Пломбирование склеры силиконовой губкой при отслоении сетчатки. Витреоретинальная хирургия. Витреоэктомия. Осложнения после операции

Лечение отслойки сетчатки

Отслойка сетчатки - это заболевание, которое требует срочного лечения. Обязательным условием, обеспечивающим успех лечения, является его своевременное начало, поскольку при длительном существовании отслойки шансы на хороший функциональный эффект и высокую остроту зрения в послеоперационном периоде значительно снижаются.

Содержание

Основная задача при лечении отслойки - сближение слоя палочек и колбочек с пигментным эпителием и создание вокруг разрыва области спайки сетчатки с подлежащими тканями. Для этих целей используется энергия лазерного излучения либо воздействие низких температур (криотерапия).
Лазерное лечение широко используется с профилактической целью (ограничение «опасных» дегенераций или предразрывов). В качестве самостоятельного метода лечения используется редко, она может быть применено с целью дополнительного отграничения зоны разрыва в послеоперационном периоде.

Методы хирургии отслойки сетчатки:

• экстрасклеральные, когда вмешательство производится на поверхности склеры;

• эндовитреальные, когда вмешательство проводится изнутри глазного яблока.

Пломбирование склеры

При экстрасклеральных вмешательствах сближение отслоенной сетчатки с подлежащим пигментным эпителием происходит за счет создания участка вдавления склеры (пломбирование склеры). При этом созданный вал вдавления блокирует разрыв, а жидкость, скопившаяся под сетчаткой, постепенно рассасывается. В качестве пломбировочного материала используется мягкая губчатая силиконовая резина. В зависимости от вида и локализации разрыва/разрывов, положение пломб может быть различным (радиальным, секторальным или циркулярным).В ряде случаев при большом объеме субретинальной жидкости может потребоваться ее удаление (дренирование) через небольшой прокол склеры. С целью блокирования разрыва изнутри (в основном, при верхней его локализации), после выпускания субретинальной жидкости в полость стекловидного тела может быть дополнительно введен пузырь специального газа или воздуха.

Баллонирование склеры

Особым видом хирургического лечения отслойки сетчатки является баллонирование склеры. Операция заключается во временном подведении к склере в зоне проекции разрыва специального катетера с баллоном. При нагнетании в баллон жидкости он увеличивается в объеме, создавая такой же эффект вдавления склеры, какой получается при операции пломбирования. Баллонирование позволяет добиться рассасывания субретинальной жидкости и провести отграничительную лазеркоагуляцию сетчатки. После формирования спаек сетчатки с подлежащими тканями баллон удаляется. Операция баллонирования менее травматична, но имеет довольно ограниченный спектр показаний.
Экстрасклеральные операции длятся от 30 до 50 минут. При своевременном обращении пациентов успех при применении экстрасклеральных методов лечения отслойки сетчатки может достигать 98%.

Витрэктомия

Трансцилиарная витрэктомия относится к разряду самых сложных операций в офтальмологии и выполняется только хирургами высочайшей квалификации. При выполнении эндовитреального вмешательства доступ к полости стекловидного тела и сетчатке обеспечивается через три разреза склеры длиной менее 1 мм. К одной склеротомии подшивается канал, через который в полость стекловидного тела во время операции подается сбалансированный физиологический раствор (для поддержания тонуса глазного яблока), а две другие служат для введения источника освещения и витреотома (инструмент представляет собой полый цилиндр диаметром около 1 мм, в котором находится режущий нож, движущийся с очень большой частотой). При необходимости, во время операции витреотом может быть заменен на любой другой эндовитреальный инструмент (шпатель, пинцет, ножницы и др.).
Проводя эндовитреальное вмешательство по поводу отслойки сетчатки, витреоретинальный хирург полностью удаляет стекловидное тело и окружающую его гиалоидную мембрану. Для снятия существующих натяжений на сетчатку (тракций) зона разрывов тщательно обрабатывается витреотомом, удаляются все мембраны и тяжи, которые стягивают ткань сетчатки и не дают ей возможности расправиться.

ПФОС

Для облегчения манипуляций с сетчаткой широко используются так называемые ПФОС - перфторорганические соединения. Эти прозрачные вещества из-за их большого удельного веса называют «тяжелой водой». За счет своей тяжести ПФОС при введении в полость стекловидного тела всегда располагаются на глазном дне, придавливая и расправляя сетчатку.После удаления всех мембран и расправления сетчатки с помощью ПФОС или газовой «помпы» производят лазеркоагуляцию разрывов сетчатки и всех «подозрительных» участков. При проведении коагуляции лазерный световод вводится непосредственно в полость стекловидного тела.

