М- и Н-холиномиметики (антихолинэстеразные средства). М- и n-холиномиметики. м-холиномиметики. антихолинэстеразные средства. м-холиноблокаторы. n-холиномиметики. ганглиоблокаторы. периферические миорелаксанты Чем объяснить сужение зрачков

Лекция № 12

Тема: « Холиномиметики»
План:

1) Понятие М-и Н-холинорецепторов.

2) Классификация холиномиметиков.

3) Локализация М-холинорецепторов.

4) Сравнительная характеристика М-холиномиметиков.

5) Симптомы отравления Мускарином. Первая помощь.

6) Локализация Н-холинорецепторов.

7) Сравнительная характеристика Н-холиномиметиков.

8)Сравнительная характеристика М,Н-холиномиметиков прямого и непрямого действия(антихолинэстеразных средств).

9) Симптомы отравления ФОС. Первая помощь.
Все холинорецепторы делятся:

1.М-Холинорецепторы -мускариночувствительные. Мускарин- яд мухомора.

2.Н-холинорецепторы- никотиночувствительные. Никотин-алкалоид листьев табака.

Когда проводились исследования нервной системы на животных, было установлено, что рецепторы, локализованные в одних органах, одинаково чувствительны и реагируют на малые дозы мускарина, связываются с ним, вызывая при этом изменение функций этих органов и совсем не реагируют на никотин. Их назвали М-холинорецепторами. Рецепторы в других органах чувствительны к малым дозам никотина, связываются с ним и вызывают изменения функций этих органов, и не реагируют на мускарин. Их назвали Н-холинорецепторами. Все холинорецепторы делятся на подтипы: М1, М2, Нn, Н m. Каждый подтип имеет свою строгую локализацию и определенную функцию. Лекарственные средства, действующие в холинергических системах делят на 2 группы: Холиномиметики и Холиноблокаторы.

Классификация холиномиметиков

М-холиномиметики: Н-холиномиметики:

Пилокарпин, Ацеклидин, Цисаприд. Цититон, Лобелин,

Анабазин, “Табекс,”Лобесил”

М,Н-холиномиметики:

Прямого действия: Непрямого действия

Ацетилхолин Антихолинэстеразные

Карбохолин

Непрямого действия (Антихолинэстеразные):

а) Обратимого действия: б) Необратимого действия:

Физостигмин Армин

Галантамин ФОС(фосфороорганические

Прозерин(Неостигмин) соединения): Хлорофос,

Оксазил (Амбеноний) Дихлофос

Пиридостигмин (Калимин) Табун, Зарин

Дистигмин (Убретид) (средства химического нападения)

М-холиномиметики оказывают прямое возбуждающее действие на М-холинорецепторы. Типичным представителем является мускарин (алкалоид гриба мухомора).

Локализация М-холинорецепторов:

М-холинорецепторы локализуются преимущественно в PS нервной системе:

1).В ЦНС (подкорковые структуры, ретикулярная формация, кора);

2)В постганглионарных волокнах в сердце. Их содержит блуждающий нерв- вагус, он оказывает тормозное влияние на сердце;

3)В постганглионарных P.S. волокнах, иннервирующих гладкие мышцы: бронхов, Ж.К.Т., глаз, мочевыводящих и желчевыводящих путей;

4)В постганглионарных P.S. волокнах, иннервирующих клетки желёз (слюнных, желудка, бронхиальных);

5) В постганглионарных S . волокнах , иннервирующих кожу.

Эффекты, которые возникают в органах при возбуждении

М-холинорецепторов лекарственными средствами М-холиномиметиками:

На сердце:

1.При в/в введении М-холиномиметики вызывают внезапную остановку сердца- парентерально их не используют!!!

2.Брадикардия (замедление сердечных сокращений) т.к. усиливается тормозное вагусное влияние на сердце(локализация в проводящей системе сердца);

3. Снижение А.Д (гипотензия);

На бронхи:

1.Сужение бронхов, до бронхоспазма (приступа удушья), особенно у больных бронхиальной астмой. (не желательные эффекты)

2.Повышение секреции бронхиальных желёз.

Положительные эффекты, имеющие практический интерес:

1.Улучшение моторики кишечника и мочевыводящих путей: повышается тонус и перистальтика кишечника, одновременно расслабляются сфинктеры, при этом скорость перемещения пищевых масс, газов увеличивается – устраняется атония кишечника, метеоризм, при передозировке возникают запоры (задержка дефекации).

2.Повышение тонуса мочевого пузыря – устраняется атония мочевого пузыря, при передозировке возникает задержка мочеиспускания.

3. Повышение тонуса мышц глаз:а) сокращается круговая мышца радужки, в следствии чего сужается зрачок(миоз); б) в следствие сокращения ресничной мышцы глаза повышается отток жидкости из передней камеры глаза через фантановы пространства (трабекуберная сеть - находится в основании радужки) и шлемов канал в венозную систему глаза, что приводит к снижению внутриглазного давления – используется для лечения глаукомы; в) сокращение круговой мышцы глаза (цилиарное тело глаза) приводит к перемещению брюшка мышцы, к которой крепится циннова связка ближе к хрусталику. В следствие циннова связка расслабляется – капсула хрусталика перестаёт растягиваться и хрусталик становится более выпуклым (так как очень эластичный). В следствие этого появляется спазм аккомодации (глаз устанавливается на близкое видение)-плохо видны предметы вдали.

Глаукома это заболевание со стойким повышением внутриглазного давления и распирающими болями в глазу, приводящее к слепоте. Её обострение (глаукомный криз) требует экстренной помощи! Для лечения глаукомы применяют глазные капли: Пилокарпин, Ацеклидин , которые действуют несколько часов: слёзный канал прижимают пальцем, чтобы раствор не стекал в полость носа - закапывают в коньюктивальный мешок.

При передозировке М-холиномиметиков ярко проявляются вызываемые ими эффекты, а так же при отравлении мухомором или препаратами этой группы, так называемые холинергические эффекты (их могут отчасти вызывать препараты разных фармакологических групп):

Брадикардия, снижение А.Д (гипотония);

Затруднение дыхания (бронхоспазм);

Усиленное потоотделение, слюнотечение, обильная мокрота;

Усиленная,болезненная перистальтика кишечника, которая сопровождается рвотой, поносом;

Повышается тонус мочевого пузыря, что приводит к задержке мочеиспускания;

Расширение кожных сосудов;

Сужение зрачков- спазм аккомодации;

Не ясно видны дальние предметы;

Психомоторное возбуждение и судороги.

Смерть может наступить от паралича дыхательного центра.

Все симптомы легко снимаются М-холиноблокаторами, которые вызывают противоположные эффекты, т.к. являются односторонними антагонистами, например, раствор Атропина сульфата, вводят п/к.

Показания:

Лечение глаукомы, назначают глазные капли, плёнки, мази с Пилокарпином. В связи с его высокой токсичностью нельзя вводить парентерально.

При атонии желудка, кишечника и мочевого пузыря после операционных или патологических-чаще используют Ацеклидин в растворе, вводят подкожно т.к. он менее токсичен, чем Пилокарпин.

Противопоказания:б ронхиальная астма, заболевание сердца – инфаркты, пороки, беременность, эпилепсия, гиперкинезы-повышенный тонус гладких мышц внутренних органов.

Пилокарпин – алкалоид, получаемый из бразильского растения Pilocarpus pinnatifolius Jaborandi. Внутрь (per оs) не назначают, при в/в введении вызывает остановку сердца!!!Применяют только местно, в офтальмологии: 1.) в форме глазных капель 1% водный раствор по 1,5 мл. в тюбик – капельнице и 1%, 2% растворы по 5 и 10 мл. во флаконах, назначают по 1-2 кап., 3-4 р. в день в коньюктивальный мешок для понижения внутриглазного давления при глаукоме; для снятия мидриаза (расширения зрачка) после применения Атропина (для исследований глазного дна); в комплексной терапии с каплями « Тимол», «Проксодолол»- для снижения внутриглазного давления; в составе комбинированных препаратов « Фотил», «Фотил–форте» (пилокарпин+тимолол); 1% раствор по 5,10 мл с метилцеллюлозой (продленнного действия); 2) в форме глазных плёнок пролонгированного действия, их закладывают глазным пинцетом за нижнее веко 1-2 раза в сутки, коллагеновые, набухающие (смачиваются слёзной жидкостью), зелёного цвета. Содержат 2,7 мг Пилокарпина каждая плёнка. Упакованы в пеналах по 20 штук; глазные плёнки «Пилорен» (пилокарпин 2.5 мг +адреналин 1 мг) в 1 пленке; 3)глазная мазь 1%, 2% , закладывают лопаточкой за нижнее веко 1-2 раза в сутки.

Ацеклидин « Глаудин», « Глаунорм» раствор 0,2% вампулах по 1 и 2 мл., вводят п/к; порошок для приготовления глазных капель. Применяют при атонии мочевого пузыря, повышает суточный диурез, послеоперационной атонии мускулатуры Ж.К.Т., в акушерстве при понижении тонуса матки, для остановки маточных кровотечений в после родовом периоде; для рентгенологических исследований пищевода, желудка и 12-перстной кишки, вводят раствор п/к за 15 мин до исследований;в офтальмологии применяют глазные капли 2% для сужения зрачков и понижения внутриглазного давления при глаукоме;для снятия мидриаза от глазных капель Гоматропина – 5% раствора, при мидриазе от Атропина и Скополамина -малоэффективен.

Противопоказания: бронхиальная астма, заболевания сердца, Ж.К.Т. кровотечения, эпилепсия, беременность.

Цисаприд «Координакс», «Перистил» таблетки по 0.005, 0.01, суспензия в ампулах по 1 мл. Относится к прокинетикам, имеет другой механизм действия: усиливает выход Ацетилхолина из пресинаптических окончаний, особенно брыжеечных сплетений кишечника. Повышает тонус и перистальтику кишечника и тонус сфинктера пищевода, предупреждает забрасывание содержимого желудка в пищевод. Применяют при парезах желудка, рефлюкс-эзофагите, атонии кишечника, хронических запорах, для ускорения перистальтики при рентгенологических исследованиях ЖКТ.

