Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Медикаменты  /  Частые причины осложнений после проведения операций при геморрое. Осложненный послеоперационный период Как проходит послеоперационный период

Частые причины осложнений после проведения операций при геморрое. Осложненный послеоперационный период Как проходит послеоперационный период

4.9. ИНТОКСИКАЦИЯ

Не будем рассматривать интоксикацию, зависящую от характера самого патологического процесса и уже существующую к моменту операции, часто направленной на ее устранение. Остановимся на интоксикации, возникающей вследствие оперативного вмешательства, и на задачах ассистента по ее предупреждению. При этом будем понимать здесь под весьма общим термином "интоксикация" только комплекс разнообразных неблагоприятных последствий проникновения в кровеносное и лимфатическое русло бактерий и их токсинов, а также продуктов тканевого распада, возникающих именно в результате хирургических манипуляций. Не будем рассматривать и их патогенетические механизмы, часто принципиально различные. Не будем также касаться таких видов интоксикации, которые неизбежно связаны с особенностями данного оперативного вмешательства (например, после наложения прямого портока-вального шунта) либо с характером анестезиологического пособия.

Определив таким образом интоксикацию, остановимся на непосредственных ее причинах. Эти причины можно разделить на 2 группы - связанные с наличием локализованного источника интоксикации и связанные с формированием нового источника интоксикации.

Интоксикация при наличии локализованного ее источника возникает при разрушении защитных барьеров и создании условий для генерализации процесса. Такими условиями являются:

Открытые зияющие просветы сосудов, особенно венозных сплетений, крупных и внутриорганных вен;

Восстановление кровотока в неповрежденных сосудах в результате отрыва тромбов или устранения механического их сдавления (разрушение защитного барьера локализованных гнойников; устранение заворота кишки со сдавленней брыжеечных сосудов);

Попадание токсичного содержимого на обширную всасывающую поверхность - ворсинчатый мезотелиальный покров висцеральной и диафрагмальной брюшины.

Чисто механическими факторами, способствующими реализации двух первых условий, являются повышение давления в локализованном очаге интоксикации и возникновение "эффекта насоса".

Интоксикация при наличии локализованного ее источника генерализуется при перечисленных условиях, наиболее часто в следующих ситуациях:

При вскрытии внутрибрюшинных и внебрюшинных абсцессов, инфицированных гематом, скоплений тканевого распада (парапанкреатит), имеющих выраженный инфильтративный или грануляционный барьер;

При попадании гноя, продуктов тканевого распада, содержимого полых органов (особенно инфицированного или при непроходимости кишечника), кист и тд. в свободную брюшную полость;

При деторзии заворота кишки или узла.

Задача ассистента по профилактике интоксикации в этих случаях аналогична его задаче по профилактике хирургической инфекции при угрозе развития разлитого перитонита, бактериального шока и т. н. Вопрос о целесообразности деторзии заворота или резекции кишки решает хирург. Обычно перед этим производят пункцию и эвакуируют токсичное содержимое из кишки.

Ассистент должен всячески избегать таких манипуляций салфетками внутри гнойника, которые могут повысить там давление и вызвать "эффект насоса".

Интоксикация, связанная с формированием нового ее источника в результате оперативного вмешательства, имеет разные причины. Наиболее частые из них следующие:

Попадание токсичных дезинфицирующих средств в брюшную полость и в рану (при использовании любых жидкостей для промывания брюшной полости ассистент должен лично убедиться в их наименовании и концентрации, прочитав этикетку на флаконе; то же относится к использованию новокаина или спирта для всякого рода интраоперационных блокад и анестезии);

Проведение аутоинфузии (реинфузии) инфицированной крови, излившейся в брюшную полость (для предотвращения этой опасности ассистент оценивает совместно с хирургом возможность проведения реинфузии и обеспечивает хирургу условия для тщательной ревизии органов брюшной полости с тем, чтобы своевременно выявить повреждения органов, могущие послужить источником инфицирования излившейся крови);

Тугая тампонада участков тканевого распада или кровоточащих участков органов и тканей, создающая условия для задержки токсичного отделяемого за тампонами при недостаточном его оттоке наружу (при выполнении тампонады в показанных случаях ассистент располагает окружающие место подведения тампона органы так, чтобы тампоны можно было вывести в рану кратчайшим путем и чтобы этот канал имел по возможности воронкообразную форму с основанием, обращенным к кожной ране; при ушивании раны брюшной стенки он должен обеспечить условия, исключающие сдавление тампонов, что ведет к нарушению их дренажной функции и задержке отделяемого, оттекающего мимо тампонов; для этого тампоны должны быть распластаны по всей ширине, не должны скручиваться в виде жгута и между краем тампона и швом брюшной стенки должен свободно проходить палец);

Использование чрезмерно узких дренажных трубок, не обеспечивающих должный отток тканевого отделяемого или содержимого полых органов и их выводных протоков (ассистент должен проверить проходимость дренажных трубок с помощью шприца с раствором новокаина. После установки и фиксации дренажей в просвете полого органа он должен убедиться в наличии оттока содержимого и в отсутствии препятствий оттоку - закупорки сгустками слизи, "песком", перегибов трубки, присасывания боковых окон в трубке к стенке органа и т. п.; только обеспечив должную декомпрессию полого органа, можно предупредить развитие интоксикации в послеоперационном периоде);

Раневая интоксикация вследствие распада рассеченных и размозженных при операции тканей (даже при небольших разрезах, тщательном гемостазе и надежном закрытии раны швами незначительная раневая интоксикация в послеоперационном периоде является неизбежной; чем больше разрез, чем больше зона хирургического повреждения тканей, особенно мышц, чем больше участков кровоизлияний, неудаленных гематом, раздавленных зажимами, перевязанных лигатурами и лишенных кровоснабжения, обреченных на некроз тканей, тем больше выражена раневая интоксикация в послеоперационном периоде; она усиливается, если операционная рана в силу каких-либо причин оставляется незашитой либо плохо дренируется; можно выполнить тщательнейшим образом очень большую по объему операцию, и раневая интоксикация при этом окажется едва выраженной; плохая оперативная техника, грубое обращение с тканями, тупые режущие инструменты, плохой гемостаз, захватывание в лигатуры излишне больших участков тканей, раздавливание мышц зажимами, размозжение и тупое разделение тканей вместо их рассечения приводят к выраженной раневой интоксикации даже после операций малого объема; источником интоксикации, как правило, являются гистаминоподобные продукты тканевого распада; для профилактики раневой интоксикации необходимы всемерное сокращение объема хирургической травмы и тщательная деликатная хирургическая техника, что во многом зависит от качества ассистирования).

Особой и самостоятельной причиной интоксикации является послеоперационная пневмония. Причины пневмонии после операций на органах брюшной полости и брюшной стенке различны. Сюда относятся дефекты предоперационной подготовки и ведения послеоперационного периода, погрешности в проведении анестезиологического пособия, особенно искусственной вентиляции легких, характер исходного хирургического и сопутствующих заболеваний, однако немаловажную роль в развитии пневмонии играет само оперативное вмешательство. Рассмотрим основные причины, способствующие возникновению пневмонии и связанные непосредственно с техникой операции.

Продолжительность операции. Чем длительнее открыта брюшная полость, тем больше вероятность возникновения пневмонии. Одной из причин ее возникновения является охлаждение, поэтому задача ассистента - согревание эвентрированных органов, укрытие широкой операционной раны.

Область оперативного вмешательства. Чем ближе к диафрагме расположена эта область, тем больше вероятность развития пневмонии. Ограничение дыхательных экскурсий диафрагмы за счет закладывания салфеток и полотенец под нее, придавливания ее зеркалами ухудшает вентиляцию легких и способствует развитию пневмонии.

Гипо венти ляци я за счет придавливания грудной клетки. Выше указывалось, что ассистент не должен облокачиваться на грудную клетку больного и не должен складывать на нее хирургические инструменты.

Рефлекторные воздействия с органов брюшной полости, особенно верхнего ее этажа. Грубое потягивание за желудок, желчный пузырь, травма поджелудочной железы и т. п. приводят к развитию субсегментарных дольковых (дисковидных) ателектазов (коллапсов) в нижних долях легких и способствуют возникновению пневмонии.

Кровопотеря и травматический (операционный) шок. Меры профилактики этих осложнений описаны выше.

6880 0

Операции на легких таят много опасностей, связанных, в частности, с применением сложной хирургической техники и затруднениями при ведении наркоза, что иногда приводит к интраоперационным осложнениям (кровотечение, гипоксия , нарушения сердечной деятельности и др.).

В связи с этим чрезвычайно важны подготовка больных к операции и разработка мероприятий, направленных на предупреждение осложнений и тщательный мониторинг функциональных сдвигов во всех системах жизнеобеспечения.

Мероприятия с целью профилактики послеоперационных осложнений начинают проводить с первых часов после перевода больного в отделение интенсивной терапии.

У ослабленных больных, при исходных низких функциональных резервах в связи с сопутствующей патологией, после выполнения длительных и расширенных оперативных вмешательств целесообразно продолжить вспомогательную вентиляцию легких.

По монитору контролируют пульс, артериальное давление, РО2 и РСО2, количество выделяемой мочи и центральное венозное давление, оценивают состояние водно-электролитного баланса, работу вакуум-системы, количество и характер отделяемой через дренаж плевральной жидкости.

