Главная / Лечение / Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы, лечение и диета. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гэрб) с эзофагитом: чем опасна эта болезнь и как ее вылечить

Гастроэзофагеальный рефлюкс: симптомы, лечение и диета. Гастроэзофагеальный рефлюкс (гэрб) с эзофагитом: чем опасна эта болезнь и как ее вылечить

Дисфункция пищевода, вызывающая нарушения кислотного баланса, оказывает негативное влияние не только на верхние отделы ЖКТ. Информация о нетипичных клинических проявлениях гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) поможет избрать адекватную терапевтическую тактику и предупредить развитие осложнений.

Рефлюкс представляет собой физиологический акт попадания содержимого желудка либо затекания желудочного сока в нижний отдел пищевода. Порция жидкости или пищевой кашицы, попавшей не по назначению, называется рефлюксом. Это явление провоцирует избыточное давление, создаваемое в желудке пищевыми массами и (или) газами.

В нормальных физиологических условиях желудочное содержимое надежно удерживает особый мышечный клапан на границе с пищеводом, так называемый нижний пищеводный сфинктер (НПС). Тонус НПС регулируется колебаниями кислотности желудочного сока: ощелачивание способствует его раскрытию и наоборот.
Основными причинами рефлюкса и развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выступают:

ослабление моторных функций пищевода;
низкий мышечный тонус НПС;
избыточное внутрибрюшное давление;
нарушения желудочной перистальтики;
повышенная кислотность желудочного сока.

Эти обстоятельства вызывают продолжительное «закисление» пищевода, особенно его нижнего отдела, и поражения слизистой. Чувство постоянной изжоги или регулярно повторяющиеся ее приступы позволяют предположить развитие ГЭРБ.

Симптомы патологии

Недостаточность НПС является первопричиной возникновения болезненных симптомов ГЭРБ: как типичных (изжога, отрыжка и поражения пищеводных стенок), явно связанных с пищеварительным трактом, так и нетипичных, связанных с нарушениями дыхательных функций - так называемые легочные симптомы ГЭРБ.

Изжога

Слизистые оболочки пищевода и желудка, хотя называются одинаково, имеют совершенно разную структуру и назначение. Попадание кислого желудочного сока на пищеводные стенки не является физиологической нормой. Напротив, оно становится резким травмирующим фактором, приводя к ожогу.

Чувство жжения в грудине - изжога - классический симптом ГЭРБ, свидетельство стойкого поражения пищеводных стенок, и чем оно обширнее, тем сильнее и длительнее приступы изжоги. В отдельных случаях течение ГЭРБ не вызывает воспалительных изменений пищеводной слизистой. Решающее значение имеет кислотность рефлюкса.

Длительное раздражение стенок пищевода, вызывающее постоянную изжогу, - тревожный симптом ГЭРБ. В перспективе оно может привести к образованию язвенных поражений, постепенному истончению пищеводных стенок и к их перфорации (разрыву). В таких случаях срочная операция - единственный шанс спасти жизнь человека.

Отрыжка

Нередко расстройства функции НПС сопровождаются выбросом из пищевода желудочных газов. Такое явление происходит при закрытой гортани и называется отрыжкой. Объем газового рефлюкса намного больше, чем жидкого, как и создаваемое им давление в желудке. Газовый рефлюкс способен вызвать раскрытие верхнего пищеводного сфинктера, достичь гортани и даже ротовой полости. Это вызывает появление симптомов ГЭРБ, на первый взгляд не имеющих отношения к пищеварительной системе.

В случае рефлюкса желудочного содержимого отрыжка имеет выраженный кислый вкус. При забросе рефлюкса из двенадцатиперстной кишки горький привкус отрыжки обусловлен присутствием желчных кислот и трипсина (секрета поджелудочной железы).

Желчный рефлюкс - свидетельство недостаточности нижнего клапана желудка (привратника), отделяющего двенадцатиперстную кишку от желудка, а также заболеваний желчевыводящих путей.

Изжога и хроническая отрыжка - типичные, но не единственные симптомы ГЭРБ. Приспособительной реакцией организма на длительное раздражение слизистой становится перерождение тканей пищеводных стенок: их утолщение, образование рубцов, приводящее к сужению просвета пищевода, клеточная метаплазия.

Нарушения проходимости пищевода

Следствием воспалительных процессов является рубцевание тканей и сужение (стриктура) пищевода, что затрудняет продвижение пищевых масс, вызывает расстройства глотания (дисфагию). С течением времени передвижение пищевого комка начинает вызывать дискомфорт и боль при глотании (одинофагию).

Причинами одинофагии, помимо ГЭРБ, могут также являться:

эзофагит инфекционной природы (грибковые или вирусные поражения);
опухоли пищевода;
химические травмы пищеводных стенок.

В отдельных случаях развивается непроходимость пищевода, приводящая к летальному исходу от голодания.

Образование дивертикул

В отдельных случаях над местом сужения пищевода образуется местное расширение, где начинает скапливаться пища. Чем больше объем накопленной пищевой массы, тем больше расширяется пищевод и растягиваются его стенки. Часть стенки, состоящей из подслизистой и слизистой ткани, выпячивается в виде грыжи - дивертикулы.

Которая имеет тонкий мышечный слой, иногда полностью отсутствущий. Чаще всего дивертикулы образуются на задней стенке пищевода. В выпяченной части стенки накапливается пища и развивается воспалительный процесс, который сопровождают болевые ощущения, неприятный запах изо рта и периодические срыгивания. В случае разрыва дивертикула содержимое попадает в окружающие его ткани, грудную полость, приводя к трагическим последствиям.

Пищевод Барретта

Перерождение (метаплазия) клеток является защитной реакцией организма на регулярное поражение верхнего слоя слизистой пищевода. Чаще всего страдает нижняя треть пищеводной трубки.

Образовавшиеся в результате регенерации (восстановления) клетки слизистой не идентичны прежним клеткам, типичным для этого вида ткани. Они так и называются - атипичные клетки. Наличие таких клеток - симптом пищевода Барретта, первый шаг к возникновению злокачественных образований, таких, как аденокарцинома пищевода или желудка.

Застойные явления в желудке: причина и следствие ГЭРБ

Нарушения пищеварения в желудке вызываются расстройствами его моторной деятельности. В зависимости от характера этих расстройств освобождение желудка от пищевой массы может замедляться либо ускоряться.

Причины замедления эвакуации пищи и застойных явлений в желудке:

спазм привратника, вызванный нарушениями нервной регуляции его мышц;
спазм привратника, вызванный рефлекторными раздражениями из других органов;
органические изменения привратника (наличие язвы, рубцов, опухоли, сдавливаний);
повышение кислотности желудочного сока;
расслабление желудка (атония).

Застой пищевых масс вызывает их бактериальное разложение. Скопление газов и продуктов распада раздражает слизистую оболочку желудка, вызывая изжогу, чувство тяжести и распирания, явления рефлюкса. Аномально быстрое насыщение, вздутие живота, зловонная отрыжка, тошнота - желудочные симптомы ГЭРБ.

Перистальтика желудка зависит от характера пищи, ее температуры, консистенции, наличия в ней раздражающих слизистые оболочки компонентов. К примеру, жирные кислоты и жир снижают интенсивность перистальтических волн, приводя к понижению тонуса желудка.

Ахалазия

Недостаточное расслабление (стойкий спазм НПС) является хроническим заболеванием - ахалазией. Она также приводит к нарушениям проходимости пищевода и расширению определенных его участков. Прогрессирующая ахалазия приводит к развитию воспаления пищеводной слизистой (эзофагиту) и изжоге. Изжога в данном случае связана не с ГЭР, а с образованием молочной кислоты в результате разложения пищи, заблокированной в пищеводе.

Парадоксальным образом и недостаточное, и чрезмерное расслабление НПС вызывает сходные симптомы:

изжогу;
тухлую отрыжку;
боли за грудиной;
тошноту;
дискомфорт в подложечной области;
усиление слюноотделения.

Повышенное слюноотделение

Повышение слюноотделения (гиперсаливацию) могут вызвать воспалительные процессы в ротовой полости. Но чаще она наблюдается при рефлекторных раздражениях особых секреторных нервов продуктами рефлюкса, является спутником воспалительных процессов органов ЖКТ, особенно органов брюшной полости.

Избыточное слюноотделение оказывает влияние на образование болюса (комка пищи) и его пропитку слюнной слизью. Патологическое увеличение количества слюны нейтрализует кислую реакцию желудочного сока, снижает интенсивность желудочного пищеварения, стимулирует развитие процессов брожения, гниения и дополнительно осложняет течение ГЭРБ.

Сходные клинические симптомы: сложности диагностики

Грудная боль при нарушениях проходимости пищевода появляется примерно в половине случаев. Она связана со спазмами мышечного слоя пищевода или давлением объемных пищевых комков в его расширенной части. Порой болевые ощущения локализуются между лопатками, имитируя стенокардию. Иногда иррадиация боли происходит также в нижнюю челюсть и шею. Отличие грудных болей, связанных с ГЭРБ, от сердечных в том, что они зависят от положения тела, приема еды и копируются содой или щелочной минеральной водой.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) возникает из-за дефицита кровоснабжения главной сердечной мышцы - миокарда. Одним из основных симптомов являются одышка и боли в груди различной интенсивности и локализации. Общая иннервация органов грудной клетки объясняет сходный характер болей при ГЭРБ и ИБС, затрудняет дифференциальную диагностику, выбор терапевтической схемы и мер профилактики.

Течение ГЭРБ может сопровождаться симптомами, на первый взгляд не связанными с ЖКТ. Хронический (так называемый желудочный) кашель, дискомфорт при вдохе, сухие хрипы в легких, одышка и другие нарушения дыхания - проявление эзофаготрахеобронхиального (для простоты назовем его кашлевым) рефлекса, вызванного попаданием желудочного содержимого в дыхательные пути.

Дополнительная информация! Вагусные рецепторы «реагируют» на раздражитель только при наличии воспалительных изменений слизистой, поэтому кашлевой рефлекс и приступы удушья не стимулируются физиологическим рефлюксом.

Для установления причины кашля и определения методики лечения ключевое значение имеет полнота анамнеза. На сегодняшний день известны две основные причины возникновения кашлевого рефлекса:

Раздражение желудочным содержимым особых (вагусных) рецепторов, расположенных в нижнем отделе пищевода. Кашель подобной этиологии предшествует появлению «классических» симптомов ГЭРБ, он сухой, длительный (до нескольких лет) и очень осложняет течение ОРВИ.
Раздражение рецепторов гортани, трахеи и бронхов при попадании на них микрочастиц рефлюкса (микроаспирация). В этом случае типичные симптомы ГЭРБ возникают чаще и предшествуют дыхательным расстройствам. В результате раздражения слизистых появляются признаки воспаления гортани, поражения голосовых связок: охриплость, слабость голоса, фальцет.

Немедленно к врачу

Поводом для визита к врачу является регулярные приступы изжоги, боли, зловонная отрыжка, длительный кашель невыясненной природы, частые пневмонии.

