Блоковый нерв: расположение, функции, поражения. IV пара - блоковой нерв (n. Trochlearis)

Любое нарушение в их работе влечет за собой нарушение работы всего организма. Так блоковый нерв принадлежит к четвертой паре.

Расположение в головного мозге

Сложно без анатомический препаратов понимать, что и где располагается. Поэтому требуется читать подробное описание расположения нервов. Так, четвертая пара является единственной, которая выходит на заднюю часть ствола головного мозга. На уровне нижних холмиков крыши среднего мозга располагаются ядра блокового нерва. Если смотреть по направлению вперед, то они располагаются вперед от центрального серого вещества. По отношению к ядрам ядра блокового нерва расположены снизу.

Блоковый нерв образует перекрест на серой пластинке, называющейся мозговым парусом, который образует крышечку желудочка. После нерв выходит через средний мозг к низу от нижних холмиков. Каждая пара огибает ножку головного мозга с боковой стороны. Там блоковый нерв проникает в щель между височной долей полушария мозга и ножкой мозга. После, двигаясь вперед, он проникает через мозговую оболочку в наружную стенку пещеристого синуса. Там через верхнюю глазничную щель доходит до глазницы и выходит к верхней косой мышце глаза.

Блоковый нерв: функции, взаимодействие с другими парами нервов

Основная задача четвертой пары черепных нервов - обеспечивать движение глаза вперед и вниз. В норме глазное яблоко имеет несколько осей вращения. Всего в этом процессе задействованы шесть мышц. Так различают поворот глаза к вискам, к носу, подъем вверх и опускание вниз. Важная особенность человеческих глаз - совместное движение, так как в норме человек не может смотреть Так, глазодвигательный, блоковый и включаются в общую группу глазодвигательных нервов. Сбой в работе любого участника вызывает нарушения зрительной функции. Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• изолированные движения глаз невозможны;
• оба глаза двигаются одновременно;
• всегда сокращается пара глазодвигательных мышц.

Методика исследования

Для определения того, правильно ли функционирует та или иная пара черепных нервов, врачи используют особые способы исследования. Для этого проверяют, нет ли у человека двоения в глазах. Тщательно исследуется ширина глазных щелей, размер зрачка, положения глазного яблока. Важное диагностическое исследование - реакция зрачка на свет. Для этого пациента просят закрыть глаза ладонями и резко убрать их, посмотрев на свет. Для изучения применяют обычный молоточек. Его приближают к переносице, проверяя схождение яблок. Аккомодация тестируется еще проще: пациент закрывает глаз, вторым смотрит сначала на отдаленный предмет, потом на близкий.

Поражение блокового нерва: симптомы и лечение

Так как основная функция четвертой пары черепных нервов - двигательная, первый и основной симптом - паралич. Возникает отклонение глазного яблока вверх и внутрь. Это ясно видно, когда больной идет по лестнице. Еще один симптом - двоение в глазах, так как рассинхронизация вынуждает проецировать изображение на разные участки сетчатки.

При поражении всех глазодвигательных нервов наблюдается следующая картина: глаз не двигается, зрачок широкий, на свет не реагирует. Если подобное наблюдается у обоих глаз, то можно говорить о поражении ядер нервов.

Чаще всего это следствие развития таких болезней, как нейросифилис, менингит, признак аневризмы, тромбоза и других. Поэтому для лечения важно устранить первопричину состояния.

На сегодняшний день нет эффективных методик лечения глазодвигательных нервов. Согласно данным, успешно применяется физиотерапия, ее единственный недостаток - медленный эффект либо его полное отсутствие. Для того чтобы блоковый нерв снова начал функционировать, нередко применяют электростимуляцию.

В любом случае лечение должен проводить только врач. При поражении черепных пар нервов лучше использовать комплексный подход, включающий несколько методик. Важно не запускать процесс болезни, так как при развитии начнется поражение ядер нервов, что в разы снижает шансы восстановления.

Блоковый нерв (IV черепно-мозговой нерв; п. trochlearis) относится к двигательным не­рвам и иннервирует только верхнюю косую мышцу. Этот нерв состоит из небольшого ко­личества волокон (3400), но длина его наи­большая среди всех черепно-мозговых нервов (85 мм).

Ядра и связи. Два ядра блокового нерва лежат в покрышке среднего мозга . При этом они расположены вентролатеральней сильвиевого водопровода, дорзальней медиаль­ного продольного пучка (в который они частич­но погружены) и на уровне верхней части ниж­них бугорков четверохолмия (рис. 4.3.2; 4.3.7, см. цв. вкл.).

