Что такое гиперосмолярная кома при сахарном диабете (симптомы, причины и лечение). Гиперосмолярная кома при сахарном диабете: неотложная помощь, причины и лечение Что такое Гиперосмолярная кома

– это острое осложнение сахарного диабета второго типа, характеризующееся нарушением метаболизма глюкозы и повышением ее уровня в крови, резким увеличением осмолярности плазмы, выраженной внутриклеточной дегидратацией, отсутствием кетоацидоза. Основные симптомы – полиурия, обезвоживание организма, мышечный гипертонус, судороги, нарастающая сонливость, галлюцинации, бессвязная речь. Для диагностики проводится сбор анамнеза, осмотр больного, ряд лабораторных анализов крови, мочи. Лечение предусматривает регидратацию, восстановление нормального количества инсулина, устранение и профилактику осложнений.

МКБ-10

E11.0

Общие сведения

Гиперосмолярная некетоновая кома (ГОНК) была впервые описана в 1957 году, другие ее названия – некетогенная гиперосмолярная кома, диабетическое гиперосмолярное состояние, острый гиперосмолярный неацидотический диабет. Название данного осложнения описывает его основные характеристики – концентрация кинетически активных частиц сыворотки высокая, количество инсулина достаточно для остановки кетоногенеза, но не предотвращает гипергликемию. ГОНК диагностируется редко, примерно у 0,04-0,06% пациентов с диабетом . В 90-95% случаев она обнаруживается у больных с СД 2 типа и на фоне почечной недостаточности. В группе высокого риска находятся лица пожилого и старческого возраста.

Причины

ГОНК развивается на базе сильного обезвоживания. Частыми предшествующими состояниями являются полидипсия и полиурия – усиленное выведение мочи и жажда на протяжении нескольких недель либо дней до проявления синдрома. По этой причине группу особого риска составляют пожилые люди – у них нередко нарушено восприятие жажды, изменена функция почек. Среди других провоцирующих факторов выделяют:

• Неправильное лечение диабета. К возникновению осложнения приводит недостаточная доза инсулина, пропуск очередной инъекции препарата, пропуск приема пероральных сахароснижающих лекарств, самопроизвольная отмена терапии, ошибки процедуры введения инсулина. Опасность ГОНК заключается в том, что симптомы не проявляются сразу, и пациенты не обращают внимания на допускаемые погрешности лечения.
• Сопутствующие заболевания. Присоединение других тяжелых патологий увеличивает вероятность гиперосмолярной гипергликемической некетоновой комы. Симптомы развиваются у инфекционных больных, а также при остром декомпенсированном панкреатите, травмах, шоковых состояниях, инфаркте миокарда , инсульте . У женщин опасным периодом является беременность.
• Изменение питания. Причиной осложнения может стать увеличение количества углеводов в рационе. Зачастую это происходит постепенно и не расценивается пациентами как нарушение лечебной диеты.
• Потеря жидкости. Обезвоживание возникает при приеме диуретиков, ожогах, переохлаждении , рвоте и диарее. Кроме этого, ГОНК провоцируется систематической ситуационной невозможностью утоления жажды (невозможностью отвлечься от рабочего места и восполнить потерю жидкости, дефицитом питьевой воды в местности).
• Прием лекарств. Появление симптомов может быть спровоцировано приемом мочегонных или слабительных средств, выводящих жидкость из организма. К «опасным» препаратам также относятся кортикостероиды, бета-адреноблокаторы и некоторые другие лекарства, нарушающие толерантность к глюкозе.

Патогенез

При недостаточности инсулина глюкоза, циркулирующая в кровотоке, не поступает в клетки. Развивается состояние гипергликемии – повышенный уровень сахара. Клеточное голодание запускает процесс распада гликогена из печени и мышц, что еще больше увеличивает поступление глюкозы в плазму. Возникает осмотическая полиурия и глюкозурия – компенсаторный механизм выведения сахара с мочой, который, однако, нарушается при обезвоживании, стремительной потере жидкости, нарушениях почечной функции. Вследствие полиурии формируется гипогидратация и гиповолемия, теряются электролиты (K + , Na + , Cl –), изменяется гомеостаз внутренней среды и работа системы кровообращения. Отличительной особенностью ГОНК является то, что уровень инсулина остается достаточным для предупреждения образования кетонов, но слишком низким для предотвращения гипергликемии. Относительно сохранным остается производство липолитических гормонов – кортизола, гормона роста – что дополнительно объясняет отсутствие кетоацидоза.

