Преждевременное половое развитие детей. От чего зависит преждевременное половое созревание у детей

ФОРМИРОВАНИЕ ПОЛА

Понятие «пол» слагается из совокупности взаимосвязанных биологических и социально-психологических компонентов:

Специфичности генетического, гонадного и генитального пола;

Своеобразия телосложения и пропорций тела (соотношение ширины плеч и таза; выраженности и распределения подкожно-жирового слоя, мышечной массы);

Полового самосознания;

Соответствующих стереотипов полоролевого поведения.

Формирование генетического пола будущего ребенка происходит при оплодотворении яйцеклетки и определяется набором половых хромосом – кариотипом 46 ХХ или 46 XY. Генотип, в свою очередь, определяет набор генов, ответственных за формирование типа гонад, уровень активности ферментных систем, синтез половых гормонов и чувствительности к ним рецепторного аппарата тканей. Мужские и женские половые железы развиваются из одного недифференцированного зачатка, который до 6 недель гестации морфологически одинаков.

Половая дифференциация плода начинается с дифференцировки гонад (6-10-я недели гестации), идентифицируемых по гистологическому строению половых желез. Процесс формирования гаметного (гонадного) пола регулируется генами половых хромосом, среди которых в настоящее время большую роль отводят HY- антигену. Од влиянием последнего индуцируется развитие первичной гонады в яичко. Высокая гормональная активность фетального яичка (синтез тестостерона, «антимюллерового» фактора) необходима для дальнейшего формирования полового тракта по мужскому типу. При отсутствии HY- антигена формируются женские гонады.

Дифференцировка внутренних гениталий или формирование внутреннего генитального пола происходит на 10-12-й неделе гестации из индифферентных мезонефральных (вольфовых) и парамезонефральных (мюллеровых) протоков. Развитие плода женского пола идет путем регрессии мезонефральных и дифференцировки парамезонефральных протоков в матку, яйцевод, свод влагалища. Развитие плода мужского пола, возможно, только при наличии активно функционирующего яичка, в результате чего мезонефральные протоки дифференцируются в придатки яичка, семенные пузырьки, семя выносящие протоки, предстательную железу.

В это же время у мужского и женского эмбрионов развиваются две первичные парные системы протоков: мюллеровы протоки и вольфовы протоки (рис. 7.1).

РИС. 7.1. Стадии дифференцировки внутренних половых органов

(А) Недифференцированная закладка в возрасте примерно 6-7нед. (Б) Состояние женских половых органов у 14-неделъного плода. (В) Состояние мужских половых органов у 14-недельного плода.(Г) Состояние женских половых органов у 40-недельного плода. (Д) Состояние мужских половых органов у 40-неделъного плода.

Для развития яичек требуется дополнительная стадия генетической регуляции. Превращение примитивных гонад в яички начинается под действием антигена H-Y - химического соединения невыясненной природы, синтез которого детерминируется Y-хромосомой. В отсутствие этого фактора примитивные гонады всегда превращаются в яички.

Начиная с этого момента половая дифференцировка осуществляется на трех различных уровнях: внутренних половых структур, наружных гениталий и головного мозга, и контролируется преимущественно гормонами. Если в нужное время не образуется достаточного количества тестостерона, даже при хромосомном наборе 46, XY анатомическое развитие чаще идет по женскому нежели мужскому типу (Jost, 1953; Jost 1972; Money, Ehrhardt, 1972; Wilson, George, Guffin, 1981).

Формирование наружного генитального пола отмечают с 12-й по 20-ю неделю внутриутробного развития путем дифференцировки мочеполового синуса и полового бугорка, причем у плода женского пола этот процесс идет независимо от состояния гонад, в то время как у плода мужского пола – только при достаточной активности эмбриональных яичек.

Суммарно фазы оформления внутреннего и наружного генитального пола определяют состояние морфологического (соматического) пола или фенотипа. При рождении ребенка устанавливают гражданский пол (акушерский, паспортный).

На половую дифференцировку в постнатальной жизни оказывают влияние социально- психологические детерминанты, определяющие половое самосознание, стереотип полоролевого поведения, психосоциальную ориентацию, суммарно формирующие психосоциальный пол ребенка. При этом под социальным полом понимают определенную половую идентификацию ребенка со стороны окружающих, а под психологическим – отношение ребенка к самому себе, как к человеку определенного пола. Большое значение в этом отводится правильному воспитанию и соответствующей ориентации со стороны окружающих людей.

Нормальное развитие ребенка и его полноценная социально психологическая адаптация возможны только в том случае, если имеет место полное совпадение пола генетического, гонадного, соматического, социального и психологического. Это состояние называется изосексуальностью. При аномальном формировании пола или отсутствии этого единства используют термины «гетеросексуальность» или «интерсексуальность».

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ ПОЛОВОЙ ФУНКЦИИ

Комплексное состояние гипоталамических центров и регулируемый ими уровень гипофизарных гормонов называют гонадостатом. Гипоталамо-гипофизарная регуляция половой функции осуществляется по классической схеме, в основе которой лежит принцип прямой и обратной связи между основными звеньями в цепи: гипоталамический релизинг-гормон – тропные гормоны гипофиза – периферические эндокринные железы. Уникальной особенностью функционирования этой системы является волнообразный характер ее активности. Высокий уровень гонадотропных и половых гормонов формируется у плода к середине эмбрионального развития и быстро снижается к концу беременности. В постнатальной период уровень гонадотропной секреции вновь нарастает и постепенно снижается у мальчиков к 6 месяцам жизни и у девочек – к 2 годам. Эмбриональная гонадотропная активность необходима для завершения процессов половой дифференцировки. Период от 2 до 9 лет у детей характеризуется чрезвычайно низкими показателями как гонадотропных, так и половых гормонов. Инактивация гипофизарно-гонадной функции в этот период является результатом ингибирующего влияния ЦНС, сохраняющей длительную «ювенильную паузу», характерную только для человека. В дальнейшем «ювенильная пауза» сменяется пубертатом.

До настоящего времени окончательно не установлен механизм, «запускающий» начало пубертата. Очевидно, это связано с акцидентальными процессами в центрах, сдерживающих половое созревание в детстве. Большая роль в стимуляции гонадостата принадлежит андрогенам надпочечникового происхождения, физиологическая концентрация которых в крови повышается у детей в возрасте 6-7 лет (адренархе).

Изменение тканевой чувствительности к половым гормонам в пубертатном периоде отмечается на всех уровнях гонадостата: снижается чувствительность гипоталамуса к половым гормонам, возрастает уровень рилизинг-гормонов и гонадотропинов, а также повышается чувствительность ткани гонад к гонадотропным гормонам. Возросший уровень половых стероидов дает начало становлению репродуктивной функции.

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ МАЛЬЧИКОВ

Пубертатный период у мальчиков начинается на фоне нарастания концентраций андрогенов, преимущественно тестикулярного происхождения, с формирования вторичных половых признаков и заканчивается сперматогенезом. Пубертатный период у мальчиков охватывает возрастной интервал от 9 до 18 лет.

У мальчиков первым симптомом начавшегося пубертата является увеличение объёма тестикул. Критерием служит превышение тестикулярного объёма 4 мл по орхидометру Prader или увеличение продольного диаметра яичка более 2,5 см. Мошонка становится слегка пигментированной, приобретает складчатость. Нарастание объёма тестикул отражает одновременное увеличение массы тубулярного эпителия, контролируемого ФСГ, и интерстициальных клеток Лейдига, контролируемых ЛГ. Начало роста тестикул у мальчиков сопровождается появлением лобкового оволосения, хотя у некоторых подростков оволосение начинает определяться только при достижении объема 6-8 мл по Prader. Это может быть обусловлено тем, что первоначальное увеличение объёма тестикул происходит за счет интенсивного развития тубулярного эпителия, в то время как клетки Лейдига, секретирующие тестостерон, формируются несколько позже. Однако около 1-2% мальчиков имеют лобковое оволосение до увеличения объема яичек, что связано с усиленной секрецией надпочечниковых андрогенов («неправильный» пубертат или ускоренное адренархе). По мере увеличения тестикулярного объема увеличиваются размеры полового члена, сначала его длины, затем диаметра. Нарастает пигментация наружных гениталий. Через 1-1,5 года развивается аксиллярное оволосение на лице. К 13-14 годам наружные гениталии, включая и объём тестикул, могут полностью соответствовать половозрелому возрасту. Однако типичное мужское оволосение с захватом внутренней поверхности бедер и нижней части живота (ромбовидный тип) формируется позже. О завершении пубертата свидетельствуют первые эякуляции и регулярные поллюции, которые появляются в среднем к 15,5 годам. Поэтому мальчики могут быть фертильными до завершения развития вторичных половых признаков. Под влиянием повышенной секреции андрогенов формируются изменения архитектоники тела: повышается общее количество мышечной и костной массы, увеличивается рост костей и мышц плечевого пояса.

Динамика изменений вторичных половых признаков у детей в течение пубертата ранжируется по шкале J.M. Tanner, в которой стадия 1 соответствует препубертатному развитию ребенка и отсутствию вторичных половых признаков, стадия 5 соответствует половозрелому статусу.

Стадии развития наружных гениталий и полового оволосение у мальчиков (Marshal et Tanner)

Стадии	Признаки	V яичек по орхидометру Prader	Средний возраст
Стадия 1	Оволосение отсутствует; яички, мошонка и половой член допубертатные	2-3 мл
Стадия 2	Рост редких пигментированных волос вокруг основания полового члена; мошонка увеличивается, слегка окрашена.		11,7±1,3
Стадия 3	Волосы становятся теме и гуще, располагаются на лонном сочленении; начинается рост полового члена в длину; мошонка начинает приобретать складчатость		13,2±0,8
Стадия 4	Оволосение лобковой области полное, но отсутствует оволосение бедер и нижней части живота; половой член продолжает расти в длину; увеличивается диаметр головки; наружные гениталии приобретают пигментацию		14,7±1,1
Стадия 5	Взрослый «ромбовидный» тип оволосения; наружные гениталии достигают максимальных размеров		15,5±0,7

Развитие гениталий у мальчиков начинается приблизительно в 11,6 лет, а их размеры и форма соответствуют таковым у взрослых мужчин в возрасте 14,9 лет (Marshall, Tanner, 1970) (рис.). У некоторых мальчиков процесс развития гениталий характеризуется высокой скоростью (занимает около года), тогда как у других он может продолжаться до 5,5 лет (Tanner, 1974).

Рис. Развитие мужских наружных половых органов в период полового созревания (Marshall, Tanner, 1970).

