Диагноз хобл: причины, симптомы, диагностика и лечение. хроническая обструктивная болезнь лёгких. Хроническая обструктивная болезнь легких - клиническая картина, методы исследования Особенности клинического течения и обследования при хобл

^ МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ

Исследование состояло из 3-х этапов. На 1 этапе проводились клинико-функциональные, лабораторные и инструментальные исследования пациентов с сочетанным течением ХОБЛ и ИБС. Для решения поставленных задач было обследовано 3 группы больных: основная группа представляла 136 больных ХОБЛ II стадии (среднетяжелое течение) в сочетании с ИБС, характеризующейся стабильной стенокардией напряжения II ФК; 1-я группа сравнения включала 56 пациентов ХОБЛ II стадии; 2-я группа сравнения состояла из 60 больных ИБС. При разделении больных на группы осуществлялась случайная выборка из массива больных с установленными диагнозами ХОБЛ и ИБС.

^ Критериями исключения в исследуемые группы явились : острая и хроническая дыхательная недостаточность, требующая инвазивной вентиляции легких; обострение патологии верхних дыхательных путей, пневмония, туберкулез легких, бронхиальная астма; некоронарогенные заболевания сердца; врожденные или приобретенные пороки сердца; хроническая сердечная недостаточность (ХНС) выше II стадии, II ФК; гипертоническая болезнь; устойчивые формы фибрилляции предсердий; атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь, тромбофлебит, врожденные аномалии сосудов, дефекты опорно-двигательного аппарата; заболевания крови; сахарный диабет; злокачественные новообразования любой этиологии; заболевания почек любой этиологии; наличие цереброваскулярных заболеваний (инсульты, транзиторные ишемические атаки); отказ от участия в исследовании.

Диагностику XOБЛ, выделение её стадии и степени тяжести проводили согласно рекомендаций Европейского Респираторного Общества (2011), Российской Федеральной программы по ХОБЛ (2004), Международной программы «Глобальная инициатива по ХОБЛ (GOLD), 2010, 2011», Национального Руководства по пульмонологии (2009) и Х Международной классификации Болезней (МКБ-10), подготовленной ВОЗ, Женева (1992). Под обострением ХОБЛ понимали относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы лечения (R. Rodryez-Roisin, 2000). Диагноз ИБС устанавливали согласно Национальным рекомендациям ВНОК (2010) и МКБ-10 (1992). Тяжесть сердечной недостаточности и ее функциональный класс определяли согласно Национальным рекомендациям ВНОК по диагностике и лечению ХСН (2010).

Здоровые лица (п=30) были представлены некурящими добровольцами. Среди них было 22 мужчин и 8 женщин. Средний возраст составил 53,74±2,28 года, ИМТ - 22,85±2,34 кг/м 2 .

Группы больных составили лица трудоспособного возраста, преимущественно курящие мужчины (таб. 1). По возрасту, половому составу, длительности ХОБЛ и ИБС группы были сопоставимы. При этом в основной группе частота обострения ХОБЛ и ИБС была значительно выше и существенно чаще выявлялась сопутствующая патология в стадии ремиссии.

Таблица 1

^ Характеристика обследованных больных

Данные анамнеза, некоторые факторы риска ИБС и ХОБЛ, сопутствующая патология	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Ср. возраст, лет	54,74±3,18	53,54±2,18	55,85±2,25	-	-
Пол (м/ж)	42/14	44/16	108/28	-	-
Ср. длительность ХОБЛ, лет	12,07±1,04	-	13,27±1,04	-	-
Ср. длительность ИБС, лет	-	8,03±3,04	6,28±2,12	-	-
Ср.число обострений ХОБЛ (ретроспективно) (М±m)	3,20±0,11	-	3,84±0,18
Ср. число обострений ИБС (ретроспективно) (М±m)	-	0,86±0,04	2,12±0,10
Анамнез курения, пачки/лет	24,6±2,34	17,5±1,67	25,2±2,34	-
Активное курение, абс. число (%)	48 (85,7)	34 (56,6)	118 (86,8)	-
Индекс масс тела (ИМТ), кг/м 2	23,83±3,14	24,46±2,87	24,71±3,45	-	-
Сопутствующая патология в стадии ремиссии (хронический тонзиллит, синусит, гайморит гастрит, панкреатит, холецистит), абс. число (%)	13 (23,1)	11 (18,3)	52 (38,2)

Примечание :

^ Второй этап исследования был посвящен оценке различных методов комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии пациентов основной группы на стационарном этапе. С этой целью обследовано 4 группы больных. В 1-ой группе (n=25) пациенты в составе комплексной медикаментозной терапии в непрырывном режиме получали β 1 -кардиоселективный адреноблокатор III поколения небиволол («Берлин Хеми Менарини Фарма Гмб-Х») в дозе от 1,25 до 5 мг в сутки, средняя доза составила 3,5±1,32 мг в сутки (титрация дозы проводилась согласно рекомендациям под контролем ЧСС и АД). Во 2-й группе (n=30) комплексная терапии была дополнена непрырывным приемом ингибитора ГМГ-КоА-редуктазы четвертой генерации розувастатином («крестор», АстраЗенека, Великобритания) по 10 мг в сутки. Больным 3-ей группы (n=27) дополнительно к комплексной медикаментозной терапии проводили электрофорез (ЭФ) с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» с помощью аппарата «Поток-1» на область грудной клетки, c поперечным наложением электродов, силой тока 8-12 мА, длительностью 10-20 минут, курсом 10-12 процедур, в среднем с 2,76±1,2 дня пребывания больного в стационаре (Патент РФ № 2372948, 2009). В 4-ой группе (n=26) дополнительно к комплексному медикаментозному лечению пациентам проводили лечебную гимнастику (ЛГ) с 3-го дня нахождения в стационаре по разработанной методике (рис 1.) Особенностью данного метода явилось то, что больные отбираются на программу ЛГ с учетом набранных баллов, путем оценки клинических и ЭКГ показателей, которые оценивали следующим образом: мокрота : нет - 0 баллов; скудная, непостоянная, откашливается хорошо - 1 балл; скудная, постоянная, откашливается хорошо - 2 балла; скудная, непостоянная, откашливается плохо - 3 балла; кашель : отсутствует - 0 баллов; редкий - 1 балл; умеренный - 2 балла; выраженный - 3 балла; приступы стенокардии : нет - 0 баллов; редкие - до 1-2 раз в неделю - 1 балл, более 2 раз в неделю 2 балла; ежедневные - 3 балла; одышка – нет - 0 баллов; легкая - 1 балл, средняя - 2 балла, тяжелая - 3 балла; ЧСС : до 80 уд. в мин. - 0 баллов; до 90 уд.- 1 балл, до 100 ударов в мин. - 2 балла, свыше 100 ударов в мин. - 3 балла; недостаточность кровообращения: нет - 0 баллов, 1 ФК- 1 балл, 2 ФК- 2 балла; свыше 2 ФК- 3 балла; масса тела: нормальная- 0 баллов; пониженная- 1 балл; избыточная - 2 балла; ожирение - 3 балла; артериальное давление (мм рт.ст.): до 120 - 0 баллов; свыше 135 - 1 балл; ЭКГ: нормальная - 0 баллов; гипоксия миокарда ЛЖ - 1 балл; ишемия миокарда ЛЖ - 2 балла; нарушение сердечного ритма: нет - 0 баллов, редкие желудочковые или наджелудочковые экстрасистолы - 1 балл; частая наджелудочковая экстрасистолия или политопные желудочковые экстрасистолы - 2 балла; любые комбинации нарушения ритма - 3 балла. Рассчитывали минимальное (от 0 до 10 баллов), среднее (от 10 до 20) и максимальное количество (от 20 баллов) набранных баллов.

^ Больные, набравшие

10 до 20 баллов

Больные, набравшие более 20 баллов

Примечание: АД - артериальное давление, ЧСС - частота сердечных сокращений, Д «+» динамика положительная, Д «-» динамика отрицательная.

Рис.1. ^ Алгоритм проведения лечебной гимнастики больных ХОБЛ сочетанной с ИБС на стационарном этапе.

Группу контроля (n=28) составили пациенты, которые получали комплексное базисное лечение.

В базисной терапии ХОБЛ был использован тиотропия бромид («Спирива», Boehringer Ingelheim, Германия) 18 мкг в сутки через хандихалер), по требованию применялась небулизация беродуала (Boehringer Ingelheim, Германия), при необходимости терапия дополнялась введением антибиотиков (с учетом микрофлоры) и лазолваном 2 мл 3 раза в день через небулайзер, кислородотерапией. В базисной терапии ИБС использовались антиагрегант (ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки, кардиомагнил 75 мг в сутки, тромбо АСС 50 мг в сутки) триметазидин 20 мг 3 раза в сутки (ЗАО Алсифарма, Россия), изосорбид 5-мононитрат («Моносан», СЁРЛ Фарма, Россия) 20-40 мг в сутки, нитроглицерин (по требованию).

^ Третий этап исследования был посвящен изучению длительной комплексной медикаментозной и немедикаментозной терапии (в течение 12 месяцев) на амбулаторном этапе. Дозировка, режим приема небиволола и розувастатина были аналогичными стационарному этапу. ЭФ с солевым осадком минеральной воды «Амурская-2» больные получали 2 раза в год, длительностью 15-20 минут, курсом 10-12 процедур в физиотерапевтическом отделении. ЛГ проводилась 2 раза в год, курсом 10-12 занятий, продолжительность занятия до 30 мин в зале лечебной физкультуры под руководством инструктора. Кроме того, больным предлагалось выполнение 8-10 упражнений в самостоятельном режиме. Образовательная программа включала антитабачную, обучающую и мотивационную поддержку в рамках занятий в «ХОБЛ школе»: 8 занятий на стационарном и 12 занятий на амбулаторном этапах, среднее количество визитов в год на 1 больного составило 6,26±1,72 раз. Контроль и коррекция лечения проводилась 1 раз в месяц на амбулаторном приеме. Группы больных, получавшие одну из лечебных программ, и группа контроля были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности ХОБЛ и ИБС, анамнезу курения (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика больных ХОБЛ сочетанной с ИБС, обследованных с целью оценки эффективности лечения при использовании различных методов лечения на стационарном и амбулаторном этапах

Группы	Кол-во Больных	пол		Возраст (лет)	Стаж заболевания (M±m)		Анамез курения («пачки/лет») (M±m)
		м	ж		ХОБЛ	ИБС
1-я группа	25/18	21/15	4/3	55,82±2,22 53,64±2,08	13,25±2,08 13,76±2,12	5,12±2,10 5,25±2,11	21,20±2,56 21,10±2,46
2-я группа	30/21	23/18	7/4	52,45±2,18 51,42±1,45	12,22±2,08 12,32±2,06	6,04±1,18 6,32±1,22	22,40±2,41 21,72±2,46
3-я группа	27/15	22/12	5/3	54,32±2,38 53,14±2,18	11,25±2,10 11,78±2,14	5,68±1,42 5,91±1, 56	24,50±2,16 23,58±2,21
4-я группа	26/16	19/12	7/4	50,72±2,05 50,28±1,76	12,64±2,18 12,85±2,15	6,12±1,56 6,08±1,60	25,3±1,86 25,41±2,10
группа контроля	28/17	23/13	5/4	51,34±2,12 50,68±2,02	11,02±3,12 11,16±2,74	5,28±2,46 5,63±2,32	23,42±2,08 22,83±1,78

Примечание : все различия недостоверны; в числителе - стационарный этап, в знаменателе - амбулаторный.

Комплексное обследование пациентов осуществлялось на базе специализированного пульмонологического и кардиологического отделений МБУЗ «Городская клиническая больница», пульмонологическом отделении клиники ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН, МБУЗ «Городская поликлиника №1» и поликлиники ФГБУ «ДНЦ ФПД» СО РАМН г. Благовещенска с 2006 по 2012 г.г. Больные основной группы обследовались в динамике: исходно (при первичном поступлении), через 10-12 дней стационарного лечения (1-я конечная точка ) и через 12 месяцев (2-я конечная точка ).

Общий протокол исследования одобрен Комитетом по биомедицинской этике ГБОУ ВПО Амурская ГМА Минздравсоцразвития России. Все пациенты дали согласие для исследований и клинических вмешательств на основе полной информации.

Выраженность клинических симптомов (кашель, мокрота, одышка, приступы стенокардии) оценивали по разработанной балльной шкале. Выявление симптомов стенокардии у больных ХОБЛ без документированной ИБС проводили с помощью стандартизированного вопросника Роузе, а также специально разработанной анкеты, путем оценки эквивалентов стенокардии.

Количественная оценка степени выраженности одышки оценивалась с помощью шкалы диспноэ MRC (Medical Research Council).

Анамнез курения «пачки/лет» рассчитывали по формуле: число выкуриваемых сигарет в день х количество лет/20. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали по формуле: ИМТ=масса тела (кг)/рост(м 2).

Общеклиническое обследование включало в себя исследование клинического анализа крови, анализа мочи, общего анализа мокроты, биохимического анализа крови (общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина, креатинин, трансаминазы, фибриноген, протромбиновый индекс (ПТИ), активированное частично тромбопластиновое время (АЧТВ) по общепринятым методикам. Качественное и полуколичественное определение С-реактивного протеина (СРБ) проводили методом латекс-агглютинации (Ольвекс-Диагностикум). Исследовали общий холестерин (ОХС), холестерин липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерин липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ) энзиматическим колометрическим методом и рассчитывали коэффициент атерогенности (КА). Газовый состав крови [парциальное напряжение кислорода (рО 2) и углекислого газа (рСО 2)] в артериализированной крови определяли на газовом анализаторе фирмы «Bayer».

Макроскопическое и микробиологическое исследование мокроты и бронхиальных смывов проводили с целью определения характера патологического процесса, видов микроорганизмов и их чувствительности к антибиотикам согласно методическим рекомендациям по применению унифицированных микробиологических методов исследования в клинической диагностической лаборатории (1985).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки включало обзорную рентгенографию в 2-х проекциях, компьютерную томографию с использованием полуавтоматической программы измерения плотности легочной ткани Pulmo CT (Siemens®).

