ВходСонный треугольник шеи. Треугольники шеи и их прикладное значение. Ознакомление с шейными треугольниками
Топографо-анатомически на шее выделяют четыре области: переднюю, груднинно-ключично-сосковой, латеральную и заднюю [выйную]. В пределах этих участков различают ряд мышечных треугольников, которые являются важными ориентирами при оперативных вмешательствах на органах шеи.
Участки шеи
Передний участок шеи , regio cerviccalis anterior - имеет вид треугольника, основание которого обращено кверху. Этот участок ограничен: сверху - основой нижней челюсти; снизу - яремной вырезкой грудины, а по бокам - передними краями правой и левой груднинно-ключично-сосцевидной мышцы. Передняя срединная линия делит эту область шеи на правый и левый медиальные треугольники шеи.Груднинно-ключично-сосковая область , regio stemocleidomastoidea - простирается в виде полосы от сосцевидного отростка (вверху и сзади) до грудинного конца ключицы (снизу и спереди).
Латеральная область шеи , regio cervicis lateralis - имеет вид треугольника, самый острый угол которого обращен вверх. Этот участок расположен между задним краем груднинно-ключично-сосцевидной мышцы спереди и латеральным краем трапециевидной мышцы сзади, снизу ограничен ключицей.
Задняя область шеи [выйная область], regio cervicis posterior - по бокам ограничена латеральными краями трапециевидных мышц; сверху - верхней выйной линией; снизу - поперечной линией, соединяющей правый и левый акромион и проходит через остистый отросток VII . Задняя срединная линия делит эту область шеи на правую и левую части.
Треугольники шеи
Срединная линия, которую проводят от подбородка до яремной вырезки, разделяет переднюю область шеи на правую и левую части, в которых выделяют: передний шейный треугольник и задний шейный треугольник.Передний шейный треугольник , trigonum colli anterius - парный, находится в передней области шеи. Он ограничен нижним краем нижней челюсти, передним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. Верхнее брюшко m. omohyoideus разделяет его на несколько треугольников меньших по размерам.
1. Сонный треугольник , trigonum caroticum - ограничен задним брюшком m. digastricus и верхним брюшком m. omohyoideus и передним краем m. sternocleidomastoideus. В нем проходит совместная сонная артерия, которая здесь подразделяется на внешнюю и внутреннюю сонные артерии, а также внутренняя яремная вена и блуждающий нерв. В пределах этого треугольника осуществляют перевязку наружной сонной артерии для предотвращения кровотечения во время оперативных вмешательств на лице и языке (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, I960).
2. Лопаточно-трахейный треугольник , trigonum omotracheale - ограничен верхним брюшком m. omohyoideus, передне-нижним краем m. sternocleidomastoideus и срединной линией шеи. В пределах этого треугольника расположены жизненно важные органы: , сонная артерия и яремная вена. Здесь осуществляют оперативные вмешательства (трахеотомию, струмэктомии, лярингэктомию, перевязку общей сонной артерии и внутренней яремной вены).
3. Поднижнечелюстной треугольник , trigonum submandibular (fossa submandibularis) - ограниченный передним и задним брюшком m. digastricus и нижним краем нижней челюсти. В нем расположены подчелюстные слюнные железы и проходит лицевая артерия и вена, языковый и подъязычный нервы. В пределах этого треугольника осуществляют разрезы при флегмонах дна полости рта , удаляют подчелюстные слюнные железы при новообразованиях и экстирпацию лимфатических узлов при раке языка и губы (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
4. Треугольник Пирогова , trigonum Pirogowi (языковый треугольник, trigonum linguale) - находится в подчелюстном треугольнике. Он ограничен: снизу - сухожилием (заднее брюшко), m. digastricus, спереди - задним краем m. mylohyoideus; сверху - отрезком подъязычного нерва. В его пределах проектируется языковая вена и артерия, что необходимо учитывать в клинической практике. Доступ к языковой артерии осуществляют в этом треугольнике путем разреза волокон подъязычно-языковой мышцы, которые направлены косо-продольно.