Последовательность появления вторичных половых признаков у мальчиков (Жуковский М.А., 1982)

Вторичные половые признаки	Средние сроки (лет)
Начало роста яичек и полового члена	10-11
Начало активности предстательной железы	10-12
Рост гортани	11-12
Оволосение на лобке по женскому типу*, дальнейший рост яичек и полового члена	12-13
Уплотнение околососкового кружка, юношеская гинекомастия	13-14
Начало изменения голоса	13-15
Оволосение подмышечных впадин, пушок на верхней губе	14-15
Пигментация мошонки, первая эякуляция	14-15
Созревания сперматозоидов	14-17
Начало роста волос на лице, теле, мужской тип оволосения на лобке	16-17
Появление сперматозоидов	16-17
Появление acne vulgaris	17-21
Прекращение роста скелета

*- лобковое оволосение у мальчиков до 16-17 лет имеет женский тип

ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ ДЕВОЧЕК

Пубертатный период у девочек начинается с появления вторичных половых признаков и заканчивается овуляцией. Первоначальным внешним проявлением пубертата у девочек является увеличение молочных желез: уплотняется железистая ткань под областью ареолы, изменяется окрашивание околососковой области, возвышается контур ареолы над уплотненной железистой тканью. Развитие молочных желез у девочек обеспечивается главным образом эстрогенами, секретируемыми к этому возрасту уже в достаточном количестве. Железистая ткань молочных желез может первоначально появляться только с одной стороны, и ассиметрия развития молочных желез сохраняется в течение первых 1,5-2 лет полового созревания, исчезая лишь в период формирования зрелой молочной железы. Развитие вторичного оволосения лобкового и аксиллярного – контролируется андрогенами надпочечникового и яичникового происхождения. Лобковое оволосение начинает появляться через 3-6 месяцев после появления молочных желез, аксиллярное оволосение появляется на 1-1,5 года позднее и обычно непосредственно предшествует приходу первой менструации – менархе. Такая последовательность появления вторичных половых признаков присуща большинству девочек, однако у 1% из них вторичное оволосение предшествует развитию молочных желез. Такое изменение последовательности появления вторичных половых признаков обозначают термином «неправильный пубертат» или «ускоренное адренархе» - термин, указывающий на максимальный вклад андрогенов в процесс ускоренного появления вторичного оволосения.

Параллельно с увеличением уровня половых стероидов и развития вторичных половых признаков изменяется и архитектоника тела. Увеличение массы тела и количества жировой ткани у девочек начинается ещё в препубертатный период – с 6-7 лет. В раннем пубертате происходит дальнейшее накопление жировой ткани и ее перераспределение с максимальным отложением в области таза и бедер: фемининный (гиноидный) тип архитектоники тела.

Прогрессивное формирование вторичных половых признаков сопровождается интенсивным изменением наружных и внутренних гениталий. Увеличиваются малые и большие половые губы, изменяется характер слизистой оболочки влагалища и гимениального кольца. Непосредственно перед менархе повышается количество вагинальных выделений, они становятся более густыми и окрашенными. Первая менструация – появляется у девочек, достигших 4-й стадии полового развития по шкале Tanner. После прихода менархе у девочек усиливается активность сальных и потовых желез, появляются acne vulgaris на коже. Первые овуляторные циклы фиксируются обычно через 9-12 месяцев после менархе. Окончательное закрытие зон роста и прекращение роста у девочек происходит через 1,5-2 года после менархе.

Развитие основных вторичных половых признаков у девочек обеспечивается гормональной продукцией яичников. Увеличение размеров яичников хорошо коррелирует со стадией полового развития.

К моменту рождения яичники девочки содержат 6-7 млн. примордиальных фолликулов, представляющих собой первичные ооциты, окруженные одним рядом веретенообразных клеток, предшественников гранулезы, и базальной мембраной, развивающиеся в дальнейшем в текальные клетки. С рождения до наступления пубертата часть фолликулов развивается до стадии антрального фолликула и подвергается атрезии, что свидетельствует о процессах секреции эстрогенов у девочек до пубертатного периода. Повышение уровня гонадотропных гормонов к пубертатному возрату вызывает активный рост фолликулов, диаметр которых превышает 4 мм, однако высокая скорость атрезии сохраняется, и яичники могут иметь мультикистозное строение, что является физиологичным для возраста предшествующего менархе. Дальнейшее повышение уровня гонадотропинов и уменьшение соотношения ФСГ/ЛГ приводит к морфологическим изменениям фолликула, созреванию гранулезы и тека-клеток, способных секретировать в достаточной степени эстрогены и прогестерон. Способность гранулезы секретировать большое количество эстрогенов является необходимыми условием для формирования овуляторных циклов.

Стадии полового развития (Marshal et Tanner)

Стадии развития лобкового оволосения у девочек

Стадии развития молочных желез у девочек

Стадии	Признаки	Средний возраст
Стадия 1	Молочные железы препубертатные; железистая ткань отсутствует; диаметр ареолы <2 см; ареолы бледно окрашены.
Стадия 2	Появление железистой ткани молочных желез; железа начинает выступать над поверхностью грудной клетки; увеличение диаметра ареолы.	10,5-11,5
Стадия 3	Молочные железы и ареолы выступают в виде конуса, без границы между ними; появляется окрашивание ареолы.	12,5-13
Стадия 4	Ареола интенсивно окрашена, выступает в виде второго конуса над тканью молочой железы.	13-13,5
Стадия 5	Зрелая грудь; выступает только сосок; контур между тканью молочной железы и ареолой сглажен.	14-15

Рисунок. Схематическое изображение стадий развития молочной железы и лобкового оволосения по Tanner.

Последовательность появления вторичных половых признаков у девочек (Жуковский М.А.,1982)

Вторичные половые признаки	Средние сроки (лет)
Рост костей таза, округление ягодиц; гиперемия, пигментация ареолы, рост сосков	9-10
Начало роста молочных желез	10-11
Начальное оволосение лобка	10-11
Рост внутренних и наружных гениталий	11-12
Пигментация сосков, дальнейшее увеличение молочных желез	12-13
Начало подмышечного оволосения	13-14
Первая менструация	12-14
В большинстве случаев не установившийся менструальный цикл	13-14
Самая ранняя нормальная беременность	14-15
Появление acne vulgaris	15-16
Установившийся менструальный цикл	15-17
Мутация голоса	15-16
Прекращение роста скелета	16-17

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Особенности анамнеза при оценке состояния полового развития предусматривают:

1. Сбор сведений о характере периода полового созревания у родителей ребенка, других детей в семье или близких родственников (опережение или запаздывание по срокам).

2. Сведения о течении и предшествующих (наличие мертворожденных, выкидышей) и настоящей беременностей с акцентом внимания на всех возможных неблагоприятных факторах и заболеваниях матери. Крайне важны сведения о приеме беременной лекарственных средств, особенно гормональных.

3. Сведения о росте и развитии настоящего ребенка, наличии в прошлом острых и хронических заболеваний, отражавшихся на общем развитии ребенка.

При осмотре выявляют отклонения физического развития, особенности телосложения. При наличии вторичных половых признаков последние документально отражают в виде половой формулы, в которой соответственно указываются стадии созревания каждого признака и возраст наступления первой менструации, например, А0, Р1, Ма2 или А2, Р3, Ма3.

Осмотр половых органов обязательно следует проводить в присутствии либо матери, либо медицинской сестры, у девочек – в положении лежа на спине с приведенными к животу бедрами. У мальчиков, кроме выраженности вторичных половых признаков, предусмотренных формулой, оценивают степень развития наружных половых органов. Для объективной оценки состояния яичек и контроля их увеличения в процессе созревания используют стандартный набор орхидометров типа Prader.

При осмотре наружных гениталий можно выявить наличие аномалий строения, неопределенное (интерсексуальное) состояние. В последнем случае ребенок должен пройти обязательное эндокринологическое обследование.

Выраженность вторичных половых признаков у мальчиков (Мазурин А.В., Воронцов И.М.,1985)

Признаки	Степени развития	Оценка в баллах
Оволосение подмышечных впадин
Отсутствие волос	Ах-0	0,0
Единичные волосы	Ах-1	1,0
Редкие волосы на центральном участке впадины	Ах-2	2,0
Густые прямые волосы по всей впадине	Ах-3	3,0
Густые вьющиеся волосы по всей впадине	Ах-4	4,0
Оволосение лобка
Отсутствие оволосения	Р-0	0,0
Единичные волосы	Р-1	1,1
Редкие волосы у основания полового члена	Р-2	2,2
Густые прямые волосы неравномерно по всей поверхности лобка без четких границ	Р-3	3,3
Густые вьющиеся волосы по всей поверхности лобка в виде треугольника	Р-4	4,4
Густые вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер, к пупку	Р-5	5,5
Рост щитовидного хряща гортани
Отсутствие признаков роста	L-0	0,0
Начинающееся выпячивание щитовидного хряща	L-1	0,6
Отчетливое выпячивание (кадык)	L-2	1,2
Изменение тембра голоса
Детский голос	V-0	0,0
Мутация (ломка) голоса	V-1	0,7
Мужской тембр голоса	V-2	1,4
Оволосение лица
Отсутствие оволосения	F-0	0.0
Начинающееся оволосение над верхней губой	F-1	1.6
Жесткие волосы над верхней губой, появление волос на подбородке	F-2	3.2
Распространненое оволосение над верхней губой, на подбородке, начало роста бакенбардов	F-3	4.8
Слияние зон роста волос над губой и в области подбородка, выраженный рост бакенбардов	F-4	6.4
Слияние всех зон оволосения лица	F-5	8,0

Выраженность развития вторичных половых признаков у девочек

(Мазурин А.В., Воронцов И.М., 1985)

Признаки	Степени развития	Оценка в баллах
Железы не выдаются над поверхностью грудной клетки	Ма-0	0,0
Железы несколько выдаются (околососковый кружок вместе с соском образует единый конус)	Ма-1	1,2
Железы значительно выдаются вместе с соском и околососковым кружком, имеют форму конуса	Ма-2	2,4
Тело железы принимает округлую форму, соски приподнимаются над околососковым кружком	Ма-3	3,6
Отсутствме волос	Р-0	0,0
Единичные волосы вдоль половых губ	Р-1	0,3
Редкие, длинные волосы на центральном участке лобка	Р-2	0,6
Длинные, вьющиеся, густые волосы на всем треугольнике лобка	Р-3	0,9
Отсутствие волос	Ах-0	0,0
Единичные волосы	Ах-1	0,4
Волосы редкие на центральном участке впалины	Ах-2	0,8
Динные, густые, вьющиеся волосы по всей впадине	Ах-3	1,2
Отсутствме менструаций	Ме-0	0,0
1-2 менструации к моменту осмотра	Ме-1	2,1
Нерегулярные менструации	Ме-2	4,2
Регулярные менструации	Ме-3	6,3

ОЦЕНКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Для оценки полового развития в нашей стране используют стандартные таблицы полового созревания, по которым данные половой формулы ребенка, учитывающие наличие и выраженность вторичных половых признаков, сравнивают со средневозрастными показателями.