Функция внешнего дыхания (ФВД) определялась с помощью аппарата ”Spirosift 3000” (Япония) с автоматическим определением основных параметров кривой зависимости «поток-объем» и расчетом общепринятых показателей ФВД (форсированной жизненной емкости лёгких (ФЖЕЛ), жизненной емкости легких (ЖЕЛ), объема форсированного выдоха за первую секунду (ОВФ1), максимальной объемной скорости выдоха (МОС) на уровне 25%, 50%, 75%, пиковой объемной скорости выдоха (ПОС). Полученные результаты оценивали с учетом определения паттернов, ассоциированных с обструктивным, рестриктивным и смешанным типами нарушения вентиляционной функции. Выраженность нарушений вентиляции определяли по 3-х балльной системе: умеренные (1 степень), значительные (2 степень) и резко выраженные нарушения (3 степень) (Н.Н Канаев, 1980). Бронхолитическая проба проведена по стандартному протоколу с 400 мкг сальбутамола. Проба считалась положительной при увеличении ОВФ 1 более чем на 12% от исходной величины. Пикфлуометрия проводилась с целью мониторирования состояния ФВД с определением пиковой скорости выдоха в утренние и вечерные часы с вычислением суточных колебаний пикфлуометром фирмы «Airmed».

Диагностическая фибробронхоскопия выполнена у большинства больных ХОБЛ с помощью фибробронхоскопа фирмы ВF-В3 «Olympus» (Япония). При интерпретации эндоскопической картины руководствовались классификацией по I.M. Lemoine (1971) с уточнением для определения интенсивности воспаления, внесенным Г.И. Лукомским и М.Г. Орловым (1973).

Суточное мониторирование электрокардиограммы (СМ-ЭКГ) по Холтерупроводили на аппарате «Кардиотехника-4000» с программным обеспечением по методике Д.М. Аронова, В.П. Лупанова (2003).

ЭКГ в покое с регистрацией 12-стандартных отведенийпроводилась на6-ти канальном электрокардиографе «Fucuda-FCP-4101» с оценкой общепринятых параметров. Дисперсионное картирование ЭКГ (ДК ЭКГ) проводили с цельюэкспресс-оценки состояния сердца с помощью компьютерного скрининг-анализатора КардиоВизор - 06с (Россия) и пакета прикладных программ по стандартной методике (Г.В. Рябыкина, Ф.С. Сула, 2004). Велоэргометрию (ВЭМ) проводили на велоэргометре фирмы «Schiller CH-6340 BAAR» (Швейцария) по стандартной методике.

Комплексное ультразвуковое исследование сердца проводили методом эхокардиографии (ЭхоКГ) на аппарате “LODGIC 400” (США) в М-, В - и допплеровском режимах с использованием ультразвукового конвексного датчика 3,5 МГц из парастернального и апикального доступов с расчетом общепринятых размерных, объемных характеристик и показателей, характеризующих систолическую и диастолическую функцию левого и правого желудочка (ЛЖ и ПЖ). Массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) рассчитывали по формуле R.B. Devereux et al. (1997). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали по формуле: ММЛЖ/ППТ (г/м 2) (норма для мужчин
Исследование сонных артерий проводилось на ультразвуковой системе «LODGIC 400» в В-режиме с использованием линейного датчика 7 МГц с цветным допплеровским картированием потока, путем измерения толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) общей сонной артерии. Нормой считали ТИМ
Функция сосудистого эндотелия плечевой артерии (ПА) исследована у большинства больных неинвазивным методом на ультразвуковой системе “LODGIC 400”(США) с помощью линейного датчика высокого разрешения с использованием пробы с эндотелийзависимой вазодилатацией (ЭЗВД) и эндотелийнезависимой вазодилатацией (ЭНВД) по D.S. Celermajer et al., 1992). Определение чувствительности ПА к напряжению сдвига на эндотелии (τ) при реактивной гиперемии (в предположении пуазейлевского течения) рассчитывалось по формуле: τ=4ηV /D , где η - вязкость крови (в среднем 0,05 Пз), V- максимальная скорость кровотока, D -диаметр артерии.

Оценка артериальной ригидности проводилась методом объемной сфигмографии с помощью аппарата «VaSera VS-1000» («Fukuda Denshi», Япония) в верифицирующем режиме по стандартной методике (Руководство по эксплуатации для 10 версии прибора «VS-1000» (Fucuda Densi, Япония). Анализировали форму пульсовой волны на плетизмограммах нижних и верхних конечностей. Исследовали скорость пульсовой волны (рulse wave velocity - PWV): правую/левую сердечно-лодыжечную (R/L-PWV), сердечно-плечевую (B-PWV) и каротидно-феморальную (PWV-аорта), которую определяли с помощью аморфных датчиков; правый/левый сердечно-лодыжечный сосудистый индекс жесткости (cardio-ankle vascular index - R/L-CAVI), правый/левый лодыжечно- плечевой индекс (R/L ABI), правый/левый сердечно-коленный индекс (R/L-kCAVI), индекс аугментации (augmentation index - AI) сонной артерии (C-AI) и правой плечевой артерии (R-AI). Изменение показателей R-PWV, R-CAVI после пробы с нитроглицерином (НТГ) оценивали в процентном отношении к исходной величине (Δ % исх.). Варианты изменения показателей R-PWV и R-CAVI на пробу с НТГ оценивали следующим образом: Δ R-PWV в диапазоне в диапазоне от 5 до 10% - пониженная реакция, от 10 до 30% - нормальная реакция, свыше 30% - повышенная реакция, менее 5% - отсутствие реакции; Δ R-CAVI в диапазоне от 5 до 10% - незначительное изменение, менее 5% - отсутствие изменения, от 10 до 25% нормальное изменение, свыше 25% - повышенное изменение Отсутствие и снижение реакции R-PWV, отсутствие и незначительное изменение R-CAVI на пробу расценивали как патологическую.

Субпопуляционный анализ лимфоцитов периферической крови проводился с помощью моноклональных антител (МАТ). Иммунорегуляторный индекс (ИРИ) определяли как соотношение СD4+/СD8+ лимфоцитов.

Исследование фагоцитоза проводили на основе методических рекомендаций Д.Н. Маянского, В.И. Щербаковой, О.П. Макаровой (1998). Бактерицидную функцию фагоцитов и способность их к завершенному фагоцитозу оценивали с помощью теста восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест).

Для оценки уровня цитокинов плазмы крови (интерлейкинов 4,6,8, ФНО-α) использовали метод твердофазного иммуноферментного анализа с набором реактивов Вектор-Бест (г. Новосибирск). При этом использован «сэндвич»-вариант твердофазного иммуноферментного анализа (Г. Фримель, 1987). Дополнительно определяли цитокиновый индекс (ЦИ) по формуле: ЦИ=[ФНО-a+ИЛ-6+ИЛ-8/ИЛ-4].

Исследование аутологичного антигеннезависимого взаимодействия гранулоцитов с лимфоцитами in vitro выполняли по оригинальной разработанной методике (Патент РФ № 21178176, 2001). Оценивали содержание розеток (в %), состоящих из 1 лимфоцита и 1 гранулоцита (ЛСГ-1), 1 лимфоцита и 2-х гранулоцитов (ЛСГ-2), 1 лимфоцита и 3-х гранулоцитов (ЛСГ-3), свободнолежащие лимфоциты (СВЛ).

О состоянии оксидантно-антиоксидантной системы судили по уровню содержания продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ): малонового диальдегида (МДА), гидроперекисей (ГП), диеновых конъюнгат (ДК) и ферментов антиоксидантной системы: церулоплазмина (ЦП), витамина Е, исследование которых проводилось согласно рекомендациям Р.Ж. Кисилевич, С.И. Скварко (1972), С.Д. Королюк и соавт. (1988), Л.А.Романова, И.Д. Стальная (1977). Дополнительно определяли индекс пероксидации (ИП, ед): ИП = ДК+ГЛ+МДА/ЦП.

Толерантность к физической нагрузке (ТФН) изучалась по тесту с 6-ти минутной ходьбой (6МWD)в соответствии со стандартным протоколом (Рекомендации Американского торакального общества, 2002; С.Ю.Чикина, 2010). Сатурацию кислорода крови (SaO 2) определяли c помощью пальцевого пульсоксиметра 9500 Onyx (Nonin Medical, США).

Качество жизни оценивалось с помощью русифицированной версии общего опросника SF-36 (J.E. Ware, 1992).

Частоту обострения ХОБЛ и ИБС и развитие острых сердечно-сосудистых событий оценивали ретроспективно.

Статистический анализ проводился с помощью программы Statistika 6.0 и экспертной системы «Автоматизированная система диспансеризации» (Н.В. Ульянычев, 1993, 2008) на основе стандартных методов вариационной статистики с оценкой достоверности различий по критериям Стъюдента (t), Манна-Уитни с использованием корреляционного и дискриминантного анализов. Сравнение частот альтернaтивного распределения проводили по критерию  2 (К. Пирсон) для четырехпольных таблиц. Рассчитывали относительный (ОР), абсолютный риск (АР) развития острых сердечно-сосудистых событий, отношение шансов (ОШ), используя для оценки достоверности различий  2 Пирсона и точный критерий Фишера. Различия считались статистически достоверными при р
^ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-функциональные особенности сочетанного течения ХОБЛ и ИБС

Установлено, что при сочетанной патологии клинико-функциональные признаки вовлечения в патологический процесс дыхательной и сердечно-сосудистой систем были более выраженные, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Для пациентов основной группы характерными были более высокая балльная оценка выраженности респираторных симптомов и частота встречаемости атипичного течения стенокардии (табл. 3)

Таблица 3

^ Клинические особенности ХОБЛ в сочетании с ИБС

Признаки	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Кашель, баллы (M±m)	1,87±0,15		2,45±0,14		-
Одышка, баллы (M±m)	2,2±0,08		2,8±0,07		-
Нарушение продукции и отхождения мокроты, Баллы (M±m)	2,12±0,08	-	2,86±0,17		-
Атипичное течение стенокардии, абс. число (%)	-	2 (3,3)	83 (61,1)	-
Нетипичная локализация болевого синдрома, Абс. число (%)	-	7 (12,1)	18 (29)	-
Нетипичная иррадиация болевого синдрома, Абс. число (%)	-	4 (6,7)	20 (37,7)	-
Количество эпизодов стенокардии на 1-го больного в течение недели, (М±m)	-	3,16±1,25	6,53±1,14	-
Длительность приступа стенокардии, мин. (M±m)	-	1,18±0,11	2,89±0,13	-

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

Важно отметить, что совместное течение ХОБЛ и ИБС также модифицировало проявление и типичного ангинозного приступа: в основной группе было на 16,9% (р
Следует отметить, что признаки хронического легочного сердца (ХЛС) развивались чаще при сочетании ХОБЛ с ИБС (на 11,5%; р
В отличие от изолированной ХОБЛ, при присоединении ИБС бронхиальная обструкция становилась более выраженной, что сопровождалось существенным снижением основных показателей ФВД (рис. 2). Так, по отношению к 1-й группе сравнения, в основной группе ОФВ 1 был меньше на 10,8%

(р Совместное течение ХОБЛ и ИБС способствовало значительным электрофизиологическим нарушениям миокарда. Так, по данным стандартной ЭКГ в основной группе, по отношению к 1-й группе сравнения, чаще регистрировались наджелудочковая экстрасистолия (в 2,3 раза; р
По данным ДК ЭКГ, в основной группе, в отличие от 1-й группы сравнения, у 88 (64,7%) больных выявлена патология миокарда ЛЖ (р
По данным СМЭКГ по Холтеру, у больных с сочетанной патологией эпизоды ББИМ выявлялись в 2,9 раза чаше, чем в 1-й группе сравнения (р
Таблица 4

^ Данные суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру в группах больных

Признаки	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Эпизоды ББИМ, абс. число (%)	11 (19,6)	21 (35)	76 (55,9)
К-во эпизодов ББИМ на 1-го больного в сутки (M±m)	2,42±0,31	6,41±0,32	8,95±1,20
Средняя продолжительность эпизодов ББИМ(M±m)	2,04±0,14	10,32±2,31	20,21±2,70
Средняя величина смещение сегмента ST ниже изолинии в отведениях V 4 и J, мм (M±m)	1,18±0,08	1,40±0,16	2,18±0,14

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

Важно отметить, что у 44,7% пациентов основной группы регистрировалось сочетание эпизодов ББИМ в дневное и ночное время, что было значительно больше, чем во 2-й группе (р
Установлено, что ХОБЛ усиливает дисфункцию миокарда ЛЖ за счет вентиляционных нарушений и гипоксемии, о чем свидетельствовала выявленная достоверная обратная взаимосвязь уровня рО 2 и показателя «миокард» в основной группе (r=-0,53; р Нами разработан способ прогнозирования развития эпизодов ББИМ у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС на основе оценки показателей цитокинового статуса с использованием дискриминантного анализа. Дизайн исследования включал продолжительность наблюдения в течение 12 месяцев с периодичностью визитов через 3 месяца. Первичной конечной точкой наблюдения являлось появление эпизодов ББИМ. С помощью дискриминантного анализа разработан эффективный способ прогнозирования ББИМ путем решения дискриминантного уравнения: Д=2х(ФНО-α)-2,5х(ИЛ-4). Появление эпизодов ББИМ прогнозируется при Д больше граничного значения 8,96 с вероятностью правильного прогноза 79,4%.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что коморбидная патология является существенным фактором, повышающим относительный риск формирования ББИМ, который в 6,6 раза был выше чем в 1-й группе сравнения ( 2 =19,59; р=0,00001) и 4,2 раза выше, чем во 2-й группе сравнения ( 2 =6,45; р=0,01). Учитывая прогностическое значение ББИМ, больные ХОБЛ сочетанной с ИБС составляют группу высокого риска развития острых сердечно-сосудистых событий. Общее количество случаев обращаемости в лечебные учреждение по поводу острых сердечно-сосудистых событий (прогрессирующая стенокардия, инфаркт миокарда, прогностически значимые нарушения ритма) у больных с данной патологией составило 64,5% против 9,1% случаев в 1-й группе сравнения (р
Утяжеление клинико-функционального течения ХОБЛ сочетанной с ИБС согласовывалось с большей выраженностью оксидативного стресса, активности воспаления, гипоксемии, изменениями в гемограмме, липидном спектре, плазменном гемостазе, что закономерно снижало качество жизни и толерантность больных к физической нагрузке (табл. 5).

