Главная / Анатомия / Пункция и биопсия костного мозга: показания, проведение, анализ и результаты. Гистологические исследования в гематологии. Показания к трепанобиопсии Результаты трепанобиопсии костного мозга при заболевание крови

Пункция и биопсия костного мозга: показания, проведение, анализ и результаты. Гистологические исследования в гематологии. Показания к трепанобиопсии Результаты трепанобиопсии костного мозга при заболевание крови

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Пункция костного мозга проводится с целью получения его ткани для цитологического или гистологического исследования. Процедура считается безопасной, практически безболезненной и легко переносимой, поэтому довольно распространена как у взрослых пациентов, так и детей, даже самого младшего возраста.

К сожалению, далеко не всегда возможно установить точный диагноз при исследовании периферической крови. В сложных случаях, при злокачественных опухолях и многих других состояниях возникает необходимость забора непосредственно костного мозга из губчатых костей скелета.

Прокол костной пластинки называют пункцией. Для манипуляции используют специальные иглы, снабженные предохранительными элементами, препятствующими слишком глубокому проникновению в кость, поэтому такие проколы считаются относительно безопасными. Применение местных анестетиков значительно улучшает переносимость процедуры, ведь любое воздействие на надкостницу чрезвычайно болезненно.

Пункция костного мозга и взятие небольшого количества костномозговой ткани проводится как в амбулаторных условиях, так и стационарно, но обязательно стерильным сухим инструментом после предварительной дезинфекции кожи. Соблюдение правил асептики при пункции костей - важнейшее условие профилактики серьезных осложнений, которым не станет пренебрегать ни один здравомыслящий доктор.

Пункция костного мозга позволяет получить довольно большой объем информации касательно его клеточного состава, соотношения и степени активности ростков кроветворения, наличия фиброза и т. д. Кроме того, врач после пункции может определить, эффективно ли проходит лечение конкретного больного, что немаловажно для пациентов гематологических отделений.

Показания и противопоказания к пункции костного мозга

Показаниями к пункции костей для получения костного мозга считаются:

Новообразования кроветворной ткани - лейкозы, парапротеинемии, миелодиспластический синдром и др.;
Гипо- и апластические анемии;
Лейкемоидные реакции (для исключения возможного злокачественного процесса);
Подозрение на метастазирование рака других органов;
Оценка эффективности проводимой терапии при злокачественных опухолях и анемиях;
Анализ пригодности кроветворной ткани для трансплантации как донору, так и самому обследуемому в случае необходимости химиотерапии.

В некоторых случаях кости пунктируются для введения лекарственных средств, но при этом не идет речи о заборе и анализе костномозговой ткани, ведь цель - не его морфологическая оценка, а создание дополнительного пути инъекционного лечения.

Части пациентов пункция костного мозга может оказаться противопоказана. Среди них - больные с тяжелыми расстройствами гемостаза, декомпенсированной патологией внутренних органов, общими инфекционными болезнями и хроническими в стадии обострения, пожилые люди с признаками остеопороза, а также те, кто имеет острый воспалительный очаг в области предполагаемого прокола.

Кроме того, сам пациент или родитель ребенка может отказаться от проведения пункции, считая ее болезненной, опасной или малоэффективной. В этом случае врач максимально подробно объясняет смысл пункции и обоснованность ее назначения.

Подготовка к пунктированию костей

Пунктирование костного мозга не требует специальной подготовки, разве что показания к нему должны быть определены предельно точно. Перед манипуляцией не более, чем за 5 дней необходимо сдать общий анализ крови и пройти исследование на свертываемость. Обследуемый ест и пьет не позднее, чем за 2 часа до назначенного времени, а непосредственно перед пункцией опорожняет мочевой пузырь и кишечник.

Врач, планирующий пункцию, обязательно выяснит наличие аллергий на анестетики, перечень принимаемых лекарств (антикоагулянты и антиагреганты временно отменяются), наличие сопутствующих заболеваний, остеопороза, которые могут осложнить ход операции. В день исследования пациенту не назначаются никакие другие анализы и процедуры.

Утром в день забора костного мозга обследуемый принимает душ, мужчины сбривают волосяной покров, разрешен легкий завтрак. От еды отказываться не стоит, так как чувство голода может усугубить волнение и спровоцировать обморочные состояния. Особо мнительные и паникующие пациенты могут принять легкое успокоительное средство и анальгетик за полчаса до назначенной операции.

Многие пациенты боятся пункции костного мозга, так как считают, что это очень больно. Действительно, процедура малоприятная, но не столь болезненная, как кажется многим. Ощутить боль пациент может в тот момент, когда игла проходит сквозь надкостницу, проваливаясь в костномозговую ткань, однако боль вполне терпима, ведь ткани уже обработаны анестетиком.

