Пневмококковая пневмония симптомы. Характеристика пневмококковой пневмонии, чем она опасна, кого чаще поражает, симптоматика и лечение патологии. Общими симптомами пневмококка могут быть

Пневмония пневмококковая - это разновидность воспаления легких, встречающаяся чаще всего. Причиной этого заболевания становится Str. pneumoniae. Примерно 5-25% населения, совершенно здорового, - это переносчики пневмококка, по большей части, это касается детей.

Причины возникновения и патогенез заболевания

Пневмококк наиболее часто становится причиной воспаления большей части доли легкого, а также иногда всей доли. Но нередко пневмококк становится первопричиной возникновения очаговой пневмонии.

В медицинской литературе описаны четыре патологоанатомические фазы протекания долевой .

1. Фаза прилива, микробного отека, покраснения. Ее характеризует значительное наполнение сосудов кровью, сильная экссудация серозной жидкости. В экссудате определяются пневмококки. Такая фаза длится 12-72 часа.

2. Фаза красного опеченения. Для нее характерно полное заполнение экссудатом альвеол той части легкого, которая поражена болезнью. Причем, в экссудате определяют белки плазмы (фибриноген), а, как следствие диапедеза, увеличено число эритроцитов. Участок легкого, в котором есть воспаление, безвоздушный, плотный, приобретает красноватую окраску и внешне походит на печень. Длительность этого периода 1-3 суток.

3. Фаза серого опеченения. В этой фазе в экссудате из альвеол определяют значительно больше лейкоцитов (по большей части это нейтрофилы), а вот эритроциты значительно уменьшаются в количестве. Легкое, как и раньше, плотное, серовато-желтое на разрезе, очень заметна зернистость легкого. В результате микроскопических анализов определяют увеличение нейтрофильных лейкоцитов и фагоцитированных пневмококков. Эта фаза длится 2-6 суток.

4. Фаза разрешения. В это время в альвеолах неуклонно рассасывается экссудат. Причина этого - воздействие макрофагов и лейкоцитов. Медленно происходит растворение фибрина, легочная ткань перестает быть зернистой. Со временем ткань легкого восстанавливает свою воздушность. Сколько продлится этот период, будет зависеть от того, насколько распространен воспалительный процесс, реактивности организма, а также способов терапии и оттого, насколько лечение интенсивно.

Но нужно иметь в виду, что заболевание не всегда проходит все указанные стадии последовательно. Наиболее часто в пораженной доле легкого наличествуют признаки нескольких стадий в сочетании друг с другом, или признаки одной из фаз преобладают.Важно помнить, что в случае пневмонии патологические изменения происходят не только лишь в альвеолах и в интерстициальной ткани. Поражены бывают плевра, региональные лимфатические узлы, а также лимфатические сосуды. При диагнозе «очаговая пневмония» процесс воспаления охватывает сегмент или дольку. Одновременно зоны уплотненной пораженной ткани перемежаются с участками эмфиземы викарной. Обнаруживают по большей части серозный экссудат. Он часто может быть гнойным, при этом в нем содержится небольшое количество фибрина.

Проявления болезни

В большинстве случаев пневмококковая пневмония характеризуется острым началом, проявляется неожиданно. Вслед за потрясающим однократным ознобом очень заметен рост температуры тела, которая достигая 38-40°С. На пораженной стороне пациент ощущает боль во время дыхания. Кашель сначала сухой, очень болезненный, а через короткий промежуток времени начинается отделение гнойно-слизистой мокроты, в которой наблюдается кровь. Очень часто пациенты замечают довольно много таких примесей - это так называемая «ржавая мокрота». Весьма показательны признаки интоксикации у пациентов, такие как сильная слабость, мышечная и головная боль, почти полное отсутствие аппетита, активная тахикардия, пациент задыхается.

Постановка диагноза пневмококковая пневмония

Для долевой пневмококковой пневмонии характерны определенные физикальные проявления, которые прямо обусловлены патоморфологической фазой болезни.