А также кашель, рвота с кровью, прогрессирующая слабость, потеря веса, каловые массы черного цвета.

Доброкачественную природу симптомов способен оценить только квалифицированный специалист.

Обратите внимание! Нарушения функций иммунной системы иногда провоцируют развитие эозинофильного эзофагита, схожего по симптоматике с ГЭРБ. В этих условиях терапия с использованием препаратов, регулирующих секрецию, становится неэффективной.

Положительную динамику заболевания вызывают гормональные противоаллергические средства и строгая диета.

Лечение

Диагностика ГЭРБ предполагает проведение антирефлюксной терапии. Наиболее информативным и чувствительным методом диагностики является суточная pH-метрия.

Основные направления медикаментозной терапии ГЭРБ:

восстановление моторики пищевода (способности самоочищения);
снижение кислотности рефлюкса;
защита слизистой пищевода (противовоспалительная терапия);
снижение количества и длительности рефлюксов.

Препараты под названием блокаторы гистаминовых H 2 — рецепторов предназначены не для профилактики явления рефлюкса, а для снижения кислотности пищевой массы в момент ее заброса в пищевод. До появления ингибиторов протонной помпы (ИПП) они были основным средством лечения ГЭРБ.

Наиболее используемыми блокаторами являются циметидин, ранитидин, низатидин, фамотидин. Эффективность препаратов снижает их избирательное воздействие на один вид рецепторов, в то время как продукция кислоты стимулируется тремя их разновидностями.

Внимание! Резкая отмена блокаторов может спровоцировать «отдачу» - скачок кислотности.

Прокинетики - это препараты, стимулирующие моторику пищевода и желудка. Домперидон, цизаприд, метоклопрамид более эффективны в начальной стадии заболевания, особенно в комбинации с блокаторами.

Продолжительное и эффективное подавление кислотности желудка обеспечивают ИПП, поэтому они являются основой терапевтической схемы: это рабепразол, лансопразол, омепразол, эзомепразол (нексиум). Схема приема и дозировка зависит от набора и выраженности симптомов, но первый суточный прием показан за полчаса до еды. Препараты этой группы сохраняют длительную терапевтическую концентрацию в крови, а максимальный лечебный эффект достигается на 2-3 день приема.

Функцию защиты слизистых выполняют антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель), предназначенные для быстрого снятия неприятных симптомов ГЭРБ в случае нарушения диеты или избыточных физических нагрузок, для купирования эпизодических приступов изжоги.

Для снижения частоты и длительности симптомов ГЭРБ широко используют препараты альгиновой кислоты - альгинаты. Реагируя с кислотой желудка, альгинаты образуют гелеобразную вязкую массу, делающую рефлюкс невозможным. Она обволакивает стенки желудка и имеет нейтральную реакцию. Один из самых популярных препаратов этой группы - «Гевискон форте».

Когда медикаментозные методы лечения не приносят результата, а также в случае развития осложнений, опасных для жизни пациента, применяются хирургические методы лечения - фундопликация желудка (лапароскопическая или открытая), а также устранение анатомических дефектов в виде грыжи пищеводного отверстия диафрагмы как причины ГЭРБ.

Профилактика

Профилактика ГЭРБ, как и ее лечение, носит длительный характер и требует комплексного подхода. Длительная ремиссия заболевания возможна лишь при неукоснительном соблюдении диеты и кардинальной перемене стиля жизни: необходимы полный отказ от курения, разумные физические нагрузки. Похудение снижает риск развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Показана высокобелковая диета и минимальное (около 45 г в день) потребление жиров. Продукты, раздражающие слизистую желудка и стимулирующие кислотность, необходимо исключить из рациона. Это алкоголь, пряности, шоколад, кофе, газированные напитки, кислые фрукты.

Принимать пищу следует небольшими порциями и не позднее, чем за 2 ч до сна.

Тесная неудобная одежда, чрезмерная физическая активность после еды затрудняют моторику ЖКТ, снижают функцию НПС как одного из регуляторов баланса пищеварительной системы.

Под гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью объединяют ряд состояний, при которых происходит заброс кислого желудочного содержимого из желудка в пищевод. Попадание столь агрессивного кислого содержимого на слизистую пищевода может привести к ее воспалению и отеку. Данное состояние носит название эзофагита , причем у некоторых пациентов это происходит без видимого изменения состояния слизистой. Забрасываемое в пищевод содержимое желудка содержит соляную кислоту и пепсин, фермент, вырабатываемый слизистой желудка для расщепления и переваривания белков. Эта жидкость может также содержать желчь, попадающую в просвет желудка из двенадцатиперстной кишки при рефлюксе (патологическое, обратное нормальному перемещению пищи, забрасывание). Среди трех указанных компонентов желудочного "сока" наиболее агрессивным и повреждающим для слизистой пищевода является соляная кислота.

ГЭРБ - состояние хроническое. Это обусловлено тем, что как только оно появляется у человека, сразу приобретает постоянный характер и приследует пациента всю оставщуюся жизнь с эпизодами возобновления и затухания. Хронический вариант течения еще подтверждается возобновлением состояния спустя несколько месяцев после окончания лечения, несмотря на его регулярный характер. В большинстве случаев пациентам приходится придерживаться рекомендаций по поводу медикаментозного лечения все оставшуюся жизнь, хотя есть категория пациентов, у которых ГЭРБ носит эпизодический характер и отсутствуют явления выраженного эзофагита. Таким пациентам гастроэнтерологи рекомендуют выполнять назначения в период обострения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).

В принципе рефлюкс кислотного содержимого желудка в пищевод происходит и в норме. Так одно из клинических исследований выявило, что частота заброса желудочного сока в пищевод практически одинакова у здоровых людей и пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом. Однако было обнаружено, что попавшее в пищевод содержимое у пациентов с ГЭРБ содержит большее количество и концентрацию соляной кислоты, по сравнению со здоровыми людьми, и эта кислота дольше задерживается в просвете пищевода. Кроме того, известно о существовании различных защитных механизмов против гастроэзофагеального рефлюкса. Среди них следует выделить действие гравитации, согласно которой в дневное время присходит перемещение жидкости в направлении из пищевода в желудок, что затрудняет задержку и скопление в пищеводе агрессивного содержимого.

Гастроэзофагеальный рефлюкс и изжога (видео-анимация)

Второй механизм - постоянное глотание слюны, что воссоздает своего рода проточный вариант перемещения жидкостей по направлению в желудок. Третий механизм защиты подразумевает, что благодаря содержанию в слюне бикарбонатов происходит нейтрализация тех малых количеств желудочного кислого содержимого все же попадающего в пищевод. Но следует напомнить, что действие этих защитных механизмов распространяется только на дневное время суток, когда человек большую часть времени находится в вертикальном положении. Ночью, во время сна, эти факторы несколько теряют свою защитную силу, поскольку человек переходит из вертикального положения в горизонтальное. Это приводит к тому, что у заброшенной в пищевод жидкости из желудка возникают предпосылки для более длительного пребывания там, что соответственно делает более вероятным повреждение слизистой оболочки пищевода.

Ряд состояний человека делает его более восприимчивым к повреждающему действию желудочного сока. Например, при повышенный уровень гормонов неблагоприятно отражается на запирательной функции эзофагогастрального (между пищеводом и желудком) сфинктера, как результат больший заброс желудочного содержимого. Плюс сказывается положительное давление плода на желудок, что приводит к повышению давления в его просвете, также способствующее перемещению желудочного сока в пищевод. Также существуют такие заболевания, например склеродермия или любая другая патология соединительной ткани, которые приводят к поражению мышечного слоя пищевода и соответственно ослаблению функции его нижнего клапана. Это опять таки ведет в усилению заброса кислотного содержимого вверх в пищевод и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рис.1 Механизм развития рефлюксной болезни

Какие причины приводят к развитию гастроэзофагельного рефлюкса?

Причины развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни различны. Причем у одного пациента их может быть сразу несколько. У основной массы пациентов с ГЭРБ, ведущей причиной ее развития является выработка избыточных количеств желудочного сока и соляной кислоты. Однако для отдельной категории больных такое состояние не причиняет неудобств и избыточные количества вырабатываемой соляной кислоты не имеют существенного влияниями. Среди факторов, которые в той или иной степени оказывают предрасполагающее влияние на развитие состояния, характеризующегося гастроэзофагеальным рефлюксом выделяют следующие: нарушение активности нижнего сфинктера пищевода, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода и нарушение эвакуации пищи из желудка.

Нарушение запирательной функции нижнего сфинктера пищевода

Активность нижнего пищеводного сфинктера считается ключевым защитным механизмом, предотвращающим заброс желудочного содержимого в пищевод. Пищевод представляет собой полый орган, стенка которого содержит большое количество мышечных волокон. Сокращение мышечного слоя пищевода (иначе говоря перистальтика) позволяет перемещать пищу (пищевой комок) из глотки в желудок. В нескольких местах скопление мышечной ткани в стенке пищевода формирует специальные мышечные жомы, или иначе мышечные сфинктеры, чаще расположенные на участках перехода одного отдела пищеварительного тракта в другой. Нижний сфинктер пищевода как раз и расположен в месте перехода пищевода в желудок. Это образование постоянно находится в сомкнутом состоянии и лишь при прохождении через сфинктер пищи, он на несколько секунд расслабляется, пропуская пищевой комок, и снова закрывается. Именно постоянное нахождение сфинктера в состоянии тонуса предупреждает заброс агрессивного желудочного содержимого.

Существует несколько различных нарушений деятельности нижнего пищеводного жома, среди которых наиболее встречаемыми являются ненормально слабое (неполное) закрытие сфинктера и так называемые преходящие (периодические) патологические расслабления сфинктера в течение длительного (до нескольких минут) времени. Первое создает условия для постоянного заброса желудочного сока в пищевод. Второе нарушение приводит к увеличению времени воздействия желудочного содержимого на слизистую пищевода, и, как правило, при нем отсутствует правильное соотношение взаимодействия глотательных движений и работы сфинктера. Такие преходящие нарушения связаны с переполнением желудка пищей.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (хиатальные грыжи)

Пока что до конца не известен механизм формирования гастроэзофагеального рефлюкса при наличии у пациента грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Известно, что основная масса пациентов с ГЭРБ имеет диагностированную грыжу пищеводного отверстия диафрагмы . Однако ее наличие еще не гарантирует, что у больного обязательно возникнет рефлюксная болезнь.

Рис.2 Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Нижний сфинктер пищевода обычно расположен как раз в месте перехода пищевода в желудок из грудной клетки в брюшную полость, через диафрагмальное отверстие. Диафрагма именно то мышечное образование, которое разделяет грудную клетку от области живота. При возникновении хиатальной грыжи происходит перемещение верхней части желудка через несостоятельную слаборазвитую диафрагму в грудную клетку. С этим перемещением происходит смещение и нижнего сфинктера пищевода, который теперь уже не находится в тесном контакте с диафрагмой. Соответственно разобщается их совместная работа по предотвращению заброса желудочного содержимого в пищевод. Они работают раздельно, а это является определяющим фактором к развитию гастроэзофагеальному рефлюкса. Возникает своего рода разделение одного мощного барьера на два изолированных и более слабых, что существенно увеличивает вероятность появления заброса желудочных масс.