Рентгенологическое исследование позволяет установить положение средостения после пневмонэктомии, состояние легкого после резекции. Всем больным подают увлажненный кислород. Осуществляют коррекцию при выявлении сдвигов, включая санационную бронхоскопию при гиповентиляции оперированного легкого.

Совершенствование оперативной техники

Совершенствование оперативной техники и анестезиологического обеспеченния, а также проведение комплексной и патогенетически обоснованной интенсивной терапии до и в раннем периоде после операции способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в последние годы: в ведущих торакальных клиниках она не превышают 20%.

ВМНИОИ им. П.А. Герцена из3725 больных, оперированных в 1960-1997 гг. по поводу рака легкого, послеоперационные осложнения наблюдались у 711 (19%): с 1960 по 1979 г. у 28,6%, с 1980 по 1997 г. у 16,5% больных. Заметно изменился характер послеоперационных осложнений: в 3 раза реже наблюдаются бронхиальный свищ и эмпиема плевры, реже отмечается сердечно-сосудистая недостаточность.

Вместе с тем чаше развиваются пневмония и ателектаз, что объясняется увеличением удельного веса резекций легкого.

Существенное влияние на частоту и характер послеоперационных осложнений оказывают объем оперативного вмешательства, возраст и связанные с ним сопутствующие заболевания. Осложнения чаще возникают после расширенных и комбинированных пневмонэктомии, паллиативных операций и у больных, оперированных в возрасте старше 60 лет.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после хирургического и комбинированного лечения 2161 больного раком легкого осложнения констатированы у 437 (20,2%): после пневмонэктомии - у 30,1 %, лоб- и билобэктомии - у 18,4%, экономной резекции - у 12,4% и пробной торакотомии - у 5,9%.

Аналогичные данные приводят М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994), согласно данным которых послеоперационные осложнения развились у 302 (26,4%) из 1145 оперированных больных за период с 1980 по 1992 г.: после пневмонэктомии - у 31,3%, лобэктомии - у 26,1%, экономной резекции - у 18,4% и пробной торакотомии - у 11,6%.

В большинстве ведущих торакальных клиник мира, где выполняют сложные оперативные вмешательства по поводу рака легкого, включающие расширенные и комбинированные пневмонэктомии с резекцией бифуркации трахеи, предсердия, грудной стенки, бронхопластические операции и др., частота послеоперационных осложнений до сих пор остается на уровне 15-25%.

Более низкие показатели, как справедливо отмечают некоторые хирурги, «не всегда говорят об идеально организованной хирургической работе, так как могут указывать на слишком жесткий отбор больных на операцию, излишнюю осторожность хирурга, а иногда и на плохой учет осложнений».

Кстати, низкий показатель послеоперационных осложнений обычно приводят после стандартных операций у больных в возрасте моложе 60 лет, но одновременно при высоком проценте пробных торакотомии.

Основные (первоначальные) осложнения, возникающие после операции, - бронхоплевральные (бронхиальный свищ, несостоятельность межбронхиального анастомоза), легочные (пневмония, нарушения дренажной функции бронхов, ателектаз) и сердечно-сосудистые (сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии и других сосудов).

Сопутствующие осложнения в виде острой дыхательной недостаточности, пневмонии, эмпиемы плевры и аррозивного кровотечения при образовании плевробронхиального свиша могут определять течение основного послеоперационного осложнения, тяжесть состояния больного и быть непосредственной причиной летального исхода.

Бронхоплевральные осложнения

Бронхоплевральные осложнения (несостоятельность культи бронха или бронхиальный свищ, несостоятельность анастомоза при реконструктивно-пластических операциях на бронхах и трахее, эмпиема плевры) относятся к наиболее тяжелым и опасным.

Предпосылкой для развития осложнений являются особенности и погрешности оперативной техники, нарушение кровоснабжения стенок бронха, инфицирование плевральной полости, низкие репаративные возможности организма. Эти осложнения тяжело протекают и вызывают значительные затруднения при лечении. Предупреждение развития бронхоплевральных осложнений является важнейшим требованием в хирургии рака легкого.

До последнего времени бронхиальный свище эмпиемой плевры, наблюдавшийся У 2-16% больных после пневмонэктомии, является основной причиной летальных исходов в послеоперационном периоде.

По материалам В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), несостоятельность культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза развилась у 9,8% больных, причем за 25 лет этот показатель в целом изменился незначительно (в пределах 4,6-11,6%). После паллиативных пневмонэктомий данное осложнение зарегистрировано у 20% больных, а после радикальных операций - у 9,3%.

После предоперационной лучевой терапии по классической методике фракционирования дозы бронхиальный свищ возник в 14,2% случаев, в отсутствие облучения - в 8,4%.

S.P. Vester и соавт. (1991) сообщают о формировании 33 (1,7%) бронхиальных свищей после 1773 различных операций на легких, из них 23 образовались после 506 пневмонэктомий, что составляет 4,5%. У 20 больных была проведена предоперационная лучевая терапия или химиотерапия.

L.P. Faber и W. Piccione (1996) выделяют общие (системные) и локальные факторы, способствующие развитию бронхиального свища, особенно у больных раком легкого. К общим факторам относят ослабленный организм больного и всегда наличие у него последствий воспалительного процесса.

Почти у всех больных раком легкого отмечается дефицит массы тела, и репаративные возможности организма у них часто низкие. При центральном раке с эндобронхиальным ростом опухоли развивается пневмонит с хронической инфекцией.

Неоадъювантная лучевая терапия или химиотерапия ослабляет и истощает организм больного, нередко сопровождается лейкопенией, вызывает деструкцию мелких сосудов и фиброз тканей, что также оказывает негативное влияние на заживление культи бронха.

D.K. Kaplan и соавт. (1987) указывают и на такие причины возникновения бронхиального свища, как деваскуляризация в связи с чрезмерной диссекцией перибронхиальных тканей, перибронхиальная инфекция, обусловленная применением нерассасывающегося шовного материала, хронический бронхит, плохое сопоставление слизистой оболочки, длинная культя и недостаточный опыт хирурга.

Частота развития этого осложнения, несомненно, зависит от объема оперативного вмешательства, способа ушивания и илевризации культи бронха. Для его предупреждения рекомендуют оставлять как можно более короткую культю, сохранять васкулиризацию бронха и как можно меньше травмировать его в процессе выделения и обработки.

Применение сшивающих аппаратов и различных методик плевризации культи бронха, улучшение предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных (санационная бронхоскопия и др.) способствовали заметному снижению частоты образования бронхиального свища.

Однако надежды, которые возлагались на механическое ушивание культи бронха с помощью отечественных аппаратов, оправдались не полностью, так как этот способ имеет ряд недостатков. При наложении механического танталового шва происходит раздавливание стенок бронха браншами сшивающего аппарата, часто не все скрепки правильно сгибаются, нередко остается длинная культя, особенно слева.

Ручная обработка бронха лишена этих недостатков: можно сформировать короткую культю (что исключает образование большого слепого мешка), реваскуляризация которой происходит быстрее, с меньшими нарушениями трофики, обработку бронха удается провести с минимальной травмой.

Применение методики ручной обработки бронхов, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена при пневмонэктомий и резекции легкого, привело к значительному снижению частоты развития послеоперационных бронхоплевралных осложнений: если за период с 1960 по 1980 г. частота образования бронхиального свища составляла 7,9% по отношению к числу оперированных, то за период с 1981 по 1997 г. это осложнение констатировано лишь у 1,8% больных.

Несостоятельность швов, или бронхиальный свищ, по-прежнему часто наблюдается после расширенных и комбинированных пневмонэктомий, особенно с резекцией бифуркации трахеи.

После типичной пневмонэктомий и резекции легкого несостоятельность культи зарегистрирована лишь у 1% больных. Тенденция к снижению частоты образования бронхиального свища наблюдается во многих торакальных клиниках.

Основным осложнением при лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов является несостоятельность межбронхиального анастомоза: частота его колеблется в широких пределах - от 2-5% (Харченко В. П., 1975; Родионов В.В. и др., 1981; Luke D., 1979; Keszler P., 1980; Tsuchiya R., 1995) до 7-10% (Добровольский P.C., 1983; Paulson D., 1970; Lantin F., 1978).

Данное осложнение обычно возникает через 2-4 нед после операции. По сводным данным 18 клиник мира, обобщенным Р.С. Добровольским (1983), это осложнение наблюдалось в среднем у 63 (4,1%) из 1546 больных.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 215 лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов несостоятельность межбронхиального анастомоза констатирована у 4 (1,9%) больных. В патогенезе этого осложнения существенное значение имеют погрешности хирургической техники, чрезмерное натяжение при формировании анастомоза, адаптация сшиваемых краев бронхов, а также неадекватная санация трахеобронхиального дерева.

С целью предупреждения осложнения бронхи пересекают по связке без нарушения целости хрящевых полуколец, линию анастомоза укрывают лоскутом костальной плевры на ножке, фиксированной к бронхам отдельными узловыми швами или биологическим клеем МК-8.

К поздним осложнениям бронхопластических операций относится стеноз анастомоза (грануляционный, рубцовый), который наблюдается у 10-30% больных (Добровольский Р.С., 1983; Харченко В.П. и др., 1993; Tsuchiya R., 1995; Faber L., Piccione W., 1996). После лобэктомий с циркулярной резекцией бронхов это осложнение развилось у 41 (19%) больного, из них у 8 (3,7%) - рубцовый стеноз.