При первой стадии накопления экссудата - это притупленный тимпанический звук выше очага воспаления, удлиненный выдох при жестком дыхании, несильная начальная крепитация. В некоторых случаях слышны оба типа хрипов: влажные и сухие. При второй стадии уплотнения (еще называемой опеченением) сильно увеличивается дрожание голоса, проявляется бронхофония. Во время проведения выстукивания слышится тупой звук, не слышно везикулярное дыхание, крепитации нет, часто слышен шум от трения плевры. На последней стадии неуклонно приходит в норму дрожание голоса, бронхофония прекращается, возникает redux - звучная, обильная и на большом протяжении). Кроме того, хрипы звучные мелкопузырчатые, а бронхиальное дыхание со временем переходит в жесткое, а потом в везикулярное. Но важно учитывать тот факт, что при пневмококковой пневмонии эти фазы могут не протекать в указанной последовательности, а в отдельных участках легких могут наблюдаться одновременно разные проявления. Если пневмококковая пневмония носит очаговый характер, симптомы намного меньше выражены. Так, в некоторых случаях слышится притупленный перкуторный звук выше очага поражения. А, как следствие сопутствующего очагового бронхита, слышны крепитация и мелкопузырчатые хрипы.

Данные рентгенологии

Во время стадии уплотнения или опеченения определяются самые яркие изменения в ткани легкого. При долевой пневмонии характерно весьма интенсивное затемнение доли легкого. Во время томографического исследования наблюдается воспалительная инфильтрация, а на ее фоне ясно видны бронхи. Этот симптом надежно разграничивает пневмонию и . Локальное уплотнение или очаговая тень выявляют очаговую пневмококковую пневмонию.

Лабораторные исследования

Самые явные и показательные изменения в результатах общего анализа крови. Чаще всего сильно проявляется лейкоцитоз - лейкоциты повышаются до 20-30х109/л, определяют, что уровень нейтрофилов намного выше нормы, лейкоцитарная формула очень сдвинута влево (до миелоцитов и промиелоцитов). Во время пика болезни пропадают эозинофилы, намного меньше нормы лимфоцитов и тромбоцитов. Когда приходит завершающая стадия, число лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов приходит в норму. Очень показательно увеличение СОЭ. Биохимический анализ крови проявляет симптомы воспаления: несколько выше уровень а,- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина.

Критерии постановки диагноза

Диагноз пневмококковая пневмония ставится, если наличествуют нижеперечисленные признаки.

1. Болезнь возникает весьма остро, чувствуется озноб; выражена лихорадка. Пациент испытывает грудные боли, задыхается, сильно кашляет.
2. Показательные данные физикального исследования и рентгенологии легких.
3. В препаратах мокроты, которые окрашены по Граму, наличествуют грамположительные ланцетовидные диплококки - они создают недлинные цепочки. При этом нужно выявить 10 и более диплококков или типичных пневмококков. Последним доказательством того, что выявленные стрептококки принадлежат к пневмококку является реакция набухания его капсулы. Такая реакция бывает, когда добавляют поливалентную пневмококковую антисыворотку.
4. Нарастают титры противопневмококковых антител в парных сыворотках крови пациенте, которые брали в первый день болезни и на 10-14 день.

Терапия пневмококковой пневмонии

Если пневмония протекает легко, позволительно применять бактерицидные антибиотики перорально. Феноксиметилпенициллин, ампициллин (амоксициллин), цефалоспорины первого поколения. Если есть индивидуальная непереносимость вышеуказанных лекарств, назначают эритромицин, в некоторых случаях бисептол или его аналог гросептол. Допустима и терапия с назначением пенициллина. Если диагностирована средняя степень тяжести пневмонии или тяжелое протекание болезни, первостепенно назначение . Препарат вводят внутримышечно, по 1-2 млн ЕД через 4 часа. В случае, когда пневмонию осложняют эмпиема плевры, абсцесс легкого, препараты не очень хорошо проникают в ткани. Тогда дозу пенициллина стоит увеличить в два раза. Сейчас признано много штаммов пневмококка, резистентных к пенициллину. Если имеем дело с таким случаем, нужно назначать цефалоспорины, имипенем, ванкомицин.

Средства против кашля

Средства от кашля прописывают пациентам с диагнозом острая пневмония с начала болезни. Чрезмерно кашель несет опасность возникновения пневмоторакса. Все средства от кашля относят к двум категориям: наркотические или ненаркотические. Применение противокашлевых препаратов наркотического характера моет привести к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

1. Таблетки муколитические - состоят из кодеина 0.02 г; натрия гидрокарбоната 0.2 г; корня солодки 0.2 г; травы термопсиса 0.01 г.
2. Кодеина фосфат - принимают 2 - 3 р/день по 0.1 г.
3. Кодтерпин - таблетки, которые состоят из кодеина 0.015 г; натрия гидрокарбоната 0.25 г; терпингидрата 0.25 г.
4. Метилформин (кодеин) - принимают 2 - 3 р/день по 0.015 г.
5. Этилморфин (дионин) - прописывают в таблетках 2 - 3 р/день по 0.01 г.

