Исследование кислотообразующей функции желудка - химическое исследование содержимого желудка. Как рассчитать дебит скважины Определение дебита HCl

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычисляют абсолютную кислотную продукцию за единицу времени, обычно за 1 ч (дебит-час). В зависимости от используемого при расчете показателя кислотности различают дебит-час свободной соляной кислоты (количество свободной соляной кислоты, выделившееся за 1 ч) и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за 1 ч). Считают, что последний показатель, определяемый на основании величин общей кислотности, наиболее правильно отражает кислотообразующую функцию желудка.

Дебит-час (Д-Ч) выражают в миллимолях (или в миллиграммах) и вычисляют по формуле: где Y- объем порции желудочного содержимого, мл; Е- концентрация свободной соляной кислоты, или общая кислотность, титр. ед. (ммоль/л); 0,001 - количество миллимолей соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого при концентрации ее, равной 1 титп. ед.

Для выражения дебита (Д) в миллиграммах каждое из слагаемых умножают на молекулярную массу соляной кислоты (36).

Число слагаемых в формуле равно числу порций желудочного содержимого, полученных за время исследования (при расчете Д-Ч их обычно четыре).

Величина дебит-часа зависит от часового напряжения секреции (объем сока) и величины кислотности, поэтому следует добиваться максимально полного извлечения желудочного содержимого (соблюдение условия непрерывного откачивания сока).

Для облегчения вычисления дебита предложена номограмма. Пользуются номограммой следующим образом: соединяют линейкой цифры на противоположных ветвях кривой, соответствующие объему и кислотности порции желудочного сока, и находят значение дебита в месте пересечения линейки с вертикальной линией.

Общую кислотную продукцию в период базальной секреции обозначают В АО (basal acid output), при максимальной - МАО (maximal acid output), при субмаксимальной стимуляции гистамином - SAO. Показатели МАО зависят от массы обкладочных клеток и поэтому позволяют судить о морфологическом состоянии слизистой оболочки желудка.

Этот показатель отражает содержание щелочных субстанциий, оставшихся не связанными кислотой, и определяется в желудочном содержимом без свободной соляной кислоты. Принцип определения основан на добавлении к желудочному содержимому соляной кислоты до появления качественной реакции на свободную соляную кислоту.

К 5 мл профильтрованного желудочного содержимого добавляют 1 каплю 0,5 % спиртового раствора диметиламидоазобен-зола (в отсутствие свободной соляной кислоты цвет желтый) и титруют 0,1 н. раствором соляной кислоты до появления красного цвета. Израсходованное количество кислоты, умноженное на 20, соответствует дефициту соляной кислоты.

Согласно Ламблингу, дефицит соляной кислоты 40 мл и более указывает на полное прекращение секреции соляной кислоты (абсолютная ахлоргидрия). Если величина дефицита меньше, то соляная кислота выделяется и, соединяясь со слизью, образует кислый муцин - это относительная, или химическая, ахлоргидрия.

Желудочное и дуоденальное содержимое.

Исследование основных показателей желудочного сока

Желудочный сок - продукт внешнесекреторной и экскреторной деятельности желез желудка, имеет сложный неорганический (вода, соляная кислота, хлориды, сульфаты, фосфаты, бикарбонаты, аммиак, натрий, калий, кальций, магний, водород) и органический (представлен веществами белковой и небелковой природы) состав, отличаясь от других пищеварительных секретов выраженной кислой реакцией, особенностями ферментов и высокомолекулярных соединений. Объем и состав его варьируют в зависимости от соотношения нервных и гуморальных факторов, вида и силы раздражителя, видовых и возрастных особенностей, давления в полости желудка.

В сутки у человека выделяется около 2–2,5 л сока - бесцветной жидкости (относительная плотность 1,002–1,007) без запаха. Его цвет и свойства меняются от присутствия слюны, желчи, крови, панкреатического и кишечного соков. При низкой кислотности и нарушении эвакуации он может приобрести запах за счет остатков забродившей пищи. Желудочный сок обладает выраженным бактерицидным и бактериостатическим свойствами, в происхождении которых ведущее значение имеет соляная кислота (HCl). Отличается также зависимость степени бактерицидности нейтрального или слабощелочного сока от интенсивности желудочного лейкопедеза. Основным энзиматическим процессом в полости желудка является начальный гидролиз белков. В клинической практике чаще всего проводятся лабораторные диагностические исследования желудочного содержимого с определением в нем: показателей кислотной секреции и активности ферментов; показателей цитопротекции; микробной флоры желудка.

Методы желудочного зондирования

Методы функционального исследования секреции желудка можно разделить на две группы:
1. Зондовые:
аспирационный, фракционный;
внутрижелудочной перфузии;
внутрижелудочного титрования;
внутрижелудочной рН-метрии.
2. Беззондовые:
проба с метиленовым синим (проба Сали);
исследования с применением ионообменных смол;
ацидотест;
определение уропепсина;
метод радиотелеметрии;
определение секреции с помощью индикатора конго красного;
тест с азуром А;
определение сывороточных пепсиногенов I группы.

Беззондовые методы в настоящее время применяются редко, поскольку существуют более информативные, безопасные и простые методы, такие как аспирационный, фракционный с пентагастриновой стимуляцией и внутрижелудочной рН-метрии. Исследования кислотопродуцирующей функции желудка в клинике стали возможны после предложения для зондирования желудка специального зонда и стимуляторов секреции соляной кислоты. Первоначально предлагались энтеральные пробные завтраки: мясной бульон; капустный сок; раствор кофеина.

Однако получаемые различными исследователями результаты значительно отличались друг от друга, что в конечном итоге заставило отказаться от применения этих пробных завтраков. Было открыто стимулирующее действие гистамина на секреторную функцию желудка. В настоящее время в клинической практике широко распространены субмаксимальный гистаминовый тест (0,008 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно) и более информативный максимальный гистаминовый тест (0,025 мг/кг гистамина гидрохлорида подкожно). Недостатком гистамина является возможность возникновения побочных эффектов (сосудистых реакций). Максимальная секреторная реакция желудка отмечается и при подкожном введении 6 мкг/кг С-концевого тетрапептида гастрина-пентагастрина, который практически не вызывает побочных реакций.

