Главная / Профилактика / Травмы половых органов у девочек. Травмы женских половых органов лечение и симптомы. Травмы половых органов Травмы женских половых органов неотложная помощь

Травмы половых органов у девочек. Травмы женских половых органов лечение и симптомы. Травмы половых органов Травмы женских половых органов неотложная помощь

Повреждение мошонки.
- Боль в мошонке.
- Гематома (скопление крови) под кожей мошонки. Мошонка становится напряженной, складки сглажены, цвет темно-багровый.
- Кровотечение.

Повреждение яичка.
- Резкая боль в промежности.
- Увеличение, покраснение кожи мошонки.
- Кровотечение.
- Перемещение яичка из мошонки (вывих яичка) в:
  - канал, соединяющей полость мошонки с брюшной полостью (паховый канал);
  - под кожу бедра, лобка, полового члена, в промежность;
  - в брюшную полость.

Повреждение полового члена.
- Кровотечение из раны.
- Боль в области пениса.
- При повреждении мочеиспускательного канала:
  - выделение крови из уретры вне акта мочеиспускания;
  - примесь крови в моче;
  - острая задержка мочеиспускания.

Формы

В зависимости от целостности кожных покровов различают:

открытые травмы. Имеется дефект кожи, внутренние полости (например, полость мошонки с яичком) сообщаются с внешней средой;
закрытые травмы. Нарушения целостности кожи нет.

В зависимости от того, какие части наружных половых органов повреждены, выделяют:

изолированную травму. Поврежден только один орган - либо мошонка, либо яичко, либо половой член;
сочетанную травму. Имеется травматическое повреждение и полового члена, и мошонки.

В зависимости от причины, в результате которой произошла травма, выделяют следующие ее степени:

огнестрельная травма;
колото-резаная травма (ножевая);
рана от укуса животного;
ушиб;
тупая травма (возникает в результате падения на твердый предмет или удара);
электротравма в результате воздействия электрического тока высокого напряжения;
обморожение наружных половых органов.

Причины

Падение промежностью на твердый предмет.
Удар в промежность.
Укус животного.
Огнестрельное, ножевое ранение.
Действие электрического тока.
Длительное воздействие низкой температуры.
Интенсивный половой акт. Чаще всего приводит к разрыву уздечки полового члена - кожной складки, идущей от нижнего края отверстия уретры к крайней плоти (часть кожи полового члена, покрывающая головку).

Диагностика

Анализ анамнеза заболевания и жалоб - когда (как давно) произошла травма, что ее вызвало.
Анализ анамнеза жизни - какими заболеваниями страдает человек, какие операции перенес, были ли ранее подобные проблемы, заболевания мочеиспускательного канала, предстательной железы, яичек, полового члена.
Осмотр наружных половых органов. Позволяет выявить, сколько органов повреждено, есть ли нарушение целостности кожных покровов, насколько выражена гематома (скопление крови под кожей), есть ли выделение крови из уретры, степень увеличения мошонки, равномерность распространения внутримошоночного скопления крови.
Общий анализ крови. Позволяет выявить признаки воспалительного процесса: увеличение количества лейкоцитов (белые кровяные тельца), скорости оседания эритроцитов (красные кровяные тельца) - СОЭ, - признаки анемии (малокровия).
Общий анализ мочи. Позволяет выявить признаки воспаления в мочевых путях: увеличение количества лейкоцитов, эритроцитов.
Биохимический анализ крови. С помощью этого анализа возможно выявление признаков нарушения работы почек: увеличение конечных продуктов обмена белка (креатинин, мочевина, мочевая кислота).
Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек, мочевого пузыря, яичек – исследования позволяют оценить размеры и структуру почек, яичек и мочевого пузыря, выявить признаки задержки мочи, степени разрыва яичка.
Компьютерная томография (КТ). Рентгеновское исследование, которое позволяет получить пространственное (3D) изображение органа. Метод позволяет выявить повреждение внутренних органов.
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Метод позволяет получить послойное строение органа. Особенно ценен при определении степени повреждения яичка (ушиб, частичный разрыв, полный разрыв).

Лечение травмы мужских половых органов

Консервативное (нехирургическое) лечение возможно только при закрытых (без повреждения кожных покровов) травмах наружных половых органов и при отсутствии признаков разрыва яичка, полового члена.

Строгий постельный режим.
Ношение тугих плавок.
Прием:
- антибиотиков. Назначают для профилактики инфекционного воспаления органа.
- противовоспалительных препаратов;
- кровоостанавливающих препаратов;
- обезболивающих средств.

Хирургическое лечение.

Установка цистостомы (в полость мочевого пузыря через прокол внизу живота вводится резиновая или пластиковая трубка). Операция выполняется при задержке мочеиспускания.
Ушивание дефектов полового члена, мошонки, удаление сгустков крови.
- При травме уздечки - ушивание в продольном направлении (параллельно оси полового члена).
- При травматической ампутации (отделение от тела) полового члена возможна восстановительная (ампутированную часть члена пришивают к оставшейся части) операция в течение 24 часов.

Разрез мошонки и осмотр яичка, в результате чего принимается окончательное решение о виде операции: ушивание разрыва яичка либо удаление яичка.
Циркумцизио - обрезание крайней плоти (часть кожи полового члена, покрывающая головку) при ее травмах.