Врачи считают, что применение ненаркотических препаратов от кашля предпочтительнее, поскольку не приводит к привыканию или к угнетению дыхательного центра. Рекомендованные препараты и дозы:

1. Глауцина гидрохлорид - получают из травы мачека желтого, принимают в форме таблеток 2 - 3 р/день по 0.05 г.
2. Ледин - произведен из травы багульник, вызывает подавление кашлевого центра, приводит к расширению бронхов, его прописывают в форме таблеток 3 р/день по 0.05 г.
3. Битиодин - угнетает действие кашлевых рецепторов на слизистой оболочке дыхательных путей, а также кашлевой центр в продолговатом мозге. Применяют в форме таблеток 3 р/день по 0.01 г.
4. - активное действие против кашля не уступает действию кодеина, он подавляет кашлевой центр в продолговатом мозге, принимают 3 или 4 р/день по 0.1 г.
5. Тусупрекс - препарат подаквляет деятельность кашлевого центра, принимается в форме таблеток 3 р/день по 0.01-0.02.

Противовоспалительные препараты пациентам назначают, чтобы уменьшился воспалительный отек и улучшились микроциркуляции. Принимать при значительном повышении температуры тела - 39-40 °С, показаны ацетилсалициловая кислота или парацетамол 2 - 3 р/день по 0.5 г.

Если ярко выражены боли в плевре, целесообразно выписывать 1 - 2 р/день по 0.075 г, вольтарен 2 или 3 р/день по 0.025 г, а также иные нестероидные противовоспалительные препараты. Но не забывать, что они влияют на работу иммунной системы, уменьшая способность к фагоцитозу. Поэтому во время острой фазы их применяют короткое время. Если сильны боли в грудной клетке, пациенту рекомендуют принимать анальгин.

Сердечно-сосудистые препараты

1. Камфорное масло - важное средство, необходимое в случае острой пневмонии. Камфара тонизирует сердечно-сосудистую и дыхательную системы, усиливает сокращение миокарда, производит отхаркивающий эффект. Препарат оказывает сильное бактерицидное действие. В литературе говорится о свойстве камфары улучшать вентилирование альвеол. Камфара показана к применению, если у пациента пневмония протекает тяжело. Рекомендовано подкожно 3 - 4 р/день по 2-4 мл. Но может иметь побочный эффект - возникновение инфильтратов.
2. - препарат, получаемый соединением сульфокамфорной кислоты с новокаином. 1%-ый раствор вводят внутримышечно, подкожно или внутривенно 2 или 3 раза/день. Достоинством препарата является то, что он имеет важные терапевтические свойства камфары, но не приводит к возникновению инфильтратов.
3. - 25%-ый раствор диэтиламида никотиновой кислоты. Оказывает стимулирующее действие на дыхательный и сосудодвигательный центры. Показан 3 раза/день подкожно, внутримышечно и внутривенно по 2-4 мл, если у пациента диагностировали выраженную артериальную гипотензию или крупозную пневмонию.

Все эти препараты нормализуют движение крови в малом круге кровообращения.

Если очень снижается способность левого желудочка сокращаться, можно рекомендовать сердечные гликозиды, но учитывая чувствительность воспаленного миокарда. Вводить капельно небольшие дозы внутривенно.

Долевая пневмококковая пневмония имеет типичные физикальные проявления, зависящие от патоморфологической стадии заболевания.

В начальной фазе (фазе накопления экссудата) - притупленно-тимпанический звук над очагом поражения, жесткое дыхание с удлиненным выдохом, начальная (необильная) крепитация indux, иногда на ограниченном участке - сухие и влажные хрипы. В фазе уплотнения (опеченения) - резкое усиление голосового дрожания, появление бронхофонии, при перкуссии тупой звук, везикулярное дыхание не прослушивается, крепитация исчезает, нередко шум трения плевры. В фазе разрешения - голосовое дрожание постепенно нормализуется, бронхофония исчезает, появляются крепитация redux (обильная, звучная, на большом протяжении), звучные мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание постепенно сменяется жестким, затем везикулярным. Однако следует учесть, что закономерность стадий пневмококковой пневмонии наблюдается не всегда, поэтому в разных участках легкого в одно и то же время определяются различные физикальные данные.