Задний шейный треугольник , trigonum cervicale posterius - парный, расположен между задним краем m. stemocleidomastoideus и передним краем трапециевидной мышцы и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на меньшие треугольники.
1. Лопаточно-ключичный треугольник , trigonum omoclaviculare - образован: спереди - задним краем m. sternocleidomastoideus-, снизу - ключицей; сзади - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: наружная яремная вена, надлопатковые артерия и вена, слева - грудной проток, а справа - правый лимфатический проток. В этом треугольнике осуществляют надключичную перевязку подключичной артерии и вены, также анестезию плечевого сплетения при операциях на верхней конечности (Б. В. Огнев, В. X. Фраучи, 1960).
2. Лопаточно-трапециевидный треугольник , trigonum omotrapezoideum, - ограничен: сзади - m. trapezius; спереди - задним краем m. sternocleido-mastoideus; снизу - нижним брюшком m. omohyoideus. В нем проходят: подключичная артерия и ее ветви, поверхностная шейная артерия и поперечная артерия шеи, добавочный нерв, n. accessorius, три длинных пучка и короткие ветви плечевого сплетения и кожные ветви шейного сплетения.
3. Внечелюстная ямка , fossa retromandibular - ограничена: сзади - сосцевидным отростком и m. sternocleidomastoideus; сверху - наружным слуховым проходом, спереди - задним краем ramus mandibulae; присредне - шиловидным отростком и мышцами, которые от него берут начало (mm. stylohyoideus, styloglossus, stylopharyngeus). Зачелюстная ямка заполнена задним отделом околоушной железы, лицевым и ушно-височным нервом, внешней сонной артерией и зачелюстной веной, v. retromandibular. На шее между лестничными мышцами находятся два промежутка треугольной формы: межлестнечный и передлестнечный:
1) Межлестнечное пространство , spatium interscalenum - ограничено передней и средней лестничной мышцой, а снизу - II ребром. В нем проходит подключичная артерия и плечевое сплетение;
2) Передлестнечное пространство , spatium antesc.alenum - расположено между передней лестничной мышцой сзади и грудинно-щитовидной и груднинно-подъязычными мышцами - спереди. В нем проходят: подключичная вена, надлопаткова артерия и диафрагмальный нерв.
Границами этого треугольника являются: медиально - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы, латерально - грудино-ключично-сосцевидная мышца, вверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы. Сонный треугольник составляется частично за счет грудино-ключично-сосцевидной области, частично за счет подподъязычной области. Проходящие в пределах сонного треугольника сосуды и нервы выявляются после того, как грудино-ключично-сосцевидная мышца оттянута кнаружи.
Общая сонная артерия проходит примерно по биссектрисе угла, который образуют грудино-ключично-сосцевидная мышца и покрытое третьей фасцией верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы (рис. 4).
По передней стенке артерии, поверх ее влагалища, проходит в косом направлении верхняя ветвь шейной петли - ramus superior ansae cervicalis (r.descendens n.hypoglossi - BNA), образованной ветвями I-III шейных нервов. Ramus superior соединяется с дугой подъязычного нерва, которая обращена выпуклостью книзу и пересекает спереди внутреннюю и наружную сонные артерии. Затем, проникая под заднее брюшко m.digastricus и m.stylohyoideus, подъязычный нерв направляется в область подчелюстного треугольника.
На уровне верхнего края щитовидного хряща a.carotis communis делится на две ветви. Возникающие в результате этого деления сосуды располагаются таким образом, что a.carotis interna лежит глубже и кнаружи, a.carotis externa - поверхностнее и кнутри. Уровень бифуркации общей сонной артерии, как показал еще Н.И. Пирогов, крайне вариабелен и нередко смещается кверху.
