Зонд в прямую кишку. Зондирование двенадцатиперстной кишки. Зонд ректальный взрослый

Интубация кишечника (лат. in в, внутрь + tuba труба; син. зондирование кишечника ) - введение трубки в просвет кишечника с диагностической и лечебной целью.

В тонкую кишку трубка может быть введена через рот или через нос, через гастростому или илеостому; в толстую - трансанально или через колостому.

Диагностическую Интубацию кишечника применяют с целью получения материала для гистологического, цитологического и прочих исследований. В 1967 г. Фокс (Y. A. Fox) предложил метод слепого зондирования толстой кишки для получения содержимого и биопсии слизистой оболочки толстой кишки.

В 1955 г. Бланкенхорн (D. H. Blankenhorn) с соавт. предложил методику Интубации кишечника, суть к-рой состоит в том, что через нос вводят длинный (8- 10 м) тонкий (1 -1,5 мм) полихлорвиниловый зонд с ртутным утяжелителем. Зонд проходит через весь пищеварительный тракт. Этим способом измеряли длину кишечника, по зонду проводили датчики для определения pH, электрической активности, через зонд получали содержимое для биохимического исследования.

Этот зонд также использовали для введения эндоскопа в толстую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Метод опасен, т. к. возможны такие осложнения, как перфорация кишки, травмы кишечной стенки зондом или концом эндоскопа. Эти диагностические методы полностью заменены методами эндоскопии, основанными на применении волоконной оптики (см. Интестиноскопия , Колоноскопия).

В 1910 г. Вестерман (Westerman) впервые применил введение через нос трубки в желудок и двенадцатиперстную кишку при лечении перитонита. Мат ас (R. Matas, 1924), Вангестен (О. H. Wangesteen, 1955) успешно применяли постоянную аспирацию содержимого тонкой кишки при механической и динамической кишечной непроходимости.

Для более эффективного отсасывания содержимого тонкой кишки разработаны различные модификации тонких одно- и двухканальных кишечных зондов, которые могут перемещаться по кишке.

Лечебную Интубацию кишечника применяют при парезах и параличах кишечника, при острых воспалительных заболеваниях, после больших и травматических операций на органах брюшной полости, для предупреждения и лечения кишечной непроходимости; для питания больных в раннем послеоперационном периоде, для фиксации кишечника в определенном положении после реконструктивных операций типа операции Нобля (см. Нобля операция).

При лечебной Интубации кишечника эвакуируется содержимое из переполненной и растянутой жидкостью и газами тонкой кишки, т. к. переполнение содержимым приводит к нарушению кровотока в сосудах стенки кишки, тромбозу их, некрозу и перфорации кишечной стенки. С этой целью наиболее целесообразно применение зонда Эбботта - Миллера.

Интубация тонкой кишки через рот или нос может быть применена в дооперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде.

Методика

С целью подготовки к операции или при попытке консервативного лечения больных кишечной непроходимостью интубация тонкой кишки производится в положении больного сидя или полулежа.

После анестезии, напр. р-ром дикаина, слизистой оболочки глотки через нижний носовой ход зонд проводят в пищевод, а затем в Желудок. Поворачивают больного на правый бок и продвигают зонд до второй отметки (уровень привратника), раздувают манжетку зонда, одновременно производят аспирацию содержимого с помощью вакуум-аппарата. После опорожнения желудка зонд медленно продвигают до третьей метки, и в дальнейшем манжетка вместе с зондом медленно смещается при перистальтике кишки (по 15 - 20 см в час) до уровня 2-3 м. Обязателен рентгенологический контроль, особенно во время прохождения зонда через привратник и по тонкой кишке (до 3-4 раз в зависимости от продвижения зонда).

При проведении интубации на операционном столе зонд вводят вначале в желудок, а дальше по кишке зонд направляет хирург со стороны вскрытой брюшной полости. После проведения зонда головной конец стола приподнимают. Длительность нахождения зонда - 3-7 дней в зависимости от восстановления перистальтики кишечника и проходимости зонда.

Интубация кишечника через рот и нос дает хороший терапевтический эффект, однако проведение зонда (даже зонда Кантора с утяжелителем на конце) при парезе кишки затруднено. Длительное нахождение зонда в кишке может привести к развитию различных осложнений: синуситы, отиты, пневмонии, эзофагиты, стенозы пищевода и глотки, разрывы варикозных вен пищевода, перфорация пищевода, желудка, кишечника.

Используют также интубацию тонкой кишки через гастростому (рис. 1) или илеостому, к-рая может быть произведена ввиду невозможности проведения зонда через рот или нос. Для интубации тонкой кишки через илеостому вводят тонкую длинную резиновую трубку с множественными отверстиями, которая опорожняет значительные отрезки кишки (И. Д. Житнюк, 1965).

Интубацию нижних отрезков толстой кишки иногда используют с целью консервативного лечения заворота сигмовидной кишки. В этих случаях в сигмовидную кишку через ректороманоскоп вводят толстый желудочный зонд.

С целью предохранения швов анастомоза на толстой кишке ряд хирургов применяет трансанальную интубацию толстой кишки. Используют специальной конструкции одно- или двухканальные зонды или толстый желудочный зонд. Зонд вводят во время операции выше анастомоза (рис. 2) на 3-5 дней и удаляют после восстановления функции кишечника.

Библиография: Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка, М., 1976, библиогр.; Гальперин Ю. М. Парезы, параличи и функциональная непроходимость кишечника, М., 1975, библиогр.; Дедерер Ю. М. Патогенез и лечение острой непроходимости кишечника, М., 1971, библиогр.; Житнюк И. Д. Лечение динамической непроходимости при перитоните, Вестн, хир., т. 95, № 12, с. 8, 1965; Розанов И. Б. и Стоногин В. Д. О профилактике недостаточности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка, Хирургия, № 6, с. 31, 1965, библиогр.; Симонян К. С. Спаечная болезнь, М., 1966, библиогр.; Хирургия органов пищеварения, под ред. И. М. Матяшина и др., вып. 3, с. 9 и др., Киев, 1974; Шальков Ю. Л., Нечитайло П. Е. и Гришина Т. А. Метод декомпрессии кишечника в лечении функциональной кишечной непроходимости, Вестн, хир.,т. 118, № 2, с. 34, 1977.,

В. П. Стрекаловский.

Впервые идея наложения отверстия, которое бы сообщало пол­ость кишки с внешней средой с целью ее декомпрессии, получила свое практическое воплощение в виде операции энтеростомии, ко­торая была выполнена больному с ущемленной грыжей французс­ким хирургом Renaut в 1772 году. Вашп в 1879 году сообщил о наложении разгрузочной илеостомы больному со стенозирующей опухолью восходящего отдела ободочной кишки. Исход операции оказался неблагоприятным вследствие отравления ртутью, приня­той больным накануне операции в качестве слабительного средст­ва. Благоприятного исхода после такой операции впервые добился МаусН в 1883 году. С этого момента энтеростома, как метод лечения кишечной непроходимости, стала применяться в медицинских учреждениях Европы и Америки. В 1902 году на съезде германс­ких хирургов Heidenhain доложил о применении у шести больных с паралитической непроходимостью энтеростомии, четверо из ко­торых выздоровели. К 1910 году Krogis уже имел опыт 107 таких вмешательств. Термин «илеостома» предложил в 1913 году Brown, сообщив при этом об успешном лечении таким способом 10 боль­ных неспецифическим язвенным колитом и кишечной непроходи­мостью. В России использование илеостомии при лечении перито­нита и кишечной непроходимости поддержали А.А.Бобров (1899) и В.М.Зыков (1900).

Однако по мере накопления клинического материала многие хирурги стали сдержанно относиться к подобным операциям, что было связано с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями и высокой летальностью после наложения стом. Так, И.И.Греков в 1912 году рекомендовал заменить энтеростомию опорожнением перерастянутых петель кишки путем ее пункции с последующим Ушиванием пункционного отверстия. К этому времени появляются первые сообщения об успешном лечении парезов кишечника с по­мощью зонда, заведенного в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Уже в 1910 году Westermann обобщил опыт лечения 15 боль­ных перитонитом с помощью активной аспирации желудочного

ГЛАВА 2

Содержимого и дал ей высокую оценку. По предложению Kanavel (1916) для этой цели стали использовать дуоденальный зонд. Wan-gensteen к 1913 году имел опыт лечения аналогичным способом 32 больных перитонитом и кишечной непроходимостью. Важным со­бытием в совершенствовании способов декомпрессии кишечника следует считать предложение T.Miller et W.Abbott (1934) использо­вать для дренирования тонкой кишки зонд с резиновой манжетой на его конце. Перистальтические волны, проталкивая раздувае­мую через отдельный канал манжету в аборальном направлении, должны были обеспечить продвижение зонад по кишечной трубке. Ввиду того» что зонд нередко сворачивался в желудке и не прохо­дил в двенадцатиперстную и тощую кишки, он получил в дальней­шем целый ряд усовершенствование. Так» М.О.Cantor в 1946 году предложил заменить манжету на баллончик, заполненный ртутью. Продвижение зонда по желудочно-кишечному тракту осуществля­лось за счет текучести ртути. В 1948 году G.A.Smith предложил гибкий стилет для управления верхушкой занда. Проведение зон­да в тощую кишку осуществлялось под рентгеновским контролем. D.L.Larson et al. (1962) изобрели кишечный зонд с магнитом на конце. Передвижение зонда осуществлялось с помощью магнитно­го поля. Однако, несмотря на технические усовершенствования зонда Миллер-Эббота, этот сопособ в дальнейшем оказался малоп­ригодным для дренирования тонкой кишки в условиях стойкого пареза. Он требовал продолжительных и сложных манипуляций, связанных с вынужденным положением тяжелобольных, частыми контрольными рентгенологическими исследованиями, и, кроме того, требовалось наличие перистальтической активности кишеч­ника. По предложению G.A.Smith (1956) и J.C.Thurner et al. (1958) зонд Миллер-Эббота начали использовать для трансназаль­ной интубации тонкой кишки во время операции.

Интерес к энтеростомии как дренирующей операции возобно­вился после разработки Richardson (1927) подвесной энтеростомии с заведением в просвет кишки зонда для питания больных, страда­ющих опухолями желудка, а также предложения Heller (1931) использовать гастростому для лечения паралитической кишечной непроходимости. В это же время F.Rankin (1931) предложил фор­мировать илеостому вне лапаротомной раны. В России впервые подвесную энтеростомию для лечения перитонита и кишечной не­проходимости выполнил Б.А.Петров в 1935 году. Но более значи­тельный вклад в разработку и пропаганду этого метода внес С.С.Юдин. Подробное описание наложения подвесной энтеросто-мы он изложил в работе «Как снизить послеоперационную смер-

1Гость у раненых в живот», вышедшей в 1943 году. Эта методика нашла широкое распростанение во время Великой Отечественной войны при оказании хирургической помощи раненым в живот.

