Травмы среднего уха. Травмы среднего уха Проявления среднего отита

Следующим этапом в восприятии звука является усиление звуковых волн . Для передачи звуковых волн к внутреннему уху требуется участие барабанной перепонки, слуховых косточек и овального окна. Ушная раковина помогает локализации звуков в вертикальной плоскости. Наружный слуховой проход обладает собственным резонансом, усиливающим звук в диапазоне 3-4 кГц.

С точки зрения физиологии , основное усиление звука происходит за счет разницы отношения площади барабанной перепонки и площади подножной пластинки стремени, а также за счет рычажного механизма слуховых косточек.

Давление звука (давление представляет собой отношение силы к площади) усиливается в 20 раз за счет разницы между площадями и барабанной перепонки и подножной пластинки стремени, и в 1,3 раза - за счет рычажного механизма интактной цепи слуховых косточек. За счет этого, звук на внутренней поверхности основания стремени оказывается примерно на 28 дБ громче, чем на латеральной поверхности барабанной перепонки.

Любой патологический процесс , который нарушает процесс усиления звука барабанной перепонкой и/или слуховыми косточками, нарушает нормальную подвижность слуховых косточек, приводит к развитию механической (кондуктивной) тугоухости. К наиболее распространенным причинам кондуктивной тугоухости относят скопление жидкости в среднем ухе, перфорации барабанной перепонки, тимпаносклероз, втяжение барабанной перепонки, эрозию слуховых косточек, фиксацию молоточка, отосклероз.

К счастью, все эти состояния встречаются при излечимых заболеваниях. Наиболее распространенные заболевания барабанной перепонки и/или слуховых косточек могут быть устранены хирургическим путем.

Схематическое изображение, на котором можно оценить отношение площади барабанной перепонки
к площади овального окна (давление=сила/площадь=20) и действие рычажного механизма слуховых косточек.
В результате этих двух механизмов сила давления подножной пластинки стремени возрастает
в 26 раз (давление=сила/площадь), а амплитуда звука возрастает на 28 дБ.

В большинстве случаев причиной нарушения подвижности слуховых косточек является скопление жидкости в среднем ухе: гноя, в случае острого среднего гнойного отита, или экссудата, в случае экссудативного среднего отита. Дети часто не замечают или не придают значения ухудшению слуха. Взрослые же, в отличие от детей, практически сразу обращают на это внимание и обращаются к врачу.

Помимо осмотра и аудиметрии часто выполняется КТ височных костей , на которой можно обнаружить признаки хронического мастоидита, разрушения дна средней черепной ямки и/или формирование энцефалоцеле. Нарушение функции слуховой трубы также может вести к хронической гиповентиляции среднего уха и сосцевидного отростка, результатом которой часто становится хронический средний отит. Проводятся попытки восстановления функции слуховых труб консервативными или хирургическими методами.

К ним относятся топические кортикостероиды или иные препараты, но, к сожалению, большинство из них неэффективно. Хирургические методы коррекции дисфункции слуховой трубы включают частичную резекцию ее хрящевой части в области ямки Розенмюллера, а также баллонную тубопластику. Поскольку выполнение этих операций сопряжено со значительными техническими сложностями, а эффективность не доказана, они не являются частью общепринятой практики. Хирургия слуховой трубы только начинает формироваться. При наличии жидкости в среднем ухе и у детей, и у взрослых стандартным методом лечения является установка шунтов.

В подавляющем большинстве случаев нарушения работы и цепи слуховых косточек и у детей, и у взрослых являются не врожденными, а приобретенными. У детей врожденные мальформации слуховых косточек часто сочетаются с атрезией наружного слухового прохода; чаще всего отмечается изменение формы косточек, слияние их друг с другом, а также смещение в латеральном направлении с фиксацией к атрезированному слуховому проходу. Проблема восстановления цепи слуховых косточек вторична по отношению к восстановлению проходимости слухового прохода.

Широкий и свободный слуховой поход позволяет детально осмотреть барабанную перепонку и оценить наличие перфорации, но вот барабанная перепонка препятствует осмотру среднего уха. При любых заболеваниях барабанной перепонки или среднего уха выполнение аудиограммы абсолютно обязательно, характерно обнаружение кондуктивной или смешанной тугоухости. Признаки фенестрального отосклероза или нарушения целостности слуховых косточек можно легко обнаружить на качественной КТ височных костей, выполненной тонкими срезами (1 мм) с выделением контуров.