Аспирационный фракционный метод зондирования желудка. Фракционное аспирационное исследование секреции желудка в настоящее время проводится практически однотипно во всех клинических лабораториях и ориентировано на интегральный показатель - выработку соляной кислоты в единицу времени с учетом объема секреции.

Принцип зондирования. Получение чистого желудочного секрета путем активной аспирации на различных этапах секреторной деятельности желудка. Оборудование:
Тонкий зонд (полая резиновая трубка диаметром 4–5 мм, длиной около 1,5 м с метками на расстоянии 50–55 см и 70–75 см от слепого конца зонда).
Пробирки.
Штативы для пробирок.
Лоток.
Воронка.
Шприц вместимостью 20 мл, или водоструйный насос стандартной конструкции, или аспирационный вакуум-отсос.
Один из активных стимуляторов желудочной секреции.

Ход зондирования. Зондирование лучше проводить в специальном помещении. Перед исследованием секреторной функции желудка необходимо отменить медикаментозные препараты не менее чем за 24 часа до исследования и проводить его обычно утром после 14-часового голодания. Конец тонкого зонда помещают в глубине глотки на корень языка и предлагают сделать несколько неторопливых глотательных движений, благодаря чему зонд продвигается по пищеводу. Введение зонда до первой метки свидетельствует о том, что внутренний конец его находится в области дна желудка, а продвижение зонда до второй метки указывает на то, что он достиг привратника желудка. Необходимым условием полного извлечения желудочного содержимого является введение зонда на глубину, рассчитанную следующим образом: рост пациента в сантиметрах минус 100.

После введения зонда полностью извлекают содержимое желудка натощак, что составляет отдельную порцию для исследования. Затем в течение часа собирают секрет желудка, выделяющийся в результате стимулирующего влияния зонда и аспирации - базальная секреция (basal acid output, или ВАО). Потом начинают активную стимуляцию работы слизистой оболочки желудка введением энтерального или парентерального стимулятора, после чего желудочный сок собирают также в течение часа - стимулированная, или максимальная секреция (maximal acid output, или МАО). Аспирацию базального и стимулированного сока проводят в течение каждых 15 минут первого и второго часа зондирования. Таким образом, за каждый час получают 4 порции желудочного сока, которые составляют так называемое часовое напряжение соответствующего периода желудочной секреции. Полученные порции желудочного сока подвергают физико-химическому исследованию. Всего исследуют 9 порций: порция, полученная натощак, затем 4 порции в течение каждых 15 минут первого часа зондирования и 4 порции в течение второго часа зондирования.

Исследование желудочного содержимого

Исследование желудочного сока включает определение физических свойств, химическое и микроскопическое исследование.

Физические свойства. Количество. Измеряют каждую порцию желудочного сока и высчитывают его объем во все фазы секреторного цикла. Объем сока натощак не должен превышать 50 мл, в условиях базальной секреции объем сока за час может быть 50–100 мл, в фазе стимулированной секреции в ответ на пищевой раздражитель - 50–110 мл, на субмаксимальную стимуляцию гистамином 100–140 мл. Часовой объем желудочного сока в ответ на стимуляцию с применением максимальных доз гистамина по Кею составляет 180–220 мл.

Запах. У нормального желудочного содержимого запах отсутствует либо слегка кисловатый. При снижении содержания соляной кислоты или полном ее отсутствии желудочное содержимое приобретает своеобразный запах масляной, молочной или уксусной кислоты за счет образующихся продуктов брожения. Если в желудке развиваются гнилостные процессы вследствие гниения белка или распада раковой опухоли, желудочный сок приобретает гнилостный запах. Гнилостный запах может свидетельствовать и о нарушении эвакуации из желудка.

Цвет. Нормальное желудочное содержимое бесцветно. В присутствии желчи при ахилии, оно имеет желтый цвет, при наличии соляной кислоты - зеленый за счет того, что в кислой среде билирубин желчи окисляется в биливердин. Изменяется окраска желудочного содержимого и в присутствии крови. Под влиянием соляной кислоты гемоглобин крови превращается в солянокислый гематин, придавая желудочному содержимому более или менее интенсивную коричневую окраску. При отсутствии в желудочном содержимом соляной кислоты цвет его при примеси крови красный. Интенсивность окраски зависит от степени кровотечения.

Слизь. В норме присутствует в желудочном соке в небольшом количестве. Увеличение содержания слизи наблюдается при гастрите и других поражениях слизистой оболочки желудка. Слизь, плавающая на поверхности желудочного сока, представляет собой слюну, мокроту либо содержимое носовой части глотки, она насыщена воздухом, легкая, в виде грубых хлопьев и комков, диагностического значения не имеет.

Примеси. Остатки пищевых масс, которые могут быть обнаружены, говорят о нарушении эвакуации из желудка.

Химическое исследование. Химическое исследование желудочного содержимого дает возможность получить представление о кислото-, ферменто-, белковообразующей и других функциях желудка.

Исследование кислотообразующей функции желудка. Общая кислотность желудочного сока состоит из трех кислых валентностей: свободной (диссоциированной) соляной кислоты, связанной соляной кислоты и кислотного остатка. Под свободной кислотностью, концентрацией ионов водорода [Н+], следует понимать концентрацию свободной, полностью диссоциированной соляной кислоты.

Под связанной кислотностью следует понимать концентрацию ионов водорода, связанных карбоксильными группами белков и пептидов. В состав кислотного остатка входят органические кислоты (масляная, молочная, уксусная) и кислореагирующие фосфаты. Наиболее распространенный способ измерения кислотности желудочного сока - титрование его сильной щелочью (0,1 н раствор NaOH) в присутствии индикаторов, меняющих окраску в зависимости от рН среды.