У всех пациентов грануляционный стеноз был ликвидирован с помощью электро-и(или) лазерной коагуляции через ригидный или фибробронхоскоп. Одному больному после средней лобэктомий с резекцией промежуточного и нижнедолевого бронхов по поводу рубцового стеноза выполнена реоперация - нижняя лобэктомия с сохранением верхней доли.

Совершенствование хирургической техники, хорошая адаптация анастомоза, использование современного шовного материала способствовали значительному снижению частоты развития стеноза, особенно рубцового. В литературе приведены наблюдения успешного применения протезов (Tsuchiya R., 1996) и реоперации в виде завершающей пневмонэктомий (Ginsberg R., 1998).

Поданным Р.А. Гагуа(1990), несостоятельность культи бронха после пневмонэктомий, выполненной по поводу рака легкого, имела место в 12,3% наблюдений. Применение методики ручной бескультевой обработки бронха, разработанной в МНИОИ им. П.А. Герцена, позволило автору значительно снизить частоту развития этого осложнения по сравнению с этим показателем при использовании механического способа (2,3 и 15,2% соответственно). При «лоскутной» методике обработки культи бронха ее несостоятельность не возникала.

К. Al-Kattan и соавт. (1994) также являются сторонниками проведения ручной обработки культи бронха. После пневмонэктомий с использованием полипропилена это осложнение возникло только у 7 (1,3%) из 530 больных. У пациентов старше 60 лет и после неоадъювантной лучевой терапии или химиотерапии культю бронха укрывали плеврой, непарной веной, перикардом.

Другие хирурги с этой целью используют межреберные мышцы с одноименной артерией (Rendina Е.А. et al., 1994), переднюю лестничную мышцу (Pairolero Р.С. et al., 1983; Regnard J.F. et al., 1994), медиастинальную плевру с перикардиальной жировой клетчаткой или вилочковой железой (Faber L.R., Piccione W., 1996), сальник (Mathisen D.J., 1988).

За рубежом широкое распространение получила методика аппаратной обработки бронха. Имеются сторонники и противники этого метода, отдающие предпочтение ручному шву. Результаты сравнительной оценки эффективности механического и ручного швов опубликовали шведские хирурги А. Peterffy и H Е. Calabrese (1989).

Из 298 больных у половины использован американский сшивающий аппарат ТА-30, у другой половины бронх ушивали обычными ручными швами хромированным кетгутом. Бронхиальный свищ развился соответственно у 1 и 3% больных.

Авторы сделали заключение, что наложение механических швов быстрее осуществляют, они не создают условий для инфицирования плевральной полости, обеспечивают равномерное и плотное закрытие просвета бронха с незначительными нарушениями кровообращения в его культе.

В хирургии рака легкого существуют ситуации, когда применение метода аппаратной обработки при пневмонэктомии абсолютно противопоказано: первая - поражение опухолью главного бронха соответственно Т2 и Т3, вторая - проведение неоадьювантной лучевой или химиотерапии.

В первой ситуации ушивание бронха с помощью аппарата не обеспечивает необходимый онкологический радикализм, а при ручной обработке и пересечении бронха скальпелем (или плазменным скальпелем), срочном гистологическом исследовании тканей, расположенных по краю резекции, в случае необходимости возможна резекция культи или бифуркации трахеи.

Bo-второй ситуации методика ручной бескультевой обработки бронха нивелирует патологические изменения, возникающие после лучевой терапии, в результате чего не увеличивается частота образования бронхиального свища, что, по нашим данным и материалам многих хирургов, имеет место при наложении аппаратного шва.

Методы лечения этого осложнения широко освещены в литературе. Следует лишь отметить, что при небольших свищах (до 4 мм), особенно образующихся после лобэктомии, эффективно также введение криопреаипитата и тромбина через фибробронхоскоп (Torre М., 1994).

Эмпиема плевры

Другим тяжелым гнойным осложнением, возникающим после операции на легких, произведенной по поводу рака, является эмпиема плевры. Об эмпиеме плевры как самостоятельном осложнении можно говорить лишь в отсутствие признаков бронхиального свища. Поданным разных авторов, частота этого осложнения варьирует от 1,2 до 12% (Павлов А.С. и др., 1979).

Считается, что патогенная флора проникает в плевральную полость из культи бронха по лигатурным «каналам» или экзогенно во время выполнения вмешательства при разделении плевральных сращений или повреждении легочной ткани с очагами воспаления.

В наших наблюдениях острая эмпиема плевры без бронхиального свиша отмечена у 1,6% больных: после расширенных и комбинированных пневмонэктомии - у 2,1%, после пневмонэктомии - у 1,9%, после лобэктомии - у 0,5%. М.И. Давыдов и Б.Е. Полоцкий (1994) приводят аналогичные показатели - у 1,7; 1,6; 2 и 0,6% соответственно.

В последние годы частота развития эмпиемы плевры снизилась. Этому способствовали интраоперационная санация бронхиального дерева, асептичность вмешательства, более совершенная техника ушивания культи бронха, бережное отношение к легочной ткани и рациональное дренирование плевральной полости в послеоперационном периоде.

Вопрос о необходимости дренирования плевральной полости после пневмонэктомий по прежнему вызывает споры. Мы не считаем обязательным ведение больного с сухой плевральной полостью и вместе с тем не видим опасности в ее дренировании в связи с возможностью значительного смещения средостения, инфицирования, удаления с экссудатом большого количества белка, являющегося пластическим материалом при облитерации плевральной полости.

В отделении легочной онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена плевральную полость после пневмонэктомий дренируют в течение 24 ч с целью тщательного динамического контроля характера и темпа поступления жидкости. Целесообразность удаления плевральной жидкости обусловлена еще и тем, что нередко в 1-е сутки содержание гемоглобина в экссудате достигает 150-200 г/л. На 2-е сутки уровень его снижается, но увеличивается степень гемолиза, всасывание же продуктов распада гемоглобина вызывает гипертермию.

С этих позиций предложение И.С. Колесникова и соавт. (1975) дренировать плевральную полость после пневмонэктомий представляется весьма логичным, тем более что современные аспираторы типа ОП позволяют поддерживать необходимое разрежение и избежать опасностей, характерных для методики Бюлау.

В последующие дни экссудат удаляют лишь по строгим показаниям (инфицирование экссудата, смещение органов средостения в «здоровую» сторону в сочетании с сердечно-легочными нарушениями из-за избыточного накопления жидкости).

Дренирование плевральной полости после резекции легкого имеет и другие цели: полное удаление газа и жидкости из плевральной полости, раннее и полное расправление легкого.

В МНИОИ им. П.А. Герцена для дренирования плевральной полости после резекции легкого применяют два резиновых дренажа, которые устанавливают в области дна плевральной полости и купола плевры. Показанием к удалению дренажей является прекращение выделения по ним жидкости и газа.

Длительность дренирования составляет в среднем 2-4 сут. Использование в качестве дренажей красной резины с пористой микроструктурой приводит к тому, что на 2-3-й сутки дренаж полностью обтурируется сгустком. В связи с этим применяли силиконовые дренажи, которые устанавливали от купола плевральной полости до костно-диафрагмального синуса по передней и задней поверхности легкого.

В качестве дренажей с успехом используют также двухпросветные полимерные трубки. При использовании этой методики газ и жидкость выделяются по большому канату двухпросветного дренажа. Через отверстие в перегородке между канатами в области плеврального конца дренажа разрежение сообщается по малому канату, в результате чего по нему поступает атмосферный воздух, проходящий через антисептический раствор. Он попадает через отверстие в большой канат и удаляется отсасывателем.

Таким образом, создается двойной поток газожидкостной смеси: воздух - по тонкому каналу, газ и жидкость - по большому. Разрежение в плевральной полости контролируют по высоте водяного столба в банке с раствором антисептика. При методике дренирования с использованием силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока, необходимости в последующих пункциях, как правило, не возникает.

Преимуществом данного дренажного Устройства по сравнению с другими является постоянное очищение просвета дренажа газожидкостной смесью, что обеспечивает большую продолжительность эффективного дренировния полости.

Нарушения сердечной деятельности

В послеоперационном периоде могут развиться осложнения, связанные с нарушениями сердечной деятельности, - сердечно-сосудистая недостаточность.

Использование основных показателей гемодинамики, включая электрокардиографический контроль, позволяет определить скрытую сердечную недостаточность или состояние. Проведение кардиотонизирующей терапии (сердечные гликозиды, анаболические гормоны - кокарбоксилаза, курантил, верапамил, коргликон в сочетании с донатором сульфгидрильных групп унитиолом) необходимо для профилактики сердечно-сосудистой недостаточности.

При тахикардии и нарушении проводимости по типу эктопических очагов возбуждения миокарда используют препараты калия и фолиевой кислоты (поляризующая смесь, антиартрические средства).

Острую сердечно-сосудистую недостаточность мы наблюдали у 75 (2%) оперированных больных. После расширенных и комбинированных пневмонэктомий это осложнение развивалось в 2,2 раза чаще, чем после типичных пневмонэктомий, и в 3 раза чаще, чем после лобэктомий.

Обычно оно возникало у больных старше 60 лет и у пациентов с такими сопутствующими заболеваниями и состояниями, как коронарная недостаточность, атеросклероз, гипертоническая болезнь, изменения на ЭКГ после инфаркта миокарда. Методы профилактики и лечения сердечно-сосудистой недостаточности общеизвестны.

