Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Профилактика  /  Резистентное состояние. Резистентная депрессия: диагностирование и лечение

Резистентное состояние. Резистентная депрессия: диагностирование и лечение

Резистентная депрессия - расстройство психики, которое не удалось вылечить как минимум двумя правильно подобранными курсами лечения или для которого лечение не оказало достаточного эффекта. К резистентным относятся депрессии, которые изначально имеют затяжное течение, приобрели затяжное течение по невыясненным причинам или имеют неполные ремиссии, то есть частичный выход из состояния.

Методы и этапы лечения резистентной депрессии

  • Переоцениваем раннюю терапию. Изучаем, верно ли ранее было выставлено заключение, правильно ли подобрали антидепрессанты, достаточной ли была их доза, как на концентрацию препаратов в крови могли повлиять нарушения метаболизма. Проводим повторную диагностику, чтобы установить, точный ли диагноз поставили пациенту раньше.
  • Заменяем антидепрессант. Если пациенту назначили подходящий антидепрессант, но он не помог, подбираем препарат другого фармакологического класса.
  • Проводим комбинированную терапию. Назначаем несколько антидепрессантов из разных групп. Сочетаем с нейрометаболическим лечением. Подбираем препараты так, чтобы минимизировать вероятность побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий.
  • При неэффективности предыдущего лечения используем физиотерапевтические методы, доказавшие свою эффективность при резистентных депрессиях: магнитостимуляция, электроаналгезия, "электро-сон" и др.
  • Проводим одномоментную отмену. В течение 10-14 дней наращиваем дозу антидепрессантов, после отменяем препарат и проводим инфузионную терапию, которая становится более эффективной.
  • Назначаем потенцирование. Добавляем в курс лечения другой препарат, который не относится к антидепрессантам, но усиливает эффект их применения.
  • Подбираем психотерапевтическое лечение. Комбинируем антидепрессанты с психотерапией, чтобы обеспечить комплексное . Используем метод преимущественно для хронических расстройств с частыми рецидивами.

Преимущества лечения резистентной депрессии в нашей клинике

  1. Лечим сложные случаи . Принимаем пациентов, которым не помогли два и больше курса лечения. Подбираем терапию резистентных депрессий, которые длятся больше 2-5 лет или сопровождались многочисленными рецидивами.
  2. Размещаем в стационаре . Пациентов с , которые могут причинить себе вред, помещаем в стационар. При необходимости приставляем медперсонал, который постоянно присматривает за больными.
  3. Применяем проверенные методики . Используем препараты и методы лечения, которые прошли клинические испытания, одобрены ВОЗ, Минздравом, институтами здравоохранения в России и за рубежом.
  4. Принимаем по обращению родственников . Записываем на по обращению родственников, если сам пациент не хочет лечиться, не может мотивировать себя обратиться к врачу.
  5. Лечим анонимно . Не ставим на учет в психдиспансер, не сообщаем по месту работы. Храним медицинские карты пациентов в архиве клиники, не допускаем к ним посторонних.

Позвоните нам, чтобы записаться на прием психиатра или проконсультироваться. Ответим на вопросы, расскажем о лечении подробнее, подберем удобное для вас время приема.

Ю.В.Быков1, М.К.Резников2
1Ставропольская государственная медицинская академия
2Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко

Терапевтически резистентные депрессии на данный момент не имеют четкого определения, общепринятой классификации, утвержденных диагностических критериев и надежных способов дифференциальной диагностики, несмотря на высокую частоту встречаемости на практике. Терапевтические подходы складываются из пошаговой системы, которая включает в себя поэтапное исключение и лечение коморбидной патологии, оценку комплаентности больного адекватности дозы и длительности назначения антидепрессантов, комбинирование антидепрессантов, смену антидепрессантов, назначение потенцирующих агентов и переход к нефармакологическим методам лечения.
Ключевые слова: депрессия, резистентность, антидепрессанты, пошаговая терапия, потенцирующие агенты, биологическая терапия.

Treatment-resistant depressions: current state of the issue
Yu.V.Bykov1, M.K.Reznikov2
1 Stavropol State Medicine Academy
2 N.N.Burdenko Voronezh State Medicine Academy

Up to date, treatment-resistant depressions (TRD) are known to be widely defined group of depressive disorders with no valid clinical definition, recognized classification, diagnostic criteria and no curtain approaches to differential diagnostics. Such haziness negatively affect on detecting and treating TRD. Effective TRD treatment is supposed to include six serial steps called step-by-step therapy. This strategy involves comorbid psychic or somatic disease treatment, assessment of previous antidepressants therapy (combinations, doses, duration, shifts, patient adherence), followed by further usage of augmentation agents and nonpharmacological treatment.
Keywords: depression, resistance, antidepressants, step-by-step therapy, augmentation agents, biological therapy.

Сведения об авторах:
Быков Ю.В. – к.м.н. ассистент кафедры анестезиологии-реаниматологии Ставропольской государственной медицинской академии
Резников М.К. – к.м.н., ассистент кафедры психиатрии с наркологией Воронежской государственной медицинской академии
им. Н.Н.Бурденко