При очаговой пневмококковой пневмонии физикальные данные значительно менее демонстративны: могут определяться (не всегда) притупление перкуторного звука над очагом поражения, крепитация и мелкопузырчатые хрипы (вследствие наличия сопутствующего очагового бронхита).

Рентгенологические данные

Наиболее характерные изменения наблюдаются в фазе опеченения (уплотнения) легочной ткани. Долевая пневмония характеризуется интенсивным затемнением доли легкого. При томографическом исследовании на фоне воспалительной инфильтрации отчетливо прослеживаются бронхи, что надежно отличает пневмонию от ателектаза легкого. Очаговая пневмококковая пневмония проявляется локальным уплотнением (очаговой тенью).

Лабораторная диагностика пневмококковой пневмонии

Наиболее демонстративны изменения общего анализа крови. Как правило, имеется выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов достигает величин 20-30 х 10 9 /л), наблюдаются значительное увеличение количества нейтрофилов, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево (вплоть до миелоцитов и промиелоцитов). В периоде разгара заболевания исчезают эозинофилы, снижается количество лимфоцитов и тромбоцитов, с наступлением фазы разрешения количеств лимфоцитов, эозинофилов и тромбоцитов нормализуется. Характерно увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови выявляет признаки воспалительного процесса: повышение уровня а,- и у-глобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина, гаптоглобина.

Диагностические критерии пневмококковой пневмонии

Пневмококковую пневмонию можно диагностировать на основании следующих положений:

• острое начало заболевания с озноба, лихорадки, боли в груди, одышки, кашля;
• характерные данные физикального и рентгенологического исследования легких;
• обнаружение в препаратах мокроты, окрашенных по Граму, грамположительных ланцетовидных диплококков, образующих короткие цепочки, причем в поле зрения должно выявляться не менее 10 типичных пневмококков (диплококков). Для окончательного доказательства принадлежности обнаруженных стрептококков к пневмококку целесообразно поставить реакцию набухания его капсулы. Эта реакция происходит при добавлении поливалентной пневмококковой антисыворотки;
• нарастание титров противопневмококковых антител в парных сыворотках крови больного, взятых в начале заболевания и через 10-14 дней.

Пневмококковая пневмония – это воспаление легких, вызванное пневмококком. Пневмококк – это нормальный представитель микрофлоры верхних дыхательных путей. До 70% всех пневмоний вызывается именно им, особенно при ослаблении иммунитета человека. Пневмококковая пневмония часто возникает зимой после ОРЗ и может стать осложнением гриппа.

Пневмококковая пневмония обычно начинается после воспаления верхних дыхательных путей (ангина или грипп). Воспаление повреждает легкие и позволяет пневмококкам инфицировать их.

Вы испытывали…

Вначале Вы чувствуете боли в груди на стороне поражения. Боли усиливаются при попытке глубокого вдоха и покашливании. Затем ощущаете дрожь, озноб, одышку, у Вас повышается температура тела до 39-40°С. На 2-3-й день болезни появляется мокрота, которая часто имеет цвет ржавчины из-за примеси крови. Сопутствующими симптомами пневмококковой пневмонии являются тошнота, рвота, слабость и боли в мышцах. Характерны гиперемия лица, особенно выраженная на стороне поражения, а также появление (на 2-4-й день болезни) герпетических высыпаний на губах и крыльях носа. Отмечается высокая лихорадка с небольшими колебаниями в течение суток. Дыхание поверхностное, частое (до 30/мин и более). Пораженная сторона грудной клетки отстает при дыхании.

Не отчаивайтесь. Опытные доктора помогут Вам, ведь своевременно назначенная потенциально эффективная антибактериальная терапия может снижать температуру тела на протяжении суток или в течение ближайших 2-4 дней. К концу лихорадочного периода нередко наблюдается снижение артериального давления вплоть до коллапса, иногда развивается отек легких. Не доведите заболевание «до истерики» - обратитесь в «Центр пульмонологии».

