История болезни первичный сифилис на соске. Первичный сифилис. Поздний врождённый сифилис

Первичный сифилис – это первая стадия сифилиса (после инкубационного периода), которая характеризуется появлением характерных клинических симптомов на коже. Данный этап начинается через 10-90 дней (в среднем 3 недели) после контакта с человеком, заразившим этим заболеванием, и длится около 4-8 недель.

Первичный период сифилиса легче всего поддается диагностике и лечению. Далее болезнь входит в следующий, скрытый этап. Поэтому пациент должен сразу после выявления подозрительных признаков обратиться за помощью к специалисту.

Локализация и распространенность первичного сифилиса

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), каждый год насчитывается 12 миллионов человек с таким диагнозом. Большинство инфицированных пациентов проживают в развивающихся странах.

Популяризация гомосексуализма привела к тому, что с 2002 года количество случаев сифилиса увеличилось на 11,2%. Особенно эта проблема актуальна в южных штатах США.

В нашей стране ситуация не столь драматична (показатели заболеваемости падают), но от заражения по-прежнему не защищен никто. Чаще этой болезнью страдают мужчины.

Причины и пути заражения первичного сифилиса

Сифилис вызывает бактерия под названием «бледная трепонема» (из рода спирохет). Заражение происходит в основном через половой контакт — при вагинальном, анальном или оральном сексе с инфицированным человеком. Если изменения, связанные с этим заболеванием (язвы) присутствуют в горле, инфекция может также передаваться через поцелуй.

Бактерии попадают в организм человека через неповрежденные слизистые оболочки или незначительные повреждения кожи, после чего начинают быстро размножаться. Инкубационный период длиться 10-90 дней, после чего развивается сифилис.

Еще один путь заражения — через плаценту от матери к плоду, но в таком случае речь идет не о первичном, а о врожденном сифилисе.

Симптомы первичного сифилиса

Первичное проявление сифилиса – так называемая сифилома, язва (твердый шанкр). Она появляется в месте проникновения спирохет (влагалище, анус, пенис, ротовая полость, горло). У мужчин чаще всего эрозия локализуется на внутренней стороне или краю крайней плоти, в районе уздечки, реже — в устье уретры. У женщин язва наблюдается, в основном, на половых губах, шейке матки, реже — на стенках влагалища. Кроме того, он (твердый шанкр) может появиться в лобковой области, анусе и прямой кишке (при генитально-анальных отношениях), во рту, на губах, языке, миндалинах и горло (после орального секса). Нередко бактерией заражаются медицинские работники (стоматологи, гинекологи, дерматологи, лаборанты), — в таком случае новообразование локализуется на руках.

Язва принимает круглую или овальную форму с влажным блестящим покрытием. Она имеет ровные края и не причиняет боли. Через несколько дней появляются новые признаки — увеличение регионарных лимфатических узлов (лимфаденит). В случае заражения при вагинальном или анальном сексе увеличиваются лимфатические узлы в паху, при оральном способе заражения – шейные лимфоузлы.

В настоящее время первичные сифиломы часто имеют необычный внешний вид — это связано с широким применением антибиотиков, вследствие чего бледная спирохета мутирует, принимая новые формы. Такие язвы могут быть похожими на , мягкий шанкр или . Кожные изменения спонтанно исчезают через 2-6 недель, оставляя атрофический шрам. Однако, исчезновение симптомов не означает, что болезнь прошла самостоятельно, при отсутствии лечения антибиотиками она прогрессирует дальше.

Нетипичные симптомы первичного сифилиса

Только в 20% случаев у пациентов наблюдаются классические признаки заболевания, описанные выше. В остальных случаях оно принимает такие клинические формы:

• множественные твердые шанкры;
• герперовирусная форма;
• сифилисное воспаление головки полового члена (баланопостит);
• сифилисное воспаление вульвы и влагалища (вагинит, вульвовагинит);
• абортивная форма твердого шанкра (симптомы почти незаметны);
• гигантский шанкр (изменение диаметром более 2 см);
• сифилома необычной локализации (например, на пальце или сосках);
• гангренозная форма (с тяжелым воспалением, нагноением и разрушением окружающих тканей);
• дополнительное инфицирование тканей (кожа вокруг язвы воспаляется, отекает и доставляет болезненные ощущения).

Отметим, что первичный сифилис имеет две стадии – серонегативную и серопозитивную. Каждая из этих стадий длится 3 недели. Во время серонегативной стадии серологические тесты не позволяют подтвердить диагноз.

Диагностика первичного сифилиса

Диагностика основывается на прямых и косвенных анализах. Прямой метод позволяет обнаружить бактерии в выделениях из первичного очага (твердого шанкра) или с помощью пункции лимфатического узла, примыкающего к язве.

Взятые образцы отправляются на микроскопическое исследование темного поля, которое обычно используется в диагностике первичного и врожденного сифилиса. Этот метод не рекомендуется применять в тех случаях, когда повреждения расположены в полости рта или анальной области (из-за трудностей в дифференциации бледных спирохет от других, непатогенных спирохет, часто встречающихся в этих зонах). В таком случае выполняется прямая иммунофлюоресцентная реакция.

Наиболее распространенный косвенный метод диагностики недуга — серологические тесты. В этих анализах должны обнаружиться антитела, вырабатываемые кровью при контакте с патогенными бактериями. Серологические тесты бывают неспецифическими (скрининг) и специфическими. Обычно врач назначает сразу несколько анализов:

• микрореакции преципитации;
• реакция иммунофлюоресцентная;
• иммуноферментная реакция;
• анализ пассивной непрямой гемагглютинации;
• тест Нельсона-Майера (реакция иммобилизации бледных трепонем).

Почему необходимо пройти несколько анализов? Дело в том, что ни один тест не имеет стопроцентную точность, поэтому окончательный диагноз ставится только после получения полной картины из нескольких исследований.

Лечение первичного сифилиса

Золотой стандарт в лечении сифилиса (как первичного, так и последующих его стадий) — пенициллин внутривенно или внутримышечно. При первичной форме длительность фармакотерапии составляет 2 недели.