По данным А.А.Бочарова (1947) и С.И.Банайтиса (1949), она была сделана не менее чем в 12,8% операций по поводу огнестрель­ных ранений живота с повреждением кишечника. В послевоенные годы началось постепенное снижение интереса к энтеростомии по С.С.Юдину. Многие авторы ссылались на то, что при параличе кишечника она приводит к разгрузке лишь той части кишки, на которую наложена. Кроме того, формировавшиеся высокие тонко­кишечные свищи зачастую приводили к истощению и гибели боль­ных. Отношение к этому вопросу изменилось после того, как J.W.Baxer в 1959 году предложил использовать при наложении подвесной энтеростомии длинные кишечные зонды и проводить интубацию всей тонкой кишки.

В нашей стране методика декомпрессии тонкой кишки через подвесную илеостому с использованием длинных кишечных зон­дов детально разработана в начале шестидесятых годов профессо­ром И.Д.Житнюком. С тех пор она получила название «ретроград­ная интубация тонкой кишки по И.Д.Житнюку» и тридцать лет с успехом используется в лечении перитонита и кишечной непрохо­димости.

J.M.Farris et G.K.Smith в 1956 году впервые дали глубокий анализ и обосновали преимущества дренирования тонкой кишки через гастростому. Среди отечественных хирургов этот метод полу­чил широкое распространение после опубликования Ю.М.Дедерером в 1962 году результатов лечения с помощью гас-троэнтеростомии больных паралитической кишечной непроходи­мостью.

И.С.Мгалоблишвили в 1959 году предложил использовать для интубации тонкой кишки аппендикостому. Однако более широкое распространение получил метод энтеростомии через цекостому, предложенный в 1965 году G.Scheide.

С появлением новых конструкций назоэнтеральных зондов многие хирурги стали отдавать предпочтение закрытым способам интраоперационного дренирования тонкой кишки. Даже такие сторонники и пионеры открытых способов дренирования, как O.H.Wangensteen и J.W.Baker, начали использовать в лечении перитонита и кишечной непроходимости назоэнтеральное дрени­рование.

Таким образом, в конце пятидесятых - начале шестидесятых годов хирурги уже имели на вооружении целый ряд способов де-

Компрессии тонкой кишки, а кишечный зонд, по мнению H.Hamelmann und H.Piechlmair (1961), стал таким же обязатель­ным инструментом в операционном наборе, как скальпель и пинцет

Несмотря на то, что с момента одного из первых сообщений о применении дренирования тонкой кишки при лечении паралити­ческой непроходимости прошло шестьдесят лет, широкое распрос­транение этот метод получил в последние два десятилетия. Это стало возможным благодаря глубокому изучению лечебных воз­можностей дренирования тонкой кишки и внутрикишечной чрез-зондовой терапии, а также совершенствованию методов и техники интубации, улучшению конструкции энтеростомических зондов и использованию при их изготовлении высококачественных поли­мерных материалов. Установлено, что лечебный эффект дрениро­вания тонкой кишки не ограничивается устранением внутрики­шечной гипертензии и удалением токсичных веществ из кишки. Экспериментально установлено и клинически подтверждено, что длительное дренирование тонкой кишки улучшает микроциркуля­цию и кровоснабжение слизистой оболочки, снижает общую ин­токсикацию и токсемию, способствует устранению дистрофичес­ких изменений в стенке кишки, уменьшает транссудацию в ее просвет жидкости, восстанавливает двигательную активность и всасывательную способность, предупреждает рецидивы паралити­ческой и спаечной кишечной непроходимости.

Различают однократное опорожнение тонкой кишки и дли­тельное ее дренирование. Однократное опорожение производится во время операции.

Длительное дренирование может быть выполнено как неопера­ционным, так и операционным способами. Неоперационные спосо­бы включают: дренирование тонкой кишки с помощью зондов типа Миллер-Эббота, назоэнтеральную эндоскопическую интуба­цию и интубацию толстой и тонкой кишок трансректальным спо­собом. В свою очередь операционные способы дренирования под­разделяются на закрытые, которые осуществляются без вскрытия просвета желудочно-кишечного тракта, и открытые, когда дрени­рование тонкой кишки связано с формированием искусственных свищей желудка или кишечника. Кроме того, дренирование тон­кой кишки подразделяется на антеградное и ретроградное. При антеградном дренировании интубация осуществляется со стороны верхних отделов пищеварительного тракта в аборальном (каудаль-ном) направлении, при ретроградном - кишка интубируется сни­зу вверх. К закрытым операционным способам относятся назоэнте-ральное дренирование и трансректальная интубация тонкой киш-

__________________ 69

операционным - дренирование тонкой кишки, энтеростому и цекостому, В отдельную группу комбинированные способы, которые предусмат-раздельное дренирование верхних и нижних отделов тон-- кшпкиГа также сквозное дренирование всего кишечника. При «бинированном дренировании одновременно может быть вьшол- Ж открытая и закрытая, а также антеградная и ретроградная интубация кишки.

21 НЕОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

Неоперационный способ дренирования тонкой кишки с по­мощью зондов типа Миллер-Эббота. Т.МШег и W.Abbott в 1934 году сообщили об успешном применении в целях декомпрессии тонкой кишки специального зонда, который представляет собой длинную (до 3,5 м) мягкую резиновую трубку диаметром до 1,5 см с одним или несколькими боковыми отверстиями на конце. Конце­вая часть зонда снабжена манжеткой, которая раздувается по мере продвижения зонда по желудочно-кишечному тракту. Больной за­глатывает зонд и укладывается на правый бок. Постоянно отсасы­вая содержимое желудка и тонкой кишки, зонд постепенно, через каждые 30-40 мин продвигается на 5-7 см. Положение зонда в кишечнике контролируется с помощью рентгенологического ис­следования. Перистальтические волны, проталкивая раздуваемую манжету в аборальном направлении, обеспечивают продвижение зонда до нужного уровня. Вся процедура дренирования тонкой кишки занимает три-четыре часа. Последующее усовершенствова­ние зонда путем замены резиновой манжеты баллончиком со ртутью (зонд Кантора) способствовало более быстрому его продви­жению по кишечнику.

По мнению Ю.М.Дедерера и соавт. (1971), этот метод может оказаться эффективным лишь при наличии перистальтической активности кишечника. Кроме того, он требует продолжительных и сложных манипуляций, связанных с переменой положения тя­желобольных и частыми контрольными рентгенологическими ис­следованиями, но при этом удачные попытки заведения зонда в тощую кишку не превышают 60%. R.E.Brolin et al. (1987) счита­ют, что применение закрытого метода дренирования с помощью зонда Миллер-Эббота показано при наличии частичной проходи­мости. При этом различие между непроходимостью и частичной проходимостью основывается на трактовке рентгенограмм живота.

Основным рентгенологическим признаком авторы считают опреде­ление газа в тонкой и толстое кишках. Полная непроходимость характеризуется наличием газа в тонкой кишке с уровнями жид. кости и отсутствием газа в толстой кишке, тогда как в случаях частичной проходимости наряду с раздутыми петлями тонкой кишки имеется газ в толстой. Эффект лечения после заведения зонда в кишку оценивается в течение первых 6-12 часов. Опера­тивное вмешательство потребовалось 38 из 193 (19%) больных с частичной проходимостью и 125 из 149 (84%) больных с рентгено­логическими признаками полной непроходимости.

Хорошие результаты от неоперационной декомпрессии тонкой кишки получены F.G.Quatromoni et al. (1989) у 41 больного с пос­леоперационной тонкокишечной непроходимостью. У10 больных, которые были повторно оперированы, диагностирована механичес­кая форма непроходимости, у одного - причиной стойкого пареза являлся абсцесс брюшной полости.

Имеются сообщения об успешном лечении с помощью зондов Миллер-Эббота и Кантора больных со спаечной кишечной непрохо­димостью (Норенберг-Чарквиани А.Е., 1969; Hofstter S.R., 1981; Wolfson P. et al., 1985).

Заведение ригидного зонда с оливой в двенадцатиперстную и тощую кишки широко применяется для экстренной зондовой энте-рографии при диагностике острой кишечной непроходимости. Зонд в таких случаях снабжается металлическим проводником, конец которого располагается на 10 см проксимальнее начальной части зонда. Продвижение зонда из желудка в двенацатиперстную кишку контролируется рентгеноскопически. Прохождению зонда через привратник способствуют глубокие дыхательные движения, а также положение больного на правом боку с поворотом на живот. Для устранения спазма пилорического жома подкожно вводит­ся 1 мл прозерина. После того, как зонд проходит за связку Трей-ца, металлический проводник извлекается. В просвет кишки вво­дится от 500 до 1000 мл 20% взвеси бария сульфата. Как правило, 20-30-минутное рентгенологическое исследование дает полную информацию о характере непроходимости (Ерюхин И.А., Зубарев П.Н., 1980). При неясной картине рентгенографическое исследова­ние повторяется через два часа. По данным К.Д.Тоскина и А.Н.Пака (1988), диагностическая эффективность зондовой деком-прессионнои энтерографии составляет 96,5%. Обнаружение следов или скопление бариевой взвеси в слепой кишке, а также изображе­ние рельефа слизистой оболочки толстой кишки на рентгенограм­мах отвергают острую непроходимость. Зонд в таких случаях вы-

Няет декомпрессионную функцию и используется для введения б

В связи с широким внедрением фиброскопическои техники в яяическую практику появилась возможность неоперационного азоэнтерального эндоскопического дренирования начальных отделов тонкой кишки. К настоящему времени разработаны два особа заведения зонда в тонкую кишку с помощью фиброскопа: через инструментальный канал аппарата и параллельно с ним под визуальным контролем.

В первом случае заведение зонда осуществляется для энтераль-ного питания и чреззондовой внутрикишечной коррекции метабо­лических нарушений. Диаметр просвета зонда в этом случае со­ставляет 0,2 см, что вполне достаточно для проведения инфузий. Второй способ предусматривает заведение зонда для декомпрессии начальных отделов тонкой кишки и требует применения зондов диаметром просвета от 0,4 до 0,8 см.

