Диагностика инородных тел в глазу. Лечение инородных тел глаза. Методы удаления. Клиническое определение расположения инородного тела

Жалобы
Боль глаза, снижение остроты зрения, иногда - бессимптомное течение; особенности анамнеза (например, инородное тело могло попасть в глаз при ударе молотком по металлу).

Основные объективные симптомы
Клинические проявления перфорации роговицы или склеры или инородного тела внутри глаза могут отсутствовать. Инородное тело внутри глаза можно выявить с помощью компьютерной томографии или ультразвукового исследования.
Другие симптомы
Микрокистозный (эпителиальный) отек периферической роговицы (может свидетельствовать о местонахождении инородного тела в углу передней камеры в том же секторе глаза), трансилюминационный дефект радужки, деформированный зрачок, воспалительный процесс в переднем и/или заднем сегментах глаза, кровоизлияние в стекловидное тело, снижения ВГД.

Типы инородных тел
А. Тела, которые, находясь в глазу, приводят к тяжелому воспалительному процессу.
1. Магнитные: железные и стальные.
2. Немагнитные: медные и растительного происхождения.
Б. Как обычно, приводят к умеренному воспалительному процессу, если оставить в глазу.
1. Магнитные: никелевые.
2. Немагнитные: алюминий, ртуть, цинк.
B. Инертные инородные тела: изготовлены из углерода, угля, стекла, пластмассы, фарфора, каучука, свинца, платины, серебра камня.
Примечания
1. Даже инертные инородные тела могут быть токсичными для глаза, потому что их состав часто входят другие химические добавки.
2. Большинство пуль огнестрельного оружия содержат 80-90% свинца и 10-20% железа.

Обследование
1. История болезни: определить характер инородного тела, время последнего приема пищи, давность противостолбнячной иммунизации.
2. Обследование глаза, в т.ч. определение остроты зрения и осторожное установления целостности глазного яблока. При наличии явного места перфорации дальнейшее обследование отложить до времени оперативного вмешательства. Если нет риска утечки глазного содержимого, осторожно осмотрите глазное яблоко для установления места перфорации и выявления инородного тела.
а) обследование с помощью щелевой лампы: осмотрите переднюю камеру и радужку на наличие инородного тела, проверьте дефект трансиллюминации радужки (направьте маленький луч света прямо через зрачок и определите, появляется ли на радужке красный рефлекс, который просвечивается через нее). Осмотрите хрусталик на предмет разрыва, катаракты или инородного тела. Определите ВГД;
б) проведите гониоскопию угла передней камеры при отсутствии выделений из раны и когда глаз выглядит интактным (при перфорации роговицы манипуляция может привести к вытеканию водянистой влаги);
в) осмотрите сетчатку при расширенном зрачке, применяя непрямую офтальмоскопию.
3. Компьютерная томография орбиты и головного мозга (аксиальная и корональная проекции). Магнитно-ядерное исследование противопоказано при подозрении на металлическое инородное тело.
4. Ультразвуковое исследование глазного яблока и орбиты (учтите, что воздух внутри поврежденного глаза может имитировать инородное тело).
5. По возможности проведите бактериологическое исследование (посев) предмета, частью которого является инородное тело. При наличии выделений из раны проведите их посев.
6. Определите, является ли инородное тело магнитным (проверить магнитные свойства металлического предмета, куском которого является инородное тело).

Лечение внутриглазных инородных тел
1. Госпитализация.
2. Запрет приема пищи и жидкости.
3. Наложите защитный экран на глаз.
4. При необходимости проведите профилактику столбняка.
5. Введение антибиотиков (гентамицин - первая доза 2,0 мг/кг в/в, затем по 1 мг/кг каждые 8 ​​часов в/в и цефазолин по 1 г каждые 8 ​​ч в/в или клиндамицин 600 мг в/в каждые 8 ​​часов).
6. Мидриатики (атропин 1% три раза в день).
7. Хирургическое удаление внутриглазного инородного тела рекомендуют в таких ситуациях:
а) инородное тело изготовлено из железа, стали, меди, имеет растительное происхождение;
б) инородное тело большого размера (даже инертное), расположенное на оптической оси;
в) любое инородное тело, которое приводит к тяжелому рецидивирующего воспалению;
г) инородное тело, которое можно удалить без труда во время реконструктивной операции на глазу.

Дальнейшее ведение больного
Внимательно наблюдайте за пациентом в больнице с целью выявления воспалительного процесса. Периодический осмотр в течение нескольких первых лет, обращайте внимание на возможную позднюю воспалительную реакцию. Если инородное тело не удалено, следует как можно скорее записать электроретинограмму (ЭРГ), необходимо проведение серийных ЭРГ обследований для выявления токсического ретинального металоза сетчатки.

КМ - канто-меатальная линия, соединяющая латеральную спайку век и наружное слуховое отверстие; ЦРЛ - центральный рентгеновский луч),
а - носолобная (передняя фронто-окципитальная) проекция Caldwell,
б - носоподбородочная укладка,
в - передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters,
г -базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция,
д - косая передняя проекция по Rhese

Рентгенодиагностика инородных тел глаза зачастую проводится с применением специальных протезов с метками или контактных стекол, в случае же тяжелого повреждения глаза и невозможности использования традиционных способов, следует воспользоваться методом маркировки по Водовозову - на лимб или роговицу накладывается небольшой бумажный листок с приклеенной крупинкой контрастного вещества (висмут, барий и др.).

Рентгенодиагностика инородных тел глаза складывается из двух этапов:

• первый - установление самого факта наличия инородного тела в глазу или орбите, т. е. определение его. Рентгенограмма черепа в передней прямой проекции позволяет составить общее представление о состоянии костей свода, черепных швов, пирамид височной кости. Трактовка состояния глазницы затруднена из-за наслоения на ее верхние отделы изображения костей основания черепа. Однако вход в глазницу и ее дно видны достаточно отчетливо.
• второй этап, если инородное тело выявлено, установление его точного местоположения в глазу, т. е. его локализация.

Укладки пациента

Основными (стандартными) укладками для этого исследования являются

• носолобная (передняя фронтоокципитальная) проекция Caldwell. Лежащий на животе пациент касается кассеты кончиком носа и лбом. Угол между направлением рентгеновского луча и кантомеатальной линией, составляющий 15-23°, уводит тень височной кости книзу от изображения орбиты.
• носоподбородочная укладка. Лежащий на животе пациент касается кассеты плотно при жатым носом и подбородком.
• передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция Waters. Лежащий на животе паци ент касается кассеты лишь подбородком, кончик носа располагается в 0,5-1,5 см над кассе той. Угол между кантомеатальной линией и центральным рентгеновским лучом составляет 37-45°.
• базальная (аксиальная, субментовертексная) проекция . Под плечи лежащего на спине пациента подкладывают валик с таким расчетом, чтобы закинутая назад голова касалась кас сеты теменем, а инфраорбитомеатальная линия (ИМ) была параллельна кассете и перпенди кулярна центральному рентгеновскому лучу.
• косая передняя проекция по Rhese. Голову лежащего на животе пациента укладывают таким образом, чтобы к кассете прижались надбровье, скуловая кость и кончик носа. Центра ция луча осуществляется на противоположный теменной бугор, поочередные снимки обеих глазниц выполняются строго симметрично.

