Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Профилактика  /  Утолщенная складка тела желудка. Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка Рак желудка лечение

Утолщенная складка тела желудка. Полипы и утолщение складок слизистой оболочки желудка Рак желудка лечение

21222 0

Здоровая слизистая оболочка имеет бледно-розовую окраску в области десен и розовую в других участках. При наличии различных патологических процессов окраска слизистой оболочки меняется, нарушается ее конфигурация, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок — для хронического. При обнаружении тех или иных отклонений в окраске и структуре слизистой оболочки необходимо путем опроса установить время появления этих изменений, какими ощущениями они сопровождаются, определить тактику дальнейшего обследования, не забывая об онкологической настороженности. Например, очаги повышенного ороговения могут перейти в очаг новообразования.

Элементы поражения слизистой оболочки. Обследование слизистой оболочки должно базироваться на правильной оценке местных и общих этиопатогенетических факторов, так как они могут действовать не только самостоятельно, но и в сочетании. Например, причинами возникновения таких симптомов, как гиперемия, кровоточивость, отек и жжение слизистой оболочки протезного ложа, могут быть: 1) механическая травма; 2) нарушение теплообмена слизистой оболочки вследствие плохой теплопроводимости протеза из пластмассы; 3) токсико-химическое воздействие ингредиентов пластмассы; 4) аллергическая реакция на пластмассу; 5) изменение слизистой оболочки при некоторых системных заболеваниях (авитаминозы, болезни эндокринные, желудочно-кишечного тракта); 6) микозы.

Встречаются следующие элементы поражения слизистой оболочки: эрозии — поверхностный дефект; афты — небольшие округлые участки изъязвления эпителия желто-серого цвета с ярко-красным воспалительным ободком; язвы — дефект слизистой оболочки и подлежащей ткани с неровными, подрытыми краями и покрытым серым налетом дном; гиперкератоз — избыточное ороговение с уменьшением процесса слущивания. Необходимо использовать все поликлинические и лабораторные методы для выявления причины поражения (простудные заболевания, контакт с инфекционным больным, заболевание желудочно-кишечного тракта и др.). Не следует исключать весьма вероятные причины — травму этого участка острым краем зуба, наклоненным или смещенным зубом, некачественным протезом, электрохимическое повреждение тканей в результате применения (при изготовлении протезов) разных сплавов металлов с различным электролитическим потенциалом (нержавеющая сталь и золото). При этом надо помнить, что травмирующие участки могут находиться в отдалении от травмированного участка языка или щеки за счет смещения тканей или языка в момент разговора либо приема пищи. Во время обследования просят больного открывать и закрывать рот, перемещать язык — это позволит уточнить травмирующий участок.

Травматические повреждения — язвы — необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв.

Длительная травма может привести к гипертрофии слизистой оболочки. Образуются доброкачественные опухоли: фиброма — опухоль из волокнистой соединительной ткани, папиллома — опухоль, развивающаяся из плоского эпителия и выступающая над его поверхностью; папилломатоз — образование множественных папиллом.

При выявлении петехиальных (петехия — пятно на слизистой оболочке диаметром до 2 мм, образовавшееся в результате капиллярного кровоизлияния) высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке появляются участки геморрагии (кровоизлияний) в виде мелкоточечных ярко-красных пятен, имеющих иногда пурпурный, вишнево-синий или коричневожелтый цвет.

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также о возможной аллергической реакции на базисный материал.

Предположив ту или иную форму заболевания, необходимо провести дополнительные лабораторные исследования (анализ крови, цитологическое исследование мазков-отпечатков, бактериологические, иммунологические исследования) или направить больного к терапевту-стоматологу или хирургу, дерматовенерологу. Следует также помнить, что несовпадение клинического (предположительного) и цитологического диагнозов служит показанием не только к повторному обследованию, но и к расширению методов исследований.

Установление характера поражений слизистой оболочки рта, причин, вызвавших или поддерживающих это поражение, важно для выбора метода лечения и материала, из которого необходимо изготовить зубные протезы и аппараты. В настоящее время доказано, что при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта (красный плоский лишай, лейкоплакия, лейкокератоз) ортопедические мероприятия занимают ведущее место в комплексной терапии.

Увеличение размеров дешевых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия свидетельствуют о наличии поддесневого камня, раздражения десневого края краем искусственной коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Данные симптомы могут быть при различных видах гингивита, пародонтите (рис. 44). Наличие свищевых ходов, рубцовых изменений на десне служит подтверждением наличия воспалительного процесса в пародонте (рис. 45). На десне, а также по переходной складке могут образовываться болезненные зоны, припухлости (выбухание), а иногда и свищевые ходы с гнойным отделяемым. Они возникают в результате воспалительных (острых или хронических) процессов в пародонте.

На слизистой оболочке щеки, языка иногда можно заметить отпечатки зубов, зоны кровоизлияний от прикусывания слизистой оболочки во время жевания. Эти явления возникают в результате отека тканей, который в свою очередь развивается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Следы от прикусывания языка, щек можно выявить при снижении окклюзионной высоты, нарушениях окклюзионных соотношений отдельных зубов; наконец, они могут появиться во время эпилептического припадка, дискинезии (расстройство координированных двигательных актов, заключающееся в нарушении пространственной координации движений) языка при поражении нервной системы.

Оценке подлежит и степень увлажненности слизистой оболочки. Сухость слизистой оболочки (ксеростомия) обусловлена гипосекрецией слюнных желез, которая возникает как результат заболеваний околоушных и подъязычных желез; отмечается при диабете, кандидозе. При жалобах на сухость во рту необходимо провести пальпацию этих желез и определить количество и качество слюны. В норме из протоков выделяется несколько капель прозрачного секрета.

Топографоанатомические особенности строения слизистой оболочки протезного ложа. Большое значение при обследовании больного, нуждающегося в ортопедическом лечении, приобретает изучение топографоанатомических особенностей строения слизистой оболочки протезного ложа. Особое значение это имеет при выборе слепочных материалов, применении съемных конструкций протезов, диспансерном наблюдении за лицами, пользующимися зубными протезами (оценка качества лечения).

Рис. 46. Слизистая оболочка полости рта.
а — уздечка верхней; губы; б — щечно-десневая складка; в — поперечные небные складки; г — шов неба; д — слепые ямки; е — крылочелюстная складка; ж — небная миндалина; з — зев; и — язык; к — нижняя щечно-десневая складка.


Рис. 47. Схема расположения слизистой оболочки альвеолярного отростка.
а — активно-подвижная; б — пассивно-подвижная; в — неподвижная слизистая; г — переходная складка; д — клапанная зона.

В преддверии рта как на верхней, так и на нижней челюсти имеются уздечки верхней губы и нижней губы (рис. 46). Как правило, уздечки заканчиваются на слизистой оболочке альвеолярного отростка, не доходя до десневого края на 5—8 мм. Другой конец соединяется с апоневрозом круговой мышцы рта. Иногда уздечки достигают уровня десневого края, прикрепляясь к десневому сосочку между центральными резцами. Такое аномалийное прикрепление, как правило, ведет к образованию промежутка между центральными резцами — диастеме, а со временем и к ретракции десневого края у этих зубов. в

С вестибулярной стороны в области премоляров как на верхней, так и на нижней челюсти справа и слева имеются боковые щечно-десневые складки.

Осматривают и определяют границы уздечек и складок, отведя губу, а затем щеку вперед и вверх при полуоткрытом рте.

При потере зубов место прикрепления уздечек и складок не меняется, но вследствие атрофии альвеолярного отростка оно как бы приближается к его центру. Осматривая преддверие рта, необходимо определить границы перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижную, а в последней — границу перехода пассивно-подвижной слизистой оболочки в активно-подвижную.

Пассивно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, имеющий выраженный под слизистый слой, благодаря чему она может смещаться в различных направлениях при приложении внешней силы (следует не путать понятие «подвижная» и «податливая». Слизистая оболочка всегда податлива, однако степень податливости весьма различна, но податливая слизистая оболочка не всегда подвижна). Зона пассивно-подвижной слизистой оболочки с вестибулярной стороны в ортопедии получила название нейтральной зоны (рис. 47).

Активно-подвижная слизистая оболочка — участок слизистой, покрывающий мышцы и смещающийся при сокращении последних.

Место перехода активно-подвижной слизистой оболочки альвеолярного отростка в такую же слизистую оболочку щеки называют переходной складкой. Она является верхней (для верхней челюсти) и нижней (для нижней челюсти) границей свода преддверия рта.

