Мидриатики в офтальмологии препараты названия. Зачем врачи-офтальмологи используют капли, расширяющие зрачок? Какие капли мидриатики существуют

В офтальмологии иногда требуется искусственным путем расширить зрачок пациента в целях диагностики или терапии. Для этого применяются специальные лекарственные препараты, которые могут вызывать мидриаз, или расширение зрачка. Подробнее о применении данных средств в офтальмологической практике расскажем в этой статье.

Действие мидриатиков: каким образом эти препараты воздействуют на зрачок?

Отверстие в радужной оболочке, которое отвечает за объем проникающего в глаза света, называется зрачком. Он обладает способностью расширяться и сужаться, работая как диафрагма. В условиях яркого освещения отверстие в радужке становится маленьким. В сумерках оно увеличивается в несколько раз. Эту способность зрачка менять свой диаметр обеспечивают мышечные ткани радужки. Радиальная мышца, которая находится под управлением симпатических нервов, принимает участие в расширении зрачка, а круговая, которой управляют парасимпатические нервы, — в его сужении.

Чтобы увеличить диаметр зрачка искусственным, медикаментозным путем, можно воздействовать на одну из этих мышц. В зависимости от того, на какую именно мышцу действует препарат, все мидриатики классифицируют по двум группам — прямые и непрямые.
Первые стимулируют усиленное сокращение радиальной мышцы, которая расширяет зрачок. Вторые оказывают расслабляющее действие на круговую мышцу, сужающую зрачок, а также на мышечные волокна, которые обеспечивают аккомодацию.

Таким образом, и прямые и непрямые мидриатики позволяют увеличить диаметр естественного отверстия радужной оболочки, чтобы провести необходимые медицинские манипуляции.

Для чего применяются мидриатики в офтальмологии?

Мидриатические препараты врач может назначить в диагностических или терапевтических целях.

• Применение мидриатиков в офтальмологической диагностике.

Чтобы врач мог хорошо рассмотреть и оценить состояние глазного дна, оптического нерва, сетчатой оболочки, хрусталика и других внутренних структур глаза, он расширяет зрачок пациента с помощью специальных средств. Также искусственный мидриаз проводится в том случае, когда нужно подобрать средства коррекции зрения, например — очки детям. Закапав в глаза непрямые мидриатики, которые расслабляют аккомодационные мышцы, можно правильно оценить степень нарушения зрения и подобрать корректирующие средства.

• Лечебное применение мидриатиков.

Иногда препараты мидриатического действия назначают для лечения амблиопии, спазма аккомодации, воспалительных глазных заболеваний. Также капли-мидриатики широко применяются во время проведения офтальмологических операций.
Продолжительность действия диагностических и лечебных препаратов обычно отличается. Первые расширяют зрачок максимум на несколько часов. Вторые могут действовать так долго, сколько длится лечебный курс.

Какие осложнения и побочные эффекты могут вызвать мидриатики глазные?

Большинство капель-мидриатиков в той или иной степени токсичны, а значит, их нельзя применять самостоятельно, без назначения врача. Только специалист может подобрать эффективный препарат и определить дозировку в соответствии с возрастом и другими показателями.

Интересно, что у пациентов с голубыми или другими светлыми глазами действие препаратов длится дольше, чем у темноглазых. Этот факт офтальмолог тоже будет учитывать при подборе лекарства и правильной дозировки.

Существует перечень противопоказаний, при которых мидриатики не назначают. К ним относятся глаукома, сахарный диабет, стенокардия, тиреотоксикоз. Использование мидриатических препаратов может усугубить течение данных болезней и привести к серьезным осложнениям. Не все мидриатики можно назначать беременным и кормящим, потому что токсические вещества могут негативно сказаться на развитии ребенка.

Если противопоказаний нет и врач назначил мидриатики, то нужно быть готовым к тому, что у некоторых пациентов капли могут вызвать временные побочные эффекты в виде зуда, жжения, слезоточивости, светобоязни, повышения внутриглазного давления. Как правило, такие побочные эффекты носят временный характер и проходят самостоятельно после окончания действия препарата.

Какие капли мидриатики существуют?

• «Атропин».

Одним из самых известных, но в то же время редко применяемых сегодня препаратов для расширения зрачка, считается «Атропин». Это средство известно больше полутора веков и раньше активно применялось в офтальмологии. Сегодня его также можно встретить в продаже, однако назначается оно крайне редко, потому что обладает большим перечнем побочных эффектов и высокой токсичностью. Продолжительность действия препарата составляет до 7-10 дней и, как правило, в этот период человек испытывает длительный дискомфорт и ухудшение зрения.