В обоих случаях манипуляции осуществляется врачом-эндос­копистом. По мнению Ю.М.Панцырева и Ю.И.Галлингера (1984), методика введения зонда по инструментальному каналу эндоскопа более эффективна и безопасна по сравнению со способом проведе­ния зонда параллельно с эндоскопом. Из 111 наблюдений ни в одном авторы не наблюдали каких-либо осложнений. Число не­удачных попыток не превышает 1,3%.

Показанием для проведения зонда через инструментальный канал эндоскопа являются органические или функциональные нарушения проходимости гастродуоденальной зоны пищевари­тельного тракта (язвенный или опухолевый стеноз, нарушение пас­сажа через гастроэнтеро- или гастродуоденальное соустья, атония желудка, послеоперационный панкреатит и др.).

Анестезия слизистой глотки и премедикация осуществляются в объеме, обычном для диагностической гастродуоденоскопии. Вначале проводится осмотр слизистой оболочки желудка и двенад­цатиперстной кишки, устанавливается причина нарушения прохо­димости. При сохраненном дуоденальном пассаже кончиком эн­доскопа достигается нижнегоризонтальный отдел двенадцатипер­стной кишки, после чего через инструментальный канал вводится кишечный зонд. По мере продвижения зонда в просвет кишки эндоскоп извлекается. У больных с гастроэнтероанастомозом эн­доскоп проводится на 40-50 см в отводящую петлю тощей кишки Дистальнее соустья. Если через область сужения эндоскоп провести не удается, то следует попытаться провести зонд через видимое отверстие. Необходимо отметить, что у больных после резекции

Желудка с атонией культи и отеком области анастомоза найти со устье не представляет трудности. При раздувании воздухом оно легко открывается и свободно преодолевается эндоскопом. Така* же ситуация может возникнуть при формировании пилоропласти-ки двухрядным швом и послеоперационном панкреатите. При яв­лениях анастомозита эндоскоп проводится путем осторожного раз­двигания стенок анастомоза. После извлечения эндоскопа свобод­ный конец зонда проводится через носовой ход и фиксируется к коже лица лейкопластырем или подшивается к крылу носа. В желудок дополнительно заводится зонд. Перед введением пита­тельных смесей и инфузионных растворов положение зонда и его проходимость контролируются рентгенологически с использовани­ем жидких рентгеноконтрастных веществ.

Эндоскопическое декомпрессионное дренирование начальных отделов тонкой кишки проводится при уверенности в отсутствии. необходимости экстренного оперативного вмешательства. По мне­нию R.E.Brolin et al. (1987), основным показанием для его выпол­нения является необходимость срочной дифференциальной диаг­ностики между острой тонкокишечной непроходимостью и други­ми заболеваниями, которые сопровождаются нарушением пассажа по тонкой кишке. G.F.Gowen et al. (1987) и L.Stilianu et al. (1988) ставят более широкие показания к эндоскопическому дренирова­нию тонкой кишки и рекомендуют проведение декомпрессионного зонда как этап предоперационной подготовки в большинстве слу­чаев кишечной непроходимости. Это позволяет, по мнению авто­ров, избежать напрасных лапаротомий, обезопасить проведение эндотрахеального наркоза, менее травматично проводить ревизию органов брюшной полости и тем самым сократить продолжитель­ность хирургического вмешательства. Как свидетельствуют дан­ные Т.П.Гурчумелидзе и соавт. (1990), наибольшего успеха с по­мощью эндоскопической интубации можно добиться при лечении больных с послеоперационным парезом или ранней спаечной тон­кокишечной непроходимостью. Авторами у 40 из 54 больных пос­леоперационная тонкокишечная непроходимость была разрешена эндроскопическим заведением зонда в проксимальные отделы то­щей кишки. Остальным больным оперативное вмешательство было выполнено в сроки от 12 до 48 часов ввиду отсутствия положитель­ной динамики.

"тГя проведения декомпрессионных зондов следует использо-

"Ллисие и длинные гастроинтестинальные аппараты (GIF-P3, *SqGIF-QW, GIF-D4 фирмы «Olympus», ТХ-7, ТХ-8 slim фирмы ACM» или их аналоги).

^ jq в.синев и соавт. (1988) предлагают предварительно встав­ канал зонда металлическую струну, что позволяет манипу- кончиком зонда. Жесткость зонда уменьшается путем Постепенного извлечения струны. Ю.М.Панцырев и К) И.Галлингер (1984) рекомендуют в начальной части зонд про­шивать 5-6 шелковыми лигатурами или накладывать тесемки, которые располагаются на расстоянии 4-5 см друг от друга. Они служат для захвата их биопсийными щипцами. Таким образом можно легко придать нужные направления начальной части зонда, особенно при проведении его из желудка через изгибы двенадцати­перстной кишки.

Перед началом эндоскопического дренирования желудок опо­рожняется.

В положении на левом боку через носовой ход в кардиальный отдел желудка проводится кишечный зонд диаметром 0,6-0,8 см.

В желудок вводится фиброскоп и под контролем зрения зонд продвигается к привратнику.

Непременным условием успешного проведения зонда вдоль большой кривизны к пилорическому каналу является хорошее расправление воздухом желудка. Наличие фиксированных к зонду лигатур облегчает продвижение зонда в двенадцатиперстную киш­ку. Для этого используется следующий прием. После обнаружения начального конца зонда биопсийными щипцами захватывается первая лигатура, подтягиванием за нее зонд прижимается к эндос­копу и в таком положении проводится в двенадцатиперстную киш­ку. После снятия биопсийных щипцов с лигатуры эндоскоп возвра­щается в желудок, где производится захват следующей лигатуры. Манипуляцию повторяют до тех пор, пока зонд не дойдет до ни­жнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки или не пройдет за связку Трейца. При отсутствии фиксированных к зонду лигатур зонд захватывается щипцами за боковые отверстия.

Убедившись, что зонд проведен в тонкую кишку, эндоскоп уда­ляют. После удаления эндоскопа из зонда извлекается струна. Положение зонда и состояние кишки контролируются с помощью рентгенологического исследования. Для облегчения проведения зонда Ю.М.Панцыревым и Ю.И.Галлингером (1984) разработана эндоскопическая методика интубации по металлическому напра-вителю. Эндоскоп под контролем зрения максимально проводится

В двенадцатиперстную кишку. Затем через___ г #-«»-«дыай

нал в просвет кишки вводится длинный и жесткий с закрут ** ным концом металлический спиралевидный зонд - провод " диаметром 0,2 см. Эндоскоп извлекается, а кишечный зонд наи зывается на металлический проводник и вводится по нему в той кую кишку.

Дренирование с помощью фиброскопа обычно удовлетвори тельно переносится больными и занимает сравнительно непродол­жительное время - от 10 до 30 мин. Наибольшие трудности возни­кают при прохождении зондом области связки Трейца. Облегчить эту манипуляцию позволяет использование зонда с воздушным баллончиком на начальной его части (GowenG.F. etal., 1987). Зонд заводится до нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Бал­лончик раздувается, и дальнейшее продвижение зонда осущес­твляется за счет перистальтических волн, возникающих по мере опорожнения кишки. Тем не менее, Т. П. Гурчумелидзе и соавт. (1990) считают интубацию завершенной лишь в том случае, когда кончик зонда находится дистальнее связки Трейца или на уровне дуоденоеюнальной складки. Проведенный ими анализ серийных рентгенограмм показал постепенную спонтанную миграцию зонда в диотальном направлении.

Обязательным условием после окончания дренирования явля­ется активная декомпрессия кишки. Для этой цели Б.Г.Смольский и соавт. (1980) и Ю.В.Синев и соавт. (1988) предложили использо­вать зонд, имеющий два канала - перфузионный и аспирацион-ный. Оба канала открываются на разных уровнях в просвете киш­ки, что дает возможность проводить не только декомпрессию, но и активный кишечный диализ или энтеросорбцию.

При адекватной декомпрессии начальных отделов тонкой киш­ки в течение первых суток после интубации количество аспираци-онного содержимого при создании отрицательного давления в 30-40 мм вод.ст. составляет-не менее 1500 мл, на вторые сутки - около 1000 мл, на третьи - 800 мл.

Кроме того, двухпросветный зонд позволяет обследовать пище­варительную и всасывающую функцию верхних отделов тонкой кишки и в соответствии с данными обследования осуществлять подбор сред для энтерального питания.

Неоперационная трансректальная декомпрессия толстой и тонкой кишок чаще всего используется для разрешения обтураци-онной толстокишечной непроходимости или с целью устранения заворота сигмовидной кишки.

Полная обтурация кишки опухолью бывает редко, однако при-

«проходимости появляются при сужении просвета до ее д ео< 5 х0 д ИМ0 учитывать, что сужение кишки бывает & * 0 не только самой опухолью, но и воспалением окружа- о б уСЛ °тканей и отеком слизистой оболочки. Важное значение при г 0111 * еет функциональное состояние баугиниевой заслонки. В случаев она нормально функционирует даже при далеко за- формах толстокишечной непроходимости, а у 20% боль-^юдается ее функциональная несостоятельность, что ведет * чабросу толстокишечного содержимого в тонкую кишку, механи­ческому ее перерастяжению и развитию пареза. Развившаяся та­ким образом толсто-тонкокишечная непроходимость усиливает эн­догенную интоксикацию и токсемию и может сопровождаться раз­витием эндотоксинового шока.

Декомпрессию толстой кишки с помощью ректоскопа можно осуществить лишь при низкорасположенных опухолях прямой кишки. После очистительной клизмы больному производится рек-тороманоскопия, и через канал в стенозирующий просвет опухоли проводится обильно смоченный вазелиновым маслом желудочный зонд с двумя-тремя боковыми отверстиями и закругленным кон­цом. При локализации опухоли выше 30 см от анального отверстия для выполнения декомпрессии можно воспользоваться фиброколо-носкопом. Однако промывание кишки через манипуляционный канал эндоскопа, как правило, малоэффективно. Чаще всего с по­мощью фиброколовоскопа отыскивается и расширяется место су­жения и затем под контролем зрения через видимую щель канала проводится энтеростомическая трубка выше места препятствия. При этом можно воспользоваться теми же приемами, что и при эндоскопическом дренировании начальных отделов тонкой киш­ки. Эндоскоп через стенозйрующую опухоль можно провести в тех случаях, если она имеет экзофитный рост, а просвет деформирован за счет полиповидных разрастаний на поверхности опухоли. Для расширения просвета канала в опухоли предлагается использовать электро- и лазерную фотокоагуляции (Мамиконов И.Л. и Саввин Ю.Н., 1980). Однако необходимо помнить, что чрезмерно насиль­ственные манипуляции могут вызвать повреждение стенки кишки и интенсивное кровотечение из опухоли.

