Пункция перикарда. Показания. Техника выполнения. Кардиологические манипуляции: пункция полости перикарда

Это означает введение иглы в полость перикарда с целью удаления излишков скопившейся жидкости или с целью взятия экссудата для диагностического исследования. Пункция перикарда выполняется по показаниям при гнойном перикардите, с целью уточнения причины повышенной продукции выпота плевральными листками, при скоплении в перикардиальной полости крови, воздуха при повреждении плевральной полости или грудной стенки при травмах.

Экстренным показанием для выполнения пункции перикарда является жизнеугрожающее состояние — тампонада сердца. В случае развития тампонады — полной блокировки сердечной деятельности из-за сдавления сердца содержимым околосердечной сумки, врачу необходимо действовать очень быстро, а это означает, что он должен в совершенстве владеть техникой пункции перикарда. В современной медицине активно применяют технику пункции перикарда по Марфану.

1 Техника манипуляции

При выполнении пункции по Марфану врач осуществляет прокол в специальной точке — под мечевидным отростком. Необходимо четко уяснить, что место прокола производится строго посередине от данного анатомического ориентира, ни с левой стороны ни с правой от него. Серединное положение вводимой пункционной иглы обеспечивает ее проникновение в полость перикарда в районе правого желудочка. Стерильную иглу для пункции следует продвигать медленно и плавно под углом 30-45. Игла направляется вначале косо вверх, затем немного кзади.

При приближении к области сердца врач может ощутить передаваемую им пульсацию, а также ощущение преодоления некого препятствия при проколе непосредственно наружного перикардиального листка. При попадании в перикардиальную полость, аспирационными движениями присоединенного к игле шприца, происходит удаление имеющегося содержимого. Нередко через иглу вводят катетер в перикардиальную полость, фиксируют его на определенное время (до 72 часов) для обеспечивания дренирования полости и удаления экссудата.

При тяжелом состоянии пациента при пунктировании и введении катетера можно производить внутриперикардиальные вливания медикаментозных препаратов: преднизолона, гидрокортизона, антибиотиков.

2 Подготовка пациента

Столь сложная, достаточно опасная манипуляция как пункция перикарда, требует подготовки пациента. Перед манипуляцией пациенту необходимо произвести ЭхоКГ, рентгенографию ОГК, ЭКГ. Если ситуация экстренная, список диагностических обследований сокращается до рентгенографии или других имеющихся в арсенале врача методов. Пациента располагают на спине, приподнимая кровать в головном отделе. За полчаса до пункции пациенту вводят 1мл 2% промедол и 0,1% 0,5мл атропин с целью обезболивания, седации.

Кожа на груди оголяется, сбривается имеющийся волосяной покров, операционное поле обрабатывается антисептиком, проводится местная анестезия 1% лидокаином подкожно. По мере продвижения иглы вглубь постоянно производят впрыскивание обезболивающего препарата, чтобы процедура была щадящей для пациента в плане болевых ощущений. Все время от начала пункции до ее завершения производится ЭКГ-мониторирование, по изменению комплексов на ЭКГ можно судить о правильной технике выполнения манипуляции, либо о возможных ее нарушениях.

К примеру, появление подъема сегмента ST на кардиограмме свидетельствует о том, что игла соприкоснулась с миокардом, а повреждение сердечной мышцы при проведении пункции перикарда — является опасным ее осложнением. Выполнять процедуру можно и под УЗИ-контролем. Аппарат узи позволяет контролировать ход пункционной иглы, а также выявлять места, где находятся максимальные скопления перикардиальной жидкости. Также контролируют положение катетера или иглы при выполнении пункции рентгенологическим методом с контрастированием.

3 Осложнения

Точка доступа к перикарду по марфану является относительно безопасной: данный доступ при правильной технике сводит к минимуму возможность повреждения органов средостения, плевры, крупных сосудов. Несмотря на инструментальные методики контроля за выполнением техником пункции по марфану, осложнения при ее проведении случаются. К возможным осложнениям при проведении перикардиальной пункции относятся:

• повреждение магистральных сосудов, миокарда, органов средостения при неверно определенной точке Марфана и грубого нарушения техники, что является врачебной ошибкой;
• развитие аритмий;
• занос инфекции при пунктировании.