Стандарты полового развития девочек

(Максимова М.В.)

Стандарты полового созревания мальчиков

(Максимова М.В.)

Следует отметить, что оценка полового созревания мальчиков с использованием стандартизированных таблиц, без учета состояния гениталий, является ориентировочной и не совсем корректной, поскольку в этом случае не акцентируют внимания на основных андрогензависимых признаках, являющихся определяющими в становлении репродуктивной функции.

В настоящее время широкое повсеместное распространение получила система оценки стадии пубертата, рекомендованная J. Tanner (1985)

Пример оценки полового развития:

1. Иванов Н., 12 лет. Половая формула V0 P0 L0 Ax0 F0

Заключение: половое развитие соответствует возрасту.

2. Сонина К., 13 лет. Половая формула Ma3 P3 Ax3 Me3

Заключение: половое развитие ускоренное.

СЕМИОТИКА НАРУШЕНИЙ ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

ПРЕЖДЕВРЕМЕННОЕ ПОЛОВОЕ РАЗВИТИЕ

Появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет рассматривается как преждевременное половое развитие.

ППР является гетерогенным по своей этиологии и патогенезу состоянием. У девочек активация гонадной функции часто носит кратковременный функциональный характер и обусловлена нестабильностью процессов подавления гипоталамо-гипофизарной активности в период детства. Реже процесс полового созревания имеет прогрессирующее течение и является следствием выраженных нарушений гипоталамо-гонадной и надпочечниковых систем.

В основу классификации синдрома ППР положен патогенетический принцип, учитывающий первичную локализацию процесса в системе гипоталамус-гипофиз-гонады-надпочечники. Выделяют истинные, или центральные, формы заболевания, патогенез которых обусловлен преждевременной активностью центральной части гонадостата: гипоталамо-гипофизарной системы. Повышение секреции половых стероидов гонадами в данном случае является следствием стимуляции гонад гонадотропинами. Ложные, или периферические, формы ППР обусловлены преждевременной секрецией половых гормонов опухолями половых желез или надпочечниками, независимо от секреции гонадотропинов. В самостоятельную группу выделяют так называемые гонадотропиннезависимые формы ППР, при которых автономная активация деятельности половых желез обусловлена генетическими нарушениями. При всех перечисленных формах заболевания половое развитие обладает всеми основными характеристиками прогрессирующего пубертата: помимо появления вторичных половых признаков увеличивается объем гонад, ускоряется скорость роста и костного созревания, отражающие системное влияние половых стероидов на организм ребенка. Клинические варианты ППР, обладающие данным комплексом признаков определяются как полная форма ППР. Помимо этого выделяются так называемые парциальные (неполные) формы ППР, характеризующиеся изолированным развитием вторичного оволосения (преждевременное пубархе) и изолированным увеличением молочных желез (преждевременное телархе). Существуют также варианты ППР, не укладывающиеся однозначно ни в одну из перечисленных форм заболевания: ППР на фоне декомпенсированного гипотиреоза.

Необходимо отметить, что не существует четкой грани между истинными и ложными формами ППР. Ложные формы заболевания, обусловленные наличием гормонпродуцирующих опухолей гонад, врожденной дисфункции коры надпочечников могут спонтанно трансформироваться в истинные формы заболевания, что связано с вторичной активацией гипоталамо-гипофизарной оси.

Классификация ППР

1. Истинное (центральное) гонадотропинзависимое ППР

1.1. Идиопатическое

1.2. Церебральное (опухоли ЦНС, арахноидальные кисты, энцефалит, менингит, токсоплазмоз, хирургическое вмешательство, врожденные синдромы: синдром Рассела-Сильвера, синдром Ван-Вика-Громбаха и др.)

2. Ложное, гонадотропиннезависимое ППР

2.1. У мальчиков (опухоли яичек, опухоли надпочечников, врожденная дисфункция коры надпочечников)

2.2. У девочек (опухоли яичников, опухоли надпочечников, овариальные фолликулярные кисты)

3. Гонадотропиннезависимые формы (синдром Мак-Кьюна-Олбрайта –Брайцева, тестотоксикоз)

4. Неполные формы ППР (ускоренное пубархе, ускоренное телархе)

Истинное преждевременное половое развитие

Половое развитие может завершаться быстро или медленно; процесс созревания может стабилизироваться или даже регрессировать, чтобы позднее начаться вновь. Первый признак у девочек - развитие молочных желез, возможно одновременное оволосение лобка, но чаще оно появляется позднее. Затем развиваются наружные половые органы, появляются волосы в подмышечных впадинах и начинаются менструации. Ранние менструальные циклы могут быть не столь регулярными, как при своевременном половом созревании.

У мальчиков при ППР увеличиваются половой член и яички, появляются волосы на лобке, возникают частые эрекции. Голос становится более низким, ускоряется рост. Сперматогенез бывает уже в возрасте 5-6 лет, и возможны ночные поллюции.

Как у мальчиков, так и у девочек ППР сопровождается приростом длины и массы тела. Дифференцировка костей скелета ускоряется и соответствует степени полового развития. Это приводит к раннему закрытию зон роста, в результате конечный рост оказывается ниже, чем он мог бы быть при своевременном половом развитии. Рост примерно у 1/3 больных не достигает 152 см. Развитие зубов и интеллекта соответствует хронологическому возрасту.

Уровни ФСГ и ЛГ в плазме могут быть высокими по отношению к возрасту больного. Однако у 50% больных показатели в пределах нормы. Повышенные уровни гормонов могут чередоваться с нормальными. Уровни в плазме тестостерона (у мальчиков) и эстрадиола (у девочек) обычно повышены в соответствии со стадией пубертата и костного возраста. Возможны изменения на ЭЭГ, свидетельствующие о первичной патологии нервной системы.

Причиной ППР могут быть самые разнообразные поражения ЦНС. Все они сопряжены с рубцеванием, инвазией или сдавлением гипоталамической области. Чаще всего встречаются пинеаломы, глиомы зрительных нервов, тератомы, располагающиеся над турецким седлом, нейрофибромы, астроцитомы и эпиндимомы. ППР сопровождаются и гипоталамические гамартомы.

Гамартома представляет собой доброкачественную эктопию ткани мозга, в 70% случаев она содержит нейросекреторные гранулы люлебирина (ЛГ-рилизинг-гормон). Эктопия вызвана нарушением миграции секретирующих люлиберин нейронов в период эмбриогенеза, что приводит к их локализации вне гипоталамуса. Они могут функционировать автономно, секретируя люлиберин, который, в свою очередь, стимулирует секрецию гонадотропинов. Дети с гамартомой имеют очень раннее начало ППР. Для девочек характерно раннее (до 3 лет) начало менструаций, носящих регулярный характер. У больных отмечается выраженная неврологическая симптоматика, могут быть судорожные абсансы в виде насильственного смеха. Для гормонального статуса детей с гипоталамической гамартомой характерны высокие, соответствующие зрелому пубертату, значения ЛГ и ФСГ, а также выраженный подъем ЛГ на стимуляцию ЛГ-рилизинг-гормоном, соответствующий характеру ответа у взрослых людей.

Внутричерепные опухоли (герминомы ) вызывают преждевременное половое развитие у мальчиков, секретируя хорионический гонадотропин, стимулирующий клетки Лейдига в яичках. Секретирующая хорионический гонадотропин герминома у девочек не вызывает ППР, так как отсутствует ФСГ.

При опухолях печени (гепатобластоме, гепатоме) ППР возникает в результате продукции опухолевыми клетками хорионического гонадотропина. Другие опухоли (хорио- и тератокарциномы или тератома) также могут секретировать хорионический гонадотропин и спровоцировать ППР. Опухоли локализуются в ЦНС, средостении или половых железах. Чаще они встречаются у мальчиков (21 на 100), чем у девочек (2 на 100). Опухоли средостения свойственны мальчикам с синдромом Клайнфелтера. В сыворотке больных содержатся хорионический гонадотропин и альфа-фетопротеин в большом количестве, уровень ФСГ снижен, а ЛГ повышен вследствие перекрестного реагирования с хорионическим гонадотропином.

При нелеченном гипотиреозе половое созревание у детей обычно задерживается и начинается не ранее того момента, когда костный возраст соответствует 12-13 годам. Однако возможно и преждевременное изосексуальное развитие (синдром Ван-Вик-Громбаха ), опережающее процесс окостенения. Половое развитие обычно проявляется ростом молочных желез у девочек и увеличением яичек у мальчиков. В то же время характерные для пубертатного периода изменения секреции андрогенов корой надпочечников выражены слабо, о чем свидетельствует скудное оволосение лобка и подмышечных областей или полное его отсутствие. Менструальные кровотечения могут быть даже при минимально развитых молочных железах. Уровень в плазме ТТГ резко повышен; по неизвестной причине в избытке секретируются также пролактин, ЛГ и ФСГ.

При синдроме Рассела-Сильвера также может наблюдаться преждевременное половое созревание.

Синдром Олбрайта - сочетание фиброзной дисплазии скелета с пятнистой пигментацией кожи и эндокринными нарушениями. Из эндокринных нарушений чаще всего наблюдается преждевременное половое развитие, но возможны также гипертиреоз и кушингоидный синдром. Среди больных большинство составляют девочки. Ранее считалось, что эндокринные нарушения при этом синдроме связаны с патологией гипоталамо-гипофизарной области, однако в настоящее время доказана автономная гиперфункция периферических желез-мишеней. У девочек выявляются низкие допубертатные значения ЛГ и ФСГ, как базальные, так и стимулированные люлиберином, при чрезвычайно высоком уровне эстрадиола. Не выявляется также характерный для пубертата подъем ЛГ в ночное время. У многих больных девочек при ультразвуковом исследовании обнаруживаются кисты яичников; уровень эстрадиола при этом коррелирует с размерами кист. В более позднем возрасте у некоторых больных могут быть признаки истинного полового созревания; это подтверждается тем, что ранний псевдопубертат способствует активации гипоталамо-гипофизарной системы.

У некоторых детей, которым поздно начато лечение врожденной дисфункции коры надпочечников, развивается клиника истинного преждевременного полового развития. Чаще это происходит, если костный возраст к началу терапии соответствует пубертатному - 12-14 годам.

