ВходРеанимационная помощь новорожденному. Первичная реанимация новорожденных проведение
По данным статистики, каждому десятому новорожденному ребенку оказывают медицинскую помощь в родильном зале, а 1% из всех рожденных нуждается в проведении полного комплекса реанимационных действий. Высокий уровень подготовки медицинского персонала позволяет увеличить шансы на жизнь и уменьшить возможное развитие осложнений. Адекватная и своевременная реанимация новорожденных - первый шаг к снижению количества смертности и развития заболеваний.
Основные понятия
Что такое реанимация новорожденных? Это ряд мероприятий, которые направлены на оживление организма ребенка и восстановление работы потерянных функций. Он включает в себя:
- методы интенсивной терапии;
- применение искусственной вентиляции легких;
- установку электрокардиостимулятора и др.
Доношенные дети не требуют проведения реанимационных мер. Они рождаются активными, громко кричат, пульс и ЧСС находятся в пределах нормы, кожа имеет розовый окрас, ребенок хорошо реагирует на внешние раздражители. Таких детей сразу же кладут на живот матери и укрывают сухой теплой пеленкой. Из дыхательных путей аспирируют слизистое содержимое, чтоб восстановить их проходимость.
Проведение сердечно-легочной реанимации считается экстренным оказанием помощи. Она проводится в случае остановки дыхания и работы сердца. После подобного вмешательства, в случае благоприятного результата, применяются основы интенсивной терапии. Подобное лечение направлено на устранение возможных осложнений остановки работы важных органов.
Если пациент не может самостоятельно поддерживать гомеостаз, то реанимация новорожденного включает или постановку кардиостимулятора.
Что нужно для проведения реанимации в родильном зале?
Если потребность в оказании подобных мероприятий невелика, то для их проведения потребуется один человек. В случае тяжелой беременности и ожидания проведения полного комплекса реанимационных действий в родильном находятся два специалиста.
Реанимация новорожденного в родильном зале требует тщательной подготовки. Перед процессом родов следует проверить наличие всего необходимого и удостовериться в рабочем состоянии аппаратуры.
- Нужно подключить источник тепла, чтоб реанимационный столик и пеленки были прогреты, одну пеленку свернуть в виде валика.
- Проверить, правильно ли установлена система подачи кислорода. Должно быть достаточное количество кислорода, правильно отрегулированное давление и скорость подачи.
- Следует проверить готовность оборудования, которое требуется для отсасывания содержимого дыхательных путей.
- Приготовить инструменты для устранения желудочного содержимого в случае аспирации (зонд, шприц, ножницы, закрепляющий материал), аспиратор мекония.
- Подготовить и проверить целостность реанимационного мешка и маски, а также набора для интубации.
Набор для интубации состоит из эндотрахеальных трубок с проводниками, ларингоскопа с разными клинками и запасными батарейками, ножниц и перчаток.
В чем заключается успех мероприятий?
Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на следующих принципах успеха:
- доступность бригады реанимации - на всех родах должны присутствовать реаниматологи;
- скоординированная работа - бригада должна работать слаженно, дополняя друг друга как один большой механизм;
- квалифицированные сотрудники - каждый реаниматолог должен иметь высокий уровень знаний и практических навыков;
- работа с учетом реакции больного - реанимационные действия должны начаться моментально при появлении их необходимости, дальнейшие меры проводятся в зависимости от реакции организма больного;
- исправность аппаратуры - оборудование для проведения реанимации должно быть исправным и доступным в любое время.
Причины необходимости проведения мероприятий
К этиологическим факторам угнетения работы сердца, легких и других жизненно важных органов новорожденного относят развитие асфиксии, родовые травмы, развитие врожденной патологии, токсикоз инфекционного генеза и другие случаи невыясненной этиологии.
Детская реанимация новорожденных и ее необходимость может быть спрогнозирована еще в период вынашивания ребенка. В таких случаях, бригада реаниматологов должна быть наготове, чтоб моментально оказать помощь малышу.
Необходимость проведения подобных мероприятий может появляться при следующих состояниях:
- много- или маловодие;
- перенашивание;
- диабет матери;
- гипертоническая болезнь;
- инфекционные заболевания;
- гипотрофия плода.
Также есть ряд факторов, которые уже возникают в период родов. В случае их появления можно ожидать необходимость проведения реанимационных мероприятий. К таким факторам относятся брадикардия у ребенка, кесарево сечение, преждевременные и стремительные роды, предлежание или отслойка плаценты, гипертонус матки.
Асфиксия новорожденных
Развитие нарушения процессов дыхания с гипоксией организма обусловливает появление расстройств со стороны системы кровообращения, обменных процессов и микроциркуляции. Далее появляется разлад работы почек, сердца, надпочечников, головного мозга.
Асфиксия требует немедленного вмешательства, чтоб уменьшить возможность развития осложнений. Причины появления расстройств дыхания:
- гипоксия;
- нарушение проходимости дыхательных путей (аспирация кровью, слизью, меконием);
- органические поражения головного мозга и работы ЦНС;
- пороки развития;
- недостаточное количество сурфактанта.
Диагностика необходимости реанимационного вмешательства проводится после оценки состояния ребенка по шкале Апгар.
| Что оценивается | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| Состояние дыхания | Отсутствует | Патологическое, неритмичное | Громкий крик, ритмичное |
| ЧСС | Отсутствует | Меньше 100 ударов в минуту | Более 100 ударов в минуту |
| Окрас кожи | Цианоз | Розовая кожа, конечности синюшные | Розовый |
| Состояние мышечного тонуса | Отсутствует | Конечности немного согнуты, тонус слабый | Активные движения, хороший тонус |
| Реакция на факторы раздражения | Отсутствует | Слабо выраженная | Хорошо выраженная |
Оценка состояния до 3 баллов говорит о развитии тяжелой асфиксии, от 4 до 6 - асфиксия средней степени тяжести. Реанимация новорожденного при асфиксии проводится немедленно после оценки его общего состояния.
Последовательность проведения оценки состояния
- Ребенок помещается под источник тепла, его кожу высушивают теплой пеленкой. Из носовой полости и рта отсасывается содержимое. Проводится тактильная стимуляция.
- Проводится оценка дыхания. В случае нормального ритма и наличия громкого крика, переходят к следующему этапу. При неритмичном дыхании проводят ИВЛ кислородом на протяжении 15-20 мин.
