Главная / Товары / Формы грудной клетки в норме и при патологии. Форма грудной клетки

Формы грудной клетки в норме и при патологии. Форма грудной клетки

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

При дифференцированном подходе в обучении и воспитании детей изучение конституциональных особенностей их организма имеет большое практическое значение.

При изучении физического развития для выделения типов конституции традиционно за основу берется морфологический критерий (соматотип).

3.1. Определение конституционального соматотипа детей

При определении конституционального соматотипа обращают внимание на развитие и соотношение таких признаков, как форма спины, грудной клетки, живота, ног; степень развития костной, мышечной и жировой ткани.

Форма грудной клетки - один из самых постоянных признаков, мало изменяется с возрастом и считается основополагающим при оценке конституционального типа. Выделяют три основные формы грудной клетки - уплощенная, цилиндрическая и коническая (рис. 3.1).

Уплощенная Цилиндрическая Коническая

Рис. 3.1. Форма грудной клетки

Форма грудной клетки связана с эпигастральным углом (угол, образованный реберными дугами; угол, под которым ребра прикрепляются к грудине). Величина угла варьирует от острого (меньше 90°) до тупого (больше 90°). Грудная клетка может быть более или менее вытянута в длину, иметь одинаковую форму по всей длине или изменяться - сужаться или расширяться книзу.

Уплощенная форма характеризуется острым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка выглядит как сильно уплощенный спереди назад вытянутый цилиндр, обычно суженный книзу.

Цилиндрическая форма - эпигастральный угол прямой, в профиль грудная клетка похожа на округлый цилиндр умеренной длины.

Коническая форма - характеризуется тупым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка имеет форму округлого цилиндра, заметно расширяющегося книзу подобно конусу.

Спина может быть прямой, сутулой, уплощенной формы (рис. 3.2).

Прямая (нормальная) форма спины наблюдается при нормальном позвоночном столбе, без гипертрофических изгибов какого-либо из его участков.

Сутулая форма характеризуется выраженным позвоночным изгибом в грудной части. В связи с этим почти всегда наблюдаются крыловидные расходящиеся лопатки.

Прямая

Сутулая

Уплощенная

Рис. 3.2. Форма спины

(по Н.Ф. Лысовой, Р.И. Айзману и соавт., 2008)

Уплощенная форма характеризуется сглаженностью грудного и поясничного изгибов, особенной уплощенностью в области лопаток.

Этот признак во многом связан с формой грудной клетки (рис. 3.3).

Впалый

Прямой

Рис. 3.3.

(по Н.Ф. Лысовой, Р.И. Айзману и соавт., 2008)

Впалый живот характеризуется полным отсутствием подкожножировой ткани, слабым мышечным тонусом брюшной стенки. Характерны выступающие кости таза.

Прямой живот - характерно значительное развитие брюшной мускулатуры и ее хороший тонус. Жироотложение слабое или умеренное, костный рельеф почти сглажен.

Выпуклый живот характеризуется обильным подкожно-жировым слоем. Развитие мышц может быть слабым или умеренным. При этой форме живота обязательно появляется складка, расположенная над лобком. Костный рельеф тазовых костей полностью сглажен и зачастую трудно прощупывается.

Форма йог учитывается при оценке конституциональной принадлежности, но не имеет первостепенной важности. Она может быть Х-образная, О-образная и нормальная - прямые ноги. При Х-образной форме ноги соприкасаются в коленном суставе, а между бедрами и икрами есть просвет. В зависимости от величины этого просвета степень Х-образности может быть оценена как 1, 2 и 3 (рис. 3.4, а). О-образная форма констатируется, когда ноги не смыкаются на всем протяжении от паха до щиколоток. Степень их расхождения оценивается в 1,2 и 3 балла (рис. 3.4, б).

Рис. 3.4.

(по Н.Ф. Лысовой, Р.И. Айзману и соавт., 2008)

Развитие костного, мышечного и жирового компонентов телосложения оценивается по 3-балльной системе.

Костный компонент. Учитывается массивность костяка по степени развития эпифизов, костей, массивности суставов. Ширина эпифизов измеряется на плече, предплечье, голени и бедре. Их средняя арифметическая величина может считаться косвенной характеристикой массивности скелета и оценивается в баллах:

1 балл - тонкий костяк с тонкими эпифизами;
2 балла - средний по массивности костяк со средними или крупными эпифизами;
3 балла - крепкий, массивный с очень широкими костями и мощными эпифизами.

Выделяют также промежуточные баллы - 1,5 и 2,5.

Мышечный компонент оценивается по величине и тургору (степень напряжения, плотности ткани) мышечной ткани на конечностях (плече и бедре) как в спокойном, так и в напряженном состоянии. Этот компонент также оценивается в баллах:

1 балл - слабое развитие мышечной ткани, ее дряблость, слабый тонус;
2 балла - умеренное развитие, виден рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус;
3 балла - ярко выраженное развитие мускулатуры, четкий ее рельеф, сильный мышечный тонус.

Развитие жирового компонента определяется по сглаженности костного рельефа скелета и величине жировых складок. Они измеряются при помощи калипсра на животе (в точке пересечения линий, проведенных горизонтально на уровне пупка и вертикально через сосок), на спине (под лопаткой) и на задней стороне плеча (над трицепсом). Затем вычисляется их средняя арифметическая величина, которая служит числовой характеристикой жироотложения. Балльная оценка степени выраженности жирового компонента:

1 балл - четко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны ребра у места их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожно-жировой слой, средняя величина жировой складки колеблется от 3 до 6 мм;
2 балла - костный рельеф виден только в области ключиц, весь остальной рельеф сглажен. Умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, средняя величина жировой складки от 7 до 19 мм;
3 балла - обильное жироотложение на всех участках тела. Костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области живота, спины, конечностей. Толщина жировых складок от 20 мм и выше.

На основе морфологических особенностей выделяют четыре основных конституциональных соматотипа - астеноидный, торакальный, мышечный, дигестивный (рис. 3.5).

Рис. 3.5.

Астеноидный тип характеризуется удлиненными конечностями и тонким костяком. Грудная клетка уплощена, вытянута, часто сужена книзу, эпигастральный угол острый. Спина, как правило, сутулая, с резко выступающими лопатками. Живот - впалый или прямой. Мускулатура развита слабо, тонус ее вялый. Подкожно-жировой слой крайне незначителен, хорошо видны кости плечевого пояса и ребра. Форма ног чаще О-образная. Могут быть и прямые ноги, но с несмыканием в области бедер.

Торакальный тип - относительно узко сложенный тип. Грудная клетка цилиндрическая, реже - слегка уплощенная. Эпигастральный угол близок к прямому или прямой. Спина прямая, иногда с выступающими лопатками; живот прямой. Мышечный и жировой компоненты развиты умеренно, причем последний может быть и мал. Тонус мышц достаточно высок, хотя масса их может быть и невелика. Ноги чаще прямые, но встречаются также О- и Х-образной формы.

Мышечный тын характеризуется массивным скелетом с четко выраженными эпифизами, особенно в предплечье и коленном суставе. Грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине. Эпигастральный угол прямой. Спина прямая. Живот прямой, с хорошо развитой мускулатурой. Мышцы у детей с данным типом конституции развиты особенно сильно. Значителен как объем мышц, так и их тонус. Жироотложение умеренное, костный рельеф сглажен. Форма ног прямая, но возможна О- или Х-образная.