От каждого ядра нервные волокна направля­ются первоначально латерально к медиальной части среднемозгового ядра среднемозгового пути тройничного нерва, затем каудально и па­раллельно сильвиевому водопроводу. На уров­не нижней границы нижних бугорков четверо­холмия нервные волокна разворачиваются в медиальном направлении и перекрещиваются в верхней части мозгового паруса (medullare velum) (рис. 4.1.23). Следовательно, каждая верхняя косая мышца снабжается волокнами от нейронов блокового ядра противоположной стороны.

Появляются волокна на поверхности мозга на медиальной поверхности верхней ножки моз­га (рис. 4.3.3, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Нейроны блокового нерва мультиполярной формы. Их размер колеблется от 40 до 50 мкм. В пределах ядра блокового нерва или вблизи него выявляются многочисленные вставочные нейроны.

Ядра блокового нерва имеют многочислен­ные связи . Это кортикобульбарные свя­зи, тектобульбарные (через медиальный про­дольный пучок) связи с различными ядрами ствола мозга - глазодвигательного, отводяще­го, вестибулярного. Более подробно связи ядер блокового нерва будут описаны в следующем разделе.

Глава 4. ГОЛОВНОЙ МОЗГ И ГЛАЗ

Ход нерва и отношение его к окружающим структурам. Нерв покидает ствол мозга непо­средственно около нижних бугров четверохол­мия вблизи уздечки верхнего мозгового пару­са, огибая боковую поверхность верхней части моста и ножек мозга. Таким образом, блоковый нерв является единственным нервом, выходя­щим из нервной системы с дорзальной стороны (рис. 4.3.8).

В задней черепной ямке нерв находится в субарахноидальном пространстве и погружен в цереброспинальную жидкость. Располагается он первым позади верхних ножек мозжечка, где пересекается ветвью верхней мозжечковой ар­терии, идущей к нижним бугоркам четверохол­мия. Затем нерв проходит по кривой вокруг ножки по верхней границе моста, а также меж­ду задней мозговой артерией и верхней мозжеч­ковой артерией. Появляется он с вентральной стороны между височной долей и мостом. Трой­ничный нерв расположен снизу и кнаружи бло­кового нерва, а глазодвигательный нерв лежит сверху и медиально. Оба нерва постепенно схо­дятся по мере продвижения вперед (рис 2 6 1 2.6.2, 4.3.5, 4.3.6, 4.3.8).

Центральные нейроны представлены клетками коры нижнего отдела прецентральной извилины, аксоны которых подходят к ядру IV пары своей и противоположной стороны.

Ядро блокового нерва расположено каудально от крупноклеточных ядер III пары в дне сильвиева водопровода на уровне нижнего двухолмия. Его волокна выходят из ствола мозга дорзально и, совершая полный перекрест, направляются через верхнюю глазничную щель к верхней косой мышце глаза. Блоковой нерв осуществляет поворот глазного яблока вниз и отчасти кнаружи.

Синдром поражения блокового нерва вследствие пареза верхней косой мышцы развивается на противоположной стороне. Наблюдается:

- двоение предметов (диплопия) при взгляде вниз;

- ограничение подвижности глазного яблока при взгляде вниз.

VI пара - отводящий нерв (n. Abducens)

Центральные нейроны располагаются в нижнем отделе прецентральной извилины. Их аксоны направляются к ядру своей и противоположной стороны.

Ядро отводящего нерва расположено в дорсальном отделе моста мозга, где оно огибается волокнами лицевого нерва. От ядра начинаются периферические нейроны, которые и составляют нерв. Волокна отводящего нерва выходят из вещества мозга на границе моста и продолговатого мозга в области мостомозжечкового угла, и направляются через верхнюю глазничную щель к наружной прямой мышце глаза, осуществляющей поворот глазного яблока кнаружи.

Синдром поражения отводящего нерва включает в себя:

- сходящееся косоглазие (strabismus convergens);

- двоение при взгляде в сторону пораженной мышцы (кнаружи);

Больной не может отвести глаз кнаружи.

При односторонних очагах в варолиевом мосту с поражением ядра отводящего нерва клинически развивается альтернирующий синдром Фовилля: на стороне поражения - периферический паралич VI и VII нервов, на противоположной - гемиплегия (гемипарез) или гемианестезия (гемигипестезия).