Профилактика этого осложнения заключается в лечении сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний до операций, выборе адекватного метода лечения и объема резекции легкого. Это крайне важно у больных старше 60 лет и при планировании комбинированного лечения с предоперационной лучевой терапией или химиотерапией.

Особенностью течения послеоперационного периода при комбинированных пневмонэкомиях с резекцией предсердия является артериальная гипотензия, причиной развития которой, по-видимому, служит отсутствие адекватной функции резецированного левого предсердия. Кардиотоническая терапия (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты) постепенно приводит к нормализации гемодинамики.

После операций на легких нередко развивается острая дыхательная недостаточность, причинами которой являются аспирация мокроты и нарушение дренажной функции бронхов, альвеолярно-респираторная недостаточность в связи с несостоятельностью оставшейся части легкого, пневмонии, нарушение биомеханики дыхания вследствие остаточного действия релаксантов, угнетение дыхательного центра анальгетиками. Лечение сводится к устранению основной причины.

В связи с широким применением лобэктомий послеоперационные пневмонии в настоящее время стали занимать одно из ведущих мест среди осложнений. Основными причинами их развития являются нарушение дренажной функции бронхов, травматические повреждения и нарушения васкуляризации оставляемой легочной ткани, неразрешившиеся ателектазы, а предрасполагающими моментами - хронические воспалительные заболевания легких, эмфизема, бронхит.

Частота развития пневмоний зависит также от глубины и длительности обезболивания, а также от погрешностей при его проведении. Это осложнение после резекции легкого наблюдается в4 раза чаще, чем после пневмонэктомий, - у 11,7 и 3% больных соответственно.

Профилактика пневмонии

Дооперационная профилактика пневмонии заключается в психологической подготовке больного с целью обеспечить его сознательное, активное поведение в раннем послеоперационном периоде.

Необходимы санация очагов инфекции, купирование острого бронхита, исследование микрофлоры бронхиального дерева, для того чтобы обеспечить проведение направленной антибактериальной терапии в последующем, санация полости рта и дыхательных путей, вплоть до проведения санационной бронхоскопии. Очень важно не допустить переохлаждения больного во время длительного нахождения на операционном столе в неподвижном состоянии.

Интраоперационная профилактика пневмонии заключается в предупреждении аспирации мокроты и крови вдыхательные пути при вскрытии просвета бронха, безупречной оперативной технике, бережном отношении к сохраняемым отделам легкого, многократной санации бронхиального дерева во время наркоза и обязательном расправлении легкого на операционном столе в конце оперативного вмешательства.

Активное проведение мероприятий по предупреждению развития пневмонии в послеоперационном периоде преследует также важную цель - профилактика острой дыхательной недостаточности. В послеоперационном периоде развивается сложный комплекс дыхательных нарушений. Для их характеристики используют термины «обструктивные», «рестриктивные» и «смешанные».

Решающее значение в предотвращении развития пневмонии после операции имеют обеспечение адекватной проходимости трахеи и бронхов, особенно после трахеобронхопластических оперативных вмешательств и у больных, которым было проведено предоперационное облучение, а также улучшение микроциркуляции в малом круге кровообращения, стимуляция иммунных и репаративных процессов.

Профилактика нарушения дыхания

Основные мероприятия по профилактике нарушений дыхания и пневмонии с последующим развитием дыхательной недостаточности заключаются в качественной аналгезии, санации бронхиального дерева, разжижении бронхиального секрета, стимуляции кашля, улучшении реологических свойств крови и предупреждении спазма легочных капилляров, т.е. имеется много общих мер профилактики обструктивных и рестриктивных нарушений.

Особое место в профилактике пневмонии и дыхательной недостаточности является аналгезия в послеоперационной периоде. К ее современным методам относятся поддержание постоянной концентрации анестетика в крови и продленная перидуральная анестезия (лидокаином, морфином). Эти методы применяют в первые 3-5 дней после операции.

В дальнейшем более целесообразно использование ненаркотических анальгетиков (баралгин, анальгин), особенно в сочетании с нейролептиками и транквилизаторами. Многокомпонентность общей анестезии на всех этапах обеспечивает блокаду разных звеньев реакции организма на операционную травму и не вызывает длительной посленаркозной центральной депрессии.

Адекватная аналгезия позволяет раньше начать активизацию больного (на 2-е сутки его необходимо сажать в постели, а на 3-й он должен передвигаться по палате), проводить дыхательную гимнастику, обеспечивает возможность значительного повышения внутригрудного давления, являющегося необходимым компонентом кашля.

Повышению воздушности легкого способствуют проведение сеансов вспомогательной искусственной вентиляции легких, надувание больным резиновых игрушек, создание повышенного сопротивления на выдохе. Эти же мероприятия имеют большое значение в предупреждении экспираторного закрытия дыхательных путей.

При использовании дыхания с повышенным сопротивлением на выдохе ряд авторов рекомендуют в полуоткрытых системах применять фитонциды (лук, чеснок, экстракт эфирных масел из хвои), способствующие снижению частоты и остроты восходящего бронхита, а также проводить ингаляционную терапию.

В последнее время мы широко используем ультразвуковые ингаляторы, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с парокислородными. Максимальная дисперсность аэрозоля (1-2 мкм) и возможность использовать несколько препаратов и подогрева исключают раздражение слизистой оболочки трахеобронхиального дерева.

При высокой вязкости мокроты, когда ингаляции антисептика малоэффективны, целесообразно использовать муколитики (мукомист, ацетидцистеин, мистаброн, дорназа, химотрипсин), которые разжижают мокроту путем расщепления сероводородных связей кислых сульфамуцинов, мукополисахаридов.

При трахсобронхите более эффективны сочетания этих препаратов с бропхолитиками (алупент, эуспиран, новодрин, ксантины) и аптигистаминные препараты. Воздействие на бронхиальный секрет оказывают также детергенты (термопсис, йодиды) и аэрозоли поверхностно-активных веществ (адмовон, эливайр). Последние препараты способствуют отделению мокроты вследствие эмульсионного эффекта.

В комплекс мероприятий, которые проводят с целью предотвращения развития нарушений микроциркуляции крови и послеоперационной пневмонии, включают препараты, улучшающие реологические свойства крови, - трентал, эуфиллин, ацетилсалициловую кислоту, дибазол, реополиглюкип.

Нарушения циркуляторного гомеостаза после операций на легких чаще всего являются следствием неадекватного кровезамещения во время операции. Следовательно, постоянное определение кровопотери и се адекватное возмещение являются основными условиями предупреждения нарушений в системе кровообращения.

Из существующих в настоящее время методик измерения операционной кровопотери достаточно точной является модификация весового метода. В МНИОИ им. П.А. Герцена с этой целью используют емкость для сбора использованного материала и платформу для стерильного материала, которые устанавливают на двух ярусах весовой площадки рычажных стрелочных весов.

Специальные противовесы позволяют определять потерю до 3 кг без опорожнения емкости. Кровопотерю можно измерять постоянно, причем для этого не требуется специальный персонал.

Состав инфузионных сред выбирают в зависимости от объема операционной кровопотери. При уменьшении объема циркулирующей крови (ОЦК) на 25-50% соотношение объемов перелитой крови и коллоидов не имеет принципиального значения, целесообразно не допускать снижения гематокритного числа ниже 30%.

Гемодилюцию лучше доводить до 20% и 20-25% объема кровопотери замещать свежей кровью. Подобная тактика кровезамещения позволяет добиться того, что дефицит ОЦК по отношению к исходному составляет 8% после лобэктомий и 5,5% после пневмонэктомий. Дефицит объема крови в значительной мере зависит оттравматичности операции и соотношения между темпом кровопотери и скоростью кровезамещения.

Согревание инфузионных растворов приводит к достоверному повышению температуры периферических тканей и уменьшению дефицита ОЦК в конце операции. Комплексное восполнение операционной кровопотери обеспечивает гладкое выполнение операции и течение послеоперационного периода.

Стимуляцию иммунных сил и репаративных процессов осуществляют с помощью переливания иммунизированной плазмы, гамма-глобулина, свежецитратной крови, введения иммунофана, Т-активина, комплекса витаминов, путем обеспечения полноценного питания больного.

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга

Тромбоэмболия легочной артерии и сосудов головного мозга относится к самым опасным осложнениям в хирургии рака легкого. До недавнего времени это осложнение почти во всех случаях приводило к летальному исходу. Частой причиной его развития является тромбоз вен нижних конечностей.

По материалам В.П. Харченко и В.П. Кузьмина (1994), тромбоэмболия легочной артерии возникла у 12 (1,9%) из 624 больных после пневмонэктомии и у 15 (1,3%) из 1198 после лобэктомии; все больные, у которых развилось это осложнение, умерли. Причинами его развития послужили нарушение свертывающей системы крови, тромбофлебит вен нижних конечностей и таза, мерцательная аритмия.

Из 3725 больных, оперированных за период с 1960 по 1997 г., мы наблюдали тромбоэмболию у 20 (0,5%): у 13 (0,3%) из них это осложнение явилось причиной летального исхода. Оно чаше развивалось после расширенных операций и у больных старше 60 лет.