- Проводится оценка ЧСС. Если пульс выше 100 ударов в минуту, переходят на следующий этап осмотра. В случае менее 100 ударов проводят ИВЛ. Затем проводят оценку эффективности мероприятий.
- Пульс ниже 60 - непрямой массаж сердца+ИВЛ.
- Пульс от 60 до 100 - ИВЛ.
- Пульс выше 100 - ИВЛ в случае неритмичности дыхания.
- После 30 секунд, при неэффективности непрямого массажа с ИВЛ, необходимо проводить лекарственную терапию.
- Проводится осмотр окраса кожи. Розовый цвет свидетельствует о нормальном состоянии ребенка. При цианозе или акроцианозе необходимо дать кислород и наблюдать за состоянием малыша.
Как проводят первичную реанимацию?
Обязательно моют и обрабатывают руки антисептиком, одевают стерильные перчатки. Время рождения ребенка фиксируется, после проведения необходимых мероприятий - документируется. Новорожденного укладывают под источник тепла, оборачивают сухой теплой пеленкой.
Чтоб восстановить проходимость дыхательных путей, можно опустить головной конец и положить ребенка на левый бок. Это остановит процесс аспирации и позволит удалить содержимое рта и носа. Аккуратно отсасывают содержимое, не прибегая к глубокому введению аспиратора.
Если подобные мероприятия не помогают, реанимация новорожденного продолжается путем санации трахеи с помощью ларингоскопа. После появления дыхания, но отсутствии его ритмичности, ребенок переводится на ИВЛ.
Отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных принимает ребенка после проведения первичных реанимационных мероприятий для оказания дальнейшей помощи и поддержания жизненных функций.
Вентиляция легких
Этапы реанимации новорожденных включают проведение проведению вентиляции:
- отсутствие дыхания или появление судорожных дыхательных движений;
- пульс менее 100 раз в минуту, независимо от состояния дыхания;
- стойкий цианоз при нормальной работе дыхательной и сердечно-сосудистой систем.
Этот комплекс мероприятий осуществляется с помощью маски или мешка. Голову новорожденного немного запрокидывают назад и на лицо накладывается маска. Ее удерживают указательными и большими пальцами. Остальными выводят челюсть ребенка.
Маска должна находиться на области подбородка, носа и рта. Достаточно вентилировать легкие с частотой от 30 до 50 раз за 1 минуту. Вентиляция с помощью мешка может вызвать попадание воздуха в полость желудка. Убрать ее оттуда можно с помощью
Чтоб проконтролировать эффективность проведения, необходимо обратить внимание на подъем грудной клетки и изменение ЧСС. За ребенком продолжается наблюдения до полного восстановления ритма дыхания и сердечных сокращений.
Для чего и как проводят интубацию?
Первичная реанимация новорожденных включает также проведение интубации трахеи, в случае неэффективности ИВЛ на протяжении 1 минуты. Правильный выбор трубки для интубации - один из важных моментов. Его делают в зависимости от массы тела ребенка и его гестационного возраста.
Интубация проводится также в следующих случаях:
- необходимость убрать аспирацию мекония из трахеи;
- проведение продолжительной вентиляции;
- облегчение управляемости реанимационными мероприятиями;
- введение адреналина;
- глубокая недоношенность.
На ларингоскопе включают освещение и берут в левую руку. Правой рукой придерживают голову новорожденного. Клинок вводится в рот и проводится до основания языка. Приподнимая клинок по направлению к рукоятке ларингоскопа, реаниматолог видит голосовую щель. Трубку для интубации вводят с правой стороны в ротовую полость и проводят через голосовые связки в момент их размыкания. Это происходит на вдохе. Трубка проводится до запланированной отметки.
Удаляют ларингоскоп, затем - проводник. Правильность введения трубки проверяют сжиманием дыхательного мешка. Воздух попадает в легкие и вызывает экскурсию грудной клетки. Далее подключается система снабжения кислородом.
Непрямой массаж сердца
Реанимация новорожденного в родильном зале включает которого показано при ЧСС менее 80 ударов в минуту.
Существует два способа проведения непрямого массажа. При использовании первого, надавливание на грудную клетку проводится с помощью указательного и среднего пальца одной руки. В другом варианте массаж проводится большими пальцами обеих рук, а остальные пальцы участвуют в поддержке спины. Реаниматолог-неонатолог проводит надавливание на границе средней и нижней трети грудины, чтоб грудная клетка прогиналась на 1,5 см. Частота нажатий - 90 в минуту.
Обязательно необходимо следить, чтоб вдох и нажатие на грудную клетку не проводились одномоментно. В паузе между надавливаниями, нельзя убирать руки с поверхности грудины. Нажатие на мешок делают после каждых трех надавливаний. За каждые 2 секунды нужно провести 3 надавливания и 1 вентиляцию.
Действия при загрязненности вод меконием
Особенности реанимации новорожденных включают помощь при окрашивании околоплодных вод меконием и оценке ребенка по шкале Апгар менее 6 баллов.
- В процессе родов после появления головки из родовых путей сразу же аспирировать содержимое полости носа и рта.
- После рождения и помещения малыша под источник тепла, до первого вдоха желательно провести интубацию трубкой наибольшего возможного размера, чтоб извлечь содержимое бронхов и трахеи.
- Если удается извлечь содержимое и оно имеет примесь мекония, то необходимо реинтубировать новорожденного другой трубкой.
- Вентиляция налаживается только после того, как все содержимое было извлечено.
Лекарственная терапия
Детская реанимация новорожденных основана не только на проведении ручных или аппаратных вмешательств, но и на использовании медикаментозных средств. В случае проведения ИВЛ и непрямого массажа, когда мероприятия неэффективны более 30 секунд, используют лекарственные препараты.
Реанимация новорожденных подразумевает использование адреналина, средств для восстановления объема циркулирующей крови, гидрокарбоната натрия, налоксона, допамина.
Ошибки, допускать которые запрещено
Строго запрещается проводить мероприятия, безопасность которых не доказана:
- обливать малыша водой;
- сжимать ему грудную клетку;
- наносить удары по ягодицам;
- направлять в лицо кислородную струю и тому подобное.
