Амбулаторная карта: что это такое и для чего она необходима? Медкарта (медицинская карта) должна храниться в поликлинике

В работе поликлинического врача имеет большое значение полнота и правильность заполнения амбулаторной карты пациента, поскольку именно она служит доказательством в суде при рассмотрении как гражданских, так и уголовных дел, является основой для проведения судебно-медицинской экспертизы, служит основанием для оплаты, оказанных медицинских услуг; расчета оплаты, медико-экономической экспертизы, медико-экономического контроля и экспертизы качества оказания медицинской помощи по договору обязательного медицинского страхования.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не содержит понятия медицинской документации. В Медицинской энциклопедии под медицинской документацией подразумевается система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно - гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа. Бывает Медицинская документация учетной и отчетной, а так же учетно-расчетной. В учетной медицинской документации содержится описание состояния больного, его диагноз, лечебно-диагностические рекомендации. Амбулаторная карта является, пожалуй, центральным первичным учетным медицинским документом. Дополнительная интересная информация отражена в других наших статьях: «Медицинская документация: статус и виды» и «Учет, хранение и оформление медицинской документации».

Новая форма амбулаторной карты

В марте 2015 года стал действовать новый приказ, регламентирующий унифицированные формы медицинской документации, используемые в амбулаторных условиях и порядок их заполнения. Это значительный шаг в направлении электронной медицинской карты, поскольку закладываются единые стандарты оформления записей, что обеспечит преемственность между медицинскими организациями. Речь идет о новом Приказе Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в амбулаторных условиях и порядок их заполнения» которым утверждены: Форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», порядок заполнения учетной формы №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», а также талон пациента, получающего амбулаторную помощь и порядок его заполнения. В этом документе определено, что «Учетная форма №025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее - Карта) является основным учетным медицинским документом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослому населению (далее - медицинская организация)». При сравнении с отмененной в настоящее время учетной формой, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (с изменениями и дополнениями)», форма карты значительно изменилась, стала более содержательна, конкретизировались пункты и подпункты, которые необходимо заполнить. Ранее форма многих записей оставалась на усмотрение врача. Кроме того, стало обязательным заполнение в установленном порядке консультации врачей-специалистов, заведующего отделением, сведений о заседании врачебной комиссии, учет рентгеновского облучения, постановка диагноза по МКБ-10, порядок оформления наблюдения за пациентом.

В специализированных медицинских организациях или их структурных подразделениях по профилям: онкология, фтизиатрия, психиатрия, психиатрия-наркология, дерматология, стоматология и ортодонтия и ряде других заполняют свои учетные формы амбулаторных карт. Например: форма № 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента», форма № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения», утвержденная этим же приказом, учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью», утвержденная Приказом Минздрава РФ №420 от 31.12.2002, «Форма вкладыша в медицинскую карту амбулаторного (стационарного) больного при применении вспомогательных репродуктивных технологий», утвержденная Приказом Минздрава России №107н от 30 августа 2012 г. и др.

Порядок заполнения амбулаторной карты пациента

Титульный лист заполняется в регистратуре при первом обращении пациента в медицинскую организацию. Последующие записи ведутся исключительно врачом, медицинские работники со средним медицинским образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л» (рядом с номером Карты). В Карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента. Ведется путем заполнения соответствующих разделов. Записи производятся на русском языке, аккуратно, без сокращений, все необходимые исправления осуществляются незамедлительно, подтверждаются подписью врача, заполняющего Карту. Допускается запись наименований лекарственных препаратов на латинском языке.

При заполнении титульного листа используются документы, удостоверяющие личность, а именно: для граждан России — паспорт гражданина РФ, для моряка торгового судна — удостоверение личности моряка, для военнослужащего РФ — удостоверение личности военнослужащего РФ, для иностранного гражданина — паспорт либо другой документ, признанный удостоверяющим личность согласно международного договора РФ, для беженца - удостоверение о рассмотрении ходатайства или удостоверение беженца, для лиц без гражданства — разрешение на временное проживание, вид на жительство, документы, признаваемые в качестве удостоверений личности лица без гражданства в соответствии с международными договорами РФ.

Место работы и должность указывается со слов пациента.

Заполнение остальных пунктов обычно не вызывает затруднений поскольку имеются текстовые подсказки об их назначении.

Электронная медицинская карта

Облегчить взаимодействие между специалистами, медицинскими организациями, обеспечить преемственность в обследовании и лечении, предоставить возможность обмена опытом призвана электронная медицинская карта. В настоящее время проходит пилотный проект по ее разработке и апробации. Статус электронной медицинской карты, как единого документа, законодательно еще не закреплен. В документообороте используются бумажные носители информации.

Новый электронный сервис предназначен для обеспечения регламентного (в том числе архивного) хранения и предоставления авторизованным пользователям, сервисом и программным приложениям оперативного доступа к стандартизированным электронным медицинским документам и сведениям в составе интегрированной электронной медицинской карты.

В интегрированной электронной медицинской карте аккумулируется медицинская информация, полученная из медицинских организаций всех уровней и предоставленная этими организациями для сохранения в ней.

Источниками данных для интегрированной электронной медицинской карты являются медицинские информационные системы интегрированной электронной медицинской карты медицинских организаций, поддерживающие ведение электронной медицинской карты пациента, которая содержит персонифицированные демографические данные и сведения о здоровье гражданина, планах лечения, назначениях и результатах лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий.

Кроме медицинских документов интегрированная электронная медицинская карта содержит интегральный анамнез жизни пациента, включающий демографическую и витальную информацию, данные об обращениях, госпитализациях, хирургических вмешательствах, вакцинациях, социально значимых заболеваниях, инвалидности и иную регламентированную информацию.

В целях обеспечения защиты персональных данных от несанкционированного доступа и целостности передаваемых данных, документы в составе интегрированной электронной медицинской карты содержат электронную подпись медицинского работника и/или (в зависимости от регламента) медицинской организации, предоставивших медицинский документ для использования в составе интегрированной электронной медицинской карты.

Пользователями Системы являются:

• медицинские организации, врач (в том числе и врачи частной практики) и иные медицинские работники, обязанные соблюдать врачебную тайну и медицинскую использующие информацию из интегрированной электронной медицинской карты в интересах диагностики, лечения или профилактики пациента (субъекта интегрированной электронной медицинской карты);


• субъекты интегрированной электронной медицинской карты, имеющие доступ только к своей интегрированной электронной медицинской карты;


• иные лица и организации, которым может быть предоставлена обезличенная или агрегированная информация в целях научной или учебной работы, анализа или планирования деятельности здравоохранения.

Идентификация и аутентификация пользователей информационной системы осуществляется с использованием средств квалифицированной электронной подписи, действующей в рамках Единого пространства доверия.

Критерии качества заполнения амбулаторной карты

Законодатель не регламентирует конкретное содержание каждой врачебной записи. Они должны быть последовательными, логичными и продуманными. Во избежание «нареканий» со стороны надзорных органов, жалобы пациента указываются наиболее полно, используя все характеристики, подробно описывается течение заболевания с момента их возникновения до визита, указываются особенности жизни, способствующие заболеванию, общее состояние больного и особенно тщательно - состояние области заболевания. Диагноз устанавливается согласно Международной классификации болезней (МКБ-10), указываются его осложнения и сопутствующие заболевания. Записываются назначения (исследования, консультации), лекарственные препараты, физиотерапия, отмечается выдача листка нетрудоспособности, справок и льготных рецептов. Обследование и лечение должны соответствовать стандартам оказания медицинской помощи по данному заболеванию, утвержденным министерством Здравоохранения РФ согласно ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разработанными и утвержденными медицинскими профессиональными некоммерческими организациями (ч. 2 ст. 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»), отвечать критериям качества заполнения медицинской документации, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

А именно: все разделы, предусмотренные амбулаторной картой, должны быть заполнены в виде отдельного документа, должна быть информация о наличии информированных добровольных согласий на медицинские вмешательства, равно как и об отказах от них, сведения о плане обследования и лечения пациента с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проведенной диагностики и лечения на основе стандартов медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения), сведения о назначении и выписывании лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком (Приказ Минздрава России от 20 декабря 2012 г. № 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения») и др.