По мере продвижения зонда содержимое толстой кишки эваку­ируется шприцем Жане или с помощью вакуумного отсоса. В боль­шинстве случаев без контроля фиброколоноскопа пройти зондом селезеночный или печеночный изгибы ободочной кишки не пред­ставляется возможным. Однако для декомпрессии толстой кишки и разрешения непроходимости часто бывает достаточным опорож-

76__________________________________________ ГЛАВА 2

нение диетальных ее отделов. Зонд из просвета кишечника извле­кается на вторые сутки.

Дренирование тонкой кишки путем проведения зонда через баугиниеву заслонку с помощью фиброколоноскопа пока рассмат­ривается лишь теоретически и в ближайшее время вряд ли найдет широкое клиническое применение. По данным Ю. В. Синева и соавт. (1988)» заведение зонда таким образом в дистальные отделы тонкой кишки становится возможным лишь при тщательном опо­рожнении толстой кишки от содержимого. При этом через биоп-сийный канал диаметром 0,5 см можно провести эятеростомичес-кий зонд с просветом не более 0,3 см, что недостаточно для полно­ценной декомпрессии.

2.2. ОПЕРАЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ ТОНКОЙ КИШКИ

2.2.1. Однократные способы декомпрессии тонкой кишки

Существуют различные способы однократного опорожнения тонкой кишки во время операции.

В одних случаях декомпрессия тонкой кишки осуществляется без вскрытия ее просвета путем последовательного выдавливания («сдаивания») содержимого ретроградно в желудок или чаще - антеградно в толстую кишку. Несмотря на то, что большинство авторов высказывается против такого метода, считая его травма­тичным и малоэффективным, существуют и его сторонники. Так, П.Д.Рогаль и А.А.Пляпук (1977) у больных кишечной непроходи­мостью рекомнедуют применять щадящую методику однократного перемещения содержимого кишечника в нижележащие отделы.

ГГ дсостоит в том, что после устранения причины непроходимое -перирующий хирург влажной марлевой салфеткой удерживает 111 лю кишки между первым и остальными пальцами левой кисти, П гякрывая ее просвет, а между вторым и третьим пальцами пра-аой РУ« И протягивает ее, легко сближая стенки (рис.17). Таким пбоазом содержимое кишечника передвигается в нижележащие отделы. В это время ассистент перехватывает освобожденную от содержимого кишку через каждые 15-20 см.

Б некоторых случаях для освобождения кишки от содержимого ее пунктируют толстой иглой. Однако таким способом не всегда удается освободить даже отдельную петлю кишки от газов и тем более от жидкого содержимого. Для того, чтобы добиться достаточ­ного опорожнения кишечника, его необходимо пунктировать во многих местах, что малоэффективно и опасно в отношении инфи­цирования брюшной полости. Поэтому этот метод применяется

fti ">

ГЛАВд

Рис 19. Опорожнение тонкой кншкн е помощью электроотсоса,

очень редко. Значительно чаще для этой цели используют специ­ально сконструированный троакар с двумя боковыми отверстиями (Дедерер Ю.М., 1971). Одно из них с широким просветом подсоеди­няется к электроотсосу, второе меньших размеров, служит для промывания трубки, если она забивается плотным содержимым. Стилетом троакара прокалывается стенка перерастянутой тонкой кишки в центре предварительно наложенного кисетного шва. Сти­лет поднимается в верхнее положение, а гильза продвигается по просвету кишки (рис.18). Кишечное содержимое эвакуируют с помощью электроотсоса. Для опорожнения близлежащих петель производится либо «сдаивание» кишечного содержимого к месту пункции, либо в кишку вводится зонд через торцевое отверстие троакара. После эвакуации кишечного содержимого троакар из­влекается, кисетный шов затягивается, и дополнительно наклады­ваются два-три серозно-мышечных шва.

Многие хирурги для опорожнения тонкой кишки производят энтеротомию. Между двумя нитями-держалками вводят в просвет кишки наконечник электроотсоса и с его помощью сначала осво­бождают ближайшие участки кишки, а затем на наконечник отсоса нанизывают другие перерастянутые петли кишки (рис.19). N.Balsano и M.Reynolds (1970) для аспирации содержимого из тон­кой кишки предложили использовать катетер Фоллея № 22. Бал-

Рнс. 20. Однократное опорожнение кншкн катетером Фоллея.

лон катетера наполняется 3 мл воды, что обеспечивает его свободное продвижение, препятствует присасыванию слизистой оболочки к отверстию зонда и предотвращает подтекание тонкокишечного со­держимого через энтеротомическое отверстие помимо зонда (рис.20). По окончании процедуры отверстие в кишке зашивается в поперечном направлении двухрядным швом.

Опорожнение тонкой кишки через один из концов резециро­ванного ее участка - достаточно распросраненный способ однок­ратной декомпрессии. Удаление содержимого кишки при этом осу­ществляется с помощью наконечника электроотсоса или путем проведения в просвет кишки зонда. После опорожнения кишки восстанавливается ее непрерывность или проксимальный конец выводится наружу в виде энтеростомы.

Несмотря на кажущуюся простоту перечисленные методы име­ют ряд существенных недостатков. Они не асептичны и могут при­вести к микробному загрязнению операционного поля. Этими спо­собами можно опорожнить только ближайшие петли кишки. Кро­ме этого, возникает опасность несостоятельности швов, наложен­ных на измененную стенку кишки. Поэтому вполне оправданы рекомендации производить однократную декомпрессию тонкой кишки закрытыми способами трансназально или трансректально.

2.2.2. Назоэнтеральное дренирование

Серийный выпуск стандартных назоэнтеральных зондов, о ствие необходимости специального вскрытия просвета полых o нов и формирования наружных желудочных или кишечных щей позволили рекомендовать назоэнтеральное дренирование » качестве метода выбора для профилактики и лечения энтеральной недостаточности.

С этой целью в настоящее время используются зонды, изготов­ленные из прочного эластичного материала, устойчивые к воздей­ствию желудочного и кишечного содержимого, обладающие термо­лабильностью, рентгеноконтрастностыо и не содержащие в своем составе вредных химических примесей. Их диаметр не превышает 1,2 см, просвет канала - 0,8 см. «Рабочая часть» зонда с нанесен­ными через 6-8 см боковыми отверстиями имеет протяженность 160-170 см при общей длине 250-300 см. Конец зонда оснащен проводником в виде оливы, которая изготовлена из того же мате­риала, имеет такой же диаметр и гантелевидно соединена с основ­ной частью зонда (рис.21). При температуре 37°С и выше зонд становится мягким и не травмирует кишечную стенку. При отсут­ствии стандартного зонда назоэнтеральное дренирование может быть выполнено с помощью длинной (250-300см) резиновой или силиконовой трубки с просветом 0,4-0,8 см. Для придания зонду упругости в его просвет проводится мандрен из нержавеющей про­волоки. Начальная часть зонда закрывается выкроенной из резины или силикона заглушкой, что делает манипуляции безопасными. Конец мандрена целесообразно выполнить в виде оливообразного утолщения, что в значительной степени уменьшает травмирование слизистой оболочки при проведении зонда по просвету пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишке. Для свободного скольже­ния проводника внутренняя поверхность зонда смазывается вазе­линовым маслом или глицерином. В качестве проводника могут быть использованы биопсииные щипцы фиброгастродуоденоскопа или фторопластовый катетер диаметром от 0,2 до 0,3 см.

Имеются сообщения о дренировании тонкой кишки с помощью растворимого зонда, созданного из синтетического белка (Jung D. et al.» 1988). Растворение зонда в просвете кишки наступает на 4-й день от момента интубации. Авторы использовали зонд при лечении 52 боль­ных со спаечной кишечной непроходимостью. Осложнений, связан­ных с пребыванием такого зонда в просвете кишки и желудка, а также рецидивов спаечной непроходимости не наблюдалось.

После принятия решения о назоэнтеральном дренировании хирург

Рис. 21. Одиопросветный назоэнтеральный зонд.

ревизует верхний отдел брюшной полости. Освобождает подпеченочное пространство от спаек и сращений. Палышторно оценивает состояние брюшного отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной киш­ки. Осматривает область дуоденоеюнального изгиба.

При спаечном процессе тонкая кишка выделяется во всем про­тяжении. Десерозированные участки ушиваются до начала инту­бации. При наличии опухоли кардиопищеводной зоны, хроничес­кой язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, стенозирую-щей опухоли выходного отдела желудка следует отказаться от про­ведения зонда через желудок и выполнить интубацию тонкой киш­ки одним из ретроградных способов.

Перед заведением кишечного зонда в пищевод анестезиолог контролирует растяжение манжеты эндотрахеальной трубки. Зон-Дом опорожняется желудок. Достигаются полная релаксация и глубина наркоза. Олива кишечного зонда обильно смазывается вазелиновым маслом, а свободный его конец присоединяется к системе электроотсоса.

Анестезиологом через наружное отверстие носового хода зонд продвигается в пищевод. Можно вводить зонд и через рот. Однако в послеоперационном периоде такое положение зонда может вы­звать рвоту и нарушить акт глотания. Поэтому после окончания интубации свободный конец зонда переводится в носовой ход (рис.22).

смешением кверху щитоввдвотв хряща.

.

Рис. 22. Перевод назоэвтералыогозонда из ротовой полости водин из восовых ходов.

В 80% случаев зонд без особых усилий вводится в пищевод. Но иногда возникают трудности при интубации, обусловленные дав­лением интубированной трахеи на переднюю стенку пищевода, недостаточной или чрезмерной упругостью зонда, узким носовым ходом, искривлением носовой перегородки,

Для устранения сдавления пищевода интубированной трахеей эф­фективным может оказаться смещение кверху щитовидного хряща (рис.23). При отсутствии эффекта можно воспользоваться следующим приемом. Указательный палец правой руки заводится в полость рта, нащупывается кончик зонда и прижимается к задней стенке глотки, и зонд проталкивается в пищевод (рис,24).Иногда проведение зонда кон­тролируется с помощью ларингоскопа (рис.25).

Ю.П.Свиргуненко и соавт. (1982) и Б.К.Шуркалин и соавт. (1986) для успешного продвижения зонда по пищеводу предложи­ли интубировать его эндотрахеальной трубкой (рис.26). По мнению авторов, эндотрахеальная трубка, установленная в пищеводе, над­ежно выполняет роль проводника» облегчает проведение зонда в желудок и предохраняет слизистую носоглотки и пищевода от пов-

контролем

Кроме того, с помощью надувной манжеты дыхатель-^ ггИ Защищаются от попадания в них желудочно-кишечного

яые

ые пЖИ мого. С такой же целью Е.С.Бабиев (1983) предложил ис-%ивать зонд-проводник длиной до 100 см и диаметром 1,5 см.