Раствор альбумина нельзя использовать для увеличения начального ОЦК, поскольку это повышает риск летального исхода новорожденного.
Проведение реанимационных мероприятий не обозначает, что малыш будет иметь какие-либо отклонения или осложнения. Многие родители ожидают патологических проявлений после того, как находился новорожденный в реанимации. Отзывы о подобных случаях показывают, что в дальнейшем дети имеют такое же развитие, как и их сверстники.
Должна оказываться во всех леч учр., где потенциально могут происходить роды. Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других мед работников.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных.
1. Сахарный диабет
2. Преэклампсия
3. Гипертензивные синдромы
4. Резус сенсибилизация
5. Мертворождение в анамнезе
6. Клинические признаки инфекции у матери
7. Кровотечение во втором и третьем триместре беременности
8. Многоводие
9. Маловодие
10. Многоплодная беременность
11. Задержка внутриутробного роста плода
12. Употребление матерью наркотиков и алкоголя
13. Применение лек препаратов угнетающих дыхание новорожденного (промедол)
14. Наличие анамалий развития
15. Аномальные показатели КТГ перед родами.
Интранатальные факторы риска
1. Преждевременные роды в сроки до 37 недель
2. Запоздалые роды сроком более 42 недель
3. Кесарево
4. Отслолйка плаценты
5. Предлежание плаценты
6. Выпадение петель пуповины
7. Патологическое положение плода
8. Общий наркоз
9. Аномалия родовой деятельности
10. Наличие микония в околоплодных водах
11. Нарушение ритма сердца плода
12. Гистоция плечиков
13. Инструментальные роды - щипцы, вакуум-экстрация
В случаях когда прогнозируется рождение ребенка в сроках до 32 недель гестации в родильном зале должна дежурить реанимационная бригада. После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и приступить к оказанию реанимационных мероприятий, независимо от исходного состояния новорожденного. Оценка по шкале апгар на первой и пятой минуте жизни и на 10 минуте. Сумма 8 и более балов удовл. Сост, 4-7 умеренная асфиксия
Протокол проведения первичной реанимации новороденных включает
1. Начальные мероприятия - восстановление прохордимости дых путей
2. Искусственная вентиляция
3. Непрямой массаж сердца
4. Введение медикаментов
Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни производится по трем признакам:
1. Наличие и характер самостоятельного дыхания
2. Частота сердцибиения
3. Цвет кожных покровов
Критерии эффективности проводимой реанимации являются:
1. Регулярное эффективное самостоятельное дыхание
2. Частота сердцебиения более 100 уд/мин.
Начальные мероприятия включают в себя:
1. Поддержание температуры тела - обсушивание детей в сроки более 28 недель просто промокают пеленкой, если до28 недель - во влажном виде помещается в целофановый пакет с прорезью для головы.
2. Санация ротоглотки показана только тем новорожденным у которых в течении первых 10 минут жизни не появилось самостоятельное дыхание или при наличие большого количества отделяемого.
3. Тактильная стимуляция - проводится или путем похлапывания по стопам или поглаживание по спине.
4. Искусственная вентиляция легких. Показания для ИВЛ: 1. Отсутствие дыхания, 2. Нерегулярное дыхание, 3. Частота сердцебиения менее 100 уд/мин.
Немедленная инбация:
1. Детям с подозрение на диафрагмальную грыжу
2. Детям родившимся с примесью микония в околоплодных водах или при угнетенном самостоятельном дыхании
3. Детям родившимся до 27 недель с целью профилактического введения сульфоктанта.
Оценка эффективности ИВЛ через лицевую маску
Основным критерием эффективности является частота сердцебиения более 100. Ее необходимо оценить через 30 сек после начала. Оценка частоты сердцебиений длится 6 секунд.
Частота сердцебиений менее 60 - выполняется интубация и начинается ИВЛ черед трубку. Если за 20 секунд не получается заинтубировать продолжать дышать через маску потом еще пытаться заинтубировать.
При сохраняющейся брадикардии приступают к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через трубку.
Частота сердцебиения больше 60 но меньше 100 - продолжается ИВЛ еще 30 сек, затем оценивается частота сердцебиения если плохо - интубация.
Частота сердцебиения больше 100 - продолжать ИВЛ до восстановления самостоятельного дыхания.
Показания к интубации трахеи
1. Дети с подозрением на диафрагмальную грыжу.
2. Дети с меконием в околоплодных водох при отсутсвии самостоятельного дыхания
3. Дети родившиеся в сроки до 27 недель с целью проф введения сульоктанта.
4. При неэффективности масочной ИВЛ когда частота сердцебиения менее 60 в течение 30 сек.
5. При недостаточной эффективной масочной ИВЛ если от 60 - 100 в течение 60 сек.
6. При необходимости проведения непрямого массажа сердца.
Непрямой массаж сердца
1. Частота ИВл к компрессиям 3:1.
2. После массажа начала через 30 сек оцениваем частоту сердцебиений - если более 60 то прекращают непрямой массаж сердца, если ниже 60, то продолжают.
Лекаственная терапия
Адреналин если частота меньше 60 после 30 сек непрямого массажа. 0,3 мл на кг массы тела.
Физраствор - острая кровопотеря или гиповолюмия - 10мл на кг медленно.
гидроокарбонат натрия ацидоз, отсутствие эфекта от вышенаписанного. 4 мл на кг 4% расвора со скоростью 2 мл на кг в минуту. Окончание реанимации От начала проведенных мероприятий через 10 минут если не эффективно.
Методическое письмо
Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям
Главные редакторы: академик РАМН Н.Н.Володин1 , профессор Е.Н.Байбарина2 , академик РАМН Г.Т.Сухих2 .
Авторский коллектив: профессор А.Г.Антонов2 , профессор Д.Н.Дегтярев2 , к.м.н. О.В.Ионов2 , к.м.н. Д.С.Крючко2 , к.м.н. А.А.Ленюшкина2 , к.м.н. А.В.Мостовой3 , М.Е.Пруткин,4 Терехова Ю.Е.5 ,
профессор О.С.Филиппов5 , профессор О.В.Чумакова5 .
Авторы благодарят членов Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, принявших активное участие в доработке данных рекомендаций – А.П. Аверина (Челябинск), А.П. Галунина (Москва), А.Л.Карпову (Ярославль), А.Р. Киртбая (Москва), Ф.Г. Мухаметшина (Екатеринбург), В.А.Романенко (Челябинск), К.В.Романенко (Челябинск).