Иногда ткань сетчатки бывает настолько изменена, что несмотря на все проведенные манипуляции, приложить ее к подлежащим тканям без дополнительного заполнения полости стекловидного тела специальными тампонирующими агентами не представляется возможным. Для длительной тампонады полости стекловидного тела с целью «прижимания» сетчатки к подлежащим оболочкам изнутри глазного яблока, используют специальные длительно рассасывающиеся расширяющиеся газы (например, перфторциклопропан, перфторциклобутан и др.) и силиконовое масло. Газовый пузырь рассасывается около 2 недель, иногда месяц и более (в зависимости от используемого газа и его концентрации), постепенно уменьшается в объеме и замещается внутриглазной жидкостью. Силиконовое масло обычно удаляется из глаза через 2-3 месяца; оно может быть оставлено в полости стекловидного тела и на значительно больший срок (иногда пожизненно), однако это значительно увеличивает риск развития осложнений (развитие , повышение внутриглазного давления и др.).

www.niigb.ru

Самостоятельное локальное пломбирование проводят, в ос­новном, при единичных разрывах без явлений выраженной тракции с хорошим контактом сетчатки с валом вдавления в области разрыва. Во всех остальных случаях, в особенности при эписклеральных пломбах, при от.слойках II-III категории тяжести по М. М. Краснову рекомендуется накладывать дополнительно циркляжную нить (капрон 2-0, двойную шелковую нить 4-0, тефлоновый шнур или силиконовую ленту). При этом следует исходить из того, что широко распространенное отношение к циркляжу как к са­мостоятельной операции (своего рода последней ступени в системе постепенно усложняющихся вмешательств при лечении отслоек) должно быть изменено. Циркляжный элемент в большинстве случаев выполняет не самостоятельную, а вспомогательную роль: во-первых, укрепляет поставленную пломбу; во-вторых, передает вдавливающее усилие на противоположную стенку глаза; в-треть­их, уменьшает объем глазного яблока и степень витреоретинальной тракции. Циркляжный шов обязательно должен проходить через область пломбирования (по центру расположения пломбы, или отступая к переднему или заднему полюсу в зависимости от конфигурации, величины разрыва и формы кармана) (рис.55). Завязывание циркляжного шва производится после затягивания склеральных швов над локальной пломбой и степень его контро­лируется офтальмоскопически как по высоте вала вдавления, так и по состоянию центральной артерии сетчатки. При появлении ее пульсации узел следует слегка расслабить. Очень важно избе­жать искушения нормализовать ВГД при гипотонии после пункции путем затягивания циркляжного шва. Это может привести в после­операционном периоде к чрезмерному валу вдавления, к появлению фиксированных радиальных складок с последующим развитием массивной витреоретинальной пролиферации. Под узел циркляжного шва рекомендуется положить кусочек гомосклеры во

Рис.55. Способы проведения циркляж­ного шва в зависимости от конфигурации и величины разрыва

из­бежание пролежней и облегчения в дальнейшем перерезки или снятия циркляжа при условии его прорезания (биомикроскопи­ческий и офтальмоскопический контроль через 1, 3 и 6 месяцев). Картина глазного дна после операции должна выглядеть примерно так, как это представлено на рисунке (рис.56).

Рис.56. Картина глазного дна после правильного выполнения локального плом­бирования с циркляжом: а-схематическое изображение: б-клини­ческая картина циркляжа

Циркляж с применением силиконовых эластичных имплантатов может быть выполнен в трех вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой шириной 4 мм (ИЭЛ-4) проводится в следующей последовательности: акинезия, ретробульбарная анестезия 2% новокаином, рассечение конъюнктивы в 4 квадрантах, лента проводится под прямыми мышцами, криопексия зоны разрыва, концы ленты соединяются в отрезок капиллярной трубки (ИЭК-0,7). Проведе­ние ленты через отрезок капиллярной трубки лучше всего произ­водить с помощью иглодержателя или зажима с мелкими зубчика­ми типа «москит» (рис.57а). При этом лента должна без натяжения, плотно облегать склеру в 10-12 мм от

Рис.57а. Методика проведения циркляжной ленты через отрезок капиллярной трубки

лимба; лента укреп­ляется затем над зоной разрывов 4-мя П-образными швами (по одному в каждом квадранте). Для создания вала вдавления каждый из концов ленты протягивается микрохирургическим иглодержателем через отрезок силиконовой капиллярной трубки на 6 мм. Таким образом, производится укорочение окружности сили­коновой ленты примерно на 15% (11 -12 мм) (рис.57о). Пунк­ция склеры с выведением СРЖ. по необходимости проводится до натяжения или сразу после натяжения силиконовой ленты. Следует особо подчеркнуть важность офтальмоскопического конт­роля за пульсацией центральной артерии сетчатки после затя­гивания силиконовой ленты. При появлении систолической пуль­сации необходимо распустить на 1-2 мм концы силиконовой ленты или сделать пункцию передней камеры.

2 - циркулярное вдавление силиконовой губкой. Для циркулярного вдавления используется силиконовый пористый жгут

Рис.57б. Укорочение окружности силиконовой ленты

(ИЭЖ-4). Показанием для применения данного способа являют­ся случаи распространенных отслоек, где желательно в одном из квадрантов акцентировать вдавление. Отличие техники при ис­пользовании пористых силиконовых жгутов от описанной выше заключается в том, что натяжение губки на 3-5 мм проводится поочередно по квадрантам с закреплением губки П-образными швами. Для акцентирования натяжения губки в одном из квад­рантов натяжение губки усиливается до 6-7 мм. Концы губки сшиваются или связываются нитью из супрамида или капрона (рис.58).

