Гипокальциемия: симптомы и лечение. Лечение гипокальциемии

Гипокальциемия – это низкий уровень содержания кальция в крови.

Медицинская норма составляет 2,2-2,5 моль/литр, когда показатели меньше 1,87, это свидетельствует о наличие заболевания и требует немедленной консультации у специалиста и определенного лечения. Болезнь может носить острый или хронический характер, развиваться у людей всех возрастов, в том числе у детей.

К проявлениям относятся парестезии, тетания, а также при тяжелом состоянии — эпилептические припадки, энцефалопатия, сердечная недостаточность. Диагностика основана на определении уровня кальция в плазме. Лечение гипокальциемии включает введение кальция, иногда в комбинации с витамином D.

Причины возникновения

Гипокальциемию могут вызывать заболевания, приводящие к нарушению освобождения кальция из костей или хронической потере кальция вместе с мочой. Поскольку большая часть кальция связана с альбумином, то недостаток данного белка вызывает снижение уровня кальция в крови. Но вызванная недостатком альбумина гипокальциемия не приводит к каким-либо последствиям, так как симптомы гипокальциемии определяются лишь содержанием кальция, не связанного с альбумином.

Причинами гипокальциемии также выступают:

• различные новообразования;
• болезни паращитовидных желез или их резекция;
• токсическое поражение печени при отравлении некачественным алкоголем или солями тяжелых металлов;
• гипоальбуминемия;
• дефицит витамина D;
• недостаточное поступление кальция с пищей при голодании, исключение из рациона молочных продуктов,
• обильное потоотделение;
• беременность и кормление ребенка грудным молоком;
• нарушение процесса всасывания кальция по причине диареи, резекции кишки, недостаточной функции поджелудочной железы;
• гиподинамия;
• аллергические реакции;
• гипернатриемия;
• прием кортикостероидов и интерлейкинов;
• прием препаратов для лечения гиперкальциемии: антиконвульсантов (фенитоина, фенобарбитала) и рифампина;
• применение радиоконтрастных агентов, которые содержат этилендиаминтетраацетат;
• переливание цитратной крови (более 10 единиц);

Причинами гипокальциемии могут быть шоковое состояние или сепсис.

К проявлению симптомов гипокальциемии ведут гипопаратиреоз, снижение функций паращитовидных желез, которые отвечают за процесс обмена кальция в организме.

Еще одной причиной гипокальциемии выступает псевдогипопаратиреоз, который представляет собой наследственное заболевание, связанное с нечувствительностью организма к паратиреоидному гормону, что вызывает снижение уровня кальция и повышение концентрации фосфора.

Снижению уровня кальция могут способствовать болезнь Олбрайта, почечная недостаточность, сопровождаемая нарушением обмена витамина D, фосфора и солей кальция.

Симптомы гипокальциемии

Острая гипокальциемия является достаточно опасным недугом, который характеризуется следующими особенностями. У взрослых первый ее симптом – это синдром массированного цитолиза. Это случается при гемолизе, гепатозе, применении цитостатиков, синдроме длительного раздавливания, ожоговом и тяжелом травматическом шоке. В таких ситуациях ионизированный кальций быстро покидает кровь. Гиперфосфатемическая гипокальциемия будет набирать весьма значительные обороты, если цитолиз сопровождается почечной недостаточностью (острой формы).

Симптомы гипокальциемии достаточно разнообразны. Они могут привести больного к опасным состояниям, так как проявляются аритмией и судорогами (во время тяжелого течения). Очень часто острая фаза заболевания протекает малосимптомно и быстро проходит.

Что касается хронической формы данной болезни, то она практически всегда обладает характерной клинической картиной. Так как главными причинами гипокальциемии являются гипопаратиреоз, гипомагниемия, рахит и хроническая почечная недостаточность, то симптоматика заболевания проявляется повышенной нервно-мышечной возбудимостью с тетанией. Тетания характеризуется периоральными и периферическими парестезиями, а также, карпо-педальным спазмом. Временами, наблюдаются судороги, бронхоспазм, а также, ларингоспазм.

Наиболее частые симптомы гипокальциемии хронического типа имеют неврологический и нервно-мышечный характер. У пациентов могут наблюдаться мышечные спазмы стоп и кистей, гримасы лица, спазмы гортани, общие судороги, депрессия, психоз, раздражительность, а также, остановка дыхания.

Гипокальциемия у детей

Признаки гипокальциемического синдрома могут проявиться у ребенка в любом возрастном периоде, но группу риска по данной патологии составляют новорожденные дети, рожденные раньше положенного срока, а также дети, рожденные женщиной, страдающей тяжелой формой сахарного диабета. Характерным проявлением гипокальциемии у детей, рожденных раньше срока, является полное отсутствие зависимости тяжести течения гипокальциемии от уровня лабораторных показателей, то есть во многих ситуациях тяжелая «лабораторная гипокальциемия» протекает бессимптомно.

Главным этиопатогенетическим фактором, провоцирующим развитие гипокальциемии у детей любого возрастного периода является алиментарный, то есть отсутствие достаточного поступления в организм ребенка витамина группы Д и кальция. Вспомогательными провоцирующими факторами риска является недостаток белка в крови ребенка преимущественно альбуминовой фракции и в меньшей степени недостаточность паращитовидных желез.

Клинические проявления гипокальциемии у детей сходны со взрослыми пациентами лишь с той разницей, что интенсивность их проявлений более выраженная и риск возникновения осложнений при данном состоянии достаточно высок. Появление у ребенка признаков развития ларингоспазма в виде невозможности выполнения полноценного вдоха, шумного дыхания и громкого кашля требует немедленного медикаментозного вмешательства и последующей госпитализации в стационар с целью определения уровня кальция в сыворотке крови и дальнейшей коррекции гипокальциемии.

К препаратам экстренной помощи при острой форме гипокальциемии у детей относится Кальция глюконат 10% раствор в расчетной дозе 1 мл/1 кг веса ребенка методом внутривенной инъекции в сочетании с 200 мг элементарного кальция.

Диагностика

Диагностикой гипокальциемии занимается врач педиатр или эндокринолог. Стандартная программа диагностики данного патологического состояния включает в себя:

• анализ крови. Необходим, чтобы оценить уровень ионов кальция в сыворотке;
• рентген. Данный инструментальный метод необходим, чтобы оценить состояние костных структур в организме;
• биохимия крови. Даёт возможность выяснить концентрацию билирубина в крови, магния, витамина D, креатинина, фосфата и прочее.

Как лечить гипокальциемию

Лечение у взрослых, направленное на повышение уровня кальция в крови, зависит от причин, вызвавших патологическое состояние и от симптомов, сопровождающих это состояние:

