Шум плеска. Кишечная непроходимость. Диагностика Острой кишечной непроходимости

Разумеется, шум плеска от удара может получиться только тогда, когда над жидкостью в желудке имеется воздух. Благодаря этому промежуточному слою воздуха, передняя стенка желудка при ударе пальцами ударяет по поверхности жидкости и получается шум плеска. Если же передняя стенка желудка прилегает к жидкости, шума плеска вызвать не удается.

Чтобы создать благоприятные условия для получения шума плеска в желудке, Образцов советует надавливать локтевым краем кисти левой руки на грудную клетку в области pros, xyphoydeus, что заставляет находящийся в верхней части желудка воздух выйти оттуда и правильно распределиться над поверхностью жидкости. Этот же результат можно получить, заставив больного выпятить живот, т. е. сократить диафрагму, которая вытесняет при своем сокращении воздух из верхних отделов желудка в нижние.

Этим способом можно пользоваться при определении положения нижней границы желудка; мы ее ставим там, где прекращается шум плеска от ударов при поступательном движении сверху вниз по подложечной области. Описанный способ Образцова настолько прост и доступен, и к тому же точен, что по существу он должен вытеснить все другие способы, применяемые в клинике для ознакомления с положением нижней границы желудка, как, напр., раздувание желудка, наливание желудка водой и последовательная перкуссия (Реntzо1da-Dehiо), даже рентгеновский способ.

Он позволяет определить положение нижней границы желудка с затратой на это не более 2-х минут, при том в любой момент и при совершенно нормальных условиях; другие способы с наполнением желудка определяют положение нижней границы в искусственных условиях.

Кроме того, пользуясь часто способом Образцова , врач получает навык по интенсивности плеска судить приблизительно о количестве жидкости в желудке, что очень важно для оценки моторной способности желудка и перехода пищи в кишечник,

Пользуясь перкуторной пальпацией, Образцову и его клинике удалось убедиться в том, что положение нижней границы желудка, а следовательно, форма, величина и положение всего органа бывает индивидуально различное и зависит прежде всего от степени наполнения желудка содержимым и газами, от конституции больного, состояния брюшного пресса, степени наполнения кишек, внутрибрюшного давления и пр.; они установили также, что форма желудка в зависимости от общей конституции больного, а также развития его мускулатуры бывает различной.
В последние годы, как мы увидим ниже, все эти заключения были подвергнуты проверке рентгеновскими исследованиями и считаются неоспоримыми.

Что касается положения нижней границы желудка , то у вполне здорового и правильно сложенного и упитанного мужчины при среднем наполнении желудка она находится на 3-4 см. выше пупка, а у женщин на 1-2 см. выше пупка, т.-е. немного ниже. К таким же результатам, на основании прощупывания большой кривизны, пришел впоследствии и Гаусман.

Видео техники определения дна желудка перкуссией и аускультацией

Оглавление темы "Объективное исследование желудка и кишечника":

– нарушение пассажа содержимого по кишечнику, вызванное обтурацией его просвета, сдавлением, спазмом, расстройствами гемодинамики или иннервации. Клинически кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, тошнотой, рвотой, задержкой стула и отхождения газов. В диагностике кишечной непроходимости учитываются данные физикального обследования (пальпации, перкуссии, аускультации живота), пальцевого ректального исследования, обзорной рентгенографии брюшной полости, контрастной рентгенографии, колоноскопии, лапароскопии. При некоторых видах кишечной непроходимости возможна консервативная тактика; в остальных случаях проводится хирургического вмешательство, целью которого служит восстановление пассажа содержимого по кишечнику или его наружное отведение, резекция нежизнеспособного участка кишки.

Общие сведения

Кишечная непроходимость (илеус) не является самостоятельной нозологической формой; в гастроэнтерологии и колопроктологии данное состояние развивается при самых различных заболеваниях. Кишечная непроходимость составляет около 3,8% всех неотложных состояний в абдоминальной хирургии. При кишечной непроходимости нарушается продвижение содержимого (химуса) – полупереваренных пищевых масс по пищеварительному тракту.

Кишечная непроходимость – это полиэтиологический синдром, который может быть обусловлен множеством причин и иметь различные формы. Своевременность и правильность диагностики кишечной непроходимости являются решающими факторами в исходе этого тяжелого состояния.