В настоящее время депрессивные расстройства занимают четвертую строку среди всех причин заболеваемости и смертности в общемировой популяции . Несмотря на прогресс в понимании этиопатогенетических аспектов депрессивных расстройств, а также большой спектр доступных терапевтических воздействий, лечение депрессий остается достаточно серьезной проблемой . Так, по данным некоторых авторов, приблизительно 1/3 пациентов не реагируют на лечение первым назначенным антидепрессантом (АД), вне зависимости от выбранного класса препарата , другая же 1/3 пациентов дает лишь частичное улучшение при лечении АД также вне зависимости от выбранного класса препарата . Пациентов, полностью или частично не реагирующих на проводимую терапию, принято определять как страдающих «терапевтически резистентными депрессиями» (ТРД) .
На сегодняшний день общепринятого определения ТРД нет , несмотря на то что в научных изданиях встречается около 15 определений ТРД . Однако современный анализ литературы все-таки находит разграничение в двух подходах к интерпретации ТРД, в данном случае речь идет о «мягких» и «жестких» значениях термина ТРД. Так, в «мягком» значении этого термина под резистентной депрессией подразумевают недостаточный клинический ответ после адекватного (по дозировке, продолжительности и комплаенсу) курса терапии АД . Однако требуемое число адекватных курсов терапии (один или несколько) и время оценки резистентности (только текущий эпизод или также предшествующий) остаются неясными . Определение, обычно используемое в «жестком» варианте, описывает ТРД как «состояние, которое не отвечает на два курса АД различных классов, примененных в адекватной дозе и в течение адекватного времени» .
В вопросах классификаций ТРД также нет полной ясности, однако согласно современным отечественным авторам ТРД принято разделять на следующие виды:
1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность. Считается, что такая резистентность связана с изначально плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания.
2. Вторичная терапевтическая резистентность (относительная резистентность). Данный вид резистентности связан со снижением терапевтической эффективности психотропных лекарств вследствие развития десенситизации рецепторов к ним, изменений в кругообороте моноаминов и др.
3. Псевдорезистентность. Этот вид резистентности истинной резистентностью не является и связан либо с неадекватной или недостаточно интенсивной психофармакотерапией (ПФТ), которая проводится без учета характера психопатологической симптоматики и степени ее тяжести, ведущего психопатологического синдрома и нозологии, а также без учета сопутствующих заболеваний.
4. Отрицательная терапевтическая резистентность (или интолерантность). В этом случае речь идет о повышенной чувствительности больного к развитию побочных эффектов психотропных лекарств.
Общепризнанной мировой классификацией степеней терапевтической резистентности депрессий сегодня принято считать «пятиступенчатую модель» по M.E.Thase и A.J.Rush, предложенную ими в
1997 г. При лечении ТРД на практике наиболее оптимальной является так называемая пошаговая система , смысл которой заключается в этапном подходе к исключению псевдорезистентности и определению последующей лечебной тактики.
Первым шагом алгоритма лечения ТРД является обследование больного с целью выявления и лечения сопутствующей психической, наркологической, неврологической и общесоматической патологии. Известно, что маскировать и отягощать депрессивные расстройства может различная сопутствующая психическая патология: генерализованное тревожное расстройство , паническое расстройство , социальное тревожное расстройство , обсессивно-компульсивное расстройство , деперсонализационное расстройство , личностные расстройства и др. Немаловажную роль играет сопутствующая неврологическая патология: болезнь Паркинсона , рассеянный склероз и др., наркологическая патология, например, зависимость от алкоголя , а также сопутствующая соматическая патология, в первую очередь заболевания эндокринной системы , сердечно-сосудистые заболевания .
Вторым шагом является оценка адекватности дозы и длительности предшествующего приема АД и комплаентности больного к лечебному режиму. Согласно некоторым источникам , адекватной дозой АД считается доза, эквивалентная 200–300 мг имипрамина или 200–300 мг амитриптилина. По другим данным, дозы 150–300 мг/сут для кломипрамина (трициклический АД) и 20–60 мг/сут для флуоксетина (селективный ингибитор обратного захвата серотонина) – можно считать адекватными . В любом случае следует ориентироваться на дозы не ниже среднетерапевтических, а по возможности, на максимально переносимые дозировки. Начало клинического эффекта АД следует ожидать не ранее чем через 2–3 нед после начала их применения в адекватных дозах . Согласно современным представлениям, считается, что необходимо не менее 6–8 нед для проведения адекватной антидепрессивной терапии . Например, западные руководства рекомендуют назначать АД при большом депрессивном расстройстве (БДР) в острой фазе в течение 6–12 нед .
Третий шаг подразумевает под собой одновременное назначение сразу нескольких АД. Известно, что для большинства пациентов с ТРД, резистентных к монотерапии АД, воздействие на различные нейромедиаторные системы может являться важным в достижении ремиссии . По мнению большинства авторов, стратегия сочетанного применения АД является эффективным методом лечения, особенно в тех случаях, когда больные имеют частичный ответ на предыдущую монотерапию АД .
Четвертый шаг заключается в смене АД. Клинически доказано, что замена АД одной группы на препарат из другой группы и с другим механизмом действия при ТРД может приносить пользу почти в 50% случаев . Однако некоторые авторы приводят данные, согласно которым, в случае ТРД эффективность переключения с одного класса АД на другой не выше, чем эффективность переключения на другой АД из того же класса . Здесь терапевтическая тактика зависит от того, какой АД был назначен изначально .
Пятый шаг подразумевает необходимость подключения «потенцирующих агентов» – фармакологических средств, обладающих способностью усиливать действие АД, либо имеющих собственную антидепрессивную активность. На сегодняшний день достаточно большое число веществ можно отнести к потенцирующим агентам. Следует кратко рассмотреть их основных представителей. Литий, как основной представитель нормотимиков, показал 30–65% эффективность при лечении ТРД , его эффективность при ТРД доказана большим числом рандомизированных клинических исследований (РКИ). Постепенно накапливаются и данные об эффективности в качестве потенцирующих агентов ряда противоэпилептических препаратов, в частности ламотриджина, карбамазепина и антагонистов кальция . Высокую эффективность, особенно при депрессиях с психотическими симптомами, показывает также стратегия сочетания АД с некоторыми атипичными антипсихотиками такими, как кветиапин, оланзапин, возможно и арипипразол . Некоторые российские авторы утверждают также об эффективности потенцирования АД некоторыми типичными антипсихотиками, например трифлуоперазином, перфеназином . Обычно при ТРД используются сравнительно невысокие дозы антипсихотиков. Препараты с противоположным действием – дофаминостимуляторы (L-дофа, амантадин, бромокриптин и др.) также положительно зарекомендовали себя в качестве потенцирующих агентов. Также при лечении ТРД с успехом применяют гормоны щитовидной железы , минералокортикоиды , глюкокортикоиды и их антагонисты , представители половых гормонов – эстрогены , андрогены . Интересны и перспективны данные о возможности применения при лечении ТРД психостимуляторов , NMDA антагонистов и агонистов (кетамин, мемантин и др.) , противовоспалительных и иммуномодулирующих средств , опиоидных агонистов и антагонистов .
Шестой шаг заключается в назначении нефармакологических методов лечения. Лидирующее и наиболее доказанное место здесь занимает электросудорожная терапия (ЭСТ) . Также имеются работы об эффективности других методов – транскраниальной магнитной стимуляции , магнито-судорожной терапии , глубокой стимуляции мозга и др.
Следует отметить, что данный алгоритм преодоления ТРД не является абсолютно жестким и, при необходимости, использование ЭСТ, других немедикаментозных методов терапии или потенцирующих агентов, а также комбинирование АД возможно и на более ранних этапах . Также на любом из этапов возможно присоединение психотерапии в дополнение к основным терапевтическим воздействиям .

Выводы
1. Резистентные депрессии представляют актуальную проблему современной психиатрии ввиду достаточно большой распространенности, отсутствия четких диагностических критериев данного состояния и сложностей выбора терапевтической тактики.
2. Не существует единого определения и общепринятой классификации ТРД. Тем не менее, очевидно, что под ТРД должно пониматься такое состояние, когда не наступает значимой редукции депрессивной симптоматики при адекватной длительности и интенсивности лечения, и при наличии у больного комплаенса к лечению.
3. Наиболее оптимальной стратегией преодоления ТРД является пошаговая, включающая обязательную оценку общесоматического, неврологического, эндокринного и иммунного статуса пациента.
4. В лечении ТРД используются, как правило, максимально переносимые дозы АД, а также их комбинации, назначаются потенцирующие агенты, а также нефармакологические методы лечения.

