Изготовление восковых базисов с прикусными валиками

В центральном соотношении челюстей имеются физиологическое взаимное расположение суставных головок, дисков, ямок и равномерная нагрузка на все структуры ВНЧС.

Определение центрального соотношения челюстей необходимо при:

Окклюзионном анализе и оценке топографии элементов ВНЧС перед ортодонтическим и ортопедическим лечением.
концевых дефектах зубных рядов;
снижении окклюзионной высоты;
подозрении на смещение нижней челюсти в положение «вынужденной» окклюзии;
разболтанном связочном аппарате ВНЧС;
протезировании беззубых челюстей;
нефиксированном прикусе, когда нет достаточного количества зубов-антагонистов;
стертости зубов для составления плана окклюзионной реконструкции;
до и после препарирования большого количества зубов с целью реконструкции окклюзии;
для выявления суперконтактов в задней контактной позиции.

Центральное соотношение челюстей и шарнирная ось суставных головок

Шарнирная ось — отправной ориентир для определения центрального соотношения челюстей и установки моделей челюстей в артикулятор.

При нахождении шарнирной оси принимают во внимание законы механики, которые определяют, что движение любого тела (в данном случае нижней челюсти) в трех плоскостях можно только тогда изучить, если установлена ось вращения тела и она может быть воспроизведена. Шарнирная ось суставной головки соответствует этим требованиям.

Шарнирная ось - воображаемая неподвижная горизонтальная ось, соединяющая центры суставных головок при их одновременном и равномерном шарнирном движении. Такие движения суставных головок происходят в начале открывания рта, если нижняя челюсть находится в центральном соотношении с верхней челюстью. При этом срединная точка центральных резцов описывает дугу длиной около 12 мм - дугу шарнирного движения нижней челюсти (рис. 8.1).

При большем открывании рта нижняя челюсть смещается вперед, и траектория движения ее искривляется кпереди. Если из этого переднего положения произойдет закрывание рта, то возникает ошибка при определении центрального соотношения - мезиальное смещение нижней челюсти.

Рис. 8.1. Траектория открывания рта в сагиттальной плоскости.
а - дуга шарнирного движения нижней челюсти при открывании рта до 12 мм (А); б - отклонение траектории движения нижней челюсти при большем открывании рта (АО кпереди и смещение суставной головки (Н).

Таким образом, в центральном соотношении суставные головки осуществляют ротацию вокруг фиксированной оси. Нижняя челюсть при этом опускается и поднимается, находясь в центральном соотношении с верхней челюстью. При смещении шарнирной оси вперед или назад нижняя челюсть не находится в центральном соотношении с верхней челюстью.

Если окклюзия реконструирована при смещении нижней челюсти вперед или назад (ошибка при определении центрального соотношения), суставные головки также смещаются в соответствующем направлении.

Шарнирная ось определяется произвольно или с помощью специальных устройств: аксиографов, локализаторов шарнирной оси, ротографов. Такие устройства являются составной частью многих приборов для записи движений нижней челюсти.

Шарнирная ось проецируется на кожу лица по линии от середины козелка уха до угла глаза, кпереди от козелка на 11 мм и ниже этой линии на 5 мм. Проекция шарнирной оси на кожу лица используется при установке лицевой дуги с целью ориентации моделей челюстей между рамами артикулятора, что является важным условием того, чтобы движения нижней челюсти у пациента были аналогичны таковым в артикуляторе.

Центральное соотношение челюстей, центральная и «привычная» окклюзии

Центральная окклюзия - множественные фиссурно-бугровые контакты зубных рядов при центральном положении суставных головок в суставных ямках при сокращении мышц, поднимающих нижнюю челюсть.

Центральное положение суставных головок - симметричное положение обеих головок при физиологическом взаимном расположении комплекса головка - диск - ямка.
Патологические процессы в зубных рядах (кариес, стертость твердых тканей зубов, вторичные деформации после потери зубов и др.) приводят к потере центральной окклюзии и образованию «вынужденной», «привычной» окклюзии с максимально возможным контактом зубов. В этом случае суставные головки смещены, отсутствует правильное положение комплекса головка-диск-ямка, а при определении центрального соотношения челюстей окклюзия является второстепенным фактором в получении оптимального позиционирования нижней челюсти по отношению к верхней.

Согласно современным представлениям, если при наличии «привычной» окклюзии нет жалоб, не обязательно изменять положение суставных головок, особенно при большом объеме работы и у лиц старшего возраста.

Центральное соотношение челюстей и височно-нижнечелюстной суставе

В центральном соотношении челюстей суставные головки расположены у основания скатов суставных бугорков. Суставные диски находятся между суставными поверхностями, выравнивают несоответствие размеров и формы суставных элементов (головок и ямок), амортизируют жевательное давление, вектор которого направлен вверх и вперед, в сторону суставного бугорка.
Центральная область диска, несущая нагрузку, образована плотной фиброзной тканью, не имеет сосудов и чувствительных нервных окончаний.

В тканях по периферии «опорной» зоны диска имеются сосуды и чувствительные нервные окончания. Давление на эти ткани вызывает дискомфорт и боль. Если суставная головка и диск не занимают правильное положение, то нижняя челюсть не находится в центральном соотношении.

Дискоординация функции жевательных мышц, дислокация суставного диска, деформация суставных поверхностей, внутренние повреждения элементов ВНЧС препятствуют определению центрального соотношения челюстей. В этих случаях необходимо проведение предварительного лечения (окклю-зионные шины, физиотерапия, избирательное сошлифовывание и др.).

Признаки нарушения взаимного расположения головки и диска:

Щелчки в суставе при открывании и закрывании рта;
боль при попытке поставить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения;
не удается добиться релаксации мышц.

Миорелаксация - основное условие, при котором может быть правильно определено центральное соотношение. Исключение составляет регистрация готического угла внутриротовым методом, когда запись нужна для постановки диагноза и применения «временных» лечебных аппаратов.

Все современные методы определения центрального соотношения основываются на том, что у расслабленного пациента суставные головки самостоятельно центрируются с помощью нейромышечного механизма, если отсутствуют симптомы мышечно-суставной дисфункции.

Методы определения центрального соотношения челюстей

Рассматривая возникновение методов определения центрального соотношения челюстей в историческом плане, можно увидеть тенденцию перехода от статических методов к функциональным. Наиболее известным статическим методом является антропометрический, основанный на принципе пропорционального деления лица на 3 части.

В основе функциональных методов лежит принцип использования речи, глотания, жевательной нагрузки.

Фонетический метод предусматривает проведение фонетических проб: ориентиром является величина межокклюзионного пространства в момент произнесения звуков речи (например, звука «с»). Однако эта величина колеблется в широком диапазоне.

При дотрагивании кончиком языка до неба рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта (амплитуда до 12 мм) по шарнирной дуге способствует установлению нижней челюсти в центральном соотношении.

Электрофизиологический метод сложен для повседневной клинической практики, а полученные результаты трудно оценить. Положение физиологического покоя жевательных мышц зависит от многих факторов и, как и другие вышеназванные методы, может быть использовано в качестве дополнительного ориентира.

Методом определения центрального соотношения является сочетание гнатодинамометрии, указывающее на прирост силы сжатия челюстей, и графической регистрации движений нижней челюсти с помощью прикусного устройства. Авторы этого метода [Цимбалистов А.В. и др., 1996] разработали аппарат «АОЦО», в комплект которого входят емкостный тензометрический датчик, усилительно-измерительный блок, блок аккумуляторов, зарядное устройство и детали внутри-ротового устройства (опорные пластины, штифты длиной от 6 до 23 мм).

Изменяя длину штифта, врач определяет максимальное значение усилия сжатия, межальвеолярное расстояние, а затем записывает траекторию движения нижней челюсти из крайне заднего ее положения вперед, вправо и влево. Кпереди от вершины полученного угла устанавливают штифт и в этом положении фиксируют центральное соотношение челюстей. Этот метод авторы назвали функционально-физиологическим и применяют его при определении центрального соотношения у беззубых пациентов, при нефиксированном прикусе. Отсутствие пружинящего штифта, однако, не позволяет использовать метод при сохраненных зубных рядах, там, где разобщение последних не требуется. Имеется также мнение, что максимальная сила сжатия челюстей регистрируется не во время, а до наступления максимального контакта. Это предотвращает чрезмерную нагрузку на пародонт и ВНЧС.

При наличии четырех опорных зон (между премолярами и молярами, по две зоны слева и справа) можно сопоставить модели челюстей в центральном соотношении без прикусных блоков.
Если имеется три или меньше опорных зон и нет мышечно-суставной дисфункции, центральное соотношение определяется базисами из пластмассы и валиками из твердого воска. Базисы уточняются эвгеноло-вой пастой для уменьшения давления на слизистую оболочку.

При симптомах мышечно-суставной дисфункции альтернативным методом определения центрального соотношения является функциография с помощью прикусного устройства.

Перед определением центрального соотношения челюстей должны быть выявлены и устранены суперконтакты в центрической и эксцентрической окклюзиях.

Если при первом контакте зубов в центральном соотношении обнаруживается, например, суперконтакт, то посредством артикуляционной бумаги отмечают этот участок окклюзионной поверхности и сошлифовывают его.

Определение центрального соотношения челюстей предусматривает следующие задачи:

Установить нижнюю челюсть в положение центрального соотношения с верхней челюстью (мануальные приемы);
правильно сделать межокклюзионные блоки;
правильно зафиксировать модели челюстей в артикулятор с помощью полученных блоков.

Предпосылки правильного определения центрального соотношения: расслабление жевательных мышц, фиксация головы пациента на подголовнике, отвесное положение головы.

Легкое дотрагивание до подбородка при отвесном положении головы способствует неиромышечнои ориентации положения нижней челюсти. При этом не оказывают давления на челюсть, жевательные мышцы должны быть полностью расслаблены, ятрогенная компрессия суставных структур исключается .

Мануальные приемы. Для установки нижней челюсти в центральное соотношение используют различные манипуляции (пассивные методы).

Врач стоит перед пациентом. Голова пациента опирается на подголовник. Большой палец руки врача - на подбородке или на альвеолярном отростке у нижних центральных резцов, указательный палец - под подбородком или у нижнего края тела нижней челюсти. Производятся шарнирные движения открывания-закрывания в пределах 12 мм без контакта зубов и без давления на подбородок. Палец врача контролирует нежелательные смещения нижней челюсти вперед или в сторону. Если шарнирные движения происходят одинаково и без боковых смещений, то центральное соотношение челюстей установлено правильно. Если нижняя челюсть устанавливается в разных положениях, то применяют дополнительные приемы: просят пациента проглотить слюну, достать кончиком языка небо и др. (рис. 8.2, а).

Врач стоит за пациентом, большие пальцы располагает на его подбородке, а остальные - в области углов нижней челюсти справа и слева. Большие пальцы оказывают легкое давление вниз для разобщения зубов, а остальные пальцы направляют углы челюсти вверх и немного вперед (прием P. Dawson) (рис. 8.2, б).

Рис. 8.2. Мануальные приемы для установки нижней челюсти в положение центрального соотношения челюстей.
а - правильное положение пальцев руки врача, контролирующего движение нижней челюсти по шарнирной дуге открывания-закрывания рта (давление руки отсутствует!); б - прием Dawson ориентирует суставную головку в передневерхнем положении, предотвращая ее смещение назад .

При этом пациент производит небольшие шарнирные движения открывания-закрывания рта.

Рис. 8.3. Прикусные блоки, которые заранее программируют переделку работы .

Если с помощью вышеназванных мануальных приемов не удается поставить нижнюю челюсть в центральное соотношение, то это может быть связано с напряжением жевательных мышц, мышечно-суставной дисфункцией.

Для расслабления жевательных мышц можно использовать:

Ватные валики, которые устанавливают между премолярами слева и справа и заставляют больного их накусывать в течение 5 мин. Это вызывает утомление мышц и последующую миорелаксацию;
жесткие блоки в области передних зубов (из пластмассы, твердого воска), разобщающие боковые зубы;
релаксационные шины;
физиотерапию;
метод «биологической обратной связи»;
миогимнастику, аутотренинг;
медикаментозную терапию (малые транквилизаторы).

Для фиксации центрального соотношения могут быть использованы:

Накусочные пластинки из тугоплавкого воска и других термопластических материалов;
передние прикусные блоки из пластмассы, которые устанавливают в области резцов, разобщая боковые зубы;
пластмассовые базисы при концевых, включенных дефектах зубных рядов большой протяженности;
прикусные устройства.

Материалы для фиксации центрального соотношения челюстей. Определение и фиксация центрального соотношения челюстей - основа успешного изготовления протезов и окклюзионных шин. Применение базисного мягкого воска, односторонних прикусных блоков, слепочного силикона (рис. 8.3) заранее «программирует» коррекцию окклюзии на готовых протезах и их переделку. Слепочный силикон «проснимает» фиссуры, которые не воспроизводятся на модели, поэтому с помощью блоков из этого материала невозможно точно установить модели в прикусе.

Хорошие результаты дает применение:

Тугоплавкого воска («Beauty Pink wax», «Bite wax Moyco», «Aluwax» и др.);
окклюзионных А-силиконов («Futar occlusion», «Kettenbach», «Regidur», «Bisico» и др.);
самотвердеющих пластмасс;
светотвердеющих композитов.

Тугоплавкий воск размягчается при температуре 52 °С. Пластинку воска складывают в 2 раза, накладывают на модель верхней челюсти. Края пластинки обрезают ножницами, чтобы до зубов было 3 мм, обжимают по окклюзионной поверхности, вводят в полость рта, нижние зубы слегка накусывают пластинку.

Таким образом получают основу для регистрации центрального соотношения. Затем пластинку немного разогревают, уточняют прилегание к верхним зубам. Пластинку алювакса делят вдоль на части, предварительно разогрев ее в теплой воде. Из одной полоски делают жгутик. Конец жгутика разогревают на огне и вносят массу в отпечатки нижних зубов от клыка до клыка на основной восковой пластинке.

