ВходГородская скорая помощь: основные формы. Врач скорой помощи Каком году появилась скорая помощь
Где впервые появились кареты скорой помощи? Кто их придумал?
Люди болеют веками, и веками ждут помощи.
Как ни странно, пословица "Гром не грянет - мужик не перекрестится" относится не только к нашему народу.
Создание Венского добровольного спасательного общества началось сразу после катастрофического по последствиям пожара в Венском театре комической оперы 8 декабря 1881 года, в котором только погибших было 479 человек. Несмотря на обилие хорошо оснащенных клиник, многие пострадавшие (с ожогами и травмами) больше суток не могли получить медицинской помощи. У истоков Общества стал профессор Яромир Мунди - хирург, ставший свидетелем пожара.
В составе бригад скорой помощи работали врачи и студенты-медики. А санитарный транспорт тех лет вы видите на фото справа.
Следующая Станция скорой помощи создана профессором Эсмархом в Берлине (хотя профессора помнят скорее по его кружке - той самой, которая для клизм...:).
В России создание скорой помощи началось в 1897 году с Варшавы.
Кстати, желающие могут открыть большое изображение, кликнув по соответствующей картинке (там где оно есть, разумеется:-)
Естественно, появление автомобиля не могло пройти мимо этой сферы человеческой жизни. Уже на заре автомобилестроения появилась идея использования самобеглых колясок в медицинских целях.
Впрочем, первые моторизованные "амбулансы" (а появились они, видимо, в Америке) имели... электрическую тягу. С 1 марта 1900 года госпитали Нью-Йорка используют электромобили Скорой помощи.
По мнению журнала "Автомобили" (№1, январь 2002, фотография датируется журналом 1901 годом), эта карета Скорой помощи - электромобиль Columbia (11 миль/ч, запас хода 25 км), привезший президента США МакКинли (William McKinley) в больницу после покушения.
К 1906 году таких машин в Нью-Йорке насчитывается шесть штук.
Впрочем, не всегда нужна спецальная машина, приспособленная для перевозки лежачих больных. В большинстве случаев врач может вполне успешно лечить больных на дому. Только добираться в эпоху всеобщей автомобилизации удобнее и быстрее стало на машине.
Это, пожалуй, один из наиболее известных в мире автомобилей - OPEL DoktorWagen.
Проектируя этот автомобиль, фирма сформулировала несколько условий: машина должна быть надежной, скоростной, удобной, неприхотливой в обслуживании и недорогой. Предполагалось, что владельцы - сельские врачи Германии - будут эксплуатировать машину в жестких условиях, круглогодично, не особенно-то вдаваясь в подробности устройства автомобиля.
Когда машина была выпущена, она стала одним из первых массовых автомобилей OPEL, заложив основы благосостояния всемирно известной фирмы.
Скорая медицинская помощь является одной из гарантий осуществления медико-социальной помощи гражданам.
— экстренная медицинская помощь больным и пострадавшим при угрожающих жизни и здоровью человека состояниях и травмах, которая оказывается на месте происшествия (на улице, в общественных местах, учреждениях, дома и в пути следования заболевшего в больницу).
Скорая помощь оказывается в случаях острых заболеваний, при массовых катастрофах, стихийных бедствиях, несчастных случаях, родах и нарушении нормального течения беременности, в местах общественного пользования, на улице и на дому.
Неотложная помощь оказывается больным на дому при обострении хронических заболеваний.
В нашей стране создана общегосударственная система организации скорой медицинской помощи, в которую входят станции скорой и неотложной помощи, больницы скорой помощи (или отделения экстренной госпитализации общей сети больничных учреждений), санитарная авиация.
Организация работы станции скорой и неотложной помощи
Для оказания скорой медицинской помощи предназначены станции скорой и неотложной помощи. Станции скорой медицинской помощи не занимаются систематическим лечением, они предназначены для оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе (см. приказ Минздрава РФ от 26.03.2000 г. № 100). На станциях скорой помощи не выдают больничных листов, справок и других письменных документов больным или их родственникам.
Госпитализацией больных занимаются больницы скорой помощи и отделения экстренной госпитализации обшей сети больничных учреждений.