Противопоказания: желудочно-кишечные кровотечения, беременность, лактация, нарушения функций печени и почек.

Симптомы передозировки и отравления М-холиномиметиками:

слюнотечение, понос, рвота, потливость, сужение зрачка, понижение А.Д., замедление работы сердца. Легко снимается Х.Б. – Атропином, Метацином.

Н-холиномиметики оказывают прямое возбуждающее действие на Н-холинорецепторы.

Н-холинорецепторы локализуются в ЦНС, каротидных клубочках(скопление кровеносных сосудов в месте разветвления сонной артерии), вегетативных ганглиях S и Р S нервной системы.

Типичным представителем является никотин - алкалоид листьев табака. Очень токсичен, 1-2 капли чистого никотина убивает человека. В Россию табак был завезен Петром I из Голландии. При сгорании табака при курении вдыхаются с дымом помимо никотина фенол, окись углерода.синильная кислота, смолы. радиоактивный полоний -именно с ним и связывают канцерогенное действие табака. Курение вызывает ряд заболеваний сердечно- сосудистой системы, легких, желудка, онкологические заболевания. Влечение к курению связывают с фармакологическими эффектами никотина: возбуждение Н-холинорецепторов ЦНС, особенно в коре больших полушарий, стимуляция мозгового вещества надпочечников с усилением выброса адреналина, который тоже возбуждает центры головного мозга, повышает АД, учащает пульс, что создает ощущение повышения работоспособности, обострения внимания. ВозбуждениеН-холинорецепторов вегетативных ганглиев приводит к сужению сосудов, а каротидной зоны приводит к рефлекторному возбуждению дыхательного центра и рефлекторному выбросу вазопрессина- антидиуретического гормона задней доли гипофиза, который тоже сужает сосуды и задерживает жидкость в организме. Медицинское значение Н-холиномиметиков ограничено, используется только способность возбуждать хеморецепторы сосудов каротидных клубочков и таким путем рефлекторно стимулировать работу дыхательного центра, т. о. они являются аналептиками рефлекторного действия . Действуют сильно, но кратковременно 2-5 мин при в/в введении, что используется при угнетении дыхательного центра при отравлении барбитуратами морфином и его аналогами, (снижается чувствительность его клеток к СО2) , тогда прибегают к его рефлекторной стимуляции. При п/к и в/м введении для должного эффекта необходимо вводить дозу этих препаратов в 10-20 раз большую, а это приводит к опасным побочным эффектам, вплоть до остановки сердца, поэтому вводят только в/в в малых дозах. Показания к применению: 1.Для возобновление дыхания при отравлении барбитуратами, опиоидными анальгетиками, окисью углерода, рефлекторная остановка дыхания на операциях, при утоплении, травмах. Применяют в/в растворы лобелина или цитизина. Цититон водный раствор алкалоида цитизина, из семян растения Ракитника Cytisus laburnum , 0.15% по 1 мл. Лобелин 1% по 1 мл растворалкалоида из растения Lobelia inflate. 2. Для отвыкания от курения, применяют: «Табекс», «Лобесил», «Анабазин» таблетки внутрь или сублингвально по схеме, постепенно снижая дозу, пленки с цитизином по 10и 50 шт., буккально- на десну или на слизистую за щекой; жевательные резинки «Гамибазин», содержащие анабазин, «Никоретте» содержащие терапевтические дозы никотина, курсом 20-25 дней; «Табекс» таблетки, содержащие алкалоид цитизин; Анабазин- таблетки, пленки, жевательная резинка, содержащиеалкалоид растения Anabasis aphilla; «Лобесил» таблетки, содержащие 0.002мг алкалоида лобелина. Побочные эффекты: тошнота, рвота, слабость, повышение АД, раздражительность. Противопоказания : язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, органические заболевания сердечно- сосудистой системы, лечение должно производится под наблюдением врача.

М, Н-холиномиметики прямого действия.

Карбохолин, Ацетилхолин . Для применения в медицинской практике и для выпускается синтетический Ацетилхолин-хлорид 0.1, 0.2 порошка во флаконах по 5 мл. Разводят водой для инъекций и вводят в/м, п/к,. Как лекарство применяется редко, при приеме внутрь быстро разрушается (гидролизуется), при парентеральном введении действует быстро, но не долго, плохо проникает через ГЭБ, не оказывает центрального действия. Применяют как сосудорасширяющее при спазмах периферических сосудах и артерий сетчатки глаз, редко при атонии кишечника и мочевого пузыря, для рентгенологических исследований пищевода. В/в не вводят, он может вызвать резкое падение АД и остановку сердца. Противопоказания: бронхиальная астма, стенокардия, атеросклероз, эпилепсия.При передозировке наблюдается: резкое понижение АД, брадикардия, профузный пот, миоз(сужение зрачка), усиление перистальтики кишечника и др. В таких случаях вводят 1 мл п/к или в/в 0.1% раствора атропина.

Карбохолин порошок для изготовления 0.5-1% глазных капель ex tempore при глаукоме. Миостат- 0.01% раствор, применяется для сужения зрачка при глазных операциях, вводят в переднюю камеру глаза. Б олее активен и более продолжительного действия, чем Ацетилхолин. Не разрушается при приеме внутрь, поэтому выпускался в таблетках и растворах для инъекций, которые в настоящее время исключены из Государственного реестра. Сильнее, чем Ацетилхолин повышает тонус мочевого пузыря и кишечника, при местном применении в виде глазных капель снижает в/глазное давление при глаукоме.

Противопоказания и побочные эффекты как у Ацетилхолина.

М, Н-холиномиметики непрямого действия или Антихолинэстеразные средства. Ингибируют истинную и ложную холинэстеразу – фермент, разрушающий Ацетилхолин, в результате чего медиатор накапливается в холинергическом синапсе, его действие усиливается и продлевается. При этом одновременно возбуждаются и М- и Н-холинорецепторы. Кроме того сами антихолинэстеразные средства, помимо разрушения фермента, возбуждают холинорецепторы, причем большинство препаратов в большей степени возбуждают М-холинорецепторы, поэтому наблюдается урежение ЧСС, повышение тонуса бронхов, миоз (сужение) зрачков, саливация-усиление секреции слюнных, потовых, бронхиальных, желудочных желез, повышение тонуса и перистальтики кишечника, мочевого пузыря и желчевыводящих путей. Меньшее число препаратов в большей степени проявляют Н-холиномиметические эффекты: возбуждение ЦНС, сужение сосудов и повышение АД.

Антихолинэстеразные обратимого действия. Связывают холинэстеразу на несколько часов, после чего она полностью восстанавливается и влияния Ацетилхолина снижается. Они чаще применяются в медицинской практике:

Физостигмин и Галантамин хорошо проникают через ГЭБ, поэтому их назначают при поражениях (торможении) деятельности ЦНС, после перенесенных травм, инсультов, полиомиелита.

Физостигмин алкалоидкалабарских бобов- семян западноафриканского растения Physostigma venenosum. Ф.в.: порошок для приготовленияглазных капель 0.25%-1% раствор, при глаукоме снижает в/глазное давление,когда пилокарпин не эффективен. Для лечения б. Альцгеймера(нарушение предметной памяти), при прогрессирующем слабоумии, применяют в комплексе с ноотропными средствами.

Галантамин алкалоид клубней подснежника Воронова Calanthus Woronoviи в других видах подснежника. Форма выпуска: 0.1%, 0.25%, 0.5% и 1 % растворы в ампулах по 1 мл, п/к , при остаточных явлениях после полиомиелита, инсульта, травм ЦНС, для ускорения и облегчения холинергической передачи в перифокальных зонах стойкого торможения.

Прозерин, Оксазил, Пиридостигмин, Дистигмин напротив, не проникают через ГЭБ, их применяют при послеоперационных атониях кишечника и желудка. Прозерин синтетическое вещество, таблетки по 0.015, глазные капли 0.5%, 0.05% раствор в ампулах., п/к. Внутрь принимают по таблетке 2-3 раза в день. При атонии кишечника и мочевого пузыря, для повышения мышечного тонуса(декураризации) после миорелаксации тубокурарином в анестезиологии; миастении, параличах поперечно- полосатой мускулатуры. «Убретид» Дистигмин, препарат более длительного действия, применяют аналогично, 0. 05%раствор в ампулах по 1 мл, в/м, таблетки 0.5 мг внутрь 1 раз в сутки или 1 раз в 2-3 дня. Общее возбуждение и М- и Н-холинорецепторов вызывает много побочных эффектов, поэтому антихолинэстеразные комбинируют с М-холиноблокаторами (Атропином), в тщательно подобранных дозах, что бы исключить М-холиномиметические эффекты. Противопоказания: бронхиальная астма, органические заболевания сердца, блокады в проводящей системе.

Антихолинэстеразные необратимого действия.

Необратимо блокируют холинэстеразу, исключая холинергический контроль за функциями организма. Не используются в медицине. За исключением препарата «Армин», глазные капли, 0.01% раствор для лечения глаукомы.

ФОС(фосфоро-органические) хлорофос, дихлофос-это высокоэффективные бытовые инсектициды. ФОВ (фосфороорганические отравляющие вещества), средства химического нападения Табун, Зарин , в настоящее время их разработка и использование запрещено Международной Конвенцией.

Картина отравления ФОС (антихолинэстеразными необратимого действия) : миоз, саливация желез, затруднение дыхания до бронхоспазма, торможение ЦНС сменяется судорожными приступами, гипотония, спастические сокращения ЖКТ, рвота, понос, боли в животе, смерть наступает от острого нарушения дыхания. Первая помощь : введение М-холиноблокаторов, например, раствора Атропина сульфата п/к, или реактиваторов холинэстеразы «Дипироксим», «Изонитрозин».
Контрольные вопросы для закрепления:
1.Каким путем были выделены М- и Н-холинорецепторы?