Следует отдельно прояснить механизм влияния пенициллина. Данный антибиотик по-разному действует на уничтожение бледных трепонем и регрессию клинических серологических реакций. Исчезновению бактерий наступает в среднем через 9-10 часов после инъекции пенициллина. Этот процесс сопровождается возникновением температурной реакции и продолжается несколько часов. Увеличение температуры тела приписывают активному разрушению спирохет под воздействием лекарств, и связанным с этим токсическим влиянием, которое вызывает аллергическую реакцию. Это не несет угрозы здоровью и жизни пациента.

Другие антибиотики прописываются только в случае аллергии на пенициллин. Наиболее часто используется:

• эритромицин;
• тетрациклин;
• окситетрациклин;
• хлоромицетин;
• азитромицин.

Эти антибиотики оказывают более слабое действие по сравнению с пенициллином. Известны случаи, когда такая терапия не давала положительных результатов (возможно, это было связано с нарушением режима приёма лекарств). Недостатком этих антибиотиков является их неравномерное поглощение в кишечнике, разрушение кишечной флоры и частые побочные эффекты со стороны пищеварительной системы.

В случае сифилиса также применяется профилактическое лечение всех половых партнеров пациента, независимо от того, есть ли у них симптомы заболевания. Не стоит ждать результатов серологических тестов – лечение нужно начать как можно скорее. В качестве профилактической терапии человеку вводят прокаин пенициллина в разовой суточной дозе 1 200 000 единиц внутримышечно или 5 инъекций бензатин пенициллина с четырехдневными интервалами (первая доза — 2 400 000 единиц, остальные – по 1 200 000 единиц).

Лечение народными средствами

Пациентам категорически запрещается игнорировать традиционную медицину в пользу народных средств. Ни один растительные препарат не борется с возбудителем сифилиса, поэтому вылечить болезнь вы сможете только у врача.

Фитотерапию можно использовать для поддержания иммунитета и уменьшения побочных эффектов лекарств. Для этого принимают внутрь чай из ромашки, ноготков, липового цвета и ягод шиповника.

Прогноз и осложнения первичного сифилиса

Излечимость заболевания достигает 100%. Однако, после выздоровления пациент не приобретает иммунитета против этого вида инфекции, поэтому не исключен риск повторного заражения.

Осложнениями первичного сифилиса могут быть:

• фимоз (сужение крайней плоти, невозможность оголить головку пениса);
• парафимоз (невозможности приведения крайней плоти обратно на головку полового члена);
• отек половых органов;
• вторичная инфекция.

Во время лечения антибиотиками есть риск следующих осложнения:

1. Реакция Яриша-Герксгеймера — быстрый распад спирохеты после первой инъекции пенициллина, который вызывает повышение температуры тела до 40С, тошноту, озноб, тахикардию, общую слабость. Рекомендуется до и во время лечения принимать достаточное количество жидкости, чтобы снизить интенсивность симптомов. Такая побочная реакция не является противопоказанием к применению пенициллина. Чаще всего она наблюдается на ранних стадиях заболевания, а также у пациентов, больных СПИДом.
2. Нейротоксические реакции (случаются крайне редко) – психологическое беспокойство, нарушения сознания и галлюцинации, которые быстро проходят, не оставляя никаких следов в организме.
3. Анафилактический шок — каждый пациент перед началом лечения пенициллином проходит тест на чувствительность, который должен обеспечить безопасность лечения этими препаратами. Анафилактический шок им принадлежит к редким осложнениям при использовании данного антибиотика.

Если болезнь не лечить, осложнения будут крайне тяжелыми. Сифилис в запущенных стадиях приводит к нарушениям со стороны многих органов и систем (опорно-двигательный аппарат, сердечнососудистая и нервная системы), инвалидности и даже смерти.

Профилактика первичного сифилиса

Профилактика сифилиса строится, в первую очередь, на безопасности половой жизни. Секс должен быть с постоянным партнером, в здоровье которого вы уверены. При половом акте полезно использовать презервативы (это касается вагинального, орального и анального секса), но помните, что это средство контрацепции не дает стопроцентной гарантии от заражения.

Чтобы исключить возможность инфицирования неполовым путем, рекомендуется тщательно соблюдать правила личной гигиены, особенно в ситуациях, когда не исключена возможность контакта с предметами, к которым прикасался больной человек.

Фото

Если течение венерического заболевание ничем не отягощено, приблизительно через четыре-пять недель после попадания трепонемы в организм заканчивается инкубационный период и появляются первичные признаки сифилиса. К сожалению, данная стадия не является редкой, так как начальный период определить без специфических анализов (только по признакам или симптомам) достаточно сложно, поэтому все фото, демонстрирующие первичные симптомы сифилиса, могли быть сделаны лишь после окончания инкубационного периода.

Признаки, проявления и симптомы первичной стадии заболевания

Ни для кого не станет новостью тот факт, что лечение любого заболевания будет тем успешнее, чем раньше его начать. Именно поэтому те болезни, симптомы и признаки которых проявляются так, что не заметить их не возможно, — вызывают у врачей меньше опасений. Что же касается первичных проявлений сифилиса, то они достаточно часто остаются без внимания больного. Этому способствуют множество факторов, главными из которых является расположение первичных признаков сифилиса, фото которых даже не всегда удается сделать, а также абсолютная безболезненность проявлений.

Симптомом, свидетельствующим о том, что в организме развивается первичный сифилис, является твердый шанкр. Это абсолютно безболезненный признак, чаще 1, чем группа, которое не чешется, не воспаляется и не причинят других неприятных ощущений. Фото, демонстрирующие такое проявление, показывают, что его можно легко спутать с признаком более безобидных образований, симптомы которых возникают на теле человека. Как правило, шанкр первым делом появляется там, где произошел контакт с бледной трепонемой – чаще всего это половые органы. Если человек, подозревающий о том, что кто-то из его половых партнеров мог быть заражен сифилисом, обнаружит у себя признаки или симптомы, которые он мог видеть на фото больных сифилисом, то чаще всего лечение начинается своевременно. В противном же случае первичный сифилис, фото которого, как и картинки признаков и симптомов, можно без труда найти на специализированных сайтах, переходит во вторичный.