Таблица 5

^ Лабораторно-инструментальные параметры и показатели качества жизни в обследованных группах больных (М±m)

Показатели	1-я группа сравнения (n=56)	2-я группа сравнения (n=60)	основная (n=136)	р 1	р 2
Лейкоциты х 10 9 /л	9,22±0,42	4,91±0,28	11,62±0,92
Лимфоциты х 10 9 /л	23,83±1,16	27,50±1,25	20,16±1,42
СОЭ, мм/ч	17,49±3,26	12,81±2,12	19,3±2,09	-
Эритроциты, х 10 12 /л	4,78±0,22	4,28±0,22	5,28±0,17
Гемоглобин, г/л	136,6±2,31	128,8±2,28	145,2±2,28
СРБ, мг/л	13,3±2,12	4,46±1,12	18,24±2,18
Фибриноген, г/л	4,17+0,16	3,86+0,12	4,85+0,15
АЧТВ,с	36,34+1,24	33,17+2,17	32,42+2,34	-	-
ОХС, моль/л	3,98±0,21	5,16±0,12	5,82±0,20
ЛПНП, моль/л	2,48±0,06	3,65±0,05	3,82±0,07
ЛПВП, моль/л	1,32±0,03	1,16±0,04	1,06±0,02
рО 2 , мм.рт.ст.	78,24±2,10	84,68±2,56	68,82±2,34
рСО 2 , мм.рт.ст.	39,22±2,18	36,96±2,34	44,53±1,25
Гидроперикиси, нмоль/мл)	24,56±1,07	22,32±1,04	28,56±1,26
Малоновый диальдегид, нмоль/мл)	5,12±0,25	3,85±0,32	6,10±0,17
Диеновые конъюгаты, нмоль/мл)	29,71±1,05	22,71±1,05	33,71±1,05	-
Церулоплазмин, нмоль/мл)	34,18±1,06	48,28± 1,1	30,28±1,16
Витамин Е, мг/100мл)	33,41±1,20	38,20±1,17	27,82±1,26
Индекс активности эндобронхита, %	54,5±2,7	-	64,32±3,91		-
6 MWD, м	396,74±21,4	431,70±32,58	324,58±23,12
SaO 2 , % (после теста)	93,41±1,92	96,08±1,18	86,12±1,26
Физическая активность, баллы	67,75 3,42	68,25 4,24	54,6 2,52
Общее здоровье, баллы	42,76 2,26	45,6 2,47	34,142,36
Социальная активность, баллы	57,36 2,42	64,4 4,38	48,423,12

Примечание: р 1 - уровень значимости различий между основной группой и 1-й группой сравнения; р 2 - уровень значимости различий между основной группой и 2-й группой сравнения.

^ Особенности состояния иммунной системы при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС

Анализ состояния системного иммунитета показал, что для сочетания ХОБЛ и ИБС характерна своеобразность функционирования клеточного звена иммунитета, моноцитарно-фагоцитарной и цитокиновой систем. Как видно из рисунка 3, в основной группе, по отношению к 1-й и 2-й группам сравнения, были достоверно ниже уровни лимфоцитов с фенотипом СD3+, СD4+, СD8+, а также СD25+ лимфоцитов, которые, по мнению ряда авторов, сдерживают аутоиммунную агрессию (Р.М. Хаитов, 2006; А.А. Ярилин, А.Д. Донецкова, 2006). Одновременно отмечалось повышение СD72+ лимфоцитов, что наряду со снижением лимфоцитов с фенотипом СD8+ и СD25+ свидетельствовало об активации аутоиммунных механизмов у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС. Также в основной группе выявлено существенное повышение лимфоцитов с фенотипом СD95+ (молекул, связанных с индукцией апоптоза и

ФНО-α). Относительное и абсолютное содержание натуральных киллеров (СD16+ лимфоцитов) в основной группе было достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах сравнения, что указывало на более значительные нарушения резистентности и противоинфекционной защиты при данной сочетанной патологии. Дисбаланс клеточного звена иммунитета при микст-патологии был более значимым. Так, ИРИ в основной группе составил 1,51±0,04 против 1,77±0,08 ед. (р
Выявленное в нашем исследовании увеличение в основной группе относительного и абсолютного количества СD72+ лимфоцитов при низкой продукции ИЛ-4 указывало на более значительные нарушения и в гуморальном звене иммунитета при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС.

Нарушения клеточного звена иммунитета у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС ассоциировалось с атерогенезом, системным воспалением, длительностью ББИМ. Об этом свидетельствуют полученные отрицательные взаимосвязи между снижением относительного уровня СD3+, СD4+, СD8+ лимфоцитов и повышением коэффициента атерогенности, уровня фибриногена, длительностью ББИМ, а также прямая взаимосвязь указанных показателей и АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время).

При сочетанной патологии установлена своеобразность функционального состояния лимфоцитов. Так, в основной группе, наряду с достоверным увеличением количества розеток ЛСГ-1, уменьшением розеток ЛСГ-2, отмечалось существенное повышение количества розеток ЛСГ-3 как по отношению к здоровым лицам, так и по отношению к группам сравнения (табл. 6).

Установлено, что у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС показатель ЛСГ-1 находился в прямой зависимости от уровня лейкоцитов (r=0,85; p Таблица 6

^ Показатели цитолейкограммы гранулоцитосвязывающих лимфоцитов в группах больных и у здоровых лиц (М±m)

Показатели	здоровые лица (n=20)	1-я группа сравнения (n=36)	2-я группа сравнения (n=30)	основная группа (n=136)	р 1	р 2
СВЛ,%	60,96±0,57	53,51±0,55#	61,99±0,34	53,48±0,35#	>0,05
ЛСГ-1, %	23,94 ±2,18	36,26±3,26**	26,27±0,56	38,52±0,56#		0,001
ЛСГ-2, %	14,25 ±0,86	9,47±1,15**	11,46±1,12*	6,34±1,02#	0,05	0,01
ЛСГ-3, %	0,85 ±0,09	0,76±0,05	1,04±0,03	1,66±0,04#	0,001	0,001

Примечание: * # - достоверные различия между показателями 1-й, 2-й группами сравнения, основной группой и здоровыми лицами (* - р

Увеличение розеток ЛСГ-3 при сочетанной патологии можно объяснить тем, что при снижении содержания СD8+ лимфоцитов страдает супрессорная функция и, очевидно, не тормозится появление рецепторов на эффекторных клетках. Возможно, это связано с увеличением синтеза продукции цитокинов, способствующих формированию иммунного ответа против собственных антигенов, о чем косвенно свидетельствовала полученная взаимосвязь между ИЛ-8 и ЛСГ-3 (r=0,44; p
Нами отмечена схожесть изменений показателей цитолейкограммы при атипичном и типичном вариантах стенокардии, что позволяет рекомендовать исследование антигеннезависимого аутологичного взаимодействия лимфоцитов и гранулоцитов in vitro в комплексное обследования больных ХОБЛ в качестве дополнительного теста для ранней диагностики атипичного течения ИБС с дальнейшей целенаправленной верификацией диагноза.

Выявлено, что при сочетанной патологии в большей степени угнеталось макрофагально-моноцитарное звено иммунитета (табл. 7).

Таблица 7

^ Показатели фагоцитарной системы в группах больных (М±m)

Показатели	1-я группа сравнения (n=36)	2-я группа сравнения (n=30)	основная группа (n=136)	р 1	р 2
ФАН, %	44,9±3,67#	67,4±1,55	41,4±3,18#	>0,05
ФЧ	4,67±0,42**	6,48±0,56	3,78±0,22#
НСТ спонт., %	27,7 ± 0,28#	12,2± 0,18	24,2± 0,68#	>0,05
НСТ стим., %	26,8 ± 0,98	31,2± 0,78**	28,5± 0,78	>0,05
ФР	1,68 ± 0,18**	2,44± 0,06	1,22± 0,04#

Примечание: * - достоверные различия между1-й, 2-й группами сравнения, основной группой и здоровыми лицами (* - р
Это, безусловно, способствует персистенции инфекционного агента, вторичному угнетению фагоцитоза, дисбалансу в кислородзависимой антиинфекционной системе фагоцитов, развитию «порочного» круга хронизации воспаления, что затрудняет формирование системного иммунитета и усугубляет иммунодефицит.

Характерной особенностью функционирования цитокиновой системы при сочетанной патологией была чрезмерная активация противоспалительных цитокинов (ФНО-α и ИЛ-6,8) при сниженной продукции противоспалительного цитокина ИЛ-4. Так, уровень ФНО-α увеличился до 18,7± 2,41 пг/л; ИЛ-6 - до 27,4± 2,42 пг/л; ИЛ-8 - до 41,2±2,64 пг/л, концентрация ИЛ-4 составила 7,2±1,04 пг/л. Установленные изменения были существенными по сравнению с 1-й и 2-й группами сравнения.

С учетом имеющихся сведений о биологической роли ФНО-α, ИЛ-6, 8, играющих роль в инициации воспалительного ответа, их существенное повышение у пациентов основной группы свидетельствовало о более активном системном воспалении при ХОБЛ сочетанной с ИБС.

Цитокиновый индекс у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС был в 1,9 раза выше, чем при изолированной ХОБЛ (p
Установлена своеобразность состояния цитокиновой системы при различных фенотипах ХОБЛ. Так, при эмфизематозном фенотипе уровень ФНО-α был выше в 1,4 раза (р
Указанные особенности состояния маркеров системного воспаления у больных с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ могут быть объяснены повышением активности провоспалительных цитокинов, которые активизируют апоптоз, миграцию нейтрофилов в легкие с освобождением протеаз, подавляют экспрессию эндотелиального фактора роста (VEGE), трасформирующий фактор β 1 (ТGF-β 1), что уменьшает репаративные процессы в легочной ткани (K. Elekes et al., 2007; С.А. Суркова и соавт., 2008; А.В. Аверьянов, 2009). В данной группе пациентов установлена отрицательная взаимосвязь ЖЕЛ с уровнем ИЛ-8 (r=-0,71; р

Нами изучено влияние маркеров системного воспаления на частоту обострения ХОБЛ, для чего была сформирована когорта пациентов основной группы, имевших число обострений до 2-х и более раз в течение 12 месяцев наблюдения.

Полученные данные позволили разработать эффективный способ прогнозирования частого обострения ХОБЛ сочетанной с ИБС путем решения дискриминантного уравнения: Д=0,34х(СРБ)+0,51х(ФНО-α)+0,218х(ИЛ-8)-(ИЛ-4).

Частое обострение ХОБЛ прогнозируется при Д больше граничного значения - 0,1 с вероятностью правильного прогноза 89,2%.

^ Артериальная ригидность и функциональное состояние сосудистого эндотелия при ХОБЛ сочетанной с ИБС

Одной из причин сердечно-сосудистой дисфункции при ХОБЛ может быть повышенная ригидность сосудистой стенки, которая, согласно современным представлениям, является предиктором общей и сердечно-сосудистой смертности. Однако состояние АР и ее прогностическое значение у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС изучено недостаточно. По нашим данным, сосудистая ригидность, преимущественно артерий эластического типа, у пациентов с ассоциированной патологией была существенно выше, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС.

Так, у пациентов основной группы в большей степени изменялась форма пульсовой волны, а именно пик обратной пульсовой волны наслаивался на пик прямой, что указывало на значительные нарушения демпфирующей сосудистой функции PWV-аорта в основной группе была выше в 1,5 раза, чем в 1-й (р

Индекс аугментации сонной артерии (С-АI) в основной группе составил 0,98±0,05 ед., индекс аугментации правой плечевой артерии (R-AI) - 1,06±0,03 ед., что было достоверно ниже, чем в 1-й и 2-й группах сравнения.

Отмечено, что патологическая PWV-аорта (более 12 м/с) имелась у 60 (44,2%) больных основной группы, что было достоверно больше, чем в 1-й (р
Нами были изучены кардио-анкло-васкулярные индексы (CAVI), которые отражают истинную сосудистую жесткость: правый/левый сердечно-лодыжечный сосудистый индекс (R/L-CAVI), правый/левый сердечно-коленный (R/L-kCAVI), а также правый/левый лодыжечно-плечевой индекс (R/L-ABI), что расширило представление о выраженности ремоделирования периферических артерий при сочетанной патологии. Согласно полученным данным, индексы R/L-CAVI и R/L-kCAVI в основной группе были существенно выше, чем в группах сравнения (рис. 5). Индекс R/L-ABI у пациентов ХОБЛ сочетанной с ИБС был ниже в 1,2 раза, чем у больных с изолированным течением ХОБЛ (р

Данные проведенного исследования свидетельствуют о большей выраженности ремоделирования артериального сосудистого русла при ХОБЛ сочетанной с ИБС. Это согласовалось с достоверно большими значениями величины комплекса ТИМ общей сонной артерии в основной группе, по сравнению с 1-й (р
Патогенетическими механизмами, формирующими избыточную сосудистую жесткость у больных ХОБЛ с ИБС, являются вентиляционные нарушения, гипоксия, системное воспаление, оксидативный стресс, эндотелиальная дисфункция, липидные нарушения, табакокурение, о чем свидетельствуют выявленные тесные корреляционные взаимосвязи PWV-аорта, R-AI, R-CAVI с ОФВ 1, SaO 2 , ФНО-α, СРБ, коэффициентом атерогенности (КА), общим холестерин (ОХС), индексом пероксидации (ИП), анамнезом курения (АК). Наиболее значимыми из них явились: отрицательная корреляционная взаимосвязь PWV-орта с ОФВ 1 (r=-0,58; р Следует отметить, что повышение АР и изменение функционального состояния эндотелия сосудов у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС являются взаимосвязанными процессами. Это подтверждается установленными тесными прямыми корреляционными взаимосвязями между PWV-аорта, R-AI, R-CAVI и приростом (Δ% исх.) Дс на 4-й минуте пробы с НТГ, чувствительностью плечевой артерии к напряжению сдвига на эндотелии (К). Наиболее значимыми из них явились: отрицательная корреляционная взаимосвязь R-AI и К (r=-0,749; р
Нами установлена возможность прогнозирования повышения индекса сосудистой жесткости R-CAVI, являющегося важнейшей характеристикой АР, у пациентов ХОБЛ с сочетанной с ИБС в течение 12 месяцев наблюдения путем решения данного дискриминантного уравнения:

Д=1,42х(ФНО-α)+0,78х(СРБ)-0,534х(ИЛ-4).