1. Если дело дошло до тяжелой тетании, то, безусловно, препараты кальция, принимаемые внутрь, не дадут должного эффекта. В подобных случаях назначают внутривенное введение 10% раствора глюконата кальция (внутривенно медленно или капельно с глюкозой). Однако пациентам, имеющим болезни сердца и получающим сердечные гликозиды, введение кальция может оказаться опасным (риск тромбозов), поэтому здесь проявляют максимум осторожности: коль нет иного выхода, кальций вводят, но делают это, проводя одновременно профиль ЭКГ.
2. Не совсем эффективным окажется лечение, состоящее только из кальция при гипокальциемии с тетанией, обусловленной снижением уровня магния в крови, поэтому, только восполнив дефицит Mg, можно рассчитывать на желаемый результат;
3. После хирургического вмешательства (удаление ЩЖ по поводу рака или удаление крупной аденомы ЩЖ), а также после паратиреоидэктомии в большинстве случаев ограничиваются назначением препаратов кальция внутрь. Если же послеоперационный период протекает тяжело, сопровождается резким уменьшением количества кальция в крови, да еще на фоне почечной недостаточности, не обойтись без инфузий кальция с добавлением к лечению активной формы витамина D – кальцитриола.
4. Лечение хронической формы гипокальциемии, сопровождающей гипопаратиреоз и почечную недостаточность, сводится к применению кальция в сочетании с витамином D в капсулах, таблетках и пищевых добавках.
5. Особенно внимательно следует отнестись к лечению гипокальциемии у больных, страдающих ХПН, терапия препаратами кальция у них проходит на фоне ограничивающей фосфор диеты и исключения (по возможности) препаратов, связывающих фосфор, иначе гиперфосфатемии не избежать. Небезопасно при почечной недостаточности и введение витамина D, поэтому его применение стараются ограничивать и назначать только при наличии явных признаков остеомаляции;
6. Лечение витамин-D-зависимого рахита I типа с успехом проходит при назначении кальцитриола, который быстро приводит в норму электролитный состав, позитивно влияя на костную ткань. Как правило, к использованию препаратов Ca и P в подобных случаях не прибегают;
7. Что касается витамин-D-зависимого рахита II типа, то для его лечения, наряду с препаратами кальция, назначаются большие дозы кальцитриола.

Разумеется, если гипокальциемия вызвана не банальными причинами (например, дефицит элемента в пищевом рационе) и терапия не может быть ограничена пищевыми добавками с Ca, схемы лечения утверждает врач. Только доктор, занятый проблемами данной области, опираясь на результаты лабораторных исследований, может назначать препараты, а также изменять их дозы в ту или иную сторону.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить развитие гипокальциемии необходимо обеспечить достаточное поступление кальция в организм, обеспечить это можно приемом специальных медикаментозных препаратов (если есть причины и основания к развитию болезни). Важно обогатить рацион продуктами, богатыми микроэлементом и витамином D, к примеру, молочной продукцией, кунжутом, орехами, печенью рыбы и другим.

В летнее время стоит достаточное количество времени проводить на солнце, поскольку ультрафиолетовые лучи стимулируют выработку витамина D, который способствует усвоению кальция, но в часы особой активности небесного светила следует все же воздержаться от длительных прогулок.

Необходимо поддерживать общее состояние здоровья, следить за поступлением микроэлементов (магния, калия, белка) и витаминов (С, К, В) в организм. Обеспечить оптимальное их поступление можно при помощи специальных витаминно-минеральных комплексов.

Заключение

Снижение уровня в крови кальция может сопровождать ряд достаточно серьезных заболеваний и проявляться симптомами, которые даже могут быть опасны для жизни больного. В некоторых случаях это состояние требует оказания больному неотложной медицинской помощи, в других – длительного приема витамина D и препаратов кальция, в третьих – отказ от приема некоторых лекарственных средств.

Гипокальциемия, даже бессимптомная, обнаруженная случайно, требует проведения повторного анализа и дальнейшего всестороннего обследования пациента. Помните: лучше проявить излишнюю бдительность и убедиться, что человек здоров, чем своевременно не диагностировать серьезную патологию. Ведь правильный диагноз – залог успешного лечения, которое, несомненно, приведет к улучшению состояния и самочувствия больного.

Нормой считается концентрация кальция в плазме крови 2,2-2,5 ммоль/л. Содержание его ниже 1,87 ммоль/л определяется как гипокальциемия.

Гипокальциемия может иметь как острый, так и хронический характер. В любом случае этот синдром выражается изменениями электрофизиологических процессов.

Гипокальциемия: причины

Формирование гипокальциемии происходит по различным причинам и может быть вызвано различными факторами.

Частой причиной гипокальциемии является гипопаратиреоз - заболевание выражающиеся снижением содержания паратгормона в крови в результате длительно текущей ишемии паращитовидных желез. Паратгормон необходим для того чтобы в плазме крови уровень ионов кальция поддерживался на необходимом жизненном уровне. Снижение уровня гормона приводит к избыточному выведению почками кальция и снижению его высвобождения из костной ткани.

К снижению уровня кальция приводит и дефицит магния, также способствующий снижению выработки паратгормона и активности витамина D. Подобное нарушение наблюдается при гипомагниемии.

Кроме того антагонист паратгормона - тиреокальцитонин, также может вызвать гипокальциемию в случае увеличения его секреции.

Не менее редко гипокальциемия развивается на фоне гиповитаминоза D, при котором изменяется механизм всасывании в кишечнике кальция и обмен его в костной ткани.

При нарушении абсорбции кальция слизистой оболочкой тонкой кишки, возникающего в результате заболеваний кишечника, таких как хронический энтерит, резекция участка тонкого кишечника, синдром мальабсорбции также возможно развитие гипокальциемии.

Причинами гипокальциемии могут быть такие заболевания как ахолия, и гипоальбуминемия.

Снижение концентрации кальция при ахолии происходит в результате прекращения доставки в тонкий кишечник желчи, нарушающей процесс полостного и мембранного пищеварения и обмена витамина D.

При гипоальбуминемии, заболевании характерном снижением в крови белка, снижается уровень сывороточного кальция за счет связей его фракций с альбуминами.

Снижается концентрация кальция и при некомпенсированном хроническом алкалозе, когда в результате повышения уровня рН крови ионы кальция активно связываются с белками.

Причинами гипокальциемии могут стать опухолевые новообразования, гиподинамия, поражение печени токсическими веществами, прием некоторых лекарственных препаратов - интерлейкинов и кортикостероидов.

Нередко гипокальциемия развивается при и шоковых состояниях.

В результате почечной недостаточности, из-за снижения резорбции солей фосфора и кальция также возможно развитие синдрома.

Признаки гипокальциемии

Острая форма гипокальциемии является довольно серьезным недугом, при котором возникает синдром массированного разрушения особых клеток - зукариотов. Такая ситуация возникает при травматическом шоке, ожоге, гемолизе, использовании цитостатиков. При этом ионизированный кальций стремительно покидает кровь. Еще более осложняется положение больного, если цитолиз - разрушение этих клеток, совмещается с острой почечной недостаточностью. Но острая форма часто протекает с неярко выраженной симптоматикой и быстро заканчивается. Признаками гипокальциемии в данном случае служат и частые судороги.

Хроническая форма синдрома выражается титанией и усиленной нервно-мышечной возбудимостью. Поэтому признаки гипокальциемии выражаются парестезиями - онемением, покалыванием и мурашками на коже. Кроме того наблюдаются ларингоспазм (внезапное сокращение мускулатуры гортани), бронхоспазм (сужение бронхов), судороги.

Спазмы возникают и на стопах, кистях рук, мышцах лица. У больных отмечается депрессивные состояния, психозы, нередко происходит кратковременная остановка дыхания.

Порою гипокальциемия проявляется гипокоагуляционным и геморрагическим синдромами. При этом возникает повышенная кровоточивость, как результат снижения свертываемости крови и проницаемости стенок сосудов из-за недостатка в организме кальция.

Дефицит кальция приводит к ломкости волос и ногтей, нарушению сердечного ритма и развитию катаракты, заболеваниям костей и зубов.

Если гипокальциемия приводит к нарушению деятельности мозга, то симптоматика выражается потерей памяти, бредом, спутанностью сознания, галлюцинациями. Если быстро приняты надлежащие медицинские меры, то эти процессы обратимы.

Лечение гипокальциемии

Обычно снижение концентрации кальция выявляется при анализе крови и чаще всего еще до того как симптоматика синдрома начинает ярко выражаться. Для более подробного диагностирования еще раз проводят исследование биохимии крови и мочи пациента, а также проводят общее обследование для выяснения причины снижении уровня кальция.