Обновленный подход к первичной реанимации новорожденных, изложенный в методических рекомендациях, заслушан и одобрен на IV
им. Н.И.Пирогова».
2. Ведущее учреждение: ФГУ «Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И.Кулакова».
3. ГОУ ВПО Санкт-Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия.
4. ГУЗ Областная детская клиническая больница №1 г. Екатеринбурга.
5. Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Список сокращений:
ЧСС – частота сердечных сокращений ИВЛ – искусственная вентиляция легких ОЦК – объем циркулирующей крови
CPAP - постоянное положительное давление в дыхательных путях PEEPположительное давление конца выдоха
PIP - пиковое давление вдоха ЭТТ – эндотрахеальная трубка
SpO2 – сатурация (насыщение) гемоглобина кислородом
Введение
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. Эффективная первичная реанимация новорожденных в родильном зале позволяет существенно снизить неблагоприятные последствия перинатальной гипоксии.
По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются от 0,5 до 2% доношенных детей и от 10 до 20% недоношенных и переношенных детей. При этом потребность в первичных реанимационных мероприятиях у детей, родившихся с массой тела 1000-1500 г. составляет от 25 до 50% детей, а у детей с массой менее 1000 г - от 50 до 80% и более.
Основные принципы организации и алгоритм оказания первичной и реанимационной помощи новорожденным, используемые до настоящего времени в деятельности родильных домов и акушерских отделений, были разработаны и утверждены приказом Минздравмедпрома России 15 лет назад (приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 28.12.1995 г. № 372). За прошедшее время как в нашей стране, так и за рубежом был накоплен большой клинический опыт по первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста, обобщение которого позволило выявить резервы по повышению эффективности как отдельных медицинских мероприятий, так и всего комплекса первичной реанимации в целом.
Наиболее существенно изменились подходы к первичной реанимации глубоко недоношенных детей. Одновременно в утвержденном ранее алгоритме действий медицинского персонала в родильном зале были обнаружены неоправданные с точки зрения доказательной медицины и даже потенциально опасные медицинские приемы. Все это послужило основанием для уточнения утвержденных приказом Минздравмедпрома России от 28.12.1995 г. № 372 принципов организации первичной
реанимационной помощи новорожденным в родильном зале, пересмотра и дифференцированного подхода к алгоритму первичной реанимации доношенных и глубоко недоношенных детей.
Таким образом, в данных рекомендациях изложены современные, международно признанные и проверенные на практике принципы и алгоритмы проведения первичной реанимации новорожденных. Но для их полномасштабного внедрения в медицинскую практику и поддержания на высоком уровне качества медицинской помощи новорожденным необходимо в каждом стационаре акушерского профиля организовать на постоянной основе обучение медицинских работников. Предпочтительно, чтобы занятия проводились с использованием специальных манекенов, с видеофиксацией тренировок и последующим анализом результатов обучения.
Скорейшее внедрение в практику обновленных подходов к первичной
и реанимационной помощи новорожденным позволит снизить неонатальную
и младенческую смертность и инвалидность с детства, повысить качество медицинской помощи новорожденным детям.
Принципы организации первичной реанимационной помощи новорожденным
Базовыми принципами оказания первичной реанимационной помощи являются: готовность медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения любого функционального уровня к немедленному оказанию реанимационных мероприятий новорожденному ребенку и четкий алгоритм действий в родильном зале.
Первичная и реанимационная помощь новорожденным после рождения должна оказываться во всех учреждениях, где потенциально могут происходить роды, включая догоспитальный этап.
На каждых родах, проходящих в любом подразделении любого медицинского учреждения, имеющего лицензию на оказание акушерскогинекологической помощи, всегда должен присутствовать медицинский работник, имеющий специальные знания и навыки, необходимые для оказания полного объема первичной реанимационной помощи новорожденному ребенку.
Для проведения эффективной первичной реанимационной помощи учреждения акушерского профиля должны быть оснащены соответствующим медицинским оборудованием.
Работа в родильном блоке должна быть организована таким образом, чтобы в случаях начала сердечно-легочной реанимации сотруднику, который ее проводит, с первой минуты могли оказать помощь не менее двух других медицинских работников (врач акушер-гинеколог, анестезиологреаниматолог, медицинская сестра-анестезист, акушерка, детская медицинская сестра).
Навыками первичной реанимации новорожденного должны владеть:
Врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской помощи, производящие транспортировку рожениц;
- весь медицинский персонал, присутствующий в родильном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезиолог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицинская сестра, акушерка);
- персонал отделений новорожденных (неонатологи, анестезиологиреаниматологи, педиатры, детские медицинские сестры).
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
Антенатальные факторы риска развития асфиксии новорожденных:
- гестоз (преэклампсия);
- гипертензивные синдромы;
- резус-сенсибилизация;
- мертворождения в анамнезе;
- клинические признаки инфекции у матери;
- кровотечение во II или III триместрах беременности;
Многоводие;
Маловодие;
- многоплодная беременность;
- задержка внутриутробного роста плода;
- употребление матерью наркотиков и алкоголя;
- применение матерью лекарственных препаратов, угнетающих дыхание новорожденного;
- наличие аномалий развития, выявленных при антенатальной диагностике;
- аномальные показатели кардиотокографии накануне родов.
Интранатальные факторы риска:
- преждевременные роды (срок менее 37 недель);
- запоздалые роды (срок более 42 недель);
- операция кесарева сечения;
- отслойка плаценты;
- предлежание плаценты;
- выпадение петель пуповины;
- патологическое положение плода;
- применение общего обезболивания;
- аномалии родовой деятельности;
- наличие мекония в околоплодных водах;
- нарушение ритма сердца плода;
- дистоция плечиков;
- инструментальные роды (акушерские щипцы, вакуум-экстракция). Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к операции
кесарева сечения и особенностях анестезии. При подготовке к любым родам следует:
- обеспечить оптимальный температурный режим для новорожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже + 24º С, отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого тепла, согретый комплект пеленок);
- проверить наличие и готовность к работе необходимого реанимационного оборудования;
- пригласить на роды врача, владеющего приемами реанимации новорожденного в полном объеме. При многоплодной беременности следует заранее предусмотреть достаточное количество специалистов и оборудования для оказания помощи всем новорожденным;
- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, рождение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременности и менее, в родильном зале должна присутствовать реанимационная бригада, состоящая
из двух человек, обученных всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы это были неонатолог и подготовленная детская сестра). Оказание помощи новорожденному должно быть единственной обязанностью членов этой бригады на время проведения первичной реанимации.