Дигестывный тип отличается обильным жироотложением. Форма грудной клетки коническая, короткая и расширенная книзу, эпигастральный угол тупой. Живот выпуклый, округлый, обычно с жировыми складками, особенно над лобком. Спина прямая или уплощенная. Костный компонент развит хорошо, скелет крупный, массивный. Мышечная масса развита и имеет хороший тонус. Подкожно-жировой слой образует складки на животе, спине, боках. Костный рельеф не просматривается совершенно. Ноги Х-образные или нормальные.

Кроме вышеперечисленных типов, существуют и переходные, когда конституция детей характеризуется чертами двух смежных типов. Например, торакально-мышечный и мышечно-торакальный типы. На первое место ставится название того типа конституции, чьи черты преобладают у данного индивида. Такие переходные группы могут быть только между двумя смежными типами. Если же ребенок обладает чертами двух или нескольких несмежных между собой типов, то его конституция считается неопределенной.

Одни исследователи детской конституциологии считают, что конституциональные различия проявляются очень рано в онтогенезе и указывают на возможность установления типов телосложения даже у детей грудного возраста. Другие полагают, что эти особенности могут сильно меняться в процессе роста организма, модифицироваться под влиянием различных факторов, изменяющих взаимоотношение организма со средой. С началом полового созревания у подростков происходит изменение внутригруппового распределения конституциональных типов - от 8 к 15 годам увеличивается численность детей мышечного типа. В большинстве случаев конституциональный тип с возрастом не изменяется. В пубертатный период онтогенеза возможен временный переход из одного типа конституции в другой. Смещаются, как правило, типы, располагающиеся в так называемой переходной зоне; переход из одного крайнего варианта в другой невозможен. В последние годы изменилось распределение конституциональных типов: резко снизилось число мальчиков с мышечным типом конституции и увеличилось с дигестивным и астеноидным. Окончательное формирование мышечного типа конституции происходит с периода половой зрелости, торакального -с 10-13 лет, астеноидного - с 10 лет.

Развитие скелета, мышечного компонента и подкожного жира -основной показатель, который определяет морфологическую конституцию. На мышечный и жировой компоненты влияют факторы внешней среды. Наиболее существенное значение из них имеют занятия физической культурой и спортом.

Для каждого конституционального типа характерны свои средние статистические значения, т.е. норма индивидуальна (индивидуальнотипологическая).

В качестве одного из значимых признаков при определении конституционального типа В.Г. Штефко и А.Д. Островский использовали также соотношение трех отделов лица.

Все конституциональные типы существенно отличаются друг от друга по скуловому диаметру. У детей различных конституциональных типов независимо от пола наибольший скуловой диаметр имеет дигестивный тип, а наименьший - астеноидный. Аналогичные конституциональные особенности отмечены и в показателях нижнечелюстного диаметра. Следовательно, при определении типа конституции могут быть использованы скуловой и нижнечелюстной диаметры (рис. 3.6).

Астеноидный Торакальный Мышечный

Рис. 3.6.

Дигестивный

Конституциональный соматотип человека отражает его индивидуальность. Каждому типу конституции присущи характерные особенности не только в антропологических показателях, но и в деятельности нервной и эндокринной систем, метаболизме, структуре и функциях внутренних органов. Конституциональная принадлежность детей определяет скорость ростовых и дифференцировочных процессов на разных этапах онтогенеза. Так, например, раньше входят в период полового созревания и достигают половой зрелости девочки дигестивного и мальчики мышечного соматотипа. Представители астеноидного и торакального соматотипов достигают половой зрелости позднее других. У них и ростовые процессы заканчиваются обычно позже.

Конкретные типы конституции характеризуются различными особенностями иммунитета, предрасположенностью к инфекционным и неинфекционным заболеваниям. Так, наиболее вероятные заболевания для астеноидного соматотипа - сколиоз, торакального -болезни легких, мышечного - инфаркт миокарда, дигестивного -диабет, ожирение, инсульт.

Подход к изучению типов конституции не должен быть оценочным, так как ни один из типов не является ни хорошим, ни плохим.

Каждый тип оправдан и биологически, и социально. В обществе должны быть представители различных конституциональных типов, что является гарантией устойчивого развития социума.

Конституциональный тип свидетельствует о том, какой образ жизни предусмотрела природа для конкретного индивида. Понимание сильных и слабых сторон разных типов дает возможность выбрать соответствующий подход к режиму, питанию, поведению, профилактике и лечению заболеваний, профессиональной и спортивной ориентации, образовательной программе и образу жизни для каждого отдельного человека.

Вопросы и задания

1. Что понимают под физическим развитием?
2. Перечислите основные критерии оценки физического развития детей и подростков и выделяемые группы физического развития.
3. Что понимают под гармоничным и дисгармоничным физическим развитием?
4. Дети каких из четырех конституциональных соматотипов более и менее выносливы к физическим нагрузкам?
5. Какое значение, по вашему мнению, имеет определение конституциональных соматотипов детей (обсудите в группе)?
6. Какие факторы оказывают влияние на физическое развитие детей и подростков? Приведите примеры.
7. Используя материал учебника, заполните таблицу:

Величина грудной клетки зависит от пола, типа конституции, физической активности человека. У нормостеников и гиперстеников у физически активных людей грудная клетка развита хорошо. У
астеников, физически неактивных людей, у большинства женщин она развита удовлетворительно или слабо. Визуальными критериями степени развития грудной клетки могут быть: ширина плеч, развитие плечевого пояса, ширина грудной клетки, ее высота, сагитальный размер и эпигастральный угол. Но лучше для объективизации этих параметров использовать показатели некоторых измерений, таких как окружность грудной клетки в см, полурост (1/2 роста в см), эпигастральный угол в градусах.
Окружность грудной клетки измеряется сантиметровой лентой на уровне подмышек. Сзади лента должна быть под углами лопаток, спереди - у верхнего края сосков (у женщин - по верхним краям 5 ребер). При наложении ленты руки пациента приподнимаются, во время измерения они должны быть опущены. Замер производится при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и при максимальном выдохе. Разница крайних показателей должна быть не менее 7-8 см - это признак хорошей подвижности грудной клетки.
Так как показатели окружности грудной клетки очень индивидуальны, то принято их сопоставлять с пол у ростом исследуемого пациента. Это позволяет получить представление о развитости грудной клетки. При нормально развитой грудной клетке (сред- негрудосгь) окружность грудной клетки превышает половину роста не более, чем на 10 см (в среднем для мужчин - 6 см, для женщин - 4 см). О широкогрудости говорят, если эта разница
более 10 см, об узкогрудости - если окружность грудной клетки менее половины роста.
Показатели надчревного угла также дают представление о развитости грудной клетки: у среднегрудых он равен 40-60°, у широкогрудых - более 60°, у узкогрудых - менее 40°. Если эпигастральный угол хорошо виден, что бывает у астеников и нормостеников, то его можно оценить визуально. Если не заметен, то он определяется наложением больших пальцев рук врача на края реберных дуг так, чтобы конечные фалан- Рис. 273. Определение над- ги больших пальцев оказались у основа- чревного угла ния мечевидного отростка (рис. 273).