Для определения общей кислотности желудочного сока применяется индикатор фенолфталеин, который в кислой среде остается бесцветным, а в щелочной, при рН 8,2–10,0, приобретает розовый цвет. Индикатор диметиламиноазобензол оранжевого цвета в присутствии свободной соляной кислоты при рН 2,4–4,0 становится красным, а при отсутствии ее - оранжевым или желтым. Индикатор ализаринсульфоновокислый натр, имеющий вишневую окраску, в кислой среде приобретает желтый цвет, а в зоне рН 4,3–6,3 - фиолетовый. В присутствии этого индикатора оттитровываются свободная соляная кислота и кислотный остаток желудочного содержимого.

Если индикатор диметиламиноазобензол при добавлении к желудочному соку изменяет свой цвет на красный, для титрования применяют метод Михаэлиса. Если диметиламиноазобензол меняет свою окраску на желтую, желудочный сок необходимо титровать по методу Тепфера. При определении кислотности желудочного сока титрационными методами нужно строго следить за изменением окраски в стаканчиках и точно отмечать уровень щелочи в бюретке.

Метод Михаэлиса. Реактивы: 1%-й спиртовой раствор фенолфталеина, 0,5%-й спиртовый раствор диметиламиноазобензола, 0,1 н раствор едкого натра.

Посуда и оборудование. Бюретки емкостью 25, 50 или 100 мл, штатив Бунзена, химические стаканчики емкостью 50 мл, воронки, пипетки градуированные емкостью 5 мл или 10 мл.

Ход исследования. В химический стакан отмеривают 5 мл профильтрованного через 2 слоя марли желудочного сока, затем вносят 1–3 капли раствора диметиламиноазобензола и 1–2 капли раствора фенолфталеина. Титруют 0,1 н. раствором едкого натра при постоянном помешивании. Предварительно отмечают уровень 0,1 н раствора едкого натра в бюретке (I уровень).

Определяют следующие величины:
количество щелочи, израсходованное на титрование желудочного сока от первоначального красного цвета до оранжевого (II уровень);
количество щелочи, израсходованное на титрование от оранжевого до лимонно-желтого (III уровень);
количество щелочи, затраченное на титрование от красного до стойкого розового цвета (IV уровень).

Расчет. Количество щелочи, пошедшей на титрование до первого изменения окраски (разница между II и I уровнем), определяет концентрацию свободной HCl в желудочном соке. Количество щелочи, пошедшей на все титрование, от красной окраски диметиламиноазобензола в резко кислой среде до красной окраски фенолфталеина в щелочной среде, т. е. разница между IV и I уровнем, соответствует общей кислотности. Количество щелочи, пошедшей на титрование до уровня, означающего среднее арифметическое между III и IV уровнем, соответствует концентрации всей HCl (т. е. сумме свободной и связанной), а концентрацию связанной HCl находят по разности между всей HCl и свободной HCl. Разность между общей кислотностью и всей HCl называют кислотным остатком. Таким образом, все кислореагирующие вещества определяют в одной порции.

Пример расчета. Уровень I в бюретке - 4, уровень II - 5,4 (желто-оранжевая окраска), уровень III - 6 (лимонно-желтый цвет), уровень IV - 6,8 (стойкий розовый). Среднее арифметическое между III и IV уровнем - 6,4. Для титрования было взято 5 мл желудочного сока, расчет ведется на 100 мл, поэтому количество щелочи, потраченной на разных этапах титрования, умножают на 20 (если титруют 10 мл желудочного сока, то умножают соответственно на 10).

Свободная HCl: 5,4–4=1,4х20=28
Общая кислотность: 6,8–4=2,8х20=56
Сумма свободной и связанной HCl: 6,4–4=2х20=48
Связанная HCl: 48–28=20
Кислотный остаток: 56–48=8

Унифицированное определение кислотности методом Тепфера. Реактивы:
1%-й спиртовый раствор фенолфталеина. Интервал перехода окраски при рН 8,2–10,0.
0,5% спиртовый раствор диметиламиноазобензола. Интервал перехода окраски при рН 2,9–4,0.
1%-й водный раствор ализаринсульфоновокислого натра. Интервал перехода окраски при рН 4,3–6,3.
0,1 н раствор едкого натра.

Ход исследования. В 2 стакана отмеривают по 5 мл профильтрованного желудочного сока. В первую порцию вносят по 2 капли диметиламиноазобензола и фенолфталеина и определяют концентрацию свободной HCl и общую кислотность. Во вторую порцию желудочного сока прибавляют каплю ализаринсульфоновокислого натра и титруют до перехода желтой окраски в слабо-фиолетовую. В зоне перехода этого индикатора нейтрализуются кислореагирующие вещества, кроме связанной HCl, которую находят по разности между объемом щелочи, пошедшей на нейтрализацию всех кислых валентностей желудочного сока (титрование с фенолфталеином), и объемом, пошедшим на титрование с ализаринсульфоновокислым натром. Все полученные величины умножают на 20 для перерасчета на 100 мл желудочного сока.

В тех случаях, когда объем полученного желудочного сока небольшой, применяют микрохимический способ определения кислотности. Оборудование. Микробюретка. Реактивы те же, что и для метода Михаэлиса.

Ход исследования. В стакан для титрования помещают 1 мл профильтрованного сока и 5 мл дистиллированной воды. Титруя из микробюретки, определяют концентрацию свободной HCl и общую кислотность по методу Михаэлиса.

Расчет. Содержание свободной HCl равно количеству щелочи, пошедшей на титрование до желто-оранжевой окраски (цвет семги) диметиламиноазобензола, умноженному на 100. Общей кислотности соответствует количество щелочи, пошедшей на все титрование, уменьшенное на 0,05 (индикаторная поправка) и умноженное на 100. При низкой кислотности индикаторная поправка должна быть равна 0,03.

Способы выражения кислотности. Традиционным способом выражения кислотности желудочного сока являются титрационные единицы (ТЕ) - объем 0,1 н едкого натра, необходимый для нейтрализации кислых валентностей в 100 мл желудочного сока. Последние годы концентрацию HCl в желудочном соке более принято выражать в миллимолях на 1 л желудочного сока. Известно, что 1 мл 0,1 н раствора едкого натра эквивалентен 1 мл 0,1 н раствора HCl (1 ТЕ), или 0,1 ммоль HCl, отсюда концентрация HCl в 100 мл сока, выраженная в миллимолях HCl, в 10 раз меньше, чем в титрационных единицах.