При семейной форме мужского типа ППР (тестотоксикоз) наблюдаются гиперплазия интерстициальных клеток Лейдига, иногда в виде аденоматозных узелков, и созревание сперматогенного эпителия. Заболевание генетически детерминировано и передается от больных мужчин и здоровых женщин по аутосомно-доминантному типу с проявлением только у лиц мужского пола, хотя встречаются и спорадические формы. Заболевание начинается рано (средний возраст 1,3+1,2 года) и сопровождается быстрыми темпами маскулинизации и костного созревания. При гормональном исследовании выявляются низкие базальные и стимулированные (ЛГ-рилизинг-гормоном) уровни гонадотропинов, низкие их суточные колебания на фоне высоких, соответствующих половозрелому возрасту показателей тестостерона. По мере роста ребенка возможно восстановление гипоталамо-гипофизарного контроля гонадной функции, то есть переход гонадотропиннезависимой формы ППР в гонадотропинзависимую.

Ложное преждевременное половое развитие

Основной причиной ложного преждевременного полового развития у детей обоего пола являются гормонально-активные опухоли гонад или надпочечников. Кроме того, к ложному преждевременному половому развитию следует отнести и вирильные формы врожденной дисфункции коры надпочечников.

Яичники и тестикулы способны продуцировать и мужские и женские половые гормоны, таким же образом и гормонально-активные опухоли гонад способны продуцировать оба вида гормонов у детей обоего пола. В зависимости от преобладания тех или иных половых стероидов гормонально-активная опухоль может вызвать клинику преждевременного полового созревания по изосексуальному (свойственному полу ребенка) или гетеросексуальному (свойственному противоположному полу) типу.

Гормонально-активные опухоли яичника - эстрогенпродуцирующие, главным образом из гранулезоклеточной ткани, реже - высокодифференцированные формы тератом, секретирующие большое количество эстрогенов, - чаще встречаются у девочек в возрасте до 4 лет. Характерный и нередко первый клинический симптом - ациклические менструальноподобные выделения. Вторичное оволосение развито слабо. Наружные гениталии резко эстрогенизированы. В крови и моче выявляется высокий уровень эстрогенов.

Гормонально-активные андрогенпродуцирующие опухоли яичника (арренобластомы) встречаются у девочек старшего возраста. Их клиническое проявление обусловлено избыточным количеством андрогенов в организме. Развивается картина вирильного синдрома. В пубертатном возрасте у девочек прекращаются или не наступают менструации, атрофируются молочные железы, развивается оволосение по мужскому типу, грубеет голос, гипертрофируется и вирилизируется клитор. При обследовании выявляются высокий уровень тестостерона, повышенная экскреция с мочой 17-кетостероидов, хотя не в такой степени, как при гормонопродуцирующих опухолях надпочечников. Основным диагностическим методом является ультразвуковое исследование малого таза.

Гормонально-активные опухоли яичек (андробластомы и интерстициалъноклеточные опухоли) встречаются относительно редко. Андробластома чаще бывает доброкачественной, но описано и ее злокачественное перерождение. Наибольшей гормональной (андрогенной) активностью обладает диффузный тип опухоли. Для него характерны отчетливые эндокринные проявления: значительная маскулинизация, иногда истинная гинекомастия. При развитии опухоли в основном из тубулярных эпителиальных элементов можно ожидать эстрогенного эффекта, тем более что андрогены и эстрогены могут трансформироваться друг в друга.

Врожденная гиперплазия коры надпочечников (адреногенитальный синдром) чаще всего обусловлена недостаточностью 21-гидроксилазы. Известны две классические формы болезни: сольтеряющая и простая вирили-зирующая. У девочек врожденная гиперплазия надпочечников приводит к женскому псевдогермафродитизму. Нарушение стероидогенеза проявляется на ранних стадиях развития плода, поэтому признаки маскулинизации в той или иной степени уже выражены при рождении: увеличение клитора, более или менее выраженное слияние половых губ, урогенитальный синус. Внутренние половые органы не отличаются от таковых у здоровых девочек. После рождения маскулинизация прогрессирует. Преждевременно растут волосы на лобке, в подмышечных впадинах, грубеет голос, больные девочки выше своих сверстниц, костный возраст опережает хронологический, у них хорошо развита мускулатура. Если не проводится соответствующее лечение, грудные железы не развиваются и менструаций нет. При сольтеряющей форме вирилизация выражена в большей степени, чем при варианте без потери соли.

У мальчиков при сольтеряющей форме адреногенитального синдрома появляются рвота, шок и электролитный дисбаланс в возрасте 7-10 дн. У лиц мужского пола без признаков избыточного выведения соли из организма нарушение проявляется признаками преждевременного изосексуального развития. При рождении ребенок выглядит нормальным, но признаки преждевременного полового и соматического развития могут проявиться уже на первом полугодии жизни или развиваются более медленно и становятся очевидными только в возрасте 4-5 лет и позднее. К числу таких признаков относятся: увеличение полового члена, мошонки, появление волос на лобке, угри, запах пота, понижение тембра голоса. Яички нормального размера, но по сравнению с увеличенным половым членом кажутся маленькими. Мышечная система хорошо развита, костный возраст опережает хронологический. Умственное развитие не страдает, но из-за особенностей физического развития возможны аномалии поведения. Преждевременное закрытие эпифизов приводит к раннему закрытию зон роста и в итоге к низкорослости.

Существуют неполные формы преждевременного полового созревания. Преждевременное телархе - изолированное развитие молочных желез у девочек в возрасте до 8 лет без других признаков полового созревания. Чаще всего начинается в первые 2 года. Иногда увеличивается только одна железа или одна увеличивается больше другой. У 50 % детей железы регрессируют в течение 2 лет, у остальных сохраняются до возраста 5 лет и старше. Преждевременное телархе - процесс обычно доброкачественный; в" некоторых случаях это семейный признак и может быть результатом повышенной чувствительности тканей грудных желез к нормально низкому уровню эстрадиола в препубертатном возрасте. Рост и окостенение скелета не нарушены, менструации наступают в обычные сроки. Уровни ФСГ и ЛГ в плазме обычно соответствуют норме, однако реакция на введение люлиберина может быть повышена, уровень эстрадиола - в пределах нормы или незначительно повышен. Преждевременное телархе может быть признаком начала истинного полового созревания или псевдопубертата. Оно может быть обусловлено медикаментозным лечением или другим экзогенным воздействием эстрогенов.

Преждевременное адренархе - изолированный рост волос на лобке и в подмышечных областях при отсутствии других признаков полового созревания у девочек в возрасте до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. У девочек оно бывает значительно чаще, чем у мальчиков. Волосы вначале появляются на половых губах, затем на лобке и, наконец, в подмышечных впадинах. Тогда же появляется запах пота, свойственный взрослым. При обследовании детей можно отметить некоторое ускорение линейного роста и дифференцировки костного скелета (в пределах 1-2 лет). Уровни гонадотропных гормонов и основных половых стероидов не превышают возрастную норму.

Появление вторичных половых признаков подобно преждевременному наступлению пубертата может быть вызвано разнообразными лекарственными препаратами (прием эстрогенов, введение анаболических стероидов, примеси половых гормонов в пищевых продуктах, витаминных препаратах). Через кожу могут всасываться эстрогены, содержащиеся в косметических средствах. Экзогенные эстрогены вызывают интенсивное темно-коричневое окрашивание ареолы молочной железы, что обычно не встречается при эндогенных типах преждевременного развития. Преждевременно появившиеся признаки исчезают с прекращением введения экзогенных гормонов.

ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ

Задержка пубертата - отсутствие любых признаков полового созревания у подростка, достигшего верхнего возрастного предела нормального пубертата. Это означает отсутствие увеличения тестикулярного объема (<4мл) у мальчиков к 14 годам и отсутствие увеличения молочных желез у девочек к 13 годам. Полное обследование необходимо проводить девочкам при отсутствии развития грудных желез в возрасте 13 лет и отсутствии менструаций в возрасте 15 лет. Мальчиков нужно обследовать в тех случаях, если у них длина яичек не достигает 2,5 см в возрасте 15 лет.

Причины задержки полового созревания у детей обоего пола можно разделить на три основные группы. Первая, наиболее частая, - временная функциональная, или конституциональная, задержка созревания гипоталамо-гипофизарной области. Вторая причина - органические поражения гипоталамо-гипофизарной области, приводящие к снижению секреции гонадотропинов (гипогонадотропный гипогонадизм). Третья причина - первичная гонадная недостаточность, приводящая к растормаживанию гонадотропной секреции (гипергонадотропный гипогонадизм).

Задержка полового развития конституционального характера - самая частая причина нарушений пубертата у детей, ее можно рассматривать как крайний вариант нормы. Однако функциональные нарушения созревания гипоталамо-гипофизарной области могут быть обусловлены влиянием неблагоприятных экзогенных факторов (хронические заболевания, стрессы, физические и эмоциональные перегрузки и т. д.). Имеются сообщения о влиянии на течение пубертата мутантных форм ЛГ, обладающих более коротким периодом жизни. В общей популяции гомозиготное носительство аномальных форм ЛГ составляет 3 %, а гетерозиготное - 26 %. Наличие аномального ЛГ приводит к задержанному течению полового созревания и в дальнейшем может приводить к нарушению репродуктивной функции. С жалобами на задержку пубертата чаще обращаются мальчики (9:1), хотя частота встречаемости этого состояния одинакова для обоих полов. Это связано с большей психологической дезадаптацией мальчиков. Главная причина, заставляющая страдать подростка, - это задержка роста, так как ростовой скачок у мальчиков значительно отдален по времени от первого появления вторичных половых признаков.

Гипогонадотропный гипогонадизм может встречаться как изолированно, так и в сочетании с другими вариантами гипофизарной недостаточности или нарушениями формирования ткани мозга.

Синдром Каллмена - врожденное заболевание с аутосомно-доминантным или Х-сцепленным аутосомно-рецессивным типом наследования с различной степенью экспрессивности, чаще встречается у мальчиков. Основной характеристикой синдрома помимо гипогонадизма является аносмия вследствие агенезии ольфакторных долей. Ольфакторные доли являются местом внутриутробной закладки нейронов, секретирующих люлиберин, которые затем мигрируют в область гипоталамуса. Таким образом, агенезия ольфакторных зон приводит не только к аносмии, но и к гипоталамической форме гипогонадизма.