Если не получился равномерный отпечаток, добавляют алювакс. Затем наносят алювакс в область премоляров и снова получают отпечатки нижних зубов. В третий раз получают отпечатки моляров. Выводят пластинку, излишки массы срезают кнаружи от фиссур, чтобы не повредить места контакта зубов. На пластинке должны остаться равномерные отпечатки вершин бугорков жевательных зубов и режущих краев резцов.

Возможно применение метода двухэтапного получения отпечатков зубов. Пластинку воска, сложенную в два слоя, помещают между верхними клыками, прикусывают нижними зубами. После того как фронтальный восковой блок затвердеет, размягченную полоску воска помещают между зубами в боковых участках, пациент снова смыкает челюсти без мануального воздействия врача.

Поэтапное получение окклюзионных отпечатков необходимо, так как, учитывая шарнирное движение в суставе при закрывании рта, расстояние между челюстями в области боковых зубов меньше, чем в области передних зубов. Поэтому при одновременном получении окклюзионных отпечатков происходит раздавливание прикусного материала в области боковых зубов и неплотный контакт в области передних зубов.

Момент определения центрального соотношения челюстей пластинкой тугоплавкого воска представлен на рис. 8.4.

Кроме твердого воска, можно использовать индивидуальные пластинки из самотвердеющей пластмассы («Pekatrey», «Formatrey», «Ostron 100», «Unifast» и др.).

Эти пластинки изготавливают в артикуляторе при минимальном разобщении зубов и выдерживают не менее 24 ч, чтобы исключить остаточное напряжение, которое возникает в процессе полимеризации.

Рис. 8.4. Определение центрального соотношения челюстей.

Любые блоки должны быть как можно тоньше, не деформироваться и точно устанавливаться на модель.

Для получения отпечатков зубов на пластмассовую пластинку наносят цинкэвгеноловую пасту, «Temp Bond» или алювакс. Отпечатки зубов должны быть небольшими по площади, равномерными и получены без давления. Сначала проверяют точность прилегания пластинки на верхней челюсти пациента, устраняют неточности. Затем получают отпечатки зубов нижней челюсти в центральном соотношении при отвесном положении головы и тела. После затвердения отпечатков зубов просят пациента несколько раз сомкнуть челюсти в центральном соотношении. Врач оценивает, не происходит ли боковых смещений нижней челюсти, равномерно ли напрягаются собственно жевательные мышцы при смыкании. Регистрационный материал при этом не должен иметь перфораций.

При отсутствии большого количества зубов для определения центрального соотношения челюстей используют базисы из пластмассы.

Рис. 8.5. Жесткий прикусной передний блок для определения центрального соотношения челюстей (схема) .

Центральное соотношение челюстей фиксируют воском, цинкэвгеноловой пастой (например, «Temp Bond», «Kerr»), самотвердеющей композитной массой (например, «Luxatemp Automix», «DMG»). Базисы должны точно прилегать к зубам с небной/язычной стороны, а также по возможности перекрывать окклюзионную поверхность.

Передний жесткий блок. Для контроля правильности установки нижней челюсти в положение центрального соотношения перед использованием мануальных приемов рекомендуется изготавливать передние жесткие блоки в области резцов, препятствующие смыканию боковых зубов - «Jig of Lucia») (рис. 8.5). После затвердевания материала и коррекции блока можно фиксировать центральное соотношение боковых зубов при-кусными блоками из материалов для регистрации окклюзии. Последовательность изготовления жестких передних прикусных блоков: маленький шарик пластмассы тестообразной консистенции прижимают к верхним центральным резцам, чтобы пластмасса полностью перекрыла небную и частично вестибулярную поверхности. Нижнюю челюсть устанавливают в положение центрального соотношения, при этом нижние резцы отпечатываются на нижней поверхности блока.

После затвердевания пластмассы производят коррекцию блока: в месте контакта нижних резцов с блоком формируется горизонтальная площадка. После проверки правильности определения центрального соотношения челюстей изготавливают прикусные блоки на боковые зубы из тугоплавкого воска или силикона (рис. 8.6).

Жесткий передний блок может быть уточнен тонким слоем пасты («Super Bite», «Temp Bond»), чтобы он плотнее прилегал к верхним зубам.

Вместо жестких передних блоков могут быть использованы градуированные клинья из пластика, которые соединяют с картонными шаблонами («Sliding-Guide», Girrbach). Клинья создают необходимые разобщения боковых зубов, а шаблоны служат для удержания регистрирующего материала (рис. 8.7).

Рис. 8.6. Прикусной передний блок из пластмассы и боковые блоки из окклю-зионного силикона (а). Блоки вне полости рта (б) .

После определения центрального соотношения модели челюстей устанавливают в артикулятор с помощью лицевой дуги: сначала модель верхней челюсти, а затем с помощью окклюзионных блоков - модель нижней челюсти.

Для точного переноса моделей из одного артикулятора в другой необходимо установить во всех артикуляторах (в клинике и лаборатории) одинаковое расстояние между монтажными пластинками, к которым присоединяются модели верхней и нижней челюстей. Для этого применяют калибровочный прибор (рис. 8.8).

Графические методы определения центрального соотношения челюстей. Внеротовые графические методы осуществляют с помощью аксиографов, ротографов. Сущность таких методов представлена на рис. 8.9. Определение центрального соотношения основано на нахождении точек шарнирной оси суставных головок справа и слева - неподвижных точек при шарнирных движениях нижней челюсти при открывании и закрывании рта.

Писчик аксиографа устанавливают перпендикулярно бумажному шаблону по шарнирной оси суставной головки слева и справа на пересечении двух перпендикулярных линий. При шарнирных движениях нижней челюсти конец пишущего штифта постоянно должен располагаться на пересечении этих линий.

Писчик укрепляют на нижней челюсти с помощью параокклюзи-онной ложки, которая не препятствует контактам зубов. Если у пациента «привычная окклюзия», то, установив нижнюю челюсть в эту окклюзию, можно определить направление смещения нижней челюсти в сагиттальной плоскости. На аксиограмме определяют точки шарнирной оси суставных головок и траекторию смещения нижней челюсти в положение привычной окклюзии.

Рис. 8.7. Приспособление для определения центрального соотношения челюстей, состоящее из градуированных клиньев (для создания необходимого разобщения зубов) и картонных шаблонов (для удержания регистрирующего материала) («Girrbach», Германия).

А - приспособление в полости рта; б - вне полости рта.

Внутриротовые методы графической регистрации центрального соотношения осуществляют с помощью прикусных устройств - «Гнатометра М» («Bottger», «Ivoclar»), центрофикса («Girrbach»).
Общий принцип использования этих устройств - запись готического угла, на вершине которого определяют искомое центральное соотношение челюстей.

Рис. 8.8. Калибровочный прибор для установки одинакового расстояния между монтажными пластинками (и рамами) артикулятора.
а - калибровочный прибор; б - артикулятор с установленным калибровочным прибором.

Запись готического угла осуществляют на пластинке, укрепленной на нижней челюсти (на зубах, жестких базисах), с помощью штифта, укрепленного на верхней челюсти. Если штифт прикусного устройства расположен на вершине готического угла, то суставные головки центрированы в ямках ВНЧС, а нижняя челюсть располагается в центральном соотношении с верхней.

Рис. 8.9. Графическая регистрация центрального соотношения челюстей методом аксиографии в сагиттальной плоскости.
Линия, соединяющая центры суставных головок, - шарнирная ось. Стрелкой обозначена точка центрального соотношения челюстей - исходное положение для начала всех движений нижней челюсти. Р - переднее движение суставной головки; RL - движение суставной головки вправо; LL - движение суставной головки влево.

Приведем пример использования графических методов определения центрального соотношения челюстей.

Пациентка П ., 35 лет, предъявляла жалобы на неудобства при жевании и смыкании челюстей, временами боль в околоушно-жевательной области с двух сторон, больше к вечеру. Указанные явления связывала с изготовлением мо-стовидных протезов.

Объективно: имеются мостовидные протезы на верхней и нижней челюстях слева и справа с опорой на премоляры и моляры (рис. 8.11, А). При открывании рта - смещение нижней челюсти влево (дефлексия). Пальпация собственно жевательных мышц и наружных крыловидных мышц болезненна (больше справа).

В привычной окклюзии имеются множественные равномерные контакты зубов справа и слева, функциональная окклюзия без особенностей. Монтаж прикусного устройства произведен в артикуляторе «Гнатомат» (рис. 8.11, Б). Жестким штифтом определено соотношение челюстей (запись готического угла с разобщением зубных рядов). Затем пружинящим штифтом записаны окклюзионные движения нижней челюсти (рис. 8.11, В).

Штифт функциографа установлен на вершину готического угла и зафиксирован в этом положении перфорированной пластинкой. Центральное соотношение челюстей с функциографом до и после введения окклюзионного силикона «Regidur» в область боковых зубов показано на рис. 8.11, Г.

В лабораторию были отправлены два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дуги, а также прикусные блоки (рис. 8.11, Д) для изготовления новых протезов.

Особенности определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов. Поскольку центральное соотношение челюстей - расположение челюстей в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, на этом этапе изготовления протезов ставят следующие задачи:

Определение окклюзионной высоты (межальвеолярного расстояния);
нахождение положения нижней челюсти в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Для решения первой задачи используют анатомо-физиологический метод, основанный на том, что расстояние между подносовой и подбородочной точками при физиологическом покое нижней челюсти больше на 2-4 мм, чем то же расстояние при смыкании челюстей в центральном соотношении. Эту задачу, как и вторую, выполняют с помощью восковых валиков на индивидуальных жестких ложках или на базисах протезов, изготовленных на моделях челюстей после снятия слепков индивидуальными ложками.

При определении центрального соотношения челюстей посредством восковых базисов и валиков наблюдаются многочисленные ошибки (деформация базисов, смещение нижней челюсти, смещение и от-хождение валиков), что неизбежно выявляется на этапе проверки конструкции протезов и требует повторного определения центрального соотношения челюстей.
Анатомо-физиологический метод, основанный на положении нижней челюсти при физиологическом покое, зависит от тонуса мышц, поэтому не дает стабильных результатов.

Особую сложность представляют случаи давней потери зубов, когда пациенты длительное время пользовались протезами со сниженным межальвеолярным расстоянием, привычным передним или боковым положением нижней челюсти.

В полости рта трудно оформить поверхность верхнего валика по камперовской горизонтали на одном уровне справа и слева. Частой ошибкой является удлинение валиков в дистальных отделах, что приводит к вынужденному укорочению границ нижних базисов в области нижнечелюстных бугорков. При определении положения нижней челюсти в сагиттальном и трансверсальном направлениях с помощью традиционных методов также наблюдаются ошибки, которые выявляются на следующем этапе проверки конструкции протезов - этапе постановки зубов.

Многих ошибок можно избежать, применяя биофункциональную систему протезирования беззубых пациентов, предложенную фирмой «Ivoclar». Определение центрального соотношения челюстей - важная составная часть этой системы, осуществляется с помощью прикусного устройства «Гнатометр М» (по Н. Bottger).

Рис. 8.11. Определение центрального соотношения челюстей прикусным устройством - функциографом у пациентки П. А - привычная окклюзия. Мостовидные протезы в области моляров и премоляров на обеих челюстях; Б - монтаж функциографа в артикуляторе «Гнатомат»: а - на модели нижней челюсти установлена пластинка для записи с адаптером; б - на модели верхней челюсти пластинка с пишущим штифтом, расположенным на уровне первых моляров (центр мастикации); в - вид функциографа с дистальной стороны; В - подготовка к регистрации центрального соотношения челюстей функциографом: а - на нижнечелюстной пластинке записаны готический угол и готическая дуга; б - на вершине готического угла установлено отверстие прозрачной пластинки для ориентации штифта в центральном соотношении челюстей; Г - центральное соотношение челюстей с функциографом до (а) и после (б) введения окклюзионного силикона в область боковых зубов; Д - два слепка, переходное устройство с вилкой лицевой дугой и прикусные блоки для изготовления новых протезов.

Конструкция «Гнатометра М» (рис. 8.12) отличается от таковой функциографа только особенностями фиксации на базисах съемных протезов. Одноточечный контакт опорного штифта с нижнечелюстной пластинкой обеспечивает рефлекторную центровку нижней челюсти по принципу устойчивого трехпунктного контакта: два контакта в области ВНЧС и третий контакт между опорным штифтом и пластинкой для записи.

Способ внутриротовой записи движений нижней челюсти может быть использован не только для нахождения и фиксации центрального соотношения челюстей, но и как диагностический метод изучения движений нижней челюсти (вертикальный, горизонтальный тип жевания, ограничение и/или искривление траекторий).

Преимущества использования прикусного устройства для определения центрального соотношения челюстей:

Опорный штифт прикусного устройства, установленный в «центре мастикации» (на уровне вторых премоляров и первых моляров) обеспечивает надежное центрирование суставных головок, равномерное распределение жевательных нагрузок на беззубые альвеолярные отростки, стабилизацию протезов;

Наряду с определением центрального соотношения прикусное устройство дает возможность записать готический угол и тем самым оценить состояние жевательных мышц и ВНЧС.

Рис. 8.12. «Гнатометр М» («Bottger», «Ivoclar»).
1 - пластмассовая монтажная пластина;
2 - металлическая пластина на верхнюю челюсть для записи готического угла; 3 - металлическая пластина на нижнюю челюсть с опорным винтообразным штифтом; 4 - накладные пластинки для прикусных валиков.

Недостатки метода:

Нижний базис с регистрационной пластинкой ограничивает пространство для языка;
для изготовления прикусного устройства необходимы время и материалы.

Противопоказания: заболевания ВНЧС в стадии обострения, неврологические заболевания, макролоссия.

Монтаж «Гнатометра М» осуществляют в следующем порядке (рис. 8.13):

Рис. 8.13. Монтаж «Гнатометра М» в артикуляторе «Биокоп».
а - установка монтажной пластины на модель нижней челюсти, сверху этой пластины - металлическая пластина для записи; б - металлические пластины перед закреплением на пластмассовых базисах верхней и нижней челюстей; в - на место монтажной пластины установлены белые пластмассовые накладки, чтобы сохранить межальвеолярное расстояние; г - после припасовки ложек сделаны слепки беззубых челюстей с прикусным устройством; д - запись готического угла, отверстие прозрачной пластины на вершине готического угла; е - для фиксации центрального соотношения челюстей между металлическими пластинами введена окклюзионная масса .