Литература
1. Аведисова А. С. Новая стратегия повышения эффективности терапии депрессивных расстройств, определяемая первичным ответом. Психиатрия и психофармакотерапия. 2011; 1 (13): 12–18.
2. Андрусенко М. П., Морозова М. А. Комбинация антидепрессантов и нейролептиков при лечении аффективных расстройств и шизофрении: показания к назначению, побочные эффекты и осложнения. Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. 2000; 11 (100): 60–66.
3. Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. Ставрополь. Издательство «Идея+», 2009; 77.
4. Быков Ю. В., Беккер Р. А., Резников М. К. Депрессии и резистентность (практическое руководство). Издательство «ИНФРА-М». М.: 2012; 380.
5. Любов Е. Б. Проблема несоблюдения лекарственного режима в психиатрической практике. Социальная и клиническая психиатрия. 2001; 1 (11): 89–101.
6. Мазо Г. Э. Иванов М. В. Терапевтически резистентные депрессии: подходы к лечению. Психиатрия и психофармакотерапия. 2007; 1 (9): 42–45.
7. Мазо Г. Э., Горбачев С. Е., Петрова Н. Н. Терапевтически резистентные депрессии: современные подходы к диагностике и лечению. Вестник Санкт-Петербургского Университета. 2008; 2 (11): 87–95.
8. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб, Медицинское информационное агентство. 1995; 568.
9. Подкорытов В. С., Чайка Ю. Ю. Депрессии: современная терапия. Харьков «Торнадо», 2003; 352.
10. Романовская М. В. Роль индивидуально-личностного фактора при затяжных депрессивных расстройствах. Дисс. … канд. мед. наук. М.: 2005.
11. Смулевич А. Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М.: Медицинское информационное агентство. 2007; 432.
12. Снедкова Л. В. Опыт применения нифедипина для профилактики рецидивов аффективного и шизоаффективного психозов. Журнал невропатологии и психиатрии имени С. С. Корсакова. 1996; 1 (Т96): 61– 66.
13. Allen L. B., White K. S., Barlow D. H. et al. Cognitive-Behavior Therapy (CBT) for Panic Disorder: Relationship of Anxiety and Depression Comorbidity with Treatment Outcome. J Psychopathol Behav Assess. 2010; 32 (2): 185–192.
14. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the reatment of Patients With Major Depressive Disorder. Second Edition Am J Psychiatry. 2010; 167: Suppl: 1–152.
15. Barbosa L., Berk M., Vorster M. A double-blind, randomized, placebo-controlled trial of augmentation with lamotrigine or placebo in patients concomitantly treated with fluoxetine for resistant major depressive episodes. J Clin Psychiatry. 2003; 64 (4): 403–407.
16. Bares M., Novak T., Kopecek M. et al. Is combined treatment more effective than switching to monotherapy in patients with resistant depression? A retrospective study. Neuro Endocrinol Lett. 2009; 30 (6): 723–728.
17. Bauer M., Adli M., Baethge C, et al. Lithium augmentation therapy in refractory depression: clinical evidence and neurobiological mechanisms. Can J Psychiatry. 2003; 48 (7): 440–448.
18. Berlim M. T., Turecki G. Definition, assessment, and staging of treatment-resistant refractory major depression: a review of current concepts and methods. Can J Psychiatry. 2007; 52 (1): 46–54.
19. Berman R. M, Narasimhan M., Charney D. S. Treatment-refractory depression: definitions and characteristics. Depress Anxiety. 1997; 5: 154–164.
20. Berman R. M., Cappiello A., Anand A., et al. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry. 2000; 47 (4): 351–354.
21. Bodani M., Sheehan B., Philpot M. The use of dexamethasone in elderly patients with antidepressant-resistant depressive illness J Psychopharmacol. 1999; 13 (2): 196–197.
22. Bschor T., Adli M. Treatment of depressive disorders. Dtsch Arztebl Int. 2008; 105 (45): 782–92.
23. Castaneda R., Sussman N., Westreich L., et al. A review of the effects of moderate alcohol intake on the treatment of anxiety and mood disorders. J Clin Psychiatry. 1996; 57 (5): 207–212.
24. Chen J., Fang Y., Kemp D. E. et al. Switching to hypomania and mania: differential neurochemical, neuropsychological, and pharmacologic triggers and their mechanisms. Curr Psychiatry Rep. 2010; 12 (6): 512–521.
25. Demal U., Lenz G., Mayrhofer A., et al. Obessive-compulsive disorder and depression. Psychopathology. 1993; 26: 145–150.
26. Depression guideline panel. Depression in primary care: Volume 2, Treatment of major depression. AHCPR publication No. 93–0550. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993.
27. Earle B. V. Thyroid hormone and tricyclic antidepressants in resistant depressions. Am J Psychiatry. 1970; 126 (11): 1667–1669.
28. Fagiolini A., Kupfer D. J. Is treatment-resistant depression a unique subtype of depression? Biol Psychiatry. 2003; 53: 640–648.
29. Fava M. Diagnosis and definition of treatment-resistant depression. Biol Psychiatry. 2003; 15; 53 (8): 649–659.
30. Fornaro M., Giosuè P. Current nosology of treatment resistant depression: a controversy resistant to revision. Clin Pract Epidemiol Ment Health. 2010 May 4; 6: 20–4.
31. Gross M., Nakamura L., Pascual–Leone A., Fregni F. Has repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) treatment for depression improved? A systematic review and meta-analysis comparing the recent vs. the earlier rTMS studies Acta Psychiatr Scand. 2007; 116 (3): 165–173.
32. Heuser I., Deuschle M., Weber B. et al. Increased activity of the hypothalamus-pituitary-adrenal system after treatment with the mineralocorticoid receptor antagonist spironolactone. Psychoneuroendocrinology. 2000; 25 (5): 513–518.
33. Howland R. H., Thase M. E. Switching strategies for the treatment of unipolar major depression. Mod Probl Pharmacopsychiatry. 1997; 25: 56–65.
34. Huffman J. C., Stern T. A. Using Psychostimulants to Treat Depression in the Medically Ill. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2004; 6 (1): 44–46.
35. Joffe R. T., Singer W. A comparison of triiodothyronine and thyroxine in the potentiation of tricyclic antidepressants. Psychiatry Research.1990; 32: 241–251.
36. Kelsey J. E. Dose-response relationship with venlafaxine. J Clin Psychopharmacol. 1996; 16 3: Suppl 2: 21–26.
37. Kornstein S. G., Sholar E., Gardner D. F. Endocrine disorders. In Stoudemire A, Fogel B (eds.), Psychiatric Care of the Medical Patient, second edition. Oxford University Press, 2000.
38. Lisanby S. H., Luber B., Schlaepfer T. E., Sackeim H. A. Safety and feasibility of magnetic seizure therapy (MST) in major depression: randomized within-subject comparison with electroconvulsive therapy. Neuropsychopharmacology. 2003; 28 (10): 1852–1865.
39. Little A. Treatment-resistant depression. Am Fam Physician. 2009; 80 (2): 167–172.
40. Marrie R. A., Horwitz R., Cutter G. et al. The burden of mental comorbidity in multiple sclerosis: frequent, underdiagnosed, and undertreated Mult Scler. 2009; 15 (3): 385–392.
41. Matthias S. D. Health related quality of life and functional status of patients with rheumatoid arthritis randomly assigned to receive etanercept or placebo. Clin Therap. 2000; 22: 128–139.
42. Michal M., Zwerenz R., Tschan R. et al. . Psychother Psychosom Med Psychol. 2010;60(5):175–179.
43. Morgan M. L., Cook I. A., Rapkin A. J., Leuchter A. F. Estrogen augmentation of antidepressants in perimenopausal depression: a pilot study. J Clin Psychiatry. 2005; 66 (6): 774–780.
44. Murphy B. E., Dhar V., Ghadirian A. M., et al. Response to steroid suppression in major depression resistant to antidepressant therapy. J Clin Psychopharmacol. 1991; 11 (2): 121–126.
45. Murray C. J., Lopez A. D. Evidence-based health policy-lessons from the Global Burden of Disease Study.Science. 1996; 274 (5288): 740–743.
46. Nelson J. C. Augmentation strategies with serotonergic-noradrenergic combinations. Journal of Clinical Psychiatry. 1998; 59 (5): 65–69.
47. Nierenberg A. A., Dougherty D., Rosenbaum J. F. Dopaminergic agents and stimulants as antidepressants as antidepressant augmentation strategies. J Clin Psychiatry. 1998; 59 (5): 60–63.
48. O’Reardon J. P., Amsterdam J. D. Treatment-resistant depression: progress and limitations. Psychiatr Ann. 1998; 28: 633–40.
49. Otte C., Hinkelmann K., Moritz S., et al. Modulation of the mineralocorticoid receptor as add-on treatment in depression: a randomized, double-blind, placebo-controlled proof-of-concept study J Psychiatr Res. 2010; 44 (6): 339–346.
50. Phillips K. A., Stout R. L. Associations in the longitudinal course of body dysmorphic disorder with major depression, obsessive-compulsive disorder, and social phobia. J Psychiatr Res. 2006; 40 (4): 360–369.
51. Pope H. G. Jr, Amiaz R., Brennan B. P., et al. Parallel-group placebo-controlled trial of testosterone gel in men with major depressive disorder displaying an incomplete response to standard antidepressant treatment J Clin Psychopharmacol. 2010; 30 (2): 126–134.
52. Prudic J., Haskett R. F., Mulsant B., et al. Resistance to antidepressant medications and short-term clinical response to ECT. Am J Psychiatry. 1996; 153:985–992.
53. Rush A. J., Thase M. E., Dube S. Research issues in the study of difficult-to-treat depression. Biol Psychiatry. 2003; 53: 743–753.
54. Serrano C. V. Jr, Setani K. T., Sakamoto E. Association between depression and development of coronary artery disease: pathophysiologic and diagnostic implications Vasc Health Risk Manag. 2011; 7: 159–164.
55. Souery D. Treatment resistant depression: methodological overview and operational criteria. Eur Neuropsychopharmacol. 1999; 9: 83–91.
56. Souery D., Serretti A., Calati R., et al. Switching Antidepressant Class Does Not Improve Response or Remission in Treatment-Resistant Depression. J Clin Psychopharmacol. 2011; 31 (4): 512–516.
57. Tandberg E., Larsen J. P., Aarsland D., Cummings J. L.The occurrence of depression in Parkinson’s disease. A community-based study. Clin Neurophysiol. 2007; 118 (10): 2189–2194.
58. Thase M. E. Therapeutic alternatives for difficult-to-treat depression: a narrative review of the state of the evidence. CNS Spectr. 2004; 9 (11): 808–816.
59. Thase M. E., Rush A. J. When at first you don’t succeed: sequential strategies for antidepressant nonresponders. J Clin Psychiatry. 1997; 58 (13): 23–29.

Резистентная депрессия способна в неблагоприятных случаях привести некоторых депрессивных больных к потере надежды. Такое чувство может охватить и врача. А это приводит к тому, что врач оказывает меньше внимания группе депрессивных больных, резистентных к терапии, и, следовательно, они не получают такую же интенсивную терапию, как остро заболевшие.

Если врач оказывается разочарованным, когда депрессия у больного не смягчается в течение нескольких недель или, по меньшей мере, в течение нескольких месяцев, то появляется опасность, что врач может отказаться от лечения такого длительно погруженного в депрессию пациента, отступиться от него или «приклеить ярлык», указывающий на стойкие личностные изменения. Вследствие этого резистентные депрессии следует рассматривать не только как проблематику самих больных, но прежде всего как диагностическую и терапевтическую проблематику лечащего врача.

Эти соображения призваны указать на то, что «принцип надежды» имеет особое значение для больных с затяжными депрессиями. Действительно, есть смысл в том, чтобы внушать надежду депрессивным больным с затяжным течением приступов, склонным к хронификации. За это говорят по меньшей мере три довода. Согласно одному из новых исследований, пациенты, с резистентной депрессией, получали недостаточное лечение. Во-вторых, у части этих больных могут одновременно иметь место соматические заболевания, которые дополнительно затрудняют лечение; Третья группа резистентных к терапии депрессивных больных отягощена особенно выраженной социальной изоляцией или конфронтацией с членами семьи. В этих случаях может оказать помощь построение так называемой «социальной сети» или семейная терапия.