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время его рождения и при наличии показаний приступить к проведению реанимационных мероприятий в соответствии с протоколом, изложенным ниже. (Последовательность первичных реанимационных мероприятий представлена в виде схем в Приложениях № № 1-4).
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут после рождения следует провести оценку состояния ребенка по Апгар (Таблица 1). В случае продолжения реанимационных мероприятий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оценка по Апгар через 10 минут после рождения. При проведении оценки по Апгар на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0, независимо от экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких.
Таблица 1.
Критерии оценки новорождённого по В. Апгар
Меньше 100/мин | Больше 100/мин |
||
Отсутствует | Слабый крик | Сильный крик |
|
(гиповентиляция) | (адекватное дыхание) |
||
Мышечный тонус | Низкий (ребёнок | Умеренно снижен | Высокий (активные |
(слабые движения) | движения) |
||
Рефлексы | Не определяются | Крик или активные |
|
движения |
|||
Цвет кожи | Синий или белый | Выраженный | Полностью розовый |
акроцианоз |
Интерпретация оценки по Апгар.
Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рождения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденного, 4–7 баллов - о легкой и умеренной асфиксии, 1–3 балла - о тяжёлой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение, и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Имеется сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов. Оценка в 0 баллов через 10 минут после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.
Во всех случаях живорождения первая и вторая оценка по Апгар вписывается в соответствующие графы истории развития новорожденного.
В случаях проведения первичной реанимации в историю развития новорожденного дополнительно вклеивается заполненная вкладыш-карта первичной реанимации новорожденных (Приложение № 5) .
Табель оснащения для проведения первичной реанимации представлен в Приложении № 6.
Протокол проведения первичной реанимации новорожденных Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий:
1.1.Зафиксировать время рождения ребенка.
1.2.Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1.) Ребенок доношенный?
2.) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3.) Новорожденный дышит и кричит?
4.) У ребенка хороший мышечный тонус?
1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «ДА», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако следует помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале ребенок должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала. Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «НЕТ», он должен перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки состояния ребенка и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.
1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы одного признака живорождения:
Самостоятельное дыхание; - сердцебиение (частота сердечных сокращений); - пульсация пуповины;
Произвольные движения мышц.
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребенок считается мертворожденным.
Реанимация новорожденных в родильном зале основывается на строго определенной последовательности действий, включающих прогнозирование возникновения критических ситуаций, оценку состояния ребенка сразу после рождения и проведение реанимационных мероприятий, направленных на восстановление и поддержание функции дыхания и кровообращения.
Прогнозирование вероятности рождения ребенка в асфиксии или медикаментозной депрессии основывается на анализе антенатального и интранатального анамнеза.
Факторы риска
К антенатальным факторам риска относят такие заболевания матери как сахарный диабет, гипертензионные синдромы, инфекции, а также употребление матерью наркотиков и алкоголя. Из патологии беременности следует отметить много- или маловодие, перенашивание, задержку внутриутробного развития плода и наличие многоплодной беременности.
Интранатальные факторы риска включают: преждевременные или запоздалые роды, патологические предлежания или положения плода, отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, применение общей анестезии, аномалии родовой деятельности, наличие мекония в околоплодных водах и др.
До начала реанимационных мероприятий состояние ребенка оценивается по признакам живорожденности:
- наличию самостоятельного дыхания,
- сердцебиения,
- пульсации пуповины,
- произвольных мышечных движений.
При отсутствии всех 4-х признаков ребенок считается мертворожденным и реанимации не подлежит. Наличие хотя бы одного признака живорожденности является показанием к незамедлительному началу реанимационных мероприятий.
Алгоритм реанимационной помощи
Алгоритм реанимационной помощи определяется тремя основными признаками:
- наличием самостоятельного дыхания;
- частотой сердечных сокращений;
- цветом кожных покровов.
Оценка по шкале Апгар производится, как и было принято, на 1-й и 5-й минутах, для определения степени тяжести асфиксии, но ее показатели не оказывают никакого влияния на объем и последовательность реанимационных мероприятий.
Первичная помощь новорожденным в роддоме
Начальные мероприятия (продолжительность 20-40 с).
При отсутствии факторов риска и светлых околоплодных водах сразу после рождения пересекают пуповину, ребенка насухо вытирают теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Если имеется большое количество слизи в верхних дыхательных путях, то производится ее отсасывание из ротовой полости и носовых ходов с помощью баллончика или катетера, подключенного к электроотсосу. При отсутствии дыхания проводятся легкие тактильные стимуляции путем 1-2-х кратного похлопывания по стопам.
При наличии факторов асфиксии и патологических примесях в околоплодных водах (меконий, кровь) аспирация содержимого ротовой полости и носовых ходов выполняется сразу же после рождения головки (до рождения плечиков). После рождения патологические примеси аспирируют из желудка и трахеи.
I. Первая оценка состояния и действия:
А. Дыхание.
Отсутствует (первичное или вторичное эпноэ) - начать ИВЛ;
Самостоятельное, но неадекватное (судорожное, поверхностное, нерегулярное) - начать ИВЛ;
Самостоятельное регулярное - оценить частоту сердечных сокращений (ЧСС).
Б. Частота сердечных сокращений.
ЧСС менее 100 ударов в 1 мин. - проводить масочную ИВЛ 100% кислородом до нормализации ЧСС;
В. Цвет кожных покровов.
Полностью розовые или розовые с цианозом кистей и стоп - наблюдать;
Цианотичные - проводить ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску до исчезновения цианоза.
Техника искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится саморасправляющимся мешком (Ambu, Penlon, Laerdal и т.п.) через лицевую маску или интубационную трубку. Перед началом ИВЛ мешок подключается к источнику кислорода, желательно через увлажнитель газовой смеси. Ребенку под плечи подкладывают валик и слегка запрокидывают голову. Маску накладывают на лицо так, чтобы она верхней частью обтуратора легла на переносицу, а нижней - на подбородок. При надавливании на мешок должна отчетливо прослеживаться экскурсия грудной клетки.