Помимо указанных основных (стандартных) укладок используются три дополнительные (специальные):

• укладка "на нос",
• укладка на "лобные бугры",
• косая передняя (задняя) проекция по Rhese

Носолобная (передняя фронтоокципитальная) укладка по Caldwell (1918) позволяет изучить контуры входа в глазницу, ямки слезного мешка (1), медиальной (2) и латеральной (3) стенок орбиты, решетчатый лабиринт (7), лобную пазуху (8). Оценка подглазничного края (4) за труднена из-за наложения на него тени нижней стенки глазницы, перед няя треть которой располагается ниже края, средняя - на его уровне, задняя - выше. Такие важные анатоми ческие образования, как верхние и нижние глазничные щели, крылья кли новидной кости (6 - большое крыло клиновидной кости) на этом снимке перекрыты пирамидами височных костей (9).

Снимок, полученный при носоподбородочной укладке с плотно прижатым носом, является обзорным изображением глазниц в прямой проекции, позволяющим сравнить форму и размеры margo orbitalis. Кроме того, данная укладка является основной при исследовании лобных, верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта. Наконец, при носоподбородочной укладке хорошо видны кости лицевого скелета.

Передняя полуаксиальная (подбородочная) проекция по Waters и Waldron (1915) незаменима при оценке состояния передних отделов медиальной стенки, крыши и дна глазниц, скуловых костей, малого крыла клиновидной кости, подглазничного отверстия, а также верхнечелюстных пазух и решетчатого лабиринта.

Благодаря отведению тени пирамиды височной кости вниз укладка обеспечивает отчетливую визуализацию медиальной (1), нижней (2) и верхней (3) стенок глазниц, подглазничного края (4) и одноименного канала (5), лобно-скулового шва (6), скуловой дуги (7), малого крыла клиновидной кости (8), а также лобных (9), верхнечелюстных пазух (10) и решетчатого лабиринта (11). 12 - безымянная линия (linea innominata); 13 - решетчатая пластинка решетчатой кости; 14 - петушиный гребень

Благодаря отчетливому изображению верхней глазничной стенки, а также передней и средней третей нижней глазничной стенки проекция полезна для визуализации смещенных по вертикали фрагментов крыши и дна, в том числе диагностики их "взрывных" и вдавленных переломов.

При интерпретации снимка следует помнить, что из-за особенностей укладки изображение дна глазницы оказывается на 10 мм ниже контура подглазничного края. Таким образом, полноценный анализ состояния нижней стенки глазницы предполагает использование подбородочной и носолобной укладок.

Базальная (аксиальная, теменная, субментовертексная) проекция по Schuller (1905) и Bowen (1914) позволяет визуализировать латеральную стенку глазницы и верхнечелюстной пазухи на всем ее протяжении, носоглотку, крыловидные отростки клиновидной кости, крыловидно-нёбную ямку, клиновидную пазуху и решетчатый лабиринт. В то же время медиальная половина глазниц перекрыта изображением зубного ряда верхней челюсти. Из-за необходимости переразгибания шеи укладка неприменима при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника.

Укладка на нос (передняя сагиттальная проекция) предназначена для оценки состояния крыльев клиновидной кости и верхних глазничных щелей. Так как анализ полученных при укладке на нос изображений верхних глазничных щелей существенно затрудняется из-за вариабельности ее строения, то при оценке снимков следует в первую очередь обращать внимание на симметричность их формы и размера. Легкая межорбитальная асимметрия является вариантом нормы, чего нельзя сказать о выраженных (2 мм и более) различиях.

Основные укладки, используемые для диагностики орбитальных переломов
	Визуализируемая структура	Патологические изменения
Подбородочная	Передние две трети нижней стенки глазницы, скуловая дуга	Переломы верхней и нижней стенок с вертикальным смещением отломков
	Верхнечелюстная пазуха	Синусит, гемосинус
Носолобная	Лобная пазуха, решетчатый лабиринт	Гемосинус, мукоцеле, перелом стенок пазухи
	Безымянная линия	Перелом медиальной и латеральной стенок глазницы
	Клиновидная кость	Перелом латеральной стенки
	Задняя треть нижней стенки	"Взрывной" перелом
	Верхняя стенка глазницы	Перелом верхней стенки
	Турецкое седло	Болезни гипофиза
Базальная (субментовертексная)	Клиновидная пазуха и решетчатый лабиринт
	Латеральная стенка орбиты	Перелом латеральной стенки орбиты
	Скуловая дуга	Перелом скуловой дуги
Косая передняя по Rhese	Зрительный канал	Перелом стенок канала

Укладка на "лобные бугры" (при которой под кончик носа подкладывается бинт толщиной 3-4 см, а центральный луч направляется кпереди от наружных слуховых проходов) позволяет визуализировать нижние глазничные щели.

Для отображения зрительных каналов выполняется последовательная рентгенография правой и левой глазниц в косой передней (задней) проекциях по Rhese (1911). В норме вертикальный размер зрительного отверстия на полученном снимке составляет 6 мм, горизонтальный - 5 мм, а межорбитальная асимметрия величины зрительных отверстий у 96 % пациентов не превышает 1 мм. Как увеличение вертикального диаметра до 6,5 мм и более, так и явная (свыше 1 мм) асимметрия зрительных отверстий свидетельствует о патологии.

Помимо зрительного отверстия на снимке видны корни малого крыла клиновидной кости и верхние отделы решетчатого лабиринта. Иногда за зрительное отверстие может быть принят пневматизированный передний наклоненный отросток. Во избежание ошибочной трактовки рентгенограммы следует помнить, что зрительное отверстие расположено у латерального края клиновидного возвышения (jugum sphenoidale).

С внедрением в повседневную практику КТ укладка по Rhese используется редко. Трактовка рентгенограмм переломов глазницы существенно отличается от таковой при переломах любой другой локализации. Определенные трудности создают сложное изображение лицевого скелета на рентгенограмме, проекционные искажения и эффект наслоения различных костных образований .