Пангипопитуитарная недостаточность , при которой дефицит гонадотропинов сочетается с выпадением секреции соматотропного гормона (СТГ), ТТГ, АКТГ, часто бывает обусловлена опухолями ЦНС, разрушающими ткань гипофиза. Краниофарингиома - самая частая причина, приводящая к снижению гипофизарной функции у детей пубертатного возраста. Клиническая манифестация заболевания прежде всего связана с резким снижением скорости роста ребенка из-за уменьшения секреции СТГ. Достаточно рано выявляются симптомы несахарного диабета, гипотиреоз. При выраженном объеме опухоли развивается нарушение зрения, включая билатеральное сужение полей, связанное с давлением опухоли на оптическую хиазму. Гипогонадизм выявляется в подавляющем большинстве случаев, однако не является ведущим симптомом краниофарингиомы.

Гипогонадотропный гипогонадизм в сочетании с другими проявлениями гипопитуитаризма может развиваться в результате лучевой терапии опухолей области головы и шеи, сопровождать такие генетические заболевания, как синдромы Прадера-Вилли, Лоуренса-Муна-Билля, тяжелые соматические и эндокринные заболевания.

Гипергонадотропный гипогонадизм может развиваться в результате врожденных, генетически детерминированных поражений гонад (синдром Шерешевского-Тернера у девочек, синдром Клайнфелтера у мальчиков, тестикулярный дисгенез, ферментативные нарушения синтеза тестостерона). Приобретенный первичный гипогонадизм может быть результатом травматического повреждения гонад, воздействия лучевой терапии, инфекций, аутоиммунного процесса.

Наибольшую сложность для диагностики представляют две формы задержанного пубертата - задержка полового созревания конституционального характера и изолированный гипогонадотропный гипогонадизм, тогда как гонадные формы гипогонадизма легко диагностируются по резкому повышению ЛГ и ФСГ уже в раннем пубертатном возрасте (10-11 лет). Конституциональная задержка пубертата и гипогонадотропный гипогонадизм характеризуются одинаково сниженными уровнями гонадотропинов и половых стероидов. Одним из самых достоверных диагностических тестов, разделяющих эти два состояния, является тест с определением дневной и ночной секреции ЛГ. В период сна у детей с конституциональной задержкой полового созревания уровень ЛГ значительно выше даже при отсутствии каких-либо признаков пубертата. У детей с центральным гипогонадизмом никакой разницы между ночной и дневной секрецией Л Г не отмечено. Высокую диагностическую ценность имеет также тест с аналогами люлиберина 24-часового действия (нафаре-лином, бусерелином, диферелином). Введение аналога стимулирует достоверный подъем Л Г через 6-8 ч у детей с конституциональной задержкой и не влияет на уровень ЛГ у детей с гипогонадотропным гипогонадизмом. Алгоритм мониторинга детей с нарушениями полового созревания приведен на рис.

Заключение

Детство - это период, когда человеческий организм растет, развивается и совершенствуется. Оно включает период жизни от рождения до половой зрелости. Вопросы периодизации весьма спорны в силу отсутствия единого мнения о критериях границ между возрастными этапами. Растущий организм развивается строго индивидуально, проходя своим неповторимым жизненным путем. Нередко физическое и умственное созревание, функциональная организация двигательного аппарата и внутренних органов, т.е. все, что характеризует, так называемый, биологический возраст, не согласуются с календарным возрастом, опережая его, или, наоборот, отставая. Примерно 30% детей опережают, а около 15-20% отстают в своем развитии от сверстников. Под термином биологический возраст понимается достигнутый индивидуумом уровень физического развития и других процессов жизнедеятельности. Наука располагает большим количеством фактического материала о несовпадении календарного и биологического возраста, в связи с чем объяснимо, что дети одного календарного возраста по-разному реагируют на физические и умственные нагрузки, влияния средовых факторов.

Проблемам изучения физического развития детей уделяется достаточно много внимания в научной литературе как отечественными, так и зарубежными учёными. Безусловно, без сведений о физическом развитии и физической работоспособности не представляется возможным судить о состоянии здоровья, о социально-гигиенических и социально-экономических условиях жизни, о способностях и подготовке к труду и спорту. Количественное определение физической работоспособности необходимо при организации физического воспитания населения различных возрастно-половых групп, при отборе, планировании и прогнозировании учебно-тренировочных нагрузок спортсменов, при организации двигательного режима больных в клиниках и центрах реабилитации и т. д.

Рекомендуемый порядок определения физического развития включает последовательно следующие мероприятия: проведение измерений и взвешиваний по общепринятой методике; оценку конституциональных особенностей телосложения и полового созревания; определение возрастной группы; запись полученных измерений в центильных интервалах. Непосредственная оценка физического развития подразумевает оценку каждого отдельного показателя, а также их совокупности, отмеченную динамику в сравнении с предыдущими измерениями и определение дальнейшей тактики наблюдений за ребенком.

Безусловно, в оценке морфофункциональных особенностей организма человека необходимо применять единые приемы и подходы. К сожалению, зачастую используемые типологии не устанавливают единого соотношения между скоростью роста отдельных размеров тела и сроками созревания организма детей. Правильная же оценка темпов индивидуального развития организма человека определяется лишь в том случае, когда анализ соматических характеристик проводится с использованием показателей биологического созревания организма.

В настоящее время оценку физического развития ребенка педиатр начинает прослеживать с детской поликлиники, определяя комплексную оценку состояния здоровья. Оценка состояния здоровья проводится всем детям в определенные эпикризные сроки жизни. Эпикризные сроки - это промежуток времени, через который проводится обязательная комплексная оценка состояния здоровья: на 1 году жизни - 1 месяц (1 раз в месяц); на 2 году - 3 месяца (1 раз в 3 месяца); на 3 году - 6 месяце в (1 раз в 6 месяцев); с 4 по 7 год и старше - 1 год (1 раз в 1 год).

Для комплексной оценки состояния здоровья ребенка в детской поликлинике используются следующие критерии:

Анамнез (генеалогический, биологический, социальный);

Уровень физического развития;

Уровень и гармоничность нервно-психического развития;

Функциональное состояние органов и систем;

Степень резистентности организма;

Наличие или отсутствие хронических заболеваний или врожденных пороков.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А.- Половое развитие детей: норма и патология / Москва, 2002

2. Дедов И.И., Петеркова В.А. - Детская эндокринология / Москва:Универсум паблишинг, 2006, с. 10-105.

3. Жуковский М.А. Детская эндокринология.- М.: Медицина, 1995. – с. 367-385.

4. Балаболкин М.И. Эндокринология. – М.: Универсум паблишинг, 1998. – с. 59-80,578.

5. Бондарь И.А., Королева Е.А., Зенкова Е.В. – Нарушения роста и полового развития у детей.- Новосибирск, 2004.

6. Мальченко А.М. – Некоторые физические и параклинические константы детского возраста.- Барнаул, 1998.

7. Рзянинна М.Ф., Молочный В.Г. – Участковый педиатр. – Ростов на Дону «Феникс», 2005, с. 34-60.

8. Чичко М.В. – Диагностика детских болезней. – Минск «Беларусь»,2002, с. 367-399.

9. Юрьев В.В., Симаходский А.С. – Рост и развитие ребенка. – ПИТЕР, 2003, с. 8-55, 104-134.

10. Эвербек Г. – Дифференциальная диагностика болезней в детском возрасте / Пер. с нем. М.: Медицина, 1980.

· Tanner JM. Physical growth and development. In: Forfar JO, Arneil GC, eds. Textbook of Paediatrics . 3rd ed. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingston; 1984;1:292.

· Tanner JM, Davies PS Clinical longitudinal standards for height and height velocity for North American children. J Pediatr. 1985; 107:317–329.

· Волеводз Н.Н. Состояние соматотропной функции гипофиза у детей с гипофизарным нанизмом и идиопатической низкорослостью / Автореф. дисc. канд. мед. наук. М., 1996, 24 с.

· Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: «Колорит студио», 2002.

· Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность. М.: «ИндексПринт», 1998.

· Йен С.С.К. Репродуктивная эндокринология в 2-х тт.. М.: «Медицина», 1998.

· Стандартные принципы обследования и лечение детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития / под ред. В.И. Кулакова, Е.В. Уваровой. М.: Триада-Х, 2004.

· Фофанова О.В. Клинический полиморфизм и молекулярно-генетическая гетергенность соматотропной недостаточности у детей / Автореф. дисс. д-ра. мед. наук, 1999.

·M.E. Herman-Giddens,Eric J. Slora. Secondary Sexual Characteristics and Menses in Young Girls Seen in Office Practice: A Study from the Pediatric Research in Office Settings Network. PEDIATRICS Vol. 99 No. 4 April 1997. Р. 505–512.

· Juul A., Bang P., Hertel N.T. Serum insulin-like growth factor-I in 1030 healthy children, adolescents, and adults: relation to age, sex, stage of puberty, testicular size, and body mass index. JCE&М. 1994 Mar;78(3):744–52.

· Largo R.H., Prader A. Pubertal development in Swiss girls. Helv Paediatr Acta. 1983 Aug;38(3):229–43.

· Leung K.C., Johannsson G., Leong G.M. Estrogen regulation of growth hormone action. Endocr Rev. 2004 Oct;25(5):693–721.

· Mul D., Fredriks A.M., van Buuren S. Pubertal development in The Netherlands 1965–1997. Pediatr Res. 2001 Oct;50(4):479–86.

Дошкольный период — это один из главных периодом в половом развитии. Проверь, действительно ли есть поводы для беспокойства.

Большинство новоиспеченных родителей, умеют прочитать как развивается ребенок. Сказать, когда обычный ребенок учится садиться, ходить, произносит первые слова или хватает игрушку. Мы прекрасно обознаны, если речь идет о познавательном развитии, двигательном, или физическом. Зато половое развитие – темный лес для многих родителей. Многие родители считают даже, что в этой сфере что-то начинает происходить, только когда ребенок входит в период созревания. Нет ничего более ошибочного. Половое развитие ребенка начинается уже в момент рождения.

Раннее детство — это также начало приобретения половой тождественности, то есть сознания, себя парнем или девочкой и умение различения пола на основании различных признаков в т.ч. гениталий. Мы имеем дело с этим уже во второй половине 2 года жизни. В этом периоде парень начинает идентифицироваться с отцом, а девочка с мамой. Дети начинают интересоваться гениталиями других лиц и хотят сравнивать их со своими.

В возрасте от 3 до 7 лет в развитии ребенка появляются необычайно много вопросов.