Симптомы гиперосмолярной комы

Сохранение нормального уровня кетоновых тел в плазме и длительное поддержание кислотно-основного состояния объясняет особенности клинической картины ГОНК: гипервентиляции и одышки нет, на начальных этапах симптомы практически отсутствуют, ухудшение самочувствия происходит при выраженном сокращении объема крови, дисфункции важных внутренних органов. Первым проявлением часто становится нарушение сознания . Оно варьируется от спутанности и дезориентации до глубокой комы. Наблюдаются локальные мышечные судороги и/или генерализованные судорожные приступы.

В течение дней либо недель больные испытывают сильную жажду, страдают от артериальной гипотонии , тахикардии . Полиурия проявляется частыми позывами и обильными мочеиспусканиями. К расстройствам функции ЦНС относятся психические и неврологические симптомы. Спутанность сознания протекает по типу делирия , острого галлюцинаторно-бредового психоза, кататонических приступов . Характерна более или менее выраженная очаговая симптоматика поражения ЦНС – афазии (распад речи), гемипарезы (ослабление мышц конечностей с одной стороны тела), тетрапарезы (снижение двигательной функции рук и ног), полиморфные сенсорные нарушения, патологические сухожильные рефлексы.

Осложнения

При отсутствии адекватной терапии дефицит жидкости постоянно нарастает и в среднем составляет 10 литров. Нарушения водно-солевого баланса способствуют развитию гипокалиемии и гипонатриемии. Возникают дыхательные и сердечно-сосудистые осложнения – аспирационная пневмония , острый респираторный дистресс-синдром , тромбозы и тромбоэмболии, кровотечения вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания . Патология циркуляции жидкости приводит к отеку легких и головного мозга. Причиной смертельного исхода становится обезвоживание и острая недостаточность кровообращения.

Диагностика

Обследование больных с подозрением на ГОНК основывается на определении гипергликемии, гиперосмолярности плазмы и подтверждении отсутствия кетоацидоза. Диагностика проводится врачом-эндокринологом . Она включает клинический сбор информации об осложнении и комплекс лабораторных тестов. Для постановки диагноза необходимо выполнение следующих процедур:

• Сбор клинико-анамнестических данных. Эндокринолог изучает историю болезни, собирает дополнительный анамнез в ходе опроса больного. В пользу ГОНК свидетельствует наличие диагноза «сахарный диабет II типа», возраст старше 50 лет, нарушение работы почек, несоблюдение предписаний врача относительно терапии СД, сопутствующие органные и инфекционные болезни.
• Осмотр. При физикальном обследовании неврологом и эндокринологом определяются признаки дегидратации – снижен тургор ткани, тонус глазных яблок, изменен мышечный тонус и сухожильные физиологические рефлексы, снижено артериальное давление и температура тела. Типичные проявления кетоацидоза – одышка, тахикардия, ацетоновый запах изо рта – отсутствуют.
• Лабораторные анализы. Ключевые признаки – уровень глюкозы выше 1000 мг/дл (кровь), осмолярность плазмы обычно превышает 350 мосм/л, уровень кетонов в моче и крови нормальный или незначительно повышенный. По уровню глюкозы мочи, его соотношению с концентрацией соединения в кровяном русле оценивается сохранность функции почек, компенсаторные возможности организма.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо различение гиперосмолярной некетоновой комы и диабетического кетоацидоза . Ключевые отличия ГОНК – относительно низкий показатель кетонов, отсутствие клинических признаков накопления кетонов, появление симптоматики на поздних стадиях гипергликемии.

Лечение гиперосмолярной комы

Первая помощь больным оказывается в реанимационных отделениях, а после стабилизации состояния – в стационарах общего режима и амбулаторно. Лечение направлено на устранение дегидратации, восстановление нормальной активности инсулина и водно-электролитного обмена, предупреждение осложнений. Схема терапии индивидуальна, включает следующие компоненты:

• Регидратация. Назначаются инъекции гипотонического раствора хлорида натрия, хлорида калия. Постоянно контролируется уровень электролитов в крови и показатели ЭКГ. Инфузионная терапия нацелена на улучшение циркуляции и выведения мочи, повышение АД. Скорость введения жидкостей корригируется согласно изменениям кровяного давления, работы сердца, водного баланса.
• Инсулинотерапия. Инсулин вводится внутривенно, скорость и дозировка определяются индивидуально. Когда показатель глюкозы приближается к норме, количество препарата сокращается до базального (вводимого ранее). Во избежание гипогликемии иногда необходимо добавление инфузии декстрозы.
• Профилактика и устранение осложнений. Для предупреждения отека мозга проводится оксигенотерапия , внутривенно вводится глютаминовая кислота. Баланс электролитов восстанавливается с помощью глюкозно-калиево-инсулиновой смеси. Осуществляется симптоматическая терапия осложнений со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой и мочевыделительной системы.