Помешать визуализации слуховых косточек может воспалительный процесс в среднем ухе. КТ височных костей является крайне важным этапом диагностики, а оценивать ее результаты должен опытный рентгенолог. Также КТ является методом выбора при подозрении на дегисценцию верхнего полукружного канала, фиксацию молоточка или расширение водопровода улитки. Важно помнить, что при тимпаносклерозе барабанная полость заполняется гиалинизированной рубцовой тканью, которая в норме не кальцифицируется. Поэтому на КТ для тимпаносклероза характерно затемнение пораженных участков, а не образование кальцификатов.

Нехирургическое лечение кондуктивной тугоухости у пациентов любого возраста заключается в ношении слуховых аппаратов воздушной или костной проводимости, описанных выше. Врач-оториноларинголог должен также хорошо разбираться в хирургических методах лечения заболеваний барабанной перепонки и среднего уха. Перфорации барабанной перепонки можно закрыть, а целостность цепи слуховых косточек - восстановить. При отосклерозе используют протезы стремени или устанавливают детские слуховые аппараты костной проводимости (ВАНА).

Схема структур среднего и внутреннего уха во фронтальной проекции,
на которой обозначены причины кондуктивной тугоухости, хорошо видимые на КТ:
дегисценция верхнего полукружного канала, фиксация молоточка, расширение водопровода улитки.
Водопровод улитки проходит в другой плоскости, поэтому он наложен на изображение.

Травмирование ушных раковин по праву занимает одно из первых мест по частоте встречаемости у взрослых и детей. Данное повреждение, на первый взгляд, не несет сверх опасности для человека. Однако, при несвоевременном оказании медицинской помощи, человеку может грозить летальный исход или инвалидность.

Особенность травм ушей заключается в их огромном разнообразии. Так, лечение механических повреждений ушной раковины в корне отличается от травмы, вызванной термическим повреждением.

С некоторым видом травм человек может вполне справиться самостоятельно, но вот многие из них совсем нежелательно оставлять без осмотра и внимания доктора.

Травма уха классификация МКБ 10

Травма уха подразумевает собой любое повреждение отделов ушной раковины — будь это поверхностная рана, травма среднего или внутреннего уха. Наиболее опасной для жизни человека считается последняя разновидность повреждений.

Травмирование ушей, переломы и ожоги, согласно статистике, встречаются чаще всего. Человек ежедневно сталкивается с ситуациями, которые так или иначе могут привести к появлению повреждения.

Дети травмируют уши не реже, чем это делают взрослые. Такая частота обусловлена тем, что дети более активны и чаще попадают в непредвиденные ситуации, что провоцирует возникновение повреждений — активные игры, занятия спортом, конфликты с ровесниками.

Виды

Разновидностей травм ушей существует огромное количество. Для каждого типа травм подбирается собственное лечение, имеющее свои специфические особенности и требования.

Так, благодаря обширной классификации ушных повреждений, доктора имеют возможность оперативно выяснить тип травмирования и назначить действенное лечение.

Каждый вид травм по-своему опасен для человека. Иногда, пострадавший может отделаться незначительными повреждениями ушной раковины, который быстро придут в норму. При некоторых типах травм возможна инвалидность, нарушение координации.

Наружная травма уха

К симптомам травмы наружного уха относят:

• появление покраснения;
• кровь или кровоподтеки;
• опухание ушибленного места;
• боль при касании;
• пульсация в области повреждения.

Травма среднего уха

Повреждения среднего уха можно назвать одними из наиболее часто встречающихся в повседневной жизни человека.

Во многих случаях дети и взрослые непроизвольно получают травмы такого рода. Причины травмы среднего уха сводятся к следующим:

• сильный удар;
• неосторожность при поцелуе в ухо.

Несмотря на безобидность многих из причин, они действительно способны нанести существенный ущерб барабанной перепонке. Так, резкое изменение давления легко способно привести к перелому и вывиху слуховых косточек. Также может произойти разрыв сочленений и смещение стремени.

В большинстве случаев такое повреждение приводит к появлению воспаления, что несколько затрудняет осуществление лечения оперативным образом. Поэтому, при обнаружении первых симптомов травмы среднего уха, следует как можно быстрее обратиться к доктору.

Инфицирования среднего уха почти всегда ведет к возникновению . Несвоевременная оказанная помощь провоцирует развитие или .

