ВходМеханизм отделения плаценты. Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде Травмы мягких тканей родовых путей
ТЕМА: КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Раньше погибали именно от этих кровотечений.Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
МЕХАНИЗМ ГЕМОСТАЗА В МАТКЕ.
1. Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная
способность матки.
2. Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов
плацентарной площадки (они не касается других систем органов).
Обеспечивают процессы тромбообразования:
· плазменные факторы
· форменные элементы крови
· биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный
тип строения плаценты.
3. Тканевые факторы
4. Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и
др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что нарушения при:
· антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод
рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться
ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить
как можно быстро.
· Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит
к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению
в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше
это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной
гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении
периода:
· если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках
и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
· Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения
плаценты появляется кровяные выделения.
ГРУППЫ РИСКА ПО РАЗВИТИЮ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ВООБЩЕ).
I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм
гемостаза то можно выделить 3 группы риска:
1. нарушение сократительной способности матки до начала родов:
· аномалии развития матки
· опухоли матки (фибромиома)
· если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
· Дистрофические нарушения.
2. Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
· крупный плод
· многоводие
· многоплодие
3. Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в
процессе родов.
1. Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная
родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
2. При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
3. Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления
и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
1. предлежание плаценты полное и неполное
2. ПОНРП развивается в родах
3. плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
4. задержка частей последа в полости матки
5. спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения
последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
1. отделение плаценты
2. выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
1. у женщин со слабостью родовой деятельности
2. при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят
за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное
или неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки
вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается
1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление
то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная
площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и
возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке
частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется,
а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает
сокращению матки.
Нарушение выделения последа.
Нарушение при:
· гипотонусе матки
· спазм внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных
средств в последовом периоде.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕДОВОГО ПЕРИОДА.
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные:
смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный
признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается
(признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак
Довженко).
ПРИСТУПАТЬ К ОТДЕЛЕНИЮ ПОСЛЕДА НУЖНО СРАЗУ КАК ТОЛЬКО ПОЯВИЛИСЬ
ПРИЗНАКИ ЕГО ОТДЕЛЕНИЯ.
· Или физиологическим путем (потужится)
· наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими
приемами можно отделять только отделившийся послед.
ЕСЛИ ВОЗНИКАЕТ КРОВОТЕЧЕНИЕ В ПОСЛЕДОВОМ ПЕРИОДЕ, ТО ПЕРВАЯ ЗАДАЧА
АКУШЕРА - ОПРЕДЕЛИТЬ ЕСТЬ ЛИ ПРИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.
Есть признаки отделения плаценты. Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами· оценить кровопотерю·
ввести или продолжить введение утеротоников· положить лед и тяжесть
на живот· уточнить состояние роженицы и объем кровопотери· осмотреть
послед и целостность его тканей · оценить общее состояние роженицы
и объем кровопотери· дать внутривенный наркоз и начать или продолжить
введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки·
приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Если кровопотеря в норме то надо:· следить за состоянием женщины·
вводить утеротоники еще 30-40 минут.
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:1. Уточнить состояние
женщины2. Провести возмещение кровопотери:· при кровопотере 400-500
мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно.· Если
кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения,
надо переливать кровь.
ОПЕРАЦИЯ РУЧНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА.
1. Рука вводится в полость матки.
2. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав
на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты
натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
3. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками,
чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки
отделяют ее от стенки и выделяют послед.
4. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
5. Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции
300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических
повреждений.
6. Возместить кровопотерю.
7. Продолжить внутривенно введение утеротоников.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении
кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных
условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения
плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения.
Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
1. если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
· оценить кровопотерю
· возместить кровопотерю и далее действовать как при нормальных
родах
2. Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления
плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый
период.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя
поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное
приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.
1. При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей
мышечной ткани
2. при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать
так как может развиться очень сильное кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация
в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и
т.д. это единственный способ остановить кровотечение.
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ.
Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.
Основная причина - гипотоническое состояние матки.
ГРУППА РИСКА.
1. Женщины со слабостью родовой деятельности.
2. Роды крупным плодом.
3. Многоводие.
4. Многоплодие.
ПАТОГЕНЕЗ. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного
фактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут
быть:
1. травмы матки, шейки, влагалища
2. заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений.
1. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять
1 л крови.
2. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности
матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько
минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так
постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает
геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность
персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как
нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем
послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
1. установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей
последа, удалить их.
2. Определить сократительный потенциал матки.
3. Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически
трудно иногда поставить).
4. Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный
узел часто является причиной кровотечения).
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ
МАТКИ.
1. Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
2. Обработать руки и наружные гениталии.
3. Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
4. Ввести руку во влагалище и далее в полость матки.
5. Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся
частей последа (если есть).
6. Определить тонус матки и целость стенок матки.
7. Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые
есть.
8. Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить
кровопотерю.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ОСТАНОВКЕ ГИПОТОНИЧЕСКОГО КРОВОТЕЧЕНИЯ.
1. Оценить общее состояние и объем кровопотери.
2. Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
3. Приступить к операции ручного обследования полости матки.
4. Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
5. Определить целость матки и ее тонус.
6. Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
7. На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно
ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести
1 мл окситоцина в шейку матки.
8. Введение тампонов с эфиром в задний свод.
9. Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
10. Возмещение кровопотери.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при
полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера).
Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится
совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение
утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то
дальнейшая тактика такая:
1. наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой
лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение
матки так как огромное количество интерорецепторов находится в
этой губе.
2. Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
3. Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится
во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки,
а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от
подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую
и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда
являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают
кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500
мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения
- удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один
рефлекторный методы остановки кровотечения:
1. перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие
в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе
трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру
матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными
в удалении.
2. Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются
электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
3. Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.
Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
· экстрагенитальная патология
· осложнения беременности
· гестоз (хроническая стадия ДВС)
· многорожавшие
· крупный плод, многоводие, многоплодие
· слабость родовой деятельности в процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
· анализ крови на тромбоциты
· коагуляционный потенциал крови
· квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
· Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим
анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация,
а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников
внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин
3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)
· группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин
который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение
30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в
20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно
струйно в момент прорезывания головки.
· В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения
окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
1. проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят
когда свернется кровь).
2. Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле
по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько
минут свернется кровь.
НОРМЫ.
Первый период родов 3-5 минут.
Второй период родов 1-3 минут.
Третий период 1-3 минут.
НОРМА ПО ЛИ-УАЙТУ.
Первый период 6-7 минут.
Третий период 5 минут.
Ранний послеродовый период 4 минуты.
Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в
роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.
Title Кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде
_Author
_Keywords
Раньше погибали именно от этих кровотечений.
Нормальный последовый период продолжается 2 часа (в течение 2-х часов послед должен отделяться от стенок матки). Плацента в норме располагается по задней стенке матки с переходом на боковую (или дно). Отделение последа происходит в первые 2-3 схватки после рождения плода, хотя он может отделиться от стенок и во время рождения плода.
Чтобы отделилась плацента сократительная способность матки должна быть высока (то есть равна таковой в 1 периоде).
Плацента отделяется в связи с тем, что имеется несоответствие объема полости матки и плацентарной площадки. Отделение чаще всего происходит в первые 10-15 минут после рождения плода (в классическом акушерстве плацента может отделяться в течение 2 часов после родов).
Механизм
гемостаза в матке .Ретракция миометрия - самый главный фактор это сократительная способность матки.
Гемокоагуляционный фактор - процессы тромбообразования сосудов плацентарной площадки (они не касается других систем органов). Обеспечивают процессы тромбообразования:
плазменные факторы
форменные элементы крови
биологически активные вещества
Роды всегда сопровождаются кровопотерей так как имеется гематохориальный тип строения плаценты.
Тканевые факторы
Сосудистые факторы.
Проф. Сустапак считает что часть плаценты, околоплодные воды и др. элементы плодного яйца также участвуют в процессе тромбообразования.
Эти предположения верны, потому что нарушения при:
антенатальной гибели плода (рождение мертвого плода) если плод рождается более чем через 10 дней после смерти то может развиться ДВС. Поэтому при антенатально гибели роды стремятся закончить как можно быстро.
Эмболия окоплодными водами (летальность 80%) также приводит к ДВС.
Нарушения в любом звене гемостаза может привести к кровотечению в последовом и раннем послеродовом периоде.
Нормальная кровопотеря составляет не более 400 мл, все что выше это патология (не более 0.5% от массы тела).
Отделение плаценты происходит с центра (образование ретроплацентарной гематомы) или с края, отсюда и клиническое различие в течении периода:
если плацента отделяется с центра, кровь будет в оболочках и кровянистых выделений до рождения последа не будет.
Если отделяется с краю то при появлении признаков отделения плаценты появляется кровяные выделения.
риска по развитию кровотечения (вообще ).
I .Если исходить из того что мышечная ретракция -основной механизм гемостаза то можно выделить 3 группы риска:
нарушение сократительной способности матки до начала родов:
аномалии развития матки
опухоли матки (фибромиома)
если были воспалительные заболевания матки (эндометрит, метроэндометрит).
Дистрофические нарушения.
Женщины у которых имеет место перерастяжение миометрия:
крупный плод
многоводие
многоплодие
Женщины которые имеют соматическую и эндокринную патологию.
II группа риска.
Женщины у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов.
Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности).
При чрезмерном применении спазмолитических препаратов.
Женщины с травматическими повреждениями (матки, шейки, влагалища).
III группа риска. Это женщины у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты:
предлежание плаценты полное и неполное
ПОНРП развивается в родах
плотное прикрепление плаценты и истинное приращение плаценты
задержка частей последа в полости матки
спазм внутреннего зева при отделившейся плаценте.
То есть группами риска являются женщины с экстрагенитальной патологией, с осложнением течения беременности, с осложнением течения родов.
Кровотечение
в последовом периоде .Обусловлено нарушением процессов отделения плаценты и выделения последа.
Различают 2 фазы в течение периода:
отделение плаценты
выделение последа
Нарушение процесса отделения плаценты:
у женщин со слабостью родовой деятельности
при плотном прикреплении и истинном приращении
Плотное прикрепление плаценты это когда ворсины хориона не выходят за пределы компактного слоя децидуальной оболочки. Бывает полное или неполное в зависимости от протяженности.
Истинное приращение - ворсины проникают в мышечную оболочку матки вплоть до серозы и иногда являются причиной разрыва матки. Встречается 1/10000 родов. Бывает полное и неполное в зависимости от протяженности.
Если имеется полное истинное приращение и полное плотное прикрепление то кровотечения никогда не будет то есть когда вся плацентарная площадка примыкает или врастает в мышечную стенку.