Диагностика:

• сбор анамнеза;
• флюорография;
• рентгенография органов грудной клетки;
• сбор и исследование мокроты, плевральной жидкости (микроскопическое исследование мокроты или бронхиальных смывов);
• полимеразная цепная реакция (ПЦР) и иммуноферментный анализ (ИФА), реакция торможения непрямой гемагглютинации (РТНГА), реакция непрямой гемагглютинации (РНГА);
• бактериологический посев;
• микроскопическое исследование;
• электрокардиография (ЭКГ);
• общий анализ крови.

Лечение:

Врач-пульмонолог, исходя из результатов лабораторных исследований, постановки диагноза и степени тяжести заболевания, назначает внутримышечное введение антибиотиков каждые 4 часа. При пневмококковой пневмонии эффективными будут многие антибиотики. Ряду лиц (ХОЗЛ, ЗСН, алкоголизм, диабет, ХПН, болезни крови, пожилой возраст с наличием вторичного имуннодефицита) с высоким риском развития пневмококковой пневмонии назначают пневмококковую вакцину. Лечению могут сопутствовать противовоспалительные, иммуномодулирующие, противовирусные препараты, витаминотерапия, физиотерапия, диета, инфузионная и дренажная терапия.

К сведению:

Воспаление легких может распространяться из альвеол в плевру (двухслойную мембрану, которая отделяет легкие от стенки), вызывая плеврит. Между двумя листками плевры начинается скопление жидкости, которая сдавливает легкие и затрудняет дыхание. В тяжелых случаях микроорганизмы, вызывающие воспаление могут попасть в кровеносную систему, что приводит к опасному для жизни заражению крови!

Пневмококковая пневмония — воспаление лёгких, вызванное пневмококком (70% всех случаев). Тот или иной тип этой бактерии есть в каждом организме. Обитает она в верхних дыхательных путях. Заболевание начинается, если микроорганизм попадает ниже при ослаблении иммунитета. Воспаляется, как правило, один сегмент лёгкого (реже — несколько). Болезнь опасна из-за возможности получить инвалидность или умереть, если лечение начато поздно. Однако в большинстве случаев прогноз благоприятный.

Пневмококковая пневмония возникает в нескольких случаях:

• чаще всего как осложнение ОРВИ и бронхита;
• заражение воздушно-капельным путём (при чихании, кашле, разговоре) как от больных, так и от носителей бактерии. Нередко встречаются вспышки в коллективах детских садов или семьях;
• встречается передача инфекции от беременной женщины к плоду.

Бактерия проникает в нижние дыхательные пути и вызывает воспаление. Затем часть альвеол лёгкого (мелкие пузырьки, которые осуществляют обмен кислорода и углекислого газа с кровеносными сосудами) заполняются жидкостью и перестают функционировать. Наиболее подвержены этому процессу:

• дети в возрасте от полугода до двух лет, склонные к частым ОРЗ. С рождения в организме малыша есть антитела от матери, количество которых после шестимесячного возраста значительно уменьшается, а собственный иммунитет пока не способен побороть возбудителя болезни;
• люди, имеющие различные хронические заболевания, снижающие защитные функции организма (болезни органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, онкология и другие);
• пожилые старше 65 лет, иммунитет которых ослаблен из-за возрастных особенностей;
• подверженные длительному стрессу (переохлаждение, психическое напряжение, недоедание);
• люди с вредными привычками (зависимость от табака и алкоголя).

Симптомы

Развивается болезнь быстро: инкубационный период от одного до трёх дней. Интенсивность признаков зависит от площади поражения лёгкого. Резко начинается и тяжело протекает крупозная пневмония, которая затрагивает треть лёгкого. Очаговая, распространённая на небольшом участке, переносится легче, но болеют ею дольше. Чаще всего она возникает на фоне ОРВИ. Симптомы заболевания таковы:

• высокая температура (до 40 градусов);
• сильная слабость, головная боль, потеря аппетита, бессонница;
• одышка, учащённое сердцебиение, озноб и потливость;
• сухой кашель, переходящий постепенно в мокрый с гноем;
• боль в груди со стороны поражения.

Диагностика

После осмотра и опроса пациента врач ставит предварительный диагноз. Окончательно пневмония определяется на основе лабораторных и рентгенологических исследований. Врач назначает такие анализы:

1. Бактериологический посев мокроты для установления наличия пневмококковой бактерии.
2. Микроскопические анализы крови и мочи для выявления признаков воспаления.
3. Рентгенография грудной области, а также компьютерная томография для исключения других болезней, схожих по симптомам (рак, туберкулёз).