• «Ирифрин».

Этот препарат обладает коротким сроком действия и расширяет зрачок всего на несколько часов. Его часто назначают в целях диагностики, а также иногда используют в комплексной терапии глазных заболеваний. Закапывать этот препарат нужно довольно часто. Средство не назначают детям младше 12 лет и людям, имеющим проблемы с сердечно-сосудистой системой.

«Мидриацил».
Препарат краткосрочного действия, который способствует увеличению диаметра зрачка примерно на три часа. По истечении этого времени зрение пациента полностью восстанавливается. Капли можно применять во время диагностических исследований и в лечении офтальмологических патологий. Обычно этот препарат не прописывают тем, у кого повышено внутриглазное давление или присутствует воспаление структур глаза.

• «Цикломед».

В современной офтальмологии эти капли применяют довольно часто, в том числе их назначают детям старше трех лет. Это объясняется сравнительно малой токсичностью, небольшим количеством побочных эффектов. Действие препарата продолжается от шести до двенадцати часов, после чего функции глаза полностью восстанавливаются. Не назначают при аденоме, непроходимости кишечника, а также пожилым людям и детям до трех лет.

• «Мезатон».

Лекарство помогает расширить зрачок на срок до шести часов. Используется при проведении диагностических и послеоперационных осмотров, применяется для профилактики и терапии иритов и иридоциклитов. Этот препарат имеет много противопоказаний, в числе которых атеросклероз, глаукома, повышенное внутриглазное давление, гипертоническая болезнь, панкреатит, некоторые патологии печени.

Применять любой из этих препаратов без назначения офтальмолога категорически нельзя, потому что это может быть опасно для Вашего зрения и здоровья в целом.

Особенности применения

Если мидриатические препараты назначают для диагностики глазных заболеваний, то, как правило, врач самостоятельно закапывает их пациенту в глаза, после чего проводит нужное обследование. Если же капли назначают в качестве лекарства, то допустимо их закапывание самим пациентов по той схеме, которую назначит врач.

Если Вы пользуетесь контактными линзами (1-Day ACUVUE Moist , PureVision , Biotrue и любыми другими), то перед медикаментозным расширением зрачка их обязательно следует снять. Надевать оптику обычно разрешается спустя 15-20 минут после закапывания. Нужно строго соблюдать дозировку и рекомендованные интервалы между инстилляциями.

Некоторые мидриатики не сочетаются с другими лекарственными препаратами. Поэтому если Вы принимаете какие-то лекарства, перед применением мидриатических капель нужно проконсультироваться с врачом.

После закапывания мидриатиков зрачки расширяются, что вызывает временное ухудшение зрения. Человеку трудно сфокусировать взгляд, изображение кажется размытым. Такое состояние может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней, в зависимости от продолжительности действия препарата. Если пациенту назначены мидриатики, врач рекомендует отказаться от вождения автомобиля, чтобы не создавать аварийных ситуаций на дороге. Детям следует снизить учебную нагрузку, потому что они будут испытывать трудности при чтении, пока не окончится мидриатический эффект препарата.

При расширенных зрачках резко повышается восприимчивость к яркому свету. Если Вы лечитесь препаратами такого типа, на улице рекомендуется носить хорошие темные очки для защиты глаз.

Циклоплегики и мидриатики являются средствами, широко используемыми в офтальмологии для оценки рефракции глаза (в том числе при вынесении экспертных решений), осмотра труднодоступных для визуализации структур глаза, проведения дифференциальной диагностики некоторых заболеваний, предоперационной подготовки и в лечебных целях.

Обследование в условиях циклоплегии показано при подозрении на скрытую дальнозоркость, аккомодационный спазм или косоглазие.

Идеальный мидриатик – препарат, не ослабляющий аккомодацию и не вызывающий побочных эффектов. Учитывая то, что антихолинергические средства влияют на цилиарную мышцу, казалось бы, наиболее подходящими для этих целей являются симпатомиметики. Однако все не так однозначно. При сравнении тропикамида и фенилэфрина предпочительнее выглядит все же первый, так как он обеспечивает более выраженный мидриаз в более короткие сроки и безопаснее в применении.

