Симптомы болезни - нарушения глотания

Если болит горло, это состояние обычно списывают на простуду. Мало кто знает о существовании дисфагии, которая сопровождается постоянными или периодическими болевыми ощущениями во время глотания, «комом в горле». Болезнь серьезная и требует тщательного обследования, лечения, иногда хирургического вмешательства.

Дисфагия и ее формы

Возникает дисфагия на фоне неврозов или расстройства желудочно-кишечного тракта. Дисфагию также относят к клиническому синдрому. Больной может ощущать наличие пищи в районе пищевода, которая, на самом деле, давно «провалилась». В некоторых случаях человек просто панически боится есть, чтобы заново не испытывать такую боль.

Дисфагию можно подразделить на два основных вида:

• Истинная , когда человек чувствует боль именно в районе горла во время глотания.
• Функциональная . Проявляется не сразу, так как дискомфорта во время приема пищи нет. Обусловлена расстройством нервной системы.

Классифицируется заболевание следующим образом:

• Ротоглоточная дисфагия, когда болевые ощущения в горле наблюдаются именно во время приема пищи или воды.
• Пищеводная дисфагия, выявляющаяся на фоне дискомфорта в пищеводной области.
• Невротическая дисфагия. Заболевание начинает себя проявлять только во время стресса.

Проходит заболевание у всех по-разному. Иногда человеку трудно проглотить только твердую пищу, мягкая еда не вызывает никаких сложностей. А иногда не представляется возможности ничего проглотить. В таком состоянии проглатывание обычной слюны, вызывает сильную боль.

Причины и симптомы дисфагии

Причиной дисфагии может быть как обычное расстройство желудка, так и серьезные заболевания желудочно-кишечного тракта и нервной системы, о которых пациент может и не подозревать:

• Злокачественные опухоли в области желудка.
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, когда попадающая в желудок пища, начинает раздражать его стенки.
• Последствия после ожогов пищевода.
• Ахалазия, то есть блокировка пищевода во время приема пищи. Связана с неврозами. Наблюдается преимущественно у детей.
• Наличие инородных тел в желудке.
• Травмы желудка, полученные вследствие пулевых ранений.
• Дерматомиозит. Это поражение внутренних органов из-за тяжелой болезни мышц.
• Инфекционные и аллергические реакции в организме.
• Неврозы и , нарушение работы нервной системы в целом.

Заболеваний нервной системы, вызывающих дисфагию, достаточно много: инсульт, энцефалит, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, миастения, детский церебральный паралич. На фоне последнего недуга, у деток часто возникает блокировка пищевода при приеме пищи, и выявляется дисфагия.

Как только у вас возникают неприятные ощущения в районе горла, когда употребляете пищу, пьете воду, это первый симптом дисфагии . Болевые ощущения могут наблюдаться в районе груди, когда еда начинает проходить через пищевод. При этом появляется неприятный вкус, запах изо рта. В ряде случаев пища попадает в нос или гортань в сопровождении сильного кашля или удушья. При возникновении таких симптомов нужно срочно записываться на прием к гастроэнтерологу во избежание серьезных последствий.

В связи с тем, что дисфагия может возникнуть на фоне разных заболеваний, следует дополнительно обратиться к неврологу.

Диагностика

Диагностируется дисфагия в несколько этапов. Изначально необходимо определить причину недуга. В первую очередь проводят обследование желудочно-кишечного тракта, так называемое «глотание лампочки» . Процедура не из приятных. Таким способом специалист изучает слизистую ткань желудка и выявляет патологии.

Если обнаружены новообразования, придется сдать анализ на биопсию, который позволяет определить, злокачественная опухоль или нет. Кроме этого, назначают ряд анализов, в том числе на биологический посев содержимого пищевода.

В ряде случаев производят тест на глотание . Пациент должен выпить 150 мл воды. При этом специалист подсчитывает количество глотков и скорость, с которой происходит этот процесс. Такое исследование позволяет продиагностировать дисфагию на 95%.

С помощью ультразвукового исследования изучают состояние брюшной полости, печени, почек, желчного пузыря для выявления пораженных участков внутренних органов, что может привести к дисфагии.

Рентгеновский снимок пищевода покажет наличие заболеваний исследуемой области, повлекших за собой возникновение дисфагии.

Выявление сужения стенок пищевода, приводящее к сложности прохождения пищи, диагностируют с помощью ирригоскопии. Это рентгенологическое обследование на основе введенного в пищевод контрастного вещества.

Заболевания и патологии нервной системы диагностируют с помощью МРТ – магнитно-резонансной томографии. Такое исследование необходимо, если не найдено никаких механических препятствий для продвижения пищи к желудку.

Лечение дисфагии

На основании проведенного обследования, пациенту назначается курс лечения. Больного помещают в стационар для постоянного наблюдения за ним. Первоочередной целью лечения является восстановление функций глотания у пациента.

Диета включает в себя употребление только легкой кашеобразной пищи и соблюдение питьевого режима. Перед едой больному рекомендуют местноанестезирующие средства: новокаин, анестезин. В случае если больной не может глотать вообще, в качестве питания устанавливают капельницу.

Для полного излечения дисфагии необходимо устранить причину недуга. В первую очередь пролечивают заболевание, которое спровоцировало возникновение дисфагии.

Лечение самой дисфагии начинается с препаратов, позволяющих скорректировать моторные нарушения. Сюда относят «Домперидон», антихолинергические средства, прокинетики, спазмолитики. Так как болезнь сопровождается стрессовым состоянием, назначают психотропные препараты и антидепрессанты.

В качестве физиотерапии применяют электрофорез шейных нервных узлов и воротник по Щербаку.

Для облегчения болезни применяют антациды . Такие препараты выполняют функцию восстановления кислой среды желудка: «Гастал», «Алмагель», «Ренни», «Маалокс», «Фосфалюгель».

Для устранения спазма мышц во время глотания, назначают «Но-Шпу», «Папаверин», «Дротаверин».

Больному проводят инструктаж о правилах приема пищи во время лечения. Как только пациент начинает восстанавливаться, рекомендуется включить в свой рацион кисломолочные продукты. Сухая и твердая пища не допускается.

После трапезы пациент должен длительное время находиться в состоянии покоя, избегать физических нагрузок и наклонов вперед. Перед сном принимать пищу следует примерно за два часа. Жареная и жирная еда исключается. Овощи и мясо должны быть приготовлены на пару. Придется полностью отказаться от алкоголя.

Диеты необходимо придерживаться достаточно длительный период времени, пока функции глотания не будут полностью восстановлены.

Народными средствами дисфагию излечить невозможно. Поэтому при первых симптомах не стоит экспериментировать, следует сразу обращаться за консультацией к специалистам.

Хирургическое лечение дисфагии

Хирургическое вмешательство при лечении дисфагии назначается в том случае, если обнаружена опухоль. В большинстве случаев больной обращается слишком поздно, когда метастазы начинают прогрессировать во всем организме. И если сделать разрез, это может усугубить положение, и ускорить наступление летального исхода.

В современной медицине есть ряд способов, позволяющих устранить опухоль при дисфагии.

Хирургическое вмешательство . Это небольшая операция, во время которой в желудок вшивается трубка, выводящаяся через брюшную стенку наружу. Таким образом, пациент сможет употреблять пищу напрямую из трубки в желудок с помощью шприца. В этом случае больному нужен постоянный уход, в том числе наблюдение за психологическим состоянием пациента, так как он постоянно ощущает дискомфорт в области живота.