Профилактика тромбоэмболии сводится к проведению следующих мероприятий. Поданным B.C. Савельева (1978), реополиглюкин (10 мл/кг) в сочетании с гепарином (0,7-1,4 ЕД/кг) блокирует адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов и предупреждает возникновение венозных тромбозов даже при повреждении венозных стволов и сосудистом шве на них.

Важный момент в профилактике нарушений в системе гомеостаза - уменьшение активности плазменных факторов свертывания и их прокоагулянтов. С этой целью используют антагонисты витамина К, препаратами выбора являются синкумар, неодикумарин.

Основное направление в профилактике этого осложнения - введение подпороговых доз гепарина (по 2500 ЕД каждые 6 ч). Гепарин, применяемый в таких дозах, не вызывает геморрагических осложнений, нормализует свертывание крови и ликвидирует дисбаланс с противосвертывающей системой по типу обратной связи.

В МНИОИ им. П.А. Герцена с целью предупреждения тромбоза и тромбоэмболии, особенно у больных старше 60 лет, используют следующую методику гепаринотерапии. За 2 ч до операции больному вводят 5000 ЕД гепарина подкожно. Введение препарата в указанной дозе не приводит к увеличению объема операционной кровопотери.

В послеоперационном периоде продолжают введение гепарина по 2500 ЕД 4 раза в сутки в течение 5-7 дней. Естественно, медикаментозную коррекцию сочетают с ранней двигательной активностью больного (движения конечностями, раннее вставание), массажем мышц нижних конечностей, коррекцией гипоциркуляции и гиподинамики системы кровообращения. При варикозном расширении вен нижних конечностей обязательно применение эластических бинтов до, во время и после операции.

Проведение комплексных профилактических мероприятий позволило за последние два десятилетия (1980-1997) значительно снизить частоту этого тяжелого осложнения, которое развилось лишь у 2 из 1971 больного и было с успехом устранено.

Внутриплевральное кровотечение

Внутриплевральное кровотечение после операций на легких возникает у 1,1-2,7% больных. Источниками кровотечения являются сосуды плевральных спаек и клетчатки средостения, межреберная артерия или вена, сосуд нижней легочной связки, бронхиальная артерия, редко - легочная артерия.

Причиной послеоперационного внутриплеврального кровотечения может быть также нарушение свертываемости крови - диссеминированное внутрисосудистое свёртывание (ДВС)- синдром. Частота развития этого осложнения не зависит от возраста больного, клинико-анатомической формы рака, локализации опухоли, характера и объема операции. Установлено повышение частоты возникновения внутриплевральных кровотечений при предоперационном облучении.

Так, по данным В.П. Харченко и И.В. Кузьмина (1994), после пневмонэктомии это осложнение имело место у 2,4% больных, причем при хирургическом лечении - у 1,5% и комбинированном - у 5,4%, а после лобэктомий - у 1,7 и 2,3% соответственно.

В МНИОИ им. П.А. Герцена после 3725 операций, произведенных по поводу рака легкого, у 55 (1,5%) больных диагностировано внутриплевральное кровотечение. У 10 больных источниками кровотечения были мелкие сосуды плевральных сращений грудной стенки и диафрагмы, у одного - межреберная артерия, у одного - культя легочной артерии, у 18 - местный фибринолиз и коагулопатия потребления, а у 25 больных причину и явный источник кровотечения во время реторакотомии установить не удалось и после операции кровотечение прекращалось.

Ранней диагностике кровотечения способствует наличие дренажа в плевральной полости, что позволяет определить темп кровопотери и гематокритное число плевральной жидкости в динамике. Клинические симптомы гиповолемии, проявляющиеся позже, свидетельствуют об уже произошедшем срыве механизмов компенсации сердечно-сосудистой системы (гемическая и циркуляторная гипоксия).

У 33 больных в связи с нестабильностью гемодинамических показателей после инфузионной терапии, отсутствием снижения темпа кровопотери по дренажам (200 мл/ч в первые 4 ч после операции), высоким гематокритным числом в плевральной жидкости (более 50% данного показателя в циркулирующей крови) и отсутствием указаний на коагулопатию (ДВС-синдром) в течение 8 ч после операции выполнена реторакотомия с хорошим результатом.

Кровотечение было ликвидировано, гнойных осложнений (эмпиемы) не было. Только у одного больного была выполнена ререторакотомия с благоприятным исходом.

У 16 больных темп кровопотери составил в среднем 190 мл/ч и снижался на фоне терапии, гематокрит плевральной жидкости равнялся 15-20% данного показателя в циркулирующей крови. Применяли консервативную тактику. Эффективность консервативного лечения (инфузия свежей донорской крови, свежезамороженной концентрированной плазмы, введение ингибиторов фибринолиза, криопреципитата, тромбоцитной массы) подтверждали снижение темпа кровопотери, гематокрита в плевральной жидкости и повышение его в циркулирующей крови.

Проводили рентгенологический контроль с целью исключения свернувшегося гематоракса. Кровотечение было остановлено у всех этих больных.

Наконец, у 6 больных позднее и внутриплевральное кровотечение выявлено с опозданием или был установлен неправильный диагноз. Лечение проводили по поводу острой сердечной недостаточности, основными патогенетическими факторами в развитии которой послужили гиповолемическая гипотония и смещение органов средостения массивным свернувшимся гемотораксом.

Все эти больные относятся к первому периоду хирургии рака легкого (1947-1972). У 3 больных причиной поздней диагностики осложнения было отсутствие дренажа в плевральной полости после пневмонэктомии, у 2 - обтурация просвета дренажа сгустками крови.

У одного больного смерть наступила вследствие профузного кровотечения из культи легочной артерии. Производимое в последние годы прошивание сосудов корня легкого с помощью аппарата УО-40 с лигированием проксимальнее бранш аппарата является надежным способом предупреждения профузного кровотечения.

Профилактика внутриплеврального кровотечения сводится к тщательной обработке сосудов корня легкого, межреберных и бронхиальных, расположенных в средостении и зоне легочной связки, электрокоагуляции сосудов сращений на париетальной плевре, особенно диафрагмальной, экстраплевральному выделению легкого при выраженных сращениях.

При длительных операциях с большой кровопотерей с целью предупреждения фибронолитического кровотечения некоторые хирурги с профилактической целью переливают 100 мл 6% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты накануне или в первой половине оперативного вмешательства (Вагнер Е.А., Тавровский В.М., 1977).

Мерами, позволяющими своевременно обнаружить внутриплевральное кровотечение и установить его природу, являются:

1) дренирование плевральной полости после пневмонэктомий (в 1-е сутки);
2) тщательная оценка темпа кровопотери по дренажам и относительного показатели гематокрита в плевральной жидкости;
3) обязательное рентгенологическое исследование грудной клетки для исключения свернувшегося гемоторакса;
4) использование силиконовых дренажей, работающих по принципу двойного потока и обеспечивающих постоянное удаление всей жидкости из плевральной полости;
5) оценка клинических симптомов гиповолемии (тахикардия, артериальная гипотензия, снижение центрального венозного давления, изменения на ЭКГ);
6) обязательное исследование системы гемостаза с применением электрокоагулографии, а также определение содержания фиброногена в плазме крови и количества тромбоцитов.

Перечисленные меры позволяют до появления клинических симптомов гиповолемии определить темп и характер кровопотери, разработать программу инфузионной терапии, своевременно решить вопрос о выборе метода лечения (хирургическое или консервативное).

В заключение еще раз приводим показания к экстренной реторакотомии при возникновении внутриплеврального кровотечения после операции на легких:

Отсутствие снижения темпа выделения кровянистого экссудата по дренажам (200 мл/ч и более в течение 4 ч после операции);
высокий гематокрит (более 50%) и уровень гемоглобина в плевральной жидкости, приближающийся к аналогичным показателям в периферической крови больного;
нестабильность гемодинамических показателей после инфузионной терапии (тенденция к гипотонии, тахикардии, изменению пульса и снижению центрального венозного давления);
значительный свернувшийся гемоторакс, даже при снижении темпа или прекращении выделения экссудата из плевральной полости, со смещением средостения в «здоровую» сторону;
отсутствие коагулопатии - синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания.

Своевременно выполненная реторакотомия, до развития гипотонии и гиповолемии, является наиболее эффективным методом лечения при внутриплевральном кровотечении и свернувшемся гемотораксе.

Свернувшийся гемоторакс, развивающийся после операций, произведенных по поводу рака легкого, значительно осложняет течение послеоперационного периода, так как в ранние сроки, сдавливая легочную ткань, приводит к коллапсу легкого и смещению средостения, способствует развития дыхательной и сердечной недостаточности.

В более поздние сроки неблагоприятный прогноз при свернувшемся гемотораксе определяется развитием эмпиемы плевры у 50% больных. Общепризнанный метод лечения свернувшегося гемоторакса - хирургический (реторакотомия), сопровождающийся удалением сгустков из плевральной полости.

Однако при этом не исключается возможность развития гнойных бронхоплевральных осложнений. Эмпиема плевры после ранней (в первые 3 сут) реторакотомии, выполненной по поводу свернувшегося гемоторакса, развивается у 10-30%, после поздней - у 70-80% повторно оперированных больных.

В последние годы появились публикации о проведении фибринолитической терапии свернувшегося гемоторакса препаратами протеолитического действия (рибонуклеаза, фибринолизин, стрептаза, террилитин). Последние два препарата представляются наиболее эффективными.