Повышение индекса R-CAVI прогнозируется при Д больше граничного значения - 4,82 с вероятностью правильного прогноза 78,6%.

Выяснено, что у пациентов основной группы с эмфизематозным фенотипом ХОБЛ, по сравнению с бронхитическим, ригидность сосудистой стенки крупных артерий была значительно выше. Особенно это касалось таких параметров, как PWV-аорта (соответственно: 13,8±1,25 и 9,02±1,12 м/с; р
С целью более углубленного изучения сосудистой ригидности у больных ХОБЛ сочетанной с ИБС были изучены варианты реакции R-PWV, R-CAVI на эндотелийнезависимый стимул (проба с НТГ). Установлено преобладание в основной группе пациентов с патологическим ответом R-PWV и изменением R-CAVI на пробу с НТГ (рис. 6).

Примечание: * - достоверные различия между основной группой и 1-й группой сравнения (* - р
Рис. 6. ^ Варианты реакции плече-лодыжечной СПВ (R-PWV) и изменение индекса сосудистой жесткости R-CAVI на пробу с нитроглицерином у наблюдаемых больных.

Также было отмечено, что у больных основной группы число патологических реакций ПА на эндотелийзависимый (проба с реактивной гиперемией) и эндотелийнезависмимый стимулы (проба с НТГ) было больше, чем в 1-й группе сравнения, соответственно, в 1,3 раза (р
Таким образом, при ХОБЛ, ассоциированной с ИБС, функциональное состояние эндотелия сосудов, нарушения упруго-эластических свойств артериальной сосудистой стенки магистральных и периферических артерий более выраженные, что не позволяет ей адекватно реагировать на предъявляемые воздействия и таким образом приводят к увеличению кардиоваскулярных осложнений при данной микст-патологии.

^ Особенности ремоделирования правых и левых отделов сердца при ХОБЛ сочетанной с ИБС

Установлено, что при совместном течении ХОБЛ и ИБС процессы сердечного ремоделирования были выражены в большей мере, чем при изолированных ХОБЛ и ИБС. Это согласовалось с высоко достоверными различиями величин правого и левого предсердий, конечно-диастолического и систолического размеров и объемов ЛЖ и ПЖ, толщины передней стенки ПЖ и толщины задней стенки ЛЖ между основной группой и 1-й и 2-й группами сравнения (рис. 7,8). Наряду с этим, гипертрофия ПЖ была выявлена у 60 (44,1%) больных основной группы, что было больше на 17,3%, чем в 1-й группе сравнения (р
Повышение нагрузки на ПЖ в основной группе, сопровождалось существенным увеличением работы ПЖ, которая была выше, чем в 1-й группе сравнения в 1,3 раза (р

Примечание: символом * обозначены достоверные различия между показателями между основной группы и 1-й группы сравнения (* - р 1 Рис. 7. Линейные и объемные показателей правых отделов сердца у больных ХОБЛ с ИБС.

Примечание: символом * обозначены достоверные различия между показателями основной группы и 1-й группы сравнения (* - р Рис. 8. ^ Линейные и объемные показатели левых отделов сердца у больных ХОБЛ с ИБС .

В основной группе были значительно выше, чем в 1-й группе сравнения, миокардиальный стресс ПЖ и ЛЖ (соответственно: на 40,4%; р
В отличие от изолированно протекающих заболеваний, при сочетанной патологии у всех больных была выявлена диастолическая дисфункция (ДД) ПЖ и ЛЖ, преобладающим типом которой был I тип (тип замедленной релаксации - пик Е
У больных ХОБЛ сочетанной с ИБС преимущественным типом центральной гемодинамики был эукинетический (у 61,7% больных), в то время как у пациентов с изолированным течением ХОБЛ и ИБС – гиперкинетический. Отмечалась тенденция к увеличению частоты встречаемости гипокинетического типа гемодинамики (у 6,6% больных).

При сочетанной патологии выявлено существенное нарушение легочной гемодинамики. Так, в основной группе отмечено повышение уровня СрДЛА до 21,81±1,27 мм рт. ст., максимальной скорости кровотока в легочной артерии до 0,96±0,05 м/с, ОЛСС - до 328,4±12,3 дин сек см -5 . В 1-й группе сравнения данные показатели составили соответственно: 17,27±1,02 мм рт. ст. (р На структурно-функциональное состояние правых и левых отделов сердца у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС существенное влияние оказывала артериальная жесткость и нарушение ФВД. Об этом свидетельствовали тесные корреляционные взаимосвязи между PWV-аорта, R-CAVI, С-AI и КДР ЛЖ, ТЗСЛЖ, ТП ПЖ, ИММЛЖ, Е/Амк. Уровень СрДЛА у данных пациентов имел прямую зависимость от PWV-аорта (r=0,48; р Следовательно, при сочетанном течении ХОБЛ и ИБС происходит более сложная перестройка правых и левых отделов сердца, внутрисердечной, центральной гемодинамики, в большей степени нарушается легочная гемодинамика, что является отражением отрицательного взаимовлияния коморбидной патологии на сердечно- сосудистую систему.

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных раздражителей внешней среды, с поражением дистальных бронхов и развитем эмфиземы, и которое проявляется прогрессирующим снижением скорости воздушного потока в легких, нарастанием , а также поражением других органов.

ХОБЛ занимает второе место среди хронических неинфекционных заболеваний и четвертое место среди причин смертности , причем показатель этот неуклонно растет. Вследствие того, что это заболевание является неизбежно прогрессирующим, оно занимает одно из первых мест среди причин инвалидности, так как приводит к нарушению основной функции нашего организма – функции дыхания.

Проблема ХОБЛ действительно общемировая. В 1998 г. инициативная группа ученых создала «Глобальную инициативу по хронической обструктивной болезни легких» (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD). Основными задачами GOLD являются широкое распространение информации об этом заболевании, систематизация опыта, разъяснение причин и соответствующих им мер профилактики. Основная мысль, которую врачи хотят донести до человечества: ХОБЛ можно предотвратить и лечить, этот постулат даже вынесен в современное рабочее определение ХОБЛ.

Причины развития ХОБЛ

ХОБЛ развивается при сочетании предрасполагающих факторов и провоцирующих агентов внешней среды.

Предрасполагающие факторы

1. Наследственная предрасположенность. Уже доказано, что врожденный дефицит некоторых ферментов предрасполагает к развитию ХОБЛ. Этим объясняется семейный анамнез данной болезни, а также тот факт, что не все курильщики, даже с большим стажем, заболевают.
2. Пол и возраст. Больше страдают от ХОБЛ мужчины старше 40 лет, однако это можно объяснить и старением организма, и длительностью стажа курения. Приводятся данные, что сейчас уровень заболеваемости среди мужчин и женщин почти сравнялся. Причиной этого может быть распространение курения среди женщин, а также повышенная чувствительность женского организма к пассивному курению.
3. Любые негативные воздействия, которые оказывают влияние на развитие органов дыхания ребенка во внутриутробном периоде и раннем детском возрасте, повышают риск возникновения ХОБЛ в будущем. Само по себе физическое недоразвитие также сопровождается уменьшением объема легких.
4. Инфекции. Частые респираторные инфекции в детстве, а также повышенная восприимчивость к ним в более старшем возрасте.
5. Гиперреактивность бронхов. Хотя гиперреактивность бронхов – это основной механизм развития , этот фактор также считается и фактором риска ХОБЛ.

Провоцирующие факторы

Патогенез ХОБЛ

Воздействие табачного дыма и других раздражающих веществ приводит у предрасположенных лиц к возникновению хронического воспаления в стенках бронхов. Ключевым является поражение дистальных их отделов (то есть расположенных ближе к легочной паренхиме и альвеолам).

В результате воспаления происходит нарушение нормального выделения и отхождения слизи, закупорка мелких бронхов, легко присоединяется инфекция, воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои, мышечные клетки гибнут и замещаются соединительной тканью (процесс ремоделирования бронхов). Одновременно происходит разрушение паренхимы легочной ткани, перемычек между альвеолами – развивается эмфизема, то есть гипервоздушность легочной ткани. Легкие как бы раздуваются воздухом, уменьшается их эластичность.

Мелкие бронхи на выдохе плохо расправляются – воздух с трудом выходит из эмфизематозной ткани. Нарушается нормальный газообмен, так как объем вдоха также уменьшается. В результате этого возникает основной симптом всех больных ХОБЛ – одышка, особенно усиливающаяся при движениях, ходьбе.

Следствием дыхательной недостаточности становится хроническая гипоксия. Страдает от этого весь организм. Длительная гипоксия приводит к сужению просвета легочных сосудов – возникает , которая ведет к расширению правых отделов сердца (легочное сердце) и присоединению сердечной недостаточности.

Почему ХОБЛ выделена в отдельную нозологию?

Информированность об этом термине настолько низкая, что большая часть пациентов, уже страдающих данным заболеванием, не знают, что они болеют ХОБЛ. Даже если такой диагноз и выставляется в медицинской документации, в обиходе как больных, так и врачей до сих пор преобладают привычные ранее и «эмфизема».

Основными составляющими в развитии ХОБЛ действительно являются хроническое воспаление и эмфизема легких. Так почему же тогда ХОБЛ выделена в отдельный диагноз?

В названии данной нозологии мы видим основной патологический процесс – хроническая обструкция, то есть сужение просвета дыхательных путей. Но процесс обструкции присутствует и при других заболеваниях.

Отличие ХОБЛ от бронхиальной астмы в том, что при ХОБЛ обструкция почти или совсем необратима. Это подтверждается спирометрическими измерениями с применением бронхолитиков. При бронхиальной астме после применения бронхолитиков происходит улучшение показателей ОФВ1 и ПСВ более, чем на 15%. Такая обструкция трактуется как обратимая. При ХОБЛ эти цифры изменяются незначительно.

Хронический бронхит может предшествовать или сопровождать ХОБЛ, но он является самостоятельным заболеванием с четко определенными критериями (длительный кашель и ), да и сам термин предполагает поражение только бронхов. При ХОБЛ поражаются все структурные элементы легких – бронхи, альвеолы, сосуды, плевра. Не всегда хроническому бронхиту сопутствуют обструктивные нарушения. С другой стороны, не всегда при ХОБЛ наблюдается повышенное отделение мокроты. То есть, другими словами, может быть хронический бронхит без ХОБЛ, а ХОБЛ не совсем попадает под определение бронхита.

Хроническая обструктивная болезнь легких

Таким образом, ХОБЛ сейчас – это отдельный диагноз, имеет свои критерии, и ни в коем случае не подменяет собой другие диагнозы.

Диагностические критерии ХОБЛ

Заподозрить ХОБЛ можно при наличии сочетания всех или нескольких признаков, если они возникают у лиц старше 40 лет:

Достоверным подтверждением ХОБЛ является спирометрический показатель отношения объема форсированного выдоха за 1 с к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ1/ФЖЕЛ), проведенной через 10-15 мин после применения бронхолитиков (бета-симпатомиметиков сальбутамола, беротека или через 35-40 мин после холинолитиков короткого действия –ипратропиума бромида). Значение этого показателя <0,7 подтверждает ограничение скорости воздушного потока и в сочетании с подтвержденными факторами риска является достоверным критерием диагноза ХОБЛ.

Остальные показатели спирометрии – пиковая скорость выдоха, а также измерение ОФВ1 без теста с бронхолитиками могут проводиться как скрининговое обследование, однако не подтверждают диагноз ХОБЛ.

Из других методов, назначаемых при ХОБЛ, помимо обычного клинического минимума, можно отметить рентгенографию легких, пульсоксиметрию (определение насыщенности крови кислородом), исследование газов крови (гипоксемия, гиперкапния), бронхоскопия, КТ грудной клетки, исследование мокроты.

Классификация ХОБЛ

Существует несколько классификаций ХОБЛ по стадиям, степеням тяжести, клиническим вариантам.

Классификация по стадиям учитывает выраженность симптомов и данные спирометрии:

• Стадия 0. Группа риска. Воздействие неблагоприятных факторов (курение). Жалоб нет, функция легких не нарушена.
• Стадия 1. Легкое течение ХОБЛ.
• Стадия 2. Среднетяжелое течение ХОБЛ.
• Стадия 3. Тяжелое течение.
• Стадия 4. Крайне тяжелое течение.

В последнем докладе GOLD (2011 г) предложено классификацию по стадиям исключить, остается классификация по степеням тяжести, основанная на показателях ОФВ1:

У пациентов с ОФВ1/ФЖЕЛ <0,70:

• GOLD 1: Легкая ОФВ1 ≥80% от должного
• GOLD 2: Средней тяжести 50% ≤ ОФВ1 < 80%.
• GOLD 3: Тяжелая 30% ≤ ОФВ1 < 50%.
• GOLD 4: Крайне тяжелая ОФВ1 <30%.

Необходимо отметить, что выраженность симптомов не всегда коррелирует со степенью бронхиальной обструкции. Пациентов с легкой степенью обструкции может беспокоить достаточно выраженная одышка, и, наоборот, больные с GOLD 3 и GOLD 4 могут длительное время чувствовать себя довольно удовлетворительно. Для оценки тяжести одышки у пациентов используются специальные опросники, выраженность симптомов определяется в баллах. Необходимо также в оценке течения заболевания ориентироваться и на частоту обострений, на риск осложнений.

Поэтому в данном докладе предлагается на основании анализа субъективных симптомов, спирометрических данных и риска обострений разделять пациентов на клинические группы- A, B, C, D.

Практические врачи выделяют еще клинические формы ХОБЛ:

1. Эмфизематозный вариант ХОБЛ. Из жалоб у таких больных преобладает одышка. Кашель наблюдаются реже, мокроты может не быть. Гипоксемия, легочная гипертензия наступают поздно. Такие пациенты, как правило, имеют низкую массу тела, цвет кожных покровов розово-серый. Их называют «розовыми пыхтельщиками».
2. Бронхитический вариант. Такие больные жалуются в основном на кашель с мокротой, одышка беспокоит меньше, у них достаточно быстро развивается легочное сердце с соответствующей картиной сердечной недостаточности –синюшностью, отеками. Таких пациентов называют «синими отечниками».

Разделение на эмфизематозный и бронхитический варианты достаточно условно, чаще наблюдаются смешанные формы.

В течении болезни выделяют фазу стабильного течения и фазу обострения.