Во всех названных случаях резистентных депрессиях можно установить внутренние или внешние факторы, которые противодействуют самоограничению депрессии, питая депрессивное настроение постоянными отрицательными раздражителями. Необходимо вплотную заняться этими воздействиями и по возможности устранить их или, по крайней мере, уменьшить. При этом далеко не все проблемы возможно разрешить, так что о бреде терапевтического всемогущества мечтать не приходится. Но существует хорошая почва для того, чтобы не заразиться от депрессивного больного идеями безысходности, а оставаться в качестве терапевта носителем надежды.

Резистентная депрессия - это специальный термин, которым обозначают отсутствие терапевтического эффекта при лечении большого депрессивного расстройства. При этом подразумевается, что были проведены не менее двух курсов адекватного лечения антидепрессантами. А уже это означает, что схема была подобрана с учётом индивидуальных особенностей пациента и характера его симптомов.

Общая медицинская статистика показывает, что проблема становится всё более актуальной. Впервые проблема была замечено во второй половине 70-ых годов 20-го столетия. До этого медикаменты давали положительный результат, и возникла стойкая ремиссия у 50% больных. Начиная же примерно с 1975 года, стало увеличиваться число больных, которым не помогли несколько курсов антидепрессантов. Теперь резистентными оказываются примерно треть депрессивных расстройств.

Иногда лечение депрессии не приносит никаких результатов

В таком случае прибегают к вполне логичной переоценке проводимой ранее терапии и комплексному анализу ситуации. Что может её вызвать?

  1. Диагноз поставлен не верно. Больного лечат от депрессии, а на самом деле у него биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то подобное.
  2. Нарушен метаболизм, что не даёт возникнуть нужной концентрации тех или других веществ.
  3. Существует генетическая предрасположенность к атипичной реакции на антидепрессанты.
  4. Происходят какие-то побочные эффекты, которые снижают результативность антидепрессантов.
  5. Они вообще выбраны неверно.
  6. Лечение проводится без комплексной психотерапии.
  7. Сохраняется какой-то активный раздражитель. Это может быть бедность, долги, проблемы в личной жизни и подобное.

Депрессия может быть настолько сильной, что даже антидепрессанты не помогают

Это далеко не полный перечень того, что необходимо рассмотреть в случае, когда депрессия не поддаётся лечению.

Обратим внимание вот на какой немаловажный факт. Резистентность достаточно часто связывают с переходом расстройства в хроническую форму.

Клинику больной покидает в немного улучшенном виде. К примеру, исчезло чувство подавленности, но сохранилась тревожность, могут присутствовать элементы других эмоциональных нарушений.

Однако спустя какое-то время пациент вновь возвращается в медицинское заведение, и история повторяется. Вне стен стационара он сталкивается с обычным для себя комплексом проблем и попадает в прежнюю среду, что делает депрессию практически неизлечимой.

Если вы лечитесь, а депрессия только усугубляется, значит, имеет смысл пересмотреть методы терапии

Фармакологические и другие методы

Разумеется, анализ ситуации приводит к тому, что меняются медикаменты и сам способ их применения. Однако часто это лишь запускает новый круг, а потом симптомы становятся прежними.

Последняя же делится на самые разные виды воздействий, которые ближе к физическому уровню и психотерапии в понимании психоанализа, гештальт-терапии и подобного. Не все используемые физические и близкие к ним процедуры имеют высокий уровень научной доказуемости своей оправданности.

Иногда при лечении депрессии не обойтись без медикаментозных средств

Это депривация сна, облучение крови лазером, применение специальных световых ламп, электросудорожные воздействия и подобное.

А уже это означает, что схема была подобрана с учётом индивидуальных особенностей пациента и характера его симптомов.

Общая медицинская статистика показывает, что проблема становится всё более актуальной. Впервые проблема была замечено во второй половине 70-ых годов 20-го столетия. До этого медикаменты давали положительный результат, и возникла стойкая ремиссия у 50% больных. Начиная же примерно с 1975 года, стало увеличиваться число больных, которым не помогли несколько курсов антидепрессантов. Теперь резистентными оказываются примерно треть депрессивных расстройств.

Пересмотр терапии

В таком случае прибегают к вполне логичной переоценке проводимой ранее терапии и комплексному анализу ситуации. Что может её вызвать?

  1. Диагноз поставлен не верно. Больного лечат от депрессии, а на самом деле у него биполярное аффективное расстройство, шизофрения или что-то подобное.
  2. Нарушен метаболизм, что не даёт возникнуть нужной концентрации тех или других веществ.
  3. Существует генетическая предрасположенность к атипичной реакции на антидепрессанты.
  4. Происходят какие-то побочные эффекты, которые снижают результативность антидепрессантов.
  5. Они вообще выбраны неверно.
  6. Лечение проводится без комплексной психотерапии.
  7. Сохраняется какой-то активный раздражитель. Это может быть бедность, долги, проблемы в личной жизни и подобное.

Это далеко не полный перечень того, что необходимо рассмотреть в случае, когда депрессия не поддаётся лечению.

Обратим внимание вот на какой немаловажный факт. Резистентность достаточно часто связывают с переходом расстройства в хроническую форму.

Клинику больной покидает в немного улучшенном виде. К примеру, исчезло чувство подавленности, но сохранилась тревожность, могут присутствовать элементы других эмоциональных нарушений.

Однако спустя какое-то время пациент вновь возвращается в медицинское заведение, и история повторяется. Вне стен стационара он сталкивается с обычным для себя комплексом проблем и попадает в прежнюю среду, что делает депрессию практически неизлечимой.

Фармакологические и другие методы

Разумеется, анализ ситуации приводит к тому, что меняются медикаменты и сам способ их применения. Однако часто это лишь запускает новый круг, а потом симптомы становятся прежними.

Последняя же делится на самые разные виды воздействий, которые ближе к физическому уровню и психотерапии в понимании психоанализа, гештальт-терапии и подобного. Не все используемые физические и близкие к ним процедуры имеют высокий уровень научной доказуемости своей оправданности.

Это депривация сна, облучение крови лазером, применение специальных световых ламп, электросудорожные воздействия и подобное.

Причины и варианты резистентной депрессии

Депрессия считается одним из опаснейших недугов XXI века. Множество форм заболевания рекомендуется лечить соответствующими методами. Правильная диагностика и адекватное назначение препаратов – главное в лечении.

В случаи комбинации неблагоприятных факторов, существует риск появления резистентной депрессии.

Что такое резистентная депрессия

Резистентной называют депрессию, не поддающуюся лечению общепринятыми методами. Специалисты отмечают, что отсутствие эффективности лечения или его недостаточность в течение двух последовательных курсов являются главными признаками резистентности.

Нельзя отожествлять затяжную, хроническую формы и резистентную депрессию. 6-10 недель – это срок, в течение которого препараты должны проявить эффективность минимум на 50%.

Причины

  1. Тяжесть заболевания. Уровень резистентности повышает затяжной характер заболевания. В хронической форме депрессии может возникать «депрессивный стиль жизни» - понижение энергетического потенциала, слабость организма, изменения личности.
  2. Неправильная диагностика. В случае неправильной диагностики, не все симптомы принимают во внимание и трактуются правильно. Устойчивость гетерохромных признаков заболевания мешает установить истинный диагноз и начать лечение вовремя. Неадекватно назначенные терапевтические методы лечения не могут быть эффективными.
  3. Параллельное заболевание. Течение депрессии может сопровождаться другими заболеваниями, которые ослабляют организм и понижают эффективность лечения. При наличии сердечнососудистых, психических, эндокринных заболеваний резистентность является одной из форм защитной реакции организма. Усиливают невосприимчивость к лечению истерические, паранойяльные, шизоидные черты личности.
  4. Внешние факторы. Усиливать или формировать резистентность может наличие неблагоприятной социальной среды. Специалистами установлено, что развитие общества и цивилизации повлияло на патоморфоз заболевания. Исследования показали, что эффективность лекарственных препаратов, которыми успешно пользовались еще 50 лет назад, существенно снизилась. Это требует поиска новых методов лечения. Изменения протекания депрессии совпало с развитием массовой культуры – этот фактор нельзя не учитывать. Общепринятым является мнение, что депрессия – болезнь постмодерна. Культурные факторы считаются важными в формировании неизлечимости расстройства психики.
  5. Схема приема лекарственных препаратов.У 11-18% больных наблюдается устойчивость к воздействию тех или иных препаратов. Проще говоря, на человека лекарственный препарат не действует или не имеет необходимого уровня эффективности.
  6. Резистентность может формироваться на генетическом уровне – это проявляется в толерантности организма к воздействию медикаментов, традиционно применяемых для лечения депрессии.
  7. Снижать эффективность лечения может конкурирование медикаментов или взаимное снижение их действенности.На ход лечения негативно влияет несоблюдение больным режима приема лекарственных препаратов. У половины больных с проявлением резистентности лекарственный препарат был назначен неправильно, поэтому ход лечения не принес желаемых результатов.