При повторных визитах пациента в том же порядке описывается динамика течения заболевания, особенно подчеркивая его изменения по сравнению с предыдущим визитом. В амбулаторной карте составляются этапные эпикризы, заносятся консультации заведующего отделением, заключения врачебной комиссии, например, при назначении лекарственных препаратов для медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной комиссии медицинской организации (п. 4.7 «Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012 г. № 502н), указывается информация о проведенной экспертизе временной нетрудоспособности, диспансерном наблюдении, сведения о госпитализациях и о проведенных оперативных вмешательствах в амбулаторных условиях, о полученных дозах облучения при рентгеновском исследовании и др.

Пункт 35 служит для записи эпикриза. Следует отметить, что он оформляется в случае выбытия из района обслуживания медицинской организации или в случае смерти (посмертный эпикриз).

В случае выбытия второй экземпляр эпикриза направляется в медицинскую организацию по месту медицинского наблюдения пациента или выдается на руки пациенту.

В случае смерти пациента оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти.

Доступ к информации, содержащейся в амбулаторной карте

Все сведения, содержащиеся в амбулаторной карте являются врачебной тайной. т. е. их разглашение не допускается в том числе и после смерти человека на основании ч.1, 2 ст.13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Сам факт обращения в поликлинику также относится к врачебной тайне. В ч. 4 вышеназванной статьи указаны категории лиц, которым предоставляются сведения из медицинской документации без согласия пациента. Следует подчеркнуть, что работодатели, адвокаты, нотариусы не обладают правом получения этой информации без согласия пациента. Подробнее об этом читайте в другой статье ФАКУЛЬТЕТА МЕДИЦИНСКОГО ПРАВА «Право пациента на врачебную тайну».

Право пациента на получение информации, содержащейся в амбулаторной карте

Частью 4 ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.

Пациент или его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 5 ст. 22 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Предусмотренный порядок предоставления пациенту медицинской документации до настоящего времени не утвержден. Основания для отказа либо не предоставления пациенту медицинских документов законодатель не установил. Таким образом, медицинская организация обязана предоставить пациенту либо его законному представителю медицинские документы для ознакомления. В письменном заявлении пациент не обязан разъяснять цели, для чего ему необходимо получить медицинские документы. Взимание платы за изготовление копий медицинской документации законом не предусмотрено, заявление на выдачу документов необходимо регистрировать в журнале учета входящей документации, а полученные заявителем копии документов в журнале учета исходящей документации. На сегодняшний день порядок получения оригинала амбулаторной карты не предусмотрен.

В законодательстве законным представителем пациента, признанного недееспособным в судебном порядке (вследствие психического расстройства), признается его опекун; признанного ограниченно дееспособным - его попечитель (ст. ст. 29, 30 Гражданского кодекса РФ). Законными представителями несовершеннолетних пациентов являются их родители, опекуны, попечители. Другие лица могут получить медицинскую документацию на основании доверенности пациента. Исходя из принципа разумности, срок должен составлять до 10 дней по аналогии со сроком, отведенным законом для удовлетворения отдельных требований потребителя. Нарушение права пациента в виде неправомерного отказа или не предоставления пациенту медицинских документов может повлечь не только административную, но и уголовную ответственность должностных лиц. Статьей 5.39 Кодекса РФ об административных правонарушениях предусмотрена ответственность за неправомерный отказ в предоставление гражданину в установленном порядке документов, материалов, затрагивающих его права и интересы, либо несвоевременное предоставление таких документов, материалов в виде штрафа. Также может идти речь и об уголовной ответственности в силу статьи 140 Уголовного кодекса РФ за неправомерный отказ должностного лица в предоставлении собранных в установленном порядке документов и материалов, непосредственно затрагивающих права и свободы гражданина, либо предоставление гражданину неполной или заведомо ложной информации, если эти деяния причинили вред правам и законным интересам граждан

Случаи возникновения ответственности

Поскольку именно первичная медицинская документация удостоверяет факты и события, которые важны с юридической точки зрения, действующим законодательством предусмотрена административная и уголовная ответственность в следующих случаях:

• нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов, за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20 Кодекса РФ об административных правонарушениях);


• служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст. 292.1 настоящего Кодекса) (ст. 292 Уголовный кодекс РФ);


• похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (ч. 1 ст. 325 Уголовного кодекса РФ);


• фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его представителем (ст. 303 Уголовного кодекса РФ).

Также ненадлежащее заполнение амбулаторной карты может быть квалифицировано органом надзора по статье 14.1 или 19.20 КоАП РФ как нарушение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

В каких случаях можно получить медицинскую карту на руки? Правила ведения и хранения медицинской документации в частных и государственных клиниках.

По закону, каждый пациент поликлиники вправе получить полную информацию о результатах обследований. На деле же непросто не только вынести медицинскую карту из клиники, но даже взять ее в руки.

Документированная история вашего здоровья - один из залогов его благополучия в будущем. Это не красивая фраза, а мнение врачей. "Если у пациента электрокардиограмма выявила сердечную патологию, вплоть до признаков перенесенного инфаркта, кардиологу важно взглянуть на предыдущие кардиограммы пациента - от этого иногда зависит выбор стратегии лечения",- объясняет ИП Дмитрий Гринь, главный врач коммерческой "Поликлиники №1".

Старые кардиограммы, рентгеновские снимки, данные анализа крови и прочее - все это может понадобиться в любой момент, как только возникнут проблемы с самочувствием.

В советское время ведение медицинской истории гражданина на протяжении всей его жизни было делом естественным. Даже результаты выездной диспансеризации чабанов на высокогорных пастбищах обязательно попадали в медкарточку на "большой земле". Сейчас пациент может выбирать, лечиться ему в райполиклинике по полису обязательного медицинского страхования (ОМС) или воспользоваться корпоративным (либо самостоятельно приобретенным) полисом добровольного медицинского страхования (ДМС). Минусом этой свободы выбора стало то, что не все ею научились пользоваться, и если вы сами не проявите инициативу, ваша карточка может сгинуть в любом как коммерческом, так и государственном медучреждении.

Помимо собственно медицинского аспекта медкарта важна в юридическом плане. Иногда она помогает выиграть дело в суде. Ваша медицинская "биография", тщательно задокументированная, позволяет решать спорные вопросы между пациентом, врачом и страховой компанией.

"Карта больного - досье не только на пациента, но и на врача",- подчеркивает Дмитрий Гринь. "Ее может затребовать страховая компания, например, в случае претензий к клинике со стороны пациента,- добавляет директор департамента личного страхования САК "Энергогарант" Наталия Клименко.- Врач-эксперт компании проанализирует, правильно ли была оказана пациенту помощь".