Показаниями к использованию ротового воздуховода при масочной вентиляции являются: двусторонняя атрезия хоан, синдром Пьера-Робена и невозможность обеспечения свободной проходимости дыхательных путей при правильной укладке ребенка.
Интубация трахеи и переход на ИВЛ через интубационную трубку показан при подозрении на диафрагмальную грыжу, неэффективности масочной вентиляции в течение 1 минуты, а также при апноэ или неадекватном дыхании у ребенка с гестационным возрастом менее 28 недель.
Искусственная вентиляция легких проводится 90-100% кислородно-воздушной смесью с частотой 40 вдохов в 1 минуту и отношением времени вдоха к выдоху 1:1.
После проведения вентиляции легких в течение 15-30 секунд вновь контролируется частота сердечных сокращений.
При ЧСС выше 80 в минуту - продолжите ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При ЧСС менее 80 ударов в минуту - продолжая ИВЛ начните непрямой массаж сердца.
Техника непрямого массажа сердца
Ребенок укладывается на твердую поверхность. Двумя пальцами (средним и указательным) одной кисти или двумя большими пальцами обеих кистей производят надавливание на границе нижней и средней трети грудины с частотой 120 в минуту. Смещение грудины по направлению к позвоночнику должно составлять 1,5-2 см. Вентиляция легких и массаж сердца не синхронизируют, т.е. каждая манипуляция проводится в своем ритме.
Через 30 секунд после начала закрытого массажа сердца вновь контролируют ЧСС.
При ЧСС выше 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и продолжайте ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При ЧСС ниже 80 в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и начните медикаментозную терапию.
Медикаментозная терапия
При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту безотлагательно вводят адреналин в концентрации 1:10000. Для этого 1 мл ампулированного раствора адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора. Приготовленный таким образом раствор набирают в количестве 1 мл в отдельный шприц и вводят струйно внутривенно или эндотрахеально в дозе 0,1-0,3 мл/кг массы тела.
Через каждые 30 секунд повторно контролируют ЧСС.
Если ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту - прекратите массаж сердца и введение других лекарственных препаратов.
При асистолии или ЧСС ниже 80 ударов в минуту - продолжите непрямой массаж сердца, ИВЛ и медикаментозную терапию.
Повторите введение адреналина в той же дозе (при необходимости это можно делать каждые 5 минут).
Если у больного есть признаки острой гиповолемии, что проявляется бледностью, слабым нитевидным пульсом, низким артериальным давление, то ребенку показано введение 5% раствора альбумина или физиологического раствора в дозе 10-15 мл/кг массы тела. Растворы вводят внутривенно в течение 5-10 минут. При сохраняющихся признаках гиповолемии допустимо повторное введение указанных растворов в той же дозе.
Введение натрия гидрокарбоната показано при подтвержденном декомпенсированном метаболической ацидозе (рН 7,0; ВЕ -12), а также при отсутствии эффекта от ИВЛ, массажа сердца и медикаментозной терапии (предполагаемый тяжелый ацидоз, препятствующий восстановлению сердечной деятельности). Раствор натрия гидрокарбоната (4%) вводят в вену пуповины из расчета 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг). Скорость введения препарата - 1 мэкв/кг/мин.
Если в течение 20 минут после рождения, несмотря на проводимые в полном объеме реанимационные мероприятия, у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность (сердцебиения отсутствуют) - реанимацию в родильном зале прекращают.
При положительном эффекте от реанимационных мероприятий ребенок должен быть переведен в отделение (палату) интенсивной терапии, где будет продолжено специализированное лечение.
Первичная реанимация новорожденных
Смерть – это гибель клеток организма вследствие прекращения снабжения их кровью, которая несет кислород и питательные вещества. Клетки погибают после внезапной остановки сердца и дыхания хотя и быстро, но не мгновенно. Больше всех страдают от прекращения снабжения кислородом клетки головного мозга, особенно его коры, то есть того отдела, от функционирования которого зависят сознание, духовная жизнь, деятельность человека как личности.
Если кислород не поступает в клетки коры головного мозга в течение 4 – 5 мин, то они необратимо повреждаются и гибнут. Клетки других органов, в том числе и сердца, более жизнеспособны. Поэтому если дыхание и кровообращение быстро восстановить, то возобновится и жизнедеятельность этих клеток. Однако это будет только биологическое существование организма, сознание же, психическая деятельность либо не восстановятся совсем, либо будут глубоко изменены. Поэтому оживление человека необходимо начинать как можно раньше.
Вот почему каждому необходимо знать методы первичной реанимации детей, то есть усвоить комплекс мероприятий по оказанию помощи на месте происшествия, предупреждению смертельного исхода и оживлению организма. Уметь делать это – долг каждого. Бездеятельность в ожидании медицинских работников, чем бы она ни мотивировалась – растерянностью, страхом, неумением, – должна рассматриваться как невыполнение морального и гражданского долга по отношению к погибающему человеку. Если же это касается вашей любимой крохи – знать основы реанимационной помощи просто необходимо!
Проведение реанимации новорожденному
Как проводится первичная реанимация детей?
Сердечно-легочная и церебральная реанимация (СЛЦР) – это комплекс мероприятий, направленный на восстановление нарушенных при терминальных состояниях основных жизненно важных функций организма (сердца и дыхания) с целью предотвращения гибели головного мозга. Такая реанимация направлена на оживление человека после остановки дыхания.
Ведущими причинами терминальных состояний, развившихся вне лечебных учреждений, в детском возрасте являются синдром внезапной смерти новорожденных, автомобильная травма, утопление, нарушение проходимости верхних дыхательных путей. Максимальное число летальных исходов у детей приходится на возраст до 2 лет.
Периоды сердечно-легочной и церебральной реанимации:
- Период элементарного поддержания жизни. В нашей стране его называют немедленным этапом;
- Период дальнейшего поддержания жизни. Его часто обозначают как специализированный этап;
- Период продолжительного и длительного поддержания жизни, или постреанимационный.