3 - циркулярное «аппланирующее» пломбирование склеры. Этот способ пломбирования склеры наиболее показан в случаях множественных разрывов в различных квадрантах и на разном расстоянии от лимба, при отслойках на афакичных глазах, при затрудненной офтальмоскопии периферии сетчатки (миоз, началь­ная катаракта, наличие искусственного хрусталика с интрапупиллярной фиксацией). Целесообразно использовать половину рассе­ченного вдоль пористого силиконового жгута (ИЭЖ-6). Образую­щийся при этом нолуцилиндрический сегмент губки подшивается при этом наружной (гладкой или пористой) поверхностью. Под­шивание к склере краев рассеченной губки проводится в следу­ющей последовательности: вначале швы накладываются на перед­ний край жгута после растяжения его параллельно лимбу в каждом квадранте на 3-5 мм, а затем подшивается задний край после натяжения радиально к заднему полюсу на 3-4 мм. Концы сегмента губки сшиваются край в край (рис.59).

Рис.59. Циркулярное «аппланирующее» пломбиро­вание склеры

Комбинация циркляжа с пломбированием может применяться в двух вариантах: 1 - циркляж силиконовой лентой (ИЭЛ-2,5 или ИЭЛ-4) с пломбированием склеры параллельно лимбу (сег­ментарное пломбирование), используя отрезок шины (ИЭШО-10, ИЭШО-14, ИЭШЗ-10, ИЭШЗ-14). Длина отрезка шины и его ши­рина выбирается в зависимости от величины разрыва и его рассто­яния от лимба. 2 - циркулярное вдавление силиконовой лентой с пломбированием перпендикулярно лимбу (радиальное пломби­рование) силиконовой губкой. Комбинацию двух видов вдавления следует применять при ригидных отслойках с клапанными раз­рывами и частичным заворотом центрального края. Отличие комбинированных методик от вышеописанных состоит в том, что циркляж в данном случае выполняет вспомогательную роль. Натя­жение силиконовой ленты можно уменьшить до 6-8 мм (т.е., если отрезок капиллярной муфты составляет 3 мм, то по обе стороны от нее концы ленты, проходящей через муфту должны быть протя­нуты на 3-4 мм в каждую сторону). При правильном расположе­нии пломбы над разрывом и недостаточно высоким валом вдавления усилить его можно двумя способами. Первый прием - на­ложение дополнительных П-образных швов с увеличением рассто­яния между фиксирующими вколами иглы в склеру. При этом можно придерживаться следующего правила - расстояние между двумя вколами (шаг шва) должно примерно в 1,5 раза превышать ширину пломбы. Так, например, трансплантат шириной в 4 мм должен вдавливаться П-образным швом с расстоянием между вколами 6 мм, имплантат шириной в 5 мм - срасстоянием между вколами 8 мм и для 7 мм имплантата расстояние должно составлять примерно 10 мм. Следует помнить, что, увеличивая шаг шва, мы тем самым увеличиваем высоту вала вдавления, но не его ширину.

Вторым способом увеличения высоты вала вдавления является использование дополнительных пломб-подкладок меньшей шири­ны, чем основная пломба. При этом на пломбу-подкладку фиксиру­ющих швов можно не накладывать. При выскальзывании этой пломбы можно подшивать ее к основной верхней пломбе. В слу­чае возникновения картины зияния разрыва (разрыв типа «рыбья пасть») при циркулярном вдавлении или сегментарном вдавлении рекомендуется наложить дополнительно радиальную пломбу в области разрыва заходя нейтральнее его на 2-4 мм. При ретинальных диализах края сегментарного вдавления должны дохо­дить до зубчатой линии, исключая таким образом подсачивание СРЖ в переднем отделе. Кроме того, с учетом возможности под­тягивания центрального края вал вдавления должен изгибаться к центру дугообразно так, чтобы середина имплантата соответ­ствовала ретрагированному краю диализа. При гигантских разры­вах циркулярное пломбирование следует проводить так, чтобы вал от вдавления приходился на центральную часть разрыва (от­рыва) и создавал возможность полного блокирования или при­жатия сетчатки к валу вдавления воздухом или специальным га­зом. При гигантских отрывах без заворота центрального края на­ряду с циркулярным пломбированием следует по краям отрыва поставить радиальные пломбы, доходящие до зубчатой линии с целью полного отграничения и создания водонепроницаемого руб­ца.