Само понятие «введение иглы в околосердечную сумку» дает представление о сложности и опасности проводимой манипуляции. Еще бы: ведь при ее проведении игла располагается в непосредственной близости с миокардом, а также такими важными структурами как легкие, крупными сосудами околосердечной области, органами средостения. В настоящее время существуют определенные точки на передней грудной клетке, являющиеся наиболее безопасными при проведении техники пункции перикарда, эти точки являются местом прокола, через которые непосредственно вводится пункционная игла.

1 Техника по Ларрею

Мечевидный отросток — это анатомический ориентир для проведения многих хирургических вмешательств, пункция перикардиальной полости — не исключение. Точка Ларрея располагается в области мечевидного отростка грудины слева, там где происходит прикрепление отростка и хрящевых участков ребер с восьмого по десятое. В отличие от точки Марфана, которая также является пункционной точкой доступа, расположенной непосредственно под мечевидным отростком строго посередине, точка Ларрея расположена с левой стороны относительно прямой линии, проведенного от центра отростка.

Данная точка — указание доктору, где следует располагать иглу при проведении пункции по Ларрею. Данная техника хороша тем, что является одной из наиболее безопасных при перикардиальной пункции, при правильном ее выполнении риск повреждения витальных органов и сосудов минимален. При выполнении данной техники процент осложнений от проведения манипуляции невысок. Прокол перикарда в данной точке еще хорош тем, что затрагивает верхушку сердца и его задненижнюю поверхность, а именно в этой области начинает скапливаться жидкость при перикардиальной патологии, проникновение в эти места позволяет извлечь жидкость на первых этапах.

Врачу необходимо четко выполнять следующие моменты:

«Подстраховывают» правильность действий врача ЭхоКГ, рентгенография, ЭКГ. Они позволяют следить за иглой, состоянием сердечной деятельности, оценить содержимое перикардиальной сумки.

2 Когда применяется?

Показания к проведению пункции перикарда по Ларрею:

• Гемоперикард, пневмоперикард. Скопление крови или воздуха могут возникать при проникающих ранениях грудной клетки, разрывах плевральной полости;
• Перикардиты, сопровождающиеся избыточным выделением экссудата или гноя.

Пункция перикарда может выполняться с:

а) лечебной целью при скоплении крови, серозной жидкости, гноя в полости перикарда с развитием тампонады сердца (экссудативный перикардит, ранения сердца)

б) с диагностической целью для определения вида экссудата при выпотных перикардитах

Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.

Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Техника пункции перикарда по Ларрею:

1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.

2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).

3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.

Операции при ранениях сердца.

Раны сердца сопровождаются тремя основными симптомами:

а) внутригрудное кровотечение

б) тампонада перикарда

в) нарушение сердечной деятельности.

Наиболее часто повреждается правый желудочек, прилегающий большей частью своей поверхности к передней грудной стенке.

При ранениях сердца необходимо:

1. Ввести внутривенно струйно плазмозамещающие средства или кровь для восполнения объема циркулирующей крови

2. Ликвидировать гемоперикард и устранить тампонаду сердца путем пункции перикарда (удаление даже 10-15 мл крови из полости перикарда поднимает АД до 70-80 мм рт.ст.)

3. Выполнить немедленную торакотомию с ушиванием раны сердца.

Рис а – швы на рану сердца; большой палец прикрывает отверстие раны и останавливает кровотечение. Рис б – швы на миокард без повреждения венечной артерии при ранении сердца вблизи нее; П-образные швы проходят под венечной артерией

Техника ушивания ран сердца:

1. Левосторонняя переднебоковая торакотомия в 4-5 межреберье (при необходимости разрез расширяется за счет пересечения еще нескольких межреберных хрящей)

2. Вскрытие перикарда кпереди или позади диафрагмального нерва, аспирация крови и удаление ее сгустков

3. При обнаружении кровоточащей раны сердца ее ушивают. Для этого четыре пальца левой руки помещают на задней стенке сердца, фиксируют и слегка приподнимают его навстречу хирургу, прижимая в то же время большим пальцем рану и останавливая кровотечение. Правой рукой накладывают швы на рану атравматическими иглами, ассистент их завязывает.

При больших рваных ранах сердца накладывают широкий круговой кисетный или П-образный шов, при ранах предсердия – кисетный шов, при расположении раны рядом с коронарными артериями – П-образные швы под венечными артериями, при прорезывании наложенных швов - П-образные швы на тефлоновых прокладках. С гемостатической целью к ране можно также фиксировать фибриновую пленку, аутоткани (мышца, перикард). 4. После ушивания кровоточащей раны обследуют сердце в поисках других ран (особенно на задней стенке).