Карточные правила
В поликлинике после каждого визита в карту больного вносятся краткие медицинские сведения.
Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, и имеет единую установленную форму. Карта состоит из бланков для долговременной информации: лист записи уточненных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист назначения наркотических лекарственных средств (эти бланки прикреплены к обложке карты). Также в карте находятся бланки для оперативной информации, содержащие записи первичного и последующих обращений пациента к специалистам. Бланки оперативной информации, заполняемые при вызове врача на дом, подклеивают к корешку медицинской карты амбулаторного больного.
Выписка из медицинской карты амбулаторного или стационарного больного включает следующие пункты: полный диагноз, краткий анамнез, диагностические исследования, описание течения болезни, состояние при поступлении и выписке (для стационарного больного), лечебные и трудовые рекомендации.

Белые пятна истории: доступ к медицинской карте пациента

Правила ведения и хранения медицинской документации одинаковы для частных и государственных поликлиник. Согласно приказу Министерства здравоохранения СССР №10-30 от 04.10.1980 и приказу Минздравсоцразвития РФ №225 от 22.11.2004 "О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам…", медицинская карта является собственностью поликлиники и подлежит хранению в стенах выдавшего ее учреждения в течение 25 лет.

Однако фразу "вашей карты нет на месте" от бабульки в регистратуре наверняка слышал каждый, кто обследовался хотя бы в паре кабинетов поликлиники по месту жительства. Тут министерские приказы - пустой звук.

"Работу регистратуры в поликлиниках можно охарактеризовать как полный бардак,- не стесняется в выражениях Владимир Исупов, заместитель главврача поликлиники №151 города Москвы.- Отладить работу администрация не сможет, пока у регистраторов крошечные зарплаты. На эту должность идут, как правило, люди, которые просто не смогли найти более престижную работу. Нужны обучающие курсы по этой специальности, а их нет".

Оборот медицинских документов - это не просто раскладка бумажек по ячейкам, подчеркивает и Павел Воробьев, заведующий кафедрой гематологии и гериатрии, руководитель отдела стандартизации здравоохранения ММА им. Сеченова.

Потому что по-хорошему даже переписка регистратуры со страховыми компаниями должна вестись в закодированном виде, чтобы исключить саму возможность нарушения врачебной тайны. Но это в идеале.

А на деле почти в любой районной поликлинике можно получить карту любого пациента, назвав его фамилию и адрес,- и тайна анализов гражданина Иванова откроется перед вами как на ладони. И вы можете унести эту тайну с собой.

В государственных поликлиниках утверждают, что чаще всего карта теряется у них "с концами" в результате того, что ее получает на руки сам больной.

"Часто проблемы возникают с бабушками. Она возьмет карту с собой, не доверяя никому историю "всей своей жизни", спрячет дома в надежное место, а потом забудет",- говорит Владимир Исупов из 151-й городской поликлиники.

В медучреждениях по линии ДМС подобных проблем, как правило, невозникает. Здесь хватает денег и на зарплату добросовестным регистраторам, и на введение электронных карт.

Все данные врач заносит в компьютер, а в конце рабочего дня распечатывает бумаги и подписывает от руки. Если документ утерян, его легко восстановят по электронной версии. Хотя, оговаривается Дмитрий Гринь из "Поликлиники №1", в правовом отношении электронную карточку аналогом бумажной считать нельзя, потому что принципиальное значение имеет собственноручная подпись врача - права электронной подписи медики у нас пока не имеют.

Главное же - если в госполиклинике пациенту зачастую выдают карту на руки, чтобы он сам ее нес в нужный кабинет ("вас много, а я в регистратуре одна"), то в коммерческой клинике это происходит редко.

"Карта - это и медицинский, и правовой документ, который мы обязаны хранить у себя,- прокомментировала ИП ситуацию главный врач поликлиники Литфонда Лилия Кармазова.- По окончании срока страховки пациент может получить резюмирующую выписку с ксерокопиями всех обследований (включая ЭКГ) и подробным описанием рентгеновских снимков. Оригиналы проведенных обследований мы вправе не выдавать, мы ведь продаем услугу, а не рентгеновскую пленку. Хотя если пациент заинтересован в получении собственно карты и настаивает на этом - мы можем сделать полный ксерокс карты. Только нужды в этом нет никакой. Врач назначает лечение на основании сегодняшнего состояния пациента, а не по анализам пятилетней давности. Нужно иметь выписку-резюме, чтобы новый доктор знал, какие обследования уже проводились и какие методы лечения применялись".

По закону медучреждения действительно не обязаны выдавать пациенту на руки его карту. И многие из них этим правом пользуются: зачем рисковать потерять документ, который может стать единственным подтверждением от клиники для страховщика, что выставленная ему круглая сумма за сложную диагностику оправданна.

Хотя, впрочем, менее жесткий подход практикуют порой не только государственные, но и частные клиники. В регистратуре ОАО "Медицина" корреспонденту ИП сообщили, что достаточно написать заявление на имя директора медицинской службы, чтобы уже через дватри дня получить свою карту.

А заявление можно отправить и по факсу. При этом если в клинике вам делали рентген и томографию, это надо особо отметить - снимки хранятся отдельно, но их вам тоже выдадут.

Тот факт, что поликлиника, к которой вы прикреплены, сейчас законно может отказать вам в просьбе полистать собственную карту, не означает, что вы ограничены в информации о состоянии своего здоровья. На основании статей 30 и 31 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право получать информацию о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача и требовать на руки копии всех обследований и выписку.

Впрочем, и "непосредственное ознакомление с медицинской документацией" закон тоже не исключает, так что вопрос, дадут ли вам карту, остается на усмотрение администрации поликлиники. Да и среди самих московских врачей, а не только администраторов от здравоохранения, бытуют противоположные мнения насчет того, стоит ли пациенту иметь у себя оригинал истории болезни.

"Родителям своих пациентов я советую хранить карты только дома,- говорит ИП педиатр Игорь Иванов.- Скажем, у ребенка в крови низкий гемоглобин, и я должен посмотреть предыдущие анализы, чтобы знать, было ли подобное раньше. А карты хранятся в регистратуре поликлиники, там может прорвать трубу, как уже бывало, и залить документы".

"Карту в руки пациенту я не даю никогда,- отвергает подход коллеги невролог Илья Андронов, работающий в одной из коммерческих клиник на юго-западе Москвы.- Есть такая категория "вязких" пациентов, которые занимают и свое, и чужое время. Они на приеме любят поспорить, вникнуть во все тонкости медицинской терминологии, а очередь в коридоре тем временем звереет. Если я дам ему карту - прием затянется навечно".

Регистратура может выдать оригинал карты, а не выписки и копии, если пациенту требуется консультация в другом медицинском учреждении или же плановая госпитализация. "Следует написать заявление на имя администрации с просьбой выдать личную карту для таких-то целей на такой-то срок. Отказа быть не должно",- советует ИП адвокат московской коллегии адвокатов "Князев и партнеры" Александр Арутюнов.

Чаще всего необходимость забрать карту или ее копию диктуется сменой пациентом поликлиники. В связи с переездом в другой район или изменением полиса добровольного страхования - на работе выдали новую страховку с другим списком доступных медицинских учреждений. При этом вполне реально добиться того, чтобы сохранялась преемственность в диагностике и лечении,- это и есть одна из главных целей ведения первичной медицинской документации.

Буква закона
Согласно Статье 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан".
"При обращении за медицинской помощью и ее получении пациент имеет право на...сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении", "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство", а также на "отказ от медицинского вмешательства". Кроме того, по статье 31 того же закона "каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация о состоянии здоровья гражданина предоставляется ему, а в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных недееспособными,- их законным представителям". "Информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.
Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны".