Пример. Если концентрация HCl 40 ТЕ, то это соответствует концентрации 4 ммоль в 100 мл сока, или 40 ммоль в 1 л сока. Таким образом, числовое значение концентрации HCl, выраженное в титрационных единицах, совпадает с числовым значением концентрации HCl, выраженным в миллимолях на 1 л (40 ТЕ=40 ммоль/л HCl).

Дебит соляной кислоты. Этот показатель отражает общее количество соляной кислоты, выделенной желудком за определенный отрезок времени. Обычно дебит определяется за 1 час и выражается в миллимолях (1 ммоль = 36,5 мг соляной кислоты).

Различают: Дебит свободной HCl; Связанной HCl. HCl (кислотная продукция). Последний показатель определяют, исходя из цифр общей кислотности. Дебит-час определяют только при условии получения всего желудочного содержимого за час. Величину кислотовыделения вычисляют по двум формулам, которые несколько отличаются друг от друга в зависимости от выражения дебита (в миллиграммах или в миллимолях) HCl.

Для расчета дебита HCl в миллиграммах применяют следующую формулу: D=V1 х E1 х 0,0365+V2 х E2 х 0,0365+..., где D - дебит HCl (мг); V - объем порции желудочного сока (мл); Е - концентрация HCl (ТЕ); 0,0365 - количество миллиграммов HCl в 1 мл сока при концентрации ее, равной 1 ТЕ.

Число слагаемых определяется числом порций за время исследования. Для расчета дебита HCl в миллимолях (для HCl эти величины совпадают) применяют другую формулу: D = ((V1 х E1)/1000)+((V2 х E2)/1000)+ ..., где D - дебит HCl (ммоль), а остальные обозначения те же, что и в предыдущей формуле.

Дебит соляной кислоты ">

Номограмма для определения дебита соляной кислоты.

Для облегчения подсчета дебит-часа HCl можно пользоваться номограммой. Линейкой соединяют нанесенные на противоположных ветвях кривой цифры, соответствующие объему и кислотности данной порции желудочного сока. В месте пересечения линейки с вертикальной линией находят значение дебита, выраженное в миллиграммах HCl или в миллимолях HCl.

Нормальные показатели кислотности. Базальная секреция.
Часовой объем - 50–100 мл

Свободная соляная кислота - 20–40 ммоль/л
Связанная соляная кислота - 10–20 ммоль/л

Дебит-час HCl - 1,5–5,5 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 1,0–4,0 ммоль/ч
Секреторная реакция желудка на пищевые пробные раздражители
Часовой объем - 50–110 мл
Общая кислотность - 40–60 ммоль/л
Свободная HCl - 20–40 ммоль/л
Связанная HCl - 10–20 ммоль/л
Кислотный остаток - 2–8 ммоль/л
Дебит-час HCl - 1,5–6,0 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 1,0–4,5 ммоль/ч

Секреторная реакция желудка на субмаксимальную гистаминовую стимуляцию.
Часовой объем - 100–140 мл
Общая кислотность - 80–100 ммоль/л
Свободная HCl - 65–85 ммоль/л
Связанная HCl - 12–23 ммоль/л
Кислотный остаток - 3,0–12 ммоль/л
Дебит-час HCl - 8,0–14,0 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 6,5–14,0 ммоль/ч

Секреторная реакция желудка на максимальную гистаминовую стимуляцию.
Часовой объем - 180–220 мл
Общая кислотность - 100–120 ммоль/л
Свободная HCl - 90–110 ммоль/л
Связанная HCl - 10–15 ммоль/л
Дебит-час HCl - 18–26 ммоль/ч
Дебит-час свободной HCl - 16–24 ммоль/ч

Метод внутрижелудочной перфузии. Одним из существенных недостатков аспирационного фракционного метода является невозможность аспирации сока. При соблюдении всех правил исследования удается получить не более 46,3–85% секретированного желудочного сока. В связи с этим предложен метод внутрижелудочной перфузии. Принцип метода основан на определении полноты аспирации каждой порции желудочного сока и вычислении величины кислотопродукции с учетом количества неаспирированного секрета.

Метод внутрижелудочного титрования. Аспирационные методы исключают такой важный компонент секреторной реакции на прием пищи, как растяжение желудка. Для исключения этого фактора был разработан способ внутрижелудочного титрования. Принцип метода заключается в титровании продуцируемой желудком кислоты щелочью непосредственно в полости желудка. Внутрижелудочное титрование используется для изучения секреторной реакции желудка на прием пищи или каких-либо ее ингредиентов.

Внутрижелудочная рН-метрия. В клинической практике активно применяется такой метод исследования кислотообразующей функции желудка, как внутрижелудочная рН-метрия с использованием оригинальных одно-, двух- и трехоливных рН-зондов конструкции Е.Ю. Линара. Преимуществом рН-метрии является возможность непрерывной одновременной регистрации рН в теле, антральном отделе желудка и в двенадцатиперстной кишке в условиях базальной и стимулированной (гистамином) желудочной секреции.

Беззондовые методы исследования желудочной секреции. Проба Сали. Основана на том, что только желудочный сок, содержащий соляную кислоту и пепсин, способен переваривать соединительную ткань (кетгут).

На небольшой кусочек кондомной резины высыпают 0,1 г метиленового синего, резину перевязывают распаренным кетгутом №5. Мешочек отмывают от остатков метиленового синего, попавшего на его поверхность, а затем повторно погружают в стаканчик с чистой водой для проверки герметизации. Если вода не окрашивается в синий цвет, мешочек завязан правильно и готов к употреблению.

Методика. Больной проглатывает натощак десмоидный мешочек, затем съедает завтрак. Через 3,5 и 20 часов после этого собирают три порции мочи. Определяют время и интенсивность окраски мочи метиленовым синим.