Вторым моментом, который также может способствовать развитию ГЭРБ при диафрагмальной пищеводной грыже, является формирование своего рода грыжевого мешочка, ограниченного с одной стороны сфинктером пищевода, а с другой стороны сдавлением перемещенного в грудную клетку желудка диафрагмой (см. рисунок). При этом он превращается в своеобразную ловушку для желудочного содержимого. В результате разобщенной непоследовательной работы пищеводного сфинктера и сфинктера диафрагмы, возможен заброс желудочного сока из этого мешочка в пищевод, что ведет развитию рефлюкс-эзофагита.

Существует также третий механизм, который тоже считается немаловажным в плане развития рефлюкса при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. При обычном строении пищевод переходит в желудок под определенным углом, формируя при этом своеобразную створку. Она является дополнительным барьером. При возникновении грыжи этот угол, а соответственно и защитная створка исчезают.

Нарушение перистальтики мышечной стенки пищевода

Как было сказано ранее, существование глотательных движений и перемещение по пищеводу слюны является одним из защитных механизмом, который позволяет пассивно удалять физиологически (возникшую в нормальных условиях) заброшенную в пищевод кислоту. Во время глотания формируется волна последовательных сокращений мышечного слоя пищевода, посредством которых, пищевой комок или слюна перемещается из верхних отделов пищевода в нижние, и далее в желудок. Эти мышечные сокращения носят название перистальтики.

Нарушение этих перистальтических движений ведет к нарушению полноценной эвакуации (удалению) заброшенной кислоты обратно в желудок. Выделяют два типа нарушения перистальтики. При первом типе перистальтические движения затухают раньше, чем пищевой комок или слюна достигают желудка. При втором варианте перистальтика является слишком слабой, для того чтобы выполнять адекватное перемещение пищи по пищеводу. В итоге оба этих нарушения являются важным предрасполагающим фактором к развитию выраженной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Существуют данные о неблагоприятном влиянии курения на перистальтику пищевода. Так, например, ученые выявили снижение силы и интенсивности перистальтических движений в течение минимум 6 часов после выкуренной сигареты.

Нарушение эвакуации пищи из желудка

Наиболее часто в течение дня развитие рефлюкса возникает после приема пищи. Этот рефлюкс появляется из-за преходящего расслабления нижнего сфинктера пищевода, вызванного перерастяжением (дистензией) переполненного пищей желудка. Приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ были выявлены нарушения эвакуации пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку. Соответственно, чем больше пища находится в желудке, тем больше вероятность заброса желудочного содержимого в пищевод и развития рефлюкс-эзофагита.

Какие симптомы встречаются при рефлюкс эзофагите?

К признакам гастроэзофагеального рефлюкса относят прежде всего изжогу, отрыжку (регургитация - обратный заброс) и тошноту . Остальные симтомы, встречающиеся при этом заболевании, расцениваются как осложнения.

Изжога

При поступлении кислого желудочного содержимого в пищевод происходит раздражение нервных волокон, расположенных в слизистой. Это раздражение формирует своеобразный болевой импульс, похожий на ощущение жжения в пищеводе. Он как раз и носит название изжога. Иногда изжога может быть достаточно интенсивной, и характеризуется острой болью в грудной клетке, как правило, за грудиной, или в верхних отделах живота. В такой ситуации врачам приходится ее дифференцировать с болями, возникающими при сердечной патологии, например при стенокардии напряжения .

Поскольку появление гастроэзофагеального рефлюкса характерно после приема пищи, это время является наиболее типичным для возникновения изжоги. Особенно часто изжога возникает, когда пациент после приема пищи принимает горизонтальное положение, что увеличивает время пребывания кислоты в пищеводе. Бывает так, что некоторые пациенты просыпаются из-за болей, вызванных изжогой в ночное время.

Отрыжка (регургитация - обратный заброс)

Отрыжка представляет собой появление в ротовой полости содержимого желудка, возникшего там в результате рефлюкса. У большей массы пациентов при рефлюксе заброс происходит до уровня нижних отделов пищевода, и содержимое находится в них в малых количествах. Однако, при забросе большего количества желудочного содержимого, иногда даже вместе с пищей, рефлюкс достигает верхних отделов пищевода и ротовой полости.

В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, представляющий собой мышечное кольцо, сходное по своей функции с нижним сфинктером пищевода. Он также предотвращает заброс содержимого в глотку и ротовую полость. Но иногда при нарушении координации перистальтических волн в пищеводе, этот мышечный жом срабатывает неправильно и малые количества рефлюксной жидкости все же попадают в выше расположенные отделы. В результате вкусовые рецепторы ротовой полости распознают кислую среду содержимого, имеющего характерный кислый вкус. Иногда при выраженном забросе в ротовой полости появляется значительное количество заброшенной жидкости, возможно даже с примесью пищевых масс. Такое состояние обычно возникает при комбинации причин, вызывающих гастроэзофагеальный рефлюкс и при уже выраженных нарушениях.

Тошнота

Тошнота не совсем характерный для ГЭРБ симптом. Однако у некоторых пациентов она может быть достаточно частым и выраженным проявлением гастроэзофагеального рефлюкса. Появление выраженной тошноты может привести к возникновению рвоты. Такие симптомы как необъяснимая тошнота и рвота, являются важными условиями, требующими проведения дообследования на предмет выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Какие осложнения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни бывают?

Язвы пищевода

Кислое желудочное содержимое, попадая в пищевод, вызывает повреждение его слизистой оболочки, выстилающей внутренний просвет. Организм отвечает на это повреждение воспалительной реакцией в виде эзофагита. Основная цель любого воспаления состоит в том, чтобы нейтрализовать разрушающий агент и дать начало процессу заживления ткани. Если повреждающее действие будет слишком выраженным, то возможно образование язвы или язвенного дефекта слизистой пищевода. Она представляет собой локальное (в определенном месте) повреждение и разрушение слизистой, возникшее в результате воспаления. Однако возможно дальнейшее распространение воспалительного процесса вглубь стенки пищевода, в итоге этот язвенный дефект достигает и повреждает стенки сосудов, кровоснабжающих пищевод. Это чревато развитием довольно грозного осложнения язвообразования - язвенного кровотечения.

Иногда степень этого кровотечения бывает очень серьезной и может потребовать проведения следующих мероприятий:

переливания крови ,
выполнения эндоскопической остановки кровотечения (в просвет пищевода через рот вводят гастродуоденоскоп, позволяющий выявить место этого кровотечения, его интенсивность и провести лечебные мероприятия по его остановке), или
даже хирургической операции.

Формирование стриктур

Язвы пищевода иногда заживают с формированием рубцов (фиброз, фиброзный процесс, стриктура). С течением времени из-за постоянного язвообразования и последующего рубцового процесса происходит сужение просвета пищевода, которое носит название стриктуры. В результате сужения просвета нарушается проходимость пищевода для пищи, а это влечет за собой ряд неприятных последствий. Возникает необходимость эндоскопического удаления застрявшей пищи, расширения просвета пищевода и т.д. Это создает значительный дискомфорт пациенту. Единственным способом предотвращения формирования стриктуры пищевода является профилактика и лечение гастроэзофагеального рефлюкса.

Пищевод Барретта

Продолжительный и/или выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс приводит к изменению строения клеток слизистой, в результате чего клетки теряют нормальный характер деления и это деление приобретает злокачественный характер. Это состояние упоминается в клинической медицине как пищевод Баррета, является предраковым и возникает приблизительно у 10% пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Тип рака пищевода , непосредственно связанный с пищеводом Барретта носит название аденокарциномы. Правда до сих пор не вполне понятно, почему у одних пациентов с рефлюксом рак возникает, а у других нет.
Диагноз пищевода Барретта обычно подтверждается эндоскопически и с помощью микроскопической оценки строения клеток слизистой пищевода. Для этого выполняется биопсия слизистой, что позволяет увидеть предраковые изменения и подобрать необходимое профилактическое лечение, которое не позволит данному состоянию перейти в рак. Пациентам с пищеводом Баррета эта процедура выполняется регулярно для оценки динамики процесса изменений в слизистой. Безусловно, основным направлением этой профилактики является подбор терапии, необходимой для подавления эффектов гастроэзофагеального рефлюкса. В настоящее время наиболее эффективным способом лечения пищевода Баррета является хирургический. Однако в последнее время оценивается эффективность эндоскопических методов удаления патологически измененной слизистой. Для получения полной информации о данном заболевании Вы можете прочесть статью Пищевод Барретта .

Кашель и бронхиальная астма

С нижним отделом пищевода соседствует большое количество нервов. Так, например, часть из них при стимуляции желудочным содержимым, заброшенным в пищевод, приводят к появлению болевых ощущений или изжоги. Раздражение других нервов может приводить к развитию кашля. Таким образом, обратный заброс желудочного содержимого может провоцировать кашель без попадания в глотку или ротовую полость. При раздражении нервов, иннервирующих бронхи, может возникать сокращение просвета мелких бронхов и развитие приступа .

Бывает так, что ГЭРБ является причиной необъяснимого кашля. Также гастроэзофагеальный рефлюкс может спровоцировать приступ бронхиальной астмы у пациента уже страдающего этим заболеванием. Сам механизм раздражающего действия рефлюкса пока до конца не изучен, но то, что он предрасполагает к развитию хронического кашля и астмы является фактом.

Воспалительные явления глотки и гортани

Они часто возникают в результате заброса содержимого желудка за верхний пищеводный сфинктер, в глотку (зев) или гортань. Это приводит к постоянному раздражению слизистой этих органов и появлению признаков воспаления, проявляющихся ангиной и хрипотой. Однако найти причинно-следственную связь данных состояний с ГЭРБ бывает крайне сложно из-за многочисленности других факторов, вызывающих и осиплость голоса (хрипоту).

Воспаление и инфекция легких

Попадание рефлюксной жидкости в гортань, не исключает попадания ее незначительных количеств в дыхательные пути легких. Такой процесс носит название аспирации и может привести к развитию кашля и удушья. Неблагоприятное воздействие аспирационных масс на слизистую трахеи и бронхов приводит к появлению воспалительных процессов в дыхательных путях и развитию пневмонии. Аспирационная пневмония один из самых грозных видов пневмонии , поскольку очень часто протекает с развитием быстро прогрессирующей дыхательной недостаточности и требует немедленного лечения в условиях больницы. Также это обусловлено высокой вероятностью присоединения инфекции вследствие значительной заселенности желудочно-кишечного тракта различными микроорганизмами. Когда происходят постоянные эпизоды аспирации малых количеств желудочного содержимого в дыхательные пути, особенно, когда они не проявляются клинически, происходит медленно прогрессирующее склерозирование легочной ткани (легочный фиброз ), который часто выявляется при рентгенологическом исследовании. Самое неприятное, что эпизод аспирации может приходиться на ночное время суток, когда не работают или слабо выражены механизмы пассивной защиты легких от попадания в них различных патологических масс (кашлевой рефлекс или расслабление верхнего сфинктера пищевода).