К симптомам, говорящим о наличии травмы среднего уха, относят:

• или пропажа слуха;
• наличие кровотечение из уха;
• резкая боль внутри ушного канала.

Эти признаки указывают на или разрыв цепи слуховых косточек. При обнаружении подобной травмы у ребенка, не следует спешить к педиатру. Единственная помощь, которую он сможет оказать — это первичная обработка уха с наложением стерильной повязки. Помочь в данном случае сможет отоларинголог.

Просмотрите видео, в котором специалисты рассказывают как извлечь инородное тело из уха:

Ткани ушей обычно регенерируются и восстанавливаются достаточно быстро. Поэтому при оказании правильной и своевременной помощи, у пострадавшего не возникает осложнений и слух возвращается сам по себе.

При легких травмах может понадобиться многократная обработка ушной раковины антисептиком и ношение внутри уха стерильных тампонов. Это поможет уберечь ухо от попадания инфекции на время лечения.

Если барабанная перепонка не заживает на протяжении двух месяцев или остается ощущение заложенности, то это указывает на прогресс воспалительного процесса.

В таких случаях пострадавшему назначают непродолжительный курс антибиотиков, обрабатывают ухо прижигающими растворами. В отдельных случаях может понадобиться лазерное воздействие. При повреждении слуховых косточек назначается только оперативное лечение.

Травмы внутреннего уха

Травма внутреннего уха – достаточно сложное повреждение. Вследствие или ранения (колотая, пулевая, осколочная рана) могут быть повреждены структуры лабиринта.

На фото обозначено где находится внутреннее ухо

При таких травмах у человека может развиться острая или хроническая форма травматического . Симптомы этого синдрома следующие:

Хронический тип акустической травмы возникает при продолжительном и постоянном воздействии звука на внутреннее ухо. Чаще всего хроническая форма возникает у тех, кто работает на производстве.

Те травмы уха, которые касаются лабиринта, требуют тщательной диагностики. В неё входят такие процедуры:

• Первичный осмотр;
• Рентгенография;
• Исследования вестибулярного анализатора;
• Исследование слуховой функции.

Лечение внутреннего травмирования требует усилий не только от врача, но и от пострадавшего человека. Помимо первичной обработки раны и чистки уха, проводится дренирование ушного канала с дальнейшим наложением стерильной повязки.

После оказанной помощи, больной должен самолично контролировать своё состояние, чтобы не спровоцировать появление ухудшений.

Если повреждение не было слишком сильным, то прогноз положительный. Уже через несколько дней или недель больному могут назначить проведение отохирургической операции. Она предполагает удаление возможных инородных тел внутри уха и восстановление целостности ушной раковины.

При тяжелых ранениях пострадавшему назначается индивидуальное лечение. Оно предполагает проведение лечебных мероприятий по предупреждению и неврологических нарушений. Сюда входит терапия антибиотиками, противовоспалительными средствами. При наличии сильных болей могут быть назначены щадящие обезболивающие.

Что будет если произойдет разрыв барабанной перепонки, смотрите в нашем видео:

По мере ослабления симптоматики, доктор назначает операцию по , а также восстанавливает эстетически приемлемый вид ушной раковины.

По вызывающему повреждение фактору травмы уха могут быть различны. Наиболее частыми повреждающими факторами являются механические, химические и термические. Повреждения бывают поверхностными (без разрушения костей) и глубокими (с трещинами и переломами височных костей).

1. Механические повреждения

Отгематома – кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причинами отгематомы являются травмы ушной раковины. Даже несильная травма ушной раковины может вызвать отгематому. Она имеет вид полушаровидной гладкой припухлости багрового цвета на передней поверхности ушной раковины, бывает болезненной, флуктуирующей.

Лечение

Отгематома небольшого размера может рассосаться самостоятельно или после смазывания ее спиртовым раствором йода и наложения давящей повязки. При отсутствии обратного развития отгематомы проводят ее пункцию, отсасывание содержимого, введение нескольких капель 5 %-ного спиртового раствора йода, накладывание давящей повязки. При показаниях пункции повторяются. Если они безуспешны, то отгематому вскрывают и дренируют. При нагноении, развитии хондроперихондрита делают разрезы с выскабливанием грануляций, погибших тканей, промывают антибиотиками, дренируют и накладывают давящую повязку. Назначают антибиотики парентерально с учетом чувствительности к ним флоры. При переломах хряща вправляют отломки и накладывают моделирующую давящую повязку.