Для уменьшения полей облучения и получения более контрастных рентгенограмм, на которых видны довольно четко изображения даже мелких инородных тел, рентгенографию производят с узкой диафрагмой (10-15 мм), направляя центральный луч на исследуемую глазницу.

В случаях травм обоих глаз (после взрыва или огнестрельного ранения) следует производить прнцельные снимки каждой глазницы в отдельности. При исследовании каждого больного обычные, костные, рентгенограммы в обязательном порядке следует дополнять обзорными бесскелетными снимками переднего отрезка глаза, т. к. мелкие и слабоконтрастные осколки, расположенные в переднем отделе глаза, часто могут быть видимыми только на этих снимках.

Бесскелетное исследование следует производить даже в тех случаях, когда тень инородного тела определяется на обычных снимках, т. к. кроме него в глазу могут оказаться другие, менее рентгеноконтрастные осколки.

Стандартное рентгенологическое исследование глазницы и параорбитальных структур включает в себя носолобную (переднюю фронто-окципитальную) укладку по Caldwell, носоподбородочную укладку, переднюю полуаксиальную (подбородочную) укладку по Waters, боковую и теменную (субментовертексную) укладки.

В большистве случаев для локализации инородного тела используют методику по Комбергу-Балтину , при которой на глаз помещается протез-индикатор с нанесенными на него свинцовыми точками на меридианах 3-9 и 6-12.

В тех случаях, когда инородное тело плохо видно или совсем не видно на снимке в прямой проекции, но опреляется на рентгенограммах в аксиальной и боковой проекциях следует локализовать по методике Абалихина - Пивоварова.

Дополнительные способы индикации лимба

• В тех случаях, когда обширные проникающие раны глаза или грубые рубцы не позволяют наложить протез на глазное яблоко, лимб можно маркировать точками из висмутовой кашицы (нитрат висмут основной с вазелиновым маслом в равных частях) или точками А. М. Водовозова, нанеся их по указанным выше меридианам. Эту процедуру производит окулист непосредственно перед съемкой, когда больной уже лежит на столе. Предварительно веки оттягивают с помощью полосок лейкопластыря пли специальными клипс-блефаростатами. В большинстве случаев по меридиану 12 часов точку нанести все же не удается, т. к. верхний лимб, как правило, остается прикрытым соответствующим веком. Но и по трем точкам можно достаточно точно произвести расчеты. Принцип расчетов остается таким же, как и при маркировке лимба протезом-индикатором.
• Если рентгенографию производят после хирургической обработки , когда на конъюнктиву наложены швы и они мешают наложению на глазное яблоко протеза, можно воспользоваться протезом со срезанным сегментом. Срезанная часть протеза приходится на выступающие швы.
• При выпадении оболочек глаза маркировку глазного яблока можно осуществить с помощью зонда Боумена. Во время выполнения фронтального (лицом вверх) и бокового снимков врач касается кончиком зонда центра роговицы.
  При расчетах фронтального снимка схему-измеритель накладывают так, чтобы совместилась анатомическая ось схемы с кончиком зонда, а горизонтальный меридиан схемы был бы параллелен анатомической горизонтали. На рентгенограмме в боковой проекции кончик зонда соответствует переднему полюсу глаза. Боковую схему накладывают таким образом, чтобы передний полюс схемы совместился с кончиком зонда, пулевая линия схемы, обозначающая плоскость лимба, была бы параллельна соответствующему краю пленки. Далее расчеты производят так же, как и при маркировке лимба протезом.
  Таким образом определяются все три основные координаты, характеризующие местоположение осколка в глазу.

Сочетание примого и аксиального локализационных снимков

В практике бывают случаи, когда инородное тело в силу слабой контрастности не определяется на боковом снимке, но тень его видна на прямом и аксиальном снимках. В подобных случаях можно локализовать осколки путем сочетания снимков в прямой и аксиальной проекциях, выполненных с протезом Балтина на глазу.

По прямому снимку определяют меридиан залегания осколка и его отстояние от анатомической пси, по аксиальному-отстояние от плоскости лимба.

Методики бесскелетной рентгенографии переднего отдела глаза

Суть бесскелетного исследования глаза заключается в получении рентгеновского изображения его переднего отрезка без наложения на него костных теней, в результате чего удается получить тени очень мелких и малоконтрастных осколков. Поэтому каждому больному с подозрением на наличие инородного тела кроме костных снимков орбиты в обязательном порядке следует производить бесскелетные рентгенограммы переднего отрезка глаза

по методике Балтина и модификации Поляка

Методика состоит в следующем

• Голову больного укладывают на съемочный стол так, чтобы сагиттальная плоскость черепа находилась под углом в 45° по отношению к столу.
• Пленку размером 6х6 см, вложенную в соответствующий по размеру конверт из светонепроницаемой бумаги, прикладывают к наружной стенке орбиты и фиксируют ватно-марлевым валиком.
• Тубус центрируют на переносье.
• Фокусное расстояние равно 60 см.
• Больного просят в момент съемки раскрыть глаза как можно шире

Если на бесскелетной рентгенограмме, выполненной по этой методике, тень осколка не определяется, а клинические данные указывают на возможность наличия в глазу инородного тела, необходимо провести исследование

по методике Фогта

• Для выполнения снимков используются двойные пленки размером 5,5х2,5 см, закругленные с одного конца (их вырезают по металлическому шаблону). Такие пленки заворачивают сначала в черную, затем в вощаную бумагу, чтобы предохранить их от воздействии света и слезы. Двойными пленки должны быть для того, чтобы отличить случайные артефакты от теней осколков - последние будут видны на обеих пленках в идентичных местах.
• Обзорные бесскелетные снимки по Фогту делают в 2 взаимно перпендикулярных проекциях: боковой и аксиальной.
• Расстояние от фокуса трубки до пленки при выполнении обоих снимков равно 50 см.

Для выполнения снимка в боковой проекции больного укладывают на сторону здорового (!) глаза, предварительно инсталлировав в конъюнктивальный мешок его 0,5% раствор алкаина. Пленку вводят закругленным концом в конъюнктивальную полость и вдвигают насколько возможно в глубину глазницы между ее внутренней стенкой и глазным яблоком, при этом пленку слегка сгибают, моделируя по кривизне глазного яблока.

Рентгеновский пучок центрируют на переднюю ча;сть глаза, направляя его перпендикулярно пленке. В момент съемки (это относится к снимкам в обеих проекциях) положение глаза должно быть таким, чтобы зрительная ось его была параллельна продольным краям пленки, а плоскость лимба - перпендикулярна последней.

После выполнения снимка необходимо безотлагательно пометить верхний уголок того конца пленки, который не вводился в конъюнктивальный мешок, с тем чтобы впоследствии твердо знать, что именно этот уголок соответствует верхней части глазного яблока. Сделать эту отметку проще всего путем перегиба пленки.