" го просвет вводится начальная часть кишечного зонда, после го оба зонда продвигаются в желудок. Зонд-проводник удаляется

осле того* как конец наэоиятестинального зонда с боковыми от­верстиями оказывается в двенадцатиперстной кишке. В Г.Дорофееев и соавт. (1986) в качестве зонда-проводника с успе­хом используют толстый резиновый желудочный"зонд.

В.В.Изосимов и В.А.Борисенко (1984) рекомендуют проводить зонд-проводник по всей длине тонкой кишки. В качестве кишечно­го зонда используется тонкая полихлорвиниловая трубка. Зонд-проводник удаляется после окончания интубации. П.Ю.Плевокас (1989) в значительной степени усовершенствовал зонд-проводник, снабдив его металлическими кольцами. Кольца создают на стенке зонда выступы, удобные для захвата, удержания и проведения зон­да по кишке. Длина зонда-проводника составляет 170-200 см, наружный диаметр -1,2 см. Внутренняя трубка, которая оставля­ется в просвете кишки для ее декомрессии, имеет длину 300-350 см, а диаметр - 0,5 см.

По мере продвижения зонда хирург со стороны брюшной полос­ти направляет его вдоль большой кривизны желудка и правой рукой фиксирует в области выходного отдела. Левой рукой конец зонда направляется через привратник в луковицу двенадцатипер­стной кишки. Нередко спазм пилорического жома мешает продви­жению зонда. Причиной этому могут быть травматичные манипу­ляции и отсутствие согласованных действий хирурга и анестезио­лога. В таких случаях помочь манипулировать зондом может сле­дующий прием. Правой рукой через переднюю стенку желудка на границе его тела и антрального отдела зонд захватывается на рас­стоянии 2-3 см от оливы. Пилорический жом фиксируется двумя пальцами левой руки со стороны двенадцатиперстной кишки. Кольцо пилорического жома под контролем пальцев левой руки «нанизывается» на оливу зонда (рис.27). Как только конец зонда окажется в луковице двенадцатиперстной кишки, хирург правой рукой синхронно с движениями анестезиолога продвигает энтерос-томическую трубку в дистальном направлении. Пальцами же ле­вой руки контролирует и направляет ее конец вниз и кзади до нижнего горизонтального изгиба и далее влево по направлению к связке Трейца.

Форсирование продвижения зонда по кишке при ощущении

________

ГЛАВА 2

"

Рис. 27. Проведение зонда в двенадцатиперстную кишку.

препятствия недопустимо. В таких случаях двенадцатиперстная кишка мобилизуется по Кохеру (рис.28).

При появлении зонда в начальном отделе тощей кишки он за" хватывается тремя пальцами правой руки и продвигается на 10-15 см. В желудке зонд укладывается по ходу малой кривизны.

Препятствием продвижению зонда в области дуоденоеюнально-го перехода могут быть дополнительные изгибы начального отдела тощей кишки, фиксированные связочным аппаратом брюшины или спайками. В таких случаях следует попытаться захватить оли­ву зонда и нанизывающими движениями провести ее в дистальном направлении (рис. 29).

Для удобства захвата зонда через стенку кишки рекомендовав ряд приспособлений. Так, А.Л.Прусов и Н.С.Пошшдопуло (1983) предложили через каждые 4 см на «рабочую часть» зонда надевать кольца из красной резины. Интубацию осуществляют через рот. После ее завершения зонд переводят в один из носовых ходов. А.И.Антух (1991) для формирования утолщений использует пище­вод желатин. По данным автора, желатиновые муфты под действи­ем кишечных соков на третьи сутки растворяются и не мешают извлечению зонда. С этой же целью было предложено снабжать начальную часть зонда одной или несколькими манжетками из

Рис. 28 . Проведение зонда к связке Тренда.

латексной резины (зонд Миллер-Эббота) (Nelson R.L., Nyhys L.M., 1979; Seidmon E.J. et al., 1984). Манжеты раздуваются в желудке и таким образом создаются удобства при проведении зонда через изгибы Двенадцатиперстной кишки.

Для облегчения интубации кишки и профилактики поврежде­ний некоторые авторы раздувают ее кислородом или воздухом (Прусов А.Л.,ПапандопулоН.С, 1983; Веллер Д.Г. с соавт., 1985). С этой целью перед интубацией в просвет зонда проводится тонкая полихлорвиниловая трубка диаметром 2-2,5 мм с несколькими боковыми отверстиями в ее начальной части, через которую во в Ремя интубации подается кислород или воздух. С помощью ука­занного приема Д-Г.Веллеру и соавт. (1985) удалось значительно Уменьшить травму кишки, а саму процедуру дренирования выпол- Вят ь в течение 30 минут.

Если зонд сворачивается в желудке в виде колец, то расправить 6141 Удается гофрированием начального отдела тонкой кишки с пос-

Рис. 29. Проведение зоняа в начальный отдел тонкой кишки-

ледующим подтягиванием зонда в дистальном направлении. Ме­нее выгодным является подтягивание зонда анестезиологом.

При отсутствии пареза кишки (рис.ЗО) зонд продвигается за счет «нанизывания» на него кишечных петель. Сгофрировав 8-10 см кишки, хирург синхронно с анестезиологом проталкивает зовд, расправляя кишку в проксимальном направлении. Интубацию кишки в таких случаях можно ускорить* если хирург будет мани-

Рнс. 30. Проведение назоэнтерального зонда по просвету кишки.

пулировать в области связки Трейца, а ассистент направлять оливу зонда по просвету кишки.

Дренирование тонкой кишки трансназальным способом осу­ществляется в большинстве случаев на всем ее протяжении (то­тальное назоэнтеральное дренирование). Однако имеются сообще­ния (Гауенс Я.К. с соавт., 1985; Пашкевич И.Ф., Шестопалов А.Е., 1989; Werner R. et al., 1984) об успешной длительной деком­прессии тонкой кишки путем дренирования только начального ее отдела на протяжении 20-70 см (проксимальное назоэнтеральное Дренирование). В этих целях сотрудниками Московского город­ского НИИ скорой помощи им. КВ.Склифосовского разработан ^Ухканальный полифункциональный назоэнтеральный зонд с не­сколькими отверстиями в дистальной его части. Зонд заводится во в Р е мя операции за связку Трейца на 50-70 см. Аспирация кишечного ^ЭДбржимого осуществляется через один из каналов зонда путем созда- авя вакуума в 20-40 мм вод.ст.

Однако добиться таким образом адекватной декомпрессии **Ппш возможно лишь при умеренном перитоните и сохраненной КВ1 печной перистальтике. В условиях стойкого пареза кишечника

	-

Рис. 81. Положение назоэнтеральиого зонда в пищеварительном тракте-

необходима интубация всей тонкой кишки. В связи с этим Н.С.Утешев и соавт. (1985) предложили выполнять вначале то­тальную интубацию тонкой кишки, а после ее опорожнения заво­дить двухпросветный зонд на 50 см за связку Трейца.

Следует отметить также» что даже в случаях тотальной интуба­ции кишки вскоре после восстановления ее моторики происходят смещение начальной части зонда в проксимальном направления.

*rvm сутки после операции при наличии перистальтической е о ^ти зонд смешается на 15-20 см, а к пятым суткам инту- ВВ ыми остаются 2/3 тонкой кишки. Для удержания зонда в *^ положении M.Regent et al. (1974) и H.W.Waclawiczek ^iS?) считают необходимым проведение его за баугиниеву заслон-слепую кишку. При использовании зонда Миллер-Эббота?Кегп (1980) и L.Nitzche et E.Hutter (1984) его фиксацию осущес­твляли путем раздувания манжетки в слепой кишке. В таком пол­ожении авторы оставляли зонд в течение 7-8 суток.

Невозможность одновременного раздельного дренирования тонкой кшпки и желудка является основным недостатком стандар­тных назоэнтеральных зондов. Разница внутрипросветного давле­ния в тонкой кишке и желудке не только нарушает дренажную функцию зонда, но и приводит к застою желудочного и дуоденаль­ного содержимого, которое в результате пареза кишки и наруше­ния запирательной функции пилорического жома скапливается в желудке. Переполнение желудка усиливает рвотный рефлекс и требует дополнительного его опорожнения.

Так, из 114 наблюдаемых нами больных, которым в процессе трансназальной интубации по тем или иным причинам боковые отверстия зонда были оставлены в просвете желудка, у 67 (58%) дренажная функция зонда была возможна лишь при условии ак­тивной аспирации с помощью шприца Жане или вакуумного отсо­са. Тем не менее, у 23 больных (20,8%) полноценной декомпрессии получить не удалось, и эвакуация содержимого желудка осущес­твлялась с помощью дополнительного зонда. Кроме того, этим больным невозможно было произвести полноценную интестиналь-ную терапию. Вводимые энтеросорбенты по пути наименьшего со­противления через боковые отверстия прежде всего попадают в желудок.

Рвота при дренировании однопросветным зондом отмечена у 36% больных. При этом она возникала с одинаковой частотой как в случаях оставления боковых отверстий зонда в желудке, так и без них. Среди послеоперационных осложнений у этих больных чаще всего наблюдаются пневмония и гнойные трахеобронхиты, Удельный вес которых составляет 21,1% и 12,7%, соответственно (табл.22).

По данным аутопсий, регургитация желудочного содержимого ^Дыхательные пути во время рвоты явилась причиной смерти 5 °°льных, оперированных по поводу кишечной непроходимости.

В связи с этим при проведении назоэнтеральной интубации °Днопросветным зондом необходимо стремиться во время операции

Таблица 22 Частота послеоперационных ннфекциоино-воспалнтельных

осложнений со стороны дыхательных путей при трансназальном дренировании тонкой кишки

91 34 57 , 249

35 21 11 5

Наэоэнтеральная интубация однопросветным зондом:

С оставлением отверстий

зонда в желудке

Без оставления отверстии

зонда в желудке Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка:

Отдельными зондами

Двухпросветным наэогастро-

энтеральным зондом

Всего:

Примечание. Зонд в просвете тонкой кишки у представленных групп боль­ных находился не юнее трех суток послеоперационного периода.

заводить дополнительный зонд в желудок. С его помощью легко эвакуируется скапливающееся при интубации в желудке кишеч­ное содержимое. Технически сложнее завести зонд в желудок при выполненной назоэнтеральной интубации. В таких случаях ис­пользуется прием, при котором зонд продвигается в пищевод ука­зательным пальцем, введенным в полость рта. Для придания зонду упругости в его просвет вводится металлическая струна. Свободные концы обоих зондов помещаются в один носовой ход и раздельно фиксируются к крыльям носа.