При истинном частичном приращении часть плаценты отделяется и возникает кровотечение в последовом периоде.
Кровотечение в последовом периоде может развиться при задержке частей последа, когда часть плаценты отделяется и выделяется, а остается несколько долек или кусочек оболочки остается и мешает сокращению матки.
Нарушение выделения последа.
Нарушение при:
гипотонусе матки
спазм внутреннего зева
Спазм может возникнуть при неправильном применении сократительных средств в последовом периоде.
ведения последового периода .
Принцип: руки прочь от матки!
Прежде чем проверять контактные признаки надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко).
Приступать
к отделению последа нужно сразу как толькопоявились
признаки его отделения .Или физиологическим путем (потужится)
наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.
Если возникает кровотечение в последовом периоде , то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты .
Есть признаки отделения плаценты. | Нет признаков отделения плаценты. |
|
|
Если кровопотеря в норме то надо:
| |
Если кровопотеря патологическая то надо сделать:
|
Операция
ручного отделения плаценты и выделения последа .Рука вводится в полость матки.
Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование.
Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.
Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.
Возместить кровопотерю.
Продолжить внутривенно введение утеротоников.
При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.
Дальнейшая тактика зависит от результата операции:
если кровотечение остановилось в результате операции то надо:
оценить кровопотерю
Если кровотечение продолжается вследствие приращения, прикрепления плаценты и т.п. то это кровотечение переходит в ранний послеродовый период.
До операции ручного отделения плаценты ни по каким данным нельзя поставить дифференциальный диагноз плотное прикрепление или истинное приращение плаценты. Дифференциальный диагноз только при операции.
При плотном прикреплении рука может отделить децидуа от подлежащей мышечной ткани
при истинном приращении это невозможно. Нельзя усердствовать так как может развиться очень сильное кровотечение.
При истинном приращении надо удалять матку - ампутация, экстирпация в зависимости от расположения плаценты акушерского анамнеза и т.д. это единственный способ остановить кровотечение.
Кровотечение
в раннем послеродовом периоде .Чаще всего является продолжением осложнений во всех периодах родов.
Основная причина - гипотоническое состояние матки.
риска .
Женщины со слабостью родовой деятельности.
Роды крупным плодом.
Многоводие.
Многоплодие.
Патогенез . Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза.
Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть:
травмы матки, шейки, влагалища
заболевания крови
Варианты гипотонических кровотечений.
Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
Определить сократительный потенциал матки.
Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность
выполнения операции ручного обследования полости матки .Определить объем кровопотери и общее состояние женщины.
Обработать руки и наружные гениталии.
Дать внутривенно наркоз и начать (продолжить) введение утеротоников.
Опорожнить полость матки от сгустков крови и задержавшихся частей последа (если есть).
Определить тонус матки и целость стенок матки.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушивании повреждении если таковые есть.
Повторно оценить состояние женщины кровопотерю, возместить кровопотерю.
Последовательность
действий при остановке гипотонического кровотечения .Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз, начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Возмещение кровопотери.
Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Если гипотоническое кровотечение не останавливается при РОПМ то дальнейшая тактика такая:
наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. Механизм гемостаза: рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.
Этот же механизм при введении тампона с эфиром.
Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Маточная артерия отходит от подвздошной в области внутреннего зева, делится на нисходящую и восходящую части. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
Эти методы иногда позволяют остановить кровотечение, а иногда являются этапами подготовки к операции (так как они уменьшают кровотечение).
Массивной кровопотерей считается кровопотеря в родах 1200 - 1500 мл. Такая кровопотеря диктует необходимость оперативного лечения - удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения:
перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Электростимуляция матки (сейчас от нее отходят). Накладываются электроды на брюшную стенку или прямо на матку и подают разряд.
Иглорефлексотерапия
Наряду с остановкой кровотечения ведут возмещение кровопотери.
Профилактика
кровотечений .Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска:
экстрагенитальная патология
осложнения беременности
гестоз (хроническая стадия ДВС)
многорожавшие
крупный плод, многоводие, многоплодие
слабость родовой деятельности в процессе родов
Для этого требуется обследование женщины во время беременности:
анализ крови на тромбоциты
коагуляционный потенциал крови
квалифицированное ведение родов
Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде:
Введение утеротоников в зависимости от группы риска.
Минимальная группа риска: женщины не отягощенные соматическим анамнезом. Кровотечение может быть так как роды - стрессовая ситуация, а реакция у организма может быть разная. Введение утеротоников внутримышечно после рождения последа: окситоцин, питуитрин, гифотоцин 3-5 ЕД (1 Ед = 0.2 мл)
группа более повышенного риска. Внутривенно капельно окситоцин который начинают во втором периоде родов и заканчивают в течение 30-40 минут после родов. Или по схеме: метилэргометрин 1 мг в 20 мл физиологического раствора (5% раствор глюкозы) внутривенно струйно в момент прорезывания головки.
В группе большого риска сочетание внутривенного капельного введения окситоцина + одномоментное введение метилэргометрина.
Нарушение гемостаза в родах выявляют следующим образом:
проба по Ли-Уайту (из вены в пробирку берут кровь и смотрят когда свернется кровь).
Можно определить свертывающий потенциал на предметной стекле по методы Фолиа: 2-3 капли из пальца и определяется через сколько минут свернется кровь.
Нормы .
Первый период родов 3-5 минут.
Второй период родов 1-3 минут.
Третий период 1-3 минут.
Норма по Ли-Уайту .