Аксиальный снимок выполняют в положении больного сидя, со слегка запрокинутой назад головой, или в положении лежа на спине, с приведенным к грузи подбородком. В любом случае положение головы должно быть таким, чтобы надбровные дуги не прикрывали передний отрезок глаза. Пленку закругленным концом, слегка смоделировав ее по кривизне глаза, вводят в нижний конъюнктивальный свод и, насколько возможно, вдвигают влубь глазницы между ее нижней стенкой и глазным яблоком. Выполнив снимок, вынимают из конъюнктивальной полости пленку и перегибают уголок ее в носовой половине, чтобы в дальнейшем отличить носовую половину снимка от височной.

После выявления тени инородного тела на бескостных снимках производят локализацию осколка.

Локализационные снимки выполняют в боковой и аксиальной проекциях точно так же, как и обзорные снимки по методике Фогта, но с обязательной маркировкой лимба. Один из способов маркировки заключается в нанесении на лимб по меридиану 6 часов маленькой капли (диаметром 1-1,5 мм) висмутовой кашицы с помощью мышечного крючка или стеклянной палочки. После выполнения локализационных снимков всегда сначала тщательно удаляют с лимба висмутовую кашицу влажным ватным тампоном, а уже затем вынимают пленку из конъюнктивального мешка, помечая соответствующие уголки ее.

При выполнении как обзорных, так и локализационных снимков по бесскелетной методике врач только вводит пленку в конъюнктивальный мешок, а удерживает его в течение всего времени исследования сам больной с помощью любого зажима, между браншами которого можно зажать незакругленный конец пленки. Если данное исследование проводится ребенку, пленку удерживает сопровождающее его лицо.

На правильно выполненном боковом бесскелетном локализационном снимке видны мягкотканные профильные ткани обоих век и между ними округлой формы тень роговицы. К контуру роговицы в нижней его части примыкает контур висмутовой точки, если она заходит за контур роговицы, это означает, что в момент съемки либо положение глаза было неправильным, либо висмутовая точка была поставлена не строго по 6-часовому меридиану, а смещена в сторону 5-и или 7-и часов. В этом случаеснимок необходимо переделать.

На аксиальном снимке мягкотканная тень переднего отрезка глаза и верхнего века имеют очертания симметричных полукружий. Висмутовая точка должна располагаться внутри этой тени по срединной линии между продольными краями пленки.

Рассчеты локализации

Методика рассчетов локализации инородных тел по бесскелетным снимкам была предложена Е. С. Вайнштейном. В основу их положен принцип расчетов, примененный А. А. Абалихиным и В. П. Пивоваровым.

Расчеты но боковому и аксиальному снимкам производят с помощью одной и той же схемы-измерителя, представляющей собой особый контур меридионального сечения глазного яблока на фоне сетки из квадратных делений, равных 1 мм. На схеме выделены осевая и лимбальная линии.

По рентгенограмме в боковой проекции определяют состояние осколка от плоскости лимба и одновременно отстояние от горизонтальной осевой плоскости (кверху или книзу). Для этого схему-измеритель накладывают на снимок так, чтобы точка пересечения контура роговицы и линии лимба на схеме совпала бы с тенью висмутовой точки на снимке, а изображение роговой оболочки на схеме вписалось бы в контур роговицы на снимке.

После этого по нанесенным на схему делениям отсчитывают количество мм, отделяющих осколок от плоскости лимба и от горизонтальной осевой плоскости.

По аксиальному снимку определяют отстояние осколка от вертикальной осевой плоскости (к носу или к виску). Для наложения схемы-измерителя на аксиальный снимок, ее поворачивают так, чтобы она соответствовала разрезу глазного яблока по горизонтальной осевой плоскости.

Затем схему накладывают на снимок таким образом, чтобы продольные края схемы и снимка были бы параллельны друг другу, а точка пересечения сагиттальной оси и линии лимба на схеме совпали бы с висмутовой точкой на снимке. После этого определяют, на каком расстоянии от сагиттальной (вертикальной осевой) плоскости глаза находится осколок.

По полученным двум величинам - отстоянию осколка от вертикальной и горизонтальной осевых плоскостей - определяют его отстояние от анатомической оси и меридиана залегания, пользуясь при этом или схемами А. А. Абалихина, или таблицей и меридиональной схемой Е. С. Вайнштейна.

Исследование верхнего века и наружной спайки век

Для дифференцирования инородных тел, находящихся в глазном яблоке, от осколков, проецирующихся на глаз с верхнего века и наружной спайки, следует делать изолированные бесскелетные снимки верхнего века и наружной спайки.

Для этого двойную пленку, завернутую в темную и вощаную бумагу или помещенную в кассету для бесскелетных снимков заводят в верхний конъюнктивальный свод или вставляют между наружной спайкой век и глазным яблоком. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно пленке.

Технические условия съемки при этом должны отличаться от таковы к при выполнении снимка переднего отрезка глаза вместе с веками: должны быть уменьшены напряжение и экспозиция, иначе мягкие ткани век и спайки, а также слабоконтрастные осколки в них будут «пробиты» насквозь.

Диагностика осколков в пограничной зоне глаза

Трудность диагностики инородных тел, расположенных в так называемой пограничной зоне глаза, заключается в том, что размеры глазного яблока у разных людей варьируют а широких пределах - от 21,3 до 31 мм. Таким образом, ширина так называемой пограничной зоны может составлять около 10 мм. Такие колебания размеров глаза, если их не учесть, могут стать источником ошибок при локализации осколков. Из этого следует, какое большое значение имеют сведения об индивидуальных размерах травмированного глазного яблока
Существует комплексная методика - рентгено-ультразвуковая локализация инородных тел. Заключается она в том, что помимо рентгенолокализации инородных тел производят ультразвуковую биометрию (УЗБ) травмированного глаза, т. е. измерение расстояния от переднего полюса глаза до задних оболочек. Так как толщина задних оболочек по данным разных автором колеблется от 0,5-0,8 до 1,7 мм, то для получения всей длины переднезадней оси глаза к данным УЗБ рекомендуем прибавлять 1,0-1,5 мм.

В случае пограничного расположения инородного тела, имея данные об отстоянии его от плоскости лимба и анатомической оси, а также зная величину глазного яблока, для решения вопроса об интра- или экстраокулярном расположении осколка можно воспользоваться, составленной В. А. Рогожиным. Она содержит сведения о длине радиусов фронтальных сечений глаза, удаленных от плоскости лимба на любое возможное расстояние в шаровидных глазах разных диаметров -от 20,0 до 28 мм. Иными словами, в ней помещены числа, обозначающие максимально возможное отстояние внутриглазных осколков от анатомической оси при их различной удаленности от плоскости лимба в глазах разных размеров.