2. Повреждения ушной раковины

Поверхностные повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ударах, порезах, укусах насекомых. Бывает частичный или полный отрыв ушной раковины.

Лечение

Производят туалет кожи вокруг раны спиртом, накладывают первичные косметические швы под местной анестезией, асептическую повязку. Подкожно вводят столбнячный анатоксин. Назначают антибиотики внутримышечно или сульфаниламидные препараты внутрь. При отсутствии нагноения рана заживает первичным натяжением. При нагноении раны швы снимают через несколько дней и лечат ее по правилам гнойной хирургии (с древности звучащих так: «Где гной, там вскрой»). При глубоких (колотых и резаных) ранах, отрывах ушных раковин делают первичную хирургическую обработку, удаляют инородные тела, нежизнеспособные ткани, затем рану зашивают. Новокаиновую анестезию производят с пенициллином.

3. Повреждения барабанной перепонки

Повреждения барабанной перепонки возникают в результате повышения или понижения давления в слуховом проходе вследствие герметичного закрытия его во время удара по уху, падения на него, игры в снежки, прыжках в воду, нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов, кессонщиков, баротравме от взрыва, а также при лечении больных в барокамере. Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, пирамиды височной кости.

Отмечаются резкая боль в ухе, шум и тугоухость. При отоскопии наблюдаются кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, кровотечение из уха и травматическая перфорация вплоть до полного дефекта перепонки.

Лечение

При кровянистых выделениях в слуховом проходе врач осторожно делает сухой туалет уха с помощью ватодержателя или отсасывателя для обзора барабанной перепонки. Затем в слуховой проход вводится стерильная сухая турунда. Введение капель в ухо и промывание его строго противопоказаны из-за возможного инфицирования. Внутримышечно назначаются антибиотики для профилактики среднего отита, а если он развивается, то применяют лечение, как при остром гнойном среднем отите.

Небольшие травматические перфорации нередко замещаются рубцовой тканью самопроизвольно. При больших свежих сухих перфорациях целесообразно наклеивать на барабанную перепонку яичный амнион (пленку), по которому, как по мостику, может регенерировать эпителий и эпидермис, закрывая перфорацию.

4. Повреждения слуховых косточек

Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.

Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживаются повреждения слуховых косточек, то диагностировать это трудно (кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата). При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки). При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.

Лечение

Производятся различные варианты тимпанопластики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.

5. Перелом височных костей

Различают продольный и поперечный переломы височной кости.

Продольный перелом соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода. Отмечаются тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину. Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа.

Поперечный перелом . При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции, выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает.

Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенного пахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноту и рвоту), симптом двойного пятна на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха, паралич лицевого нерва, менингиальные и очаговые мозговые симптомы.

Лечение

Первая помощь заключается в остановке кровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Транспортируют больного лежа на спине, обеспечивая неподвижность. В госпитале при повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию. При обильном кровотечении и признаках внутричерепного осложнения делают широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе.

Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут к смерти сразу после травмы. В ближайшие после травмы дни причиной смерти является сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает полным. Остаются головная боль, головокружение, тугоухость или глухота, нередко с эпилептиформными припадками.

6. Отоликворея

Отоликворея, как правило, прекращается самостоятельно. При продолжающейся ликворее производят операцию на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и пластикой ее дефекта височной мышцей.

Стойкий паралич лицевого нерва требует хирургической декомпрессии. Костный канал нерва в височной кости обнажается, и вскрывается его эпиневральная оболочка. При разрыве нерва края сшиваются или производится нейропластика. Операция должна осуществляться до наступления необратимых дегеративных изменений в нерве (не позднее 6 месяцев с момента травмы).

7. Инородные тела уха

Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы. У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе. Иногда во сне в ухо проникают насекомые. Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха. Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами.

Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела являются кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе причиняют неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки.

При грубых, неудачных врачебных манипуляциях во время попытки извлечения инородного тела может произойти повреждение барабанной перепонки и среднего уха.

Распознавание инородных тел не вызывает трудностей при отоскопии и зондировании.