В тех случаях, когда имеются множественные разрывы в нескольких квадрантах или обширные зоны периферической дегенерации сетчатки с единичным разрывом, а также выраженные тракции СТ на сетчатку, показано круговое вдавление склеры (циркляж) {рис. 4.16), Для выделения прямых мышц и обнажения склеры проводят лимбальную перитомию конъюнктивы с двумя послабляющими разрезами длиной 8,0 мм в косых меридианах (рис. 4.17). Конъюнктива и тенонова капсула отсепа- ровываются и сдвигаются назад, освобождаются все четыре прямые мышцы . Под ними проводят швы-держалки, которые позволяют ротировать глазное яблоко в нужном направлении, а также фиксировать его. Локали-

Рис. 4.18. Проведение пломбы под мышцей

зациго проекции разрывов на склеру проводят под офтальмоскопическим контролем. В соответствии с нанесенными на склеру отметками в зоне разрывов нужно сделать криокоагуляцию. Состояние коагулятов следует контролировать с помощью непрямой бинокулярной офтальмоскопии. Коагуляты проявляются на сетчатке в виде легкого побеления. Они должны надежно окружать разрыв со всех сторон (рис. 4.8). Если разрывы расположены вблизи от зубчатой линии, целесообразно проведение отграничивающей коагуляции в виде дуги, охватывающей разрыв или разрывы сзади (рис. 4.9). Коагуляты не должны быть очень слабыми I ]ри недостаточной коагуляции хориоретинальная адгезия может оказаться неэффективной. С другой стороны, чрезмерная коагуляция приводит к атрофии сосудистой оболочки и сетчатки и усилению витреальных тракций.
После того как произведена надежная криокоагуляция зоны разрывов, приступают к наложению матрасных швов на склеру. Для кругового вдавления обычно достаточно одного матрасного шва в каждом квадранте. Однако, если имеются значительные истончения склеры, необходимо положить в каждом квадранте по два шва, которые должны располагаться на одинаковом расстоянии от лимба так, чтобы проведенная под ними пломба проходила без изгибов и точно над разрывами сетчатки.
LJCJC
Рис. 4.19. Матрасный шов затянут слишком туго
Наложение швов следует делать под большим увеличением микроскопа, с тем чтобы провести шов на достаточной глубине в слоях склеры (не менее чем 3/4 толщины) и не перфорировать стенку глаза (рис. 4.4). Перфорация может привести к кровотечению из сосудов хориоидеи, а в тех случаях, когда шов накладывается в той зоне, где сетчатка прилежит, возможно повреждение сетчатки. Использование большого увеличения позволяет накладывать швы более точно и предупредить возможные осложнения .
После того как наложены швы во всех четырех квадрантах, циркляжную пломбу последовательно проводят иод всеми матрасными швами и всеми прямыми мышцами (рис. 4.18) и выполняют дренаж СРЖ. Выпускание СРЖ необходимо при круговом вдавлепии не только для того, чтобы сблизить оболочки, но и для того, чтобы снизить ВГД. При затягивании швов гипотония глазного яблока позволяет получать достаточно выраженное вдавление. Затягивая швы, необходимо следить, чтобы они не были перетянуты и не деформировали эластичную пломбу. Слишком туго затянутые швы могут прорезаться, что приводит к смещению пломбы (рис. 4.19). В то время как хирург затягивает очередной шов, ассистент подтягивает пломбу (рис. 4.20). Этот прием позволяет регулировать степень вдавления - активное растягивание пломбы увеличивает высоту вала вдавления. Ослабление натяжения приводит к уменьшению вала. После того как затянут последний шов, концы пломбы необходимо сшить между собой матрасным швом

(Ш
Рис. 4.21. Сшивание пломбы конец в конец
(рис. 4.21). Дренажное отверстие закрывают узловым швом. Конъюнктиву стягивают над пломбой к лимбу, накладывая узловые швы гга послабляющие разрезы (рис. 4.22),
Круговое вдавление, проводимое в области основания СТ, наиболее эффективно снимает его тракции. Именно здесь чаще всего и возникают разрывы сетчатки. Если же разрыв расположен более центрально, над ним целесообразно сделать дополнительное радиальное вдавление. Такая комбинация кругового и радиального вдавления позволяет блокировать

Рис. 4.23. Комбинированное пломбирование

центрально расположенный разрыв и значительно уменьшить тракции со стороны СТ, создавая благоприятные условия для прилегания сетчатки (рис. 4.23).

При эписклеральном пломбировании фиксация пломбы осуществляется с помощью швов. Это значительно упрощает технику, сокращает время операции, снижает количество осложнений. Особое значение приобретает ка чество швов, которые крепят пломбу. Слишком мелко наложенные швы могут легко прорезаться, что приведет к смещению, а иногда и к экструзии пломбы. Большие трудности при наложении швов возникают при истончении склеры. В таких случаях приходится накладывать двойные, а иногда и тройные швы.
Необходимо отметить, что состояние швов особенно важно в течение первого месяца после операции. За это время над пломбой, если она надежно фиксирована к склере, формируется фиброзная капсула, удерживающая в дальнейшем пломбу.

retinal detachment
K.N. Ahtyamov
Ufa Scientific Research Institute of Eye Diseases, Ufa
Literal review devoted to scleroplastic surgery of retinal detachment. Advantages and disadvantages of various materials and methods are analysed.