Метод лучевой терапии . Такая методика позволяет оказывать воздействие на опухоль с помощью высокоэнергетических лучей. В результате стенки в пищеводе раздвигаются, пищевод открывается, и больной может принимать пищу естественным путем.

Терапия может проводиться как дистанционно через кожу, так и контактным методом в самом пищеводе. Для получения наибольшего эффекта, эти два способа совмещают. Данный метод при лечении дисфагии применим с одновременным проведением химиотерапии.

Эндоскопические методики переносятся пациентом намного легче, так как этот метод не предусматривает никаких повреждений и разрезов на теле человека. Просвет пищевода просматривается визуально через эндоскоп. В этом случае удаление опухоли может осуществляться разными способами: механическим, хирургическим, биологическим, химическим.

Бужирование . Применяется этот метод достаточно давно. Суть его в том, что в просвет пищевода поочередно вставляют палочки разного диаметра по возрастанию. Таким образом, стенки пищевода постепенно раздвигаются. Через полученное пространство вводится баллон, надувающийся специальной жидкостью. Тем самым раздвигаются стенки опухоли. Такая методика эффективна, но носит кратковременный характер и существует риск разрыва стенок пищевода.

Химический метод. Воздействуют на опухоль с помощью обволакивания ее различными веществами, чаще всего этиловым спиртом. Ткани опухоли постепенно умирают, начинают разлагаться, в пищеводе образуется пространство для прохождения пищи.

Физические методы сегодня применяются чаще всего. Устранение опухоли происходит под воздействием электрического тока и лазера высокой мощности. В результате происходит разрушение тканей опухоли и испарение. Но есть минус данного метода. Нет возможности проконтролировать глубину воздействия, что может вызвать кровотечение и дефект стенок пищевода.

Фотодинамическая терапия является разновидностью физического метода. Пациенту через вены вводят химическое вещество фотосенсибилизатор, которое имеет способность накапливаться в клетках опухоли и реагировать на излучение. Под воздействием лазерных лучей опухоль разрушается, и просвет пищевода полностью освобождается.

В современной медицине постепенно осваивается метод введения в пищевод сетчатых конструкций, которые сами по себе постепенно раскрываются, освобождая пищевод для прохождения пищи.

Целью любого из вышеперечисленных методов является полное восстановление пищевода для естественного прохождения пищи. При этом все средства направлены на сохранение сил и здоровья человека.

Отсутствие своевременного лечения дисфагии может привести к серьезным осложнениям.

Проблемы при глотании пищи (видео)

Посмотрим видео, где врач-гастроэнтеролог говорит о дисфагии, о процессах глотания здорового человека и прохождения пищи к желудку. Связь центральной нервной системы с органами пищеварения, симптомы и лечение.

Осложнения при дисфагии

Если вовремя не обратиться к специалисту для обследования, осложнения при дисфагии могут быть самыми неприятными:

• Наличие опухоли в пищеводе приводит к сдавливанию горла, затруднению и остановке дыхания.
• Пищевые выбросы через нос в трахею, а затем в легкие могут спровоцировать возникновение аспирационной пневмонии. Такое заболевание часто наблюдается у недоношенных детей, которые долгое время принимают пищу через катетер.
• Попадание пищи из желудка в органы дыхания ведет к гнойным воспалениям легких, к абсцессу.
• Обмен веществ при дисфагии полностью нарушается, так как пища не переваривается должным образом.
• В связи с невозможностью глотания наступает обезвоживание.
• В худшем случае, если метастазы распространены по всему организму, и нет возможности операбельного вмешательства, наступает летальный исход.

Профилактика дисфагии

В связи с тем, что дисфагия происходит на основе болезненных ощущений в горле и пищеводе, в профилактических целях следует меньше употреблять в пищу жирных и жареных продуктов. Больше овощей, фруктов, мяса на пару.

Избегайте ожогов. Не стоит поглощать слишком горячую пищу. Нужно быть осторожнее с вредными бытовыми веществами, не допускайте их попадания в горло.

Убирайте с поля зрения детей мелкие игрушки, детали, монетки. Ребенок все «пробует на зуб» Взрослые также могут проглотить твердую пищу, например, косточку.

Делайте больше физических упражнений для того, чтобы поддержать мышечный тонус. Женщинам лучше отказаться от тугих ремней и корсетов.

Если почувствовали дискомфорт в горле во время еды, лучше сразу обратиться за консультацией к лечащему врачу.

Дисфагия – болезнь достаточно серьезная. К сожалению, люди не всегда вовремя обращаются за помощью. В ряде случаев бывает слишком поздно. Даже операция не может спасти человеческую жизнь. Берегите себя! В современном мире есть достаточно способов безболезненно справиться с недугом на ранних стадиях.

Следующая статья.

Дисфагия - затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Глоточная дисфагия характеризуется затруднениями, возникающими при проглатывании пищевого комка (иногда сопровождаются кашлем) и обычно обусловленные расстройствами нервно мышечного аппарата глотки. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохождения твёрдой, а затем жидкой пищи.

Ощущение комка в глотке или за грудиной, не связанное с глотанием пищи (псевдодисфагию), наблюдают при камнях в жёлчном пузыре, болезнях сердца, заболеваниях щитовидной железы, но наиболее частая причина - истерия (так называемый истерический комок, glomus hystericus).

Необходимо удостовериться, что у больного действительно есть дисфагия, поэтому важно знать определение симптома и его дифференциальную диагностику. После выявления больных с дисфагией необходимо их полное обследование, возможно, в условиях специализированного стационара. Дисфагию можно определить как дискомфорт, затруднение или препятствие при прохождении пищи через полость рта, глотку и пищевод. Дисфагию подразделяют на орофарингеальную и эзофагеальную. Дальнейшее изложение касается эзофагеальной дисфагии.

Эпидемиология дисфагии

Дисфагию наблюдают реже, чем другие диспепсические симптомы. Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, месяцев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.

Этиология дисфагии

Доброкачественные заболевания:

• Стриктуры пищевода, обусловленные желудочно пищеводным рефлюксом;
• Дивертикулы пищевода;
• Наличие врождённых сужений: фарингеального и пищеводного (кольцо Шатцки);
• Химические ожоги пищевода;
• Нарушения моторики пищевода (ахалазия, диффузный или сегментарный спазм).

Наиболее частой причиной расширения пищевода выступает ахалазия - отсутствие рефлекса раскрытия нижнего пищеводного сфинктера и двигательные расстройства среднего сегмента пищевода; системные заболевания, влияющие на двигательную активность пищевода (системная склеродермия).

Злокачественные заболевания:

• (заболеваемость составляет 40 случаев на 1 млн населения в год);
• Рак кардиального отдела желудка (30 случаев на 1 млн населения в год);

Факторами риска развития плоскоклеточного рака пищевода выступают курение и . Аденокарцинома чаще возникает у пациентов с пищеводом Бэрретта.

Диагностика и симптомы дисфагии

Следует выяснить:

• наличие у больного заболеваний пищевода в прошлом;
• возникали ли ранее поражения пищевода агрессивными веществами (лекарственными или химическими);
• нарастает ли симптоматика;
• есть ли проявления системной патологии.

Внезапно появившаяся дисфагия: сильная боль и шоковое состояние появляются при перфорации пищевода, что считают угрожающим для жизни состоянием (смертность 20–50%); при наличии инфекционного процесса дисфагия может быть вызвана фарингеальным абсцессом, вирусным или кандидозным эзофагитом.

Если у больного тяжёлое состояние и лихорадка, следует учитывать возможность воспаления надгортанника; застревание в пищеводе инородного предмета или пищи может быть причиной остро развившейся дисфагии; расстройства мозгового кровообращения могут вызвать дисфагию в сочетании с другими неврологическими симптомами, например диплопией, повышением слюноотделения, парезами.