Переход в другую поликлинику, выписки из медкарты

Как пояснили ИП в управлении здравоохранения ЮВАО Москвы, официально потребовать свою карточку в районной поликлинике можно после смены места жительства и появления в паспорте соответствующего штампа о регистрации. Впрочем, если в выдаче карты отказывают, по закону придется удовольствоваться выпиской и копиями обследований. Если человек находится на льготном лекарственном обеспечении, в поликлинике по прежнему адресу он пишет заявление с просьбой снять его с этого обеспечения и с этим открепительным талоном встает на учет в новой поликлинике. Причем, заверили чиновники, карту могут также выслать по почте или отдать курьеру "с нового места обслуживания". Идея отправлять важные документы по почте, учитывая, что там теряют и простые открытки, выглядит сомнительной. Равно как и наличие курьеров в райполиклинике по новому месту жительства москвича, в каком бы районе столицы оно ни находилось.

Корреспондент ИП позвонила в две московские поликлиники - №96 и№186 - и, представившись пациенткой, сменившей адрес, спросила, можно ли ей забрать документы.

В обеих про почту и курьеров и даже не вспомнили, зато пообещали отдать карту, если пациентка приедет к ним с паспортом с новой регистрацией. Если есть льготы, то кроме паспорта понадобятся еще запрос из новой поликлиники и заявление с просьбой об отмене льгот.

В коммерческих клиниках (как работающих со страховыми компаниями, так и предлагающих заключать договоры на обслуживание непосредственно пациентам) все опять оказывается строже. В компании "Ренессанс страхование" рассказали, что при смене лечебного учреждения клиент компании обращается в нее за разрешительным письмом о выдаче карты.

Но окончательно вопрос решает главврач поликлиники - и если он сказал "нет", страховщики ничего сделать не могут. Но обеспечить клиенту полную выписку из истории болезни они обязаны просто по вашему требованию - а это описание всех визитов пациента ко всем специалистам. Естественно, с результатами анализов и диагнозами. Обычно поликлиники, особенно платные, на это идут. Если главврач все же согласен выдать оригинал документа, добавили в "Ренессанс страховании", то задержка возможна по единственной причине: его анализируют эксперты страховой компании. Они вернут карточку клиенту, как только закончат работу. Заместитель директора дирекции добровольного медицинского страхования компании МАКС Татьяна Акинфиева заверила ИП, что если медучреждение в принципе не против, карту пациенту оно возвращает максимум в течение месяца. На выписку же вы вправе рассчитывать в считанные дни после обращения.

И кстати, просить ее можно непосредственно в поликлинике, минуя страховщиков.

По большому счету добросовестно сделанная полная выписка из амбулаторной карты не хуже, чем оригинал карточки.

Важно другое: кроме вас самих, дружно констатируют врачи, юристы и чиновники, о составлении в полном объеме и без перерывов вашей медицинской биографии не позаботится никто. "Единой системы здравоохранения в стране нет,- делится с ИП своими соображениями терапевт Сергей Николаев.- Сейчас даже о серьезных заболеваниях, выявленных в системе ДМС, например онкологических, частные учреждения не обязаны никого информировать. И не обязаны такие заболевания лечить. Это в советские времена заявление на отпуск не подписывали, пока человек не прошел ежегодную диспансеризацию, а сейчас пациенту даются рекомендации по лечению, а уж будет он их выполнять, встанет ли на учет в диспансер - его личное дело".

Поэтому при переходе на обслуживание в другую поликлинику следует самостоятельно заказать в прежней (или у страховщика) свою амбулаторную карту или, если ее не дают, полную выписку со всеми анализами и обследованиями. Вопрос "для чего?" последовать не должен в принципе. Но если он все же задан, смело ссылайтесь на статью 31 "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", само название которой уже звучит как ответ: "Право граждан на информацию о состоянии здоровья".

Ольга Карпова

Статья предоставлена журналом

Обсуждение

Приказ №255, а не 225

Какую ответственность несёт поликлиника за утерю амбулаторной карты?

Спасибо за статью! Важно, что вы указали статью, на основании которой можно требовать выписку. В клинике "Семейный доктор" (Москва, Воронцовская ул,19А) за "оформление выписки" требуют 450 рублей! После ссылок на 31 статью менеджер сдался и сказал что "для клиники 450 рублей не деньги и, если для вас принципиально, мы выдадим вам выписку бесплатно".

Комментировать статью "История с болезнями: медицинская карта пациента"

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила.

Обсуждение

Только-только из военкомата. На всякий случай взяла в военкомате запрос, в поликлинике сказали, не нужен. Так написали выписку
Удачи Вам на взрослом мсэ!
Если не будет трудно, напишите, как все прошло
Нам через год, уже морально готовлюсь(

У нас карту забрали уже из взрослой поликлиники. Я сама ее перетащила из детской (надо каждый месяц было рецепты выписывать) и через месяц не обнаружила. Оказалось, что военкомат затребовал, хотя туда наш соцпедагог писал письмо, мы справки собирали, на комиссии не являлись, сообщали про состояние, но все равно. И вернулась она через полгода!!!

У сына первая пожизненная группа, нет сомнений в пригодности, но вот ведь...

Как вам поступить - в свою поликлинику, у нас карты в руки не дают.

Ситуация такая, потеряли в поликлинике мою карту, а в ней результаты ЭХОКГ, ЭКГ, выписки за 5 лет из больниц, и очень много посещений хирурга, эндокринолога, кардиолога, терапевтов...

Обсуждение

к заведующей поликлиники идти и жаловаться, большая вероятность, что ее найдут, а если не найдут то да в департамент жаловаться

В департамент здравоохранения, в свою страховую написать письма с объяснением ситуаций. А лучше с главврача начать. П-ку ждет штраф за потерянную карту, поэтому найдут все очень быстро.

И в карте ничего лишнего не было. Только этот вклеенный листок. Знаю что карту в школу не обязательно, но школа и учитель хорошие, поэтому там не хочу создавать проблемы на пустом...

Обсуждение

Всем большое спасибо за поддержку. Я просто всегда очень эмоционально все воспринимаю,особенно если это касается детей.Врач наша не вникает в формы устройства детей, приемный и все. Сегодня сказала, ну раз у вас тайна как-нибудь удалите. Муж отзвонился что уже все удалил и почти не заметно. А врач все сделала как всегда, не задумываясь. Так что зря я ее подозревала во вредности.

Можете напомнить, что врачу запрещено разглашать тайну усыновления ребенка.Просто почитайте и распечатайте документы, где про это написано.С ними и идите на прием.Дополнительная информация об усыновлении вносится только по просьбе усыновителей, если они настаивают и считают, что им это нужно.Оформляется это сложно, т.к. возможны судебные иски.Никто меня никогда не просил подобное указать.От любого обследования и лечения можно отказаться, такие дети никак не ущемляются при приеме в школу.Амбулаторные карты усыновленных никак специально не помечаются.

Карту из поликлиники заполненную для военкомата дадут на руки под роспись и вы сами ее карты централизованно под опись поликлиники передают в военкомат. с собой ничего...

Основные требования к оформлению медицинской карты амбулаторного больного

Получение достоверной информации, отражающей в полной мере состояние здоровья пациентов, доступность медицинской помощи, ее качество и другие вопросы организации амбулаторно-поликлинической помощи требуют знания правил ведения первичной медицинской документации. Врачи не всегда оценивают значимость этой проблемы и не фиксируют внимания на основных учетно-оперативных медицинских, юридических документах, используемых в работе.