На этапе элементарного поддержания жизни выполняют приемы по замещению («протезированию») жизненно важных функций организма – сердца и дыхания. При этом мероприятия и их последовательность условно обозначают хорошо запоминающейся аббревиатурой из трех английских букв АБС:
– от англ. airway, дословно открытие дыхательных путей, восстановление проходимости дыхательных путей;
– breath for victim, дословно – дыхание для жертвы, ИВЛ;
– circulation his blood, дословно – обеспечение его кровотока, наружный массаж сердца.
Транспортировка пострадавших
Функционально обоснованным для транспортировки детей является:
- при тяжелой гипотонии – горизонтальное положение с опущенным головным концом на 15°;
- при повреждении грудной клетки, острой дыхательной недостаточности различной этиологии – полусидячее;
- при повреждении позвоночника – горизонтальное на щите;
- при переломах тазовых костей, повреждениях органов брюшной полости – ноги согнуты в коленях и тазобедренных; суставах и разведены в стороны («положение лягушки»);
- при травмах черепа и головного мозга с отсутствием сознания – горизонтальное на боку или на спине с приподнятым головным концом на 15°, фиксацией головы и шейного отдела позвоночника.
Во время родов необходимость в реанимационных мероприятиях может возникнуть внезапно, поэтому на каждых родах должен присутствовать, по крайней мере, один врач, который владеет навыками реанимации новорожденных и будет отвечать за оказание помощи новорожденному. Дополнительный персонал (два медработника) необходим при родах высокого риска.
Разработанные принципы АВС-реанимации позволяют грамотно и последовательно провести все требуемые этапы интенсивной терапии и реанимации новорожденному, родившемуся в асфиксии.
Этап А включает:
Согревание ребенка;
Обеспечение правильного положения головы и освобождение дыхательных путей в случае необходимости (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент);
Высушивание кожи и стимуляцию дыхания ребенка;
Оценку дыхания, ЧСС и цвета кожи;
Подачу кислорода при необходимости.
Этап В заключается вобеспечении вспомогательной вентиляции легких под положительным давлением с помощью реанимационного мешка и 100%-ного кислорода (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
На этапе С выполняют непрямой массаж сердца, продолжая вспомогательную вентиляцию (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
Наэтапе D вводят адреналин, продолжая вспомогательную вентиляцию и непрямой массаж сердца (предусмотреть возможность интубации трахеи в этот момент).
Чтобы первичная реанимация была своевременной, эффективной и неизбыточной, неонатологу-реаниматологу необходимо оценить:
Дыхание ребенка (кричит, дышит или не дышит);
Цвет кожи (розовый или цианотичный).
Наличие самостоятельного дыхания можно выявить, наблюдая за движениями грудной клетки. Громкий крик свидетельствует о наличии дыхания. Однако иногда неопытный неонатолог может ошибочно принять за эффективные дыхательные усилия дыхание типа гаспинг. Гаспинги - это серия глубоких отдельных или серийных судорожных вдохов, которые появляются при гипоксии и/или ишемии. Такой тип дыхания свидетельствует о тяжелой неврологической или дыхательной депрессии.
Гаспинги у новорожденного обычно указывают на наличие серьезной проблемы и требуют такого же вмешательства, как и полное отсутствие дыхания (апноэ).
Цвет кожи, который меняется от синего к розовому в первые несколько секунд после рождения, может быть быстрым визуальным индикатором эффективного дыхания и кровообращения. Цвет кожи ребенка лучше определять осматривая центральные части тела. При значительной недостаче кислорода в крови будет наблюдаться синий оттенок губ, языка и туловища (цианоз).
Иногда центральный цианоз может выявляться у здоровых новорожденных. Однако их цвет быстро, в течение нескольких секунд после родов, должен смениться на розовый. Акроцианоз, под которым подразумевают синий оттенок лишь кистей и стоп, может сохраняться дольше. Акроцианоз без центрального цианоза, как правило, не свидетельствует о низком уровне кислорода в крови ребенка. Только центральный цианоз требует вмешательства.
Принцип реанимации А
Принцип реанимации А (airway) - обеспечение проходимости дыхательных путей - состоит их следующих этапов:
1. Обеспечения правильного положения ребенка.
2. Освобождения дыхательных путей.
3. Тактильной стимуляции дыхания.
Обеспечение правильного положения ребенка . Новорожденного нужно положить на спину, умеренно вытянув его шею и запрокинув голову, в положение, которое выведет заднюю стенку глотки, гортань и трахею на одну линию и будет способствовать свободному доступу воздуха (рис. 3, а ).
Такое выравнивание является также наилучшим для проведения эффективной вентиляции мешком и маской и/или введения эндотрахеальной трубки. Чтобы поддерживать правильное положение головы, нужно подложить под плечи ребенка сложенную в виде валика пеленку (рис. 3, б ). Следует быть осторожным и избегать излишнего вытягивания (рис. 3, в ) или сгибания шеи (рис. 3, г ), что ограничивает поступление воздуха в дыхательные пути.
Неправильно
Рис. 3. Правильное и неправильные положения ребенка для проведения вентиляции:
а - шея вытянута умеренно; б - под плечи подложена пеленка; в - шея вытянута чрезмерно; г - шея согнута излишне
Освобождение дыхательных путей. Если околоплодные воды были окрашены меконием, то после рождения плечиков ребенка необходимо отсосать содержимое ротоглотки и носа с помощью катетера или резиновой груши.
Метод дальнейшей санации дыхательных путей после рождения будет зависеть от наличия мекония и уровня активности ребенка.
Секрет и слизь можно удалить из дыхательных путей очищением носа и рта пеленкой или отсасыванием содержимого грушей или катетером. Если у новорожденного выделяется изо рта много секрета, следует повернуть его голову набок.
Для удаления жидкости, которая блокирует дыхательные пути, нужно использовать грушу или катетер, который связан с механическим отсосом.Сначала санируют полость рта, потом носа, чтобы новорожденный не аспирировал содержимое, если сделает судорожный вдох во время отсасывания из носа.
Тактильная стимуляция дыхания . Правильное положение ребенка, отсасывание слизи часто стимулируют самостоятельное дыхание. Вытирание, высушивание тела и головы частично выполняют ту же функцию (сначала ребенка можно положить на одну приготовленную до начала реанимации гигроскопическую пеленку, которая впитает основную часть жидкости, затем следует использовать другие теплые пеленки для продолжения высушивания и стимуляции).