Причины кишечной непроходимости

Развитие различных форм кишечной непроходимости обусловлено своими причинами. Так, спастическая непроходимость развивается в результате рефлекторного спазма кишечника , который может быть обусловлен механическим и болевыми раздражением при глистных инвазиях, инородных телах кишечника , ушибах и гематомах живота, остром панкреатите , нефролитиазе и почечной колике , желчной колике , базальной пневмонии , плеврите , гемо- и пневмотораксе , переломах ребер , остром инфаркте миокарда и др. патологических состояниях. Кроме этого, развитие динамической спастической кишечной непроходимости может быть связано с органическими и функциональными поражениями нервной системы (ЧМТ , психической травмой, спинномозговой травмой , ишемическим инсультом и др.), а также дисциркуляторными нарушениями (тромбозами и эмболиями мезентериальных сосудов, дизентерией , васкулитами), болезнью Гиршпрунга .

К паралитической кишечной непроходимости приводят парезы и параличи кишечника, которые могут развиваться вследствие перитонита, оперативных вмешательств на брюшной полости, гемоперитониума, отравлений морфином, солями тяжелых металлов, пищевых токсикоинфекций и т. д.

При различных видах механической кишечной непроходимости имеет место механические препятствия на пути продвижения пищевых масс. Обтурационная кишечная непроходимость может вызываться каловыми камнями, желчными конкрементами, безоарами, скоплением глистов; внутрипросветным раком кишечника, инородным телом; сдалением кишечника извне опухолями органов брюшной полости, малого таза, почки.

Странгуляционная кишечная непроходимость характеризуется не только сдавлением просвета кишки, но и компрессией брыжеечных сосудов, что может наблюдаться при ущемлении грыжи , завороте кишок, инвагинации, узлообразовании - перехлестывании и закручивании между собой петель кишки. Развитие данных нарушений может быть обусловлено наличием длинной брыжейки кишки, рубцовых тяжей, спаек, сращений между петлями кишеч­ника; резким снижение массы тела, длительным голоданием с последующим перееданием; внезапным повышением внутрибрюшного давления.

Причиной сосудистой кишечной непроходимости выступает острая окклюзия мезентериальных сосудов вследствие тромбоза и эмболии брыжеечных артерий и вен. В основе развития врожденной кишечной непроходимости, как правило, лежат аномалии развития кишечной трубки (удвоение, атрезия, меккелев дивертикул и др.).

Классификация

Существует несколько вариантов классификации кишечной непроходимости, учитывающих различные патогенетические, анатомические и клинические механизмы. В зависимости от всех этих факторов применяется дифференцированный подход к лечению кишечной непроходимости.

По морфофункциональным причинам выделяют:

1. динамическую кишечную непроходимость, которая, в свою очередь, может быть спастической и паралитической .

2. механическую кишечную непроходимость, включающую формы:

• странгуляционую (заворот , ущемление, узлообразование)
• обтурационную (интраинтестинальную, экстраинтестинальную)
• смешанную (спаечную непроходимость , инвагинацию)

3. сосудистую кишечную непроходимость, обусловленную инфарктом кишечника .

По уровню расположения препятствия для пассажа пищевых масс различают высокую и низкую тонкокишечную непроходимость (60-70%), толстокишечную непроходимость (30-40%). По степени нарушения проходимости пищеварительного тракта кишечная непроходимость может быть полной или частичной; по клиническому течению – острой, подострой и хронической. По времени формирования нарушений проходимости кишечника дифференцируют врожденную кишечную непроходимость, связанную с эмбриональными пороками развития кишечника, а также приобретенную (вторичную) непроходимость, обусловленную другими причинами.

В развитии острой кишечной непроходимости выделяют несколько фаз (стадий). В так называемой фазе «илеусного крика», которая продолжается от 2-х до 12-14 часов, превалируют боль и местная абдоминальная симптоматика. Сменяющая первую фазу стадия интоксикации длится от 12-ти до 36 часов и характеризуется «мнимым благополучием» - уменьшением интенсивности схваткообразных болей, ослаблением кишечной перистальтики. Одновременно с этим отмечается неотхождение газов, задержка стула, вздутие и асимметрия живота. В поздней, терминальной стадии кишечной непроходимости, наступающей спустя 36 часов от начала заболевания, развиваются резкие нарушения гемодинамики и перитонит .

Симптомы кишечной непроходимости

Независимо от типа и уровня кишечной непроходимости имеет место выраженный болевой синдром, рвота , задержка стула и неотхождение газов.