Медицинская документация – это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, ее держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинские документы являются важнейшей составной частью лечебно-диагностического процесса, обеспечивая при оказании медицинской помощи больным в амбулаторно-поликлинических условиях взаимодействие медицинских работников и мониторинг за состоянием здоровья пациентов. Только правильно оформленная первичная медицинская документация (в том числе, медицинская карта) позволяет медицинскому персоналу принимать адекватные решения в конкретных клинических ситуациях.

Учетная статистическая медицинская документация, на основании которой формируется статистика заболеваемости и смертности, достаточно сложна, поэтому неправильное понимание или не6режность при ее заполнении могут привести к серьезным ошибкам. Данные, отраженные в медицинской карте амбулаторного больного, важны для формирования достоверной государственной статистической отчетности.

Медицинская документация, оформляемая в медицинских учреждениях, используется при осуществлении ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи. Увеличение количества досудебных и судебных разбирательств, необходимость дальнейшего совершенствования системы контроля качества медицинской помощи и оценки работы медицинских работников значительно повышают требования к ведению первичной медицинской документации. Кроме того, лечащий врач должен постоянно помнить о юридической стороне ведения медицинских документов, соблюдая основные правила их заполнения.

Исходя из вышеизложенного, следует подчеркнуть целесообразность стандартизации первичной медицинской документации, это будет способствовать выработке у врача навыков ее оформления и экономии времени.

К основному первичному учетному документу амбулаторно-поликлинической помощи относится медицинская карта амбулаторного больного – форма № 025/у-87, утвержденная приказом Минздрава СССР от 31.12.1987

№ 1338 «О ведении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.), и форма № 025/у-04, утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг». Учетные формы № 025/у-87 и № 025/у-04 заполняются согласно инструкциям, утвержденным соответствующими приказами (см. приложения).

Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

^ Основными принципами ведения медицинской карты амбулаторного больного являются:

• 
  описание состояния пациента, лечебно-диагностических мероприятий, исходов лечения и другой необходимой информации;
• 
  соблюдение хронологии событий, влияющих на принятие клинических и организационных решений;
• 
  отражение в медицинской документации социальных, физических, физиологических и других факторов, которые могут оказать влияние на пациента и течение патологического процесса;
• 
  понимание и соблюдение лечащим врачом юридических аспектов своей деятельности, обязанностей и значимости медицинской документации;
• 
  рекомендации пациенту при завершении обследования и окончании лечения.

Медицинская карта амбулаторного больного. Требования к оформлению:

• 
  заполнять титульный лист медицинской карты в соответствии с приказами Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 и Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 225;
• 
  отражать жалобы больного, анамнез заболевания, результаты объективного обследования, клинический (верифицированный) диагноз, назначенные диагностические и лечебные мероприятия, необходимые консультации, а также всю информацию по наблюдению больного на догоспитальном этапе (профилактические медицинские осмотры, результаты диспансерного наблюдения, обращения на станцию скорой медицинской помощи и др.);
• 
  выявлять и фиксировать факторы риска, которые могут усугублять тяжесть течения заболевания и повлиять на его исход;
• 
  излагать объективную обоснованную информацию для обеспечения «защиты» медицинского персонала от возможности жалобы или судебного иска;
• 
  фиксировать дату каждой записи;
• 
  каждая запись должна быть подписана врачом (с расшифровкой Ф.И.О.).
• 
  оговаривать любые изменения, дополнения с указанием даты внесения изменений и подписью врача;
• 
  не допускать записей, не имеющих отношения к оказанию медицинской помощи данному пациенту;
• 
  записи в амбулаторной карте должны быть последовательными, логичными и продуманными;
• 
  своевременно направлять больного на заседание врачебной комиссии и медико-социальную экспертизу;
• 
  уделять особое внимание записям при оказании экстренной медицинской помощи и в сложных диагностических случаях;
• 
  обосновывать назначенное лечение льготной категории пациентов;
• 
  предусматривать для льготных категорий больных выписку рецептов в 3 экземплярах (один вклеивается в амбулаторную карту). Медицинская карта амбулаторного больного состоит из листков долговременной информации (вклеиваются в начало карты) и листков оперативной информации .

В листках долговременной информации отражаются: паспортная часть, в листе сигнальных отметок – группа крови, резус-фактор, аллергические реакции, перенесенные инфекционные заболевания.

К листку долговременной информации относится лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов. Эти записи крайне необходимы для полноты и точности учета заболеваемости. Своевременная выписка всех диагнозов в лист заключительных диагнозов позволяет врачу легко и быстро получить сведения о прежних заболеваниях, перенесенных больным, что важно для оценки состояния его здоровья. Записи в листе заключительных диагнозов позволяют лечащему врачу решать также вопросы диспансерного наблюдения, специального лечения, необходимости в консультировании и т. д.

Впоследствии медицинская карта амбулаторного больного дополняется листками оперативной информации – в порядке текущих событий. Лечащий врач в первичной медицинской документации фиксирует дату, а в некоторых случаях и час обращения в ЛПУ.

С учетом жалоб обратившегося, их детализации, анамнеза заболевания, данных объективного обследования врач устанавливает нозологическую модель пациента(приказ Минздрава России от 03.08.1999№303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных»»). Модель учитывает стадию, фазу заболевания и возможные осложнения. При постановке диагноза особое внимание следует уделять его обоснованности.

Все болезненные состояния и проблемы, связанные со здоровьем, выявленные при контакте врача с пациентом, подлежат регистрации и кодированию. Кодирование нозологии осуществляется по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Особое внимание следует уделить оформлению назначения лекарственных средств льготой категории пациентов .

Медицинская карта амбулаторного больного должна содержать:

• 
  запись врача о приеме, диагноз, результаты осмотра больного на момент выписки лекарственных средств, подтверждающие необходимость в них;
• 
  дата выписки рецептов;
• 
  копии выписанных рецептов с указанием номера рецепта;
• 
  доза и кратность приема лекарственных препаратов.

Дата выписки рецепта, его номер, наименование лекарственных средств должны соответствовать записи в амбулаторной карте. Выписанные лекарственные средства должны соответствовать кодам заболеваний по МКБ-10. Выписка льготных лекарственных средств гражданам, не входящим в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, запрещена.

В случае временной нетрудоспособности собирается экспертный анамнез, проводится экспертиза временной нетрудоспособности. При признании пациента временно нетрудоспособным, в т. ч. при посещении пациента на дому, оформляется листок нетрудоспособности (справка) в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 «О порядке выдачи медицинскими организациями листков временной нетрудоспособности» и другими действующими нормативными документами. Указываются серия, номер листка нетрудоспособности, срок продления, дата очередного посещения врача.

При последующих осмотрах в медицинской карте амбулаторного больного отражаются динамика течения заболевания; эффективность проводимого лечения; обосновывается либо продление сроков освобождения пациента от работы (учебы), либо закрытие листка нетрудоспособности (справки).

При направлении пациента на заседание врачебной комиссии врач оформляет краткий эпикриз с указанием цели направления, с обязательной оценкой состояния больного в динамике, анализом результатов обследования и лечения. Также отмечается количество дней временной нетрудоспособности по последнему случаю временной нетрудоспособности и за последние 12 месяцев, наличие (или отсутствие) группы инвалидности, предполагаемый трудовой и клинический прогноз (с обоснованием).