Свод преддверия рта имеет различный объем по протяженности и, как правило, узкий в переднем участке и расширяется в дистальном направлении. Уменьшается как объем свода, так и его вертикальный размер при открывании рта, так как сокращающиеся мышцы щеки или губы как бы прижимаются к альвеолярному отростку.

В ортопедической стоматологии принят специальный термин «клапанная зона». Она простирается от места перехода неподвижной слизистой оболочки до активно-подвижной на щеке.

Для определения границ различных участков слизистой оболочки применяют пальпацию и осмотр. При осмотре, отведя губу, а затем и щеку, просят обследуемого медленно открывать и закрывать рот, напрягать отдельные группы мышц. Для определения границ переходной складки с оральной стороны на нижней челюсти просят перемещать язык. Эти пробы подробно описаны в главе 7. За бугром верхней челюсти определяется крылонижнечелюстная складка, идущая от крыловидного крючка к щечному выступу (гребню) на нижней челюсти. Складка хорошо определяется при широком открывании рта. Иногда от бугра в дистальном направлении к крыло-нижнечелюстной складке идет небольшая слизистая складка. Последняя, как и все перечисленные, должна быть учтена как при снятии слепка, так и при определении границ съемного протеза: в протезе должны быть выемки, точно соответствующие объему складок.

В преддверии рта, на слизистой оболочке щеки на уровне коронки второго верхнего моляра, находится выводной проток околоушной железы, имеющий форму округлого возвышения.

С оральной стороны осмотру и обследованию подлежат все участки твердого и мягкого неба. Определяют состояние (выраженность, положение, окраска, болезненность) резцового сосочка (papilla incisiva), поперечных небных складок (plicae palatinae transversae), шва неба (raphe palati) и наличие небного валика (torus palatinus). У разных лиц они могут быть значительно или, наоборот, слабо выражены либо совсем незаметны, но это не является патологией. Одновременно определяют высоту свода неба, которая зависит от вертикального размера альвеолярного отростка (эта величина изменяется в зависимости от наличия или отсутствия зубов, причины потери зубов) и развития всей челюсти. Так, при узкой верхней челюсти свод неба почти всегда высокий, при брахицефалической форме черепа и широком лице — плоский.

На границе твердого и мягкого неба по сторонам от срединного небного шва располагаются небные слепые ямки, служащие ориентиром при определении границ съемных протезов.


Рис. 48. «Болтающийся» альвеолярный гребень по Суппли.

По линии расположения этих ямок в норме бледно-розовая слизистая оболочка твердого неба переходит в слизистую оболочку мягкого неба, которая имеет розовато-красную окраску. Слизистая оболочка твердого неба покрыта многослойным плоским ороговевающим эпителием и почти на всем протяжении плотно соединена с надкостницей (альвеолярный отросток, небный шов и небольшие участки справа и слева от него). В этих участках слизистая оболочка неподатлива и неподвижна. На участках в переднем отделе твердого неба в подслизистом слое находится незначительное количество жировой ткани, что определяет ее вертикальную податливость (сдавление при пальпации, сдавлен ние от твердого предмета). Небные складки, резцовый сосочек могут смещаться и по горизонтали.

В задней трети неба на уровне второго-третьего моляра находятся большое и малое отверстия, через которые выходят сосудисто-нервные пучки, направляющиеся кпереди, с хорошо выраженным подслизистым слоем. В зоне от основания альвеолярного отростка до области небных складок и срединного шва слизистая оболочка очень податлива.

Учитывая строение подслизистого слоя, выделяют в неподвижной или ограниченно подвижной слизистой оболочке, исходя из различной степени податливости, следующие зоны: область альвеолярного отростка, область срединного шва, область поперечных небных складок и резцового сосочка, область средней и задней третей неба.

Изменения, отмечающиеся после удаления зубов, захватывают в основном костную ткань, но могут наблюдаться и в слизистой оболочке; по центру альвеолярного отростка она разрыхляется, имеет неправильную конфигурацию, появляются продольные складки, зоны воспаления и повышенной чувствительности, а также участки подвижной слизистой — «болтающийся» альвеолярный гребень (рис. 48).

Эти изменения возникают при несоблюдении гигиены рта, некачественно изготовленном протезе, как следствие резорбции костной ткани и замены ее соединительной тканью при пародонтите.

На нижней челюсти, в собственно полости рта, осматривают уздечку языка, дно рта, ретроальвеолярную область и нижнечелюстной бугорок. Слизистая оболочка, выстилающая дно рта, переходит с языка, а затем в слизистую оболочку тела и альвеолярной части челюсти. Здесь образуется несколько складок. Уздечка языка — это вертикальная складка слизистой оболочки, идущая от нижней поверхности языка к дну рта и соединяющаяся с оральной поверхностью десны. Складка хорошо проявляется при движениях языка. Уздечка может быть короткой и ограничивать движение языка, обусловливая косноязычие. Если складка прикреплена близко кдесневому краю резцов, может произойти ретракция десны. После удаления резцов вследствие атрофии костной ткани складка как бы переходит на центр альвеолярной части тела. По сторонам от уздечки открываются протоки поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез, от которых дистально идет возвышение (валик), образованное протоком и телом железы.

Особенностью слизистой оболочки дна рта является наличие хорошо развитого подслизистого слоя с рыхлой соединительной и жировой тканью и подлежащими мышцами: челюстно-подъязычной и подбород очно-подъязычной. Это объясняет высокую подвижность тканей при движениях языка. Ретроальвеолярная область ограничена задним краем челюстно-подъязычной мышцы, сзади — передней небной дужкой, по бокам — корнем языка и внутренней поверхностью нижней челюсти. Эта область важна тем, что именно в ней нет мышечного слоя. Отсутствие его определяет необходимость использовать эту область для фиксации съемного протеза. Нижнечелюстной бугорок — образование слизистой оболочки по центру альвеолярной части, сразу же за зубом мудрости. К дистальному концу бугорка прикрепляется крылочелюстная складка, поэтому эта зона как бы поднимается кверху при широком открывании рта.

Слизистый нижнечелюстной бугорок имеет различные форму и объем, может быть подвижным и всегда податлив.

Ортопедическая стоматология
Под редакцией члена-корреспондента РАМН, профессора В.Н.Копейкина, профессора М.З.Миргазизова

В понятие полипов желудка входят различные образования неэпителиального характера, развивающееся на слизистой оболочке, в результате воспалительных, опухолевых, регенераторных изменений. На основании морфологических исследований данные новообразования распределяются на:

  • гиперпластические;
  • аденоматозные (гиперплазиогенные);
  • аденомы;
  • пролиферация железистого эпителия, так называемое пограничное поражение;
  • ранний рак.

Наибольшая вероятность перерождения изначально доброкачественного разрастания клеток слизистой в злокачественную опухоль (рак) существует для железистых полипов кардиального отдела желудка. Следующим по частоте перерастания можно назвать антральный и привратниковый отделы желудка.

Среди разных теорий, объясняющих причины развития аденокарциномы желудка как иначе называют железистый рак, наибольшее распространение получили причины воспалительного характера, нарушение нормального процесса восстановления клеток слизистой (гиперплазия) и теория эмбриональной дистопии. Учитывая большую степень вероятности малигнизации независимо от вида полипов желудка, рекомендуется только оперативное вмешательство методом полипэктомии или проведение полостной операции. При определении показателей к эндоскопической полипэктомии, наибольшую популярность и распространение получила классификация Ямала, которая по форме новообразования слизистой оболочки, разделяет их на четыре типа.

Типы полипов желудка:

  1. Тип 1. Небольшие плоские возвышения бляшковидной формы.
  2. Тип 2. Полусферические образования с широким основанием без ножки.
  3. Тип 3. Полип округлой или овальной формы на такой короткой ножке, что кажется сидящим на слизистой.
  4. Тип 4. Отличается хорошо сформированной длинной ножкой, которая может составлять несколько сантиметров.

Полип 1 типа в желудке

Определяется этот тип в самом начале заболевания при проведении рентгенологического исследования по поводу обращения с другим заболеванием. Бывают они одиночными, так и множественного характера, но из-за небольших размеров, как правило, симптоматика отсутствует. Вместе с тем если по морфологическим признакам образование относится к аденоматозному виду, то всегда существует опасность перерастания их в аденокарциномы (рак). Сопутствующими заболеваниями при полипе 1 типа в желудке в основном является хронический атрофический гастрит и заражение желудка микроорганизмами Хеликобактер пилори.

На таком фоне формируются нейроэндокринные опухоли. В этом случае в первую очередь лечат заболевание, на фоне которого развивается полип первого типа. При ранней диагностике эффективна медикаментозная терапия, в сочетании с жесткой диетой и народными средствами. Решающее значение имеет ведение здорового образа жизни, режим питания и исключение раздражающих факторов. При этом больной должен находиться под постоянным врачебным контролем.