Существует еще одно проявление, наличие которого должно подсказать человеку, что в его организме развивается венерическое заболевание. Таким признаком является лимфаденит, т.е. воспаление лимфатических узлов. Сам по себе данный симптом ни в коем случае не является специфическим проявлением венерического заболевания, хотя, безусловно, и требует определенного контроля и лечения. Но вот если воспаление лимфоузлов, в особенности – паховых, совпало с появление на гениталиях или внутренней стороне бедра безболезненного новообразования, — скорее всего, данный симптом свидетельствует именно о первичном периоде сифилиса.

Помимо указанных признаков, равно как и симптомов, возможны еще и другие, к примеру – общая слабость, повышенная температура тела, быстрая утомляемость. Как правило, проявления схожи с симптомами и признаками простудных заболеваний и человек даже может самостоятельно начать принимать противовирусные препараты, не подозревая об их неэффективности.

Еще одним признаком, свидетельствующим о наличии трепонемы в организме и который нельзя увидеть на фото или картинке, является положительная серологическая реакция. Надо отметить, что это специфический симптом именно 1 периода, поскольку с момента заражения показатели серонегативные, более того – серонегативными они остаются и на протяжении всего инкубационного периода, и первые 7-10 дней 1 стадии. Также истории болезни некоторых пациентов свидетельствуют, что серонегативные реакции, как симптом, возможны в течение всего периода заболевания. Кроме того, в последние годы период серонегативных реакций неуклонно увеличивается, что препятствует своевременному выявлению и лечению заболевания.

Как видно из перечисленных признаков первичной стадии заболевания, обнаружить его достаточно непросто. Это приводит к тому, что болезнь прогрессирует, постепенно переходя во вторичную стадию. Кстати, исчезновение проявлений, свойственных 1 сифилису, не означает, что организму удалось самостоятельно справиться с заболеванием и лечение не потребуется – оно свидетельствует лишь об усугублении состояния и переходе болезни во вторичный период.

Лечение первичного сифилиса

Лечится и первичный, и вторичный сифилис одинаково – при помощи антибиотиков. Правда, 1 стадия лечится намного быстрее, так как фото свидетельствуют, что серьезных изменений (во всяком случае таких, которые заметны) с организмом человека не происходит, тогда как при вторичной неизменно страдают внутренние органы и при лечении следует обращать внимание не только на общую стабилизацию работы организма, но и на лечение отдельных органов и систем. Самое главное, что обеспечивает успех лечения как первой, так и любых других стадий венерического заболевания – это абсолютное следование рекомендованным назначениям.

Помните, что курс лечения должен длиться столько, сколько написано в истории болезни, а не до исчезновения проявлений заболевания. Помимо этого, желательно назначить профилактическое лечение всех половых партнеров, с которыми у больного был контакт на протяжении полугода до момента обнаружения заболевания или же в течение 4-5 недель до появления твердого шанкра (дата устанавливается по истории болезни). Как правило, история болезни первичного сифилиса не содержит никаких неожиданностей и общепринятая антибиотикотерапия в скором времени приносит положительные результаты.
Осложнения первичного сифилиса

Как правило, первичный сифилис, картинки которого без труда можно обнаружить на специализированных сайтах, легко поддается лечению и через несколько недель о заболевании напоминают только записи в истории болезни. Легче всего поддается терапии первичный серонегативный сифилис, поскольку это самый начальный период болезни, однако для его выявления требуются специфические тесты, которые проводятся крайне редко. Специфических осложнений в виде поражения органов или систем организма 1 стадия не несет.

На современном этапе диагностика и лечение сифилиса характеризуются использованием новых методов и высокоэффективных препаратов, позволяющих предотвратить серьезные осложнения. Существующая в России классификация заболевания базируется в основном на эпидемиологических особенностях и специфике клинических проявлений разных периодов течения болезни. В зависимости от этого различают первичный сифилис, вторичный и третичный. Они, в свою очередь, подразделяются на соответствующие им подвиды.

Причина болезни и ее характеристики

Причиной сифилиса, или возбудителем, является бледная трепонема, относящаяся к семейству Spirochaetaecae, не воспринимающая окрашивание. Это ее свойство, а также наличие завитков (в среднем 8-20 и более), отличающихся шириной, равномерностью и углом изгиба, и характерных движений (вращательное, сгибательное, волнообразное и поступательное, по типу хлыста в случае прикрепления к клеткам) имеют важное значение для лабораторной диагностики.

Стенка бледной трепонемы состоит из биохимических компонентов (белковых, липидных и полисахаридных), имеющих сложный состав и обладающих антигенными (аллергенными) свойствами. Микроорганизмы размножаются в течение в среднем 32 часов путем деления на много частей длиной в один завиток, способных проходить сквозь бактериальный фильтр.

Возбудитель при неблагоприятных условиях может трансформироваться в одну из 2-х форм выживания. Одна из них ― это цисты, которые имеют устойчивую защитную оболочку. Они тоже обладают антигенными свойствами и определяются серологическими (иммунными) реакциями, которые на протяжении многих лет после перенесенной ранней формы остаются положительными.

Вторая форма существования в неблагоприятных условиях ― L-формы, которые не содержат клеточную стенку, их обмен веществ резко снижен, они не способны к клеточному делению, но сохраняют интенсивный синтез ДНК. При соответствующих для жизни условиях они быстро восстанавливаются в обычную спиралевидную форму.

Устойчивость L-форм к антибиотикам может возрастать в несколько десятков и сотен тысяч раз. Кроме того, они не обладают антигенными свойствами или последние очень снижены. В связи с этим посредством классических серологических реакций возбудителя болезни обнаружить не удается. В этом случае (на поздних стадиях) необходимо проведение РИФ (реакция иммунной флюоресценции) или РИТ (реакция иммобилизации трепонем).