Иннервация взора. Содружественность движений глазных яблок обеспечивается особой системой, связывающей ядра всех глазодвигательных нервов обеих сторон и носящей название заднего продольного пучка. Волокна этой системы начинаются от ядер Даркшевича и спускаются вниз, отдавая коллатерали к ядрам III, IV, VI пар черепных нервов своей и противоположной стороны и заканчиваясь у клеток передних рогов шейного отдела спинного мозга, что обеспечивает координацию движений головы и глаз.

Невозможность содружественного горизонтального поворота глаз в сторону называется параличом взора. Возникает при поражении центров взора (коркового или стволового). При поражениикоркового центра взора (задний отдел средней лобной извилины) становится невозможным поворот глазных яблок в противоположную сторону ("глаза интересуются очагом"). При поражениистволового центра взора (ядра VI пары) больной не может повернуть глазные яблоки в сторону очага поражения ("глаза интересуются пораженными конечностями").

Система тройничного нерва

V пара - тройничный нерв (n. Trigeminus)

Система тройничного нерва в основном делится на сенсорную и моторную части.

Сенсорная часть системы тройничного нерва

Как и любые афферентные пути, чувствительные пути лица состоят из трех нейронов. Псевдоуниполярные клетки первых нейронов находятся в полулунном узле тройничного нерва, расположенном на передней поверхности пирамиды височной кости в специальном расщеплении твердой мозговой оболочки -тригеминальной полости. Дендриты клеток полулунного узла образуют периферические три главные ветви тройничного нерва, иннервирующие кожу лица, слизистые оболочки полости рта и других полостей лицевого скелета, органы лица (глазное яблоко, слезные и слюнные железы, зубы), твердую мозговую оболочку. Аксоны этих клеток образуют чувствительный корешок, входящий в ствол мозга на уровне средней трети моста.

Далее волокна болевой и температурной чувствительности заканчиваются в ядре спинномозгового пути тройничного нерва, являющегося вторым нейроном Для волокон поверхностной чувствительности. Ядро спинномозгового пути (ядро нисходящего тракта тройничного нерва) начинается на уровне моста, проходит через весь продолговатый мозг и продолжается до верхне-шейных сегментов. В ядре выделяются три подъядра: оральное (ростральное) - верхняя часть ядра; интерполярное и каудальное - средняя и самая нижняя часть ядра. В ядре имеется определенное соматотопическое представительство: волокна, несущие поверхностную чувствительность от самых латеральных областей (зон) лица, оканчиваются в каудальном подъядре, а волокна от более медиальных зон лица последовательно оканчиваются в интерполярном и оральном (ростральном) подъядрах. Эти зоны носят сегментарный, "луковичный" характер и известны как зоны Зельдера.

Аксоны, несущие импульсы глубокой чувствительности заканчиваются в главном мостовом чувствительном ядре (ядро моста), клетки которого являются вторыми проприоцептивными нейронами.

Кроме описанных выше ядер в сенсорной части системы тройничного нерва имеется ядро среднемозгового тракта или мезенцефапическое ядро, залегающее впереди мостового ядра длинным узким пучком около водопровода мозга. Отростки клеток формируют пути среднемозгового тракта тройничного нерва, который по наружной стенке водопровода доходит до среднего отдела моста, где присоединяется к двигательному корешку нерва. Ядро является уникальным образованием, не имеющим аналогов в нервной системе, так как его рассматривают как ганглий, погруженный в ткань мозга, и содержащий клетки первых нейронов проприоцептивной чувствительности, иннервирующих жевательную мускулатуру, височно-нижнечелюстной сустав и глазодвигательную мускулатуру.

Волокна вторых нейронов поверхностной чувствительности переходят на противоположную сторону, образуя вентральный тригеминальный тракт (экстралемнисковая система), направляющийся в таламус, где находятся третьи нейроны. Часть аксонов этого пути заканчивается в околоводопроводном сером веществе, имеющем наибольшую в головном мозге плотность опиатных рецепторов, а часть идет к ретикулярной формации ствола мозга. Аксоны вторых нейронов глубокой чувствительности переходят на противоположную сторону и в составе медиальной петли также направляются в таламус (лемнисковая система).

Аксоны третьих нейронов и поверхностной и глубокой чувствительности проходят через задние отделы заднего бедра внутренней капсулы и заканчиваются в первичной сенсорной зоне коры головного мозга (нижние отделы постцентральной извилины).