Первый период 6-7 минут.
Третий период 5 минут.
Ранний послеродовый период 4 минуты.
Женщина входящая в группу риска должна быть до вступления в роды быть обеспечена кровезамещающими препаратами и кровью.
Последовый период (третий период родов) начинается с момента рождения плода и завершается рождением последа. Обычно плацента отделяется самостоятельно в течение 5-20 мин после рождения плода. Нельзя пытаться выделить послед до отделения плаценты. Последовый период характеризуется появлением последовых схваток, которые приводят к постепенному отделению плаценты от стенок матки. Отделение плаценты от стенок матки может происходить двумя способами – с центра (центральное отделение плаценты) и с периферических участков плаценты (краевое отделение плаценты).
Признаки отделения плаценты. Перед проверкой контактных признаков необходимо проверить бесконтактные:
1) удлинняется пуповинный остаток (положительный признак Альфельда);
2) втягивается пуповина при глубоком вдохе (признак Довженко);
3) дно матки принимает округлую форму, становится более плотным на ощупь и поднимается выше и вправо от пупка (признак Шредера);
4) появляются кровянистые выделения из половых путей;
5) удлиняется наружный отрезок пуповины;
6) при надавливании ребром ладони на брюшную стенку несколько выше лобка пуповина не втягивается во влагалище, а, наоборот, еще больше выходит наружу.
Кровотечение в последовом периоде, может возникать в результате нарушения отделения плаценты и выделения последа.
Нарушение процесса отделения плаценты . Оно может быть связано со слабостью родовой деятельности, с плотным прикреплением и истинным приращением плаценты.
Нарушение выделения последа возникает при спазме внутреннего зева, гипотонусе матки.
Если кровопотеря остается в пределах нормы, необходимо следить за состоянием роженицы и вводить утеротоники еще на протяжении 30–40 мин.
Если кровопотеря патологическая, то необходимо:
1) уточнить состояние женщины;
2) провести возмещение кровопотери:
а) при кровопотере 400–500 мл ввести желатиноль,
солевой раствор, окситоцин внутривенно;
б) при кровопотере больше 500 мл возникают гемодинамические нарушения, надо переливать кровь.
Если нет признаков отделения плаценты, необходимо:
1) оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери;
2) дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки;
3) приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа.
Ручное отделение плаценты и выделение последа производится при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 30 мин после анестезии.
Осмотр последа. Плаценту осматривают на наличие всех ее долек, осматривают оболочки. Если присутствуют оборванные сосуды, возможно наличие добавочных долек, которые остались в полости матки. В случаях патологических изменений плаценту направляют на гистологическое исследование.
С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты:
1) Признак Шредера:
Смещение дна матки вверх и вправо
2) Признак Альфельда:
Удлинение пуповины на 10-12 см
3) Признак Кюстнера-Чукалова:
При надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины
При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные.
Это происходит чаще всего в результате: спазма внутреннего зева переполнения мочевого пузыря.
Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки.
Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки.
Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:
1) опорожнить мочевой пузырь
2) привести матку в срединное положение
3) последовательно применить наружные приемы выделения последа.
Наружные приемы выделения последа.
1) Прием Абуладзе:
Переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться.
При этом происходит повышение внутрибрюшного давления.
2) Прием Гентера:
Врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз.
При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:
3) Метод Креде-Лазаревича:
Врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец - на переднюю поверхность и выдавливает послед.
При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа.
Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.
Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода.
Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.
Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки.
Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.
По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки.
Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты.
Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки.
Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки):
Плотное прикрепление плаценты Истинное приращение плаценты
Плотное прикрепление плаценты.
При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия.
При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты.
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты.
Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты.
При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты.
Истинное приращение плаценты.
Происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия.
В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты:
1) Placenta acraeta:
От контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины
2) Placenta incraeta:
Прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия
3) Placenta percraeta:
Прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки.
Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты.
При этом не возникает кровотечение.
Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты.
При этом развивается кровотечение.
Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты:
1) Причины, зависящие от состояния материнского организма
2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца.
Причины, зависящие от состояния материнского организма:
Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза):
· внутриматочные контрацептивы
· выскабливание
· многорожавшие женщины
Рубцы на матке:
· после кесарева сечения
· после миомэктомии
Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия:
· в нижнем сегменте
· в перешейке
Аномалии развития матки
Половой инфантилизм
Опухоли матки
Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии.
Причины, зависящие от состояния плодного яйца:
1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза
2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта.
Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты.
Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты.
С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты.
Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо!
Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты.
Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения.
Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты.
При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер.
Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,
а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).
Кровотечение является наиболее опасным осложнением последового периода. Кровопотеря в пределах 0,5 % и более от массы тела (400-500 мл) считается патологической, а 1 % и более от массы тела (1000 мл и более) -
массивной.
Причины кровотечения в третьем периоде родов:
Нарушение отделения плаценты и выделения последа
Травмы мягких тканей родовых путей;
Наследственные или приобретенные дефекты гемостаза.
НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА
Наблюдается при:
а. патологическом прикреплении плаценты;
б. аномалиях и особенностях строения и прикрепления плаценты к стенке матки.
в. ущемлении последа в матке
г. гипотонии матки
К патологическому прикреплению плаценты относятся:
Плотное прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки (placenta adhaerens );
Приращение плаценты к мышечному слою (placenta accreta );
Врастание плаценты в мышечный слой (placenta increta );
Прорастание плацентой мышечного слоя и серозного покрова матки (pl a centa percreta )
Патологическое прикрепление плаценты может быть на всем протяжении (полное) или локально в одном месте (неполное).