Лечение синдрома предусматривает не только восполнение дефицита кальция, но и устранение причины его развития.

Лечение гипопаратиреоза проводят с использованием гормональной терапии. Для купирования приступа титании при острой форме гипокальциемии назначают внутривенной введение глюконата кальция или раствора хлорида кальция.

Для лечения гипокальциемии, протекающей в хронической форме, назначается эргокальциферол, кальцитриол (витамин D), а также кальций таблетированный - карбонат кальция, глюконат кальция.

Декомпенсированный алкалоз лечат препаратами, корректирующими кислотно-щелочное состояние крови

Обязательным условием лечения гипокальциемии является нормализация уровня магния, калия и белка в плазме крови.

При заболеваниях желудочно-кишечного тракта, вызывающих дефицит кальция назначается адекватная терапия по лечению основного заболевания.

Ионизированный кальций (Са 2+) < 1,0 ммоль/л (4 мг/дл). у Основные положения:

• Ионизированный кальций (Са 2+): единственная биологически активная форма, примерно 50 %.
• Кальций, связанный с белками крови (прежде всего альбумином), примерно 40 %.
• Комплексы кальция с анионами (напр. фосфат, цитрат, сульфат), примерно 10 %.

Обмен кальция в пре- и постнатальном периоде имеет некоторые особенности, которые в деталях еще не до конца ясны:

• Внутриутробно активный транспорт кальция от матери плоду приводит к легкой гиперкальциемии и, соответственно, супрессии синтеза паратгормона (ПТГ) и повышению концентрации кальцитонина.
• В постнатальном периоде, в течение 1-2 дней с момента отсечения пуповины, концентрация кальция достигает минимума. Это активизирует деятельность паращитовидных желез, приводя к повышению концентрации паратгормона, что ведет к нормализации уровня кальция в течение недели.
• Связывание кальция с фосфатом и возникновение гипокальциемии определяет повышенная концентрация последнего у новорожденных по сравнению с детьми более старшего возраста по причине меньшей скорости гломерулярной фильтрации.

Неонатальная гипокальциемия обнаруживается у 3-5 % всех новорожденных детей.

Классификация гипокальциемии

Нормальный уровень кальция в сыворотке поддерживается совместным действием ПТГ и 25(OH)2D, которые являются главными факторами защиты от гипокальциемии. Поэтому гипокальциемию можно рассматривать как нарушение адаптивных реакций. Так, хроническая гипокальциемия может быть связана с отсутствием секреции ПТГ, измененной чувствительностью околощитовидных желез к кальцию, авитаминозом D или резистентностью к этому витамину. Острая гипокальциемия чаще всего развивается в ситуациях, когда сдвиги в минеральном обмене превышают возможности адаптивных реакций. Примером может служить рабдомиолиз, при котором внеклеточная жидкость переполняется фосфатом, выходящим из поврежденных скелетных мышц.

Симптомы и признаки гипокальциемии

• повышенная возбудимость,
• тремор,
• судороги,
• желудочно-кишечные кровотечения,
• апноэ,
• рецидивирующая рвота,
• тахикардия,
• тахипноэ,
• ларингоспазм,
• тетания (редко).

Внимание : Отсутствует корреляция, в первую очередь у недоношенных новорожденных, между тяжестью клинических проявлений и уровнем кальция в крови, т.е. тяжелая гипокальциемия может быть абсолютно бессимптомной!

Большинство симптомов и признаков гипокальциемии связано с повышенной нервно-мышечной возбудимостью (тетания, парестезии, судороги, органический психосиндром) или отложением кальция в мягких тканях (катаракта, обызвествление базальных ядер).

Нервно-мышечные проявления

Основным клиническим признаком тяжелой гипокальциемии является тетания - непроизвольные тонические сокращения мышц. Явной тетании часто предшествуют парестезии в пальцах рук и вокруг рта, но классическим ее проявлением служит карпопедальный спазм. Он начинается с приведения большого пальца с последующим сгибанием пястно-фаланговых суставов, разгибанием межфаланговых суставов и сгибанием кисти («рука акушера»). Непроизвольные мышечные сокращения болезненны. Хотя обычно страдают именно кисти, процесс может распространяться и на другие мышечные группы, включая мышцы гортани, что создает угрозу для жизни. Электромиографически регистрируются сдвоенные потенциалы действия двигательных нейронов. Тетания развивается не только при гипокальциемии, но и при гипомагниемии и метаболическом алкалозе. Самой частой ее причиной является дыхательный алкалоз, обусловленный гипервентиляцией.

Меньшая нервно-мышечная возбудимость (например, при уровне кальция в сыворотке 7-9 мг%) характеризуется скрытой тетанией, о которой свидетельствуют положительные симптомы Хвостека и Труссо. Симптом Хвостека возникает при постукивании по точке выхода лицевого нерва (примерно на 2 см кпереди от мочки уха тотчас под краем скулы) и проявляется сокращением лицевых мышц (от подергиваний угла рта до сокращений мышц всей половины лица). Специфичность этого симптома невелика; он наблюдается примерно у 25% здоровых людей. Симптом Труссо (тоническая судорога кисти) вызывается 3-минутным сдавливанием руки манжеткой тонометра, давление в которой выше систолического примерно на 20 мм рт. ст. Симптом Труссо более специфичен для тетании, но и он наблюдается у 1-4% здоровых людей.

Гипокальциемия предрасполагает к развитию локальных или системных судорог. К другим проявлениям со стороны ЦНС относятся повышение внутричерепного давления, отек соска зрительного нерва, спутанность сознания, слабость и органический психосиндром. При длительном гипопаратиреозе или псевдогипопаратиреозе происходит обызвествление базальных ядер, которое обычно протекает бессимптомно, но может быть причиной различных двигательных нарушений.

Другие проявления гипокальциемии

1. Кардиологические. Замедляется реполяризация миокарда (удлинение интервала QT). Иногда разобщается электромеханическое сопряжение и развивается застойная сердечная недостаточность, не поддающаяся медикаментозному лечению (особенно у больных с исходными заболеваниями сердца).
2. Офтальмологические. При хронической гипокальциемии часто развивается субкапсулярная катаракта, выраженность которой зависит от продолжительности и степени гипокальциемии.
3. Кожные. Кожа часто сухая и шелушится; характерна ломкость ногтей.

Причины гипокальциемии

Ранняя гипокальциемия (в течение первых 48 часов; довольно частая и, как правило, бессимптомная форма):

• Шок, синдром дыхательных расстройств, тяжелый сепсис: повышенное поступление во внеклеточное пространство фосфата.
• Недоношенность, ребенок, маловесный к сроку гестации (SGA), транзиторный псеадогипопаратиреоидизм (т.е. временная резистентность внутренних органов к ПТГ).
• Ребенок от матери, больной сахарным диабетом: сниженная секреция ПТГ на фоне гипомагниемии, повышенная концентрация кальцитонина и более высокая потребность в кальции по причине крупного скелета у плода с макросомией.

Поздняя гипокальциемия (между 4-21 днями жизни; более редкая и обычно клинически значимая форма):

• Причины со стороны матери: гиперпаратиреоидизм у матери, дефицит вит. D, прием противосудорожных препаратов (фенитоин, фенобарбитал) и наркотических средств.
• Причины со стороны ребенка: высокое содержание фосфатов в рационе ребенка (богатое фосфатами коровье молоко), врожденная мальабсорбция магния, кальция или витамина D, первичный гипопаратиреоз (напр., при синдроме Ди-Джорджи или CATCH 22-синдроме), гипотиреоз.
• Другие причины: алкалоз (метаболический или респираторный/ гипервентиляцйя), инфузия бикарбоната, комплексообразователи, такие как цитрат (напр., при проведении заменной трансфузии), уменьшают содержание только ионизированного кальция при нормальном общем содержании его в организме, мочегонные препараты, теофиллин, кофеин (гиперкальциурия), инфузия жировой эмульсии, фототерапия, печеночная недостаточность (снижение образования 25-ОН-вит. D), почечная недостаточность.