Перед проколом пациент обязательно подписывает свое согласие на операцию, при работе с детьми это делает любой из родителей или опекун, а лечащий врач объясняет ход предстоящей пункции, ее необходимость, успокаивает при чрезмерном волнении.

Техника пункции костей

Пункция костного мозга может быть проведена:

На грудине (стернальная);
На подвздошной кости (трепанобиопсия);
На пяточной, бедренной или большеберцовой кости - у маленьких детей.

Стернальная пункция и трепанобиопсия подвздошной кости используются в гематологии наиболее часто. Эти виды пункции позволяют получить достаточное количество крови для последующего морфологического исследования.

Трепанобиопсия подвздошной кости

Трепанобиопсия подвздошной кости производится тогда, когда нужно получить большой объем ткани для исследования. Она очень важна при лейкозах, эритремии, гипо- и апластических анемиях и иных тяжелых заболеваниях кроветворной ткани как у взрослых, так и у детей.

Для прокола и извлечения костномозговой ткани используется игла-троакар, напоминающая иглу Кассирского, предназначенную для грудинной пункции. Троакар имеет толщину 3мм, внутренний диаметр канала - 2 мм и длину 6 см. На дистальном конце иглы-троакара имеется подобие фрезы, с помощью которой при вращении игла врезается в плотную костную ткань. Внутри троакара помещается мандрен с острым концом, держит его хирург за рукоятку. При проколе наружного слоя подвздошной кости мандрен быстро вынимается из канала троакара.

Пункцию при трепанобиопсии производят в области гребня подвздошной кости, отступив назад от ее передней верхней ости на несколько сантиметров. Обычно прокол делается с левой стороны, так удобнее манипулировать хирургу.

Перед проколом кожный покров обрабатывают антисептическим раствором (йод или спирт), больной лежит на правом боку или на животе. До введения иглы-троакара кожа, мягкие ткани и надкостница в месте пункции анестезируются новокаином. На сухую стерильную иглу устанавливается щиток, ограничивающий глубину ее введения в зависимости от выраженности подкожно-жирового слоя.

Игла вкалывается в мягкие ткани, а в кость вводится с усилием вращательными движениями. Когда она прочно установлена, внутренний мандрен вынимают наружу, разъединяют его с ручкой троакара, ручку возвращают обратно на иглу и вращают по часовой стрелке, достигая костномозговой полости.

После извлечения столбика биоптата, иглу вынимают вращательными движениями, а пунктат помещают на предметное стекло и во флакон с формалином. Предметные стекла с мазками костного мозга отправляются на цитологическое исследование, а столбик в формалине (до 10 мм) - на приготовление гистологического препарата.

У здоровых людей и больных с гиперпластическими процессами в кроветворной ткани полученный костный мозг обильный и сочный, красного цвета, при апластических изменениях он становится желтым, а при миелофиброзе выглядит сухим и скудным.

Видео: техника биопсии подвздошной кости

Стернальная пункция

(стернальная пункция) проводится в положении обследуемого на спине, с помещенным под лопатками валиком, приподнимающим грудную клетку и облегчающим тем самым осуществление прокола.

Перед введением иглы место пункции обрабатывается антисептиком, у мужчин удаляются волосы, а игла вводится в третьем межреберье по средней линии. В большинстве случаев процедура проходит под местной анестезией новокаином, однако есть данные, что анестетик, попав случайно в пункционную иглу, может вызвать деформацию и изменение окраски костномозговых клеток, что затруднит впоследствии проведение морфологического анализа биоптата.

Игла Кассирского, уже многие десятилетия успешно использующаяся при пункционной биопсии костного мозга, имеет ограничитель, который врач фиксирует на нужную глубину, в зависимости от возраста, выраженности подкожного жира пациента, а затем помещает в нее мандрен.

Игла направляется перпендикулярно поверхности кости и вкалывается быстрым и четким движением в третье межреберье. Сначала она вводится с некоторым усилием, но как только врач почувствует своеобразный провал, то движение прекращается - значит, игла уже попала в костномозговую полость грудины. Для забора костномозговой биопсии игла должна быть неподвижно фиксирована к грудине. Если этого не происходит (при раковых метастазах, множественной миеломе, остеомиелите), предохранитель смещается немного выше, а игла продвигается чуть глубже.

Когда игла хорошо установлена, из нее извлекают мандрен и присоединяют шприц, которым и получают необходимое количество ткани (до 1 мл). Игла вынимается из кости вместе со шприцем, место прокола закрывается пластырем или салфеткой.