Абдоминальные боли носят схваткообразный нестерпимый характер. Во время схватки, которая совпадает с перистальтической волной, лицо пациента искажается от боли, он стонет, принимает различные вынужденные положения (на корточках, коленно-локтевое). На высоте болевого приступа появляются симптомы шока: бледность кожи, холодный пот, гипотония, тахикардия . Стихание болей может являться очень коварным признаком, свидетельствующим о некрозе кишечника и гибели нервных окончаний. После мнимого затишья, на вторые сутки от начала развития кишечной непроходимости, неизбежно возникает перитонит.

Другим, характерным для кишечной непроходимости признаком, служит рвота. Особенно обильная и многократная рвота, не приносящая облегчения, развивается при тонкокишечной непроходимости. Вначале рвотные массы содержат остатки пища, затем желчь, в позднем периоде - кишечное содержимое (каловая рвота) с гнилостным запахом. При низкой кишечной непроходимости рвота, как правило, повторяется 1-2 раза.

Типичным симптомом низкой кишечной непроходимости является задержка стула и отхождения газов. Пальцевое ректальное исследование обнаруживает отсутствие кала в прямой кишке, растянутость ампулы, зияние сфинктера. При высокой непроходимости тонкой кишки задержки стула может не быть; опорожнение низлежащих отделов кишечника происходит самостоятельно или после клизмы.

При кишечной непроходимости обращает внимание вздутие и асимметричность живота, видимая на глаз перистальтика.

Диагностика

При перкуссии живота у пациентов с кишечной непроходимостью определяется тимпанит с металлическим оттенком (симптом Кивуля) и притупление перкуторного звука. Аускультативно в ранней фазе выявляются усиленная кишечная перистальтика, «шум плеска»; в поздней фазе – ослабление перистальтики, шум падающей капли. При кишечной непроходимости пальпируется растянутая кишечная петля (симптом Валя); в поздние сроки – ригидность передней брюшной стенки.

Важное диагностическое значение имеет проведение ректального и влагалищного исследования , с помощью которых можно выявить обтурацию прямой кишки, опухоли малого таза. Объективность наличия кишечной непроходимости подтверждается при проведении инструментальных исследований.

При обзорной рентгенографии брюшной полос­ти определяются характерные кишечные арки (раздутая газом кишка с уровнями жидкости), чаши Клойбера (куполообразные просветления над горизонтальным уровнем жидкости), симптом перистости (наличие поперечной исчерченности кишки). Рентгеноконтрастное исследование ЖКТ применяется в затруднительных диагностических случаях. В зависимости от уровня кишечной непроходимости может использоваться рентгенография пассажа бария по кишечнику или ирригоскопия . Колоноскопия позволяет осмотреть дистальные отделы толстого кишечника, выявить причину обтурации кишки и в ряде случаев - разрешить явления ост­рой кишечной непроходимости.

Проведение УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости затруднено из-за выраженной пневматизации кишечника, однако исследование в ряде случаев помогает обнаружить опухоли или воспалительные инфильтраты. В ходе диагностики острую кишечную непроходимость следует дифференцировать от парезе кишечника – стимулирующие моторику кишечника препараты (неостигмин); выполняется новокаиновая паранефральная блокада . С целью коррекции водно-электролитного баланса назначается внутривенное введение солевых растворов.

Если в результате предпринимаемых мер кишечная непроходимость не разрешается, следует думать о механическом илеусе, требующем срочного хирургического вмешательства. Операция при кишечной непроходимости направлена на устранение механической обструкции, резекцию нежизнеспособного участка кишки, предотвращение повторного нарушения проходимости.

При непроходимости тонкой кишки может выполняться резекция тонкой кишки с наложением энтероэнтероанастомоза или энтероколоанастомоза ; деинвагинация, раскручивание заворота петель кишечника, рассечение спаек и т. д. При кишечной непроходимости, обусловленной опухолью толстой кишки, производится гемиколонэктомия и наложение временной колостомы . При неоперабельных опухолях толстого кишечника накладывается обходной анастомоз; при развитии перитонита выполняется трансверзостомия.

В послеоперационном периоде проводится возмещение ОЦК, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, коррекция белкового и электролитного баланса, стимуляция моторики кишечника.