Бледная трепонема отличается низкой устойчивостью к влиянию внешней среды. Оптимальными условиями для ее существования являются высокая влажность и температура 37˚C. Вне организма человека при температуре около 42˚C она погибает через 3-6 часов, а при 55˚C - в течение 15 минут.

В крови или сыворотке при 4˚C длительность ее выживания составляет не меньше 1 суток. По этой причине свежая донорская кровь и ее препараты в настоящее время, несмотря на лабораторный контроль, не используются. Достоверное отсутствие трепонемы в консервированной крови отмечается после 5-дневного хранения.

Микроорганизм сохраняет свою активность на различных предметах только до их высыхания, быстро погибает под влиянием кислот и щелочей и не выживает в таких продуктах, как уксус, кислые сорта вин, кислое молоко и кефир, квас и кислые газированные напитки (лимонад).

Пути заражения и механизмы развития первичного сифилиса

Источником заражения является только больной человек. Главные условия заражения - это наличие даже незаметных повреждений рогового слоя кожи или покровного эпителиального слоя слизистой оболочки и внедрение через них в организм хотя бы двух возбудителей. По мнению некоторых клиницистов повреждение слизистой оболочки необязательно.

Существуют два пути заражения сифилисом:

• прямой - половые контакты (наиболее часто - 90-95% случаев), поцелуи, укусы, грудное кормление, уход за ребенком или за больным человеком, профессиональное (медицинский персонал при осмотре больных, операциях и манипуляциях, приеме родов, у музыкантов через общие духовые инструменты и т. д.), внутриутробное инфицирование плода, трансфузионное заражение (переливание крови и ее препаратов);
• непрямой - инфицирование посредством различных влажных предметов общего пользования, белья и т. д. в быту, в детских садах, воинских частях, парикмахерских и косметологических салонах, в медицинских учреждениях (в основном стоматологические и гинекологические кабинеты).

Мужчины первичным сифилисом болеют в 2-6 раз чаще женщин. У последних чаще встречается вторичный и скрыто протекающий (латентный) сифилис, которые нередко обнаруживаются случайно лишь при осмотрах и проведении обязательных серологических анализов в гинекологических консультациях и отделениях.

Первые клинические симптомы первичного сифилиса появляются в среднем через 3-4 недели после попадания возбудителя на поврежденную кожную поверхность или слизистые оболочки (инкубационный период). Этот период может сокращаться до 10-15 дней или увеличиваться до 2,5-3 месяцев, а иногда и до полугода, особенно при одновременном приеме невысоких доз антибиотиков. На уменьшение длительности инкубационного периода влияют:

• старческий или ранний детский возраст;
• неблагоприятные бытовые и трудовые условия;
• тяжелые психоэмоциональные нагрузки, умственное или физическое переутомление;
• неполноценное питание;
• сопутствующие хронические заболевания, сахарный диабет;
• острые и хронические инфекционные заболевания;
• хронические интоксикации (производственные, никотиновые, алкогольные, наркотические);
• повторные заражения при неоднократных половых контактах с больными партнерами.

Увеличение длительности инкубационного периода первичного сифилиса наблюдается у людей с высокими защитными свойствами организма, при приеме антибиотиков или антибактериальных средств по поводу каких-либо воспалительных заболеваний, при наличии генетической невосприимчивости к возбудителю болезни (очень редко).

После попадания бледных трепонем в организм происходит их интенсивное деление (размножение) в месте внедрения, где и развивается первый и главный признак первичного периода сифилиса - сифилома. Патогенные микроорганизмы быстро распространяются лимфой и кровью по всем тканям и органам. Незначительное их число проникает в лимфу периневральных (вокруг нервных волокон) пространств и вдоль них - в отделы центральной нервной системы.

Этот процесс сопровождается изменением реактивности всего организма, то есть аллергической реакцией тканей, и параллельно - повышением иммунной защиты, направленной против инфекционного возбудителя. Аллергия и иммунный ответ представляют собой два феномена единой универсальной биологической реакции организма под влиянием инфекционного возбудителя, которая и проявляется впоследствии клинической симптоматикой первичного сифилиса.

Клиническая картина заболевания

Специфический признак первичного сифилиса - это положительная лабораторная серологическая реакция. Однако весь инкубационный период и первую неделю, даже до 10-й дней первого периода она остается отрицательной. Более того, у некоторых больных она отрицательна на протяжении всего заболевания, что в значительной степени влияет на своевременную диагностику и лечение сифилиса. В последние годы это отмечается у все большего числа больных.

Результаты серологической реакции учитываются в классификации, в которой первичный сифилис подразделяют на:

• серонегативный;
• серопозитивный;
• скрытый.

Сифилис первичный серонегативный - это только такая форма болезни, которая на протяжении всего периода проведения курса лечения характеризуется стойким сохранением отрицательных результатов стандартных серологических реакций, проводимых регулярно и не реже, чем каждые 5 дней. При этом не учитываются результаты реакций иммуннофлюоресценции и Колмера, являющейся модификацией (холодовой режим) классической серологической реакции Вассермана. Если классические реакции дали хотя бы один слабоположительный результат, первичный сифилис относят к серопозитивному.

После завершения инкубационного периода развиваются два основных признака заболевания:

• Первичная сифилома, или твердый шанкр, первичный склероз, первичная язва, первичная эрозия.
• Поражение лимфатических сосудов и узлов.

Розеолезная сыпь при первичном сифилисе не встречается. Иногда бывают отдельные случаи так называемого «обезглавленного» сифилиса, когда последний проявляется уже вторичным периодом (минуя первичный) через 3 месяца после заражения. Симптомом вторичного сифилиса и является сыпь. Это встречается преимущественно в результате глубоких инъекций инфицированными иглами, внутривенного переливания зараженной крови и ее препаратов, после операций или манипуляций инфицированным инструментом.