Числа в первом вертикальном ряду таблицы означают возможную в пределах глаза удаленность осколков от плоскости лимба. Числа в первом горизонтальном ряду указывают диаметры (размеры) глаз. В местах пересечении вертикальных и горизонтальных рядов помещены числа, означающие максимально возможное отстояние от анатомической оси внутриглазного осколка, удаленного от плоскости лимба на какое-то конкретное расстояние в глазу определенного размера. Если в результате рентгенолокализации установлено, что отстояние осколка от анатомической оси превышает таковое в соответствующей графе таблицы, значит осколок расположен вне глаза, если не превышает (равно или менее указанного в таблице числа) - значит осколок внутриглазной.

Например, по данным УЗБ, диаметр травмированного глаза равен 25 мм. По данным рентгеполокализации, осколок удален от плоскости лимба на 10,0 мм, от анатомической оси - на 12,0 мм. В первом вертикальном ряду таблицы находим число 10,0, соответствующее удаленности осколка от плоскости лимба, в первом горизонтальном ряду находим число 25, соответствующее размеру глаза. На пересечении горизонтального и вертикального рядов находим число 12,49 - максимально возможное для внутриглазного осколка отстояние от анатомической оси при удаленности от плоскости лимба в 10,0 мм в глазу данного размера. В нашем же примере отстояние осколка от анатомической оси равно 12 0 мм. Следовательно, осколок внутриглазной, находится в оболочках. Если бы в нашем примере отстояние осколка от анатомической оси равнялось, допустим, 13,5 мм, то осколок уже следовало бы считать внеглазным.

Таким образом, применение в комплексе рентгенографии, УЗБ и предлагаемой таблицы значительно повышает эффективность диагностики инородных тел, расположенных в пограничной зоне глаза, однако окончательно этой проблемы не решает. Вопрос о внутри- или внеглазном расположении осколка в части случаев остается нерешенным, и тогда рекомендуется к рентгенохирургическому исследованию в условиях операционной по методике, разработанной И. Я. Шитовой.

Данная методика помимо рентгенолокализации инородных тел и УЗБ включает в себя производство задней бескостной рентгенографии почти всего глазного яблока. Для рентгенохирургического исследования используется кассета для бесскелетном рентгенографии переднего отдела глаза, в которой рабочая часть, выполненная из алюминия, удлинена до 7 см.

При отсутствии специальной кассеты пленка может быть завернута в светонепроницаемую бумагу и помещена в стерильный резиновый напальчник.

Предварительно координаты залегания инородного тела определяют по Комбергу-Балтику или какой-либо другой рентгенологической методике. Затем, после подготовки операционного поля и анестезии, в меридиане залегания инородного тела у лимба разрезают и глубоко отслаивают конъюнктиву. Успех диагностики во многом зависит от того, насколько тщательно освобождена склера от прилежащих к ней мягких тканей.

Далее лигируют и при необходимости отсекают соответствующие прямые мышцы. Производят тщательный осмотр склеры. В меридиане залегания инородного тела на соответствующем расстоянии от плоскости лимба бриллиантовым зеленым отмечают место для последующего диасклерального разреза, эписклерально пришивают маленькую металлическую метку, служащую ориентиром во время операции.

Вплотную к склере под контролем глаза вводят пленку, следя при этом, чтобы между ней и глазным яблоком не ущемились мягкие ткани. Рентгеновский луч направляют перпендикулярно плоскости пленки через все глазное яблоко. Если на пути прохождения лучей между анодом рентгеновской трубки и пленкой находится осколок, задерживающий лучи, то на пленке останется его тоневое изображение. В этих случаях с уверенностью можно говорить о расположении осколка в глазу, т. к. инородное тело, расположенное за пределами глазного яблока, не даст тени на пленке.

Самая частая причина попадания инородных тел внутрь глаз – работа с молотком, долотом или другим инструментом без соответствующих средств защиты.
Можно выделить два типа травмирующих действий инородных тел на внутриглазные структуры:
Структурные повреждения. Происходят в момент получения травмы и продолжаются до момента извлечения инородного тела из глаза.
Токсические повреждения. Развиваются при длительном нахождении инородного тела в глазу. Напрямую зависят от химического состава инородного тела и его расположения внутри глаза.

Расположение инородных тел.

Расположение инородного тела внутри глаза зависит от его величины, скорости движения и формы.
Часто инородные тела, проникающие в глаз через роговицу, могут располагаться в структурах переднего отрезка глаза – во влаге передней камеры, на радужке, в хрусталике. Пробив склеру, инородное тело может остановиться в цилиарном теле.


Обладая более высокой скоростью, инородное тело проходит сквозь структуры переднего отрезка глаза и останавливается в стекловидном теле или вклинивается в сетчатку.


Наконец, инородное тело может пролететь сквозь глаз и остановиться в орбите за глазом или даже проникнуть внутрь черепа. Последнее часто встречается при огнестрельных ранениях, при этом глаз повреждается не только самой пулей, но и ее разрывным действием, что в комплексе ведет к сильным разрушениям тканей.

Токсическое действие инородных тел

Наш организм так устроен, что всегда пытается отделить от себя все чужеродное. Когда внутрь глаза попадает инородный предмет, он быстро покрывается соединительнотканной капсулой, как бы отграничивающей его от окружающих тканей. Дальнейший ход событий определяется характером инородного тела:

• Стекло и пластмасса могут долгие годы находиться внутри сформированной капсулы, не оказывая токсического влияния на ткани глаза.
• Железосодержащие материалы (наиболее частый вид инородных тел) даже при очень маленьких размерах с течением времени (чаще всего 6-12 месяцев) приводят к токсическому поражению глаза – сидерозу. При этом поражаются все без исключения структуры глаза, развивается хронический воспалительный процесс, снижается острота зрения, повышается внутриглазное давление, что приводит глаз к функциональной гибели.

• Медьсодержащие материалы при длительном пребывании в глазу также оказывают токсическое влияние на все структуры глаза – халькоз. Клиническая картина развивается медленней, чем при сидерозе, выраженные изменения наблюдаются через 1-2 года после травмы.
• При сидерозе и халькозе проявление токсической реакции зависит от локализации инородного тела: если оно расположено в структурах переднего отрезка глаза или цилиарном теле, то токсическое действие сказывается на сетчатке в последнюю очередь. В то же время, расположение инородного тела в стекловидном теле и сетчатке может долгое время не оказывать влияния на структуры переднего отрезка.