Дисфагия, продолжающаяся в течение нескольких недель или месяцев: дисфагия у пожилых, развивающаяся медленно, в течение недель или месяцев, предполагает наличие опухоли. У больных молодого возраста следует предположить ахалазию пищевода. В обоих случаях характерно снижение массы тела; кратковременная интенсивная боль, связанная с прохождением пищевого комка, указывает на сужение пищевода (опухоль или доброкачественная стриктура).

Хроническая дисфагия, длящаяся годами. Непостоянная дисфагия, продолжающаяся более года, встречается при нарушениях моторики пищевода. Непостоянная симптоматика, не связанная с консистенцией пищи, может свидетельствовать о психологических расстройствах.

Основные исследования включают объективный осмотр, пальпацию шеи и лимфатических узлов, рентгенографию шеи, ЭКГ, общий анализ крови с исследованием СОЭ. На следующем этапе всем больным необходимо провести ФЭГДС с гистологическим исследованием биоптата. При проведении ФЭГДС обычно на основании макроскопической картины можно дифференцировать доброкачественный процесс (эзофагит, стриктура, дивертикул) и злокачественное новообразование. Все находки следует подтверждать гистологически. Расширение пищевода предполагает наличие ахалазии. Другие нарушения моторики при проведении ФЭГДС с уверенностью диагностировать нельзя.

Если проведения ФЭГДС недостаточно, то для выявления нарушений моторики, диффузного спазма пищевода, ахалазии, дивертикула или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дальнейшее исследование должно включать или рентгенологическое исследование с двойным контрастированием, или манометрию пищевода, или сочетание обоих методов.

Показания к рентгенологическому исследованию пищевода и желудка. После выявления дилатации пищевода её степень может быть определена только при рентгенологическом исследовании. Степень дилатации пищевода при ахалазии важна для прогноза лечения. Фиброэзофагогастродуоденоскоп обычно не может пройти через участок сужения пищевода, обусловленный карциномой. Опухоль считают неоперабельной, если она поражает сегмент пищевода длиной более 10 см. Рентгенологическое исследование - более точный метод исследования, чем ФЭГДС, для определения размера и локализации дивертикула пищевода перед проведением планового оперативного вмешательства.

Манометрия. Её проводят для выявления нарушений моторики пищевода при нормальных результатах ФЭГДС. 24 часовое мониторирование pH пищевода. Если у больного выявлена стриктура пищевода неясной этиологии (в анамнезе нет признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или поражения пищевода прижигающими жидкостями), то подтвердить наличие рефлюкса можно проведением 24 часового мониторирования рН пищевода после эндоскопической дилатации стриктуры.

Лечение дисфагии

Стриктура пищевода

Предпочтительно проведение эндоскопической дилатации. Если стриктура вызвана гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, необходима активная лекарственная терапия или хирургическое вмешательство. В большинстве случаев дилатацию пищевода необходимо повторить.

Рак пищевода

В случае, если нет метастазов и опухоль не спаяна с прилежащими органами и тканями (трахея, аорта, средостение), пищевод резецируют и замещают желудком, располагая его в грудной полости. В остальных случаях лечение имеет паллиативный характер и его целью выступает сохранение возможности глотания. К паллиативным методам относят лазерную деструкцию, инъекции этилового спирта, установку внутрипищеводных стентов и лучевую терапию.

Нарушения моторики пищевода

При ахалазии методом выбора считают проведение пневмокардиодилатации. Миотомия Хеллера показана, если признаки сохраняются после проведения дилатацииB. Этот вид лечения менее распространён. При гипермоторных дискинезиях пищевода, в том числе при диффузном спазме пищевода, назначают блокаторы кальциевых каналов и нитраты.

Дивертикулы пищевода

Если дивертикул беспокоит больного (проявления дисфагии или регургитации), показана его хирургическая резекция.

Как избавиться от кома в горле? Ответ на этот вопрос интересует многих пациентов, поскольку представленная проблема считается достаточно популярной. Надо ли беспокоиться человеку, если он почувствовал комок в горле? Что делать в сложившейся ситуации?

Ком в горле — состояние, которое характеризуется появлением дискомфорта в области горла. Причины данного явления не могут быть сразу же установлены, поскольку до этого оно могло вообще не наблюдаться. Не много людей знает о том, что появление дискомфорта в горле может быть связано с постоянными стрессами и депрессиями. Говоря простым языком, нервная система дает сигналы о том, что не все так хорошо.

Как правило, ком в горле встречается у представительниц прекрасного пола чаще. В некоторых случаях пациенты сознательно затягивают поход к врачу, усугубляя при этом свое состояние. После проведения диагностики можно определить основные симптомы неприятного комка.

В большинстве случае больные указывает на неприятное чувство удушья, которое сопровождает на протяжении всего дня. Некоторым даже страшно глотать, поскольку они думают, что могут подавиться и умереть. Со временем начинается сознательный отказ от пищи, что приводит к еще большим проблемам.

На сегодняшний день можно выделить большое количество причин, которые могут привести к появлению дискомфорта. Но весомую роль среди них занимают постоянные стрессы. Ком как будто мешает нормально дышать и приводит к появлению неприятных ощущений. Врачи назвали подобное состояние «истерический комок». Его отличительной особенностью является то, что он может пройти самостоятельно (в домашних условиях).

Пациентки должны понимать, что любые депрессии, волнение или стресс могут привести к спазму горловых мышц, расположенных в нижней части. По этой причине и появляется ком. Кроме того, часто обращаются за помощью в том случае, если трудно дышать. Со временем язык начинает пересыхать, повышая общую сухость в ротовой полости.

Для того чтобы избавиться от дискомфорта в домашних условиях, можно прибегнуть к сеансу легкого массажа. Иногда ангина приводит к появлению вышеописанных симптомов, поскольку возникает воспаление фарингитов.

Что делать в сложившейся ситуации?

Как избавиться от кома правильно? Этот вопрос можно часто услышать на приеме у лечащего врача. Большинство людей не знает шаги, которые можно предпринимать ради устранения неприятных симптомов. Начать надо с того, что терапия в домашних условиях должна проводиться крайне редко, поскольку можно только усугубить неприятное состояние.

Лучше всего обратиться за помощью к специалисту, который в ходе беседы определит истинные причины проблемы. Если глотать довольно проблематично, то можно говорить и о развитии онкологического образования. Когда болит голова или зуб, многие прибегают к обезболивающим препаратам, не ознакомившись при этом с инструкцией. Врачи советуют детально анализировать состав препарата и инструкцию.

Тяжело перевариваемая пища, поступающая в организм пациента, страдающего желудочными или кишечными заболеваниями, может привести к рефлюксу. Говоря простым языком, в пищевод попадает чрезмерное количество желудочного сока, раздражающего слизистую. В результате этого процесса глотать становится затруднительно.

У пациента может появиться неприятный запах изо рта, отрыжка и т.д. Если убрать проблему в течение нескольких дней самостоятельно не удалось, надо обязательно обратиться за помощью к специалисту для проведения детальной диагностики.

Не надо преждевременно анализировать причины появления, главное — успокоиться и начинать терапию, которая может включать различные приемы и методики. Чем раньше будет проведена диагностика, тем легче удастся избавиться от самой проблемы.