Обострение ХОБЛ

Обострением ХОБЛ называется остро развивающееся состояние, когда симптомы заболевания выходят за рамки обычного его течения. Происходит усиление одышки, кашля и ухудшение общего состояния больного. Обычная терапия, которой он пользовался ранее, не купирует эти симптомы до привычного состояния, требуется изменения дозы или схемы лечения. Обычно при обострении ХОБЛ требуется госпитализация.

Диагностика обострений основывается исключительно на жалобах, анамнезе, клинических проявлениях, а также может подтверждаться дополнительными исследованиями (спирометрия, общий анализ крови, микроскопия и бактериологическое исследование мокроты, пульсоксиметрия).

Причинами обострения чаще всего являются респираторные вирусные и бактериальные инфекции, реже – другие факторы (воздействие вредных факторов в окружающем воздухе). Обычное у пациента с ХОБЛ – это событие, которое значительно снижает функцию легких, причем возвращение к исходному состоянию может занять длительное время или же стабилизация произойдет на более тяжелой степени заболевания.

Чем чаще случаются обострения, тем хуже прогноз заболевания и выше риск осложнений.

Осложнения ХОБЛ

Вследствие того, что пациенты с ХОБЛ существуют в состоянии постоянной гипоксии, у них часто развиваются следующие осложнения:

Лечение ХОБЛ

Основные принципы лечебных и профилактических мероприятий при ХОБЛ:

1. Отказ от курения. На первый взгляд простой, но наиболее труднореализуемый момент.
2. Фармакотерапия. Раннее начало базисного медикаментозного лечения позволяет значительно улучшить качество жизни пациента, уменьшить риск обострений и увеличить продолжительность жизни.
3. Схему лекарственной терапии следует подбирать индивидуально с учетом тяжести течения, приверженности пациента к длительному лечению, доступности и стоимости лекарственных препаратов для каждого конкретного больного.
4. Следует предлагать больным с ХОБЛ прививки против гриппа и пневмококковой инфекции.
5. Доказан положительный эффект физической реабилитации (тренировок). Данный метод находится на стадии разработки, пока не существует эффективных терапевтических программ. Самый простой способ, который можно предложить пациенту – ежедневная ходьба в течение 20 минут.
6. В случае тяжелого течения заболевания с выраженной дыхательной недостаточностью длительная ингаляция кислородом как средство паллиативной помощи позволяет улучшить состояние больного и продлить жизнь.

Отказ от курения

Доказано, что отказ от курения табака оказывает значительное влияние на течение и прогноз ХОБЛ. Несмотря на то, что хронический воспалительный процесс считается необратимым, прекращение курения замедляет его прогрессирование, особенно на ранних стадиях заболевания.

Табачная зависимость – серьезная проблема, которая требует больших затрат времени и сил не только самого пациента, но и медиков, а также родственников. Проводилось специальное длительное исследование с группой курящих, в котором предлагались различные мероприятия, направленные на борьбу с этой зависимостью (беседы, убеждения, практические советы, психологическая поддержка, наглядная агитация). При таких затратах внимания и времени удалось добиться отказа от курения у 25 % пациентов. Причем чем дольше и чаще проводятся беседы, тем больше вероятность их эффективности.

Антитабачные программы становятся общегосударственными задачами. Настала необходимость не только пропаганды здорового образа жизни, но и законодательно закрепленного наказания за курение в общественных местах. Это поможет ограничить вред хотя бы от пассивного курения. Особенно вреден табачный дым для беременных женщин (как активное, так и пассивное курение) и детям.

У части пациентов табачная зависимость сродни наркотической, и проведения бесед в этом случае будет недостаточно.

Кроме агитации существуют также медикаментозные способы борьбы с курением. Это никотинзамещающие таблетки, спреи, жевательные резинки, накожные пластыри. Доказана такжеэффективность некоторых антидепрессантов (бупропиона, нортриптилина) в формировании длительного отказа от курения.

Фармакотерапия ХОБЛ

Лекарственная терапия ХОБЛ направлена на устранение симптомов, предотвращение обострений и замедление прогрессирования хронического воспаления. Полностью остановить или вылечить деструктивные процессы в легких существующими на сегодняшний день лекарствами невозможно.

Основные препараты, которые применяются для лечения ХОБЛ:

Бронхолитики

Бронхолитики, применяемые для лечения ХОБЛ, расслабляют гладкие мышцы бронхов, тем самым расширяют их просвет и облегчают прохождение воздуха на выдохе. Доказано, что все бронхолитики повышают переносимость физических нагрузок.

К бронхорасширяющим препаратам относятся:

1. Бета-стимуляторы короткого действия (сальбутамол, фенотерол ).
2. Бета-стимуляторы длительного действия (сальмотерол, формотерол ).
3. Холинолитики короткого действия (ипратропия бромид – атровент ).
4. Холинолитики длительного действия (тиотропия бромид – спирива ).
5. Ксантины (эуфиллин, теофиллин ).

Почти все существующие бронхолитики применяются в ингаляционной форме, что является более предпочтительным способом , чем прием внутрь. Есть разные разновидности ингаляторов (дозированный аэрозоль, порошковые ингаляторы, ингаляторы, активируемые вдохом, жидкие формы для небулайзерных ингаляций). У тяжелых больных, а также у больных с интеллектуальными нарушениями ингаляции лучше проводить через небулайзер.

Данная группа препаратов является основной в лечении ХОБЛ, применяется на всех стадиях заболевания как монотерапия или (чаще) в комбинации с другими средствами. Для постоянной терапии предпочтительнее использование бронхолитиков длительного действия. Если необходимо назначение короткодействующих бронхолитиков, предпочтение отдают комбинации фенотерола и ипратропия бромида (беродуал).

Ксантины (эуфиллин, теофиллин) применяются в виде таблеток и инъекций, имеют много побочных действий, для длительного лечения не рекомендованы.

Глюкокортикостероидные гормоны (ГКС)

ГКС являются мощным противовоспалительным средством. Применяются у больных с тяжелой и крайне тяжелой степенью, а также назначаются короткими курсами при обострениях в среднетяжелой стадии.

Наилучшая форма применения – это ингаляционные ГКС (беклометазон, флутиказон, будесонид ). Применение таких форм ГКС минимизирует риск системных побочных эффектов данной группы препаратов, которые неизбежно возникают при приеме их внутрь.

Монотерапия ГКС не рекомендована больным ХОБЛ, чаще их назначают в комбинации с бета-агонистами длительного действия. Основные комбинированные препараты: формотерол +будесонид (симбикорт), салмотерол + флутиказон (серетид).

При тяжелом течении, а также в период обострения могут назначаться системные ГКС –преднизолон, дексаметазон, кеналог . Длительная терапия данными средствами чревата развитием тяжелых побочных эффектов (эрозивно-язвенные поражения ЖКТ, синдром Иценко-Кушинга, стероидный диабет, остеопороз и другие).

Бронхолитики и ГКС (а чаще их сочетание) – это основные наиболее доступные средства, которые назначаются при ХОБЛ. Схему лечения, дозы и комбинации врач подбирает индивидуально для каждого больного. В выборе лечения имеет значение не только рекомендованные GOLD схемы для разных клинических групп, но и социальный статус пациента, стоимость лекарств и доступность его для конкретного больного, способность к обучению, мотивация.

Другие препараты, применяемые при ХОБЛ

Муколитики (разжижающие мокроту средства) назначаются при наличии вязкой, труднооткашливаемой мокроты.

Ингибитор фосфодиэстеразы-4 рофлумиласт (Даксас ) – относительно новый препарат. Обладает пролонгированным противовоспалительным действием, является своего рода альтернативой ГКС. Применяется в таблетках по 500 мг 1 раз в день у пациентов с тяжелой и крайне тяжелой степенью ХОБЛ. Доказана его высокая эффективность, но применение ограничено из-за высокой стоимости препарата, а также довольно высокого процента возникновения побочных действий (тошнота, рвота, диарея, головная боль).

Есть исследования, что препарат фенспирид (Эреспал ) обладает противовоспалительным эффектом, подобным ГКС, и также может быть рекомендован таким больным.

Из физиотерапевтических методов лечения распространение получает метод интрапульмональной перкуссионной вентиляции легких: специальный аппарат генерирует мелкие объемы воздуха, которые подаются в легкие быстрыми толчками. От такого пневмомассажа происходит расправление спавшихся бронхов и улучшение вентиляции легких.

Лечение обострения ХОБЛ

Цель лечения обострений – это максимально возможное купирование текущего обострения и предотвращение возникновения их в будущем. В зависимости от тяжести, лечение обострений можно проводить амбулаторно или в стационаре.

Основные принципы лечения обострений:

• Необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, исключить осложнения, которые могут маскироваться под обострения ХОБЛ, и вовремя направить на госпитализацию при жизнеугрожающих ситуациях.
• При обострении заболевания применение короткодействующих бронхолитиков предпочтительнее длительнодействующим. Дозы и частота приема, как правило, увеличиваются по сравнению с обычными. Желательно использовать спейсеры или небулайзеры, особенно у тяжелых больных.
• При недостаточном эффекте бронхолитиков, добавляется внутривенное введение эуфиллина.
• Если ранее применялась монотерапия, используется комбинация бета-стимуляторов с холинолитиками (также короткого действия).
• При наличии симптомов бактериального воспаления (первым признаком которого является появление гнойной мокроты), назначаются антибиотики широкого спектра действия.
• Подключение внутривенного или перорального введения глюкокортикостероидов. Альтернативой системному применению ГКС считается ингаляции пульмикорта через небулайзер по 2 мг дважды в день после ингаляций беродуала.
• Дозированная оксигенотерапия при лечении пациентов в стационаре через носовые катетеры или маску Вентури. Содержание кислорода во вдыхаемой смеси – 24-28 %.
• Другие мероприятия – поддержание водного баланса, антикоагулянты, лечение сопутствующих заболеваний.

Уход за больными с тяжелой степенью ХОБЛ

Как уже было сказано, ХОБЛ – заболевание неуклонно прогрессирующее и неизбежно приводящее к развитию дыхательной недостаточности. Скорость этого процесса зависит от многого: отказа пациента от курения, приверженности к лечению, материальных возможностей пациента, его мнестических способностей, доступности медицинской помощи. Начиная со среднетяжелой степени ХОБЛ, пациенты направляются на МСЭК для получения группы инвалидности.

При крайне тяжелой степени дыхательной недостаточности больной не может выполнять даже обычную бытовую нагрузку, иногда не может сделать даже нескольких шагов. Такие больные нуждаются в постоянном постороннем уходе. Ингаляции тяжелым больным проводятся только с помощью небулайзера. Значительно облегчает состояние многочасовая малопоточная кислородотерапия (более 15 часов в сутки).

Для этих целей разработаны специальные портативные кислородные концентраторы. Они не требуют заправки чистым кислородом, а концентрируют кислород прямо из воздуха. Кислородотерапия увеличивает продолжительность жизни таких пациентов.

Профилактика ХОБЛ

ХОБЛ – предотвратимое заболевание. Важно, что уровень профилактики ХОБЛ очень мало зависит от медиков. Основные меры должен предпринимать или сам человек (отказ от курения) или государство (антитабачные законы, улучшение экологии, пропаганда и стимулирование здорового образа жизни). Доказано, что профилактика ХОБЛ экономически выгодна за счет уменьшения заболеваемости и снижения инвалидизации трудоспособного населения.

Видео: ХОБЛ в программе “Жить здорово”

Видео: что такое ХОБЛ и как вовремя обнаружить

2679 0

Клиническая картина

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) , как правило, развивается в условиях действия этиологических факторов, наиболее часто - в связи с курением.

По данным Американского торакального общества, начальные признаки болезни обычно появляются при курении, по крайней мере, 20 сигарет в день на протяжении 20 и более лет.

В связи с этим первый симптом заболевания - кашель - чаще всего появляется в возрасте 40-45 лет.

Вначале кашель неинтенсивный (скорее это покашливание), больше по утрам, малопродуктивный, с отделением небольшого количества слизистой мокроты. В ряде случаев кашель может носить приступообразный характер и провоцироваться вдыханием табачного дыма, резких запахов или холодного воздуха. Большинство пациентов имеющийся кашель не считают проявлением болезни («все кашляют») и не обращаются за медицинской помощью.

Исключением являются обострения болезни, которые в I стадии заболевания почти всегда принимаются за острое заболевание. В легких при аускультации определяются жесткое дыхание, иногда рассеянные сухие (жужжащие) хрипы. Объём форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ 1 ) в этой стадии еще сохраняется в норме. Таким образом, ХОБЛ проявляется раньше, чем начинает снижаться ОФВ 1 .

Начиная со II стадии, формируется развернутая клиническая картина заболевания. Кашель становится постоянным, он беспокоит больного на протяжении всего дня, однако в ночное время, как правило, не наблюдается. В фазе ремиссии мокрота обычно скудная, слизистая. Присоединяется одышка при физической нагрузке, которая возникает в среднем на 10 лет позже появления кашля.

Одышка может усиливаться при переходе из теплого помещения в холодное, реже, наоборот, с холодного воздуха в теплый, а также при вдыхании табачного и другого дыма, веществ с резко раздражающим запахом (одеколон, духи, бензин, горелое масло) и при изменении погоды, особенно падении барометрического давления. Усиление одышки при указанных внешних воздействиях объясняется нарастанием бронхообструктивного синдрома, в основном бронхоспазма, в связи с повышенной чувствительностью и реактивностью бронхов.

Наряду с этим может наблюдаться усиление одышки при переходе в горизонтальное положение, что объясняется повышенной реактивностью М-холинорецепторов. По мере прогрессирования болезни присоединяется свистящее дыхание, которое наиболее выражено при форсированном выдохе. Обострения болезни учащаются. Начиная со II стадии заболевания выявляется снижение ОФВ 1 , которое в дальнейшем нарастает от стадии к стадии.

Затем одышка возникает при небольшой физической нагрузке и в покое. Постепенно формируется лёгочная гипертензия, хроническое лёгочное сердце с последующей его декомпенсацией.

При развитии дыхательной недостаточности (ДН) с гипоксемией и гиперкапнией появляются упорные головные боли и сонливость днем и бессонница ночью. За счет системных изменений наблюдаются общая слабость, недомогание, снижение массы тела, неустойчивое настроение, повышенная раздражительность.