Полученный при стернальной пункции костный мозг быстро помещают на предметное стекло для изготовления препаратов. Поскольку костномозговая ткань очень быстро сворачивается, некоторые специалисты рекомендуют обрабатывать стекла сухим цитратом натрия, который, растворившись в жидкой части костномозговой ткани, будет препятствовать свертыванию.

В случае, когда биопсийный материал богат кровью, ее лучше удалить пипеткой либо бумагой, чтобы она не мешала изучению клеточного состава ткани. Слишком жидкий пунктат может быть подвергнут лейкоконцентрации, когда клетки отделяются от плазмы, а из полученного клеточного осадка изготавливается мазок.

Для наиболее точной диагностики патологии костного мозга рекомендуется использовать при микроскопии весь его полученный объем, изготавливая как можно больше микропрепаратов. Особенно важно это при апластических и гипопластических состояниях, когда исследуемая ткань очень бедна клеточными элементами, а недостаточное количество материала еще больше затруднит и без того нелегкую диагностику.

Видео: проведение стернальной пункции

Пункции других костей

Помимо трепанобиопсии подвздошной кости и стернальной пункции, для извлечения костного мозга могут быть использованы и иные губчатые кости. Чаще необходимость в этом возникает у тех пациентов, которым прокол грудины или подвздошного гребня может быть опасен - маленькие дети, пожилые люди с остеопорозом, пациенты, длительно принимающие кортикостероидные препараты.

У маленьких детей грудина тоньше и мягче, подкожный слой значительно меньше, поэтому сквозной прокол грудины нельзя исключить полностью, а это - опасное осложнение. При остеопорозе также повышается риск сквозного повреждения и даже перелома грудины, поэтому лучше выбрать другое место прокола.

Пункция костного мозга из бедра проводится чаще детям. Прокол идет в ближнем к телу отрезке бедренной кости, обращенном к тазобедренному суставу, в области большого вертела. Для пункции пациента просят лечь на бок, противоположный месту прокола, затем берется стерильная и сухая пункционная игла и вводится на 2-2,5 см отступя вниз от верхушки большого вертела под углом 60 градусов к длиннику бедра.

При проколе в дистальной части кости (над коленным суставом) пациент лежит на противоположной проколу стороне, под колено кладется валик, прощупыванием отыскивают центр наружного мыщелка бедра и вводят иглу перпендикулярно к поверхности кости вглубь на 2 см после предварительной обработки антисептиками и местной анестезии.

При проколе бугристости большеберцовой кости колено укладывают на валик, пальцем нащупывают бугристость, обезболивают область прокола и отступя от бугристости 1 см книзу делают пункцию вглубь на 1,5-2 см.

У новорожденных детей и грудничков предпочтительна пункция пяточной кости как более безопасная. Иглу вводят по наружной части кости на несколько сантиметров ниже лодыжки и на 4 см позади нее, тогда игла должна попасть в центральную часть кости.

Последствия и анализ результатов

Обычно и сама пункция, и восстановление после нее проходят быстро и практически безболезненно. Процедура занимает около четверти часа, после чего еще минимум час обследуемый остается под пристальным вниманием врача, контролирующего уровень артериального давления, частоту пульса, температуру и общее состояние.

В этот же день разрешается покинуть клинику, однако вести автомобиль, выполнять травмоопасную работу, заниматься спортом или употреблять алкоголь врач настоятельно не порекомендует из-за риска обмороков и ухудшения самочувствия.

Пункционное отверстие не требует специального ухода, но первые три дня после пункции следует отказаться от душа, ванны, походов в бассейн или сауну. Общий режим, работа, питание не меняются после пункции, а при ощутимой болезненности в первые сутки допускается прием обезболивающих средств.

Неблагоприятные последствия после пункции костного мозга встречаются крайне редко и маловероятны при соблюдении техники прокола, обработке кожи антисептиками, точном определении показаний и места пункции. В некоторых случаях возможны:

Сквозной прокол или перелом грудины;
Кровотечения и инфицирование области пункции;
Обмороки и даже шок у излишне чувствительных пациентов, при тяжелой сопутствующей патологии сердца и сосудов.

Пункция костного мозга считается вполне безопасной и безвредной манипуляцией, широко распространенной и отработанной большинством врачей, ее практикующих, поэтому бояться, впадать в панику или депрессию не нужно. Правильная психологическая подготовка и беседа с лечащим врачом во многом помогают устранить ненужные страхи и практически безболезненно перенести операцию.