Если есть некоторые сложности с тем, чтобы глотать слюну после приема пищи или продолжительной физической активности, можно говорить о развитии пищеводно-диафрагмальной грыжи. Для ее устранения необходимо своевременно обратиться к гастроэнтерологу. Во время устранения вышеописанного состояния нельзя убирать со счетов психоэмоциональный фактор. Пациент ходит постоянно в подавленном настроении, поскольку осталось много недосказанного. Депрессия может приводить к появлению разной симптоматики, но традиционная медицина не смогла найти правильный подход для быстрой локализации проблемы.

Окружающие должны понимать, что приступ паники не может расцениваться как нормальное состояние. Помощь должна оказываться оперативно. Лучше всего подойти к такому человеку и помочь ему нормально отдышаться. Кроме того, надо следить за тем, насколько трудно проглатывается жидкость. Если состояние начинает стабилизироваться, можно слегка растереть гортань растительным маслом, делая мягкие массирующие движения.

Как показывает практика, после этого больной начинает чувствовать себя гораздо лучше.

Фармакологическая терапия

В вопросах лечения комка нельзя забывать и про аптечные препараты, помогающие оперативно восстановить текущее состояние.

Для снятия спазма глотки врачи советуют валерьяну лекарственную и траву пустырника, поскольку они обладает идентичными свойствами.

На основе представленных растительных компонентов произведено большое количество препаратов, выпускаемых в форме таблеток, что существенно упрощает прием. Современная технология криоизмельчения позволяет сохранить все целебные свойства растения, чего нельзя сказать про способы с высокой температурой.

Психотерапевтический эффект будет достигнут в случае использования седативных трав, которые помогают добиться быстрого и устойчивого эффекта. Активный комплекс Нерво-Вит, главным компонентом которого считается синюха голубая, оказывает успокаивающее действие в 10 раз сильнее, чем валериана. Мелисса снижает вероятность развития депрессии.

Витамин С усиливает эффективность препарата, поскольку обладает антиоксидантным действием, повышающим защитные особенности организма пациента. В результате регулярного приема удается не только избавиться от назойливого комка, но и от тревожности.

В целях лечения депрессии многие травники назначают зверобой продырявленный, который относится к сильнейшим антиоксидантам. Для улучшения общего состояния организма надо принимать витаминные комплексы, которые можно купить практически в любой аптеке. Полезные соединения, входящие в состав, поддерживает оптимальный функционал, а также улучшают работоспособность всей нервной системы.

Подводя итоги, можно сказать о том, что истинные причины вышеописанной проблемы могут быть установлены только на приеме у лечащего врача. Сначала делается анализ крови и рентген грудной клетки и пищевода, проводится осмотр. На основании полученных данных, можно будет сделать соответствующие выводы.

Если улучшения не наблюдаются на протяжении длительного срока, надо обязательно обращаться за помощью к врачу. Только он сможет назначить препарат, соответствующий индивидуальным особенностям организма и текущей клинической картине. Самолечение и самодиагностика могут привести к ухудшению состояния.

Мы редко когда задумываемся над тем, как именно дышим или моргаем. То же самое относится и к глотанию. Но чтобы глотать безболезненно и эффективно, должно в совершенстве и слаженно работать несколько очень сложных механизмов. У здоровых людей организм автоматически координирует глотание и дыхание. Несмотря на их общий вход — рот, то, что вы проглатываете, не идет в легкие, а воздух, который вы вдохнули, не попадает в желудок. Если бы такое произошло, в первом случае вы бы задохнулись, а во втором — растянули бы желудок и разорвали его.

Открывание и закрывание различных путей, идущих от горла, осуществляется нервами и мышцами. Если вам трудно глотать, это может объясняться либо повреждением нервов, управляющих процессом глотания, либо изменениями в центральной кровеносной системе (например, при инсульте). Мышцы могут стать слабыми, например, при миастении. Далее, пищевод может быть пережат опухолью или инфицирован грибком, так что глотание станет болезненным и затрудненным. Аутоиммунное заболевание, называемое склеродермой, делает пищевод жестким, негибким, и он не в состоянии нормально протолкнуть пищу в желудок. При увеличении органов, расположенных рядом с пищеводом, он может быть сдавлен и сужен снаружи. Наконец, наиболее очевидной и общей причиной трудностей глотания является любая острая инфекция горла, при которой боль и отек мешают глотать.

Таким образом, имеется много физических состояний, которые могут нарушать вашу способность глотать, и некоторые из них потенциально серьезны. Этот симптом требует немедленного врачебного внимания. Чтобы определить причину, ваш врач может подумать о специальных анализах и рентгене, но вы способны помочь ему решить задачу быстрее, если сообщите о следующем.

Если затруднения возникают в самом начале глотания, причина лежит в зеве (область, идущая от задней части языка до начала пищевода). У вас может быть острая стрептококковая ангина, тонзиллит, гнойник или грибковая инфекция, но повреждения в результате инсульта и полиомиелита также вызовут подобное явление. Плохое функционирование мышц, например при миастении, тоже может сделать начало глотания очень трудным. Аналогичное воздействие окажет увеличенная щитовидная железа, сдавливающая пищевод.

Если вы начинаете глотать нормально, но потом затрудняетесь с проталкиванием пищи дальше вниз, тогда что-то случилось с пищеводом.

Он может быть:

а) сужен опухолью в нем самом,

б) сдавлен опухолью снаружи — или увеличенными железами, или расширенной аортой (главный артериальный сосуд, выходящий из сердца),

в) пищевод просто не проталкивает пищу должным образом.

Если вам трудно глотать как жидкое, так и твердое, обычно имеется зараженная инфекция или опухоль внутри пищевода. Однако неврологическое заболевание или потеря эластичности пищевода также дадут схожие симптомы.

Если вы легко справляетесь с твердой пищей, но плохо — с жидкостью, причина не в пищеводе, но в нервах или мышцах глотки. Если часть жидкости, которую вы пытаетесь проглотить, вытекает из носа, у вас паралич механизма глотания, наиболее вероятно, из-за инсульта.

Если проглотить твердую пищу тяжело, а с жидкостью полный порядок, тогда сам пищевод или область вокруг него механически блокированы.

Если ваша глотка суживается, когда вы нервничаете, и вам трудно глотать или если кажется, что у вас всегда «комок в горле», а полное обследование ничего не обнаружило, у вас эмоциональное расстройство, называемое истерическим шаром. Это случается гораздо чаще у женщин, чем у мужчин.

Чем больше проходит времени после того, как вы заглотнули, до трудности или дискомфорта, тем ниже расположена причина проблемы. Например, если все в порядке в течение первых 15 секунд, но потом возникает чувство закупорки, значит, или имеется блокада в нижней части пищевода, около желудка, или у вас грыжа диафрагмы, при которой пища отрыгивается из желудка назад в пищевод.

Если глотание становится все хуже в течение недель или месяцев, очень возможен рак пищевода.

Если затрудненное глотание приходит и уходит, наиболее вероятно нервное расстройство или спазм. И наоборот, физическая блокада носит постоянный и все ухудшающийся характер.

Если глотать легче, когда голова откинута назад, проблема в зеве, не в пищеводе. Посмотрите на него сами.

Когда глотать не только трудно, но и больно, может быть некоторое забрасывание кислоты из желудка в пищевод (эзофагит), спазм, язва или царапина на задней поверхности глотки: Вы также, возможно, проглотили рыбную или куриную кость, которая ободрала слизистую пищевода.

Вы срыгиваете пищу через минуты или часы после еды, особенно в лежачем положении? Ваш пищевод или потерял эластичность, или в нем имеется дивертикул — мешок в его стенка. Пища, которую вы глотаете, наполняет дивертикул, и вы вынуждены срыгивать, чтобы облегчить себя. Если в этом дело, изо рта у вас может быть неприятный запах из-за разлагающейся пищи в мешочке.