Ориентируют положение монтажной пластинки между рамами артикулятора: в дистальном отделе у верхней трети нижнечелюстного бугорка, а в переднем отделе на половине межальвеолярного расстояния моделей верхней и нижней челюстей. Соблюдается билатеральная симметрия. На нижнюю ложку наносят пластмассу, на нее укладывают дугообразную металлическую нижнюю, затем монтажную и сверху дугообразную верхнюю пластинку прикусного устройства. На верхнюю ложку также наносят пластмассу и закрывают артикулятор.
после затвердевания пластмассы на место монтажной пластинки устанавливают белые пластмассовые накладки, толщина которых равна толщине монтажной пластинки. Таким образом сохраняется межальвеолярное расстояние;
ложки с прикусным устройством вводят в полость рта, при необходимости их корректируют. Белые накладки верхней и нижней ложек соприкасаются, обеспечивая равномерную нагрузку на слизистую оболочку альвеолярных отростков. Функциональные слепки индивидуальными ложками можно снять, когда на них смонтировано прикусное устройство;
удаляют белые пластмассовыенакладные пластинки, вместо них устанавливают металлические регистрационные;
опорный винт раскручивают на нужную величину. Полный оборот винта увеличивает межальвеолярное расстояние на 1 мм. Нужно предупредить больного, чтобы язык был за/или под пластинкой. Если с прикусным устройством на этом этапе снимают функциональные слепки, то, регулируя винт по высоте, уменьшают межальвеолярное расстояние на несколько миллиметров (толщина слепочной массы), а на этапе регистрации центрального соотношения устанавливают винтом нужное расстояние;
проверяют расстояние между дистальными краями ложек. Эти края не должны соприкасаться и мешать движениям нижней челюсти;
верхнюю регистрационную пластинку покрывают черным воском или сажей, вводят в полость рта и осуществляют следующие движения (рекомендуется пробное проведение их до регистрации готического угла): нижнюю челюсть смещают вперед и назад (несколько раз), вправо и назад в исходное положение, влево и в исходное положение.
Пациент держит голову прямо (без наклона). Прикусное устройство извлекают из полости рта.

Рис. 8.14. Диагностическая оценка готических углов.
1 - норма; 2 - преобладание боковых движений; 3 - сглаженная вершина угла; 4 - асимметричный угол; 5 - резкое ограничение амплитуд движений; 6 - путь смещения нижней челюсти назад из вершины угла.

Если нет четкой записи, то все повторяют. Устанавливают прозрачную пластинку таким образом, чтобы ее отверстие совпало с вершиной готического угла как в артикуляторе, так и в полости рта.

Для фиксации центрального соотношения между пластинками прикусного устройства помещают окклюзионную массу. Лицевую дугу фиксируют к выступам металлической дугообразной пластинки верхней челюсти. После установки моделей в артикулятор приступают к постановке зубов.

Диагностическая оценка готических углов (рис. 8.14). Классический острый угол, симметричные стороны свидетельствуют об отсутствии нарушений ВНЧС и жевательных мышц. Классический тупой угол - признак преобладания боковых движений суставных головок. Сглаженная вершина угла - признак деформирующего артроза ВНЧС, аномалии суставных головок, выраженный задний компонент движения челюсти. Асимметричный угол - ограничение подвижности одной суставной головки либо их разная подвижность. Незначительная амплитуда всех движений возможна в тех случаях, когда прикусное устройство вызывает боль под базисными пластинками, если больной длительное время не пользовался протезами или протезы были некачественными в функциональном отношении. В сложных случаях готический угол может не записываться, что свидетельствует о вертикальном типе жевания.

В качестве примера нахождения «лечебной» позиции нижней челюсти - центрального соотношения - с помощью внутриротовой регистрации движений нижней челюсти приводим наблюдение.

Пациентка А ., 64 лет, пользуется много лет полными протезами для обеих челюстей. В последнее время появились боли в околоушной области, левой щеке при жевании. При пальпации обнаружена резкая болезненность ВНЧС и собственно жевательной мышцы слева.

На томограммах в привычном прикусе справа - центрическое положение суставных головок, слева - сужение заднесуставной щели. Костные изменения суставных поверхностей не выявлены.

Изготовлены жесткие базисы, на которых в артикуляторе смонтировано прикусное устройство. С помощью изменения длины опорного штифта установлено соотношение челюстей по вертикали. Четкой записи готического угла получить не удалось, он отмечался в разных местах пластинки, боковые стороны углов были разной длины. Это свидетельствует о растяжении связочного аппарата, компрессии сустава, смещении нижней челюсти. Вершину готического угла установили по записи окклюзионного поля. Пациентка отмечала неудобство и боль при удержании нижней челюсти в этом положении. Затем нижнюю челюсть смещали назад - боль усиливалась, вперед - боль уменьшалась, вправо - удобно, влево - неудобно.

Лечебная позиция нижней челюсти была найдена впереди и справа от вершины готического угла. В этом положении, удобном для пациентки, произвели рентгенологический контроль: центрическое положение суставных головок. В новом центральном соотношении были сделаны шины на протезы. Через 4 мес боль исчезла. За это время были незначительные коррекции шины. Через 10 мес на протезы установили «Гнатометр М» и записали готический угол. Запись была четкой, вершина готического угла - по средней линии пластинки. Протезы сделали в новом положении нижней челюсти. Отдаленные результаты оценили через 1,5 года. Жалоб не было.

Графические методы определения центрального соотношения челюстей не показаны при деформирующих артрозах. На рис. 8.15 - рентгенограммы, функциограммы и аксиограммы пациентки с резко выраженной деформацией правой суставной головки неясной этиологии, у которой с помощью функциографии не удалось определить центральное соотношение.

Проверка правильности определения центрального соотношения челюстей

При изготовлении обширных реставраций желательно неоднократное определение центрального соотношения челюстей и получение двух-трех окклюзионных блоков.

Практика показывает, что в норме использование блоков, фиксирующих правильное положение нижней челюсти, дает одинаковые результаты, даже если блоки изготовлены в разное время и разными врачами.

Для верификации определения центрального соотношения разными окклюзионными блоками применяют «метод контрольных оснований моделей» (A. Lauritzen).

Сущность метода в том, что модель верхней челюсти соединяют с верхней рамой артикулятора не единым гипсовым блоком, а двумя блоками («двойное основание модели» - split-cast), соответствующими друг другу.

Рис. 8.15. Правосторонний деформирующий артроз внчс.
а - рентгенограммы; б - функциограмма: уплощение вершины готического угла, путь переднего движения искривлен влево; в - аксио-граммы справа (R): 1 - переднее движение укорочено: 2 - движение открывания-закрывания рта имеет выпуклость кверху (обратный изгиб); 3 - медиотрузионное движение уплощено и укорочено. Аксиограмма слева (L) не отличается от нормы.

Если при установке окклюзионных блоков на зубные ряды образуется щель между частями гипсового блока, значит возникла ошибка в определении центрального соотношения челюстей. Если щель отсутствует, центральное соотношение определено правильно. В первом случае необходимо отказаться от окклюзион-ной реставрации и использовать методы релаксации, депрограммирования функции мышц, а также документировать имеющиеся симптомы дисфункции жевательных мышц и ВНЧС. Изготовление постоянных протезов возможно только после того, как подтверждена правильность определения центрального соотношения челюстей.

Кроме того, этот метод используют для сравнения положений нижней челюсти в центральном соотношении и в привычной окклюзии.

Подготовка моделей для использования этого метода значительно упрощается при наличии в артику-ляторе магнитных оснований для установки моделей. Основание модели верхней челюсти должно быть без магнита. Металлическую пластинку (для фиксации магнита) можно закрыть липким пластырем. При отсутствии магнитных оснований нужно в артикулятор установить сначала модель нижней челюсти, затем окклюзионным блоком к модели нижней челюсти поставить модель верхней челюсти. На основании модели верхней челюсти сделать клиновидные насечки и после изоляции этого основания нанести гипс между ним и верхней рамой артикулятора. Когда гипс затвердеет, образуется двойное основание модели верхней челюсти. Теперь можно, установив окклюзионный блок, сомкнуть гипсовые части основания модели верхней челюсти и проверить, есть ли зазор между этими частями. Затем установить на зубные ряды другой окклюзионный блок и снова проверить наличие или отсутствие зазора. Если его нет, значит оба окклюзионных блока зафиксировали одно и то же положение нижней челюсти. Если есть зазор, то, следовательно, имеются нарушения зубочелюстной системы и жевательных мышц, которые нужно устранить, а затем снова определить центральное соотношение челюстей.

Если метод используют при подозрении на имеющуюся привычную окклюзию, то по величине и расположению зазора можно определить направление смещения нижней челюсти.

Дополнительную информацию дают томограммы ВНЧС при смыкании челюстей в положении привычной окклюзии и в центральном соотношении (с окклюзионными регистратами).

Смещение нижней челюсти, а следовательно, и суставных головок можно определить по следующим признакам:

Если модель верхней челюсти смещена вперед, то суставные головки в привычной окклюзии смещены назад;
если модель смещена назад, суставные головки смещены вперед;
если модель не смещена по сагиттали, но имеется увеличивающаяся кпереди щель - дистракция в суставе (расширение суставной щели);
если аналогичная ситуация, но щель увеличивается кзади, то имеется компрессия в суставе (сужение суставной щели);
боковые смещения модели указывают на трансверсальное смещение суставных головок.

Приводим пример использования двойных контрольных оснований верхней модели.

Пациентка 3 ., 47 лет, обратилась с жалобами на боль в околоушно-жева-тельной области (больше справа). Она неоднократно переделывала коронки и съемный протез для нижней челюсти.

Рис. 8.16. Метод контрольных (разделенных) оснований моделей челюстей для оценки правильности определения их центрального соотношения.
а - центральное соотношение челюстей определено посредством прикусного устройства и зафиксировано окклюзионным силиконом; б - прикусное устройство удалено; в - центральное соотношение челюстей определено без прикусного устройства прикусными блоками из слепочного силикона и те же модели установлены в артикулятор. Уменьшение межальвеолярного расстояние больше слева и сзади, определяется по зазору между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы артикулятора.

При обследовании обнаружены включенный (справа) и концевой (слева) дефекты зубного ряда нижней челюсти. В области передних зубов слева - прямой, справа - прогенический прикусы. Резцы и клыки имеют патологическую стертость твердых тканей.

Центральное соотношение челюстей определено с помощью прикусного устройства и фиксировано голубой окклюзионной массой. После установки моделей в артикулятор блоки сняты и хорошо видно межальвеолярное расстояние в области боковых зубов справа и слева (рис. 8.16, а, б).

Затем центральное соотношение челюстей фиксировано без прикусного устройства, модель верхней челюсти установлена в тот же артикулятор с помощью новых блоков. На рис. 8.16, в
виден зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой верхней рамы, выступы которой не совпадают с клиновидными насечками основания гипсовой модели верхней челюсти. По отношению к пластинке верхней рамы артикулятора модель верхней челюсти смещена вниз (больше с левой стороны и в дистальных отделах). Следовательно, при определении центрального соотношения челюстей произошло уменьшение межальвеолярного расстояния, больше сзади.

Метод контрольных оснований можно использовать для установки правильности определения шарнирной оси. Для этого используют «метод высокого регистрата», полученного с большим разобщением зубных рядов (около 1 см). Если шарнирная ось определена правильно, при установке «высокого регистрата» на окклюзионную поверхность отсутствует зазор между основанием верхней модели и монтажной пластинкой на верхней раме артикулятора .

Способом дополнительной проверки правильности определения «окклюзионной высоты» у беззубого пациента является измерение расстояния между самыми глубокими точками переходных складок по бокам от уздечек верхней и нижней губ. Исследования многих авторов показали, что это расстояние равно 34+2 мм. Если оно очень отличается от 34 мм, нужно проверить правильность определения «окклюзионной высоты».

В.А.Хватова
Клиническая гнатология

Раздел № 2 . Техника изготовления частично съемных протезов

Тема занятия: Изготовление восковых базисов с окклюзионными валиками

Тип урока: урок-практикум

Цели занятия:

- обучающая : закрепление практических навыков и умений изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками на основе теоретических знаний;

-развивающая: совершенствование навыков и умений правильного выполнения восковой конструкции;

- воспитательная: воспитание интереса к изучаемому предмету и привитие ответственности к будущей профессии.

Методы обучения: словесные, объяснительно-иллюстрированные, практические

Оснащение: фантомы моделей верхней и нижней челюсти.

Инструменты: колба и шпатель, модуляр, электрошпатель, крампоны зуботехнические.

Материалы: гипс зуботехнический, воск базисный-02, стальная проволока для армирования воскового базиса.

Межпредметные связи : зуботехническое материаловедение, анатомия, физиология и биомеханика зубочелюстной системы, т ехника изготовления несъемных протезов.

Литература:

Основная литература:

1.Копейкин В.Н., Демнер Л.М.,Зубопротезная техника М.:1998;

2. Смирнов Б.А., Щербаков А.С., Зуботехническое дело в стоматологии

АНМИ; Москва, 2002 г.;

3. Руководство по ортопедической стоматологии под редакцией член

корреспондента РАМН Копейкина В.Н., «Триада-Х»1998;

4. Ортопедическая стоматология. Прикладное материаловедение. Трезубов

В.Н., Штейнгарт М.З., Мишнев Л.М. 2-е издание исправленное и

Дополнительное, СПб., «Специальная литература» 2001;

5. Трезубов В.Н., Щербаков А.С., Мишнев Л.М. Ортопедическая

стоматология. Факультетский курс. Под редакцией профессора Трезубова

В.Н. Издание 7-е, СПб, «Фолиант».2002

Дополнительная литература:

1. Марков Б.П., Лебеденко И.Ю., Еричев В.В. Руководство к практическим

занятиям по ортопедической стоматологии. Часть 1., Часть 2.М.:ГОУ

ВУМНЦ МЗ РФ 2001.