Костный мозг, полученный посредством пункции костей, направляется для исследования в цитологическую или гистологическую лабораторию. В первом случае мазки изготавливаются тотчас же после извлечения ткани из кости, во втором - столбик костного мозга фиксируется в формалине и проходит все этапы получения гистологического препарата.

Цитологическое исследование производится быстро, уже в день исследования врач может получить заключение врача-цитолога о характере клеток , их числе и особенностях строения. Гистологический анализ требует больше времени - до 10 дней, но он дает информацию не только о клетках, но и о микроокружении (фиброзный каркас, сосудистый компонент и т. д.).

Исследование мазка или гистологического препарата костного мозга показывает морфологические особенности клеток кроветворной ткани, их число и соотношение, наличие патологических изменений, характерных для того или иного заболевания. В миелограмме врач оценивает характеристики белого ростка кроветворения (число миелокариоцитов, мегакариоцитов, бластных незрелых элементов и т. д.).

Результаты оценки костного мозга отражаются в заключении врача-морфолога, который определяет тип кроветворения, цитоз, костномозговые индексы, наличие специфических клеток, характерных для определенных заболеваний. Лечащий врач соотносит данные пункции с особенностями клинической картины и результатами других обследований, что позволяет провести наиболее точную диагностику.

Случается, что пациент слышит от лечащего врача рекомендацию сделать биопсию. Многих это слово ввергает в дрожь, так как эта процедура часто ассоциируется с онкологическими заболеваниями, и не без оснований. Биопсия мозга или другого органа часто действительно требуется и для подтверждения (исключения) диагноза”злокачественная опухоль”, определения стадии заболевания, но и это не все причины ее проведения.

Что такое биопсия и что она показывает?

Термин “биопсия” пришел из греческого языка: bios – жизнь, живой, opsio – смотрю. Если дословно – осмотр или исследование живого. Биопсией называется метод медицинского исследования, предполагающий забор тканей с какого-либо участка организма с целью их осмотра, а точнее – тщательного микроскопического изучения.

Кому показана биопсия костного мозга?

Цель данной процедуры – установить состояние костного мозга – важнейшего органа, выполняющего функцию формирования клеток крови. Он представляет собой достаточно мягкое губчатое вещество и находится, как и следует из названия, внутри костей.

Костный мозг формируется буквально с самого начала развития зародыша. У ребенка, находящегося в утробе матери, а также еще несколько лет после рождения, все кости, а точнее, красный костный мозг, производят важнейшие клетки – иммунной системы и крови. С годами красный костный мозг замещается желтым практически во всех трубчатых костях организма. До конца жизни он сохраняется лишь в ребрах, позвонках, грудине, костях таза, черепа, в эпифизах трубчатых костей. Желтый костный мозг по сути своей является жировой тканью. В процессах образования крови и формирования клеток иммунной системы никакого участия не принимает.

Биопсия костного мозга бывает необходима для диагностики различных заболеваний и назначения правильного лечения. Однако, прописывают ее далеко не каждому пациенту. Более того – для ее назначения у врача должны быть очень веские основания.

Показания к проведению биопсии костного мозга:

выявление причин анемии, тромбоцитопении и др.;
определение причины и исследование спленомегалии (расширения селезенки);
диагностика любых заболеваний крови (лимфомы, лейкоза и др.), а также определение стадии заболеваний;
обнаружение в костном мозге метастазов;
выявление инфекций костного мозга (бактериальных, грибковых либо вирусных);
выявление качества тканей донора для планируемой трансплантации;
оценка реакции организма на проведенную химиотерапию;
диагностика многих генетических заболеваний.

Противопоказания к проведению

Не каждому больному можно назначать биопсию костного мозга. Противопоказания к проведению процедуры могут быть абсолютными и относительными.

К абсолютным относится тяжелая форма симптоматического геморрагического диатеза. К относительным – острый инфаркт миокарда, серьезное нарушение кровообращения мозга, декомпенсированная сердечная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, наличие в месте прокола кожи воспалительных либо гнойных процессов.

Как подготовиться к проведению биопсии мозга?

Перед процедурой пациент дает ответы на некоторые вопросы врача.

Имеется ли аллергия на лекарства и на какие именно?
Случаются ли кровотечения и какова их природа?
Какие лекарственные средства принимаются в данный момент времени?
Женщинам – нет ли беременности?

Врач предлагает пациенту подписать согласие на проведение биопсии. Больного укладывают на бок, живот или спину в зависимости от того, какие кости подвергаются исследованию. Ту часть тела, на которой будет проведена биопсия, обезболивают, вводя анестетик посредством специальной иглы. В процессе впрыскивания лекарства больной может испытывать неприятные ощущения.