Скопление патологической жидкости в пазухах и среднем ухе

Глотка соединяется с различными окологлоточными полостными образованиями. К ним относят полость среднего уха, пазухи носа (верхнечелюстная, лобная). В верхнем своем отделе глотка посредством Евстахиевых труб соединяется с полостями среднего уха. В нормальных условиях в этих полостях выделяется некоторое количество слизистого секрета, увлажняющего поверхность слизистой. В месте отхождения этих труб от глотки, слизистая глотки содержит значительное количество лимфатической ткани или так называемых аденоидов. Попадание на слизистую агрессивного желудочного содержимого приводит к и их увеличению. В результате такого увеличения аденоиды перекрывают отверстие Евстахиевой трубы, соединяющей среднее ухо с глоткой, и это вызывает накопление патологической жидкости в полости среднего уха. То же самое происходит и с полостями пазух. Такое состояние вызывает ощущение дискомфорта и заложенности в пазухах и ушах. Чаще патологическое скопление жидкости в среднем ухе и пазухах выявляется у детей, нежели у взрослых.

Как проводится диагностика рефлюкс эзофагита?

Симптомы и эффективность терапевтического лечения

Заподозрить существование гастроэзофагеального рефлюкса можно довольно просто, основной жалобой пациентов является изжога. Она описывается больным как ощущение жжения за грудиной или верхних отделах живота, и появляется после приема пищи, а также в ночное время при переходе человека в горизонтальное положение. Для купирования изжоги сами больные или по рекомендации врачей принимают препараты, снижающие выработку соляной кислоты. Это несколько снижает интенсивность неприятных ощущений при изжоге, что также можно расценивать как диагностический критерий, говорящий о наличии ГЭРБ. Такой подход к лечению рефлюксной болезни абсолютно неправильный, несмотря на высокую эффективность используемой терапии при купировании изжоги.

В этой ситуации проводимое "вслепую" лечение, не позволяет полностью выявить причину гастроэзофагеального рефлюкса, и что еще более опасно, можно пропустить такое состояние как язвообразование, а также не выявить ее причину. Например, оно может быть обусловлено инфекцией, называемой Хеликобактер Пилори (Helicobacter pylori), или приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (например, ибупрофена ), провоцирующий язвообразование. Такие находки несколько меняют тактику лечения, проводимого при гастроэзофагеальном рефлюксе.

Эзофагогастродуоденоскопия (Эндоскопия )

(ЭГДС, также называемая среди населения гастроскопией) один из основных методов диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС представляет собой введение в просвет желудочно-кишечного тракта специальной гибкой оптической системы, которая носит название гастродуоденоскопа. По мере продвижения, с ее помощью производится осмотр слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а также оценивается ряд других параметров.

Пищевод, у большинства пациентов с клиническими проявления желудочно-пищеводного рефлюкса, при эндоскопии выглядит нормальным. Однако, иногда слизистая оболочка пищевода кажется воспаленной. Это состояние называется эзофагитом . Кроме того, при выявлении эрозий (поверхностные дефекты слизистой пищевода) или язв (более глубокие дефекты слизистой) можно с большой уверенностью говорить о наличии у пациента гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. ЭГДС позволяет выявить осложненное течение данного заболевания, например наличие язв, стриктур пищевода или пищевода Баррета. При таких находках необходимо дополнять исследование проведением биопсии слизистой.

Эзофагогастродуоденоскопия также позволяет диагностировать и отдифференцировать от ГЭРБ другую патологию желудочно-кишечного тракта, например раковые новообразования желудка или двенадцатиперстной кишки.

Рис.3 Эзофагогастроскопия с биопсией слизистой желудка

Биопсия

Биопсия слизистой пищевода, которая производится в процессе выполнения эзофагогастродуоденоскопии, является довольно информативной методикой, оценивающей строение слизистой и выявляющей повреждение этой оболочки. Однако ее ценность при выявлении эзофагита не столь значима. Чаще она используется для исключения или подтверждения онкологической патологии пищевода, желудка или 12-перстной кишки. Биопсия при ЭГДС - единственный способ подтверждения диагноза "пищевод Баррета".

Рентгенологическое исследование

Часто перед проведением гастроскопии раньше выполняли рентгенологическое исследование состояния пищевода при ГЭРБ. При выполнении этого исследования пациентам предлагали выпить рентгенконтрастный препарат (бариевую смесь), который заполняет просвет желудочно-кишечного тракта, и по полученной картине оценивали состояние внутренних стенок пищеварительного тракта, а также его функциональное состояние. Недостатком рентгенконтрастного исследования является невозможность с его помощью утвердительно диагностировать гастроэзофагеальный рефлюкс. Оно позволяет лишь выявить осложнения данной патологии, такие как язвообразование, стриктуры или косвенные признаки, которые могли бы указать на возможность появления рефлюкса, например, нарушение эвакуации пищи из желудка. Поэтому рентгенологическое исследование является широкоиспользуемым методом дообследования этих пациентов.

Осмотр полости рта, глотки и гортани

Как было описано выше, течение ГЭРБ может осложняться появлением воспалительных явлений ротоглотки и гортани, что заставляет пациентов первично обращаться к ЛОР - врачу (оториноларингологу) с жалобами на кашель, осиплость голоса, хрипоту, частые ангины. Оториноларинголог при осмотре выявляет эти воспалительные явления. Несмотря на то, что чаще они являются причиной респираторной инфекции, нельзя забывать о гастроэзофагеалном рефлюксе, как одной из возможных причин инфекции ротоглотки и верхних дыхательных путей. При неэффективности назначенного лор-врачом лечения нужно задуматься об рефлюксном характере воспаления и своевременно перенаправить больного к гастроэнтерологу.

(pH - метрия )

Исследование кислотности желудочного сока или pH - метрия считается "золотым стандартом" в диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Как было уже было сказано, появление заброса желудочного содержимого в пищевод возможно и у здоровых людей. Однако у пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом часто выявляют повышенную кислотность желудочного сока. Пациентов с ГЭРБ можно отдифференцировать от здорового человека по времени сохранения этой повышенной кислотности в просвете пищевода. Определение времени нахождения желудочного содержимого возможно благодаря проведению исследования, которое носит название 24 - часовой пищеводной pH-метрии. На время этого исследования в просвете пищевода размещается специальный катетер, на кончике которого расположен специальный датчик, измеряющий уровень кислотности. Другой конец этого катетера подсоединяется к прибору-регистратору, осуществляющему запись изменений уровня кислотности во времени (чаще это 20-24 часа).

Иногда возникают проблемы с интерпретацией полученных данных, поскольку бывает так, что у пациентов, имеющих клинические проявления ГЭРБ, отсутствует повышенная кислотность или, наоборот, при отсутствии клинической картины заболевания, определяется повышенная кислотопродукция. Такая ситуация требует проведения сравнительного анализа изменения кислотности с клиническими проявлениями и учет эффективности от проводимой медикаментозной терапии. Так при соответствии приступов изжоги с повышением кислотности, зарегистрированной при pH-метрии, можно с уверенностью утверждать о наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

pH-метрию можно также использовать для оценки эффективности проводимого лечения. При неудовлетворительных результатах лечения это позволит провести коррекцию назначенной терапии или же искать другую причину появления симптоматики заболевания. Так известно, что приблизительно 10-20% пациентов не отвечают улучшением в ответ на проводимую терапию. Это требует дополнительного диагностического поиска. Иногда отсутствие эффекта от проводимого лечения вызвано запущенными формами заболевания, при которых необходимо решение вопроса о хирургической коррекции данной патологии.

Существует ситуации, когда пациенты с клиническими проявлениями, но отсутствием подтвержденного гастроэзофагеального рефлюкса, хорошо реагируют на проводимое лечение, при этом возникает эффект плацебо (улучшение состояния при несуществующей патологии - психологический эффект мнимого улучшения). Особенно важно выявить такую категорию пациентов с помощью исследования желудочной кислотности перед планированием хирургического лечения, поскольку оно вряд ли будет эффективным.
Относительно недавно в клинической практике появился новый метод длительного (до 48 часов) измерения кислотности, который представляет собой размещение в просвете нижнего отдела пищевода специальной беспроводной капсулы, так называемая капсульная pH-метрия. Капсула производит регистрацию уровня кислоты в пищеводе и передачу этой информации на приемник, носимый пациентом на поясе. После намеченного периода исследования информация с приемника загружается в компьютер и анализируется врачом-исследователем.

Безусловно, этот метод исследования имеет огромные преимущества перед катетерной pH-метрией, в основном связанные с отсутствием дискомфорта, вызываемого расположенным в носу и глотке катетером. К тому же это благоприятно отражается на обычном ритме жизни человека. Еще одним преимуществом является более длительный период регистрации, позволяющий более достоверно выявить изменения кислотности.

Однако, при использовании капсульной pH-метрии есть несколько нерешенных проблем, например иногда возникают проблемы, связанные с ранним откреплением и миграцией капсулы по пищеварительному тракту или отсутствием эффективной передачи информации на приемник. Редко возникают неприятные ощущения, и даже боли при глотании. Решение этих технологических проблем, однозначно, сделает это исследование ключевым в диагностике заболеваний, сопровождающихся желудочно-пищеводным рефлюксом и повышенной желудочной кислотностью.

Исследование моторики (перистальтики) пищевода

Исследование моторики мышечного слоя пищевода, позволяет оценить, насколько хорошо работают мышцы пищевода, в частности мышцы нижнего пищеводного сфинктера. Для этого в просвет пищевода устанавливают катетер, регистрирующий давление, оказываемое сокращением сфинктера на датчик, расположенный на конце катетера. Регистрация производится в состоянии покоя и при глотке жидкости. Это позволяет оценить функцию пищеводного жома в покое и при воссоздании перистальтической активности (период сокращения).

Во-первых, такая оценка выявляет, обусловленные неправильной функцией пищеводного сфинктера, клинически напоминающие симптомы при ГЭРБ и не отвечающие на проводимое лечение. Во-вторых, на основании результатов этого исследования хирурги определяют показания к выбору того или иного метода оперативного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Исследование эвакуаторной функции желудка

Исследование эвакуаторной функции желудка - исследование, позволяющее оценить насколько своевременно обработанная пища поступает из желудка в 12-перстную кишку. Нарушения эвакуации регистрируется приблизительно у 20% пациентов с ГЭРБ. При проведении этого исследования пациенту дают принять пищу, помеченную радиоактивным, но абсолютно безвредным для организма человека, веществом и регистрируют показания с помощью специальной сметной камеры, в которую помещают пациента. Эта камера фиксирует, насколько быстро происходит эвакуация пищевого помеченного радиофармпрепаратом комка из желудка. Полученная в ходе этого исследования информация позволить скоррегировать назначенное лечение, путем назначения препаратов, улучшающих эвакуацию пищи или же спланировать ход оперативного вмешательства с учетом выявленных нарушений.