Результаты объективного клинического обследования зависят от выраженности бронхиальной обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, наличия хронического легочного сердца (ХЛС) и степени его декомпенсации. При тяжелой дыхательной недостаточности появляется диффузный цианоз с сероватым оттенком («серый цианоз»), причем синюшные кисти теплые на ощупь, что свидетельствует о том, что дефицит кислорода связан с недостаточной артериализацией крови в легочных капиллярах.

Выявляемый у таких больных акроцианоз и «холодные кисти» свидетельствуют о присоединении к дыхательной недостаточности сердечной декомпенсации. При крайних степенях ДН, сопровождающихся резко выраженными гипоксемией и гиперкапнией, наблюдается гиперемия кожных покровов, потливость, резкая тахикардия, артериальная гипертензия; могут развиться судороги, спутанность сознания, оглушенность и кома.

Типичные изменения со стороны органов дыхания формируются, начиная со II стадии заболевания. При осмотре часто определяется бочкообразная форма грудной клетки (особенно выражена при эмфизематозном типе хронической обструктивной болезни легких) за счет увеличения ее переднезаднего размера. Подвижность диафрагмы ограничивается, нарастает ригидность грудной клетки. В связи с расширением грудной клетки и смещением вверх ключиц, шея кажется короткой и утолщенной, надключичные ямки выбухают (заполнены расширенными верхушками легких).

По мере развития ДН развивается тахипноэ. Еще более опасным симптомом является урежение дыхания - брадипноэ (менее 12 в мин), являющееся предвестником остановки дыхания.

Следует иметь в виду, что тахипноэ может быть признаком не только ДН, но и утомления дыхательной мускулатуры. В этом случае обычно развивается и утомление диафрагмы, что проявляется парадоксальным движением передней стенки брюшной полости - ее втяжением во время вдоха; параллельно с этим в акт дыхания включается дополнительная дыхательная мускулатура.

При перкуссии определяется коробочный перкуторный звук, нижние границы легких опущены на одно-два ребра. Аускультативная картина легких зависит от преобладания у данного больного бронхиальной обструкции или эмфиземы. При преобладании явлений бронхита и бронхиальной обструкции выслушивается жесткое дыхание с удлинённым выдохом (> 5 сек), на фоне которого определяются свистящие хрипы (признак поражения мелких бронхов). Поскольку у больных поражены и крупные, и средние бронхи, выслушиваются также и другие (жужжащие) хрипы.

При преобладании эмфиземы легких дыхание может быть ослабленным, однако не в такой степени, как при первичной эмфиземе на почве дефицита в 1 -антитрипсина. Поскольку во всех случаях параллельно с эмфиземой имеется и поражение бронхов, обычно удается выслушать и сухие хрипы.

Для выявления скрытой бронхиальной обструкции проводят аускультацию легких при форсированном выдохе: в большинстве случаев даже в фазе ремиссии у этих больных удаётся выслушать удлинение выдоха и сухие свистящие хрипы.

При исследовании сердца можно выявить расширение его границ, приглушенность тонов, акцент II тона на лёгочной артерии, однако из-за эмфиземы провести полноценное клиническое обследование сердца часто не удается.

Дополнительные клинические объективные признаки выявляются при развитии ХЛС, а при его декомпенсации появляются систолический шум у основания грудины, набухлость шейных вен, увеличение печени, отёки ног, «холодный» акроцианоз. Более подробно клинические признаки легочной гипертензии, хронического легочного сердца и проявления его декомпенсации изложены в отдельной главе данного пособия.

При оценке увеличения печени следует иметь в виду, что небольшое (на 1-2 см) выступание ее ниже края реберной дуги может быть за счет смещения её вниз при эмфиземе легких. Поэтому для оценки состояния печени необходимо исследование ее границ по Курлову.

При ХОБЛ в одних случаях на первый план выступают явления бронхита с обструкцией дыхательных путей, в других - эмфизема легких. Эти различия особенно ярко начинают выступать на поздних стадиях заболевания. В связи с этим выделяют два клинических типа болезни: бронхитический и эмфизематозный. Бронхитический тип наблюдается преимущественно при центриацинарной эмфиземе, эмфизематозный - при панацинарной.

Поскольку у каждого больного имеются признаки обоих типов, принято говорить о «преимущественно бронхитическом» и «преимущественно эмфизематозном» типах заболевания. В таблице 1 приведены различия между ними (за основу взяты рекомендации НИИ пульмонологии МЗ РФ и Всероссийского научного общества пульмонологов).

Таблица 1. Основные признаки при различных типах хронической обструктивной болезни легких (при тяжелом течении)

Симптомы заболевания	Преимущественно бронхитический («синие отёчники»)	Преимущественно эмфизематозный («розовые пыхтельщики»)
Соотношение основных симптомов	Кашель > одышки	Одышка > кашля
Обструкция бронхов	Выражена	Выражена
Гипервоздушность лёгких	Слабо выражена	Сильно выражена
Цвет кожных покровов	Диффузный цианоз	Розово-серый оттенок кожи
Кашель	С гиперсекрецией мокроты	Малопродуктивный
Изменения на рентгенограмме органов дыхания	Более выражен диффузный пневмосклероз	Более выражена эмфизема лёгких
Кахексия	Не характерна	Часто имеется
Лёгочное сердце	Развивается рано, нередко в среднем возрасте, более ранняя декомпенсация	Развивается поздно, часто в пожилом возрасте, более поздняя декомпенсация
Полицитемия, эритроцитоз	Часто выражены, вязкость крови повышена	Не характерны
Функциональные Нарушения	Признаки прогрессирующей ДН и з астойной сердечной недостаточности (ЗСН)	Преобладание ДН
Типичные нарушения газообмена	Ра О 2 Ра СО 2 > 45 мм рт.ст.	Ра О 2 Ра СО 2
Продолжительность жизни	Меньше	Больше

Резкое уменьшение вентиляции при преимущественно бронхитическом типе заболевания приводит к существенному уменьшению содержания О 2 в альвеолах с последующим нарушением перфузионно-диффузионных соотношений и шунтированию крови. При относительно сохраненной перфузии в участках легкого с резко нарушенной вентиляцией в артериальное русло поступает не обогащённая кислородом кровь.

Это приводит к выраженной гипоксемии и обусловливает характерный синий оттенок диффузного цианоза у этих больных. Диффузный пневмосклероз и облитерация просвета кровеносных сосудов в сочетании с резко выраженным рефлексом Эйлера-Лильестранда (рефлекторным спазмом лёгочных сосудов в ответ на альвеолярную гипоксию) способствуют более раннему и более выраженному развитию лёгочной гипертензии, хронического лёгочного сердца с последующей его декомпенсацией с развитием пастозности и отёков. Отсюда образная характеристика внешнего вида этих больных: «синие одутловатики» или «синие отёчники».

У больных с преимущественно эмфизематозным типом имеется резко выраженный коллапс мелких бронхов и бронхиол. Такой коллапс усиливается при быстром выдохе за счет увеличения внутригрудного давления.

Для уменьшения коллапса и одышки у больных вырабатывается непроизвольная приспособительная реакция: они выдыхают воздух в более медленном темпе через сложенные в трубочку губы, что сопровождается своеобразным пыхтением. Поскольку цвет лица у пациентов сохраняется нормальным (розовым) за счёт достаточной оксигенации крови благодаря компенсаторному увеличению вентиляции, таких больных называют «розовыми пыхтельщиками». В клинической картине преобладает одышка, часто в покое, вследствие уменьшения из-за эмфиземы диффузионной поверхности лёгких. Поскольку уже в покое у многих больных достигнут предел вентиляции, такие больные очень плохо переносят физическую нагрузку.

Лёгочная гипертензия у «розовых пыхтельщиков» выражена умеренно, так как она вызвана в основном редукцией артериального русла в связи с атрофией альвеолярных перегородок, в то время как другие факторы патогенеза лёгочной гипертензии занимают небольшой удельный вес. В связи с этим хроническое лёгочное сердце развивается позднее и длительное время компенсировано. Этим и объясняется бoльшая продолжительность жизни при преимущественно эмфизематозном типе ХОБЛ.

ХОБЛ характеризуется сравнительно медленным, но неуклонно прогрессирующим течением с исходом в тяжёлую ДН и ХЛС с последующей его декомпенсацией.

При хронической обструктивной болезни легких интенсивность одышки принято сопоставлять с показателями функций внешнего дыхания (ФВД) . Поскольку при ХОБЛ вентиляционная функция нарушается пообструктивному типу, наибольшее значение имеет определение абсолютного скоростного показателя - ОФВ 1 . При хронической обструктивной болезни легких небольшая одышка возникает при снижении ОФВ 1 до 1,8-2 л. В течение 5-10 лет она прогрессирует до тяжёлой, когда ОФВ 1 снижается до 1 л. Принято считать, что с момента появления ЗСН продолжительность жизни составляет несколько лет.

Интенсивность падения ОФВ 1 используют и для характеристики течения ХОБЛ. У здоровых взрослых лиц отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 20-30 мл в год. При ХОБЛ ежегодное падение этого показателя составляет 50-60 мл, а при тяжёлом течении - до 80-90 мл.

На фоне монотонного прогрессирования заболевания являются закономерными периодические обострения болезни, которые наблюдаются в среднем 2-5 раз в год. Обострение обычно связано с инфицированием, но иногда (в очень редких случаях) оно обусловлено массивным поступлением в дыхательные пути полютантов и с другими факторами.

Обострение хронической обструктивной болезни легких - это ухудшение общего состояния, проявляющееся нарастанием симптоматики болезни и продолжающееся не менее 5 дней. Нарастает кашель и количество отделяемой мокроты, которая часто становится зеленого цвета, что свидетельствует о бактериальном обострении. Одним из основных симптомов обострения является усиление одышки, которая сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, стеснением (чувством сдавления) в груди, появлением или усилением дистанционных хрипов. Существенно нарушаются показатели ФВД и газов крови.

Тяжесть обострения зависит от того, в какой стадии заболевания оно развилось. У больных с I и II стадиями (с лёгким и среднетяжёлым течением) тяжесть обострения обычно умеренная, что позволяет вести таких пациентов амбулаторно. У пациентов с тяжёлым и крайне тяжёлым течением (III-IV стадиями) обострения протекают значительно тяжелее, у них может развиться острая дыхательная недостаточность. Лечение таких больных проводится в стационаре, а в наиболее тяжёлых случаях - в условиях реанимационного отделения.

В зависимости от интенсивности симптоматики выделяют 3 степени тяжести обострения: лёгкое, среднетяжёлое и тяжёлое. Тяжесть обострения оценивается по степени выраженности одышки, кашля, количества отделяемой мокроты, появлению или нарастанию набухлости шейных вен, периферических отёков, гемодинамической нестабильности.

Учитывают также выраженность вегетативных расстройств, общей слабости, температуры тела (при обострении ХОБЛ она нормальная или субфебрильная), отклонения острофазовых показателей крови, уровень (особенно степень снижения) ОФВ 1 и отклонения показателей газов крови.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

Анализ крови

При стабильном течении заболевания (в фазе ремиссии) признаков воспалительного процесса не определяется. При обострении ХОБЛ часто наблюдается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и умеренным увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ) . Могут выявляться слабовыраженные и другие острофазовые показатели крови (С-реактивный белок, повышение уровня в 1 - и в 2 -глобулинов сыворотки крови и т.д.).

У части больных с гипоксемией и выраженной дыхательной недостаточностью развивается компенсаторный эритроцитоз, увеличивается уровень гемоглобина. В этих случаях повышаются гематокрит и вязкость крови, наблюдается низкое СОЭ.

Исследование мокроты

Исследование мокроты (цитологическое, бактериоскопическое и культуральное) в условиях стационара также входит в необходимый объём исследований.

При частых обострениях и обострениях с затяжным течением, по возможности, необходимо провести иммунологическое исследование для решения вопроса о назначении иммунокорригирующей терапии.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование не является решающим для постановки диагноза, но оно обязательно проводится у больных хронической обструктивной болезнью легких. Основной целью такого исследования является исключение других заболеваний, которые могут иметь сходную клиническую картину или сочетаться с ХОБЛ (туберкулёз и рак лёгкого, интерстициальные заболевания лёгких).

При обострении ХОБЛ рентгенологическое обследование позволяет исключить пневмонию, абсцесс лёгкого, венозный застой и отёк лёгкого на почве левожелудочковой недостаточности. Методом выбора является рентгенография органов грудной полости в прямой и правой боковой проекциях. Убедительные изменения на рентгенограмме выявляются начиная со II стадии заболевания.

Наиболее характерным для хронической обструктивной болезни легких является наличие признаков эмфиземы лёгких и изменения лёгочного рисунка. За счёт эмфиземы выявляют повышение прозрачности легочных полей, уплощение и низкое расположение диафрагмы, увеличение ретростернального пространства и переднезаднего размера грудной клетки, иногда - тонкостенные воздушные полости (буллы).

Изменение лёгочного рисунка проявляется его усилением и деформацией в прикорневых зонах и наддиафрагмальных отделах, утолщением стенок крупных бронхов (рентгенолог часто отмечает эти изменения как «пневмофиброз»). Указанные изменения характерны для преимущественно бронхитического типа заболевания. При преимущественно эмфизематозном типе усиление лёгочного рисунка менее заметно, а при выраженной эмфиземе может даже наблюдаться его обеднение за счёт сосудистого компонента. Могут даже выявляться обширные участки лёгочных полей, лишённых лёгочного рисунка. Вместе с тем в прикорневых отделах сохраняется несколько усиленный лёгочный рисунок за счёт уплотнения стенок бронхов и перибронхиального фиброза.

Возникает вопрос - можно ли по рентгенологическому снимку выявить обострение ХОБЛ? При обострении заболевания часто развивается перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация в виде муфт, однако связать эти морфологические изменения с обострением можно лишь после оценки динамики этих изменений под влиянием лечения (не ранее, чем через 3-4 недели). В связи с этим в первые дни наблюдения за больным по рентгенологическим снимкам (тем более по результатам рентгеноскопии) судить об обострении заболевания не представляется возможным.

При развитии лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца выявляются дополнительные рентгенологические изменения, которые освещены в специальной главе этой книги.

Компьютерная томография

Компьютерная томография не является обязательной при ХОБЛ, но в ряде случаев рекомендуется для уточнения патологических изменений в лёгких. Компьютерная томография позволяет уточнить характер эмфиземы (центролобулярная, панлобулярная, парасептальная), чётко выявить буллы, их локализацию и размеры; объективно судить об активности воспалительного процесса; обнаружить бронхоэктазы и бронхиолит с разграничением последнего на две основные формы: пролиферативную и констриктивную.