Прогноз и профилактика

Прогноз при кишечной непроходимости зависит от срока начала и полноты объема проводимого лечения. Неблагоприятный исход наступает при поздно распознанной кишечной непроходимости, у ослабленных и пожилых пациентов, при неоперабельных опухолях. При выраженном спаечном процессе в брюшной полости возможны рецидивы кишечной непроходимости.

Профилактика развития кишечной непроходимости включает своевременный скрининг и удаление опухолей кишечника , предупреждение спаечной болезни , устранение глистной инвазии , правильное питание, избегание травм и т. д. При подозрении на кишечную непроходимость необходимо незамедлительное обращение к врачу.

Довольно часто, при чрезмерном переполнении желудка жидким содержимым , особенно при расширении или атонии желудка, быстрая перемена положения больного сопровождается шумом плеска.

В этих случаях можно вызвать шум плеска при достаточном сотрясении брюшного пресса в любом его участке - это шум плеска от сотрясения по Образцову. В других случаях шум плеска может быть вызван только при ударе пальцами по самому желудку.

Надо заметить, кроме того, что некоторые неврастеники и истерики, придавая большое значение замеченному ими у себя плеску, научаются путем толчкообразных сокращений диафрагмы вызывать по желанию шум плеска и делают это чрезвычайно искусно, обыкновенно это астеники-энтерептотики, у которых имеется атонический желудок.

В общем шум плеска от удара можно вызвать у каждого здорового человека , раз в желудке имеется жидкое содержимое и воздух; при этом достаточно двух-трех ложек содержимого. Только натощак или же через довольно продолжительный (7-8 часов) промежуток времени после последнего приема пищи или питья не удается вызвать шум плеска у здорового человека.

Поэтому этот феномен сам по себе никакого диагностического значения не имеет. Точно так же, если шум плеска легко вызывается спустя долгое время (5-6 часов) после еды, то это служит указанием или на моторную недостаточность желудка, или же на сужение выхода или пилороспазм, или, наконец, на чрезмерное выделение желудочного сока на съеденную пищу (gastrosuccorrhea digestiva).

Обратное явление, когда нормально шум плеска должен быть, дает указание на понижение секреции и повышение моторной способности желудка. Так, например, отсутствие шума плеска в желудке через час после пробного завтрака (Boas-Ewald) нередко указывает на желудочную ахилию, при которой, благодаря отсутствию НСl облегчается переход содержимого в кишки (отсутствие кислотного замыкательного рефлекса Hirsch-Mering-Сердюкова).

В других случаях невозможность вызвать шум плеска , в то время, как в желудке имеется содержимое, может вызвать подозрение на счет раздражения брюшины около желудка или же на присутствие спаек вокруг него; напряжение брюшного пресса и болезненность его мешают ударить пальцами по жидкости, а следовательно, вызвать плеск.

Шумом плеска от удара воспользовался Образцов для определения положения нижней границы желудка, назвав свой метод „перкуторной пальпацией". Этот метод состоит в том, что 4-мя пальцами правой руки производят короткий удар по подложечной области.

Ударные движения пальцами производятся таким образом, что отодвинув немного вверх кожу производят удар, не отнимая от поверхности живота пальцы, вместе с кожей, быстрым сгибательным движением пальцев, при чем во время соприкосновения концов пальцев с жидкостью получается своеобразное ощущение от удара по находящейся в желудке жидкости.

При известном навыке описанное движение удается очень легко и не требует никакого напряжения руки исследующего. Исследование начинается от нижней границы печени и продолжается вниз, пока шум плеска от удара не перестанет получаться. При этом силу удара варьируют в зависимости от напряжения брюшного пресса и самих стенок желудка, при чем, как выражается Образцов, „в зависимости от указанных условий может потребоваться и forte и pianissimo".

Видео техники определения дна желудка перкуссией и аускультацией

Оглавление темы "Объективное исследование желудка и кишечника": 15 Январь 2012

Путем особого толчкообразного ощупывания нам удается часто вызвать т. н. „шум плеска имеющий немаловажное диагностическое значение. Образуется он тогда, когда в желудке одновременно содержится жидкость и газы (воздух).

Производя пальцами короткие толчкообразные движения в области желудка, мы должны стараться, чтобы движения эти совершались только кистью руки без участия плеча и предплечья.

Получаемый таким образом „поверхностный шум плеска” имеет большее диагностическое значение, чем „глубокий шум плеска”. Последний удается вызвать почти у всех, если только в желудке имеется достаточное количество жидкости и если прибегнуть к энергичным толчкообразным движениям одной или обоими руками.