Каковы предпосылки суицидальной депрессии? Читай статью.

Варианты резистентности

  1. Первичная или абсолютная – форма, возникающая по отношению ко всем препаратам. Это базовый механизм организма, работающий на генетическом уровне. Первичная форма обуславливается клинической картиной заболевания.
  2. Вторичная – является реакцией на определенные препараты, которые уже принимал больной. Проявляется, как привыкаемость к препарату – с этим связано понижение его эффективности.
  3. Псевдорезистентность – реакция на неадекватно назначенные медикаменты, может быть проявлением недостаточности лечения или неправильно поставленного диагноза.
  4. Отрицательная встречается редко. Является последствием непереносимости и чувствительности к препарату – в данном случае организм защищается от побочных эффектов лекарства.

Методы психотерапии

Существует несколько направлений психотерапии:

  • разгрузочно-диетическая;
  • рентгенотерапия;
  • экстракорпоральная;
  • биологическая;
  • микроволновая;
  • медикаментозная;
  • электросудорожная;
  • психотерапевтическая.

В случае отсутствия эффективности каждого метода по отдельности, используются комбинации. Объединение нескольких способов борьбы с депрессией показывает высокие результаты, даже в сложных случаях.

Лечение

Наиболее популярным методом лечения является медикаментозное. После диагностики, лечащий врач должен определить эффективность препарата. Применение антидепрессантов должно иметь положительный результат.

В случае низкой эффективности или ее отсутствия – необходимо назначить другой препарат. Важным условием лечения является соблюдение режима их приема.

При отсутствии положительного результата, рекомендуется комбинированное лечение – это использование сочетания различных медикаментов. Вторым препаратом может быть антидепрессант или литиесодержащие препараты. Вариант комбинированной терапии является – антидепрессант и кетиапин.

Что делать, если нет результатов. Альтернатива

Популярным методом лечения является психотерапия. Существует две формы – поведенческая и рациональная. Специалисты рекомендуют начинать курс лечения именно этим методом.

Чем опасна рекуррентная депрессия? Читай в статье.

В чем заключается диагностика депрессивных состояний? Ответ здесь.

Постепенно в курс лечения вводят медикаменты или комбинируют несколько методик между собой в случае отсутствия положительного эффекта.

  • Электрошоковый метод – отличается высокой эффективностью, поэтому применяется уже много лет.
  • Применение антипсихотических средств. Этот способ лечения современный и действенный. Эффективность отмечается исследованиями ученых в данной отрасли.
  • Метод электрической стимуляции находится на стадии экспериментальных исследований. Специалисты отмечают его эффективность, но еще не изучены все возможные последствия.

Назначая лечение, необходимо учитывать особенности личности больного, наличие противопоказаний и других болезней. Особенно, это касается сердечнососудистых заболеваний и патологий.

Ключ к исцелению от депрессии – правильная диагностика и своевременная помощь пациенту.

Видео: Самооценка и депрессивное расстройство

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью кнопок в панели слева. Спасибо!

Резистентная депрессия: диагностирование и лечение

Резистентная депрессия, лечение которой должно проходить только под наблюдением специалиста - довольно тяжелая болезнь. Резистентная депрессия(не поддающаяся лечению) является одной из разновидностей депрессии.

Ее суть заключается в том, что такая депрессия не исчезает после стандартного метода лечения, а возобновляется через определенное время. Такой вид депрессии встречается у людей, переживавших болезнь больше, чем один раз в жизни, или же людей с хронической депрессией.

Сопровождающие факторы, связанные с резистентной депрессией

Болезнь проявляется часто в молодом возрасте. Пациенты плохо реагируют на лечение антидепрессантами, и на протяжении жизненного цикла депрессия часто к ним возвращается.

Плохому результату в лечении способствуют обильное употребление наркотических веществ и алкоголя. Есть большая вероятность рецидива. Среди таких пациентов наиболее часто возникают случаи суицида или его попытки.

Возникают расстройства пищевого тракта, у пациентов появляются булимия, анорексия. Показателем тяжелой депрессии являются панические расстройства, которые плохо поддаются стандартным методам в лечении болезни.

Плохой результат лечения возникает при наличии соматических заболеваниях в сочетании с резистентной депрессией, а иногда и являются причиной депрессии.

Формы резистентности

Абсолютная (первичная) обусловлена клинической болезнью и проявляется ко всем препаратам.

Вторичная форма резистентности - это отрицательная реакция на некоторые лекарственные препараты, ранее принимаемые пациентом. Проявляет себя в виде привыкания к лекарствам, при этом понижает эффективность лечения.

Отрицательная форма бывает очень редко, выражается в непереносимости назначенных препаратов.

Псевдорезистентность - это реакция больного на неправильно назначенное лечение.

Симптомы резистентности

У пациентов наблюдаются постоянная (хроническая) депрессия или психологические патологии. Болеющий человек становится замкнутым в себе, меньше общается с близкими людьми. Страдающий депрессией постоянно одинок и избегает большие шумные компании. Наблюдается ощущение тоски, занижается самооценка, человек постоянно недоволен собой, появляется чувство беспокойства. Среди всех этих факторов часто возникает зависимость от наркотических веществ и алкоголя.

Кроме эмоциональных расстройств, сопутствуют болезни и физиологические симптомы. Возникают расстройства в половой жизни. У пациента снижается аппетит или наоборот, больной «заедает» все переживания, то есть страдает от переедания. Появляется ощущение усталости уже с утра, как только просыпаетесь. Возникают проблемы со сном, подъемы ночью без причины, постоянная бессонница. Нарушается режим дня, и пациент бодрствует среди ночи, а днем хочет спать. При осложнении болезни возникают попытки суицида.

Причины болезни

Причины резистентности разнообразные:

  • поставленный диагноз неверен. В этом случае лечащий врач не учел все симптомы болезни, и назначенное лечение не подходит. Несоответственно назначенное лечение не будет давать положительный результат;
  • тяжесть болезни. Когда пациент часто страдает депрессией, находится в хронической стадии заболевания, у него появляется так называемый «депрессивный стиль жизни». При этом возникает ослабление организма, снижается уровень энергии;
  • схема приема лекарств. Пациент не получает нужного результата от лечения из-за устойчивости к некоторым медикаментозным препаратам;
  • внешние факторы. Развитию и формированию рефрактерной депрессии способствует окружающая социальная среда, которая не всегда благоприятна;
  • эффективность лечения снижается во время приема других медикаментов. При несоблюдении назначенного режима приема лекарственных средств снижается и результат всего лечения;
  • резистентность формируется на генетическом уровне. Организм проявляет толерантность к медикаментам, используемым при депрессивном состоянии человека;
  • параллельное заболевание. Депрессия бывает одновременно и с другими заболеваниями, что приводит к ослаблению организма и неэффективности ее лечения.

Лечение депрессивного состояния

  • психотерапевтическая;
  • микроволновая;
  • разгрузочно-диетическая;
  • медикаментозная;
  • рентгенотерапия;
  • электросудорожная;
  • биологическая.

Если один из методов не помогает, их сочетают, что дает хороший результат в лечении даже при сложных случаях.

Самым популярным из методов лечения является медикаментозный. После установления диагноза доктор определяет эффективность назначенного препарата, часто это антидепрессанты. Их прием должен показать хороший результат.

Разные методы психотерапии используются при лечении резистентной депрессии. Довольно часто применяется кратковременная терапия, направленная на результат, помогающая справиться с проблемой.

Если лечение курсом психотерапии не дало положительный результат, попробуйте другой курс. Это могут быть семейная или групповая терапии. Попробуйте обратиться к другому психотерапевту.

Когда вам не помогают психотерапия и медикаментозный метод, можно воспользоваться альтернативными методами лечения, такими как нейротерапевтические методы.

Глубокая стимуляция мозга(DBS). При этой терапии подаются в мозговую ткань высокочастотные электрические сигналы посредством проводов, подключенных к току через череп.

Стимуляция блуждающего нерва. Происходит электрическая стимуляция мозга с помощью электрода, оборачивающегося вокруг блуждающего нерва на шее.

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Вызываются припадки судороги за счет раздражения электрическим током головного мозга человека. Такая терапия является эффективной при облегчении признаков депрессии, но многие сомневаются в ее безопасности.