Безопасность процедуры и возможные риски

Биопсия проводится после появления определенных клинических признаков или симптомов болезни строго по направлению. Существует достаточно высокая вероятность повреждения окружающих тканей, по этой причине выполнять процедуру должен опытный, подготовленный врач.

Осложнения после удачно проведенной биопсии костного мозга случаются нечасто, однако иногда бывают кровотечения из места взятия биологического материала. Под особым контролем должны находиться пациенты с остеопорозом. Вследствие этого заболевания кости больного утрачивают прочность, и прокол может спровоцировать перелом.

Если после обследования появились следующие симптомы, необходимо показаться врачу:

непроходящая боль, покраснение или кровотечение в месте прокола;
повышение температуры, озноб, лихорадка (признаки инфекции);
тошнота, рвота;
одышка, кашель, боль в груди.

Как проводится биопсия костного мозга?

Непосредственно на изъятие материала из кости врач тратит примерно 10 мин, но вместе с подготовкой и другими этапами, процедура занимает от получаса до 45 мин. Обычно такое исследование начинается с аспирации, т. е. удаления жидкости из костного мозга, после которой врач приступает непосредственно к биопсии – изъятию биологического материала.

Сначала врач обезболивает зону тела, на которой . Анестезия вводится подкожно иглой размером чуть поменьше той, которой берут кровь из вены. Затем, другой иглой, длиннее по размеру, уже в саму кость вводят обезболивающее средство. Обычно в момент ввода первой иглы пациенты ощущают легкое жжение, а во время ввода второй – болезненные ощущения.

После онемения тела врач делает на коже маленький разрез, через который при помощи специального длинного шприца вытягивает из красной ткани, находящейся внутри кости, небольшое количество жидкости. Так как в костном мозге нет никаких нервных окончаний, данная фаза процедуры является относительно безболезненной. Затем наступает время собственно биопсии – взятия стволовых клеток. Для этого врач берет другой инструмент – специальную толстую иглу, погружает ее в кость, аккуратно поворачивает, снимая биологический материал, затем вытягивает. Во время введения в кость этой иглы больной ощущает тупое давление, а в момент, когда доктор отсоединяет костную ткань и вынимает ее – подергивание.

Вместо иглы врач может взять другой инструмент – узкую полую трубку с острыми режущими кромками. Таким инструментом выполняется трепан-биопсия, цель которой – изъятие для анализа столбика красного костного мозга. Взятый для исследования материал тщательно исследуют. Изучают состав клеток, структуру ткани, соотношение кроветворной и жировой ткани, состояние стромы и транспортирующих кровь сосудов.

Надрезы, сделанные на коже для проведения процедуры, имеют совсем небольшие размеры, поэтому после завершения исследования наложения швов не требуется. Ранка закрывается тугой повязкой. У отдельных пациентов (чаще всего тех, кто страдает недостатком тромбоцитов) появляются припухлости или кровоподтеки.

Анализ костного мозга проводится врачом-патоморфологом и врачом лабораторной диагностики. Заключение передается гематологу либо онкологу для постановки правильного диагноза. В отдельных случаях требуется повторить процедуру биопсии через определенный промежуток времени.

Костная биопсия – больно ли это?

Во время самой процедуры многие чувствуют головокружение. Практически все пациенты, несмотря на анестезию, испытывают болезненные ощущения. Больной почти не чувствует, как игла пронзает ткани, но не может не ощущать, сколько сил применяется врачом, чтобы пронзить костяную твердь. Контакт с кушеткой дает полное представление об этой нагрузке.

Известно, что тревога и волнение могут усиливать болезненные ощущения. Тем пациентам, которые сильно переживают по поводу предстоящей процедуры, стоит рассказать о своих волнениях врачу. Он знает, как можно снизить тревожность и тем самым облегчить боль.

Быстрое восстановление после проведение биопсии костного мозга

На протяжении пары дней после проведения данной процедуры пациенту требуется отдых. В это время желательно не делать никаких спортивных упражнений и оставить любые физические нагрузки. Если назначалось какое-либо седативное средство, нельзя течение 24 часов садиться за руль автомобиля, а также работать с механизмами. После процедуры сутки, а лучше двое не купаться, следить за частотой и сухостью повязки. Затем ее можно снять и принимать привычные водные процедуры.

Цены

Стоимость любой медицинской процедуры неодинакова не только в разных странах или разных городах, но и в разных клиниках одного и того же города. К примеру, в Москве сделать биопсию костного мозга можно и за 4000 руб., и за 25000 руб. В Санкт-Петербурге стоимость процедуры от 1100 руб. до 6300 руб.