В зарубежной литературе термин placenta " adhaerens " не используется. Термин placenta "accrete" подразумевает врастание и объединяет в себе pl a centa " increta " и " percreta ".
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
В норме плацента формируется в функциональном слое слизистой оболочки, который трансформируется в децидуальный. На уровне губчатого слоя децидуальной оболочки происходит отделение плаценты от стенки матки в III периоде родов.
При воспалительных заболеваниях или дистрофических изменениях эндометрия функциональный слой рубцово перерождается, из-за чего самостоятельное отделение его вместе с плацентой в III периоде родов не происходит. Указанное состояние называется плотное прикрепление . При атрофии не только функционального, но и базального слоя слизистой оболочки, слоя Нитабух (зона эмбриональной дегенерации) один или несколько котиледонов формирующейся плаценты непосредственно доходят до мышечного слоя (placenta accreta ) или врастает в него (placenta increta ), или прорастает его (placenta percreta ) (истинное врастание ) (рис. 25.1).
Рис. 25.1. Варианты приращения плаценты.А - increta; Б - percreta. 1 - наружный зев шейки матки; 2 - внутренний зев шейки матки; 3 - мышечная стенка матки; 4 - серозная оболочка матки; 5 - плацента
К патологическому прикреплению плаценты приводят либо изменения слизистой матки, либо особенности хориона.
Изменения слизистой матки перед наступлением беременности, способствующие нарушению формирования трофобласта, могут наблюдаться при следующих заболеваниях:
Неспецифические и специфические воспалительные (хламидиоз, гонорея, туберкулез т.д.) поражения эндометрия;
Чрезмерное выскабливание матки во время удаления плодного яйца или диагностических манипуляций;
Послеоперационные рубцы на матке (кесарево сечения и миомэктомия).
Нарушению прикрепления или врастания трофобласта способствует также повышение протеолитической активности ворс хориона.
Аномалии и особенности строения и прикрепления плаценты к стенке матки часто способствуют нарушению ее отделения и выделения. Для отделения плаценты имеет значение площадь ее соприкосновения с поверхностью матки. При большой площади прикрепления, которая чаще наблюдается при относительно тонкой плаценте, незначительная толщина ее препятствует физиологическому отделению от стенок матки. Плаценты, имеющие форму лопастей, состоящие из двух долей, имеющие добавочные дольки, отделяются от стенок матки с затруднениями, особенно при гипотонии матки (рис. 25.2).
Нарушение отделения и выделения последа может обусловливаться местом прикрепления плаценты : в нижнем маточном сегменте (при низком расположении и предлежании ее), в углу или на боковых стенках матки, на перегородке, над миоматозным узлом. В указанных местах мускулатура менее полноценна, поэтому не может развиться достаточной силы сократительная деятельность матки, необходимая для отделения плаценты.
Ущемление последа после его отделения происходит при задержке его в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки, что чаще всего наблюдается при дискоординированных схватках в последовом периоде (рис. 25.3).
Как правило, данная патология наблюдается при неправильном ведении последового периода. Несвоевременная попытка выделения последа, массаж матки, в том числе по Креде-Лазаревичу, потягивание за пуповину, введение больших доз утеротонических препаратов нарушают физиологическое течение третьего периода родов, правильную последовательность сокращений различных отделов матки.
Одной из причин нарушения отделения плаценты и выделения последа является гипотония матки . При гипотонии матки последовые схватки или слабые, или отсутствуют длительное время после рождения плода. В результате нарушается как отделение плаценты от стенки матки, так и выделение последа, при этом возможно ущемление плаценты в одном из маточных углов или в нижнем сегменте матки. Последовый период характеризуется затяжным течением.
ДИАГНОСТИКА.
Точно определить вариант патологического прикрепления плаценты возможно при целенаправленном УЗИ и ручном отделении плаценты. При УЗИ характерным для врастания плаценты является следующее:
Расстояние между серозной оболочкой матки и ретроплацентарными сосудами менее 1 см;
Наличие большого количества интраплацентарных гиперэхогенных включений/кист.
Наиболее достоверные данные можно получить при использовании трехмерного допплерометрического цветного картирования.
При ручном отделении плаценты и наличии плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens) удается, как правило, рукой удалить все доли плаценты. При истинном врастании ворс хориона невозможно отделить плаценту от стенки без нарушения ее целостности. Нередко врастание плаценты устанавливают только при гистологическом исследовании матки, удаленной в связи с предполагаемой гипотонией ее и массивным кровотечением в послеродовом периоде.
Клиника нарушения отделения плаценты и выделения последа определяется наличием или отсутствием участков отделившейся плаценты. Если плацента не отделяется на всем протяжении (полное патологическое прикрепление), тогда основными симптомами, характеризующими клинику заболевания, являются:
Отсутствие кровотечения.
Чаще наблюдается частичное отделение плаценты (неполное прикрепление), когда тот или иной участок отделяется от стенки, а остальная часть остается прикрепленной к матке (рис. 25.4). В указанной ситуации, когда плацента остается в полости матки, сокращение мышц, в частности на уровне отделившейся плаценты не достаточно для того, чтобы пережать сосуды и остановить кровотечение из плацентарной площадки. В результате основными симптомами при частичном отделении плаценты являются:
Отсутствие признаков отделения плаценты;
Кровотечение.