Анализ данных литературы и результатов собственных наблюдений показал, что значительный свернувшийся гемоторакс со смешением органов средостения и клинической картиной острой дыхательной недостаточности является абсолютным показанием к хирургическому лечению.

Реторакотомия в 1-е сутки позволила ликвидировать свернувшийся гемоторакс у всех 12 больных, у которых не было гнойных бронхоплевральных осложнений. При малом и среднем свернувшемся гемотораксе без смешения органов средостения, сочетании его с фибронолитическим внутриплевральным кровотечением, а также массивном гемотораксе у больных с низкими функциональными резервами органов дыхания и кровообращения показана консервативная тромболитическая терапия.

Внутриплевральное введение стрептазы (250 000 ЕД) позволяет эффективно ликвидировать осложнение, причем частота развития эмпиемы не выше, чем при хирургическом лечении. Препарат растворяют в 50-100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в плевральную полость по дренажам в течение 15-20 мин.

После экспозиции в течение 1-2 ч дренажи подключают к системе активной аспирации (ОП-1). Необходимость повторного введения препарата определяли рентгенологически. У всех (7) наблюдаемых нами больных консервативная терапия стрептазой позволила ликвидировать гемоторакс без гнойных осложнений.

Из плевральной полости получено от 500 до 2100 мл геморрагической жидкости (гематокрит 15-20%). При исследовании системы гемостаза не выявлено выраженных изменений в свертывающей и противосвертывающей системе, геморрагический диатез отсутствовал.

Негерметичность паренхимы легкого

Негерметичность паренхимы легкого следует считать осложнением, если поступление воздуха по дренажам не прекращается в первые 7 сут после операции (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996).

Причинами негерметичности паренхимы легкого - альвеолоплеврального свища являются дефекты висцеральной плевры, возникающие в процессе выделения легкого при облитерации, швартах и спайках в плевральной полости, заращении междолевых борозд или их анатомическом варианте, выполнении лоб(билоб)эктомии, классической сегментэктомии или атипической сублобарной резекции.

Повреждение легочной паренхимы происходит как при использовании сшивающих аппаратов, так и без них. Негерметичность паренхимы легкого устанавливают перед ушиванием торакотомной раны при расправлении остающейся легочной ткани с помощью водной пробы - поступление мелких пузырьков воздуха.

Причиной «продувания» легкого являются плохо наложенные швы. В этой ситуации хирург дополнительно укрепляет танталовый шов отдельными восьмиобразными швами на атравматичной игле. Целесообразно укрыть дефект лоскутом париетальной плевры, над которой затягивают отдельные швы из рассасывающегося материала.

Это особенно необходимо при эмфиземе легких и пневмосклерозе у больных старше 60 лет. Второй причиной негерметичности швов паренхимы легкого может быть баротравма - неадекватное повышение давления в аппарате искусственной вентиляции легких или расправление остающихся долей анестезиологом вручную.

При неадекватной эвакуации воздуха из плевральной полости наступает коллапс оставшейся части легкого, сопровождающийся у больных с исходными низкими показателями функции внешнего дыхания выраженными симптомами дыхательной недостаточности.

Отсутствие эффекта от консервативной терапии иногда заставляет прибегать к экстренной реторакотомии. L.P. Faber и W. Jr. Piccione (1996) рекомендуют выполнять повторную операцию при сохранении негерметичности легочной ткани в течение 14 сут и более.

За период с 1960 по 1997 г. мы наблюдали негерметичность паренхимы легкого после различных вариантов резекции легкого у 52 (2,7%) оперированных больных. У абсолютного большинства из них поступление воздуха по дренажам прекращалось на 2-5-е сутки после операции, обычно приходилось увеличивать вакуум (разряжение до 40 см вод. ст.), у 9 больных был установлен дополнительный дренаж (катетер) в изолированной остаточной воздушной полости.

У 12 пациентов длительное «продувание» легкого с формированием в последующем остаточной полости расценено как осложнение, которое было ликвидировано путем повторных пункций с эвакуацией жидкости и воздуха, но без повторных оперативных вмешательств.

Поступление значительного количества воздуха по дренажу может быть обусловлено несостоятельностью швов культи долевого бронха или межбронхиального анастомоза. Если подозрение на наличие свища подтверждается при бронхоскопии в 1-е сутки после операции, то показана реторакотомия с устранением дефекта.

Хилоторакс

Хилоторакс - редкое осложнение операций, производимых по поводу злокачественных опухолей легких, и наблюдается чаще после пневмонэктомии. Основными причинами повреждения грудного протока или его притоков с возникновением хилоторакса являются: сложные топографические взаимоотношения грудного протока с метастатически пораженными средостенными лимфатическими узлами, нередко прорастающими органы и структуры (пищевод, аорта, непарная вена и др.); небольшой диаметр протока и затруднения, возникающие при его идентификации, обусловленные отсутствием лимфы вследствие голода при подготовке больного к операции; дефекты оперативной техники.

Клиническая симптоматика обусловлена скоплением «жидкости» в плевральной полости, коллапсом легкого и смещением средостения после пневмонэктомии в «здоровую» сторону, а также потерей большого количества лимфы и ее компонентов: одышка, общая слабость, похудание, бледность кожных покровов, тахикардия, признаки легочно-сердечной недостаточности, гиповолемия, гиполипопротеинемия и др. Выраженность симптомов находится в прямой зависимости от количества выделившейся лимфы.

Диагностика хилоторакса основана на клинических данных и результатах рентгенологического исследования, но решающую роль играют макроскопическая оценка пунктата (жидкость имеет вид молока с желтоватым оттенком) и его лабораторное исследование.

Если после пневмонэктомии больной не принимает твердую пищу, то жидкость не имеет характерного вида молока. В этих случаях эвакуация более 1000 мл жидкости в сутки позволяет заподозрить фистулу грудного протока.

Лечение хилоторакса начинают с проведения консервативных мероприятий: дренирования плевральной полости с целью удаления лимфы, расправления оставленной легочной ткани и стабилизации средостения; прекращения приема пищи через рот и перевода больного на парентеральное питание; лечения последствий потери лимфы (по показаниям); снижения венозного давления для облегчения оттока лимфы из грудного протока; локального применения склерозирующих веществ, способствующих облитерации плевральной полости и развитию рубцового процесса в средостении.

Максимальная продолжительность консервативного лечения хилоторакса - 2 нед, однако в случае отсутствия эффекта и сохранения темпов выделения лимфы в течение 7 дней необходимо произвести реоперацию (Faber L.P., Piccione W.Jr., 1996). По наблюдениям J.I. Miller (1994), спонтанное закрытие дефекта грудного протока после операции отмечается только у половины больных.

Отсутствие снижения темпов поступления лимфы в течение 7 дней служит показанием к хирургическому лечению. М.А. Sarsam и соавт. (1994) сообщают о возникновении хилоторакса после пневмонэктомии у 9 больных: у 5 удалось ликвидировать его с помощью консервативного лечения, у 4 потребовалась реоперация.

Основной операцией является перевязка грудного протока выше (проксимального конца) и ниже (дистального конца) места истечения лимфы. Для его выявления больному предлагают выпить сливки или оливковое масло за 2-3 ч до торакотомии. В связи с отечностью тканей в зоне повреждения грудного протока L.P. Faber и W.Jr. Piccione (1996) рекомендуют лигировать его наддиафрагмальный отдел, как это описал R.S Lampson (1948).

Хилоторакс после пневмонэктомии мы наблюдали у 2 больных. У одного осложнение было ликвидировано с помощью консервативных методов, у второго выполнена реоперация с лигированием грудного протока проксимальнее и дистальнее места повреждения.

Из прочих осложнений наблюдались нагноение операционной раны, нарушение мозгового кровообращения, почечно-печеночная недостаточность, стрессовые язвы желудка с кровотечением, травматический перикардит и гепатит.

Достоверной зависимости частоты их развития от объема оперативного вмешательства, возраста больных и предоперационного консервативного противоопухолевого лечения (лучевого,

Ежегодно во всем мире производятся сотни тысяч хирургических вмешательств. К сожалению, не все они проходят гладко. В некоторых случаях медики сталкиваются с теми или иными осложнениями.

Могут возникнуть как в ходе самой операции, так и в послеоперационном периоде. Необходимо отметить, что современная медицина обладает весьма эффективным арсеналом средств, помогающих бороться с негативными последствиями.

С какими осложнениями могут столкнуться хирурги?

Коллапс.

Коматозное состояние.

Коматозное состояние, или кома - глубокое нарушение сознания, которое возникает в результате повреждения клеток мозга и нарушения его кровообращения. У больного отсутствуют рефлексы и реакции на воздействие извне.

Сепсис.

Является одним из тяжелейших осложнений. В народе его называют «заражением крови». Причина сепсиса - попадание в рану и кровь гноеродных организмов. При этом вероятность развития сепсиса более высока у больных, чей организм истощен, а иммунитет низок.

Кровотечение.

Любое хирургическое вмешательство может быть осложнено кровотечением. При этом кровотечение может быть не только наружным, но и внутренним. Кровотечение может быть обусловлено как нарушением свертываемости крови, так и соскальзыванием лигатуры с перевязанного сосуда, нарушением целостности повязки и так далее.

Перитонит.

После внутрибрюшных операций возможно такое тяжелое осложнение, как перитонит. Это воспаление брюшины, причиной которого является расхождение швов, наложенных на кишечник или желудок. Если больному не будет оказана немедленная врачебная помощь, он может скончаться.