Осложнения и последствия

Воспаление яичка (орхит).
Нагноение гематомы (скопление крови под кожей в месте травмы).
Уросепсис - попадание в кровь микробов, что ведет к нарушению работы всех органов.
Искривление полового члена.
Нарушение мочеиспускания (при сопутствующей травме мочеиспускательного канала).
Хронические боли в мошонке.
Образование свищей - патологических (не существующих в норме у здорового человека) каналов, соединяющих просвет мошонки с внешней средой.
Импотенция (половое бессилие).
Бесплодие.
Травма яичка - является фактором риска развития рака (злокачественного новообразования) яичка.
Уменьшение яичка в размерах.

Травмы половых органов развиваются вследствие падений, особенно на острые и колющие предметы, при половом акте, при введении во влагалище и полость матки твердых и острых предметов, инструментов (бужи, металлические катетеры, расширители и др.).

Травма наружных половых органов проявляется кровотечением, формированием гематомы, часто обширной, в области больших и малых половых губ, в области влагалища. При повреждении клитора, где имеется обширная сосудистая сеть, кровотечение может быть очень обильным.

Повреждения при падении на острые, колющие предметы, при половом акте обычно представляют собой рваные раны с обширными повреждениями стенок, а нередко и сводов влагалища, с образованием гематом, распространяющихся на клетчатку малого таза. Перфорация сводов влагалища острыми инструментами также сопровождается формированием колото-рваных ран. При этом возможно повреждение органов малого таза – мочевого пузыря, кишки. Повреждение верхней трети влагалища также обычно сопровождается значительным кровотечением.

Клиническая картина травм малого таза разнообразна: в зависимости от тяжести повреждения состояние больных может быть от удовлетворительного до коллаптоидного. Из половых путей кровоотделе-ние – от незначительного до сильного. В случае травмы наружных половых органов при осмотре определяют размозжение, разрывы, гематомы. Диагноз уточняют при сборе анамнеза (указания на введение инструментов для плодоизгнания и др.).

На догоспитальном этапе при обильном кровотечении из раневых участков на наружных половых органах показано наложение давящей Т-образной повязки. При массивной кровопотере, шоке следует срочно начинать введение кровезамещающих растворов, витаминов (аскорбиновая кислота), сердечных препаратов. Это же лечение продолжается в процессе транспортировки больной.

Во всех случаях травматизма половых органов обязательна срочная госпитализация в гинекологическое отделение. Так как без специального гинекологического исследования трудно правильно оценить тяжесть повреждения, госпитализацию больной необходимо осуществлять на носилках с передачей ее непосредственно врачу стационара.

Лечение травм половых органов, как, правило, хирургическое. Оно заключается в тщательной обработке раны, остановке кровотечения путем лигирования сосудов или с помощью тампонады. Реже производят наложение швов на разрыв (при условии свежей “незагрязненной” раны). При повреждениях, проникающих во влагалищные своды, показана лапаротомия. Одновременно выполняют противошоковые мероприятия, вводят противостолбнячную сыворотку, обеспечивают профилактику и лечение воспалительного процесса.

Повреждения женских половых органов

В практике акушерства и гинекологии повреждения половых органов вне родового акта наблюдаются достаточно редко. Их классифицируют следующим образом:

разрывы во время половых сношений;
повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
ушибы половых органов, размозжения;
колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Независимо от причины повреждения для определения его объема требуется тщательное обследование в условиях стационара, которое включает наряду с первичным осмотром специальные методы (ректоскопию, цистоскопию, рентгенографию, ультрасоно- и ЯМР-исследование и др.).

Разнообразный характер повреждений и жалоб, множество вариантов течения заболевания в зависимости от возраста, конституции и других факторов требуют индивидуальной врачебной тактики. Знание общепризнанных тактических решений позволяет врачу скорой помощи на догоспитальном этапе начать неотложные мероприятия, которые затем будут продолжены в стационаре.

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

При гипоплазии наружных половых органов, их атрофии у женщин пожилого возраста, а также при наличии рубцов после травм и язв воспалительного происхождения разрыв слизистой оболочки влагалища может продлиться вглубь, к наружным половым органам, мочеиспускательному каналу и промежности. В этих случаях для достижения гемостаза понадобится наложить хирургический шов.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Врачи нередко наблюдают обширные повреждения наружных половых и смежных органов. Подобными наблюдениями изобилует судебно-медицинская практика, особенно при обследовании несовершеннолетних, подвергшихся изнасилованию. Характерны обширные разрывы влагалища, прямой кишки, сводов влагалища вплоть до проникновения в брюшную полость и выпадения кишечника. В некоторых случаях повреждается мочевой пузырь. Несвоевременная диагностика разрывов влагалища может привести к анемии, перитониту и сепсису.

Повреждения органов малого таза диагностируют только в специализированном учреждении, поэтому при малейшем подозрении на травму больных госпитализируют в стационар.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

введенные с лечебной целью;
введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Перечень обстоятельств и причин повреждений половых путей на бытовом уровне может быть значительно расширен: от небольших предметов, часто растительного происхождения (фасоль, горох, семена подсолнуха, тыквы и др.), которые дети прячут во время игр, и современных вибраторов для мастурбации до случайных крупных предметов, используемых в целях насилия и хулиганских действий.

Если известно, что повреждающий предмет не имел острых концов и режущих краев, и манипуляции немедленно прекращены, то можно ограничиться наблюдением за больной.

Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений – оперировать или не оперировать – выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.