Лечение

Лечение пневмококковой пневмонии должно быть начато немедленно. Нередко его проводят до получения результатов исследований. В тяжёлых случаях больного госпитализируют.

Основной метод избавления от болезни — антибактериальная терапия. Однако не все антибиотики могут справиться с бактерией: к некоторым пневмококк выработал устойчивость (в особенности к пенициллиновой, тетрациклиновой и левомицетиновой группам).

Для облегчения состояния назначают симптоматическое лечение:

• муколитики (разжижают мокроту) и бронхолитики (снимают спазм бронхов);
• противовоспалительные препараты и анальгетики для снятия боли в области поражённых лёгких;
• жаропонижающие средства;
• иммуномодуляторы для повышения защитных сил организма;
• ингаляции и терапия увлажнённым кислородом (с помощью специального аппарата).

Болеющему пневмонией нужно соблюдать постельный режим. Следует ограничить его общение со здоровыми людьми. Проводите дезинфицирующую уборку, потому что пневмококки малоустойчивы во внешней среде и быстро погибнут от специальных средств. Исключением здесь является высохшая мокрота. Там бактерии остаются жизнеспособными до двух месяцев.

Ни в коем случае не занимайтесь самолечением. При первых признаках пневмококковой пневмонии немедленно идите к врачу. Течение болезни быстрое — пара суток. При позднем обращении высока вероятность летального исхода.

Осложнения

Данный вид пневмонии может приводить к сердечной и дыхательной недостаточности, а также к воспалению коры головного мозга (менингиту) и оболочки сердца (перикардиту). При сепсисе (заражении крови пневмококками) смерть наступает в половине случаев.

Профилактика

Помимо общих правил соблюдения здорового образа жизни и своевременного лечения ОРВИ, необходимо сделать прививку от пневмококковой пневмонии. Проводится эта процедура один раз в жизни. Повторно через 5 — 10 лет её получают люди, имеющие повышенные риски заболеть.

Пройдите вакцинацию от пневмококковой пневмонии. Она защищает от двух третей пневмококковых инфекций (менингит, отит, плеврит и другие). Очень редко бывают побочные эффекты в виде повышения температуры, боли в месте укола, аллергических реакций.

Пневмококковая пневмония — опасная болезнь, которая без должного лечения может закончиться смертью. Наиболее подвержены её влиянию маленькие дети, пожилые и люди, страдающие различными хроническими заболеваниями. При появлении первых симптомов бактериального поражения лёгких обратитесь к врачу.

Пневмококковая пневмония отличается выраженной стереотипностью по срав­нению с другими инфекциями, такими как брюшной тиф и туберкулез. Вызываемые различными серотипами пневмококков процессы несколько различаются по тяжести или клиническим проявлениям. Прогноз при заболевании, вызываемом пневмо­кокком серотипа 3, обычно считают неблагоприятным, вероятно, ввиду того, что этот возбудитель часто вызывает заболевание у лиц пожилого возраста и стра­дающих хроническими изнуряющими болезнями, например диабетом и застойной сердечной недостаточностью. У взрослых в процесс вовлекается сегмент или вся доля легкого, однако у детей и у пожилых часто развивается очаговая бронхо­пневмония.

Клинические проявления. Пневмонии часто предшествуют в течение нескольких дней насморк или другие симптомы распространенных респираторных болезней, а начинается она часто настолько резко, что больной может указать точно на час начала. Более чем в 80% случаев заболевание начинается с потрясаю­щего озноба и быстрого повышения температуры тела с тахикардией и уча­щением дыхания (тахипноэ). У большинства больных с пневмококковой пневмо­нией, если они не получают жаропонижающие препараты, отмечают один при­ступ озноба, а при повторном следует подумать о другой возможной причине болезни.

Примерно у 75% больных появляются сильные плевральные боли и кашель с розоватой мокротой, которая через несколько часов становится «ржа­вой». Боли в области грудной клетки чрезвычайно сильные, дыхание становится частым, поверхностным и хриплым по мере того, как больной стремится щадить пораженную сторону. У многих больных при первом осмотре отмечают умеренно выраженный цианоз в результате гипоксии, вызванной нарушением вентиляции легких или шунтирования крови, и раздувание крыльев носа. Общее состояние больного тяжелое, однако симптомы интоксикации (тошнота, головная боль, чув­ство разбитости) выражены умеренно, и у большинства больных сознание полно­стью сохранено. К основным жалобам относятся плевральные боли и одышка.