Легочные осложнения.

Недостаточная вентиляция того или иного участка легких может привести к развитию . Этому способствует поверхностное дыхание прооперированного больного, скопление слизи в бронхах вследствие плохого откашливания, застой крови в легких из-за длительного лежания на спине.

Парез кишечника и желудка.

Проявляется задержкой стула, метеоризмом, отрыжкой, икотой и рвотой. Все эти проявления обусловлены слабостью мускулатуры пищеварительного тракта после операции на брюшной полости.

Послеоперационные психозы.

У легковозбудимых людей после хирургического вмешательства могут возникнуть галлюцинации, бред, двигательное возбуждение, отсутствие ориентации в пространстве. Причиной такого поведения может быть интоксикация после наркоза.

Тромбоэмболические осложнения.

Являются наиболее частыми осложнениями после операции. У больного, который недостаточно двигается, развивается тромбоз и воспаление вен, образуются тромбы.

Тромбоэмболические осложнения чаще всего встречаются у людей, имеющих лишний вес, нарушение свертываемости крови. В группе риска также находятся несколько раз рожавшие женщины и ослабленные люди.

Современная медицина уделяет большое внимание профилактике и предупреждению хирургических осложнений. Это достигается путем санитарно-гигиенических мероприятий в больнице, обеспечению стерильности во время операции и при послеоперационном уходе.

Кроме того, любой больной, поступающий на плановую операцию, в обязательном порядке проходит обследование, в ходе которого устанавливается степень свертываемости его крови, состояние сердечно-сосудистой системы и так далее. В случае обнаружения каких-либо патологий медики своевременно принимают упреждающие меры для предотвращения негативных последствий.

– шок, кровотечение, пневмония, асфиксия, гипоксия.

Шок

Опасность шока как осложнения после операции не исключена никогда. В связи с прекращением наркоза и ослаблением действия местной анестезии болевые импульсы из раны начинают поступать по нарастающей. Если не уделить этому внимание, то может развиться вторичный шок. Отмечено, что вторичный шок развивается чаще у больных, у которых во время операции наблюдался первичный шок.

Для профилактики шока необходимо в конце операции провести местную анестезию, ввести морфин, систематически давать кислород и продолжать капельное переливание крови в палате, несмотря на наличие у больного нормального кровяного давления.

Отмечено, что вторичный шок в большинстве случаев развивается в первые два часа после операции. Поэтому переливание крови капельно, редкими каплями, надо продолжать не менее 2 часов. Если все это время кровяное давление держится в пределах нормальных цифр, капельное переливание крови можно прекратить.

При развившемся вторичном шоке необходимо применить все те мероприятия, которые применяются и при первичном шоке: кислород, сердечные, глюкоза, переливание крови. При IV стадии шока показано внутриартериальное переливание крови.

Кровотечение

Кровотечение как осложнение операции может наступить как в результате соскальзывания лигатуры с крупного сосуда, из поврежденных межреберных артерий, так и в виде паренхиматозного кровотечения из разделенных спаек. Последний вид этого осложнения после операции можно наблюдать также при передозировке антикоагулянтов.

Распознавание вторичного кровотечения не так легко ввиду того, что после операции больной часто находится или под наркозом, или в состоянии той или иной степени шока.

Наличие может облегчить распознавание этого осложнения после операции по значительному количеству вытекающей по дренажу крови. Там, где дренажа нет и полость закрыта наглухо, только клиническое проявление внутреннего кровотечения может помочь поставить правильный диагноз.

По клиническим проявлениям и по общему состоянию больного, а если можно и по рентгеноскопии, проведенной на месте, надо выяснить степень кровотечения и его природу. При подозрении на соскальзывание лигатуры с крупного сосуда показана немедленная повторная торакотомия с одновременным переливанием массивных доз крови. При паренхиматозном кровотечении показано переливание плазмы и капельное переливание крови до выравнивания кровяного давления.

Асфиксия

Как осложнение после операции асфиксия чаще всего бывает местного происхождения - из-за скопившейся в бронхах слизи. Для предупреждения, лечения этого осложнения после операции рекомендуется в конце хирургического вмешательства, а затем и после нее произвести бронхоскопию, отсосать аспиратором слизь. Учитывая, что бронхоскопия далеко не безразличное мероприятие, более рациональным надо признать отсасывание слизи аспиратором в конце операции через интратрахеальную трубку, перед ее извлечением. В дальнейшем, если будет отмечено накопление слизи, что определяется по клокочущему дыханию или по наличию грубых хрипов, рекомендуется под местной анестезией ввести катетер через нос в трахею и произвести отсасывание слизи аспиратором из всего трахеобронхиального дерева.

Гипоксия

В послеоперационном периоде нередко наблюдается гипоксемия как следствие нарушения кислородного снабжения организма, вызванного операционной травмой. При ателектазе, пневмонии и других осложнениях после операции явления кислородной недостаточности нарастают. Поэтому после того как больной выйдет из состояния шока, необходимо организовать проведение ряда мероприятий по профилактике и борьбе с возможным ателектазом и пневмонией в оставшемся легком. Надо очень рано заставлять больного кашлять, глубоко дышать и обеспечить бесперебойное снабжение его достаточным количеством кислорода. Дыхательную гимнастику надо проводить уже со 2-го дня после операции.

Ателектаз и пневмония

После операции на грудной клетке частыми и опасными осложнениями являются ателектаз и пневмония, резко увеличивающие летальность и удлиняющие процесс выздоровления.

Частой причиной послеоперационных легочных осложнений является задержка бронхиального секрета. Задержавшийся в бронхиальном дереве секрет может вызвать закупорку бронха оставшейся доли и привести к ателектазу ее. Как следствие этого, возникает значительное смещение средостения в больную сторону, а рентгенологически - равномерное затенение этой части грудной клетки. В таких случаях надо рекомендовать больному энергичнее кашлять, заниматься дыхательной гимнастикой или предложить ему надувать резиновый шар или баллон. Нередко под влиянием этих мер ателектаз исчезает.

Послеоперационные пневмонии чаще всего наблюдаются на 2-й день после операции как следствие затекания бронхиального секрета в глубокие отделы легкого. Однако наблюдаются остро развившиеся ателектаз и пневмонии, которые заканчиваются летально в течение нескольких часов. Такие остропротекающие ателектазы и пневмонии чаще всего являются следствием аспирации гнойного содержимого больного легкого в здоровое во время операции. Это осложнение после операции наблюдается, когда больной лежит на здоровой стороне или ему не придано тренделенбурговское положение, а во время манипуляции на больном легком из него «выдавливается» большое количество гнойного содержимого.

Для профилактики таких осложнений после операции рекомендуется при большом количестве гнойного содержимого в предоперационном периоде добиться его уменьшения, а во время операции укладывать больного в тренделенбурговское положение, не приподнимая резко больной стороны.

В первые дни вследствие уменьшения дыхательных экскурсий грудной клетки возникает задержка секрета в бронхах, что и является частой причиной послеоперационных пневмоний. Для профилактики этих пневмоний большое значение имеет отсасывание аспиратором бронхиального секрета в конце операции, дыхательная гимнастика.

Ввиду того, что тяжелобольные плохо переносят внутрибронхиальное введение , следует рекомендовать для предупреждения, лечения пневмоний вводить антибиотики в виде аэрозоль-антибиотика.

Профилактикой пневмонии является также полное опорожнение плевральной полости от скапливающейся жидкости, которая, сдавливая легкое, безусловно способствует развитию ателектаза и пневмонии.

Для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде применяют также антибиотики (внутримышечно) и сердечные. При развившейся пневмонии лечение ее осуществляется по общепринятой методике.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Содержание

После вмешательства в организм больного пациента требуется послеоперационный период, который направлен на устранение осложнений и обеспечение грамотного ухода. Проводится этот процесс в клиниках и больницах, включает несколько этапов выздоровления. На каждом из периодов требуется внимательность и забота о больном со стороны медицинской сестры, наблюдение врача для исключения осложнений.

Что такое послеоперационный период

В медицинской терминологии постоперационный период – это время с момента окончания операции до полного выздоровления больного. Его разделяют на три этапа:

  • ранний период – до выписки из стационара;
  • поздний – по истечение двух месяцев после операции;
  • отдаленный период – окончательный исход заболевания.

Сколько длится

Срок окончания послеоперационного периода зависит от тяжести заболевания и индивидуальных особенностей тела больного, направленных на процесс выздоровления. Время восстановления разделяется на четыре фазы:

  • катаболическая – изменение в большую сторону выделений азотистых шлаков с мочой, диспротеинемия, гипергликемия, лейкоцитоз, потеря массы тела;
  • период обратного развития – влияние гиперсекреции анаболических гормонов (инсулин, соматотропный);
  • анаболическая – восстановление электролитного, белкового, углеводного, жирового обмена;
  • период увеличения здоровой массы тела.

Цели и задачи

Наблюдение после операции направлено на восстановление нормальной деятельности больного. Задачами периода считаются:

  • предупреждение возникновения осложнений;
  • распознавание патологий;
  • уход за больным – ввод анальгетиков, блокад, обеспечение жизненно важных функций, перевязки;
  • профилактические мероприятия для борьбы с интоксикацией, инфекцией.