Лечение

Свободнолежащие инородные тела удаляются с помощью промывания уха теплой водой или раствором фурациллина из шприца Жане емкостью 100–150 мл. При наличии перфорации барабанной перепонки или гнойного отита рекомендуется проводить удаление пуговчатым зондом Воячека или крючком. Не рекомендуется удалять инородное тело пинцетом или щипцами во избежание проталкивания его в глубину слухового прохода и повреждения барабанной перепонки. Насекомых умерщвляют закапыванием в ухо 70-градусного спирта или жидкого стерильного масла, затем вымывают их наружу. Набухшие инородные тела удаляют после уменьшения объема за счет закапывания спирта.

При вклинившихся инородных телах в слуховом проходе или внедрении их в барабанную полость, когда обычным путем удалить невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Под местным или общим обезболиванием производят заушный разрез мягких тканей, отсепаровывают, рассекают заднюю кожную стенку и удаляют инородное тело.

Барабанная перепонка, несмотря на глубокое и несколько скрытое расположение, повреждается, хотя и редко, при непосредственном действии на нее химических веществ, металлических осколков. При этом возможно значительное разрушение перепонки, а также слизистой оболочки полости и последующее развитие гнойного воспаления. Разрывы барабанной перепонки бывают также при продольных переломах основания черепа, распространяющихся на костное барабанное кольцо. Повреждения барабанной перепонки и полости при колебаниях атмосферного давления, при взрывах, электротравме описаны в соответствующих главах.

Благодаря успехам тимпанопластики лечебная тактика при таких перфорациях стала более активной. В главе о детонации мы обратили внимание на наблюдавшиеся нами разрывы барабанной перепонки с разъединением и вдавлением краев внутрь, вследствие чего размер перфорации в дальнейшем увеличивается, а кожа, покрывающая ее края, препятствует рубцеванию. Перфорация остается стойкой. С помощью современного ушного микроскопа можно определить состояние краев перфорации, выправить их и тем самым способствовать закрытию перфорации и улучшению слуха. В связи с проникновением эпидермиса барабанной перепонки в полость среднего уха может, по наблюдениям ряда авторов, развиться холестеатома, которая не выходит за пределы барабанной полости. Рост ее медленный. Такую холестеатому Escher (1964) наблюдал после поражения молнией.

Одним из видов травмы уха в металлургической промышленности является попадание окалин, искр в наружный слуховой проход и на барабанную перепонку. Такого рода травмы мы с А. Г. Рахмилевичем наблюдали у рабочих завода «Серп и Молот». У этих больных не было перфорации, имелось изъязвление и некроз ограниченного участка перепонки с гранулирующими краями. Язва принимала затяжное течение.

Для иллюстрации приведем два наблюдения.

Больному Ш. И. во время работы на газорезке пучок искр попал в правое ухо. Сильное жжение. На следующий день покраснение кожи у входа в слуховой проход, а через несколько дней выделения из уха. Болей не было. При осмотре через неделю - гиперемия и припухлость кожи наружного слухового прохода, десквамация эпидермиса; барабанная перепонка гиперемирована, небольшая перфорация, слизисто-гнойное отделяемое. Энергичное лечение заметного эффекта не дало. Течение вялое, длительное с периодическими обострениями. Через 8 месяцев выздоровление - грубый рубец.

У больного Ф. С., помимо наружного отита, отмечена перфорация в заднем квадранте барабанной перепонки; течение также длительное, перфорация закрылась рубцом лишь через полгода. У данного больного такой же ожог пучком искр при работе на газорезке был 8 лет назад.

У обоих больных наружный слуховой проход был прямой и сравнительно широкий. По-видимому, только при этом условии возможно повреждение барабанной перепонки.

Ожоги кислотами могут привести к большим разрушениям и последующим рубцеваниям. Указанные обстоятельства подчеркивают целесообразность, а нередко и необходимость микроскопического исследования перепонки и при наличии показаний - мирингопластики. Конечно, это можно сделать только в специальном отоларингологическом отделении.

Самостоятельное значение приобрели в последнее время повреждения цепи слуховых косточек. Такие травмы бывали, конечно, и раньше, но они редко распознавались. Расширению знаний в этой области способствовала широко применяемая в практике слухоулучшающая микрохирургия уха. Известно, что при операции по поводу отосклероза или в связи с звукопроводящей тугоухостью нередко находят патологические изменения в барабанной полости в виде перелома молоточка, наковальни, их смещения и вывиха. Такие изменения могут возникнуть при всех травмах черепа.

