Острая почечная недостаточность лечение по стадиям. Почечная недостаточность острая. Преренальная форма ОПН

Острая почечная недостаточность (ОПН) – быстрое, но обратимое, угнетение почечной функции, иногда до стадии полного отказа одного или обоих органов. Патологию заслуженно характеризуют как критическое состояние, которое требует незамедлительного вмешательства медиков. В противном случае, риск неблагоприятного исхода в виде потери работоспособности органов сильно возрастает.

Острая почечная недостаточность

Почки – главные «фильтры» человеческого тела, нефроны которого непрерывно пропускают через свои мембраны кровь, выводя лишнюю жидкость и токсины с уриной, отправляя обратно в кровоток нужные вещества.

Почки — органы, без которых жизнедеятельность человека невозможна. Поэтому в той ситуации, когда под воздействием провоцирующих факторов они перестают выполнять свою функциональную задачу, врачи оказывают человеку экстренную медицинскую помощь, ставя ему диагноз – острая почечная недостаточность. Код соматической патологии по МКБ-10 – N17.

На сегодняшний день статистическая информация дают понять, что количество людей, сталкивающихся с данной патологией, растет каждый год.

Этиология

Причины djpybryjdtybz острой почечной недостаточности следующие:

1. Патологии сердечнососудистой системы, которые нарушают процесс кровоснабжения всех органов, в том числе, почек:
   • аритмия;
   • атеросклероз;
   • сердечная недостаточность.
2. Обезвоживание на фоне нижеперечисленных недугов, которое является причиной изменения показателей крови, а точнее – повышение ее протромбинового индекса, и, как следствие, затрудненную работу клубочков:
   • диспепсического синдрома;
   • обширных ожогов;
   • кровопотери.
3. Анафилактический шок, который сопровождается резким снижением показателей кровяного давления, которое негативно сказывается на работе почек.
4. Острые воспалительные явления в почках, которые приводят к повреждению тканей органов:
   • пиелонефрит.
5. Физическое препятствие для оттока мочи при мочекаменной болезни, что сначала приводит к гидронефрозу, а затем, из-за давления на ткани почек, к повреждению их тканей.
6. Прием нефротоксических препаратов, к которым относится контрастный состав для проведения рентгена, становится причиной возникновения отравления организма, с которым почки не могут справиться.

Классификация ОПН

Процесс острого отказа почек подразделяется на три вида:

1. Преренальная ОПН – причина недуга напрямую не взаимосвязана с почками. Наиболее популярным примером преренального типа ОПН можно назвать нарушения в работе сердца, потому патологию зачастую называют гемодинамической. Реже она возникает на фоне обезвоживания.
2. Ренальная острая почечная недостаточность – первопричину патологии можно найти именно в самих почках, в связи с чем второе название категории – паренхиматозная. Ренальная функциональная недостаточность в большинстве случаев вытекает из острого гломерулонефрита.
3. Постренальная ОПН (обструктивная) — форма, которая возникает при закупорке путей вывода урины конкрементами и последующим нарушении оттока мочи.

Классификация острой почечной недостаточности

Патогенез

ОПН развивается на протяжении четырех периодов, которые всегда следуют в указанном порядке:

• начальная стадия;
• олигурическая стадия;
• полиурическая стадия;
• выздоровление.

Продолжительность первой стадии может длиться от нескольких часов до нескольких дней, в зависимости от того, что является первопричиной недуга.

Олигурия – термин, при помощи которого кратко обозначают уменьшение объема урины. В норме человек должен выделять приблизительно то количество жидкости, которое употребил, за вычетом части, «потраченной» организмом на потоотделение и дыхание. При олигурии же объем урины становится менее полулитра, вне прямой связи от количества выпитой жидкости, что влечет за собой возрастание в тканях организма жидкости и продуктов распада.

Полное исчезновение диуреза – , бывает только в крайне тяжелых случаях. И статистически случается редко.

Продолжительность первой стадии зависит от того, насколько быстро было начато адекватное лечение.

Полиурия, напротив, означает увеличение диуреза, иными словами, количество мочи может достигать пяти литров, хотя и 2 литра мочи в день – уже повод для диагностирования полиурического синдрома. Это стадия длится порядка 10 дней, и ее основной опасностью является то потеря организмом необходимых ему веществ вместе с мочой, а также обезвоживание.

После завершения полиурической стадии человек, при благоприятном развитии ситуации, выздоравливает. Однако важно знать, что этот период может затянуться на один год, во время которого будут выявляться отклонения в расшифровке анализов.

Стадии ОПН

Клиническая картина

Начальная стадия ОПН не имеет специфических симптомов, по которым безошибочно можно было распознать недуг, основными жалобами в этот период являются:

• потеря сил;
• головная боль.

Симптоматическую картину дополняют признаки патологии, вызвавшей ОПН:

1. При олигурическом синдроме на фоне ОПН симптомы становятся специфическими, легко распознаваемыми и укладывающимися в общую картину патологии:
   • уменьшение диуреза;
   • темная пенистая моча;
   • диспепсия;
   • заторможенность;
   • хрипы в груди из-за жидкости в легких;
   • подверженность инфекциям из-за сниженного иммунитета.
2. Полиурическая (диуретическая) стадия характеризуется увеличением количества выделяемой мочи, поэтому все жалобы пациента вытекают из этого факта, и того, что с уриной организм теряет большое количество калия и натрия:
   • фиксируются нарушения в работе сердца;
   • гипотония.
3. Период выздоровления, занимающий от 6 месяцев до одного года, характеризуется утомляемостью, изменениями в результатах лабораторного исследования мочи (удельный вес, эритроциты, белок), крови (общий белок, гемоглобин, СОЭ, мочевина,).

Диагностика

Диагностика ОПН осуществляется при помощи:

• опроса и осмотра пациента, составляет его анамнеза;
• клинического анализа крови, показывающего пониженный гемоглобин;
• биохимический анализ крови, с помощью которого выявляется повышенный креатинин, калий, мочевина;
• мониторинга диуреза, то есть контроль над тем, сколько жидкости (включая супы, фрукты) за 24 часа употребляет человек, и сколько выделяет;
• ультразвукового метода, при ОПН чаще показывающего физиологические размеры почек, уменьшение показателей размера является плохим признаком, говорящим о повреждении тканей, которое может быть необратимым;
• нефробиопсим – забора кусочка органа при помощи длинной иглы для микроскопического исследования; проводится нечасто из-за высокой степени травматичности.

Лечение

Терапия ОПН происходит в реанимационном отделении больницы, реже – в нефрологическом отделении стационара.

Все лечебные манипуляции, проводимые врачом и медперсоналом, можно разделить на две стадии:

1. Выявление первопричины патологического состояния – проводится при помощи диагностических методов, изучения симптомов, специфических жалоб пациента.
2. Устранение причины ОПН – самая важная стадия лечения, ведь без лечения первопричины недуга любые меры терапии будут неэффективными:
   • при выявлении негативного влияния нефротоксинов на почки используется экстракорпоральная гемокоррекция;
   • при обнаружении аутоиммунного фактора назначаются глюкокортикостероиды («Преднизолон», «Метипред», «Пренизол») и плазмаферез.
   • при мочекаменной болезни проводится медикаментозный литолиз или хирургическое вмешательство для удаления конкрементов;
   • при инфекции назначаются антибиотики.

На каждой стадии врач корректирует назначения, исходя из симптоматической картины на данный момент.

Во время олигурии необходимо назначение диуретиков, строгая диета с минимальным количеством белка и калия, при необходимости – гемодиализ.

Гемодиализ – процедура очищения крови от продуктов распада и удаления лишней жидкости из организма, имеет неоднозначное отношение нефрологов. Некоторые врачи утверждают, что профилактический гемодиализ при ОПН необходим для того, чтобы сократить риск возникновения осложнений. Другие специалисты предупреждают о тенденции полной утраты почками функции с момента начала применения искусственной очистки крови.

В период полиурии важно восполнять у пациента недостающий объем крови, восстанавливать электролитный баланс в организме, продолжать диету №4, беречься от любой инфекции, особенно при приеме гормональных лекарств.

Общие принципы лечения ОПН

Прогнозы и осложнения

ОПН на фоне надлежащего лечения имеет благоприятный прогноз: после перенесенного недуга только 2% больных нуждаются в пожизненном гемодиализе.

Осложнения от острого отказа почек связаны с , то есть с процессом отравления организма собственными продуктами распада. В результате последние не выводятся почками при олигурии или при маленькой скорости фильтрации крови гломерулами.

Патология приводит к:

• нарушению сердечно-сосудистой деятельности;
• анемии;
• повышенномк риску инфекций;
• неврологическим нарушениям;
• диспепсическием расстройствам;
• уремической коме.

Важно отметить, что при острой нефрологической недостаточности, в отличие от хронической, осложнения возникают редко.

Профилактика

Профилактика ОПН заключается в следующем:

1. Избегать приема нефротоксичных медикаментов.
2. Своевременно лечить хронические недуги мочевыделительной и сосудистой системы.
3. Следить за показателями артериального давления, при выявлении признаков хронической гипертензии незамедлительно обратиться к специалисту.

На видео о причинах, симптомах и лечении острой почечной недостаточности:

Среди критических, опасных для здоровья и жизни пациента состояний стоит отметить такое достаточно частое нарушение деятельности почек, как острая почечная недостаточность (ОПН). Как правило, она является следствием различных заболеваний не только отделов мочевыделительного тракта, но и других внутренних органов.

Заболевание характеризуется острой, внезапной остановкой работы почек, при которой резко уменьшается или прекращается образование и выделение мочи, в организме нарушается баланс электролитов, в крови нарастает содержание азотистых соединений. Во многих случаях ОПН обратима, если пациенту своевременно оказывается медицинская помощь.

В каких ситуациях развивается патология

Причины острой почечной недостаточности кроются в целом комплексе неблагоприятных факторов, которые прямым или косвенным образом воздействуют на процессы формирования и выделения мочи. В зависимости от этиологии этого состояния, то есть от конкретных причин, разработана и классификация патологии, в соответствии с которой различают три типа ОПН:

• преренальная;
• ренальная;
• постренальная.

Такое разделение удобно в клинической практике, так как позволяет быстро определить уровень и опасность поражения, а также разработать эффективную схему терапии и комплекс профилактических мероприятий для предотвращения ОПН.

Большая кровопотеря приводит к резкому снижению объема циркулирующей крови

Группа преренальных факторов иначе называется гемодинамической и означает наличие острых нарушений кровоснабжения почек, чем и вызывается прекращение их деятельности. К таким опасным изменениям гемодинамики, которые являются пусковыми моментами ОПН, можно отнести резкое снижение ОЦК (объема циркулирующей крови), падение артериального давления, острую сосудистую недостаточность, уменьшение сердечного выброса.