Чтобы отличить один сосуд от другого, можно пользоваться тем, что наружная сонная артерия отдает ряд ветвей:
- - верхнюю щитовидную артерию, a.thyroidea superior;
- - язычную артерию, a.lingualis;
- - лицевую артерию, a.facialis;
- - затылочную артерию, a.occipitalis;
- - восходящую глоточную артерию, a.pharingea ascendens.
Внутренняя сонная обычно на шее ветвей не дает (рис. 5).
Рис. 4. Сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. 1 - надлопаточная артерия, 2 - подключичная артерия, 3 - поперечная артерия шеи, 4 - стволы плечевого сплетения, 5 - диафрагмальный нерв, 6 - шейная петля, 7 - внутренняя сонная артерия, 8 - шейное сплетение, 9 - малый затылочный нерв, 10 - добавочный нерв, 11 - лицевая артерия, 12 - язычный нерв, 13 - язычная вена, 14 - подъязычный нерв, 15 - язычная артерия, 16 - верхний гортанный нерв, 17 - наружная сонная артерия, 18 - щитовидная железа, 19 - позвоночная вена, 20 - подключичная вена, 21 - поперечная вена шеи. (Из: Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Первой ветвью наружной сонной артерии является верхняя щитовидная артерия, направляющаяся медиально и книзу, к щитовидной железе. Выше места отхождения верхней щитовидной артерии наружную сонную спереди пересекает сверху изнутри вниз и кнаружи крупный ствол лицевой вены. Поскольку впадающие в лицевую вену верхняя щитовидная и язычная вены часто связаны между собой анастомозами, в верхнем отделе сонного треугольника образуется венозное сплетение, покрывающее начальный отдел наружной сонной артерии (Н.И.Пирогов).
Рис. 5. Артерии головы и шеи (схема). 1 - поперечная артерия шеи, 2 - рёберно-шейный ствол, 3 - глубокая шейная артерия, 4 - позвоночная артерия, 5 - верхнечелюстная артерия, 6 - наружная сонная артерия, 7 - лицевая артерия, 8 - язычная артерия, 9 - верхняя щитовидная артерия, 10 - общая сонная артерия, 11 - нижняя щитовидная артерия, 12 - плечеголовной ствол, 13 - щито-шейный ствол. (Из: Золотко Ю.Л.. Атлас топографической анатомии человека. - М., 1967.)
Глубже внутренней и наружной сонных артерий проходит в косопоперечном направлении верхний гортанный нерв - n.laryngeus superior (ветвь блуждающего нерва). Отдав позади сосудов ramus externus (к нижнему сжимателю глотки и к m.cricothyreoideus), нерв продолжает свой путь кпереди (под названием ramus internus). Вместе с верхней гортанной артерией (ветвью верхней щитовидной артерии) нерв прободает книзу от большого рожка подъязычной кости щитоподъязычную перепонку и распределяется в слизистой оболочке гортани. Наружная ветвь или ствол верхнего гортанного нерва участвует также в образовании так называемого депрессорного нерва - n.depressor cordis. Депрессорный нерв, идущий вдоль внутренней стенки общей сонной артерии, в толще ее влагалища, образует связи с ветвями симпатического нерва на шее и участвует в формировании сердечных нервных сплетений.
Кнаружи от общей сонной артерии и ближе к передней поверхности шеи находится внутренняя яремная вена, которая в верхнем отделе сонного треугольника лежит кнаружи от внутренней сонной артерии. Скелетотопически положение вены соответствует линии, соединяющей наружные концы поперечных отростков шейных позвонков.
Между общей сонной артерией и внутренней яремной веной и несколько кзади находится ствол блуждающего нерва. В верхнем отделе сонного треугольника блуждающий нерв располагается между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной.
Изнутри к общей сонной артерии, в пределах сонного треугольника, примыкает верхний полюс боковой доли щитовидной железы, к которому подходит верхняя щитовидная артерия, а выше железы - глотка.
В районе бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, в числе других аналогичных зон играющая важную роль в регуляции кровообращения. Она составляется из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов (из nn.glossopharyngeus, vagus, sympathicus).