2. Гаврилов Е.И., Щербаков А.С. Ортопедическая стоматология М.,

«Медицина 1984;

3. Жулев Е. Н. Частичные съемные протезы, Н.Новгород,НГМА 200;

4. Р. Маркскорс Цельнолитые съемные протезы. Специальный выпуск

журнала «Новое в стоматологии» № 5/2000.

Ход урока:

Этапы урока		Хроно-метраж	Дидактическая цель
I . Организационный момент	1.Приветствие 2.Проверка присутствующих на занятии 3.Готовность к работе	1 мин	Обеспечение готовности студентов к уроку
II . Подготовка к практической работе	1. Сообщение темы и цели урока 2. Актуализация опорных знаний (Терминологический диктант (дать определение понятиям) приложение №1) 3. Повторение Правила техники безопасности 4. Инструктаж с демонстрацией изготовления восковой конструкции (Приложение №2)	10 мин	Мотивация учебной деятельности Повторение ранее изученного Ознакомление с алгоритмом изготовления восковых базисов с окклюзионными валиками
III . Выполнение практической работы	1.Самостоятельная работа студентов 2.Проверка правильности выполненной работы, коррекция ошибок	25 мин	Отработка практических навыков и умений
IV .Подведение итогов	Рефлексия	3 мин	Самооценка и взаимооценка действий студентов
V . Комментирование оценок	Выставление оценок	3 мин	Оценивание работы студентов с пояснениями
VI. Инструктаж домашнего задания	1.Повторить теоретический материал. С.Р.Рузуддинов М.М. Насыров 11 2.Подготовить презентацию «Восковые базисы с окклюзионными валиками»	3 мин	Задания для самостоятельной работы дома

Приложение №1

Закрепление изученного материала

Высота прикуса –

Торус-

Экзостозы-

Толщина базиса на н/ч-

Высота окклюзионных валиков-

Окклюзия-

Прикус-

Формируют восковой базис на нижней челюсти -

Толщина базиса на в/ч-

Ширина окклюзионных валиков -

Ширина окклюзионные валики -

Высота окклюзионные валики -

Терминологический диктант (дать определение понятиям):

Высота прикуса – расстояние между альвеолярными отростками.

Торус- небный валик, располагается в средней трети неба.

Экзостозы- костные образования, располагаются на нижней челюсти в

области премоляров

Толщина базиса на н/ч- 2,0-2,5 мм

Высота окклюзионных валиков- 1-1,5 см

Окклюзия- смыкание зубных рядов в целом или отдельных групп зубов в

течение большего или меньшего отрезка времени.

Прикус- характер смыкания зубов в положении центральной окклюзии.

сначала с

Формируют восковой базис на нижней челюсти – сначала язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Толщина базиса на в/ч-1,0-1,5 мм

Ширина окклюзионных валиков – 1 см

Формирование воскового базиса моделях верхней челюсти-

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне

Приложение №2

Алгоритм

1. 2. Равномерно разогреть
2. 3. Не нагретой стороной положить на модель
3. 4. Прижать большим пальцем к небной поверхности
4. 5. Излишки воска обрезать шпателем по границе будущего протеза
5. 6. В виде дуги изогнуть алюминивую проволоку
6. 7. Разогреть проволоку и ввести в базис
7. 8. Проверить на свет толщину воскового базиса

Алгоритм

1. 1. Приготовить пластинку базисного воска
2. 2. Разогреть с обеих сторон пластинку воска
3. 3. Свернуть в виде валика
4. 4. Приложить к участкам отсутствующих зубов
5. 5. Приклеить к базису с расплавленным воском
6. 6. Сделать скосы на конце валика

ТРЕБОВАНИЯ КО СТУДЕНТАМ, ЗАНИМАЮЩИМСЯ НА ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЯХ

1. 1. Строго соблюдать правила внутреннего распорядка колледжа.

1. 2. Иметь при себе необходимый инструментарий (зуботехнический молоток, гипсовый нож, шпатель).

1. 3. Рабочее место должно содержаться в чистоте. По окончании практического занятия каждый студент обязан убрать за собой остатки материала, помыть инструментарий и т. д.

1. 4. Все проводить под контролем дежурного, назначенного из числа студентов.

1. 5. Дежурный должен подготовить кабинет к занятию: подготовить инструменты и фантомы для практических занятий.

1. 6. По окончании занятия дежурный должен провести влажную уборку, принять материалы и инструменты от студентов и сдать преподавателю.

ИНСТРУКЦИЯ

ПО ТЕХНИКЕ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ В КАБИНЕТАХ ПО УЧЕБНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЙ ПРАКТИКЕ

1. 1. Студенты должны строго соблюдать правила техники безопасности по противопожарным мероприятиям.

1. 2. Студенты должны иметь халат, колпак, защитные очки, маску.

1. 3. Студентам категорически запрещается самостоятельно включать и выключать электропиборы (бормашины, стоматологическое кресло, паяльный аппарат, шлифмашину)

1. 4. Студентам запрещается пробовать на вкус, принимать во внутрь пломбировочные материалы, жидкие препараты, порошки, входящие в состав пластмассы, изолирующие жидкости, отбелы.

1. 5. Студентам запрещается брать инструментарий без ведома преподавателя.

1. 6. Утеря, выведение из строя имеющегося оборудования, аппаратов, учебных пособий, медицинских инструментов и материалов восстанавливается за счет студентов.

Тәжірибе бөлмелерде қауіпсіздік техника ережелері

1. 1. Оқушылар қауіпсіздік техника ережелерінің өртке карсы жөн-жосықтарын қатаң сақтау керек.
2. 2. Оқушыларда халат, қалпақ, қорғаныштық көз әйнегі, бет перде болу керек.
3. 3. Оқушы электрикалық аспаптарды(бор машинаны, дәнекерлегіш аспаптарды, шлиф машиналарды) өздігінен қосып сөндіруге тыйым салынады.
4. 4. Оқушыға пломбалық материалдарды, қалбырдағы сұйық препараттарды, пластмассалық заттарды, ағартқыштардың дәмін татуға, ішке қабылдауға тыйым салынады.
5. 5. Зертханалық жұмыс жүргізетін оқытушы, рұстатынсыз құрал-саймандарды алуға тыйым салынады.
6. 6. Егерде оқушы құрал-жабдықтарды, аспаптарды, оқу құралдарын, медициналық саймандарды және материалдарды жұмыс жағдайынан шығарған жағдайда қалпына келтіреді.

Зертханалық жұмыстарға оқушыларға қойылатын талаптар

1. 1. Колледждің ішкі тәртібін қатаң сақтау керек.
2. 2. Өзіңмен бірге керекті саймандар тіс техникалық балға, ғаныштық пышақ, шпатель, модуляр болу қажет.
3. 3. Жұмыс орны тазалықта болу қажет.
4. 4. Барлық жұмыс оқушылар арасынан сайланған кезекшінің бақылауында болу керек.
5. 5. Кезекші кабинетті сабаққа дайындауы тиіс.
6. 6. Сабақ біткеннен кейін кезекші оқушылардан құрал-жабдықтарды жинап, оқушыға тапсырады және ылғалды жасайды.

Изготовление воскового базиса

Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной

стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку

накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим

пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и

не истончить её.

Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти

начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный

отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск

к переходной складке.

На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с

язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности.

Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной

химическим карандашом на гипсовой модели.

Изготовление окклюзионных валиков

Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска,

разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и

скатанной. Более экономным по времени материалу является способ отливки

заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на концах.

Укрепление воскового базиса с окклюзионными валиками

Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его

укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым

участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис,

дополнительно укрепляя ее разогретым воском.

Закрепление пройденного материала

Частичные съемные протезы состоят из базиса, который опирается на альвеолярный отросток и тело челюсти, а на верхней челюсти на твердое небо искусственных зубов, восполняющие дефекты зубного ряда и приспособлений для удерживания протеза во рту. После получения слепка отливаю модель из гипса. Границу будущего протеза отмечает врач. Величина протезного базиса зависит от числа сохранившихся зубов и их расположения, степени атрофии альвеолярного отростка и выраженности свода твердого нёба. На верхней челюсти, чем меньше осталось зубов, тем больше размер базиса. На нижней челюсти размеры базиса с язычной стороны постоянны, а с вестибулярной зависят от количества отсутствующих

зубов. Базис протеза на верхнюю челюсть имеет следующие максимальные границы. На щечной и губной сторонах в области отсутствующих зубов граница проходит по переходной складке, обходя подвижные щечные тяжи слизистой оболочки и уздечку верхней губы. На небной стороне базис прилегает к шейкам зубов, покрывая на 1/3 высоты коронки передних и 2/3 боковых зубов. На твердом небе граница базиса доходит до линии А, и проходит по задним краям бугров, что обеспечивает устойчивость протеза. Граница протеза на нижнюю челюсть проходит по переходной складке щечной и губной сторон, обходя подвижные тяжи слизистой оболочки и уздечки. С язычной стороны граница проходит по челюстно-подъязычной линии, базис протеза перекрывает все оставшиеся зубы на 2/3 высоты коронок.

Для определения центральной окклюзии необходимо на гипсовых моделях челюстей изготовить восковые базисы с окклюзионными валиками. Пластинку зуботехнического воска равномерно разогревают только с одной стороны над пламенем горелки или в теплой воде. Разогретую пластинку накладывают на гипсовую модель челюсти не нагретой стороной и большим пальцем прижимают к небной поверхности модели, стараясь не повредить и не истончить её. Формирование воскового базиса на гипсовых моделях верхней челюсти начинают с глубоких участков твердого неба, переходят на альвеолярный отросток и заканчивают на вестибулярной стороне, плотно прижимают воск к переходной складке. На моделях нижней челюсти формируют восковой базис сначала с язычной поверхности и заканчивают также на вестибулярной поверхности. Разогретым шпателем обрезают воск по границе будующего, отмеченной химическим карандашом на гипсовой модели. Во избежание деформации воскового базиса при температуре полости рта его укрепляют стальной проволокой. Её выгибают по передним и боковым участкам небной поверхности, разогревают и вводят в восковой базис, дополнительно укрепляя ее разогретым воском. Затем приступают к формированию окклюзионных валиков. Валики изготавливают из разогретой пластинки зуботехнического воска, разогретой над пламенем горелки или в теплой воде с обеих сторон и скатывают трубочкой. Более экономным по времени и материалу является способ отливки заготовок окклюзионных валиков по стандартной форме из остатков воска.

Валики шириной 1 см и высотой 1-1,5 см накладывают на воской базис по

центру альвеолярного отростка в участках отсутствующих зубов и

приклеивают их к базису на всем протяжении расплавленным воском.

Валики должны быть шире оставшихся зубов или вровень с ними.

Разогретым шпателем делают поверхность валиков гладкой со скосом на

концах.

Основные требования, предъявляемые к восковым базисам:

Должны плотно прилегать к моделям;

Соответствовать границам будущих протезов;

Иметь одинаковую толщину;

Края базисов должны быть закруглены;

В базисы вставляются упрочняющая их стальная проволока (арматура).

Основные требования, предъявляемые к окклюзионным валикам:

Должны располагаться по середине альвеолярного отростка;

Иметь протяженность равную величине дефектов зубных рядов;

Иметь ширину в переднем отделе равную 0,3-0,5 см, в боковом 0,8-1 см;

Иметь высоту на 2 мм больше высоты естественных зубов, а при их

Отсутствии иметь высоту от 10 до 15 мм с учетом степени атрофии альвеолярных отростков;

Монолитно соединяться с базисом;

Грани валиков должны быть четкими, незакругленными;

Вестибулярная стенка верхнего прикусного шаблона должна быть отвесной;

В дистальных отделах в области бугров валики должны иметь скос.

Для определения центрального соотношения челюстей (центральной окклюзии) врач приклеивает к валикам разогретую полоску воска, снимает восковые базисы с окклюзионными валиками с гипсовых моделей и вводят их в полость рта пациента. При смыкании челюстей на размягченном окклюзионном валике остаются отпечатки зубов – антагонистов. При отсутствии передних зубов на окклюзионных валиках врач должен отметить срединную линию (косметический центр), линию улыбки и линию клыков для подбора и постановки передних зубов. После определения центральной окклюзии и нанесения ориентиров врач вынимает восковые базисы из полости рта, накладывает их на гипсовые модели челюстей и соответственно отпечаткам зубов-антагонистов на окклюзионных валиках составляет модели в положении центральной окклюзии. Во избежание ошибки в определении центральной окклюзии врач в полости рта пациента проверяет плотность контакта между окклюзионными валиками и между сохранившимися антагонистами. В таком состоянии модели укрепляются между собой и передаются в зуботехническую лабораторию. В лаборатории зубной техник скрепляет модели челюстей в положении центральной окклюзии при помощи деревянных палочек или стальных проволок.

В ортопедической стоматологии используется термин "окклюзия". Под ним понимают смыкание зубов. Существует 4 основных окклюзии и множество промежуточных. К первым относят центральную, переднюю и 2 боковые.

Центральная окклюзия отличается максимальным соприкосновением поверхностей смыкаемых противоположных зубов. Она считается начальной и конечной стадией артикуляции, поскольку первый этап начинается с выхода нижней челюсти из состояния центральной окклюзии, а последний завершается приведением ее в исходное состояние.

Артикуляцией в стоматологии называют весь комплекс движений (жевательных и нежевательных), совершаемых нижней челюстью, возможные варианты окклюзии.

Одним из видов артикуляции является центральная окклюзия. При ней мышечные волокна, поднимающие нижнюю челюсть, максимально и равномерно напряжены с двух сторон.