Периферические ветви тройничного нерва

I ветвь - глазной нерв (n. ophthalmicus) . Глазной нерв выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель и, вступив в глазницу, у медиального края ее вблизи верхней глазничной вырезки делится на три основные ветви:

лобный, слезный и носоресничный нервы.

1. Лобный нерв - делится на надглазничный, являющийся непосредственным продолжением лобного нерва, и надблоковый.

Надглазничный нерв под верхней стенкой глазницы делится на две конечные ветви: наружную и медиальную. Наружная ветвь проходит надглазничную вырезку и иннервирует кожу лба с боковой стороны.

Надблоковый нерв направляется по верхнему уровню орбиты и иннервирует кожу и конъюнктиву верхнего века, корня носа, нижнего отдела лба и слезный мешок.

2. Слезный нерв иннервирует слезную железу. К нему присоединяется ветвь от скулового нерва, несущая парасимпатические слезоотделительные волокна от верхнего слюноотделительного ядра (система лицевого нерва). Отдав слезоотделительные волокна, слезный нерв идет далее, иннервируя кожу верхнего века и наружного угла глаза.

3. Носоресничный нерв расположен в глазнице в медиально нижних ее отделах и разделяется на четыре концевые веточки:

- подблоковый нерв, иннервирующий слезный мешочек;

- передний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую оболочку лобной пазухи, переднюю часть носовой полости, кожу кончика и крыла носа;

- задний решетчатый нерв, иннервирующий слизистую оболочку задних решетчатых ячеек и основной пазухи;

- длинные ресничные нервы к глазному яблоку, являющиеся постганглионарными симпатическими волокнами, примкнувшими к носоресничиому нерву от сплетения внутренней сонной артерии.

Кроме того, от носоресничного нерва отходит соединительная ветвь к парасимпатическому ресничному узлу (gangl. ciliare).

II ветвь - верхнечелюстной нерв (n. maxillaris). Сразу после отхождения от полулунного узла отдает менингеальную веточку к твердой мозговой оболочке. Далее через круглое отверстие выходит из полости черепа в крылонебную ямку, где разделяется на три ветви:

- узловые ветви: от 2 до 7 чувствительных крылонебных нервов к находящемуся здесь крылонебному парасимпатическому узлу (gangl. sphenopalatinum);

- скуловой нерв , иннервирующий слезную железу, кожу щеки и передней части височной области. Проникнув в глазницу через нижнюю глазничную щель он проходит по наружной стенке, где образует соединительную ветвь со слезным нервом, далее выходит через глазнично-скуловое отверстие и разделяется на скулолицевую и скуловисочную ветви;

Продолжением верхнечелюстного нерва является подглазничный нерв , покидающий крылонебную ямку через нижнюю глазничную щель и проходящий в подглазничном канале. От подглазничного нерва для иннервации зубов верхней челюсти, альвеолярного отростка отходят верхние луночковые нервы, подразделяющиеся на задние, средние и передние.

Задние верхние луночковые альвеолярные нервы отходят от подглазничного нерва в крылонебной ямке 4-8 стволиками и с периваскулярными симпатическими сплетениями через задние альвеолярные отверстия входят в альвеолярные каналы верхней челюсти, разветвляясь в альвеолярном отростке, верхних молярах, премолярах, надкостнице и десне.

Верхние средние альвеолярные нервы непостоянны. Они вступают в переднюю стенку верхней челюсти и, анастомозируя с передними и задними альвеолярными нервами, иннервируют пародонт и периодонт верхних премоляров и примыкающий альвеолярный отросток.

Верхние передние альвеолярные нервы 2-3 стволиками через передние луночковые отверстия входят в толщу передней стенки верхней челюсти и иннервируют верхние клыки, резцы, слизистую оболочку альвеолярного отростка, десну и луночки на участке верхних клыков и резцов.

Верхние луночковые нервы (передние, средние и задние), анастомозируя между собой, формируют верхнее зубное сплетение (plexus dentalis superior), которое залегает в альвеолярном отростке верхней челюсти над верхушками корней. От сплетения отходят верхние десневые ветви к периодонту и пародонту на участке верхних моляров и верхние зубные ветви к верхушкам корней и верхушечному отверстию больших коренных зубов, в пульпарной полости которых они разветвляются. Сплетение содержит значительное количество вегетативных элементов. Симпатический отдел представлен как эфферентными, так и афферентными волокнами периваскулярных сплетений верхнечелюстной артерии, являющейся конечной ветвью наружной сонной артерии.Парасимпатический отдел представлен значительным числом постганглионарных волокон, исходящих из крылонебного узла.