Станции скорой помощи оснащены специализированным санитарным транспортом, оборудованным аппаратурой для проведения срочной диагностики и лечения состояний, угрожаемых жизни. Работа станций скорой помощи организована побригадно. Различают бригады линейные (врач и фельдшер), специализированные (врач и два фельдшера), линейные фельдшерские (обычно используются для целенаправленной перевозки больных). В крупных городах обычно действуют следующие специализированные бригады: реанимационная, неврологическая, инфекционная, педиатрическая реанимационная, психиатрическая и т. д. Вся работа бригад документируется, врачом бригады заполняются карты вызова, которые после дежурства сдаются для контроля старшему врачу смены, а затем на хранение и статистическую обработку в организационно-методический отдел. При необходимости (по просьбе врачей обшей сети, следственных органов и т. д.) всегда можно найти карту вызова и выяснить обстоятельства вызова. Если больной госпитализирован, врач или фельдшер заполняет сопроводительный лист, который остается в истории болезни до выписки больного из стационара или до смерти больного. Отрывной талон сопроводительного листа больница возвращает на станцию, что позволяет вести учет ошибок бригады скорой помощи, улучшая тем самым качество работы бригад скорой помощи.
На месте вызова бригадой скорой помощи проводится необходимое лечение в максимально доступном объеме (а также в пути при транспортировке больного). В оказании помощи больным и пострадавшим основная ответственность возлагается на врача бригады, который руководит действиями бригады. В сложных случаях врач консультируется со старшим врачом смены по телефону. Чаще всего старший врач смены по просьбе врача линейной бригады направляет к месту вызова специализированную бригаду. Больных, нуждающихся в экстренной помощи, транспортируют на большие расстояния самолетами санитарной авиации, вертолетами.
Требования к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи установлены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.08.2013 № 549н «Об утверждении требований к комплектации лекарственными препаратами и медицинскими изделиями укладок и наборов для оказания скорой медицинской помощи» .
Укладки для оказания скорой медицинской помощи подлежат комплектации лекарственными препаратами, зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации, во вторичной (потребительской) упаковке без изъятия инструкции по применению лекарственного препарата.
Укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи подлежат комплектации медицинскими изделиями, зарегистрированными в установленном порядке на территории Российской Федерации.
Лекарственные препараты и медицинские изделия, которыми комплектуются укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи, не подлежат замене лекарственными препаратами и медицинскими изделиями других наименований.
Набор для оказания скорой медицинской помощи размещается в чехле (саквояже) с прочными замками (фиксаторами), ручками и манипуляционным столиком. Чехол должен иметь световозвращающие элементы на корпусе и эмблему Красного креста. Конструкция чехла должна обеспечивать невозможность его раскрытия при переноске с незакрытыми замками. Материал и конструкция чехла должны обеспечивать многократную дезинфекцию.
По истечении сроков годности лекарственных препаратов, медицинских изделий и прочих средств, предусмотренных настоящими требованиями, или в случае их использования укладки и наборы для оказания скорой медицинской помощи необходимо пополнить.
Не допускается использование, в том числе повторное, лекарственных препаратов, медицинских изделий и прочих средств, предусмотренных настоящими требованиями, загрязненных кровью и (или) другими биологическими жидкостями.
Качество оказания медицинской помощи.
Качество оказания скорой медицинской помощи определяется многими факторами.
В соответствии со статьей 2 Основ качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Квалифицированно определить, качественно ли оказана скорая медицинская помощь, может только экспертиза, но Вы сами можете оценить качество этой помощи, чтобы понять, есть ли основания для жалобы и проведения экспертизы.
Признаки качественной медицинской помощи: быстрый приезд бригады, соответствие ее профиля тяжести состояния пациента, укомплектованность всеми необходимыми специалистами, наличие нужного оборудования и лекарственных препаратов. Кроме того, медработники должны быть компетентны, вежливы и произвести все требующиеся для оказания медицинской помощи действия, обезболивание, переноску, постановку диагноза, принятие решения о направлении в медицинскую организацию. Их решения должны быть мотивированы и объяснены присутствующим. При необходимости бригада скорой помощи должна вызвать специализированную бригаду.