Глубже сонной артерии и пятой фасции находится симпатический нерв.
Сонный треугольник (ограничен задним брюшком двубрюшной мышцы, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц).
Содержимое: основной сосудисто-нервный пучок шеи, включающий общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену, блуждающий нерв.
сновной сосудисто-нервный пучок шеи, который включает в себя общую сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв (a. carotis communis, v.jugularis interna et n.vagus), при повороте головы в противоположную сторону, проецируется по линии, проведенной от середины расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка к грудино-ключичному сочленению, а слева – к латеральному краю грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 55).
Проекция деления общей сонной артерии на наружную и внутреннюю соответствует верхнему краю щитовидного хряща.
Добавочный нерв (n.accessorius). Линия его проекции пересекает грудино-ключично-сосцевидную мышцу в косом направлении от уровня угла нижней челюсти (или на 2.5 см ниже уровня верхушки сосцевидного отростка) до границы между верхней третьей и средней третьей заднего края мышцы (рис. 55).
Шейное сплетение (plexus cervicalis). Ветви шейного сплетения выходят из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и проецируются на середине длины этой мышцы (рис. 55). Наружная яремная вена (v.jugularis externa) проецируется по вертикальной линии, идущей от угла нижней челюсти к середине ключицы (рис.56).
Плечевое сплетение (plexus brachialis) проецируется по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы на границе средней и нижней третей (рис. 56).
Показания: травма в области груди, после торакотомии.
Техника: Положение пострадавшего на спине. Голова повернута в противоположную от врача сторону. Под лопатки подкладывают плотный валик высотой 7 - 10 см. Руку на стороне блокады приводят к туловищу и оттягивают книзу. Указательным пальцем левой руки надавливают на середину (место пересечения с наружной яремной веной, уровень щитовидного хряща) заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещая её и лежащий под ней сосудисто-нервный пучок кнутри (медиально). Кнаружи от пальца после предварительной анестезии кожи проводят иглу по направлению к передней поверхности тел шейных позвонков. На глубине 4 - 5 см игла преодолевает сопротивление четвертой фасции шеи и проникает в околососудистую клетчатку, куда и вводят 30 - 50 мл 0.25% раствора новокаина. При этом наступает блокада симпатического и блуждающего нервов, реже диафрагмального нерва. Отмечается сужение глазной щели и зрачка, западение глазного яблока и покраснение соответствующей половины лица (симптом Бернара - Горнера).
Топография надпочечников. Оперативные доступы к ним.
Голотопия: подреберные области, собственно надчревная область.
Скелетотопия: Th XI-XII.
Синтопия: снизу – почка; сзади – поясничная часть диафрагмы; спереди – задненижняя поверхность печени (правый надпочечник) и желудок (левый надпочечник); изнутри – нижняя полая вена (правый надпочечник) и аорта (левый надпочечник).
На передней поверхности в виде неглубокой борозды расположены ворота, в которые входят надпочечниковые артерии, а выходит надпочечниковая вена.
Кровоснабжение осуществляется тремя источниками: верхней надпочечниковой артерией, отходящей от нижней диафрагмальной артерии; средней надпочечниковой артерией, отходящей от брюшной части аорты; нижней надпочечниковой артерией, являющейся ветвью почечной артерии.
Вены надпочечника сливаются в одну надпочечниковую, которая впадает слева в почечную вену, справа – непосредственно в нижнюю полую вену.
Иннервация осуществляется из почечного сплетения, а также небольшими веточками диафрагмальных нервов.
Лимфоотток осуществляется в парааортальные узлы и далее – в грудной проток.
Оперативные доступы к почкам и мочеточникам
1. Чрезбрюшинные доступы:
* срединная лапаротомия;
* параректалъная лапаротомия.
Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).
2. Внебрюшинные доступы:
* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;
* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;
* косые:
1. Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.
2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка. Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.
Недостатки: ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.