Первичная сифилома

Твердый шанкр встречается в среднем у 85% зараженных людей и представляет собой эрозивное или язвенное образование на коже или слизистых оболочках в месте инокуляции (внедрения) бледной трепонемы. Это не истинный морфологический элемент болезни. Ему предшествует «первичный склероз», который в большинстве случаев остается незамеченным не только самим больным, но и дерматологом. Это изменение начинается с появления небольшого пятнышка красной окраски за счет расширения капилляров, которое в течение 2-3 дней трансформируется в безболезненную папулу в виде полусферы (плотное образование без полости, незначительно возвышающееся над кожей) диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см, покрытую незначительным числом чешуек рогового эпителия.

На протяжении нескольких дней происходят периферический рост папулы, уплотнение и образование корочки. После самопроизвольного отторжения или удаления последней обнажается нарушенная кожная поверхность, то есть эрозия или поверхностно расположенная язва с уплотнением в основании, которые и являются шанкром.

Сифилома редко бывает болезненной. Чаще она не вызывает никаких субъективных ощущений. После достижения определенного размера она не склонна к дальнейшему периферическому росту. Средний диаметр шанкра составляет 1-2 см, но иногда встречаются «карликовые» (до 1-2 мм) или «гигантские» (до 4-5 см) образования. Первые формируются в случае проникновения трепонемы в глубину волосяных фолликулов и локализуются на тех участках кожи, в которых хорошо развит фолликулярный аппарат. Они очень опасны тем, что почти незаметны и поэтому являются источником инфекции. Крупные элементы обычно расположены на лице, бедрах (внутренняя поверхность), на предплечье, в нижних отделах кожи живота, на лобке.

Первичная язва или эрозия могут быть овальной или округлой геометрически правильной формы с ровными и четко выраженными границами. Дно образования располагается на уровне поверхности окружающей здоровой кожи или несколько углублено. В последнем варианте шанкр приобретает «блюдцеобразную» форму.

Его поверхность гладкая ярко-красной окраски, иногда покрыта тусклым серовато-желтым налетом. На этом фоне в центре могут быть петехиальные (точечные) кровоизлияния. Иногда налет расположен только в центральных отделах язвы и от здоровых участков кожи отделен красным ободком.

На открытых участках тела язвенная поверхность покрывается плотной буроватой коркой, а на слизистых оболочках - прозрачным или беловатым серозным отделяемым, что придает ей своеобразный «лаковый» блеск. Количество этого отделяемого резко увеличивается при раздражении поверхности шанкра. Оно содержит большое количество возбудителя и используется для мазков в целях микроскопического исследования.

Первичная сифилома названа «твердым» шанкром в связи с тем, что от окружающих здоровых тканей она в основании отграничена мягкоэластичным уплотнением, выходящим за пределы язвенной или эрозивной поверхности на несколько миллиметров. В зависимости от формы различают три типа этого уплотнения:

• узелковое, имеющее вид полусферического образования с четкими границами и глубоко проникающего в ткани; такое уплотнение определяется при обычном визуальном осмотре и носит название симптома «козырька»; как правило, оно локализуется в области венечной борозды и на внутренней поверхности крайней плоти, что нарушает смещение последней и приводит к фимозу;
• пластинчатое - сравнимо с монетой в основании сифиломы, размещенной на большой половой губе, стволовом отделе полового члена или в области наружной поверхности крайней плоти;
• листовидное - не очень твердое основание, сходное с плотным бумажным листком; встречается при локализации на головке полового члена.

Разновидности и различные варианты твердого шанкра при первичном сифилисе

Особыми разновидностями первичного образования являются:

• Комбустиформный (ожоговый) твердый шанкр, представляющий собой эрозию на листовидном основании со склонностью к периферическому росту. По мере увеличения эрозии правильные очертания ее границ утрачиваются, а дно приобретает зернистую красную окраску.
• Баланит (симптомокомплекс) Фольмана - это редкая клиническая разновидность шанкра в виде множественных мелких эрозий без выраженного уплотнения. Его локализация - головка полового члена и большие половые губы. Развитию этого симптомокомплекса при первичном сифилисе способствует применение внутрь антибиотиков в инкубационный период или нанесение наружных средств с антибиотиками на сифилому на начальной стадии ее развития.
• Герпетиформный шанкр, имеющий значительное сходство с генитальным герпесом. Он представляет собой сгруппированные мелкие эрозии с нечетким уплотнением в основании.

В зависимости от анатомической специфики области размещения первичной сифиломы, возможны и разные варианты ее формирования. Так, на головке полового члена она выражена эрозией с незначительным пластинчатым основанием, в области венечной борозды - большой язвой с узелковым уплотнением, в области уздечки полового члена имеет вид тяжа с плотным основанием, кровоточащего при эрекции. При локализации на дистальной границе крайней плоти сифиломы обычно множественные и имеют линейный характер, а на внутреннем листке - имеет вид инфильтата по типу перекатывающейся пластины («шарнирный» шанкр); выведение головки затруднено и сопровождается надрывами.

Локализация сифилом при первичном сифилисе

Первичные сифиломы могут быть единичными или множественными. Последние характеризуются одновременным или последовательным развитием. Условием для одновременного их развития является наличие множественных дефектов слизистой оболочки или кожных покровов, например, при сопутствующих заболеваниях кожи, сопровождающихся зудом, травмированием или трещинами. Последовательно возникающие шанкры различаются по степени плотности и размерам и наблюдаются при многократных половых контактах с больным партнером.

В последнее время все чаще встречаются биполярные образования, то есть на двух отдаленных друг от друга участках тела (на наружных половых органах и на грудной железе или на губах), и «целующиеся» язвы - в области соприкасающихся поверхностей малых половых губ, а также шанкры — «отпечатки» на половом члене в зоне венца, которые очень часто приводят к развитию баланопостита. Такие формы сопровождаются сокращением срока инкубационного периода и более ранним появлением серопозитивных реакций.