У большинства детей выполнение этих шагов является достаточным для появления самостоятельного дыхания. Если новорожденный все же не дышит эффективно, можно провести кратковременную дополнительную тактильную стимуляцию дыхания.
Безопасные и правильные методы тактильной стимуляции включают:
Похлопывание или постукивание по подошвам;
Легкое растирание спины, туловища или конечностей новорожденного (рис. 4).
Рис. 4. Способы тактильной стимуляции дыхания
Принцип реанимации В
Принцип В - обеспечение адекватного дыхания с использованием оксигенации.
Кислородное голодание жизненно важных тканей является одной из основных причин возникновения отдаленных клинических последствий, связанных с перинатальной патологией, поэтому необходимо своевременно обеспечить адекватное дыхание. Вентиляция легких - это важнейший и эффективнейший способ сердечно-легочной реанимации новорожденного.
Для вентиляции используются:
Реанимационный мешок;
Кислородная трубка;
Кислородная маска.
Чтобы достичь максимально возможной концентрации кислорода, необходимо накладывать маску или удерживать трубку как можно ближе к носу ребенка (рис. 5).
Рис. 5. Вентиляционная поддержка
Для вентиляции легких новорожденных существуют следующие
типы реанимационных мешков:
Мешок, который наполняется потоком (наполняется лишь тогда, когда к нему подходит кислород из дополнительного источника сжатого газа), - анестезиологический мешок;
Мешок, который наполняется самостоятельно (после каждого сжатия наполняется спонтанно, засасывая кислород или воздух).
Очень важно, чтобы размер маски был подобран правильно (рис. 6).
Правильно Неправильно
А б в
Рис. 6. Правильное и неправильное наложение вентиляционной маски:
а - маска покрывает рот, нос и подбородок, но не глаза; б - маска покрывает переносицу и выступает за подбородок (очень большая); в - маска не покрывает достаточно
нос и рот (слишком маленькая)
Видимые поднимания и опускания грудной клетки являются лучшими признаками того, что маска прилежит плотно и легкие оксигенируются.
Хотя легкие необходимо вентилировать с минимальным давлением для обеспечения адекватных экскурсий грудной клетки, для нескольких первых вдохов новорожденного ребенка часто требуется высокое давление (более 30 см вод. ст.), чтобы вытеснилась жидкость из легких плода и они наполнились воздухом. Последующие вентиляции требуют более низкого давления.
Частота вентиляции на начальных этапах реанимации - 40–60 в минуту, т. е. приблизительно 1 раз в секунду.
Улучшение состояния новорожденногохарактеризуется следующими признаками:
Увеличением ЧСС;
Улучшением цвета кожи;
Восстановлением самостоятельного дыхания.
Длительность масочной вентиляции определяется конкретной клинической ситуацией. Если ребенок дышит самостоятельно и ЧСС достаточная, можно прекратить вспомогательную вентиляцию, как только частота и глубина самостоятельного дыхания станут адекватными. Если после прекращения вентиляции появляется цианоз, следует продолжать кислородотерапию.
Если вентиляция мешком и маской длится дольше нескольких минут, дополнительно необходимо ввести в желудок и оставить в нем желудочный зонд. Это является обязательным требованием, т. к. во время вентиляции мешком и маской газ попадает в ротоглотку, откуда свободно доходит не только до трахеи и легких, но и до пищевода. Даже при правильном положении головы часть газа может попасть в пищевод и желудок. А растянутый газом желудок давит на диафрагму, мешая полному расправлению легких. Также газ в желудке может вызвать регургитацию желудочного содержимого, которое позже ребенок может аспирировать во время вентиляции мешком и маской.
Для постановки желудочного зонда необходимы зонд для вскармливания размером 8 F и шприц на 20 мл. Длина вводимого зондадолжна быть равна расстоянию от переносицы до мочки уха и от мочки уха до мечевидного отростка. Эту длину следует пометить на зонде.
Вводить зонд лучше через рот, а не через нос. Нос должен быть свободным для вентиляции (рис. 7).
В целом вентиляция мешком и маской менее эффективна, чем вентиляция через эндотрахеальную трубку, т. к. в случае использования маски часть воздуха попадает через пищевод в желудок.
Если вентиляция маской оказалась неэффективной, целесообразна будет интубация трахеи.
Рис. 7. Правильная постановка желудочного зонда
Показаниякинтубации:
Рождение ребенка в асфиксии;
Глубокая недоношенность;
Введение сурфактанта интратрахеально;
Подозрение на диафрагмальную грыжу;
Неэффективность вентиляции маской.
Оборудование и материалы, необходимые для интубации трахеи, следующие:
1. Ларингоскоп (рис. 8, а ).
2. Клинки (рис. 8, б ): № 1 (для доношенных новорожденных), № 0 (для недоношенных новорожденных), № 00 (желательно иметь для экстремально недоношенных).
3. Эндотрахеальные трубки с внутренним диаметром 2,5; 3; 3,5 и 4 мм (рис. 8, в ).
4. Стилет (проводник) - желательно (рис. 8, г ).
5. Монитор или детектор СО 2 - необязательно (рис. 8, д ).
6. Отсос с катетером 10 F или большого диаметра и катетеры 5 F или 6 F для отсасывания из эндотрахеальной трубки (рис. 8, е ).
7. Лейкопластырь или фиксатор эндотрахеальной трубки (рис. 8, ж ).
8. Ножницы (рис. 8, з ).
9. Воздуховод (рис. 8, и ).
10. Аспиратор мекония (рис. 8, к ).
11. Стетоскоп (рис. 8, л ).
|
|
|
Рис. 8. Необходимое оборудование для интубации трахеи
Необходимо использовать стерильные одноразовые интубационные трубки. По всей длине они должны иметь одинаковый диаметр и не сужаться на конце (рис. 9).
Рис. 9. Интубационная трубка
Большинство эндотрахеальных трубок для новорожденных около своего интубационного конца имеют черную линию, которую называют меткой голосовой щели. После введения трубки метка должна быть на уровне голосовых связок. Обычно это позволяет размещать конец трубки над бифуркацией трахеи.
Размер интубационной трубки определяетсяв соответствии с массой тела ребенка (табл. 1).
Таблица 1
Похожая информация.