Электрокардиография при хронической обструктивной болезни легких позволяет выявить признаки перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца. Наряду с этим ЭКГ способствует исключению сердечных заболеваний, которые могут сопровождаться одышкой, вторичным бронхитом с обструктивным синдромом, кашлем.

Исследование функции внешнего дыхания занимает ведущее место среди параклинических методов. Оно используется для постановки диагноза, определения степени тяжести (стадии) заболевания, подбора медикаментов, оценки эффективности лечения, для экспертизы нетрудоспособности и уточнения прогноза заболевания.

При исследовании ФВД выявляется обструктивный тип нарушения вентиляции. Наибольшее практическое значение имеет определение двух параметров: ОФВ 1 и его отношения к форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЕЛ) . Наиболее чувствительным показателем обструктивных нарушений (ограничения воздушного потока) является снижение отношения ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70 % от должной величины, которое выявляется уже в I стадии заболевания (при лёгком течении), в то время как снижение ОФВ 1 ниже нормы (
Вместе с тем определение ОФВ 1 имеет преимущество для оценки тяжести заболевания, эффективности лечения, прогноза и при проведении функциональных проб. Если снижение ОФВ 1 регистрируется в течение одного года как минимум 3 раза, несмотря на проводимую терапию, то обструкция считается хронической.

В качестве скринингового метода диагностики обструкции, а также для ориентировочной оценки эффективности лечения используется определение пиковой скорости выдоха (ПСВ) с помощью пикфлоуметра.

Как уже отмечалось, для ХОБЛ характерна необратимая (или частично обратимая) обструкция дыхательных путей. В связи с этим проведение бронходилатационного теста входит в число обязательных диагностических критериев.

В качестве бронходилатационных средств используют:

А) в 2 -агонисты короткого действия, например сальбутамол 2-4 дозы - 200-400 мкг (доза зависит от тяжести течения хронической обструктивной болезни легких) с оценкой бронходилатационного ответа через 15-30 минут;

Б) антихолинергические препараты, например атровент (ипратропия бромид) 4 дозы (80 мкг) с оценкой бронходилатационного ответа через 30-45 минут.

Все бронхорасширяющие препараты должны быть отменены с учётом продолжительности их действия: в 2 -агонисты короткого действия - за 6 часов до начала теста, пролонгированные теофиллины - за 24 часа и т.д.

При оценке бронходилатационного теста учитывают абсолютный прирост ОФВ 1 и увеличение его в % по отношению к исходной величине, которое рассчитывают по формуле:

ОФВ1 = (ОФВ1, дилат. (мл) – ОФВ1, исх. (мл))/(ОФВ1, исх. (мл)) x 100%

О положительном ответе, то есть о наличии обратимой бронхиальной обструкции, свидетельствует величина прироста ОФВ 1 > 15 % от должного значения и > на 200 мл. Такой прирост ОФВ 1 характерен для бронхиальной астмы. При ХОБЛ бронходилатационный тест отрицательный, то есть прирост ОФВ 1
Эхокардиографию проводят для выявления лёгочной гипертензии и хронического лёгочного сердца.

Бронхоскопию назначают, как правило, с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, которые могут дать сходную симптоматику (прежде всего с раком и туберкулёзом лёгкого), реже - для оценки состояния слизистой оболочки бронхов и проведения бронхоскопической санации.

Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.

Для эффективного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) необходима ее .

Диагностика

Бронхиальная астма	ХОБЛ
Воспаление локализуется в мелких бронхах, не затрагивая ткань самих легких	Воспаление локализуется в мелких бронхах, однако распространяется на альвеолы, разрушая их и приводя к развитию эмфиземы
Факторы риска: аллергены Семейная предрасположенность Частое начало у детей или молодых людей	Факторы риска: курение, производственная вредность Начало в возрасте старше 35 лет
Приступообразность, обратимость симптомов, отсутствие прогрессирования при легких формах	Неуклонное нарастание проявлений Нередко поздняя диагностика
Обратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии	Необратимая бронхиальная обструкция по данным спирометрии

Основные признаки, помогающие в диагностике других болезней легких, напоминающих ХОБЛ:

Болезнь	Характерные признаки
	Большой объем гнойной мокроты Частые обострения Разнообразные сухие и влажные хрипы Признаки бронхоэктазов при рентгенографии или томографии
	Начало может быть в молодом возрасте Характерные рентгенологические проявления Обнаружение микобактерий в мокроте Высокая распространенность заболевания в регионе
Облитерирующий бронхиолит	Начало у молодых людей Наличие ревматоидного артрита или острого отравления газами
Диффузный панбронхиолит	Начало у некурящих мужчин У большинства – сопутствующий синусит (гайморит и т. д.) Специфические признаки на томограмме
Застойная сердечная недостаточность	Имеющееся заболевание сердца Характерные хрипы в нижних отделах легких При спирометрии – отсутствие обструктивных нарушений

Лечение ХОБЛ

Терапия направлена на снятие симптомов, улучшение качества жизни и переносимости нагрузки. В отдаленной перспективе лечение имеет целью предотвратить прогрессирование и развитие обострений, снизить смертность.

Нефармакологическое лечение:

• отказ от курения;
• физическая активность;
• вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.

Медикаментозное лечение

В лечении ХОБЛ стабильного течения используются следующие группы препаратов:

• бронходилататоры;
• комбинация бронходилататоров;
• ингаляционные глюкокортикоиды (иГКС);
• комбинация иГКС и длительно действующих бронходилататоров;
• ингибиторы фосфодиэстеразы 4-го типа;
• метилксантины.

Напомним, что назначить лечение должен врач; самолечение недопустимо; перед началом терапии следует ознакомиться с инструкцией по применению и задать интересующие вопросы врачу.

• при обострении средней тяжести – азитромицин, цефиксим;
• при тяжелом обострении – амоксиклав, левофлоксацин.

При развитии дыхательной недостаточности назначают кислород, неинвазивную вентиляцию легких, в тяжелых случаях лечение включает перевод на искусственную вентиляцию легких.

Реабилитация больных

Легочная реабилитация должна длиться не менее 3 месяцев (12 занятий дважды в неделю длительностью 30 минут). Она улучшает переносимость нагрузки, уменьшает одышку, тревогу и депрессию, предупреждает обострения и госпитализацию и положительно влияет на выживаемость.

Реабилитация включает лечение, физические тренировки, коррекцию питания, обучение больных, поддержку социальных работников и психолога.

Основное в реабилитации – это физические тренировки. Они должны сочетать упражнения на силу и выносливость: ходьба, упражнения с эспандерами и гантелями, степ-тренажер, езда на велосипеде. Дополнительно используется дыхательная гимнастика, в том числе с помощью специальных тренажеров.

Коррекция питания заключается в нормализации веса, достаточном количестве в рационе белка, витаминов и микроэлементов.

Пациентов необходимо обучать навыкам оценки своего состояния, распознавания ухудшений и способам коррекции, а также подчеркивать необходимость постоянного лечения и наблюдения у врача.

Подробнее о реабилитации больных с ХОБЛ

Ведущее место в диагностике ХОБЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания имеет исследование функции внешнего дыхания (ФВД).

Для выявления заболевания на ранних этапах его развития всем пациентам с хроническим кашлем и продукцией мокроты, наличием в анамнезе факторов риска, даже при отсутствии одышки, должна выполняться спирография.

Для определения характера обструктивных нарушений ФВД необходимо измерить объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1), форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ), определить соотношение этих показателей (ОФВ 1 /ФЖЕЛ).

ОФВ 1 / ФЖЕЛ– ключевой признак в диагностике ХОБЛ.

Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70%, определяемое в период ремиссии болезни, свидетельствует об обструктивных нарушениях независимо от степени тяжести ХОБЛ. Снижение ОФВ 1 /ФЖЕЛ менее 70% является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ 1 80% от должных величин.

Обструкция считается хронической, если она регистрируется как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию.

Величина ОФВ 1 оценивается в постбронходилатационной пробе и отражает стадию болезни (степень ее тяжести).

Бронходилатационный тест

Тест проводится при первичном обследовании вне обострения заболевания. При проведении бронходилатационного теста оценивается изменение величины ОФВ 1:

Для определения максимально достигаемых показателей ОФВ 1 и установления степени тяжести ХОБЛ;

Для исключения БА (положительный тест);

Для оценки эффективности терапии, принятия решения о тактике лечения и объеме терапии;

Для определения прогноза течения заболевания.

Выбор назначаемого препарата и дозы.

 2 -агонисты короткого действия (сальбутамол 2 – 4 дозы = 200–400 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 15–30 мин;

Антихолинергические препараты – ипратропия бромид (4 дозы = 80 мкг) с измерением бронходилатационного ответа через 30–45 мин.

Для ингаляциии вышеупомянутых препаратов с помощью небулайзера рекомендуются следующие дозировки:

Ингаляция раствора сальбутамола в дозе 2,5–5 мг через небулайзер с последующим исследованием (через 15–30 мин) бронходилатационного ответа;

Ингаляция раствора ИБ в дозе 500 мкг через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа;

Ингаляция раствора беродуала в дозе 2 мл (1 мг фенотерола и 500 мкг ипратропия бромида) через небулайзер с последующим исследованием (через 30–45 мин) бронходилатационного ответа.

Для правильного выполнения бронходилатационного теста необходимо отменить проводимую терапию в соответствии с фармакокинетическими свойствами принимаемого препарата ( 2 -агонисты короткого действия – за 6 часов до начала теста, длительно действующие ( 2- агонисты – за 12 часов, пролонгированные теофиллины – за 24 часа).

Способ расчета бронходилатационного ответа

Обратимость обструкции – величина вариабельная и у одного и того же больного может быть разной в периоды обострения и ремиссии заболевания.

Наиболее простым способом является измерение бронходилатационного ответа по абсолютному приросту ОФВ 1 в мл [ОФВ 1 абс. (мл) = ОФВ 1 дилат. (мл) – ОФВ 1 исх. (мл)]. Очень распространен метод измерения обратимости отношением абсолютного прироста показателя ОФВ 1 , выраженного в процентах, к исходному [ОФВ 1 % исх.]:

Достоверный бронходилатационный ответ по своему значению должен превышать спонтанную вариабельность, а также реакцию на бронхолитики у здоровых лиц. Поэтому, величина прироста ОФВ 1 15% от должного и  на 200 мл признана в качестве маркера положительного бронходилатационного ответа; при получении такого прироста бронхиальная обструкция считается обратимой.

Важным методом, позволяющим подтвердить диагноз ХОБЛ, является мониторирование ОФВ 1 – ежегодное спирометрическое определение этого показателя. В зрелом возрасте в норме отмечается ежегодное падение ОФВ 1 в пределах 30 мл в год. Проведенные в разных странах крупные эпидемиологические исследования позволили установить, что для больных ХОБЛ характерно падение показателя ОФВ 1 более 50 мл в год

Цитологический анализ мокроты дает информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности. Кроме этого, учитывая пожилой возраст больных ХОБЛ, всегда должна существовать онкологическая настороженность и мокроту следует изучать на наличие атипичных клеток. У больных ХОБЛ мокрота имеет, как правило, слизистый характер, а главными клеточными элементами ее являются макрофаги. При обострении заболевания мокрота приобретает гнойный характер, возрастает ее вязкость.

Клинический анализ кро6ви также относится к обязательным методам обследования больного. При стабильном течении ХОБЛ существенных изменений содержания лейкоцитов периферической крови не отмечается, а при обострении заболевания обычно, наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличением СОЭ.

С развитием гипоксемии у больных ХОБЛ формируется полицитемический синдром, который характеризуется повышением числа эритроцитов, высоким уровнем гемоглобина, низкой СОЭ, повышением гематокрита (у женщин >47%, у мужчин > 52%) и повышением вязкости крови.

Рентгенологическое исследование грудной клетки помогает в исключении альтернативного диагноза. Рентгенологические изменения, связанные с ХОБЛ, могут быть следующими: уплотнение купала диафрагмы в боковой проекции, повышенная прозрачность легких.

Данные ЭКГ в большинстве случаев позволяют исключить кардиальный генез респираторной симптоматики. Анализ ЭКГ при тяжелом течении ХОБЛ может выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца, что свидетельствует о развитии стабильной легочной гипертензии.

При нарастании ощущения одышки, у больных с клиническими признаками дыхательной недостаточности (ДН), при снижении значений ОФВ 1 <50% от должных возникает необходимость в исследовании газов крови . ДН - патологический синдром, при котором РаО 2 < 8.0 кРа (<60мм рт. ст.) и/или РаСО 2 больше 45мм рт.ст. Взятие проб для анализа предпочтительнее проводить методом пункции артерии. Пальцевая и ушная оксиметрия достоверна для определения сатурации крови SаО 2 ,и может является средством выбора для обследования больных врачами поликлиник. Исследование проводится с помощью пульсоксиметра, который дает возможность определить показатель насыщения крови кислородом и выявить больных с гипоксемией.

Классификация ДН по степени тяжести Таблица № 4

Степень ДН	РаО 2 ммрт.ст

Цитологическое исследование мокроты, клинический анализ крови, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, анализ вентиляционной и газообменной функции легких, ЭКГ относятся к необходимой диагностической программе обследования больных ХОБЛ со среднетяжелым и тяжелым течением.

Дополнительными методами обследования служат: проба с физической нагрузкой, бронхологическое обследование, эхокардиография, оценка качества жизни.

Бронхологическое исследование проводится с целью дифференциального диагноза с другими заболеваниями, проявляющимися аналогичной респираторной симптоматикой, а также для оценки состояния слизистой бронхов и культурального изучения бронхиального содержимого.

Эксперты международной программы «Глобальная инициатива по Хронической Обструктивной Болезни Легких» (GOLD – Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease) выделяют следующие стадии ХОБЛ.

Стадия I. Легкое течение ХОБЛ

На этой стадии больной может не иметь представления о том, что функция легких у него нарушена. Обструктивные нарушения – ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1 ≥ 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты.

Стадия II. Среднетяжелое течение ХОБЛ

Эта стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания.

Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (50%  ОФВ 1 < 80% от должных величин, ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке.