2.Какие симптомы возникают при отравлении мухомором? Какие при этом оказывают меры помощи?

3.Какие симптомы возникают при отравлении хлорофосом? Какие при этом оказывают меры помощи?

4. В каких растениях содержатся вещества холиномиметического действия?

5.В каких комбинированных препаратах применяется Пилокарпина гидрохлорид?

6.Почему растворы Лобелина и Цититона можно вводить в организм только внутривенно?
Рекомендуемая литература:
Обязательная:

1.В.М.Виноградов, Е.Б. Каткова, Е.А. Мухин «Фармакология с рецептурой», учебник для фармацевтических училищ и колледжей/ под редакцией В.М. Виноградова-4 изд.испр.- СПб.: Спец. Лит., 2008-864с.:ил.
Дополнительная:

1. М.Д. Гаевый, П.А. Галенко - Ярошевский, В.И. Петров, Л.М. Гаевая «Фармакология с рецептурой»: Учебник. – Ростов н/Д: издательский центр «МарТ», 2008 – 480с.

2.М.Д. Машковский «Лекарственные средства» - 16 изд., перераб.. испр. И доп.-М.:Новая волна: Издатель Умеренков, 2010.- 1216 с.

3. Справочник ВИДАЛЬ, Лекарственные препараты в России: Справочник. М.: АстраФармСервис, 2008г.- 1520с.

4.Атлас лекарственных средств. – М.: СИА Интернейшнл ЛТД. ТФ МИР:Изд-во Эксмо, 2008. – 992 с., ил.

5. Н.И. Федюкович Справочник по лекарственным препаратам: в 2 ч. Ч. П.. – Мн.: Интерпрессервис; Книжный Дом, 2008 – 544 с.

6.Д.А.Харкевич Фармакология с общей рецептурой: Учебник для медицинских училищ и колледжей. – М,: ГЭОТАР – МЕД,2008, - 408 с., ил.
Электронные ресурсы:

1.Электронная библиотека по дисциплине. Лекция по теме «Холиномиметики».

К этой группе относятся алкалоиды никотин, лобелии, цитизин, которые дей­ствуют преимущественно на Н-холинорецепторы нейронального типа, локали­зованные на нейронах симпатических и парасимпатических ганглиев, хромаф-финных клетках мозгового вещества надпочечников, в каротидных клубочках и в ЦНС. На Н-холинорецепторы скелетных мышц эти вещества действуют в значи­тельно больших дозах.

Н-холинорецепторы относятся к мембранным рецепторам, непосредственно связанным с ионными каналами. По структуре они являются гликопротеинами и состоят из нескольких субъединиц. Так Н-холинорецептор нервно-мышечных синапсов включает 5 белковых субъединиц (а, а, (3, у, 6), которые окружают ион­ный (натриевый) канал. При связывании двух молекул ацетилхолина с α-субъе-диницами происходит открытие Na + -канала. Ионы Na + входят в клетку, что при­водит к деполяризации постсинаптической мембраны концевой пластинки скелетных мышц и мышечному сокращению.

Никотин - алкалоид, который содержится в листьях табака (Nicotiana tabacum, Nicotiana rustica). В основном никотин попадает в организм человека во время курения табака, примерно 3 мг - за время курения одной сигареты (смер­тельная доза никотина - 60 мг). Он быстро всасывается со слизистых оболочек дыхательных путей (также хорошо проникает через неповрежденную кожу).

Никотин.стимулирует Н-холинорецепторы симпатических и парасимпатичес­ких ганглиев, хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников (повы­шает выделение адреналина и норадреналина) и каротидных клубочков (стиму­лирует дыхательный и сосудодвигательный центры). Стимуляция симпатических ганглиев, мозгового вещества надпочечников и каротидных клубочков приводит к наиболее характерным для никотина эффектам со стороны сердечно-сосудистой системы: увеличению частоты сердечных сокращений, сужению сосудов и повы­шению артериального давления. Стимуляция парасимпатических ганглиев вызы­вает повышение тонуса и моторики кишечника и повышение секреции экзокрин-ныхжелез (большие дозы никотина оказывают на эти процессы угнетающее влияние). Стимуляция Н-холинорецепторов парасимпатических ганглиев является также причиной брадикардии, которая может наблюдаться в начале действия никотина.

Так как никотин обладает высокой липофильностью (является третичным ами­ном), он быстро проникает через гематоэнцефалический барьер в ткани мозга. В ЦНС никотин вызывает высвобождение дофамина, некоторых других биоген-

ных аминов и возбуждающих аминокислот, с чем связывают субъективные при­ятные ощущения, возникающие у курильщиков. В небольших дозах никотин сти­мулирует дыхательный центр, а в больших дозах вызывает его угнетение вплоть до остановки дыхания (паралич дыхательного центра). В больших дозах никотин вызывает тремор и судороги. Действуя на триггерную зону рвотного центра, ни­котин может вызвать тошноту и рвоту.

Никотин в основном метаболизируется в печени и выводится почками в неиз­мененном виде и в виде метаболитов. Таким образом он быстро элиминируется из организма (t ]/2 - 1,5-2 ч). К действию никотина быстро развивается толерант­ность (привыкание).

Острое отравление никотином может произойти при попадании растворов никотина на кожу или слизистые оболочки. При этом отмечаются гиперсалива­ция, тошнота, рвота, диарея, брадикардия, а затем тахикардия, повышение арте­риального давления, сначала одышка, а затем угнетение дыхания, возможны су­дороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. Основной мерой помощи является искусственное дыхание.

При курении табака возможно хроническое отравление никотином, а также другими токсичными веществами, которые содержатся в табачном дыме и могут оказывать раздражающее и канцерогенное действие. Для большинства куриль­щиков типичны воспалительные заболевания дыхательных путей, например, хро­нический бронхит; чаще отмечается рак легких. Повышается риск сердечно-со­судистых заболеваний.

К никотину развивается психическая зависимость, поэтому при прекращении курения у курильщиков возникает синдром отмены, который связан с возникно­вением тягостных ощущений, снижением работоспособности. Для уменьшения синдрома отмены рекомендуют в период отвыкания от курения использовать же­вательную резинку, содержащую никотин (2 или 4 мг), или трансдермальную те­рапевтическую систему (специальный накожный пластырь, который в течение 24 ч равномерно выделяет небольшие количества никотина).

В медицинской практике иногда используют Н-холиномиметики лобелии и цитизин.

Лобелии - алкалоид растения Lobelia inflata является третичным амином. Стимулируя Н-холинорецепторы каротидных клубочков, лобелии рефлекторно возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры.

Цитизин - алкалоид, который содержится в растениях ракитник (Cytisus laburnum) и термопсис (Thermopsis lanceolata), по структуре является вторичным амином. По действию сходен с лобелином, но несколько сильнее возбуждает ды­хательный центр.

Цитизин и лобелии входят в состав таблеток «Табекс» и «Лобесил», которые применяют для облегчения отвыкания от курения. Препарат цититон (0,15% ра­створ цитизина) и раствор лобелина иногда вводят внутривенно для рефлектор­ной стимуляции дыхания. Однако эти препараты эффективны только при сохра­нении рефлекторной возбудимости дыхательного центра. Поэтому их не применяют при отравлении веществами, которые снижают возбудимость дыха­тельного центра (снотворные средства, наркотические анальгетики).

N-холиномиметиками называют вещества, возбуждающие N-xo-линорецепторы (никотиночувствительные рецепторы).

N-холинорецепторы непосредственно связаны с Nа + -каналами клеточной мембраны. При возбуждении N-холинорецепторов Na + -каналы открываются, вход Na + ведет к деполяризации клеточной мембраны и возбудительным эффектам.

N N -холинорецепторы находятся в нейронах симпатических и парасимпатических ганглиев, в хромаффинных клетках мозгового вещества надпочечников, в каротидных клубочках. Кроме того, N N -холинорецепторы обнаружены в ЦНС, в частности, в клетках Рен-шоу, которые оказывают тормозное влияние на мотонейроны спин­ного мозга.

N м -холинорецепторы локализованы в нервно-мышечных синап­сах (в концевых пластинках скелетных мышц); при их стимуляции происходит сокращение скелетных мышц.

Никотин - алкалоид из листьев табака. Бесцветная жидкость, ко­торая на воздухе приобретает коричневый цвет. Хорошо всасывается через слизистую оболочку полости рта, дыхательных путей, через кожу. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Боль­шая часть никотина (80-90%) метаболизируется в печени. Никотин и его метаболиты выводятся в основном почками. Период полуэли­минации (t l /2) 1-1,5 ч. Никотин выделяется молочными железами.

Никотин стимулирует в основном N N -холинорецепторы и в мень­шей степени М м -холинорецепторы. В действии никотина на си­напсы, имеющие на постсинаптической мембране N-холинорецеп­торы, по мере увеличения дозы выделяют 3 фазы: 1) возбуждение, 2) деполяризационный блок (стойкая деполяризация постсинаптической мембраны), 3) недеполяризационный блок (связан с десен-ситизацией N-холинорецепторов). При курении проявляется 1-я фаза действия никотина.

Никотин стимулирует нейроны симпатических и парасимпати­ческих ганглиев, хромаффинные клетки надпочечников, каротидные клубочки.

В связи с тем, что никотин одновременно стимулирует на уровне ганглиев симпатическую и парасимпатическую иннервацию, некото­рые эффекты никотина непостоянны. Так, обычно никотин вызывает миоз, тахикардию, но возможны и противоположные эффекты (мидриаз, брадикардия). Никотин обычно стимулирует моторику желу­дочно-кишечного тракта, секрецию слюнных и бронхиальных желез.