Транскраниальная магнитная стимуляция мозга. Около головы пациента находится электромагнитная катушка.

В этот момент в сером веществе порождается переменный электрический ток при проникновении вглубь на пару см быстро меняющегося, мощного магнитного поля.

Копирование материалов сайта возможно без предварительного согласования в случае установки активной индексируемой ссылки на наш сайт.

/ !Депрессии / Резистентные к терапии депрессии

УДК 616.895.4:615 ББК 56.14-324

Быков Ю. В. Резистентные к терапии депрессии. – Ставрополь, 2009. - 77 с.

В книге изложены современные взгляды на лечение терапевтически резистентных депрессивных состояний; рассмотрены возможные механизмы формирования терапевтической резистентности к антидепрессантам, приведены основные классификации и клинические характеристики резистентных состояний. Особое внимание уделено возможным терапевтическим подходам, направленным на преодоление терапевтической резистентности в практической деятельности врача. Описаны как лекарственные, так и немедикаментозные воздействия, обладающие определенным лечебным эффектом в борьбе с резистентными состояниями. Разобраны отдельные группы антидепрессантов, а также возможность их безопасного взаимодействия между собой.

Рецензент: доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

РАЗДЕЛ I. Терапевтическая резистентность и депрессия ……9

Немного статистики……………………………. 9

Понятие о терапевтической резистентности…………………10

От истории – к современным критериям терапевтической резистентности…………………………………………………11

Основные классификации депрессий, резистентных к терапии………………………………………………………….12

Некоторые возможные механизмы развития терапевтической резистентности (почему организм не реагирует на антидепрессант?)………………………………………………17

Клиника и дифференциальная диагностика затяжных депрессивных состояний………………………………………21

РАЗДЕЛ II. База лечебной тактики …………………………. 23

Основные задачи, стадии и подходы к терапии резистентных депрессий……………………………………………………….23

Общая характеристика антидепрессантов……………. ……25

РАЗДЕЛ III. Основные этапы (шаги) преодоления терапевтической резистентности …………………………. 33

Шаг первый: оптимизация проводимой терапии (что делать, если нет эффекта на первичный антидепрессант?)………………………………………………33

Шаг второй: меняем антидепрессант…………………………38

Шаг третий: комбинируем антидепрессанты……………. 40 Шаг четвертый: антидепрессант + «неантидепрессант»

Шаг пятый: нефармакологические методы терапии………. 51 1. Классические нефармакологические методики.……. 51

Электросудорожная терапия ………………………………. 51 Атропинокоматозная терапия ……………………………. 53

Экстракорпоральная фармакотерапия ……………………. 56 Внутривенное лазерное облучение крови …………………….56

2. Недавно разработанные нефармакологические методы терапии …………………………………………………..58

Магнитно-конвульсивная терапия …………………………. 59 Транскраниальная магнитная стимуляция ……………….…60

Стимуляция блуждающего нерва ………………………..…..60 Глубокая стимуляция мозга …………………………………..61 Светотерапия (фототерапия) ……………………………. 62

Сделаем выводы (вместо заключения)……….. ……………. 63

РЕЦЕНЗИЯ НА КНИГУ

Выход книги, ориентированной на освещение вопросов терапевтически резистентных депрессивных состояний, очень своевременен и важен. Это связано не только с неуклонным ростом распространенности депрессий, но и с тем, что, несмотря на стремительное увеличение количества препаратов с тимоаналептической активностью на рынке антидепрессантов, проблема отсутствия эффекта при их использовании не приближается хотя бы к частичному разрешению.

Концепция терапевтически резистентных депрессий – одна из наиболее спорных и неразрешенных в современной психиатрии. На это указывает и отсутствие консенсуса в дефиниции этого понятия и множество авторских подходов к классификации. Действительно, выделение этого понятия не связано ни с клиническими характеристиками депрессивных состояний, ни с закономерностями их развития или течения. Выделение терапевтически резистентных депрессий основывается только на оценке ответа на терапию антидепрессантами. Именно поэтому терапевтически резистентные депрессии не являются ни диагностической, ни синдромальной характеристикой.

Важный аспект книги – это освещение терапевтических вопросов. В современной литературе предлагаются множество разнообразных методов преодоления терапевтической резистентности, доказательная база которых зачастую недостаточна. Кроме этого, в последние годы описывается большое количество нелекарственных методов преодоления терапевтической резистентности при депрессивном расстройстве. В клинической реальности врач, столкнувшийся с отсутствием эффекта или недостаточным эффектом при использовании антидепрессанта, должен найти ответ на вопрос – какой шаг следующий? Предложенное подробное пошаговое изложение используемых рекомендуемых терапевтических подходов – несомненно, важное достоинство книги. Эта информация четко изложена, на языке понятном для практических врачей и, безусловно, создает необходимую основу для оптимизации ведения пациентов с депрессией, резистентной к терапии антидепрессантами.

доктор медицинских наук, профессор, Мазо Галина Элевна

АКТ – атропинокоматозная терапия АКТГ – адренокортикотропный гормон

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови ГСН - глубокая стимуляция мозга ГЦА - гетероциклические антидепрессанты

ДАСТ – дофаминостимулирующая терапия ДС – депривация сна ИМАО – ингибиторы моноаминооксидазы

МКТ – магнитно-конвульсивная терапия МЭИВНА – методика экстренного изменения времени назначения антидепрессанта

НаССА – норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты ООА – одномоментная отмена антидепрессантов ПА – плазмаферез

ПР – психореаниматология ПФТ – психофармакотерапия

РКИ –рандомизированные клинические исследования СБН – стимуляция блуждающего нерва СИОЗН – селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина

СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина СИОЗСиД - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и дофамина СИОЗСиН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина

ССА – специфические серотонинергические антидепрессанты Т3 – трийодтиронин Т4 – тетрайодтиронин

ТМС – транскраниальная магнитная стимуляция ТРД – терапевтическая резистентная депрессия ТЦА – трициклические антидепрессанты УФОК – ультрафиолетовое облучение крови ЦНС – центральная нервная система ЭСТ – электросудорожная терапия

ЭФТ – экстракорпоральная фармакотерапия

Посвящается моим учителям – Александру Ильичу Нельсону и Владимиру Александровичу Батурину

Поднимать вопрос о депрессиях, резистентных к терапии, весьма интересно, но далеко не просто. С одной стороны, актуальность этой проблемы давно не вызывает сомнений: согласно многочисленным литературным источникам (как отечественным, так

и зарубежным), частота терапевтически резистентных депрессий (ТРД) на практике увеличивается год от года, что вызывает все больший интерес исследователей. С другой же стороны, несмотря на накопленный опыт борьбы с резистентными депрессиями, границы этой проблемы весьма размыты. Так, возможные механизмы развития ТРД еще далеки от своего разрешения, а критерии диагностики этого непростого состояния находят больше вопросов, чем ответов. Не всегда успешные попытки справиться с ТРД породили не один десяток противорезистентных методик, многие из которых уже стали историей, а те методы, что остались и зарождаются вновь, зачастую вынуждены считаться с современными канонами доказательной медицины. Акцент этой книги сделан именно на резистентности, как на причине хронофикации депрессий. Описание же классики самого депрессивного эпизода (классификация, клиника, диагностика) осталось за пределами данного материала, т.к. этому на сегодняшний день посвящено огромное количество литературы. Исключение составили лишь вопросы фармакологии и фармакокинетики современных антидепрессантов, что вполне объясняется тем, что знания в этой области дают приличную фору на этапе выбора тактики борьбы с ТРД. Мы не ставили своей задачей написание данной монографии в виде полноценного практического руководства. В связи с неразрешенностью многих вопросов, связанных с ТРД (причинность, клинические критерии, терапевтическая тактика), данная книга несет больше рекомендательный характер и представляет собой микст из обзора литературы и собственного практического опыта автора.

и рекомендации по ходу подготовки этой книги. Автор будет признателен за любые критические замечания по данной книге и надеется, что эта публикация принесет определенную пользу врачам при лечении пациентов с резистентными депрессиями.