Оценка результатов. При гиперацидном состоянии окрашены все три порции мочи, причем 2-я и 3-я - в интенсивно синий цвет; при нормальной секреции 1-я порция не окрашена, 2-я окрашена в бледно-зеленый цвет; 3-я окрашена более интенсивно. Незначительное окрашивание только 3-й порции мочи наблюдается при гипоацидном состоянии.

Анацидное состояние характеризуется отсутствием окраски во всех трех порциях мочи больного. Если желудочное содержимое резко кислое (рН 1,5 и ниже), окраска мочи тоже отсутствует. Пепсиноген превращается в пепсин при рН 1,5–3. Если рН желудочного сока менее 1,5, в нем содержится только пепсиноген, который не способен к процессу переваривания. При получении по десмоидной пробе анацидного состояния рекомендуется повторить исследование, дав проглотить больному десмоидный мешочек после еды, т. е. на высоте желудочной секреции.

Проба с ацидотестом. Ацидотест состоит из таблеток кофеин-бензоата натрия и тест-драже (ВНР). Можно заменить таблетки кофеин-бензоата натрия в тесте контрольным завтраком. Состав завтрака: каша рисовая, 100 г мяса, 150 г хлеба, стакан чая.

Методика. После контрольного завтрака больному дают проглотить тест-драже, предварительно собрав его мочу в бутыль (контрольная моча). Через 1,5 часа снова собирают мочу и обе бутыли направляют в лабораторию. Контрольную и вторую порции мочи разбавляют водой до 200 мл; из каждой разбавленной порции наливают в пробирку 5 мл мочи, куда затем добавляют 5 мл 25%-й соляной кислоты.

Оценка результатов. Если в желудочном соке содержится свободная соляная кислота, то во второй пробирке появляется алое или розовое окрашивание. Ориентировочно кислотность желудочного сока можно определить по интенсивности окраски мочи во второй пробирке. Окраску в пробирке сравнивают с окраской колориметрической шкалы, приложенной к ацидотесту.

Исследование ферментообразующей функции

Унифицированный метод Туголукова. Принцип. Определение протеолитической активности желудочного сока по количеству расщепленного белка. Реактивы: 2%-й раствор сухой плазмы на 0,1 н растворе HCl. 10%-й раствор трихлоруксусной кислоты.

Оборудование.
Центрифужные пробирки (точно градуированные).
Пробирки химические.
Пипетки вместимостью 1, 2 и 10 мл.
Микропипетки вместимостью 0,1 мл.
Центрифуга.
Термостат.

Ход исследования. Желудочный сок, профильтрованный через бумажный фильтр, разводят в 100 раз (9,9 мл воды и 0,1 мл желудочного сока, отмеренного микропипеткой). В одну градуированную центрифужную пробирку помещают 1 мл разведенного сока (опыт), в другую - 1 мл предварительно прокипяченного разведенного сока (контроль). В обе пробирки добавляют по 2 мл 2%-го раствора сухой плазмы и ставят их в термостат при 37°С на 20 час. По прошествии этого времени в каждую пробирку приливают по 2 мл 10%-й трихлоруксуной кислоты, перемешивают стеклянной палочкой до однородной суспензии и центрифугируют 10 минут при 1500 об/мин.

Расчет. По разнице величин осадка в контроле и опыте определяют степень переваривания белка с последующим перерасчетом на количество пепсина. Показатель переваривания субстрата вычисляют по формуле: M = (A–B) x (40/A), где М - показатель переваривания; А - объем осадка в контроле; В - объем осадка в опыте; 40 - постоянная величина, установленная экспериментальным путем.

Различают виды кислотности желудочного сока:

1.Общая кислотность – это сумма всех кислореагирующих веществ (свободная и связанная НС1, органические кислоты, кислые фосфаты) – в 100 мл желудочного сока. В норме общая кислотность составляет – 40- 60 ТЕ (титрационных единиц).

Кислотность выражается либо в титрационных единицах, либо в мл 0,1 нормального раствора едкого натра, израсходованного на титрование 100 мл желудочного сока, либо в миллимолях: 1 титрационная единица соответствует концентрации НС1 равной 1 ммолю.

2.Свободная НС1 в норме составляет -20- 40 ТЕ

3.Связанная НС1 (с белками) в норме составляет – 8-12 ТЕ.

Для оценки кислотообразующей функции желудка определяют не только кислотность, но и абсолютное количество НС1, выделеное за определенный промежуток времени:

Различают дебит-час свободной НС1 (количество свободной НС1, выделившейся за 1 час) и дебит-час соляной кислоты (общая кислотная продукция за 1 час). Считается, что последний показатель наиболее правильно отражает кислотообразующую функцию желудка. В характере секреции желудочного сока различают патологические состояния:

1. Гиперхлоргидрия- увеличение общей кислотности и свободной НС1 (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)

2. Гипохлоргидрия – уменьшение общей кислотности и свободной НС1.

3. Ахлоргидрия- отсутствие свободной НС1, общая кислотность снижена.

4. Ахилия- отсутствие секреции желудочного сока и ферментов.

9 . Изменения физико-химических свойств желудочного сока при патологии. При патологии изменяются физико- химические свойства желудочного сока.

1. Увеличение объема возможно при повышенной секреции или замедленной эвакуации пищи при спазме и стенозе привратника, а уменьшение объема при снижении секреции, ускоренной эвакуации пищи, при неполном закрытии привратника

2. Запах. Запах «прогорклого жира» - вызван летучими жирными кислотами и усилением окисления жирных кислот микроорганизмами; гнилостный запах- при гниении белков в желудке под действием ферментов микрофлоры, распаде опухоли, нарушении эвакуации пищи из желудка.

4. Цвет: при патологии желудочный сок, обычно не имеющий окраски, приобретает жёлтый или зеленоватый цвет за счёт примеси желчи. Желтоватый цвет желудочный сок приобретает в том случае, если в желудочном соке отсутствует соляная кислота. Желтоватый цвет обусловлен наличием билирубина (желчного пигмента), который при отсутствии НСI не может окислиться в биливердин. Таким образом, зеленоватый цвет обусловлен наличием желчи в присутствии НСI. Красноватый или коричневый цвет наблюдается при наличии крови.Коричневый цвет или цвет «кофейной гущи» наблюдается при наличии крови, если есть в желудочном соке НСI. Кислота, воздействуя на гемоглобин крови, окисляет его в солянокислый гематин, имеющий коричневую окраску. Красноватый цвет приобретает желудочный сок, если имеется кровь, но нет НСI.