Для обеспечения точного выявления мельчайших доброкачественных опухолей, а также проведения исследования биопсийного материала с целью исключения развития рака, самым надежным способом является гастроскопия. Рентгеновские исследования при размерах полипов менее 5 мм не дают стопроцентной гарантии определения их малигнизации. Удаление небольших новообразований проводится с помощью точечного коагулятора, но обязательно при этом проводится биопсийное исследование.

Полип желудка 2 типа

Полипы 2 типа, могут быть самых разных размеров и разной гистологической формы. Микроскопический анализ этих новообразований показывает, что они состоят из атрофированной или гипертрофированной слизистой оболочки с разросшимся покровным эпителием и желез, соединенных стромой. Они разделяются на аденоматозные, ангиоматозные, гранулематозные, которые определяются в зависимости от преобладания в опухолях желез, кровеносных сосудов и грануляционной ткани.

Среди всех типов полипов полушаровидное образование без ножки является наименее распространенным. Основными симптомами данного заболевания является тупая ноющая боль в надчревной области, связанная с приемом пищи, богатой на грубую клетчатку или включением в рацион питания острых, сильно соленных, копченных или маринованных продуктов. В ходе дальнейшего развития заболевания связь болевых ощущений с приемом пище исчезает, но зато при прохождении вблизи выходного отдела и увеличении размера нароста, возникает непроходимость кишечника или симптомы «острого» живота.

Почти у половины пациентов отмечаются неприятные явления в виде отрыжки, тошноты, изжоги, приступов рвоты. Обычно эти проявления связаны с сопутствующим гастритом. Возможность легкого травмирования новообразования при прохождении грубой пищи, вызывает скрытые кровотечения, выявляемые при исследовании фекалий. При рентгеноскопии основным симптомом данного типа заболевания является «дефект наполнения» полусферической формы с четкими ровными контурами на фоне, оставшийся без изменений, слизистой оболочки.

При аденоматозном папиллярном новообразовании вследствие проникновения конкретной взвеси между ворсинками, контуры становятся расплывчатыми, с как бы изъеденными краями. При перерождении образования в злокачественную опухоль, контуры становятся неровными с зазубринами. По сравнению с окружающей средой полипы имеют более яркую окраску, а при их изъявлении цвет меняется в диапазоне от светло-розового до темно-коричневого, и они покрываются пятнами.

Более точную картину можно установить, сочетая рентгенологический метод с проведением гастроскопии. Если при этом размер опухоли превышает 2 сантиметра и отсутствует граница перехода образования в слизистую оболочку желудка, поверхность неровная и бугристая, белесоватого цвета, то это указывает на возможность полиповидного рака. Точные данные можно получить при исследовании образца, взятого при биопсии.

Опасность применения электроэксцизии диатермической петлей для удаления новообразования, не имеющего ножки, заключается в возможности кровоточивости места удаления и прободения стенки желудка. Поэтому самым безопасным и надежным лечением этого заболевания будет хирургическая полипэктомия.

Полип 4 типа

Как и другие типы полипов, данный тип может иметь разные гистологические и морфологические формы, может быть в единственном или множественном числе. С точки зрения риска перерождения новообразование на длинной ножке менее опасно, чем широкое основание или короткая ножка большого диаметра. Определяется наличие ножки при смещении «дефекта наполнения». Возможность выпадения полипов на длинной ножке в двенадцатиперстную кишку и ущемлением его в привратнике, вызывает резкие, схваткообразные боли, рвоту, позывы к тошноте.

Если ножка тонкая, то удаление небольшого выступа на слизистой проводится амбулаторно при гастроскопии. Широкое распространение при лечении полипов 4 типа получила эндоскопическая полипэктомия. Контрольное обследование проводится на 10-12 день после операции. В дальнейшем необходимо проводить обследования не ранее одного раза в год, с обязательным соблюдением рекомендаций по правильному питанию и здоровому образу жизни.

Болезнь Менетрие, или гигантоскладочный гастрит – заболевание, связанное с воспалением желудка, характерной особенностью которого является увеличение клеток слизистой оболочки этого органа. Первым исследователем ее клинической картины в 1888 году был французский врач P. E. Menetner, именем которого она и названа.

Другие названия этой болезни – хронический гипертрофированный полиаденоматозный гастрит, экссудативная гастропатия, гигантский гипертрофический гастрит, избыточная слизистая желудка, аденопапилломатоз, опухолевидный гастрит.

Анатомия желудка при гипертрофическом гастрите

Слизистая оболочка желудка при этой болезни утолщается, ее складки достигают высоты более 3 сантиметров. Локализация таких проявлений чаще всего находится в области большой кривизны желудка.

Гипертрофия складок редко бывает ограниченной, во многих случаях изменения затрагивают большую часть слизистой оболочки.

Главных и обкладочных клеток становится меньше, а слизеобразующие клетки увеличивают продуцирование слизи и сами увеличиваются в размерах. Желудочные железы вследствие этого увеличиваются в размерах и превращаются в кисты. Множественные кисты приводят к полиаденоматозу.

Складки слизистой подвергаются очаговому воспалительному процессу. Оболочка желудка становится проницаемой для желудочного сока и белка. Когда воспалительный процесс переходит на сосуды слизистой оболочки,появляются желудочные кровотечения.

Причины появления

Недостаточно изученная патология не дает возможности установить точные причины возникновения болезни Менетрие. Предполагаемые причины появления гипертрофического гастрита:

  1. Нарушения обмена веществ.
  2. Интоксикация алкоголем, никотином и производственными вредностями (свинец).
  3. Нехватка витаминов в рационе.
  4. Последствия перенесенных инфекций (гепатит, дизентерия, брюшной тиф).
  5. Факторы наследственности.
  6. Повышенная чувствительность к пищевым аллергенам.
  7. Аномалии развития на стадии эмбриона.
  8. Последствия воспалительного процесса слизистой желудка.
  9. Опухоль доброкачественного характера.

Подробнее о гастрите с гипертрофией слизистой оболочки смотрите в видеоролике:

Клиника заболевания

Развитие болезни происходит медленно, периоды обострения чередуются с периодами длительной ремиссии.

У части больных клиника проявлений этой болезни затихает, переходя к клиническим проявлениям атрофического гастрита, становится предраковым состоянием. Симптомы гигантоскладочного гастрита:

  • Боль в эпигастральной области после приема пищи, имеют различную длительность и интенсивность.
  • Чувство тяжести и распирания в желудке.
  • Понос, рвота.
  • Потеря аппетита и связанное с этим симптомом резкое похудание (на 10-20 кг), переходящее в анорексию в запущенных случаях.
  • Периферические отеки вследствие потери белка.
  • Необильные желудочные кровотечения, анемия.

Лабораторные исследования крови пациента с болезнью Менетрие могут показать незначительное снижение нейтрофильных лейкоцитов, гемоглобина и эритроцитов. Вполне возможно, что болезнь будет протекать по бессимптомному типу.

Диагностика болезни Менетрие и дифференциация от других заболеваний

При появлении симптомов заболевания необходима консультация гастроэнтеролога. Этот редко встречающийся вид гастрита требует точной диагностики и дифференциации от других заболеваний. Виды диагностических обследований при болезни Менетрие:

  1. Рентген.
  2. Эндоскопическое исследование.
  3. Биопсия слизистой оболочки.

Рентгенологическое исследование в состоянии выявить изменения слизистой оболочки. Проявления ограниченной формы болезни Менетрие выглядят при этом исследовании, как подушкообразные образования неправильной формы. Эти извилистые толстые складки выступают в просвет желудка и отлично диагностируются.

Распространенная форма заболевания проявляется подобным образом в теле желудка, на его своде и в синусе. Нормальные складки слизистой выявляются только в антральном отделе этого органа. Рентгенография констатирует, что стенки желудка не утратили свою эластичность и возможность сокращаться, их перистальтика отлично регистрируется.

Эндоскопическое исследование желудка при гигантоскладочном гастрите играет ведущую роль в диагностике болезни. Складки в теле желудка выглядят, как булыжная мостовая, или ассоциируются с мозговыми извилинами. Они могут на своей поверхности имеет большое количество эрозий, выглядят бледными и отечными.

При дозированном раздувании органа воздухом эти складки не расправляются. Во время эндоскопического исследования проводится прицельная аспирационная биопсия участков слизистой большой площади. Это исследование может подтвердить или опровергнуть наличие кист и увеличенных слизеобразующих желез.