Патологические процессы легких, плевры, позвоночника, реберно-мышечного каркаса приводят к изменению величины и формы грудной клетки - увеличению или уменьшению ее объема Если патологический процесс с обеих сторон, то эти изменения симметричные, если с одной стороны - возникает асимметрия.
Симметричное увеличение объема грудной клетки обычно связано со вздутием легких, что наблюдается во время тяжелого приступа бронхиальной астмы и при хронической эмфиземе легких Увеличение объема грудной клетки может быть при двустороннем плевральном выпоте, что бывает относительно редко, а также при распространенной подкожной эмфиземе из-за травмы.
Симметричное уменьшение объема грудной клетки наблюдается при двустороннем патологическом процессе в легких с развитием соединительной ткани и сморщиванием их, а также при двустороннем адгезивном плеврите после перенесенного экссудативного и особенно гнойного плеврита.
Перечисленные патологические процессы способствуют ограничению подвижности грудной клетки, разница между максимальными показателями окружности грудной клетки на вдохе и минимальными на выдохе становится незначительной. Ограничение подвижности грудной клетки возникает при травматическом повреждении грудной клетки, ее костно-мышечного каркаса, а также при болезни Бехтерева из-за воспалительного поражения (анкилоза) реберно-позвонковых суставов.
Характеризуя величину и форму грудной клетки, помимо определения ее окружности, в клинической практике используются такие антропометрические показатели, как сагитальный (грудино-позво- ночный) и фронтальный (поперечный, реберный) размеры грудной клетки (рис. 274). Они определяются с помощью антропометрического циркуля. При его отсутствии можно воспользоваться обычной линейкой или лентой, но результаты будут менее точными.
Измерение сагитального размера производится от средины грудины до остистого отростка позвонка на одной горизонтали, а также на уровне нижнегрудной точки над основанием мечевидного отростка. Фронтальный размер грудной клетки определяется по наиболее выступающим боковым поверхностям грудной клетки, чаще это уровень нижнегрудной точки (основание мечевидного отростка). Полученные результаты сопоставляются между собой Их соотношение определяется типом конституции (см. далее - грудная клетка и типы конституции), а также патологическими процес-

Рис. 274. Замер фронтального и сагитальных размеров.
А. Ориентиры для фронтального размера - наиболее выступающие боковые поверхности.
Б. Ориентиры для двух сагитальных размеров.

- спереди - средина грудины, сзади - остистый отросток этого горизонтальною уровня;
~ спереди - точка под основанием мечевидного отростка (нижнегрудная точка), сзади - остистый отросток этого горизонтального уровня.

сами позвоночника, легких, сердца. Соотношение 1:1 - признак эмфизематозной грудной клетки, соотношение 1: gt; 0,65 - признак паралитической грудной клетки.
В соответствии с конституциональным типом телосложения форма грудной клетки человека может быть нормостенической, гиперстенической и астенической.
При нормостеническом типе грудная клетка выглядит пропорционально сложенной, имеет хорошо развитую мускулатуру, плечи расположены примерно под прямым углом к шее, над- и подключичные ямки выражены незначительно, лопатки плотно прилегают к спине, их ости и углы контурируются слабо, ребра в боковых отделах имеют умеренное косое направление (примерно 45°), межреберные промежутки выражены нерезко. Фронтальный и сагитальный размеры грудной клетки находятся в соотношении 1:0,65 - 1:0,75. Эпигастральный угол приближается к 90°.

Астеническая грудная клетка развита слабо, выглядит плоской, узкой, удлиненной. Мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены и имеют тупой угол к шее, над- и подключичные ямки резко выражены, хорошо видны ключицы. Лопатки отстоят от грудной клетки («крыловидные лопатки»), их углы хорошо видны, ребра круто направлены вниз, межреберные промежутки широкие, легко заметные. Фронтальный и сагитальный размеры относительно меньше, чем у нормостеника, их соотношение 1: gt; 0,65. Эпигастральный угол острый.
Гиперстеническая грудная клетка широкая, имеет мощную мускулатуру, плечи прямые, надключичные ямки отсутствуют, лопатки плотно прилегают к грудной стенке, часто их не видно под слоем мышц и жира, ребра в боковых отделах имеют горизонтальное направление, межреберные промежутки узкие, ребра и межреберья иочги всегда визуально не заметны.
Сагитальный и фронтальные размеры относительно нормостеника увеличены и приближаются друг к другу в соотношении 1:1. то есть поперечный разрез грудной клетки приближается к Kpyiv Эпигастральный угол тупой, больше 90°.
Так же, как и конституциональные типы строения всего человеческою гела, в реальности перечисленные варианты форм грудной клетки в рафинированном виде встречаются относительно редко, чаще приходится лишь говорить о преобладании черт какого-то типа Представленные признаки физиологических вариантов формы грудной клетки необходимо хорошо запомнить. Это поможет отличать нормальную грудную клетку от патологической. Патологические ее варианты многообразны, они формируются в результате наследственной, врожденной патологии костного каркаса грудной клетки, а также приобретенной патологии мышц плечевого пояса, позвоночника, легких, сердца и аорты (кифотическая, паралитическая, рахитическая, воронкообразная, ладьевидная, эмфизематозная грудная клетки и др.).
Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка - наиболее часто встречающийся вариант патологически измененной грудной клетки. Внешне она напоминает грудную клетку в состоянии глубокого вдоха. Ее размеры увеличены, особенно сагитальный, он приближается к фронтальному, их соотношение -1:1. Ребра приобретают горизонтальное положение, межреберья и надключичные ямки сглаживаются и даже выбухают. Дыхательные экскурсии грудной клетки ограничены. Эпигастральный угол тупой. Эмфи
зематозная грудная клетка формируется у больных с бронхиальной астмой, хроническим обструктивным бронхитом, при остром вздутии легких во время тяжелого приступа удушья, у больных с первичной эмфиземой легких.
Паралитическая (плоская, доскообразная) грудная клетка внешне напоминает астеническую, но с усиленными чертами: сагиталь- ный размер может быть в 2 раза меньше фронтального, мышцы плечевого пояса, межреберье субатрофичны, ребра имеют косое направление с четкими запавшими межреберьями, надключичные и подключичные ямки выражены резко, ключицы четко выступают вперед, лопатки отстоят («крыловидные лопатки»), эпигастральный угол меньше 45°, грудная клетка напоминает состояние глубокого выдоха
Такая грудная клетка формируется у лиц со слабым конституциональным развитием, при общей астении, при тяжелых хронических заболеваниях, при туберкулезе легких, сопровождающемся сморщиванием легких, пневмосклерозом, при фиброзирующем процессе в плевральных полостях, уменьшении объема легких после оперативного лечения.
Грушевидная грудная клетка - разновидность плоской грудной клетки. Внешне она напоминает перевернутую грушу, так как нижние отделы грудной клетки сужены, а верхние - расширены, выпуклы. При такой форме всегда наблюдается реберный тип дыхания. Она чаще встречается у лиц с опущенными органами брюшной полости.
Рахитическая грудная клетка (килевидная, куриная) - это деформированная грудная клетка в результате перенесенного в детстве рахита, или сформировавшаяся у лиц с врожденной слабостью соединительной ткани. Грудная клетка имеет увеличенный передне-задний размер за счет выступания вперед грудины в виде киля (напоминает грудь птицы). Передне-боковые поверхности грудной клетки уплощены, теряют радиарный контур. Нередко определяются (лучше пальпаторно) в местах перехода реберных хрящей в кость «рахитические четки» - утолщения. Особенно хорошо это выявляется у детей и подростков.
Воронкообразная грудная клетка - врожденная патология, аномалия развития. Характеризуется наличием в нижней трети грудины углубления, напоминающего воронку.
Ладьевидная грудная клетка - имеется углубление в области грудины, похожее на ладью. Наблюдается у лиц с дисплазией соеди
нительной ткани (как и воронкообразная), а также при заболевании спинного мозга - спрингомиелии.
Кифотическая грудная клетка - формируется при искривлении позвоночника с образованием горба. Причинами этому чаше бывают туберкулез позвоночника, спондилез, болезнь Бехтерева Разновидностью кифотической грудной клетки является кифо- сколиотическая грудная клетка, когда наряду с кифозом имеется искривление позвоночника в сторону - сколиоз. При обоих видах возникают значительные вентиляционные и гемодинамические нарушения в системе малого круга.
Лордотическая грудная клетка - формируется при тех же видах патологии позвоночника, что и кифотическая. Грудной отдел те ряет физиологический кифоз, позвоночник становится плоским или даже возникает его лордоз. Иногда такие изменения сочета ются с килевидной формой грудной клетки.
Сколиотическая грудная клетка - асимметричная грудная клет ка с прогибом позвоночника в одну из сторон. Формированию ее способствует паюло1ия позвоночника - травма, туберкулез, л также неудобная рабочая поза в школе и на производстве, вро* денная слабость соединительной ткани.
Симметричность грудной клетки оценивается сравнением левом и правой половины по следующим параметрам:

уровень ската плеч;
положение лопаток, ключиц;
выраженность надключичных и подключичных ямок;
выраженность и ширина межреберных промежутков, направ ленность ребер;
состояние позвоночника;
и самое главное: размер левой и правой половины грудном клетки.

Грудная клетка осматривается со всех сторон. Симметричная грудная клетка имеет одинаковые обе половины, одинаковые ска in плеч, положение ключиц и лопаток, одинаковую величину (глуби ну) надключичных и подключичных ямок, выраженность, ширм ну и направленность межреберных промежутков с обеих сторон нормальную конфигурацию и положение грудного отдела позво ночника. Однако и у здоровых возможна некоторая асимметрия за счет нормальной, но чуть большей правой половины грудной клетки а также за счет увеличения плечевого пояса справа у правшей при очень развитой мускулатуре.

Наиболее объективным методом оценки симметричности грудной клетки является измерение ее полуокружностей на разных уровнях с помощью сантиметровой ленты. При измерении пациент приподнимает руки или лучше закладывает их за голову. Замер производится с каждой стороны в отдельности от срединной линии на грудине до остистых отростков позвоночника на одних уровнях: уровень основания мечевидного отростка, IV, II ребер. Исследование проводится в трех позициях: на полу выдохе, на высоте вдоха и выдоха. Во время измерения на одном уровне слева и справа пациент задерживает дыхание. Этим способом можно оценить не только симметричность, но й способность каждой половины к расширению и спадению.
Четко выраженная асимметрия грудной клетки являекя признаком патологии. Она может быть обусловлена состоянием позвоночника, костно-мышечного каркаса грудной клетки, состоянием плевры и легких. Одна из половин грудной клетки становится больше или меньше другой, возможно ограниченное западение или выбухание какого-то участка с одной из сторон.
Увеличение объема одной половины грудной клетки чаще бывает При скоплении жидкости в плевральной полой и (зкссудашвный Плеврит), либо газа (напряженный пневмоторакс) Подобное возможно при одностороннем скоплении транссудата, при викарной (заместительной) эмфиземе, ко1да друюе JieiKoe по каким-то причинам функционирует плохо и здоровое легкое компенсаторно Вздувается. Больше расширяется нижний отдел половины грудной Клетки, здесь же межреберья сглаживаются или несколько выбухают. Плечи, ключицы, лопатки располагаются асимметрично.
Уменьшение объема одной половины грудной клетки может быть обусловлено:

уменьшением объема легкого в результате его сморщивания после перенесенного туберкулеза, абсцесса, сифилиса, при кар- нификации легкого (вариант исхода крупозного воспаления), при инфаркте легкого;
сдавлением легкого рубцовым процессом плевры после перенесенного плеврита, особенно гнойного (плеврофиброз);
резекцией легкого или его части;
нарушением проходимости крупного бронха с развитием ателектаза (инородное тело, опухоль бронха, сдавливание бронха извне);
атрофией мышц плечевого пояса;
резекцией ребер.

На стороне патологического процесса половина грудной клеткп становится узкой, плоской, надключичная и подключичная ямки западают, межреберья суживаются, втягиваются, иногда ребра находят друг на друга, плечевой пояс опускается, позвоночник искривляется выпуклостью в здоровую сторону
Асимметрия грудной клетки может быть ограниченной при ло кальном западспии или выбухании какого-то ее участка. Чаше т касается надключичных и подключичных областей и задненижни" отделов.
При осмотре I рудной клетки спереди всегда особое внимание надо обращать па состояние надключичных и подключичных ямок Как известно, их величина зависит от пола, типа конституции степени упитанности, возраста Их выраженность одинаковая обеих сюром. О двустороннем выбухании верхушек лаких, ала живапии подключичных ямок, о симметричном их западспии ю ворилось выше.
Одностороннее углубление над- и (или) подключичной ямок ука зывае! на сторону локализации паюло! ическою процесса Эю iuh можно в результате сморщивания jicikoio, особенно его верхна доли как исход |уберкулеза, абсцесса, кшгрсны, а шкже при o6i\ рации верхнедолевою бронха, локальном ил еврофиброзе, резекци: верхней доли легкою.
Одностороннее выбухание верхушки чаще связано со вздуше" легкого из-за паюлоши друюго легкою (компенсаюриая эмфи зема). Выбухание верхушки возникает при клапанном пневмо юраксс, массивном плевральном выпоте на стороне выбухани ¦ Надключичные и подключичные ямки сглаживаются при onyxo.i верхушки лакою или скопления увеличенных лимфоузлов
Осмотр грудной клетки сзади позволяет оценить степень прилегания лопаток к грудной стенке с каждой стороны, а также величин^ и симметричность ее задненижних отделов. У здорового человек положение лопаток определяют тип конституции, степень развп тия мускулатуры плечевого пояса, а также упитанность (см. тит конституции).
Выраженное отставание лопаток от грудной стенки (крыло видные лопатки) у нормостеника и гиперстеника, или чрезмерно, отставание у астеника отмечается при истощении, неврологичее ких заболеваниях с нарушением трофики мышц плечевого пояс\. Одностороннее отставание лопатки отмечается при тех же видг. неврологической патологии, а также после оперативного вменю

тельства на грудной клетке с одной из сторон, патологических процессах легких и плевры, приводящих к уменьшению объема половины грудной клетки.
Задненижние отделы грудной клетки у здорового человека выступают умеренно, они одинаковы с обеих сторон, их величина зависит от пола, типа конституции, развитости ле!ких и мышц спины. О симметричном их выбухании и западении было сказано ранее, лому способствуют эмфизема легких, накопление жидкости в плевральных полостях, двусторонний плеврофиброз, сморщивание нижпих долей jiei ких. Асимметричность можег быть обусловлена теми же процессами, но протекающими с одной стороны, а также односторонним обтурационным ателектазом нижней доли, резекцией легкого или его части.
При осмотре боковых поверхностей грудной клетки основное внимание уделяется направленности (уюл наклона) ребер и ширине межреберных промежутков. У здоровых имеекя симметричность зIих параметров. При осмотре надо учитывать фазы дыхания (вдох, выдох), а шкже обьем (величину) каждой половины грудной клетки. Направленность ребер, ширина межреберных промежутков имеет четкую зависимость от обьема i рудной кле1ки и каждой ее половины, что в свою очередь зависит от патологических процессов в грудной стенке, в плевральной полости и в самом легком.
Ограниченное выбухание на передней боковой и задней поверхности грудной клетки возможно из-за отечности кожи и подкожной клетчатки, мышц, развития в них воспаления и нагноения, возникновения гематомы, а также из-за перелома ребер, ограниченной подкожной эмфиземы.
Степень участия в акте дыхания левой и правой половины грудной клетки определяется наблюдением за пациентом спереди, а затем сзади. Ориентирами служат скаты плеч, ключицы, углы лопаток и межреберные промежутки или ребра. Сравнивается их амплитуда движения слева и справа во время спокойного вдоха, а затем при спокойном глубоком вдохе (глубокое, резкое дыхание недопустимо). Для объективности это можно определять накладыванием рук врача на симметричные участки грудной клетки: сзади на плечи, под углы лопаток или на нижнебоковые отделы грудной клетки.
Наибольшая информация получается при накладывании рук под углами лопаток {рис. 275). Большие пальцы обеих рук врача максимально отводятся в стороны, а остальные слегка раздвигаются. Кисти на грудную клетку устанавливают так, чтобы углы лопаток