Чтобы дойти до цели, надо идти

Оноре де Бальзак

РАЗДЕЛ I ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ РЕЗИСТЕНТНОСТЬ

То, что рост депрессивных состояний во всем мире очевиден, хорошо известный факт. Статистика, подтверждающая это, приведена во многих литературных источниках и, дабы не повторяться, не будем переписывать цифры по столь нерадужной динамике депрессий в общей популяции, а более подробно остановимся на «нашей» проблеме – резистентных состояниях. Вот данные, интересные именно для нас. Согласно многочисленным литературным источникам, сегодня наибольшая проблема, связанная с депрессивными расстройствами заключается в том, что, несмотря на появление большого количества новых антидепрессантов и значительный прогресс в области понимания биологических механизмов развития депрессии, в среднем около 30–60% больных с патологией, относящейся к расстройствам депрессивного спектра,

оказываются резистентны к проводимой тимоаналептической (то есть антидепрессивной) терапии (В. В. Бондарь, 1992; Е. Б. Любов

2006; О. Д. Пуговкина, 2006). Неудивительно, что базирующаяся на этих цифрах прогрессия затяжных и резистентных к терапии депрессий уже давно представляет серьезную клиническую проблему как у нас, так и за р убежом. Сегодня около 60–75% пациентов с депрессивными расстройствами после лечения имеют остаточные признаки депрессивной симптоматики (С. Ballas, 2002), а 5–10% таких пациентов, несмотря на многократные попытки пролечиться антидепрессантами, эффекта не имеют совсем (М. Е. Thase, 1987; А. А. Nierenberg, 1990). Часто используемый термин «хронические депрессии» (понятие, во многом пересекающееся с резистентностью) встречается уже примерно у 4% всей популяции (О. Д. Пуговкина, 2006), а за период с 1945 по 2000 год общее количество затяжных депрессий продолжительностью до двух лет увеличилось с 20 до 45% (Cross-national…, 1999). Бесспорно, что рост терапевтически резистентных состояний вызывает значительные социальноэкономические трудности не только у пациентов, но и у общества в

целом. По данным зарубежных авторов, значительно увеличившиеся расходы при лечении депрессии происходят в основном за счет роста на практике именно резистентных к терапии форм (J. M. Russell, 2004). К тому же безуспешное использование антидепрессантов (да и других противорезистентных методик) при депрессиях создают ситуации, тяжело переносимые не только пациентами, но и самими врачами. Кстати, среди факторов самоубийства пациентов, страдающих затяжной депрессией, не последнюю роль занимает именно неэффективность проводимого им лечения.

ПОНЯТИЕ О ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Для начала, вспомним понятие резистентности с позиций общей патофизиологии. Считается, что резистентность есть фундаментальная биологическая характеристика живого организма. Резистентность понимается как степень устойчивости организма к тому или иному патогенному или условно-патогенному фактору, другими словами это индивидуальный защитно-приспособительный ответ биосистемы. С резистентностью тесно связано понятие толерантности, которая проявляется индукцией определенных ферментов, а также снижением плотности рецепторов, вследствие введения в организм лекарственных веществ.

Говорить о терапевтической резистентности к лекарственным препаратам всегда сложно, так как проблема до сих пор далека от разрешения не только в психиатрии, но и во многих других областях современной медицины. Однако среди всего разнообразия нечувствительности к лекарствам резистентность к ПФТ обсуждается наиболее часто в силу фармакологических особенностей психотропных препаратов. Но, несмотря на это, общепризнанных определений терапевтической резистентности в психиатрии еще нет ни в нашей стране, ни за рубежом. Именно поэтому принятие решения о нечувствительности к психотропным препаратам по сей день несет в себе весомую долю неопределенности. Виной тому, по видимому, являются слишком размытые границы интерпретации этого состояния, а также большой арсенал качественных характеристик самого понятия терапевтической резистентности в психиатрической практике.

Среди многочисленных попыток охарактеризовать это состояние наиболее распространенным мнением в нашей стране (Р. Я. Вовин, 1975; С. Н. Мосолов, 2004) является следующее:

терапевтически резистентные больные психиатрического профиля –

это те пациенты, у которых не возникает ожидаемых (прогнозируемых) позитивных сдвигов в клинической картине при достаточно активной (адекватной) ПФТ. В свою очередь под адекватной ПФТ принято понимать назначение лечения в соответствии с существующими клиническими показаниями, то есть когда имеется дифференцированный подход на основе правильной диагностики с применением эффективной дозировки назначаемых психотропных средств.

ОТ ИСТОРИИ – К СОВРЕМЕННЫМ КРИТЕРИЯМ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ

Непосредственно определить ТРД как явление, попытки предпринимались давно. Уже к началу 70-х годов прошлого века (на основании двадцатилетнего применения антидепрессантов в психиатрической практике) был накоплен обширный клинический материал об устойчивости части эндогенных депрессивных состояний к антидепрессивному лечению. К концу 70-х годов в литературе все чаще попадается термин «резистентная к терапии депрессия». Приблизительно в то же время была выделена группа так называемых «затяжных депрессивных состояний», куда были отнесены пациенты у которых, несмотря на применение всех известных методов лечения, депрессивные проявления не исчезали совсем. Существовали и другие определения ТРД (в понимании того времени): «протрагированные депрессии», «хронические депрессии», «необратимые депрессии», «неизлечимые депрессии». В то время депрессия признавалась терапевтически резистентной, если ее клинические проявления продолжались больше года. Однако уже тогда считалось, что понятия «резистентность» и «затяжное течение» (относительно депрессивных расстройств) - это не тождественные, а различные биологические процессы (об этом мы поговорим ниже, потому что современные взгляды разделяют эту точку зрения). В 1986 году ВОЗ охарактеризовало ТРД как «состояние, лечение которого в течение не менее двух месяцев, двумя последовательными курсами антидепрессантной терапии, адекватными состоянию, не принесло искомого результата».

Согласно современным общепринятым критериям (С. Н.

Мосолов, 1995; Ф. Яничак, 1999; Г. Э. Мазо, 2005; М. Н. Trivedi, 2003), депрессия считается резистентной, если в течение двух

Для продолжения скачивания необходимо собрать картинку:

Терапевтически резистентная депрессия

Терапевтически резистентная депрессия (ТРД), или резистентная депрессия, рефрактерная депрессия, - термин, используемый в психиатрии для описания случаев большой депрессии, которые резистентны к лечению, то есть не реагируют как минимум на два адекватных курса лечения антидепрессантами разных фармакологических групп (или недостаточно реагируют, то есть отмечается недостаточность клинического эффекта). Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона при этом не превышает 50 %.

Под адекватностью терапии следует понимать назначение антидепрессанта в соответствии с его клиническими показаниями и особенностями спектра его психотропной, нейротропной и соматотропной активности, применение необходимого диапазона доз с их наращиванием при неэффективности терапии до максимальных или с парентеральным введением и соблюдение сроков длительности курса лечения (не менее 3-4 недель).

Термин «терапевтически резистентная депрессия» был впервые использован в психиатрической литературе вместе с появлением соответствующей концепции в 1974 году. В литературе также употребляются термины «резистентная депрессия», «лекарственно резистентная депрессия», «лекарственно устойчивая депрессия», «устойчивая депрессия», «терапевтически устойчивая депрессия», «рефрактерная депрессия», «устойчивая к лечению депрессия» и др. Все эти термины не являются строго синонимичными и эквивалентными.

Классификация ТРД и её причины

Существует большое число различных классификаций ТРД. Так, например, И. О. Аксенова в 1975 году предложила выделять следующие подтипы ТРД:

  1. Депрессивные состояния, изначально имеющие затяжное течение.
  2. Депрессивные состояния, приобретающие более длительное и затяжное течение по невыясненным причинам.
  3. Депрессивные состояния с неполными ремиссиями, то есть с «частичным выходом» (после лечения которых у больных сохранялась остаточная, резидуальная депрессивная симптоматика).

В зависимости от причин выделяются следующие виды резистентности:

  1. Первичная (истинная) терапевтическая резистентность, которая связана с плохой курабельностью состояния пациента и неблагоприятным течением заболевания, а также зависит от других биологических факторов (этот вид резистентности на практике встречается крайне редко).
  2. Вторичная терапевтическая (относительная) резистентность, связанная с развитием феномена адаптации к психофармакотерапии, то есть формирующаяся вследствие употребления препарата (терапевтический ответ развивается гораздо медленней ожидаемого, редукции подвергаются лишь отдельные элементы психопатологической симптоматики).
  3. Псевдорезистентность, которая связана с неадекватной терапией (данный вид резистентности встречается очень часто).
  4. Отрицательная терапевтическая резистентность (интолерантность) - повышенная чувствительность к развитию побочных эффектов, которые в данном случае превышают основное действие назначаемых препаратов.

Самыми распространёнными причинами псевдорезистентности являются неадекватность проводимой терапии (дозы и длительности приёма антидепрессанта); недооценка факторов, способствующих хронификации состояния; недостаточность контроля за соблюдением режима терапии; возможны также другие причины: соматогенные, фармакокинетические и пр. Существует большое количество экспериментальных данных, подтверждающих значительную роль психологических и социальных факторов в формировании устойчивости депрессии к лекарственным средствам.