Для полноты картины, а так же чтобы дифференцировать болезнь Менетрие от злокачественной опухоли желудка эндоскопическое исследование проводится повторно через месяц. Возможно провести пробную лапаратоскомию для полного исключения злокачественного процесса в желудке. Кроме онкологического процесса гигантоскладочный гастрит дифференцируют от следующих заболеваний:

  • Гипертрофический гастрит.
  • Туберкулезное поражение желудка.
  • Полипы желудка (синдром Пейтца – Турена – Егерса).
  • Распространенный семейный полипоз (синдром Кронкхайта – Канада),
  • Сифилитическое поражение желудка.
  • Доброкачественные опухоли желудка.

Дополнительно можно провести pH – метрию, для того чтобы измерить кислотность желудочного сока. При болезни Менетрие этот показатель обычно снижен.

Болезнь Менетрие у детей

У детей это заболевание встречается исключительно редко. Единичные случаи гигантоскладочного гастрита в детской популяции позволили выявить отличия в проявлениях этой патологии от таких же симптомов у взрослых.

У детей болезнь Менетрие не переходит в хроническую рецидивирующую форму, она склонна самоограничивать свое течение и развитие, практически никогда не дает осложнений. Симптомы болезни у детей:

  1. Внезапно возникающие приступы тошноты.
  2. Боли в области эпигастрия.
  3. Отсутствие аппетита.
  4. Гипопротеинемия.
  5. Периферические отеки конечностей, асцит.
  6. Гипоальбуминемия.
  7. Показатели общего анализа крови – эозинофилия, нормоцитарная анемия.
  8. На рентгеновском снимке – утолщение складок слизистой в теле и на дне этого органа.
  9. Результаты эндоскопического УЗИ сканирования, гастроскопии, эндоскопии – гипертрофия складок слизистой оболочки.
  10. Гистологическое исследование – гипертрофия слизистой оболочки, атрофия желез, внутриядерные включения цитомегаловируса.
  11. Посев тканей желудка – цитомегаловирус (в большинстве случаев заболевания у детей).
  12. Гигантоскладочный гастрит у детей очень хорошо поддается терапевтическому лечению.

Лечение заболевания

Не смотря на то, что на сегодняшний день в медицинской литературе описано не более 300 пациентов, гастроэнтерология накопила достаточный опыт для купирования симптомов заболевания.

Пациенты с болезнью Менетрие должны встать на диспансерный учет и неоднократно проходить обследование аппаратными методами.

Диета при этой патологии – непременное условие эффективного лечения. Она должна быть щадящей, не усугублять состояние поврежденной слизистой оболочки желудка. Специи, острая, жирная, жареная пища при этом заболевании для больного находится под строжайшим запретом.

Поскольку потеря белков через слизистую желудка – один из симптомов этой болезни, в меню включается большое количество легко усвояемых белков. Регулярность приемов пищи и ее температура – важная составляющая диеты. Пища должна быть только теплой, не раздражать поврежденную язвами слизистую оболочку.

Компоненты пищи должны быть не слишком грубыми, часть блюд можно принимать в протертом виде. Полезны обволакивающие слизистую оболочку слизистые супы и каши. Консервативное лечение помимо диеты включает в себя следующие препараты:

  • Вяжущие и обволакивающие средства.
  • Обезболивающие препараты.
  • Спазмолитики.
  • Пищеварительные ферменты.
  • Витамины.
  • Общеукрепляющие средства.
  • Заместители, повышающие кислотность желудочного сока (Панзинорм, Плантаглюцид, натуральный желудочный сок, Полизим, Абомин, Мексазе, 1 % р-р соляной кислоты с пепсином).
  • Антихолинергические препараты.

Если диагностика показала наличие язв слизистой оболочки, проводится лечение, аналогичное такому же лечению при язвах желудка. При неблагоприятном прогнозе развития заболевания и упорном проявлении осложнений (отеки конечностей, желудочные кровотечения, боли в эпигастрии) проводится оперативное вмешательство – гастроэктомия. Возможные осложнения болезни Менетрие:

  1. Злокачественное перерождение слизистой оболочки (малигнизация).
  2. Сепсис.
  3. Тромбоэмболия.
  4. Желудочные кровотечения.
  5. Анемия.
  6. Хронический болевой синдром.

Поскольку причины болезни не выявлены с полной определенностью, невозможно принять адекватные профилактические меры. Желательно избегать вредных привычек, поддерживать иммунную защиту организма на высоком уровне, соблюдать рациональный режим питания.

Для больных этим видом гастрита оптимальной профилактикой рецидивов будет своевременное посещение врача, следование его рекомендациям, регулярные диагностические процедуры.

Болезнь Менетрие – редкое воспалительное заболевание желудка, когда его слизистая чрезмерно развивается, гипертрофируется в гигантские складки. Причины этой патологии недостаточно изучены, методы диагностики позволяют определить точный диагноз и назначить адекватное лечение.

У детей болезнь Менетрие встречается крайне редко, протекает без осложнений, хорошо поддается лечению. У взрослых осложненные формы заболевания, не поддающиеся лекарственной терапии, приводят к хирургическому вмешательству.

Расскажите друзьям! Расскажите об этой статье своим друзьям в любимой социальной сети с помощью социальных кнопок. Спасибо!

Толщина стенки желудка – величина более-менее постоянная, независимо от пола и возраста. В норме она составляет 0,5-0,6 см по всей площади органа. Однако иногда могут возникать утолщения, стенка становится шире, что является тревожным симптомом. При появлении данного дефекта рекомендуется немедленная консультация специалиста.

Общие сведения

Утолщением стенок желудка являются любые отклонения в большую сторону от указанных выше цифр.

Площадь поражения может быть различной, выделяют два типа данного явления:

  • ограниченное: стенка органа утолщена на небольшом участке, до 3 см длиной. Часто сопровождается изменением рельефа слизистой, ее ригидностью, ухудшением перистальтики вплоть до полного отсутствия;
  • распространенное: охватывается значительная часть стенки желудка или вся поверхность. Сопутствующие симптомы: деформация органа, уменьшение объема, ограничение смещаемости, прекращение перистальтики.

Наличие даже небольших утолщений – тревожный признак, требующий подробной диагностики. Назвать точную причину их появления трудно: они являются симптомами самых разных заболеваний, включая онкологические, доброкачественные или злокачественные. Точную причину и характер болезни можно установить после обследования и биопсии.

ЭУЗИ при утолщении желудка

Основным методом диагностики является эндоскопическое ультразвуковое исследование. Оно предполагает использование эхоэндоскопа, на конце которого расположены миниатюрный датчик и специальный оптический прибор, которые позволяют внимательно изучить рельеф желудка. Современное оборудование отличается высоким разрешением, до 1 мм. Такая точность недоступна иным методам. Эффективность осмотра гарантирует также использование высокочастотного ультразвука, проникающего в самые глубокие слои слизистой.

Показания и противопоказания ЭУЗИ

Однако, в отличие от обычного УЗИ, эндоскопическое исследование имеет ряд противопоказаний:

  • нарушения свертываемости крови;
  • общее тяжелое состояние;
  • угроза угнетения дыхательной и сердечной деятельности.

Не являются противопоказанием, но могут осложнить процедуру операции на верхнем отделе ЖКТ или желудка, особенно чреватые образованием рубцов. Необходимо предупредить лечащего врача о послеоперационном периоде перед началом процедуры.

Фиброгастродуоденоскопия

Этот вид эндоскопического исследования – еще один из самых популярных. Он позволяет врачу визуально осмотреть стенки желудка и выявить возможные патологии. Для проведения процедуры используется особый прибор – гастроскоп. Он состоит из трубки диаметром 8-11 мм и длиной примерно 100 см. Передний наконечник подвижный, может вращаться на 180 градусов. Также здесь имеются лампочка и камера, упрощающие осмотр.

Зонд используется не только для визуальной диагностики, но и для биопсии. Через зонд вводятся микроскопические щипцы, помогающие изъять материал.

Данная процедура производится, если есть подозрение, что утолщение стенок связано с онкологическим заболеванием. Преимущество фиброгастродуоденоскопии в том, что она действует прицельно, можно затронуть только интересующий специалиста участок. Изъятый образец передается на диагностику, во время которой устанавливается точная причина патологии.

Утолщение как симптом воспаления желудка

При современном ритме жизни, постоянных стрессах и неправильном питании расстройствами пищеварения страдает большая часть населения.

Кроме вышеперечисленных факторов на данное заболевание влияют также:

  • частое употребление спиртного;
  • употребление наркотических веществ;
  • инфекция;
  • прием обезболивающих из группы нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП);
  • аутоимунная инфекция.