Рис. 275. Дна приема определения степени участия левой и правой полlt; вины I рудной клетки в акте дыхания.
обхватывались с внутренней и наружной сторон между I и II ты\ нами, а остальные мальцы лежали на iрудной стенке вдоль ребер Уровень больших пальцев по горизонтали должен быть одинаков Глаза и руки врача легко улавливают движения грудной клегки v каждой стороны во время вдоха. У здорового человека эти движения синхронны и одинаковы по амплитуде слева и справа. Визуально и пальпаторно легко замечается отставание одной из половин грудной клетки, особенно при наблюдении за уровнями больших пальцев п за расширениями промежутков между пальцами во время вдоха.
Отставание одной из половин грудной клетки возникает по мно жеству причин:

рефлекторное ограничение экскурсии грудной клетки при одно сторонней травме, межреберной невралгии, воспалении кожи подкожной клетчатки, мышц, переломе ребер, сухом плеврше
нарушение проходимости крупного бронха (инородное тело, с.!и зисто-гнойная пробка, опухоль, сдавливание бронха извне) v развитием обтурационного ателектаза;
ограничение экскурсии легкого при одностороннем плевральном выпоте, пневмотораксе, при плеврофиброзе;
выключение части легкого из акта дыхания при воспалении (пневмония, абсцесс, гангрена, туберкулез, сифилис), сморшп вании легкого, после оперативного удаления части легкого).
одностороннее нарушение функции дыхательной мускулатуры (пар* диафрагмы, нарушение функции межреберных мышц).

Тип дыхания. Дыхание реализуется тремя основными составляющими: расширением и спадением грудной клетки, сокращением и расслаблением диафрагмы, растяжением и спадением альвеол. В зависимости от преобладания первого или второго компонента выделяют

типа дыхания - грудной (реберный) и брюшной (диафрагмальный), возможен смешанный тип.

При грудном типе вдох происходит преимущественно за счет сокращения межреберных мышц, ребра при этом поднимаются, грудная клетка расширяется. При расслаблении этих мышц ребра опускаются, грудная клетка сужается и опускается, происходит выдох. Этот тип дыхания свойственен женщинам.
При брюшном типе дыхания вдох осуществляется благодаря сокращению и опусканию диафрагмы, что сопровождается некоторым выпячиванием живота Расслабление диафрагмы, ее подъем, возвращение брюшной стенки в исходное положение реализуют выдох Брюшной тип дыхания характерен для мужчин.
Смешанный тип дыхания характерен для детей, подростков и пожилых людей
Каждый случай нетипичного для конкретного пола типа дыхания и появление смешанного типа у мужчины или женщины требует объяснения, так как это может быть привычкой или необходимостью так дышать в силу обстоятельств, а возможно это признак патологии.
Так, брюшной или смешанный тип дыхания у женщины свидетельствует о патологии грудной стенки - межреберной невралгии, межреберном миозите, переломе ребер или о воспалении плевры. Боль рефлекторно сдерживает движения грудной клетки, ограничение движений возможно также из-за поражения реберно-позвонковых суставов.
Грудной тип дыхания у мужчин бывает при заболеваниях диафрагмы (диафрагматит, диафрагмальный плеврит, парез диафрагмы), но особенно при заболеваниях брюшной полости с раздражением брюшины (перитонит, холецистит, панкреатит, язвенная болезнь), а также при болезнях брюшной стенки, при высоком внутрибрюшном давлении (метеоризм, асцит). Грудной тип дыхания формируется у мужчин при бронхиальной астме, эмфиземе легких.
Частота дыхания. У взрослого здорового человека она очень индивидуальна и зависит от пола, возраста, психо-эмоционального и физического состояния. В среднем частота дыхания колеблется
от 16 до 20 в минуту, в покое и во сне дыхание становится более редким - 12-14 в минуту При эмоциональной и физической нагрузках, после приема пищи дыхание учащается. У женщин оно всегда более частое, чем у мужчин.
Подсчет дыхания следует вести не заменю для пациента, чтобы избежать произвольного влияния с его стороны на частоту дыхательных движений. Лучше это делать после подсчета пульса, держа по прежнему исследуемого за руку и наблюдая за движениями грудной клетки или стенки живота, или положив другую руку на подложечную область. Число дыханий подсчитывается за минуту.
Патологическое учащение дыхания наблюдается чаще, чем уре- жение. Учащение дыхания наступает во всех случаях повышения температуры тела, накопления в крови пекоюрых продуктов обмена веществ, изменения pH крови Все это усиливает раздражение дыхательного центра, что проявляется учащением, обычно сочетающимся с умублемисм дыхания.
При легочных заболеваниях учащение дыхания (гахипноэ) наступает:

при острых и обострившихся хронических процессах бронхолегочной системы, сопровождающихся повышением температуры тела (бронхит, пневмония, туберкулез, nai моиюльиыс заболевания, плеврит, иаранеопластическая реакция при раке ла кою),
при нарушении вешиляции ле1ких из-за сужения просвета мелких бронхов при бронхиол иге или их спазме (бронхиальная астма);
при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, обтурационный и компресионный ателектаз);
при потере эластичности легочной ткани (эмфизема);
при ограничении ыубины дыхания из-за боли, обусловленной травмой грудной клетки, воспалением кожи (герпес) и подкож ной клетчатки (фурункул, флегмона), из-за воспаления или пареза мышц грудной стенки и диафрагмы, перелома ребер, а также из-за воспаления плевры.

Резкое учащение дыхания, достигающее порой 60 в минут\ («дыхание загнанной собаки»), бывает при истерии.
Урежение дыхания (брадипноэ) может быть связано с нарушс нием проходимости начальных отделов дыхательных путей: с с\ жением ротоглотки резко опухшими миндалинами, с сужением голосовой щели из-за отека или опухоли со сдавливанием трахе; опухолью или аневризмой аорты. При этом наиболее продолжи
тельным будет вдох. Однако наиболее частой причиной редкого дыхания является токсическое воздействие на дыхательный центр с угнетением ею функции:

тяжело протекающие инфекции;
печеночная и почечная недостаточность;
тяжелые отравления, в том числе и морфием;
состояние аюпии.

Ритм дыхания. Дыхание взрослого здорового человека, находящегося в покое, ритмичное, имеется правильное чередование продолжи юльносги вдоха и выдоха, дыхательные циклы повторяются через равные промежутки времени. При волнении, физической нагружс ритм и icmii дыхания меняются.
Интенсивное воздействие на дыхательный центр токсинов, продуктов метаболизма, изменение pH крови приводят к нарушению ритма дыхания. Возможны три варианта аритмичного (периодическою) дыхания (рис. 276).