У нелеченого больного температура тела поддерживается на уровне 39,2-40,5°С, сохраняются плевральные боли, кашель с мокротой, нередко присо­единяется вздутие живота. В качестве осложнения нередки герпетические высыпания на губах. Через 7-10 дней наступает кризис; обильное потоотделение, резкое снижение температуры тела и значительное улуч­шение самочувствия больного.

В случаях, заканчивающихся летально, обычно отмечается обширное поражение легких, у больного особенно выражены одышка, цианоз, и тахикардия, может на­ступить циркуляторный коллапс или картина, напоминающая синдром острой ды­хательной недостаточности у взрослых. Причиной смерти иногда служат эмпиема или другие гнойные осложнения, например менингит или эндокардит.

При физикальном обследовании обращает на себя внимание ограничение подвижности пораженной половины грудной клетки. В первый день болезни го­лосовое дрожание может быть ослабленным, но затем оно усиливается по мере завершения уплотнения воспалительного инфильтрата. Отклонение трахеи в проти­воположную сторону свидетельствует о выпоте в плевральную полость или эмпиеме. Перкуторный звук тупой, а при локализации воспалительного процесса в верх­ней доле может быть выявлено унилатеральное ограничение подвижности диа­фрагмы. На ранних стадиях выслушивается ослабленное дыхание, однако по мере развития патологического процесса оно приобретает характер бронхиального, а затем усиливается бронхофония и повышается проводимость шепотной речи через грудную клетку. На фоне этих признаков выявляются мелкие крепитирующие хрипы.

Результаты специфической химиотерапии. При лечении соответствующими противобактериальными препаратами пневмококковая пневмония обычно быстро разрешается. Через 12-36 ч после начала лечения пенициллином температура тела снижается, пульс и дыхание начинают урежаться и могут нормализоваться, плевральные боли уменьшаются, приостанавливается дальнейшее распространение воспалительного процесса. Однако примерно у половины больных температура тела нормализуется в течение 4 дней или более, поэтому, если она не нормали­зуется через 24-48 ч, это не должно служить основанием для замены препарата, если к этому нет других серьезных показаний.

Осложнения. Типичное течение пневмококковой пневмонии может осложнить­ся развитием местного или отдаленного процесса.

Ателектаз легких. Ателектаз всей доли или ее части может произой­ти в острой стадии пневмонии или на фоне проводимого лечения. Больной начинает предъявлять жалобы на внезапный рецидив болей в грудной клетке, у него уча­щается дыхание. Нередко небольшие участки ателектаза обнаруживаются при рент­генологическом обследовании у больного, не предъявляющего жалоб. Обычно они исчезают при кашле и глубоком дыхании, однако для их устранения в некоторых случаях требуется аспирационная бронхоскопия. У нелеченного соответствующим образом больного участки ателектаза фиброзируются и не участвуют в дыхании.

Замедленное разрешение процесса. Обычно через 2-4 нед пос­ле пневмококковой пневмонии при физикальном обследовании патологии не об­наруживают. Однако на рентгенограмме примерно в течение 8 нед определяют ос­таточные признаки уплотнения легочной ткани, тогда как другие рентгенологи­ческие признаки (понижение прозрачности, тяжистость легочной ткани, измене­ния плевры) могут выявляться в течение примерно 18 нед. Процесс разрешения пневмонии может затянуться и на большие сроки у лиц в возрасте старше 50 лет и у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких или алкого­лизмом.

Абсцесс легкого. Пневмококковая инфекция редко осложняется абс­цессом, хотя пневмококковая пневмония нередко осложняет абсцессы другой этиологии. Клинически абсцесс проявляется постоянным лихорадочным состояни­ем и обильным выделением гнойной мокроты. Рентгенологически в легких опре­деляют одну полость или несколько. Это осложнение исключительно редко встре­чается у больных, леченных пенициллином, и, вероятнее всего, сопровождает инфекцию пневмококком типа 3.

Плевральный выпот. При рентгенологическом обследовании боль­ного в положении лежа на боку примерно в половине случаев пневмококковой пневмонии выявляют выпот в плевральную полость, что связано с запозданием на­чала лечения и бактериемией. Выпот обычно стерилен и спонтанно рассасывается в течение 1-2 нед. Однако иногда он бывает довольно обильным и для удаления требуется его отсасывание или дренирование плевральной полости.