Ранний послеоперационный период

Со второго по седьмой день после операции длится ранний постоперационный период. За эти дни врачи устраняют осложнения (пневмонии, дыхательную и почечную недостаточность, желтуху, лихорадку, тромбоэмболические нарушения). Этот период влияет на исход операции, который зависит от состояния функции почек. Ранние послеоперационные осложнения почти всегда характеризуются нарушениями почечной работы из-за перераспределения жидкости в секторах организма.

Снижается почечный кровоток, который заканчивается на 2-3 сутки, но иногда патологии слишком серьезные – потеря жидкости, рвота, понос, нарушение гомеостаза, острая почечная недостаточность. Защитная терапия, восполнение потери крови, электролитов, стимуляция диуреза помогают избежать осложнений. Частыми причинами развития патологий в раннем периоде после операции считаются шок, коллапс, гемолиз, повреждение мышц, ожоги.

Осложнения

Осложнения раннего послеоперационного периода у пациентов характеризуются следующими возможными проявлениями:

  • опасные кровотечения – после операций на крупных сосудах;
  • полостное кровотечение – при вмешательстве в брюшную или грудную полости;
  • бледность, одышка, жажда, частый слабый пульс;
  • расхождение ран, поражение внутренних органов;
  • динамическая паралитическая непроходимость кишок;
  • упорная рвота;
  • возможность появления перитонита;
  • гнойно-септические процессы, образование свищей;
  • пневмония, сердечная недостаточность;
  • тромбоэмболия, тромбофлебиты.

Поздний послеоперационный период

По истечении 10 суток с момента операции начинается поздний постоперационный период. Он разделяется на больничный и домашний. Первый период характеризуется улучшением состояния больного, началом передвижения по палате. Он длится 10-14 дней, после чего больного выписывают из стационара и направляют на домашнее послеоперационное восстановление, прописывается диета, прием витаминов и ограничение по активности.

Осложнения

Выделяют следующие поздние осложнения после операции, которые возникают в период нахождения больного дома или в больнице:

  • послеоперационные грыжи;
  • спаечная кишечная непроходимость;
  • свищи;
  • бронхиты, парезы кишечника;
  • повторная необходимость операции.

Причинами возникновения осложнений на поздних сроках после операции врачи называют следующие факторы:

  • длительный период нахождения в постели;
  • исходные факторы риска – возраст, болезни;
  • нарушение функции дыхания из-за длительного наркоза;
  • нарушение правил асептики для прооперированного больного.

Сестринский уход в послеоперационном периоде

Важную роль в уходе за больным после ведения операции играет сестринский уход, который продолжается до выписки пациента из отделения. Если его будет недостаточно или он выполняется плохо, это приводит к неблагоприятным исходам и удлинению восстановительного периода. Медсестра должна предотвращать любые осложнения, а при их возникновении – прикладывать усилия по устранению.

В задачи медицинской сестры по послеоперационному уходу за больными входят следующие обязанности:

  • своевременный ввод лекарств;
  • уход за пациентом;
  • участие в кормлении;
  • гигиенический уход за кожей и ротовой полостью;
  • наблюдение за ухудшением состояния и оказание первой помощи.

Уже с момента поступления больного в палату интенсивной терапии медсестра начинает выполнять свои обязанности:

  • проветривать палату;
  • устранять яркий свет;
  • располагать кровать для удобного подхода к пациенту;
  • следить за постельным режимом пациента;
  • проводить профилактику кашля и рвоты;
  • следить за положением головы пациента;
  • кормить.

Как проходит послеоперационный период

В зависимости от того, каково состояние после операции больного, выделяют этапы послеоперационных процессов:

  • строгий постельный лежачий период – запрещено вставать и даже поворачиваться в постели, под запретом проведение любых манипуляций;
  • постельный режим – под наблюдением медицинской сестры или специалиста ЛФК разрешено поворачиваться в постели, садиться, опускать ноги;
  • палатный период – допускается сидеть на стуле, недолго ходить, но осмотр, кормление и мочеиспускание пока осуществляются в палате;
  • общий режим – самостоятельное обслуживание пациентом себя, разрешена ходьба по коридору, кабинетам, прогулки в области больницы.

Постельный режим

После того, как риск возникновения осложнений миновал, пациент переводятся из реанимации в палату, где он должен находиться в постели. Целями постельного режима являются:

  • ограничение физической активизации, подвижности;
  • адаптация организма к синдрому гипоксии;
  • уменьшение боли;
  • восстановление сил.

Для постельного режима характерно использование функциональных кроватей, которые автоматически могут поддерживать положение пациента – на спине, животе, боку, полулежа, полусидя. Медицинская сестра ухаживает за больным в этот период – меняет белье, помогает справить физиологические потребности (мочеиспускание, дефекация) при их сложности, кормит и проводит гигиенические процедуры.

Соблюдение особой диеты

Постоперационный период характеризуется соблюдением особой диеты, которая зависит от объема и характера хирургического вмешательства:

  1. После операций на ЖКТ первые дни проводится энтеральное питание (через зонд), затем дается бульон, кисель, сухарики.
  2. При оперировании пищевода и желудка первая пища не должна поступать два дня через рот. Производят парентеральное питание – подкожное и внутривенное поступление через катетер глюкозы, кровезаменителей, делают питательные клизмы. Со второго дня могут даваться бульоны и кисели, на 4-й добавляют сухарики, на 6-й кашицеобразную пищу, с 10 общий стол.
  3. При отсутствии нарушений целостности органов пищеварения назначаются бульоны, протертые супы, кисели, печеные яблоки.
  4. После операций на толстой кишке создают условия, чтобы у больного не было стула в течение 4-5 суток. Питание с малым количеством клетчатки.
  5. При оперировании полости рта через нос вводят зонд, обеспечивающий поступление жидкой пищи.

Начинать кормить больных можно через 6-8 часов после операции. Рекомендации: соблюдать водно-солевой и белковый обмен, обеспечивать достаточное количество витаминов. Сбалансированный послеоперационный рацион пациентов состоит из 80-100 г белка, 80-100 г жира и 400-500 г углеводов ежедневно. Для кормления применяются энтеральные смеси, диетические мясные и овощные консервы.

Интенсивное наблюдение и лечение

После перевода больного в послеоперационную палату за ним начинается интенсивное наблюдение и по необходимости проводится лечение осложнений. Последние устраняются антибиотиками, специальными лекарствами для поддержания прооперированного органа. В задачи этого этапа входят:

  • оценка физиологических показателей;
  • прием пищи согласно назначению врача;
  • соблюдение двигательного режима;
  • ввод лекарств, инфузионная терапия;
  • профилактика легочных осложнений;
  • уход за ранами, сбор дренажа;
  • лабораторные исследования и анализы крови.

Особенности послеоперационного периода

В зависимости от того, какие органы подверглись хирургическому вмешательству, зависят особенности ухода за больным в послеоперационном процессе:

  1. Органы брюшной полости – слежение за развитием бронхолегочных осложнений, парентеральное питание, предотвращение пареза ЖКТ.
  2. Желудок, 12-перстная, тонкая кишка – парентеральное питание первые двое суток, включение по 0,5 л жидкости на третий день. Аспирация желудочного содержимого первые 2 дня, зондирование по показаниям, съем швов на 7-8 сутки, выписка на 8-15 сутки.
  3. Желчный пузырь – специальная диета, удаление дренажей, разрешается сидеть на 15-20 сутки.
  4. Толстый кишечник – максимально щадящая диета со второго дня после операции, нет ограничений по приему жидкости, назначение вазелинового масла внутрь. Выписка – на 12-20 день.
  5. Поджелудочная железа – предотвращение развития острого панкреатита, наблюдение за уровнем амилазы в крови и моче.
  6. Органы грудной полости – самые тяжелые травматичные операции, грозящие нарушением кровотока, гипоксией, массивными трансфузиями. Для послеоперационного восстановления необходимо применение препаратов крови, активной аспирации, массажа грудной клетки.
  7. Сердце – почасовой диурез, антикоагулянтная терапия, дренирование полостей.
  8. Легкие, бронхи, трахея – послеоперационное предотвращение свищей, антибактериальная терапия, местное дренирование.
  9. Мочеполовая система – послеоперационное дренирование мочевых органов и тканей, коррекция объема крови, кислотно-щелочного равновесия, щадящее калорийное питание.
  10. Нейрохирургические операции – восстановление функций головного мозга, дыхательной способности.
  11. Ортопедо-травматологические вмешательства – возмещение кровопотери, иммобилизация поврежденной части тела, дается лечебная физкультура.
  12. Зрение – 10-12 часов постельного периода, прогулки со следующего дня, регулярный прием антибиотиков после пересадки роговицы.
  13. У детей – послеоперационное снятие боли, устранение потери крови, поддержка терморегуляции.

У больных пожилого и старческого возраста

Для группы пациентов пожилого возраста послеоперационный уход в хирургии отличается следующими особенностями:

  • возвышенное положение верхней части тела в постели;
  • раннее поворачивание;
  • послеоперационная дыхательная гимнастика;
  • увлажненный кислород для дыхания;
  • медленный капельный внутривенный ввод солевых растворов и крови;
  • осторожные подкожные вливания из-за плохого рассасывания жидкости в тканях и для предупреждения давления и омертвления участков кожи;
  • послеоперационные перевязки для контроля нагноения ран;
  • назначение комплекса витаминов;
  • уход за кожей во избежание образования пролежней на коже тела и конечностей.

Видео

Внимание! Информация представленная в статье носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!