Единственно правильным решением будет госпитализация. При этом ввиду невыясненного характера и объема травмы даже при наличии выраженного болевого синдрома обезболивание противопоказано.

Многие трудности, связанные с оказанием скорой и неотложной медицинской помощи при травме, кровопотере и шоке, могут быть успешно преодолены, если в интересах преемственности на этапах медицинской эвакуации бригада скорой помощи, принимая решение о транспортировке больной, передает информацию об этом в стационар, куда больная будет доставлена.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.

Ранящий предмет может проникнуть в половые органы непосредственно через влагалище, промежность, прямую кишку, брюшную стенку, повреждая половые и смежные органы (кишечник, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал, крупные сосуды). Разнообразию повреждений соответствует их много-симптомность. Существенно, что в одинаковых условиях у одних пострадавших развиваются боль, кровотечение и шок, а у других даже не возникает головокружения, и они самостоятельно добираются в больницу.

Основной опасностью является ранение внутренних органов, сосудов и загрязнение раны. Это можно выявить уже при первичном осмотре, констатируя истечение из раны мочи, кишечного содержимого и крови. Однако, несмотря на большой объем повреждения и вовлечение артерий, в некоторых наблюдениях кровотечение может быть незначительным, по-видимому, вследствие размозжения тканей.

Если при осмотре на догоспитальном этапе в половых путях обнаружен предмет, которым нанесена травма, то его не следует извлекать, так как при этом может усилиться кровотечение.

Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора – источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.

Длительное прижатие места повреждения к подлежащей кости может не дать ожидаемых результатов, однако к нему все же прибегают на период транспортировки в стационар.

Кровотечением может также сопровождаться попытка достижения гемостаза путем обкалывания кровоточащей раны раствором новокаина и адреналина гидрохлорида. Следует иметь в виду, что повреждения наружных половых органов вследствие травмы тупым предметом чаще наблюдается у беременных, что, вероятно, обусловлено усиленным кровоснабжением, варикозным расширением вен под влиянием половых гормонов.

Под влиянием травмы тупым предметом могут возникнуть подкожные гематомы, а при повреждении венозного сплетения влагалища образуются гематомы, распространяющиеся в направлении седалищно-прямокишечного углубления (fossa ischiorectalis) и промежности (с одной или обеих сторон).

Обширные клетчаточные пространства могут вместить значительный объем истекающей крови. В этом случае о кровопотере свидетельствуют расстройства гемодинамики вплоть до шока.

Повреждения наружных половых органов могут сопутствовать травме смежных органов (политравма), в частности переломам костей таза. В этом случае могут возникать очень сложные сочетанные повреждения, например, разрыв мочеиспускательного канала, отрыв влагалищной трубки от преддверия (vestibulum vulvae), часто с повреждением внутренних половых органов (отрыв матки от сводов влагалища, образование гематом и др.).

При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений – показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.

Относительно частоты пулевых поражений внутренних половых органов исчерпывающих статистических данных почти нет, однако в современных условиях женщины могут стать жертвой насилия. Поэтому такой вид повреждений в практике врача скорой помощи совершенно не исключен.

Опыт военных конфликтов показал, что большинство раненых женщин с повреждением органов малого таза погибают на догоспитальном этапе от кровотечения и шока. Пулевые ранения не всегда оценивают адекватно. Задача облегчается при сквозном ранении. При наличии входного и выходного отверстий раневого канала нетрудно представить его направление и вероятный объем повреждений внутренних половых органов. Совсем по иному представляется ситуация, когда имеется слепое пулевое ранение.

Принимая решение, врач скорой помощи должен исходить из предположения, что в результате ранения возникли множественные повреждения внутренних органов, пока не будет доказано противоположное. В связи с этим наиболее целесообразна госпитализация раненой в многопрофильный стационар с ургентными хирургическим и гинекологическим отделениями.

Особенно опасны пулевые ранения при беременности. Повреждения матки обычно вызывают большую кровопотерю. Раненую беременную необходимо госпитализировать в акушерское отделение многопрофильной больницы.

Состояния, требующие оказания скорой и неотложной помощи в акушерстве и гинекологии

Нередко оказания скорой и неотложной медицинской помощи требуют физиологически протекающие процессы, в частности роды. Плановой госпитализацией в родильные дома охвачены не более 30 % женщин, донашивающих беременность; у 70 % родовая деятельность возникает дома, из них у 0,5 – 0,7% женщин роды начинаются до приезда бригады скорой помощи или завершаются при ее участии. Большинство «домашних» родов относят к статистике стремительных родов, связанных с высоким травматизмом, большой кровопотерей и угрозой для жизни плода и новорожденного.

Особенности течения патологии органов брюшной полости, входящей в категорию «острый» живот, при беременности. Врачу скорой помощи, который первым оценивает состояние беременной, должны быть хорошо известны многочисленные сочетания беременности и «заболеваний при беременности», значительно отягощающих друг друга.

Летальность беременных выше, чем небеременных (при остром аппендиците – в 2-2,5 раза, при кишечной непроходимости – в 2-4 раза).

Помимо повышенной опасности для матери, острые заболевания органов брюшной полости неблагоприятно влияют на течение беременности, вызывая:

преждевременное прерывание беременности;
гибель плода;
смерть новорожденного.

При перитоните смертность новорожденных достигает 90 %, при аппендиците – 5-7%, при кишечной непроходимости – 70%.