В последнее время отмечается значительный прогресс в развитии проблемы лечения отслойки сетчатки. Это касается разработок как теоретических, так и практических вопросов этой весьма важной проблемы, что позволило в значительной мере улучшить прогноз лечения отслойки сетчатки, особенно ее тяжелых форм. В настоящее время при неосложненной регматогенной отслойке сетчатки эффективность ее хирургического лечения доходит до 96-98%, составляя в среднем 85-90%. При этом процент склеропластических операций (циркляж, локальное пломбирование или их сочетание) за последние годы несколько снизился за счет значительного повышения интраокулярных методов с использованием современных ретиновитреальных технологий, что позволило уменьшить число осложнений и повысить функциональную эффективность вмешательств .
Однако даже при современных хирургических технологиях частота неприлеганий и рецидивов отслойки сетчатки составляет от 3 до 30% в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания, способа лечения , причем большинство рецидивов развивается в первые три месяца после операции . Причины, ведущие к рецидиву отслойки сетчатки, заключаются в прогрессировании пролиферативной витреоретинопатии, неадекватности блокирования разрывов, чрезмерном затягивании круговой пломбы с образованием радиальных складок, недооценке мобильности сетчатки, ошибках при выборе места и интенсивности хориоретинальной спайки, ятрогенных разрывах при выпускании субретинальной жидкости .
Самым распространенным типом отслойки сетчатки является дистрофический. «Неполноценность» ткани самой сетчатой оболочки вследствие дистрофических процессов (периферических витреохориоретинальных дистрофий) обусловливает снижение ее устойчивости к действию постоянно возникающих в движущемся глазу тракционных сил, что проявляется в склонности к формированию в ней очагов истончения с дальнейшим формированием разрывов , чему способствует повышенная активность энзимов водянистой влаги, проникающих через стекловидное тело и дефекты сетчатки .
Главный принцип лечения отслойки сетчатки основан на создании слипчивого воспаления вокруг ее дефекта после максимальной фиксации сетчатки с сосудистой оболочкой, где в последующем формируется рубец. Все операции по поводу отслойки сетчатки сводятся к трем типам: склеропластические, интравитреальные и комбинированные, воздействующие на регматогенный и тракционный механизмы .
Огромное число работ, посвященных хирургическому лечению отслойки сетчатки, не позволяет провести их анализ в рамках данного обзора. Мы сочли целесообразным ограничиться лишь теми сообщениями, в которых отражены в основном вопросы склеропластической хирургии отслойки сетчатки и которые, на наш взгляд, представляют наибольший интерес. Прежде всего следует отметить предложения большинства исследователей к совершенствованию операций вдавления склеры, причем это касается не столько техники, сколько использования различных материалов для пломбирования.
Степень выраженности пролиферативной витреоретинопатии оказывает весьма существенное влияние на выбор типа операции и ее результаты, являясь одной из ведущих причин (до 60%) рецидива отслойки . Доказано, что отслойка сетчатки, сочетающаяся с минимальной или умеренной пролиферативной витреоретинопатией, успешно лечится с помощью только склеропластической хирургии (наружного пломбирования, вдавления склеры), а при более выраженных стадиях пролиферативного процесса необходимы трансвитреальные вмешательства с интравитреальной тампонадой .
Различают эписклеральное и интрасклеральное пломбирование. Эписклеральное пломбирование из-за своей простоты, безопасности и эффективности получило широкое распространение. В зависимости от расположения пломб оно делится на радиальное, секторальное и круговое вдавление склеры . Первым наиболее удачным вариантом склеропластической операции по поводу отслойки сетчатки было вдавление склеры в области разрыва кусочком пластмассы, выполненное E. Custodis в 1949 году .
Несколько позже, чем локальное пломбирование, C. Schepens в 1954 году ввел в практику офтальмохирургии круговое вдавление склеры (циркляж) полиэтиленовой трубкой, а H. Arruga в 1958 году - грубой нитью, т.е. циркулярным швом . Относительную простоту выполнения и достаточно высокую эффективность нивелирует радикализм циркляжа и потенциальная возможность связанных с ним серьезных осложнений: синдрома сдавления, болевого синдрома, прогрессирования катаракты, нарушения функции мышц, офтальмогипертензии, инфицирования и др. . В связи с этим отмечено стремление ограничивать масштабы операционной травмы по площади и тяжести остающихся после операции изменений .
Для этого Д.С. Лупан предлагал временный циркляж силиконо-шелковой нитью, удаляемой на 10-12 день после операции. J. Gartner проводил циркляж силиконовой нитью, закрепляя ее без «напряжения». С этой же целью В.В. Ивановой был разработан способ лечения отслойки сетчатки с использованием локального пломбирования силиконовой губкой и циркляжем из полоски гомосклеры, подшитой аппланационно у больных с множественными дистрофическими изменениями и разрывами в разных квадрантах. Предложенный способ позволяет получить выраженный локальный и слабовыраженный - циркулярный вал вдавления, что уменьшает осложнения и повышает функциональные результаты операции. По мнению А.И. Горбаня и Л.В. Каргашина , циркляжные процедуры обладают существенным недостатком, связанным с геометрической анизотропностью достигаемого вдавления оболочек. Поэтому уменьшение объема глазного яблока целесообразнее проводить с помощью округлых и симметричных пломб (чечевицеобразной формы), конфигурация которых обеспечивала бы сохранение естественной протяженности склеральной капсулы и плавный перегиб сетчатки в пограничном с пломбой участке после реадаптации отслойки.