1. Детское прикосновение к своим половым органам служит для разрядки и получения удовольствия – это природно, что ребенок повторяет деятельность, которая приносит ему приятные ощущения. Когда малыш трогает свои половые органы в присутствии других, например в дошкольном учреждении, следует проинформировать его, что публичные прикосновения это не красиво. Не следует тогда наказывать ребенка и реагировать страхом, а всего лишь указать ему границы интимности. Со временем дети начинают контролировать эту сферу и не делают подобного в присутствии других.

2. Подглядывание за другими например родителями в туалете или другими детьми, и задавание вопросов, связанных с полом, оплодотворением или деторождением. Их целью является получение информации. Дети в этом возрасте охотно показывают свое тело и сравнивают его с телами других. Это является способом помощи себе с очень трудными эмоциями.

Как реагировать? Не кричать, не наказывать и не стыдить, только разговаривать. Нужно объяснить ребенку, в каких местах нагота разрешена – например, на пляже, в ванной или сауне, а в каких следует прикрывать тело. Это хорошая возможность для разговора на тему права на интимность и того, кто и в каких обстоятельствах может осматривать и прикасаться к голому телу ребенка, например врач во время осмотра. Дошкольный период — это хорошее время для разьяснения правил и общественных норм. Дети в этом возрасте узнают, между прочим, что нельзя жениться с родителями или братьями и сестрами.

Самого разговора, однако, недостаточно. То, что мы говорим должно быть связно с тем, что мы показываем. Родители не должны прогуливаться голышом по квартире. Такое поведение может в более позднем возрасте вызвать у ребенка, отказ от каких либо мыслей о противоположном поле. Или наоборот — может разбудить детскую нездоровый интерес.

Как прореагировать, если ребенок поймает родителей во время занятий любовью? Если так случилось, следует поговорить с ним об этом и объяснить ему эту ситуацию в адекватный способ к его возрасту. Можно сказать, что родители сильно любят друг друга, папа и мама прижимаются, это для них приятно, и благодаря этому ребенок появился на свет.

3. Всякая детская активность, которая связана с темой полового развития. Игры у врача, семью, папу и маму. Они служат для успокоения любопытства и получения знаний, а также стимулируют, доставляют удовольствие и позволяют получить ценный опыт в контакте со сверстниками. Чаще заключаются в осмотре половых органов, их прикосновении, отыгрывания роли супругов, редко на имитации половых отношений в одежде, особенно голышом. Забавы «в доктора» возникают из желания познания различия строения тела другого пола.

4. Детское творчество. Дети могут рисовать фигуры с отчетливо отмеченными гениталиями, лепить их из пластилина или даже составлять рифмы, заключая слова, связанные с темой любовных отношений. Могут также делать эскизы своих представлений на тему взаимоотношений. Но не стоит беспокоится. Большинство таких забав является частью правильного развития. Но все же родители должны быть внимательны. Если дополнительно во время таких забав ребенок выражает много негативных эмоций, можно подозревать, что кто-то поступил плохо по отношению к его половому развитию.

Границей в половом развитии является 5 год жизни ребенка. Тогда уменьшается число игр, основанных на показе, вырастает взамен потребность приватности и начинает складываться натуральное чувство стыда. Родители тогда отыгрывают очень важную роль — должны отнестись с уважением к застенчивости ребенка и позаботиться о его интимности. Девочка в этом возрасте может попросить прикрыть ее при переодевании на пляже. Нельзя ее высмеивать и напоминать, что годом ранее она раздевалась без проблем. Не стоит также насильно ассистировать ребенку во время мытья и улаживания физиологических потребностей. Общие купания родителей с ребенком должны закончиться уже около 3 года жизни. Купание пятилеток состоит скорее в инструктировании, как правильно купаться, чем в помощи. Хорошо быть внимательным и реагировать на потребности ребенка. Когда мы увидим его неловкость, или мы услышим: «мама, иди, я сам» — стоит позволить самостоятельность.

После 6-7 года жизни можно ожидать меньшей заинтересованности половой сферой.

До 8-9-летнего возраста (препубертатный пери­од) система гипоталамус-гипофиз-гонады неактивна: ни ЛГ(лютеинизирующий гормон), ни половые стероиды (эстрадиол у девочек и тестостерон у мальчиков) в сыворотке крови не определяются. Считается, что активность гипоталамуса и гипофиза в это время находится под действием тормозных нейронов, пока мало из­ученных.

Примерно за 3 года до появления первых кли­нических признаков полового развития у детей во время сна в сыворотке крови уже удается опреде­лить ЛГ (препубертатный период). Эта индуциру­емая сном секреция ЛГ имеет импульсный характер и связана, вероятно, с эпизодическими выбросами гипоталамического ГнРГ. По мере приближения к сроку полового развития амплитуда и, в меньшей степени, частота ночных импульсов ЛГ возрастают, что приводит к увеличению и созреванию половых желез и началу секреции половых гормонов. В ре­зультате совместной деятельности гипоталамуса, гипофиза и половых желез на ранних стадиях по­лового развития у детей появляются вторичные половые признаки. В середине пубертатного периода им­пульсная секреция ЛГ регистрируется уже не толь­ко ночью, но и днем. Интервал между импульсами составляет 90-120 мин.

В этот же или несколько более поздний срок у девочек начинаются менструальные циклы и овуляция. Формируется петля положительной об­ратной связи, в силу которой возрастающий в се­редине менструального цикла уровень эстрогенов вызывает отчетливое увеличение уровня ЛГ в сы­воротке крови.

Факторы, которые в норме активируют или угнетают секретирующие ГнРГ гипоталамические нейроны (так называемый генератор импульсов ГнРГ), неизвестны. В опытах на обезьянах к акти­вации этого генератора приводит снижение тонуса гипоталамических ГАМКергических нейронов, со­провождающееся усилением активности глутаматергической системы. По всей вероятности, в этом процессе у человека и обезьян принимают участие и другие медиаторы ЦНС.

Именно ГнРГ является главным, если не един­ственным гормоном, запускающим процесс по­лового развития у детей. Так, путем введения ГнРГ в им­пульсном режиме можно вызвать половое развитие у неполовозрелых животных и человека, а также при недостаточности гонадотропинов.

Многие обстоятельства затрудняют понимание гормональных сдвигов во время полового разви­тия:

гипофизарные гонадотропины гетерогенны, в крови присутствуют их различные изоформы. Во время полового развития у детей могут пре­обладать биологически более активные изоформы.

результаты определения содержания иммунореактивного ЛГ зависят от используемо­го метода, поэтому данные, полученные в разных лабораториях, расходятся.

гонадотро­пины выбрасываются в кровь импульсами, при­чем ЛГ и ФСГ синергично действуют на созре­вание гонад. Поэтому однократные определения концентрации гонадотропинов неинформативны. Серийные определения их уровня в крови (каж­дые 10-20 мин в течение 12-24 ч) более значимы.

в созревании гипоталаму­са и гипофиза существуют половые различия, а концентрация ЛГ в сыворотке крови при половом развитии у мальчиков увеличивается раньше, чем у девочек.

Изучение последствий дефицита эстрогенов у мальчиков сделало более понятным влияние поло­вых стероидов (тестостерона у мальчиков и эстрадиола у девочек) на рост и созревание костей. Как при недостаточности ароматазы, так и при дефек­тах рецепторов эстрогенов у мальчиков задержива­йся закрытие эпифизарных зон роста и развивает­ся высокорослость. Эти данные указывают на роль именно эстрогенов, а не андрогенов, в созревании скелета и остановке роста. Эстрогены стимулиру­ет также секрецию гормона роста, который вместе с половыми стероидами обусловливает бурное ускорение роста в пубертатном периоде.

Возраст начала полового развития колеблется и больше соответствует степени созревания ко­стей, чем хронологическому возрасту. Первым признаком полового развития девочек есть небольшое набухание молочных желез (в 10-11 лет), через 6-12 мес. начинается оволосение лобка. До первой менструации (ме­нархе) проходит обычно еще 2-2,5 года, этот интервал может достигать и 6 лет. В США у 95% девочек 12 лет и 99% девочек 13 лет имеется хотя бы один признак полового развития. Максималь­ное ускорение роста у девочек начинается рано (обычно в возрасте между 11 и 12 годами) и всегда предше­ствует менархе. Средний возраст менархе составля­ет 12,75 лет. Однако интервалы между ускорением роста, развитием молочных желез, оволосением лобка и созреванием внутренних и наружных по­ловых органов колеблются в широких пределах.

У мальчиков первый признак начала пуберта­та - увеличение яичек (объем - более 3 мл, про­дольный диаметр - 2,5 см) и истончение кожи мо­шонки. Затем происходят пигментация мошонки, увеличение полового члена и оволосе­ние лобка. В середине периода полового развития у детей появляются волосы подмышками. Ускорение роста регистрируется уже в ходе полового развития (на IV-V стадии созревания половых органов, обыч­но в возрасте 13-14 лет), т. е. примерно на 2 года позже, чем у девочек. Рост может продолжаться и после 18 лет.

Возраст начала пубертатного периода зависит от генетических и средовых факторов. В XX в. воз­раст менархе прогрессивно снижался, что связано, вероятно, с улучшением питания и общего здоро­вья населения. Однако в последние 30-40 лет этот возраст стабилизировался. У афроамериканок вто­ричные половые признаки появляются раньше, чем у девочек белой расы. У балерин, гимнасток и дру­гих спортсменок, которые с раннего детства оста­ются худыми и испытывают огромные физические нагрузки, половое развитие и менархе наступают гораздо позднее, а в зрелом возрасте часто отме­чается олигоменорея или аменорея. Такие наблюдения подтверждают представление о тесной связи энер­гетического обмена с активностью генератора им­пульсов ГнРГ и механизмами инициации и поддер­жания полового развития у детей. Эта связь опосредуется, вероятно, гормональными сигналами, исходящими из жировых клеток (лептин и другие пептиды).

Андрогены коры надпочечников также игра­ют важную роль в половом развитии у детей. Уровень дегидроэпиандростерона (ДЭА) и его сульфата в сыворотке крови начинает возрастать примерно в 6-8-летнем возрасте, т. е. задолго до повышения содержания ЛГ или половых гормонов и, тем более, до появления самых ранних физических признаков полового развития у детей. Этот процесс называется адренархе. Из всех присутствующих в крови надпочечниковых С 19-стероидов уровень ДЭА-сульфата наиболее высок и практически не колеблется на протяже­нии суток. Результат разового определения его концентрации в крови может служить показате­лем секреции надпочечниковых андрогенов. Хотя адренархе на несколько лет предшествует актива­ции гонад (гонадархе), между этими процессами, очевидно, нет причинно-следственной связи, так как один может иметь место без другого (напри­мер, при преждевременном половом развитии или надпочечниковой недостаточности).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Раннее развитие детей дошкольного возраста — мнение специалиста. Последствия переутомления. Недостатки домашнего развития. Методики и сферы раннего развития

Спорные вопросы возникают у родителей по поводу развития детей. Одна группа родителей за то, что нужно усиленно развивать малыша, а другая — оставить его в покое, пусть все идет своим чередом. Мнение первой группы — любовь и внимание самое главное для нежного возраста. Другая группа родителей «за» усердные занятия, посещение учебных детских центров, использование новомодных методик. Польза или вред — вот что беспокоит родителей.