В исключительных случаях накладывается разгрузочная гастростома.

Раздельное дренирование тонкой кишки и желудка позволяет не только осуществлять декомпрессию желудочно-кишечного тракта, но и в полном объеме производить чреззондовую интести-вальную терапию. Однако, как показал опыт, дренирование тон­кой кишки и желудка отдельными зондами имеет ряд недостатков. Больные тяжелее переносят нахождение двух зондов в глотке и

При этом возникающее непреодолимое желание яосо»*-^^^ не останавливает даже подшивание их к крыльям яЗВЛв Особе нНО тяжело переносят нахождение двух зондов в иосог- я0СЙ * и пищеводе больные пожилого и старческого возрастов, стра- ЛОТ1 п1ие хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой и ды- дй!1 ль ной систем. У этих больных большая вероятность возникно- 1 пролежней пищевода, а нарушение замыкательной функции ^пдиального жома чаще, чем при дренировании одним зондом, приводит к рефлюкс-эзофагиту и срыгиванию желудочным содер­жимым. В связи с этим в отечественной и зарубежной литературе предлагались различные виды зондов с раздельным дренировани­ем желудка и тонкой кишки (Гауенс Я.К. с соавт., 1986; Тамазаш-вили Т.Ш., 1986; Schmoz G, et al., 1983; Seidmon E.J. et al., 1984; Xaicala J. et al., 1985). Однако большинство из них имеет сложную техническую конструкцию и рекомендации многоразового исполь­зования, что малоприемлемо для стационаров, занимающихся не­отложной абдоминальной хирургией. Так, в целях одновременного и раздельного дренирования желудка и тонкой кишки Т.Ш.Тамазашвили (1986) предложил использовать назоэнтераль-ный зонд, который на уровне тела желудка имеет камеру, снабжен­ную шариковым клапаном. Клапан пропускает содержимое же­лудка и в то же время препятствует одновременному поступлению кишечного. Зонд, предложенный E.J.Seidmon et al. (1984), кроме двух каналов снабжен манжетами, одна из которых с целью пред­упреждения регургитации кишечного содержимого в желудок раз­дувается в просвете двенадцатиперстной кишки. Желудок дрени­руется через дополнительный канал зонда.

Следует подчеркнуть, что основным недостатком предлагаемых многоканальных зондов является малый диаметр каналов, предна­значенных для дренирования кишки и желудка. Как показали экспериментальные и клинические исследования, диаметр просве­та, позволяющий осуществлять адекватную декомпрессию желу­дочно-кишечного тракта, должен быть не менее 0,4 см, что в насто­ящее время технически допустимо при изготовлении лишь двух-просветных зондов. Создание трех и более каналов ведет к увеличе-■**> диаметра зонда, что затрудняет проведение его через носовые *АЦы и пищевод.

В этой связи нами был разработан двухпросветный назогастро-энтеральный зонд для одновременного раздельного дренирования ловкой кишки и желудка (приоритетная справка на изобретение № 4935940 от 12.05.91) (рис.32, рис.33). Зонд представляет собой ала стичную термолабильную и рентгеноконтрастную полихлорви-

Рис. 33. Общий вид наэогастроэвтерального зонда в серийной изготовлении, ниловую трубку с заглушённым рабочим концом и булавовидной направляющей частью (А). Рабочая часть зонда содержит канал (Б) с 40-50 боковыми отверстиями, расположенными на расстоянии 5 см друг от друга, который служит для дренирования тонкой кишки, и канал (В), в начальной части которого имеются 3-4 отверстия для дренирования желудка. Переходная часть (Д) пред­ставляет собой цельную трубку длиной 30 см, что соответсвует длине двенадцатиперстной кишки. Она лишена боковых отверс­тий и является продолжением кишечного канала. Желудочный канал зонда в начальном отделе переходной части закрыт силико­новой втулкой, диаметр которой соответствует 1/2 просвета зонда. Длина рабочей части кишечного канала - от 1,6 м до 2 м. Диаметр

k видно из представленных в табл.22 дан, яяй у больных с дренированной тонкой кишкой двухпросветным нязогастроэнтеральным зондом снизилось до 10,5% и было досто­верно меньше, чем в группах больных, которым осуществлялось дренирование однопросветным зондом или раздельно кишечным и желудочным зондами. Уменьшилось число гнойных трахеоброн-хитов. Это позволило расширить показания к интубации тонкой кишки трансназальным способом больным пожилого и старческого

возрастов.

В большинстве случаев больные плохо переносят длительное нахождение зонда в носоглотке и нередко саомстоятельно извлека­ют его уже в первые часы после операции. Поэтому необходима надежная фиксация зонда у носового хода. Чаще всего, учитывая важность длительного дренирования кишечника, зонд фиксирует­ся путем подшивания его к крылу носа. Особенно это касается лиц пожилого и старческого возрастов, больных с неустойчивой психи­кой, а также при тяжелом интоксикационном синдроме и дели­рии. Г.-А.Ш.Каган (1982), ссылаясь на травматичность этого мето­да, предложил для фиксации зонда использовать лигатуру, пред­варительно проведенную вокруг носовой перегородки. Больные в таких случаях, по мнению автора, испытывают меньше неприят­ных ощущений. E.J.Seidmon et al. (1984) предложили специаль­ную конструкцию, которая предусматривает фиксацию зонда в носовых ходах с помощью раздувания манжеты, изготовленной из мягкой латексной резины. Кроме того, зонд можно фиксировать тесемками бинта, концы которого проводятся и завязываются во­круг головы. Р.Ш.Вахтаигишвили и М.В.Беляев (1983) предлага­ют использовать зонд с петлей, специально предназначенной для проведения тесемки бинта.

2,2.3. Трансректальная интубация тонкой кишки Трансректальная интубация тонкой кишки с целью ее длитель­ной декомпрессии получила распространение в детской хирургии

(Долецкий С.Я. с соавт., 1973; Топузов B.C. с соавт., 1982; Ва^ Г.А., Рошаль Л.М., 1991). Это связано с физиологическими и аш* томо-топографическими особенностями кишечника ребенка, а так же с трудностями ведения послеоперационного периода у этой *■ тегории больных при назознтерал ьном и чрезфистульных метода дренирования. У взрослых заведение зонда через толстую в тонкую кишку представляет собой более травматичную манипуляцию, осо­бенно при проведении зонда через селезеночный угол и баугиниеву заслонку. Кроме того, трубка, имеющая боковые отверстия, в про­свете толстой кишки быстро закупоривается калом и перестает дренировать кишечник. Тем не менее имеются сообщения об ус­пешном использовании длительной трансректальной интубации при лечении кишечной непроходимости и перитонита у взрослых (Зайцев В.Т. с соавт., 1977; Любенко ЛА. с соавт., 1987; Griffen W., 1980). По данным этих авторов, удельный вес трансректального дренирования тонкой кишки составляет от 9 до 11%.

Для обследования кишечника существует множество процедур. Это и взятие анализов, и обследование «своими глазами». Таковыми являются:

1. ректороманоскопия;
2. колоноскопия;
3. ирригоскопия;

В данной статье пойдет речь о том, как проводят колоноскопию кишечника. Такое исследование представляет собой ввод специального зонда в кишечник пациента через анальный проход. Проведение колоноскопии позволяет установить «общую картину» толстой кишки, то есть просмотреть на специальном мониторе видео, получаемое через камеру, присоединенную к зонду, все 130 – 150 см толстой кишки. Специальные щипцы, встроенные в зонд, позволяют без труда удалить образования в кишечнике – полипы – размером до одного миллиметра и «вынести» их с собой наружу для дальнейших исследований.

То, что доктор прописал

Колоноскопия, как и любое другое исследование не назначается с «бухты барахты». А для назначения такого рода медицинских вмешательств основания должны быть очень вескими. Как правило, колоноскопия назначается в случае подозрения или обнаружения:

• кровотечений желудочно – кишечного тракта;
• полипов в кишечнике;
• постоянной кишечной непроходимости;
• начальной стадии болезни Крона;
• комплекса симптомов: субфебрилитет неясной этимологии, анемия, снижение веса;
• рецидивирующие абдоминальные боли неясной этимологии;

Подготовка к процедуре

Никаких таблеток

Итак, вам назначена колоноскопия кишечника. Перед проведением колоноскопии важно ознакомиться с самой процедурой и, конечно, подготовкой к ней. Понятно, что при нахождении в кишечнике каловых масс обследование невозможно, так как, во-первых, никто ничего не увидит, а, во-вторых, аппарат явно попортится.

Обязательная диета

Диета при колоноскопии обязательна. Она исключает из рациона продукты, вызывающие обильный стул и вздутие живота. Такую диету следует начать за 2 – 3 дня до проведения обследования.

Список запрещенных продуктов питания:

1. Черный хлеб;
2. Бобовые;
3. Овсяная, пшенная, перловая каши;
4. Зелень (шпинат, щавель);
5. Абрикосы, яблоки, финики, апельсины, бананы, персики, виноград, мандарины, изюм;
6. Малина, крыжовник;
7. Свекла, белокачанная капуста, редис, лук, редька, репа, чеснок, морковь;
8. Газированные напитки;
9. Молоко;
10. Орехи;

1. Кисломолочные продукты;
2. Бульоны из нежирных сортов мяса;
3. Несдобное печенье;
4. Белый хлеб из муки грубого помола;
5. Отварную говядину, рыбу, птицу (нежирных сортов);

Данная диета поможет очиститься от шлаков и не успеет надоесть, так как проводится всего в течение 2-ух – 3- ех дней до колоноскопии.

Накануне процедуры последний прием пищи должен быть не позже, чем в 12:00. Далее можно пить чай, простую или минеральную воду, на ужин разрешен только чай. В день проведения обследования «питание» должно состоять только из чая или из простой воды.

Очищение кишечника

Даже при диете есть шанс, что в кишечнике на момент проведения колоноскопии навстречу зонду попадутся каловые массы. Пусть малое количество, но попадутся, так как проверить «наверняка» их отсутствие или же, наоборот, присутствие невозможно без, опять же, медицинских вмешательств. Чтобы 100% опорожнить кишечник, следует прибегнуть к нескольким способам его очистки.

Клизменная очистка

До недавнего времени данный способ был единственным в своем роде, поэтому встречается в народе наиболее часто. Чтобы подготовить кишечник к колоноскопии с помощью клизмы, необходимо повторить процедуру накануне вечером и непосредственно перед проведением обследования.