Локализация первичной сифиломы зависит от способа инфицирования. Чаще всего она появляется на наружных половых органах. На слизистых оболочках половых органов шанкр может располагаться у мужчин в зоне наружного отверстия мочеиспускательного канала. В этих случаях отмечаются увеличение паховых лимфатических узлов, болезненное мочеиспускание, серозно — кровянистые выделения, что нередко путают с гонореей. В результате заживления язвы может сформироваться стриктура (сужение) уретры.

При первичном сифилисе у женщин эрозия может формироваться на слизистых оболочках шейки матки - в области верхней губы (чаще) влагалищного отдела шейки матки, в зоне наружного зева цервикального канала. Она имеет вид округлой ограниченной эрозии с ярко — красной блестящей поверхностью или покрытой серовато-желтым налетом и серозным или серозно — гнойным отделяемым. Значительно реже первичное образование возникает на слизистой оболочке стенок влагалища.

При извращенных половых контактах на любых участках кожных покровов и слизистых оболочек могут развиваться экстрагенитальные (внеполовые) единичные и множественные сифиломы, что встречается (по разным данным) в 1,5-10% случаев заражения. Например, может возникать:

• первичный сифилис на лице (в области красной каймы губ, чаще на нижней, в уголках рта, на веках, подбородке);
• в складках кожи, расположенных вокруг заднепроходного отверстия (часто имеет сходство с обычной трещиной);
• на коже молочных желез (в области ареол или сосков);
• в подмышечной области, на пупке, на коже второй (чаще) фаланги пальцев рук.

Экстрагенитальный твердый шанкр отличается более быстрым формированием эрозии или язвы, болезненностью, длительным течением и значительным увеличением периферических лимфатических узлов.

При оральном сексе развивается первичный сифилис полости рта с локализацией в области средней 1/3 языка, на миндалинах, на слизистой оболочке десен, у шейки одного или нескольких зубов, на задней стенке глотки. В случаях анального секса как у мужчин, так и у женщин возможно возникновение первичной сифиломы не только на коже в области заднепроходного отверстия, но и, в более редких случаях, на слизистой оболочке нижних отделов прямой кишки. Они сопровождаются болью во время акта дефекации, кровянистыми выделениями с примесью слизи или гноя. Такие сифиломы нередко приходится дифференцировать с изъязвившимся полипом прямой кишки, геморроидальными узлами и даже со злокачественным новообразованием.

Поражение лимфоузлов и лимфососудов

Второй главный признак первичного сифилиса - это лимфаденит (увеличение) регионарных лимфатических узлов, или сопутствующий «бубон», склераденит. Он имеет важное значение в дифференциальной диагностике первичного сифилиса и сохраняется от 3 до 5 месяцев даже при адекватной специфической терапии и при вторичном сифилисе.

Основной признак сифилитического склераденита - отсутствие острых воспалительных явлений и болезненности. Как правило, обнаруживается симптом, называемый плеядой Рикора. Он выражается в увеличении нескольких лимфоузлов до 1-2 см, однако ближайший к сифиломе узел имеет большие размеры, по сравнению с более удаленными от нее. У лимфоузлов нет признаков воспаления. Они имеют округлую или овальную форму и плотноэластическую консистенцию, не спаяны между собой и с окружающими тканями, то есть расположены изолированно.

Склераденит развивается, как правило, в конце первой недели после формирования сифиломы. При удлинении инкубационного периода, что встречается в случаях сопутствующей интоксикации организма, приеме антибактериальных, противовирусных или иммунных препаратов и т. д., лимфаденит может появляться раньше формирования шанкра или одновременно с ним. Лимфатические узлы могут увеличиваться со стороны расположения первичного очага, с противоположной (перекрестно) или с обеих сторон.

Если первичный шанкр расположен в области наружных половых органов, реагируют паховые узлы, на подбородке и нижней губе - подчелюстные и шейные, в зонах верхней губы и миндалин - подчелюстные, предушные и шейные, на языке - подъязычные, в области наружных углов глаз или на веках - предушные, в области молочных желез - окологрудинные и подмышечные, на пальцах кистей рук - локтевые и подмышечные, на нижних конечностях - паховые и подколенные. Регионарный лимфаденит при наружном осмотре не обнаруживается в случае локализации сифиломы на стенках влагалища, шейке матки или в прямой кишке, поскольку в этих случаях реагируют лимфатические узлы малого таза.

К окончанию первичного этапа сифилиса развивается сифилитический полиаденит, то есть распространенное увеличение лимфоузлов подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых и т. д. Величина их меньше, чем при регионарном лимфадените, причем, чем дальше от первичного очага, тем они меньше. Полиаденит, как и регионарный лимфаденит, сохраняется длительное время даже при применении специфической терапии.

Сифилитическое поражение лимфатических сосудов (лимфангит) - не обязательный симптом. В относительно редких случаях он проявляется поражением мелких лимфососудов преимущественно в области первичного очага и сопровождается безболезненным отеком окружающих тканей, сохраняющимся на протяжении нескольких недель. Более крупные пораженные лимфатические сосуды могут определяться в виде плотных безболезненных подкожных «жгутов».

Осложнения первичного сифилиса

Основное осложнение - это переход заболевания во вторичную стадию при отсутствии специфической адекватной терапии. Остальные осложнения связаны с первичной сифиломой:

Образование язвы

Обычно вначале формируется эрозия. Язва в некоторых случаях уже считается осложнением. Ее развитию способствуют такие факторы, как самостоятельное применение наружных раздражающих препаратов, нарушение гигиенических правил, детский или преклонный возраст, сопутствующие хронические заболевания, особенно сахарный диабет, анемия и хронические интоксикации, ослабляющие организм.

Баланит (воспалительный процесс головки) или баланопостит (воспаление в области внутреннего листка крайней плоти, а также головки)

Они возникают в результате присоединения гнойной или другой условнопатогенной флоры, в том числе и грибковой, при несоблюдении личной гигиены, механическом повреждении или раздражении, ослабленной реактивности организма. Эти осложнения проявляются в острых воспалительных процессах вокруг шанкра - покраснении, появлении дополнительных мелких эрозивных участков, отеке тканей, болезненности, гнойных или гнойно-кровянистых выделениях. Все это может иметь сходство с обычным банальным баланопоститом и затрудняет диагностику основного заболевания.