Биопсию костного мозга в Киеве одни клиники делают за 80 грн, другие – за 680 грн. Подобный разброс цен медики объясняют различием уровня учреждений, способов получения биоматериала и другими факторами.

Биопсия костного мозга на самом деле является эффективным методом исследования тканей. Уже по этой причине возможные риски у больных с тяжелыми формами болезней полностью оправданы. Тщательный анализ биологического материала помогает воссоздать реальную клиническую картину болезни и назначить правильное лечение.

Исследование костного мозга представляет собой чрезвычайно важный этап диагностики многих гематологических заболеваний, когда ни анализ периферической крови, ни стернальная пункция не дали необходимого объема информации.

Процедуру забора костномозговой ткани называют трепанобиопсией. Полученный материал в виде столбика исследуется под микроскопом, что дает возможность определить клеточный состав, степень зрелости элементов всех ростков кроветворения, состояние стромы, которые отражают наличие или отсутствие конкретного заболевания.

Красный костный мозг - главный орган, обеспечивающий человека зрелыми кровяными клетками, которые, выйдя в периферическую кровь, выполняют самые разные функции - поддержание иммунитета, доставку кислорода к тканям, остановку кровотечения. В костном мозге обнаруживаются клетки всех стадий зрелости, от стволовой «родоначальницы» до полноценных форменных элементов.

Сложный цикл созревания клеточной массы невозможен без стромального компонента - соединительнотканных волокон, фибробластов, сосудов, которые выполняют поддерживающую роль, обеспечивают трофику кроветворного органа, дают возможность полноценным клеткам покинуть место своего образования.

У маленьких детей красный костный мозг можно добыть почти из всех костей, но с возрастом он сменяется жировым, а у взрослых в достаточном количестве присутствует лишь в крупных трубчатых костях - бедренные, подвздошные, грудина, ребра. Самой «удобной» для трепанобиопсии костного мозга у взрослых людей считается подвздошная кость, к которой довольно легко «подступиться» и которая богата кроветворным органом.

Зачастую оценка лишь периферической части форменных элементов не дает полной картины о характере нарушений кроветворения и их причинах, поэтому врачи идут на трепанобиопсию для получения достаточного объема костного мозга вместе с клетками и элементами стромы, которые подвергаются микроскопическому анализу после соответствующей подготовки и окраски.

Трепанобиопсия костного мозга проводится повсеместно, не представляет никаких трудностей для опытного специалиста, хорошо переносится и не несет вреда пациенту при правильной оценке показаний и противопоказаний к исследованию.

Когда нужна и когда противопоказана трепанобиопсия?

Трепанобиопсия широко используется в практике врачей-гематологов в качестве одного из основных методов диагностики заболеваний кроветворной ткани. Она показана при:

Тяжелой анемии, не отвечающей на стандартные протоколы лечения;
Подозрении на полицитемию, эритремию, когда в общем анализе число красных клеток (эритроцитов) стремительно растет;
Изменении числа клеток белого ростка кроветворения в периферической крови, подозрительном в отношении опухоли;
Наличии симптомов гематологического заболевания (лихорадка, потливость, похудание, рецидивирующие инфекции, необъяснимая лимфаденопатия и др.) при неубедительной картине периферической крови;
Проведении химиотерапии - до и после лечения для контроля его эффективности;
Диагностике болезней накопления - наследственных синдромов с дефицитом ферментов и нарушением кроветворения;
Гистиоцитозе;
Признаках иммунодефицитного состояния;
Наличии злокачественных опухолей с возможным метастазированием в костный мозг;
Снижение числа форменных элементов при невозможности диагностики посредством пункции грудины или аспирационной биопсии подвздошной кости.

Кроме того, трепанобиопсия костного мозга проводится при дифференциальной диагностике первичного опухолевого процесса в кроветворной ткани и вторичного поражения костного мозга при патологии печени, почек, эндокринной системы, инфекциях, метастазах рака другой локализации и т. д.

Препятствия к проведению трепанобиопсии возникают не так уж часто, их считают относительными, то есть при соответствующей подготовке пациента процедуру можно будет провести. В числе противопоказаний :

Пожилой и старческий возраст;
Ситуация, когда заключение по костному мозгу не повлияет на схему лечения и не продлит жизнь больному;
Воспалительные, гнойничковые процессы, экзема в зоне предполагаемого прокола кожи;
Выраженное нарушение свертываемости крови (тяжелая тромбоцитопения);
Острая общая инфекционная патология (грипп, например) - до момента полного выздоровления;
Тяжелая сопутствующая патология - декомпенсированная недостаточность сердца, сахарный диабет, не поддающийся коррекции, недостаточность печени, почек;
Невозможность уложить обследуемого на живот по причине сильного ожирения или патологии позвоночника (предпочтительнее трепанобиопсия в положении сидя);
Аллергия на местные анестетики;
Нежелание и отказ пациента от проведения исследования.