5. Перикард ушивается редкими узловыми швами для обеспечения адекватного оттока остатков крови из перикарда.

6. Ревизия плевральной полости, дренирование плевральных синусов.

7. Ушивание раны грудной клетки послойно наглухо с оставлением дренажа в плевральной полости.

Прокол миокарда может быть необходим при реанимационных мероприятиях для введения препарата непосредственно в полость желудочка. Чаще используется пункция околосердечной сумки для аспирации (извлечения) жидкости, крови при перикардите и тампонаде сердца. Процедура выполняется длинной иглой под местным обезболиванием в специальных точках. При соблюдении техники пункция не дает серьезных осложнений.

Читайте в этой статье

Когда нужна пункция сердца

Внутрисердечная инъекция медикаментов может потребоваться для восстановления сокращений сердца при его внезапной остановке, приступе аритмии, который угрожает жизни. В полость желудочка может быть введен Адреналин, Хлорид кальция. Из-за того, что такая методика эффективна в первые 3 — 7 минут после клинической смерти, сопровождается опасностью повреждения коронарной артерии, кровотечением, то ее используют сравнительно редко.

Более распространена пункция перикарда. Она может понадобиться при скоплении крови или жидкости в околосердечной сумке при следующих заболеваниях:

• кровотечение при , ранении грудной клетки (), после биопсии сердца, зондирования, хирургических операций, на фоне антикоагулянтной терапии;
• расслаивающая ;
• разрыв стенки при инфаркте;
• гнойный, при туберкулезе, вирусных инфекциях, бактериальном поражении;
• злокачественные новообразования органов грудной клетки;
• тяжелая степень почечной недостаточности;
• осложнение лучевой терапии;
• аутоиммунные патологии ( , ревматизм);
• микседема при недостаточной функции щитовидной железы.

Все показания также можно разделить на экстренные и плановые. В первом случае перикардиальная жидкость сдавливает сердце, препятствуя его сокращениям. Такое состояние называется , и оно приводит к . А при плановой манипуляции ее рекомендуют для уточнения диагноза, тогда пункция сопровождается анализом полученной жидкости для подбора правильного лечения.

Не рекомендуется проводить плановую пункцию при существенном снижении свертывающей активности крови, падении содержания тромбоцитов в крови, недавнем аортокоронарном шунтировании, а также если при обследовании (рентгенография или УЗИ) обнаружено, что в полости содержится мало жидкости или она не определяется из-за срастания листков перикарда. При тампонаде сердца пункция спасает жизнь больному, поэтому противопоказания не учитываются.

Важное значение имеет темп поступления жидкости. Медленный выпот в перикардиальную полость позволяет постепенно растянуться ее листкам и объем экссудата достигает 1 — 2,5 литров, а при внезапном притоке 100 — 200 мл возникает сдавление сердца и полых вен.

Такое состояние требует немедленной пункции, так как угрожает остановкой сокращений. Даже при извлечении 30 — 50 мл улучшается заполнение сердечных полостей, повышается ударный объем.

Методика проведения

Пункция сердца для введения медикаментов проводится в 4 левом межреберном промежутке, отступив на толщину пальца от края грудины. Игла направляется перпендикулярно передней поверхности. При попадании в полость сердца шприц свободно заполняется кровью.

Для прокола перикарда пациент должен находиться в горизонтальном положении, под голову нужно поместить невысокую подушку, а под спину на границе нижнего ребра – валик. Менее опасными зонами для пункции считаются точки:

• Ларрея – отросток грудины и хрящевая часть реберной дуги (через диафрагму);
• Марфана – вершина мечевидного отростка;
• Пирогова – 4 — 5 межреберье по левому краю грудины.

После обработки кожи антисептиком в мягкие ткани вводится местное обезболивающее средство. Под прямым углом прокалывается кожа, подкожный и мышечный слой, сухожильная оболочка на расстояние около 2 см. Затем нужно изменить направление на параллельное к поверхности грудной клетки, провести иглу вверх и назад примерно на 25 — 30 мм.

Если все выполнено правильно, то возникает ощущение проваливания, а игла оказывается в перикардиальной сумке и немного подергивается при соприкосновении с ее листками.

Контроль за работой сердца при пункции

Для того чтобы избежать повреждения сердца в процессе прокола перикарда, нужно постоянно снимать . Если игла находится внутри полости сумки, то желудочковый комплекс остается неизменным. О возможных осложнениях свидетельствуют:

• деформация комплекса QRS, снижение его амплитуды, образование патологического Q (задета наружная оболочка сердца);
• повышение ST выше изоэлектрической линии (игла попала в миокард), если ее подтянуть, то ST должен вернуться к норме;
• частые предсердные или желудочковые экстрасистолы, приступы тахикардии (могут быть при угрозе прокола сердца).