Входит в состав медиального (внутреннего) треугольника шеи
Сонный ограничен передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, задним брюшком двубрюшной мышцы
При флегмоне сосудисто-нервного влагалища в сонном треугольнике -разрез вдоль медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Сонный треугольник: сверху - заднее брюшко двубрюшной мышцы, сзади - передний край гр.кл.сосц. м, спереди - верхнее брюшко лопаточно - подъяз мышцы.
Вагосимп. блокада по Вишневскому.
Производится при различных видах патологии (плевро-пульмональный шок,. сострясение головного мозга, острый отек легких...),. при этом используют топографоанатомическую близость блуждающего нерва и симпатического ствола.. Точка вкола располагается в месте перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы и наружной яремной вены,. при этом голова больного повернута в противоположную сторону,. а рука оттянута книзу,. указательный палец хирурга надавливает в зоне перекреста вены и мышцы,. ощутив сонный бугорок у верхушки пальца проводится игла по ходу продвижения которой вводят 30-60мл 0,25% раствора новокаина.
На спине с валиком под плечи, голова в др. сторону, руку на стороне блокады оттянуть книзу. Определить место перекреста зад. края киват. мышцы с нар. ярем. веной, указ. пальцем надавить сверху, до перед. пов-ти шей. части позвоночника. СНП смещ-ся мед-но. Не ослабляя давления, образовать кожный новокаин. желвачок, затем 0,25% новокаин продвигать шприцем вглубь, Инфильтрат контактирует с эпиневрием вагуса и симп., диафрагм. нерва. Показатель – синдром Бернара-Горнера (сужение зрачка, глаз. щели, западение глаз. яблока).
Топография наружного треугольника шеи
Латеральный треугольник делится на 2 треугольника:.
Лопаточно-трапециевидный, он ограничен сзади трапециевидной мышцей, спереди и сверху - задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, спереди - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы..
Лопаточно-ключичный, он ограничен снизу - ключицей, сзади - нижним брюшком лопаточно-подъязычной мышцы, спереди - грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
При флегмонах латерального треугольника шеи - разрезы в пределах лопаточно-трапециевидного треугольника проводят вдоль надключичных нервов под углом к заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрезы в лопаточно-ключичном треугольнике проводят параллельно ключице - тотчас над ней.
Топография гортани и шейного отдела трахеи
Гортань расп спереди от тел 5го и 6го гр позв-в, хотя надгортанник достигает 3го гр позв-ка. Вверху гортань достигает корня языка, снизу - трахея, с боков - доли щит желез и общие сонные артерии, спереди - подподъяз мм, сзади - глотка.
Трахея: сверху - межпозв диск между 6 и 7 позв-ми, шейный отдел трахеи переходит в грудной на уровне яремной врезки, т.е. на уровне 3 гр позв-ка, с боков - доли щит железы и общие сонные артерии, сзади - пищевод. Сзади и с боков от трахеи ежат паращит железы и возвратные гортаные нервы.
Трахеостомия
Трахеостомия – круглое отворстие, удалить хрящи, отделить слизистую и подшить ее к коже. Канюля только на первое время. затем не нужна – ч-з стому больной сам дышит.
Создание искусственного соустья между просветом трахеи и внешней средой..
Показания.
Инородное тело.
Ранение в верхние дыхательные пути.
Воспалительные процессы.
Опухоли трахеи и верхних дыхательных путей.
Тяжелые оперативные вмешательства на органах грудной полости.
Виды.
Коникотомия
Фенестрация трахеи
Трахеоцентез
Техника.
Поперечный разрез между щитовидным и перстневидным хрящом только по срединной линии, зафиксировать кожу тремя пальцами левой руки - 1 и 3 палец на щитки щитовидного хряща, 2 палец в вырезку -смещение кожи вниз и краниально.
Останавливать кровотечение по ходу разреза по принципу остановки кровотечения в ране.
Фиксация трахеи однозубыми крючками.
Неглубокий разрез (прокол) на 1см.
Разрез должен по диаметру соответствовать трахеостомической канюле
(перед рассечением выбор канюли по конституциональному типу).