Переломы и вывихи косточек бывают при продольных переломах пирамиды и при отсутствии перфорации барабанной перепонки. Они являются причиной нарушений звукопроведения, которую распознать бывает трудно. Иногда они идут под диагнозом отосклероза. Такие травмы нередко бывают при воздушной контузии уха, взрыве, детонации, особенно при непосредственном действии травмирующего фактора на барабанную перепонку.

Ruedi наблюдал вывих стремени, перелом подножной пластинки. Вывихи слуховых косточек наблюдались и при небольших колебаниях давления.

Такие травмы имеют следствием нарушения трансформационного механизма барабанной полости и, следовательно, значительное понижение слуха. Важно подчеркнуть, что соответствующим хирургическим вмешательством слух можно восстановить. В связи с этим звукопроводящая тугоухость после травмы является показанием к восстановительной операции. Escher (1964) сообщил о ряде поучительных наблюдений, при которых травматический генез звукопроводящей тугоухости был выявлен через много лет после травмы. Операция в таких случаях давала эффект - слух восстанавливался.

6000 0

Наряду с наличием костно-воздушного интервала и отмеченных выше показателей тональной надпороговой и речевой аудиометрии различные формы кондуктивной тугоухости характеризуются различными импедансометрическими признаками.

Отосклероз

При отосклерозе, сопровождающемся фиксацией стремени, определяются тимпанограммы типа А и низкие значения статической податливости (0,2-0,4 мл). Фиксация стремени также сопровождается отсутствием акустического рефлекса на стороне поражения.

У больных с начальными стадиями отосклеротического процесса могут быть зарегистрированы, так называемые, "on-off" рефлексы, представляющие собой кратковременные сокращения мышечных волокон в начале и в конце акустической стимуляции.

Разрыв цепи слуховых косточек

Ожидаемыми характеристиками разрыва цепи слуховых косточек считаются наличие тимпанограммы типа Е с высокими значениями податливости и отсутствие акустического рефлекса стременной мышцы. Однако следует помнить, что повышение значений статической податливости и амплитуды пика тимпанограммы могут иметь место при любых состояниях, сопровождающихся повышением мобильности барабанной перепонки.

Достаточно информативным является регистрация W-образной тимпанограммы при использовании высоких частот зондирующего тона (660 Гц и выше).

Как было отмечено, при разрыве цепи слуховых косточек не регистрируется акустический рефлекс. Исключение составляют случаи, когда разрыв локализуется дистальнее места прикрепления сухожилия стременной мышцы (например, перелом передней ножки стремени), и регистрируется контралатеральный рефлекс со стороны здорового уха (зонд расположен в больном ухе).

При нарушении вентиляционной функции слуховой трубы регистрируются тимпанограммы типа С.

Экссудативный средний отит

В зависимости от стадии процесса меняется и конфигурация тимпанограммы. Стойкое нарушение функции слуховой трубы (тип С тимпанограммы) ведет к образованию экссудата и переходу типа С тимпанограммы в тип В с соответствующим уменьшением значений статической податливости. Как правило, акустические рефлексы стременной мышцы перестают регистрироваться уже на ранних стадиях процесса. Однако, при наличии типа С тимпанограммы рефлексы можно зарегистрировать, если удается уровнять давление в наружном слуховом проходе с давлением в барабанной полости.

При кондуктивной тугоухости не регистрируются контралатеральные рефлексы со стороны здорового уха и расположении зонда импедансометра в ухе с кондуктивным поражением. В то же время при расположении зонда в здоровом ухе и стимуляции уха с кондуктивным поражением регистрируются контралатеральные рефлексы с больного уха.

Пример "вертикального" акустического рефлекса, характерного для периферического поражения. Не регистрируются ипсилатеральный рефлекс слева и контралатеральный с правого уха. В данном случае можно говорить либо о незначительном кондуктивном поражении слева, либо о поражении эфферентной части дуги рефлекса, т.е. повреждении лицевого нерва.

Характерным для "чистых" форм кондуктивного поражения является удлинение ЛП общего ПД слухового нерва, регистрируемого при электрокохлеографии, а также ЛП всех компонентов коротколатентного СВП. Межпиковые интервалы при этом не изменяются.