Признаки тошноты, рвоты и регургитации (обратного заброса) чаще бывают либо при нарушении эвакуации, либо при гастроэзофагеальном рефлюксе. И именно оценка функции эвакуации позволит отличить эти два нарушения друг от друга.

Как проводится лечение рефлюкс эзофагита?

Изменение образа жизни

Одним из самых простых и довольно эффективных способов лечения ГЭРБ считается изменение образа жизни, борьба с плохими привычками, особенно связанных с питанием.

Как было упомянуто ранее заброс желудочного сока в пищевод происходит значительно чаще в ночное время суток, чем днем. Это обусловлено режимом сна-бодрствования, иныче говоря переходом человека в горизонтальное положение на время сна. Такой переход считается предрасполагающим фактором развития гастроэзофагеального рефлюкса. К тому же отсутствие пассивного поступления заброшенного содержимого обратно в желудок предполагает более длительное его пребывание в пищеводе. Скорректировать такое состояние можно приняв возвышенное положение верхней половины туловища, например подложив подушку.

Принятие возвышенного положения тела рекомендуется всем пациентам с симптомами рефлюкса, однако у ряда пациентов заброс происходит в дневное время суток и для них изменение положения тела неэффективно. Дополнительной мерой может быть изменение стороны, на которой спит человек, так при наличии симптомов рефлюкса предпочтительнее спать на левой стороне, что чисто анатомически снижает возможность заброса в пищевод.

Также необходимо изменить режим приема пищи, ее частоту и характер. Питание должно быть дробным, помалу через небольшие промежутки времени и в небольших количествах. необходимо избегать приема пищи в вечернее и ночное время суток, то есть накануне сна.

Ряд пищевых продуктов влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера, приводя к его расслаблению и тем самым предрасполагая к развитию рефлюкса. К таким продуктам относят:

шоколад,
мяту,
алкоголь , и
напитки, содержащие кофеин .

Сюда же относят жирные продукты, которые должны быть полностью исключены, а также такой фактор, как курение , уменьшающие сократительную активность пищеводного жома.

Важно исключить продукты, провоцирующие избыточное образование соляной кислоты желудком. Наиболее типичными представителями этих продуктов являются пряности, продукты, содержащие кислоту (например, зеленое яблоко или соки цитрусовых), газированные напитки и томатный сок.

Относительно новым подходом в лечении ГЭРБ является использование жевательной резинки. Ее жевание позволяет стимулировать выработку больших количеств слюны, богатой бикарбонатом натрия и перистальтику за счет перемещения ее по пищеводу. Важно знать, что ее использование должно находиться в четкой взаимосвязи с режимом питания (приниматься после пищи).

Препараты, нейтрализующие кислоту

Несмотря на использовании новых современных препаратов, подавляющих выработку желудком соляной кислоты, применение веществ, нейтрализующих кислоту, остается актуальным. Основным предназначением этих препаратов при ГЭРБ, является нейтрализация избытка соляной кислоты. Единственным их недостатком считается малая продолжительность действия, поскольку через час после их применения происходит повторное накопление желудочного сока. Лучшим способом использования нейтрализаторов кислоты будет прием их приблизительно через час после еды или при появлении начальных признаков рефлюкса (изжога).
В состав различных нейтрализующих кислоту желудочного сока препаратов входят кальций, алюминий и магний. По преимущественному нахождению какого-то из этих веществ в составе они делятся на подгруппы.

При использовании веществ на основе кальция (обычно это карбонат кальция ), в отличие от других нейтрализующих кислоту препаратов, помимо положительного влияния, происходит стимуляция выработки гастрина (gastrin) желудком и двенадцатиперстной кишкой. А гастрин в свою очередь является гормоном, который отвечает за выработку желудком соляной кислоты. Поэтому при использвании кальцийсодержащих препаратов возникает своего рода замкнутый круг. Из-за этого эффекта препараты данной группы используются в практике все реже и реже.

Использование алюминийсодержащих и магнийсодержащих препаратов также сопровождается побочными эффектами. В первом случае при приеме препаратов у пациентов появляется склонность к запорам , при употреблении препаратов группы магния - диареи . Поэтому при появлении того или другого состояния рекомендуют взаимную замену этих препаратов друг другом.

Блокаторы гистаминовых рецепторов (антагонисты гистамина)

Из-за того, что препараты, нейтрализующие соляную кислоту, обладают непродолжительным действием, чаще используются препараты, подавляющие выделение соляной кислоты желудком. Первым, использованным с этой целью препаратом, стал блокатор гистаминовых рецепторов тагамет (Tagamet). Гистамин - основное вещество, ответственное за выработку желудком кислоты. Вырабатываемый стенками желудка гистамин, как стимулятор воздействует на клетки (точнее их гистаминовые рецепторы), производящие соляную кислоту желудочного сока. При блокировке этих рецепторов выключается выработка желудком кислоты. Чаще антагонисты гистаминовых рецепторов упоминаются как H2 - блокаторы, поскольку преимущественно "выключают" H2-гистаминовые рецепторы. При ГЭРБ препараты этого класса обычно рекомендуют принимать на ночь для подавления кислотности в ночное время или же за 30 минут до еды, поскольку сразу после еды возникает избыточное кислотообразование. В настоящее время наиболее используемыми блокаторами H2-рецепторов являются тагамет (Tagamet), ранитидин (Zantac), низатидин (Axid) и фамотидин (Pepcid).

Блокаторы протонного насоса (ингибиторы протонной помпы)

Второй группой лекарственным препаратов, разработанных для борьбы с состояниями с избыточным кислотообразованием, таких как гастроэзофагеальный рефлюкс, стали ингибиторы протоновой помпы, например омепразол (Prilosec). Основным механизмом действия этих препаратов является блокировка протонового насоса, осуществляющего поступление в клетку, вырабатывающую соляную кислоту протонов водорода (H+), необходимого для ее образования. Преимущество этих препаратов состоит в том, что они выключают как базальную (нестимулированную, постоянную), так и стимулированную (возникающую на пищевой раздражитель) секрецию соляной кислоты. H2-рецепторы блокируют лишь стимулированную секрецию. Такой механизм позволяет прекратить выработку желудочного сока на более продолжительное время и селективно (выборочно) выработку именно соляной кислоты.

Обычно ингибиторы протонной помпы назначают при отсутствии эффектов от блокаторов гистаминовых рецепторов или при осложненном течении гастроэзофагеальной рефлюскной болезни (эрозии, язвы, стриктуры и пищевод Баррета). Вот основные из этих препаратов - омепразол (Prilosec), лансопразол (Prevacid), рабепразол (Aciphex), пантопразол (Protonix) и эсомепразол (Nexium). Последний состоит из комбинации омепразола и бикарбоната натрия (Zegerid). Обычно их назначают за час до приема пищи, это как раз то время, когда их концентрации в крови достигают своих пиковых значений.

Стимуляторы перистальтической активности

Механизмом стимуляции этих препаратов является стимуляция мышечного слоя желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, желудок, тонкую и толстую кишку. Наиболее используемым препаратом из этой группы считается метоклопрамид (Reglan). Метоклопрамид увеличивает перистальтику пищевода и стимулирует сократительную активность нижнего пищеводного сфинктера. Однако этот эффект носит временных характер, поэтому использование этого препарата наиболее эффективно за 30 минут до приема пищи, что позволит увеличить тонус нижнего сфинктера на время нахождения пищи в желудке, а это уменьшит возможность заброса желудочного содержимого и его количество в пищевод.

Когда показано хирургическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни?

В некоторых ситуациях описанные ранее группы медикаментозных препаратов теряют свою эффективность. Например, несмотря на подавление кислотности и исчезновение изжоги, может происходит регургитация желудочного содержимого в глотку и верхние дыхательные пути с развитием соответствующих осложнений. К тому же бывает так, что на приобретение медикаментозных препаратов тратятся значительные финансовые средства, и иногда экономически и грамотнее потратить их на выполнение операции, чем лечиться терапевтически. Бывает также, что данная патология вообще не поддается медикаментозному лечению. В такой ситуации появляется необходимость оперативного лечения ГЭРБ.

Рис.4 Этап выделения дна желудка при лапароскопической фундопликации

Хирургическая операция, выполняемая с целью предотвращения обратного заброса (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод, носит название фундопликации и называется также антирефлюксной операцией. В ходе этой операции из части желудка, называемой дном (с латинского fundus - дно, plica - складка), вокруг нижней части пищевода формируется подобие складки или муфты, окутывающей его и образующей своего рода искусственный клапан. Эта операция выполняется через открытый доступ путем лапаротомии или за счет использования лапароскопической технологии. При выполнении операции манипуляции на нижнем отделе пищевода и желудке, а также остальных органах брюшной полости производятся через небольшие чрезкожные доступы. Главным преимуществом данной процедуры является отсутствие необходимости в большой травматичной операции.

Рис.5 Окончательный вид пищеводно-желудочного перехода после операции фундопликации

Хирургическое лечение давно доказало свою высокую эффективность в лечении клинических проявлений и осложнений ГЭРБ. Так, приблизительно 80% прооперированных пациентов имеют хорошие результаты и отсутствие повторения признаков заболевания в течение 10 лет после оперативного вмешательства. Остальным приходится продолжать прием препаратов, и до конца еще не понятно, вызвано это повторным развитием рефлюкса или обусловлено проявлениями какой то другой патологии.

Лапароскопическая фундопликация по Ниссену (видео)

Безусловно, эндоскопические вмешательства имеют ряд преимуществ, в основном связанных с отсутствием необходимости в оперативном лечении и госпитализации. Однако до конца еще не определено, насколько эти процедуры эффективны и долгосрочны, а это требуют проведения дальнейших клинических исследований.

Рис.6 Лапароскопическая фундопликация

Эндоскопическое лечение

Эндоскопические методы лечения данной патологии появились сравнительно недавно. Существует три основных типа эндоскопических вмешательств на пищеводе при гастроэзофагеальном рефлюксе. Первый представляет собой наложение циркулярного вша на нижний отдел пищевода в области нахождения его сфинктера, в результате чего он несколько сживается и восстанавливает свою запирательную функцию. При втором типе вмешательств производят намеренное повреждение сфинктера пищевода радиочастотными волнами, что приводит к его рубцеванию и сужению просвета. Данная процедура носит название радиочастотной аблации. Третья категория эндоскопических операций на пищеводе представляет собой проведение инъекций материалов, чаще полимерного строения, в область расположения сфинктера, которые вызывали его сдавление и уменьшение просвета, и соответственно заброс желудочного содержимого.

Какие вопросы диагностики и лечения рефлюкс эзофагита остаются нерешенными?

Механизм изжоги и повреждения слизистой

Одной из нерешенных проблем в диагностике и лечении ГЭРБ остается причина несоответствия появления рефлюкса, изжоги и повреждения слизистой пищевода.