Самые известные методики раннего развития детей

Рассмотрим три наиболее популярные методики развития ребенка.

1. Метод Марии Монтессори. Заключается в том, чтобы понять, чем интересно малышу заниматься и создать для этого все условия, предоставляя полную свободу выбора.

• мало затрагивает развитие творческих способностей, эмоциональной сферы
• отсутствие сюжетно-ролевых и подвижных игр, тормозящее интеллектуальное развитие

Дети занимающиеся по этой программе с трудом адаптируются в школе, детском саду, так, как привыкают к демократической атмосфере и подчиняться правилам им тяжело. Не рекомендуются такие методы для слишком стеснительных, застенчивых ребят. Методика предполагает полную самостоятельность. Застенчивые дети, если вдруг не справятся с каким-либо заданием, постесняются просить о помощи.

2. Методика семьи Никитиных. Отличается принципом условного невмешательства в жизнь ребенка. Дети делают, что хотят и сколько хотят. Обязательное условие — наличие спортивных снарядов и инвентаря в доме. Спорт наравне с другими занятиями входит в жизнь малыша с раннего возраста. Взрослые активно участвуют во всех детских играх, не ограничивая ни в чем детей.

• маленькие дети получают недостаточно внимания
• нет индивидуального подхода
• творческие способности практически не развиваются

3. Методика Зайцева. Основана на чтению по слогам, созданные им кубики быстро учат чтению и счету.

• нет должного внимания к развитию мелкой моторики
• формируется завышенное мнение о себе

Родители сами решают какая из методик подходит их малышу. Часто преподаватели комбинируют методики, что дает хороший результат.

С чего начать развитие маленького ребенка

С момента рождения малыш начинает развиваться — прикосновение рук мамы, вкус ее молока, звуки мобиля или мамино пение колыбельной. Дополнительно родители выполняют действия для развития ребенка:

• освобождают от одежды пальчики – быстрее развивается хватательный рефлекс
• оставляют на какое-то время приоткрытым балкон – развивается чувство разности температур (в пределах разумного)
• набрасывают в ванночку разноцветных игрушек, разных форм и размеров – развивается радостно-деятельное состояние

В первые месяцы побольше разговаривайте с малышом. Выкладывайте на животик, чтобы ребенок учился поднимать головку.

В период с 3 до 6 месяцев:

• учите держать погремушку
• помогайте переворачиваться со спинки на животик
• способствуйте ползанию

С 6-9 месяцев:

• показывайте на предметы и называйте их
• побуждайте поднимать упавшие игрушки
• делайте различные движения его ножками и ручками

От 9 месяцев до года:

• устраивайте совместные игры с другими малышами
• учите самостоятельно играть с игрушками
• вводите в обиход новые развивающие игры

От года до трех лет:

• приучайте самостоятельно держать ложку
• научите бросать мяч двумя руками
• выполняйте с ребенком постройки из кубиков
• приветствуйте процесс самостоятельного одевания
• учите держать карандаши
• разучивайте небольшие стишки
• приучайте лепить простые фигурки

К трем годам словарный запас ребенка в пределах 500-600 слов. Ребенок умеет играть в сюжетно-ролевые игры.

Существует 6 сфер развития:

На каждом году взросления ребенок получает развитие сразу в нескольких сферах. Особого внимания требует эмоциональная сфера развития.

Старайтесь уделять внимание всем шести сферам развития вашего малыша — залог успеха для ребенка.

Развитие детей в домашних условиях: за и против

Как известно, ребенок развивается играя, чем больше правильных игрушек, внимания со стороны взрослых, тем быстрее он познает и научится контактировать с окружающим миром. Воспитывая малыша дома, мама не всегда может уделить ему должного внимания, нет общения с другими детьми. Или наоборот, слишком усиленная опека может воспитать в нем чувство эгоизма или превосходства. Мнения на этот счет расходятся, одни считают, что только в кругу семьи, есть возможность получить правильное развитие. Другие полностью с этим не согласны.

Развитие ребенка в стенах дома приносит отличные результаты, если

Воспитывая ребенка дома, старайтесь:

Для полноценного, гармоничного развития детям мало общения только с мамой или гувернанткой. Эффективным считается развитие в небольших группах или ежедневное посещение детских учебных центров.

Сейчас родителям предоставляется возможность отдать ребенка в детский садик или в учебный центр. Существует разница между этими заведениями.

В саду ребенок проводит время не на столько насыщенно, как в развивающем центре. В детском саду действуют определенные методики развития. В учебном центре педагоги определяют к чему у ребенка есть талант, в какой сфере он наиболее развит, подберут индивидуальную программу для него, заинтересуют. Всё это проводят в игровой форме и дети не чувствуют дискомфорта. Во всех центрах есть квалифицированные психологи, которые вовремя увидят даже самые небольшие проблемы и помогут их скорректировать.

Детский садик в основном выбирают семьи, где все работают и нет возможности посещать малышу занятия в центре дошкольного развития. Отдавая ребенка в сад, необходимо пройти вакцинацию и получить справку определенного образца. Дети находятся в нем целый день: кушают, спят днем, гуляют, занимаются. Но рацион питания может не подойти, малыш не привык спать часы «тихого часа», да и занятия не всегда проходят на должном уровне. Родители не могут присутствовать ни при игре, ни при развивающих занятиях в отличие от дошкольных центрах развития.

Дошкольные развивающие центры обладают массой преимуществ, хотя цена за обучение на порядок выше, чем в детском саду.

Переутомление и каким детям не подходит раннее развитие

Множество кружков, секций, учеба в центре развития утомляет ребенка. Важно вовремя понять не переутомился ли ребенок. Симптомы переутомления:

Заметив эти симптомы родители должны обратиться за медицинской помощью.

Главное не переусердствовать в желании вырастить из ребенка гения. Не всегда отличная память — залог успеха. Если малыш склонен к переутомлению, часто болеет простудными заболеваниями, любит играть в одиночестве, немного отстает в чем-то от сверстников — методики раннего развития не для него. Дайте возможность побыть ребенком, как говорится «каждому овощу, своё время».

Изобразительная деятельность в развитии

Рисование, аппликация и лепка помогают развиваться кистям и пальцам рук. Дети получают наглядно – образное мышление.

Образовательные задачи:

• развивать способность эмоционально воспринимать проявления эстетического в мире природы, вещей, искусства, игры, человеческих взаимоотношений, выражать свои эмоции и чувства в различных видах изобразительной деятельности, проявлять свое отношение к произведениям искусства. Очень важно для развития ребенка выбирать игрушки для детей по возрастам
• знакомить детей с различными видами изобразительного искусства (живопись, графика, скульптура)
• формировать общие представления об архитектуре и декоративно — прикладное искусство, дать представление об основных жанры живописи (пейзаж, портрет, натюрморт, сказочный, бытовой, анималистический)
• знакомить с характерными особенностями и средствами выразительности разных видов изобразительного искусства
• при создании образа учить применять разнообразные средства выразительности (цвет, форму, линии, штрихи, пропорции, композицию, пластичность, ризнофактурнисть и др.), широкий спектр материалов (карандаши, краски, фломастеры, восковые карандаши, свечи, природный материал, глину, пластилин, тесто, бумага, картон) и оборудование (кисти, ножницы, подложки, стеки, лекала, мольберты и т.д.)
• совершенствовать технические умения и навыки создания образов
• привлекать к использованию различных нетрадиционных техник (штамповка, рисование пальчиком, ладошками, обрыв бумаги, оригами, рисование песком и т.д.)
• поощрять создание простых и сложных художественных образов, многофигурных сюжетных композиций с натуры, по памяти, по представлению, самостоятельного нахождения приемов изображения при интеграции различных видов изобразительной деятельности
• воспитывать эстетический вкус и чувство гармонии
• развивать способность к оценке эстетической ценности объектов окружающей среды, результатов изобразительной деятельности (собственной и других людей)
• способствовать формированию устойчивых интересов к определенным видам обрзотворческой деятельности и развития творческой направленности личности

Занятия изобразительным искусством — важное средство для успешного обучения в школе.

М. А. ЖУКОВСКИЙ, профессор

Обычно родители знают, когда у ребенка появился первый молочный зуб и когда выпал, когда малыш начал ходить. А вот за тем, опустились ли у мальчика яички в мошонку, своевременно ли появляются у него вторичные половые признаки, родители следят не всегда.

И бывает, что лишь в школьном возрасте или еще позднее обнаруживается то или иное отклонение от нормы, тот или иной дефект, а время для его устранения уже в значительной мере упущено.

Когда ребенок рождается, у него должны быть полностью сформированы половые органы. У мальчика - половой член длиной 1,5-2 сантиметра и мошонка с двумя яичками, которые достигают примерно одного сантиметра в длину и 7-8 миллиметров в ширину. (Статья о половом развитии девочки опубликована в № 10 за 1979 год.)

В первые четыре года жизни мальчика величина яичек практически не меняется. В последующем они постепенно увеличиваются, причем особенно заметно с 9-11 лет, когда мальчик вступает в фазу полового созревания.

Примерно в 14-15 лет яички опускаются на дно мошонки, которая к этому времени теряет подкожный жир, становится складчатой и более темной в результате пигментации кожи.

К пятнадцати - восемнадцати, иногда к двадцати годам яички должны стать такими, какими они бывают у взрослого мужчины.

Одновременно с их увеличением растет и половой член. В 10 лет длина его в норме составляет 3-8 сантиметров, в 12 лет - 4,5-9 сантиметров, в 15 лет - 9-15 сантиметров и в 18 лет - 10,5-18 сантиметров.

В период полового созревания происходят и другие заметные изменения. В 11-13 лет начинается оволосение лобка. В 13-15 лет уплотняется ткань грудной железы, «ломается» голос, увеличивается гортань и образуется так называемый кадык, появляются волосы в подмышечных впадинах, покрываются пушком верхняя губа и подбородок. С 16-17 лет волосы начинают расти и на теле (спине, груди, бедрах).