Признаки правильного прикуса

Они используются при определении центральной окклюзии (или центрального соотношения челюстей ). Правильный прикус в стоматологии называется ортогнатическим. Он определяется по следующим признакам:

1. На верхней челюсти каждый зуб располагается напротив (антагонирует) одноименного и сзади стоящего нижнего. Каждый нижний, в свою очередь, антагонирует с одноименным верхним зубом, стоящим впереди. Исключениями являются центральные резцы, а также последние зубы, находящиеся на верхней челюсти. Они располагаются напротив только одноименных нижних зубов.
2. Центральные резцы нижней и верхней челюстей разделены одной срединной линией.
3. Передние нижние зубы приблизительно на 1/3 высоты перекрываются верхними передними.
4. Медиальный (лежащий кнутри, ближе к срединной линии) вестибулярный бугорок на верхнем первом моляре (третий зуб с конца) располагается в поперечной борозде первого нижнего моляра.

Стоит сказать, что указанные признаки можно выявить только в интактном (неповрежденном, непатологическом) прикусе.

Специфика применения критериев

Как показывает практика, большинство людей в первую очередь теряет первые моляры, взаиморасположение которых определяет содержание четвертого признака.

Если говорить о третьем критерии, то он, как правило, не применяется при определении центрального соотношения челюстей .

Самыми надежными в клиническом плане считаются первые два признака. Суть центральной окклюзии состоит в максимальном контакте поверхностей зубов, расположенных напротив друг друга, вне зависимости от их количества. Соответственно, при интактном прикусе либо таком числе зубов, которого было бы достаточно для определения центрального соотношения челюстей , можно использовать признаки, свойственные этническому или даже патологическому их положению. Дело в том, что последнее тоже отличается, хотя и искаженным, но характерным взаиморасположением челюстей.

Если же вследствие вторичной (приобретенной) адентии (частичной/полной утраты зубов) количество признаков уменьшается, определение центрального соотношения челюстей может осуществляться при тщательном исследовании фасеток (плоских поверхностей) последней пары противоположно расположенных (антагонирующих) зубов. При полном их отсутствии состояние центральной окклюзии определяется по косвенным признакам.

Центральное соотношение челюстей: определение

При наличии противоположно расположенных зубов центральное соотношение определить достаточно просто. Сложности возникают, когда у пациента они отсутствуют.

Во втором случае специалисту нужно установить самое выгодное в функциональном плане центральное соотношение челюстей. Определение положения осуществляется в трех плоскостях, взаимно перпендикулярных друг другу: горизонтальной, фронтальной и саггитальной (продольной). При этом у врача нет необходимых ориентиров.

Разумеется, с усложнением задачи повышается вероятность врачебных ошибок при определении центрального соотношения челюстей .

Неправильное определение вертикального размера: последствия

Межальвеолярную высоту (расстояние между челюстями) определяют во фронтальной плоскости. Правильное понимание этого процесса позволит исключить ошибки при определении центрального соотношения челюстей . Каждое неверное движение провоцирует определенные морфологические и функциональные нарушения с характерной симптоматикой.

К примеру, при увеличении вертикального размера (межавльвеолярной высоты) наблюдается стук зубами во время приема пищи, а в ряде случаев и при разговоре. Кроме того, пациенты говорят о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Снижение межальвеолярной высоты вызывает еще больше негативных последствий.

Так, при уменьшении расстояния между частями, зафиксированными протезами, уменьшается вертикальный размер нижней трети лица. При этом верхняя губа становится короче, носогубные складки - более глубокими, углы рта опускаются. В результате лицо человека приобретает старческие черты. Часто можно наблюдать мацерацию кожи в уголках рта (патологическое набухание, возникающее при продолжительном контакте с водой).

Стоит также сказать, что уменьшение вертикального размера приводит к снижению функциональности протеза. Этот факт был доказан жевательными пробами.

Вместе с уменьшением челюстями уменьшается и полость рта. Это, в свою очередь, влечет стеснение в движениях языка, речевые нарушения. Соответственно, и в этом случае пациенты могут говорить о быстрой утомляемости жевательной мускулатуры.

Ошибки при определении центрального соотношения челюстей приводят к изменению положения нижнечелюстной головки в суставной ямке. Головка смещается вглубь, а толстый задний слой суставного диска оказывает давление на сосудисто-нервный пучок. В этом участке пациенты часто начинают испытывать боль.

Неправильное определение межальвеолярной высоты влияет и на конструкцию протезов. В случае ее завышения, изделия становятся массивными. При занижении высоты протезы получаются низкими с короткими зубами.

Определение центрального соотношения беззубых челюстей

Процесс включает:

1. Подготовку прикусных валиков.
2. Определение вертикального расстояния между челюстями.
3. Определение центрального положения нижней челюсти.
4. Нанесение линий на валики.
5. Скрепление моделей.

Рассмотрим некоторые стадии в отдельности.

Подготовка валиков

В ходе этого этапа:

1. Уточняются границы восковых шаблонов.
2. Формируются вестибулярная поверхность и толщина верхнего валика.
3. Определяется высота верхнего валика.
4. Формируется протетическая плоскость. Она выступает в качестве ориентира для правильного размещения постановочного стекла.

Уточнение границ состоит в устранении помех к фиксации валика на протезном ложе. Оно позволяет предотвратить деформацию верхней губы. Техник проверяет все границы шаблона, освободив от него уздечки языка, губ, щек, крылочелюстные и боковые складки слизистой.

На формирование толщины прикусного верхнего валика и вестибулярной поверхности влияет ряд обстоятельств.

Атрофия после утраты зубов проявляется на разных участках по-разному. На нижней челюсти, к примеру, кость убывает сначала с язычной поверхности и вершины гребня. На напротив, кость начинает исчезать с вершины и вестибулярной поверхности.

При этом альвеолярная дуга сужается, условия для постановки зубов существенно ухудшаются. В переднем отделе отмечается западение верхней губы, вследствие чего лицо приобретает старческие черты.

Высота верхнего валика определяется с учетом следующих факторов. Режущие края у верхних центральных резцов при сомкнутых челюстях совпадают с линией соприкосновения губ. При разговоре они примерно на 1-2 мм выступают из-под губы. Человек выглядит на несколько лет старше, если края резцов при улыбке не видны.

Шаблон вводится в рот, а пациента просят сомкнуть губы. На валик наносится линия, по которой устанавливается высота. Если край валика находится ниже линии касания, его укорачивают, если выше - наращивают полоской воска. Затем высоту валика проверяют при полуоткрытом рте. Его край должен на 1-2 мм выступать из-под верхней губы.

Определив высоту валика, специалист приводит окклюзионную поверхность в соответствие с линией зрачков. Для этого используется две линейки. Одна устанавливается на зрачковой линии, другая - на окклюзионной плоскости валика. Если они параллельны, то все действия были совершены правильно.

Боковые отделы

В результате измерения большого числа черепов было выявлено, что окклюзионная поверхность у боковых зубов параллельна камперовской горизонтали. Это линия соприкосновения нижнего края слухового (наружного) прохода и носовой ости.

На лице горизонталь проходит по носоушной линии, которая связывает основание крыла с серединой козелка.

Для проверки параллельности также используется две линейки.

Подгонка нижнего и верхнего валиков

При припасовке важно добиться полного смыкания элементов в переднезаднем и трансверзальном (поперечном) направлениях и расположения щечных областей в одной плоскости.

Корректировки, которые могут понадобиться, осуществляются только на нижнем валике. У хорошо подогнанных элементов поверхности плотно соприкасаются по всей длине. При смыкании челюстей они прилегают как в боковых, так и в передних отделах.

Сначала необходимо проконтролировать соприкосновение в переднезаднем направлении. При неодновременном смыкании можно отметить смещение валика. Все выявленные недостатки устраняют посредством наращивания либо удаления воска в соответствующих отделах валика.

Поперечное направление

При определении центрального соотношения челюстей при полном отсутствии у пациента зубов выявить нарушения соприкосновения окклюзионных областей валиков в поперечном направлении довольно сложно.

При закрывании рта они сначала прилегают справа, а затем слева. В некоторых случаях нарушение незаметно. Связано это с тем, что при сомкнутых валиках просвет между ними отсутствует. Такая ситуация, в свою очередь, обуславливается тем, что шаблоны отвисают с одной стороны. Соответственно, между слизистой и валиками формируется щель, которая не видна специалисту.

Для ее обнаружения между элементами вставляется холодный шпатель. Если прилегание валиков плотное, и они лежат на одном гребне, ввести инструмент без усилий не удастся.

Определение межальвеолярной высоты: общие сведения

Оно заключается в нахождении расстояния между отростками челюстей, наиболее удобного для работы мышц и суставов, обеспечения лучшей фиксации и работы протеза. При определении центрального соотношения челюстей при полной потере зубов по показателю межальвеолярной высоты восстанавливаются контуры лица. Таким образом, решается и эстетическая часть вопроса протезирования.

Нахождение межальвеолярной высоты, по сути, выступает этапом определения вертикального компонента центрального соотношения челюстей. Определение расстояния осуществляется в настоящее время двумя способами: анатомо-функциональным и антропометрическим. Рассмотрим их подробнее.

Антропометрический способ

При его применении используются ориентиры:

• линия АС разделяется точкой В в среднем и крайнем отношении;
• линия ас в таком же отношении делится точкой b, а линия ac или ab - точкой d;
• франкфуртская горизонталь - Fe;
• носоушная линия - cl e.

Антропометрический метод определения центрального соотношения челюстей основывается на сведениях о пропорциональности отдельных областей лица.

Немецкий философ и поэт 19 столетия Адольф Цейзинг, в своих работах развивал закон пропорциональности деления. Он нашел несколько точек, через которые тело человека разделяется по принципу "золотого сечения". Их нахождение сопряжено с довольно сложными математическими построениями и вычислениями. Облегчает решение задачи использование циркуля Герингера. Этот инструмент автоматически определяет искомую точку сечения.

Методика определения центральной окклюзии и соотношения челюстей состоит в следующем. Пациента следует попросить широко открыть рот. На кончик носа накладывается крайняя ножка циркуля Герингера, а на подбородочный бугорок - вторая. Расстояние между ними будет разделять средняя ножка в среднем и крайнем положениях. Больший показатель соответствует расстоянию между точками при примыкающих валиках или зубах.

Есть еще одна методика определения центрального соотношения челюстей - по Вордсвоту-Уайту. Она основывается на равенстве расстояний от центра зрачков до линии примыкания губ и от основания носовой перегородки до нижней точки подбородка.

Альтернатива

Стоит отметить, что приведенные выше могут использоваться при классическом Как показывает практика, они не дают точных результатов, поэтому применяются с некоторыми ограничениями. Оптимальным считается анатомо-функциональный способ определения и фиксации центрального соотношения челюстей.

Техника анатомо-функционального метода

Пациента вовлекают в непродолжительную беседу, которая с протезированием не связана. По ее завершении нижняя челюсть приводится в состояние покоя; губы смыкаются обычно свободно. В этом положении специалист замеряет расстояние между отметками на подбородке и основании носовой перегородки.

В рот вводятся шаблоны с валиками. Пациента просят сомкнуть их. Межальвеолярная высота определяется при центральном положении нижней челюсти. При обработке валиков рот неоднократно закрывается и открывается. Как правило, пациент устанавливает нижнюю челюсть именно в центральном положении.

После введения валиков специалист вновь замеряет расстояние - окклюзионную высоту - между указанными выше точками. Оно должно быть меньше, чем высота в покое, на 2-3 мм.

Если высота нижней трети лица при смыкании валиков и в покое оказалась равной, то межальвеолярное расстояние является повышенным. Если окклюзионная высота оказывается ниже высоты покоя больше чем на 3 мм, высоту нижнего валика следует увеличить.

После измерений специалист обращает внимание на ткани около ротовой щели. Если межальвеолярная высота правильная, нормальные линии нижней трети лица восстанавливаются. При пониженном показателе уголки рта опустятся, носогубные складки станут более выраженными, а верхняя губа станет короче. При выявлении таких признаков необходимо еще раз провести измерения.

В случае увеличения межальвеолярной высоты смыкание губ сопровождается определенным напряжением, носогубные складки сглаживаются, а верхняя губа становится длиннее. В такой ситуации очень показательной является следующая проба. При касании кончиком пальца линии смыкания губы моментально раскрываются, что нехарактерно для ситуации, когда они прилегают свободно.

Разговорная проба

Она считается вторым дополнением анатомической методики.

После выявления межальвеолярной высоты специалист просит пациента произнести отдельные слоги или буквы (ф, п, о, м, э и пр.). Врач при этом следит за уровнем разобщения валиков. Если межальвеолярная высота в норме, оно около 5-6 мм. Если расстояние превышает 6 мм, возможно, необходимо уменьшение высоты. Если оно меньше 5 мм, то, соответственно, высоту можно увеличить.

Центральная окклюзия - это положение, с которого нижняя челюсть начинает свой путь и в котором его заканчивает.

Центральная окклюзия - положение функциональное, а не статическое. В течение жизни высота центральной окклюзии меняется и зависит от стертости и наличия жевательных зубов. Состояния эти сочетаются с изменениями в ВНЧС.

Характеризуется центральная окклюзия максимальным контактом всех режущих и жевательных поверхностей зубов; мышцы в положении центральной окклюзии развивают максимальную мышечную тягу; в этом положении происходит наиболее эффективное дробление пищи; собственно жевательные и височные мышцы на обеих сторонах сокращаются одновременно и равномерно; средняя линия лица совпадает с линией, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей; суставные головки располагаются на скате суставных бугорков, у их основания.

Л. В. Ильина-Маркосян (1973) ввела понятие о привычной окклюзии, которая характеризуется различными смещениями нижней челюсти. При этих смещениях отсутствует координированная работа жевательной мускулатуры и ВНЧС. Различают еще ретрузивное (крайне заднее положение) нижней челюсти, из которого она не может быть смещена дистально, так как ее смещение ограничивают боковые связки сустава. При ретрузивном положении нижняя челюсть смещается кзади от центральной окклюзии на 0,5-1 мм и в 90% случаев не совпадает с центральной оклюзией.

Перечисленные положения нижней челюсти по отношению к верхней необходимо знать, так как в клинической практике с ними иногда приходится встречаться.

При протезировании больных с полным отсутствием зубов определяют центральное соотношение челюстей, а не центральную окклюзию, так как на этом этапе имеются восковые окклюзионные валики, а не зубные ряды. Определить центральное соотношение челюстей - это значит определить положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и трансверзальной.