Постоянным эффектом никотина является его сосудосуживаю­щее действие (большинство сосудов получает только симпатичес­кую иннервацию). Никотин суживает сосуды потому что: 1)стиму-лирует симпатические ганглии, 2) увеличивает выделение адреналина и норадреналина из хромаффинных клеток надпочечников, 3) сти­мулирует N-холинорецепторы каротидных клубочков (рефлекторно активируется сосудодвигательный центр). В связи с сужением сосудов никотин повышает артериальное давление.

При действии никотина на ЦНС регистрируют не только возбуди­тельные, но и тормозные эффекты. В частности, стимулируя N N -xo-линорецепторы клеток Реншоу, никотин может угнетать моносинап-тические рефлексы спинного мозга (например, коленный рефлекс). Угнетающее действие никотина, связанное с возбуждением тормоз­ных клеток, возможно и в высших отделах ЦНС.

N-холинорецепторы в синапсах ЦНС могут быть локализованы как на постсинаптических, так и на пресинаптических мембранах. Действуя на пресинаптические N-холинорецепторы, никотин сти­мулирует высвобождение медиаторов ЦНС - дофамина, норадре­налина, ацетилхолина, серотонина, β -эндорфина, а также секре­цию некоторых гормонов (АКТГ, антидиуретический гормон).

У курильщиков никотин вызывает повышение настроения, при­ятное ощущение успокоения или активизации (зависит от типа выс­шей нервной деятельности). Повышает обучаемость, концентрацию внимания, бдительность, Снижает стрессовые реакции, проявле­ния депрессии. Понижает аппетит и массу тела.

Эйфорию, вызываемую никотином, связывают с повышенным выделением дофамина, антидепрессивное действие и снижение ап­петита - с выделением серотонина и норадреналина.

Курение. В сигарете содержится 6-11 мг никотина (смертельная доза никотина для человека около 60 мг). За время курения сигареты в организм курильщика попадает 1-3 мг никотина. Токсическое действие никотина умеряется его быстрой элиминацией. Кроме того, к никотину быстро развивается привыкание (толерантность).

Еще больший вред при курении приносят другие вещества (око­ло 500), которые содержатся в табачном дыме и обладают раздра­жающими и канцерогенными свойствами. Большинство курильщи­ков страдают воспалительными заболеваниями органов дыхания (ларингит, трахеит, бронхит). Рак легких у курильщиков бывает значительно чаще, чем у некурящих. Курение способствует разви­тию атеросклероза (никотин повышает в плазме крови уровень ЛПНП и снижает уровень ЛПВП), возникновению тромбозов, ос-теопорозу (особенно у женщин старше 40 лет).

Курение во время беременности приводит к снижению массы плода, повышению послеродовой смертности детей, отставанию детей в физическом и психическом развитии.

К никотину развивается психическая зависимость; при прекраще­нии курения курильщики испытывают тягостные ощущения: ухудше­ние настроения, нервозность, беспокойство, напряжение, раздражи­тельность, агрессивность, снижение концентрации внимания, снижение познавательных способностей, депрессию, повышение аппетита и массы тела. Наиболее выражено большинство этих симптомов через 24-48 ч после прекращения курения. Затем они уменьшаются при­мерно в течение 2 нед. Многие курильщики, понимая вред курения, тем не менее не могут избавиться от этой вредной привычки.

Для того, чтобы уменьшить неприятные ощущения при прекра­щении курения, рекомендуют: 1) жевательную резинку, содержа­щую никотин (2 или 4 мг), 2) трансдермальную терапевтическую систему с никотином - специальный пластырь, равномерно выде­ляющий небольшие количества никотина в течение 24 ч (наклеива­ется на здоровые участки кожи), 3) мунштук, содержащий карт­ридж с никотином и ментолом.

Указанные препараты никотина пробуют использовать в качестве лекарственных средств при болезни Альцгеймера, болезни Паркинсо-на, язвенном колите, синдроме Туретта (моторные и вокальные тики у детей) и некоторых других патологических состояниях.

Острое отравление никотином проявляется такими симптомами, как тошнота, рвота, диарея, боли в животе, головная боль, голово­кружение, потливость, нарушения зрения и слуха, дезориентация. В тяжелых случаях развивается коматозное состояние, нарушается дыхание, падает артериальное давление. В качестве лечебных мероп­риятий проводят промывание желудка, назначают внутрь активированный уголь, принимают меры борьбы с сосудистым коллапсом и нарушениями дыхания.

Цитизин (алкалоид термопсиса) и лобелии (алкалоид лобелии) сходны по строению и действию с никотином, но менее активны и токсичны.

Цитизин в составе таблеток «Табекс» и лобелии в составе табле­ток «Лобесил» применяют для облегчения отвыкания от курения.

Цититон (0,15% раствор цитизина) и раствор лобелина иногда вво­дят внутривенно в качестве рефлекторных стимуляторов дыхания.

Фармакологическая характеристика
(что нужно знать о лекарственном средстве на экзамене)
А. Общая характеристика:
1. Наименование:
МНН (INN, generic name) – Неостигмин
Торговое (brand name) - Прозерин
2. Место в фармакологической (АТС) классификации:
Разряд (А, anatomy) - средство, действующие на периферическую нервную систему,
антихолинэстеразное средство
Класс (Т, therapy) - препараты для лечения заболеваний нервной системы.
Группа (С, сhemistry) - четвертичное аммониевое основание
Б. Фармакологические свойства:
1. Фармакодинамика (эффекты, механизм главного и побочных действий).
2. Фармакокинетика (всасывание, распределение, метаболизм, выведение).
3. Показания к применению (названия заболеваний, состояний, или цели
применения),
4. Побочные эффекты и противопоказания.
5. Взаимодействие с другими ЛС и пищей.
6. Лабораторные критерии оценки эффективности и безопасности применения.
Изменения со стороны лабораторных показателей под влиянием препаратов
данной группы.
С. Формы выпуска и дозы

Источники информации
1. Лекции
2. Учебник
3. Интернет: rlsnet.ru
4. Справочники:
«Справочник
М.Д.Машковского»,
«РЛС»

План лекции:

*
*
Периферическая нервная система.
Холинергический синапс.
Характеристика: классификация, механизмы,
эффекты, применение, индивидуальные
особенности.
М-холиномиметики
N - холиномиметики
МN -холиномиметики

Периферическая нервная система

Холинергический синапс

ХР
Локализация
М1
М5
ЦНС: кора, продолговатый
мозг, нейрогипофиз,
вегетативные
ганглии,
Когнитивные функции
Тоническая активность скелетных мышц (моторика)
энтерохромаффиноподобн
ые клетки желудка.
Выделение гистамина, → секрецию HCl париетальными
клетками желудка
сердце
↓ ЧСС; угнетение АВ проводимости;
↓сократительной активности предсердий
пресинаптические
(через Gi тормозят выброс АХ).
М2
гладкие мышцы,
М3
Экзокринные железы.
М3
М4
вне
эндотелий сосудов.
в стенке легочных альвеол,

тонуса (за исключением сфинктеров) и моторики →
вызывают сужение зрачков, спазм аккомодации, бронхоспазм,
спазм желчевыводящих путей, мочеточников, сокращение
мочевого пузыря, матки, усиливают перистальтику кишечника,
расслабляют сфинктеры
слезотечение, потоотделение, обильное отделение жидкой,
бедной белком слюны, бронхорею, секрецию кислого
желудочного сока
Выделение эндотелиального релаксирующего фактора (NO), →
расслабление гладких мышц сосудов, ↓ АД (кратковременная
гипотензия),
имеют малое функциональное значение

Типы и локализация холинорецепторов

ХР
Локализация
Эффекты, вызываемые стимуляцией
ЦНС: кора,
продолговатый мозг,
нейрогипофиз.
Когнитивные функции
Тоническая активность скелетных мышц
(моторика)
Nн
Вегетативные ганглии
проведение импульсов с
преганглионарных волокон на
постганглионарные → деполяризация и
возбуждение ганглионарных нейронов;
Nн
Мозговой слой
надпочечников.
секреция адреналина и норадреналина
Nн
Каротидные клубочки
рефлекторное возбуждение
дыхательного (ДЦ) и
сосудодвигательного (СДЦ) центров
Nн
пресинаптические
Nм
Скелетные мышцы
Nн
высвобождение ацетилхолина
сокращение

Механизмы сопряжения

* M1, M3, M5 активируют
фосфолипазу С (Фл-C) →
высвобождению вторичных
мессенджеров - инозитол
3-фосфата (ИФ3) и ДАГ;
* M2, M4 подавляют
активность АЦ-азы → ↓
внутриклеточного уровня
цАМФ → активация Кканалов.
Механизмы сопряжения

10. Механизмы сопряжения

Для открытия ионных каналов необходимо связывание ацетилхолина
двумя α-субъединицами N-ХР концевой пластинки скелетной мышцы
→приводит к открыванию канала → В течение миллисекунд
проницаемость для Na\ К+и Са2+ (через 1 канал мембраны скелет
мышцы проходит 5-107 Na+/ сек) → ионы Na+ проникают внутрь
клетки, приводя к деполяризации постсинаптической мембраны.
Механизмы
сопряжения

11. Ацетилхолин-хлорид

Синтезирован в 1867 г. А. Бейером.
* Оказывает дозозависимый эффект: от стимуляции М-ХР до
стимуляции М и N-ХР.
0,1-0,5мкг/кг воздействует на М-ХР и вызывает эффекты
возбуждения парасимпатической системы;
2-5мкг/кг воздействует на М- и Н-ХР, при этом Нхолиномиметическое действие соответствует эффектам
симпатической системы.
*
*
Быстро разрушается холинэстеразами.
Используют в экспериментальной фармакологии.
Ацетилхолин-хлорид

12. Холиномиметики:

Прямого д-я
Холиномиметики:
М-хм:
М,N-хм: Карбахол
Пилокарпин
Ацеклидин
(Карбахолин)
ацетилхолин
Непрямого д-я
N-хм:
анабазин (гамибазин),
лобелин (лобесил),
цитизин (цититон, табекс)
никотин (Никоретте).
АХЭ третичные ЛС:
АХЭ четвертичные ЛС:
Физостигмин (Антихолинум, Эзерин)
Ривастигмин (Экселон).
Донепезил (Арисепт).
Ипидакрин (Нейромидин).
Галантамина гидробромид (Реминил,
Нивалин)
Эдрофоний (тензилон)
Неостигмин (Прозерин)
Амбеноний (Оксазил)
Пиридостигмин (Калимин)
Дистигмин (Убретид)
АХЭ, необратимые:
Фосфолина йодид (экотиопат)
Этилнитрофенилэтилфосфонат (армин)
Холина альфосцерат (глиатилин, церепро)
аминопиридин (пимадин)

13. М-холиномиметики

Пилокарпин
Ацеклидин
Amanita muscaria (мухомор)
содержит мускарин (не
проникает в ЦНС) и
третичные амины:
иботеновую кислоту и
мусцимол, которые
действуют на ЦНС

14. М-хм. Местное действие:

1.Вызывают сокращение циркулярной мышцы
*. сужение зрачка (миоз - от греческого -
myosis - закрывание);
*. угол передней камеры глаза
(оттягивается корень радужки),
проницаемость трабекулярной зоны →
улучшает отток водянистой влаги из глаза
и ↓ внутриглазное давление.
2.
вызывают сокращение ресничной
(цилиарной) мышц (спазм аккомодации)
→ расслабляет циннову связку и кривизну
хрусталика → хрусталик становится более
выпуклым, а глаз устанавливается на
ближнюю точку видения (вдаль видит плохо
– искусственная близорукость).

15.

ПОКАЗАНИЯ:
* Купирование глаукоматозного криза. Инстилляция в конъюнктивальный
мешок 1% раствора: в 1-й час - каждые 15 минут, во 2-й час - 2
раза, затем - 1 раз через 4 часа. → снижение внутриглазного
давления на 25-26%. Начало эффекта - через 30-40 мин, достигает
максимума через 1.5-2 ч и продолжается в течение 4-14 ч.
* Курсовое лечение глаукомы. Вводят по 1–2 капли 1 % раствора 3 раза в
день, Системы с длительным высвобождением пилокарпина
обеспечивают контроль внутриглазного давления в течение 1 сут,
* Аккомодационное косоглазие
НЭ:
возможно фиброзное перерождение внутриглазных мышц, необратимый
миоз,
задние синехии (сращения радужки с хрусталиком),
повышается проницаемость капилляров (отек, кровоизлияние),
науршается темновая адаптация из-за смещения стекловидного тела
(затруднена работа при плохом освещении)

16. Ацеклидин (Aceclidinum)

Показания:
* послеоперационная атония ЖКТ и мочевого пузыря, пониженный
тонус матки и кровотечения в послеродовом периоде;
* в офтальмологии – для понижения внутриглазного давления при
глаукоме.
Побочные действия: слюнотечение, потливость, понос.
Противопоказания: стенокардия, атеросклероз, бронхиальная
астма, эпилепсия, гиперкинезы, беременность, желудочные
кровотечения.
Форма выпуска: ампулы по 1 мл 0,2 % раствора N. 10, мазь 3–5 % в
тубах по 20 г.
Способ применения: вводят п/к 1–2 мл 0,2 % раствора. ВРД – 0,004,
ВСД – 0,012. В офтальмологии применяют 3–5 % глазную мазь.
Ацеклидин (Aceclidinum)

17. ОТРАВЛЕНИЯ МУХОМОРОМ

Признаки отравления:
* тошнота, рвота, боли в животе, понос,
* повышенное потоотделение, слюнотечение,
* одышка, цианоз, сужение зрачков, бред,
* галлюцинации, паническая реакция, беспричинный смех, неадекватная
реакция на окружающее,
* судороги, потеря сознания.
Неотложная помощь при отравлении мухомором:
* Промывание желудка до чистой воды
* назначение солевых слабительных (25 - 30 г магния или натрия сульфата
в 2 - 3 стаканах воды) и активированный уголь 1г/кг.
* Конкурентный антагонист – внутривенное введение 0,1 % р-ра атропина
сульфата – по 2 мл каждые 10 мин (до появления сухости во рту и
расширения зрачков)
* Психомоторное возбуждение устраняется назначением → 2,5% раствора
аминазина (1 – 2 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно) влажное
обертывание, холод на голову, оксигенотерапия.

18. N-холиномиметики (ГАНГЛИОСТИМУЛЯТОРЫ)

возбуждают N-ХР синокаротидного
клубочка → регулируют
функционирование Na/К-насоса.
Остановка насоса при гипоксии сопровождается
деполяризацией и освобождением Ах →
возбуждая N-ХР на окончаниях каротидного
нерва, создает поток импульсов для
рефлекторной стимуляции дыхательного центра
(по нерву Геринга) →частота и глубина
дыхательных движений.

19. никотин

Типичным представителем,
возбуждающим как
периферические N-ХР так и
N-ХР ЦНС, является никотин.
Действие никотина
двухфазно:
малые дозы возбуждают,
«Никоретте» (содержит
никотин).
большие угнетают N-ХР.
Никотин очень токсичен,
поэтому в медицинской
практике не применяется, а
используется только лобелин
и цититон.
никотин

20. Никотин

Выделен в 1928 г. из табака
(завезен в Европу в XVI в.).
Химическая формула описана в
1843 г.
Впервые синтезирован в 1893 г.
2-х фазное действие:
возбуждение (I фаза) N-ХР
сменяется угнетением
(блокадой) N-ХР (II фаза).
Никотин
Симптомы острого отравления
никотином
*
*
*
*
*
*
слюнотечение, тошнота, рвота,
↓ дыхания, побледнение кожных
покровов,
учащение пульса, АД
общая слабость, головокружение,
головная боль, шум в голове и ушах.
нарушается сознание, возможны
даже судороги и припадки типа
эпилептических.
Вслед за возбуждением наступает
состояние резкой заторможенности,
сопровождающееся расширением
зрачков, падением пульса,
прекращением сердечной
Неотложная помощь при
отравлении
При нарушении дыхания длительное искусственное
дыхание; при остановке сердца внутрисердечное введение
адреналина (0,5-1 мл 0,1%
раствора).
При возбуждении успокаивающие средства
(препараты валерианы,
бромиды).
При судорогах - внутримышечно
гексенал (10 мл 10% раствора)
или барбамил (5-10 мл 5
раствора)

21. хроническое отравление

Длительное употребление табака ведет к
множеству заболеваний:
*хронический бронхит,
* АД, ускорению пульса, повреждениям
стенок кровеносных сосудов → болям в груди,
инфаркту миокарда,.
*может развиться рак губ, слюнных желез,
гортани, пищевода, легких и других органов.
*У мужчин уменьшает подвижность
сперматозоидов. У женщин при беременности
может привести к повреждениям плода.
*разрушаются и желтеют зубы, развивается
хронический гастрит и язвенная болезнь
желудка, остеопороз, стареет кожа.
*психическая зависимость → при попытке
отказаться от курения → дискомфорт,
напряжение, невозможность сосредоточиться,
снижается интеллектуальная и физическая
работоспособность, нарушения памяти и сна,
беспокойство, раздражительность, возможна
неконтролируемая агрессивность и
параноидальный психоз.
ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ОТРАВЛЕНИИ
* конъюнктивит, потеря чувствительности
роговицы,
* атрофические изменения слизистых
верхних дыхательных путей и десен,
изъязвления,
* повышенная потливость, дрожание,
Пищеварительная система
* слюнотечение, желудочная гиперсекреция
и другие вегетативные расстройства,
похудание.
Сердечно-сосудистая система
* Сужение сосудов кожи, внутренних
органов, АД.
* работы сердца и потребности миокарда
в кислороде. Возможны аритмии.
* адгезивной способности тромбоцитов.
вегетососудистые нарушения –
* приступы мигрени,
* коронароспазм (так называемая «табачная
грудная жаба»)
хроническое отравление

22. Н-холиномиметики

Н-холиномиметики
Показания:
ослабление или рефлекторная остановка дыхания (отравление
угарным газом), асфиксия новорожденных.
шок, коллапс (Лобелин, возбуждая центр вагуса в продолговатом
мозге →↓ ЧСС и АД. Позже АД поднимается из-за стимуляции
симпатических ганглиев и мозгового слоя надпочечников.
Цитизин обладает только прессорным влиянием)
для отвыкания от курения
Побочные действия:
возбуждение рвотного центра (тошнота, рвота),
замедление сердечного ритма, остановка сердца,
угнетение дыхания,
судороги.
Противопоказания:
тяжелые поражения ССС
остановка дыхания при истощении дыхательного центра

23. М-, Н-холиномиметики

М-, Нхолиномиметики
Ацетилхолин
Карбахол (Карбахолин)
0,5-1 % растворы карбахолина - в глазных каплях для
лечения глаукомы
Внутрь и в инъекциях препарат никогда не
используется в результате значительной токсичности!

24. АХЭ средства

25. АХЭ средства

26. Эффекты воздействия АХЭ средств на органы, имеющие М-холинорецепторы

Периферические эффекты:
* миоз
* тонус и двигательную активность (перистальтику) ЖКТ,
* тонус бронхов (вызывает бронхоспазм), а также тонус и
сократительную активность мочеточников.
* секреторную активность желез внешней секреции (слюнных,
бронхиальных, кишечника, потовых
* ↓ ЧСС и обладают тенденцией к ↓АД
*
передозировании препаратов из группы М-холиноблокаторов
Центральные:
* Улучшение когнитивных функций - замедлить формирование амилоидных
бляшек, являющихся одним из главных патологических признаков болезни
Альцгеймера.
*Улучшают нервно-мышечную передачу: остаточные явления после
полиомиелита, параличей, невритов, травм

27. карбофос, хлорофос, метафос, тиофос Отравляющие вещества: Зарин, Зоман, Табун, Фосфорилтиохолины

28. Признаки отравления АХЭ веществами

Мускариновые
Эффекты
1) спазм зрачка (миоз);
2) сильнейший спазм ЖКТ (тенезмы,
боли в животе, диарея, рвота,
тошнота);
3) тяжелый спазм бронхов, удушье;
4) гиперсекреция всех желез
(слюнотечение, отек легких булькание, хрипы, чувство
стеснения за грудиной, одышка);
5) обильным потоотделением → кожа
мокрая, холодная, липкая.
6) Со стороны сердца может
отмечаться как тахикардия, так и
(чаще) брадикардия.
Никотиновые эффекты
Проявляются
*
*
*
гиперкинезами,
подергиваниями мышечных
волокон, сокращениями
отдельных групп мышц→
развитием клонических и
тонических судорог,
общей слабостью
психическими
нарушениями
Смерть наступает в результате недостаточности
дыхания, бронхоспазма и отека легких

29. Лечение отравлений ФОС

*
удалить ФОС с кожных покровов и слизистых → смыть 3-5% раствором
НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА или просто водою с мылом.
* При попадании веществ внутрь, необходимо промывание желудка
* Если ФОС попало в кровь → выведение с мочой (форсированный
диурез) + ГЕМОСОРБЦИЯ (искусственная почка)
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:
* перевозбуждение М-холинорецепторов → использование высоких доз Мхолиноблокаторов: вводят в/в повторно, по 2-4 мл 0,1 % раствора, с
интервалом 5-10 мин. Критериями достаточности дозы атропина сульфата
является появление тахикардии, расширения зрачков, сухости во рту
* Специфические противоядия - реактиваторы ацетилхолинэстеразы:
дипироксим (Средняя доза составляет 3-4 мл 15 % р-ра), алоксим,
изонитрозин
взаимодействуют с остатками ФОС, связанными с
ацетилхолинэстеразой, высвобождая фермент.
действие реактиваторов холинэстеразы развивается недостаточно
быстро → применение реактиваторов АХЭ совместно с Мхолиноблокаторами.

Общая цель занятия: изучить фармакокинетику и фармакодинамику М- и N-холиномиметиков, М-холиномиметиков, антихолинэстеразных и М–холиноблокирующих средств; показания к применению, побочные эффекты и противопоказания к назначению. Изучить фармакокинетику и фармакодинамику N-холиномиметиков, ганглиоблокаторов и периферических миорелаксантов, показания к их применению, побочные эффекты и противопоказания к назначению.

Студент должен знать:

Механизм передачи нервных импульсов в ЦНС и области окончаний эфферентных нервных волокон, медиаторы, специфические рецепторы, реагирующие с медиаторами;

Локализацию и функциональное значение М- и N-холинорецепторов;

Классификацию фармакологических средств, влияющих на холинорецепторы;

Основные эффекты прямых и непрямых холиномиметиков, показания к применению, побочные эффекты;

Клинические проявления и меры помощи при остром отравлении мускарином, фосфорорганическими соединениями (ФОС);

Основные фармакологические свойства N-холиномиметиков, показания к применению, токсическое действие никотина;

Классификацию ганглиоблокаторов, локализацию и механизмы их действия;

Применение ганглиоблокаторов, побочные эффекты, возможные осложнения, противопоказания;

Клинические проявления и меры помощи при остром отравлении ганглиоблокаторами;

Классификацию миорелаксантов (курареподобных средств);

Особенности конкурентного (антидеполярующего) и деполяризующего блока;

Сравнительную характеристику препаратов, их применение;

Клинические проявления и меры помощи при остром отравлении.

Студент должен уметь:

Выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;

Обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;

Выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.

Контрольные вопросы:

1. Механизм передачи нервных импульсов в ЦНС и области окончаний эфферентных нервных волокон, медиаторы, специфические рецепторы, реагирующие с медиаторами.

2. Локализация М- и N-холинорецепторов в организме, их функциональное значение,

3. Классификация фармакологических средств, влияющих на холинорецепторы.

4. Основные эффекты М-и N-холиномиметиков, показания к применению, побочные эффекты.

5. Основные эффекты М-холиномиметиков, показания к применению, побочные эффекты. Сравнительная характеристика препаратов.

6. Клинические проявления отравлениями мускарином, меры помощи.

7. Основные свойства антихолинэстеразных средств, механизм и особенности их действия, применение в практической медицине, возможные осложнения. Сравнительная характеристика препаратов.

8. Клинические проявления и меры помощи при остром отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС).

9. Основные свойства М-холиноблокаторов, механизм и особенности их действия, применение в практической медицине, возможные осложнения.

10. Клинические проявления отравления атропином, меры помощи.

11. N-холиномиметики, механизм действия, показания к применению, побочные эффекты.

12. Классификация ганглиоблокаторов по химической структуре и длительности действия.

13. Механизмы действия ганглиоблокаторов, фармакологические эффекты.

14. Показания к применению, побочные эффекты, противопоказания.

15. Классификация миорелаксантов по механизму действия.

16. Сравнительная характеристика препаратов, их применение.

17. Клинические проявления и меры помощи при остром отравлении миорелаксантами.

Холиномиметические и холиноблокирующие препараты составляют значительную группу т. н. вегетотропных средств, позволяющих осуществлять фармакологическую коррекцию вегетативных функций организма в широком диапазоне в норме и при патологии. Раскрытие закономерностей взаимодействия лекарственных средств с холинорецепторами способствует решению важной проблемы рецепции биологически активных веществ и фармакологических препаратов в организме, которая может рассматриваться как одна из самых актуальных проблем молекулярной биологии и фармакологии.

Холинергические синапсы локализованы:

· во внутренних органах, получающих постганглионарные парасимпатические волокна;

· в вегетативных ганглиях;

· в мозговом слое надпочечников;

· в каротидных клубочках;

· в скелетных мышцах.

Синтез ацетилхолина

1. Ацетилхолин синтезируется в цитоплазме окончаний холинергических нервов из ацетил-КоА и холина при участии фермента холинацетилтрансферазы и депонируется в синаптических пузырьках (везикулах).

2. Под влиянием нервных импульсов происходит деполяризация пресинаптической мембраны, которая завершается вхождением Ca 2+ , в свою очередь вызывающего выброс ацетилхолина из везикул в синаптическую щель.

3. Под действием ацетилхолина происходит активация холинергических рецепторов, локализованных как на пост- так и на пресинаптической мембране холинергических синапсов.

4. В синаптической щели ацетилхолин быстро гидролизуется ферментом ацетилхолинэстеразой с образованием холина и уксусной кислоты. Холин подвергается обратному нейрональному захвату и вновь включается в синтез ацетилхолина. В плазме крови, печени ацетилхолин инактивируется ферментом псевдохолинэстеразой.

ХОЛИНОРЕЦЕПТОРЫ

Холинорецепторы разных холинергических синапсов обладают неодинаковой чувствительностью к одним и тем же лекарственным препаратам. В соответствии с химической чувствительностью холинорецепторы классифицируют на мускариночувствительные (М), возбуждаемые ядом мухомора мускарином и никотиночувствительные (N), возбуждаемые алкалоидом табака никотином, в свою очередь, имеющие несколько подтипов.

В настоящее время M-холинорецепторы классифицируют на пять подтипов: М 1 , М 2 , М 3 , М 4 , М 5 . N-холинорецепторы классифицируют на два подтипа: N n - и N m -холинорецепторы.

! Ацетилхолин является медиатором во всех холинергических синапсах и стимулирует как М- так и N-холинорецепторы.

Таблица 1-1. Типы холинорецепторов

Рецептор	Локализация	Тип рецептора	Эффект
М 1	ЦНС	Рецептор, ассоциированный с G q -белком → ИТФ и ДАГ → Са 2+ и ПК → деполяризация и возбуждение → активация фосфолипазы D, фосфолипазы A 2 .	Контроль психических функций (улучшение способности к обучению и памяти)
Энтерохромаффиноподобные клетки желудка	Выделение гистамина, стимулирующего секрецию хлористоводородной кислоты париетальными клетками желудка
М 2	Сердце: а) Синусный узел б) Предсердия в) Атриовентрикулярный узел г) Желудочки	Рецептор, ассоциированный с G i -белком → угнетение аденилатциклазы → ↓цАМФ → ↓ активности цАМФ-зависимой протеинкиназы → блок потенциалзависимых кальциевых каналов и/или активация калиевых каналов	а) Замедление спонтанной деполяризации → ↓ЧСС б) Укорочение потенциала действия, уменьшение сократимости в) Угнетение АВ-проводимости г) Незначительное уменьшение сократимости
Пресинаптическая мембрана окончаний постганглионарных парасимпатических волокон	-//-	Снижение высвобождения ацетилхолина
М 3 (иннервируемые)	Круговая мышца радужной оболочки	Рецептор, ассоциированный с G q -белком → ИТФ и ДАГ → Са 2+ и ПК → деполяризация и возбуждение → активация фосфолипазы D, фосфолипазы A 2	Сокращение, сужение зрачка
Цилиарная мышца глаза	Сокращение, спазм аккомодации
Гладкие мышцы бронхов, ЖКТ, желчного, мочевого пузыря, матки	Повышение тонуса (за исключением сфинктеров) и усиление моторики желудка, кишечника, мочевого пузыря
Экзокринные железы	Повышение секреции (преимущественно слюнных желез)
М 3 (неиннервируемые)	Эндотелиальные клетки кровеносных сосудов	-//-	Выделение эндотелиального релаксирующего фактора (NO), который вызывает расслабление гладких мышц сосудов
N n	ЦНС (кора больших полушарий, продолговатый мозг, СП/м)	Рецептор, сопряженный с ионными каналами → открываются Na + -каналы → Na + → деполяризация клеточной мембраны → возбуждение	Контроль психических и моторных функций
Вегетативные ганглии	-//-	Деполяризация и возбуждение постганглионарных нейронов
Мозговой слой надпочечников	-//-	Секреция адреналина и норадреналина
Каротидные клубочки	-//-	Рефлекторное тонизирование дыхательного и сосудодвигательного центров
N m	Скелетные мышцы	-//-	Деполяризация концевой пластинки, сокращение

М- и N-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, М-ХОЛИНОМИМЕТИКИ, АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫЕ СРЕДСТВА

Классификация холиномиметиков

Холиномиметики прямого и непрямого действия

Орган	Эффекты	Показания	Побочные эффекты	Противопоказания
Сердечно-сосудистая система	Понижение АД, уменьшение силы и ЧСС, угнетение проводимости		Гипотония, брадикардия, AV-блокада	Артериальная гипотензия, брадикардия, блоки проведения, стенокардия
Глаз	Миоз, спазм аккомодации, понижение внутриглазного давления	Глаукома	Нарушения дальнего зрения
Бронхи	Повышение тонуса гладких мышц		Бронхоспазм	Бронхиальная астма, ХОБЛ
Кишечник	Повышение тонуса и моторики	Атонии и парезы	Диарея
Мочевой пузырь	Повышение тонуса детрузора, расслабление сфинктера	Учащенное мочеиспускание
Экзокринные железы	Повышение секреции		Слюнотечение, потливость, диспепсия	Язвенная болезнь, гиперацидный гастрит
Скелетная мускулатура	Усиление нервно-мышечной проводимости	Миастения, парезы и параличи	Судороги	Эпилепсия, паркинсонизм

Антихолинэстеразные средства ингибируют ацетилхолинэстеразу , фермент, который гидролизует ацетилхолин в синаптической щели. Ингибирование ацетилхолинэстеразы в холинэргических синапсах приводит к повышению концентрации ацетилхолина в синаптической щели, вследствие чего действие медиатора усиливается и удлиняется.

В связи с необратимостью ингибирования ацетилхолинэстеразы фосфорорганические соединения (ФОС) обладают высокой токсичностью. В настоящее время антихолинэстеразные средства необратимого действия в медицинской практике практически не используются. Однако свойствами ингибиторов ацетилхолинэстеразы необратимого действия обладают некоторые бытовые инсектициды (карбофос, хлорофос и др.).

Симптомы отравления ФОС и меры помощи

Основные симптомы

Меры помощи

1. Нарушения функций ЦНС: - психомоторное возбуждение; - дискоординация; - одышка; - судороги; - повышение, затем понижение температуры тела; - угнетение дыхания. 2. Активация периферической холинергической системы: - брадикардия, аритмии, падение АД; - миоз, нарушения аккомодации; - ларингоспазм, бронхоспазм; - судороги и паралич дыхательных мышц; - повышение секреции экзокринных желез; - диарея, рвота. 3. Токсический шок: - арефлексия; - цианоз; - нарушение вязкости и электролитного состава крови; - повышение проницаемости сосудов; - отек мозга.

Введение фармакологических антагонистов: - Атропина сульфат 2-3 мл 0,1% р-ра - Дипироксим 1 мл 15% р-ра (п/к). При более тяжелой интоксикации повторяют в/в или в/м введение препаратов. Для купирования психотических реакций и судорог - Сибазон и магния сульфат. Симптоматическая терапия (борьба с гипоксией, нарушениями дыхания и сердечной деятельности). Детоксикация организма. Профилактика отека мозга

М-ХОЛИНОБЛОКАТОРЫ

М-холиноблокаторы являются конкурентными антагонистами ацетилхолина и холиномиметиков в отношении М-холинорецепторов. Конкурентный антагонизм носит односторонний характер (эффекты холиномиметиков легко устраняются холиноблокаторами, а после применения холиноблокаторов холиномиметики не оказывают фармакологического действия). М-холиноблокаторы, нарушая функцию холинергических синапсов, прекращают влияние на органы парасимпатической нервной системы, что приводит к преобладанию симпатических эффектов. По химической структуре холиноблокаторы подразделяют на соединения третичной природы, хорошо проникающие через ГЭБ и четвертичные амины, не проникающие в ЦНС.

Классификация М-холиноблокаторов.

! Фармакологические эффекты атропиноподобных средств воспроизводят эффекты блокады парасимпатической иннервации.

Аропин -относится к третичным аминам, соответственно, является липофильным неполярным соединением. Атропин является наиболее известным М-холиноблокатором, поэтому препараты этой группы часто называют атропиноподобными. Атропин является частой причиной отравления, в особенности у детей при случайном употреблении растений семейства пасленовых. Летальная доза атропина составляет для взрослых 100 мг, для детей – 10 мг (2-3 ягоды красавки).

Средства, блокирующие М-холинорецепторы

Орган, рецептор	Эффекты	Показания	Побочные эффекты	Противопоказания	Препараты
Сердце, М 2 - сила сердечных сокращений - частота сокращений - AV-проводимость		Премедикация перед наркозом, AV-блокада	Тахикардия	Тахикардия	Атропина сульфат
Глаз, М 3 - зрачок - аккомодация - внутриглазное давление	Расширение Паралич	Диагностика, воспаление и травмы глаза	Повышение ВГД, нарушение аккомодации	Глаукома	Атропина сульфат Гоматропина гидробромид Тропикамид
Бронхи, М 3 - гладкая мускулатура - железы	↓ тонуса ↓ секреции	Бронхиальная астма, ХОБЛ			Ипратропия бромид Тиотропия бромид
Желудок (энтерохромафиноподобные клетки), М 1	↓ секреции	Язвенная болезь желудка и двенадцатиперстной кишки			Атропина сульфат Гастроцепин
Кишечник, желче- и мочевыводящие пути, М 3	↓ тонуса ↓ моторики	Кишечная, почечная и печеночная колики	Запоры, нарушения мочеоотделения	Доброкачественная гиперплазия предстательной жедезы	Атропина сульфат Платифиллина гидротартрат
Экзокринные железы, М 3	↓ секреции	Язвенная болезнь, премедикация перед наркозом	Сухость кожи и слизистых		Атропина сульфат Платифиллина гидротартрат

Отравление атропином и меры помощи

Симптомы

Меры помощи

1. Стадия возбуждения: - дезориентация, возбуждение, бред, галлюцинации, клонико-тонические судороги; - сухость кожи, сухость во рту, глотке и гортани; - максимальное расширение зрачков, паралич аккомодации; - задержка мочеиспускания и дефекации; - повышение температуры тела. 2. Стадия угнетения: - амнезия, кома, угнетение рефлексов, паралич дыхательного центра.

ИВЛ; купирование психоза и судорог: диазепам, натрия оксибутират; борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности: кордиамин, пропранолол, кофеин, кислород; введение неостигмина (физиологический прямой неконкурентный антагонизм), устранение блокады М-холинорецепторов; детоксикация: удаление невсосавшегося вещества, промывание желудка с углем активированным; борьба с гипертермией: влажные обертывания; симптоматическая терапия.

! У детей отравление атропином нередко начинается со стадии угнетения

! Осложнения интоксикации – пневмония, токсический полиневрит, энцефалит, глубокие расстройства интеллекта и памяти.

N-холиномиметики. Ганглиоблокаторы. периферические МИОРЕЛАКСАНТЫ.

Лекарственные средства, стимулирующие N-холинорецепторы (цититон, лобелин) рефлекторно тонизируют дыхательный центр и используются при угнетении дыхательного центра у больных с сохраненной рефлекторной возбудимостью (отравления угарным газом, наркотическими анальгетиками). Вещества, блокирующие периферические N-холинорецепторы относятся к синаптотропным средствам, способным обеспечить восстановление нарушенного равновесия функций при различной патологии. Препараты этой группы используются для купирования гипертензивных кризов, для управляемой гипотензии (ганглиоблокаторы), для расслабления скелетных мышц при хирургических операциях (миорелаксанты).

N-холиномиметическим действием обладают агонисты нейрональных N n -холинорецепторов (в вегететивных ганглиев, мозгового слоя надпочечников, каротидных клубочков). Препараты этой группы практически не влияют на N m -холинорецепторы скелетных мышц. Терапевтическое значение имеет возбуждение N n -холинорецепторов каротидных клубочков. К данной группе средств относятся: алкалоид листьев табака никотин (терапевтического значения не имеет), алкалоид Lobelia inflatа лобелин, алкалоид Cytisus laburnum и Thermopsis lanceolata цитизин.

Ганглиоблокаторы препятствуют действию ацетилхолина на нейрональные N n -холинорецепторы, не влияя на N m -холинорецепторы скелетной мускулатуры. При этом блокируются N n -холинорецепторы парасимпатических и симпатических ганглиев и нарушается передача возбуждения с преганглионарных на постганглионарные нервные волокна.

Классификация ганглиоблокаторов

Доминирующее влияние отделов вегетативной нервной системы

на функции органов и эффекты ганглиоблокаторов

Орган	Преимущественное влияние	Эффекты ганглиоблокаторов
Артериолы		Расширение, улучшение кровоснабжения органов, ↓постнагрузки, ↓АД
Вены	Симпатическое (адренергическое)	Расширение, ортостатическая гипотензия, венозное депонирование крови, ↓ преднагрузки, ↓сердечного выброса
Сердце		Повышение частоты сердечных сокращений
Круговая мышца радужки	Парасимпатическое (холинергическое)	Расширение зрачков (мидриаз)
Цилиарная мышца глаза	Парасимпатическое (холинергическое)	Паралич аккомодации
Желудок, кишечник	Парасимпатическое (холинергическое)	Уменьшение тонуса и перистальтики, запор, ↓ секреторной функции желез желудка и поджелудочной железы
Мочевой пузырь	Парасимпатическое (холинергическое)	↓ тонуса → задержка мочи
Слюнные железы	Парасимпатическое (холинергическое)	↓ секреции → сухость во рту
Потовые железы	Симпатическое (холинергическое)	↓ секреции → сухость кожи

Показания к применению ганглиоблокаторов:

1. Купирование гипертонического криза (бензогексоний, пентамин).