С вечера кишечник чистят дважды — с интервалом в 1 час. Подходящее время для очистки 20: 00 и 21:00 или 19:00 и 20:00, соответственно. Кишечник следует промывать до «чистой» воды. За один «подход» рекомендуется заливать полтора литра кипяченой воды. То есть за вечер ваш кишечник «обработает» 3 литра воды. Вечернюю очистку также можно совмещать с приемом слабительных средств.

С утра кишечник следует промыть также дважды: в 7:00 и в 8:00.

Данный метод, несмотря на его быстроту и удобство, имеет как ряд преимуществ, так и ряд недостатков.

Лекарства в ход

Очистка кишечника с помощью препарата Фортранс

Главное преимущество данного лекарственного средства состоит в том, что препарат не подвергается всасыванию в желудочно – кишечном тракте и выходит из организма в первостепенном виде. С помощью Фортранс подготовка к колоноскопии крайне проста: пакет препарата нужно развести в 1 литре воды. Раствор принимается в количестве из расчета 1 литр на 20 кг массы пациента. В среднем объем выпитой жидкости составит 3-4 литра.

Подготовка к колоноскопии с помощью Фортранс может проводиться двумя способами:

Данный препарат не помешает проведению медицинского вмешательства, так как специально разработан для процедур в области эндоскопии и обследованиям при помощи рентгена.

Дюфалак, как вариант

Еще одним средством, которое поможет подготовить ваш организм и, в частности, кишечник, является Дюфалак. Данное средство является легким и мягким слабительным и эффективно подготавливает кишечник к вмешательству.

Прием препарата следует начать накануне после легкого обеда в 12:00 (позже, как уже было сказано, можно употреблять только жидкости). Флакон объема 200 мл следует развести в 2-ух литрах воды. Важно: данный раствор следует употребить в течение 2-3 часов. Примерно через полтора часа пациент начнет опорожняться. Окончательное опорожнение последует через три часа после окончания употребления.

Подготовка с препаратом Флит

Что касается данного препарата, то он появился на рынке достаточно недавно, однако пользуется большим спросом наряду с Дюфалаком и Фортрансом.

Прием препарата осуществляется накануне обследования 2 раза. В первый раз Флит в объеме 45 мл следует развести в 100 – 150 мл прохладной воды и выпить залпом сразу после завтрака. Во второй раз точно такая же доза Флита принимается вечером после ужина. Перед обследованием за 2-3 часа разрешается выпить еще одну дозу Флита, приготовленную по уже известному «рецепту» в 8:00 утра. Если промежуток между колоноскопией и приемом лекарства менее 2-ух часов, его принимать не следует.

Подготовка с помощью Флита требует знания некоторых правил:

• На завтрак и ужин накануне обследования должна быть только вода объемом не менее 250 мл;
• На обед следует приготовить мясной бульон, чай или сок, возможно употребление не менее 750 мл воды;
• После каждого приема лекарства необходимо выпить не менее 1 стакана холодной воды (объем жидкости для запивания не ограничен);
• Слабительный эффект наступает примерно через 30 минут (может быть дольше, но не раньше), максимальное время, через которое подействует препарат – 6 часов;

Список противопоказаний

Колоноскопия кишечника является причиной множества осложнений, поэтому проводится в тех случаях, если других, менее травматичных, возможностей проверки просто нет.

Колоноскопия противопоказана:

• беременным*;
• при обострении болезни Крона;
• при язвенном колите;
• во время приступа дивертикулита (во время ремиссии);

*- допускается в тех случаях, когда альтернативой является только открытая операция кишечника

В процессе

Такую процедуру, как колоноскопию, проходят в специальных клиниках. Перед проведением колоноскопии пациента укладывают на бок (преимущественно на левый). После введения кратковременного наркоза, когда человек засыпает, через анальное отверствие ему вводится колоноскоп. Колоноскопия проходит следующим образом: специальный зонд, оборудованный камерой и фонариком, проводят по всему кишечнику, а камера передает видео на специальный монитор.

Видео передается в формате HD, и врач, благодаря видео, без труда производит какие- либо действия безошибочно. Видео «в прямом эфире» также позволяет одновременно проводить исследование и записывать показания в карту или амбулаторный лист. При просмотре видео врач, как правило, сразу же ставит диагноз. Пациент также имеет возможность, если не находится под наркозом, смотреть видео и рассматривать свой кишечник. Также благодаря видео пациент следит за действиями врача.

Забрать видео с собой не удастся даже при очень большом желании. Колоноскоп также оборудован набором инструментов, позволяющих при необходимости удалить полип, остановить кровотечение и/или получить образцы тканей кишечника. Колоноскопия возможна и без наркоза, причем пациенты отмечают лишь небольшой дискомфорт в области живота без каких – либо болей. Общая протяженность исследования составляет около 30 минут. В подробностях о том, как проводится колоноскопия, смотрите в видео.

А что потом?

Колоноскопия, в целом, безопасна. Однако подобно любым медицинским вмешательствам имеет ряд возможных осложнений, таких как:

Стоит немедленно обратиться к врачу, если в течение нескольких дней после процедуры:

• поднялась температура выше 38 °;
• возникли боли в животе;
• обозначается сильная слабость, происходит потеря сознания, наблюдается головокружение;
• возникла рвота, тошнота;
• происходят кровянистые выделения из прямой кишки;
• появился понос с кровью;

В качестве основной цели исследования кишечника выступает проведение проверки на наличие пораженных участков, чтобы оценить характер и степень распространенности изменений, а также присутствие новообразований. Исследование кишечника современными методами проводится врачом-проктологом и предоставляет возможность оценки состояния пациента и точной постановки диагноза.

Современные методы диагностики кишечника

На сегодняшний день врачом-проктологом применяются разнообразные методы диагностики, с помощью которых возможно проведение масштабного исследования патологий толстой кишки, промежности и анального канала. Современные методы диагностики кишечника включают в себя:

• проведение пальцевое обследования;
• аноскопию;
• эндоскопическое ультразвуковое исследование;
• фиброколоноскопию;
• ирригоскопию;
• ректороманоскопию;
• выполнение лабораторного анализа кала;
• зондирование тонкого кишечника.

Пальцевое исследование прямой кишки

Проведение пальцевого исследования прямой кишки предусмотрено при наличии болей в животе и нарушений функций кишечника и органов малого таза. Во время исследования больному нужно немного тужиться для расслабления мышц.

Аноскопия

Под аноскопией понимается метод обследования прямой кишки посредством проведения осмотра ее внутренней поверхности. Для этого применяется специальный инструмент — аноскоп, который вводится в прямую кишку на глубину до 12-14 см через задний проход. Проведение аноскопии предусмотрено при наличии жалоб на появление болей, локализующихся в области заднего прохода, выделений крови, гноя или слизи, нарушений стула (запоров, поносов), подозрения на возникновение заболевания прямой кишки. Перед проведением аноскопии необходима подготовка, в которую включается очистительная клизма, выполняемая после обычного стула, и воздержание от пищи вплоть до проведения исследования.

Эндоскопическое ультразвуковое исследование

При эндоскопическом ультразвуковом исследовании больному в прямую кишку вводят ультразвуковой датчик к месту, где образовалась опухоль. С помощью этого датчика с довольно высокой точностью возможна постановка правильного диагноза, определение глубины поражения кишечной стенки опухолью, метастаз в соседних органах, окружающих прямую кишку. С помощью исследования определяется, в каком состоянии находятся околопрямокишечные лимфатические узлы.

Фиброколоноскопия

Для проведения фиброколоноскопии предусмотрено использование длинного, тонкого и гибкого эндоскопа, на конце которого размещены объектив и осветитель. Исследование состоит в том, что аппарат вводится на всю длину толстой кишки через задний проход больного.

Ирригоскопия

Под ирригоскопией понимается метод рентгеновского исследования толстой кишки, для которого применяется специальное контрастное вещество. Результаты исследования позволяют оценить форму, протяженность, расположение органа, растяжимость и эластичность стенок. С помощью ирригоскопии возможно выявление патологических изменений рельефа слизистой оболочки толстой кишки, патологических новообразований в ней.

Ректороманоскопия

Под ректороманоскопией понимается исследование прямой кишки, для проведения которого применяется жесткий трубчатый эндоскоп. С помощью ректороманоскопии врачом оценивается рельеф, цвет, эластичность слизистой оболочки, локализация патологических новообразований и двигательная функция прямой кишки.

Лабораторный анализ кала

Зондирование тонкого кишечника

Для зондирования тонкого кишечника используется трехканальный зонд, с помощью которого можно получить содержимое, находящееся в тонком кишечнике. К концам двух трубочек прикрепляются баллончики, выполненные из тонкой резины, третья трубочка на конце имеет отверстие. После того как зонд вводится в тонкий кишечник, баллончики раздуваются воздухом, и ими изолируется участок тонкой кишки, который находится между ними. Забор кишечного содержимого осуществляется через свободную трубочку.

Во время врачебного осмотра практически у каждого третьего пациента выявляют отклонения в работе пищеварительной системы. Если больной жалуется на боли в животе и аноректальной области, упорные запоры, кровотечения из прямой кишки, у него наблюдается потеря веса, неблагоприятные показатели крови (пониженный гемоглобин, высокое СОЭ), то опытный врач – колопроктолог обязательно назначит обследование кишечника методом колоноскопии .

Колоноскопия – это современный метод инструментального исследования, применяемый для диагностики патологических состояний толстой и прямой кишки. Данная процедура проводится с использованием специального прибора – колоноскопа, и позволяет за считанные минуты визуально оценить состояние толстого кишечника на всем его протяжении (около 2-х метров).

Колоноскоп представляет собой гибкий длинный зонд, конец которого оснащен специальным окуляром с подсветкой и миниатюрной видеокамерой, способной передавать изображение на монитор. В комплект входит трубка для подачи воздуха в кишку и щипцы, предназначенные для биопсии (забора гистологического материала). С помощью видеокамеры прибор способен фотографировать те участки кишечника, через которые проходит зонд, и выводить увеличенное изображение на экран монитора.

Это позволяет специалисту – колопроктологу детально рассмотреть слизистую кишечника и увидеть мельчайшие патологические изменения. Колоноскопия незаменима для своевременного выявления и , у этой процедуры много возможностей, именно поэтому данное исследование специалисты предпочитают другим методам диагностики.

Возможности колоноскопии

Какие возможности предоставляет обследование с помощью колоноскопа?