Сотрудники службы «скорой помощи» должны иметь хорошую реакцию и умение быстро концентрироваться в любых условиях. Врачи скорой помощи должны грамотно оценить симптомы и синдромы, клиническую картину заболевания, что крайне важно в диагностике. Они должны иметь глубокие познания во многих медицинских дисциплинах.
Каждый медработник должен в совершенстве владеть правилами переноса больного, перекладывания с одних носилок на другие, а также знать причины, приводящие к осложнениям во время транспортировки (тряска, нарушение иммобилизации, переохлаждение и др.).
Станция «Скорой помощи» должна иметь достаточно
машин с полным комплектом медикаментов и медицинской техники для выполнения поставленных целей. Машины скорой помощи должны быть оснащены аппаратом искусственного дыхания, набором лекарственных средств, необходимым в экстренных случаях, перевязочным материалом, медицинским инструментарием (пинцетами, шприцами и др.), комплектом шин и носилок и т.д. Неотложные мероприятия проводятся по пути в стационар или на месте происшествия. Сотрудники скорой медпомощи проводят искусственное дыхание и закрытый массаж сердца, останавливают кровотечение, переливают кровь. Также они производят ряд диагностических процедур: определяют протромбиновый индекс, длительность кровотечения, снимают ЭКГ и др. В связи с этим транспорт службы скорой помощи имеет необходимую лечебно-реанимационную и диагностическую технику.
Медицинская эвакуация
При оказании скорой медицинской помощи в случае необходимости осуществляется медицинская эвакуация.
Медицинская эвакуация осуществляется выездными бригадами скорой медицинской помощи и включает в себя санитарно-авиационную эвакуацию, и санитарную эвакуацию, осуществляемую наземным, водным и другими видами транспорта.
Медицинская эвакуация может осуществляться с места происшествия
или места нахождения пациента (вне медицинской организации), а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при угрожающих жизни состояниях, в том числе эвакуация женщин в период беременности, родов, послеродовой период и новорожденных, лиц, пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций и стихийных бедствий.
Выбор медицинской организации для доставки пациента при осуществлении медицинской эвакуации производится исходя из тяжести состояния пациента, минимальной транспортной доступности медицинской организации, куда будет доставляться пациент и ее профиля.
Решение о необходимости медицинской эвакуации принимает:
с места происшествия или места нахождения пациента - медицинский работник выездной бригады скорой медицинской помощи, назначенный старшим указанной бригады;
из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи - руководитель (заместитель руководителя по лечебной работе)
Во время осуществления медицинской эвакуации медицинские работники выездной бригады скорой медицинской помощи осуществляют мониторинг состояния функций организма пациента и оказывают последнему необходимую медицинскую помощь.
Скорая медицинская помощь в нашей стране сложилась как система медицинской помощи при угрожающих здоровью и жизни состояниях - несчастных случаях и внезапных острых заболеваниях. Сегодня - это мощная единая система, располагающая разветвленной сетью станций и больниц скорой помощи, санитарной авиацией и научно-исследовательскими институтами.
Начало же развития, первичные зачатки первой помощи относятся к эпохе раннего средневековья - IV веку, когда на дорогах, ведущих в Иерусалим, были организованы так называемые странноприимные дома для оказания помощи многочисленным путникам.
В 1092 г. в Англии был учрежден орден Иоаннитов, в задачу которого входили обслуживание больных в госпитале в Иерусалиме и оказание первой помощи путникам на дорогах. В начале XV века - в 1417 г.- в Голландии была организована служба для оказания помощи тонущим на многочисленных каналах, перерезающих эту страну.
Первая станция скорой помощи была создана в Вене в 1881 г. Поводом для этого послужил пожар в Большом театре, во время которого было очень много пострадавших, оставшихся без какой-либо помощи. По инициативе венского врача Ярослава Мунди вскоре была организована станция скорой помощи. В соответствии с проектом Я. Мунди в задачу этого учреждения входили оказание первой помощи пострадавшим и транспортирование их либо в лечебное учреждение, либо домой. Эта станция скорой помощи не имела своего штатного состава. Она существовала на благотворительных началах и пользовалась помощью добровольцев - врачей и студентов-медиков.