У взрослых для адекватного мидриаза может применяться их комбинация. Некоторые исследователи отмечали аналогичную эффективность данных препаратов и при более низких, чем в монопрепаратах, концентрациях (Krumholz et al 2006). Исследования Fan et al (2004) выявили, что у детей старше 5 лет с темным цветом радужки комбинация 0,5% тропикамид + 0,5% фенилэфрин имела аналогичный эффект с 1,0% тропикамид + 1,0% циклопентолат. Исследования Hamasaki et al (2007), Ebri et al (2007) также говорят о бόльшей эффективности описанных выше комбинаций препаратов в сравнении с монопрепаратами.

Пациентам с сильно пигментированной радужкой для достижения эффекта может понадобиться более высокая концентрация мидриатиков. Также некоторые состояния (например, сенильный миоз у пожилых, денервированный зрачок у пациентов с диабетом, особенно у перенесших лазерную коагуляцию сетчатки по поводу пролиферативной ретинопатии) могут снижать ответ сфинктера радужки на действие этих препаратов. У таких лиц показано применение комбинации 0,5%-го раствора тропикамида и 10%-го фенилэфрина.

Идеальный циклоплегик – это препарат, который имеет быстрый, но кратковременный, полностью расслабляющий аккомодацию эффект, не имеет местных и системных побочных действий.

Характеристики наболее часто применяемых циклоплегиков
(источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al.)

К сожалению, в настоящее время такое лекарственное средство пока не синтезировано, и все, имеющиеся в арсенале, обладают теми или иными отрицательными качествами. В большинстве стран мира чаще всего используют циклоплегики короткого действия – тропикамид и циклопентолат. Однако их характеристики не позволяют полностью отказаться от атропина, который в настоящее время не без оснований является «золотым стандартом» циклоплегии.

Попробуем разобраться в причинах этого.

Сравнение эффективности циклопентолата и атропина
В некоторых исследованиях отмечается отсутствие статистически значимой разницы в эффективности между 3-кратным закапыванием через 15 минут 1%-го раствора циклопентолата и инстилляциями такого же по концентрации раствора атропина трижды в день в течение 3 дней.

Однако в большинстве других, напротив, указывается на более слабый эффект циклопентолата в сравнении с атропином. Так, в одном из них в группе детей до 6 лет, в среднем, выявляется на 0,66 Дптр, а в возрасте старше 7 лет – на 0,77 Дптр больше скрытой гиперметропии при использовании атропина. В другом после инстилляций 1%-го раствора этого препарата выявили на 0,66 Дптр больше скрытой дальнозоркости, чем с использованием комбинации 1%-ных растворов тропикамида и циклопентолата.

Еще в одном исследовании у детей 1 года атропин позволял выявлять в среднем на 0,4 Дптр гиперметропии больше, чем циклопентолат. При использовании атропина у детей в возрасте от 3 месяцев до 6 лет с эзотропией выявлялось на 0,34 Дптр больше дальнозоркости, чем с помощью циклопентолата. В этом же исследовании, в подгруппе, где первоначальная циклоплегия циклопентолатом позволила установить гиперметропию более 2,0 Дптр, последующие инстилляции атропина дополнительно выявили 1,0 Дптр и даже больше скрытой дальнозоркости. Fan et al (2004) рекомендовали 1% раствор атропина, как наиболее действенный циклоплегик у детей до 5 лет с темнопигментированной радужкой, страдающих косоглазием.

Сравнение эффективности циклопентолата и тропикамида
Относительно этого вопроса среди ученых также нет единого мнения. В последние годы проведено несколько сравнительных исследований циклопентолата и тропикамида. В одном из них не было найдено клинически значимых различий при измерении степени аметропии у здоровых детей в возрасте 4-7 месяцев.

Другие исследования отмечали, что циклопентолат и тропикамид могут иметь схожую эффективность при определении циклоплегической рефракции у детей (Egashira et al 1993, Mutti et al 1994, Lin et al 1998, Owens et al 1998, Manny et al 2001, Luke L.-K. Lin et al 2009). В Twelker and Mutti (2001) сравнили результаты ретиноскопии у детей в возрасте 4-7 месяцев после инстилляций 1% раствора тропикамида или циклопентолата и пришли к выводу об отсутствии различий в их эффективности у здоровых детей младшего возраста.