Кровотечение из плацентарной площадки начинается через несколько минут после рождения ребенка. Вытекающая кровь жидкая, с примесью сгустков различной величины, вытекает порциями, временно приостанавливаясь, чтобы через минуту-другую возобновиться с новой силой. Задержка крови в матке и во влагалище нередко создает ложное представление об отсутствии кровотечения, вследствие чего мероприятия, направленные на его диагностику и остановку могут запаздывать. Иногда первоначально кровь скапливается в полости матки и во влагалище, а затем выделяется в виде сгустков, усиливаясь при применении наружных методов определения отделения плаценты. При наружном исследовании матки признаки отделения плаценты отсутствуют. Дно матки находится на уровне пупка или выше, отклоняясь при этом вправо. Общее состояние роженицы определяется величиной кровопотери и может быстро меняться. При отсутствии своевременной помощи развивается геморрагический шок.
Клиническая картина нарушения выделения последа не отличается от таковой при нарушении отделения его от стенки матки и проявляется кровотечением.
ТРАВМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ РОДОВЫХ ПУТЕЙ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
(см. травматизм)
КЛИНИКА.
Кровотечение из разрывов мягких тканей родовых путей может быть выраженным при повреждении сосудов. Разрывы шейки матки сопровождаются кровотечением при повреждении нисходящей ветви маточных артерий. Сосуды повреждаются при боковых разрывах шейки. При низком прикреплении плаценты и выраженной васкуляризации тканей нижнего сегмента матки даже небольшие травмы шейки могут приводить к массивному кровотечению.
При разрывах влагалища кровотечение наблюдается при повреждении варикозно расширенных вен, a. vaginalis или ее ветвей. Кровотечением также сопровождаются высокие разрывы с вовлечением сводов и основания широких маточных связок, иногда даже с повреждением a. uterinae.
При разрывах промежности кровотечение появляется при повреждении ветви a. pudenda.
Разрывы в области клитора, где имеется большая сеть венозных сосудов, также могут сопровождаться сильным кровотечением.
Диагностика кровотечения из разрывов мягких тканей не представляет затруднений за исключением повреждений глубоких ветвей a. vaginalis, когда кровотечение из них может симулировать маточное.
При дифференциальной диагностике учитываются следующие признаки кровотечения из разрывов мягких тканей:
Кровотечение возникает сразу после рождения ребенка;
Несмотря на кровотечение, матка плотная, хорошо сократившаяся;
Кровь не успевает свернуться и вытекает из половых путей жидкой струйкой яркого цвета.
Особенностью кровотечения при дефектах гемостаза является отсутствие сгустков в крови, вытекающей из половых путей (см. нарушения гемостаза).
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечебные мероприятия при патологии в III периоде родов заключаются в:
Отделении плаценты и выделении последа;
Ушивании разрывов мягких тканей родовых путей;
Нормализации дефектов гемостаза.
Последовательность пособий при задержке отделения плаценты и отсутствии кровяных выделений из половых органов:
1. Катетеризация мочевого пузыря, после которой нередко происходит усиление сокращений матки и отделение плаценты;
2. Пункция или катетеризация локтевой вены и внутривенное введение кристаллоидов с целью осуществления адекватной коррекции возможной в последующем кровопотери;
3. Введение утеротонических препаратов через 15 минут после изгнания плода (окситоцин, внутривенно капельно 5 ЕД в 500 мл 0,9 % раствора NaCl или по 0,5 мл внутримышечно через 15 минут 2 раза) для увеличения сократительной способности матки;
4. При появлении признаков отделения плаценты выделение ее одним из способов выделения отделившегося последа (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича) (рис. 25.5);
5. При отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20-30 минут на фоне введения сокращающих средств производится ручное отделение плаценты и выделение последа. Если во время родов применялась эпидуральная анестезия, то ручное отделение плаценты и выделение последа производится на ее фоне. Если в родах не использовалось обезболивание, то указанная операция осуществляется на фоне внутривенного введения обезболивающих средств (диприван).
Техника операции (ручное отделение плаценты и выделение последа).
Положение беременной при этой операции на гинекологическом кресле такое же, как и при других влагалищных операциях. Наружные половые органы женщины обрабатывают дезинфецирующим раствором. Применяют длинные стерильные перчатки.
После опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводят половые губы. Во влагалище вводят сложенную конусообразно правую руку ("рука акушера"), после чего левую руку помещают на дно матки (рис. 25.6). Правой рукой, введенной в полость матки, достигают край плаценты вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной - к плацентарной площадке, пилообразными движениями осторожно отслаивают плаценту от плацентарной площадки до полного ее отделения. Рукой, расположенной на дне матки (левой), оказывают умеренное давление на отдел матки, над плацентарной площадкой.
После удаления последа матка обычно сокращается, плотно обхватывая руку. Если тонус матки не восстанавливается, то дополнительно вводят утеротонические препараты, производится наружно-внутренний массаж матки на кулаке (рис. 25.7). После того как матка сократилась, руку выводят из полости матки.
6. При подозрении на истинное вращение плаценты необходимо прекратить попытку отделения. Осложнением чрезмерного усердия при удалении плаценты ручным способом является массивное кровотечение и прободение матки. Для остановки кровотечения после лапаротомии на 1 этапе производится перевязка внутренних подвздошных артерий. При наличии ангиографа возможно произвести эмболизацию сосудов матки. Она эффективна при диагностике вращения плаценты во время беременности. В указанной ситуации возможно до операции произвести катетеризацию сосудов матки, а после извлечения ребенка - эмболизацию. При перевязке внутренних подвздошных артерий и эмболизации сосудов можно создать условия для иссечения участка матки вместе с вросшим участком плаценты и затем наложить швы на дефект. При отсутствии эффекта и продолжающемся кровотечении производится ампутация или экстирпация матки.