Преимуществами трепанобиопсии костного мозга подвздошной кости считаются относительная простота проведения исследования, его безопасность, безболезненность и хорошая переносимость при высокой информативности. Кроме того, забор костного мозга не предполагает длительной и сложной подготовки, может быть проведен амбулаторно, не требует наличия дорогостоящего оборудования, поэтому доступен каждому нуждающемуся в нем пациенту. Трепанобиопсия занимает мало времени и не ограничивает жизнедеятельности в последующем, госпитализации также не требуется.

В отличие от пункции грудины, при которой тоже можно получить образцы кроветворных клеток, трепанобиопсия дает возможность комплексно исследовать структуру кроветворной ткани, оценить соотношение и количество ее составляющих, изучить характер и изменения стромального и сосудистого компонента, что чрезвычайно важно при диагностике онкогематологической патологии.

По сути, недостатков у трепанобиопсии нет. Конечно, обследуемому придется побороть свои страхи, справиться с волнением перед процедурой, испытать вполне терпимую болезненность, но все это кажется несущественным по сравнению с той пользой, которую принесет исследование.

Подготовка к трепанобиопсии и техника ее проведения

Перед тем, как врач назначит дату трепанобиопсии, пациенту предстоит пройти некоторые подготовительные мероприятия - сдать общий анализ крови, сделать коагулограмму, пройти флюорографию, ЭКГ (по показаниям), проконсультироваться у узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний. Возможно, понадобится рентгенография костей таза и позвоночника, УЗИ органов малого таза, лимфоузлов и др.

Лечащий врач обязан знать обо всех принимаемых препаратах, особенно - антикоагулянтах и антиагрегантах, используемых постоянно. Кроверазжижающие средства отменяются за 10-14 дней до процедуры во избежание кровотечений.

Поскольку трепанобиопсия требует местного обезболивания, врач выясняет, нет ли аллергии на местные анестетики, были ли в прошлом неблагоприятные последствия или какие-либо реакции на введение анестезирующих средств.

В случае остеопороза, перенесенных ранее операций или травм тазовых костей и позвоночника, врач обязательно ставится об этом в известность, чтобы при необходимости изменить место прокола кости или вовсе его отменить из-за риска осложнений.

Утром за несколько часов до исследования рекомендуется позавтракать , чтобы чувство голода и дурноты не потревожило во время манипуляции, и пациент не потерял сознание из-за необоснованного отказа от еды. Пить же много жидкости перед пункцией не советуют, так как переполненный мочевой пузырь может потребовать опорожнения в неподходящий момент.

Эмоционально лабильным пациентам, а также тем, кто чрезмерно волнуется или боится исследования, за полчаса до прокола могут быть введены успокоительные препараты.

Перед трепанобиопсией пациент в обязательном порядке информируется о возможных осложнениях, целях и ходе процедуры, после чего дает свое письменное согласие на исследование. В назначенный день он приходит в клинику самостоятельно, без предварительной госпитализации.

Техника трепанобиопсии

Трепанобиопсия подвздошной кости может быть проведена в положении пациента лежа на животе (предпочтительнее) или на боку. При невозможности такой позы обследуемого усаживают.

Трепанобиопсия костного мозга проводится специальной иглой с мандреном и ограничителем, который предупреждает чрезмерно глубокое проникновение в костную ткань. Игла имеет резьбу, с помощью которой она как бы ввинчивается в костную ткань, вырезая ее столбиком. После прокола она попадает в костномозговой канал, после чего аспирируется необходимый объем ткани, отправляющейся после процедуры на гистологическое исследование.

техника трепанобиопсии костного мозга

Трепанобиопсия подвздошной кости занимает не более получаса и может быть проведена амбулаторно. Перед пункцией пациенту проводится местное обезболивание, в редких случаях - общий наркоз, который более предпочтителен в педиатрической практике. В случае наличия волосяного покрова в месте предполагаемого прокола (у мужчин) волосы удаляются.

Пациент укладывается на живот, бок, спину или садится, после чего место пунктирования обрабатывают антисептическим средством, а в мягкие ткани и под надкостницу вводят анестезирующий препарат. Через несколько минут, по мере пропитывания кожи и подкожного слоя анестетиком, пациент теряет чувствительность, а врач аккуратно вводит иглу, слегка надавливая и вращая ее.