В капиталистических странах и в настоящее время служба скорой медицинской помощи отражает все противоречия, свойственные этому обществу. В этих странах нет единой службы скорой медицинской помощи, она не сосредоточена в руках государства, а находится в ведении самых различных, в том числе частных, лечебных учреждений и носит платный характер. Ею занимаются муниципалитеты, общества Красного Креста, страховые организации, медицинские колледжи, больницы и т. д..
В России идея организации скорой медицинской помощи возникла гораздо раньше, чем в Европе, и принадлежала она жившему в Петербурге доктору медицины Г. Л. Аттенгоферу, который еще в 1818 г. вошел с ходатайством к городским властям с документом, названным им "Проект заведению в Санкт-Петербурге для спасения обмирающих скоропостижно или подвергнувших свою жизнь опасности". К сожалению, этот проект осуществлен не был.
Следующий этап попыток организации скорой помощи связан с именем известного русского врача и гуманиста Ф. П. Гааза. В 1826 г. Ф. П. Гааз пытался ввести должность "особого врача для наблюдения за организацией попечения о внезапно заболевших, нуждающихся в немедленной помощи". Однако просьба эта была отклонена как "излишняя и бесполезная". Только в 1844 г. Ф. П. Гаазу удалось открыть в Москве "полицейскую больницу для бесприютных". В ее задачу входило оказание помощи при "внезапных случаях для пользования и начального подания бесплатной помощи". Это еще не была скорая помощь, так как больница не располагала транспортом и оказывала помощь только тем, кого тем или иным образом доставляли в больницу.
Первые 3 станции скорой помощи в России были открыты в 1898 г. На каждой станции были конная карета, перевязочный материал, носилки, некоторые инструменты и лекарственные средства. Годом позже - в 1899 г. -5 таких станций было открыто в Петербурге. Задача этих станций заключалась в оказании первой помощи при внезапных заболеваниях и несчастных случаях в общественных местах, а также в транспортировании больных в лечебное учреждение.
Как уже упоминалось, все станции скорой помощи основывались благодаря денежной помощи ("благотворительным пожертвованиям") частных лиц. Однако передовые врачи того времени, прекрасно понимая необходимость и значение скорой помощи, уделяли много времени и сил ее организации, развитию и популяризации.
В 1889 г. К. К. Рейер открыл курсы, предназначенные главным образом для обучения полицейских правилам оказания первой помощи.
В 1896 г. Н. А. Вельяминов разработал проект "Организации подания первой помощи в Санкт-Петербурге". А в 1908 г. в Москве по инициативе известного хирурга П. И. Дьяконова было организовано общество скорой помощи. Много внимания уделяли развитию скорой помощи в Петербурге известные хирурги Г. И. Турнер и И. И. Греков. Г. И. Турнер был первым заведующим городской станцией скорой помощи, а И. И. Греков - первым руководителем центральной станции скорой помощи.
В начале XX века станции скорой помощи были открыты еще в семи городах России. Все они обслуживались санитарами. Только в 1912 г. в Петербурге 50 врачей согласились на добровольных началах участвовать в работе скорой помощи. До 1912 г. вся скорая помощь обслуживалась конным транспортом. Только во втором десятилетии века появились первые санитарные автомобили.
Только Великая Октябрьская социалистическая революция положила начало проведению важнейших преобразований во всех областях здравоохранения и обеспечила создание и развитие целой системы по оказанию скорой медицинской помощи населению нашей страны.
Уже 26. 10. 17 г. при Военно-революционном комитете Петроградского совета рабочих и солдатских депутатов был создан медико-санитарный отдел для оказания неотложной медицинской помощи восставшим рабочим Петрограда. Возглавил этот отдел доктор П. Б. Хавкин, впоследствии главный врач Ленинградской станции скорой помощи.
С первых же дней Советской власти скорая помощь стала делом государственным и в основу ее работы были положены все главные принципы советского здравоохранения - бесплатность, общедоступность, плановость, профилактическая направленность, использование новейших достижений науки и техники.
Прежде всего, необходимо указать на повсеместность распространения службы скорой помощи. Однако дело, естественно, не только в количественном росте. Одновременно с ростом числа станций началось и их техническое переоснащение. Это динамический процесс, который постоянно продолжается. Дело скорой помощи было поставлено на научную основу.