Если у вас охрип голос за недели или месяцы до того, как начались трудности с глотанием, тогда расстройство захватило голосовые связки. Но если случилось наоборот, т.е. охриплость возникла после трудностей с глотанием, это сильное свидетельство в пользу рака пищевода, давящего на нерв, контролирующий голосовые связки. Расширение аорты в груди также даст подобные симптомы.

Вам трудно не только глотать, но и ходить? Это говорит об общем заболевании, таком, как амиотрофический боковой склероз, миастения или какое-либо расстройство головного мозга.

Если у вас припухлость на шее, то увеличенная щитовидная железа может давить на ваш пищевод.

Если ваши пальцы болят в холодной воде и вам, кроме того, стало трудно глотать, можно предположить аутоиммунное заболевание — склеродерму.

В этой книге описано много симптомов, которые способны встревожить вас, но на самом деле они достаточно банальны. Расстройство глотания к последним не принадлежит. Оно требует тщательного обследования в течение возможно короткого времени после обнаружения.

Симптом и лечение. Если вам трудно глотать:

Что он может означать?	Что с ним делать?
Инфекция горла, тонзиллит, гнойник, травма.	Антибиотики при инфекциях. Лечение симптомов после травмы.
Повреждение нервов (полиомиелит, инсульт, опухоль).	Восстановительная терапия.
Мышечные расстройства (миастения).	Врачебное лечение.
Склеродерма (аутоиммунное заболевание).	То же.
Сдавливание пищевода соседними структурами (железами, опухолью, увеличенной аортой).	Соответствующее лечение, включая операцию.
Заболевание пищевода (инфекция, опухоль).	Операция или лекарства.
Эмоциональное расстройство (истерический шар).	Лечение у психиатра.
Спазм, диафрагмальная грыжа.	Лекарства.
Дивертикул.	Операция.

Как БАС нарушает глотание

Акт глотания обычно происходит автоматически, без осмысливания, и часто нарушается при БАС из-за слабости мышц глотки. Нарушается способность челюстей, губ, языка и мышц глотки помогать пище попадать в пищевод (мышечный канал, по которому пища попадает в желудок).

В норме челюсти, губы и язык пережевывают или перемешивают еду, жидкости, слюну, а затем перемещают ее в глотку для глотания. В акте глотания участвует много структур.

	Рисунок 21 Первая фаза глотания начинается, когда пища уже приготовлена к глотанию, оформлена в виде массы (комка или болюса ) и продвигается языком в глотку ; глотка – это участок между ртом и пищеводом. В этот момент действует рефлекс, который поднимает мягкое нёбо (которое отделяет рот от глотки), чтобы пища не попали в полость носа.
	Рисунок 22 На второй фазе глотания поднимается гортань (голосовой орган), чтобы пища не попали в трахею (орган, соединяющий гортань с легкими). Язык прижимается к мягкому нёбу, отделяя полость рта от глотки. Стенки глотки состоят из мышц, которые помогают акту глотания.
	Рисунок 23 На третьей фазе глотания эти мышцы сокращаются, подтягивая глотку к пищевому комку; нижние мышцы глотки расслабляются и открывают пищевод. Завершающее сокращение мышц отправляет пищевой болюс в пищевод, где пища перемещается к желудку ритмическими сокращениями мышц пищевода

Мягкое нёбо, глотка и гортань действуют так, чтобы во время глотания пища и жидкость не попали ни в полость носа, ни в дыхательные пути. Слабость каких-либо мышц этих образований приводит к нарушению глотания, слюнотечению, речи.

Что нужно делать, если из-за слабости мышц Вы уже не можете нормально глотать?

Если возникла слабость мышц,участвующих в акте глотания, Вам становится труднее принимать пищу (обычно твердую – сухую и сыпучую) или жидкость (обычно легкую, негустую), и её частицы могут попадать с основания языка в незакрытые дыхательные пути и вызывать попёрхивание. Вы можете бояться принимать пищу из-за того, что обнаружили, как нарушено перемещение пищи во рту, может возникнуть страх удушья. Вы должны отметить для себя, какие виды пищи Вам трудно есть, и напитки, которые Вам трудно пить.

Существует ряд приемов и рекомендаций, направленных на то, чтобы глотание при слабости мышц глотки, мягкого неба и языка, было безопасным и эффективным (достаточно калорийным). Эти советы касаются Вашего поведения при приеме пищи и определенных видоизменений принимаемой пищи.

Как правильно принимать пищу

• Нужно есть понемногу и часто, чтобы лучше контролировать глотание.
• Нужно есть однородную пищу, а не смесь жидкой и твердой пищи.
• Принимайте пищу в приятной, комфортной обстановке.
• Сидите прямо, чтобы пища продвигалась вниз под действием силы тяжести. Немного сдвиньте голову вперед, а подбородок вниз, чтобы пища не попала в дыхательные пути.
• Не дышите, пока полностью не проглотили пищу.
• Едите медленно. Кладите в рот небольшие кусочки пищи для лучшего пережёвывания.
• Сосредоточивайтесь на глотании. Не отвлекайтесь на радио и телевизор во время еды.
• Проглотите всю пищу, которая есть во рту, прежде чем начнёте говорить.
• Кашляйте по мере необходимости, чтобы предотвратить попадание пищи в дыхательные пути.
• Если Вы кашляете, немедленно глотайте, прежде чем делать вдох снова.
• Не принимайте пищу в одиночестве. Старайтесь есть в присутствии члена семьи или друга, которым знаком прием Хеймлиха (при попадании пищи в дыхательные пути, Вы должны наклониться вперед, а затем кто-то постучит Вам по спине).
• Очистите рот после еды.
• Посидите прямо в течение 20 минут после еды.

Если Ваша голова переразогнута на подголовнике или свисает головы из-за слабости задних мышц-разгибателей шеи, или Вы сгибаете голову, потому что из-за ограничения подъёма руки Вам трудно поднести пищу ко рту, это может привести к попаданию пищу в дыхательные пути во время глотания. Ни в коем случае не наклоняйтесь к руке, когда едите!

Если у Вас есть слабость задних мышц-разгибателей шеи, то Вам во время еды необходим полужёсткий или жёсткий головодержатель (но он не должен мешать жеванию пищи). Если у Вас нет слабости задних мышц-разгибателей шеи, но Вы не можете поднести руку ко рту, можно использовать вилки и ложки с длинными гибкими ручками (см. Лечение двигательных нарушений) или Вас должен кто-то кормить.

Как видоизменить принимаемую пищу, чтобы ее было проще глотать

Существуют следующие способы приготовить более густую жидкость:

• Добавляйте загуститель пищи в соки, супы, кофе, горячий шоколад, молочные коктейли и пищевые добавки для придания им консистенции фруктового нектара. За рубежом есть загуститель Thick-It, в России его аналогом до какой-то степени может быть Формикрем или порошок детского питания, хотя они могут изменять вкусовые качества пищи. Хорошо также использовать пищевой желатин .
• Готовьте молочные коктейли в блендере. Возьмите поллитра молока, одну чашку мороженого и примерно шесть столовых ложек детского питания.
• Готовьте супы в блендере с верными картофелем и овощами до однородной полутвердой консистенции.
• Суп можно загустить с помощью супа-пюре или детской каши .
• Смешайте фруктовое пюре и фруктовый сок до конситенции нектара.
• Смешивайте фруктовый сок со щербетом.
• Приготовьте в блендере смесь из банана, молока, пищевой добавки или сока.