1. Гипопаратиреоз

Гипопаратиреоз бывает послеоперационным, аутоиммунным, семейным и идиопатическим. Его признаки и симптомы обусловлены хронической гипокальциемией. Биохимически гипопаратиреоз проявляется гипокальциемией, гиперфосфатемией (из-за выпадения фосфатурического эффекта ПТГ) и резко сниженным уровнем ПТГ в сыворотке.

Послеоперационный гипопаратиреоз

Удаление или повреждение околощитовидных желез при хирургических операциях в области шеи - наиболее частая причина гипопаратиреоза. К такого рода операциям относятся резекции опухолей, тотальная тиреоидэктомия или паратиреоэктомия, но опытность хирурга играет большую роль, чем характер операции. Тетания обычно развивается через 1-2 дня после операции, но примерно в половине случаев кровоснабжение травмированного остатка околощитовидных желез и секреция ПТГ восстанавливаются, и длительная заместительная терапия не требуется. Иногда гипокальциемия развивается спустя много лет после операции. Послеоперационный гипопаратиреоз следует предполагать у любого больного с гипокальциемией и хирургическим шрамом на шее.

После паратиреоэктомии у больных с тяжелым гиперпаратиреозом и поражением костной ткани иногда развивается синдром «голодных костей», обусловленный настолько жадным поглощением кальция и фосфата костями, что даже интактный остаток околощитовидных желез не в состоянии компенсировать эти сдвиги. Синдром «голодных костей» обычно наблюдается у больных, у которых до операции был повышен уровень щелочной фосфатазы в сыворотке и/или имел место тяжелый вторичный гиперпаратиреоз с уремией. Этот синдром отличается от послеоперационного гипопаратиреоза низким уровнем фосфора в сыворотке (из-за усиленного поглощения фосфата костной тканью), а также компенсаторно повышенным уровнем ПТГ.

Идиопатический гипопаратиреоз

В ряде случаев приобретенный гипопаратиреоз сопровождает полигландулярные синдромы. Чаще всего он ассоциируется с первичной надпочечниковой недостаточностью и хроническим кандидозом кожи и слизистых - аутоиммунным полигландулярным синдромом 1-го типа и проявляется обычно в возрасте 5-9 лет. Приобретенный гиперпаратиреоз встречается и в изолированной форме. В этих случаях он развивается в возрасте 2-10 лет, причем чаще - у девочек. При обеих формах идиопатического гипопаратиреоза в крови часто обнаруживают антитела к ткани околощитовидных желез. Примерно у 30% больных с изолированной формой гипопаратиреоза присутствуют антитела, взаимодействующие с CaR, хотя их патогенетическая роль неизвестна. Аутоиммунный полигландулярный синдром 1-го типа наследуется как аутосомно-рецессивный признак и обусловлен мутациями гена AIRE (аутоиммунного регулятора). Белок AIRE представляет собой фактор транскрипции, участвующий в регуляции функций эндокринной и иммунной систем.

Еще одна форма аутоиммунного гипопаратиреоза выявлена у больных с аутоантителами, активирующими CaR и подавляющими секрецию ПТГ. Эти редкие случаи были обнаружены при других аутоиммунных заболеваниях (первичной надпочечниковой недостаточности и тиреоидите Хашимото).

Семейный гипопаратиреоз

Редкие семейные формы гипопаратиреоза могут наследоваться как аутосомно-доминантный или рецессивный признак. Аутосомно-рецессивный гипопаратиреоз встречается в семьях с мутациями гена ПТГ, нарушающими процессинг этого гормона. Другая аутосомно-рецессивная форма гипопаратиреоза обусловлена делецией 5"-участка гена glial cell missing В, кодирующего фактор транскрипции, необходимый для формирования околощитовидных желез. Поскольку в данном случае имеет место агенезия этих желез, гипопаратиреоз присутствует с самого рождения.

Аутосомно-доминантный гипопаратиреоз может быть следствием активирующих точечных мутаций гена CaR, приводящих к конститутивной активации рецепторного белка. В результате секреция ПТГ подавляется даже низким уровнем кальция в сыворотке (сдвиг «точки настройки» влево). В разных семьях выявлены разные мутации гена CaR; у больных обычно имеется легкий гипопаратиреоз. Из-за аналогичных мутаций этого гена в почках развивается выраженная гиперкальциурия. Таким образом, данный синдром является зеркальным отражением СДГГ. Часто можно обойтись без лечения, хотя существует риск нарастания гиперкальциурии, нефрокальциноза и мочекаменной болезни.

Прочие причины гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз новорожденных может быть составной частью синдрома Ди Джорджи (дисморфия, пороки сердца, иммунодефицит и гипопаратиреоз), обусловленного микроделецией хромосомы 22q11.2; синдрома HDR (гипопаратиреоз, нейросенсорная глухота и аномалии почек), в основе которого лежит потеря копии гена, кодирующего фактор транскрипции GATA3, а также ряда других редких синдромов. У больных талассемией или аплазией эритроцитов, нуждающихся в постоянных переливаниях крови, после 20-летнего возраста может развиться гипопаратиреоз, обусловленный отложением железа в околощитовидных железах. Отложения меди могут быть причиной гипопаратиреоза при болезни Вильсона. В редких случаях гипопаратиреоз возникает вследствие метастазов рака в околощитовидные железы.

Тяжелая недостаточность магния сопровождается преходящим угнетением секреции ПТГ и ослаблением его эффектов. Это наблюдается при потере магния вследствие желудочно-кишечных и почечных расстройств, а также при алкоголизме. Как отмечалось выше, в околощитовидных железах магний, по-видимому, необходим для сопряжения стимула с секрецией.

2. Псевдогипопаратиреоз

ПГП - передающаяся по наследству нечувствительность органов-мишеней к ПТГ. Биохимические показатели в этих случаях имитируют гипопаратиреоз, обусловленный недостаточностью ПТГ (гипокальциемия и гиперфосфатемия), но уровень ПТГ в сыворотке повышен, а реакции на его введение извне резко ослаблены.

Клинические проявления

Известны две формы ПГП. ПГП типа 16 - изолированная резистентность к ПТГ, проявляющаяся гипокальциемией, гиперфосфатемией и вторичным гиперпаратиреозом. ПГП типа 1а, помимо этих биохимических сдвигов, характеризуется соматическим фенотипом наследственной остеодистрофии Олбрайта (НОДО): низкорослость, лунообразное лицо, короткая шея, брахидактилия, укорочение плюсневых костей, очаги подкожной оссификации и, нередко, умственная отсталость. Чаще всего укорачиваются четвертая и пятая кости плюсны, и поэтому при сжатии кисти в кулак вместо выступающего сустава образуется впадина. Реже отмечаются нарушения репродуктивной функции (олигоменорея у женщин и бесплодие у мужчин). Интересно, что некоторые больные наследуют соматический фенотип НОДО без каких-либо нарушений кальциевого метаболизма. Это состояние носит название псевдопсевдогипопаратиреоза (ППГП).