В результате этих механизмов почечный кровоток значительно обедняется, в приносящих артериях органа падает давление и снижается скорость движения крови. Эти явления дополнительно инициируют спазм почечных сосудов, что, наряду с уменьшением поступающей в почки крови, вызывает ишемию (кислородное голодание) паренхимы органа. Дальнейшее развитие этих механизмов приводит к тому, что начинается поражение нефронов и ухудшение клубочковой фильтрации, а это значит, что преренальная острая почечная недостаточность может перерасти в ренальный тип заболевания.

Патогенез (механизмы развития) преренального типа ОПН развиваются при патологии органов, не входящих в мочевыделительную систему. Так, гемодинамические изменения, самым неблагоприятным образом сказывающиеся на деятельности почечных нефронов, наблюдаются главным образом при сердечно-сосудистых нарушениях (коллапс, значительная кровопотеря из-за травм или ранений, шок, аритмии, сердечная недостаточность).

Коллапс и аритмии могут привести к развитию преренальной ОПН

Ренальная острая почечная недостаточность становится результатом непосредственного поражения почечной ткани: клубочко-канальцевой системы. В 75% случаев она развивается из-за некроза канальцев, наступившего внезапно. Причиной этого явления чаще всего является ишемия почечной паренхимы, которая наступает вследствие воздействия преренальных факторов. Из них можно отметить различные виды шока (анафилактический, гиповолемический, кардиогенный, септический), острое обезвоживание, комы. Остальные 25% случаев ренальной ОПН – это инфекционные заболевания паренхимы почек (нефриты, гломерулонефриты), поражения почечных и иных сосудов (тромбоз, аневризма, васкулит), изменение органа при склеродермии или злокачественной гипертонической болезни.

Особо стоит отметить нефротоксическую форму ренальной ОПН, которую имеет каждый десятый пациент, нуждающийся в экстренном гемодиализе. Науке известно более 100 веществ с нефротоксичным действием, приводящих к острому канальцевому некрозу. Из них самыми распространенными являются некоторые медикаменты, промышленные яды (соли мышьяка, ртути, свинца, золота), различные растворители. Из лекарственных препаратов более опасными для почек считаются аминогликозидные антибиотики: почти 15% пациентов при их неадекватном применении получают острую почечную недостаточность с различной степенью тяжести.

К нефротоксической форме можно отнести и миоренальный синдром, развивающийся вследствие деструкции мышечной ткани. Длительное сдавливание или дробление мышечных масс при различных авариях и стихийных бедствиях, называемое краш-синдромом, а также разрушение мягких тканей при острой ишемии, вызывают поступление в кровь огромного количества миоглобина и других продуктов распада. Эти органические соединения, обладая значительным нефротоксичным действием, вызывают разрушение клубочко-канальцевой системы и приводят к острой недостаточности почек.

Одной из причин ренальной формы заболевания является краш-синдром

Постренальная ОПН связана с механизмами, которые вызывают невозможность удаления мочи из почек. Препятствие на пути урины может образоваться как в мочевыводящих путях, так и за их пределами. Поэтому причины ОПН, связанные с мочевыми каналами, – это конкремент при мочекаменной болезни, локализующийся в лоханке, мочеточнике или шейке мочевого пузыря, а также стриктуры уретры, опухоль или шистосомоз мочевого пузыря. К другим факторам, затрудняющим отток мочи извне, относятся патологии предстательной железы, опухоли забрюшинного пространства, травмы и болезни спинного мозга, фиброзный процесс в околопочечной области.

В клинической практике нередко диагностируются и сочетанные формы ОПН. К этому может привести так называемая полиорганная недостаточность, или одновременное поражение многих внутренних органов и даже целых систем. При состоянии сочетанной органной недостаточности страдают легкие, сердце и сосуды, печень и кишечник, кора надпочечников и другие эндокринные железы. Их несостоятельность становится причиной деструкции паренхимы и интерстиция почек, вызывает развитие тяжелейшего осложнения в виде печеночно-почечного синдрома, нарушает гемодинамику и приводит в конечном итоге к острой почечной недостаточности всех трех форм одновременно. Такая ОПН обуславливает крайне тяжелое состояние больного и очень трудно поддается терапии, нередко приводя к печальному исходу.

Признаки острой недостаточности почек

В большинстве случаев ОПН – это обратимое состояние, и при правильном лечении функциональность почек восстанавливается полностью. Тяжесть патологии во многом зависит от фонового состояния организма, от причинного фактора, от своевременности оказанной терапии. В течение заболевания выделяется три стадии:

1. Начальная.
2. Клинически развернутая.
3. Восстановительная.

Наиболее часто отток мочи нарушается при мочекаменной болезни

Начальный этап ОПН всегда кратковремен и представлен признаками, которые не обязательно специфичны для почечных патологий. Эти так называемые предвестники-симптомы острой почечной недостаточности могут выглядеть, как кратковременный обморок, эпизод боли в сердце или сильной тошноты, почечная колика. Если произошло пероральное отравление суррогатами алкоголя или промышленными ядами, то начало почечной недостаточности маскируется острым гастритом или энтероколитом, дыхательными или сердечными нарушениями.

Вторая стадия ОПН длится 2-3 недели. Происходит блокирование всех почечных функций, в результате чего резко уменьшается (олигурия) или прекращается (анурия) выделение мочи. К этому симптому присоединяются отеки, сначала жидкость скапливается в мягких тканях и полостях, затем – в межклеточном пространстве, что может привести к отеку легких или мозга. В крови пациента нарастают биохимические нарушения: увеличивается уровень мочевины (азотемия) и калия, резко падает содержание бикарбонатов, что «закисляет» плазму и вызывает появление метаболического ацидоза.

Эти изменения сказываются на всех внутренних органах: у больного диагностируется большое шумное дыхание Куссмауля, абсцедирующая пневмония, поражается нервная система и желудочно-кишечный тракт, нарушается сердечный ритм, вследствие угнетения иммунитета развиваются массированные острые бактериальные и грибковые инфекции.

Суррогатный алкоголь обладает выраженным нефротоксическим действием

Восстановительный, или полиурический, период у большинства пациентов длится 5-10 дней. Он характеризуется постепенной нормализацией почечных функций, в результате чего суточный диурез повышается, в первые дни даже несколько чрезмерно. Увеличение количества выделяемой урины говорит о том, что опасность для жизни больного миновала, но окончательное выздоровление наступает только через 2-3 месяца. Если же вторая стадия, анурическая, продолжается более 4 недель и нет никаких признаков увеличения диуреза, то, к сожалению, ОПН становится необратимой и приводит к летальному исходу. Такие случаи бывают редко, при двустороннем некрозе паренхимы почек, тяжелом гломерулонефрите, системных васкулитах, злокачественной гипертонической болезни.

Диагностика ОПН

Наряду с многообразием клинических симптомов, наблюдающихся у пациента при ОПН, в диагностике этой патологии используются лабораторные и инструментальные методы. Обследование проводится в стационарных условиях, так как больной с подозрением на острую почечную недостаточность должен быть срочно госпитализирован. В теории диагноз ОПН должен быть установлен на первой стадии патологии, с помощью лабораторного определения в крови повышенного креатинина, калия и мочевины. На практике же ОПН чаще диагностируется во втором, олигурическом, периоде, когда явными становятся нарушения деятельности почек и других внутренних органов.

Диагностика острой недостаточности почек осуществляется в два этапа. На первом лечащий врач должен дифференцировать эту патологию от острой задержки мочи, которая чаще имеет нейрогенное происхождение и связана с невозможностью опорожнить полный мочевой пузырь. Ведущими диагностическими критериями становятся биохимические сдвиги в анализе крови и объем мочи в мочевом пузыре. Поэтому на первом этапе диагностики необходимо у пациента взять кровь на содержание мочевины, креатинина и калия, а также исследовать наполнение мочевого пузыря (с помощью простукивания, установки катетера или ультразвукового сканирования).

Исследование мочевого осадка помогает дифференцировать формы ОПН

На втором диагностическом этапе, если исключена острая задержка мочи, необходимо срочно уточнить, какая форма ОПН у больного: преренальная, ренальная или постренальная. Исключается, прежде всего, постренальная форма, связанная с обструкцией мочевыделительных каналов. Для этого применяется УЗИ, эндоскопия, рентгенография. Чтобы отличить преренальную форму от ренальной, достаточно исследовать порцию мочи пациента на количество натрия и хлора.

При преренальной почечной недостаточности натрий и хлор мочи уменьшен, также изменяется соотношение креатинина в моче и кровяной плазме в сторону увеличения. Если это соотношение изменяется в сторону повышения креатинина в крови, а в моче он снижен, то у пациента диагностируется ренальный тип заболевания.

Дальнейшее исследование мочи и ее осадка помогает установить, по какой причине развилась ренальная ОПН. Если в осадке много белковых или эритроцитарных цилиндров, то это свидетельствует о поражении почечных клубочков, происходящем при различных гломерулонефритах. При появлении клеточного детрита, состоящего из фрагментов разрушенных тканей, и тубулярных цилиндров, следует задуматься об остром некрозе почечных канальцев. Если в моче много лейкоцитов особой формы и эозинофилов, то причиной недостаточности стал тубулоинтерстициальный нефрит.

Но в некоторых случаях анализ мочевого осадка не может играть решающую роль в диагностике. Это происходит тогда, когда на лабораторные показатели влияют такие факторы, как прием мочегонных средств, наличие у пациента хронической нефропатии или острой обструкции мочевыводящих путей. Поэтому диагностировать форму ОПН можно, обязательно используя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных способов. В тяжелейших ситуациях это помогает сделать биопсия, которая показана при длительном анурическом периоде заболевания, при сочетании гломерулонефрита и системного васкулита, при патологии неясного происхождения.

Цилиндры в моче свидетельствуют о ренальном типе заболевания

Можно ли вылечить ОПН

Лечение острой почечной недостаточности осуществляется только в стационарах, нередко в реанимационных отделениях, куда пациент должен быть экстренно доставлен. Тактика терапии и клинические рекомендации имеют некоторые различия в зависимости от типа патологии.

Наиболее благоприятной в плане достижения положительного эффекта считается постренальная форма, при которой все усилия направляются на восстановление нормального оттока мочи. Как только пассаж урины нормализуется, симптомы острой недостаточности почек устраняются. Но в редких случаях при постренальном типе может сохраняться анурия из-за развития уросепсиса или апостематозного нефрита. В этих случаях осуществляется гемодиализ.

Преренальную форму рекомендовано лечить устранением тех факторов, которые вызывают гемодинамические изменения и снижение артериального давления. Необходимо отменить соответствующие лекарственные препараты или заменить их другими средствами, восполнить объем циркулирующей крови, нормализовать кровяное давление. Для этого осуществляется внутривенное введение плазмозаменителей (реополиглюкин, полиглюкин), натуральной плазмы, эритроцитарной массы. Также вводят стероидные препараты, различные солевые растворы под постоянным контролем артериального давления.

Неотложная помощь при острой почечной недостаточности ренальной формы заключается в инфузионной терапии, ее целью является поддержание диуреза и ощелачивание мочи. Этого помогает добиться базисная консервативная терапия, состоящая из назначения диуретиков, маннитола, инфузионного введения жидкостей. При необходимости она дополняется антибактериальными препаратами, иммунодепрессантами, плазмаферезом. Следует отметить, что продолжительность консервативного лечения должна быть не долее 2-3 дней. Дальнейшее продолжение будет безрезультатным и даже опасным.

Соль при ОПН резко ограничивается или полностью исключается из питания

Диализная терапия используется в тяжелых случаях, без предварительного проведения консервативных методов. Показания к диализу, который может быть острым или перитонеальным, таковы:

• быстрое нарастание мочевины крови;
• угроза отека мозга или легких;
• абсолютная ренальная анурия;
• необратимое течение острой недостаточности почек.

Диета пациента будет напрямую зависеть от стадии и формы ОПН. Врачом назначается определенный лечебный стол, который учитывает потерю или задержку в организме белков, жиров, углеводов. В соответствии с этим ограничивается или полностью исключается соль, белки, несколько увеличивается потребление углеводов и жиров. В зависимости от состояния диуреза регулируется питьевой режим.

Прогноз при острой почечной недостаточности в целом благоприятный, полное восстановление почечных функций происходит в половине случаев. Но огромное влияние на исход болезни оказывают факторы, ставшие причиной заболевания. Так, смертность при лекарственных воздействиях на почки составляет 50%, после травм – 70%, при полиорганной недостаточности – почти 100%. Несмотря на использование современных способов лечения, растет число перехода ОПН в хроническую форму, особенно при сочетании с кортикальным почечным некрозом, злокачественной гипертонией, васкулитами, а также после применения контрастирующих веществ при обследовании.

Из всех форм острой недостаточности почек самыми прогностически благоприятными считаются преренальная и постренальная виды патологии. Наиболее опасной для жизни пациента является анурическая ренальная ОПН.

Сбой функционирования двух почек, спровоцированное ослаблением кровоснабжения, задержка гломерулярной фильтрации называется острой почечной недостаточностью (ОПН).

Итогом становится абсолютная остановка вывода токсинов, сбой кислотно-основного, электролитного, водного равновесия. Грамотная терапия предотвращает болезненные процессы.

Острая почечная недостаточность — это сбой функционирования двух почек

По врачебной статистике недуг поражает 200 человек из 1 миллиона.

Особенности почечной недостаточности

Острая почечная недостаточность – сокращения, остановки работы почек, провоцирующая увеличение метаболитов азотистого обмена, сбой метаболизма. Патологии работы нефрона обусловлено сокращением кровоснабжения, сокращением кислорода.

Патология ОПН для возникновения требует от пары часов до недели, длится более суток. Ранее посещение доктора обеспечивает абсолютное возобновление работы пораженного органа. ОПН становится обострением болезненных патологий, подразделяется на формы:

1. Гемодинамическая (перенеральная), вызванная резким сбоем гемодинамики. Характеризуется уменьшением кровоснабжения, падением темпа гломерулярной фильтрации. Сбои подобного типа обусловлены сокращением количества пульсирующей крови. Если не происходит восстановления кровоснабжения, то вероятны отмирания почечных тканей.
2. Паренхиматозная (ренальная) – возникает из-за токсического или ишемического влияния на паренхиму почки или острого воспаления. В итоге осуществляется повреждение целостности канальцев, выброс их внутренностей в ткани.
3. Обструктивная (постренальная) – формируется после образовавшейся непроходимости мочевыводящих каналов. Этот тип предусматривает сохранение функций, мочевыделение будет затруднено.

По уровню сохранности диуреза разделяют неолигурическую, олигурическую форму.

Причины острой почечной недостаточности

Этиологию недуга различают по форме. К факторам образования преренальной ОПН относятся:

• сокращение сердечного выброса;
• закупорка легочной артерии;
• хирургические вмешательства, травмирование с потерей крови;
• повреждение тканей высокими температурами;
• потеря большого воды и солей, обусловленное жидким стулом, рвотой;
• прием диуретических средств;
• падение тонуса сосудов.

Предпосылки для ренальной формы ОПН:

• токсичное влияние на почечные ткани ядовитых растений, медных, ртутных солей;
• неконтролируемый использование лекарств (антибластомные препараты, противомикробные средства и сульфаниламиды);
• средства контрастирования, лекарства способны вызвать патологию у людей;
• повышенный уровень миоглобина при продолжительном сдавливании тканей во время травмирования, наркотической, алкогольной коме;
• почечные заболевания воспалительного характера.

Существует масса причин для развития заболевания

Факторами развития постренальной ОПН выступают:

• патологии сердечного аппарата;
• сбои ритма сердцебиения;
• тампонада сердца, дегидратация;
• поражение тканей организма высокими температурами;
• асцит, пониженное АД;
• закупоривание сосудов, несущих кровь к почкам;
• отравляющее влияние ядовитых веществ;
• наличие воспалительных патологий.

При травмировании и обширного оперирования образование ОПН обусловливают: шок, заражение или гемотрансфузия, терапия с нефротоксичными медикаментами.

Симптомы острой почечной недостаточности

Отличительные черты характеризуются развитием. Отмечается усугубление самочувствия больного, сбой функционирования органов. Симптоматику проявления ОПН делят на типы по стадиям.

Начальная стадия сопровождается периферической отечностью, увеличением веса. Первичная фаза не обнаруживается из-за отсутствия признаков. Циркуляторный кризис, появляющийся на стадии, обладает длительностью, протекает незаметно. Неспецифичные признаки почечной недостаточности (мышечное бессилие, тошнота, головная боль) маскируются симптоматикой фонового недуга – шока, травмирования либо отравления.

Начальная стадия сопровождается увеличением веса

Если предпосылкой к ОПН выступил острый гломерулонефрит, наблюдаются кровяные сгустки в моче, боли в спине. Начальная фаза ОПН сопровождается пониженным АД, бледным цветом кожи, ускоренным сердцебиением, сокращением диуреза.

Тяжелой стадией считается олигоанурия. Она дает угрозу для жизни пациента, сопровождается признаками:

• сокращение либо остановка отделения урины;
• отравление метаболитами азотистого обмена, выражающееся в форме тошноты, рвоты, утраты аппетита;
• рост АД;
• сложности в концентрации, обмороки;
• коматозное состояние;
• отечность соединительной ткани и внутренних органов;
• увеличение веса от переизбытка жидкости в организме.

Последующий ход ОПН обусловливается результативностью лечения на второй фазе. Положительный результат обеспечивает наступление особого этапа. Прослеживается рост диуреза, образуется полиурия. Из организма устраняется жидкость, сокращается отечность, будет очищение крови от токсинов.

Фаза полиурии несет опасность дегидратацией, сбоем электролитного равновесия. Спустя месяц происходит нормализация диуреза, появляется стадия выздоровления, которая продолжается до 12 месяцев.

При неэффективной терапии, образуется терминальная фаза ОПН с риском смертности. Проявляется в виде признаков:

• затрудненное дыхание, кашель в легких;
• отхождение мокроты с кровяными капельками;
• обмороки, кома;
• спазмирование, судороги;
• критические сбои в сердцебиении.

Заболевание поражает организм, провоцирует развитие атрофии сердечного мускула, перикардита, энцефалопатии, ослабление иммунитета.

Диагностика почечной недостаточности

Процесс диагностирования включает действия доктора:

• изучение анамнеза патологии, жалоб пациента;
• исследование жизненного анамнеза (подвергались ли органы травмированию, были ли у больного отравления, потери крови, наличие хронических почечных недугов, сахарного диабета), сопряженность рабочих или жизненных условий с регулярной интоксикацией (лакокрасочные вещества, растворители);
• проводится полная оценка общего состояния пациента (степень сознания, окрас кожной поверхности, показатели АД), изучение системы мочевыделения при помощи пальпации (ощупывание), легкое постукивание ребром ладони в поясничном отделе (может сопровождаться болью в пораженной стороне);
• исследования крови: присутствие малокровия (сокращение степени гемоглобина и числа эритроцитов, из-за выработки почками гормона, обеспечивающего производство эритроцитов), рост продуктов белкового распада – креатинина, мочевины;
• исследование урины – снижение объема ее выработки, возникновение протеина в моче, рост мочевины, креатинина (устраняют почки);
• изучение электролитов, мочевых составляющих для вероятных почечных патологий;
• ультразвуковое исследование почек;
• обследование мочевика, уретры оптическим оборудованием;
• радионуклидные способы – позволяют визуализировать функциональное, анатомическое строение органов, определить тип повреждения тканей или мочевыделительного аппарата, воспалительные черты, присутствие конкрементов либо опухоли;
• по показаниям (в случае затянувшегося хода ОПН или ее неизвестной этиологии – выполняется биопсия почки).

Диагностику заболевания проводит врач

Не лишней будет информация о размере органа. Уменьшение размера сообщает о присутствии хронической недостаточности.

Неотложная помощь при заболевании

При синдроме ОПН неотложная помощь предполагает вызов скорой помощи либо быстрое транспортирование больного в стационар медицинского учреждения, потом пациенту необходимо обеспечить:

• постельный режим;
• согревание тела;
• выведение из гиповолемии и шокового состояния (тахикардии, гипотонии, затрудненного дыхания, синюшности кожи, слизистых тканей, анурии, дегидратации);
• струйное введение теплого солевого раствора «Трисоль»;
• активная терапия сепсиса;
• внутривенные капельные инъекции Допамина обеспечивает улучшение кровообращения. Внутривенно вводится Гепарин, проводится его капельное введение.

Лечение лучше всего проводить в стационаре

Возобновление работы почек происходит во время компенсации внутрисосудистого объема жидкости, терапии заражения крови, остановке приема нефротоксичных лекарств.

Лечение острой почечной недостаточности

На первом этапе заболевания терапия предусматривает устранение фактора, который спровоцировал ОПН. При наличии шока требуется компенсировать объем циркулирующей крови, наладить показатели АД.

Использование урологами инновационных способов, как экстракорпоральная гемокоррекция обеспечивает очистку организма от ядов, вызвавших образование ОПН. Помогают гемосорбция, плазмаферез. В случае присутствия обструктивных признаков восстанавливается обычный пассаж мочи. Для этого удаляются конкременты из почек, мочеточников.

Процедура гемосорбции

Олигурическая фаза сопровождается назначениями фуросемида, осмотических диуретиков, стимулирующих диурез. Устанавливая размер вводимой жидкости, исключая потери при мочеиспускании, рвоте, дефекации кишечника, нужно принимать во внимание потоотделение, дыхание.

Пациенту назначается белковое питание, ограничивают попадание калия с едой. Производится осушение ран, устранение зон, пораженных некрозом. Дозировка антибиотиков основывается на тяжести поражения почек.

Возможные осложнения заболевания

Инициирующая и поддерживающая стадии ОПН сопровождаются сбоями в выводе продуктов азотного обмена, воды, электролитов и кислот. Проявленность изменений в химической структуре крови, обусловлено олигурией, процессом катаболизма у пациента.

Отмечается степень клубочковой фильтрации по сравнению с пациентами без олигурии. У первых с уриной выделяется больше азотного обмена, воды, электролитов.

Сбои при ОПН без олигурии у пациентов проявляются слабее, чем у пациентов, пораженных патологией.

Нормальный рост концентрации калия в кровяной сыворотке у пациентов без олигурии и катаболизма — это 0,3 — 0,5 ммоль/сут. Крупные объемы свидетельствуют о калиевой нагрузке эндогенного или экзогенного типа, а также о высвобождении калия из клеток по причине ацидемии.

Заболевание может давать осложнения

Тяжелые последствия патологии могут включать уремию, как самостоятельную интоксикацию организма продуктами белкового метаболизма. Происходит сбой в функционировании органов и систем:

• гиперкалиемии, провоцирующей изменения на ЭКГ, в результате будет остановка сердца. Патология влияет на развитие мышечной слабости и тетрапареза;
• изменений крови – подавление кроветворной функции, производства эритроцитов. Уменьшается длительность существования эритроцитов, начинает развитие анемия;
• подавления иммунной системы, что обусловливает появление болезней инфекционного типа, добавление инфекции усугубляет ход заболевания и часто приводит к летальному исходу;
• проявления сбоев неврологического характера – слабость, помрачнение сознания, чувство дезориентации, медлительность, сменяющаяся этапами возбуждения;
• патологий со стороны сердечно-сосудистого аппарата – аритмия, перикардит, артериальная гипертония;
• сбоев работы ЖКТ – неприятные ощущения в области брюшины, тошнота, отсутствие аппетита. В острых ситуациях вероятно развитие уремического гастроэнтероколита;
• последним этапом развития уремии выступает уремическая кома – пациент погружается в бессознательное состояние, образуются тяжелые сбои функционирования дыхательного и сердечно–сосудистого аппарата.

Грамотно проводимая терапия обеспечивает полную обратимость заболевания, кроме его самых тяжелых случаев. Исход болезни зависит от возраста пациента, уровня нарушения работы почек, присутствия осложнений.

У определенной доли пациентов функции почек восстанавливаются целиком, 1-3% нуждаются в гемодиализе.

Острая почечная недостаточность – заболевание, сопровождающееся снижением экскреторной функции почек.

При подобном состоянии постепенно нарастает азотемия крови и выраженные электролитные нарушения.

В подобных случаях необходим круглосуточный контроль состояния пациента.

Все причины острой почечной недостаточности можно разделить на 3 группы:

1. Преренальная.
2. Ренальная.
3. Постренальная.

Предпочечные причины острой недостаточности:

• артериальная гипотензия;
• волемия;
• децентрализация кровоснабжения;
• нарушение периферической микроциркуляции.

Существуют следующие виды шока – постгеморрагический, инфекционный, травматический. Каждый из них способен обусловить быструю гибель почечных нефронов.

Аналогичные патогенетические изменения развиваются также на фоне быстрой и обильной потери жидкости при ожогах, рвоте и передозировке мочегонных препаратов (гипохлортиазид, фуросемид).

Ренальная недостаточность почек возникает под воздействием следующих нозологических форм:

• сепсис;
• уремико-гемолитический синдром;
• дисплазия почек;
• системный васкулит;
• красная волчанка;
• нефропатия.

Острая гибель почечных нефронов развивается при попадании токсинов в кровь, а также при приеме лекарственных средств. У части пациентов острая почечная недостаточность прослеживается после рентгенологических исследований (экскреторная рентгенография), использование химических препаратов, анемия.

Постренальная недостаточность возникает при следующих болезнях:

1. Стеноз мочеточника.
2. Инородное тело мочевыводящих путей.
3. Опухоли уретры и лоханки.
4. Воспаление чашечно-лоханочной системы.
5. Бактериальные и вирусные инфекции.

При данном типе заболевания формируется блокада мочевыделения, приводящая к расширению мочевыводящих путей выше области сужения.

Подобная ситуация возникает при мочекаменной болезни, когда уменьшение просвета мочеточника обусловлено конкрементом.

Клиническая картина (симптомы классификация и стадии)

Клиническая картина заболевания зависит от патогенетической стадии острой почечной недостаточности:

• начальная;
• олигоанурия;
• полиурия;
• восстановления (реконвалесценция).

На начальной стадии заболевания клиническая картина не сопровождается выраженными симптомами. Они формируются постепенно. Единственным проявлением начального этапа острой почечной недостаточности может быть олигоурия (уменьшение суточного диуреза на 10%). Дополнительными признаками заболевания является тошнота, бледность, боли в животе, иктеричность (желтушность кожи и склер).

Олигоурическая стадия характеризуется снижением уровня диуреза на 25% и сочетается с уменьшением удельного веса мочи до 1005. При этом увеличивается частота сокращений сердца с целью нормализацию общего объема крови. При повышении концентрации калия в крови появляются судорожные сокращения мышц.

Осмотр глазного дна у пациента в олигоурической стадии недостаточности позволяет выявить отек диска зрительного нерва.

Такие изменения достаточно опасны, так как являются свидетельством наличия мелких кровоизлияний в головной мозг и другие внутренние органы.

Полиурическая степень патологии характеризуется повышением уровня диуреза, на фоне которого прослеживается повышение уровня калия и мочевой кислоты в крови. После ее возникновения исчезают симптомы интоксикации крови.

Патогенетическая классификация

На преренальной стадии острой недостаточности почек могут наблюдаться следующие патогенетические звенья патологического процесса:

1. Уменьшение сердечного выброса;
2. Нарушение циркуляции;
3. Сужение периферических сосудов;
4. Образование шунтов между капиллярами.

Все вышеописанные патогенетические изменения без адекватного лечения приводят к возникновению ренальной формы недостаточности.

При таких симптомах острой почечной недостаточности необходимо вызывать неотложную помощь и проходить полное обследование у специалистов.

Какие виды шока сочетаются с ренальной почечной недостаточностью:

1. Септический.
2. Анафилактический.
3. Гиповолемический.
4. Кардиогенный шок.
5. Дегидратация.
6. Кома.

В 25% случаев ренальная форма заболевания обусловлена воспалительными причинами (гломеруло- и пиелонефрит), интерстициальный нефрит, васкулит.

При данной форме болезни возникают дополнительные синдромы:

1. Геморрагический – мелкие петехии на кожных покровах и в сосудах головного мозга;
2. Гипертензивный – повышение артериального давления за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;
3. Нефротоксический – значительное увеличение мочевины и креатинина крови;
4. Миоренальный синдром – повреждение мускулатуры, приводящее к увеличению в крови уровня миоглобина;
5. Нарушение электролитного обмена (гипофосфатемия, гипокалиемия);
6. Интоксикационный – увеличение температуры, появления с-реактивного белка в крови;
7. Аллергический – повышение концентрации в крови уровня иммуноглобулинов.

Постренальная форма заболевания возникает при следующих болезнях:

Фиброз ретроперитонеальный

• Обструкция мочевыводящих путей;
• Опухоли;
• Шистосомоз мочеточника и мочевого пузыря;
• Сужение уретры;
• Папиллит некротический;
• Травмы спинного мозга;
• Фиброз ретроперитонеальный;
• Сужение сосудов нефрона.

Диагностика

Диагностика острой почечной недостаточности базируется на использовании следующих методов:

1. Клинический осмотр;
2. Анализы мочи и крови;
3. Клинико-инструментальные методы.

Важно на ранних этапах начать лечение заболевания, чтобы предотвратить гибель функциональной почечной единицы – нефрона.

Главной задачей врача при подозрении на наличие данной патологии у пациента является определение уровня урины в мочевом пузыре (с помощью УЗИ), проанализировать концентрацию калия и креатинина в сыворотке.

Следующим этапом диагностических процедур является определение формы болезни (предпочечная, почечная или постпочечная). Вначале нужно исключить обструкцию лоханки и уретры (УЗИ, экскреторная урография, эндоскопия и радионуклидная диагностика).

Возможно, вы не догадывались, что причины одних и тех же заболеваний почек у детей, взрослых и пожилых людей могут быть разными. Читайте подробнее – , а также различные способы лечения – народные и консервативные методы.

О правильном рационе для диализных больных читайте .

А здесь подробная классификация стадий хронической почечной недостаточности. Клиническая картина и распространенность заболевания.

Что показывают анализы мочи

При почечной недостаточности анализы мочи и крови являются важным диагностическим методом, позволяющим не только выявить болезнь, но и контролировать эффективность ее лечения.

Показатели дифференциальной лабораторной диагностики видов острой почечной недостаточности приведены в таблице:

Показатели	Норма	Острая почечная недостаточность
		Преренальная	Ренальная	Постренальная
Диурез (мл/сутки)	< 15000	< 500	варьирует	< 500
Остносительная плотность мочи	1025-1026	> 1020	1010	1010
Осмолярность мочи	400-600	> 400	< 400	< 400
Na мочи (моль/л)	15-40	< 20	> 30	> 40
Мочевина моча/плазма	20:1	> 10:1	< 4:1	< 8:1
Осмолярность моча/плазма	1,5-1- 2:1	< 1,1-1	> 1,5:1	< 1:1
Фракция экскреции натрия %	< = 1	< 1	> = 2	> 1

Какие изменения в моче при острой недостаточности почек:

1. Снижение хлора и натрия.
2. Повышение соотношения креатинин крови на аналог в моче.
3. Экскретируемая фракция натрия менее 1.
4. Наличие белковых цилиндров и эритроцитов урины;
5. Много клеточного детрита;
6. Присутствие полиморфно-ядерных лейкоцитов и эозинофилов.
7. Определение кристаллов мочевой, щавелевой кислоты.

Изучение электролитного состава мочи не является основой для установления формы острой почечной недостаточности.

Концентрация натрия и хлора может значительно варьировать при наличии сопутствующих болезней (нефрит, мочекаменная болезнь, нефропатия).

Осложнения

При почечной недостаточности наблюдаются следующие осложнения:

• Кардиоваскулярные (гипертензия и отек легких);
• Метаболические (гиперкалиемия, гипонатриемия, метаболический ацидоз);
• Неврологические (кома и судороги);
• Гематологические (анемия, гемолитико-уремический синдром, кровотечения);
• Кишечные (тошнота и рвота);
• Воспалительные (мочевая инфекция, септицемия, раневые инфекции).

Для оценки степени и выраженности осложнений проводится определение следующих показателей:

1. Удельный вес мочи.
2. Осмолярность урины.
3. Натрий в моче.
4. Креатинин крови/урины.
5. Изучение мочевого осадка.

Лечение острой почечной недостаточности

Лечение острой почечной недостаточности зависит от стадии заболевания. На начальном этапе патологии проводятся следующие процедуры:

• Восстановление кровотока;
• Симптоматическое лечение (вазодилататоры, гипотоники, противовоспалительные средства);

В стадии олигоанурии нужно проводить следующие манипуляции:

• Диета Джордана-Джованетти;
• Гемодиализ;
• Питьевой режим;
• Использование антибиотиков.

Лечение на стадии полиурических изменений:

• Коррекция кальция и калия крови.
• Употребление жидкости.
• Применение симптоматических средств.

При постренальной форме заболевания нужно восстановить пассаж мочи. Для этих целей следует устранить препятствие – камни или опухоли. Чаще всего для этих целей используются оперативные методы.

Диализные процедуры используются тогда, когда медикаментозная терапия не приводит к устранению олигоанурии. В такой ситуации человек подключается к «искусственной почке» – специальному оборудованию, помогающему удалить токсины из крови.

Лечение преренальной формы болезни направлено на ликвидацию этиологических факторов, приведших к острой почечной недостаточности.

Если заболевание возникло при гиповолемии или сердечной недостаточности назначаются бета-блокаторы.

Для восстановления количества циркулирующей крови при шоке назначается вливание дезинтоксикационных средств:

• Реополиглюкин или полиглюкин;
• Раствор Рингера-Лока;
• Внутривенное введение солевых растворов.

Когда артериальное давление восстановиться, следует назначать внутривенное вливание фуросемида с дофамином для уменьшения сужения сосудов.

Терапия ренальной формы в большинстве случаев проводится следующими методами:

• Ощелачивающая терапия;
• Введение маннитола;
• Использование глюкозы с бикарбонатом натрия и фуросемидом.

Эффективность лечения оценивается по ежедневному увеличению диуреза и снижению веса.

При токсических формах острой почечной недостаточности рекомендован плазмаферез и гемосорбция.

Особенности гемодиализа

Диализное лечение при почечной недостаточности следует начинать незамедлительно по следующим показаниям:

1. Увеличение уровня мочевины в крови ежесуточно на 20 мг.
2. При угрозе отека легких на фоне повышения внутриклеточного количества жидкости.
3. Почечная анурия (отсутствие мочевыделения).
4. Необратимое течение острой почечной недостаточности (злокачественная гипертензия, гемолитико-уремический синдром, кортикальный некроз).

Выбор вида диализа определяется формой недостаточности почек. Если нет тяжелой гипергидратации, рационально использование гемодиализа. У пациентов пожилого возраста, детей, при лекарственной интоксикации со значительным повышением уровня креатинина рекомендован перитонеальный диализ.

Гемофильтрация проводится на протяжении всей анурической стадии острой почечной недостаточности.

Если функция почек потеряна незначительно, следует проводить гемофильтрацию в интермиттирующем режиме (через определенные временные промежутки).

Виды диализного лечения в зависимости от подключения к сосудам:

1. Артерио-венозное.
2. Вено-венозное.

Для проведения гемодиализа важно наличие стабильного кровотока.

Прогноз

При акушерско-гинекологических формах почечной недостаточности летальность достигает 20%, при полиорганной недостаточности – 100%, на фоне хирургических вмешательств и травм – 80-90%, лекарственная форма – 70%.

Сердечная недостаточность на фоне почечной недостаточности

Самые неблагоприятные формы – анурическая и олигоанурическая. При них возникает выраженный гиперкатаболизм, на фоне которого увеличивается концентрация калия и других электролитов в крови. В такой ситуации высока вероятность присоединения сердечной недостаточности и заболеваний миокарда.

Профилактика

Профилактика острой почечной недостаточности заключается в своевременном выявлении и раннем лечении заболеваний, которые приводят к нарушению функций почек: артериальная гипертензия, атеросклероз, вегето-сосудистая дистония, ревматические болезни и аутоиммунные состояния.

Соблюдайте мочеполовую гигиену, чтобы предотвратить бактериальные и вирусные инфекции почек.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Нефрология

Общая информация

Краткое описание

Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»

Министерства здравоохранения
и социального развития

Острая почечная недостаточность (ОПН) - синдром, который развивается вследствие быстрого (часы-дни) снижения скорости клубочковой фильтрации, приводящей к накоплению азотистых (включая мочевину, креатинин) и неазотистых продуктов метаболизма (с нарушением уровня электролитов, кислотно-щелочного равновесия, объема жидкости), экскретируемых почками .

В 2004г АDQI (Инициатива по улучшению качества острого диализа) предложена концепция «острого почечного повреждения» (ОПП), заменившая термин «острая почечная недостаточность» и классификация, получившая название RIFLE по первым буквам каждой из последовательно выделенных стадий ОПП: риск (Risk), повреждение (Injury), недостаточность (Failure), потеря (Loss), терминальная хроническая почечная недостаточность (End stage renal disease) - таблица 2 .

Данный термин и новые классификации внедрены с целью более ранней верификации острого почечного повреждения, ранней инициации заместительной почечной терапии (ЗПТ) при неэффективности консервативных методов и предотвращения развития тяжелых форм почечной недостаточности с неблагоприятными исходами.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ:

Название протокола: Острая почечная недостаточность (острое почечное повреждение)

Код протокола:

Код (коды) по МКБ-10:

Острая почечная недостаточность (N17)

N17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом

Тубулярный некроз: БДУ. острый

N17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом

Кортикальный некроз: БДУ. острый. почечный

N17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом

Медуллярный (папиллярный) некроз: БДУ. острый. почечный

N17.8 Другая острая почечная недостаточность

N17.9 Острая почечная недостаточность неуточненная

Сокращения, используемые в протоколе:

ANCA Антинейтрофильные антитела

АNА Антинуклеарные антитела

АД Артериальное давление

АDQI Инициатива по улучшению качества острого диализа

AKIN Acute Kidney Injury Network - группа по изучению острого почечного повреждения

LVAD Left Ventricular Assist Device

KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes - Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек

MDRD Modification Diet of Renal Disease

RVAD Right Ventricular Assist Device

БДУ Без дополнительных уточнений

БРА-II Блокаторы рецептора ангиотензина-II

ГРС Гепаторенальный синдром

ГУС Гемолитико-уремический синдром

ЖКК Желудочно-кишечное кровотечение

ЗПТ Заместительная почечная терапия

ИГД Интермиттируюший (периодический) гемодиализ

ИВЛ Искусственная вентиляция легких

И-АПФ Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

КИ- ОПП Контраст - индуциованное ОПП

КЩС Кислотно-щелочное состояние

НПВП Нестероидные противовоспалительные препараты

ОПН Острая почечная недостаточность

ОПП Острое почечное повреждение

ОТН Острый тубулярный некроз

ОТИН Острый тубулоинтерстициальный нефрит

ОЦК Объем циркулирующий крови

ОИТ Отделение интенсивной терапии

ПЗПТ Продолженная заместительная почечная терапия

ПГФ Продолженная вено-венозная гемофильтрация

ПВВГД Продолженный вено-венозный гемодиализ

ПВВГДФ Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация

СКФ Скорость клубочковой фильтрации

RIFLE Риск, повреждение, недостаточность, утрата, тХПН

ТХПН Терминальная хроническая почечная недостаточность

ХПН Хроническая почечная недостаточность

ХБП Хроническая болезнь почек

ЦВД Центральное венозное давление

ЭКМО Экстракорпоральная мембранная оксигенация

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: нефролог, врач отделения гемодиализа, врач анестезиолог-реаниматолог, врач общей практики, терапевт, токсиколог, уролог.

Классификация

Классификация

Причины и классификации ОПП

По основному механизму развития ОПП разделяется на 3 группы:

Преренальное;

Ренальное;

Постренальное.

Рисунок 1. Классификация основных причин ОПП

Преренальные причины

Рисунок 2 . Причины преренального острого почечного повреждения

Морфологическая классификация основана на характере морфологических изменений и локализации процесса:

Острый тубулярный некроз;

Острый кортикальный некроз;

Острый тубулоинтерстициальный нефрит.

В зависимости от величины диуреза выделяют 2 формы:

Олигурическую (диурез менее 500 мл/сут);

Неолигурическую (диурез более 500 мл/сут).

Дополнительно различают:

Некатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови менее 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л);

Гиперкатаболическая форма (ежесуточный прирост мочевины крови более 20 мг/дл, 3,33 ммоль/л).

Поскольку у большинства больных с подозрением на ОПН/ОПП отсутствует информация об исходном состоянии функции почек, базальный уровень креатинина, соотнесенный к возрасту и полу пациента, рассчитывается при заданном уровне СКФ (75 мл/мин) по формуле MDRD с использованием предложенной экспертами ADQI (таб 1) .