Диагностика

Помимо осмотра с помощью щелевой лампы, позволяющего увидеть само внутриглазное инородное тело или заподозрить его наличие по комплексу признаков (проникающая рана, повреждение внутренних структур глаза), применяются следующие диагностические процедуры:

• Ультразвуковое исследование (УЗИ) – позволяет оценить объем и расположение внутриглазных кровоизлияний, степень смещения и целостность внутриглазных структур, наличие и расположение инородного тела (в том числе не видимых при рентгенографии), состояние тканей за глазом.

• Магнитно-резонансная томография противопоказана при подозрении на металлическое инородное тело внутри глаза.

  Рентгенография, компьютерная томография (КТ) – позволяют определить локализацию, размер и количество инородных тел в орбите и глазном яблоке
• Магнитно-резонансная томография противопоказана, если вероятно наличие внутри глаза металлического инородного тела.

Принципы лечения

Основная задача лечения – восстановить целостность глаза (см. принципы лечения проникающих травм глаза) и удалить инородное тело. Сроки удаления определяются несколькими факторами, в том числе характером и расположением инородного тела, наличием необходимого оборудования и квалифицированного медицинского персонала.

Основная задача лечения – восстановить целостность глаза и удалить инородное тело в максимально короткие сроки.

Наибольшую опасность для глаза представляют органические инородные тела (части растений), т.к. они быстро подвергаются гниению, вызывая мощный воспалительный процесс. Поэтому они требуют немедленного удаления. Впрочем, во всех остальных случаях также следует стремиться к максимально раннему удалению инородного тела из глаза.
Обязательно проводится профилактика инфекционных осложнений путем внутримышечного, внутривенного и местного (рядом с глазом, внутрь глаза в условиях операционной) введения антибиотиков, противовоспалительных препаратов. При необходимости – прививка от столбняка.


При развитии сидероза и халькоза необходимо (помимо удаления инородного тела) провести курс дезинтоксикационной терапии, максимально удалить из глаза (в том числе хирургически) токсические продукты.

Последствия

Последствия ранений глаза напрямую зависят от объема травмы и от сроков обращения.

Госпитализация в стационар и хирургическая обработка обязательны. Последствия зависят как от объема травмы, так и от сроков обращения.
Анатомические изменения структур переднего отрезка глаза могут способствовать снижению зрения за счет астигматизма, помутнений роговицы, повреждения радужки, а также повышению внутриглазного давления и развитию вторичной глаукомы.
Ранение сетчатки часто сочетается с кровоизлиянием в стекловидное тело. В результате процессов рубцевания возможно формирование отслойки сетчатки. Все это требует хирургического и лазерного лечения, объем и сроки которого определяются индивидуально в каждом случае.
Патогенные микроорганизмы, попавшие через рану внутрь глаза вместе с инородным телом, могут привести к развитию сильнейшего инфекционного процесса (эндофтальмита), крайне опасного для глаза. В подобных случаях проводится общая и местная антибактериальная, противовоспалительная терапия, возможно хирургическое вмешательство (витрэктомия).


Большой объем травмы, неоднократные хирургические вмешательства и наличие воспалительного процесса может привести к грозному осложнению – симпатической офтальмии. При этом иммунная система пострадавшего начинает атаковать как больной, так и здоровый глаз. В подобных случаях требуется неотложный курс противовоспалительной терапии, иногда – удаление травмированного ранее глазного яблока.

Если извлечение из глаза магнитных является одной из хорошо разработанных глав травматологии глаза, то в отношении извлечения немагнитных инородных тел задача во многих случаях остается до сего времени исключительно трудной.

Руководящий принцип в отношении магнитных внутриглазных осколков гласит, что каждый из них должен быть извлечен из глаза. К немагнитным осколкам этот принцип в настоящее время неприложим по следующим причинам. Некоторые немагнитные инородные тела в течение многих лет могут оставаться в тканях глаза без каких-либо осложнений. С другой стороны, техника извлечения немагнитных осколков несравненно сложнее и менее безопасна для глаза, чем извлечение магнитных инородных тел.

Именно этими обстоятельствами нужно объяснить небольшое количество операций извлечения из глаза немагнитных боевых осколков, особенно по сравнению с магнитными осколками. Эти операции во время Великой Отечественной войны производились почти исключительно в госпиталях и клиниках внутреннего района и лишь в отдельных случаях во фронтовых госпиталях.

Основными показаниями к операции удаления немагнитных инородных тел из глаза являются длительно не проходящий или повторяющийся иридоциклит, а также прогрессирующее понижение функций глаза вследствие дегенеративных процессов в его тканях.
Общие правила подготовки больных к операции и анестезия при извлечении немагнитных инородных тел такие же, как при извлечении магнитных осколков.

Извелечение немагнитных инородных тел глаза из передней камеры и из радужной оболочки

Осколки, свободно лежащие в камере на поверхности радужной оболочки, удаляются через разрез, сделанный копьевидным скальпелем в роговице близ лимба. Зрачок предварительно сужают миотиками. В переднюю камеру вводят ириспинцет с поперечными нарезками (без зубцов) и им осторожно захватывают осколок, стараясь не повредить радужную оболочку. Таким же образом удаляют и ресницы, заносимые иногда в переднюю камеру в момент ранения.

Для выведения хрупких осколков (стекло и др.) более удобным является ложечковый пинцет. Инородное тело с малым удельным весом может выйти вместе с камерной влагой сразу же после разреза. Иногда удается «выкатить» малый осколок с помощью крючка цистотома или тупого крючка для радужной оболочки. Предлагают использовать для той же цели катарактальную петлю (О. И. Шершевская). П. С. Плитас рекомендует подводить под круглые и угловатые осколки изогнутую ложечку, а если нужно захватить их пинцетом, то использовать для этого капсульный пинцет Элыннига, имеющий удобный изгиб.

Если осколок расположен в толще радужной оболочки или прочно спаян с ее тканью, следует попытаться отделить его от радужки. При этом нужно соблюдать большую осторожность, чтобы не повредить сумки прозрачного хрусталика. Обычно в таких случаях приходится извлекать инородное тело вместе с радужной оболочкой (иридэктомия).

Попытки отделения инородного тела от радужки могут быть крайне затруднены появлением крови в камере. В связи с этим мы предварительно анемизируем радужную оболочку путем введения в переднюю камеру растворов адреналина с кокаином.

Наибольшие технические трудности представляет операция извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры, когда оно имеет очень малые размеры и прикрыто «козырьком» лимбалыюй части роговицы. Нередко оно локализуется при этом в нижней части камеры на 6 часах (опускается сюда вследствие действия силы тяжести). Выше упоминалось, что точная диагностика малых неметаллических осколков в углу передней камеры в ряде случаев возможна ЛИШЬ С ПОМОЩЬЮ ГО"НИОСКО"ПИИ.