Вышеперечисленные возможности делают процедуру колоноскопии наиболее информативным методом диагностики. Ее выполняют во многих государственных и частных врачебных учреждениях. По рекомендации ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) в качестве профилактики колоноскопию желательно проходить один раз в пять лет каждому пациенту после 40 лет. Если же человек приходит к врачу с характерными жалобами, исследование назначается в обязательном порядке. Каковы же показания к этой процедуре?

Обследование кишечника методом колоноскопии назначается в следующих случаях:

Кроме того, колонокопию выполняют при подозрении , болезнь Крона, неспецифический язвенный колит и наличие злокачественных опухолей. Обследование поможет выявить проявления заболеваний (изъязвление слизистой), и при обнаружении опухоли взять кусочек тканей на биопсию.

Противопоказания к проведению обследования

Существуют такие состояния, при которых проведение колоноскопии нежелательно, так как процедура может привести к серьезным осложнениям. Колоноскопию не делают в следующих случаях:

При таких состояниях риск для здоровья пациента при проведении процедуры слишком высок, поэтому колоноскопию заменяют другими, альтернативными методами обследования.

Как подготовиться к процедуре?

Чтобы процедура прошла без затруднений и осложнений, необходима предварительная подготовка. Подготовка к колоноскопии кишечника включает два важных момента:

1. соблюдение бесшлаковой диеты,
2. качественное очищение кишечника.

Диета перед колоноскопией кишечника (правильное меню)

Понятно, что проведение процедуры требует тщательной и полной очистки пищеварительного тракта. Это необходимо для того, чтобы освободить стенки кишечника от шлаков и удалить каловые массы, которые будут создавать препятствия при продвижении диагностического зонда. Начинать подготовительные мероприятия следует за 2-3 дня до процедуры. При этом голодать не требуется, нужно лишь соблюдать указания врача и придерживаться специальной диеты.

Из рациона следует исключить:

Все эти продукты тяжело перевариваются или являются причиной излишнего газообразования в кишечнике.

• Хлеб пшеничный из муки грубого помола
• Нежирное отварное мясо (говядина, птица) или рыба
• Диетические бульоны
• Сухое печенье (галеты)
• Кисломолочные напитки (кефир, простокваша, натуральный йогурт)

Накануне процедуры последний прием пищи разрешен не позднее 12.00 часов. Далее в течение дня можно пить жидкость (воду, чай). Последний прием пищи должен быть за 20 часов до начала обследования. В день обследования пищу принимать запрещено, можно пить только слабый чай или питьевую воду.

Дальнейшая подготовка к колоноскопии кишечника заключается в его очищении. Для этого можно воспользоваться одним из двух способов:

Очищение с помощью клизмы

Чтобы подготовка была качественной, накануне процедуры и два раза непосредственно перед обследованием.

Накануне лучше проводить чистку кишечника вечером, с интервалом в один час, например в 20.00 и 21.00. Для очищающей клизмы используют 1,5 литра дистиллированной теплой воды. То есть за вечер в кишечник вводят 3литра жидкости и промывают его до выхода «чистой» воды. С утра кишечник так же очищают клизмой дважды, с интервалом в один час. Для облегчения очищения за день до процедур можно использовать мягкие слабительные или касторовое масло.

Очищение с помощью современных препаратов

Во многих случаях самостоятельно произвести качественную очистку кишечника клизмами довольно затруднительно, а иногда и очень болезненно, особенно или воспаленных геморроидальных узлов. На помощь приходят специальные препараты, облегчающие и стимулирующие опорожнение кишечника. Принимать их нужно за сутки до процедуры. Очищение кишечника перед колоноскопией можно провести препаратом Фортанс, который создан специально для подготовки к диагностическим исследованиям.

Дозировку Фортанса индивидуально рассчитает врач, исходя из массы тела пациента. Расчет производится из соотношения: один пакетик на 20 кг веса. Так, если пациент весит 80 кг, то для проведения полной очистки кишечника, ему необходимо 4 пакетика Фортранса. На один пакет необходимо взять один литр теплой кипяченой воды. Таким образом растворить все 4 пакета. Принимать раствор следует начинать через два часа после последнего приема пищи.

Весь приготовленный раствор необходимо выпить, но это не значит, что нужно принять 4 литра раствора за один раз. Рекомендуется наливать жидкость с растворенным препаратом в стакан и пить его маленькими глотками, с перерывами в 10-20 минут. Таким образом, делая перерывы между стаканами с раствором, следует выпить весь объем жидкости примерно за 2-4 часа. Получится, что скорость приема будет составлять примерно один час на литр раствора.

Если выпить весь объем жидкости не получается, поскольку из-за не совсем приятного вкуса может возникнуть рвотный рефлекс, то можно его разделить, и выпить 2 литра с вечера и еще два литра с утра. Для облегчения приема врачи советуют пить раствор маленьким глотками, не задерживая во рту, чтобы не ощущать вкуса. Сразу после принятия очередного стакана можно сделать глоток лимонного сока или пососать кусочек лимона, это устранит тошноту.

После последнего приема Фортранса дефекация может продолжаться еще на протяжении 2-3 часов. Поэтому время применения следует правильно рассчитать, и если остатки препарата допиваете утром, то последний стакан раствора следует выпить за 3-4 час до начала процедуры колоноскопии. Препарат Фортанс не всасывается в кровоток и выводится в неизменном виде, поэтому опасаться передозировки не стоит.

В некоторых случаях при применении Фортранса возникают побочные реакции в виде метеоризма, дискомфорта в животе или аллергических проявлений.

Еще один эффективный препарат, которым можно провести очищение кишечника перед колоноскопией - Лавакол. Применяется он аналогично. Отличие в том, что пакетик с препаратом необходимо растворять в стакане (200мл) кипяченой воды. Для полного очищения необходимо выпить 3 литра раствора, по одному стакану каждые 20минут. Этот препарат переносится легче, у него солоноватый вкус, поэтому такие побочные эффекты, как тошнота и рвота возникают редко. Рекомендуемые часы приема - с 14.00 до 19.00 часов. Некоторый дискомфорт в животе может возникать после первых доз препарата.

Эти средства разработаны специально для подготовки к эндоскопическим обследованиям, они качественно и мягко очищают кишечник, доставляя пациенту минимум неудобств.

Как проходит процедура колоноскопии кишечника?

Техника процедуры несложная. Расскажем об основных нюансах, чтобы пациент мог представить, как делают колоноскопию кишечника.

Таким образом, визуально обследуют толстый кишечник на всем протяжении. Если серьезных патологий не выявляется, то процедура занимает около 15 минут, при проведении диагностических или лечебных действий может понадобиться больше времени.

Если необходимо проведение биопсии, через специальный канал эндоскопического прибора вводят местные анестетики, затем специальными щипцами отсекают и извлекают наружу небольшой кусочек ткани.

Во время колоноскопии можно удалить полипы или небольшие доброкачественные образования, для чего используют специальную петлю, которой захватывают выросты у основания, срезают их и удаляют из кишечника.

Насколько болезненна процедура?

Многих пациентов волнует вопрос болезненности предстоящих манипуляций. Перед началом процедуры врач должен объяснить, как делают колоноскопию кишечника, и решить вопрос с обезболиванием. Во многих специализированных клиниках процедуру делают без анестезии, так как обычно манипуляция не вызывает сильных болевых ощущений.

Некоторый дискомфорт пациент может ощущать при нагнетании воздуха для расправления складок толстого кишечника или при прохождении диагностическим зондом некоторых анатомических изгибов кишки. Эти моменты обычно легко переносятся, врачи рекомендуют прислушиваться к своему организму и при возникновении сильной боли сразу сообщать специалисту, производящему манипуляцию. Это поможет избежать такого осложнения, как повреждение стенки кишечника. Иногда во время процедуры могут возникать позывы на дефекации, в такие моменты врачи рекомендуют правильно и глубоко дышать.

В особых случаях, когда у пациента имеется спаечная болезнь или острые воспалительные процессы в прямой кишке, возможны сильные болезненные ощущения во время процедуры. В такой ситуации делают колоноскопию кишечника под наркозом. Обычно наркоз кратковременный, так как сама процедура не занимает более 30 минут.

Существует несколько альтернативных методов исследования, это:

Но эта процедура, все же во многом уступает классической колоноскопии. Она не позволяет выявить патологические образования, размер которых менее 10 мм. Поэтому, во многих случаях, такое обследование является предварительным и после него необходимо проведение классической процедуры колоноскопии.

После процедуры: возможные осложнения

Во время обследования в полость кишечника закачивается воздух. Когда процедура заканчивается, его удаляют, отсасывая колоноскопом. Но в некоторых случаях остается неприятное чувство дискомфорта и распирания. Для устранения этих ощущений пациенту рекомендуют выпить активированный уголь, который предварительно растворяют в стакане с водой. Принимать пищу и пить пациенту разрешается сразу после окончания обследования.

Процедура должна проводиться в специализированном учреждении, грамотным и опытным специалистом. Если проводить манипуляцию по всем правилам, то этот метод совершенно безвреден и не влечет за собой неблагоприятных последствий. Однако, как и при любом медицинском вмешательстве, существует риск развития осложнений:

• Прободение стенок кишечника. Отмечается примерно в 1% случаев и чаще всего возникает в результате изъязвления слизистой или гнойных процессов в стенках кишечника. В таких случаях проводится срочное хирургическое вмешательство, направленное на восстановление целостности поврежденного участка.
• Кровотечение в кишечнике. Такое осложнение встречается достаточно редко и может возникать, как во время процедуры, так и после нее. Устраняется прижиганием или введением адреналина.
• Боли в животе после процедуры. Чаще всего появляются после удаления полипов, устраняются анальгетиками.

Пациенту необходимо срочно обратиться к врачу, если после процедуры колоноскопии у него поднялась температура, возникли рвота, тошнота, головокружение, слабость. При развитии осложнений может наблюдаться потеря сознания, появление кровотечения из прямой кишки или кровавого поноса. Все эти проявления требуют немедленной медицинской помощи. Но такие осложнения встречаются редко, обычно процедура проходит удачно и не влечет за собой неблагоприятных последствий.

Исследование кишечника методом колоноскопии рекомендуется регулярно проходить лицам старше 50 лет. Это позволяет выявлять колоректальный рак на ранних стадиях развития и дает шанс победить болезнь.

Цена

Стоимость обследования кишечника методом колоноскопии в Москве зависит от нескольких факторов: уровня клиники или диагностического центра, оснащения современным оборудованием и квалификации врачей -эндоскопистов.

Средняя цена на процедуру находится в пределах 4500- 7500 рублей. В некоторых элитных клиниках стоимость обследования может доходить до 18 000 рублей. С использованием наркоза процедура обойдется дороже. В целом цена обследования вполне приемлема и доступна любому пациенту.