Прогноз для матери и плода при любых острых заболеваниях органов брюшной полости существенно ухудшается с увеличением срока беременности и в родах, что связано с возрастанием диагностических трудностей и, следовательно, задержкой операции.

Симптомы «острого» живота в начальные сроки беременности типичные.

В поздние сроки и в родах они могут быть стертыми в силу ряда причин:

значительного изменения топографии внутренних органов;
растяжения брюшной стенки и брюшины;
недоступности для пальпации отдельных органов, оттесненных маткой.

Главная причина – изменение реактивности организма беременной. «Острый» живот на фоне беременности следует рассматривать как прямую угрозу жизни матери и плода. Диагностика, первичная помощь на догоспитальном этапе, оперативное лечение и ведение больной в послеоперационный период требуют совместных действий врачей скорой помощи, акушеров-гинекологов и хирургов.

Очередность выполнения операции и ее объем зависят от срока беременности. В ранние сроки выполняют операцию, связанную с устранением причин, вызвавших «острый» живот.

В поздние сроки, кроме устранения причин, вызвавших «острый» живот, возникает необходимость в родоразрешении.

Острый аппендицит и беременность. Наблюдаются патогномоничные признаки острого аппендицита.

ЛЕЧЕНИЕ хирургическое, независимо от срока беременности. При необходимости сохранения беременности показана соответствующая терапия с учетом срока беременности. Ее проводят на фоне антибиотикотерапии.

Кишечная непроходимость и беременность. Динамическую кишечную непроходимость может вызвать введение гормона желтого тела. Вследствие нарушения процессов его превращения в прегнандиол и выделения из организма развиваются атония кишечника и кишечная непроходимость.

Кишечная непроходимость может возникнуть при выходе матки из полости малого таза (3-4-й месяц беременности), опускании головки ко входу в малый таз (конец беременности), внезапном уменьшении объема матки после родов и быстром изменении внутрибрюшного давления.

Острый панкреатит и беременность. Острый панкреатит в этот период характеризуется тяжелым течением, высокой материнской и антенатальной смертностью. Если он возникает в срок до 12 нед, показано прерывание беременности.

Болезни печени и желчного пузыря и беременность. Все вялотекущие гепатиты во время беременности обостряются. Инфекционные агенты, вызывающие гепатиты, разнообразны и требуют достаточно точной идентификации. Назначают специфическое лечение.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) может обостриться в любой срок беременности. Может возникнуть необходимость в хирургическом лечении.

Хронические холециститы. Во время беременности возможны частые обострения. Беременным назначают соответствующую диету, спазмолитики и желчегонные средства. Необходимо учитывать, что сама беременность способствует холестазу и холелитиазу, что обусловлено повышенным содержанием холестерина в крови и затруднением оттока желчи.

Язвенная болезнь и беременность. В период беременности отмечается снижение секреторной и моторной функций пищеварительного канала, а развитие охранительного торможения снимает психоэмоциональное напряжение. Поэтому у беременных наблюдают, как правило, ремиссию язвенной болезни.

Иногда наблюдается резкое обострение язвенной болезни в ранние сроки беременности, на фоне выраженного раннего токсикоза беременных. В подобной ситуации беременную (часто с выраженным эксикозом и желтухой), необходимо госпитализировать в гинекологическое отделение. Беременность прерывают, проводят интенсивный курс регидратации, противоязвенную терапию. Повторная беременность возможна только в стадии стойкой ремиссии.

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки часто развивается после кесарева сечения. Необходимо также отметить значительный рост так называемых стрессовых язв, при которых показано исключительно хирургическое лечение.

Врачу необходимо решить вопрос о транспортабельности больной. В период изгнания врач должен оказать помощь роженице (родильнице) и новорожденному и после завершения плацентарного периода транспортировать обоих в обсервационное отделение ближайшего родильного дома.

Для обеспечения преемственности на всех этапах эвакуации и гарантированного оказания помощи в сжатые сроки врач скорой помощи обязан:

По диспетчерской связи предупредить стационар, куда будет доставлена больная роженица (родильница),о готовящейся транспортировке и сообщить предварительный диагноз.
Придать роженице (родильнице) функционально выгодное положение и начать адекватное лечение доступными средствами.