В другом исследовании, проведенном среди пациентов 6-12 лет без амблиопии и косоглазия с дальнозоркостью до 4,5 Дптр, также не было найдено различий при оценке рефракции, однако объем остаточной аккомодации после применения тропикамида был на 0,39-0,56 Дптр больше.

Остаточная аккомодация, определенная push-up-методом , после инстилляций 1%-ого раствора тропикамида в один глаз (через 30 минут) и такого же по концентрации раствора циклопентолата (через 60 минут) в другой
(источник: Clinical Ocular Pharmacology, 5th edition by Jimmy D. Barret et al).

Возраст (лет)	Тропикамид (дптр/количество пациентов)	Циклопентолат (дптр/количество пациентов)
0-9	6,25/6	-/0
10-14	3,65/20	1,6/5
15-19	3,2/7	1/3
20-29	3,1/7	1,4/7
30-39	2,6/7	2/7
старше 40	1,7/3	1,1/3

В Hofmeister et al (2005) же установили, что 1% раствор циклопентолата более эффективен, чем тропикамид, в снижении амплитуды аккомодации у взрослых пациентов. Однако статистически достоверной разницы результатов определения циклоплегической рефракции между препаратами не выявлено. Интересно, что пациенты отмечали лучшую переносимость инстилляций тропикамида.

Выводы

Использование атропина в первую очередь показано у детей со средней и высокой степенью гиперметропии и эзотропией. Он чаще всего применяется у детей младшего возраста, так как обладает способностью полностью парализовать аккомодацию. Также его можно применять в лечении амблиопии (пенализация).

С помощью циклопентолата и тропикамида нельзя достичь полной циклоплегии, как при использовании атропина, особенно у детей 6-16 лет. В связи с этим спорным является утверждение Gettes (1961), часто упоминаемое в зарубежной литературе, что циклоплегическое средство считается эффективным в случае, когда остаточная аккомодация составляет менее 2,5 Д.

Циклопентолат быстрее начинает оказывать циклоплегический эффект по сравнению с атропином и обладает более коротким периодом действия. В связи с этим он шире используется сегодня и практически вытеснил атропин из практики, так как позволяет избежать длительного и затрудняющего повседневную деятельность затуманивания зрения, обладает меньшими рисками развития побочных эффектов, более полным циклоплегическим действием по сравнению с тропикамидом.

Благодаря лучшей всасываемости через роговицу тропикамид начинает действовать раньше, чем циклопентолат, а продолжительность эффекта еще короче. Он также может использоваться для определения циклоплегической рефракции у пациентов без амблиопии, косоглазия, у детей при миопии или слабой степени гиперметропии и взрослых. Однако нельзя не отметить иногда значимую остаточную аккомодацию после применения, что все-таки делает его не лучшим циклоплегиком, особенно для пациентов детского возраста.

Важно помнить, что 0,5% раствор тропикамида целесообразно использовать только с целью расширения зрачка либо ввиду отсутствия альтернативы у детей младшего возраста, так как его эффект на цилиарную мышцу различен у разных пациентов и может не блокировать до 2 Дптр остаточной аккомодации.

Несмотря на большой список побочных эффектов, при правильном применении циклоплегических препаратов риск их развития невелик. Loewen and Barry (2000) ретроспективно оценили опыт 57 медицинских центров, где было выполнено в общей сложности 1,7 млн циклоплегий. Развитие осложнений, потребовавших наблюдения в течение нескольких часов или стационарного лечения, отмечалось лишь в 47 и 2 случаях соответственно.

Строгое соблюдение правил закапывания глазных капель позволит снизить системное всасывание препарата и уменьшить риск развития побочных эффектов.

У всех пациентов, которым предполагается назначение циклоплегиков и мидриатиков, целесообразно оценить глубину передней камеры для предотвращения закрытия УПК и значимого повышения ВГД. После завершения циклоплегического действия рекомендуется контроль ВГД, особенно у пациентов с глаукомой. Так, описываемые препараты в большинстве случаев незначительно повышают его, однако в одном из исследований отмечалось, что применение комбинации 1,0% тропикамид + 2,5% фенилэфрин у 32% обследованных пациентов с открытоугольной глаукомой повышало ВГД на 5 мм рт. ст. и более, а у 12% - более, чем на 10 мм рт. ст..

Rengstoff and Daughty (1982) после использования 0,5% раствора тропикамида выявили закрытие УПК и значительное повышение ВГД у 33% пациентов с первоначально узким УПК. Portney and Pupillae (1995) отмечали подъем ВГД лишь менее чем на 5 мм рт. ст. у пациентов с открытоугольной глаукомой после использования 1% тропикамида.