Прогноз и профилактика

Гиперосмолярная гипергликемическая некетоновая кома сопряжена с риском летального исхода, при своевременной медицинской помощи показатель смертности снижается до 40%. Профилактика любых форм диабетической комы должна быть ориентирована на максимально полную компенсацию диабета. Больным важно соблюдать режим питания, ограничивать поступление углеводов, регулярно давать организму умеренную физическую нагрузку, не допускать самостоятельного изменения схемы использования инсулина, приема сахароснижающих лекарств. Беременным женщинам и родильницам необходима коррекция инсулинотерапии.

Гиперосмолярная кома – это опаснейшее состояние, которое характеризуется серьезнейшим нарушением метаболизма и развивается при диабете.

Наиболее часто гиперосмолярная кома возникает у людей старшего возраста на фоне диабета средней тяжести.

Более чем в половине случаев это состояние приводит к смерти пациента, поэтому необходимо знать, как выполняется неотложная помощь при гиперосмолярной коме. Для этого стоит понимать механизмы ее возникновения и развития.

Причины

Механизм развития гиперосмолярной комы не до конца понятен ученым до сих пор.

В зависимости от вида, ключевыми звеньями патогенеза гиперосмолярной диабетической комы являются гиперосмолярность плазмы и снижение потребления клетками головного мозга глюкозы.

Ее развитие протекает на фоне состояния гиперосмолярности – значительно повышенной по сравнению с нормой концентрации глюкозы и натрия в крови, на фоне значительного диуреза.

Большое количество этих высокоосмотических соединений, слабо проникающих в клетки тканей, приводит к возникновению разницы между давлением внутри клетки и в околоклеточной жидкости. Это приводит к дегидратации клеток, прежде всего – головного мозга. Если процесс развивается, наступает общее обезвоживание организма.

Пациент с такими симптомами нуждается в немедленном лечении – тогда шансы на выживание серьезно возрастают.

Кроме того, в головном мозге нарушается микроциркуляция, снижаются показатели давления спинномозговой жидкости.

Все это приводит к серьезным нарушениям в снабжении необходимыми веществами клеток головного мозга, в результате которых развивается коллапс и кома. Характерно, что примерно четверть пациентов, у которых развилась гиперосмолярная гипергликемическая кома, не знали о проблемах с уровнем глюкозы в крови. У этих людей не был вовремя диагностирован диабет, так как до комы он не вызывал серьезно беспокоящих человека симптомов.

Хоть гиперосмолярная кома патогенез имеет малоизученный, медики осуществляют успешное лечение обратившихся на ранней стадии пациентов.

Факторы, влияющие на возникновение комы

Само по себе наличие у пациента диабета обычно не приводит к развитию гиперосмолярной комы. К возникновению этого заболевания приводит комплекс причин, которые негативно влияют на обменные процессы и приводят к обезвоживанию организма.

Причинами обезвоживания организма могут быть:

• рвота;
• диарея;
• интеркуррентные заболевания;
• ослабление чувства жажды, характерное для пожилого возраста;
• инфекционные заболевания;
• значительная кровопотеря – например, при операции или после травмы.

Также частыми факторами риска развития гиперосмолярной комы являются проблемы с пищеварением, вызванные панкреатитом или гастритом. Травмы и ранения, инфаркт миокарда также могут вызвать кому у людей, страдающих диабетом. Еще одним фактором риска является наличие заболевания, протекающего с проявлениями лихорадки.

Виной возникновения комы может также стать неправильная лекарственная терапия, назначенная для лечения сахарного диабета. Особенно часто этот процесс развивается при передозировке либо индивидуальной гиперчувствительности, проявившейся при приеме курса диуретиков или .

До четверти пациентов с гиперосмолярной комой не знали о своем диабете.

Симптомы заболевания

Гиперосмолярная диабетическая кома развивается достаточно быстро. От нормального состояния организма до предкомового проходит несколько дней, а иногда – несколько часов.

Сначала пациент начинает страдать от постоянно усиливающейся полиурии, сопровождающейся жаждой и общей слабостью.

Симптомы усугубляются, через некоторое время появляется сонливость, дегидратация. Через несколько дней, а при особо остром течении заболевания – и через несколько часов, проявляются проблемы с ЦНС – заторможенность и притупление реакции. Если больному не оказывается необходимая помощь, эти симптомы усугубляются и переходят в коматозное состояние.

Кроме того, возможны галлюцинации, повышение тонуса мышц, судорожные неконтролируемые движения, арефлексия. В некоторых случаях развитие гиперосмолярной комы характеризуется повышением температуры.

Гиперосмолярная диабетическая кома может возникнуть также и при длительном приеме пациентом иммунодепрессантов, а также после некоторых терапевтических процедур.

Опасны гемодиализ, введение достаточно больших количеств соляных растворов, магнезии, других средств, борющихся с .