Расчетный базальный креатинин (ADQI с сокращением) - таблица 1

Возраст, лет	Мужчины, мкмоль/л	Женщины, мкмоль/л
20-24	115	88
25-29	106	88
30-39	106	80
40-54	97	80
55-65	97	71
Старше 65	88	71

Классификация ОПП по классам RIFLE (2004) - таблица 2

Классы	Критерии по клубочковой фильтрации	Критерии по диурезу
Риск	Scr* в 1,5 раза или ↓ КФ** на 25%	<0,5 мл/кг/час ≥6 часов
Повреждение	Scr в 2 раза или ↓ КФ на 50%	<0,5 мл/кг/час ≥12 часов
Недостаточность	Scr в 3 раза или ↓ КФ на75% или Scr≥354 мкмоль/л с нарастанием не менее 44,2 мкмоль/л	<0,3 мл/кг/час ≥24 часов или анурия ≥12 часов
Потеря почечной функции	Стойкая ОПП; полная потеря почечной функции >4 недель
Терминальная почечная недостаточность	ТХПН>3мес

Scr*-креатинин сыворотки крови, КФ**- клубочковая фильтрация

Таблица 4 . Стадии ОПП (KDIGO, 2012)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

После выписки из стационара:

Общий анализ крови;

Общий анализ мочи;

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, кальций);

Определение белка в моче (количественная проба);

УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном этапе:

Биохимический анализ крови (белковые фракции, М-градиент, кальций общий и ионизированный, фосфор, липидные спектр);

Ревматоидный фактор;

УЗДГ сосудов почек;

УЗИ органов брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Ввиду необъодимости экстренной экстренной госпитализации, достаточно данных об объеме выделяемой мочи (олигурия, анурия) и/или повышение креатинина, согласно диагностически критериям пункта 12.3.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Биохимический анализ крови (креатинин сыворотки крови, мочевина сыворотки крови, калий, натрий, общий белок сыворотки крови и белковые фракции, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, СРБ);

КЩС крови;

Коагулограмма (ПВ-МНО, АЧТВ, фибриноген);

Общий анализ мочи (при наличии диуреза!);

УЗИ почек;

Примечания:

Все ургентные поступления пациентов, планируемые рентген-контрастные исследования, а также операционные вмешательства, должны оцениваться на предмет риска развития ОПП;

Все ургентные поступления, должны сопровождаться анализом мочевины, креатинина и уровня электролитов;

При ожидаемом развитии ОПП пациент должен быть осмотрен нефрологом в течение первых 12 часов, определены показания к ЗПТ, прогноз, а пациент должен быть направлен в многопрофильный стационар с наличием отдела экстракорпоральной гемокоррекции.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Анализ мочи по Зимницкому;

Проба Реберга (суточная);

Суточная альбуминурия/протеинурия или отношение альбумин/креатинин, протеин/креатинин;

Электрофорез белков мочи + М-градиент мочи;

Экскреция калия, натрия, кальция с мочой;

Суточная экскреция мочевой кислоты;

Анализ мочи на Белок Бенс-Джонса;

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам;

Биохимический анализ крови (кальций общий и ионизированный, фосфор, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, липидные спектр);

Ревматоидный фактор;

Иммунологические анализы:ANA, ENA, a-DNA,ANCA, антифосфолипидные антитела, антитела к кардиолипиновому антигену, фракции комплемента С3, С4, СН50;

Паратгормон;

Свободный гемоглобин в крови и в моче;

Шизоциты;

Прокальцитонин крови;

УЗИ мочевого пузыря;

Допплерография сосудов почек;

Рентгенография органов грудной клетки;

Осмотр глазного дна;

ТРУЗИ простаты;

УЗИ плевральных полостей;

УЗИ органов малого таза;

КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);

Осмолярность мочи, осмоляльность мочи;

Пункционная биопсия почки (используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита);

Биопсия кожи, мыщц, слизистой прямой кишки, десны - для диагностики амилоидоза, а также с целью верификации системного заболевания;

Электроэенцефалография - при наличии неврологической симптоматики;

ИФА на маркеры вирусных гепатитов В, С;

ПЦР на HBV-ДНК и HCV-РНК - для исключения вирус-ассоциированной нефропатии;

Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, функции тромбоцитов);

КТ/МРТ головного мозга;

МРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, органов малого таза (при подозрении на системное заболевание с полиорганным поражением, при подозрении на паранеопластическую нефропатию для исключения новообразований, метастатичеких поражений; при сепсисе - с целью поиска первичного источника инфекции);;

Посев крови трехкратно на стерильность с обеих рук;

Посев крови на гемокультуру;

Посевы с ран, катетеров, трахеостомы, зева;

Фиброэзофагогастродуоденоскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска желудочно-кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс;

Колоноскопия - исключить наличие эрозивно-язвенного поражения, ввиду высокого риска кишечного кровотечения при использовании антикоагулянтов во время ЗПТ; исключить новообразование при подозрении на паранеопластический процесс.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза, данных в отношении контакта с токсическим веществом;

Данные о гидробалансе, диурезе;

Физикальный осмотр;

Измерение АД, коррекция АД, согласно клиническому протоколу «Артериальная гипертензия».

Оказание неотложной помощи при отеке легких согласно клиническому протоколу.

Диагностические критерии ***:

Жалобы общие:

Уменьшение объема выделяемой мочи или отсутствие мочи;

Периферические отеки;

Одышка;

Сухость во рту;

Слабость;

Тошнота, рвота;

Отсутствие аппетита.

Жалобы специфические - в зависимости от этиологии ОПП.

Анамнез:

Выяснить состояния, приводящие к гиповолемии (кровотечение, диарея, сердечная недостаточность, операции, травмы, гемотрансфузии). При недавно перенесенном гастроэнтерите, кровавой диарее надо помнить о ГУС, особенно у детей;

Обращать внимание на наличие системных заболеваний, болезней сосудов (возможен стеноз почечных артерий), эпизоды лихорадки, возможность постинфекционного гломерулонефрита;

Наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета или злокачественных новообразований (вероятность гиперкальциемии);

Учащенные позывы, ослабление струи мочи у мужчин - признаки постренальной обструкции, вызванной заболеванием предстательной железы. Почечная колика при нефролитиазе может сопровождаться уменьшением диуреза;

Установить, какие лекарственные средства принимал пациент, не было ли случаев непереносимости этих препаратов. Особого внимания заслуживает прием: иАПФ, БРА-II, НПВП, аминогликозидов, введение рентгенконтрастных веществ. Выяснить контакт с токсическими, отравляющими веществами;

Симптомы повреждения мышц (боль, опухание мышц, повышение креатинкиназы, миоглобинурия в прошлом), наличие метаболических заболеваний могут указывать на рабдомиолиз;

Сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертонии и случаях повышения креатинина и мочевины в прошлом.

Основные пункты, необходимые для диагностики, при неотложных состояниях с ОПП:

Наличие нарушения функции почек: ОПП или ХБП?

Нарушение почечного кровотока - артериального или венозного.

Есть ли нарушения оттока мочи вследствие обструкции?

Заболевание почек в анамнезе, точный диагноз?

Физикальное обследование

Основные направления при физическом осмотре следующие:

Оценка степени гидратации организма имеет первостепенное значение для определения тактики ведения больного (жажда, сухость кожи, слизистых или наличие отеков; потеря или прибавка в весе; уровень ЦВД; одышка).

Цвет кожи, высыпания. Термометрия.

Оценка состояния центральной нервной системы

Оценка состояния легких (отек, хрипы, кровотечение и др.).

Оценка сердечно-сосудистой системы (гемодинамика, АД, пульс. Пульсация на крупных сосудах). Глазное дно.

Наличие гепатоспленомегалии, уменьшение размеров печени.

Пальпация может выявить увеличенные почки при поликистозах, увеличенный мочевой пузырь при опухолях, обструкции уретры.

Оценка диуреза (олигурия, анурия, полиурия, никтурия).

Начальный период: в дебюте заболевания клинические проявления ОПП неспецифичны. Превалируют симптомы основного заболевания.

Период развития олигурии:

Олигурия, анурия;

Периферические и полостные отеки;

Быстро нарастающая гипонатриемия с тошнотой, судорогами с головной болью и дезориентацией является предвестником отека мозга;

Клинические проявления азотемии - анорексия, уремический перикардит, запах аммиака изо рта;

Гиперкалиемия;

Острая надпочечниковая недостаточность;

Метаболический ацидоз, тяжелый алкалоз,

Некардиогенный отек легких,

Респираторный дисстресс-синдром взрослых,

Умеренная анемия,

Профузное желудочно-кишечное кровотечение (у 10-30% больных, вызвано ишемией слизистой оболочки, эрозивным гастритом, энтероколитом на фоне дисфункции тромбоцитов и ДВС- синдрома),

Активация условно-патогенной флоры (бактериальной или грибковой, на фоне уремического иммунодефицита развивается более чем у 50% больных с ренальной ОПП. Типично поражение легких, мочевых путей, характерны стоматит, паротит, инфицирование операционных ран);

Генерализованные инфеции с септицемией, инфекционным эндокардитом, перитонитом, кандидасепсисом.

Период восстановления диуреза:

Нормализация азотовыделительной функции почек;

Полиурия (5-8 литров в сутки);

Явления дегидратации;

Гипонатриемия;

Гипокалиемия (риск аритмии);

Гипокальциемия (риск тетании и бронхоспазма).

Лабораторные исследования:

ОАК : повышение СОЭ, анемия.

ОАМ : протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой - более 3,0г/сутки, макро/микрогематурия, цилиндрурия, снижение относительной плотности мочи

Биохимический анализ крови : гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).

КЩС крови: ацидоз, снижение уровня бикарбонатов.

Дифференциально-диагностические лабораторные признаки .

Исследования	Характеристика	Причины ОПП
Мочи	Эритроцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты Протеинурия ≥ 1г/л	Гломерулярные болезни Васкулиты ТМА
	. Лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры	ОТИН
	Протеинурия ≤ 1г/л Низкомолекулярные белки Эозинофилурия	ОТИН Атероэмболическая болезнь
	. Видимая гематурия	Постренальные причины Острый ГН Травма
	Гемоглобинурия Миоглобинурия	Заболевания с пигментуриями
	. Гранулярные или эпителиальные цилиндры	ОТН Острый ГН, васкулит
Кровь	. Анемия	Кровотечение, гемолиз ХБП
	. Шизоциты, тромбоцитопения	ГУС
	. Лейкоцитоз	Сепсис
Биохимические исследования крови	Мочевины Креатинина Изменения К + , Na + , Ca 2+ , PO 4 3- , Cl - , HCO 3 -	ОПП, ХБП
	. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия	Нефротический синдром, цирроз печени
	. Гиперпротеинемия	Миеломная болезнь и др. парапротеинемии
	. мочевая кислота	Синдром лизиса опухоли
	. ЛДГ	ГУС
	. Креатинкиназы	Травмы и метаболические болезни
Биохимические	. Na+, креатинин для расчета экскретируемой фракции Na (FENa)	Преренальное и ренальное ОПП
	. Белки Бенс-Джонса	Множественная миелома
Специфические иммунологические исследования	. АНА, антитела к двуспиральной ДНК	СКВ
	. р- и с-АНЦА	Васкулит мелких сосудов
	. анти-ГБМ-антитела	Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера)
	. титр АСЛ-О	Постстрептококковый ГН
	. Криоглобулинемия, иногда + ревматоидный фактор	Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях)
	. Антифосфолипидные антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)	АФС-синдром
	. ↓ С 3 , ↓С 4 , СН50	СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит
	. ↓ С 3 , СН50	Постстрептококковый ГН
	. ↓С 4 , СН50	Эссенциальная смешанная криоглобулинемия
	. ↓ С 3 , СН50	МПГН II типа
	. Прокальцитониновый тест	Сепсис
Исследование мочи	. NGAL мочи	Ранняя диагностика ОПП

Инструментальные исследования:

. ЭКГ: нарушения ритма и сердечной проводимости.

. Рентгенография органов грудной клетки: скопление жидкости в плевральных полостях, отек легких.

. Ангиография: для исключения сосудистых причин ОПП (стеноза почечной артерии, расслаивающей аневризмы брюшной аорты, восходящего тромбоза нижней полой вены).