Почему не каждый из эпизодов желудочно-пищеводного рефлюкса сопровождается появлением изжоги?
Почему у одних пациентов с определенной степенью рефлюкса изжога возникает, а у других с той же степенью заброса этих проявлений нет?
Почему изжога возникает в пищеводе без видимых признаков повреждения слизистой или эзофагита?
Почему у ряда пациентов при выраженном повреждении слизистой интенсивность изжоги ниже, чем у пациентов без повреждения слизистой?
Чем больше обусловлено появление изжоги, эзофагитом или же проникновением кислоты через расширенные межклеточные пространства слизистой?

Современная медицина обладает достаточным количеством знаний, чтобы подтвердить взаимосвязь между рефлюксом и повреждением слизистой, и о механизмах провоцирующих появление изжоги. Однако разработка проблемы причин формирования изжоги остается актуальной и в будущем позволит разработать новые направления в лечении этого состояния.

Одна из достаточно интересных теорий происхождения изжоги предполагает, что при рефлюксе происходит раздражение нервных окончаний расположенных непосредственно под слизистой оболочкой и не связано с воспалением. В другой теории высказывается мнение о появлении болей, являющихся эквивалентом изжоги при чрезмерном патологическом сокращении мышц нижнего отдела пищевода в ответ на раздражение слизистой желудочным соком, точнее это сокращение носит длительнонеобратимый характер.

Лечение состояния, называемого пищеводом Баррета

Известно, что 10 % пациентов с ГЭРБ имеют признаки пищевода Барретта. Таким пациентам обычно рекомендуют регулярно проводить гастродуоденоскопию из-за настороженности в плане возможного развития рака пищевода . Однако ряд исследователей считает, что проведение столь частых эндоскопических исследований нецелесообразно, и значительно увеличивает расходы на лечение. Еще одно исследование подтвердило, что рак пищевода чаще развивается у пациентов с частыми и длительными эпизодами изжоги, соответственно лишь эта категория пациентов должна быть подвергнута регулярным обследованиям.

Ряд авторов считает, что только ранее (своевременное) и радикальное устранение гастроэзофагеального рефлюкса при пищеводе Баррета позволит предотвратить прогрессирование до рака. Дополнительно ведется оценка новых эндоскопических методов разрушения измененной при пищеводе Баррета слизистой, например лазерное удаление или электрокаутеризация (прижигание).
Новым направлением диагностики состояния слизистой пищевода при этой патологии и прогнозирования возможного развития рака является ДНК-диагностика измененных клеток слизистой.

Безусловно ведущим методом лечения ранних раковых изменений слизистой пищевода остается хирургическое лечение, чаще это хирургическое удаление части пищевода или эзофагэктомия. Остальные методы, такие как фотодинамическая терапия или эндоскопическое иссечение слизистой, находятся на этапе клинических исследований.

Многим знакомы неприятные ощущения изжоги, отрыжки после еды, боли в животе или чуть выше после обильной праздничной трапезы. Можно ли их игнорировать или они являются признаком серьезного заболевания?

ГЭРБ – что это такое?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – заболевание, вызванное частым забросом (рефлюксом) полупереваренной пищи из желудка или тонкого кишечника в пищевод. При этом слизистая оболочка последнего раздражается агрессивными пищеварительными компонентами (соляной кислотой, ферментами, желчью, панкреатическим соком), возникает её воспаление и неприятные субъективные симптомы.

Точную распространенность заболевания установить до сих пор не удалось. Ведь основное его проявление – изжога – встречается с той или иной периодичностью как среди взрослых, так и у детей. А тяжесть и острота процесса не коррелируют с интенсивностью симптомов. Это означает, что больной с серьезным повреждением пищевода может вообще не испытывать никакого дискомфорта, не иметь жалоб и не обращаться за медицинской помощью.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Повреждение слизистой оболочки происходит благодаря нескольким факторам:

ослабление анатомического антирефлюксного барьера;
уменьшение способности пищевода быстро эвакуировать пищу в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта;
снижение защитных свойств выстилки пищевода (выработка слизи, щелочных составляющих);
та или иная болезнь желудка с избыточной выработкой соляной кислоты, заброс желчи из кишечника вверх по пищеварительной системе.

Природа предусмотрела множество приспособлений, защищающих от этого заболевания. Пищевод «впадает» в желудок под углом, его охватывают связки и мышечные волокна диафрагмы, чтобы он был плотно фиксирован. Изнутри слизистая оболочка имеет специальную складку, выполняющую роль клапана, не пропускающего желудочное содержимое вверх. Кроме того, газовый пузырь расположен в желудке именно таким образом, чтобы не происходило заброса пищи.

У здорового человека мышечное кольцо, окружающее переход пищевода в желудок, открывается лишь изредка на несколько секунд, чтобы выпустить избыток заглоченного воздуха. Гастроэзофагеальный рефлюкс – это не выход воздуха, а именно заброс жидкого содержимого, в норме его быть не должно. Защитные механизмы выходят из строя по различным причинам.

Избыток в питании продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, шоколад, кока-кола), цитрусовых, томатов, алкогольных и газированных напитков, жирных блюд.
Торопливая и обильная трапеза, при которой заглатываются большие объемы воздуха.
Курение.
Некоторые препараты: спазмолитики (Но-шпа, Папаверин), обезболивающие, нитраты, антагонисты кальция.
Поражение блуждающего нерва (например, при сахарном диабете или после хирургического рассечения).
Нарушение химической регуляции функции пищеварительной системы (избыточная выработка глюкагона, соматостатина, холецистокинина или других веществ).
Другие заболевания – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, короткий пищевод, склеродермия.
Состояния, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления: беременность, избыточный вес, хронические запоры, метеоризм, асцит, длительный кашель, регулярный подъем тяжестей.

Симптомы ГЭРБ

Ощущения больного могут варьироваться от полного отсутствия признаков заболевания до мучительных болей, напоминающих сердечные. Возможно любое сочетание симптомов.

Изжога – жжение за грудиной, возникающее при контакте слизистой оболочки пищевода с кислым содержимым желудка. Как правило, появляется и у здоровых людей, если сразу после еды прилечь.
Отрыжка воздухом и срыгивание пищи, усиливающиеся после погрешности в диете.
Боль за грудиной, распространяющаяся на шею, челюсть, плечо, межлопаточную область, левую половину грудной клетки. Ощущения могут очень напоминать боли при стенокардии.
Затрудненное или болезненное глотание пищи, ощущение «комка» в пищеводе.
Возможна навязчивая икота, изредка рвота, которая обычно является симптомом болезней желудка или кишечника.

Выделяют так называемые внепищеводные симптомы – признаки болезни, связанные с вовлечением в заболевание других органов. Так, содержимое желудка может забрасываться достаточно высоко, вплоть до ротовой полости, и оказываться в дыхательных путях. В этом случае появляется сухость и першение в горле, осиплость голоса, душит кашель. Если во время ночного сна происходит затекание пищеварительных соков далеко в дыхательные пути, развиваются бронхит или пневмония.

Классификация ГЭРБ

По результатам дополнительного обследования различают:

неэрозивную рефлюксную болезнь (нет видимого изменения пищевода),
ГЭРБ с эзофагитом (воспалением слизистой оболочки пищевода, вызванным регулярным забросом из желудка).

В зависимости от объема пострадавших тканей выделяют 4 степени заболевания, от А до D.

Подтверждение диагноза

Чтобы отличить ГЭРБ от других заболеваний, лечащий доктор назначит обследование.

ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия) – осмотр пищевода, желудка и части двенадцатиперстной кишки с помощью специальной камеры. При этом обязательно берется биопсия измененных участков (небольшой фрагмент тканей иссекается и осматривается под микроскопом).
Рентгенологическое исследование позволяет хорошо рассмотреть контуры пищевода и выявить имеющиеся анатомические аномалии.
Суточная рН-метрия – 24-часовое мониторирование кислотности пищевода. Дает возможность судить о частоте рефлюксов и их интенсивности.
Сцинтиграфия пищевода помогает оценить скорость эвакуации контрастного вещества (и, соответственно, пищи) вниз по желудочно-кишечному тракту.
Манометрия измеряет силу мышечного кольца, окружающего место впадения пищевода в желудок.
Импедансометрия пищевода позволяет оценить интенсивность и направление перистальтики (проталкивающих мышечных сокращений).

Не обязательно, что обратившийся за помощью пройдет все перечисленные процедуры. В зависимости от проявлений болезни может быть назначена лишь часть из них и какие-либо другие.

Нужно ли лечить гэстроэзофагальный рефлюкс?

Даже если нет неприятных симптомов, заболевание нужно лечить, так как оно грозит серьезными осложнениями. Пептические язвы – крупные и глубокие дефекты стенки пищевода, возникающие из-за постоянного воздействия агрессивных веществ. Язвы могут пронизывать стенку насквозь, вызывать воспаление в окружающих тканях. Лечение таких обширных воспалений – сложное и длительное и обязательно требует госпитализации в стационар.

Истории наших читателей

Избавилась от проблем с пищеварением дома. Прошел уже месяц, как я забыла об ужасной боли в желудке и кишечнике. Изжога и тошнота после еды, постоянная диарея больше не беспокоят. Ох, сколько же я всего перепробовала - ничего не помогало. Сколько раз я ходила в поликлинику, но мне назначали бесполезные лекарства снова и снова, а когда я возвращалась врачи просто разводили руками. Наконец я справилась с проблемами пищеварения, и все благодаря этой статье . Всем у кого есть проблемы с пищеварением - читать обязательно!

Кровотечения возникают, если на пути формирующейся язвы встретился кровеносный сосуд, а пищевод окружает несколько крупных широких вен. Кровотечение может быть очень интенсивным и быстро привести к гибели. Стриктуры – прочные соединительнотканные рубцы на месте хронического воспаления. Они изменяют форму пищевода, сужают его просвет, ощутимо затрудняют глотание даже жидкостей.

Пищевод Барретта – заболевание, при котором слизистая оболочка пищевода меняет свой эпителий на желудочный или кишечный. Является предраковым состоянием.

Лечение ГЭРБ

Как и при любом хроническом заболевании, при обнаружении ГЭРБ важно скорректировать образ жизни. Иначе вылечить рефлюкс лекарствами не удастся, а временные промежутки между обострениями будут короткими.

Исключите возможное повышение внутрибрюшного давления – поднятие тяжестей, тугие ремни, пояса и корсеты.
Спите на высоком изголовье.
Избегайте перееданий, особенно в вечернее время. Самый поздний прием пищи должен быть за 3 часа до ночного сна.
После трапезы не ложитесь и не наклоняйтесь. Старайтесь находиться в вертикальном положении и не сутультесь. Идеальны небольшие пешие прогулки в течение 30 минут.
Придерживайтесь диеты при ГЭРБ. Откажитесь от жирных продуктов (цельного молока, сливок, свинины, утки, баранины). Избегайте кофеинсодержащих и газированных напитков. Не употребляйте алкоголь. Сократите количество цитрусовых, томатов, лука, чеснока и жареных блюд в меню. Не злоупотребляйте бобовыми, белой капустой и черным хлебом – они увеличивают газообразование.
Обсудите с лечащим врачом все препараты, которые вы регулярно принимаете.
Откажитесь от курения.
Контролируйте массу тела.