При гиперосмолярной коме диагностируются патологические изменения в составе крови. Значительно повышается количество глюкозы и осмолярных веществ, а кетоновые тела в анализе не присутствуют.

Неотложная помощь

Как уже было сказано, при отсутствии квалифицированной медицинской помощи кома заканчивается летальным исходом.

Поэтому необходимо срочно обеспечить пациента квалифицированной врачебной помощью. Необходимые в случае комы мероприятия оказываются в отделении реанимации либо в палате неотложной терапии.

Наиболее важная задача – восполнение потерянной организмом жидкости, доведение показателей до нормального уровня. Жидкость в организм подается внутривенно, причем в достаточно значительном объеме.

В первый час терапии допустимо введение до 1,5 литра жидкости. В дальнейшем дозировку уменьшают, но суточный объем вливаний остается весьма значительным. За 24 часа в кровь пациента вливают от 6 до 10 литров раствора. Бывают случаи, когда требуется еще большее количество раствора, и объем введенной жидкости достигает 20 литров.

Состав раствора может варьировать в зависимости от показателей лабораторных исследований крови. Наиболее важным из таких показателей является содержание натрия.

Концентрация этого вещества в пределах 145–165 мэкв/л является поводом для введения раствора натрия. Если концентрация выше – соляные растворы противопоказаны. В таких случаях начинают введение раствора глюкозы.

Введение инсулиновых препаратов во время гиперосмолярной комы практикуется редко. Дело в том, что процесс регидратации сам по себе снижает содержание глюкозы в крови и без дополнительных мер. Лишь в исключительных случаях практикуется введение ограниченной дозы инсулина – до 2 единиц в час. Введение большого объема снижающих уровень глюкозы препаратов может привести к усложнению лечения комы.

Одновременно осуществляется контроль уровня электролитов. Если возникает необходимость, его восполняют общепринятыми в медицинской практике средствами. При таком опасном состоянии, как гиперосмолярная кома, неотложная помощь включает принудительную вентиляцию легких. При необходимости используются и другие приборы жизнеобеспечения.

Неинвазивная вентиляция легких

Лечение гиперосмолярной комы предусматривает обязательное промывание желудка. Для устранения возможной задержки жидкостей в организме в обязательном порядке используется мочевой катетер.

Кроме того, практикуется использование терапевтических средств поддержания работоспособности сердца. Это бывает необходимым, учитывая пожилой возраст впавших в гиперосмолярную кому пациентов наряду с большими объемами вводимых в кровь растворов.

Зачастую возникает ситуация, когда отмечается недостаток калия в организме пациента. В таком случае это вещество также вводится в кровь при осуществлении терапии.

Практикуется введение калия непосредственно после начала лечения, либо по получении результатов соответствующих анализов через 2–2,5 часа после поступления пациента. При этом шоковое состояние является поводом для отказа от введения препаратов калия.

Важнейшей задачей при гиперосмолярной коме является борьба с сопутствующими заболеваниями, повлиявшими на состояние пациента . Учитывая, что одной из наиболее часто встречающихся причин комы могут быть различные инфекции, оправданным является применение антибиотиков. Без такой терапии шансы на положительный исход уменьшаются.

При таком состоянии, как гиперосмолярная кома, лечение также предусматривает недопущение развития тромбоза. Это заболевание является одним из наиболее распространенных осложнений гиперосмолярной комы. Возникающее из-за тромбоза недостаточное кровоснабжение само по себе может привести к серьезным последствиям, поэтому при терапии комы показан прием соответствующих препаратов.

Чем раньше начато лечение, тем вероятнее спасение жизни пациента!

Что можно сделать самостоятельно?

Наилучшим лечением, разумеется, следует признать профилактику данного заболевания.

Страдающие сахарным диабетом пациенты должны строго контролировать уровень глюкозы и обращаться к врачу при его повышении. Это позволит не допустить развития комы.

К сожалению, никаких домашних средств, позволяющих эффективно помочь человеку при развитии гиперосмолярной комы, не существует. Более того – трата времени на неэффективные средства и приемы, не помогающие пациенту, может привести к самым серьезным последствиям.

Поэтому единственное, чем неспециалист может помочь при гиперосмолярной коме – как можно быстрее вызвать бригаду врачей или незамедлительно доставить пациента в соответствующее учреждение. В таком случае шансы больного увеличиваются.

Видео по теме

Познавательная презентация, в которой подробно разобраны причины и симптомы гиперосмолярной комы, а также принципы оказания первой помощи:

В целом такое серьезное патологическое состояние, как гиперосмолярная кома, подразумевает немедленное квалифицированное вмешательство. К сожалению, даже это не всегда гарантирует выживаемость больного. Процент летальных исходов при таком виде комы достаточно высок, прежде всего – из-за значительного риска развития сопутствующих патологий, разрушающих организм и устойчивых к лечению.

Во всём мире неотложные состояния при сахарном диабете лидируют по распространённости среди всех остальных грозных осложнений эндокринологических болезней. Гиперосмолярная кома – редкое, но достаточно тяжёлое патологическое состояние. Для того чтобы понять суть этого явления, необходимо в общих чертах рассмотреть, какие изменения в физиологических процессах влечёт за собой высокий уровень глюкозы.

Человеческий организм состоит из органов и тканей, а те – из множества клеток. Глюкоза – а точнее продукты её окисления – главный энергетический ресурс на клеточном уровне. Высвобождения энергии происходит внутри клеток, чтобы туда проникнуть, глюкозе необходим инсулин. При недостатке этого гормона (что характерно для диабета) получается парадоксальная ситуация, когда в крови уровень сахара высок (это состояние называется гипергликемия), а клетки и ткани испытывают энергетический голод. Альтернативным путём добычи энергии выступает распад жиров с неизбежным образованием большого количества побочных продуктов – кетоновых тел. Это приводит к сдвигу кислотно-щелочного баланса в сторону закисления (другими словами, возникает кетоацидоз), что нарушает нормальную работу всех органов и систем, вызывает интоксикацию и может привести к кетоацидотической коме.

При гипергликемии всегда повышается осмолярность плазмы (общая концентрация растворённых частиц в 1 литре), так как, говоря простым языком, в неизменённом объёме крови находится повышенное количество сахара. Организм, как саморегулирующаяся система, стремится выровнять пошатнувшееся равновесие, в кровеносные сосуды устремляется жидкость из клеток, что вызывает обезвоживание тканей (дегидратацию). Состояние, при котором резко увеличивается содержание глюкозы (более 33,3 ммоль/л при норме 3,3-5,5) и осмолярность плазмы, но отсутствует кетоацидоз, называется гиперосмолярной комой. В основном ей подвержены пожилые больные, страдающие сахарным диабетом 2 типа лёгкой или средней степени тяжести, и в особенности те из них, кто лечится сахароснижающими препаратами и диетой, не применяя инсулин. Нередко гиперосмолярная кома может являться первым вестником наличия у пациента сахарного диабета.

Причины

Главными провоцирующими факторами являются обезвоживание и нарастание дефицита инсулина. Потере жидкости способствуют:

• рвота;
• диарея;
• ожоги;
• кровотечения;
• приём мочегонных средств;
• невозможность самостоятельно удовлетворить жажду (инвалиды);
• нарушенная концентрационная функция почек.

Инсулиновая недостаточность усугубляется в следующих ситуациях:

• инфекционные заболевания (особенно при локализации в мочевыделительных органах);
• травмы;
• хирургические манипуляции;
• инфаркт миокарда;
• острый панкреатит, холецистит;
• длительное применение стероидов;
• погрешности в диете;
• поступление большого количества глюкозы в кровь внутривенным путём (например, при инфузионной терапии).

В последнее время особое внимание уделяется инфекционному поражению почек (пиелонефрит) и нарушению пассажа мочи по мочевыводящим путям. Считается, что эти факторы и определяют особенности развития и течения гиперосмолярной комы.

Механизм развития

Под влиянием вышеперечисленных факторов развивается гипергликемия и повышается осмолярность плазмы. При достижении концентрации глюкозы около 10 ммоль/литр (почечный порог) обычно происходит её выделение с мочой. Однако так как гиперосмолярная кома развивается на фоне нарушенной работы почек, должного выделения сахара не происходит. Этим объясняется столь высокоя содержание глюкозы в крови (порой цифры могут достигать 200 моль/л), которое ведёт к выходу жидкости из тканей и клеток. Происходит дегидратация клеток головного мозга, замедление кровотока в капиллярах, что влечёт за собой потерю сознания, различные неврологические нарушения, тромбообразование. Особенностью данного вида комы является и то, что не происходит активного распада жиров и избыточного образования кетоновых тел, что объясняет отсутствие кетоацидоза. По современным данным запуску процесса окисления свободных жирных кислот препятствует высочайшая осмолярность плазмы крови и умеренный выраженный дефицит инсулина.