. УЗИ почек, брюшной полости: увеличение объема почек, наличие конкрементов в почечных лоханках или мочевыводящих путях, диагностика различных опухолей.

. Радиоизотопное сканирование почек: оценка почечной перфузии, диагностика обструктивной патологии.

. Компьютерная и магнитно-резонансная томография.

. Биопсия почки по показаниям: используется при ОПП в сложных диагностических случаях, показана при ренальной ОПП неясной этиологии, ОПП с затянувшимся более 4 недель периодом анурии, ОПП, ассоциированной с нефротическим синдромом, острым нефритическим синдромом, диффузным поражением легких по типу некротизирующего васкулита.

Показания для консультации специалистов:

Консультация ревматолога - при появлении новых симптомов или признаков системного заболевания;

Консультация гематолога - для исключения болезней крови;

Консультация токсиколога - в случае отравления;

Консультация реаниматолога - послеоперационные осложнения, ОПП, вследствие шока, неотложные состояния;

Консультация отоларинголога - для выявления очага инфекции с последующей санацией;

Консультация хирурга - при подозрении на хирургическую патологию;

Консультация уролога - при диагностике и лечении постренальной ОПП;

Консультация травматолога - при травмах;

Консультация стоматолога - для выявления очагов хронической инфекции с последующей санацией;

Консультация акушер-гинеколога - у беременных; при подозрении на гинекологическую патологию,; с целью выявления очагов инфекции, и их последующей санацией;

Консультация окулиста - для оценки изменений глазного дна;

Консультация кардиолога - в случае тяжелой артериальной гипертензии, нарушений со стороны ЭКГ;

Консультация невролога - при наличии неврологической симптоматики;

Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и др. инфекций

Консультация психотерапевта - обязательная консультация пациентов в сознании, поскольку «привязанность» пациента к аппарату искусственной почки и боязнь «зависимости» от него, может негативно повлиять на психическое состояние больного, привести к сознательному отказу от лечения.

Консультация клинического фармаколога - для коррекции дозировки и комбинации лекарственных препаратов, с учетом клиренса креатинина, при назначении лекарственных средств с узким терапевтическим индексом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

При нарушениях, соответствующих 2-3 стадиям ОПП, необходимо исключить ХБП, а затем конкретизировать форму. Морфологию и этиологию ОПП.

Дифференциальный диагноз ОПП и ХБП .

Признаки	ОПП	ХБП
Диурез	Олиго-, анурия →полиурия	Полиурия→Анурия
Моча	Обычная, кровянистая	Бесцветная
Артериальная гипертензия	В 30% случаев, без ГЛЖ и ретинопатии	в 95% случаев с ГЛЖ и ретинопатией
Периферические отеки	часто	Не характерны
Размер почек (УЗИ)	нормальный	Уменьшен
Прирост креатинина	Более 0,5 мг/дл/сут	0,3-0,5 мг/дл/сут
Почечный анамнез	отсутствует	Часто многолетний

Дифференциальный диагноз ОПП, ОПП на ХБП и ХБП .

Признаки	ОПП	ОПП на ХБП	ХБП
Анамнез почечного заболевания	Нет или короткий	Длительный	Длительный
Креатинин в крови до ОПП	Нормальный	Повышен	Повышен
Креатинин в крови на фоне ОПП	Повышен	Значительно повышен	Повышен
Полиурия	редко	нет	Почти всегда
Полиурия в анамнезе до ОПП	нет	Длительная	Длительная
АГ	редко	Часто	Часто
СД	редко	Нередко	Нередко
Никтурия в анамнезе	нет	Есть	Есть
Вызывающий фактор (шок, травма..)	Часто	Часто	Редко
Острый прирост креатинина >44 мкмоль/л	всегда	всегда	Никогда
Размеры почек УЗИ	Нормальные или увеличены	Нормальные или уменьшены	Уменьшены

Для подтверждения диагноза ОПП в первую очередь исключают ее постренальную форму. Для выявления обструкции (верхних мочевых путей, инфравезикальной) на первом этапе обследования применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. В стационаре для верификации обструкции используют хромоцистоскопию, цифровую внутривенную урографию, КТ и МРТ, антеградную пиелографию. Для диагностики окклюзии почечной артерии показаны УЗДГ, почечная рентгенконтрастная ангиография.

Дифференциальная диагностика преренального и ренального ОПП .

Показатели	ОПП
	преренальное	Ренальное
Относительная плотность мочи	> 1020	< 1010
Осмолярность мочи (мосм/кг)	> 500	< 350
Отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы	> 1,5	< 1,1
Концентрация натрия мочи (ммоль\л)	< 20	> 40
Экскретируемая фракция Na (FE Na) 1	< 1	> 2
Плазматическое мочевина/креатининовое отношение	> 10	< 15
Отношение уровня мочевины мочи к мочевине плазмы	> 8	< 3
Отношение креатинина мочи к креатинину плазмы	> 40	< 20
Индекс почечной недостаточности 2	< 1	> 1

1* (Na+ мочи/ Na+ плазмы) / (креатинин мочи/креатинин плазмы) х 100

2* (Na+ мочи/ креатинин мочи) / (креатинин плазмы) х 100

Также необходимо исключить причины ложной олигурии, анурии

Высокие экстраренальные потери	Уменьшение поступления жидкости в организм	Выход мочи через неестественные пути
Жаркий климат Лихорадка Диарея Гастростома ИВЛ	Психогенная олигодипсия Дефицит воды Опухоли пищевода Руминация Ахалазия пищевода Стриктуры пищевода Тошнота ятрогенное	Клоака (мочепузырно-прямокишечное соустье) Травмы мочевых путей Протекание мочи при нефростоме

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения:

Вывод из острого состояния (устранение шока, стабилизация гемодинамики, восстановление сердечного ритма и т.д.);

Восстановление диуреза;

Ликвидация азотемии, дизэлектролитемии;

Коррекция кислотно-основного состояния;

Купирование отеков, судорог;

Нормализация артериального давления;

Предотвращение формирования ХБП, трансформации ОПП в ХБП.

Тактика лечения:

Лечение разделяют на консервативное (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), хирургическое (урологическое, сосудистое) и активное - заместительная почечная терапия - диализные методы (ЗПТ).

Принципы лечения ОПП

Форма ОПП	Лечение	Методы лечения
Преренальная	Консервативное	Инфузионная и противошоковая терапия
Острая уратная нефропатия	Консервативное	Инфузионная ощелачивающая терапия, аллопуринол,
БПГН, аллергический ОТИН	Консервативное	Иммуносупрессивная терапия, плазмаферез
Постренальная	Хирургическое (урологическое)	Устранение острой обструкции мочевых путей
ИБП	Хирургическое	Ангиопластика почечных артерий
ОКН, миоренальный синдром, ПОН	Активное (диализное)	Острый ГД, гемодиафильтрация (ГДФ), острый ПД

Применение диализных методик в разных стадиях ОПП (ориентировочная схема)

Проявления и стадии ренальной ОПП	Методы лечения и профилактики
Доклиническая стадия с идентификацией экзонефротоксина	Интермиттирующая ГФ, ПГФ, ПА, ГС
Ранняя гиперкалиемия (рабдомиолиз, гемолиз) Ранний декомпенсированный ацидоз (метанол) Гиперволемическая гипергидратация (диабет) Гиперкальциемия (отравление витамином D, множественная миелома)	Интермиттирующая ГФ ПГФ Интремиттирующая ультрафильтрация Интермиттирующий ГД, острый ПД
ОПП	Интермиттирующий ГД, острый ПД, ПГФ
ОППН	Плазмосорбция, гемофильтрация, гемодиафильтрация, Альбуминовый диализ

Немедикаментозное лечение

Режим постельный первые сутки, затем палатный, общий.

Диета : ограничение поваренной соли (главным образом, натрия) и жидкости (объём получаемой жидкости рассчитывают с учётом диуреза за предыдущий день + 300 мл) при достаточном калораже и содержании витаминов. При наличии отеков, особенно в период их нарастания, содержание поваренной соли в пище ограничивается до 0,2-0,3 г в сутки, содержание белка в суточном рационе ограничивается до 0,5-0,6 г/кг массы тела в основном за счет белков животного, происхождения.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

(имеющих 100% вероятность применения:

В догоспитальном этапе без уточнения причин приведших к ОПП невозможно назначить тот или иной препарат.

(менее 100% вероятности применения)

Фуросемид 40 мг 1 таблетка утром, под контролем диуреза 2-3 раза в неделю;

Адсорбикс 1 капсулах х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Антагонист калия - кальция глюконат или хлорид 10% 20 мл в/в в течение 2-3 минут №1 (при отсутствии изменений на ЭКГ, повторное введение в той же дозе, при отсутствии эффекта - гемодиализ);

20% глюкоза 500 мл + 50 МЕ инсулина растворимого человеческого короткого действия в/в кап 15-30 ЕД каждые 3 часа 1-3 суток, до нормализации уровня калия в крови;

Натрия гидрокарбонат 4-5% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*вес (кг)/2;

Натрия гидрокарбонат 8,4% в\в кап. Расчет дозы по формуле: Х= ВЕ*0,3* вес (кг);

Натрия хлорид 0,9% в\в кап 500 мл или 10% 20 мл в\в 1-2 раза в сутки -до восполнения дефицита ОЦК;

Фуросемид 200-400 мг в\в через перфузор, под контролем почасового диуреза;

Допамин 3 мкг/кг/мин в\в кап в течение 6-24 часов, под контролем артериального давления, ЧСС -2-3 суток;

Адсорбикс 1 капсула х 3 раза в день - под контролем уровня креатинина.

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):

Норадреналин, мезотон, рефортан, инфезол, альбумин, коллоидные и кристаллоидные растворы, свежезамороженное плазма, антибиотики, гемотрансфузионные препараты, и другие;

Метилпреднизолон, таблетки 4мг,16мг, порошок для приготовления раствора для инъекций в комплекте с растворителем 250мг, 500 мг;

Циклофосфамид, порошок для приготовления раствора для внутривенного введения 200 мг;

Торасемид, таблетки 5, 10, 20мг;

Ритуксимаб, флакон для внутривенных инфузий 100 мг, 500 мг;

Иммуноглобулин человека нормальный, 10% раствор для инфузий 100 мл.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:

Купирование отека легких, гипертонического криза, судорожного синдрома.

Другие виды лечения

Диализная терапия

При необходимости проведения ЗПТ при ОПП пациент диализируется от 2 до 6 недель, до восстановления функции почек.

При лечении пациентов с ОПП, которые требуют заместительную почечную терапию следует ответить на следующие вопросы:

Когда лучше начать лечение ЗПТ?

Какой вид ЗПТ следует использовать?

Какой доступ лучше?

Какой уровень клиренса растворимых веществ следует соблюдать?

Начало ЗПТ

Абсолютными показаниями к проведению сеансов ЗПТ при ОПП являются:

Возрастающий уровень азотемии и нарушение диуреза согласно рекомендациям RIFLE,AKIN,KDIGO .

Клинические проявления уремической интоксикации: asterixis, перикардиальный выпот или энцефалопатия.

Некорригируемый метаболический ацидоз (рН<7,1, дефицит оснований -20 и более ммоль/л, НСОЗ<10 ммоль/л).

Гиперкалиемия >6,5 ммоль/л и/или выраженные изменения на ЭКГ (брадиаритмия, диссоциация ритма, замедление электрической проводимости тяжелой степени).

Гипергидратация (анасарка), резистентная к медикаментозной терапии (диуретикам).

К относительным показаниям для проведения сеансов ЗПТ относятся резкое и прогрессирующее увеличение уровня азота мочевины и креатинина крови без очевидных признаков реконвалесценции, когда есть реальная угроза развития клинических проявлений уремической интоксикации.

Показаниями к проведению «почечной поддержки» методами ЗПТ являются: обеспечение полноценного питания, удаление жидкости при застойной сердечной недостаточности, и поддержание адекватного гидробаланса у пациента с полиорганной недостаточностью.

По продолжительности терапии существуют следующие виды ЗПТ:

Интермитирующие (прерывистые) методики ЗПТ продолжительностью не более 8 часов с перерывом больше, чем длительность очередного сеанса (в среднем 4 часа) (см. МЭС гемодиализ стационарный)

Продленные методы ЗПТ (ПЗПТ), предназначенные для замещения функции почек в течение длительного времени (24 часов и более). ПЗПТ условно разделяются на:

Полупродленные 8-12 часов (см. МЭС полупродленная гемо(диа)фильтрация)

Продленные 12-24 часа (см. МЭС продленная гемо(диа)фильтрация)

Постоянные более суток (см. МЭС постоянная гемо(диа)фильтрация)

Критерии выбора ПЗПТ:

1) Ренальные:

ОПП/ ПОН у больных с тяжелой кардиореспираторной недостаточностью (ОИМ, высокие дозы инотропной поддержки, рецидивирующий интерстициальный отек легких, острое легочное повреждение)

ОПП / ПОН на фоне высокого гиперкатаболизма (сепсис, панкреатит, мезентериальный тромбоз и др.)

2) Внепочечные показания к ПЗПТ

Объемная перегрузка, обеспечение инфузионной терапии

Септический шок

ОРДС или риск ОРДС

Тяжелый панкреатит

Массивный рабдомиолиз, ожоговая болезнь

Гиперосмолярные комы, преэклампсия беременных

Методы ЗПТ:

Гемодиализ интермиттирующий и продленный

Медленный низкопоточный гемодиализ (МНГД) (slow low effective dialysis - SLED) при лечении ОПП - возможность контроля гидробаланса пациента без колебаний гемодинамики за более короткий промежуток времени (6-8 ч - 16-24 ч).

Продленная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ),

Продленная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ).

По рекомендациям KDIGO (2012 г.) при ПЗПТ предлагают использовать в отличие от ИГД регионарную антикоагуляцию цитратом вместо гепарина (если нет противопоказаний). Этот тип антикоагуляции очень полезен у пациентов с гепарин индуцированной тромбоцитопенией и/или с высоким риском кровотечения (ДВС синдром, коагулопатии), когда системная антикоагуляция абсолютно противопоказана.

Продолженная вено-венозная гемофильтрация (ПГФ) представляет собой экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором и замещающей жидкостью.

Продолженная вено-венозная гемодиафильтрация (ПВВГДФ) - экстракорпоральный контур с насосом крови, высокопоточным или высокопористым диализатором, а также с замещающей и диализирующей жидкостями.

По последним данным рекомендуется использовать бикарбонат (не лактат) в качестве буфера в диализате и замещающей жидкости для ЗПТ у пациентов с ОПП, особенно у пациентов с ОПП и циркуляторным шоком, также с печеночной недостаточностью и/или лактат ацидозом.

Таблица 8.

Стабильная

Нестабильная

ИГД

ПЗПТ

Тяжелая гиперфосфатемия Стабильная/нестабильная ПЗПТ Отек мозга Нестабильная ПЗПТ

При ОПП используют в качестве альтернативы перитонеальный диализ (ПД) . Техника процедуры довольно проста и для её осуществления не требуется высококвалифицированный персонал. Он может использоваться также в ситуациях, когда нет возможности проводить ИГД или ПЗПТ. ПД показан пациентам с минимальным усилением катаболизма при условии, если у пациента нет угрожающих жизни показаний к диализу. Это - идеальный вариант для пациентов с нестабильной гемодинамикой. Для кратковременного диализа в брюшную полость через переднюю брюшную стенку вводят ригидный диализный катетер на уровне 5-10 см ниже пупка. Проводят обменную инфузию в брюшную полость 1,5-2,0 л стандартного перитонеального диализного раствора. Возможные осложнения включают перфорацию кишечника во время введения катетера и перитонит.

Острый ПД даёт ряд преимуществ в педиатрической практике, которые взрослым пациентам с ОПП даёт ПЗПТ. (см. Протокол «Перитонеальный диализ»).

При токсическом ОПП, сепсисе, печеночной недостаточности с гипербилирубинемией рекомендуется проведение плазмообмена, гемосорбции, плазмасорбции с применением специфического сорбента.

Хирургическое вмешательство:

Установка сосудистого доступа;

Проведение экстракорпоральных методов лечения;

Устранение обструкции мочевыводящих путей.

Терапия постренального острого почечного повреждения

Лечение постренального ОПП обычно требует обязательного участия уролога. Основная задача терапии - как можно быстрее устранить нарушение оттока мочи, чтобы избежать необратимого повреждения почки. Например, при обструкции вследствие гипертрофии предстательной железы эффективно вве-дение катетера Фолея. Возможно, понадобится терапия альфа -адреноблокаторами или хирургическое удаление предстательной железы. Если обструкция мочевой системы находится на уровне уретры либо шейки мочевого пузыря, обычно достаточно установки трансуретрального катетера. При более высоком уровне обструкции мочевыделительных путей требуется наложение чрезкожной нефростомы. Эти меры обычно приводят к полному восстановлению диуреза, снижению внутриканальцевого давления и восстановлению клубочковой фильтрации.

Если у больного нет ХБП, следует иметь в виду, что у такого пациента повышен риск развития ХБП, и его следует вести в соответствии с Практическими рекомендациями KDOQI».

Пациенты с риском развития ОПП (ОПП) должны наблюдаться с тщательным контролем креатинина и объема мочи. Больных рекомендуется разделить на группы в соответствии со степенью риска развития ОПП. Ведение их зависит от предрасполагающих факторов. В первую очередь пациенты должны обследоваться для выявления обратимых причин ОПП, что позволит незамедлительно устранить эти факторы (например, постренальные).

На поликлиническом этапе после выписки из стационара: соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты; завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное наблюдение в течение 5 лет (в первый год - измерение АД ежеквартально, анализ крови, мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину - формула Кокрофта-Голта). При сохранении экстраренальных признаков более чем 1 месяц (артериальная гипертензия, отеки), выраженного мочевого синдрома или утяжелении их необходимо проведение биопсии почки, так как вероятны неблагоприятные морфологические варианты ГН, требующие иммуносупрессивной терапии.

Клиника республиканского уровня (диагностированное ОПП при поступлении или СПОН у диагностический «сложных» пациентов, или как осложнение РКИ, послеоперационное и т.д.)

Применение продленной гемофильтрации, гемодиафильтрации, гемодиализа. Плазмообмен, плазмосорбция - по показаниям.

Стабилизация состояния, отмена вазопрессоров, стабилизация уровня мочевины, креатинина, кислото-основного и водно-электролитного балансов.

При сохраняющейся анурии, отеках, умеренной азотемии, перевод в стационар областного или городского уровня, с присутствием в клинике аппарата искусственной почки (не только простых диализных аппаратов, но и аппаратов для продленной заместительной терапии с функцией гемофильтрации, гемодиафильтрации).

Наблюдение и режимы ЗПТ у больных с ОПП должно проводиться отдельно от пациентов с ТХПН (ХБП 5 стадия), находящихся на программном диализе.

Инсулин человеческий короткого действия (Short-acting human insulin) Кальция глюконат (Calcium gluconate) Кальция хлорид (Calcium chloride) Метилпреднизолон (Methylprednisolone) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Норэпинефрин (Norepinephrine) Плазма свежезамороженная Ритуксимаб (Rituximab) Торасемид (Torasemide) Фенилэфрин (Phenylephrine) Фуросемид (Furosemide) Циклофосфамид (Cyclophosphamide)

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Особые группы риска пациентов по развитию ОПП:

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014
   1. 1) Острое почечное повреждение. Учебное пособие. А.Б.Канатбаева, К.А.Кабулбаев, Е.А.Карибаев. Алматы 2012. 2)Bellomo, Rinaldo, et al. "Acute renal failure–definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group." Critical care 8.4 (2004): R204. 3)KDIGO, AKI. "Work Group: KDIGO clinical practice guideline for acute kidney injury." Kidney Int Suppl 2.1 (2012): 1-138. 4) Lewington, Andrew, and Suren Kanagasundaram. "Renal association clinical practice guidelines on acute kidney injury." Nephron Clinical Practice 118.Suppl. 1 (2011): c349-c390. 5)Cerdá, Jorge, and Claudio Ronco. "THE CLINICAL APPLICATION OF CRRT-CURRENT STATUS: Modalities of Continuous Renal Replacement Therapy: Technical and Clinical Considerations." Seminars in dialysis. Vol. 22. No. 2. Blackwell Publishing Ltd, 2009. 6)Chionh, Chang Yin, et al. "Acute peritoneal dialysis: what is the ‘adequate’dose for acute kidney injury?." Nephrology Dialysis Transplantation (2010): gfq178.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Туганбекова Салтанат Кенесовна - доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный медицинский центр», заместитель генерального директора по науке, главный внештатный нефролог Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан;

2) Кабулбаев Кайрат Абдуллаевич - доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова», руководитель модуля нефрологии;

3) Гайпов Абдужаппар Эркинович - кандидат медицинских наук АО «Национальный научный медицинский центр» руководитель отдела экстракорпоральной гемокоррекции, врач-нефролог;

4) Ногайбаева Асем Толегеновна - АО «Национальный научный кардиохирургический центр» врач нефролог отделения лаборатории экстракорпоральной гемокоррекции;

5) Жусупова Гульнар Даригеровна - кандидат медицинских наук АО «Медицинский университет Астана», врач-клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Султанова Багдат Газизовна - доктор медицинских наук, профессор АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующая кафедрой нефрологии и гемодиализа.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.