К мягким и влажным видам пищи, которые легче пережевывать и которые легче попадают в глотку, относятся:

• Кусок мяса малой прожарки
• Отваренное филе рыбы без костей
• Омлеты и суфле
• Мясо курицы, тунца и яйцо, обильное политое майонезом.
• Консервированные фрукты
• Перезрелые бананы
• Печеное яблоко без кожицы
• Мягкий мясной или рыбный студень без костей (без достаточного охлаждения)
• Овощи, приготовленные на пару, без кожицы
• Мучные изделия с подливой
• Макароны с расплавленным сыром или под соусом.
• Пудинг

Каких видов пищи следует избегать?

• Сырые фрукты и овощи
• Орехи
• Поп-корн
• Клубника, земляника
• Крекеры, баранки, гренки
• Салат
• Гречневая каша в молоке
• Жидкий суп с твердыми включениями мяса или рыбы
• Крепкий алкоголь (может вызвать кашель и чихание)
• Острые приправы (могут вызвать кашель и чихание)
• Мясо или печень сильной прожарки
• Листья салата

Как приготовить пищу в блендере?

Если размягчённую твердую пищу стало трудно глотать, Вам потребуется блендер или миксер для приготовления пищи. Приготовленная пища должна представлять собой единую массу, которая не разделится во рту, и которая должна быть достаточно влажной для плавного перемещения в глотку. Всегда пробуйте есть первые кусочки с осторожностью.

• Приготовьте пищу в блендере с использованием жидкостей, таких как суп, фруктовый сок или молоко. Попробуйте также добавить мясную подливу, сметану или оливковое масло для салата.
• Если то, что получилось в блендере, оказалось не слишком густым, добавьте загуститель – например, Thick-It, Формикрем или детскую кашу или супа-пюре, пищевой желатин (прочитайте инструкцию к его применению в качестве загустителя).
• Пользуйтесь кулинарными книгами для создания благоприятного вкуса добавками.
• Выбирайте пищу с высоким содержанием белка.
• Добавьте 1-2 столовые ложки жиров в виде майонеза, маргарина, масла, оливкового масла или сметаны для увеличения калорийности.
• Для того, чтобы в пище было достаточно волокон, добавьте яблочный сироп, банан, груши или персики, но соблюдайте консистенцию.
• Для придания цвета блюду и увеличения количества волокон приготовьте такие овощи как морковь, бобы, груши.
• Добавьте пищевую добавку, рекомендованную Вашим лечащим врачом или диетологом (белковую, углеводную или витаминную или комплексную), например, Нутридринк.
• Добавьте приправы.
• Чтобы тарелки выглядела привлекательно, используйте травы. Используйте ковш для помещения блюда на тарелку. Добавьте по краям соусы различного цвета и должной консистенции.

Как облегчить себе приготовление пищи?

• За рубежом для облегчения приёма пищи (обхвата, минимизации усилий больного, сокращения дистанции поднесения пищи ко рту, соблюдения чистоты) используют ложки, ножи и вилки с толстыми или удлинёнными и гибкими ручками, «ложко-вилку» или спорк, нож с ребристым лезвием, чашки с расширенными ручками, крышки для стаканов с соломинками, посуду в виде косого цилиндра, подносы с углублениями для лучшего удержания посуды, прикроватные столики, передники.
• Приобретайте замороженную пищу.
• Просите друзей приносить Вам еду. Замораживайте лишние порции.
• Просите членов семьи оставлять Вам еду. Храните жидкости в термосе.
• Попросите социального работника приносить Вам готовые блюда, которые можно купить в передвижных пунктах питания.

Как бороться с утомлением при еде?

Иногда Вы можете почувствовать. Что устали во время еды. Есть несколько способов сберечь Вашу энергию.

• Спите до еды.
• Ешьте мягкую пищу. Разделяйте ее на мелкие кусочки.
• Заменяйте один из приемов пищи частично или полностью приемом пищевой добавки.
• Добавляйте больше калорий в пищу. См.
• Планируйте есть 6 раз в день. Ешьте меньше во время приемов пищи, а в промежутках и вечером употребляйте закуски, пищевые добавки.

Как бороться со снижением аппетита?

У Вас может отсутствовать желание есть. Чтобы улучшить аппетит, попробуйте следующее:

• Ешьте в приятной, комфортной обстановке.
• Придайте пище привлекательный вид.
• Пригласите друга и ешьте вместе.
• Ешьте разнообразную пищу. Включайте любимую.
• Приправьте пищу по вкусу.
• Пейте жидкость между приемами пищи, чтобы не создавалось ложного чувства переедания.
• Избегайте низкокалорийной пищи, которая может создать ложное чувство переедания.
• Планируйте есть малыми порциями и ешьте закуску между приемами пищи.
• Снимайте напряжение.
• Добавляйте в пищу тёртые чипсы (там содержится глутамат натрия, который стимулирует аппетит).
• Как можно больше участвуйте в делах Вашей семьи, друзей, в общественных занятиях.

Что нужно есть, чтобы Ваш пищевой рацион был сбалансированным?

Правильное питание важно для каждого. Даже если оно становится трудным из-за нарушений глотания или снижения аппетита. Пирамида правильного питания , которая представлена ниже, включает пять основных групп пищи, в каких количествах и как часто их следует принимать в течение дня.

Пирамида правильного питания

Держите эти рекомендации в голове, приготавливая пищу в течение дня. Конечно, Вам нужно будет изменять консистенцию некоторых продуктов для улучшения глотания и добавлять больше продуктов 5-й группы для увеличения калорий. В вашей пище обязательно должны быть пищевые волокна . Они содержатся во фруктах, овощах, бобовых и зерновых. Они необходимы для профилактики запоров. При БАС запор может быть вызван разными причинами. См. Нарушения мочеиспускания и стула .

Сколько нужно употреблять жидкости?

Вам нужно пить как минимум восемь чашек жидкости без кофеина каждый день (2 литра) для того, чтобы не развилось обезвоживание. Обезвоживание приводит к запорам, сгущению слюны и мокроты, ухудшению общего самочувствия. Признаками обезвоживания являются насыщенно-жёлтый цвет мочи, более резкий запах мочи, уменьшение количества мочи и урежение мочеиспускания, сухость во рту.

К какому весу нужно стремиться?

Вес – важный показатель правильности Вашего питания или трофологического статуса . Вы должны следить за изменениями веса, нужно стремиться к весу Вашего тела в здоровом состоянии. Но часто БАС начинается не в тот момент, когда у человека имеется идеальный вес.

Вес тела при БАС снижается из-за атрофии мышц. Но это небольшое снижение веса тела. Поэтому не следует стремиться к прежнему весу любыми средствами, это может лишь добавить Вам ненужного жира. Слишком выраженная потеря в весе может снизить общий энергетический уровень организма, отрицательно сказаться на дыхании. Выраженное снижение веса говорит о неправильном питании.

Как сделать Вашу пищу более калорийной?

Надо поддерживать вес для того, чтобы мышцы, которые при БАС и так атрофируются, не распадались дополнительно из-за неадекватного приема пищи. Значимым источником калорий является пища, богатая жиром и углеводами. Вы можете стремиться снизить уровень холестерина. Но если Вы плохо глотаете, Вашей целью должно стать поступление в организм достаточного количества калорий. Выполняйте следующее:

• Добавляйте одну столовую ложку маргарина или масла в супы, макароны, овощи, рис, картофель, к хлебу.
• Мажьте хлеб столовой ложкой майонеза. Добавляйте больше майонеза в блюда с тунцом, курицей, я салаты с яйцами.
• Добавляйте 1-2 столовые ложки сметаны, оливкового масла в Ваши блюда.
• Мажьте хлеб одной столовой ложкой желе или мёда.
• Пейте гоголь-моголь.
• Делайте молочные коктейли. Смешайте поллитра молока и чашку мороженого в блендере. Добавьте банан, консервированные, свежие или замороженные фрукты или сироп.
• Спросите у врача наименования пищевых добавок и какое количество их рекомендуется пить (например, Нутридринк 3-7 упаковок в день).