При локализации осколка в углу камеры многие офталмохирурги вскрывают его разрезом ab externo с предварительным выкраиванием лоскута конъюнктивы или без него (В. П. Филатов, А. И. Покровский, Е.М. Бочевер, О. И. Шершевская и др.).

Более удобный доступ к этой области дает дугообразный разрез в роговице. Этот разрез производится узким линейным скальпелем от периферии роговой оболочки по направлению к ее центру. Он не должен достигать области зрачка. Зрачок предварительно сужают пилокарпином, бензамоном или эзерином. Вкол и выкол линейного ножа мы рекомендуем производить не в лимбе, как предлагал Гааб, а в роговице, немного отступя от лимба, чтобы иметь возможность провести всю операцию бескровно.

Сделав дугообразный разрез в роговице, нужно осторожно приподнять роговичный лоскут острым крючком (одно- или двузубым), ввести в угол камеры тонкий пинцет с поперечными нарезками, захватить инородное тело и вывести его. В послеоперационном периоде нужно 2-3 дня впускать миотики, чтобы предупредить образование передних синехий. Бинокулярная повязка и постельный режим показаны в течение 5 дней.

Пользуясь этой методикой , мы извлекли из угла передней камеры в 2 случаях осколки стекла (0,7 х 1 мм и 1х2 мм), в 3 случаях - частицы бездымного пороха (0,7 х 2 мм) и в 1 случае - точечный металлический осколок, который считался немагнитным, так как до операции вывести его из угла камеры с помощью магнита (в том числе и мощного) не удавалось. В последнем случае во время операции осколок оказался прочно спаянным с окружающими его тканями, но был захвачен и извлечен пинцетом. При проверке после операции он оказался слабомагнитным.

Извлечение частицы пороха из угла камеры в одном из наших случаев потребовало применения цистотома. Частица пороха имела вид тонкой палочки (0,7х2 мм), которая прочно удерживалась в углу камеры поперечным Рубцовым тяжем (передней синехией). Это было обнаружено еще до операции благодаря гониоокопии. Во время операции захватить инородное тело пинцетом не удалось, но после того, как цистотом сдвинул частицу пороха с места, она сама «выкатилась» из глаза через разрез в роговице.

В другом слу чае мы даже не пытались захватить малый осколочек стекла пинцетом, а сразу же после разреза роговицы ввели в угол камеры узкий катарактальный шпадель и им осторожно вывели инородное тело.

Лишь у 2 из 8 оперированных по этому способу больных нам не удалось извлечь инородное тело из угла передней камеры (тонкие осколочки стекла 1х1.5 мм, диагносцированные с помощью гониоскопии). Заживление дугообразного разреза роговицы после этой операции протекает хорошо и заканчивается образованием малозаметного линейного рубца, не влияющего на остроту зрения. У всех больных, имевших до операции хорошее зрение (0,8-1,0), оно осталось таким же и после операции.
Положительный отзыв о дугообразном разрезе роговицы для извлечения немагнитного инородного тела из угла передней камеры дает также А. А. Айдаралиев.

П. Ф. Архангельский с успехом применял другой способ подхода к инородному телу в углу передней камеры. С помощью трепана ФМ-III он делал разрез в форме полукруга в области лимба и, отогнув лоскут роговицы, извлекал инородное тело через трепанационное отверстие.

B изученном контингенте 619 больных были госпитализированы по поводу внутриглазных инородных тел. B основном это пациенты, направленные из других офтальмологических учреждений после безуспешной попытки удаления инородного тела (478 случаев, или 77,2 %).

При решении вопроса о тактике лечения обычно рассматривают следующие критерии:

Размер и локализация осколка;

Природа инородного тела;

Сохранность сетчатки и зрительного нерва;

Сопутствующие повреждения оптических сред и оболочек глаза.

B исследованном контингенте этот вопрос решался на стадии консультативного осмотра при решении вопроса о госпитализации, поэтому основная масса поступивших больных была оперирована. Вопрос о хирургической тактике определялся в первую очередь размерами, локализацией осколка, угрозой дополнительной травматизации глаза при подвижных осколках и риском развития металлоза при фиксированных или вколоченных осколках.

Размеры и локализация осколка определяли возможность и вероятность его удаления. Гигантские инородные тела размером более 10 мм, имевшиеся у 5,2 % больных (32 глаза), а также наличие множественных инородных тел сочетались с грубыми изменениями внутри глаза: гемофтальм в стадии организации (в 59 глазах), шварты в стекловидном теле (в 12 глазах), отслойка сетчатки (в 56 глазах), цилиохориоидальная отслойка (в 31 глазу), поэтому удаление осколков не производили ввиду травматичности подобного вмешательства. B этих случаях проводили органосохранное лечение.

При больших инородных телах размером 5-10 мм (10 % больных) вопрос о целесообразности их удаления решался в зависимости от сохранности глаза, локализации осколка, его подвижности, риска развития металлоза. Обычно это определялось до госпитализации больного. При размере инородных тел менее 5 мм показания к их удалению определяли другие критерии.

Локализация инородного тела определяла целесообразность удаления осколка и выбор метода операции.

При локализации осколка в передней камере (1,3 % случаев) независимо от природы осколка производили его удаление. Видимый при биомикроскопии осколок удаляли через разрез роговицы магнитом (1 глаз) или пинцетом (2 глаза). B 5 случаях осколок размером менее 1 мм располагался в углу передней камеры. Его удаляли через разрез в задней части лимба под конъюнктивальным лоскутом с гониоскопиче- ским контролем локализации в ходе операции. Инородное тело успешно удалено во всех 8 глазах без каких-либо осложнений.

При локализации амагнитного осколка в прозрачном хрусталике (1 глаз), учитывая высокую остроту зрения (1,0 без коррекции), от удаления его решено воздержаться.

Больной был выписан без операции под диспансерное наблюдение.

При локализации осколка в цилиарном теле и размере его до 5 мм (16 %) показано его удаление из-за угрозы развития металлоза и рецидивирующего увеита. Инородное тело удаляли диасклерально с интраоперационным уточнением его локализации (трансиллюминация и эхография). Операцию проводили по классической методике с помощью постоянного магнита или пинцетом в зависимости от природы осколка.

При выполнении 99 подобных операций в 1 случае амаг- нитного осколка размером менее 1 мм обнаружить его визуально в ходе операции не удалось. Был иссечен фрагмент цилиарного тела соответственно локализации. При контрольной рентгенографии через 7 дней инородное тело в глазу не обнаружено.