Обычно склеропластические операции для образования хориоретинальной спайки сочетают с криопексией (реже диатермокоагуляцией) и лазерными вмешательствами, а также дренированием субретинальной жидкости. Р.А. Гундорова и соавт. предложили новый способ формирования хориоретинальной адгезии посредством интрасклерального введения пеногеля в зону ретинального дефекта.
Все эксплантаты, используемые для склеропластических операций, можно разделить на две группы: биологические (биодеградирующие) и искусственные (небиодеградирующие).
Из биодеградирующих (рассасывающихся) материалов использовали ауто- и гомосклеру , консервированную твердую мозговую оболочку, ауто- или гомохрящ
, ахиллово сухожилие , ауто- и гомокожу , широкую фасцию бедра,декальцинированную и лиофилизированную кость , различные брефоткани . Предлагалось также применять гемостатическую губку , фибринную пленку и желатин . Для вдавления хориоидеи в супрахориоидальное пространство вводили медицинский силастик ; фибрин ,биоматериал «Аллоплант» . Безусловно, большое число применяемых биологических эксплантатов затрудняет оценку их клинического значения. К тому же наряду с положительными оценками того или иного биодеградирующего материала, например, склеры или твердой мозговой оболочки, существует мнение о непродолжительности сохранения надежного вала вдавления указанными эксплантатами . Кроме того, использование пломбировочных аутотканей связано с дополнительной травматизацией пациента, ограниченностью материала и увеличением времени операции; гомотканей- с возможными антигенными свойствами и несовершенством методов консервации, ограниченностью сроков их использования, вероятностью инфицирования, в т.ч. вирусами гепатита В и ВИЧ-инфекцией . Биологические материалы (гомосклера, широкая фасция бедра и др.) оказались менее всего пригодными для циркляжа вследствие нестойкого вала вдавления, сложности и продолжительности операции .
Анализ научной литературы показал, что увлечение биологическими материалами в хирургии отслойки сетчатки, которое наблюдалось в 60-70-е годы, прошло и с начала 80-х годов XX века наблюдается интерес к использованию пломб из искусственных (нерассасывающихся) материалов.
Ранее из синтетических материалов использовались пломбы из поливиола , поливинила , полиэтилена, полиамида, пенопласта [цит. 28]. Чтобы избежать пролежней склеры и хориодеи , пластмассовые пломбы предлагалось использовать временно . В настоящее время чаще всего для локального и циркулярного вдавления склеры используют силиконовые эксплантаты в виде ленты, трубочек, губки, армированных капроном монолитных пломб . Силиконовая резина (особенно горячего отвердения) обладает высокой эластичностью, ареактивна, хорошо моделируется .
Однако и при использовании силиконовых эксплантатов в различные сроки после операции нередко встречаются весьма серьезные осложнения: инфицирование и отторжение эксплантата, образование пролежней вплоть до перфорации склеры, кальцификация силикона, случаи смещения эписклеральной и миграции циркулярной пломбы с развитием вторичной глаукомы, образование кист орбиты со смещением глазного яблока, диплопия и косоглазие с нарушением бинокулярного зрения . Причем использование силикона для кругового вдавления гораздо чаще осложняется двигательными нарушениями, болевым синдромом и ишемией переднего отрезка глаза, чем локальное пломбирование .
Силиконовая губка по сравнению с монолитной эластичнее, легче моделируется, реже вызывает пролежни склеры, однако ее пористая структура повышает опасность инфицирования .
В качестве имплантатов для циркулярного и локального вдавления склеры О.А. Киселева с соавт. применили специальные тесьмы «Sclerocod» и «Abacod», изготовленные из полиэфирной нити техникой вязания. По мнению авторов, преимуществом данных материалов являются их хорошая переносимость, моделируемость, эластичность и гарантированная стерильность. На наш взгляд, при склеропластической хирургии отслойки сетчатки перспективно использование нейлона (мерсилена), который хорошо зарекомендовал себя при склеропластике по поводу миопической болезни .
Новым этапом в склеропластической хирургии стала разработка двухслойных эксплантатов, состоящих из углеродных скорлупки и войлока, замещаемых соединительной тканью (без утраты достигаемой высоты вдавления). Они ареактивны, биологически совместимы с тканями глаза, легко стерилизуются, моделируются, хорошо корригируют высоту вдавления, снижают вероятность развития синдрома сдавления, уменьшают травматичность и время операции .
Для уменьшения осложнений при отслойке сетчатки без признаков выраженной витреоретинальной тракции с целью временного дозированного вдавления применяют экстрасклеральное баллонирование (ЭСБ), предложенное в 1979 году H. Lincoff et al. , которое отличается простотой и малой травматичностью.
В частности, ЭСБ устраняет возможность появления в послеоперационном периоде нарушения подвижности глазного яблока . Смещение баллона, однако, является одной из основных причин неэффективности метода - почти в 25% случаев.
Таким образом, анализ данных литературы позволяет считать, что в настоящее время склеропластическая хирургия с применением различных пломбировочных материалов (как биологических, так и искусственных) сохраняет свои позиции, как самостоятельный метод лечения регматогенной отслойки сетчатки. Однако в настоящее время не существует универсального эксплантата, что вызывает необходимость продолжения поиска более совершенных материалов и щадящих способов склеропластической хирургии регматогенной отслойки сетчатки.