Последовательность пособий при кровотечении в III периоде родов:
1. Катетеризация мочевого пузыря. Пункция или катетеризация локтевой вены с подключением внутривенных инфузий.
2. Определение признаков отделения плаценты (Шредера, Кюстнера-Чукалова, Альфельда).
3. При положительных признаках отделения плаценты выделяют послед по Креде-Лазаревичу, соблюдая следующий порядок: расположение матки по средней линии, легкий наружный массаж матки, правильное обхватывание матки (рис 25.5), собственно выжимание. Отделение последа с применением указанного метода обычно бывает успешным.
4. При отсутствии признаков отделения последа следует применить прием Креде-Лазаревича, первоначально без обезболивания, а при отсутствии эффекта - с применением наркоза, так как нельзя исключить ущемление последа в одном из маточных углов или в области нижнего сегмента. При использовании обезболивания устраняется спазм циркулярной мускулатуры и создается возможность выделить отделившийся послед.
При отсутствии эффекта от наружных методов выделения последа необходимо произвести ручное отделение плаценты и выделение последа. В послеоперационном периоде необходимо ввести утеротонические препараты и время от времени производить наружный массаж матки и выжимание из нее сгустков.
Кровотечение вследствие разрывов шейки матки, клитора, промежности и влагалища останавливается путем немедленного их зашивания и восстановления целостности тканей. На разрывы мягких родовых путей швы могут быть наложены только после выделения последа. Исключение составляют разрывы клитора, когда возможно восстановление его целостности сразу после рождения ребенка. Видимое кровотечение из сосудов раны промежности после эпизиотомии на первом этапе останавливают путем наложения зажимов, а после удаления последа из матки - ушиванием. Нормализация гемостаза . (см. геморрагический шок)
КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ
Кровотечение в раннем послеродовом периоде возникает в 2 - 5 % всех родов.
Кровотечение в течение 2 часов после родов, обусловленно:
1) задержкой частей последа в полости матки;
2) гипотонией и атонией матки;
3) разрывом матки и мягких тканей родовых путей;
4) наследственными или приобретенными дефектами гемостаза.
За рубежом для определения этиологии кровотечения предлагаются термины 4"Т":
"Тонус" - снижение тонуса матки;
"Ткань" - наличие остатков детского места в матке;
"Травма" - разрывы мягких родовых путей и матки;
"Тромбы" - нарушение гемостаза.
ЗАДЕРЖКА ЧАСТЕЙ ПОСЛЕДА В ПОЛОСТИ МАТКИ
Задержка частей последа в полости матки препятствует её нормальному сокращению и пережатию маточных сосудов. Причиной задержки частей плаценты в матке является частичное плотное прикрепление или приращение ее долек. Задержка оболочек чаще всего связана с неправильным ведением последового периода, в частности, с чрезмерным форсированием рождения последа. Задержка оболочек может наблюдаться при их внутриутробном инфицировании, когда легко нарушается их целостность.
Определить задержку частей последа в матке не представляет труда после его рождения. При осмотре последа выявляется дефект тканей плаценты, отсутствие оболочек или имеется часть их.
Нахождение частей последа в матке может привести к инфицированию или кровотечению как в раннем, так и в позднем послеродовом периоде. Выявление дефекта последа (плаценты и оболочек), даже при отсутствии кровотечения, является показанием к ручному обследованию матки и опорожнению ее полости.
ГИПОТОНИЯ И АТОНИЯ МАТКИ
Гипотония матки - уменьшение тонуса и сократительной способности мышц матки- является обратимым состоянием.
Атония матки - полная потеря тонуса и сократительной способности мышц - встречается крайне редко и относится к необратимому состоянию.
В раннем послеродовом периоде массивное кровотечение, как правило, сочетается с нарушением гемостаза, обусловленного или врожденной его патологией, или приобретенной, протекающей по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром). При развитии ДВС-синдрома продукты деградации фибрина/фибриногена блокируют рецепторы, ответственные за образование актомиозина, что вызывает массивное кровотечение.
Факторы риска в отношении гипотонии матки следующие:
Юные первородящие, возраст которых 18 лет и менее;
Патология матки: пороки развития; миома; рубцы после оперативных вмешательств (миомэктомия, кесарево сечение); дистрофические изменения мышц (многорожавшие, эндометриты); перерастяжение тканей во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод);
Осложнения беременности (длительная угроза прерывания);
Нарушения родовой деятельности: слабость родовой деятельности с длительной активацией окситоцином, бурная родовая деятельность;
Предлежание или низкое расположение плаценты;
ДВС-синдром, развивающийся на фоне шока любого генеза (анафилактический, синдром Мендельсона, эмболия околоплодными водами);
Наличие экстрагенитальной патологии и осложнений беременности, связанных с нарушением гемостаза (сердечно-сосудистые заболевания, эндокринопатии, хроническая венозная недостаточность, гестозы и т.д.);
Полиорганная недостаточность, которая развивается при экстрагенитальной патологии и осложнениях беременности а также при массивной кровопотере, одновременно способствует формированию "шоковой матки" с развитием ее гипотонии или атонии.