При этом обзор научных статей, опубликованных с 1933 по 1999 г.г, показал, что риск развития глаукомы, индуцированной инстилляциями тропикамида, близок к нулю, так как не было зафиксировано ни одного такого случая. Pandit & Taylor (2000) пришли к выводу, что даже наличие у пациента глаукомы не повышает этого риска. Pukrushpan et al (2006) отмечено, что ВГД после расширения зрачка тропикамидом у пациентов как с открытоугольной глаукомой, так и без нее, было эквивалентно таковому до инстилляции, хотя имелось значимое сужение УПК. В связи с этим авторы не видят необходимости в рутинном повторном проведении тонометрии, а предлагают выполнять ее только по необходимости.

Рациональным можно считать предварительные инстилляции анестетиков перед закапыванием циклоплегических препаратов, что может значительно снизить болевые ощущения у детей. Так, Shah et al (1997) отметил в исследовании, что 70% пациентов детского возраста плакали после инстилляции циклопентолата в то время, как 91% из тех, кому вначале закапывался проксиметакаин (анестетик) переносили процедуру спокойно.

Предварительное использование местных анестетиков перед инстилляциями не влияет на выраженность мидриаза от назначения тропикамида и даже может усиливать его, как при совместном применении с фенилэфрином (Haddad et al 2007, Keller & Chang 1976).

На период циклоплегии или после расширения зрачков пациентам рекомендовано ношение солнцезащитных очков, а при необходимости – и очков для близи.

Во время исследования органов зрения, особенно при осмотре глазного дна, и при проведении лазерной коррекции зрения важно добиться расширенного зрачка. Для достижения такого эффекта широко применяются мидриатики. Далее перечислены одни из самых часто применяемых средств этой группы.

Часто применяемые

0,5% или 1% раствор. Максимально выраженный мидриатический и циклоплегический эффекты. Выраженный мидриаз возникает спустя 40 минут, препарат действует в течении двух недель.

Атропин обладает яркими побочными реакциями. Не следует использовать у больных закрытоугольной глаукомой, различными расстройствами сердечно-сосудистой системы, а также при астигматизме, тем более что при данной патологии рекомендует торические линзы. С осторожностью у детей и беременных. Остальные препараты вызывают не такими выраженные побочные реакции, чем атропин.

Редко применяемые

• Тропикамид 0,5 и 1% . Аналог атропина, который снижает действие парасимпатической нервной системы на мышцу сужающую зрачок и цилиарное тело. Достигаются выраженный мидриатический и слабый цитоплегический эффекты. Через 30 минут развивается максимальный эффект. Длительность воздействия вещества приблизительно 6 часов. Для обследования глазного дна применяют 1 каплю в каждый глаз. С лечебной целью каждый день в течении недели, применяют по 1 капле вечером.
• Фенилэфрин 2,5% . Обычно применяется в комбинации с тропикамидом, усиливая расширения зрачка. Особенно у пациентов с темной радужкой. Наступление эффекта через 30 минут, длительность - не более 5 часов.
• Циклопентолат («Цикломед») , 1% раствор в каплях. Мидриатик короткого действия. Как правило употребляется при исследовании рефракции и аккомодации у детей. Эффект устанавливается через 30 минут. Время действия более 24 часов. Для диагностических целей препарат закапывают по 1 капле, при необходимости повторяют закапывание дважды спустя 10 минут, для достижения эффекта циклоплегии можно применить трижды по 1 капле спустя 20 минут между закапываниями. Для лечения используют 3 раза в сутки по одной капле.

Важно отметить, что при применении данных средств могут быть вызваны разнообразные побочные реакции в виде аллергии, повышение внутриглазного давления, приступ закрытоугольной глаукомы, осложнения со стороны органов сердечно-сосудистой системы и другие. Требуется рекомендация специалистов до употребления перечисленных препаратов.

Раскрываем суть того, что есть «мидриаз» и «циклоплегия»

Врачи всех специальностей издревле используют в своей речи непонятные для пациентов термины. В викторианской Англии (1837-1901) существовала поговорка «Красавица бала». В ней присутствует игра слов: «bella» — красавица, «ball» — бал. Дело в том, что женщины в те времена часто использовали капли экстракта белладонны для расширения зрачков, что делало их более привлекательными. Растение белладонна (в переводе с итальянского «красивая женщина») содержит атропин, относящийся к классу мидриатиков. Об их использовании врачами-офтальмологами и пойдёт речь в настоящей статье.