Симптомы

Для гиперосмолярной комы характерно постепенное развитие (обычно это 2-5 дней). Первыми предвестниками являются слабость, постоянная жажда (полидипсия) и обильное мочеиспускание (полиурия), которое способствует обезвоживанию. Кожа становится сухой, тонус глазных яблок снижается, нередко имеет место потеря массы тела. Нарушается сознание – от сонливости до сопора, а затем и глубокой комы. Со стороны сердечнососудистой системы отмечается аритмия, учащение пульса, понижение артериального давления. Дыхание частое и поверхностное, в выдыхаемом воздухе не ощущается запах ацетона (важный диагностический критерий). Возможны незначительные желудочно-кишечные расстройства. Полиурия сменяется олигурией (уменьшение мочеиспускания), а затем и анурией (полное отсутствие мочи). Неврологическая симптоматика ярко выражена и обычно представлена следующими обратимыми нарушениями:

• двусторонний нистагм (подёргивание глазных яблок);
• парезы (вялость мышц) или параличи (полная неподвижность);
• невнятная речь;
• отсутствие рефлексов или, наоборот, гиперрефлексия;
• судороги;
• лихорадка центрального происхождения (т. е. не по причине воспалительного процесса, а из-за неадекватной работы центра терморегуляции);
• эпилептоидные припадки (т.е. похожие на эпилептические, но другой природы);
• галлюцинации.

Повышение вязкости крови вследствие обезвоживания приводит к тромбозам артерий и вен, это может закончиться развитием ДВС-синдрома (смертельно опасного нарушения баланса свёртывающей и противосвёртывающей систем крови). Также частая причина летального исхода – гиповолемический шок, при котором объём циркулирующей крови ввиду потери жидкости становится настолько мал, что происходит запустевание сосудов и остановка кровоснабжения жизненно-важных органов.

Диагностика

Распознать гиперосмолярную кому позволяют характерные особенности:

1. Значительная гипергликемия (от 33 до 200 ммоль/л).
2. Высокая осмолярность плазмы крови (330-350 при норме 285-290 мосмоль/л).
3. Отсутствие запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, кетоновых тел в моче.
4. Характерные неврологические нарушения (необходимо дифференцировать с острым нарушением мозгового кровообращения).

Другие лабораторные показатели, такие как повышение в крови натрия, хлора, остаточного азота, гемоглобина и лейкоцитов не имеют диагностической ценности, так как характерны для различных патологических состояний.

Лечебные мероприятия

Лечение гиперосмолярной комы проводится в отделении интенсивной терапии и реанимации. Больному оказывается медицинская помощь по нескольким направлениям.

Восстановление дефицита жидкости

На первое место выходит борьба с обезвоживанием путём внутривенного вливания жидкости. Раствор для введения выбирают, основываясь на количественном содержании натрия в плазме. При высокой его концентрации регидратацию начинают с 2%-ного раствора глюкозы. Если же уровень натрия близок к норме, применяют его 0,45%-ный (гипотонический) раствор. Так как количество жидкости в сосудах увеличивается, гипергликемия становится менее выраженной. Примерная схема инфузионной терапии:

• в течение первого часа – 1,0-1,5 л;
• следующие 2 часа – по 0,5-1,0 л/ч;
• далее до устранения обезвоживания – по 0,25-0,5 л/ч.

Регидратация проводится под непрерывным контролем центрального венозного давления и почасового диуреза.

Устранение гипергликемии

Для эффективного и безопасного снижения уровня глюкозы применяют низкие дозы инсулина – 2ЕД в час внутривенно. При резком уменьшении концентрации сахара (более 5,5 ммоль в час) существует риск развития отёка мозга (жидкость устремится из сосудистого русла в клетки). Поэтому переход на обычный режим дозирования инсулина допустим только в ситуации, когда выраженная гипергликемия держится более 4-5 часов, несмотря на адекватную терапию. На подкожное введение инсулина переходят, когда содержание глюкозы установится на уровне 11-13 ммоль/л.

Борьба с осложнениями

Для профилактики тромбозов внутривенно вводят гепарин (5000ЕД 2 раза в день, при этом тщательно контролируют показатели свёртываемости крови). С целью предупреждения осложнений со стороны сердечнососудистой системы внутривенно вводят альбумин, иногда цельную кровь. Если прогрессирует почечная недостаточность, пациента переводят на гемодиализ (искусственная почка).

Так как гиперосмолярная кома нередко провоцируется гнойно-воспалительными процессами показано применение антибактериальных препаратов.

Критерии правильного лечения

• Снижение уровня глюкозы и осмолярности плазмы крови
• Восстановление сознания
• Появление диуреза
• Нормализация артериального давления
• Регресс неврологических нарушений

Прогноз

Даже при оказании своевременной и адекватной медицинской помощи диабетическая гиперосмолярная кома характеризуется высокой летальностью, достигающей 50%. Причинами смерти пациентов чаще всего являются следующие осложнения:

• гиповолемический шок;
• отёк мозга;
• неконтролируемое тромбообразование;
• почечная недостаточность.

Больных с гиперосмолярной комой необходимо госпитализировать в отделение реанимации/интенсивной терапии. После установления диагноза и начала терапии больные нуждаются в постоянном контроле состоянии, включающем мониторирование основных показателей гемодинамики, температуры тела и лабораторных показателей.