Все методы определения центрального соотношения челюстей можно разделить на статические и функциональные.

Статические методы. В основу этих методов положен принцип постоянства центрального соотношения челюстей. Это метод Юпитца, который предложил циркуль золотого сечения; метод Ватсворда, утверждавшего, что расстояние между углом глаза и углом рта равно расстоянию между кончиком носа и подбородком в положении центральной окклюзии; метод Гизи, который определял высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Все эти методы неточны и в основном дают завышение нижнего отдела лица.

фнвдпвльньБ методы. Габер предложил применять жесткие базисы и определять высоту центрального соотношения челюстей с помощью гнатодинамометра. Поскольку мышцы в положении центральной окклюзии развивают наибольшую мышечную тягу, Габер ориентировался по наибольшим показателям гнатодинамометра. Впереди верхнего воскового валика укрепляли маленький штифт, на восковом валике нижней челюсти - металлическую пластинку с регистрирующим столиком, покрытым тонким слоем воска. Штифт должен касаться поверхности столика. Больному предлагали производить движения нижней челюсти в стороны до утомления. На столике штифтом очерчивается угол приблизительно 120°. Расположение штифта на вершине угла и будет показывать центральное соотношение челюстей.

Существует внутриротовой метод регистрации центрального соотношения челюстей, разработанный Б. Т. Черных и С. И. Хмелевским (1973). Суть метода заключается в том, что на жестких базисах верхней и нижней челюстей с помощью воска укрепляют регистрирующие пластинки. На верхней металлической пластинке укреплен штифт, а нижняя покрыта тонким слоем воска. При выполнении различных движений нижней челюстью на нижней пластинке, покрытой воском, появляется ясно выраженный угол, в области вершины которого следует искать центральное соотношение челюстей. Затем поверх нижней пластинки накладывают тонкую целлулоидную пластинку с углублениями, совмещая углубление с вершиной угла, и приливают ее воском. Больному вновь предлагают закрыть рот и, если опорный штифт попал в углубление пластинки, базисы закрепляют по бокам гипсовыми блоками, удаляют из полости рта и переносят на гипсовые модели челюстей.

♦ Все перечисленные методы определения центрального соотношения челюстей не нашли широкого применения вследствие неточности определения или сложности выполнения. В повседневной практике пользуются анатомо-физиологическим методом.

Анатомо-физиологинеский метод. Из анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения; носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.

Физиологической основой метода определения центрального соотношения челюстей являются положение нижней челюсти в относительном физиологическом покое и тот факт, что окклюзионная высота нижнего отдела лица меньше высоты при физиологическом покое на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное отвисание нижней челюсти, при котором расстояние между зубными рядами 2-3 мм, жевательные мышцы и круговая мышца рта слегка напряжены.

Сначала производят осмотр моделей, на которых должны быть карандашом отмечены границы будущего протеза, резцовый сосочек, небные ямки, небный торус, линия середины альвеолярного отростка, бугры верхней челюсти, срединные линии, нижнечелюстной слизистый бугорок. Средняя линия и линия середины альвеолярного отростка должны быть выведены на цоколь модели. Базисы, на которых укрепляются окклюзионные валики, готовят из прочного воска или пластмассы. Жесткие базисы применяются при сложных анатомических условиях в полости рта.

Восковые базисы должны плотно охватывать модель, края их точно соответствовать границам будущего протеза. Необходимо проследить за тем, чтобы края восковых базисов не были острыми, в противном случае их сглаживают разогретым шпателем.

Затем, если необходимо, приступают к коррекции окклюзионного воскового валика. На верхней челюсти по высоте валик должен быть в переднем участке приблизительно 15 см, а в области жевательных зубов 5-7 мм.

В переднем участке верхней челюсти валик должен выступать слегка вперед и по ширине быть 3-4 мм; в боковых участках выступать от вершины альвеолярного гребня на 5 мм и по ширине доходить до 8-10 мм.

Таким образом, окклюзионный валик на верхней челюсти должен по периметру и форме соответствовать будущей зубной дуге.

Восковой базис с окклюзионным валиком вводят в полость рта и определяют положение верхней губы - она не должна быть напряжена или западать. Коррекцию положения губы производят срезая или наращивая воск на вестибулярной поверхности валика. Затем определяют его высоту в переднем участке: край валика должен находиться на уровне нижнего края верхней губы или выступать из-под него на 1,0-15 мм. Необходимо помнить, что длина верхней губы может быть различной и в зависимости.

от этого край верхнего валика может выступать из-под губы на 2 мм, быть на уровне ее или выше края верхней губы на 2 мм (рис. 200).

Определив уровень протетической плоскости, приступают к ее формированию сначала в переднем участке, а затем в боковых. Для этого на валике создают плоскость, параллельную в переднем участке зрачковой линии, а в боковых - носоушной: воск срезают или наращивают на плоскость валика, изготовленного техником.

При формировании валика в переднем участке ориентируются на зрачковую линию. Линейки - положенная под край верхнего валика и установленная по линии зрачкоь - должны быть параллельны (рис. 201). Если линейки не параллельны, например расходятся с левой стороны, то это свидетельствует о следующем: I 1) валик справа от центральной линии имеет малый вертикаль

ный размер; 2) валик слева от центральной линии имеет большой размер.

Для установления, какое положение является верным, убирают линейки, просят больного расслабиться и, если валик справа находится выше уровня красной каймы губы, то участок от средней линии до линии клыка наращивают полоской воска. После этого проверяют параллельность линеек. Если валик слева от центральной линии выступает из-под красной каймы губы больше чем на 1-15 мм, то этот участок необходимо срезать.

Затем приступают к созданию протетической плоскости в боковых участках. Для этого одну линейку устанавливают под верхним валиком, а другую - на уровне нижнего края крыла носа и слухового прохода (камперовская линия). Эти линии также должны быть параллельными. При необходимости воск срезают или наращивают в боковых отделах. После того как достигнута параллельность поверхностей валика зрачковой и носоушной ли|ниям, его необходимо сгладить, сделать очень ровной созданную протетическую плоскость. Для этой цели используют аппарат Найша.

Помимо линеек, для формирования протетической плоскости может быть использован аппарат Ларина. В него входят внутриротовая окклюзионная пластинка и внеротовые, служащие для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют винтовые соединения и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Затем определяют вертикальный размер нижней части лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое. На лице больного отмечают карандашом 2 точки: одну - выше, другую - ниже ротовой щели. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке. Расстояние между точками фиксируют на бумаге или на восковой пластинке. При определении этого показателя следят за тем, чтобы голова пациента была правильно расположена, мышцы расслаблены. Иногда.

предлагают произвести глотательные движения и через некоторое время фиксируют высоту. В процессе работы с восковыми базисами надо проверять их устойчивость, а для предупреждения деформации время от времени охлаждать в воде.

Следующий этап - припасовка нижнего валика по верхнему. Обычно при введении в полость рта нижнего базиса с окклюзионным валиком отмечается контакт только в боковых участках, поэтому в этой области валик срезают шпателем или пользуются аппаратом Найша. По высоте нижний валик необходимо припасовать таким образом, чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше, чем в состоянии физиологического покоя, на 2-3 мм. По периметру нижний окклюзионный валик должен быть идентичен верхнему. Одним из основных моментов, обеспечивающих успех работы, является равномерный, плоскостной контакт валиков при их смыкании. Существует много способов фиксации валиков (скобки, фиксация разогретым шпателем, жидким гипсом и т.д.), однако они рассчитаны на врачей с опытом.

Рис. 201. Ориентиры лица для определения и формирования протетической плоскости, а - в переднем участке; б - в области жевательных зубов.

Рис. 200. Положение верхнего окклюзионного валика по отношению к верхней губе (схема). 1 - выше губы; 2 - на уровне губы; 3 - ниже губы.

Рекомендуется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике, в области первых премоляров и моляров, острым шпателем делают по две не параллельные друг другу насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач укладывает указательные пальцы в области жевательных зубов, предлагая больному коснуться кончиком языка задней трети твердого неба и в таком положении сомкнуть челюсти. В насечки верхней челюсти входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая пластинка воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения нижнего отдела лица не происходит. Затем окклюзионные валики выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки раздавленного воска и несколько раз проверяют центральное соотношение челюстей. На данном этапе можно провести фонетические пробы. При произношении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - 5 мм.

Последним этапом является нанесение ориентировочных линий для постановки шести верхних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхнем валике необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально, как продолжение срединной линии лица, делящей фильтрум верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия располагается между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по бугоркам последних, опускается от наружного крыла носа.

Горизонтальную линию проводят по границе красной каймы верхней губы при улыбке и определяют вертикальный размер зуба. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии (рис. 202). При такой расстановке искусственных зубов при улыбке не будут видны их шейки и искусственная десна.

Если у больного имеются протезы, их используют для правильной ориентации при определении высоты нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое и толщины вестибулярного края.

При большой степени атрофии альвеолярных отростков верхней и альвеолярной части нижней беззубых челюстей, плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками определение центрального соотношения челюстей целесообразно проводить на жестких базисах, которые гораздо лучше фиксируются, не деформируются, не смещаются на челюстях и на которых в дальнейшем можно производить постановку искусственных зубов.

Функционально-физиологический метод. Организм человека представляет сложную, постоянно изменяющуюся биологическую.

Рис. 202. Постановка передних зубов по отношению к антропометрическим ориентирам.

систему, регуляция и развитие которой осуществляются по принципу обратной связи.

По мере старения организма, утраты зубов, атрофии челюстей происходит изменение функциональных возможностей всего комплекса мышечной, костной и сосудистых тканей. Поэтому статические методы, а также методы, которые не способны учесть и отразить в конкретных цифровых величинах те функционально физиологические особенности, которые свойственны зублчелюстной системе в конкретный момент ортопедического лечения, приводят к целому ряду OL бок и снижению качества ортопедической помощи.

Из законов механики известно, что мышца может развить максимальное усилие только тогда, когда расстояние между точками прикрепления и площадью мышечного волокна будет оптимальным для выполнения функции. Данная функция находится под контролем центральной нервной системы, которая осуществляет регуляцию по принципу обратной связи, а это в свою очередь влечет за собой целый комплекс взаимодействий, проявляющийся в кровоснабжении, метаболизме и функции всего зубочелюстного аппарата. В связи с этим ортопедическое лечение при беззубых челюстях является одним из серьезнейших и сложных разделов ортопедической стоматологии.

Чем может быть представлен сигнал обратной связи, кото, рый можно было бы зарегистрировать при работе зубочелюстной системы, одним из основных функциональных свойств которой является пережевывание пищи? Естественно, усилием, которое способен развивать весь комплекс мускулатуры. Однако сигнал обратной связи формируется не только от мышц и зон, где происходит размалывание пищи, но и от слизистой оболочки, языка и других зон полости рта.

Регистрацию сигнала обратной связи, выражающегося в величинах усилий, которые способен развивать мышечный аппарат зубочелюстной системы, проводят при сбалансированном состоянии мышечного аппарата и фиксированном положении челюстей. При таком положении мышцы способны развивать максимальное усилие, а само устройство, используемое для этой цели, позволяет смоделировать будущие нагрузки на слизистую оболочку и протезное ложе. На основе такого подхода был разработан специальный аппарат определения центральной окклюзии АОЦО с внутриротовым устройством, которое позволяет определить центральное соотношение челюстей с учетом всех перечисленных факторов с точностью ±0,5 мм.

Аппарат имеет устройство для регистрации сигналов, поступающих со специального датчика усилия, который размещается на опорной пластине в полости рта. Результаты усилий мышц могут фиксироваться в килограммах или быть записаны при помощи самописца на ортограмме. В комплект аппарата входит набор опорных пластин для различных по размеру челюстей, а также опорных штифтов и имитаторов датчика усилия (рис. 203).

Изготовленные жесткие индивидуальные ложки-базисы припасовывают во рту и после укорочения края на 1-2 мм и окантовки ортокором функционально оформляют. На нижней индивидуальной ложке укрепляют параллельно зрачковой линии опорную пластину с датчиком усилия, а на верхней - специальную металлическую опорную площадку, входящую в комплект прибора.

Подготовленные таким образом ложки вводят в полость рта и на датчике усилия устанавливают опорный штифт, который соответствует расстоянию между челюстями в состоянии физиологического покоя. Приданном соотношении расстояние между челюстями заведомо завышено. Датчик усилия подключают к регистрирующей части прибора АОЦО с выходом на самописец и предлагают больному несколько раз сжать челюсть. При этом регистрируется усилие, которое развивает весь комплекс мышечного аппарата с учетом податливости слизистой оболочки и других показателей, так как соотношение челюстей имитируется опорным штифтом. Последний не только ограничивает смыкание челюстей, но и балансирует всю систему и передает усилие на протезное ложе.

Зарегистрировав данное усилие, производят замену штифта на меньший размер с промежутком 0,5 мм. Больному вновь предлагают несколько раз максимально сжать челюсти. Изменяя размер штифта, регистрируют положение, когда мышцы способны развивать максимальное усилие. Следует отметить, что как только расстояние между челюстями станет меньше, чем требуется для оптимальной функции, даже на 0,5 мм, моментально уровень развиваемого усилия снизится. Именно это вертикальное соотношение челюстей является той отправной точкой, от которой ведется отсчет всех остальных параметров центрального соотношения (рис. 204).

На опорную пластину верхней базисной ложки наносят тонкий слой расплавленного воска и, разместив ложки на челюстях, предлагают больному сжать челюсти и сделать несколько движений нижней челюстью вперед и в стороны. При этом на опорной площадке верхней челюсти штифт оставит след в виде наконечника стрелы. Вершина этой фигуры будет являться той точкой, в которой челюсти будут находиться в центральном соотношении.