Термины и теория

Часто объяснения врачей не отражают суть медицинского понятия. Попытаемся раскрыть значение терминов «мидриаз» и «циклоплегия». Глаза можно расслабить с помощью капель, которые называются «мидриатики». Они расширяют зрачок, а также вызывают паралич цилиарной мышцы, которая располагается внутри глаза и контролирует фокусировку (). Паралич цилиарной мышцы называется «циклоплегия». Медикаментозный мидриаз - это расширение зрачка с помощью капель. «Циклоплегия» - термин, который состоит из двух латинских слов: «цикло» - это анатомическое понятие, обозначающее цилиарное тело, в котором расположено мышечное кольцо (цилиарная мышца); «плегия» - это расслабление. То есть весь термин означает «расслабление цилиарного тела».
Далее необходимо совершить экскурс в анатомию зрительной системы, которая включает в себя правый и левый глаза, проводящие пути, подкорковые зрительные центры и головной мозг (рис. 1). Хочется сразу отметить, что мы смотрим мозгом, а не глазами. У зрительной системы есть базовые зрительные функции, их семь:

• острота зрения;
• контрастная чувствительность;
• поле зрения;
• цветоразличение;
• адаптация (световая и темновая);
• глазодвигательная функция;
• бинокулярное зрение.

Каждая базовая зрительная функция имеет свое представительство в коре головного мозга. Нам необходимо ознакомиться с глазодвигательной функцией, которая отвечает за движения глаз в различных направлениях и за аккомодацию. Аккомодация - это процесс, при котором глаз, фокусируясь, дает четкое видение близких объектов. Для того чтобы четко видеть объекты, расположенные вблизи, например текст, эластичные хрусталики, находящиеся внутри глаза, меняют форму и становятся «круглее» (рис. 2). Чем моложе человек, тем эластичнее его хрусталик.

Рис. 2. Обычный вид эластичного хрусталика (вверху) и изменение его формы до «округлой» при фокусировании зрения на близком объекте (внизу)

Теперь нам надо разобраться с терминами «цилиарное тело», «цилиарная мышца». «Цилиа» (от лат. cilia) - это «отросток». Действительно, цилиарное тело состоит из двух частей: первая - с отростками, вторая - плоская.
Внутри цилиарного тела (часть с отростками) располагается цилиарная мышца, ее называют «сердце глаза», потому что она должна все время сокращаться и расслабляться, так же как и сердечная мышца. При сокращении цилиарной мышцы сокращаются связки, и хрусталик изменяет свою форму, то есть становится шаровидным (см. рис. 2).
В естественных условиях цилиарная мышца может расслабиться, когда мы смотрим вдаль или пребываем в затемненном помещении. Однако у детей, подростков и лиц молодого возраста цилиарное тело находится в спастическом (напряженном) состоянии, а хрусталик имеет более шаровидную форму, в отличие от хрусталика более взрослых людей.
Итак, переходим к самому сложному понятию - «сосудистый тракт глаза». Глазное яблоко имеет слоистое строение: наружная оболочка образована роговицей и склерой, внутренняя - представляет собой сетчатку. Между ними располагается сосудистый тракт, состоящий из трех частей:

• радужной оболочки (отвечает за цвет глаза), в центре которой располагается отверстие - зрачок;
• цилиарного тела (внутри него находится цилиарная, или аккомодационная, мышца);
• собственно сосудистой оболочки.

У здорового человека зрачок располагается в центре радужной оболочки, имеет округлую форму, реагирует на свет. Сужение зрачка называется «миоз», а расширение - «мидриаз». Сужение и расширение зрачка могут быть как физиологическими, так и патологическими, например при опухоли головного мозга.

Обследование врачом-офтальмологом

Врачи-офтальмологи, которые проводят осмотр пациента, используют мидриатики - глазные капли, расширяющие зрачок («Мидриацил», «Цикломед», «Мидримакс» и атропин; рис. 3). С широким зрачком осматривается периферия глазного дна, где специалист может выявить дистрофические изменения и даже отслойку сетчатки, а также обследуются структуры глаза с помощью щелевой лампы.