При необходимости пациентам проводят ИВЛ, катетеризацию мочевого пузыря, установку центрального венозного катетера, парентеральное питание. В отделении реанимации/интенсивной терапии осуществляют:

• экспресс-анализ глюкозы крови 1 раз в час при внутривенном введении глюкозы или 1 раз 3 часа при переходе на подкожное введение;
• определение кетоновых тел в сыворотке в крови 2 раза в сутки (при невозможности - определение кетоновых тел в моче 2 р/сут);
• определение уровня К, Na в крови 3-4 раза в сутки;
• исследование кислотно-щелочного состояния 2-3 раза в сутки до стойкой нормализации рН;
• почасовой контроль диуреза до устранения дегидратации;
• мониторинг ЭКГ,
• контроль артериального давления, ЧСС, температуры тела каждые 2 ч;
• рентгенографию легких,
• общий анализ крови, мочи 1 раз в 2-3 суток.

Как и при диабетическом кетоацидозе, основными направлениями лечения больных гиперосмолярной комой являются регидратация, инсулинотерапия (для снижения гликемии и гиперосмолярности плазмы), коррекция электролитных нарушении и нарушений кислотно-щелочного состояния).

Регидратация

Натрия хлорид, 0,45 или 0,9% раствор, внутривенно капельно 1-1,5 л в течение 1-го часа инфузии, 0,5-1 л в течение 2-го и 3-го, 300-500 мл в последующие часы. Концентрация раствора натрия хлорида определяется уровнем натрия в крови. При уровне Na + 145-165 мэкв/л вводят раствор натрия хлорида в концентрации 0,45%; при уровне Na + 165 мэкв/л введение солевых растворов противопоказано; у таких больных для регидратации используют раствор глюкозы.

Декстроза, 5% раствор, внутривенно капельно 1-1,5 л в течение 1-го часа инфузии, 0,5-1 л в течение 2-го и 3-го, 300-500 мл - в последующие часы. Осмоляльность инфузионных растворов:

• 0,9% натрия хлорида - 308 мосм/кг;
• 0,45% натрия хлорида - 154 мосм/кг,
• 5% декстрозы - 250 мосм/кг.

Адекватная регидратация способствует снижению гипогликемии.

Инсулинотерапия

Применяют лекарственные препараты короткого действия:

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный или полусинтетический) внутривенно капельно в растворе натрия хлорида/декстрозы со скоростью 00,5-0,1 ЕД/кг/ч (при этом уровень глюкозы в крови должен снижаться не более чем на 10 мосм/кг/ч).

В случае сочетания кетоацидоза и гиперосмолярного синдрома лечение проводится в соответствии с общими принципами лечения диабетического кетоацидоза.

Оценка эффективности лечения

Признаками эффективной терапии гиперосмолярной комы служат восстановление сознания, устранение клинических проявлении гипергликемии, достижение целевого уровни глюкозы в крови и нормальной осмоляльности плазмы, исчезновение ацидоза и электролитных расстройств.

Ошибки и необоснованные назначения

Быстрая регидратации и резкое снижение уровня глюкозы в крови может привести к быстрому снижению осмолярности плазмы и развитию отека головного мозга (особенно у детей).

Учитывая пожилой возраст больных и наличие сопутствующих заболеваний, даже адекватно проводимая регидратация нередко может привести к декомпенсации сердечной недостаточности и отеку легких.

Быстрое снижение уровня глюкозы в крови может вызвать переход внеклеточной жидкости внутрь клеток и усугубить артериальную гипотонию и олигурию.

Применение калия даже при умеренной гипокалиемии у лиц с олиго- или анурией может привести к угрожающей жизни гиперкалиемии.

Назначение фосфата при почечной не достаточности противопоказано.

Гиперосмолярная кома – тяжелое заболевание, являющееся осложнением сахарного диабета.

Прежде всего такая кома развивается у людей пожилого (чаще у женщин) возраста (после 50). Часто такие люди ограничены в движении. Чаще наблюдается у пациентов со

Болезнь страшна тем, что в 40-60 % заканчивается смертью.

При гиперосмолярной коме увеличивается уровень глюкозы и натрия в крови, наблюдается обезвоживание организма, происходит нарушение процесса обмена в организме веществ и энергии, не повышается кислотность крови.

Развитию и прогрессированию болезни способствуют следующие причины:

• Обезвоживание. Провоцируется частыми рвотами и диареей, ожогами, переохлаждением, злоупотреблением мочегонными препаратами, ;
• Недостаточная доза вводимого инсулина;
• Внезапное прекращение его приёма;
• Высокая дозировка инсулина;
• Развитие других заболеваний (воспаление лёгких, болезни почек и мочевыводящих путей, инфаркт миокарда), травмы, хирургические вмешательства.