В 1928 г. был организован Московский НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифософского, а в 1932 г. - Ленинградский НИИ скорой помощи, который позднее получил имя своего основателя - известного советского хирурга Героя Социалистического Труда И. И. Джанелидзе. Эти институты стали центрами организации и развития службы скорой помощи.
Мощным скачком в развитии службы скорой помощи стало создание специализированных бригад. Первая специализированная бригада скорой помощи - психиатрическая - была организована в 1928 г. в Москве, а в 1931 г.-в Ленинграде. Скорая помощь стала обеспечиваться современным транспортом. Однако широкое распространение такие бригады получили только в конце 50-х - начале 60-х годов. Так, в 1957-1958 гг. в Ленинграде была создана специализированная бригада скорой помощи для оказания помощи больным с тяжелой травмой и шоком. Опыт противошоковых специализированных бригад позволил в Москве, Ленинграде, а потом и в других городах организовать специализированные кардиологические, токсикологические, педиатрические бригады. Благодаря этому специализированная скорая медицинская помощь смогла значительно приблизиться к тяжело больным и пострадавшим, что значительно улучшило результаты лечения. Наконец, в последние годы стали организовываться бригады интенсивной терапии, предназначенные для оказания высококвалифицированной экстренной помощи различным категориям тяжело больных и пострадавших. Необходимость создания таких бригад обусловлена относительно невысоким процентом профильности вызовов специализированных бригад - ситуацией, когда специализированные бригады используются без учета их возможностей.
Срочный вызов врача зачастую сопряжен с необходимостью госпитализации больного в стационар. Однако далеко не всегда требуется немедленная доставка пациента в больницу, поэтому многие автомобили с красным крестом выезжают не только на экстренные вызовы. Это может быть и неотложная медицинская помощь на дому.
Долгое время - с момента появления в России первых станций скорой медицинской помощи (1897 год) и до середины 20-х годов XX века - «кареты скорой помощи» выезжали только на вызовы, поступающие с улиц или промышленных предприятий. Дело было не столько в нехватке транспорта, сколько в сложившихся традициях: на дому пациентов обычно обслуживали доктора, имеющие частную практику, а позже - врачи из различных медицинских учреждений (больниц, пунктов врачебной помощи и поликлиник). Днем медицинскую помощь, во всяком случае, в больших в городах, получить было несложно, а вот ночью, когда большинство медицинских учреждений закрывалось, находившимся дома «острым» больным рассчитывать приходилось исключительно на собственные силы.
Возникла необходимость в организации службы ночной неотложной медицинской помощи. Пункт неотложной помощи был организован на базе Московской станции скорой помощи в 1926 году по инициативе Александра Сергеевича Пучкова, создателя и начальника Московской скорой. Врачи неотложной помощи работали в вечернее и ночное время - до восьми утра. Они выезжали на вызовы на мотоциклах с коляской, но после нескольких серьезных дорожно-транспортных происшествий, в которых медики получили травмы, транспортом этого подразделения стали легковые автомобили Fiat, Adler и Mercedes-Benz.
Вызовы на пункт неотложной помощи принимала Центральная станция скорой помощи. Постепенно она перестала справляться с потоком звонков, поэтому с 1933 года неотложная медицинская помощь были выделена из Станции скорой помощи в самостоятельную службу. В каждом из десяти районов города было организовано по одному пункту неотложной помощи. Подчинялись они районным отделам здравоохранения (райздравотделам). Вызовы на дом, поступавшие с 19 вечера до 9 утра, «неотложка» стала принимать самостоятельно.
При этом каждый пункт обслуживал территорию района, поделенного между несколькими поликлиниками. Если выяснялось, что больной нуждается в срочной госпитализации, врач неотложной помощи сам вызывал бригаду «скорой». С 1928 года на Московской станции скорой помощи по ночам начали дежурить врачи-психиатры, а с 1938 года - и опытные врачи-педиатры, которые оказывали консультативную помощь врачам «неотложки», а в сложных случаях сами выезжали для осмотра больного.