Дыхание Чейн-Стокса. Это прерывистое дыхание. После 10-

Рис. 276. Схема типов нарушения дыхания.

апноэ возможно его помрачение в виде сопора. Дыхание Чейн- Стокса возникает у больных с тяжелыми расстройствами мозгового кровообращения (атеросклероз, опухоль мозга, кровоизлияние мозга), в том числе и в области дыхательного центра. Бывает оно у больных с глубокими расстройствами общего кровообращения, с тяжелыми отравлениями, в том числе и морфием. Иногда ею можно наблюдать у пожилых людей, особенно во время сна.

Дыхание Биота. Это периодическое дыхание, как и дыхание Чейн-Стокса, но отличается от него равномерностью дыхательных движений, которые через равные или неравные промежутки прерываются периодами апноэ от нескольких секунд до минуты Причины появления такого дыхания те же, что и вызывающие дыхание Чейн-Стокса. Дыхание Биота возникает у больных с менингитом и другими поражениями головного мозга, больных в бессознательном состоянии и в период аюнии. Прогностически оно неблагоприятное.
Дыхание Грокка - разновидность периодического дыхании, его называют волнообразным Оно напоминает дыхание Чейн Стокса, однако периодов полного апноэ не наступает. Нго рас сматриваюг как раннюю стадию дыхания Чейн-Стокса.

Глубина дыхания. О глубине дыхания судят по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Здоровый человек в покое с каждым разом вдыхает и выдыхает or 300 до 500 мл воздуха, при этом индивидуальные колебания значительные, что записиi от пола возрааа, массы тела, эмоциональною состояния Эмоциональная и физическая нагрузки увеличивают как частоту, так и ыубипх дыхания - возникает глубокое дыхание Длительное пребывание в покое, особенно в горизонтальном положении, во время сна снижает объем вдыхаемого воздуха, дыхание становится поверх- ностным Волевым усилием человек может заставить себя дышать поверхностно или глубоко и даже приучить себя так дышать постоянно, например, «дыхание по Бутейко» - очень поверхностное редкое дыхание.
Глубину дыхания можно ориентировочно определить по про должительности дыхательных шумов на вдохе и выдохе. Однако это не всегда бывает надежным. Более объективным является ви зуальное наблюдение за величиной движений грудной клетки при вдохе и выдохе, а также за продолжительностью этих фаз. Самым объективным методом может быть только спирография.

Патологически обусловленное глубокое дыхание возникает при многих заболеваниях, сопровождающихся токсическим воздействием на ЦНС, и, в частности, раздражающим действием на дыхательный центр, что наблюдается при тяжелом течении инфекций, при лихорадочных состояниях, при печеночной и почечной коме, болезнях обмена веществ (диабетическая кома), а также при заболеваниях головного мозга и оболочек, при анемии.
Выделяют особый вид глубокого шумного дыхания - дыхание Куссмауля (рис. 276), которое возникает у пациентов с глубокой комой. Примером такого «большого дыхания» может быть дыхание при диабетической коме, обусловленное сильным раздражением дыхательного центра кислыми продуктами обмена. Подобное бывает и при уремической и печеночной коме в фазу резко выраженного ацидоза.
Поверхностное дыхание возникает по многим причинам. В большинстве случаев оно бывает учащенным. Очень поверхностное и редкое дыхание можно наблюдать даже у здорового человека во время 1лубокою сна.
Поверх!юс гное дыхание может быть при:

ослаблении функции дыхательного центра (тяжелые интоксикации, агональное состояние);
нарушении иннервации дыхательной мускулатуры;
ослаблении дыхательной мускулатуры;
ограничении экскурсии грудной клетки из-за поражения грудной стенки (боль при травме, воспалении), из-за боли при воспалении плевры;
ограничении экскурсии грудной клетки при скоплении жидкости или воздуха в плевральных полостях;
выключении части легкого из процесса газообмена (пневмония, обтурационный ателектаз, опухоль и др.);
потере эластичности альвеол (эмфизема).

Поверхностное, но редкое дыхание отмечается при нарушении проходимости верхних дыхательных путей (стеноз гортани, отек голосовых связок, инородное тело, опухоль, сдавливание трахеи), при этом вдох будет продолжительным. Поверхностное и редкое дыхание, но с удлиненным выдохом возникает при сужении мелких бронхов (бронхиальная астма, обструктивный бронхит, бронхиолит).
Поверхностное, частое дыхание бывает у больных разлитым перитонитом. Ограничение глубины дыхания происходит из-за боли, возникающей при трении воспаленных листков брюшины.

Оценивая характер дыхания, надо обратить внимание на соотношение фазы вдоха и выдоха, что имеет существенное диагностическое значение.
В течение одного дыхательного цикла здоровою человека, находящегося в покое, фаза вдоха короче фазы выдоха на 10 - 20% Это потому, что вдох активный за счет сокращения диафрагмы, наружных межреберных и межхрящевых мышц. Выдох - преимущественно пассивный, «мышцы вдоха» расслабляются, воздух из легких удаляется благодаря высокой эластической тяги альвеол и участия «мышц выдоха» - мышц брюшной стенки, межкостной части внутренних межреберных мышц.
В условиях патологии, в том числе и при многих легочных заболеваниях, меняется темп дыхания, чаще наступает учащение (га- хипноэ), что неизбежно сказывается на продолжительности вдоха и выдоха. Вдох становится более коротким и лгергичным, выдох приближается к продолжительности вдоха и становится более активным с подключением вспомогательной дыхательной мускулатуры.
Особую диагностическую ценность приобретает значительное удлинение одной из фаз дыхания. Так, удлинение фазы вдоха происходит при возникновении препятствия в верхних отделах дыхательных путей - отек гортани, опухоль гортани, инородное гело, ларингоспазм, сдавление трахеи. Вдох становится шумным, продолжительным (стридорозным), его легко можно услышать па расстоянии.
Значительное удлинение выдоха на фоне редкого дыхания, сопровождающегося свистящими хрипами на выдохе, характерно для сужения просвета мелких бронхов (воспалительный отек при брон- хиолите, аллергический отек, спазм при бронхиальной аегме).
Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. В покое вентиляция легких обеспечивается в основном благодаря сокращению межреберных мышц и диафрагмы. При волевом усилении дыхания, при волнении, физической нагрузке, а также при патологических состояниях легких, сердца, обмена веществ в реализацию акта дыхания включается вспомогательная мускулатура: лестничные, кивательные, трапециевидные, ромбовидные, передние зубчатые, грудные, мышцы брюшной стенки.
Если исключается волевая гипервентиляция, психоэмоциональная и физическая нагрузки, то усиленное дыхание есть признак патологии - признак одышки, а участие вспомогательной мускулатуры
ее индикатор. Основная роль вспомогательной мускулатуры - облегчить подъем ребер на вдохе и усилить выдох.
Об участии в акте дыхания вспомогательной мускулатуры можно предположить по движениям крыльев носа, но более достоверно - по напряжению во время вдоха и выдоха кивательных, трапециевидных, грудных, передних зубчатых мышц, а также по напряжению передней брюшной стенки.

9. Осмотр головы, лица, глаз, век, носа, полости рта, шеи.

10. Осмотр кожи больного (окраска, эластичность, влажность, высыпания, рубцы) Осмотр кожи.Обращают внимание на окраску, эластичность, влажность кожи, различные высыпания и рубцы.

11. Осмотр и пальпация лимфатических узлов, мышечной системы, суставов, конечностей.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

17. Определение пространства Траубе, его диагностическое значение.