Рис. 3. Глазные капли, расширяющие зрачок (слева направо) : «Мидриацил», «Цикломед», «Мидримакс» и атропин

Профессор Ю. З. Розенблюм рекомендует подбор очков проводить в четыре этапа:
I. Обследование пациента в естественных условиях. Цель: определение статической рефракции каждого глаза.
II. Обследование в условиях циклоплегии. Цель: точное определение статической (клинической) рефракции каждого глаза.
III. Окончательное обследование в естественных условиях. Цели: оценка состояния динамической рефракции и бинокулярных функций и на основании полученных результатов - выбор коррекции для дали и для чтения.
IV. Обследование пациента в готовых очках. Цель: проверка правильности изготовленных очков и переносимости пациентом, при необходимости изменение назначенной коррекции.
Рассмотрим подробнее II этап - обследование в условиях циклоплегии. Циклоплегия представляет собой медикаментозный паралич цилиарной мышцы. Золотой стандарт циклоплегии - это закапывание капель атропина в возрастной дозировке (атропин 0,1% - на первом году жизни, 0,5% - в 5 лет, 1% - в 10 лет и старше). Препарат закапывается 2 раза в день, утром и вечером, после еды по одной капле 3 дня.
Значительно чаще используются средства более мягкого и кратковременного действия: «Цикломед» 1%, «Мидриацил» 1%. Эти растворы закапывают по одной капле 2 раза с интервалом 10 мин. После циклоплегии врач-офтальмолог может провести ретиноскопию (скиаскопию), и получить данные циклоплегической рефракции, выявить нарушения оптической системы глаза.
Радужная оболочка и цилиарное тело имеют одинаковую иннервацию (глазодвигательный нерв), поэтому при циклоплегии расширяется зрачок (медикаментозный мидриаз).

Ответы на вопросы читателей

В каких случаях необходимо проведение медикаментозной циклоплегии?
Проведение циклоплегии необходимо при подборе пациенту очков, когда врачу-офтальмологу требуется обследовать оптическую систему глаза; при этом закапывают в оба глаза мидриатики по схеме. Если будут выявлены гиперметропия средней и высокой степени, миопия всех степеней, астигматизм, то врач назначит корригирующие очки. При полной коррекции рефракционных нарушений () клинический фокус лучей будет перемещен в центр сетчатки глаза (желтое пятно), что даст возможность четко видеть и получить высокую остроту зрения.

Отличается ли проведение циклоплегии у детей и у взрослых?
Да. Необходимо использовать мидриатики в дозировке с учетом возраста пациента.

Какие препараты используются для данной процедуры? Безопасны ли они?
Для проведения циклоплегии используются мидриатики. При закапывании мидриатиков, как и любых других препаратов, возможны местные аллергические реакции: покраснение, отек век и конъюнктивы, а также общие реакции: головная боль, покраснение кожных покровов, повышение температуры тела, сухость во рту, снижение артериального давления, коллапс и судороги. Мидриатики противопоказаны пациентам с , при повышенной чувствительности к препаратам.

Как пациент должен себя вести после процедуры циклоплегии? Есть ли какие-то ограничения, касающиеся зрительных нагрузок, вождения автотранспорта и т. д.?
В период действия мидриатиков, до восстановления исходной ширины зрачка и остроты зрения (при закапывании «Мидриацила» требуется 6 ч, при использовании «Цикломеда» - 3 дня, в случае применения атропина необходима 1 неделя), нужно воздержаться от вождения автомобиля, будет трудно читать и работать за компьютером.

Может ли пациент отказаться от циклоплегии? Когда сделать это желательно? Может ли призывник отказаться от циклоплегии?
Пациент может отказаться от любой манипуляции. При посещении врача-офтальмолога нужно помнить, что может понадобиться расширение зрачка (осмотр глазного дна, осмотр с помощью щелевой лампы и исследование клинической рефракции). На прием необходимо прийти с сопровождающим, нежелательно приезжать на личном автотранспорте. Если призывник приходит на прием к врачу-офтальмологу в военкомате, то ему не следует отказываться от закапывания мидриатиков, так как углубленное обследование с широким зрачком проводится исключительно в его интересах.

Во время офтальмологического обследования закапывание мидриатиков является необходимой процедурой, которая может выявить изменения в сетчатке и более точно определить циклоплегическую рефракцию.

Зоя Евгеньевна Котина,
врач-офтальмолог, преподаватель ЧОУ ДПО «Северо-Западная высшая медицинская школа»

Мидриатики — средства, расширяющие круглое отверстие в центре ра­дужной оболочки - зрачок.