В Ленинграде история неотложной медицинской помощи сложилась иначе. Ленинградская «неотложка» выросла из так называемых «пунктов квартирной помощи» (ночных врачебных дежурств с 18 вечера до 9 утра). В 1927 году все существовавшие ранее пункты неотложной помощи закрылись, а в каждом районе города при шести районных станциях скорой помощи были организованы новые «штабы», попавшие в прямое подчинение руководи-теля Ленинградской станции скорой помощи Меера Абрамовича Месселя. Для поездок к пациентам врачи ленинградской «неотложки» в первые годы тоже использовали мотоциклы, которые были заменены легковыми автомобилями только в 1934 году. Тогда же была предпринята безуспешная (и бессмысленная) попытка «административно-командным» методом переименовать «неотложную помощь» в «ночную медицинскую помощь». В 1938 году ленинградская «неотложка» была вновь реорганизована на основе принципов работы аналогичной службы в Москве.
Послевоенные годы знаменательны появлением первых «специализированных» автомобилей для неотложной помощи. «Профессиональная ориентация» этих обычных с виду легковых машин выражалась в нанесении на стекла красных крестов в белом круге и более простой и дешевой отделке салонов - дорогие материалы заменялись быстромоющимся дерматином. Как правило, такие машины имели дефорсированные двигатели, способные работать на низкооктановых сортах бензина.
Первым в этой линейке стал в 1947 году медицинский «Москвич-400-420М». Впоследствии ни одно поколение московских- малолитражек не обходилось без аналогичной модификации. Интересно, что в комплектацию «Москвича-407М» в качестве «профессионального оборудования» вошла обязательная сегодня для всех автомобилей аптечка. Следует отметить, что такими машинами - седанами с минимальными изменениями - пользовались не только службы неотложной помощи, но и участковые врачи, отправлявшиеся но вызову на дом.
Кроме машин неотложной помощи, в СССР большими тиражами выпускались легковые автомобили скорой помощи с кузовами седан или лимузин («Победы», ЗиМы и ЗиСы-110), оборудованные для перевозки лежачих больных. Все они обладали одним недостатком: загружать носилки с больным в переоборудованный салон через крышу багажника было неудобно.
Появление на Горьковском автозаводе универсала на базе 21-й «Волги» позволило создать модификацию скорой медицинской помощи ГАЗ-22, более-менее приспособленную для работы «на линии». Выпуск таких машин начался летом 1962 года. К этому времени уже было освоено производство куда более вместительных и лучше приспособленных для работы в качестве «скорой» микроавтобусов УАЗ и РАФ, но их катастрофически не хватало, поэтому санитарные универсалы горьковского автозавода во многих городах составляли основу автопарка станций и больниц скорой помощи. Однако дефицит специализированных микроавтобусов постепенно сходил на нет, а производство ГАЗ-22 продолжалось. В результате менее востребованные в службе скорой медицинской помощи «Волги» попали в «неотложку».
В 1970 году семейство ГАЗ-21 уступило место «Волге» следующего поколения, а в 1975 году начался выпуск новой санитарной модификации ГАЗ-24-0З, приспособленной для перевозки одних носилок с больным.
Ввиду ограниченных финансовых возможностей советской системы здравоохранения и вытекающей отсюда нехватки «узконаправленного» транспорта, четкой специализации у доставшихся лечебным учреждениям автомобилей не было. Где-то врач «неотложки» довольствовался «Москвичом» с красным крестом на лобовом стекле, а где-то участковым педиатрам для плановых посещений захворавших детишек могли выделить «Волгу»-универсал.
В 1970-х годах районные пункты неотложной помощи в Москве были вновь переданы в структуру Станции скорой медицинской помощи. Объединение сопровождалось целым рядом сложностей: не хватало помещений и транспорта; совершенно разной была стилистика работы специалистов. В конечном итоге, московская «неотложка» перестала существовать. В последние годы предпринимается попытка возродить эту службу. В Санкт-Петербурге скорая и неотложная помощь сохранились как две отдельные службы. Используя практически одинаковый транспорт и оборудование, они отличаются составом бригад (в «неотложке», как правило, только врач и водитель), характером обслуживаемых вызовов, каналами поступления вызовов и администрированием.