Терапевтически резистентная депрессия часто развивается также у больных с гипотиреозом. Распространённость гипотиреоза у пациентов с резистентной депрессией особенно высока и достигает 50 %. В этих случаях необходимо лечение основного заболевания: как при гипо-, так и при гипертиреозе адекватно назначенная терапия, направленная на нормализацию гормонального баланса, в большинстве случаев приводит к радикальному улучшению психического состояния пациентов.

Первичная профилактика ТРД

Меры первичной профилактики ТРД, то есть меры по недопущению развития терапевтической резистентности в процессе лечения депрессивных состояний, подразделяются на:

  1. Диагностические мероприятия.
  2. Лечебные мероприятия.
  3. Социореабилитационные мероприятия.

Лечение ТРД

Для преодоления терапевтической резистентности депрессий разработано множество методов, как фармакологических, так и нефармакологических. Однако первым значимым шагом в случае неэффективности антидепрессанта должна являться полная переоценка проводившейся ранее антидепрессивной терапии, заключающаяся в выяснении возможных причин резистентности, к которым могут относиться, в частности:

  • недостаточная доза или длительность приёма антидепрессантов;
  • нарушения метаболизма, влияющие на концентрацию в крови антидепрессанта;
  • взаимодействия лекарств, которые тоже могут влиять на концентрацию антидепрессанта в крови;
  • побочные явления, препятствовавшие достижению достаточно высокой дозы;
  • коморбидность с иными психическими расстройствами или с соматической либо неврологическойпатологией;
  • неверная диагностика (если, например, в действительности у пациента присутствует не депрессия, а невроз или расстройство личности);
  • изменение в ходе лечения структуры психопатологической симптоматики - например, лечение может вызвать переход больного из депрессивного в гипоманиакальное состояние, или могут быть устранены биологические симптомы депрессии, а тоска и тревога продолжают удерживаться;
  • неблагоприятные жизненные обстоятельства;
  • генетическая предрасположенность к той или иной реакции на антидепрессант;
  • недостаточность контроля за соблюдением режима терапии.

Почти в 50 % случаев резистентным депрессиям сопутствует скрытая соматическая патология, большую роль в их развитии играют психологические и личностные факторы. Поэтому одни лишь психофармакологические способы преодоления резистентности без комплексного воздействия на соматическую сферу, влияния на социально-психологическую ситуацию и интенсивной психотерапевтической коррекции вряд ли могут быть полностью эффективны и привести к устойчивой ремиссии.

В частности, при лечении депрессии, вызванной гипотиреозом или гипертиреозом (тиреотоксикозом), в большинстве случаев достаточно назначения адекватной терапии для нормализации гормонального баланса, что приводит к исчезновению симптомов депрессии. Терапия антидепрессантами при гипотиреозе, как правило, оказывается неэффективной; кроме того, у пациентов с нарушениями функции щитовидной железы повышен риск развития нежелательных эффектов психотропных препаратов: так, трициклические антидепрессанты (и реже - ингибиторы МАО) могут приводить у пациентов с гипотиреозом к быстрой цикличности; применение трициклических антидепрессантов при тиреотоксикозе повышает риск соматических побочных эффектов.

Смена препарата и комбинированная терапия

Если указанные выше меры не привели к достаточной эффективности антидепрессанта, применяется второй шаг - смена препарата другим антидепрессантом (как правило, другой фармакологической группы). Третьим шагом при неэффективности второго может быть назначение комбинированной терапии антидепрессантами различных групп. Например, в сочетании можно принимать бупропион, миртазапин и один из препаратов группы СИОЗС, таких как флуоксетин, эсциталопрам, пароксетин, сертралин; либо же бупропион, миртазапин и антидепрессант из группы СИОЗСН (венлафаксин, милнаципран или дулоксетин).

Ингибиторы моноаминоксидазы, несмотря на большое количество побочных действий (из-за этого их лучше применять, только если все остальные препараты не дали терапевтического эффекта), продолжают оставаться самыми эффективными препаратами для лечения некоторых форм депрессий, считающихся весьма резистентными к традиционной антидепрессивной терапии, в частности атипичной депрессии, а также депрессий, коморбидных с социофобией, паническим расстройством.

Потенцирование

При неэффективности комбинированной терапии антидепрессантами применяется потенцирование - добавление другого вещества, которое само по себе не используется в качестве специфического препарата для лечения депрессии, но способно усилить ответ на принимаемый антидепрессант. Существует множество препаратов, которые могут применяться для потенцирования, однако большинство из них не имеют должного уровня доказательности для их использования. Наибольшей степенью доказательности отличаются соли лития, ламотриджин, кветиапин, некоторые антиэпилептические препараты, трийодтиронин, мелатонин, тестостерон,клоназепам, скополамин и буспирон; они являются потенцирующими препаратами первой линии. Тем не менее препараты, имеющие низкий уровень доказательности, тоже могут найти применение при резистентной депрессии в случае неэффективности потенцирующих агентов первой линии. В частности, для потенцирования могут применяться бензодиазепины, такие как алпразолам, которые к тому же снижают побочные эффекты антидепрессантов. Некоторые авторы рекомендуют добавление при терапевтически резистентных депрессиях низких доз гормона щитовидной железы тироксина или трийодтиронина.

Согласно результатам мета-анализа, при ТРД добавление к лечению антидепрессантами препаратов лития либо атипичных антипсихотиков, таких как кветиапин, оланзапин, арипипразол, приводит к улучшению состояния пациентов приблизительно в равной степени, однако лечение литием обходится дешевле. Оланзапин особенно эффективен в сочетании с флуоксетином и производится в комбинации с ним под названием Симбиакс для лечения биполярных депрессивных эпизодов и резистентной депрессии. Согласно исследованию, включавшему 122 человека, при дополнительном лечении пациентов с психотической депрессией кветиапин в сочетании с венлафаксином дал значимо лучший уровень терапевтического ответа (65,9 %), чем венлафаксин в качестве монотерапии, а уровень достижения ремиссии (42 %) был выше в сравнении с монотерапией имипрамином (21 %) и венлафаксином (28 %). По другим данным, хотя влияние на депрессию при добавлении к основному препарату антипсихотических препаратов и является клинически значимым, оно обычно не позволяет достичь ремиссии, а пациенты, принимавшие антипсихотики, с большей вероятностью покидали исследования заблаговременно по причине побочных действий. В основном существуют данные об эффективности при резистентной депрессии атипичных нейролептиков, типичные упоминаются гораздо реже. К тому же типичные нейролептики сами обладают депрессогенным эффектом, то есть способны приводить к развитию депрессии.

Психостимуляторы и опиоиды

Психостимуляторы, такие как амфетамин, метамфетамин, метилфенидат, модафинил, мезокарб, тоже используются в лечении некоторых форм терапевтически резистентных депрессий, однако при этом следует учитывать их аддиктивный потенциал и возможность развития лекарственной зависимости. Тем не менее показано, что психостимуляторы могут быть эффективным и безопасным средством лечения терапевтически резистентных депрессий у тех больных, у которых отсутствует предрасположенность к аддиктивному поведению и у которых нет сопутствующей сердечной патологии, ограничивающей возможность применения психостимуляторов.

Также в лечении некоторых форм резистентных депрессий используются опиоиды - бупренорфин, трамадол,NMDA-антагонисты - кетамин, декстрометорфан, мемантин, некоторые центральные холинолитические средства - скополамин, бипериден и др.

Нефармакологические методы

При лечении терапевтически резистентных депрессий также может использоваться электросудорожная терапия. Сегодня интенсивно исследуются новые методы лечения этих состояний, такие как транскраниальная магнитная стимуляция. При лечении наиболее рефрактерных форм депрессии могут применяться инвазивные психохирургические техники, например электростимуляция блуждающего нерва, глубокая стимуляция мозга,цингулотомия, амигдалотомия, передняя капсулотомия.

Стимуляция блуждающего нерва одобрена FDA в США как дополнительное средство для долгосрочной терапии хронической или рекуррентной депрессии у пациентов, не давших должного ответа на 4 или более адекватно подобранных антидепрессанта. Данные относительно антидепрессивной активности этого метода ограниченны.

В 2013 году в журнале The Lancet были опубликованы результаты исследования, показавшего, что у пациентов, которым не помогло лечение антидепрессантами, когнитивно-поведенческая терапия, используемая в дополнение к терапии данными препаратами, может уменьшить симптомы депрессии и способствовать улучшению качества жизни пациентов.

Существуют данные об эффективности физической нагрузки как средства потенцирования при терапевтически резистентной депрессии.