Контроль может осуществляться также и при помощи эхокардиографии. Она помогает обнаружить самое большое скопление жидкости и точно измерить расстояние, на которое можно завести иглу. После получения жидкости ее направляют на анализ. Если обнаружена кровь, то для того, чтобы узнать ее происхождение, немного содержимого оставляют на марлевой салфетке.

При травматическом повреждении в ходе пункции кровь на салфетке быстро свернется, ее цвет алый, а при геморрагическом перикардите она впитывается, оставляя только розоватый след.

Смотрите на видео о пункции перикарда при тампонаде сердца:

Особенности иглы для процедуры

Для прокола нужна игла, которая имеет длину около 10 см и диаметр 1,2 мм (размер 18 — 21 G), чаще всего применяют спинальные. Для того чтобы она не закупорилась во время проникновения в перикардиальную полость, в ее просвет вставляют тонкую проволоку – мандрен. После достижения нужного участка перикарда его удаляют, а жидкость аспирируют.

Если откачивание жидкости нужно проводить постоянно (например, прогрессирующий экссудативный перикардит), то во время пункции по проводнику вводится катетер 6 или 8 F, подключенный к дренажной системе. Его обычно прочно фиксируют на коже.

Осложнения и их предотвращение

При тщательном соблюдении техники прокола перикарда осложнения возникают редко. Тем не менее в ходе процедуры возможно:

• ранение сердца;
• повреждение артерий – внутренней грудной или коронарной;
• воздушная эмболия сосудов;
• нарушение ритма;
• травмирование плевры;
• свищ между плевральной и перикардиальной полостью;
• инфицирование;
• внезапная остановка сердца.

Поэтому при вероятности попадания иглы в полость сердца она немедленно должна быть извлечена, а за пациентом нужен постоянный ЭКГ и УЗИ контроль для предупреждения кровотечения. Прямой доступ через грудную клетку (торакотомия) необходим при ухудшении данных кардиограммы или подозрении на закупорку пузырьком воздуха (эмболии) просвета сосуда.

Нарушения ритма снимают при помощи или кардиостимуляции, . При попадании крови или воздуха в плевральную полость проводится пункция и установка дренажей. Признаки воспалительного процесса требуют назначения антибиотикотерапии.

Возможно ли проколоть сердце при пункции

При ЭКГ или/и УЗИ-контроле за продвижением иглы существует минимальный риск повреждения сердца. Однако при выполнении пункции сердца вслепую такая вероятность не исключена. Прокол перикардиальной сумки в таком случае выполняется по жизненным показаниям без необходимой аппаратуры.

Травмирование миокарда левого желудочка, как правило, не представляет опасности, так как его высокая сократительная способность помогает избежать кровотечений. Более серьезный прогноз возможен при попадании в правый желудочек, а особенно предсердие. При подобном осложнении пациенты должны немедленно быть госпитализированы и за ними проводится наблюдение не менее суток в реанимационном отделении.

Восстановление после

После окончания процедуры показано рентгенологическое исследование грудной клетки, контрольная ЭКГ и УЗИ сердца для исключения осложнений. Если состояние пациента и данные обследования в норме, а необходимости в стационарном лечении нет, то пациент может быть выписан домой.

При наличии катетера место его установки обрабатывают антисептиками, накладывают повязку с антибактериальной мазью. Перевязки проводят не реже, чем один раз в три дня, выведение жидкости рекомендуется каждые 6 часов. Если суточный объем не более 50 мл, то катетер можно удалять после контрольной эхокардиографии. Если экссудат приобретает признаки гнойного процесса, то катетер извлекают, а полость промывают антисептиком, назначают антибиотики.

Пункция сердца проводится для введения медикаментов в реанимационной практике. Чаще показан прокол околосердечной сумки для извлечения жидкости. Это может быть плановой процедурой для диагностики либо по жизненным показаниям при угрозе тампонады сердца. Правильное выполнение позволяет избежать тяжелых осложнений. Важно при пункции перикарда и после нее провести ЭКГ и УЗИ сердца, рентгенологический контроль состояния плевральной и перикардиальной полости.