место пункции

Место пункции - гребень подвздошной кости на 2-3 см отступя кзади от передне-верхней ости или задняя ость в том месте, где подвздошная кость расположена ближе всего к коже.

Надавливая на иглу и одновременно вращая ее по оси, врач прокалывает кость, игла вводится на глубину до 3-4 см, после чего нужно совершить осторожные колебательные движения в сторону для отделения ткани в троакаре от стенок кости. Такими же вращательными движениями, но в противоположном направлении, игла вынимается, а костный мозг выталкивается наружу при помощи мандрена.

Трепанобиопсию всегда делает врач, средний медицинский персонал помогает во время процедуры, заполняет документацию, стерилизует инструментарий, осуществляет обработку кожи пациента антисептиками и наложение стерильных салфеток после манипуляции.

Когда необходимый объем ткани набран, а для гистологии достаточно 1-2 мл, игла извлекается, костный мозг отправляется в емкость с формалином для фиксации, флакон маркируется, медсестра заполняет направление на исследование с указанием паспортных данных и диагноза пациента.

Если планируется цитологическое исследование костномозговой ткани, врач сразу же после получения материала наносит его на чистые предметные стекла, получая мазки. Перед иммунологическим и цитогенетическим анализами кроветворная ткань находится в пробирках с антикоагулянтами.

Место прокола кости закрывается стерильной салфеткой, а пациента нужно уложить таким образом, чтобы обеспечить прижатие пункционного отверстия в течение 10-15 минут. Это позволяет снизить риск кровотечения.

После тепанобиопсии не требуется госпитализации, и уже спустя час пациент может покинуть клинику, если его заболевание не предполагает стационарного лечения. Место прокола не рекомендуется мочить в течение 3 суток, поэтому посещение бассейна, принятие ванн лучше отложить до полного заживления пункционного отверстия.

Ввиду возможных реакций на анестезирующие вещества, врачи не советуют после трепанобиопсии садиться за руль или мчаться на работу, требующую повышенного внимания. Лучше, если добраться домой помогут родственники или друзья, а после процедуры полезнее будет отдохнуть.

Осложнения после трепанобиопсии подвздошной кости случаются редко, но полностью исключить их вероятность нельзя. Во время манипуляции игла может сломаться или отделиться от удерживающей ее ручки. При недостаточном опыте хирурга или нарушении техники манипуляции, правил асептики и антисептики, возможно развитие кровотечения, гнойных процессов в месте прокола, повреждение в процессе пункции крупных сосудов и нервных стволов.

Отдельного внимания заслуживают аллергические реакции на средства для обезболивания, поэтому врач заранее выясняет, если ли или случались ли раньше неблагоприятные эффекты от анестезии, а в операционной всегда имеется набор необходимых медикаментов для купирования тяжелой аллергической реакции.

Многие пациенты боятся, что при трепанобиопсии им будет больно. На самом деле, процедура переносится хорошо, а местные анестетики позволяют сделать ее комфортной и безболезненной. Неприятные ощущения возможны лишь при проколе кожи и введении анестезирующего средства, но они под действием препарата быстро проходят.

После трепанобиопсии возможна небольшая болезненность в области подвздошной кости, которая проходит самостоятельно и не нарушает привычной жизни обследуемого. В случае сильной боли есть риск травмирования крупного нерва, поэтому врач должен знать о таком последствии процедуры.

Эмоционально лабильные пациенты, излишне чувствительные и мнительные люди могут испытать на себе весь спектр вегетативных реакций во время трепанобиопсии - тахикардия, потливость, головокружение и даже обморок. Для предупреждения этих явлений показаны седативные средства.

Результаты трепанобиопсии подвздошной кости могут быть готовы в разные сроки в зависимости от вида исследования костного мозга. Цитологическое заключение пациент может получить даже в день исследования, а гистологический ответ придется подождать не менее недели, а то и больше. При сложных исследованиях, в трудных для диагностики случаях, при необходимости получения консультативного заключения из специализированных отделений онкоморфологии и т. д. ожидание ответа может занять до месяца.

Костномозговой пунктат при гистологическом анализе дает большой объем информации для установления правильного диагноза. Подсчет численности клеток разных ростков кроветворения может указывать на гиперплазию костного мозга или гипо- и аплазию при тяжелых опухолях кроветворной ткани, а также вследствие проводимой химиотерапии.

Анализ стромального компонента позволяет установить степень миелофиброза, то есть разрастания соединительной ткани, что характерно для многих опухолевых поражений костного мозга. Этот показатель также важен для прогноза течения заболевания и контроля эффективности его лечения.