Наличие повторных обострений влияет на качество жизни пациентов и требует соответствующей тактики лечения.

Стадия III. Тяжелое течение ХОБЛ

Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока

(ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, 30%  ОФВ 1 < 50% от должных величин), нарастанием одышки, частоты обострений заболевания, что влияет на качество жизни пациентов.

Стадия IV. Крайне тяжелое течение ХОБЛ

На этой стадии качество жизни заметно страдает, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение.

Характеризуется крайне тяжелой бронхиальной обструкцией (ОФВ 1 /ФЖЕЛ < 70%, ОФВ 1  30% от должной или ОФВ 1 < 50% от должной при наличии дыхательной недостаточности.

На этой стадии возможно развитие легочного сердца.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХОБЛ ПО СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ (GOLD , 2006) Таблица № 5

СТАДИЯ	СТЕПЕНЬ ТЯЖЕСТИ	ХАРАКТЕРИСТИКА
	Легкая	ОФВ 1 / ФЖЕЛ<70%; ОФВ 1 ≥ 80% от должных значений.
	Средняя	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 50% ≤ ОФВ 1 < 80% от должных значений. Наличие или отсутствие симптомов (кашель, мокрота, одышка).
	Тяжелая	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; 30% ≤ ОФВ 1 < 50% от должных значений
	Крайне тяжелая	ОФВ 1 /ФЖЕЛ<70%; ОФВ 1 < 30%; от должных значений или ОФВ 1 < 50% от должных значений плюс дыхательная недостаточность либо клинические симптомы легочного сердца.

Все значения ОФВ 1 в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным .

Для внедрения классификации, предложенной в программе GOLD, в практическое здравоохранение необходимо иметь возможность повторного проведения функциональных тестов не только при обострении заболевания, но и в период стабильного течения, что не всегда бывает возможно.

Помимо этого необходимо классифицировать ХОБЛ по степени тяжести обострения, основываясь на изменении клинических проявлений болезни:

усиливающуюся одышку, нередко сопровождающуюся тяжестью в грудной клетке; крайней степенью ее выраженности является удушье;

возрастающую интенсивность кашля и увеличение продукции мокроты, изменение ее цвета и вязкости (увеличение продукции и появление гнойной мокроты указывают на бактериальную природу обострения);

повышение температуры тела.

Могут появляться неспецифические симптомы: недомогание, нарушение сна, усталость, слабость, депрессия.

Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение.

При крайне тяжелом обострении ХОБЛ учитываются клинические признаки дыхательной недостаточности: участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление центрального цианоза, периферических отеков, тахикардия.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

Диагностика ХОБЛ осуществляется при суммировании следующих данных:

наличия факторов риска (внутренние и внешние);

клинических признаков, главными из которых являются кашель и экспираторная одышка;

неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости (по данным ФВД – показатели ОФВ 1 и ОФВ 1 /ФЖЕЛ;

исключения других заболеваний, которые могут привести к появлению аналогичных симптомов. Таблица № 6 (Дифференциальная диагностика ХОБЛ)

ДИАГНОЗ ХОБЛ

СИМПТОМЫ + ВОЗДЕЙСТВИЕ ФАКТОРОВ РИСКА

ПОДТВЕРЖДАЮЩИЕ ДАННЫЕ СПИРОМЕТРИИ

ОФВ < 80% от должного в сочетании с соотношением, ОФВ/ ФЖЕЛ<70%

ХОБЛ

При формулировке диагноза ХОБЛ указывается тяжесть течения заболевания: легкое (I стадия), среднетяжелое (II стадия) или тяжелое течение (III стадия); крайне тяжелое течение (1V стадия), фаза процесса: ремиссия или обострение, тяжесть обострения; наличие осложнений (легочное сердце, ДН); (указать факторы риска, индекс курящего человека для 0 стадии).

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА:

DS: ХОБЛ 11 стадия, фаза обострения, умеренной степени тяжести.

DS: ХОБЛ 1V стадия, фаза обострения тяжелой степени тяжести. ДН 11, хроническое легочное сердце.

Дифференциальная диагностика ХОБЛ Таблица № 6
Диагноз	Предположительные признаки
	Начинается в среднем возрасте. Симптомы медленно прогрессируют. Длительное предшествующее курение. Одышка во время физической нагрузки. В основном необратимая бронхиальная обструкция.
Бронхиальная астма	Начинается в молодом возрасте (часто в детстве). Симптомы варьируют ото дня ко дню. Симптомы наблюдаются ночью и рано утром. Имеются также аллергия, риниты и/или экзема. Семейная астма в анамнезе. В основном обратимая бронхиальная обструкция.
Хроническая сердечная недостаточность	Отчетливые влажные хрипы в нижних отделах легких при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение сердца, отек легких. Функциональные легочные тесты показывают объемную рестрикцию, а не обструкцию бронхов.
Бронхоэктазия	Обильное выделение гнойной мокроты. Обычно сочетается с бактериальной инфекцией. Грубые хрипы при аускультации. Рентгенография грудной клетки демонстрирует расширение бронхов, утолщение бронхиальной стенки.
Туберкулез	Начинается в любом возрасте. Рентгенография грудной клетки демонстрирует легочный инфильтрат. Микробиологическое подтверждение. Высокая местная распространенность туберкулеза.
Облитерирующий бронхиолит	Начало в молодом возрасте, у некурящих. В анамнезе может быть ревматоидный артрит или воздействие вредных газов. КТ на выходе демонстрирует области с пониженной плотностью.
Диффузный панбронхиолит	Большинство пациентов некурящие мужчины. Почти все больны хроническим синуситом. Рентгенография грудной клетки или КТ высокого разрешения демонстрирует диффузные малые центрилобулярные узловые затемнения и гиперинфляцию.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ХОБЛ

Основные направления лечения:

1. Снижение влияния факторов риска.

2. Образовательные программы.

3. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

4. Лечение обострения заболевания.

ЗАДАЧИ ТЕРАПИИ ХОБЛ

Предотвращение прогрессирования заболевания.

Облегчение симптомов болезни.

Улучшение толерантности к физическим нагрузкам.

Улучшение качества жизни.

Предотвращение и лечение обострений заболевания.

Предотвращение и лечение осложнений заболевания.

Предотвращение или минимизация побочных эффектов терапии.

Уменьшение летальности.

Л
ечение ХОБЛ стабильного течения Таблица №7

Общим подходом к лечению ХОБЛ стабильного течения является ступенчатый принцип усиления терапии в зависимости от тяжести заболевания (Таблица№ 7). Регулярное лечение должно проводится на одном и том же уровне длительное время. Ингаляционная терапия является предпочтительной.

Выбор между b 2 -агонистами, холинолитиками, теофиллином или комбинированной терапией зависит от доступности препарата и индивидуального ответа на лечение с точки зрения ослабления симптомов и побочных действий.

Длительно действующие ингаляционные бронхолитики более эффективны.

Комбинирование бронхолитиков может улучшить эффективность и уменьшить риск побочных действий в сравнении с увеличением дозы отдельного бронхолитика.

Ингаляционные ГКС показаны пациентам с ОФВ 1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями. Эффективность ингаляционных ГКС значительно повышается при их фиксированной комбинации с пролонгированными β 2 –агонистами (таблица 10)

Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в терапии ХОБЛ. Применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия,  2 -агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации.

Предпочтительной является ингаляционная терапия;

Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для предупреждения темпов прогрессирования бронхиальной обструкции;

М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания;

Комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов;

Регулярное лечение бронходилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой, тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ;

Ксантины эффективны при ХОБЛ, но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при тяжелом течении болезни.

СВОЙСТВА И ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ Таблица № 8

Препарат	Торговое название	Разовая доза,мкг	Разовая доза (небулайзер), мг	Начало действия,	действия,	Длительность действия, ч
Ипратропия	Атровент
Тиотропия
Фенотерол+ Ипратропия	Беродуал

ДОЗЫ ОСНОВНЫХ ИНГАЛЯЦИОННЫХ  2-АГОНИСТОВ Таблица № 9

препарат	Торговое название	Разовая доза (ДАИ или ПИ), мкг	Разовая доза (небулайзер) мг	Пик действия, мин	Длительность действия. ч
Сальбутамол	Вентолин Саломол-эко
Тербуталин
Фенотерол	Беротек Н
Сальметерол	Серевент
Формотерол

ИНГАЛЯЦИОННЫЕ ГКС

показаны пациентам с ОФВ 1 < 50% от должной и повторяющимися обострениями Таблица № 10

препарат	Разовая доза. мкг	Кратность назначения
Беклометазон	100-250 (ДАИ и ПИ)	Каждые 6 ч
Будесонид	100, 200,400 (ПИ)	Каждые 12 ч
Флютиказона пропионат	125-500 (ДИ ПИ)	Каждые 12 ч
Комбинация β 2 - агонистов и инг ГКС в одном инголяторе
Формотерол/будесонид (Симбикорт)	4.5/160 (ПИ) от 1до 8 доз
Сальметерол/флютиказон (Серетид)	50/100, 250,500 (ПИ) 25/50 125, 250(ДАИ)

МЕТИЛКСАНТИНЫ Таблица № 11

МУКОАКТИВНЫЕ ПРЕПАРАТЫ Таблица № 12

Вакцины. Противогриппозные вакцины способны уменьшить частоту тяжелых обострений и смертность у больных ХОБЛ примерно на 50%, применяют один или два раза в год (осенью и зимой). Применяется и пневмококковая вакцина, содержащая 2-3 вирулентных серотипа.

Антибиотики . Пофилактическое назначение не приводит к снижению частоты обострений при ХОБЛ и не рекомендуется их применение вне обострений.

Муколитические средства . В нашей стране при лечении ХОБЛ традиционно широко используются муколитики, вместе с тем эффективность этих ЛС доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ 1 >50% от должного).

Из числа других ЛС, иногда рекомендуемых для лечения ХОБЛ, следует упомянуть антиоксиданты (N-ацетилцистиин), который можно применять у больных для профилактики частых обострений. Не следует использовать иммуномодуляторы, вазодилататоры, дыхательные аналептики, опиаты и специфические средства для терапии бронхиальной астмы (недокромил натрия, модификаторы лейкотриенов). В ходе клинических исследований не было получено данных, свидетельствующих об эффективности методов альтернативной медицины (акупунктура, фитотерапия, гомеопатия) для лечения больных ХОБЛ.

Нефармакологическое лечение.

Реабилитация. Целями легочной реабилитации являются уменьшение симптомов, улучшение качества жизни. У всех больных эффективными являются программы физической тренировки. Полноценная реабилитационная программа включает физическую тренировку, консультацию по питанию и обучение.

Длительная кислородотерапия (ДКТ). Наиболее тяжелым осложнением ХОБЛ является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН), она развивается на поздних стадиях и главным признаком ее является гипоксемия (снижение кислорода в артериальной крови). Гипоксемия ухудшает качество жизни, способствует развитию полицитемии, повышает риск сердечных аритмий и прогрессированию легочной гипертензии. ХДН занимает ведущее место среди причин смерти больных от ХОБЛ. Использование кислорода у больных с хронической гипоксемией должно быть постоянным, длительным и. как правило, проводится в домашних условиях. ДКТ увеличивает выживаемость у больных с хронической дыхательной недостаточностью.

Терапия обострения ХОБЛ.

Обострение ХОБЛ – это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии. Тяжелое обострение у больных ХОБЛ в большинстве случаев сопряжено с развитием ОДН и требует госпитализации больных в стационар или отделение интенсивной терапии.

Симптомы обострения ХОБЛ Таблица №13

Основные	Дополнительные
Усиление одышки	Лихорадка
Увеличение объема мокроты	Усиление кашля
Появление гнойной мокроты	Усиление хрипов в легких
	Увеличение частоты дыхания или частоты сердечных сокпащений на 20% по сравнению с исходным.
Типы обострения ХОБЛ по классификации Antonisen N.R. : I тип – имеются все 3 основных симптома II тип – имеются 2 из 3 основных симптомов III тип – имеется только 1 из основных симптомов и какой-либо дополнительный симптом

ДИАГНОСТИКА ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ Таблица №14

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология
Тяжесть ХОБЛ	Легкая, умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц
Тахипное

ПРИЗНАК	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Сопутствующая патология
Частые обострения в анамнезе
Тяжесть ХОБЛ	Легкая, умеренная	Умеренная, тяжелая	тяжелая
Гемодинамика	стабильная	стабильная	Стабильная, нестабильная
Участие дополнительных мышц
Тахипное
Симптомы после начала лечения
Исследования: Сатурация кислорода Газы крови Рентген грудной летки

ПРИЧИНЫ ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

инфекции бронхиального дерева;

атмосферные полютанты;

пневмония;

застойные явления в малом кругу кровообращения;

тромбоэмболии ветвей легочной артерии;

бронхоспазм;

спонтанный пневмоторакс;

ятрогенные причины (неадекватная кислородотерапия, седативные препараты, диуретики и др.)

метаболические нарушения (сахарный диабет, электролитный дисболанс)

терминальная стадия

Таблица №15

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ОБОСТРЕНИЯ

ЛЕЧЕНИЕ	Ступень 1 Лечение в домашних условиях	Ступень 2 Госпитализация в стационар	Ступень 3 Необходима респираторная поддержка
Тяжесть обострения	ЛЕГКОЕ	УМЕРЕННОЕ	ТЯЖЕЛОЕ
Немедикаментозное	Техника ингаляций, спейсеры	Кислород при SO 2 <90%	Кислород, ИВЛ
Бронодилататоры	Короткодействующие со спейсером небулайзеры	Короткодействующие со спейсером, небулайзеры	Β 2 +ипратропиум через 2 – 4 ч
Кортикостероиды	Преднизолон per os	Преднизолон ± ингаляция КС	Преднизолон ± ингаляция КС
Антибиотики	Возможно при изменении мокроты Амоксициллин, макролиды	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны	Амоксициллин/клав. Респираторные хинолоны

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ С ОБОСТРЕНИЕМ ХОБЛ В СТАЦИОНАР.

Значительное усиление интенсивности симптомов(например внезапное развитие одышки в покое).

Обострение ХОБЛ тяжелой степени (в стабильном состоянии ОФВ< 30%).

Появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки).

Нет улучшения симптомов в ответ на начальную терапию обострения.

Тяжелые сопутствующие заболевания.

Впервые возникшие аритмии.

Диагностические трудности.