Но не всегда эти процессы протекают так, как запрограммировано природой. Нам, врачам, приходится сталкиваться с различными отклонениями от нормы в половом развитии мальчиков.

Возникают они преимущественно у тех детей, матери которых перенесли во время беременности инфекционные или эндокринные заболевания, курили и употребляли алкоголь, что сопровождалось интоксикацией их организма и неблагоприятно отразилось на состоянии плода.

Причиной неправильного, ускоренного или, наоборот, замедленного развития могут стать также генетические нарушения, некоторые заболевания ребенка (в частности, эпидемический паротит, или свинка, а иногда и грипп), неправильное, ведущее к ожирению питание.

Одно из наиболее частых проявлений задержки полового развития - крипторхизм . Различают истинный крипторхизм, когда одно яичко, а иногда и оба постоянно находятся в паховом канале или брюшной полости, и ложный, когда яички то опускаются в мошонку, то поднимаются из нее в паховый канал.

Ложный крипторхизм, связанный с непроизвольным, рефлекторным сокращением мышц, поддерживающих яичко, со временем проходит сам собой и не требует лечения.

А вот истинный, который особенно часто возникает у недоношенных детей, может обернуться в будущем трагедией. Ведь нормально развиваются и функционируют яички только в мошонке, способной поддерживать наиболее благоприятную для них температуру.

У вас растет сын

Со дня рождения и до 17-18 лет продолжается формирование мужского организма: мальчик превращается в подростка, подросток - в юношу. И каждый период имеет свои специфические особенности. С какими проблемами вы можете столкнуться? >>>

Дети у компьютера

М. И. СТЕПАНОВА,
кандидат медицинских наук

Все труднее найти сферу человеческой деятельности, где бы не использовались электронно-вычислительные машины. «Нашествие» компьютеров - уже не завтрашний, а сегодняшний день. А это значит что школьник должен быть готов к тому, что помощником в его будущей профессии станет компьютер.

Для приобщения детей к электронно-вычислительной технике компьютерами сейчас оснащаются школы, дома пионеров, пионерские лагеря и даже детские сады. И в ребячьем досуге компьютерные игры занимают все больше времени.

Дети быстро преодолевают робость перед незнакомой техникой, осваивают ее даже легче, чем взрослые. А педагоги и психологи отмечают, что работа с компьютером развивает логическое мышление.

Сексуальное воспитание подростков: Руководство для родителей

• О безопасности, несчастных случаях и умении принять решение

Половые органы

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ - органы размножения. Различают внутренние и наружные половые органы. У мужчин к внутренним половым органам относятся две семенные железы (яички), расположенные в правой и левой половине мошонки; их функция заключается в выработке семенных телец (сперматозоидов).

Отходящий от каждого яичка семявыносящий проток поднимается в составе семенного канатика из мошонки, проходит через паховый канал в брюшную полость и спускается в малый таз под основание мочевого пузыря.

Здесь в каждый из семявыносящих протоков открывается проток семенного пузырька, также представляющий парную железу, расположенную в малом тазу под основанием мочевого пузыря.

Половое бессилие

ПОЛОВОЕ БЕССИЛИЕ, импотенция (от латинского im - отрицание и potentia - мощь, сила, способность), - нарушение половых функций с полной или частичной потерей способности мужчины к совершению полового акта.

Компоненты нормального полового акта - половое влечение, эрекция (напряжение полового органа), эякуляция (семяизвержение) и оргазм (сладострастное ощущение), взаимно связанные между собой при нормальной половой функции, могут раздельно подвергаться нарушению при патологии половой жизни.

Половые извращения

ПОЛОВЫЕ ИЗВРАЩЕНИЯ - разнообразная по своим проявлениям группа расстройств, при которых половое удовлетворение вызывается источником, не вызывающим у здорового человека полового возбуждения и удовлетворения.

Половые извращения не относятся к врожденным заболеваниям; в их формировании решающую роль играют условия жизни и воспитания, в частности в юношеском возрасте.

В основе половых извращений обычно лежат случайное образование и последующее закрепление условного рефлекса.

Находясь же в паховом канале или брюшной полости, где более высокая, чем в мошонке, температура, они перегреваются. А это чревато перерождением тканей яичек.

Крипторхизм, особенно двусторонний, влечет за собой бесплодие. Поэтому очень важно как можно раньше выявить этот порок развития и сделать то, чего не сделала природа - низвести яички в мошонку.

В таких случаях врачи проводят лечение гормональными препаратами, а если оно не дает эффекта, - прибегают к операции. Когда это сделано своевременно, половое развитие мальчика в последующем идет нормально.

Бывают случаи, к счастью, чрезвычайно редко, когда мальчик рождается вообще без яичек. У таких детей половой член остается маленьким, голос не «ломается», отсутствуют и другие признаки полового развития. Кроме того, нарушаются пропорции тела: верхняя часть туловища бывает удлиненной.

При врожденном отсутствии обоих яичек врачи проводят постоянное гормональное лечение. Оно дает возможность предотвратить тяжелые нарушения роста, а когда мальчик становится взрослым - позволяет вести нормальную половую жизнь. Однако иметь детей такие мужчины, естественно, не могут.

Если же отсутствует только одно яичко (такой врожденный дефект называется монорхизмом), то половое развитие мальчика проходит, как правило, нормально и он не нуждается в лечении.

Подобные дефекты обычно обнаруживаются при первом осмотре ребенка педиатром в родильном доме. Но, бывает, они остаются незамеченными. Помочь их выявить могут и должны родители. И очень важно это сделать как можно раньше!

После выписки из родильного дома и в последующие 2-3 года надо внимательно следить за половым развитием мальчика. Насторожить должны маленькие размеры, а у более старших детей и отсутствие пигментации кожи мошонки. Если вы заподозрите, что у мальчика нет одного или обоих яичек, немедленно покажите его врачу.

Бить тревогу надо и в том случае, если яички будут прощупываться как очень маленькие, мягкие, лишенные упругости горошины. Это может свидетельствовать об их врожденном недоразвитии (гипоплазии).

К сожалению, такой дефект нередко выявляют лишь в возрасте 7-8 лет, когда уже заметно отстает развитие половых органов и из-за нарушения гормональной деятельности появляется ожирение.

Если так случилось, гораздо труднее восстановить равновесие в организме. Своевременное, в раннем возрасте начатое лечение помогает ускорить рост яичек и предотвратить в дальнейшем нарушение полового развития.

Следует иметь в виду, что недоразвитие яичек бывает не только врожденным. Их рост может приостановиться либо вовсе прекратиться и в результате воспаления, возникшего в связи с заболеванием мальчика эпидемическим паротитом .

Сигнализирует о воспалительном процессе в мошонке ее покраснение и отек, а также сильная боль, которая длится обычно 5-6 дней. Старшие дети жалуются на боль, маленькие дают о ней знать, трогая мошонку руками, суча ножками.

Как следствие недоразвития яичек нередко нарушается баланс вырабатываемых организмом гормонов, что, в свою очередь, ведет к ожирению.

Среди моих пациентов был мальчик, который в 12 лет весил 65 килограммов при росте 130 сантиметров. В пятилетнем возрасте он перенес эпидемический паротит, осложнившийся тяжелым воспалением яичек, функцию которых нам, к сожалению, полностью восстановить не удалось.

Ведь только своевременно начатое гормональное лечение помогает предотвратить тяжелые поражения яичек, в результате которых может возникнуть их функциональная недостаточность.

У мальчика может наблюдаться врожденное расширение вен семенного канатика (варикоцеле). Это заболевание легко заметить: в области мошонки появляется клубок выпячивающихся сосудов. При осторожном, несильном надавливании этот клубок уходит из-под пальцев.

Устранить варикоцеле можно только хирургическим путем. И надо это сделать по возможности раньше, чтобы предупредить осложнения.

В первое время после рождения у мальчика внутренний листок крайней плоти как бы склеен с поверхностью головки полового члена. Такое состояние, называемое физиологическим фимозом , не должно внушать опасений: на втором или третьем году жизни ребенка происходит самопроизвольное отделение крайней плоти от головки полового члена. И если отделившуюся крайнюю плоть попытаться сдвинуть назад, головка обычно легко обнажается.

Однако у некоторых детей обнажению головки препятствует слишком узкое отверстие крайней плоти, то есть истинный врожденный фимоз. Крайняя плоть в таких случаях удлинена и по форме напоминает хоботок.

При истинном фимозе ребенку, как правило, требуется несложная операция - рассечение или иссечение крайней плоти. Если этого не сделать своевременно, могут развиться осложнения.

Особенно опасно медлить с операцией, если затруднен нормальный отток мочи и она изливается по каплям или тонкой струйкой. В таких случаях во время мочеиспускания ребенок ведет себя беспокойно: тужится, плачет, краснеет.

Одно из самых опасных осложнений фимоза - парафимоз . Иногда, испытывая неприятные ощущения и пытаясь как-то избавиться от них, мальчики насильственно отодвигают узкую крайнюю плоть за головку полового члена.

В результате происходит ее ущемление суженным кольцом крайней плоти, что может привести к отеку и даже омертвению тканей. В этом случае требуется экстренная медицинская помощь.

Приходится врачам сталкиваться и с преждевременным половым развитием мальчиков. Оно чаще всего связано с заболеваниями центральной нервной системы, образованием опухолей эндокринных желез и так называемым адрено-генитапьным синдромом.

Такие мальчики в первые два-три года жизни быстро растут, в 3-5 лет их рост может соответствовать росту 7-8-летнего ребенка. Но зоны костного роста закрываются раньше, чем положено: в 8-10 лет, тогда как это должно происходить лишь к 19-20 годам.

Вместе с тем интенсивно развиваются мышцы, фигура становится непропорциональной. Слишком рано (с 2-3 лет) и чрезвычайно быстро начинает расти половой член, а размеры яичек могут отставать от возрастной нормы. Преждевременно появляется и огрубение голоса.

Малейшие признаки слишком раннего полового развития мальчика должны послужить для родителей тревожным сигналом и заставить немедленно обратиться с ребенком к эндокринологу.

Своевременно начав лечение, в большинстве случаев удается задержать бурное половое развитие и добиться того, чтобы мальчик нормально рос и развивался.

Фото Г. ОБРЕЗКОВА, Магнитогорск

Резус положительные. Резус отрицательные

«Анализы показали, что у меня в крови есть резус-фактор. Скажите, это опасно для ребенка?» - в глазах беременной женщины застыли тревога и ожидание.

Нет, совсем неопасно. Напротив, это прекрасно! Ибо в данном случае никогда, никогда не возникнет резус-конфликт между матерью и тем, кого она носит под сердцем.