Несмотря на современные успехи микрохирургической витрэктомии для оперативного лечения простых и сложных отслоек сетчатки, вопрос о выборе тактики лечения до сих пор активно обсуждается. Даже в эпоху доказательной медицины чрезвычайно сложно провести такое клиническое исследование, которое позволит оценить множество различных вариантов хирургических методик, использующихся врачами.

Авторы статьи не выполняют в комбинации с витрэктомией, так как, по их мнению, такое сочетание методов не обеспечивает получение дополнительных преимуществ, хотя и не приводит к увеличению рисков и осложнений.

В настоящее время авторы рекомендуют выполнение пломбирования склеры только молодым пациентам с факичными глазами при наличии простых отслоек сетчатки, передних разрывов и при отсутствии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Наличие пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) требует витрэктомии и исключает выполнение пломбирования склеры.

Губчатые имплантаты и твердые силиконовые пломбы. По мнению авторов данной статьи, гладкая поверхность и относительная несжимаемость твердых силиконовых пломб являются преимуществом по сравнению с губчатыми имплантатами при пломбировании склеры. Нежелательность использования силиконовых имплантатов обусловлена большим количеством случаев экструзии и инфицирования.

При их применении максимальное вдавление создается непосредственно под швами и меньшее между швами, это повышает вероятность образования радиальных складок. В областях, где вдавление меньше, под конъюнктивой образуются участки силиконовой губки выпуклой формы, что приводит к образованию блюдцсобразных дефектов конъюнктивы и в результате - к обнажению пломбы.

Хотя диссекция и является приемлемым методом, в настоящее время она редко используется из-за неэластичности склеры и больших временных затрат на выполнение операции. Изначально причиной диссекции склеры была возможность избежать повреждения склеры при диатермии на ее полную глубину. Хотя наложение пломбы под лоскут и снижает вероятность экструзии склеры, такой вариант операции повышает риск интрузии, перфорации склеры, а также увеличивает время операции и снижает эластичность склеры.

Комбинированное выполнение пломбирования склеры и витреоретинального хирургического вмешательства

При оперативном лечении отслоек сетчатки используются различные варианты склерального пломбирования. Авторы статьи предпочитают быстрый упрощенный метод наложения склеральных пломб при всех видах вмешательств. Пломбирование склеры лучше осуществлять совместно с витреоретинальным хирургическим вмешательством. Пломбирование склеры очень часто является причиной возникновения косоглазия, птоза, болевых ощущений, повреждения конъюнктивы и нарушений рефракции.

Пломбирование склеры не показано при гигантских разрывах сетчатки, пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и стандартных регматогенных отслойках сетчатки. Устранение витреоретинальных тракций, приводящее к полному интраоперационному прилеганию сетчатки, по мнению многих хирургов, исключает необходимость комбинирования склерального пломбирования с витрэктомией.

Стягивание склеры при ее пломбировании

Профилактическое склеральное пломбирование со стягиванием склеры можно рассматривать как создание новой зубчатой линии для лечения периферических витреоретинальных тракций, предшествующих отслойке сетчатки. Раньше такое вмешательство часто выполнялось в профилактических целях. В наше время данный подход не используется из-за значительного прогресса в области хирургических методик, витреотомов, инфузионных жидкостей и методов рассечения мембран.

Местная анестезия, возможность амбулаторного проведения операции , уменьшение стоимости, так же как и возможность избежать послеоперационных осложнений, таких как косоглазие, болевые ощущения, нарушения рефракции, повреждение конъюнктивы и птоз, фактически привели к отказу от профилактического склерального пломбирования.

Круговое пломбирование склеры

Из-за того, что циркляжная лента является узкой , она не используется самостоятельно при лечении специфических разрывов сетчатки. Если при применении круговой пломбы задний край разрыва сетчатки оказывается на валу вдавления, то применение кругового пломбирования предпочтительнее радиального. Круговое пломбирование менее требовательно к локализации повреждения, не приводит к деформации макулярной зоны и используется при широком спектре патологических состоянии основания СТ.