Патофизиология

В основе ПГП типа 1а лежит потеря функции одного из аллелей (гаплонедостаточность) гена, кодирующего стимулирующую а-субъединицу регуляторного белка, связывающего гуаниновые нуклеотиды (G Sα), или GNAS1. В результате образуется только половина нормального количества α-субъединиц гетеродимерного G s , который сопрягает рецептор ПТГ с аденилатциклазой. У больных с ПГП типа 1а реакция цАМФ мочи на введение ПТГ резко снижена. Поскольку G s сопрягает с аденилатциклазой и многие другие рецепторы, в этих случаях следует ожидать генерализованной резистентности к гормонам. Действительно, у таких больных очень часто наблюдается первичный гипотиреоз и первичный гипогонадизм, что указывает на резистентность к ТТГ, ЛГ и ФСГ. Однако чувствительность к другим гормонам (например, АКТГ и глюкогону) практически не меняется. Таким образом, 50% снижение уровня G Sα вызывает резистентность не ко всем гормонам, реализующим свой эффект через аденилатциклазу. Дефицит G Sα имеет место и у больных с ППГП и фенотипом НОДО, которые нормально реагируют на ПТГ. Тот факт, что мутации гена G Sα всегда обусловливают НОДО, но лишь иногда определяют резистентность к ПТГ, указывает на роль других факторов в нарушениях минерального обмена.

При ПГП типа 16 имеет место резистентность к ПТГ, но фенотип НОДО отсутствует, а уровень белка G Sα в мембранах эритроцитов или фибробластов нормален. Однако этот синдром также сцеплен с локусом GNAS1, но не с мутациями его кодирующего участка. Примерно в половине случаев ПГП типа 16 обнаруживается полученная от матери делеция (длиной в 3 тыс. пар нуклеотидов) участка ДНК, расположенного более чем на 200 тыс. пар нуклеотидов ближе к центромере, чем GNAS1. Эта делеция исключает метилирование ключевого экзона GNAS1, который содержит альтернативный промотор, конкурирующий с нормальным промотором гена. В результате транскрипции, регулируемой таким неметилированным промотором, в корковом веществе почек синтезируется недостаточное количество белка G Sα . По всей вероятности, нарушение метилирования регуляторной последовательности GNAS1 играет важную роль в патогенезе ПГП типа 16.

Генетика

ПГП типа 1а наследуется как аутосомно-доминантный признак. У больных, наследовавших дефект от отца, почти всегда наблюдается ППГП без резистентности к ПТГ. При наследовании мутантного аллеля от матери всегда имеет место ПГП с резистентностью к ПТГ. Такой характер наследования объясняется геномным импринтингом локуса GNAS1. В корковом веществе почек экспрессируется только материнский аллель. Поэтому если мутантный аллель GNAS1 наследуется от матери, то у потомков будет иметь место ПГП, а если от отца, то - ППГП. Таким образом, резистентность щитовидной железы и почек к гормональным воздействиям определяется тканеспецифичным импринтингом гена GNAS1. Проявления фенотипа НОДО не зависят от механизма импринтинга, и поэтому данный фенотип характерен как для ПГП типа 1а, так и для ППГП.

Диагностика

Гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоз наблюдаются при различных состояниях (например, при авитаминозе D), но если при этом имеется еще и гиперфосфатемия или НОДО, то следует думать о ПГП. Для подтверждения резистентности к ПТГ проводят пробу Элсворта-Ховарда с синтетическим ПТГ человека (1-34) (терипаратидом). Препарат в дозе 3 МЕ/кг вводят внутривенно в течение 10 минут на фоне водного диуреза. Мочу собирают за час до пробы, а также за 30 минут, 1 час и 2 часа после нее. В моче определяют содержание цАМФ и креатинина, выражая результаты в нано-молях цАМФ на 1 л клубочкового фильтрата (оцениваемого по уровню креатинина). В норме уровень цАМФ в моче после введения ПТГ возрастает более чем на 300 нмоль/л. Вместо цАМФ можно определять содержание в моче фосфата, но этот показатель гораздо менее надежен. На практике о резистентности к ПТГ судят по повышенному уровню ПТГ на фоне гипокальциемии, гиперфосфатемии и нормального содержания метаболитов витамина D (независимо от наличия НОДО).

3. Недостаточность витамина D

Патогенез

Причиной авитаминоза D может быть недостаточное солнечное освещение, малое поступление витамина с пищей или нарушение его всасывания. Кроме того, вещества, активирующие распад витамина D и его метаболитов (фенитоин, фенобарбитал), при скрытой недостаточности этого витамина могут сделать ее явной. Нехватку солнечного освещения часто ощущают госпитализированные больные. Опасность рака кожи также заставляет многих людей избегать пребывания на солнце или пользоваться кремами, которые препятствуют проникновению ультрафиолетовых лучей в эпидермис, где вырабатывается большая часть витамина D. У людей с темной кожей и пожилых свет слабее стимулирует продукцию этого витамина. Если среди женщин белой расы до менопаузы распространенность авитаминоза D составляет 5%, то среди афроамериканок того же возраста она достигает 42%. Интенсивность солнечного излучения - важнейший фактор, определяющий продукцию витамина D в зависимости от сезона года (летом больше, чем зимой) и географической широты (в высоких широтах освещенность ниже). Обогащение витамином молока снизило частоту авитаминоза D в США, но в ряде стран не следуют этой практике. Однако даже в США авитаминоз D встречается у детей, матери которых придерживаются вегетарианской диеты и не потребляют молочных продуктов, а к 2-летнему возрасту не переводят детей на питание обогащенным молоком. Содержание витамина D в грудном молоке невелико, но витаминные добавки могут увеличить его. Всасывание витамина D снижено при различных заболеваниях тонкой кишки, поджелудочной железы и желчных путей, а также у больных, перенесших частичную гастрэктомию или операции на кишечнике.

Клинические проявления

Клинические проявления авитаминоза D подробнее рассматриваются в разделе, посвященном остеомаляции и рахиту. Авитаминоз D следует подозревать при жалобах на сонливость, слабость проксимальных мышц и боли в костях на фоне сниженного уровня кальция и фосфата в сыворотке и низкой экскреции кальция с мочой. Диагностическим признаком является низкое содержание 25(OH)D в сыворотке. Уровень 1,25(OH) 2 D часто остается нормальным, отражая повышенную активность 1-гидроксилазы, которая сохраняет чувствительность к возрастающей концентрации ПТГ и сдвигам в минеральном обмене.

Лечение

Цель лечения авитаминоза D заключается в нормализации клинических, биохимических и рентгенологических изменений. Следует проявлять осторожность, чтобы не спровоцировать развития гиперкальциемии, гиперфосфатемии, гиперкальциурии, нефролитиаза или метастатического кальциноза. Это требует тщательного наблюдения за состоянием больного. По мере заживления костных повреждений и улучшения общего состояния больных необходимо снижать дозы витамина D, кальция или фосфата. При простой нехватке витамина D в пище достаточно в течение нескольких месяцев ежедневно добавлять к диете 2000-4000 единиц этого витамина, а затем перейти на прием заместительных доз (до 800 единиц в день). При нарушении всасывания витамина обычно необходимы большие дозы (25000-100000 единиц в день или 1-3 раза в неделю). Целесообразнее использовать 25(OH)D, который всасывается лучше. 1,25(OH) 2 D - неподходящее средство для лечения авитаминоза D, поскольку для исправления костных дефектов при рахите необходимы, вероятно, другие метаболиты этого витамина. Прием витамина D должен дополняться ежедневным потреблением 1-3 г элементарного кальция. Особого внимания требуют больные с авитаминозом D, у которых повышен уровень ПТГ, поскольку длительная недостаточность витамина приводит к некоторой автономии околощитовидных желез. Быстрое восполнение дефицита кальция и витамина D в таких условиях может вызывать гиперкальциемию и гиперкальциурию.