Помимо этих мер доктор расскажет, как лечить болезнь лекарственными препаратами. Они помогут наладить пассаж пищи в желудочно-кишечном тракте в направлении сверху вниз, снизят содержание соляной кислоты в желудочном соке, ускорят заживление уже имеющихся дефектов. В неосложненных случаях хирургическое лечение обычно не требуется.

Лечение народными средствами

В составе комплексной терапии используют лечение травами, ускоряющими заживление дефектов эпителия и снижающими кислотность желудочного сока.

Смешать 6 ст.л. сухих листьев подорожника, 1 ст.л. цветков ромашки и 4 ст.л. травы зверобоя. Полученный сухой сбор залить 1 л кипятка и выдержать на медленном огне четверть часа. Отвару дать настояться, остудить и процедить. Употреблять по 1 ст.л. готового лекарства за полчаса до еды трижды в день.

1 ст.л. сушеной травы золототысячника заливают 500 мл кипятка, герметично закрывают, укутывают в полотенце и настаивают не менее получаса. Лечебный настой принимают по 1/4 стакана утром и вечером.

Не занимайтесь самодиагностикой и самолечением! Без контроля специалиста народные методы могут быть не только бесполезны, но и опасны для здоровья!

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта, что нашло отражение в постулате «ХХ век — век язвенной болезни, а ХХI век — это век ГЭРБ», выдвинутом на VI Объединенной гастроэнтерологической неделе (Бирмингем, 1997). По данным эпидемиологических исследований, распространенность ГЭРБ у взрослого населения стран Западной Европы и Северной Америки достигает 10-20% , в Москве — 23,6% .

ГЭРБ рассматривают как состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений. Наиболее характерными симптомами заболевания признаны изжога и регургитация, а наиболее распространенным осложнением рефлюкс-эзофагит. Регургитация (кислая отрыжка, срыгивание) — это попадание содержимого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки . Изжога — чувство жжения за грудиной и/или «под ложечкой», распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления какого-либо вида твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков или акта табакокурения .

Ведущим патогенетическим механизмом возникновения заболевания является патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) . Поскольку внутрибрюшное давление превышает внутригрудное, действует градиент давления, способствующий забросу содержимого желудка в пищевод, противостоит которому нижний пищеводный сфинктер (НПС). Несостоятельность последнего приводит к развитию патологического ГЭР, результат воздействия которого на слизистую оболочку пищевода определяется его составом (соляная кислота, пепсин, желчные кислоты и т. д.), длительностью воздействия и собственной резистентностью слизистой оболочки. Помимо неэффективности НПС, возникновению ГЭР способствует повышение внутрибрюшного (например, при ожирении, беременности, запоре) или внутрижелудочного давления (при желудочном или дуоденальном стазе функциональной или органической природы).

Механизмы формирования ощущения изжоги остаются не до конца понятными. Наиболее часто изжога является следствием патологического ГЭР (как кислоты, так и дуоденального содержимого). Кроме того, ощущение изжоги может быть связано с нарушениями моторики пищевода, повышенной чувствительностью его слизистой вследствие расстройств центральной и периферической иннервации, изменений психологического статуса . Учет и правильная оценка этих механизмов во многом определяет успех терапии. Ее основными целями является купирование симптомов, улучшение самочувствия (качества жизни), а также лечение и предотвращение осложнений, прежде всего рефлюкс-эзофагита. Исходя из патогенеза заболевания, этого можно добиться путем уменьшение объема и модификации состава рефлюктанта, повышения антирефлюксной функции НПС, снижения градиента давления, направленного из желудка в пищевод, усиления клиренса пищевода, защиты слизистой пищевода от повреждающего воздействия рефлюктанта. При наличии моторных нарушений, гиперчувствительности пищевода и изменений психо-эмоционального статуса требуется их коррекция.

Основные направления лечения ГЭРБ включают рекомендации по изменению образа жизни и диеты, фармакотерапию (антисекреторные препараты, прокинетики, альгинаты, антациды), при неэффективности которых прибегают к хирургическому лечению (лапароскопическая фундопликация и др.). В качестве альтернативных рассматриваются две стратегии фармакотерапии. Первая из них, «поэтапно возрастающая», предусматривает на начальном этапе лечения изменение образа жизни, применение альгинатов или антацидов. При их неэффективности осуществлялся переход ко второму (блокаторы Н2-рецепторов гистамина и/или прокинетики) или сразу к третьему этапу (ингибиторы протонной помпы (ИПП)). При второй стратегии, «поэтапно снижающейся», назначаются ИПП, и лишь после достижения клинико-эндоскопического эффекта больных постепенно переводят на прием поддерживающих доз ИПП или терапию по требованию, в том числе прием альгинатов или антацидов .

«Поэтапно снижающаяся» стратегия рекомендуется, прежде всего, больным с рефлюкс-эзофагитом, поскольку она существенно сокращает сроки заживления эрозий слизистой оболочки пищевода. Для купирования симптомов неосложненной (эндоскопически негативной) ГЭРБ актуальна «поэтапно возрастающая» терапия, причем уже на первом шаге, назначении альгинатов . Предыдущие исследования продемонстрировали безопасность и эффективность альгинатов в подавлении симптомов ГЭРБ и облегчении проявлений рефлюкс-эзофагита .

Источником альгиновой кислоты (от лат. alga — морская трава, водоросль) являются бурые водоросли, главным образом, Laminaria hyperborea. Альгиновые кислоты представляют собой полисахариды, молекулы которых построены из остатков D-маннуроновой и L-гулуроновой кислот. Блоки маннуроновой кислоты придают альгинатным растворам вязкость. При ассоциации блоков гулуроновой кислоты с участием катионов кальция происходит гелеобразование.

Гевискон — суспензия для приема внутрь, в состав которой включены активные вещества: натрия альгинат, натрия гидрокарбонат, кальция карбонат. При приеме внутрь Гевискон реагирует с кислотой в просвете желудка, в результате чего формируется невсасывающийся альгинатный гелевый барьер. За счет углекислого газа, образующегося при взаимодействии натрия гидрокарбоната с соляной кислотой, «альгинатный плот» плавает на поверхности содержимого желудка и механически препятствует возникновению ГЭР. Если рефлюкс, тем не менее, происходит, то альгинатный гель первым проникает в пищевод и оказывает протективное действие.

Целью нашей работы была оценка клинической эффективности суспензии Гевискона у пациентов ГЭРБ.

Задачи исследования:

1. Оценить эффективность 10-дневного приема суспензии Гевискона при купировании симптомов ГЭРБ (изжога, регургитация и др.).

2. Определить динамику показателей внутрипищеводного рН-мониторинга после приема суспензии Гевискона.

Материал и методы исследования

Обследованы 30 больных (средний возраст 46,2 ± 15,0 лет, женщин 50%) с неэрозивной формой ГЭРБ, находившихся на стационарном лечении в ЦНИИ гастроэнтерологии. С нормальным индексом массы тела было 46,7% больных, с избыточным — 53,3%. Давность симптомов ГЭРБ от 1 года до 30 лет, в среднем 6,0 ± 8,7 года.

В течение 10 дней больные получали суспензию Гевискона по 20 мл 4 раза в день через 30-40 минут после трех основных приемов пищи и перед сном. Симптомы ГЭРБ ежедневно оценивались с помощью 5-бальной оценочной шкалы Likert, где 1 — полное отсутствие симптомов, а 5 — тяжелые симптомы, значительно влияющие на качество жизни пациента. До назначения препарата проводились эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) и суточный рН-мониторинг («Гастроскан-24»). У 10 больных выполнена острая фармакологическая проба под контролем рН-мониторинга с 1-кратным или 4-кратным приемом Гевискона по 20 мл. До начала и после завершения лечения Гевисконом оценивалось самочувствие по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). С учетом возможной роли психоэмоциональных нарушений в формировании жалоб больных ГЭРБ, особенно ее эндоскопически негативной формы, проводилась оценка психологического статуса с помощью опросника СМОЛ и определялся тип отношения к болезни с использованием опросника ЛОБИ. Безопасность проводимой терапии оценивали на основании наличия/отсутствия побочных эффектов.

Результаты исследования и их обсуждение

Наиболее частыми жалобами были изжога, кислая отрыжка, отрыжка воздухом, реже беспокоили дисфагия и одинофагия (табл. 1). Уменьшение симптомов в первый день терапии произошло у 26 (86,7%) больных. Двое больных не отметили положительного эффекта Гевискона и к 4-5 дню отказались от продолжения приема препарата. У одного больного на 3 день лечения появилась аллергическая реакция в виде крапивницы. Таким образом, 3 больных выбыли из исследования, и их данные не учитывались при оценке эффективности терапии. У большинства оставшихся больных полное устранение симптомов произошло в сроки от 1 до 7 дней (табл. 2). Следует подчеркнуть, что стационарные больные — это более тяжелая группа больных ГЭРБ и наиболее длительные сроки купирования симптомов были у больных с избыточной массой тела и с изменениями психоэмоционального статуса.

На фоне терапии отмечено улучшение самочувствия больных, что отразилось в увеличении показателя по ВАШ с 41,8 ± 15,3 до лечения до 60,2 ± 16,8 мм на 10-й день приема Гевискона.

Проведенная 10 больным под контролем рН-мониторинга острая фармакологическая проба с Гевисконом продемонстрировала его антирефлюксный эффект длительностью от 1,5 до 3,5 часов. При этом обобщенный показатель De Meester нормализовался или существенно уменьшился. Средний рН в желудке у 3 больных не менялся, у 7 — наблюдался умеренный антацидный эффект, обусловленный бикарбонатами, входящими в состав препарата.

Переносимость лечения у подавляющего большинства больных была хорошей, 1 больной отмечал кратковременное усиление жжения по ходу пищевода после приема препарата, 1 больной отмечал появление метеоризма. У 1 больного на 3 день лечения отмечено появление аллергической реакции в виде крапивницы. После отмены препарата явления аллергии прошли самостоятельно.

Двое больных отказались от приема Гевискона на 4-5 день лечения, не отметив клинического эффекта. Диагноз у обоих пациентов установлен на основании клинических проявлений заболевания: их беспокоила изжога. При этом по данным ЭГДС изменений слизистой пищевода не было, рН-мониторинг не выявил патологического ГЭР. При психологическом обследовании (опросники СМОЛ и ЛОБИ) у обоих больных выявлены выраженные нарушения психической адаптации. Вероятно, механизмом формирования ощущения изжоги у этих больных был не патологический ГЭР, а гиперчувствительность пищевода на фоне изменения психологического статуса. Косвенным подтверждением этого является неэффективность Гевискона, купирующего изжогу только у больных, механизмом формирования которой является патологический ГЭР.

Заключение

Суспензия Гевискона оказывает антирефлюксный эффект, предотвращая попадание содержимого желудка, как кислого, так и смешанного, в пищевод за счет создания «альгинатного плота».

Продолжительность антирефлюксного эффекта однократного приема суспензии Гевискона составила от 1,5 до 3,5 часов.

Причиной неэффективности суспензии Гевискона могут быть нерефлюксные механизмы формирования изжоги.