Фимоз (невозможность смещения крайней плоти для выведения головки пениса) и парафимоз

Фимоз возникает в результате отека головки и крайней плоти или образования рубцов на крайне плоти после заживления язвенного процесса. Эти изменения приводят к сужению ее кольца и препятствуют выведению головки. При насильственном выведении возникает ущемление головки (парафимоз), которое, при неоказании своевременной помощи, приводит к ее некрозу (омертвению).

Гангренизация

Редкое осложнение шанкра, возникающее самостоятельно или в результате активизации при ослабленном иммунитете сапрофитных спирохет и бацилл (фузиспириллезная инфекция). Кроме того, к ним присоединяется также стафилококковая и стрептококковая инфекция. Осложнение проявляется быстро распространяющимся некрозом по поверхности и вглубь сифиломы. На поверхности появляется струп грязной желтовато-серой или черной окраски. При его удалении обнажается язвенная поверхность с ярко-красными грануляциями.

Гангренизация развивается только в пределах сифилитической язвы, а после заживления, наступающего вслед за отторжением струпа, образуется рубец. Гангренизация сопровождается ухудшением общего состояния, повышенной температурой и ознобами, головной болью, появлением болезненности регионарных лимфоузлов, а иногда и гиперемией (покраснением) над ними кожи.

Фагединизм

Более редкое, но и более тяжелое осложнение первичного сифилиса, вызываемое той же бактериальной флорой. Он характеризуется распространением некроза тканей не только в границах язвенной поверхности, но и с вовлечением здоровых тканей, окружающих ее. Кроме того, омертвение после отторжения струпа не прекращается. Гангрена все больше распространяется на здоровые участки, в результате чего могут возникать тяжелые кровотечения, разрушение стенки мочеиспускательного канала с последующим его рубцовым сужением, полное разрушение крайней плоти и даже головки пениса. Фагединизм сопровождается такой же общей симптоматикой, что и при гангренизации, но более выраженной.

Диагностика

Как правило, установление диагноза при появлении характерной сифиломы не вызывает никаких затруднений. Тем не менее, необходимо его лабораторное подтверждение путем микроскопического выявления бледной трепонемы в мазке или соскобе с эрозивной (язвенной) поверхности или в пунктате из регионарного максимально большого лимфоузла. Иногда эти исследования приходится выполнять на протяжении нескольких дней до наступления процесса эпителизации. Кроме того, иногда (относительно редко) возникает необходимость проведения гистологического исследования тканей из твердого шанкра.

Классические серологические анализы становятся позитивными лишь к концу 3-й недели или к началу следующего месяца болезни, поэтому их использование в целях ранней диагностики менее важно.

Дифференциальная диагностика первичного сифилиса проводится с:

• травматической эрозией половых органов;
• с банальными, аллергическими или трихомонадными баланитом и баланопоститом, возникающими у людей, не соблюдающих обычную гигиену;
• с гангренозным баланопоститом, который может развиваться самостоятельно или как осложнение перечисленных выше заболеваний;
• с мягким шанкром, генитальным герпетическим лишаем, чесоточной эктимой, осложненной стафилококковой, стрептококковой или грибковой инфекцией;
• с язвенными процессами, вызванными или гонококковой инфекцией;
• с острыми язвами половых губ у девушек, не живущих половой жизнью;
• со злокачественным новообразованием и некоторыми другими заболеваниями.

Как лечить первичный сифилис

Заболевание полностью излечимо, если проводится своевременная адекватная его терапия на ранних стадиях, то есть в период первичного сифилиса. До начала и после курса лечения проводятся исследования посредством КСР (комплекс серологических реакций), включая реакцию микропреципитации (МРП).

Лечение первичного сифилиса осуществляется пенициллином и его производными (по разработанным схемам), поскольку это единственный антибиотик, к которому возбудитель заболевания вырабатывает устойчивость значительно медленнее и слабее, по сравнению с остальными. При непереносимости антибиотиков, производных пенициллина, выбираются другие. Последовательность убывания степени эффективности последних: Эритромицин или Карбомицин (группа макролидов), Хлортетрациклин (ауреомицин), Хлорамфеникол, Стрептомицин.

Для амбулаторного лечения используются пенициллиновые препараты длительного действия:

• зарубежного производства - Ретарпен и Экстенциллин;
• отечественные препараты бициллина - Бициллин 1 (однокомпонентный), представляющий собой дибензилэтилендиаминовую пенициллиновую соль, Бициллин 3, включающий предыдущую, а также новокаиновую и натриевую соли пенициллина, и Бициллин 5, состоящий из первой и новокаиновой солей.

В условиях стационарного лечения используется преимущественно натриевая соль пенициллина, которая характеризуется быстрым выведением и обеспечением в организме начальной высокой концентрации антибиотика. При невозможности применения производных пенициллина используются альтернативные (перечислены выше) антибиотики.

Донецкий государственный медицинский университет

Кафедра кожных и венерических болезней

Зав. кафедрой проф. Романенко В.Н.

Преподаватель доц. Ковалькова Н.А.

История болезни

больной x

Куратор: студент 4 курса 8 группы II медицинского факультета Селезнёв А.А..

Сокураторы: студенты 4 курса 8 группы II медицинского факультета Доколин Е.Н Щербань Э.В.

г.Донецк, 1995 г.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Ф.И.О. x

Возраст 21год пол Ж

Образование среднее

Домашний адрес г. Донецк-41

Место работы швея-мотористка

Дата поступления: 10.XI.95 г.