4. Витамин D-зависимый рахит (BD3P) типа I

BD3P типа I (называемый также псевдовитамин D-дефицитным рахитом) является редким аутосомно-рецессивным заболеванием, при котором рахит регистрируется на фоне низкого уровня 1,25(OH) 2 D, но нормального содержания 25(OH)D. Заболевание обусловлено мутациями гена 1-гидроксилазы 25(OH)D, лишающими фермент активности. BD3P типа I проявляется только при дефектах обоих аллелей этого гена. Лечение требует введения фармакологических доз витамина D или (лучше) физиологических доз кальцитриола.

5. Витамин D-зависимый рахит типа II

BD3P типа II (называемый также наследственным 1,25(ОН) 2 D-резистентным рахитом) - редкое аутосомно-рецессивное заболевание, при котором рахит (сходным с таковым при авитаминозе D) проявляется в детском возрасте. У многих больных имеется также алопеция, нехарактерная для авитаминоза D. От последнего BD3P типа II отличает также очень высокий уровень 1,25(OH) 2 D в сыворотке. В основе этого заболевания лежат инактивирующие мутации гена PBD. Тяжесть BD3P типа II может зависеть от их локализации. Лечение большими дозами кальцитриола и кальция приводит к частичной или полной ремиссии заболевания. На экспериментальной модели BD3P типа II (инактивация или нокаут обоих аллелей гена PBD) показано, что костные нарушения поддаются коррекции большими количествами кальция и фосфата в рационе, хотя облысение сохраняется. Таким образом, в эпидермисе и волосяных фолликулах PBD может играть иную роль, чем в кишечнике и костной ткани.

6. Другие состояния, сопровождающиеся гипокальциемией

При гипоальбуминемии общее содержание кальция в сыворотке снижается за счет его связанной фракции, но концентрация ионизированного кальция не меняется. Уровень ионизированного кальция можно определять прямо или (при гипоальбуминемии) ориентироваться на скорректированный уровень общего кальция, который равен измеренному его уровню (мг%) + 0,8 х .

При ряде расстройств острая гипокальциемия развивается даже на фоне сохранных гомеостатических механизмов просто потому, что последние не справляются с возникающими сдвигами. Так, острая гиперфосфатемия вследствие рабдомиолиза или распада опухоли (особенно в условиях почечной недостаточности) может сопровождаться резким снижением концентрации кальция в сыворотке с появлением симптомов гипокальциемии. Переливание больших объемов цитратной крови вызывает острую гипокальциемию из-за образования цитрата кальция. В этих случаях преимущественно снижается уровень именно ионизированного кальция. Грозным признаком является гипокальциемия при остром панкреатите, обусловленная связыванием кальция жирными кислотами, образующимися под действием панкреатических липаз. Гипокальциемия может быть результатом слишком быстрой минерализации костей, как при «синдроме голодных костей» или обширных метастазах рака предстательной железы.

Диагностика гипокальциемии

Базовые диагностические мероприятия кальций, магний, фосфат, ионизированный кальций (Са 2+), напр., с помощью ионочувствительного электрода в газоанализаторе. Газы крови, концентрация глюкозы.

Расширенная диагностика при наличии анамнестического или клинического подозрения: метаболиты витамин D, ПТГ, кальцитонин.

ЭКГ: продолжительность интервала QT .

Лечение гипокальциемии

Легкая форма: кальция глюконат 10% 2 мл/кг внутрь каждые 8 ч или 1-2 мл/кг за 15-30 мин в/в.

Тяжелая форма:

• кальция глюконат 10% 1-2 мл/кг в/в медленно (макс. 1 мл/мин) под контролем ЭКГ.
• при отсутствии эффекта заподозрить дефицит магния!
• Некрозы при паравазальном введении, некрозы печени при введении через пупочную вену, вазоспазмы.
• У всех детей могут возникнуть тяжелые аритмии и нарушения АВ-проведения вплоть до полной АВ-блокады, но особенно угрожаемыми являются дети, получающие сердечные гликозиды.

Остерегайтесь побочных эффектов кальция глюконата:

Острая гипокальциемия

При тетании внутривенно вводят хлорид (272 мг кальция в 10 мл), глюконат (90 мг в 10 мл) или глюцептат кальция (90 мг в 10 мл). За несколько минут вводят около 200 мг элементарного кальция. При появлении стридора необходимо освободить дыхательные пути. Одновременно кальций и быстродействующие препараты витамина D начинают вводить внутрь. До начала их действия количество внутривенно вводимого кальция можно доводить до 400-1000 мг в сутки. Кальций раздражает стенки вен, и его лучше вводить в крупную вену или через центральный венозный катетер.

Хроническая гипокальциемия

Задача терапии заключается в устранении симптомов и поддержании концентрации ионизированного кальция в сыворотке на уровне 8,5-9,2 мг%. При меньшей его концентрации у больного могут сохраняться клинические симптомы, а со временем (если одновременно повышен уровень фосфата) развиться катаракта. Приближение уровня кальция к верхней границе нормы может сопровождаться выраженной кальциурией из-за выпадения эффекта ПТГ, снижающего экскрецию кальция. В результате возникает риск нефролитиаза, нефрокальциноза и хронической почечной недостаточности. Кроме того, в таких условиях возрастает опасность передозировки лечебных средств и появления симптомов гиперкальциемии.
Основу лечения хронической гипокальциемии составляют кальций и витамин D. Кальций назначают внутрь из расчета 1,5-3 г элементарного кальция в день. Столь большие дозы кальция позволяют снизить необходимые количества витамина D и быстро нормализовать содержание кальция в сыворотке, если от витамина D приходится отказаться из-за появления токсических симптомов. В продаже существует множество препаратов кальция, а также быстродействующие (кальцитриол) и очень длительно действующие препараты (эргокальциферол) витамина D. Эргокальциферол - наиболее дешевое средство, и, кроме того, большинству больных легко соблюдать схему его приема. Однако он постепенно накапливается в организме и может вызывать симптомы отравления. К добавлению других средств, влияющих на метаболизм кальция, следует относиться с сугубой осторожностью. Тиазидные диуретики, например, снижают экскрецию кальция с мочой и могут вызвать тяжелую гиперкальциемию в тех случаях, когда адаптивные механизмы не работают и уровень кальция в сыворотке зависит только от его экскреции. Подобно этому, интеркуррентные заболевания, нарушающие функцию почек (и тем самым экскрецию кальция), могут приводить к резкому повышению уровня кальция в сыворотке у больных, получающих большие дозы витамина D. Быстродействующие препараты витамина менее опасны в этом отношении, но более дороги и требуют более частых коррекций дозы.

Профилактика : недоношенным новорожденным дополнительно 5 мл/кг/ сутки кальция глюконата в базовую инфузию (1,25 ммоль/кг/сутки).

Кальций – одно из веществ, жизненно необходимых организму для нормальной жизнедеятельности. Если уровень кальция в организме значительно понижен, возникает заболевание – гипокальциемия. Она может появиться как у взрослых, так и у детей.

Протекает она в следующих формах:

• острая – встречается редко, обычно вызвана большой потерей крови или развивается при переливании крови;
• хроническая – возникает вследствие заболеваний или неправильного образа жизни, подавляющее большинство случаев гипокальциемии протекает именно в хронической форме.

Причины

Уровень кальция в организме – величина относительно постоянная. Гипокальциемия чаще всего возникает вследствие дефицита или избытка паратгормона, призванного поддерживать количество ионов кальция в плазме крови:

• – недостаток или полное отсутствие в организме, приводит к чрезмерному выведению кальция из организма. Он возникает из-за патологии паращитовидных желез: недоразвития, поражения метастазами или аутоиммунными процессами;
• высокому содержанию паратгормона в крови приводит недостаток витамина D или устойчивость организма к нему (при заболевании почек и печени, дефиците питания, заболеваниях кишечника, при которых нарушается процесс усвоения кальция).