Суспензия Гевискона является эффективным и безопасным препаратом для купирования симптомов ГЭРБ и может быть рекомендована в практике гастроэнтерологов и терапевтов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Д. С. Бордин , кандидат медицинских наук
А. А. Машарова , кандидат медицинских наук, доцент
Т. С. Кожурина
ЦНИИ гастроэнтерологии , Москва

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) в вопросах и ответах

Международный фонд функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта (IFFGD), США, подготовил для пациентов и их родственников ряд материалов, касающихся функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта . Настоящий материал посвящён гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Авторы первого варианта текста: Joel Richter , Philip O. Katz и J. Patrick Waring , редактор William F. Norton . В 2010 году обновлённый вариант подготовил Ronnie Fass .

Даже небольшое знание может принести большую пользу

Введение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь , сокращённо ГЭРБ, является очень распространённой болезнью, которой страдают не менее 20 % взрослых мужчин и женщин США. Она также часто встречается у детей. ГЭРБ часто протекает нераспознанной, так как её симптомы могут трактоваться неправильно и это вызывает сожаление, поскольку ГЭРБ, как правило, поддается лечению, а при отсутствии лечения возможны серьёзные осложнения.

Целью данной публикации является более глубокое знакомство с такими вопросами, как природа ГЭРБ, её определение и её лечение. Изжога — наиболее частый, но не единственный симптом ГЭРБ. (Заболевание может протекать даже бессимптомно). Изжога не является специфичным симптомом для ГЭРБ и может быть результатом других заболеваний пищевода или других органов. ГЭРБ достаточно часто лечится самостоятельно, без консультации со специалистами или лечится неправильно.

ГЭРБ — хроническое заболевание. Её лечение должно происходить на долгосрочной основе, даже после того, как её симптомы взяты под контроль. Необходимо обращать надлежащее внимание на изменение привычек в повседневной жизни и на долгосрочный приём лекарств. Это может осуществляться путем диспансерного наблюдения и образования пациентов.

ГЭРБ часто характеризуется болезненными симптомами, которые могут значительно ухудшить качество жизни человека. Для эффективного лечения ГЭРБ применяют различные методы: в диапазоне от изменения образа жизни до применения лекарственных препаратов и хирургических операций. Для пациентов, страдающих хроническими и рецидивирующими симптомами ГЭРБ, важно установить точный диагноз и получить наиболее эффективное доступное лечение.

Что такое ГЭРБ?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь или ГЭРБ является очень распространенным заболеванием. Гастроэзофагеальная означает, что она имеет отношение и к желудку, и к пищеводу. Рефлюкс — что имеется обратное затекание кислого или некислого содержимого желудка в пищевод. ГЭРБ характеризуется своими симптомами и может развиваться с или без повреждений тканей пищевода, возникающих из-за многократного или длительного воздействия на слизистую пищевода кислого или некислого содержимого желудка. Если повреждение тканей присутствует, то говорят, что у пациента эзофагит или эрозивная ГЭРБ. Наличие симптомов без видимых повреждений ткани называют неэрозивной ГЭРБ.

ГЭРБ часто сопровождается такими симптомами, как изжога и отрыжка кислым. Но иногда ГЭРБ протекает без видимых симптомов и выявляется лишь после того, как осложнения становятся очевидными.

Что вызывает рефлюксы?

После проглатывания пища проходит вниз по пищеводу. Попадая в желудок она стимулирует клетки, продуцирующие кислоту и пепсин (фермент), которые необходимы для процесса пищеварения. Пучок мышц в нижней части пищевода, называемый нижним пищеводным сфинктером (НПС), выступает в качестве барьера для предотвращения обратного перетекания (рефлюкса) желудочного содержимого в пищевод. Чтобы позволить проглоченной порции пищи пройти в желудок, происходит расслабление НПС. Когда же этот барьер расслабляется в неподходящее время, когда он слаб, или когда по иным причинам он является недостаточно эффективным, может произойти рефлюкс. Такие факторы, как вздутие живота , задержка опорожнения желудка, значительная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или слишком большое количество кислоты в желудке также может провоцировать кислые рефлюксы .

Что вызывает ГЭРБ?

Не известно, существует ли единственная причина ГЭРБ. Недостаточность защитных средств пищевода сопротивлению агрессивному желудочному содержимому, попадающему в пищевод при рефлюксе, может привести к повреждению тканей пищевода. ГЭРБ может также быть без повреждения пищевода (примерно 50-70% пациентов имеют такую форму заболевания).

Хирургия . Хирургическое лечение может быть показано в следующих случаях:

пациент не заинтересован в долгосрочной медикаментозной терапии;
симптомы не могут находится под контролем с помощью иных, чем хирургия, методов;
симптомы возвращаются, несмотря на лечение;
развиваются серьезные осложнения.

При выборе хирургического лечения рекомендуется тщательный анализ всех обстоятельств с участием гастроэнтеролога и хирурга.

Как долго необходимо принимать лекарства, чтобы ГЭРБ не выходила из-под контроля?

ГЭРБ является хроническим заболеванием, и большинству пациентов для поддержания её симптомов под эффективным контролем требуется длительная терапия. Аналогично тому, как пациентам, имеющим высокое кровяное давление или хронические головные боли, также требуется регулярное лечение. Даже после того, как симптомы будут взяты под контроль, основное заболевание остаётся. Вполне возможно, что с целью контроля над ГЭРБ лекарства придётся принимать всю оставшуюся жизнью. Если только за это время не будут разработаны новые лекарства и методы лечения.

Не вреден ли долгосрочный приём лекарств для лечения ГЭРБ?

Долгосрочный приём любого лекарства должен проводиться только под руководством врача. Это касается как рецептурных, так и безрецептурных лекарств (over-the-counter). Побочные эффекты редки, тем не менее, любой препарат может потенциально иметь нежелательные побочные эффекты.

Н2-блокаторы для лечения рефлюксной болезни начали применяться с середины 1970-х годов. С 1995 года они в сниженных дозах стали доступны без рецепта для лечения редкой изжоги. Они доказали свою безопасность, хотя иногда вызывают такие побочные эффекты, как головная боль и диарея .

Ингибиторы протонной помпы омепразол и лансопразол регулярно используются пациентами с ГЭРБ в течение многих лет (омепразол был разрешён в США в 1989 году и через несколько лет после этого — во всем мире). Побочные эффекты от этих препаратов редки и, главным образом, включают в себя случайные диареи, головную боль или расстройство желудка. Эти побочные эффекты, как правило, встречаются не чаще, чем при приёме плацебо, и обычно возникают при начале применения. Если ни один из этих побочных эффектов не появлялся после нескольких месяцев или лет приёма ингибиторов протонной помпы, маловероятно, что они появятся позже.

Пациентам с заболеваниями сердца, которые принимают клопидогрел (Плавикс), следует избегать приём таких ингибиторов протонной помпы, как омепразол и эзомепразол. Кроме того, недавние исследования показали, что длительный приём ИПП, особенно чаще чем один раз в день, могут вызвать остеопороз, переломы костей, пневмонию, гастроэнтерит и внутрибольничный колит. Пациенты должны обсудить это со своим лечащим врачом.

Когда хирургическая операция является альтернативой терапевтическому лечению ГЭРБ?

Медикаментозная терапия помогает контролировать симптомы до тех пор, пока лекарство принимается правильно. Хирургия является альтернативой, как правило, когда долгосрочное лечение либо неэффективно, либо нежелательно, или когда имеются серьёзные осложнения ГЭРБ.

Наиболее распространенной хирургической операцией для лечения ГЭРБ является фундопликация по Ниссену . Она может быть выполнена лапароскопически опытным хирургом. Целью операции является повышение давления в нижнем пищеводном сфинктере для предотвращения рефлюксов. При выполнении её опытным хирургом (сделавшим по крайней мере 30-50 лапароскопических операций) успешность её приближается к успешности хорошо спланированного и тщательно проведённого терапевтического лечения ингибиторами протонной помпы.

Побочные эффекты или осложнения, связанные с операцией, происходят в 5-20% случаев. Наиболее распространенной является дисфагия или затруднение глотания. Она, как правило, временна и проходит через 3-6 месяцев. Другая проблема, которая возникает у некоторых пациентов, является их неспособность к отрыжке или рвоте . Это происходит потому, что в результате операции образуется физический барьер для любого типа обратного движения любого содержимого желудка. Следствием невозможности эффективной отрыжки является синдром «gas-bloat» — вздутие и дискомфорт в животе.

Хирургически созданный антирефлюксный барьер может «сломаться» примерно так же, как проникает грыжа в другие части тела. Частота рецидивов не определена, но может быть в диапазоне 10-30% в течение 20 лет после операции. Факторы, которые могут способствовать такой «поломке», включают: тяжелую атлетику, усиленные спортивные занятия, резкие изменения в весе, сильную рвоту . Любой из этих факторов способен увеличить давление, что может привести к ослаблению или нарушению созданного в результате операции антирефлюксного барьера.

У некоторых пациентов даже после операции симптомы ГЭРБ могут сохраняться и приём лекарств придётся продолжить.

Жизнь с ГЭРБ

Важно признать, что ГЭРБ является болезнью, которую не следует игнорировать или заниматься её самолечением. Изжога, наиболее частый симптом, настолько распространён, что его значение нередко недооценивается. На неё могут не обращать внимание и не связывать с ГЭРБ.

Важно понимание, что ГЭРБ может иметь серьезные последствия. Осложнения, которые могут возникнуть, а также дискомфорт или болевые ощущения от кислого рефлюкса, способны оказывать влияние на все аспекты повседневной жизни человека — эмоциональные, социальные и профессиональные.

В исследованиях, которые измеряют эмоциональное состояние лиц с невылеченной ГЭРБ, часто сообщаются более худшие оценки, чем с другими хроническими заболеваниями, такими как диабет, высокое кровяное давление, язвенная болезнь или стенокардия. Тем не менее, почти половина из страдающих от кислых рефлюксов не признаёт это за болезнь.

ГЭРБ является заболеванием. Она не является следствием неправильного образа жизни. Она обычно сопровождается очевидными симптомами, но может происходить в отсутствие таковых. Их игнорирование или неправильное лечение может привести к более серьезным осложнениям.

Большинство лиц с ГЭРБ имеют легкую форму заболевания, которую можно контролировать с помощью изменения образа жизни и лекарств. Если вы подозреваете, что у вас ГЭРБ, первым шагом является посещение с врача для установления точного диагноза. Распознанная ГЭРБ, как правило, поддается лечению. Действуя в партнерстве с врачом, вы сможете выработать наилучшую из доступных для вас стратегий лечения.

_______________________________________________________________________________

Мнения авторов могут не совпадать с позицией Международного фонда функциональных заболеваний желудочно-кишечного такта (IFFGD). IFFGD не гарантирует и не поддерживает ни одного продукта в этой публикации, а также любые претензии автора и не несет никакой ответственности по таким вопросам.

Эта брошюра никоим образом не предназначена для замены консультации врача. Мы рекомендуем посетить врача, если проблема со здоровьем требует мнения эксперта.