Что нужно делать, если изменив консистенцию пищи, Вы не можете получать ее в достаточном количестве?

Если у Вас снижен аппетит, отмечается избыточная потеря в весе (больше 10% от рекомендуемой массы тела), пища всё время попадает в дыхательные пути и Вы постоянно поперхиваетесь, Вам страшно есть, Вы утомляетесь во время приема пищи, прием тарелки каши занимает около 20 минут, прием пищи через рот становится опасным. Вам необходимо подумать об операции – проведении гастростомии, лучше всего чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) .

ЧЭГ противопоказана при: 1) стенозе глотки или пищевода; 2) выраженном ожирении; 3) асците и портальной гипертензии; 4) язвенной болезни желудка в стадии обострения; 5) геморрагическом диатезе; 6) выраженной слабости диафрагмы.

Это короткая операция, которая проводится под местным или общим обезболиванием. Хирург-эндоскопист вводит Вам гастроскопии в пищевод и желудок, делает маленький надрез на передней брюшной стенке, вводит в гастроскоп гастростому, затем выводит ее через отверстие на передней брюшной стенке, закрепляет там и затем вынимает гастроскоп, а гастростома (трубка для питания) остаётся прикрепленной к желудку и передней брюшной стенке (одним концом в желудке, другим концом длиной 15 сантиметров снаружи).

Ваш лечащий врач или диетолог рассчитают, сколько Вы должны получать в день питательной смеси (например, Нутризон), которая содержит все необходимые Вам питательные вещества. Как правило, Вам нужно будет вводить определенное количество разведенной по инструкции питательной взвеси в гастростому с помощью шприца Жанэ 3-5 раз в день, а в промежутках между кормлениями вводить по 200 мл бульона или морса.

Каждые 3 месяца больного должен осматривать участковый хирург, который осуществляет контроль проходимости зонда, эффективности коррекции нарушений питания по данным осмотра и лабораторных анализов, контроль стула и объема выделяемой мочи; также он должен следить за тем, чтобы не было никаких инфекционных осложнений в краях раны.

До гастростомии Вам обязательно нужно повторно проходить спирографию (исследование функции внешнего дыхания). Важно провести гастростомию до падения форсированной жизненной ёмкости лёгких (ФЖЁЛ) ниже 50%, так как при проведении эндоскопической операции больному с ФЖЁЛ ниже этого уровня возможны осложнения со стороны дыхания. Это происходит из-за раздувания желудка и кратковременного ограничения подвижности диафрагмы во время операции.

Если Ваша ФЖЁЛ снижена от 65 до 50%, Вам предложат провести гастростомию тогда, когда Вы еще можете глотать видоизмененную пищу. Подумайте какое-то время, соберите всю информацию, но ни в коем случае не отказывайтесь! Не дожидайтесь, пока ФЖЁЛ упадёт до 50%, с этого момента во время проведения операции могут возникнуть осложнения.

Почему нужно обязательно делать гастростомию при нарушениях глотания у больных БАС?

1) Гастростомия является единственным способом предотвращения истощения, которое неизбежно наступает по мере прогрессирования нарушений глотания у большинства больных БАС.

2) Гастростомия может продлить жизнь при БАС, а также улучшить самочувствие и качество жизни больного БАС и его близких, которые за ним ухаживают.

3) Гастростомия не делает больного БАС ещё бo"льшим инвалидом; она частично избавляет его от инвалидности и частично избавляет его близких от трудностей ухода за ним:

• от длительного и утомительного приготовления и приёма пищи;
• от физического утомления, связанного с недоеданием, и более частой потребности в посторонней помощи;
• от риска аспирации (попадания пищи в дыхательные пути) и острой кишечной непроходимости, которые могут привести к преждевременной смерти;
• от страха перед аспирацией и острой кишечной непроходимостью;
• сбалансированное искусственное питание иногда может замедлить прогрессирование дыхательных нарушений и отсрочить их появление.

4) Для выполнения гастростомии нужно лечь в больницу, но очень ненадолго. Сама операция выполняется в течение 30 минут.

5) Гастростомия должна быть проведена, когда больной ещё относительно хорошо глотает, дышит и участвует в самообслуживании – по достижении определенного этапа болезни самочувствие может резко ухудшиться, что ограничит возможность проведения любой операции. Сложности и ограничения в выполнении операции могут быть связаны:

• с общим ослаблением организма;
• со снижением иммунитета и бo"льшим риском инфекций (нарушениями заживления послеоперационной раны);
• со стенозом пищевода;
• с выраженным нарушением дыхания.

При БАС нельзя дожидаться перехода хронической ситуации с нарушениями глотания в острую, с момента наступления которой смерть больного может произойти в любой момент.

6) Гастростомия необходима для продолжения не только адекватного питания, но и приёма лекарств, замедляющих прогрессирование болезни (Рилутек) и уменьшающих отдельные симптомы болезни, которые нельзя вводить иными способами.

7) Косметический дефект при гастростомии минимален – больной может вводить искусственное питание сам или с помощью другого человека на дому, участвовать в общественных делах без стеснения – гастростома не видна под одеждой. Многие больные продолжают активный образ жизни после гастростомии – общаются с друзьями, ходят оплачивать коммунальные услуги, продолжают работать.

Этапы чрескожной эндоскопической гастростомии
(1-й этап ЧЭГ). Рисунок 24.а Введение эндоскопа, трансиллюминация и прицельная пальпация	Оперативное вмешательство следует выполнять в затемненной операционной. Для наложения ЧЭГ необходимо участие, как минимум, двух хирургов-эндоскопистов со своими ассистентами. Один из них выполняет манипуляции со стороны передней брюшной стенки, второй – через эндоскоп. Пациента необходимо уложить на операционном столе на левый бок, а после проведения эндоскопа в желудок и завершения диагностической эзофаго-гастро-дуоденоскопии – повернуть его на спину в горизонтальное положение. Затем передняя брюшная стенка пациента обрабатывается антисептиком и операционное поле отгораживается стерильной простыней. Желудок максимально раздувается воздухом через эндоскоп, после чего определятся место разреза и пункции передней брюшной стенки и передней стенки желудка на границе его тела и антрального отдела, с использованием трансиллюминации и прицельной пальпации (Рис. 24.а). Как правило, эта область располагается в левом верхнем квадранте живота несколько ниже рёберной дуги.
(2-й этап ЧЭГ). Рисунок 24.б Пункция передней брюшной стенки	Затем иглой с введённым в неё стилетом производится пункция передней брюшной стенки и желудка через все слои в строго намеченном месте под контролем эндоскопа (Рис. 24.б) При правильном выполнении этого этапа вмешательства кончик иглы должен появиться в просвете желудка в намеченном месте.
(3-й этап ЧЭГ). Рисунок 24.в. Введение проводника	Стилет извлекается из просвета иглы и через оставшуюся в полости желудка канюлю в него вводится нейлоновая струна-проводник с петлёй на вводимом конце (Рис. 24.в). Струна-проводник захватывается полипэктомической петлёй, заранее проведенной в полость желудка через инструментальный канал гастроскопа, и струна-проводник, вместе с эндоскопом, выводится наружу через ротовую полость.
(4-й этап ЧЭГ). Рисунок 24.г. Закрепление гастростомы на проводнике	Затем сам пластиковый зонд - гастростома, с помощью специальной петли, фиксированной на его вытянутом конусовидном конце, надёжно соединятся с петлёй струны проводника (Рис. 24.г).
(5-й этап ЧЭГ). Рисунок 23.д. Выведение гастростомы на переднюю брюшную стенку	Постепенно извлекая струну-проводник в обратном порядке, фиксированную к ней гастростомическую пластиковую трубку выводят на переднюю брюшную стенку (Рис. 24.д) до тех пор, пока внутренний ретенционный диск не достигнет слизистой оболочки желудка. Проведению стомы способствует конусовидная форма дистального конца трубки, которая раздвигает ткани желудка, а затем и передней брюшной стенки, а также специальное скользящее покрытие, нанесённое на неё, облегчающее выведение зонда наружу.
(6-й этап ЧЭГ). Рисунок 24.е. Фиксация гастростомы на передней брюшной стенке наружным ретенционным диском	Гастростома фиксируется к коже наружным ретенционным диском и укрепляется фиксатором (Рис. 24.е). Фиксируется расстояние расположения ретенционного диска на передней брюшной стенке. При завершении ЧЭГ не следует приклеивать или укладывать марлевые и иные салфетки под ретенционный диск
Рисунок 24.ж Внешний вид больной с гастростомой при БАС.	В ближайшем и раннем послеоперационном периоде целесообразно: 1) начинать зондовое питание через 24 часа, а самое раннее – через 6-8 часов после ЧЭГ (сначала ввести 400 мл физиологического раствора, а ещё через 8 часов после этого можно вводить сбалансированное зондовое питание); 2) для предотвращения закупоривания гастростомы необходимо промывать её чистой водой в объёме 25 мл перед и после каждого кормления или введения в зонд препаратов, а также, по меньшей мере, 1 раз каждые 8 часов, если зонд не использовался в течение этого времени; 3) ежедневно осматривать область наложенной гастростомы, обращая внимание на наличие покраснения и отёка, следить за тем чтобы под наружным диском не скапливалась влага, а также обрабатывать кожу дезинфицирующим раствором; после того как гастростомическое отверстие полностью заживёт достаточно просто мыть и тщательно вытирать кожу вокруг него; 4) ежедневно поворачивать гастростомический зонд на 180 о по своей оси, предварительно ослабив наружный ретенционный диск, а после заживления гастростомы – наружный ретенционный диск следует вообще удалить, чтобы избежать осложнений; 5) через 8–10 месяцев после ЧЭГ следует проконтролировать состояние и позицию интрагастральной части зонда с помощью эндоскопа. Для удаления гастростомы необходимо обрезать зонд на уровне кожи, внутренний ретенционный диск извлекается с помощью эндоскопа. Если модель гастростомы выполнена в виде «ромашки» её можно удалить без эндоскопии, со стороны передней брюшной стенки. Для этого через гастростому вводится стилет-проводник, внутренний ретенционный диск – «ромашка» расправляется и гастростомическая трубка извлекается через переднюю брюшную стенку.

Пропись энтерального питания на примере смеси для взрослых "Клинутрен Оптимум" (Нестле)

7 мерных ложек+ 210 мл кипяченой воды, остуженной до комнатной температуры= 250 мл смеси.

В 1000 мл смеси содержится 40 грамм белка. Исходя из этого Ваш лечащий врач (хирург, реаниматолог, а, может быть, и невролог, образованный в области БАС и энтерального питания) может определить Вашу потребность в смеси, рассчитав количество необходимого Вам белка в сутки. Ниже приводятся формулы.

Расчет фактической потребности больного:

А) В энергии: ДРЭ = ОЭО × ФА × ФУ × ТФ × ДМТ

ДРЭ - действительные расходы энергии (ккал/сут),

ОЭО - основной энергообмен,

ФА - фактор активности,

ФУ - фактор увечья,

ТФ - термальный фактор,

ДМТ - дефицит массы тела.

Формула Харриса-Бенедикта: ОЭО (основной энергообмен) = ...

Мужчины: ОЭО = 66 + 13,7 × Масса тела + 5 × Рост - 6,8 × Возраст =...

Женщины: ОЭО = 65,5 + 9,6 × Масса тела + 1,8 × Рост - 4,7 × Возраст = ...

Фактор активности		Фактор увечья
Постельный режим		Небольшие операции
Палатный режим		Переломы костей
Общий режим		Большие операции
Дефицит массы тела		Перитонит
		Множественный травмы
		Черепно-мозговая травма
Термальный фактор		Ожоги до 30%
Температура тела 38 °С		Ожоги 30–50%
		Ожоги 50–70%
		Ожоги 70–90%

Б) В питании Белки,г/сут = (15–20% ДРЭ): 4 или ДРЕ/150 × 6,25 (но не более 2–2,5 г/кг) =... Далее необходимо вычислить объем смеси: если в 1000 мл Клинутрен Оптимум 40 грамм белка, то исходя из суточной потребности в белке в граммах, Вы легко рассчитаете, сколько мл смеси нужно в сутки. Необходимо вводить в гастростому этот объем несколько раз в день (например, 3 раза), а в промежутках по 200 мл бульона или морса. Если Вам это трудно делать самостоятельно, можно приобрести помпу Кенгуру (ООО "Фирма Финко", тел. в Москве - +7 495 6403455, +7 9055886971, www.finco-med.com, Этот e-mail адрес защищен от спам-ботов, для его просмотра у Вас должен быть включен Javascript ,) которая, после набора Вами электронного задания на вводимые объемы смеси и других питательных жидкостей, будет самостоятельно вводить в стому питание необходимое количество раз в день, при этом питательная смесь и ёмкость с бульоном или морсом может находиться в рюкзачке за спиной больного, подсоединенная трубками к помпе Кенгуру и, через неё, к гастростоме. Какие еще виды искусственного кормления существуют, если Вы уже не можете глотать, но отказываетесь от гастростомии? 1) Периодическое зондовое кормление. Оно проводится с помощью установки назогастрального или назоеюнального зонда. Это означает, что Вам вставят в рот и проведут через пищевод до желудка или тонкой кишки резиновую трубку, которая будет видна изо рта или из носа. Искусственные питательные смеси будут вводить через неё. Зонд надо будет периодически извлекать, а потом ставить снова. Кормление проводится в течение 3 дней каждые 1–2 недели, также зонд необходимо регулярно промывать. К осложнениям этого метода относят воспаление легких из-за аспирации, гастроэзофагальный рефлекс (изжогу), раздражение слизистой ротоглотки и пищевода, кровотечение или стеноз ротоглотки и нижнего пищеводного сфинктера. 2) Парентеральное питание проводится с помощью внутривенных инфузий (капельниц) растворов белков, жиров и углеводов в подключичный катетер. Оно технически более затруднительно в домашних условиях и в 1,5–2 раза дороже энтерального искусственного питания через гастростому или зонд, требует ежедневного ухода за катетером (смена повязки) и его промывания гепарином для предотвращения тромбоза вен; при длительной установке необходима профилактическое лечение антибиотиками. Для получения такого питания нужно каждый день или через день по нескольку часов лежать под капельницей. Назначают три препарата парентерального питания: растворы Аминоплазмаля (он содержит аминокислоты - строительный материал для белков организма), Липофундина (он содержит жиры) и Глюкозы (она содержит углеводы). 3) Ректальное кормление заключается в введении гоголь-моголя в прямую кишку. Это малоэффективно, не может улучшить состояния питания организма и неэстетично.