Следующий этап - определение окклюзионной поверхности. Данный этап может осуществляться как традиционными методами, под контролем опорного штифта, так и с помощью воскокарборундовых валиков, которые позволяют добиться максимального эффекта. После укрепления валиков на ложках с опорными площадками, имитатором датчика и штифтом их вводят в полость рта, при этом валики делают такими, чтобы штифт не доходил до верхней опорной площадки на 1,5-2,0 мм. Притирку валиков производят под строгим контролем штифта, при котором невозможно снижение прикуса, а центральное соотношение челюстей легко проконтролировать по расположению штифта в отношении фигуры на опорной площадке верхней челюсти.

С помощью внутриротового устройства целесообразно провести также снятие функциональных слепков под давлением штифта. Это позволит учесть не только податливость слизистой оболочки, но и смоделировать нагрузку на нее в процессе пользования протезом и отразить особенности протезного ложа, возникающие в процессе функции в слепке, а следовательно, и модели, по которой изготавливают протез. Последующие этапы изготовления протезов осуществляют в обычном окклюдаторе или артикуляторе в зависимости от выбранного метода постановки зубов.

Для постановки искусственных зубных рядов по сферическим поверхностям определение центрального соотношения челюстей производят с применением устройства, разработанного А. Л. Сапожниковым и М. А. Нападовым. Устройство состоит из внеротовой лицевой дуги-линейки и внутриротовой формирующей пластинки, передняя часть которой плоская, а дистальные отделы имеют сферически изогнутую поверхность (рис. 205).

Обычным способом оформляют переднюю часть верхнего

кклюзионного валика и, используя ее как участок упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзион: ного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть установилась параллельно носоушным и зрачковым линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, контролируя при этом, чтобы высота окклюзионных валиков и находящейся между ними внутриротовой части устройства соответствовали высоте нижнего отдела лица при положении нижней челюсти в физиологическом покое.

После удаления устройства, имеющего толщину 15>-2,0 мм, на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центрального соотношения челюстей. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

После фиксации валиков работу передают в зуботехническую лабораторию.

Гипсовую модель с начерченными границами, предварительно смоченную водой, обжимают восковой пластинкой, которую подрезают по отмеченным границам. Укрепив проволочную дугу на оральном скате альвеолярного отростка, готовят окклюзионные валики из прочного воска и моделируют их соответственно форме челюсти.

Основание окклюзионного валика должно быть расположено точно по центру альвеолярного отростка. Ширина его в переднем отделе равна 3,0-5,0 мм, в боковых - 8,0-10 мм. Заканчиваются валики у переднего края альвеолярных бугорков скосом в дистальную сторону. Передний участок верхнего валика располагается на расстоянии 8,0-10 мм кпереди от резцового сосочка.

Высота верхнего валика в области фронтальных зубов - 15-20 мм, нижнего - 10-15 мм (точкой измерения высоты валиков в переднем участке является место прикрепления уздечек верхней и нижней губ). В дистальных отделах высота валиков уменьшается. В области последнего моляра она равна 0,5-0,8 см. Это объясняется тем, что высота коронок естественных зубов по направлению от резцов к молярам постепенно убывает.

Затем приступают к моделированию вестибулярной и оральной поверхностей окклюзионных валиков, добиваясь плавного перехода в поверхность воскового базиса. Угол, образованный вестибулярной (оральной) поверхностью по отношению к окклюзионной плоскости, должен быть четко выраженным и составлять 90°-100 °. Окклюзионной поверхности валиков следует придать вид ровной плоскости.

Клинический этап определения центрального соотношения при протезировании беззубых челюстей состоит из следующих подэтапов:

1) Подготовка окклюзионных валиков. При подготовке окклюзионных валиков производят следующие операции: а) уточнение границ восковых шаблонов; б) формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего валика; в) определение высоты верхнего окклюзионного валика; г) формирование протетической плоскости; д) припасовки нижнего валика к верхнему.

2)Уточнение границ окклюзионного валика заключается в устранении помех для его фиксации на протезном ложе и предупреждении деформаций верхней губы. Для этого следует проверить все границы воскового шаблона, освободив от него уздечки губ, щек и языка, боковые складки слизистой оболочки, крылочелюстные складки, а иногда и укоротить базис по линии «А».

3) Формирование вестибулярной поверхности и толщины верхнего окклюзионного валика в переднем участке диктуется следующими обстоятельствами. Атрофия альвеолярной части после потери зубов проявляется не везде одинаково. Так, на нижней челюсти кость убывает в первую очередь с вершины и язычной поверхности альвеолярного гребня. На верхней челюсти, наоборот, кость убывает с вершины гребня и его вестибулярной поверхности. Альвеолярная дуга при этом сужается, ухудшаются условия для постановки зубов, а в переднем отделе возникает западение верхней губы, придающее лицу старческий вид. Поэтому окклюзионный валик в переднем отделе верхней челюсти надо изготавливать с учетом произошедших изменений альвеолярного отростка. Чтобы внешний вид больного был восстановлен, иногда недостаточно расположить окклюзионный валик по альвеолярной дуге, а требуется нарастить его вестибулярную поверхность в переднем отделе.

4)При определении высоты верхнего окклюзионного валика руководствуются следующим. Режущие края центральных верхних резцов при закрытом рте совпадают с линией смыкания губ, а при разговоре края их выступают из-под верхней губы на 1,0-2,0 мм. Человек выглядит старше своего возраста, если при улыбке режущие края верхних резцов не видны. Руководствуясь этими соображениями, и определяют высоту верхнего окклюзионного валика. Введя шаблон в полость рта, просят больного сомкнуть губы. В этом положении на валик наносят линию смыкания губ и по ней устанавливают его высоту. Если край валика располагается ниже линии смыкания, его следует укоротить, если выше - нарастить полоской воска. В этом случае край его на 1,0-2,0 мм должен выступать из-под верхней губы.

5) Формирование протетической плоскости. После определения высоты верхнего окклюзионного валика переходят к формированию протетической (окклюзионной) плоскости, которая соответствует в переднем отделе зрачковой линии, в боковом - носоушной. Для этого используют две линейки. Для определения протетической плоскости в переднем отделе одну линейку устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - на зрачковой линии. Параллельность этих линеек свидетельствует о правильности формирования окклюзионной (протетической) плоскости в этом отделе.
Затем формируют в боковых отделах протетическую плоскость, проходящую параллельно камперовской горизонтали, которая на лице соответствует носоушной линии, связывающей основание крыла носа с серединой козелка уха. Для проверки правильности ее направления, как и в первом случае, пользуются двумя линейками. Одну устанавливают на окклюзионной поверхности валика, другую - по носоушной линии. Параллельность линеек свидетельствует о правильности протетической плоскости. Если параллельности нет, то ее следует создать добавлением или удалением воска в зависимости от необходимости.

Протетическая плоскость служит зубному технику ориентиром для правильной установки постановочного стекла, по которому в дальнейшем будет сконструирован верхний зубной ряд. После формирования протетической плоскости верхний валик становится неприкосновенным.

6) Припасовка нижнего валика к верхнему. При этом добиваются плотного смыкания валиков в переднезаднем и трансверзальном направлениях и расположения их щечных поверхностей в одной плоскости. Исправления, которые могут при этом понадобиться, производят только (!) на нижнем валике. У хорошо припасованных валиков окклюзионные поверхности плотно прилегают друг к другу на всем протяжении. При закрывании рта они одновременно приходят в соприкосновение как в переднем, так и в боковых отделах. Неодновременное смыкание устраняют наращиванием или удалением воска в соответствующих отделах нижнего валика. Щечные поверхности валика должны лежать в одной плоскости.

Все замеченные недостатки устраняют, причем исправления делают только на нижнем, а не на верхнем валике. Последний не исправляют, поскольку его протетическая плоскость и ориентировочные линии в дальнейшем служат вехами для постановки зубов. После припасовки окклюзионных валиков переходят к определению межальвеолярной высоты.

7) Определение высоты прикуса или нижнего отдела лица влияет на внешний вид пациента. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Для определения высоты нижнего отдела лица существует три метода: анатомический, антропометрический и анатомо-физиологический.

Анатомический метод основан на восстановлении правильной конфигурации лица пациента.

Антропометрический метод основан на принципе пропорциональности частей человеческого тела и, в частности, отдельных частей лица. Высота нижнего отдела устанавливается, согласно этому методу, с помощью циркуля «золотого» сечения Герингера, а также метода Водсворта-Уайта и Гизи.

Циркуль «золотого» сечения состоит из двух циркулей. Они соединены так, что ножки большого циркуля оказались разделенными в крайнем и среднем отношениях. Только на одной ножке больший отрезок расположен ближе к шарниру, а на второй - дальше от него. Какое бы расстояние ни измеряли этим циркулем, средняя ножка всегда делит его в крайнем и среднем отношениях.

На лице имеется несколько точек, которые делят его в крайнем и среднем отношениях. Находить эти точки помогает циркуль Герингера. Если попросить больного, имеющего передние зубы, широко открыть рот и наложить на кончик носа крайнюю ножку циркуля, а на подбородочный бугорок - среднюю, то полученное таким образом расстояние будет разделено ею в крайнем и среднем отношениях. Большая величина будет соответствовать расстоянию между указанными точками, но уже при сомкнутых зубах или окклюзионных валиках. С помощью этого приема нетрудно определить межальвеолярную высоту.

Метод определения высоты прикуса по Водсворту-Уайту основан на равенстве расстояний от середины зрачков до линии смыкания губ и от основания перегородки носа до нижней части подбородка. По методу Гизи определяют высоту нижнего отдела лица по выраженности носогубных складок.

Антропометрические методы определения высоты нижнего отдела приемлемы для классического профиля лица и позволяют получить правильный ответ лишь в 10-15% случаев, а в основном дают завышения размеров нижнего отдела лица. Поэтому эти методы могут быть рекомендованы для практического использования с определенными ограничениями или в качестве дополнительных методов. Лучшие результаты при установлении высоты прикуса получают анатомофизиологическим методом.

Анатомо-физиологический метод основан на использовании высоты относительного физиологического покоя нижней челюсти в сочетании с анатомическими данными или с функциональными разговорными пробами.

Из курса анатомии известно, что при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены.
Основой этого метода является положение относительного физиологического покоя нижней челюсти и тот факт, что окклюзионная высота меньше высоты нижнего отдела лица в спокойном состоянии на 2-3 мм. Физиологический покой - это свободное положение нижней челюсти, при котором расстояние между зубами равняется 2-3 мм и жевательные мышцы расслаблены.

Итак, для определения высоты прикуса на лице больного отмечают карандашом две точи: одну - выше ротовой щели, другую - ниже. Чаще всего одну точку ставят на кончике носа, другую - на подбородке и измеряют расстояние нижнего отдела лица в состоянии физиологического покоя. Расстояние между точками фиксируется на бумаге или восковой пластинке. От этого расстояния отнимают 2-3 мм, для того чтобы при смыкании челюстей расстояние между отмеченными точками было меньше высоты в состоянии физиологического покоя и, таким образом, получают искомую высоту прикуса.

Контролем правильного определения высоты нижнего отдела лица является межальвеолярная высота, которая в среднем в области фронтальных зубов составляет 2,5-3,0 см, а в области боковых - 1,5-2,0 см.

8)Фиксация центрального соотношения челюстей. Чаще применяется следующий способ фиксации центрального соотношения челюстей. На верхнем валике в области первых премоляров и моляров шпателем делают по две непараллельные насечки, а на нижний окклюзионный валик накладывают хорошо разогретую полоску воска. Врач предлагает больному сомкнуть челюсти, предварительно убедившись, что смыкание происходит в центральной окклюзии. В насечки верхнего окклюзионного валика входит разогретый воск, создавая замки, а разогретая полоска воска выдавливается из-под валиков, в результате чего завышения высоты нижнего отдела лица не происходит. В целях предупреждения завышения прикуса перед тем, как наложить полоску воска на нижний валик, с него предварительно нужно срезать воск на толщину новой восковой полоски. Затем восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, охлаждают, срезают излишки воска и несколько раз проверяют правильность фиксации центрального соотношения челюстей. На данном этапе для контроля можно провести фонетические пробы: при произнесении гласных звуков расстояние между верхним и нижним окклюзионными валиками должно быть 2 мм, а при разговоре - до 5 мм.

9) Нанесение ориентировочных линий для постановки передних зубов. Ориентируясь на эти линии, техник выбирает размер зубов. На верхний валик необходимо нанести срединную линию, линию клыков и улыбки.

Срединную линию проводят вертикально - как продолжение срединной линии лица, делящей желобок верхней губы на равные части. Эту линию нельзя проводить по уздечке верхней губы, которая довольно часто бывает смещена в сторону. Срединная линия проходит между центральными резцами. Линия клыков, проходящая по буграм последних, опускается от наружного крыла носа.

Линия улыбки - горизонтальная, проводится на уровне красной каймы верхней губы при улыбке. Искусственные зубы расставляют таким образом, чтобы шейки их были выше отмеченной линии: при улыбке они не будут видны, как и искусственная десна.
Если у больного имеются протезы, их используют для определения прикуса в состоянии физиологического покоя и толщины вестибулярной поверхности для правильной ориентации.
При значительной атрофии альвеолярных отростков как верхней, так и нижней челюстей при плохой фиксации восковых базисов с окклюзионными валиками центральное соотношение челюстей целесообразно определять на жестких базисах (из пластмассы), которые лучше фиксируются, не деформируются и не смещаются на челюстях. На этих базисах в дальнейшем производят постановку искусственных зубов.
После проведения этих этапов работы восковые базисы с окклюзионными валиками выводят из полости рта, накладывают на модели и фиксируют в центральной окклюзии. В таком положении модели с восковыми базисами и окклюзионными валиками передаются в зуботехническую лабораторию для дальнейшей работы.

45. Чтобы иметь возможность в зуботехнической лаборатории правильно изготавливать ортопедические конструкции, модели челюстей должны быть зафиксированы в том же соотношении, как и челюсти у пациента. Что для этого необходимо провести в клинике? Определение центрального соотношения челюстей. Этапы, составляющие этот приём.

техника загипсовки моделей в окклюдаторе
Подобрав окклюдатор, проверяют положение в нем склеенных вместе моделей. При этом стержень, фиксирующий высоту прикуса, должен упираться в площадку на нижней дужке ок-клюдатора. Между дужками окклюдатора и моделями должно оставаться достаточное пространство для гипса.