Вертикальный тип рефлекса, определяемый при невыраженной кондуктивной тугоухости (слева)

Кривые входа/выхода ПД и волн коротколатентного СВП аналогичны определяемым в норме и при использовании воздушнопроведенных звуков характеризуются смещением по шкале интенсивностей на величину, соответствующую степени кондуктивной тугоухости. Ценная дополнительная информация может быть получена при использовании костнопроведенных звуков.

При всех формах и степенях кондуктивной тугоухости не регистрируется ни один из типов отоакустической эмиссии.

Необходимость повышения эффективности дифференциальной диагностики, в частности, при ретрокохлеарной патологии и при оценке слуховой функции у детей с врожденными аномалиями развития наружного и среднего уха, определяют целесообразность изучения динамики параметров слуховых вызванных потенциалов при кондуктивной тугоухости.

Это обусловлено тем, что, как правило, при интерпретации параметров КСВП у больных с ретрокохлеарной патологией наблюдения с наличием костно-воздушного интервала исключаются из анализа. И, действительно, наличие даже незначительного кондуктивного снижения слуха (в отличие от сенсорного компонента) значительно удлиняет ЛП ПД слухового нерва и компонентов КСВП (в частности, ЛП волн РI и Pv).

В клинической практике в этих случаях в качестве диагностического критерия используют не разницу ЛП волны Pv КСВП, зарегистрированных с обеих сторон, а межушное различие в межпиковых интервалах волн РI и Pv. Это, в свою очередь, предъявляет требования к четкой регистрации волны PI, нередко отсутствующей в патологических записях. Для оптимизации ее регистрации рекомендуется использование внутриушного электрода или проведение экстратимпанальной ЭКоГ.

Другим способом является регистрация КСВП при стимуляции костнопроведенными звуками. Однако интерпретация результатов регистрации при данном виде стимуляции весьма затруднена из-за сочетанного эффекта резонанса и вибрации костей черепа при стимуляции высокочастотными щелчками, хотя использование сигналов более низких частот и фильтрованных щелчков частично снимает ряд возникающих при костной стимуляции вопросов.

Наиболее перспективным для компенсации дополнительной задержки, обусловленной кондуктивным компонентом, считается определение костно-воздушного интервала. Однако основным условием для использования этого подхода следует считать определение значимости информации, полученной при психофизических исследованиях, и возможности ее использования с целью коррекции значений ЛП.

При регистрации КСВП и построении функций ЛП/интенсивность и амплитуда/интенсивность у больных с кондуктивной тугоухостью определяются сдвиг функции в сторону более высоких интенсивностей (соответствующий степени кондуктивного снижения слуха), а также четкая связь между удлинением ЛП волны Pv со стороны больного уха и интенсивностью стимуляции (в дБ нПС) (на высоких уровнях интенсивности стимуляции удлинение ЛП менее выражено).

Ценная дополнительная информация может быть получена при использовании номограмм коррекции значений ЛП волны PV КСВП, которые рассчитаны на основании нормальных функций ЛП/интенсивность (Таварткиладзе Г.А. 1987). Для этого на тональной пороговой аудиограмме определяется костно-воздушный интервал на частоте 3 кГц, а далее по номограмме определяется величина коррекции ЛП на соответствующем уровне интенсивности стимуляции.

Так, если костно-воздушный интервал на частоте 3 кГц аудиограмме составил 40 дБ, то при интенсивности стимуляции 80 дБ удлинение ЛП будет соответствовать 0,75 мс, а при интенсивности 40 дБ - 1,5 мс. Существенным ограничением для широкого использования представленной номограммы является то, что в основу ее положена предпосылка, заключающаяся в том, что между костно-воздушным интервалом на частоте ЗкГц и значениями, рассчитанными по сдвигу функции ЛП/интенсивность КСВП, существует идеальная связь.

Тем не менее, при "чистом" кондуктивном поражении использование номограммы приобретает диагностическое значение и позволяет вносить коррекцию в значения ЛП без необходимости построения функции ЛП/интенсивность, что весьма существенно. Кроме того, в детской практике, и особенно у детей с экссудативным средним отитом, подтвержденным при помощи тимпанометрии, использование номограммы обеспечивает определение степени кондуктивного снижения слуха.

Номограмма коррекции значений волны PV КСВП у больных с "чистым" кондуктивным поражением

При смешанной форме тугоухости рекомендуется построение функции ЛП/интенсивность с последующим сдвигом ее на величину костно-воздушного интервала, определенного на частоте 3 кГц.

Я.А. Альтман, Г. А. Таварткиладзе