В последнем случае воспаление нередко возникает на фоне других заболеваний аутоимунного характера, например, сахарного диабета I типа.

Воспаление проявляется сильной тошнотой, рвотой, ноющими болями и тяжестью после еды. При появлении данных симптомов требуются немедленная диагностика и лечения. При отсутствии терапии болезнь может спровоцировать ряд осложнений, одно из которых – увеличение стенок органа, что повышает риск ракового образования.

Болезнь Менетрие: причины и симптомы

В качестве причины появления утолщения стенок желудка иногда выступает данная патология. Она является довольно редкой, этиология до конца не установлена. Характерный признак болезни Менетрие – образование на слизистой складок, толщина которых может достигать 2-3 см. Заболевание диагностируется после ряда процедур: анализ крови, фиброгастроскопия, иногда рентгенография.

Хотя точные причины заболевания неизвестны, врачи называют негативные факторы, которые могут усилить патологию:

  • погрешности в питании;
  • авитаминоз;
  • алкоголизм;
  • инфекционные заболевания.

Также складки на стенках желудка могут появляться вследствие доброкачественного образования, аномалии или генетической предрасположенности. Специфический фактор – хроническая интоксикация свинцом.

На их фоне могут развиваться:

  • боль в эпигастрии;
  • тяжесть в желудке;
  • усиление болевых ощущений после еды;
  • рвота;
  • диарея;
  • желудочные кровотечения;
  • резкая потеря массы до 20 кг;
  • снижение аппетита.

Болезнь Менетрие: лечение

Так как патология затрагивает пищеварительный тракт, пациенту обязательно прописывают щадящую диету. Ее основной компонент – белок. Требуется убрать жареные блюда и острые из меню, а также не употреблять горячую или холодную пищу.

Медикаментозная терапия заключается в приеме:

  • обволакивающих, вяжущих препаратов, защищающих стенки желудка от негативных воздействий;
  • препаратов для компенсации дефицита кислотообразующей функции;
  • атропина, снижающего потери белка и улучшающего самочувствие.

Если заболевание протекает тяжело: с кровотечениями, сильным болевым синдромом, — потребуется хирургическое лечение.

Проводится гастроэктомия, то есть удаление желудка. После данной процедуры пациент постоянно наблюдается у врача, раз в полгода посещает ФГДС.

Утолщение слизистой как симптом рака желудка

В серьезных случаях данная патология является симптомом онкологического заболевания. Точно установить этот факт поможет биопсия, проводимая во время ФГДС. Специалист также определяет стадию заболевания: рак желудка развивается постепенно, на нулевой стадии симптомы отсутствуют, на первой обнаруживается легкое недомогание.

Метод лечения определяется согласно характеру заболевания.

  • иммуноглобулины «распознают» чужеродные клетки и активируют естественный иммунитет на борьбу с ними;
  • ингибиторы ферментов проникают внутрь раковых клеток, разрушая их изнутри.

Применяются также лучевая и химиотерапия. В критических ситуациях рекомендуется хирургическое лечение: стенки желудка или орган целиком иссекаются.

Чтобы снизить вред для организма, требуется обратиться на лечение сразу же после обнаружения патологии.

Результаты детального анализа отечественной и зарубежной литературы, альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

Денисов С.Д., Коваленко В.В., Белорусский государственный медицинский университет

Резюме. В результате детального анализа отечественной и зарубежной литературы выявлены альтернативные позиции и разноречивые суждения авторов по вопросам, касающимся вариантной анатомии и структурной организации рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки человека.

К лючевые слова: д венадцатиперстная кишка, складки, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, ворсинки, крипты.

Рельефные образования слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (ДПК) представлены складками, большим и малым сосочками, кишечными ворсинками и криптами . Их форма и выраженность зависят от отдела (части) ДПК, индивидуальных особенностей ее формы, размеров и топографии . Различия в описаниях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки связаны с особенностями используемого материала и методов исследования, а также зависят от субъективного мнения автора .

Складки слизистой оболочки располагаются в продольном, косом или поперечном направлениях и разделяются на основные и дополнительные . Согласно Международной анатомической терминологии, в ДПК различают два вида складок: круговые (plicae circularеs ), которые присутствуют во всей тонкой кишке, и одна продольная (plica longitudinalis duodeni ), которая встречается только в ДПК . В научной литературе круговые складки часто называют поперечными или циркулярными. В зависимости от постоянства расположения и степени выраженности принято различать складки основные и дополнительные. Основные складки присутствуют постоянно и имеют типичное расположение. Например, в луковице ДПК постоянными (типичными) являются складки продольного направления, а в нисходящей части – одна продольная и множественные круговые (циркулярные) складки. Основные складки в каудальном направлении увеличиваются по высоте, а ширина их остается неизменной .

Дополнительные складки, как правило, являются ответвлениями основных, имеют меньшие размеры и непостоянное пространственное расположение. Дополнительные складки суживаются в дистальном направлении, не изменяясь по высоте . По количественному соотношению дополнительные складки могут превалировать над основными .

В луковице двенадцатиперстной кишки складки имеют преимущественно продольное направление и обычно их не более пяти . Самая крупная, длиной около 2 см и высотой около 0,4 см, расположена на задней стенке. По обе стороны от нее, на расстоянии 0,3–0,5 см, обнаруживаются две продольные складки длиной от 0,5 до 1 см. Все три складки находятся на расстоянии 0,3–0,6 см от привратника. Еще две непостоянные складки располагаются параллельно предыдущим в 0,8 –1,2 см от привратника . По другим данным, луковица лишена складок на протяжении 3–5 см и только ближе к верхнему изгибу ДПК она имеет складки низкие и немногочисленные . Несколько иные данные о рельефе слизистой оболочки луковицы двенадцатиперстной кишки получены при эндоскопических исследованиях . Ряд авторов указывает на наличие в ней складок неопределенного характера или только складок продольного направления . По другим сведениям, в луковице обнаруживаются складки слизистой оболочки как продольного (основные), так и косого направления (дополнительные). При этом дополнительные примыкают к основным под острым или прямым углом .

В остальных частях ДПК складки преимущественно круговые (циркулярные) – так называемые кер кринговы складки . Они имеют спиралевидный ход, полулунную форму и высоту от 0,3 до 1,5 см . В формировании круговых складок принимают участие все слои слизистой оболочки ДПК, в том числе мышечная пластинка и подслизистая основа. Благодаря этому керкринговы складки являются образованиями постоянными и не расправляются при растяжении кишечной стенки или разглаживании слизистой оболочки .

В области верхнего изгиба двенадцатиперстной кишки определяются незамкнутые полулунные складки, имеющие спиралевидный ход .

Нисходящая часть ДПК характеризуется максимальным числом основных и дополнительных складок, смыкающихся под острым углом . По мнению ряда авторов, большая часть основных (круговых) складок в этом отделе циркулярно замкнута . По другим данным, они незамкнуты и расположены по спирали . В обоих случаях высота круговых складок постепенно увеличивается в дистальном направлении .

При эндоскопическом исследовании круговые складки в нисходящей части ДПК описываются как относительно узкие и невысокие .

Горизонтальная и восходящая части двенадцатиперстной кишки также характеризуются значительным количеством основных и дополнительных складок. Основные складки преимущественно круговые, незамкнутые, имеют полулунную форму и спиралевидный ход. Визуально они несколько выше, чем в нисходящей части ДПК . Дополнительные складки уже основных и меньше по высоте .

Эндоскопически складки выглядят более широкими и высокими, чем в других отделах ДПК, и достигают максимальных размеров в области двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба . Визуально различная ширина складок слизистой оболочки ДПК при эндоскопическом исследовании объясняется неодинаковой величиной их наклона относительно стенки кишки при расправлении просвета .

Также отмечается вариабельность высоты круговых складок слизистой оболочки по периметру ДПК. Некоторые складки обладают максимальной высотой на медиальной стенке кишки с последующим ее снижением по направлению к латеральной, другие имеют наибольшую высоту вдоль латеральной стенки с уменьшением к медиальной .

Среди множества круговых (циркулярных) складок на протяжении двенадцатиперстной кишки выявляется несколько наиболее высоких складок. Их количество варьирует от 2 до 4, а высота достигает 1 см. Первая такая складка располагается в 2 –7 см от привратника и разделяет верхнюю и нисходящую части ДПК. Вторая обнаруживается в области перехода нисходящей части в горизонтальную, третья – на границе горизонтальной и восходящей частей. Достаточно редко встречается четвертая высокая круговая складка, локализующаяся в восходящей части двенадцатиперстной кишки .

Количественное соотношение основных и дополнительных складок слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки определяется ее анатомической формой .

В настоящее время выделены 4 основные формы двенадцатиперстной кишки: С-образная (47,7%), кольцевидная или подковообразная (19,1%), U-образная (10,2%) и V-образная (23%) . Общим признаком, характеризующим все вышеописанные формы ДПК, является количественное преобладание дополнительных складок слизистой оболочки над основными. Такое соотношение между складками наблюдается во всех отделах двенадцатиперстной кишки .

Для ДПК Vи U-образной форм характерно максимальное число основных и дополнительных складок. Причем в нисходящей и восходящей частях кишки их количество наибольшее . Отличительной особенностью двенадцатиперстной кишки С-образной формы является максимальная величина соотношения общего количества основных и дополнительных складок. Для кольцевидной формы ДПК это значение минимально .

У живых субъектов при рентгенологическом исследовании рельеф слизистой оболочки двенадца типерстной кишки дополняется периодическими выпячиваниями, возникающими на ней в результа те локальных сокращений определенных участков мышечной оболочки. В литературе эти участки именуются «функциональными сфинктерами» ДПК . На протяжении двенадцатиперстной кишки их как минимум три. Один расположен на границе луковицы и нисходящей части ДПК – бульбодуоденальный сфинктер, или постпилорический сжиматель. Второй, медиодуоденальный, или сфинктер Капанджи, располагается в средней трети нисходящей части. В горизонтальном отделе (части) ДПК обнаруживается так называемый сфинктер Окснера, который охватывает место впадения общего желчного протока . Подобные структуры обнаруживаются непосредственно в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, проксимальнее и дистальнее его , а также в зоне двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба .

Наиболее значимыми элементами слизистой оболочки нисходящей части ДПК, безусловно, являются большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК), продольная складка (ПС), а также ряд вспомогательных складок, окружающих область фатерова сосочка .

БСДК представляет собой комплексное образование, содержащее концевые отделы общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) и расположенное в месте их впадения в стенку двенадцатиперстной кишки. При этом одна часть сосочка скрыта внутри мышечной оболочки и подслизистой основы, другая выступает над поверхностью слизистой оболочки. Именно эта видимая часть БСДК обладает той или иной формой и вариабельностью размеров .

Накоплено большое количество данных о топографии, размерах, внешнем и внутреннем строении БСДК, особенностях рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в области его расположения . Предприняты попытки сопоставления этих данных с полом, возрастом, конституциональными особенностями конкретного индивида .

Анализ анатомической классификации форм БСДК позволил выделить в ней два основных принципа. В основе первого лежит степень выпячивания сосочка в просвет ДПК. При этом различают выраженную форму (73%), в виде небольшого возвышения (15%), в виде углубления (7%), в форме кратерообразной щели (5%) . Две последние формы, по-видимому, характеризуют не сам сосочек, а область слизистой оболочки вокруг него.

Согласно второму принципу, форма фатерова сосочка определяется либо по аналогии с геометрическими фигурами (конусовидная, цилиндрическая, точечная, полушаровидная, шаровидная), либо в сопоставлении с особенностями рельефа слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (в виде утолщения на дистальном конце продольной складки, в виде валика, хобота, складки слизистой оболочки) . Наиболее часто описываются конусовидная (57,1–73,5 %), цилиндрическая (15–20%), точечная (11,5–17%) , полушаровидная (42%) формы .

Классификация форм большого сосочка двенадцатиперстной кишки при эндоскопической визуализации несколько иная, чем при морфологическом исследовании. При этом выделяют полушаровидную, холмовидную, уплощенную, плоско-щелевидную, конусовидную, остроконечную и ряд других форм . По мнению ряда авторов, наиболее распространенной является полушаровидная форма (35,3 –70%) . Несколько реже встречается сосочек в виде холмовидного утолщения дистального конца продольной складки (26,8–62%) . Уплощенная форма БСДК описывается в 10–28,5% наблюдений , плоско-щелевидная – в 9,8% случаев . Установлено, что большой сосочек двенадцатиперстной кишки холмовидной и уплощенной форм чаще встречается у женщин, плоско-щелевидная форма более характерна для мужчин. БСДК полушаровидной формы с одинаковой частотой встречается как у женщин, так и у мужчин . Некоторые исследователи в своих работах описывают сосочек остроконечной формы или в виде усеченного конуса , а также в виде куполообразного, кратерообразного или цилиндрообразного возвышения над поверхностью слизистой оболочки .

Кроме того, установлено, что форма БСДК зависит от его функционального состояния, степени на полнения ДПК, а также может изменяться у одного и того же индивида во время эндоскопических манипуляций .

Размеры большого сосочка двенадцатиперстной кишки, по данным разных авторов, составляют от 1 до 40 мм. Такой широкий размерный диапазон объясняется наличием двух подходов к определению длины БСДК. В первом случае производится измерение видимого отдела сосочка, выступающего над поверхностью слизистой оболочки, в другом – измеряются все его части, в том числе и те, которые скрыты внутри стенки ДПК .

Морфометрические параметры видимого отдела БСДК в значительной степени определяются его формой. При этом длина БСДК колеблется от 1,5 мм при уплощенной форме, до 9 мм – при конусовидной. На отделы сосочка, находящиеся в стенке ДПК, приходится около 13,9 мм. Таким образом, общая длина сосочка варьирует от 13,5 до 23 мм, в среднем – 18 мм .

По данным других авторов, длина БСДК конусовидной формы находится в пределах от 10 до 30 мм. Сосочек цилиндрической формы выступает в просвет ДПК на расстояние от 7 до 17 мм. БСДК точечной формы имеет длину 3–5 мм . Диаметр фатерова сосочка при анатомическом и эндоскопическом исследовании составляет в среднем 6 мм .

Устье большого сосочка двенадцатиперстной кишки обычно находится на его вершине, реже на боковой поверхности . Сведения о форме устья БСДК получены авторами как при классическом анатомическом исследовании, так и в ходе проведения эндоскопических манипуляций .

Наиболее часто в литературе описываются округлая (54%), неправильная округлая, овальная (20,4%) , щелевидная (21,3%), ворсинчатая, точечная формы, в виде продольной щели, двойное устье (3,4%) . По некоторым данным, различают только две формы устий БСДК: воронкообразное и криптообразное. Все другие варианты являются лишь их разновидностями и обусловлены функциональной лабильностью большого сосочка двенадцатиперстной кишки . Размеры устья БСДК варьируют в диапазоне от 1,5 до 3 мм независимо от его формы . Локализация большого сосочка двенадцатиперстной кишки достаточно вариабельна как при морфологическом исследовании, так и при эндоскопической визуализации . По результатам исследований большинства авторов, БСДК располагается в нижней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (44–73% наблюдений) . По другим данным, наиболее частой его локализацией является средняя треть нисходящей части ДПК (67–85%) . При этом в большинстве случаев БСДК обнаруживается на ее заднемедиальной стенке (43–100%) . В 95,8 % наблюдений он располагается в средней трети, в 2,8 % – в передней трети и в 1,4 % – в задней трети этой стенки. Более редкими локализациями фатерова сосочка являются медиальная (5%), переднемедиальная (8%) и задняя стенка нисходящей части ДПК .

Очень редко БСДК обнаруживается в верхней трети нисходящей части двенадцатиперстной кишки (3,4%), в горизонтальной и верхней ее частях (1,3%), а также в области нижнего изгиба .

Некоторые исследователи описывают топографию большого сосочка двенадцатиперстной кишки расстоянием от привратника желудка . Анатомически и эндоскопически БСДК выявляется в пределах от 5,5 до 12,8 см от привратника, в среднем 7–8 см (46,9%) . Более проксимальное положение (5,5–6,7 см от привратника) обнаруживается в 28,1% случаев, а более дистальное (свыше 8,5 см от привратника) – в 25% .

Наиболее надежным анатомическим ориентиром, точно указывающим локализацию БСДК, является продольная складка двенадцатиперстной кишки. Фатеров сосочек всегда располагается на ее дистальном конце .

При любой локализации БСДК его продольная ось по отношению к стенке ДПК направлена под острым углом книзу, и только в 6% наблюдений ориентирована перпендикулярно .

Разносторонние функции большого сосочка двенадцатиперстной кишки обеспечиваются его дово льно сложной внутренней организацией .

Гистологическая структура БСДК представлена слизистой оболочкой, выстилающей его внутреннюю поверхность, подслизистой основой, гладкомышечной и наружной соединительнотканной оболочками . Описаны три типа строения слизистой оболочки внутренней поверхности: дуоденальный, протоковый и смешанный . Слизистая оболочка наружной поверхности сосочка в ряде случаев идентична слизистой оболочке ДПК вплоть до его устья, либо частично выстлана эпителием внутреннего канала БСДК .

Общеизвестно, что фатеров сосочек является местом открытия в двенадцатиперстную кишку общего желчного протока (ОЖП) и протока поджелудочной железы (ППЖ) . Выявлено два варианта взаимоотношений между протоками: они либо сливаются с образованием общего канала (65–87%), либо открываются раздельно на поверхности сосочка (10–23%) . При слиянии угол между ОЖП и ППЖ варьирует в пределах от 12 до 40 градусов . Длина общего канала колеблется от 1 до 28 мм . В 88% случаев он имеет трубчатую форму и в 12% – ампулярную .

В литературе дискутируется вопрос о наличии печеночно-поджелудочной ампулы (ППА) в зоне фатерова сосочка . Ряд авторов отмечает ее наличие в 69 –72% наблюдений . В других работах ППА описана только в 27,8% случаев . Длина печеночно-поджелудочной ампулы по разным данным составляет от 2 до 16 мм, диаметр 3–5 мм . Некоторые авторы вовсе опровергают существование ППА как анатомического образования .

При независимом впадении в двенадцатиперстную кишку ОЖП и ППЖ отделены друг от друга в области БСДК межпротоковой перегородкой различной длины . В этом случае перегородка либо на всем протяжении изолирует протоки, которые открываются на сосочке двумя устьями, либо не доходит до отверстия сосочка и протоки открываются общим устьем на его верхушке . В литературе встречаются описания случаев облитерации протока поджелудочной железы в области его устья, либо его независимого впадения в двенадцатиперстную кишку на расстоянии 10 –15 мм дистальнее БСДК .

На внутренней поверхности большого сосочка двенадцатиперстной кишки существует сложно устроенный комплекс складок слизистой оболочки, предотвращающих рефлюкс дуоденального содержимого .

При наличии общего канала БСДК складки его слизистой оболочки расположены в поперечном направлении, обычно в количестве трех по окружности, имеют полулунную форму и образуют трехстворчатый клапан. Внутри канала имеется, как правило, 3 –5 таких клапанов, размещенных на разных уровнях . Длина складок в среднем составляет 5,2 мм, а ширина – 3 –3,2 мм . Размеры складок уменьшаются по направлению к устью БСДК и исчезают за 1 –2 мм до него . Гистологически они представляют собой выросты соединительной ткани, покрытые с обеих сторон однослойным цилиндрическим эпителием . Складки смежных клапанов анастомозируют между собой при помощи вертикальных уздечек, которые не дают возможности клапанам максимально отклоняться от занимаемой позиции. Благодаря уздечкам клапаны функционируют по принципу жалюзи: при смещении одного клапана смещаются и другие .

В случаях независимого впадения общего желчного протока и протока поджелудочной железы в ДПК слизистая оболочка ОЖП имеет невысокие продольные или поперечные складки, а внутренняя поверхность ППЖ выглядит безрельефной . Следует отметить, что у новорожденных детей складчато-клапанный аппарат БСДК максимально выражен, что объясняется недостаточностью функции сфинктерных структур сосочка .

В настоящее время остается открытым вопрос о наличии в фатеровом сосочке самостоятельных сфинктерных структур . Доминирующим является представление о наличии трех мышечных образований в системе БСДК: сфинктер ОЖП, сфинктер ППЖ и сфинктер ампулы сосочка .

Разноречивы суждения относительно связи сфинктерного аппарата БСДК с мышечной оболочкой двенадцатиперстной кишки. Ряд авторов утверждает, что мышечные волокна сфинктерных структур расположены в косом, продольном и циркулярном направлениях и связаны с мышечными элементами ДПК . При этом сфинктеры терминальных отделов ОЖП и ППЖ формируются в основном за счет продольного мышечного слоя двенадцатиперстной кишки . По данным других авторов, сфинктерный аппарат фатерова сосочка является автономной структурой, независимой от мышечной оболочки ДПК .

Существует и компромиссное мнение о смешанном происхождении сфинктерных образований БСДК . С этих позиций циркулярные гладкомышечные волокна фатерова сосочка обладают автономностью по отношению к мышечной оболочке двенадцатиперстной кишки. Снаружи они покрыты восходящими и нисходящими продольными волокнами, которые не образуют сплошного слоя и являются продолжением мышечных слоев ДПК .

По результатам исследований последних лет, большой сосочек двенадцатиперстной кишки представляет собой аденофибромиозный валик, который создается скоплением слизистых желез между соединительнотканными волокнами стенки общего желчного протока. Внутри БСДК расположен узкий канал, а в его стенку внедряются волокна мышечной оболочки ДПК. Замыкательный механизм реализуется в момент сокращения двенадцатиперстной кишки за счет интенсивной секреции слизистых желез и формирования слизистой пробки в просвете узкого канала сосочка .

Фатеров сосочек обычно располагается на дистальном конце продольной складки двенадцатиперстной кишки . Существование продольной складки (ПС) обусловлено наличием внутристеночного отдела общего желчного протока . Частота обнаружения ПС на трупном материале колеблется в диапазоне от 40 до 98% , при эндоскопическом исследовании – в пределах 30 –54,9% . В остальных случаях продольная складка слабо контурируется на фоне циркулярной складчатости ДПК, а в 2 –4% наблюдений вовсе не выявляется . В 70% наблюдений высота продольной складки равна высоте большого сосочка ДПК, в 26% – меньше высоты фатерова сосочка и в 4% – больше высоты БСДК . Длина ПС варьирует в пределах от 6 до 30 мм и зависит от угла впадения ОЖП в стенку кишки. Чем острее этот угол, тем большую протяженность имеет продольная складка . Длина продольной складки коррелирует с формой БСДК. Максимальную протяженность ПС имеет при холмовидной форме фатерова сосочка, минимальную – при уплощенной. Длина продольной складки больше у мужчин (13 –19 мм), чем у женщин (11 –16 мм) .

Различают три формы ПС: извитая, звездчатая и уплощенная . По другим данным, встречается только прямая продольная складка, а различие ее форм обусловлено пластичностью рельефа слизистой оболочки ДПК .

Зачастую от устья большого сосочка ДПК дистально в продольном направлении отходит узкая складка, которую в научной литературе называют дополнительной продольной складкой БСДК или уздечкой . Она обнаруживается при исследовании трупного материала в 75 –86,1% случаев и в у 66,7% живых людей . При эндоскопическом исследовании выявляется уздечка линейной (56,2%), извитой формы (16,6%), либо треугольной формы с развилкой на конце (18,3%). Длина уздечки колеблется от нескольких миллиметров до 2 см и более, высота достигает половины высоты фатерова сосочка .

Непосредственно над большим сосочком двенадцатиперстной кишки обнаруживается поперечно расположенная складка длиной 1–2 см . В 66,4% наблюдений она одинарная, в остальных случаях – двойная. Одинарная складка хорошо выражена и чаще сочетается с полушаровидной, плоско-щелевидной и холмовидной формами БСДК, двойная – с уплощенной его формой . В 83,8% наблюдений от каждого из концов описанной выше складки в дистальном направлении по обе стороны фатерова сосочка проходят две узкие складки, которые заканчиваются на уровне его уздечки. В литературе они называются парапапиллярными складками. Они обычно умеренно вы ражены и встречаются при всех формах БСДК .

Малый сосочек двенадцатиперстной кишки (МСДК) встречается в 26,4–92% наблюдений. Наиболее часто он обнаруживается у лиц юношеского возраста с V-образной формой ДПК . МСДК расположен на медиальной или переднемедиальной стенке нисходящей части ДПК проксимальнее фатерова сосочка на 0,8–4 см и на расстоянии 2,5–7,4 см от привратника. На вершине малого сосочка в 30–45% наблюдений открывается функционирующий добавочный проток поджелудочной железы .

Внешний вид МСДК описывается тремя формами: полусферической (в большинстве случаев), конусовидной и плоско-холмовидной . Устье сосочка выглядит как точечное отверстие или не определяется . МСДК полусферической формы имеет диаметр у основания 1–4 мм, высоту от 0,4 до 5 мм. При конусовидной форме диаметр у основания составляет 5–6,8 мм, высота варьирует в пределах 7,5–9,9 мм . Внутри просвета МСДК конусовидной формы обнаруживаются 5–6 рядов полуциркулярных складок-клапанов .

Рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки дополняется наличием кишечных ворсинок и крипт. Ворсинки представляют собой выпячивания собственной пластинки слизистой оболочки в просвет кишки, покрытые постоянно обновляющимся однослойным эпителием . В центре стромы ворсинки расположен лимфатический капилляр, по периферии – система кровеносных сосудов, включающая артериолы, венулы и густую подэпителиальную сеть капилляров. Вдоль оси ворсинки сгруппированы гладкомышечные клетки, являющиеся производными мышечной пластинки слизистой оболочки ДПК . Ворсинки ДПК покрывают складки и промежутки между складками слизистой оболочки и расположены гуще, чем в других отделах тонкой кишки .

Формы ворсинок двенадцатиперстной кишки весьма разнообразны: пальцевидная, листовидная, седловидная, ветвистая, гребневидная. У новорожденных и у детей до года она преимущественно пальцевидная, у взрослых – уплощенная (листовидная). Ворсинки уплощенной формы имеют две поверхности – краниальную и каудальную и два края (гребня) .

Размеры ворсинок ДПК подвержены значительным колебаниям. Высота их варьирует от 500 до 1500 мкм, ширина – от 110 до 300 мкм . Плотность расположения составляет 10–40 ворсинок на 1 мм2. При этом площадь поверхности слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки увеличивается примерно в 8 –10 раз .

Ворсинки вариабельны по форме и размерам в различных отделах ДПК. В луковице они более широкие и короткие, сходны с ворсинками пилорического отдела желудка. В нисходящей части они несколько выше и приобретают лепестковидную форму. В восходящей и горизонтальной частях ДПК ворсинки обладают максимальной высотой, вытянутой формой и наибольшей плотностью расположения . С возрастом размеры ворсинок уменьшаются, и рельеф слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки несколько сглаживается .

У живых субъектов размеры и форма ворсинок в значительной степени определяются тонусом их гладкомышечных элементов .

Кишечные крипты – углубления собственной пластинки слизистой оболочки трубчатой формы, простирающиеся до мышечной пластинки и выстланные изнутри железистым эпителием. Глубина крипт по разным данным варьирует в пределах от 160 до 500 мкм. Каждая крипта окружена сетью лимфатических и кровеносных капилляров, связанной с базальными сосудистыми сплетениями слизистой оболочки. Устья крипт открываются в межворсинчатые промежутки .

За ключение. Изложенные в обзоре сведения указывают на высокую степень научного интереса к изучению рельефа слизистой оболочки ДПК. Однако данные о строении одних и тех же ее образований зачастую противоречивы. Это обусловлено использованием различных методов исследования (морфологического, эндоскопического, рентгенологического), а также трудностью сопоставления полученных результатов в связи с отсутствием единого алгоритма их интерпретации. Отсутст вует комплексная оценка рельефных образований слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки как единого целого во взаимосвязи с формой, топографией и функциями ДПК. Не раскрыт общий принцип структурной организации рельефа слизистой оболочки ДПК, заложенный в основу всех его индивидуальных форм.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Аруин Л.И . // Эксперим. и клин. гастроэнтерол. – 2004. – №1. – С.36 –41.

2. Байтингер В.Ф., Кильдишов О.В., Шматов С.В. Сфинктеры двенадцатиперстной кишки: клинико-анатомические параллели. – Томск, 1994. – С.120 –131.

3. Балалыкин А.С. // Эндоскоп. хирургия. – 2007. – № 5. – С.25 –32.

4. Березов В.Д., Шимкевич Л.Л . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1983. – Т.45, №10. – С.52 –55.

5. Бредихин С.В., Сотников А.А., Бредихина Е.Ю . // Вiсн. Вiнницьк. нац. мед. ун-ту. – 2010. – №14 (1). – С.25 –28.

6. Брискин, Б.С. // Анналы хирург. гепатол. – 2003. – Т.8, №1. – С.63 –71.

7. Власова Е.В., Ахтемийчук Ю.Т., Ахтеймичук О.В. // Морфология. – 2006. – №4. – С.34.

8. Волков С.В. // Морфология. – 2006. – Т.130, №5. – С.32.

9. Выржиковская М.Ф. Рентгенодиагностика заболеваний двенадцатиперстной кишки. – М.: Медицина, 1963. – 253 с.

10. Должиков А.А., Прокопов В.А., Жарков В.И. // Рос. журн. гастроэнтерол. – 1995. – Т.5, №3. –С.80.

11. Едемский А.И . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1983. – Т.45, №9. – С.42 –47.

12. Жданов Д.А. Лекции по функциональной анатомии человека. – М.: Медицина, 1979. – 316 с.

13. Килесса А.В . // Таврич. мед.-биол. вестн. – 2010. – Т.13, №3 (51). – С.109 –113.

14. Колесников, Л.Л . // Морфология. – 2011. – Т.140, №5. – С.130.

15. Кравченко В.К . // Арх. анатомии, гистологии и эмбриологии. – 1970. – Т.49, №12. – С.18 –28.

16. Левин, М.Д. // Здравоохранение. – 2010. – №8. – С.55 –59.

17. Лященко, С.Н . // Морфология. – 1999. – №5. – С.50 –53.

18. Маев И.В., Самсонов А.А. Болезни двенадцатиперстной кишки. – М.: МЕДпресс-информ,2005. – 512 с

19. Меджидов Р.Т., Алиев М.А., Хабибулаева З.Р . // Омск. науч. вестн. – 2005. – №2. – С.78 –83.

20. Международная анатомическая терминология (с официальным списком русских эквивалентов) =Terminologia Anatomica / под ред. Л.Л.Колесникова. – М.: Медицина, 2003. – 424 с.

21 . Мурасов В.В. Варианты эндоскопической анатомии двенадцатиперстной кишки / В.В.Мурасов, И.Н.Путалова, П.М.Сидоркин // Научные достижения практике: сб. науч. работ / Ставроп. гос. мед. акад. – Ставрополь, 2005. – С.183 –189.

22. Нечай В.В., Харибова Е.А., Колесников Л.Л . // Морфология. – 2008. – Т. 133, №4. – С.84.

23. Нечипай, А.М. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2002. – №5. – С.72 –77.

24. Попов A.Л., Толстых Г.Н., Бородач A.B. // Консилиум. – 2004. – №6. – С.15 –17.

25. Пушкарский В.В . // Актуал. пробл. образования и медицины. – 2002. – Вып.2. – С.71 –72.

26. Русанов Г.А . Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки / в кн.: Хирургическая анатомия живота / Н.П.Бисенков [и др.]; под ред. А.Н.Максименкова. – Л., 1972. – С.248 –296.

27 . Савельев В.С. Эндоскопия органов брюшной полости / В.С.Савельев, В.М.Буянов, А.С.Балыкин. – М.: Медицина, 1977. – 247 с.

28. Сотников А.А. // Вопр. реконструкт. и пластич. хирургии. – Томск, 2002. – №1. – С.54 –57.

29. Суман С.М . // Клiн. анатомiя та оператив. хiрургiя. – 2004. – Т.3, №3 – С.59 –60.

30. Сусло А.П., Широченко Н.Д . // Морфология. – 2000. – Т.117, №3. – С.118.

31. Чирков Р.Н., Беганская Н.С., Вакулич Г.В . // Морфология. –2006. – Т.130, №5. – С.90.

32. Школьник Б.И. // Вестн. хирургии им. И.И.Грекова. –1959. – Т.82, №2. – С.46 –50.

33 . Эндоскопия пищеварительного тракта / В.Е.Назаров [и др.]. – М., 2002. – 328 с.

34. Atlas de Chirurgie. Vйsicule, voies biliaires, pancreas / K.Kremer . – Paris: Vigot-Thieme,1993. – P.38 –48.

35. Boyden E.A . // Surg., Ginecol., Obstetr. – 1957. – Vol.104, N6. – P.641 –652.

36. Campos J.M. Pontes W.B . // J. Brasil. Radiol. – 1948. – N1. – P. 139.

37. Ishibashi Y. // Clin. Anat. – 2000. –Vol.28, N13. – P.159 –167.

38. Kamisawa T. // J. Gastroenterol. – 2004. – Vol.39, N7. – P.605 –615.

39. Miyazaki S. // World J. Surg. – 1995. – Vol.117, N19. – P. 307 –312.

40. Murakami G . // J. Hepatobil. Pancreat. Surg. – 1999. – Vol.31, N6. – P.55 –68.

41. Muller G . // Anat. Anz. 1963. – Bd.111. – S.298 –311.

42. Paulsen F.P. // Surg. Endosc. – 2002. – Vol.72, N16. – P.296 –301.

43. Pfeiffer C.J . // Postgraduate Med. – 1968 – N43. – Р.215 –221.

44. Potten C.S . // Cancer Metast. Rev. – 1992. – Vol.63, N11. – P.179.

45. Whitehead R. // Digestion. – 1975. – N13. – P.129.