Желудочный сок - секрет трубчатых желез, расположенных в слизистой желудка. Желудочный сок состоит из многочисленных органических и неорганических соединений, способствующих процессу пищеварения.

Материалом для исследования является желудочное содержимое натощак, при одномоментном извлечении и при фракционном зондировании.

Показатели желудочной секреции

Показатель	Секреция желудка
	натощак	базальная	после пробного завтрака	субмаксимальный тест	максимальный тест
Объем желудочного сока , мл	5-40	50-100	50-100	100-140	180-220
Общая кислотность , ммоль/л	6-8	40-60	40-60	80-100	100-120
Свободная соляная кислота , ммоль/л	0	20-40	20-40	65-85	90-100
Дебит-час соляной кислоты , ммоль/л	0	1,5-5,5	1,5-6,0	8-14	16-26
Дебит-час свободной соляной кислоты , ммоль/л	0	1,0-4,0	1,0-4,5	6,5-12	16-24
Дебит-час пепсина , мг/л	0-21	10-40	20-40	50-90	90-160

Количество желудочного сока

Норма: 2-3 л/сутки.

Повышенное количество желудочного сока:

• повышение секреции: язвенная болезнь, гиперацидный гастрит, синдром Золлингера-Эллисона);
• замедление эвакуации: стойкий спазм, стеноз привратника, опухоль желудка);
• рефлекторное увеличение: острый холецистит, острый аппендицит.

Пониженное количество желудочного сока:

• снижение секреции;
• ускоренная эвакуация, неполное закрытие привратника;
• прием лекарственных препаратов: атропин, ганглиоблокаторы, инсулин,диазепам.

Цвет желудочного сока

Норма: бесцветный.

• Желтовато-зеленый - примеси желчи;
• Коричневый - продолжительное пребывание крови в желудке;
• Кровь в виде прожилок - травмы слизистой, кровотечение из верхних дыхательных путей.

Запах желудочного сока

Норма: отсутствует.

• Гнилостный запах - при застое, стенозе, отсутствии соляной кислоты, распаде опухоли, гниении белков.

Слизь

Норма: небольшое количество.

Повышенное количество слизи:

• гастрит, язвенная болезнь;
• полипоз, рак.

Микроскопия содержимого желудочного сока

Все элементы, встречающиеся при микроскопии, делятся на:

• элементы слизистой;
• остатки пищи;
• микроорганизмы.

Тщательному анализу подвергается содержимое порции натощак для обнаружения в ней элементов застоя и новообразований.

Застойный желудочный сок - содержит молочную кислоту, образующуюся в результате жизнедеятельности палочек молочнокислого брожения или метаболизма новообразований, и сопровождается появлением растительной клетчатки, жира, лейкоцитов, эритроцитов, сарции, дрожжевых грибков, эпителия.

Атипичные клетки - выявляются на начальном этапе малигнизированного роста, аденокарциноме, новообразованиях.

Лейкопедез - определение количества лейкоцитов в желудочном соке. В норме он составляет 0,2-0,3·10 9 /л и резко увеличивается при воспалении слизистой желудка.

Кислотность желудочного сока - pH

Кислотность желудочного содержимого определяют по исследованию соляной кислоты . Концентрацию хлористоводородной кислоты в момент образования обозначают как первичную кислотность .

При исследовании кислотообразующей функции желудка определяют общую кислотность (суммарная кислотность всех кислых реагентов, содержащихся в желудочном соке), свободную соляную кислоту (содержится в желудке в виде диссоциированных ионов водорода и хлора) и связанную соляную кислоту (находится в желудке в виде недиссоциированных молекул и химически связана с белками), кислотный остаток .

Зондовые методы исследования

• Одномоментное зондирование (применяется толстый зонд Куссмауля) - для анализа берется одна порция желудочного содержимого.
• Фракционный метод (применяется тонкий зонд Эйнгорна) - многомоментное зондирование дает возможность исследовать желудочную секрецию на разных этапах деятельности желудка. Для стимуляции секреции используются следующие энтеральные пробные завтраки:
  • по Лепорскому - 200 мл капустного сока;
  • по Петровой - 300 мл 7%-ного капустного отвара;
  • по Зимницкому - 300 мл мясного бульона;
  • по Эрману - 300 мл 5%-ного раствора алкоголя;
  • по Качу и Кальку - 0,5 г кофеина на 300 мл воды.
• Электрометрический метод - исследование кислотности тонким зондом с вмонтированными электродами на конце зонда.

Беззондовые методы исследования

Применяются в тех случаях, когда зондирование противопоказано:

• пороки сердца;
• ишемическая болезнь сердца;
• гипертоническая болезнь;
• аневризма аорты;
• декомпенсированные заболевания легких;
• стеноз пищевода;
• беременность.

Десмоидная проба по Сали основана на способности желудочного сока переваривать кетгут. Больной заглатывает резиновый мешочек с красящим веществом, который затянут кетгутом. У пациента берут мочу через 3, 5 и 20 часов. Интенсивное окрашивание всех трех порций говорит о гиперацидном состоянии; окрашивание второй и третьей порции - о нормальной кислотности; окрашивание последней порции - о гипохлоргидрии ; моча вообще не окрашивается при ахлоргидрии .

Метод ионообменных смол основан на способности ионов индикатора обмениваться в желудке на такое же количество водородных ионов соляной кислоты. При этом индикатор освобождается из смолы, всасывается в кишечнике и выделяется с мочой, где его обнаруживают.

Избыточное кислотообразование (гиперхлоргидрия ):

• дуоденальная локализация язвы;
• гиперацидный гастродуоденит;
• синдром Золлингера-Эллисона;
• действие некоторых веществ: гистамин, кофеин, алкоголь, глюкокортикоиды.