Появление поверхностного шума плеска обусловливается вялостью стенки желудка и вялостью брюшных покровов; благоприятствующим моментом при этом надо считать низко стоящий желудок.

Каждый из указанных факторов в отдельности в состоянии вызвать шум плеска, но несомненно, между ними имеется и причинная связь. При расслабленных брюшных покровах желудок лишается одной из своих поддержек и не в состоянии оказать достаточного сопротивления тяжести своего содержимого; он становится атоничным и постепенно опускается. Если же мы находим поверхностный шум плеска при нормальных брюшных покровах, то тогда приходится его относить за счет вялости одних только стенок желудка, т. е. за счет его гипо- или атонии.

Большое значение шум плеска приобретает тогда, когда удается его вызвать не непосредственно после приема пищи, а через такой промежуток времени, когда желудок обычно бывает уже пустым. Это может случиться только тогда, когда двигательная его способность понижена, т. е. при недостаточности ее. Но особенно большое значение мы придаем шуму плеска, получаемому натощак. Если исключить при этом гиперсекрецию, которая относительно редко бывает причиной описываемого явления, то остается сделать лишь один вывод, а именно, что мы в этом случае имеем дело с тяжелой недостаточностью (stenosis pylori) и связанным с нею застоем пищевых масс.

Наконец, мы пользуемся еще шумом плеска для определения границ желудка. Так как шум плеска удается получить лишь при известных условиях (вялые брюшные стенки, вялость желудочных стенок и опущение желудка), то применение этого способа ограничено определенными, подходящими для этой цели случаями.

Гораздо чаще удается вызвать описанный В. П. Образцовым „шум плеска от удара” при помощи перкуторной пальпации.Следуя методике В. П. Образцова, мы слегка согнутыми разведенными и фиксированными в одном положении 4-мя пальцами (без большого цальца) так, чтобы концы этих пальцев были строго в одной горизонтальной плоскости, производим вертикальные удары по стенке живота, стараясь при этом достичь поверхности имеющейся в желудке жидкости.

Надавливая левой рукой на нижнюю часть грудины или верхнюю часть надчревной области, мы правой рукой производим описанные выше толчкообразные движения и вызываем шум плеска; мы повторяем эти движения сверху вниз до тех пор, пока шум плеска не исчезнет; место, на котором плеск перестает быть слышным, приблизительно соответствует большой кривизне. Мы с тем же успехом можем итти по направлению снизу вверх, и тогда место появления плеска будет соответствовать большой кривизне.

На ту же тему

2012-01-15

Медицина – это отдельная и очень важная сфера деятельности человека, которая направлена на изучение различных процессов в организме человека, лечение и предотвращение различных заболеваний. Медицина исследует как старые, так и новые заболевания, разрабатывает все новые еметоды лечения, лекарства и процедуры.

Она всегда занимала наивысшее место в жизни человека, еще с давних времен. С той лишь разницей, что древние медики основывались или на личных небольших знаниях или на собственной интуиции при лечении болезней, а современные медики основываются на достижениях и новых изобретениях.

Хотя за многовековую историю медицины уже было сделано немало открытий, найдены методы лечения болезней, которые ранее считались неизлечимыми, развивается все – находятся новые методы лечения, болезни прогрессируют и так до бесконечности. Сколько бы человечество не открыло новых лекарств, сколько бы ни придумало способов по лечению одной и той же болезни, никто не может дать гарантию, что через несколько лет мы не увидим эту же болезнь, но в совершенно другой, новой форме. Поэтому у человечества всегда будет к чему стремиться и деятельность, которую можно все больше усовершенствовать.

Медицина помогает людям излечиваться от повседневных болезней, помогает в профилактике с различными инфекциями, но она так же не может быть всесильной. Остается еще довольно много различных неизведанных болезней, неточных диагнозов, неправильных подходов к излечению болезни. Медицина не может на 100 % обеспечить надежную защиту и помощь людям. Но дело не только в недостаточно изведанных болезнях. В последнее время появляется множество альтернативных методов оздоровления, термины коррекция чакр, восстановление энергетического баланса, уже не вызывают удивления. Такая человеческая способность как ясновидение, также может быть использована для диагностики, предсказания хода развития тех или иных болезней, осложнений.