Отдав верхние луночковые нервы подглазничный нерв покидает подглазничный канал и выходит через подглазничное отверстие на переднюю поверхность лица в области клыковой (собачьей ямки), распадаясь на конечные ветви - ветви нижнего века, наружные и внутренние носовые ветви, ветви верхней губы.

Ill ветвь - нижнечелюстной нерв (n. mandibularis). Нерв смешанный. Самая мощная ветвь тройничного нерва, покидает полость черепа через овальное отверстие и выходит в подвисочную ямку, где разделяется на переднюю, более тонкую, преимущественно двигательную ветвь и заднюю, более толстую, преимущественно чувствительную ветвь.

С ветвями нижнечелюстного нерва связаны три узла вегетативной нервной системы ушной (gangl. oticum) - с медиальным крыловидным и ушно-височным нервами, поднижнечелюстной (gangl. submandibulare) - с язычными ветвями, подъязычный (gangl. sublinguale) - с подъязычной ветвью. От узлов идут постганглионарные парасимпатические секреторные волокна к слюнным железам.

Еще до разделения на эти ветви сразу же после выхода из овального отверстия от нижнечелюстного нерва отделяется тонкая ветвь к мозговой оболочке. Затем нерв разделяется на следующие ветви:

1. Жевательный нерв , преимущественно двигательный. Иннервирует жевательную мышцу и височно-нижнечлюстной сустав (чувствительные веточки).

2. Глубокие височные нервы , двигательные. Иннервируют височную мышцу и височно-нижнечелюстной сустав.

3. Наружный крыловидный нерв , двигательный. Иннервирует одноименную мышцу.

4. Внутренний крьловидный нерв , двигательный. Иннервирует одноименную мышцу, отдает соединительные веточки к ушному узлу.

5. Щечный нерв , чувствительный, отделяется от передней ветви нижнечелюстного нерва сразу же ниже овального отверстия. Распространяется вместе со щечными сосудами по наружной поверхности щечной мышцы до угла рта. Также иннервирует слизистую оболочку щеки (до десны второго премоляра и первого моляра), кожу щеки и угла рта. Образует коллатарали с ветвью лицевого нерва и ушным узлом.

6. От задней наиболее толстой ветви нижнечелюстного нерва под овальным отверстием, отходит ушно-височный нерв , смешанный, содержащий чувствительные и секреторные слюноотделительные волокна от нижнего слюноотделительного ядра языкоглоточного нерва к околоушной слюнной железе. Пройдя через околоушную слюнную железу, ушно-височный нерв поднимается впереди ушной раковины кверху к коже височной области. На этом пути от ушно-височного нерва отходят нервы к околоушной слюнной железе, наружному слуховому проходу и барабанной перепонке, капсуле височно-нижнечелюстного сустава, коже переднего отдела ушной раковины и средней части височной области.

7. Язычный нерв , чувствительный, отходит от нижнечелюстного нерва несколько ниже овального отверстия, идет вперед и вниз, кпереди от нижнего альвеолярного нерва между крыловидными мышцами, где у верхнего края медиальной крыловидной мышцы к нему подходит барабанная струна со слюноотделительными волокнами для поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез и вкусовыми волокнами для передних 2/3 языка. После этого нерв проходит по внутренней поверхности нижней челюсти над челюстно-подъязычной мышцей и поднижнечелюстной железой и, огибая снаружи и снизу выводной проток этой железы, вступает в язык, где распределяется в передней и средней его частях. От язычного нерва отходят ветви к слизистой оболочке передней дужки зева и небной миндалины, к поднижнечелюстиому узлу, к подъязычной слюнной железе, слизистой оболочке дна полости рта в области подъязычной складки, слизистой передних отделов нижних десен, к передним двум третям слизистой оболочки языка, в которых помимо анимальных чувствительных содержатся и вкусовые волокна для сосочков языка.

8. Нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inferior) - смешанный, представляет собой самую крупную ветвь нижнечелюстного нерва, отделившись от которого направляется вначале по медиальной поверхности латеральной крыловидной мышцы, затем между крыловидными мышцами по крыловидно-челюстному клеточному пространству между медиальной крыловидной мышцей изнутри и внутренней поверхностью ветви нижней челюсти снаружи. После этого нижний альвеолярный нерв вступает в нижнечелюстной канал, предварительно отдав коллатерали к другим ветвям нижнечелюстного нерва. В канале нижней челюсти, где нерв проходит вместе с одноименными артерией и веной от него отходят многочисленные веточки, анастомозирующие между собой и в 50 % случаев образующие нижнее зубное сплетение (plexus dentalis inferior). Симпатические волокна нижней челюсти начинаются от верхнего шейного симпатического узла и формируют симпатическое периартериальное сплетение нижней луночковой артерии (конечная ветвь наружной сонной артерии). Парасимпатический отдел сплетения представлен постганглионарными волокнами, исходящими, главным образом, из ушного и, меньше, из крылонебного и подчелюстного узлов. От нижнего зубного сплетения отходят два вида ветвей: для иннервации десны нижней челюсти -нижние десневые ветви и для зубов нижней челюсти - нижние зубные ветви. Через апикальное отверстие вместе с кровеносными сосудами в полость зуба входит общий нерв пульпы, частично формирующий пододонтобластическую сеть, осуществляющий иннервацию пульпы, субодонтобластической зоны, предентина и дентина. В тех случаях, когда зубное сплетение не образуется, нижние зубные и десневые ветви отходят непосредственно от нижнего альвеолярного нерва. Покидая нижнечелюстной канал через подбородочное отверстие нижний альвеолярный нерв разделяется на резцовую ветвь (иннервирующую нижние челюсти и анастомозирующую с резцовой ветвью противоположной стороны) и подбородочный нерв, который выходит из канала через подбородочное отверстие и распадается в коже подбородка на конечные подбородочные и нижние губные ветви (иннервирует кожу подбородка, кожу и слизистую нижней губы, десну фронтального отдела преддверия полости рта).

Моторная часть системы тройничного нерва

Двигательный путь тройничного нерва состоит из двух нейронов. Центральные нейроны расположены в корковой моторной зоне для лица в нижних отделах прецентральной извилины, занимающих большую территорию коры. Аксоны клеток идут в составе кортико-нуклеарного пути через колено внутренней капсулы и спускаются в ствол мозга, где заканчиваются в моторных ядрах своей и противоположной стороны. Автоматизм жевания обеспечивается подкорковыми экстрапирамидными образованиями. Двигательное ядро тройничного нерва расположено в мосту мозга в срединном возвышении. Аксоны клеток ядра идут в нисходящем направлении, образуя двигательный корешок, который, выйдя из ствола мозга, огибает полулунный узел, выходит из полости черепа через овальное отверстие и присоединяется к нижнечелюстному нерву. Двигательные волокна иннервируют жевательные мышцы (жевательную, височную, медиальную и латеральную крыловидную), мышцы, напрягающие дно рта, переднее брюшко двубрюшной мышцы.

Методы исследования системы тройничного нерва

1. Исследование двигательной порции системы тройничного нерва.

1.1. Больного просят несколько раз сжать и разжать зубы, при этом обследующий располагает пальцы обеих рук на жевательной, затем на височной мышцах. По степени их напряжения и консистенции делают заключите об их состоянии. На стороне поражения жевательные мышцы напрягаются слабее.

1.2. Предлагают больному подвигать нижней челюстью в разные стороны, открыть и закрыть рот. При параличах жевательной мускулатуры в случае открывания рта челюсть смещается в сторону паретичной мышцы.

1.3. Исследование нижнечелюстного рефлекса Рыбалкина-Бехтерева. Обследующий кладет дистальную фалангу большого пальца своей левой кисти на подбородок обследуемого, который при этом держит рот слегка приоткрытым, а правой кистью наносит удар по этому пальцу сверху вниз. Ответной реакцией является сокращение всех жевательных мышц, вызывающих смыкание челюстей. В норме этот рефлекс или мало выражен или не вызывается.

2. Исследование чувствительной функции тройничного нерва.

2.1. Определение границ расстройств поверхностной чувствительности в зонах иннервации ветвей тройничного нерва. Болевую чувствительность исследуют путем нанесения легких раздражений иглой в симметричных участках лица, иннервируемых I, II и III ветвями тройничного нерва.

После этого таким же методом проводят исследование температурной чувствительности, прикладывая к коже пробирки с холодной и теплой водой.