2. Отек мозга (бензогексоний, пентамин).

3. Отек легких при острой левожелудочковой недостаточности (бензогексоний, пентамин).

4. Управляемая гипотензия в хирургии (гигроний, арфонад).

5. Аневризма аорты.

Миорелаксанты избирательно блокируют N m -холинорецепторы нервно-мышечных синапсов и вызывают обратимый паралич скелетной мускулатуры. По механизму действия миорелаксанты разделяют на две группы - антидеполяризующие и деполяризующие.

Классификация и основные эффекты миорелаксантов

Препарат	Относительная сила действия	Продолжительность действия (мин) Преобладающий способ элиминации	Побочные эффекты
Антидеполяризующие миорелаксанты: длительного действия
Тубокурарина хлорид (Тубарин)		80-120 Почечная экскреция	Блокада ганглиев и М- холинорецепторов (↓АД, тахикардия), высвобождение гистамина
Панкурония бромид		120-180 Почечная экскреция	Блокада М-холинорецепторов (тахикардия, аритмия), артериальная гипотензия, кумуляция
Пипекурония бромид		80-100 Метаболизм в печени, почечная экскреция	Брадикардия
Средней продолжительности действия
Атракурия бесилат (Тракриум)	1,5	30-40 Почечная экскреция, частичный гидролиз холинэстеразой плазмы	Высвобождение гистамина
Короткого действия
Мивакурия хлорид (Мивакрон)		10-20 Гидролиз холинэстеразой плазмы
Деполяризующие миорелаксанты
Дитилин		6-8 Гидролиз холинэстеразой плазмы	Возбуждение ганглиев (парасимпатических или симпатических), травмы мышц, злокачественная гипертермия, гиперкалиемия

Механизм действия антидеполяризующих миорелаксантов – конкурентный антагонизм с ацетилхолином в отношении N-холинорецепторов скелетной мускулатуры . Блокада N-холинорецепторов, стабилизируя потенциал покоя в концевой пластинке, вызывает вялый паралич скелетных мышц. Антагонисты антидеполяризующих миорелаксантов: антихолинэстеразные средства обратимого действия – прозерин, галантамин.

Деполяризующий миорелаксант дитилин, возбуждая N-холинорецепторы, вызывает стойкую деполяризацию концевой пластинки скелетных мышц. Это приводит к нарушению нервно-мышечной передачи и расслаблению скелетной мускулатуры. Ацетилхолин, выделяющийся в синаптическую щель, лишь усиливает деполяризацию мембраны и углубляет нервно-мышечный блок.

! Антихолинэстеразные средства не являются антагонистами дитилина

Отличия миорелаксантов разного типа действия

Симптомы передозировки и меры помощи при применении

ганглиоблокаторов и миорелаксантов

Группа	Симптомы передозировки	Меры помощи
Ганглиоблокаторы	- расширение зрачков, - повышение внутриглазного давления, - паралич аккомодации, - гипотензия, - ортостатический коллапс. При отравлении - психомоторное возбуждение и судороги.	Введение антихолинэстеразного средства прозерина Для устранения коллапса - норадреналин и мезатон
Миорелаксанты антидеполяризующего действия	- гипотензия, - бронхопазм, - анафилактоидные реакции (высвобождение гистамина); - нервно-мышечный блок	Введение антихолинэстеразных средств
Миорелаксанты деполяризующего действия	Длительный нервно-мышечный блок (до 2-6 ч) вследствие дефекта псевдохолинэстеразы	Переливание свежей цитратной крови

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Укажите все правильные ответы

I. ВЫБЕРИТЕ ЭФФЕКТЫ М-ХОЛИНОМИМЕТИКОВ

1) миоз и снижение внутриглазного давления

2) повышение тонуса ресничной мышцы (спазм аккомодации)

3) тахикардия и повышение артериального давления

4) усиление секреции бронхиальных и пищеварительных желез

5) снижение тонуса гладких мышц внутренних органов

II. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ М-ХОЛИНОМИМЕТИКОВ

1) глаукома

2) миастения

3) атония кишечника и мочевого пузыря

4) почечная колика

5) бронхиальная астма

III. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ АНТИХОЛИНЭСТЕРАЗНЫХ СРЕДСТВ

1) миастения

2) остаточные явления после парезов и параличей

3) отравления м- холиномиметиками

4) глаукома

5) бронхиальная астма

6) атония кишечника и мочевого пузыря

IV. УКАЖИТЕ ЭФФЕКТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ СТИМУЛЯЦИЕЙ N-ХОЛИНОРЕЦЕПТОРОВ

1) расширение зрачка

2) понижение АД

3) усиление гликогенолиза

4) повышение тонуса скелетных мышц

5) повышение тонуса и моторики кишечника

V. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ТУБОКУРАРИНА

1) угнетение синтеза ацетилхолина в окончаниях двигательных нервов

2) стимуляция N-холинорецепторов волокон скелетных мышц со стойкой деполяризацией постсинаптической мембраны

3) блокада N-холинорецепторов волокон скелетных мышц постсинаптической мембраны

VI. УКАЖИТЕ МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ДИТИЛИНА

1) нарушение синтеза ацетилхолина в окончаниях двигательных нервов

2) стойкая деполяризация постсинаптической мембраны

3) гиперполяризация постсинаптической мембраны

4) стабилизация постсинаптической мембраны

5) повышение скорости гидролиза ацетилхолина

VII. УКАЖИТЕ, ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕН КРАТКОВРЕМЕННЫЙ ЭФФЕКТ ДИТИЛИНА

1) гидролизом псевдохолинэстеразой плазмой крови

2) инактивацией ферментами печени

3) активным связыванием с белками плазмы

4) гидролизом ацетилхолинэстеразой

5) быстрым захватом холинергическими нервными окончаниями

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

Задание 1.

Объясните механизм снижения внутриглазного давления под действием М-холиномиметиков, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности

1) сужение зрачка

2) открытие угла передней камеры глаза

3) сокращение круговой мышцы радужной оболочки

4) улучшение оттока внутриглазной жидкости через фонтановы пространства в шлеммов канал

5) стимуляция М-холинорецепторов круговой мышцы радужной оболочки

Задание 2.

Объясните механизм снижения секреции желез желудка под действием пирензепина, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности

1) уменьшение выделения энтерохромаффиноподобными клетками желудка гистамина

2) снижение секреции хлористоводородной кислоты париетальными клетками

3) уменьшение стимулирующего влияния гистамина наН₂-рецепторы париетальных клеток

4) блокада М-холинорецепторов энтерохромаффиноподобных клеток желудка

Задание 3

Объясните механизм миорелаксирующего действия тубокурарина, расположив приведенные ниже утверждения в логической последовательности

1) стабилизация постсинаптической мембраны (невозможность ее деполяризации)

2) невозможность стимуляции Nm –холинорецепторов ацетилхолином

3) блокада Nm-холинорецепторов нервно-мышечных синапсов

4) угнетение нервно-мышечной передачи

5) миорелаксирующее действие без предшествующих фасцикуляций

Задачи

1. Лекарственные средства суживают зрачки, понижают внутриглазное давление, вызывают урежение сердечных сокращений, усиливают секрецию желез и перистальтику кишечника, облегчают нервно-мышечную передачу, Применяются при глаукоме, атонии кишечника и мочевого пузыря, остаточных явлениях после полиемиелита, миастении, в качестве антагонистов м-холиноблокаторов и антидеполяризующих курареподобных средств. Определите группу веществ.

2. Лекарственный препарат: расширяет зрачки, вызывает паралич аккомодации, понижает тонус гладких мышц внутренних органов, снижает секрецию желез, оказывает угнетающее влияние на ЦНС. Применяется для профилактики морской и воздушной болезни. Определите препарат.

3. С целью исследования глазного дна пациенту в конъюнктивальный мешок введен препарат из группы М-холиноблокаторов. Врач предупредил пациента, что он в течение недели не сможет читать и писать. Какой препарат был введен больному? Объясните механизм его действия на глаз. Какие М-холиноблокаторы обладают менее продолжительным влиянием на глаз?

4. Пациенту с миастенией был назначен препарат. В ходе лечения возникли миоз, частый стул, выраженное слюнотечение, потливость, нарастающая брадикардия, мышечные подергивания. Какой препарат был применен? Объясните причину возникших осложнений.

5. При обработке садового участка инсектицидом садовник почувствовал некоторое недомогание в виде головокружения, спутанности сознания, затруднения дыхания, одышки. Пациент был доставлен в больницу с рвотой и приступообразными болями в животе. При обследовании выявлено: миоз, брадикардия, понижение АД, затрудненное дыхание, мышечные подергивания, сопровождающиеся выраженной слабостью. Причина отравления и меры помощи при нем.

6. Во время тренировки спортсмен вывихнул плечевой сустав. Командный врач не смог вправить вывих ввиду сильно развитой мускулатуры пострадавшего. Каким миорелаксантом следует воспользоваться врачу для облегчения вправления вывиха и почему?

Выписать

1. Холиномиметик при глаукоме.

2. Холиномиментик для стимуляции моторики кишечника.

3. Средство для рефлекторной стимуляции дыхания.

4. Антихолинэстеразное средство при глаукоме (глазные капли).

5. Антихолиэстеразное средство для стимуляции моторики кишечника.

6. Антихолинэстеразное средство для лечения остаточных явлений после полиомиелита.

7. Средство, используемое при подборе очков.

8. М-холиноблокатор для предупреждения рефлекторной брадикардии во время хирургических операций.

9. Средство для управляемой гипотензии.

10. Средство для снижения артериального давления при гипертоническом кризе.

11. Средство, вызывающее длительное расслабление скелетных мышц.

12. Средство, используемое для кратковременного расслабления скелетных мышц при вправлении вывиха.