В медицинской документации фиксируется согласие больного на медицинское вмешательство . Это предусмотрено ст. 32 («Согласие на медицинское вмешательство») Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где указано, что «необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина». Это заключение вводит 3 характеристики медицинского вмешательства:

• 
  предварительность (у пациента должно быть время, чтобы изучить информацию и принять решение относительно предложенного варианта обследования и лечения);
• 
  информированность (включает в себя сведения о наличии заболевания, методах лечения, связанных с ними рисках, возможных вариантах медицинских вмешательств, их последствиях и результатах проведенного лечения. Информация пациенту предоставляется в соответствии с ч. 1 ст. 31 Основ);
• 
  добровольность (пациент должен сам принять решение о медицинском вмешательстве, при этом он может консультироваться у других специалистов).

«В случаях, когда состояние гражданина не позволяет выразить ему свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц ЛПУ» (ст. 32 Основ). В ст. 32 нет понятия «законного» представителя.

В медицинской документации добровольное согласие пациента на медицинское вмешательство должно быть оформлено в соответствии с п. 03.02.10 «Форма информированного согласия пациента при выполнении протокола и дополнительная информация для пациента и членов семьи» приказа Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введении в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»». Форма информированного согласия при выполнении протокола разрабатывается с учетом особенностей для каждой модели пациента и должна включать следующие общие сведения:

• 
  об этиологии и патогенезе;
• 
  методах диагностики, лечения, реабилитации;
• 
  методах первичной и вторичной профилактики;
• 
  перспективах и результатах медицинского вмешательства;
• 
  возможных осложнениях, методах и результатах их коррекции;
• 
  влиянии медицинского вмешательства на качество жизни.

«Возможно создание в одном протоколе нескольких форм информированного согласия больного, отражающих вопросы, связанные с диагностикой заболевания, отдельными методами профилактики, лечения и реабилитации.

При наличии в протоколе ведения больного потенциально опасных для жизни и здоровья пациента методов профилактики, диагностики и лечения эксперты должны выделить их в отдельный раздел информированного согласия и привести сведения о возможных осложнениях, методах их профилактики и коррекции.

При разработке формы информированного согласия необходимо учитывать сложившиеся в стране традиции, особенности менталитета, национальные и религиозные ограничения.

Дополнительные сведения для пациента включают информацию для самолечения и информацию для членов семьи по уходу за пациентом, особенностям его питания, режима, приема медикаментов» (Приказ Минздрава России от 03.08.1999 № 303 «О введение в действие отраслевого стандарта «Протоколы ведения больных. Общие требования»»).

Согласие на медицинское вмешательство оформляется во всех случаях обследования, лечения и при иных действиях, имеющих профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную, исследовательскую направленность, выполняемых врачом либо другим медицинским работником по отношению к конкретному пациенту. Оно должно быть подписано лечащим врачом и пациентом.

В соответствии со ст. 33 («Отказ от медицинского вмешательства») Основ «…гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения… При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации (в том числе, соответственно оформляется медицинская карта пациента) и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником».

В случае смерти больного одновременно с выдачей свидетельства о смерти в медицинской карте амбулаторного больного производятся записи о дате и причине смерти. В качестве причины смерти указывается болезнь или травма, вызвавшая цепь болезненных процессов, приведших к смерти, либо обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются на хранение в архив.

В пункте 3.2 приказа Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.1998 «Об утверждении Инструкции о порядке осуществления контроля за организацией экспертизы временной нетрудоспособности» указывается, что руководители органов управления здравоохранением субъектов РФ должны обеспечить хранение медицинских карт амбулаторных больных в ЛПУ в соответствии с установленным порядком. Порядок хранения и движения медицинских карт амбулаторного больного целесообразно регламентировать приказом главного врача ЛПУ. Система хранения первичной медицинской документации должна исключать нарушение конфиденциальности и возможность незаконного доступа к ней.

Приложение 1

Инструкция по ведению новой формы

медицинской карты амбулаторного больного № 025/у-871

Медицинская карта амбулаторного больного является основным документом, отражающим состояние здоровья пациента, и заполняется на всех впервые обратившихся в данное лечебное учреждение.

Медицинская карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, врачебных здравпунктах.

Примечание:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

– в противотуберкулезных учреждениях – на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

– в кожно-венерологических учреждениях – на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическими заболеваниями (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями – медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

– в женских консультациях – на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у).

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах вместо медицинской карты амбулаторного больного ведется журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

При одновременном введении новых медицинских карт в работу амбулаторно-поликлинических учреждений к заполнению ее лицевой стороны (паспортные данные) привлекаются все медицинские регистраторы, участковые медицинские сестры и медицинские сестры врачей-специалистов. Руководит всей работой главная медицинская сестра, а по терапевтическим отделениям – старшие медицинские сестры.

Медицинская карта амбулаторного больного состоит из бланков для долговременной информации и бланков для оперативной информации. Бланки долговременной информации включают сигнальные отметки, лист записи заключительных диагнозов, данные профилактических осмотров и лист записи назначения наркотических лекарственных средств. Они заранее крепятся (в типографии) к твердой обложке медицинской карты. Бланки оперативной информации включают формализованные вкладыши для записи первого обращения пациента к следующим специалистам: участковому терапевту, кардиологу, ревматологу, эндокринологу, хирургу, урологу, невропатологу, отоларингологу, окулисту, а также вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной, для записи консультации зав. отделением, этапный эпикриз на ВКК, вкладыш повторного посещения. Бланки оперативной информации подклеиваются к гребешку амбулаторной карты в заполненном виде по мере обращения пациента к специалистам на амбулаторном приеме и на дому.

^ Долговременная информация о больном

Бланк «Сигнальные отметки» заполняется врачом любой специальности при наличии или обнаружении признаков, перечисленных в данном листе. Внесенные данные подтверждаются подписью врача и печатью.

«Лист записи заключительных (уточненных) диагнозов» заполняется врачами всех специальностей на каждое заболевание, по поводу которого больной обратился в данное учреждение в отчетном году. Заболевание, обнаруженное у больного впервые в жизни, считается впервые выявленным и отмечается знаком «+» (плюс). При этом если заболевание установлено при обращении по поводу заболевания, то знак «+» проставляется в 3 графу; если заболевание выявлено при профосмотре, то знак «+» проставляется в 4 графу. Заболевания, которые могут возникнуть заново несколько раз (ангина, грипп, ОРЗ, пневмония, травма и т.д.) всякий раз считаются впервые выявленными и отмечаются знаком «+» (плюс). Хроническое заболевание, с которым больной обращался в предыдущие годы, в случае обращения с ним в отчетном году вновь вносится в лист, но со знаком «-» (минус).

1 Утверждена приказом Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338 «О введении новой формы медицинской карты амбулаторного больного» (с изм. и доп.).

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом обращении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

Бланк «Данные профосмотров» заполняется во время проведения ежегодных профилактических осмотров. Он рассчитан на 5 лет. Обследование проводится по 15 признакам (рост, масса тела, острота зрения, внутриглазное давление, острота слуха, пневмотахометрия, артериальное давление, ЭКГ, осмотр полости рта, анализ крови, анализ мочи, флюорография, маммография, гинекологический осмотр со взятием мазка, пальцевое исследование прямой кишки). Результаты обследования вносятся в графу текущего года в том кабинете, где проведен соответствующий осмотр или исследования пациента.

В лист записи назначения наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие, вносятся все записи о назначенных врачами поликлиники (вне зависимости от специальности) всех наркотических лекарственных средств и всех других лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие (их список объявляется информационными письмами Минздрава СССР, Министерств здравоохранения союзных и автономных республик, заведующими краевыми, областными отделами здравоохранения).