Патогенез

Гиперосмолярная кома при сахарном диабете резко повышает содержание моносахаридов (глюкозы) в крови.

Такой процесс в медицинских кругах называется гипергликемией .

Также идёт резкое повышение осмолярности плазмы (в названии болезни это прослеживается).

Сгущение крови приводит к снижению давления и нарушениям функций головного мозга.

Суть рецидива состоит в том, что потеря свободной воды приводит к её переходу из внутриклеточного во внеклеточное пространство. Почки задерживают воду, и наблюдается дефицит воды в клетках. В короткий период развивается гипернатриемия. Она приводит к нарушению водной балансировки в мозговых клетках. В результате развивается отёк мозга. Наступает кома.

Симптомы

Болезнь начинается и протекает в период от 4-6 дней до нескольких недель.

При этом наблюдается следующий симптоматический ряд:

• слабость, сонливость;
• потливость;
• судороги;
• учащённое дыхание;
• сухость слизистых оболочек и ротовой полости;
• сильная жажда в связи с дегидратацией (обезвоживанием);
• обильное мочеиспускание;
• частичный паралич мышц;
• снижение аппетита;
• озноб;
• резкое снижение массы тела;
• шелушение кожи;
• пониженная (реже повышенная) температура;
• тусклость глазных яблок ("стеклянный" взгляд );

У пожилых людей появляется угроза со стороны нервной системы, проявляющаяся в нарушении ясности сознания. Речь становится невнятной. Появляются бред, иногда галлюцинации, страх, судороги (перекошенное лицо), лихорадка.

Возможные осложнения болезни

При снижении глюкозы и обезвоживании всего организма может возникнуть отёк мозга или лёгких . У пожилых людей развиваются сердечные болезни, снижается артериальное давление. Большое содержание калия в организме может закончиться смертью человека.

Диагностика гиперосмолярной комы

Диагноз гиперосмолярной комы включает в себя лабораторные исследования на глюкозурию и гипергликемию. Также проверяется плазма на осмолярность и наличие натрия на гипернатриемию. Врач может назначить УЗИ, рентген поджелудочной железы и электрокардиографию.

В моче и крови выявляют наличие или отсутствие кетонов (органических веществ). Тщательно исследуются лейкоциты и эритроциты, а также азот в мочевине. Помощь в диагностике оказывают врачи эндокринологи и реаниматологи.

Госпитализация больного должна быть безотлагательной. Пациента необходимо немедленно доставить в реанимацию (безопасная транспортировка). Перед приездом врача больного нужно тепло укрыть . Можно поставить капельницу с физраствором (если есть возможность).

Лечение болезни

Первое, что делается при лечении - это устраняется дегидратация, затем восстанавливается осмолярность крови и стабилизируется уровень глюкозы.

В стационаре у больного ежечасно, в течение несколько дней берут кровь на анализ. Два раза в сутки проводят исследование на кетоны в крови, проверяют кислотно-щелочное состояние организма.

Тщательно контролируется объём мочи, который образуется по времени. Врачи постоянно проверяют артериальное давление и кардиограмму.

Для прекращения обезвоживания вводят 0,45% раствор хлорида натрия (в первые часы госпитализации 2-3 литра). Он поступает в организм внутривенно, через капельницу. Затем вводят в кровоток растворы с осмотическим давлением с параллельным введением инсулина. Дозировка инсулина не должна превышать 10-15 единиц. Цель лечения - привести показатели глюкозы в организме в норму.

Если количество натрия имеет высокие показатели, то вместо хлорида натрия применяют растворы глюкозы или декстрозы. Также больному нужно давать большое количество воды .

Важно!

Эффективность лечения зависит от своевременности, правильности и системности выбранных приёмов.

Профилактика болезни

Профилактикой болезни являются:

Здоровое питание. Уменьшение или полное исключение в рационе углеводов (сахара и продуктов, его содержащих). Включение в меню овощей, рыбы, мяса птицы, натуральных соков.
Физические нагрузки. Занятия физкультурой, спортом.
Регулярное медицинское обследование.
Душевное спокойствие. Жизнь без стрессов.
Компетентность близких людей. Вовремя оказанная неотложная помощь.

Полезное видео

Полезный медицинский фильм о неотложной помощи при диабетической коме:

Гиперосмолярная диабетическая кома - болезнь коварная и не до конца изученная. Поэтому больным сахарным диабетом всегда нужно быть начеку. Необходимо всегда помнить о последствиях. Нельзя допускать нарушения водного баланса в организме.

Нужно строго придерживаться диеты, вовремя принимать инсулин , ежемесячно проверяться у врача, больше двигаться и чаще дышать свежим воздухом.