Механизм мидриаза

Сквозь зрачок лучи света проникают вглубь глаза. Радужная оболочка, или радужка, нахо­дится в глазу позади роговой оболочки и впереди хрусталика; расположена она вертикально и делит пространство между хрусталиком и роговицей на две части: переднюю и заднюю камеры. Радужная оболочка служит диафрагмой для защиты дна глаза - сетчатки от излишнего коли­чества световых лучей, мешающих ясно видеть предметы. В радужке находится два вида мышц: круговые с оканчиваю­щимися в них волокнами глазодвигатель­ного нерва и радиально расположенные с оканчивающимися в них волокнами сим­патического нерва. Возбуждение глазо­двигательного нерва вызывает сокращение круговых мышц, вследствие чего зрачок сокращается, а ослабление возбуждения этого нерва или его паралич приводят к расслаблению круговых мышц, переме­щению их к периферии, вследствие чего зрачок расширяется. Радиальные мышцы при возбуждении симпатического нерва сокращаются и отходят к месту своего прикрепления, оттягивают радужку к периферии, почему зрачок расширяется. Уменьшение возбуждения симпатических нервных волокон в радужке или их пара­лич сказывается более выраженным су­жением зрачка, так как круговые мышцы, сокращая зрачок, не встречают в таких случаях противодействия со стороны радиальных мышц. При нормальных физио­логических условиях величина зрачка автоматически изменяется зависимо от взаимодействия круговых и радиаль­ных мышц.

Лекарственные средства для расширения зрачка

Произвольно увеличить зрачок можно или парализуя глазодвигательный нерв или возбуждая симпатический. Для рас­ширения зрачка в медицине применяют такие мидриатики: сернокислый атропин, сернокислый гиосциамин, бромистоводородный скополамин, бромистоводородный гоматропин, мидрин, эйфтальмин, виннокаменнокислый платифиллин. Сильнее всего расширяют зрачок первые три средства. Эти мидриатики вызывают максимальное расширение зрачка, так как круговые мышцы при полном параличе глазодвигательного нерва совершенно расслабляются и отходят к периферии, к месту перехода роговой оболочки в бел­ковую, где залегают сосудистые пути - фонтановы пространства, через них внутриглазная жидкость оттекает из перед­ней, задней камер. Вследствие этого внутриглазное давление удерживается на нормальной высоте, если для оттока про­сачивающейся в глаз жидкости нет препятствий. При максимально расши­ренном зрачке отошедшая к периферии круговая мышца, а вместе с нею и вся радужка, налегают на фонтановы простран­ства и сдавливают их. От этого сосуди­стые щели уменьшаются, и для оттока внутриглазной жидкости возникает пре­пятствие, что приводит к повышению внутриглазного давления. Из мидриатиков не вызывают повы­шения внутриглазного давления гоматро­пин, мидрин, эйфтальмин и платифиллин и возбуждающие симпатический нерв адреналин, эфедрин и кокаин.

Действие мидриатиков связано с влиянием их на способность глаза аккомодировать, т. е. приспосабливаться видеть одинаково ясно предметы на разных расстояниях. Нарушение акко­модации происходит потому, что атропин и другие мидриатики его группы, парализуя окончания глазодвигательного нерва, при­водят к расслаблению ещё и цилиарную мышцу, снабжаемую этим же нервом и связанную с хрусталиком т. н. цинновой связкой. Расслабленная цилиарная мышца отходит к периферии, натягивает циннову связку, хрусталик растягивается, несколь­ко уплощается, его кривизна становится меньшей, оставаясь без изменений 3-4 дня после атропинизации. Поэтому несколько дней после применения мидриатиков глаз может ясно видеть только пред­меты, находящиеся вдали, а близкие видит расплывчато. От мидриатика гоматропина аккомодация расстраивается незначительно и на корот­кий срок; ещё меньше она нарушается от платифиллина, адреналина, эфедрина и кокаина.

Мидриатики атропин, гиосциамин и скополамин до­бывают из растений семейства паслёновых - бел­ладонны, белены, дурмана и скополии, платифиллин - из широколистного кре­стовника; эфедрин - из хвощевого хвойника (эфедры); эфедрин готовят также синте­тически; мидрин представляет смесь гома­тропина с эфедрином. Все указанные мидриатики получают из отечественного сырья; лишь кокаин добывают кокаинового куста.