Диагноз при поступлении: свежий вторичный сифилис

ЖАЛОБЫ

Больная жалуется на появление сыпи на больших и малых половых губах, боли, повышение температуры тела по вечерам до 37,5-38,0 С, общую слабость.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Впервые больная обнаружила сыпь на больших и малых половых губах 10 октября 1995 года, пыталась лечиться в домашних условиях, применяя ванночки с ромашкой и марганцовкой. Затем возникли боли в паховой области. Предполагает, что заразилась от мужа, после появления симптомов заболевания половых контактов не имела. Последний половой контакт имела с мужем около двух месяцев назад.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больная x, 21 года, родилась вторым ребенком в семье (сестра на 2 года старше). Родители погибли когда больной было 12 лет, после этого жила со старшей сестрой. Материально-бытовые условия в настоящее время удовлетворительные, замужем, детей не имеет. Простудными заболеваниями более редко, заболевания болезнью Боткина, малярией, брюшным тифом, дизентерией, туберкулезом, другими венерическими заболеваниями отрицает. Курит до 1/2 пачки в день, алкогольными напитками не злоупотребляет. Наследственность не отягощена. Половые контакты имеет с девятнадцатилетнего возраста, беспорядочную половую жизнь никогда не вела.

Объективное исследование

Общее состояние больной удовлетворительное, положение в постели активное. Телосложение нормостеническое, умеренного питания. Кожных покрововы чистые, бледно-розового цвета. В правой подвздошной области имеется послеоперационный рубец (аппендэктомия). Дермографизм розовый. Рост ногтей и волос не изменен. Слизистая полости рта розового цвета, язык нормальных размеров, слегка обложен желтого цвета налетом.

Частота дыхания 16 в минуту, перкуторный звук над легкими- ясный легочной. Дыхание везикулярное, патологических шумов нет. Пульс ритмичный, 78 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, АД 130/80. Границы сердца не расширены, тоны ясные, чистые.

Живот мягкий, немного болезненный в подвздошных областях. Печень и селезенка не увеличены. Симптомы раздражение брюшины, Георгивского-Мюсси, Ортнера, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга и Пастернацкого отрицательные.

Описание очага поражения

На больших и малых половых губах симметрично имеется мономорфная сыпь в виде папул диаметром до 5 мм в диаметре, буровато-красного цвета, безболезненные, периферический рост отсутствует. Некоторые папулы изъязвляются с образованием небольших язвочек с гнойным отделяемым, болезненные. Паховые лимфоузлы увеличены с обеих сторон, размерами до 3 см в диаметре, безболезненные при пальпации, подвижные, не спаянные с окружающими тканями.

ФИО больного : ______________

Диагноз клинический (по-русски и по латыни):

Lues secundaria recidiva

Осложнения ________________________________________

Сопутствующий:

пол мужской

возраст 47 лет

Домашний адрес :

Место работы : инвалид 2 группы

Должность _____________________________________________________

Дата поступления в клинику: 12. 04. 2005

Клинический диагноз (по-русски и по латыни):

Вторичный рецидивный сифилис кожи и слизистых

Lues secundaria recidiva

Сопутствующие заболевания: Невральный амиотрофический синдром Шарко – Мари в форме тетрапареза с нарушением функции передвижения

жалобы на день поступления: жалоб не предъявляет

на день курации: жалоб не предъявляет

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Кем направлен больной: ЦРБ

Почему: обнаружение в анализе крови на RW 4+

Когда почувствовал себя больным: больным себя не считает

С чем связывает начало заболевания _____________________________

_______________________________________________________________

С какого участка кожи и слизистых началось заболевание _____________________________

Как заболевание развивалось до настоящего времени : в середине января 2005 года появилась отёчность и уплотнение в области полового члена. За медицинской помощью по этому поводу не обращался. 21. 03. 05.обратился в Починковскую ЦРБ по поводу невозможности открыть головку полового члена, где был прооперирован

Влияние перенесенных и существующих в настоящее время заболеваний (нервно-психических травм, функционального состояния желудочно-кишечного тракта и др.) : 21. 03. 05. — циркумцеция

Влияние внешних факторов на течение данного процесса (зависимость от времени года, от питания, погоды и метеоусловий, от производственных факторов и др.): нет

Лечение до поступления в клинику: до поступления в СОКВД в течение 4 дней получал Пенициллин 1 мл 6 раз в день

Самолечение (чем) : самостоятельно не лечился

Эффективность и переносимость лекарственных препаратов(которые пациент принимал самостоятельно или по назначению врача по поводу настоящего заболевания): непереносимости лекарственных веществ нет

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Половая жизнь с какого возраста: с 16 лет

Половые контакты: в течение последних двух летпостоянный половой партнёр — ___________ – находится на лечении в СОКВД по поводу сифилиса

Бытовые контакты: не указывает, проживает один

Донорство: отрицает

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Физическое и умственное развитие: ходить и говорить начал на втором году жизни. В развитие от сверстников не отставал

Образование: окончил 8 классов, ПТУ

Перенесенные заболевания: «детские» инфекции, ежегодно болеет ОРВИ

Травмы, операции: аппендоктомия 1970 год

Аллергические заболевания: отсутствуют

Непереносимость лекарственных препаратов: не отмечает

Наследственные отягощения и наличие подобного заболевания у родственников: наследственность не отягощена

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по 10 сигарет в день. Умеренно употребляет алкоголь

Условия труда: не работает

Условия быта: проживает в частном доме без удобств, правила личной гигиены соблюдает

Семейный анамнез: не женат

ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное

Положение: активное

Телосложение: нормостенический тип

Рост: 160 см

Вес: 60 кг

КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

1.ВИДОИЗМЕНЕНИЯ КОЖИ

Цвет: обычный

Тургор, эластичность: не изменены

Характеристика потоотделения кожи: в норме

Характеристикака салоотделения: в норме

Состояние волос, ногтей: ногти не изменены. Алопеция смешанного характера

Состояние подкожно-жировой клетчатки: подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно

Дермографизм: розовый, различный, стойкий

Описание всех изменений кожи, не относящихся к основному патологическому процессу (невусы, пигментации, рубцы и т.д.)