В более редких случаях причинами гипокальциемии являются:

• генетические заболевания околощитовидных желез;
• недостаток магния (приводит к снижению активности витамина D и паратгормона);
• слабое поступление в тонкий кишечник желчи, необходимой для пищеварения (ахолия);
• снижение концентрации альбумина в сыворотке крови;
• повышенная выработка тиреокальцитонина – антагониста паратгормона;
• онкологические процессы на стадии метастазирования;
• чрезмерная вентиляция легких;
• панкреатит;
• токсический шок.

К недостатку кальция приводит также употребление некоторых лекарственных препаратов: диуретиков, антибиотиков, некоторых противосудорожных и противогрибковых средств.

Симптомы

Нормальное содержание кальция в организме взрослого человека – 2.2–2.5 ммоль/л. Незначительный его недостаток долгое время никак не проявляется. Если же показатель кальция снижается до отметки в 1.9 ммоль/л, в организме появляются следующие нарушения:

• повышение нервной и мышечной возбудимости;
• снижение уровня свертываемости крови;
• повышение кровоточивости стенок сосудов;
• дистрофия тканей (ломкость ногтей, деформация зубов, катаракта);
• нарушений работы сердца: тахикардии, аритмии;
• спазм сосудов гортани и бронхов;
• симптомы Труссо (при сдавливании руки, ладонь слегка сжимается);
• симптомы Хвостека (подергивание губ при раздражении лицевого нерва);
• тремор конечностей, непроизвольных движений.

Диагностика

Диагностика гипокальциемии включает в себя:

• осмотр пациента;
• изучение симптоматики;
• сбор анамнеза;
• лабораторные исследования.

У пациентов с дефицитом кальция могут наблюдаться такие вегетативные расстройства:

• бессонница;
• головокружения;
• онемение или покалывание конечностей, языка и губ;
• сердцебиение и одышка;
• чувство жара или озноба;
• колющие и ноющие боли в области сердца;
• судороги;
• плохая память;
• нарушения сна;
• боль в мышцах, суставах и костях;
• рвота.

Судорожный синдром – наиболее раннее проявление дефицита кальция. На начальной стадии заболевания сам по себе он не представляет опасности, но значительно влияет на качество жизни пациента. В запущенных случаях судороги могут быть похожи на эпилепсию, с временной потерей сознания и развитием галлюцинаций. А также они способны спровоцировать даже летальный исход.

Гипокальциемии симптомы похожи с признаками множества других заболеваний, поэтому для точной поставки диагноза необходима лабораторная диагностика. Она проводится путем исследования крови для выявления уровня общего и свободного кальция.

В отдельных случаях могут быть назначены:

• биохимический анализ крови;
• рентгенография (на предмет патологии скелета);
• денситометрия (для определения плотности костной ткани);
• МРТ внутренних органов.

Поскольку гипокальциемия не имеет однозначных, характерных только для нее симптомов, выявляется она чаще всего случайно, при сдаче анализов или профилактическом осмотре. И уже после диагностики патологии у пациента начинают выявляться симптомы, которым изначально не предавалось особого значения.

Лечение

После постановки диагноза терапевтом лечением нарушений обмена веществ, связанного с недостатком кальция в организме, занимается врач-эндокринолог. При выявлении гипокальциемии лечение проводится в несколько этапов. В отдельных случаях показаны консультации и лечение у других узкопрофильных специалистов:

• нефролога – если есть предположение, что дефицит кальция возник вследствие почечной недостаточности;
• гастроэнтеролога – если патология может быть связана с нарушением всасывания кальция в кишечнике;
• офтальмолога – в случае нарушений зрения или возникновения катаракты вследствие гипокальциемии;
• невролога – при появлении судорожного синдрома.

Для лечения гипокальциемии применяют как медикаментозный метод, так и немедикаментозный. Основой схемой медикаментозного лечения является:

• прием препаратов с высоким содержанием кальция и витамина D: глюконат кальция, Кальций Д-3 Никомед, Альфакальцидол, Эргокальциферол;
• устранение первоисточника заболевания: при гипопаратиреозе назначается гормональная терапия, при недостатке магния – внутривенно магния сульфат.

Немедикаментозная терапия включает в себя:

• диету с высоким содержанием кальция, магния и витамина D: молочные продукты, крупы, бобовые. Важно отказаться от соленого, жирного, копченого, острого, пищу принимать часто, маленькими порциями;
• прием солнечных ванн (при этом не рекомендуется пользоваться солнцезащитными средствами, поскольку они блокируют выработку витамина D).

В критических ситуациях, при остром развитии гипокальциемии, угрожающей здоровью и жизни пациента, назначаются внутривенные инъекции растворов глюконата кальция, хлорида натрия, глюкозы. После проведенного лечения необходимо не реже 1 раза в полгода проводить исследование крови на содержание кальция и паратгормона, исследование мочи на предмет количества выведенного кальция.

Детская гипокальциемия

Патологический недостаток кальция в организме возникает не только у взрослых, но и у детей. Но чаще всего ему подвержены недоношенные дети в возрасте до года. У таких детей практически всегда гипокальциемия протекает бессимптомно.

Еще одну группу риска составляют новорожденные дети, мамы которых страдают сахарным диабетом в тяжелой форме.

Гипокальциемия у детей любого возраста в подавляющем большинстве случаев возникает по причине элементарного недостаточного снабжения организма кальцием и витамином D. Причина этому – неполноценное питание.

А также дефицит кальция может возникнуть в периоды быстрых скачков роста ребенка или больших нагрузок. В этом случае симптоматика может быть достаточно выраженной:

• подергивание и спазмы мышц;
• онемение конечностей;
• диарея;
• повышенное внутричерепное давление;
• ларингоспазмы.

Клинические проявления патологии кальция у детей похожи с симптомами взрослых. Но у детей они протекают более интенсивно и чаще приводят к осложнениям. Если у ребенка возник ларингоспазм: шумное дыхание, кашель, невозможность сделать полноценный вдох – это является показанием для срочной госпитализации. Экстренная медикаментозная помощь в этом случае проводится в виде внутривенной инъекции глюконата кальция.

Детская гипокальциемия – серьезное заболевание, которое может возникнуть и у новорожденного малыша, и у подростка 15 лет. Кальций жизненно необходим детскому организму для нормального роста и развития, поэтому если не уделить лечению должного внимания, это может грозить большим риском для здоровья.

Профилактика

Чтобы не допустить кальциевой недостаточности, необходимо принимать в пищу продукты, богатые кальцием и витамином D. Настоящим лидером по содержанию кальция является кунжутное семя, в нем содержится в несколько раз больше кальция, чем в молочных продуктах. Но кальций из молочных продуктов лучше усваивается. А также много кальция в сыре, дрожжах, миндале, бобовых.

Чтобы кальций усваивался и приносил пользу организму, необходим витамин D. Есть два источника его получения: продукты и солнце. Витамина D много в следующих продуктах:

• кисломолочные продукты;
• желтки яиц;
• морепродукты;
• картофель;
• овсянка.

А в теплое время года наш организм способен сам вырабатывать витамин D под воздействием солнечных лучей.

Новорожденным детям в холодное время года рекомендуется давать кальций и витамин D в жидком виде.

Людям старше 40 лет для профилактики остеопороза врачи советуют принимать комбинированные препараты с повышенным содержанием кальция.

Профилактика гипокальциемии – это лучшее средство избежание осложнений в работе организма. При обнаружении гипокальциемии, причины которой сложно поддаются анализу, необходимо проводить срочное исследование уровня кальция в организме.

Приблизительно 1000-1500 г кальция содержится в человеческом организме. Этот макроэлемент необходим для полноценного функционирования многих систем организма. Снижение уровня кальция в крови называют гипокальциемией. Это состояние сопровождается определенными симптомами и в некоторых случаях может даже представлять реальную угрозу для жизни.