У взрослых - верхняя трахеостомия (от перешейка щитовидной железы вверх), у детей - нижняя трахеостомия (от перешейка вниз).
Лезвие скальпеля направить краниально.
Подвытащить трубку для ингаляционного наркоза
Трахеотомия.
Инстр.: тупой крючок для перешейка щитовидки, остр. крючок для гортани и трахеи,трахеорасширитель Труссо, трахеотомич. канюля Люэра, остроконоч. скальпель. Проводят при асфиксии. 0,5% новока-ин или наркоз у детей. Лежа на спине. 1) верхняя – у взрос. Разрез 6-7см по середино от середины щит. хряща. Фасцию надсечь по зонду.Развести m. sternohyoid. и вены, по ниж. краю перстневид. хря-ща рассечь фасц. связки, перешеек щитовидки отодвинуть книзу. Гемостаз, видны кольца трахеи, под кольцо по сторонам вводят однозубые крючки, к-ые фиксируют трахею и гортань. Скальпелем лезвием кверху (режущ. пов-ть сделать не более 1см) рассечь 2-3 хря-ща трахеи, при поступлении воздуха апноэ, затем кашель, затем вводят расширитель, по правилу щитка ввести канюлю. 2) нижняя – у детей, разрез по средин. линии от перстн. хряща до вырезки грудины, рассечь кожу, ПЖК, пов. фасцию, 2 фасцию, проникнув в супрастерналь. клетчатку, отодвинуть arcus venosus juguli, рассечь 3 ф., раздвинуть мышцы, рассечь 4ф, перешеек отодвинуть кверху, рассечь трахею.
Осложнения трахеостомии
Осложнения
1.Кровотечение
2.Повреждение пищевода
3.Остановка дыхания при проколе трахеи
4.Подкожная эмфизема
5.Омертвение колец трахеи
Повреждение крупных сосудов.
Аспирация крови.
Повреждение задней стенки трахеи и проникновение скальпелем в пищевод.
Проведение трахеостомической канюли в подслизистый слой.
Пролежень стенки трахеи (если канюля велика). или подкожная эмфизема.(если велик разрез).
Повреждение дуги аорты и вилочковой железы.
Спец виды трахеостомии
Коникотомия:
После поперечного разреза мягких тканей между щитовидным и перстневидным хрящем рассекают перстневидно-щитовидную (коническую) связку - экстренное оперативное вмешательство.
Фенестрация трахеи:
Создание окна в передней стенке, кот может закрываться кожным клапаном, но уже без трахеостом канюли- Раппапорт, Майер 1965г.
Трахеоцентез:
Вскрытие трахеи путем прокола с введением в просвет катетера диаметром 1 мм. Для стимуляции кашля, отсос, для подачи кислорода.
3. Оперативный доступ к сонной артерии.
Для выполнения оперативных вмешательств внутренняя сонная артерия доступна только в первом отделе.
Положение больного: на спине с валиком, подложенным под плечи, голова повернута в сторону, противоположную стороне операции. Хирургический доступ: разрез кожи по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы длиной 10 – 12 см.
Оперативный доступ к главному сосудисто-нервному пучку производится по проекционной линии, напомним, что доступ такого типа называется прямым.
Проекционную линню следует проводить через две точки:
Верхнюю - соответствующую середине расстояния между углом нижней челюсти и верхушкой сосцевидного отростка;
Нижнюю - грудиноключичный сустав.
Перевязка наружной сонной артерии выполняется между щитовидной и язычной артериями. Более низкий процент осложнений при вынужденной перевязки общей сонной артерии связан с компенсацией кровоснабжения за счет контрлатеральной стороны через артерии щитовидной железы. Петровский считает перевязку левой сонной артерии более опасной.