Основными симптомами гипотонии и атонии матки являются:
Кровотечение;
Снижение тонуса матки;
Кровь при гипотонии на начальных этапах выделяется со сгустками, как правило, после наружного массажа матки. Тонус матки при этом снижен: матка дряблая, верхняя граница ее может доходить до пупка и выше. Он может восстанавливаться после наружного массажа, а затем вновь снижаться, и кровотечение возобновляется. Кровь может вытекать струей. При отсутствии своевременной помощи кровь теряет способность к свертыванию. При значительной кровопотере, переходящей в массивную, появляются симптомы геморрагического шока: бледность кожных покровов, тахикардия, гипотония.
При атонии матки кровотечение непрерывное и обильное, контуры матки не определяются. Быстро развиваются симптомы геморрагического шока.
Диагностика гипотонического кровотечения не вызывает трудностей. Дифференциальный диагноз следует проводить с травмой матки и половых путей.
Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии и атонии матки должны проводиться своевременно с обязательным учетом величины кровопотери (схема 25.1).
На начальных этапах кровотечения обязательна катетеризация вены, чаще кубитальной, и проведение инфузий. В последующем катетер вводится либо в подключичную, либо в яремную вену.
Мероприятия по восстановлению кровопотери определяются ее величиной. При кровопотере в пределах 400 - 500 мл производится наружный массаж матки. Положив руку на дно матки, начинают делать легкие массирующие движения. Как только матка становится плотной, выжимают из нее скопившиеся сгустки, применяя прием, напоминающий прием Креде-Лазаревича. Одновременно вводят утеротонические препараты: окситоцин, энзапрост. На низ живота кладут пузырь со льдом.
При кровопотере более 400 - 500 мл под наркозом производится ручное обследование матки.
В процессе оказания помощи по остановке кровотечения можно прижать брюшную аорту к позвоночнику через переднюю брюшную стенку. При этом уменьшается приток крови к матке.
В последующем проверяют тонус матки наружными методами и продолжают внутривенно вводить утеротоники.
При продолжающемся кровотечении, объем которого составляет 1000 мл и более, или реакции женщины на меньшую кровопотерю необходим оперативный метод. Нельзя рассчитывать на повторное введение окситоцина, ручное обследование и массаж матки, если в первый раз они были неэффективны. Потеря времени при повторении этих методов приводит к увеличению кровопотери и ухудшению состояния родильницы: кровотечение приобретает характер массивного, нарушается гемостаз, развивается геморрагический шок и прогноз для больной становится неблагоприятным.
Как промежуточный метод при подготовке к операции можно клемировать маточные артерии по Бакшееву (рис. 25.8) или провести внутриматочную баллонную тампонаду (тампонадный тест). Для клемирования маточных сосудов шейку матки обнажают зеркалами. На ее боковые стороны накладывают по 3-4 абортцанга. При этом одну ветвь зажима располагают на внутренней поверхности шейки, вторую - на наружной. Рефлекторное воздействие на шейку матки и возможное сдавление ветвей маточных артерий способствуют уменьшению кровопотери. Если кровотечение прекращается, то абортцанги постепенно убирают.
Для тампонады матки используют баллоны Bahri.
При отсутствии эффекта показана лапаротомия. На первом этапе при наличии возможности (наличие сосудистого хирурга) осуществляют перевязку внутренних подвздошных артерий.
При отсутствии условий для перевязки внутренних подвздошных артерий, с целью остановки кровотечения возможна перевязка сосудов матки или применение вертикальной компрессии матки с помощью шва В-Lynch (рис. 25.9). После лапаротомии производится поперечный разрез в нижнем маточном сегменте и дополнительно осуществляется контрольное исследование полости матки. Затем на 3 см вниз от разреза и от латерального края матки в нижнем сегменте производится вкол в полость матки с выколом на 3 см выше верхнего края разреза и на 4 см медиальней от латерального края матки. Далее шовная нить (монокрил или другой рассасывающийся шовный материал) перекидывается над дном матки. На задней стенке на уровне крестцовых связок производится вкол в полость матки и выкол из нее на противоположной стороне. Затем нитки огибают матку сзади наперед; вкол осуществляется на передней стенке на 3 см выше, а выкол на 3 см ниже поперечного разреза. Затем нити натягивают, завязывают узел и ушивают разрез в нижнем маточном сегменте. Эффект от наложения шва длится ближайшие 24-48 часов.
При перерастяжении нижнего сегмента на него накладываются стягивающие швы.
При продолжающемся кровотечении производится экстирпация матки. Если имеется возможность, то вместо перевязки сосудов и удаления матки производят эмболизацию маточных сосудов. Весьма целесообразно переливание собственной крови из брюшной полости с помощью аппарата для интраоперационной реинфузии аутологичной крови.
При разрывах матки или мягких родовых путей производится их ушивание, при нарушении гемостаза - его коррекция (см. геморрагический шок).
Одновременно проводится инфузионно-трансфузионная терапия (см. геморрагический шок).
ПРОФИЛАКТИКА.
1. Бережное и правильное ведение III периода родов. Следует исключить необоснованные подергивания за пуповину и пальпацию матки.
2. У пациенток, входивших в группу риска в отношении кровотечения, обусловленного гипотонией матки, в конце II периода в\в введение окситоцина.
3. При наследственных и врожденных дефектах гемостаза необходимо до родоразрешения совместно с гематологами наметить план ведения родов. Мероприятия, как правило, заключаются во введении свежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.