Диагностика состояний, являющихся поводом для обращения за скорой помощью, затруднительна, ограничена временем, требует от врача достаточного знания функций женского организма и особенностей патологии, связанных с возрастом и полом. Например, боль в области сердца входит в симптомокомплекс острой кровопотери, однако у женщин старше 40 лет необходимо исключить как острую или хроническую ишемическую болезнь сердца, так и внутреннее кровотечение при язвенной болезни, синдроме Маллори-Вейсса, циррозе печени, разрыве селезенки. Напротив, боль в области сердца у молодых женщин, тахикардия, резкая бледность, холодный пот, головокружение, потемнение в глазах, частый слабый пульс, артериальная гипотензия при соответствующем анамнезе (задержка менструации) вынуждают думать о нарушенной внематочной беременности. Схваткообразная боль в сочетании с кровотечением при соответствующем анамнезе может свидетельствовать о прерывающейся беременности (маточной или трубной), рождающемся фиброматозном узле. Острая боль, кровотечение из половых путей, шок могут возникнуть при различных травмах. Ежемесячно повторяющаяся «морфинная» боль во второй фазе цикла, из-за которой больной приходится не раз обращаться к врачу скорой помощи, с наибольшей вероятностью свидетельствует об эндометриозе. Совершенно очевидна связь симптома боли с острым и хроническим воспалительным процессом в половых органах, апоплексией яичника, разрывом капсулы кисты после коитуса или энергичного гинекологического исследования, перекрутом ножки опухоли яичника, некрозом фиброматозного узла и пр. У многих пациенток боль является ведущей жалобой, с которой они обращаются в женскую консультацию, и главным поводом для продолжительного амбулаторного лечения. У некоторых больных острое нарастание одного или нескольких симптомов, включая боль, является показанием к госпитализации. Ниже следует перечень заболеваний и патологических состояний, требующих оказания неотложной помощи на догоспитальном этапе и во время транспортировки больной.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ПРИ ТРАВМЕ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Кровотечения могут возникать при дефлорации во время первого полового сношения (обычно такое кровотечение необильное), а также при ушибах и ранениях в результате падения, удара и т.п. Симптомы. При разрыве девственной плевы больная жалуется на кровотечение из половых путей и боль в области входа во влагалище. При осмотрепреддверия влагалица отмечается отек тканей и кровотечение из надорванной девственной плевы. При ушибах и повреждениях наружных половых органов наружное кровотечение чаще всего возникает в связи с повреждением области клитора (кровотечение может быть обильным). Травматическое повреждение может проявляться развитием гематомы в области наружных половых органов, при этом наружное кровотечение отсутствует, а больная жалуется на распирающую боль и невозможность сидеть. Неотложная помощь. Местное применение холода (пузырь со льдом на область наружных половых органов), покой, обезболивающие препараты (1 мл 50% анальгина внутримышечно или 1 мл 1% раствора промедола подкожно). На наружные половые органы накладывают давящую повязку, реже приходится прибегать к тампонаде влагалища. Госпитализация. При сильном кровотечении из глубокого разрыва девственной плевы, при ранении клитора, а также при нарастающей гематоме наружных половых органов с повреждением окружающих тканей необходима госпитализация в гинекологическое или хирургическое отделение.

В большинстве случаев приходится иметь дело с проявлениями механической травмы, связанной в основном с падением на тупые и острые предметы, ударом, иногда с введением инородных тел во влагалище или уретру (детали авторучек, шпильки, булавки и др.), мастурбацией, попытками к половому сношению или изнасилованием, а также с повреждениями половых органов на производстве, при занятиях физической культурой и спортом, в результате дорожно-транспортных происшествий и т. д. Чаще всего повреждаются вульва, промежность, стенки влагалища, половой член, мошонка и её органы; у женщин детородного возраста повреждения в основном связаны с грубой дефлорацией, абортом и родами.

Повреждения вульвы с образованием гематомы часто возникают после родов, реже при ударе, падении на тупой предмет. Отмечается боль, напряжение, затруднение при ходьбе. Лечение в основном консервативное (постельный режим, холод, кровоостанавливающие средства и др.), в дальнейшем рассасывающая терапия. При нарастании или нагноении гематомы необходима госпитализация. Повреждения клитора обычно происходят в результате бытовой травмы или при родах и сопровождаются сильными кровотечениями, иногда опасными для жизни. На промежности и в области половых губ возникает отёк и гематома, в некоторых случаях при инфицировании раны повышается температура, появляются бледность, холодный пот, могут отмечаться кровь в моче, боли при мочеиспускании, непроизвольное отхождение газов и кала. На область наружных половых органов накладывается стерильная давящая повязка, пузырь со льдом. Лечение заключается в ушивании слизистой оболочки над клитором. Разрывы девственной плевы вне полового акта, как правило, не доходят до основания плевы, располагаются близко к промежности, кзади по направлению к ладьевидной ямке, где естественных выемок почти никогда не бывает. Обычно сопровождаются незначительной болью и быстро прекращающимся кровотечением; заживление наступает на 7-10 и день, осложнения край не редки. Повреждения тканей промежности, влагалища и шейки матки часто возникают во время родов. Могут наблюдаться в виде поверхностных ссадин и трещин, нередко разрывов. Возникновению разрывов промежности, которые чаще имеют место у первородящих женщин, способствуют недостаточная эластичность (ригидность) тканей у первородящих старше 30 лет, рубцы после предшествующих родов, особенности строения (высокая промежность), а также крупный плод, чрезмерно плотные кости черепа плода при переношенной беременности, применение акушерских щипцов и др. Разрывы влагалища возникают при недостаточной растяжимости его стенок, узком влагалище, крупной головке плода, быстром или затяжном течении родов; могут быть продолжением разрыва промежности. Разрывы влагалища и промежности предрасполагают к возникновению опущения и выпадения половых органов, особенно опасны невосстановленные повреждения или разрывы, ушивание которых произведено технически неверно. Разрывы шейки матки чаще наблюдаются во время родов в виде неглубоких надрывов ее краев и не сопровождаются кровотечением. Во время патологических родов происходят разрывы шейки матки, сопровождающиеся значительными кровотечениями и другими патологическими последствиями. Способствуют возникновению разрывов эрозия шейки матки, эндоцервицит, разрывы при предшествующих абортах, родах, чрезмерная плотность, неподатливость шейки, а также оперативное вмешательство при родах и др. Неушитые разрывы инфицируются, в области раны образуется послеродовая язва, являющаяся источником дальнейшего распространения инфекции. В процессе заживления неушитого разрыва образуются рубцы, способствующие вывороту шейки матки. Выворот шейки матки предрасполагает к возникновению хронического воспаления слизистой оболочки и эрозии шейки матки, приводящих иногда к возникновению предраковых заболеваний и рака шейки матки (см. Опухоли половых органов).

Разрывы шейки матки могут наблюдаться не только в родах, но и при искусственном прерывании беременности, особенно у нерожавших женщин. Травма матки может произойти во время искусственного аборта, родов и является тяжёлой акушерско-гинекологической патологией. Возможность прободения матки при аборте вызвана использованием острого хирургического инструментария во время one рации фактически “вслепую”. Риск этого осложнения увеличивается при сроке беременности 11-12 недель, а также при криминальном аборте. Несвоевременное диагностирование прободения матки может привести к кровотечению, инфицированию и гибели женщины. Разрывы матки в родах, а также во время беременности могут возникнуть у женщин, перенёсших ранее травму матки (ушивание отверстия в матке, кесарево сечение, вылущивание узлов при миоме), аборты, воспалительные процессы в послеродовом и послеабортном периодах, имеющих неполно ценную мышцу матки (инфантильные либо много рожавшие женщины). Правильное ведение родов предусматривает своевременную диагностику угрозы травмы половых органов женщины, на основании которой избирается тактика родоразрешения, препятствующая возникновению тяжелых осложнений. Лечение травм производится преимущественно хирургическим путём. После выписки из лечебного учреждения посещение женской консультации необходимо через 10-12 дней и через 1,5-2 месяца после родов. В случае выявления незаживших травм производятся пластические операции. Некоторое время необходимо ограничение половых сношении, спустя 2-3 месяца половая жизнь восстанавливается полностью. Профилактикой травм половых органов во время абортов является применение

Разнообразие травм и повреждений мужских половых органов поражает воображение. В основном, это:

разрывы или надрывы уздечки;
резаные, колотые или кусаные раны полового члена;
ушибы;
подкожный разрыв кавернозных тел;
вывих полового члена;
ущемление полового члена;
повреждения мошонки;
перекрут яичка и т.п.

Виды травм

Наиболее распространенным видом мелких повреждений полового члена является ущемление кожи замком молнии. Несмотря на небольшую поверхность раны, она вызывает очень сильную боль. Чтобы не бередить рану при попытках открыть замок, лучше подрезать молнию ниже зажатой кожи с таким расчетом, чтобы молния раскрылась сама.
Одной из причин повреждения полового члена является чрезмерное трение. Такие проблемы чаще всего возникают у страстных любовников и начинающих половую жизнь мужчин. Для первых характерны относительно глубокие повреждения кожи , после которых остаются шрамы. Для вторых типичны разрывы складки крайней плоти .
У мужчин с врожденной короткой уздечкой во время полового акта может произойти разрыв или надрыв уздечки полового члена, что сопровождается болью и кровотечением.
Весьма своеобразным видом повреждений полового члена является его ущемление , которое наблюдается, например, при перетягивании члена ниткой, проволокой или шнуром, при надевании на него кольцевидных предметов. У детей подобные повреждения являются следствием шалости, а у взрослых - результатом онанизма, попыткой поддержать эрекцию либо препятствовать недержанию мочи.
Известно даже несколько случаев серьезных травм полового члена в результате его введения в шланг пылесоса. При этом основной проблемой являлся тромбоз вены полового члена .
В особо неудачной ситуации можно даже получить перелом полового члена , когда он не попадает во влагалище при половом акте, а с силой ударяется о бедро или кости таза женщины. При этом слышен щелчок, а половой член приобретает синий или черный оттенок из-за кровоизлияния.
Вывих полового члена может возникнуть в той же ситуации, что и перелом, вследствие разрыва связок, фиксирующих половой член к тазовым костям. Кавернозные тела при этом смещаются под кожу мошонки, промежности (половой член прощупывается в виде пустого мешка). После вправления полового члена накладываются швы на разорванные связки.
Кроме того, вследствие травмы полового члена с разрывом одного из кавернозных тел может развиться кавернит - воспаление пещеристых тел полового члена.
Если половой член непрерывно находится в состоянии эрекции ненормально длительное время (от нескольких часов до нескольких дней), то это уже результат нарушения кровообращения. При этом эрекция не прекращается, а человек испытывает сильную боль. Это связано с разрывом артерии, проходящей внутри полового члена - в итоге вытекает большое количество крови, а оттока не происходит - это довольно тяжелое заболевание носит название «приапизм» . Кстати, к приапизму предрасположены мужчины, страдающие диабетом и серповидноклеточной анемией.
При инфекционных и воспалительных заболеваниях уретры (мочеиспускательного канала) или после разрывов артерий или губчатой ткани полового члена в процессе заживления могут образовываться рубцы, которые не только приводят к нарушениям кровотока, но и препятствуют возникновению равномерного напряжения всего полового члена. В нормальном состоянии мягкие ткани расширяются во всех направлениях, а при наличии рубцовой ткани в этой области расправления тканей не происходит. В итоге развивается болезнь Пейрони , результатом которой является искривление полового члена во время эрекции. Когда он находится в расслабленном состоянии, это искривление малозаметно, однако с возникновением эрекции из-за выраженных механических нарушений половой акт зачастую невозможен.

У детей на фоне резких движений, прыжков, падений может наблюдаться перекрут яичка , возникающий из-за недоразвития связки, фиксирующей яичко ко дну мошонки, что проявляется его чрезмерной подвижностью.

Круглов Сергей Владимирович

Круглов Сергей Владимирович , Профессор ,Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, врач-хирург высшей квалификационной категории,

Редактор страницы:

Семенистый Максим Николаевич

Ведущие специалисты в области хирургии органов таза:

Касаткин Вадим Фёдорович

Касаткин Вадим Фёдорович, Профессор, Академик РАМН,Доктор медицинских наук, врач-хирург высшей квалификационной категории,Заведующим Торако-Абдоминальным отделением РНИОИ,Заслуженный врач РФ

Перепечай Вадим Анатольевич

Перепечай Вадим Анатольевич , Кандидат медицинских наук,Заведующим отделением урологии КБ№1,Заслуженный врач РФ.

Травмы половых органов распространены в военное время и относительно редко встречаются в мирное время. По нашим наблюдениям, огнестрельные ранения наружных половых органов во время войны составляли 0,24% остальных ранений всех органов и тканей.

Повреждения полового члена. Огнестрельные ранения полового члена, по данным разработки, составили 15,2% ранений органов таза (Н. М. Иглицын и В. А. Семенов). А. М. Гаспарян наблюдал ранения полового члена у 22,1% раненых с повреждением органов мочеполовой системы. В. А. Стогов нашел, что изолированные ранения полового члена, без повреждения уретры, составили только 0,6% остальных урологических травм. К- М. Юзефович сообщил, что травматическая ампутация полового члена отмечена у 18,2% раненых с повреждением полового члена.

Среди редких закрытых повреждений полового члена описан вывих его. Если это сопровождается разрывом белочной оболочки или кавернозных тел, то отмечается больная гематома. При вывихе полового члена необходимо накладывать швы на связки, фиксирующие половой член к лобку.

У психических больных иногда встречается ущемление полового члена одетым на него металлическим кольцом, при перевязке ниткой, проволокой и другими предметами. Нарушение кровообращения и отек часто приводят к омертвению дистальной части органа. Необходимо попытаться удалить предмет, ущемляющий половой орган. При запоздалом обращении и некрозе тканей необходима частичная ампутация полового члена.

Что касается лечений огнестрельных ранений полового члена во время Великой Отечественной войны, то главными задачами хирургов была остановка кровотечения, борьба с шоком и сберегательная тактика при хирургической обработке раны.

По данным разработки, острая анемия отмечена в 1,2%, а травматический шок в 1,3% ранений полового члена.

Должно быть соблюдено экономное отношение при иссечении тканей полового члена из-за наступающих в дальнейшем различных рубцовых деформаций органа. При повреждении кавернозных тел необходимо накладывать на них швы в поперечном направлении. Иногда сохранившийся небольшой «мостик» неповрежденной ткани (кожи, белочной оболочки, уретры) обеспечивал кровоснабжение и успех приживления. Лишь выраженная нежизнеспособность тканей органа является показанием к ампутации. Необходимо помнить, что большую роль в приживлении тканей играет своевременное отведение мочи путем наложения надлобкового свища.

Скальпированные раны полового члена закрывают пересадкой кожи. А. М. Гаспарян считает, что лоскутная пересадка более эффективна, чем пересадка по способу Тирша.

Рис. 49. Фаллопластика по Бо-
горазу.

а - формирование лоскута с пере- саженным в него хрящом; б - приживление нижнего конца лоскута к культе полового члена; в -- сформированный половой член после Ffтотальной ампутации его.

Осложнения ранений полового члена заключаются в рубцовых деформациях и нарушении половой жизни. Некоторые из этих деформаций удается хирургически исправить.

Наиболее трудную задачу составляет реконструкция полового члена после его травматической ампутации. Известное распространение

получила операция фаллопластики по Н. А. Богоразу (А, П. Фрумкин, Г. И. Гольдин идр.). В урологической клинике Ленинградского ГИДУВа фаллопластика успешно производилась М. Г. Пильщиком (рис. 49) Эта многоэтапная операция может сопровождаться неудачами и требует большого терпения как со стороны больного, так и со стороны врача. Завершение пластики требует длительного времени - иногда года или более.

Повреждение мошонки и яичек. Ранения мошонки и половых желез реже встречаются в изолированном виде, чаще в комбинации с другими органами.

И. Г. Вольпян наблюдал изолированные ранения мошонки в 9,1%, Л. И. Дунаевский - в 13% ранений органов мочеполовой системы.

Различают закрытые, тупые травмы (ушибы) мошонки и открытые (огнестрельные, колотые, резаные и другие повреждения). Ушибы мошонки характеризуются большим или меньшим скоплением крови, из-за чего мошонка может достигать большой величины, быть синебагрового цвета.

Складки кожи сглаживаются, она блестит. Яички и придатки яичек не прощупываются. Сильные ушибы яичек могут сопровождаться тяжелой формой шока и даже смертью. В большинстве же случаев эти больные не нуждаются в особых лечебных процедурах. Им показан покой, холод на мошонку в первые часы после травмы, суспензорий и тепло в дальнейшем. Ушибы мошонки могут осложниться орхитом, эпидидимитом, инфарктом яичка и вторичной водянкой. В более редких случаях отмечается травматический вывих яичек. О своих наблюдениях вывиха яичек сообщили Е. Г. Дииниц,

А. Я- Пытель. Открытые повреждения мошонки чаще относятся к разряду легких, за исключением более редкого полного отрыва мошонки и обнажения яичек. Раны чаще бывают загрязненными, что обусловливает нагноение, гематомы и раны, а иногда, в условиях военных травм, - даже гангрену.

Лечение должно быть хирургическим; необходима хирургическая обработка раны, местное и общее применение антибиотиков. Во время Великой Отечественной войны зашивание ран после обработки не было принято. Лишь после выяснения благоприятного течения раневого процесса накладывались вторичные швы (М. Н. Жукова и др.).

Раны мошонки могут быть зашиты после хирургической обработки, с введением антибиотиков и оставлением дренажа на 1-2 дня.

При открытых повреждениях мошонки с выпадением яичек последние необходимо погружать в приготовленное из тканей мошонки ложе; рану мошонки после хирургической обработки и введения антибактериальных препаратов закрывают швами и хорошо дренируют с помощью контраппертур. Если не удается полностью погрузить яички в мошонку, то после обработки раны можно наложить редкие швы, не полностью сближающие края раны. В дальнейшем

яички постепенно втягиваются в мошонку (А. И. Васильев, И. Г. Вольпян, М. Н. Жукова).

При повреждении самого яичка, но при целости питающей его артерии необходимо стремиться к сохранению любого количества неповрежденной ткани, резицируя только нежизнеспособную часть органа (Г. С. Гребенщиков и др.). Учитывая важность для организма мужчины этого эндокринного органа, при хирургической обработке должна быть проявлена борьба за сохранение любого количества ткани яичка. Лишь при повреждении семенной артерии ее необходимо перевязать, а яичко удалить.

‘ При травматической ампутации половых желез попытки пересадить яички пока продолжают оставаться неразрешенной задачей (А. П. Фрумкин).

разрывы во время половых сношений;
повреждения, причиненные инородными телами в половых путях;
травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом;
ушибы половых органов, размозжения;
колотые, резаные и огнестрельные ранения половых органов; повреждения вследствие врачебной деятельности.

Повреждения женских половых органов, связанные с половым актом. Основным диагностическим признаком травмы наружных половых органов и влагалища является кровотечение, особенно опасное при повреждении пещеристых тел клитора (corpus cavernosus clitoridis). Изредка причиной кровотечения, требующего хирургического гемостаза, может стать разрыв мясистой перегородки влагалища. Обычно накладывают один или несколько швов на сосуды, обкалывают новокаином и адреналином гидрохлоридом. Иногда достаточно кратковременного прижатия сосуда.

Разрывы влагалища могут возникнуть при ненормальном положении тела женщины во время полового акта, бурном половом сношении, особенно в состоянии опьянения, а также при использовании в пелях насилия посторонних предметов и т. д. Типичным повреждением в подобных обстоятельствах является разрыв сводов влагалища.

Повреждения вследствие проникновения в половые пути инородных тел. Инородные тела, введенные в половые пути, способны вызвать серьезные нарушения. Из половых путей инородные тела самой разнообразной формы могут проникнуть в смежные органы, тазовую клетчатку и брюшную полость. В зависимости от обстоятельств и цели, с которыми инородные тела были введены в половые пути, характер повреждений может меняться. Выделяют 2 группы повреждающих предметов:

введенные с лечебной целью;
введенные с целью произвести медицинский или криминальный аборт.

Ведущие симптомы травмы половых органов: боль, кровотечение, шок, лихорадка, истечение из половых путей мочи и кишечного содержимого. Если повреждение произошло во внебольничных условиях, то из двух решений - оперировать или не оперировать - выбирают первое, так как это избавит больную от фатальных осложнений.

Травма наружных половых органов и влагалища бытового и производственного характера, причиненная каким-либо острым предметом. Повреждения подобного характера обусловлены разнообразными причинами, например, падением на заостренный предмет, нападением крупного рогатого скота и пр. Известен случай, когда во время катания на лыжах с горы девочка налетела на пень с острыми сучьями. Кроме перелома седалищных костей у нее были множественные ранения органов малого таза.

Ушибы половых органов, размозжения. Эти повреждения могут встречаться, например, при дорожно-транспортных происшествиях. Большие кровоизлияния, даже открытые раны, могут образовы

ваться в тканях, стиснутых двумя перемещающимися жесткими предметами (например, в мягких тканях вульвы относительно подлежащей лонной кости под действием жесткого предмета).

Особенностью ушибленных ран является большая глубина повреждения при относительно небольших ее размерах. Угрозу представляют повреждения кавернозных тел клитора - источник сильного кровотечения, которое трудно поддается хирургическому гемостазу из-за дополнительной кровопотери из мест наложения зажимов, уколов иглой и даже лигатур.

При политравме избежать чревосечения и ограничиться консервативными мерами удается редко. Множественный характер повреждений - показание к экстренной госпитализации в хирургическое отделение многопрофильной больницы.

Колотые, резаные и пулевые ранения половых органов описаны при насильственных действиях против личности на сексуальной почве. Обычно это простые раны с резаными краями. Они могут быть поверхностными или глубокими (повреждаются внутренние половые и смежные органы). Топография внутренних половых органов такова, что обеспечивает им достаточно надежную защиту. Лишь во время беременности половые органы, выходя за пределы малого таза, утрачивают эту защиту и могут быть повреждены наряду с другими органами брюшной полости.