Вибрационную чувствительность исследуют, располагая ножку камертона на кости лба, скуловой области и ментальной области с двух сторон.

Тактильную чувствительность исследуют касательными движениями в симметричных зонах иннервации тройничного нерва кусочком бумаги или ваты.

Дискриминационную чувствительность исследуют циркулем, сдвигая его ножки до тех пор, пока ощущения двойного прикосновения не начнет восприниматься как одно.

2.2. Исследование поверхностной чувствительности, начиная от латеральных и переходя к медиальным отделам лица (зоны или скобки Зельдера), проводят для выявления поражения чувствительности по сегментарно-диссоциированному или "луковичному" типу.

2.3. При болевом синдроме определяют пароксизмальный характер боли, зарисовывают его на схему лица. При пароксизмальной боли наносят на схему место возникновения боли и стрелками обозначают главные направления, по которым иррадиирует боль. Кружками обозначают триггерные зоны. Записывают, что провоцирует приступ: глотание, жевание, движения языком, прикосновение языком к зубу или десне, движение лицевой мускулатуры, умывание, чистка зубов, движение воздуха и т. д.

2.3.1. Определение алгогенной зоны (триггерной зоны). При поиске триггерной зоны на нижней челюсти указательным пальцем правой руки осторожно касаются кожи, в то время как левой ладонью прижимают мягкие ткани верхней челюсти к скелету лица. При поиске триггерной зоны на верхней челюсти таким же образом фиксируют мягкие ткани нижней челюсти.

2.4. Определение болезненности в местах выхода тройничного нерва на лицо (точки Валле): исследующий надавливает большими пальцами в области верхнеорбитальной вырезки, подглазничного отверстия и подбородочного отверстия. В норме все три точки находятся на одной вертикальной линии. Наличие болезненности в этих точках во внеприступном периоде указывает на явления невропатии (неврита) той или иной ветви тройничного нерва.

2.5. Определение надбровного рефлекса. При ударе неврологическим молоточком по краю надбровной дуги наблюдается смыкание век.

2.6. Роговичный рефлекс. Узким концом бумажной полоски проводят по роговице по направлению кнаружи. Ответной реакцией является смыкание век.

3. Исследование функции височно-нижнечелюстного сустава. Выявляют жалобы больного, их локализацию, определяют характер и время появления шумовых явлении в суставе. Целесообразно проводить аускультацию сустава, для чего стетоскоп ставят на область сустава. Обращают внимание на состояние кожных покровов в околоушной области, конфигурацию и выражение лица, прикус, наличие зубов и их дефекты, величину открывания рта, движение нижней челюсти. Затем приступают к пальпации головки нижней челюсти снаружи в покое и при открывании рта. Для этого указательные пальцы обеих рук устанавливаются на область проекции головки нижней челюсти, после чего пальпируют головку со стороны слухового прохода. Для этого концы указательного пальца (или мизинца) вводят в наружный слуховой проход обследуемого и просят его сделать несколько жевательных движений. Для более тщательного исследования функции сустава пальпируют жевательные мышцы. При артрозе височно-нижнечелюстного сустава ощуается хруст на пораженной стороне.

Симптомы поражения тройничного нерва

Расстройства, возникающие при поражении системы тройничного нерва, зависят от уровня повреждения и локализации патологического очага.

Поражение ветвей тройничного нерва проявляется болями и расстройствами чувствительности в зоне их иннервации - периферический тип расстройств чувствительности на лице. При поражении I ветви выпадает надбровный и роговичный рефлексы. При поражении III ветви выпадает нижнечелюстной рефлекс, может снижаться вкусовая чувствительность на передних 2/3 языка соответствующей стороны.

Поражение полулунного узла проявляется появлением болей, расстройств чувствительности и трофики в зоне иннервации всех трех ветвей тройничного нерва, герпетическими высыпаниями по ходу ветвей.

Поражение ядер тройничного нерва в стволе мозга, в частности, ядра спинномозгового пути, сопровождается расстройством болевой и температурной чувствительности в зонах Зельдера (сегментарно-диссоциированный тип расстройств чувствительности на лице). Глубокая чувствительность на лице при этом сохраняется. Ядерное поражение тройничного нерва клинически может включаться в состав альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченко (см. ниже)

Поражение проводников чувствительности выше ствола мозга (внутренняя капсула) проявляется расстройством чувствительности по гемитипу, включающим всю половину лица.