Читайте также

Если у человека констатирован перикардит, операция становится правильным решением. Проводится пункция сердца с целью извлечения лишней жидкости и удаления лишних лепестков перикарда, если это необходимо.

Хирургическая практика показывает, что скопление даже небольшого количества жидкости в перикарде способно остановить работу сердца. В этом случае пункция перикарда является единственным способом спасти пациента.

Нередко такую процедуру приходится проводить вне стен больницы, чтобы была возможность доставить человека живым к бригаде хирургов. Пункция перикарда по Ларрею – одна из самых распространенных и безопасных техник.

Сердце человека – это мышечный орган, ответственный за транспортировку крови в организме. Сократительными движениями сердце перекачивает кровь в легкие, где происходит обогащение кислородом, и доставляет богатую кислородом кровь во все органы и ткани.

Анатомически сердце делится на 4 полости

Анатомически делится на четыре полости: два предсердия и два желудочка. Функционально можно разделить сердце на две части.

Одна часть собирает венозную кровь из тканей и направляет ее в легкие, другая возвращает богатую кислородом кровь всем клеткам организма.

Сердце находится в соединительнотканной околосердечной сумке, называемой перикардом. Перикард смягчает сердечные сокращения и защищает сердечную ткань.

При некоторых травмах или заболеваниях перикард переполняется жидкостью и механически блокирует сократительную деятельность сердца, что может привести к смерти.

Показания к проведению пункции по Ларрею

Главное показание к пункции перикарда по Ларрею – острая тампонада сердца, то есть скопление жидкости в полости околосердечной сумки. Жидкостью может быть выпот, или гнойное содержимое.

В случае накопления экссудата (при воспалении) пункция может быть применена с диагностической целью – для лабораторного анализа жидкости. В большинстве случаев сердечную сумку пунктируют при перикардите.

К основным симптомам перикардита врачи относят:

• Боль в груди, похожая на таковую при стенокардии.
• Чувство тяжести в груди.
• Затруднение дыхания.
• При инфекционном перикардите может возникнуть лихорадка.
• Кашель.
• Нарушение сердечного ритма.

Методика пункции по Ларрею

Пункцию перикарда по Ларрею должен проводить опытный хирург в стационарных условиях. Это достаточно сложная хирургическая манипуляция, при которой могут возникнуть опасные для жизни осложнения.

Необходимое для операции оснащение:

1. Местный анестетик.
2. Дезинфектант.
3. Шприц для анестезии.
4. Стерильная марля, полотенца и салфетки.
5. Игла (7-8 см.) для пункции и шприц.
6. Электрокардиографическое оборудование для контроля проведения операции.
7. Хирургические перчатки.
8. Зажим для фиксации.
9. Антисептик для кожи и обработки околосердечной сумки.
10. Антибактериальные медикаменты.

Пункция перикарда, техника

Перед проводят рентгенологическое исследование грудной клетки пациента для обнаружения необходимых ориентиров. Далее переходят непосредственно к пункции.

Пациент для проведения пункции занимает лежачее или полусидячее положение.

Хирург находит точку Ларрея, находящуюся между нижним краем мечевидного отростка грудины и краем хряща седьмого ребра. Производится антисептическая обработка операционного поля и введение местного анестетика в ткани.

Хирург делает прокол кожи перпендикулярно грудине на два сантиметра вглу бь, преодолевая мышечный слой живота. После этого иглу направляют параллельно задней поверхности грудины вверх и немного кзади для достижения околосердечной сумки.

Изменение комплекса QRS на сигнализируют о том, что игла уперлась в перикард. Хирург осторожно выкачивает жидкость из полости перикарда, ориентируясь на показания электрокардиограммы. Главное на этом этапе не повредить мышечную оболочку сердца.

При проведении пункции необходимо наблюдать за изменениями на ЭКГ

Элевация сегмента ST на электрокардиограмме может свидетельствовать о касании иглой сердца.

После освобождения полости от жидкости хирург использует антисептик для очистки и антибиотики.

Иногда производят катетеризацию с целью длительного оттока жидкости из полости.

Осложнения пункции перикарда

При нарушении техники пункции перикарда по Ларрею возможны такие осложнения, как повреждение внутригрудных артерий, повреждение мышечной ткани сердца и прокол плевральной полости. Во всех этих случаях требуются срочные реанимационные мероприятия.

Пункция перикарда – сложная хирургическая техника, не прощающая ошибок. Необходим тщательный контроль процедуры на каждом этапе.

Из данного видео вы можете больше узнать о методике пункции перикарда: