Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Лечение  /  Неотложная помощь при прободной язве желудка. Прободная язва желудка – признаки и лечение неотложного состояния

Неотложная помощь при прободной язве желудка. Прободная язва желудка – признаки и лечение неотложного состояния

Самым серьезным осложнением язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является прободная язва желудка или его перфорация. Если сразу не оказать экстренной помощи, человеку грозит перитонит и даже летальный исход. В большинстве случаев заболевание у мужчин, ведь женщин защищает выделяемый организмом эстроген, оберегающий слизистую.

Причины прободения язвы

Возникнуть на ровном месте прободение язвы желудка не может, для этого всегда есть предпосылки. Ее вероятность высока у тех, кто страдает язвенной болезнью больше трех лет, у больных гастритом, которые редко обращаются к доктору. Вызывать перфорацию может:

  • частые переедания;
  • высокая кислотность желудочного сока;
  • злоупотребление специями;
  • несоблюдение режима сна и бодрствования, ночные смены на работе, недосыпание;
  • как длительное, так и кратковременное употребление лекарств некоторых лекарств;
  • несоблюдение режима питания, отказ от жидкой пищи, злоупотребление жареными и копчеными продуктами;
  • регулярное употребление алкоголя и курение:
  • наследственная предрасположенность.

    • Прободная язва желудка – симптомы

    Любые сильные болезненные ощущения в эпигастральной области могут натолкнуть на мысль про прободение язвы желудка, симптомы которого характерны и красноречивы. Прободную язву или перфорацию желудка классифицируют по:

    • этиологии;
    • местоположению (локализации);
    • месту излития;
    • периодам (клиническим фазам).

    Первые признаки прободной язвы

    В самом начале заболевания, в первом периоде, когда еще не диагностировано прободение язвы, симптомы характерные и четкие. Зная их, есть возможность безошибочно понять причину плохого самочувствия. Различают три фазы:

    1. Химический перитонит, который длится 3-6 часов. В это время возникают сильные боли в области пупка и с правой стороны живота. В зависимости от локализации, прободная язва желудка может вызывать нетипичные боли в левом предплечье. Постепенно боль становится размытой и ощущается по всему животу, давление при этом понижено. Кожа становится бледной и липкой, а живот вздувается из-за скопления газов. Это самый лучший момент, когда больного следует доставить в больницу.
    2. Бактериальный перитонит возникает не сразу, а по истечении 6 часов от момента, когда были замечены первые признаки прободения язвы желудка. Постепенно нарастает интоксикация организма и ухудшается состояние пациента, хотя о тяжести ситуации ему невдомек. Это период эйфории, когда признаки прободения язвы становятся слабее, боль отступает и человек чувствует себя удовлетворительно. К этому времени давление повышается, как и температура тела, перистальтика нарушается, язык обложен серым налетом.
    3. Острая интоксикация наступает спустя 12 часов от начала заболевания. Температура падает, кожа становится сухой, начинается рвота и обезвоживание. Газообразование в животе приводит к тому, что живот становится твердым и раздутым из-за газов и продуктов распада, попавших в брюшину. Наблюдается безучастность пациента к происходящему, упадок сил, прекращается мочевыделение. На этом этапе прободная язва желудка становится летальной и уже практически невозможно спасти больного.

    Прободная язва – рентген

    Заметив первые признаки прободной язвы желудка, человека немедленно следует отправить в больницу для постановки диагноза. При этом заболевании любое промедление очень опасно. Диагностика проводится несколькими способами:

    • составлением анамнеза больного;
    • проведением рентгенологического и лабораторного обследования;
    • эндоскопическим исследованием.

    В 80% случаев рентген при перфорации желудка дает положительный результат. Его проведение выявляет газ в брюшной полости, который попадает во время прорыва желудочной стенки. Если его количество невелико и диагноз под сомнением, рентген проводят повторно, после того, как пациент выпьет немного газированной жидкости. После этого газ свободно выходит в брюшину и становится виден в рентгеновских лучах.

    Перфорация язвы – осложнения

    Как и другие сложные заболевания, перфорация язвы желудка имеет свои осложнения:

    • внутренние свищи (кишечные и с желчным пузырем);
    • абсцесс;
    • при разрыве абсцесса;

    Как лечить прободную язву желудка?

    Когда у человека диагностируется прободная язва желудка, лечение скорей всего будет оперативным. Это лучший выход из ситуации, когда есть возможность зашить отверстие, а в некоторых случаях провести резекцию желудка. Лишь в исключительных случаях может быть назначено консервативное лечение, если пациент отказывается от операции. Тогда применяют откачивание жидкости из брюшины зондом, определенным образом на несколько дней укладывают больного, назначают медикаменты для противовоспалительной терапии.

    Прободная язва желудка – неотложная помощь

    Чтобы свести риск летального исхода к минимуму, требуется неотложная помощь при прободении язвы желудка уже в первые часы заболевания, которую должны предоставлять медики. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Ее оказывают в следующем порядке:

    1. Пациента укладывают с чуть приподнятой головой и слегка согнутыми коленями.
    2. Проводят отсасывание содержимого желудка через зонд.
    3. Для снятия шока (при его наличии) вводят сердечные препараты;
    4. Производят вливание солевого раствора и глюкозы в качестве подготовительного этапа перед операцией.

    Прободная язва желудка – операция

    В 99% случаев проводится ушивание прободной язвы желудка. В зависимости от локализации язвы и от тяжести состояния пациента уместны такие виды хирургического вмешательства:

    • ушивание;
    • иссечение и дренаж;
    • экономная резекция и ваготомия (рассекание нервов, отвечающих за выработку соляной кислоты во избежание рецидивов);
    • дренаж и ваготомия.

    Прободная язва желудка – послеоперационный период

    Перфорация язвы подразумевает оперативное решение проблемы. Восстановительный период непростой и длительный. От правильного поведения в это время зависит будущее здоровье прооперированного. Большое внимание уделяют диете и двигательной активности. После операции в течение 3-4 дней больной остается в постели, после чего ему разрешают вставать. Делать это нужно с помощником и очень медленно, так как организм ослаблен после оперативного вмешательства. Лежать без движения тоже не рекомендуется из-за высокой вероятности спаечного процесса.

    Диета после операции прободной язвы желудка

    Чтобы свести осложнения от оперативного вмешательства к нулю, потребуется жесткая диета после прободной язвы желудка. Первые 3-4 дня больного не кормят, чтобы желудок привык к новому состоянию. Питание происходит через капельницу, при помощи раствора глюкозы. На пятые сутки пациент уже может начинать пить понемногу кисель и , но жидкость в большом количестве запрещена, как и соль. К концу недели в рацион вводятся несоленые протертые рисовые супы/каши и яйца всмятку. В рацион на ближайшее время после операции входят:

    • отварные яйца;
    • паровые котлеты и вареное мясо индейки, кролика, курица;
    • нежирная морская рыба в отварном виде или на пару;
    • овощные пюре;
    • ягодные кисели;
    • рис, овсянка, гречка;
    • бананы, груши;
    • нежирный творог, молоко, ацидофильный кефир;
    • сухарики их вчерашнего хлеба.

    Клиника

    Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки относится к наиболее опасным осложнениям язвенной болезни и требует неотложного оперативного вмешательства (рис. 14). Внезапное наступление жестоких болей в животе и резкое напряжение мышц брюшной стенки являются основными симптомами этого осложнения. Боли с самого начала имеют особенно острый характер, интенсивность их не ослабевает в дальнейшем. Ни тошноты, ни рвоты обычно не бывает.

    При осмотре живота вздутия не отмечается, но брюшная стенка в акте дыхания не принимает участия. Дыхательные движения поверхностны вследствие выключения из акта дыхания диафрагмы. Живот при ощупывании резко напряжен (доскообразен). Ощупывание его очень болезненно. Боли резко усиливаются даже при легком прикосновении к животу, особенно в верхнеправом его квадранте.

    Описанная симптоматология, если учесть анамнез больного, указывающий на желудочное заболевание в прошлом, не вызывает затруднения в диагнозе перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. В некоторых случаях перфорация наступает при бессимптомно протекавшей ранее язве.

    Важным для диагностики является рентгенологическое исследование, при котором обнаруживается свободный газ в брюшной полости в виде воздушного пузыря между диафрагмой и печенью.


    Рисунок 14. Прободная язва желудка (в области привратника и малой кривизны)


    Если перфорация не распознается и больного не оперируют, развивается картина острого гнойного разлитого перитонита. Живот вздувается, становится менее напряженным, симптом Щеткина—Блюмберга положительный. Наблюдается частая обильная рвота. Стул задерживается, отхождение газов прекращается вследствие пареза кишечника.

    Лицо приобретает землистый оттенок, черты его заостряются. Пульс учащается, малого наполнения. Повышается температура. Смерть наступает на 2—3 сутки.

    Лечение

    Установив диагноз перфоративной язвы желудка, больного необходимо немедленно направить в больницу со всеми мерами предосторожности, сопровождая его до передачи в больнице дежурному хирургу.

    Исход оперативного вмешательства, являющегося обязательным при прободной язве желудка, зависит от своевременности его: чем раньше от начала перфорации произведена операция, тем больше надежды на выздоровление больного. Поэтому понятно, в какой мере опасна для жизни задержка больного дома и промедление в транспортировке.

    Как и при других заболеваниях, приводящих к картине острого живота, в случае прободения язвы желудка следует предостеречь больного от применения болеутоляющих средств.

    Пример

    Больной М. на здравпункте завода был известен как страдающий язвой желудка. Фельдшер завода диагностировал у него прободную язву желудка, когда этот больной пришел на здравпункт в сопровождении товарища по работе.

    Основанием для диагноза были резчайшие боли, внезапно возникшие в подложечной области.

    Машиной скорой помощи больной был доставлен в клинику. Дежурный врач приемного покоя отверг диагноз прободной язвы желудка и диагностировал алкогольное опьянение, действительно имевшее место. Позже удалось выяснить, что сердобольный товарищ, перед тем как вести больного на здравпункт, уговорил его успокоить боли приемом водки.

    Вскоре после приема «лекарства» у него наступили признаки опьянения, затемнившие симптомы острого живота. Операция была произведена только на следующий день при явлениях острого разлитого перитонита. Больной умер.

    АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ.

    Прободение стенки желудка и 12-перстной кишки

    Прободение (перфорация) - образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в проекции ранее существовавшего язвенного дефекта и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость. Является осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в 80% случаев. Возникает чаще при локализации язвы на передней стенке привратника, двенадцатиперстной кишки. У 25% больных может быть клиническим дебютом язвенной болезни. Перфорации нередко предшествует усиление болей, нерезкое напряжение мышц брюшной стенки.

    Факторы риска: возраст 20-40 лет, мужской пол (в 10 раз чаще).

    Факторы, провоцирующие перфорацию: приём алкоголя; переедание; психо-змоциональное, умственное и физическое перенапряжение, черепно-мозговая или ожоговая травма, лекарственная интоксикация, ОРЗ, обострение хронических заболеваний.

    Различают прободение

    · в брюшную полость;

    · прикрытое прободение (пенетрация) - проникновение язвы до серозной оболочки и за её пределы в соседние с желудком или двенадцатиперстной кишкой органы (печень, поджелудочную железу, кишечник, желудочно-печёночную связку). Для пенетрации характерны длительный анамнез, постоянные боли с иррадиацией в спину, подреберье; неэффективность лечения. Пенетрирующие язвы нередко кровоточат.

    В течении заболевания выделяют

    · начальный период (6-7 ч от начала заболевания);

    · период мнимого благополучия (8-12 ч от начала заболевания);

    · перитонит (13-16 ч от момента перфорации).

    Клиника начального периода: внезапно появляется интенсивная "кинжальная" боль в животе. При перфорации стенки желудка боль локализуется в эпигастрии и околопупочной области. При перфорации стенки 12-перстной кишки боль наблюдается в правом подреберье, а затем опускается в правую подвздошную область. Боль иррадиирует в правую лопатку, правое плечо, правую ключицу и может распространяться по всему животу. Наблюдаются рвота, повышение температуры, замедление пульса.

    Может выявляться френикус-симптом – болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

    Пациенты принимают вынужденное положение: на спине или на боку, колени согнуты, подтянуты к животу, сохраняют неподвижность, так как движения усиливают боль.

    Клиника второго периода: самочувствие и состояние улучшаются, уменьшаются боли

    Клиника перитонита: страдальческое выражение лица; кожные покровы покрыты холодным потом; гипотония, живот напряжен, доскообразный; отсутствие печёночной тупости; положительные симптомы раздражения брюшины. При перкуссии живота усиление боли даже при слабом ударе. При аускультации живота кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

    Иногда наблюдается атипичное (безболевое) течение перфорации.

    Осложнения: 1. шок, коллапс, 2. при прикрытом прободении - абсцесс брюшной полости.

    В анализе крови увеличено количество лейкоцитов.

    Дифференциальная диагностика п роводится с инфарктом миокарда, нижнедолевой правосторонней пневмонией, другими заболеваниями брюшной полости, которые обозначаются термином "острый живот".

    АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

    МЕРОПРИЯТИЕ

    ЦЕЛЬ

    На догоспитальном этапе:

    Вызвать врача через третье лицо

    Не давать пить и есть

    Уложить больного на спину, голову набок, под голову клеёнку, пелёнку, лоток

    Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры

    На эпигастрий - пузырь со льдом

    Кислород

    Физраствор 500-1000 мл в/в капельно

    Фентанил 0,005% 1мл в 9 мл физраствора в/в струйно медленно

    оказание первой врачебной помощи

    уменьшение кровопотери

    профилактика аспирации крови

    диагностика осложнений

    уменьшение кровопотери

    уменьшение кровопотери

    дезинтоксикация

    обезболивание

    Примечания.

    НПВП и наркотики не уменьшают боль при перитоните (за исключением трамадола и ксефокама). Не эффективны противокислотные средства, миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, дюспаталин).

    Контроль гемодинамики, ЧДД и температуры проводится на догоспитальном этапе через каждые 15-30мин.

    Госпитализация в хирургический стационар на носилках (каталке) с целью обеспечения максимального покоя, несколько уменьшающего интенсивность абдоминальной боли.

    Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки - одно из тяжелейших заболеваний брюшной полости. Прободение - это серьезное осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки встречается часто, занимая второе место после острого аппендицита.

    Как и при других острых заболеваниях брюшной полости, при прободной язве ранняя обращаемость, своевременная диагностика и оперативное вмешательство являются условием для благоприятного исхода.

    Несмотря на все достижения последних десятилетий в лечении язвенной болезни, частота прободных язв достигает 10%. На их долю приходится до четверти всех осложнений язвенной болезни и симптоматических язв. Чаще оно наблюдается у мужчин. Причем грозное состояние может заканчиваться не только операцией, но и летальным исходом.

    Причины возникновения

    Почему развивается прободная язва желудка, и что это такое? Прободная язва – это не самостоятельное заболевание, а осложнение язвы желудка. Прободение – это по сути появление сквозного отверстия в стенке желудка и истечение содержимого желудка в брюшную полость больного и его части.

    Данное явление очень опасно само по себе, происходит достаточно большое количество летальных исходов в тех случаях, когда диагностика заболевания была проведена слишком поздно, или же в том случае, когда больной проигнорировал простые правила лечения и восстановления после операции.

    Прободению стенки органа способствуют определенные факторы :

    • отсутствие лечения обострения язвы;
    • грубые нарушения диеты;
    • сильное переедание;
    • частые стрессовые ситуации, постоянное умственное и психическое напряжение;
    • тяжелые физические нагрузки и повышение давления внутри брюшной полости;
    • длительный прием глюкокортикостероидов и препаратов салициловой кислоты.

    Как можно заметить, причины развития этого заболевания можно легко предотвратить, если внимательно относиться к своему здоровью.

    Симптомы прободной язвы желудка

    В случае прободной язвы выраженность симптомов напрямую зависит от клинической формы перфорации. Она может быть:

    • типичная, когда содержимое желудка сразу же вытекает в полость живота (до 80 - 95%);
    • атипичная (прикрытая перфорация), если образовавшееся отверстие прикрывается сальником или другим находящимся рядом органом (порядка 5 – 9%).

    Классическая картина признаков перфоративной язвы наблюдается при прободении в свободную брюшную полость, встречающемся в 90% случаев. В ней различают 3 периода:

    • первичный «абдоминальный шок» (химическое воспаление);
    • скрытый период (бактериальное);
    • разлитой гнойный перитонит.

    Предвестниками прободения могут быть:

    • усиление имеющихся у пациента болей;
    • озноб;
    • тошнота;
    • «беспричинная» рвота;
    • сухость во рту.

    Затем наблюдается внезапное изменение картины заболевания. У больного появляются:

    • интенсивная жгучая боль, которую обычно сравнивают с ударом кинжала;
    • слабость;
    • учащение, затем снижение частоты сердцебиения;
    • падение артериального давления с потерей сознания и иногда даже с развитием шокового состояния.

    Стадия болевого шока

    В этот период больной ощущает острую боль в области живота. Пациенты сравнивают ее с ударом кинжала: это резкая, сильная и острая боль. В это время может возникнуть рвота, больному тяжело вставать, кожа его бледна и может выступать холодный пот.

    Дыхание учащенное и поверхностное, при глубоком вдохе возникает боль, артериальное давление понижено, но пульс остается в рамках нормы: 73-80 ударов в минуту. При прободной язве двенадцатиперстной кишки мышцы живота напряжены, поэтому ощупывание затруднено.

    Скрытый период

    Продолжительность второго периода, как правило, составляет 6–12 часов. Среди симптомов выделяют следующие:

    • лицо приобретает нормальный цвет;
    • пульс, давление и температура приходят в норму;
    • поверхностное дыхание, сухость и обложенность языка отсутствуют;
    • болевые ощущения стихают (при протекании содержимого желудка по правому боковому каналу боли остаются, но становятся менее интенсивными и приобретают локализованный характер).

    Как правило, именно в этот период пациенты уверены, что болезнь отступила, и неохотно дают себя осмотреть, медлят перед тем, как согласиться на оперативное вмешательство.

    Перитонит

    Переход болезни в стадию разлитого перитонита происходит к концу первых суток. Болевые ощущения возвращаются в еще более выраженной форме, становятся нестерпимыми. Больного мучает тошнота, рвота. Иногда присоединяется икота. Температура тела увеличивается до 38 градусов С.

    Живот становится вздутым, при прослушивании кишечных шумов стетоскопом отмечаются очень слабые шумы, но иногда можно услышать лишь тишину.

    Диагностика

    В основе диагностики прободной язвы желудка лежит подробный расспрос пациента и осмотр. Так как в некоторых случаях больной попадает к врачу во второй период заболевания, когда симптомы не выражены, возможно совершение ошибки.

    Поэтому при любых подозрениях на прободение необходимо провести комплексное обследование:

    1. Рентгенологическая диагностика . С её помощью можно определить воздух в брюшной полости (в 80% случаев). Необходимо при этом, по характерным признакам («поддиафрагмальное полулуние»), дифференцировать от признаков завоздушенного кишечника.
    2. Эндоскопия . Применяется при отрицательных результатах рентгенологических исследований, но при подозрении на прободение. Позволяет определить наличие язвенной болезни, локализацию очага. Исследование проводится при помощи накачивания воздуха, что помогает определить истинную клиническую картину.
    3. Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости.

    В клиническом анализе крови будут все признаки воспаления (повышение СОЭ, уровня палочкоядерных лейкоцитов), а при кровотечении снизится уровень гемоглобина.

    Прободная язва желудка: операция

    Лечение прободной язвы желудка только хирургическое, причем операцию необходимо провести в максимально ранние сроки, потому что в третьем периоде заболевания она может оказаться уже бессмысленной.

    Общий выбор операционного пособия зависит от:

    1. Времени, прошедшего от начала заболевания.
    2. Свойств язвы (происхождение, локализация).
    3. Выраженность явлений перитонита и его распространённости.
    4. Возраста больного и наличия у него тяжёлой сопутствующей патологии.
    5. Технических возможностей стационара и навыков врачебной бригады.

    Операция при прободной язве желудка в большинстве случаев осуществляется посредством классической лапаротомии (рассечения передней брюшной стенки). Это определяется необходимостью проведения тщательной ревизии органов брюшной полости. Иногда возможно проведение ушивания небольших перфораций, применяя метод лапароскопии (через прокол брюшной стенки).

    Диета

    После операции при прободной язве диета основана на ограниченном потреблении соли, жидкости и простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка и т.д.). На 2-ые сутки после оперативного вмешательства дают минеральную воду, некрепкий чай и фруктовый кисель с небольшим количеством сахара.

    Через 10 дней после операции пациенту начинают давать картофель в виде пюре, а также вареную тыкву и морковь. Вся пища должна быть мягкой, не острой, не соленой, не жирной. Хлеб разрешается добавлять в меню лишь через месяц.

    Основные принципы диеты:

    1. Суточное количество приёмов пищи до 6 раз, небольшими порциями.
    2. Все принимаемые продукты должны быть пюреобразными, либо полужидкими.
    3. Готовить пищу следует на пару или отваривать
    4. Соль следует принимать в ограниченном количестве
    5. Также следует ограничить приём простых углеводов (сахар, шоколад, выпечка) и жидкости.

    В целом после операции при прободной язве необходимо соблюдать особую диету в течение 3 – 6 месяцев.

    Прогноз

    Отсутствие хирургического лечения приводит к смерти в течение ближайшей недели после прободения, практически во всех случаях. При хирургическом лечении, средняя послеоперационная летальность составляет 5-8% от различных осложнений связанных с общей тяжестью состояния, возраста и сопутствующей патологии больного.

    Согласно статистике, чем раньше была проведена операция, тем меньше риск летального исхода. Например, при проведении операции в первые 6 часов риск до 4%, после 12 часов — 20%, после 24 часов — 40% и выше.

    На догоспитальном этапе:

    2. Холод на живот.

    3. Кислородотерапия через носовые канюли, маску.

    4. Ввести спазмолитики: дротаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/м, но-шпа 0,1 мл/кг в/м.

    5. Борьба с гипертермическим синдромом: физические методы, медикаментозные средства (папаверин 2% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м, димедрол 1% раствор 0,1 мл/кг в/в или в/м).

    6. Поддержание сердечно-сосудистой деятельности введением сердечных гликозидов: коргликон 0,06% раствор 0,1-0,15 мл/год жизни (не более 0,5-0,8мл) на 10% растворе глюкозы в/в болюсно.

    7. Транспортировать в лечебное учреждение.

    На госпитальном этапе:

    1. Экстренная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении («серп» газа под правым куполом диафрагмы).

    2. Ввести постоянный зонд в желудок для декомпрессии, удаления содержимого.

    3. Определить группу и резус-фактор крови больного, клинический, биохимический анализы крови, газы крови, КОС, общий анализ мочи.

    6. Оценить параметры АД, ЦВД, ЧСС, ЧД, toC.

    7. Ввести катетер в мочевой пузырь для учёта почасового диуреза.

    8. Катетеризация магистральной вены.

    9. Провести кратковременную предоперационную подготовку: инфузионную дезинтоксикационную и регидратационную терапию.

    10. Операция: интубационный наркоз, срединная лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, при прободной язве желудка – ушивание перфоративного отверстия после освежения его краёв или экономная атипичная резекция желудка (типичные резекции желудка по Бильрот у детей не проводятся), при прободной язве ДПК – также эконномная резекция, при перфорации кишечника – наложение кишечной стомы, в зависимости от уровня расположения перфоративного отверстия – еюно-, илео, колостомы.

    ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 39

    Задача № 1.

    Больной К., 57 лет, длительно отмечал повышение АД с максимумом до 220/125 мм рт. ст., привычное АД - 180/95 мм рт. ст. Не лечился. Последние 2 дня жгучие загрудинные боли с иррадиацией в левое плечо без четкой связи с физической нагрузкой, длительностью от 5 до 20 минут. 2 часа назад возникла интенсивная нарастающая загрудинная боль, слабость, холодный пот. При объективном осмотре: кожные покровы холодные, влажные. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца глухие, ритмичные с ЧСС 106 в мин., АД 90/60. Прекратилось отделение мочи.

    1. Сформулировать диагноз.

    2. Указать осложнения и их проявления.

    3. Оказать экстренную помощь.

    4. Методы хирургической помощи.

    5. Укажите виды реабилитации больных при данном заболевании.



    Задача № 2.

    Больной 34 лет обратился на станцию «Скорой помощи» с жалобами на повторные приступы острых болей в правой поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника вниз живота и в наружные половые органы. Приступы болей сопровождаются тошнотой, рвотой.

    1. Ваш предварительный диагноз?

    2. Тактика врача «Скорой помощи»

    3. Какие необходимо провести дополнительные исследования?

    4. Принципы оказания неотложной помощи.

    5. Реабилитация.

    Задача № 3.

    Первородящая, 22 лет, поступила с доношенной беременностью. Схватки начались накануне вечером, воды излились 4 часа тому назад. Температура при поступлении 36,5.Со, схватки средней силы, через 2-3 минуты. Рост – 140 см, размеры таза: 20-23-26-16. Диагональная конъюгата 8 см, окружность живота 98 см. Предлежит головка над входом в малый таз. Сердцебиение плода 130 в минуту. Подтекают светлые воды.

    2. Какова форма таза и степень ее сужения?

    3. Какова истинная конъюгата?

    4. Что делать?

    5. Что должен был сделать врач женской консультации, учитывая интересы матери и плода с позиции первичной профилактики неблагоприятного течения родов?

    Расшифровать ЭКГ.

    Алгоритм оказания неотложной помощи при первичной реакции на облучение.

    Эталон ответов к билету № 39

    Эталон ответа к задаче № 1.

    1.ИБС. Острый инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь III ст. Риск IV ст.

    2. Кардиогенный шок, ОПН анурическая стадия.

    3. Sol. Morphini hydrochloridi 1% -1,0 в/в. Heparini в/в капельно 1000 ЕД в час под контролем АЧТВ. Sol. Dopamini в/в капельно 5-20 мкг/кг/мин., Sol. Noradrenalini hydrochloridi 0,2% р-р 1-2 мл. При повышении АД, появлении мочи – Sol. Isoceti 10 мкг/кг/мин. При подъеме сегменгта ST на ЭКГ - тромболитическая терапия (тканевой активатор плазминогена 100 мг в/в в в течение 30-60 мин., стрептокиназа 1500 000 МЕ в/в за 1,5 часа).

    4. Проведение ангиопластики на фоне балонной контрпульсации.



    5. Физическая, психологическая, медикаментозная, социальная.

    Эталон ответа к задаче № 2.

    1. Приступ почечной колики справа, которые обусловлены миграцией камня по мочеточнику.

    2. Госпитализировать в хирургический стационар, лучше в урологическое отделение.

    3. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, анализы крови, мочи.

    4. Теплая ванна, спазмолитики, обезболивающие.

    5. При самопроизвольном отхождении камня рекомендовано соблюдать диету, водный режим.

    Эталон ответа к задаче № 3.

    1. Состояние роженицы удовлетворительное. Роды осложнились ранним излитием околоплодных вод.

    2. Общеравномерносуженный таз III-IV ст. (абсолютное сужение)

    4. Учитывая степень сужения таза, удовлетворительное состояние плода – это абсолютное показание для родоразрешения путем операции кесарево сечение.

    5. Врачу женской консультации необходимо было направить беременную на дородовую госпитализацию в плановом порядке в родильный дом в сроке беременности 38 недель.

    Эталон ответа по ЭКГ.

    Желудочковая тахикардия, ЧСЖ 150 в мин.