Уменьшенное кислотообразование (гипохлоргидрия ):

• язвенная болезнь желудка;
• хронический гипоацидный гастрит;
• синдром Пламмера-Винсона.

Полное отсутствие соляной кислоты (ахлоргидрия ):

• диффузный атрофический гастрит;
• новообразования желудка;
• синдромы Вернера-Моррисона, Пламмера-Винсона;
• интоксикация, инфекция.

Отсутствие соляной кислоты и пепсина (ахилия ):

• новообразования желудка;
• B 12 -фолиево-дефицитная анемия;
• интоксикация, инфекция.

Пепсин

Норма: 0-21 мг/л

Повышенный пепсин

• язвенная болезнь;
• гипертиреоз, после введения АКТГ.

Пониженный пепсин

• атопический гастрит;
• болезнь Аддисона-Бирмера;
• гипотериоз;
• интоксикация, инфекция.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте сайт носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Осмотрите полученные порции желудочного содержимого:

1. Цвет: нормальное желудочное содержимое слегка серовато­го цвета. Если полученный вами желудочный сок желтого цвета, это говорит о наличии у больного дуодено-гастрального рефлюкса (заброса в желудок содержимого 12-перстной кишки); от крас­ного до коричневого цвета - от присутствия крови в зависимости от количества крови и степени кислотности среды.

2. Консистенция: в норме желудочное содержимое жидкое, зависит от количества слизи: чем больше слизи, тем желудочное содержимое более вязкое, тягучее. Большое количество слизи мо­жет свидетельствовать о наличии гастрита. Слизь, плавающая на поверхности или располагающаяся в виде грубых хлопьев и ком­ков, бывает из полости рта, носоглотки.

3. Запах: нормальное желудочное содержимое слегка кисло­ватого запаха, напоминает запах хлеба. Гнилостный запах возни­кает при гниении белков (при застойных явлениях в результате стеноза привратника, распаде раковой опухоли), при снижении концентрации соляной кислоты за счет образовавшихся продук­тов брожения - масляная, уксусная, молочная кислоты.

4. Примеси: в содержимом желудка натощак иногда образу­ются остатки вчерашней пищи (при стенозе привратника), что указывает на нарушение его опорожнения.

Приступите к химическому исследованию желудочного сока- кислотообразующей функции желудка:

В каждой порции титрованием определите свободную соляную кислоту (в виде диссоциированных ионов водорода и хлора), общую кислотность (сумма всех кислых валентностей желудка), связанную соляную кислоту (находящуюся в связи с белковыми молекулами), молочную кислоту.

Начните с количественного определения общей

кислотности желудочного сока:

Количественное определение общей кислотности желудочного сока определите титрованием 0,1 н раствором едкого натра в при­сутствии индикатора фенолфталеина. Кислотность выражают ко­личеством мл едкого натра, необходимым для нейтрализации 100 мл сока. Результаты записывают в титрационных единицах или ммоль/л (в ед. СИ), что в числовом выражении одинаково. В колбу отмерьте 10 мл профильтрованного желудочного сока из 1 порции, добавьте 2 капли 0,5% раствора фенолфталеина. В бюретку налейте 0,1 н едкий натр. Титруйте 0,4 н раствором едкого натра из бюретки до появления слабого розового окраши­вания, не исчезающего в течение 1/2- 1 мин. Заметьте, сколько мл щелочи пошло на титрование, т. к. необходимо сделать пере­счет на 100 мл сока; количество щелочи, пошедшее на титрование, умножьте на 10. Пример расчета: если на титрование 10 мл сока потребовалось 5 мл 0,1 н едкого натра, то общая кислотность равна 5Х10=50 мл щелочи или 50 т.е. в 100 мл сока. Таким образом определите общую кислотность во всех полученных пор­циях (с 1 по 12), запишите результаты.

Определите количество свободной соляной кислоты:

Количество свободной соляной кислоты в желудочном соке измеряют количеством мл 0,1 н едкого натра, затраченного на нейтрализацию 100 мл желудочного сока в присутствии индикато­ра диметиламиноазобензола. К 10 мл сока добавьте 2 капли 0,5% спиртового р-ра диметиламиноазобензола и титруйте 0,1 н р-ром ед­кого натра до появления оранжевой окраски, напоминающей цвет семги (в присутствии свободной соляной кислоты диметиламиноазобензол приобретает красное окрашивание). Далее также не­обходимо пересчитать полученные данные на 100 мл сока. Если при титровании 10 мл сока пошло 3 мл индикатора, то на 100 мл - в 10 раз больше, т. е. З Х 10=30 мл или 30 т. е.

Данные исследования можно провести ОДНОВРЕМЕННО:

К 10 мл сока добавьте 2 капли диметиламиноазобензола и 2 капли фенолфталеина. Титруйте 0,1 н р-ром едкого натра до цвета семги (1 отметка количества потраченных мл едкого натра соот­ветствует количеству свободной соляной кислоты ), далее титруй­те до лимонно-желтого цвета (2-я отметка используется для опре­деления связанной соляной кислоты ), затем титруйте до розового окрашивания (3-я отметка соответствует общей кислотности ). По­лученные показатели также умножаем на 10 (пересчет на 100 мл сока). Среднее арифметическое между 2 и 3 отметками считают соответствующим общей соляной кислоте .

Таким методом определите общую кислотность, свободную, связанную, общую соляную кислоту во всех 12 порциях, запиши­те результаты.

В фазу базальной секреции (до введения завтрака) уровень общей кислотности в норме до 40 т. е., свободная соляная кисло­та - до 20. После стимуляции по Лепорскому с капустным отваром нормальные максимальные показатели общей кислотно­сти 40-60 т. е., свободной соляной кислоты – 20-40 т. е. После проведения субмаксимальной стимуляции гистамином общая кис­лотность возрастает до 80-100 т.е., свободная соляная кисло­та – 60-85. При максимальной стимуляции гистамином общая кислотность 100-120 т.е., свободная соляная кислота 90-110.