Контроль за обоснованностью прописывания указанных лекарственных средств (п. 3.5 приказа Минздрава СССР от 29 января 1987 г. № 149-ДСП) возложен на главных врачей лечебно-профилактических учреждений.

Во всех случаях должны быть четко заполнены все графы бланка и скреплены подписью врача.

^ Оперативная информация

Вкладыши «Осмотр терапевта», «Вкладыши для больного гриппом, ОРЗ, ангиной», «Осмотр кардиолога», «Осмотр ревматолога», «Осмотр эндокринолога» заполняются при первичном обращении к врачам терапевтического профиля. При обследовании больного или проведении профосмотра следует придерживаться того плана, который имеется в бланке. По каждому признаку норма подчеркивается, а патология вносится в соответствующую графу. При повторном обращении пациента заполняется «Повторный осмотр». При записи результатов повторного осмотра вносится только динамика изменения состояния больного, данные обследования, лечения и экспертизы трудоспособности. Все указанные вкладыши последовательно по мере обращения больного подклеиваются к обложке медицинской карты.

Вкладыш «Этапный эпикриз на ВКК» заполняется лечащим врачом для решения вопросов экспертизы временной нетрудоспособности. Обратная сторона этого вкладыша предназначена для «Консультации заведующего отделением», который вносит в него рекомендации по поводу дополнительного обследования, диагноза, лечения, восстановительной терапии, экспертизы трудоспособности и трудоустройства.

Вкладыши «Осмотр хирурга», «Осмотр отоларинголога», «Осмотр окулиста», «Осмотр невропатолога», «Осмотр уролога» заполняются при первичном обращении к врачам-специалистам. Они заполняются аналогично вкладышам, описанным для врачей терапевтического профиля. Записи о повторном посещении проводятся на дополнительные бланки «Повторный осмотр».

В медицинскую карту подклеиваются результаты анализов и обследования, заключительные эпикризы стационарного лечения.

Вкладыш «Переписной эпикриз из медицинской карты» предназначен для внесения сведений о больном при заведении новой утвержденной формы медицинской карты амбулаторного больного, а также при оформлении медицинской карты на хранение в архив. Он дополняется листом уточненных диагнозов.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику. В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте проводится запись о дате и причине смерти. Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

Приложение 2

Инструкция по заполнению

учетной формы № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»

(Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»)

Медицинская карта амбулаторного больного (далее – карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее – ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, медицинские карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой «Л».

Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).

На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.

Вносится номер Карты – индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.

В строке 1 «Страховая медицинская организация» указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.

В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса.

В строке 3 проставляется код льготы.

В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНиЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года № 35, ст. 3607).

Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.

Номера телефонов, домашнего и рабочего, записываются со слов пациента.

В строках 13 «Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)» и 14 «Группа инвалидности» проставляется запись по представленному документу.

В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.

В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.

В таблице пункта 17 «Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению» указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.

Записи в данной таблице делаются на основании «Контрольной карты диспансерного наблюдения» (учетной формы № 030/у-04).

Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований. Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости или со слов больного.

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.

Медицинская карта также содержит записи результатов консультаций специалистов, врачебных комиссий и т. д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках – по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях – по населенным пунктам и алфавиту.

^ Для заметок

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

^ Для заметок

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Уже в ближайшее время значительно облегчить труд персонала поликлиник может электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Постепенно будет осуществлен отказ от бумажных вариантов карт.

Что представляет собой медицинская карта такого формата?

ЭМК является перспективным направлением в развитии амбулаторной медицинской помощи. Обилие бумажных карт с их существенными недостатками заставляет страдать не только пациентов, но и всех сотрудников поликлиник. ЭМК была разработана для большего удобства первых и облегчения профессиональной деятельности вторых. Помимо этого, она позволяет значительно упростить деятельность организационно-методического и статистического отделов любого лечебного учреждения.

Самое главное, что в электронную медицинскую карту можно включить абсолютно такую же информацию, как и в ее бумажный аналог.

Принцип работы ЭМК

В последнее время все учреждения лечебно-профилактической сферы стремятся к максимальной компьютеризации. С этой же целью была разработана удобная в применении ЭМК, использование которой значительно упрощает работу персонала медицинских учреждений и жизнь пациентов.

ЭМК устроена довольно просто. Содержится она в электронной картотеке, которая является частью специальной программы по автоматизации рабочего места определенного медицинского специалиста. Для получения доступа к какой-то конкретной карте доктор или медицинская сестра должны просто набрать ФИО пациента в соответствующей строке поиска. Если программа содержит несколько записей о пациентах с одинаковыми данными, то врач ориентируется по году рождения или адресу проживания человека. Если карта уже заполнялась, то в ней будет содержаться довольно большое количество информации, которая относится к конкретному пациенту. Кроме этого карта позволяет медицинскому работнику отслеживать динамику посещения пациентом какого-либо специалиста. Конечно же, данный носитель информации позволяет без труда ознакомиться с каждым диагнозом, который когда-либо был поставлен пациенту. Сейчас, в век компьютеризации, это очень актуально.

Следует отметить, что современная ЭМК амбулаторного больного не несла бы в себе большого смысла, если бы не была включена в состав специализированной программы, объединяющей компьютеры всех специалистов, которые работают в медицинских учреждениях. То есть, с дневником, заполненным врачом-хирургом, имеют возможность ознакомиться и другие специалисты, например, гинеколог или терапевт, в том числе, работающие в другой поликлинике. Данные при этом предоставляются в режиме реального времени. Таким образом, программа представляет собой единую медицинскую базу.

Для чего создана электронная медицинская карта?

Цель создания ЭМК

Необходимой ЭМК стала в силу общей компьютеризации современного общества. Следует отметить, что идея создания подобной системы возникла довольно давно. Специалистам давно надоело работать с большим объемом бумажных документов, имеющих огромное количество недостатков. Кроме того, единая ЭМК значительно упрощает деятельность медицинских стационаров, которые получили возможность запрашивать информацию, касающуюся пациента, поступающего на лечение, в цифровом формате. Такая возможность существенно упрощает деятельность - докторам не приходится выяснять, чем болел их пациент в течение всей своей жизни. Чем так хороша электронная медицинская карта?

Преимущества ЭМК перед бумажной картой

Стоит отметить, что ЭМК действительно обладает огромным количеством преимуществ. Во-первых, такая карта никогда не потеряется, пациент не сможет забрать ее домой. Таким образом, информация всегда находится непосредственно в поликлинике.

Следующее преимущество электронной карты - отсутствует необходимость ее поиска, последующей передачи регистратурой определенному специалисту. Все данные всегда находятся в доступе у врача на компьютере.

Еще одним несомненным достоинством ЭМК является то, что отпадает необходимость постоянного подклеивания в нее дополнительных листов, консультативных заключений, результатов исследований и анализов. Вся подобная информация вносится в определенные графы программы, выдающей необходимую информацию по первому запросу доктора.

Ознакомиться с содержимым электронной карты стационарного больного могут несколько специалистов поликлиники одновременно. При этом возможно не только одновременное чтение карты, но и ее заполнение. Такая особенность позволяет значительно оптимизировать деятельность персонала медицинского учреждения.

Недостатки ЭМК

Как и любое другое современное изобретение, электронная карта обладает не только преимуществами, но и, к сожалению, недостатками. Наиболее значимым минусом является то, что при вероятном отключении электроэнергии карта становится полностью недоступной. Такая негативная особенность может значительно повлиять на лечение пациента в экстренных ситуациях.