B остальных случаях (99,0 % операций) инородное тело было визуализировано в ходе операции и успешно удалено. B 7 случаях (7,1 %) после операции наблюдалось развитие ге- мофтальма, потребовавшее консервативного лечения, а в 3 случаях - витрэктомии спустя 3 нед после удаления осколка.

B послеоперационном периоде в 1 случае также произошло кровотечение в стекловидное тело на третий день после операции. Других осложнений отмечено не было. Острота зрения у 90 больных (90,9 %) после операции не изменилась. У 9 пациентов отмечено ее снижение на 0,2 в одном случае и до 0,01-0,1 у 8 пациентов с гемофтальмом.

При локализации осколка в передних отделах стекловидного тела (6,3 % больных) и в оболочках глаза не далее 15 мм от лимба (19,1 % больных) было показано их диасклеральное удаление (157 глаз), однако в 9 случаях имелась ЦХО, поэтому хирургическое лечение было разделено на 2 этапа. Хирургическое устранение цилиохориоидальной отслойки выполнялось как первый этап. Оно оказалось успешным у 7 больных, которым через 10-17 дней произвели диасклеральное удаление инородного тела.

Еще в 37 случаях в стекловидном теле имелись шварты, которые иссекались путем витрэктомии с одномоментным удалением осколка.

Таким образом, удаление инородных тел в этой группе производили в 155 случаях (98,7 % больных). Оно было не показано только при невозможности устранения ЦХО из-за угрозы быстрого развития атрофии глазного яблока.

B ходе операции в 8 случаях были кровотечения в стекловидное тело (4,6 % больных). После операции через 2-4 нед в 2 случаях обнаружена отслойка сетчатки (1,1 %). B результате операции удалось сохранить зрительные функции, имевшиеся до операции у 92,4 % больных (145 глаз).

Рис. 6.12. Инородное тело в заднем отделе стекловидного тела преоболочечно, частично зашвартовано. Показано его удаление.

B задних отделах стекловидного тела осколки находились у 73 больных. B 39 случаях они сочетались с гемофтальмом различной выраженности и не были видны при офтальмоскопии. B этих случаях вопрос о целесообразности удаления осколка решали после витрэктомии.

B ходе операции обнажали осколок и определяли его топографию относительно оболочек глаза и шварт стекловидного тела. B 11 случаях осколок располагался преоболочечно и был зашвартован (рис. 6.12).

B 7 случаях осколок был замурован в шварты стекловидного тела. Учитывая плотность инкапсуляции осколка, его удаление в этих случаях не производили.

B 5 случаях в ходе витрэктомии произошел рецидив гемо- фтальма. Учитывая, что осколок при этом визуализировать не удавалось, удаление его не производили.

У остальных больных с гемофтальмом (16 глаз) после обнажения осколка его удаляли магнитом (12 глаз) или цанговым пинцетом (4 глаза).

B 27 случаях осколок располагался в швартах стекловидного тела и был виден офтальмоскопически. B этих случаях с помощью витреотома освобождали осколок из шварт и уда-

ляли с применением магнита (20 глаз) или цангового пинцета (7 глаз).

B 7 случаях осколок свободно плавал вблизи оболочек заднего полюса, но был полуфиксирован на нежных швартах стекловидного тела. B 5 случаях его удалось удалить магнитом. B 2 случаях потребовалась витрэктомия для пересечения полупрозрачной шварты, удерживающий осколок внутри глаза.

B ходе операции, помимо описанных 5 случаев гемофталь- ма, других осложнений не зафиксировано.

Таким образом, удаление инородного тела при его локализации в задних слоях стекловидного тела было произведено в 68,5 % случаев (50 глаз). Противопоказаниями для удаления осколка были инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела (7 глаз) или преоболочечно (11 глаз), а также рецидив ге- мофтальма в ходе обнажения осколка (5 глаз).

B результате операции удалось улучшить зрение у 43 пациентов (58,9 % больных этой группы): до операции 0,01-0,2; после операции 0,1 -0,7.

B оболочках заднего полюса инородное тело находилось у 210 пациентов. B 73 случаях инородное тело было инкапсулировано (рис. 6.13). Однако в 49 глазах имелось прогрессирова-

Рис. 6.13. Инкапсулированное инородное тело в оболочках заднего отрезка, прогрессирование металлоза по данным электрофизиологи- ческих исследований.

Рис. 6.14. Инкапсулированное инородное тело, вколоченное в оболочки заднего полюса, витреоретинальная шварта. Произведена ла- зеркоагуляция вокруг осколка.

ние металлоза. B этих случаях было показано удаление осколка. Его производили после предварительного рассечения капсулы ИАГ-лазером. B 3 случаях во время операции произошли острый гемофтальм и развитие отслойки сетчатки через

10- 14 дней после операции.

B 24 случаях, учитывая плотность капсулы и высокую вероятность тракционной отслойки сетчатки в ходе операции, произведено дополнительное усиление капсулы C помощью перифокальной лазеркоагуляции (рис. 6.14).

B 28 случаях у края осколка, локализованного в оболочках, обнаружены разрывы сетчатки. B этих случаях выполняли лазерный барраж разрывов.

B 9 случаях при глубоком проникновении осколка в оболочки производили лазерное укрепление его капсулы. Инородное тело удаляли в 17 случаях при выстоянии осколка в полость стекловидного тела через 14-21 день после лазерного вмешательства.

B 49 глазах при локализации инородного тела в оболочках заднего полюса в стекловидном теле имелись различной выраженности шварты. B этих случаях удаление инородного тела сочетали с витрэктомией для профилактики тракционной отслойки сетчатки.

B 60 случаях явных изменений стекловидного тела и грубых повреждений сетчатки не было. Небольшие сроки после травмы, сохранение высокого зрения служили основанием для трансвитреального удаления инородного тела. Осколок удален магнитом в 46 случаях и цанговым пинцетом - в 14. B результате операции в 2 случаях развился острый гемофтальм. Других осложнений не было. Высокое зрение удалось сохранить у

96,7 % пациентов этой подгруппы (58 глаз).

Таким образом, инородное тело при его локализации в оболочках заднего полюса удалили у 83,3 % больных этой группы (175 глаз). Противопоказаниями к удалению были наличие плотной капсулы вокруг осколка (24 глаза) или вколоченный осколок с разрывом сетчатки (9 глаз).

Полученные результаты позволяют сформулировать противопоказания к удалению внутриглазных инородных тел:

Большие размеры инородного тела (больше 10 мм в диаметре);

Множественные инородные тела; посттравматическая ЦХО и невозможность ее хирургического лечения;

Инкапсуляция осколка в швартах стекловидного тела или оболочках;

Рецидив гемофтальма в ходе обнажения осколка;

Вколоченный осколок с разрывом сетчатки.

B остальных случаях инородное тело подлежит удалению.