18. Сравнительная перкуссия легких. Распределение звучности перкуторного тона в различных местах грудной клетки в норме. Патологические изменения перкуторного звука.

19. Топографическая перкуссия легких. Определение верхних и нижних границ легких, их расположение в норме. Определение экскурсии нижнего края легких.

20. Аускультация легких, основные правила. Основные дыхательные шумы. Изменения везикулярного дыхания, (ослабление и усиление, саккадированное, жесткое дыхание).

21. Патологическое бронхиальное дыхание, причины его появления и диагностическое значение. Бронховезикулярное дыхание, механизм его возникновения.

22. Побочные дыхательные шумы, механизм их возникновения, диагностическое значение.

23. Бронхофония, методика определения, диагностическое значение

25. Плевральная пункция, ее методика проведения, показания и противопоказания. Исследование плеврального выпота, его виды. Трактовка анализов.

26. Основные методы оценки функционального состояния органов дыхания (спирография, пневмотахометрия, пневмотахография, определение Ра о2 и РаСо2 в артериальной крови).

27. Спирография, основные легочные объемы. Пневмотахометрия, пневмотахография.

28 Бронхоскопия, показания, противопоказания, диагностическое значение

29. Методы функциональной диагностики рестриктивного типа нарушения вентиляции.

30. Методы диагностики бронхообструктивного синдрома.

31. Осмотр сердечного больного. Внешний вид больных с сердечной недостаточностью. Объективные признаки, обусловленные застоем крови в малом и большом кругах кровообращения.

32. Осмотр сосудов шеи. Диагностическое значение "пляски каротид", набухания и пульсации вен (отрицательного и положительного венного пульса). Визуальное определение цвд.

33. Осмотр области сердца (сердечный и верхушечный толчок, сердечный горб, эпигастральная пульсация).

34. Пальпация области сердца. Верхушечный, сердечный толчок, эпигастральная пульсация, систолическое и диастолическое дрожание, пальпация магистральных сосудов. Диагностическое значение.

2. Период изгнания крови (0,25 с)

III. Диастола желудочков (0,37 с)

2. Период изометрического (изоволюметрического) расслабления (0,08 с)

3. Период наполнения желудочков (0,25 с)

Проекции и точки аускультации клапанов сердца.

Правила аускультации сердца:

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца.

Общие закономерности:

38. Аускультация артерий и вен. Шум волчка на яремных венах. Двойной тон Траубе. Патологический шум Дюрозье.

52. Поверхностная пальпация живота, методика, диагностическое значение.

53. Метод глубокой скользящей пальпации живота. Диагностическое значение.

54. Синдром “острого” живота

56. Методы выявления Helicobakter pylori. Расспрос и осмотр больных при заболеваниях кишечника.

57. Общие представления о методах исследования всасывания жиров, белков и углеводов в кишечнике, синдромы нарушения пищеварения и всасывания.

58. Копрологическое исследование, диагностическое значение, основные копрологические синдромы.

60. Перкуссия и пальпация печени, определение ее размеров. Семиологическое значение изменений края, поверхности консистенции печени.

61. Перкуссия и пальпация селезенки, диагностическое значение.

62. Лабораторные синдромы при заболеваниях печени (синдромы цитолиза, холестаза, гиперспленизма).

63. Иммунологические методы исследования при патологии печени, понятие о маркерах вирусных гепатитов

64. Ультразвуковое исследование печени, селезенки. Диагностическое значение.

65. Радиоизотопные методы исследования функции и структуры печени.

66. Исследование выделительной и обезвреживающей функций печени.

67. Исследование пигментного обмена в печени, диагностическое значение.

68. Методы исследования белкового обмена в печени, диагностическое значение.

69. Подготовка больных к рентгенологическому исследованию желудка, кишечника, желчевыводящих путей.

70. Методы исследования при заболеваниях желчного пузыря, пальпация пузырной области, оценка полученных результатов. Выявление пузырных симптомов.

71. Ультразвуковой исследование желчного пузыря, общего желчного протока.

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 1).

72. Дуоденальное зондирование. Трактовка результатов исследования. (вариант 2.Учебник).

73. Рентгенологическое исследование желчного пузыря (холецистография, в/в холеграфия, холангиография, понятие о ретроградной холангиографии).

74. Методы исследования поджелудочной железы (расспрос, осмотр, пальпация и перкуссия живота, лабораторные и инструментальные методы исследования).

75. Общие представления об эндоскопических, рентгенологических, ультразвуковых методах исследования желудочно-кишечного тракта.(тупой вопрос – тупой ответ).

89. Методы диагностики сахарного диабета (расспрос, осмотр, лабораторные и инструментальные методы исследования).

90. Определение содержания глюкозы в крови, в моче, ацетона в моче. Гликемическая кривая или сахарный профиль.

91.Диабетическая кома (кетоацидотическая), симптоматика и неотложная помощь.

92. Признаки гипогликемии и первая помощь при гипогликемических состояниях.

93. Клинические признаки острой надпочечниковой недостаточности. Принципы неотложной помощи.

94.Правила забора биологических материалов (мочи, кала, мокроты) для проведения лабораторных исследований.

1.Исследование мочи

2.Исследование мокроты

3.Исследование кала

95. Техника забора крови для лабораторных исследований.

96. Методы обследования больных с патологией органов кроветворения (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, лабораторные и инструментальные методы исследования).

1.Расспрос, жалобы больного:

2.Осмотр:

В.Увеличение лимфатических узлов

Г.Увеличение печени и селезёнки

3.Пальпация:

4.Перкуссия:

5.Лабораторные методы исследования (см. Вопросы № 97- 107)

6.Инструментальные методы исследования:

97. Методики определения Hb, подсчета эритроцитов, времени свертывания, времени кровотечения.

98. Подсчет лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

99. Методика определения группы крови, понятие о резус-факторе.

I группы.

II (а) группы.

III (в) группы.

100.Диагностическое значение клинического исследования общего анализа крови

127. Отек легких, клиническая картина, неотложная помощь.

128. Неотложная помощь при желчной колике.

129. Неотложная помощь при острой задержке мочи, катетеризация мочевого пузыря.

130. Неотложная помощь при острой почечной колике

131. Искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца.

132. Внезапная смерть и реанимационные мероприятия.

133.Техника подкожных, внутрикожных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

134.Техника внутримышечных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

135.Техника внутривенных инъекций. Осложнения, тактика медсестры при них.

136.Разведение антибиотиков, техника набора лекарственного раствора из ампулы и флакона.

137.Техника сбора и подключения системы для переливания крови, кровезаменителей и лекарственных препаратов.

138.Показания и техника наложения жгутов на конечности.

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

Осмотр

Осмотр грудной клетки всегда необходимо проводить в строгой последовательности. Сначала нужно дать оценку формы грудной клетки, расположение ключиц, надключичных и подключичных ямок, лопаток, затем охарактеризовать тип дыхания, его ритм и частоту, проследить во время дыхания за движениями правой и левой лопаток, плечевого пояса и участием в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры. Осмотр лучше проводить в положении больного стоя или сидя с обнаженным до пояса туловищем, которое должно быть равномерно освещено со всех сторон.