Следующим недостатком, который следует отметить, является возможность кражи ценной информации компьютерными мошенниками. Кроме того, электронная карта стационарного больного может быть уничтожена частично или полностью, если пострадает главный компьютер, который хранит основную базу данных.

Еще один заметный недостаток документации такого вида - требуется обязательное обучение персонала правильное работе с программой. Конечно, молодые медицинские сестры и врачи обучаются довольно быстро, иногда даже без посторонней помощи. Но сотрудники более старшего возраста зачастую испытывают значительные затруднения при освоении разнообразных нововведений, особенно тех, которые касаются работы с компьютерной техникой.

Проблемы, возникающие при всеобщем введении электронной медицинской карты

Помимо проблемы обучения персонала, имеются еще некоторые затруднения. В первую очередь, речь идет о необходимости оснащения компьютерами рабочих мест всех врачей и большей части медицинских сестер. С этой целью руководству медицинского учреждения приходится тратить значительные суммы денежных средств. Однако, данная проблема постепенно решается, пусть и не с такой скоростью, как хотелось бы.

Намного большую проблему представляет собой перенос всей необходимой информации с бумажных носителей в информационную базу после того, как она станет обязательной к использованию. Люди привыкли, что медицинская карта на руках. Еще до конца непонятно, кто будет выполнять столь большой объем работы. Довольно часто доктор не располагает временем даже для заполнения электронной карты, не говоря уже о том, чтобы оцифровывать уже имеющиеся данные. Если рассматривать сотрудников регистратуры и медицинских сестер, то они для полноценного переноса специфических данных не обладают соответствующими знаниями. Верным будет и предположение, что дополнительных сотрудников нанимать никто не станет.

Вероятно, данная проблема будет решаться следующим образом: в течение первых нескольких лет после обязательного введения формы медицинской карты будет осуществляться параллельное ведение как электронной карты, так и бумажной. Однако и такой подход способен принести массу неудобств врачам и медсестрам. Таким образом, до создания и введения ЭМК необходимо найти эффективное решение данной проблемы.

Перспектива развития ЭМК

Электронную карту создают с целью последующего полного оптимизирования деятельности лечебно-профилактических учреждений. Предполагается, что в перспективе система получит серьезное развитие и отпадет надобность в обычной регистратуре. На ее место придет электронная регистратура.

Это позволит высвободить значительные трудовые ресурсы и увеличить количество доврачебных кабинетов. Стоит отметить, что преимущества от их внедрения уже ощутили не только пациенты и медицинские работники, но и администрация.

Существует еще некоторое перспективное направление, предполагающее развитие электронной медицинской карты. Создание всеобщей единой ЭМК позволит получать данные от специалистов, работающих не только в одном медицинском учреждении, но также во всех лечебных центрах страны. В перспективе предполагается создание общей базы данных, объединяющей в сеть все учреждения медицинской сферы по стране. Результатом будет то, что данные о пациенте никогда не потеряются, а медицинский специалист, впервые увидевший человека у себя на приеме и находящийся за несколько тысяч километров от лечащего врача, будет способен получить полноценную информацию об анамнезе больного всего за несколько минут. Такая система, кроме того, позволяет исключать разнообразные махинации с некоторыми медицинскими документами.

Электронная регистратура может быть очень удобной.

Защита от выхода из строя техники

На самом деле, наиболее серьезной проблемой остается вероятность выхода из строя техники, то есть, компьютера, на котором будет располагаться единая база данных, содержащая полную электронную картотеку определенного медицинского учреждения. Довольно хорошим решением является периодическое резервное копирование общей базы данных и последующее размещение копий на отдельных компьютерах. Таким образом, при поломке одного компьютера и невозможности его восстановления, может быть запущена другая машина, хранящая копию. Подобная методика позволит избежать серьезных затруднений при работе медицинского персонала с электронной картотекой.

Еще одно подходящее решение - размещение резервных копий баз данных в облачных хранилищах. Однако такая методика имеет значительный недостаток - к информации, находящейся в онлайн-хранилище, будет легче получить доступ различным интернет-мошенникам.

В чем заключается преимущество для пациента?

Создание электронной медицинской карты пациента предполагает получение им значительной выгоды. Во-первых, каждый больной сможет быть уверенным в том, что из его медицинской карты не пропадет ни одно заключение или результат исследования. Помимо этого, пациенту при посещении медицинского учреждения не придется стоять в очереди в ожидании, пока сотрудник регистратуры найдет его карту и передаст ее врачу. Все будет значительно проще уже в ближайшем будущем. Пациенту потребуется лишь записаться на прием к специалисту. При посещении поликлиники останется предъявить карту медицинского страхования, а затем можно сразу направляться к врачу, консультация которого ему требуется.

Чем еще интересна персональная электронная медицинская карта пациента?

Следующее преимущество, которое получает пациент, - это конфиденциальность. Информация о приеме доктора, поставленный диагноз и результаты медицинских исследований станут недоступными для представителей младшего медицинского персонала. Проблема в том, что при современной системе учета и хранения данных медицинские карты, как правило, находятся в регистратуре. Сотрудники, там работающие, имеют полный доступ к картам и могут посмотреть абсолютно любую не только по собственному интересу, но и по чьей-либо просьбе. Новая система хранения медицинских данных пациента подобную возможность полностью исключит.

Сроки реализации проекта по внедрению системы ЭМК

На самом деле, полноценное введение электронных медицинских карт больного и остановка ведения бумажных карт в клиниках было предрешено еще на этапе создания данной системы. К сожалению, столь перспективный проект уже давно находится в разработке из-за того, что постоянно возникают разнообразные препятствия.

В самом начале значимой проблемой явилась невозможность полноценного оснащения клиник соответствующими техническими средствами. Затем возникла потребность обучения персонала. На данный момент эта проблема практически решена, однако, имеет место необходимость обеспечения работы программы без сбоев. Предполагается, что и это препятствие будет устранено в ближайшем будущем. То есть, наиболее существенной является проблема оцифровки существующих бумажных форм из архива медицинских карт.

Экономическая выгода

Несмотря на то что первоначальные этапы введения системы электронных карт предполагают значительные затраты на внедрение, в последующем такая система позволит сэкономить намного больше денежных ресурсов. Дело в том, что ежегодно каждое медицинское учреждение тратит огромные средства на закупку разнообразной бумажной продукции. Конечно, введение системы электронных карт потребует больших затрат на электроэнергию, но общая экономия все же будет значительной.

Введение единого регламента ведения электронных карт пациента

На данный момент разработчики вышеупомянутой системы стремятся к осуществлению определенных мер для полноценной систематизации деятельности в сфере компьютеризации разнообразных медицинских центров, лечебных учреждений и поликлиник. Загвоздка состоит в том, что на данный момент разработан не один вариант электронной медицинской карты амбулаторного больного, а несколько. И возможных единых систем хранения тоже несколько.

Такие варианты находились в работе не только представителей медицинских учреждений и университетов, но и частных организаций. По заказу Министерства здравоохранения была создана специальная программа, позволяющая автоматизировать рабочее место врачей различных профилей.

Итогом стало то, что данную систему рекомендуют к внедрению в различных учреждениях медицинского профиля. Необходимость этого заключается в дальнейшей возможности интеграции большинства медицинских заведений в одну единую сеть. Таким образом, в ближайшем будущем ведение электронной медицинской карты позволит абсолютно каждому специалисту в считанные минуты получать доступ к информации о пациенте, пришедшем к нему на прием.

Несмотря на существующие недостатки и препятствия к введению системы ЭМК, разработчики стремятся к эффективному решению проблем и как можно более быстрому переходу от бумажных карт к электронным.