Затем наливают на стол немного размешанного гипса. Нижнюю дужку окклюдатора погружают в этот гипс и, добавив поверх дужки еще слой гипса, ставят на него нижнюю модель. На верхнюю модель наливают новую порцию гипса и, опустив на него верхнюю дужку окклюдатора, заливают ее гипсом. Шпателем сглаживают все края и добавляют, где нужно, гипса для лучшего укрепления моделей в окклюдаторе.

Когда гипс затвердеет, срезают его излишки, удаляют восковые полоски, скрепляющие модели, и размыкают окклюдатор. Если удалить теперь восковые базисы с окклюзионными валиками, взаимное расположение моделей в центральной окклюзии останется зафиксированным в окклюдаторе.

Центральное соотношение: см. в 44

46. После проверки восковой композиции съемного пластиночного протеза его необходимо изготовить из базисной пластмассы. Как произвести замену воска на пластмассу? Кювета. Ее конструкция и назначение. Методы гипсовки в кювету.

Гипсовка деталей бюгельного протеза в кювету и замена воска пластмассой. Для замены воска пластмассой создают из гипса форму и прессформу. С этой целью с модели снимают бюгельный протез и погружают его в основание кюветы, наполненной жидким гипсом. Затем обрабатывают поверхность гипса так, чтобы он был в уровень с бортами кюветы и покрывал все металлические части. Поверхность гипса сглаживают, а после затвердения его смазывают жиром или кювету опускают на некоторое время в воду. Затем кювету наполняют жидким гипсом, закрывают крышкой и ставят под пресс для плотного закрытия кюветы и удаления излишков гипса.
По затвердении гипса кювету опускают в кипящую воду на 5- 10 минут, чтобы расплавился воск. После того как кювета нагреется, ее вынимают из воды и осторожно раскрывают. Остатки воска смывают струей кипятка.

Кювета. Выполненна из диэлектрика, что обеспечивает при ее использовании повышение производительности труда и качества гипсовой формы и базисной пластмассы протеза. Обе половины кюветы, фиксаторы, универсальные крышки и четыре пары сменных вкладышей двух типоразмеров выполнены из конструкционной диэлектрической пластмассы. Шприц-пресс, включающий цилиндр, гайку, шток-винт и поршень со штифтами выполнен из металла при запрессовке в форму базисной пластмассы, или гайка, шток-винт, поршень со штифтами и толкатель выполнены из конструкционной диэлектрической пластины при окончательной выпрессовке остатков базисной пластмассы из цилиндра. Диаметр меньшей цилиндрической ступени выталкивателя равен диаметру выходного отверстия цилиндра, а его длина на 0,5-1 мм превышает толщину днища цилиндра. 8 ил.

Методы гипсовки в кювету:

1 способ: Прямой способ гипсовки.

Модель, искусственные зубы и кламмер остаются в основании кюветы.
Модель отделяют от окклюдатора, обрезают её основание так, чтобы край основания кюветы был немного выше уровня искусственных зубов. Часть гипсовых зубов несущих кламмера срезают для улучшения гипсовки плеча кламмера. Замешивают гипс, заполняют им основание кюветы и погружают в него модель основанием до дна кюветы. Из вытесненного гипса формируют валик над зубами, покрывают вестибулярную поверхность, режущего края фронтальных зубов и жевательную поверхность боковых зубов. Свободными остаются только небная поверхность верхних и язычная поверхность нижних зубов. Гипсовый валик должен быть достаточно прочным, ровным и гладким, без захватов. После затвердевания гипса, очищают от него край основания кюветы, опускают на несколько минут в холодную воду для изоляции от другой порции гипса и накладывают верхнюю часть кюветы, без крышки. Её заполняют гипсом жидким, постоянно встряхивая кювету, для предупреждения образования пузырей, и плотно закрывают крышкой: излишки удаляют.
2 способ: Обратным способом.

В основании кюветы остается только гипсовая модель, искусственные зубы переходят в верхнюю часть – контр кювету. Погружают модель на несколько минут в воду. Замешивают гипс, заполняют им верхнюю часть кюветы и помещают в него основание модели до искусственной десны. После затвердевания, гипс срезают на уровне верхнего края кюветы, а восковой базис с зубами и искусственной десной остаются свободными от гипса. Возвышаясь над краями кюветы. Верхняя часть кюветы с загипсованной моделью, помещают в холодную воду. Затем накрывают её основанием, снимают крышку и маленькими порциями заполняют основание кюветы гипсом, слегка постукивая по столу для удаления воздушных пузырей. Заполнив основание до краев, плотно накладывают крышку, излишки гипса выдавливают. После кювету помещают в кипящую воду до размягчения воска.
3 способ: Комбинированный способ.

В основании кюветы остается модель, передние искусственные зубы, а в верхней части - переходят боковые зубы. Применяется при постановке передних зубов на приточке. Подготовленную модель помещают в основание кюветы предварительно заполнив её гипсом. Передние зубы, поставленные без искусственной десны, покрывают гипсовым валиком, как при прямом способе, а боковые зубы оставляют свободными как при обратном способе гипсовки. Основание кюветы помещают в холодную воду, накладывают на нее верхнюю часть кюветы без крышки, заполняют жидким гипсом и закрывают крышкой. После затвердевания гипса, выплавляют воск.

47. У пациента дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класса по Кеннеди. Какие ортопедические конструкции Вы можете предложить? Дуговые протезы. Конструктивные элементы. Их сравнительная характеристика с пластиночными протезами.

Бюгельный протез - это съемный протез, в конструкции которого вместо пластмассовой пластины используется легкая, тонкая металлическая дуга. Дуговые или бюгельные протезы лишены недостатков, свойственных пластиночным съемным протезам. Нагрузка во время жевания при таком протезировании передается на десну и собственные зубы. Немаловажно, что способ передачи жевательной нагрузки в данном случае ближе к физиологическому, по сравнению с пластиночными съёмными протезами. В результате этого бюгельные протезы более долговечны, удобны и лучше восстанавливают жевательную функцию. Крепление бюгельного протеза к опорным зубам бывает двух видов:

1.Протез, который крепится с помощью специальных крючков (кламмеров), плотно охватывающих зуб (не причиняя вреда эмали).

2.Протез, крепление которого осуществляется при помощи специальных замков (аттачменов) к металлокерамическим коронкам, которые установлены на опорных зубах (крепление протеза очень жёсткое, почти неподвижное). Аттачмены скрыты внутри протеза, этим достигается максимальная косметичность.

48. У пациента дефект зубного ряда верхней челюсти 1 класса по Кеннеди. Планируется протезирование дуговым протезом. Из каких частей он состоит? Составные элементы каркаса дугового протеза. Их назначение и расположение на протезном ложе. Методы фиксации дуговых протезов.

Дуговой зубной протез состоит из базиса, якорных укреплений и зубов. Базис дугового протеза составляется из седловидной части и дуги. Седловидные части располагаются на альвеолярном отростке и служат для укрепления в них искусственных зубов. В зависимости от характера дефекта они делятся на промежуточные и концевые.

Дуга не должна достигать переходной складки (расстояние должно равняться приблизительно 2 мм); она не должна также плотно прилегать к слизистой оболочке альвеолярного отростка. При дефектах, ограниченных зубами с двух сторон (второй класс) и расположенных в области жевательных зубов, показана поперечнолинейная форма дуги, соединяющая области моляров на противоположных сторонах. При дефектах, ограниченных зубами с одной стороны и расположенных на обеих сторонах челюсти (первый класс, первый подкласс дефектов зубного ряда), показана дуга поперечнополукруглой формы с расположением средней части дуги кзади по направлению к линии А. Края дуг как на верхней, так и на нижней челюстях не должны быть острыми во избежание травмирования языка. Таким образом, дуговой протез, несмотря на съемность, имеет весьма незначительную протяженность, т. е. занимает небольшое протезное поле. Это может, во-первых, уменьшить его устойчивость, а во-вторых, перегрузить слизистую в тех местах, на которые протез опирается, вследствие чего усиливаются воспалительные изменения слизистой, а также уменьшается порог болевого раздражения.

Фиксация и стабилизация протезов на беззубых челюстях, особенно на нижней. Все методы можно разделить на механические, биомеханические, физические и биофизические. К механическим методам фиксации относятся спиральные пружины между протезами, представляющие теперь преимущественно исторический интерес; Биомеханические методы предполагают учет и использование анатомических образований, в частности позадимолярного и подъязычного пространства нижней челюсти для улучшения фиксации протеза.

Значительную роль в разрешении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях сыграли физические методы. К ним можно отнести адгезию. При наложении точно изготовленного протеза на челюсть между ним и слизистой оболочкой протезного ложа остается тонкий слой слюны, и протез благодаря адгезии и когезии достаточно прочно фиксируется. К физическим методам относится также использование разницы атмосферного давления. В свое время делали камеры в базисе протеза со стороны, прилегающей к слизистой оболочке неба, из которой больной отсасывал воздух, создавая разреженное пространство между протезом и слизистой оболочкой неба.

49. У пациента дефект зубного ряда нижней челюсти 1 класса по Кеннеди. Планируется протезирование дуговым протезом. Какова технология изготовления дуговых протезов с кламмерной фиксацией?

Бюгельные зубные протезы признаны наиболее надежными, они очень удобны в эксплуатации, если сравнивать их с частичными пластмассовыми, передающими весь объем жевательной нагрузки на десны. Мягкий протез практически не ощущается в полости рта, он не причиняет дискомфорта. Различают модели с кламмерами или специальными крючкам, так называемые односторонние бюгельные протезы. Удержание конструкции осуществляется с помощью специальных крючков, которые имеют различную форму и подбираются индивидуально к каждому зубу. Использование кламмеров не повреждает эмаль. Другой разновидностью является замковый бюгельный протез. Принцип его установки практически аналогичен мостовидному, при этом частично давление при жевании распределяется на опорные зубы. Причем на зубы могут быть надеты специальные коронки из металлокерамики, либо установлен аттачмент – замок. Пусть вас не пугает слово замок, его никто не сможет увидеть, даже если вы будете улыбаться во весь рот, поскольку это крепление спрятано. Изготовление бюгельных конструкций основано на точном расчете и моделировании каждого несущего элемента. Основу представляет дуга металлического каркаса с расположенными на ней необходимыми элементами и пластмассовым базисом, который замещает дефект при помощи искусственных зубов. Металлический каркас изготавливается индивидуально из сверхпрочного хромокобальтового, титанового или золотоплатинового сплава. Поскольку используются прочные металлы появляется возможность сделать меньше объем и вес протеза. Дуги, которые соединяют две стороны, стараются располагать в местах полости рта, которые не создают дискомфорт их обладателю. Новые бюгельные протезы решат проблему ваших зубов на долгое время, с ними вы будете чувствовать себя уверенно и комфортно.

50. Для правильного планирования конструкции и места расположения опорно-удерживающих кламмеров дугового протеза необходимо провести параллелометрию. В чем она заключается? Ее этапы и методика проведения.

В съемном протезе в каждом случае плечи кламмеров (гнутые или литые) должны быть расположены на поверхности зуба соответственно вертикальному и горизонтальному экваторам (линии наибольшей выпуклости). Если число кламмеров больше двух, то выбор стабилизирующих и ретенционных особенностей кламмеров определяется на основе единого, общего для всех поверхностей зубов клинического экватора, что в специальной литературе получило название «путь введения протеза». Для объективизации единого, общего клинического экватора был создан прибор - параллелометр.
Плоскость основания прибора и горизонтальная часть подвижной части стойки параллельны между собой, поэтому любой диагностический стержень, фиксированный отвесно на ней, перпендикулярен основанию параллелометра. Столик для закрепления модели имеет подвижную подставку с фиксирующим устройством, что позволяет придать модели любое положение относительно диагностического металлического стержня и других инструментов. Следовательно, параллелометр - это прибор для определения параллельных между собой и находящихся в одной плоскости точек на бесконечном количестве горизонтальных поверхностей зубов, альвеолярных отростков челюстей при определенном заданном положении модели по отношению к диагностическому стержню (вертикали).

Практически значимы пять положений модели по отношению к вертикальному диагностическому стержню:

1) горизонтальное - нулевой наклон: ось диагностического стержня перпендикулярна окклюзионной плоскости жевательных зубов;
2) заднее, когда опущен задний отдел зубного ряда;
3) переднее, когда опущен передний отдел зубного ряда;
4) левое, когда модель наклонена влево;
5) правое, когда модель наклонена вправо.

Изменяя положение модели относительно диагностического стержня, возможно изменять положение экватора, площадь окклюзионной и гингивальной поверхностей, выбранных
под опору зубов с целью обеспечения необходимой глубины ретенции. В результате получают линию обзора - графическое изображение лежащих в разных плоскостях точек на всех поверхностях зубов при заданной (определенной) оси введения протеза, что получило название параллелографии. Эта линия обзора есть зона наибольшей выпуклости каждого зуба в единой оси введения протеза.
В зависимости от наклона модели линия обзора будет по-разному располагаться на опорных зубах как со стороны дефекта, так и с вестибулярной и оральной сторон.
Различают 5 вариантов прохождения линии обзора на поверхности зуба. Первый вариант - со стороны дефекта линия обзора приближается к гингивальной части, а со стороны рядом стоящего медиально зуба - к окклюзионной части зуба. Второй вариант - со стороны дефекта линия обзора приближается к окклюзионной, а со стороны рядом стоящего медиально зуба - к гингивальной части зуба. Третий вариант - резко диагональное прохождение линии обзора.
Четвертый вариант - приближение линии обзора к окклюзионной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба в соответствующую сторону. Пятый вариант - приближение линии обзора к гингивальной части по всей протяженности вестибулярной или оральной поверхности зуба. Встречается при наклоне зуба соответственно в противоположную сторону, при конической форме коронки зуба. Очевидно, что параллелометрию и параллелографию следует применять практически при лечении всеми конструкциями зубных протезов.

Похожая информация.