Если у обследуемого больного вы выявили повышение цифр кислотности (гиперацидитас) необходимо исключить у данного больного язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки, дуоденит. Понижение (гипоацидитас) или полное отсутствие свободной соляной кислоты (анацидитас) наблюдается при раке желудка, хроническом гастрите с пониженной секреци­ей, хроническом холецистите. Если вы проводили исследование по Лепорскому с капустным завтраком, получили нулевые пока­затели свободной соляной кислоты, необходимо провести иссле­дование желудочной секреции с п/к введением гистамина. Если после его введения не появляется свободная соляная кислота (отсутствует реакция на введение гистамина), это с наибольшей достоверностью свидетельствует об анацидном состоянии.

Приступите к построению кривых кислотности по концентра­ции свободной соляной кислоты.

а) Выберите масштаб построения : по оси абсцисс откладыва­ется время, каждые 5 мм оси соответствуют 15 мин исследования. По оси ординат - количество свободной соляной кислоты в титрационных единицах, 1 мм на оси соответствует количеству титрационных единиц свободной соляной кислоты.

б) Постройте график - кривую кислотности.

Оцените тип кислотности: у здорового человека после введения раздражителя - пробного завтрака - отмечается постепенное нарастание кислотности. Максимальное повышение ее наблюдает­ся к 55-й минуте. Различают несколько типов кривой кислотности:

· возбудимый тип, когда концентрация свободной соляной кислоты быстро достигает высоких цифр и постепенно снижается;

· астенический тип представляет быстрое повышение и такое же быстрое снижение концентрации свободной соляной кислоты до 0 (пик концентрации на 20-30-й минуте);

· инертный, тормозной тип - медленное нарастание концентрации и медленный спад, причем максимальная концентрация свободной соляной кислоты значительно снижена и за пределами времени исследования;

· четвертый тип кривой - кислотность остается постоянно на высоком уровне;

· пятый тип кривой – кислотность остается постоянно на низком уровне, практически без реакции на раздражитель.

У здорового человека показатели общей и свободной соляной кислоты в желудочном соке изменяются параллельно. Разница между ними не превышает 10-15 т.е. Разрыв между общей и свободной кислотностью более 15 т. е. говорит об увеличении ко­личества органических кислот или белковых продуктов (белки пищи, воспалительный экссудат, продукты распада раковой опухоли).

Для более объективной оценки кислотообразующей функции желудка вычислите дебит-час соляной кислоты .

Дебит соляной кислоты - количество кислоты, выделившееся в единицу времени.

Дебит-час - количество кислоты, выработанное желудком за час.

Вычислите дебит соляной кислоты в мг в каждой порции по формуле:

Д= (VE X 36,5) / 1000 , где

V - количество желудочного сока, полученное за определен­ный промежуток времени;

Е - уровень свободной соляной кислоты за это же время в титрационных единицах;

36,5 - относительная молекулярная масса соляной кислоты.

Пример расчета . В 1 порции количество полученного сока 40 мл, количество свободной соляной кислоты в этой порции 12 т. е. Дебит соляной кислоты в 1 порции:

Д= 40 Х 12 Х 36,5 / 1000 (мг)

Аналогичным образом вычисляем дебит общей кислотности, где Е - количество общей кислотности в каждой порции в титра­ционных единицах.

Подсчитайте дебит соляной кислоты и общей кислотности в каждой порции (с 1 по 12), приступите к вычислению дебит-часа соляной кислоты, т. е. количества свободной кислоты, выделив­шейся за час в фазу базальной секреции (до введения завтрака), в фазу I часового напряжения и в фазу 2-х часового напряжения. Суммируйте дебит соляной кислоты в 1 порции с дебитом соляной кислоты во 2, 3, 4 порциях, получите дебит-час соляной кислоты в фазу базальной секреции. Затем суммируйте дебит соляной ки­слоты в 5, 6, 7, 8 порциях, получите дебит-час в фазу 1 часового напряжения секреции и т. д.

В норме дебит-час свободной соляной кислоты в фазу базаль­ной секреции 50-150 мг, в фазу часового напряжения 50-100 мг.

Увеличение дебит-часа характерно для язвенной болезни, осо­бо с локализацией язвы в луковице 12-перстной кишки, функци­ональных расстройствах желудка с повышенной секрецией. Дебит-час понижается при раке желудка, атрофическом гастрите.

В последние годы большое практическое значение придают данным общей кислотности при использовании метода желудочного зондирования тонким зондом, это обусловлено тем, что при заборе содержимого желудка из его синуса (смесь секрета фундальных и антральных желез) уровень свободной соляной кислоты не будет отражать истинной картины состояния желудочного кислотообразования из-за связывания соляной кислоты антральным секретом. Поэтому в клинической практике все большее значение придают дебиту, вычисляемому на основании общей кислотности.

Часовой дебит кислотной продукции в период базальной секреции обозначается BAO (basal acid оautput), в фазу часового напряже­ния при субмаксимальной стимуляции - SAO (submaximal acid output), при максимальной стимуляции - МАО (maximal acid output). Показатели МАО и SAO находятся в зависимости от мас­сы обкладочных клеток, поэтому дают возможность судить о со­стоянии слизистой оболочки желудка.

Проведите качественную реакцию Уффельмана

на молочную кислоту

К 20 каплям 1 % раствора карболовой кислоты (фенола) добавьте 1-2 капли 10% раствора хлорного железа. Получается раствор, окрашенный в фиолетовый цвет (фенолят железа). В пробирку с фенолятом железа прилейте по каплям желудочный сок. В при­сутствии молочной кислоты фиолетовое окрашивание переходит в желто-зеленое вследствие образования молочнокислого железа.

Методы титрования с использованием красящих индикаторов не позволяют точно определить кислотность желудочного содер­жимого с примесью желчи, крови, кроме того, кислотность в ди­апазоне рН от 3,5 до 7,0 этими методами определяется как анацидность. Более точные данные об истинной кислотности желудочно­го сока дает измерение концентрации свободных водородных ио­нов с помощью интрагастральной рН-метрии.