Эмпиема. До начала введения в практику эффективных химиотерапевтических средств эмпиема регистрировалась у 5-8% больных с пневмококковой пневмонией. В настоящее время она встречается менее чем у 1% леченых боль­ных и проявляется упорным лихорадочным состоянием или плевральными болями с признаками выпота в плевральную полость. Инфицированный выпот на ранних стадиях микроскопически может не отличаться от стерильной плевральной жид­кости. Затем в него мигрирует большое количество сегментоядерных лейкоцитов и фибрин, что сопровождается образованием густой зеленоватой гнойной жид­кости, в которой содержатся крупные хлопья фибрина. Экссудат может нако­питься в довольно больших количествах и вызвать смещение средостения. В за­пущенных случаях образуются обширные рубцовые изменения в плевре и ограничи­вается подвижность грудной клетки при дыхании. Иногда может произойти само­произвольный прорыв гноя наружу через грудную стенку с образованием свища. В редких случаях хроническая эмпиема может осложниться метастатическим абсцессом мозга.

Перикардит. К особенно тяжелым осложнениям относится распростра­нение инфекции на околосердечную сумку. При этом появляются боль в области сердца, синхронизированный с сокращениями сердца шум трения перикарда, набу­хают шейные вены, хотя иногда все эти признаки (или один из них) могут отсутство­вать. Во всех случаях осложнения эмпиемой следует думать о возможности одно­временного развития гнойного перикардита.

Артриты. Этот вид осложнений чаще встречается у детей, чем у взрослых. В области вовлеченного в процесс сустава определяются припухлость, покрасне­ние, болезненность, в суставной сумке появляется гнойный выпот. Системное ле­чение пенициллином обычно бывает эффективным, хотя взрослому больному мо­жет потребоваться удаление жидкости из сустава и внутрисуставное введение пенициллина.

Острый бактериальный эндокардит. Это осложнение пневмо­кокковой пневмонии встречается менее чем в 0,5% случаев. Информацию о его клинических проявлениях и лечении см. далее. К другим осложнениям пневмо­кокковой пневмонии относится менингит.

Паралитическая непроходимость кишечника. У больного при пневмококковой пневмонии часто бывает вздут живот, а у тяжелобольного это может быть настолько резко выражено, что иногда расценивается как пара­литическая непроходимость кишечника. Это осложнение -еще бо­лее затрудняет дыхание из-за высокого стояния диафрагмы и довольно трудно поддается лечению. К более редким и серьезным осложнениям относится острое расширение желудка.

Нарушение функций печени. Пневмококковая пневмония часто ос­ложняется нарушением функции печени нередко с умеренно выраженной желтухой. Патогенез желтухи не совсем ясен, хотя у некоторых больных, она, по-видимому, связана с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Данные лабораторных исследований. Перед началом лечения противобактериальными препаратами следует под контролем врача собрать у больного мок­роту для анализа. В некоторых случаях для этого приходится прибегать к пункции трахеи или легких, чтобы установить этиологию пневмонии, однако ру­тинное использование этих инвазивных методов не рекомендуется из-за сопут­ствующих им (хотя и редко) осложнений. В мазке мокроты, окрашенном по Граму, обнаруживают сегментоядерные лейкоциты и разное количество грамположительных кокков, лежащих по отдельности или попарно. Возбудители могут быть. идентифицированы непосредственное помощью метода раздавливания по Нойфельду (этот метод следует использовать для ускорения постановки диагноза). В первые дни болезни у 20-30% нелеченых больных при посеве крови обнаружи­вают пневмококки. При клиническом анализе крови выявляют нейтрофильный лейко­цитоз (12-25 \0 9 /л). При тяжело протекающей инфекции и бактериемии у больного число лейкоцитов может быть в пределах нормы, а иногда отмечается лейкопения. В редких случаях у больных с бактериемией пневмококки можно увидеть прямо в гранулоцитах при исследовании окрашенного по Райту пре­парата светлого слоя кровяного сгустка. У этих больных часто определяют асплению. При рентгенологическом обследовании обычно выявляют гомогенно уплотненную ткань легкого. В разгар болезни уплотнение может рас­пространиться на всю долю или на несколько долей. У больных с хроническими фоновыми заболеваниями легких могут отмечаться нетипичные формы уплотнений.