Оценка формы грудной клетки. Грудная клетка по своей форме бывает нормальной или патологической. Нормальная грудная клетка наблюдается у всех здоровых людей правильного телосложения. Правая и левая половины ее симметричны, ключицы и лопатки находятся на одном уровне, надключичные ямки одинаково выражены с обеих сторон. Но так как все люди правильного телосложения условно делятся на три конституциональных типа, грудная клетка при различных типах телосложения имеет разную форму, свойственную своему конституциональному типу. Патологическая форма грудной клетки может возникнуть в результате как врожденных аномалий костей, так и различных хронических заболеваний (эмфизема легких, рахит, туберкулез).

Нормальные формы грудной клетки следующие :

Нормостеническая (коническая) грудная клетка (у людей нормостенического телосложения) по своей форме напоминает усеченный конус, основание которого образовано хорошо развитыми мышцами плечевого пояса и направлено вверх. Переднезадний (грудинопозвоночный) размер меньше бокового (поперечного), надключичные ямки выражены незначительно. Отчетливо виден угол, образованный телом грудины и ее рукояткой (angulusLudovici); эпигастральный угол приближается к 90°. Ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление; лопатки плотно прилегают к грудной клетке и располагаются на одном уровне; грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен брюшному.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90 е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costadecimafluctuans), межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой происходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхательных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей поверхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыхания смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка -pectuscarinatum(от лат.pectus- грудь,carina- киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «четки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного возраста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьника. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривления позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание межреберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после рассасывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифилис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате закупорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соответствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка - с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой через определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения.Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тяжелых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или дыхание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определятьдыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

Человеческое тело удивляет своей разнообразностью. Сложность структуры человеческого тела является прямой заслугой эволюции, которая позволила живому существу пройти путь от одноклеточного организма к многофункциональному умному существу – Homo sapiens.

Ошибочным считается утверждение, что норма бывает лишь одна. Ведь большинство характеристик нашего организма вариабельны в форме, объемах и др. Один человек может отличаться от другого ростом, походкой, и это не значит, что у одного из них что-то не так. Именно поэтому при изучении человеческого тела стоит обратить внимание на формы грудной клетки в норме и при патологии.

Изучение типов грудной клетки получило широкое применение в медицинской практике. Опытные врачи, лишь осмотрев внешний вид и изучив характеристики груди, могут поставить предварительный диагноз, что значительно ускоряет лечение или коррекцию. Патологические варианты являются симптомом, а не причиной болезни. Часто патологическую можно исправить, но некоторые виды коррекции не поддаются.

Классификация нормальных форм

Нормостеническая (коническая) грудная клетка

Имеет форму конуса. Поперечный диаметр нормостенической формы больше, чем передне-задний. Межреберные промежутки, лопатки, надключичная и подключичная ямки практически незаметны. Плечевой пояс и его мышечный состав хорошо укреплен и сравнительно сильнее, чем у других форм. Угол между реберными дугами составляет около 90 градусов. Измерить надчревной угол можно, поставив большие пальцы на мечевидный отросток, а ладони – по ходу реберных дуг. Встречается чаще всего у людей среднего роста.

Гиперстенический вариант

Характерен для коренастых людей. По внешнему виду напоминает цилиндр, размеры которого практически одинаковы в поперечном и передне-заднем диаметрах. Практически горизонтальное расположение ребер характеризирует нечеткие межреберные промежутки, над- и подключичные ямки. Тупой надчревный угол, хорошо развита мускулатура. Такой тип чаще всего встречается у людей небольшого роста.

Астенический тип

Воронкообразный тип (грудь сапожника)

Характеризуется вдавлением мечевидного отростка и грудины внутрь. При этом образуется видимый дефект. В большинстве случаев является врожденной. Исследования показали, что занятия плаванием помогают постепенно уменьшить деформацию. В ином случае дефект можно устранить посредством оперативного вмешательства.

Ладьевидная форма

Встречается у людей с . Характеризуется углублениями в теле грудины, которые заметны визуально.

Кифосколиотическая грудь

Является результатом воспаления в костной части позвоночника.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой происходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхательных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей поверхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыхания смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка - pectus carinatum (от лат. pectus - грудь, carina - киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «четки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание межреберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

после оперативного удаления части или целого легкого;

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой через определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения. Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тяжелых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или дыхание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь"). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

Перкуссия (percussio) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Непосредственная перкуссия - перкуссия Ауенбруггера - в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов пользовался для перкуссии щелчком (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов. Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие. Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе. Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец - молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца - плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара. Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона. При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств - большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования - сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов - мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией. При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию. Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты. При тишайшей или пороговой перкуссии нужно перкутировать только по межреберьям во избежание усиления жука на ребрах и при этом или пальцем по пальцу или пальцем по особому так называемому грифель-сему плессиметру. При перкуссии по пальцу последний следует держать по Плешу (Plesch): палец-плессиметр выпрямляется во втором (дистальном) межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом; тыльная поверхность второй и третьей фаланг образует при этом вогнутую поверхность. Постукивание производится мякотью среднего пальца правой руки по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Последний соприкасается с перкутируемой поверхностью наиболее чувствительной своей частью - верхушкой, чем обеспечивается наилучшее восприятие разницы в чувстве сопротивления, которое, несомненно, при этом способе перкуссии играет существенную роль, сближая ее с осязательной перкуссией. Грифельный плессиметр представляет искривленную стеклянную палочку с резиновым колпачком на конце. К тишайшей (предельной) перкуссии примыкает так называемая осязательная или пальпаторная перкуссия, хотя она опирается уже не на звуковые восприятия, а на чувство осязания, на ощущение сопротивления, которое в большей или меньшей степени имеет место при всякой перкуссии, но здесь оно кладется, так сказать, во глазу угла. Осязательная перкуссия может быть, как перкуссия вообще, непосредственной и посредственной, и в последнем случае не только пальце-пальцевой, но и инструментальной (плессиметр - молоточек). Перкуссионный удар во всяком случае не должен вызывать звука. Удар не должен быть коротким и отрывистым, как при обычной перкуссии, а наоборот - медленным, длительным и надавливающим. Положение перкутирующей руки соответствует положению ее при писании, и удар (или, пожалуй, вернее, надавливание) производится мягкой частью ногтевой фаланги среднего пальца. Определение границ органов этим методом производится с успехом, но каких-либо существенных преимуществ по сравнению с обычной перкуссией он, невидимому, не имеет. Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная или топографическая перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела. При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает. Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела. При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа. Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре - соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела). Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной. При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие - наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока отчетливо не определится ее положение. Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления - там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон. Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии. Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих - это слишком сильная перкуссия. Из особых методов перкуссии нужно еще упомянуть о двух - о методе аускультаторной перкуссии или, что то же самое, перкуторной аускультации, т. е. о методе одновременного применения перкуссии и аускультации, и затем о методе палочково-плессиметровой перкуссии. Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше - звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени. Палочково-плессиметровая перкуссия предложена для получения металлического оттенка перкуторного тона, характерного для воздухсодержащих полостей с гладкими? стенками и обусловленного резким преобладанием высоких обертонов. Перкутировать нужно по плессиметру каким-либо более или менее острым металлическим предметом (металлической палочкой, концом рукоятки молоточка, ребром монеты и пр.). .

Формы грудной клетки в норме и при патологии. Форма грудной клетки

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

Вопросы и задания

12. Осмотр грудной клетки. Признаки, определяющие форму грудной клетки. Физиологические и патологические формы грудной клетки.

Классификация нормальных форм

Нормостеническая (коническая) грудная клетка

Гиперстенический вариант

Астенический тип

Воронкообразный тип (грудь сапожника)

Ладьевидная форма

Кифосколиотическая грудь

Восстановление пароля