Биологическая роль кальция

Кальций человек получает с пищей. Попадая в организм, большая часть кальция (около 99%) захватывается костной тканью. Это его основное депо. Оставшаяся часть кальция (около 1%) находится в крови, сюда он попадает из кишечника и костной ткани.

Для осуществления многих биологических процессов необходим кальций. Этот макроэлемент выполняет следующие функции в организме:

• Является компонентом костной ткани;
• Участвует в мышечном сокращении;
• Увеличивает клеточную проницаемость для ионов калия;
• Участвует в свертывании крови;
• Регулирует сердечно-сосудистую деятельность.

Таким образом, уменьшение кальция в крови неизбежно приведет к нарушению вышеперечисленных процессов.

Регулирует кальциевый обмен три гормона: паратгормон, кальцитонин, кальцитриол.

Паратгормон вырабатывается в паращитовидных железах. Он корректирует уровень кальция. Когда содержание макроэлемента в крови снижается, паратгормон активизируется и способствует выходу кальцию из костей в кровь. Также воздействуя на кальцитриол, он способствует усилению всасываемости кальция через стенку кишечника. Так уровень кальция повышается и баланс восстанавливается. Однако при сниженной функции паращитовидных желез синтезирование паратгормона снижается, соответственно снижается и уровень кальция в плазме крови.

Действие другого гормона - кальцитриола также направлено на повышение кальция в плазме крови. Кальцитриол способствует усилению всасываемости кальция из кишечника в кровь, реабсорбции (обратной всасываемости) кальция в почках. Когда кальцитриола мало, снижается и уровень кальция в крови.

Третий гормон - кальцитонин , вырабатывается клетками щитовидной и паращитовидной желез и оказывает действие противоположное паратгормону. В высокой концентрации он ингибирует выход кальция их костных депо, стимулирует выведение кальция с мочой. Логично было бы предположить, что увеличение кальцитонина приведет к гипокальциемии, однако на деле все происходит иначе. При обследовании больных медуллярным раком с повышенной секрецией кальцитонина выяснилось, что у большинства пациентов уровень кальция находится в пределах нормы. Поэтому в возникновении гипокальциемии наиболее значимую роль играет снижение уровней паратгормона или кальцитриола.

Причины гипокальциемии

Кальций в крови находится либо в связанной, либо в свободной (ионизированной) форме. В норме концентрация общего кальция в крови находится в пределах 2,1-2,6 ммоль/л. Снижение концентрации менее 2,0 ммоль/л свидетельствует о гипокальциемии.

Причинами, приводящими к гипокальциемии, могут быть такие состояния:

1. Гипопаратиреоз;
2. Псевдогипопаратиреоз;
3. Радиойодтерапия органов шеи;
4. Гипомагниемия;
5. Гиповитаминоз Д;
6. Острый ;
7. Рабдомиолиз (тяжелое поражения скелетных мышц);
8. Последствия обширных травм, ожогов;
9. Массивное переливание цитратной крови;
10. Прием определенных лекарственных средств (фуросемид, противосудорожные препараты, фосфаты, из группы аминогликозидов, фенобарбитал).

Гипопаратиреоз

Это заболевание паращитовидных желез, при котором снижается синтез паратгормона и как следствие развивается гипокальциемия. Гипопаратиреоз зачастую возникает после операций на щитовидной или же паращитовидной железах. Кроме того, гипопаратиреоз может быть следствием врожденных аномалий или аутоиммунного процесса.

Псевдогипопаратиреоз - это наследственное заболевание, при котором паратгормон вырабатывается в полной мере, но при этом периферические ткани остаются нечувствительными к действию гормона. В результате этого развиваются соответствующие метаболические нарушения, среди которых и гипокальциемия.

Гипомагниемия

Дефицит часто сопровождается развитием гипокальциемией. Причиной гипомагниемии в частности могут быть , нарушение всасывания в пищеварительном тракте, нефропатия. Дело в том, что дефицит магния блокирует синтез паратгормона и вызывает уменьшение чувствительности костей и почек к действию гормона.

Гиповитаминоз Д

Синтезируется в коже под действием солнечных лучей, а также поступает с пищевыми продуктами. В почках витамин превращается в кальцитриол. Как уже было написано выше, кальцитриол усиливает всасываемость кальция из кишечника и стимулирует выход его из костной ткани. Когда витамина Д мало, недостаточно образуется и кальцитриола, из-за чего снижается концентрация кальция в плазме крови.

Так, гипокальциемия может возникнуть из-за недостаточного поступления витамина Д, нарушенного всасывания или же сниженной чувствительности органов-мишеней к витамину Д. К нарушению всасываемости витамина приводят болезни органов пищеварения. При хронической почечной недостаточности нарушается процесс преобразования витамина Д в кальцитриол, поэтому заболевание сопровождается гипокальциемией.

Дефицит витамина Д является причиной . Поэтому гипокальциемия является спутником этой болезни.

Симптомы гипокальциемии

Дефицит кальция, прежде всего, приводит к повышению нервно-мышечной возбудимости. При гипокальциемии развиваются тонические мышечные судороги, это явление получило название тетании. Наиболее ранним признаком этого патологического состояния может быть чувство покалывания в кончиках пальцев и вокруг рта. Ощущение покалывания (парестезии) распространяются по всему лицу, а также рукам и ногам. Вскоре в этих участках тела возникают мышечные подергивания. Во время тетанического приступа наблюдаются тонические судороги - длительный мышечный спазм, из-за которого конечности и туловище застывают в различных вынужденных позах.

Для приступа особенно характерны судороги дистальных мышц сгибателей конечностей (карпопедальный спазм), сгибание четвертого и пятого пальцев кисти («рука акушера»). Лицо человека во время тетанического приступа приобретает специфический вид: уголки рта опускаются, веки опущены, а брови сведены. При этом мышцы твердые и болезненные. Это необычное явление получило название «сардонической улыбки». Судороги могут приобретать генерализованный характер.

Угрозой для жизни являются судороги межреберных мышц и диафрагмы, из-за чего нарушается дыхание, возникают , осиплость голоса. Состояние опасно развитием асфиксии.

Спазмируются не только скелетные мышцы, но и мышцы внутренних органов. Так, вследствие спазма коронарных артерий возникают загрудинные боли. А при спазме мышц желудочно-кишечного и мочевого трактов - боль в животе, рвота, диарея, печеночная и почечная колика, нарушение мочеиспускания.

Гипокальциемия также может сопровождаться такими симптомами:

• Затруднение глотания (дисфагия);
• Свистящее дыхание;
• Затруднение мочеиспускания;
• Утомляемость;
• Подавленное настроение, раздражительность;
• Сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти, выпадение волос;
• Аритмия, блокада сердца.

Легкие формы тетании могут протекать без заметных проявлений. О развитии патологического состояния в таком случае будут свидетельствовать парестезии в руках и ногах, их похолодание, судороги при этом не развиваются.

Лечение гипокальциемии

Особенности лечения будут зависеть от причины, вызвавшей гипокальциемию. Так при хронической гипокальциемии обычно назначают кальций и витамин Д в таблетках. Кроме того, больному рекомендуют обогатить рацион молочными продуктами, курагой, рыбой.

При тяжелой форме гипокальциемии прибегают к внутривенному введению раствора кальция (глюконат кальция, хлорид кальция). Если же лечение не приносит ожидаемого положительного результата, значит, необходимо задуматься о гипомагниемии. Для купирования этого состояния назначают (сульфат магния, магния аспарагинат, магния оротат).

Григорова Валерия, медицинский обозреватель