Мышцы и фасции шеи (по В.Н. Шевкуненко):
I - m. masseter; 2 - platysma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4-я); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3-я); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2-я); 7 - cartilago cricoidea; 8 - trachea; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - gl. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)
Билет 71
1. Область шеи. 2. Сонный треугольник: границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы. 3. Топография сонной артерии (ход, глубина залегания, взаимоотношения с соседними сосудисто-нервными образованиями). 4. Сино-каротидная рефлексогенная зона. 5. Ветви наружной сонной артерии. 6. Топография подъязычного нерва, верхнего гортанного нерва, симпатического ствола, его узлов и сердечных нервов. 7. Отделы внутренней сонной артерии.
1. Область шеи.
Различают: а) передний - висцеральный и б) задний – мышечный (или выйний) отдел шеи, который делит фронтальная плоскость, проведенная через поперечные отростки шейных позвонков. Границей между передней и задней области шеи, также являются латеральные края трапециевидных мышц.
Средняя линия делит шею на правую и левую половины.
Поперечная плоскость, проведенная через подъязычную кость, делит передний отдел шеи на надподъязычную и подподъязычную области.
2. Сонный треугольник, границы, внешние ориентиры, слои, фасции, сосуды и нервы.
Границы: Границы сонного треугольника: сверху ограничен задней ножкой двубрюшной мышцы (m.digastricus), спереди – верхним брюшком лопаточно – подъязычной мышцы(m. omohyoideus), сзади – передним краем кивательной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной мышцы (m. sternocleidomastoideus).
Внешние ориентиры сонного треугольника: Подъязычная кость, передний край кивательной мышцы.
Слои и фасции, сосуды и нервы: Кожа в области сонного треугольника тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка в области сонного треугольника развита индивидуально. В ней расположены поверхностная фасция (1-я фасция) и platysma. Эта мышца полностью прикрывает сонный треугольник. Поверхностная пластинка фасции шеи в области сонного треугольника (2-я фасция) от переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы идет к срединной линии шеи и закрывает весь треугольник. Сонный (медиальный) сосудисто – нервный пучок окружен фасциальным влагалищем, vagina carotica, образованным париетальным листком 4-й фасции.Предпозвоночную фасцию (5-я фасция), как и 1-ю и 2-ю фасции, можно найти во всех треугольниках передней и латеральной областей шеи, кроме поднижнечелюстного и подподбородочного.
ИТОГО ФАСЦИИ В СОННОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, ---, 4, 5.
Основной (медиальный или сонный) сосудисто-нервный пучок шеи (сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв) проецируется от середины расстояния между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком к грудино-ключичному сочленению, и в отличие от подключичного (латерального) пучка располагается кнаружи от боковой доли щитовидной железы, а выше - от глотки. Сонный сосудисто – нервный пучок окружен фасциальным влагалищем vagina carotica образованным париетальным листком 4-й фасции.
Взаиморасположение элементов сосудисто – нервного пучка:
Общая сонная артерия (artéria carótis communis) в сонном треугольникена уровне верхнего края щитовидного хряща (по Пирогову) делится на внутреннюю (artéria carótis intérna) и наружную (artéria carótis externa) ветви.
Под 2-ой фасцией наиболее поверхностно располагается общая лицевая вена v. facialis communis (с многочисленными притоками, в том числе v. lingualis). Она прободает vagina carotica и впадает во внутреннюю яремную вену.
Топографическая анатомия сонного треугольника отличается наличие крупных нервных стволов: блуждающий нерв (10-я пара черепно – мозговых нервов). Кроме того, образуя дугу, наружную сонную артерию пересекает подъязычный нерв (12-я пара черепно – мозговых нервов) у верхней границы сонного треугольника. Здесь он отдает нисходящую ветвь, лежащую на передней поверхности общей сонной артерии, которая далее анастомозирует с шейным сплетением (шейная петля).
Под венами, на передней поверхности сосудистого влагалища, сверху вниз от подъязычного нерва спускается верхний корешок шейной петли, radix superior ansae cervicalis, образующий с нижним корешком, radix inferior, из шейного сплетения шейную петлю, ansa cervicalis.