Поражение моторной части тройничного нерва

Поражение двигательных ядер или двигательных волокон III ветви тройничного нерва проявляется периферическим параличом или парезом жевательных мышц на стороне очага. Выявляются слабость и атрофия жевательных и височных мышц, смещение нижней челюсти при открывании рта в сторону паретичной мышцы. При пальпации мышц выявляется уменьшение их напряжения при жеваний.

В случае двустороннего поражения двигательной порции тройничного нерва развивается двусторонний паралич жевательных мышц с отвисанием нижней челюсти.

В случае раздражения двигательных путей тройничного нерва (как двигательных волокон III ветви, так и кортико-ядерных путей, участвующих в иннервации жевательных мышц) развивается тонический спазм жевательной мускулатуры - тризм. Жевательные мышцы напряжены и тверды наощупь, зубы крепко сжаты. Нарушается прием пищи, речь, возможны расстройства дыхания, выражено нервно-психическое напряжение больного. Возникает ограничение движений в височно-нижнечелюстном суставе. Наиболее часто выявляется рефлекторный тризм при раздражении области нижней челюсти, артритах и артрозах височно-нижнечелюстного сустава, воспалительных процессах в жевательных мышцах, невралгии тройничного нерва, невротических реакциях при истерии. Тризм может быть длительным, что ведет к истощению больного.

IV пара ЧН - двигательный нерв . Корковый анализатор блокового нерва заложен вместе с корковыми анализаторами других нервов, которые принимают участие в иннервации мышц, обеспечивающих движения глаз (задние отделы второй лобной извилины). Волокна отсюда идут в составе пирамидного пути через белое вещество больших полушарий, колено внутренней капсулы и заканчиваются на ядрах блоковых нервов. Ядра лежат и покрышке ножек мозга на дне сильвиева водопровода на уровне нижних холмиков крыши среднего мозга. Интрамедуллярная часть корешков исправляется на противоположную сторону, выходит из вещества мозга на дорзальную поверхность мозга позади нижних холмиков по двум сторонам от уздечки верхнего мозгового паруса.

В области мозгового паруса левый и правый блоковые нервы делают второй перекрест, затем обходят ножку мозга с крайнего положения и пройдя между височной и теменной долей выходят на основание мозга. В дальнейшем блоковый нерв проходит кпереди и тот час прободает твердую мозговую оболочку, после чего идет в наружной стенке пещеристой пазухи. Выходит из полости черепа через верхнюю глазничную щель с III, VI парами ЧН и I ветвью тройничного нерва. Иннервирует верхнюю косую мышцу, функция которой заключается в движении глазного яблока вниз и вращении его кнутри.

Клиника поражения IV пары черепных нервов . Больной предъявляет жалобы на двоение при взгляде вниз (например, при спуске с лестницы). У некоторых больных наблюдается вынужденная поза головы: голова в свежих случаях пареза блокового нерва наклонена к плечу противоположной стороны. Таким способом больной компенсирует двоение. При просьбе посмотреть ни из глазное яблоко на пораженной стороне отклоняется вниз и кнаружи.

Изолированное поражение IV пары наблюдается при сахарном диабете , травмах, например, трещине верхнего края орбиты, кровоизлиянии в мозговой парус, опухоли эпифиза. При травме орбиты, особенно если она сопровождается выраженным кровоподтеком, кровоизлиянием в конъюнктиву, трещина верхнего края орбиты нередко просматривается, и о её возможности речь заходит только после того, как отек разрешится, а двоение продолжает беспокоить больного, что в конечном итоге и служит поводом для рентгенографии орбиты.

При диабете кроме IV пары черепных нервов могут вовлекаться в процесс и другие нервы, иннервирующие мышцы глаза. Чаще это происходит на фоне субили декомпенсации средней или тяжелой форм диабета. Однако у некоторых больных параличи глазодвигательных мышц могут иметь место в латентной стадии диабета и служить первыми проявлениями этой тяжелой патологии. У ряда пациентов парезу мышц предшествуют боли в глазу, в области лба, надбровья, щеки, половине лица, боли по ходу височной артерии. У некоторых из них находят нарушения чувствительности на лице. Другими причинами одно- или двустороннего поражения IV пары может быть аплазия ядер, артериовенозная мальформация, демиелинизация, субдуральная гематома со сдавлением ствола мозга, синдром Гийена-Барре, офтальмический herpes zoster, энцефалит и др.