При задних разрывах сетчатки выполняется витрэктомия. S.Charles не использует радиальное пломбирование склеры или пломбирование с помощью губчатых имплантатов ни как самостоятельный метод лечения, ни как дополнение к витрэктомии в течение последних 25 лет.

Для подшивания пломбы используют монофиламентные нейлоновые нити (№5-0) и одиночные круговые задние проколы склеры. В отличие от радиальных проколов склеры, при круговых проколах достаточно долго не происходит смещение задней поверхности пломбы. Выполнение одиночных проколов в 2 раза снижает риск перфорации сетчатки, по сравнению с выполнением парных проколов. Место расположения задних проколов всегда должно отстоять на 3, а лучше на 5 мм кзади от видимого края самого заднего разрыва сетчатки.
Расположение склеральной пломбы слишком кпереди часто приводит к необходимости повторного хирургического вмешательства.

Передние проколы склеры должны выполняться по кругу в областях утолщения склеры, которые соответствуют зонам прикрепления мышц глаза. Это обеспечивает подшивание пломбы в местах большей толщины склеры и увеличивает стабильность пломбы. Кроме того, расположение мышечного кольца соответствует зубчатой линии, поэтому выполнение проколов склеры по окружности позволяет предотвратить перфорацию сетчатки. Локализация круговой пломбы по зубчатой линии препятствует подтеканию СРЖ спереди, которое происходит при использовании узких склеральных пломб или размещении их более кзади.

Если ширина стандартного эксплантата не подходит, то он вырезается из большого куска силиконовой губки в соответствии с необходимыми размерами. Ширина экспланта всегда должна быть такой, чтобы его наружная поверхность соответствовала контуру глазного яблока после затягивания швов. Избыточная ширина эксплантата и швы, размещенные на расстоянии 1-3 мм от его края, не обеспечивают нужный эффект. Если швы выполнены на слишком большом расстоянии, то будет наблюдаться только частичное прижимание склеры.

Выпуклые участки пломбы между швами приведут к образованию блюдцеобразных дефектов, а затем отверстий в конъюнктиве, как это происходит при использовании губчатых эксплантов, и уменьшению эффективности пломбирования. Обрезание краев силиконовой пломбы под небольшим скосом снижает риск развития эрозии склеры и конъюнктивы. Два или три матрасных шва в каждом квадранте обеспечивают наиболее выраженный эффект вдавления и снижают вероятность экструзии пломбы или прорезывания швов через склеру. Использование эксплантатов без бороздок для нитей является предпочтительным, поскольку при этом не формируются складки вдоль бороздок, кроме того, авторы почти никогда не используют циркляжную ленту при наложении склеральной пломбы.

Круговое пломбирование склеры по методике, описанной выше, используется авторами статьи во всех случаях. Во всех квадрантах, в которых произошла отслойка сетчатки, должно быть выполнено пломбирование склеры, прямое дренирование субретинальной жидкости (СРЖ) с помощью иглы проводится в исключительных случаях, а циркляжные ленты, губчатые имплантаты и меридиональные пломбы никогда не используются.

Необходимо пытаться избежать воздействия на верхнюю прямую мышцу по причинам , упомянутым ранее, и только в случаях абсолютной необходимости она должна быть взята на швы-держалки. Минимальная ретинопексия может быть выполнена. Транссклеральная рстинопексия диодным лазером является альтернативой криопексии, однако она не должна выполняться у пациентов с выраженной пигментацией, кроме того, при ее использовании более сложно контролировать интенсивность воздействия.

Круговое пломбирование широкой пломбой

Авторы статьи в настоящее время не выполняют пломбирование склеры при наличии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). Для тех хирургов, которые верят в эффективность этого метода, они рекомендуют наложение пломбы по всей окружности, умеренно высоко, с использованием широкой пломбы и техники подшивания, описанной выше. Наложение стягивающих губчатых эксплантатов может привести к переднему или заднему подтеканию субретинальной жидкости (СРЖ).

Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР) является диффузным процессом, поэтому не следует накладывать пломбу по контуру патологического очага, вместо этого следует наложить широкую пломбу по окружности и равномерно высоко.

Задние проколы склеры выполняют по кругу максимально кзади, избегая компрессии вортикозных вен, а передние проколы выполняют по окружности в местах утолщения склеры вдоль мышечного кольца. Обычно швы накладываются на расстоянии от 10 до 12 мм друг от друга, а ширина шины обычно составляет от 6 до 9 мм. Вдавление склеры приводит к тому, что поверхность склеральной пломбы находится на одном уровне с поверхностью глазного яблока.

Концы пломбы соединяются двумя отдельными швами нейлоновой нитью №5-0 с длинными проколами через силикон и погружением узла. Циркляжная лента, стягивающие швы или перекрытие концов пломбы не используются, чтобы обеспечить совершенно гладкую внутреннюю поверхность пломбы. Перед подшиванием пломбы СРЖ удаляется с использованием метода прямого дренирования иглой.