Широкая спинка носа или как избавиться от неприятного дефекта. Совершенная ринопластика: правим спинку носа или его кончик

Если нос или отдельные его участки имеют слишком большие пропорции, лицо утрачивает значительную часть своей привлекательности. Радикально исправить положение при его чрезмерной ширине можно ринопластикой. Есть и менее травматичные способы, но они дают временный эффект.

Читайте в этой статье

Суть метода

Широким нос может выглядеть из-за непропорциональности его спинки, ноздрей или крыльев. Иногда коррекции требуют все эти части. Во время ринопластики удаляется часть хряща, а остальные его доли сближаются и соединяются.

Если широким нос делают особенности костей, производят остеотомию. А затем им придают новое положение, чтобы нос выглядел тоньше. Иногда для этого используют трансплантаты, с помощью которых увеличивают высоту спинки. Нос таким образом визуально сужается.

Вариант коррекции широкого носа

За и против ринопластики

Решаясь на операцию, стоит рассмотреть все ее плюсы и минусы. К первым относятся:

• возможность избавиться от недостатка навсегда;
• устранение связанных с некрасивым носом психологических проблем;
• шанс исправить нюансы, мешающие свободному дыханию.

У вмешательства есть и недостатки:

• придется потерпеть боль, некоторое время вести уединенную жизнь с ограничениями;
• результат может не удовлетворить, а повторную операцию удастся сделать лишь через год;
• есть риск осложнений;
• нужно привыкать к иному виду собственного лица, что не всегда просто.

Показания к изменению формы носа

Ринопластику стоит делать, если гармонию нарушают:

• слишком широкие ноздри;
• «расплывшаяся» на лице спинка;
• широкие крылья;
• дефекты, имеющиеся по всей длине носа.

Операция поможет, если он был таким от рождения, или недостатки сформировались по причине травмы.

Противопоказания к ринопластике

Вмешательство не выполняют при:

• патологиях сердца и сосудов;
• инфекциях;
• онкологических заболеваниях;
• сахарном диабете;
• плохой свертываемости крови;
• угнетенном иммунитете.

В большинстве случаев оно противопоказано пациентам до 18 лет.

Подготовка к операции

Перед вмешательством пациента ждет предварительный этап. Необходимо:

• сдать общие анализы крови и мочи, коагулограмму, на инфекции, сделать ЭКГ, флюорографию, рентген, КТ носовых пазух;

КТ носовых пазух

• получить консультацию терапевта, оториноларинголога, хирурга и анестезиолога;
• за 2 недели до пластики отказаться от курения и алкоголя, приема разжижающих кровь лекарств и пребывания под ультрафиолетовыми лучами;
• накануне есть легкую пищу, в день операции не завтракать.

Как проводится ринопластика широкого носа (кончика и спинки)

Операция имеет свои тонкости, если корректируются разные участки носа. Обычно она делается под общим наркозом, но если предполагается только работа с хрящами, используют и местный. Разрезы выполняют у основания носа, обнажая подлежащие изменениям участки. Если выбран закрытый метод, доступ осуществляют через разрезы на слизистой, внутри. Есть 2 вида операций:

• Коррекция спинки . Здесь задача – сблизить широко расставленные кости. Их ломают с помощью инструмента, удаляют лишние сегменты. Иногда достаточно лишь остеотомии и перемещения костей, чтобы нос сузился.
• Коррекция кончика . Эту часть делает широкой избыток хрящевой ткани. Его удаляют, а оставшиеся части соединяют. Иногда удается обойтись без резекции нижнего хряща. Широко расставленные составляющие кончика стягивают хирургическими нитями.

Завершается ринопластика ушиванием раны. В ноздри ставят тампоны, сверху фиксируют гипсовую повязку.

О том, как проходит ринопластика широкого носа, смотрите в этом видео:

Восстановление после

В периоде реабилитации нужны меры, облегчающие состояние пациента и способствующие заживлению:

• до 10 — 14 дней носить повязку, снимая ее для обработки швов;
• промывать носовые ходы назначенными врачом каплями;
• беречься от травм, то есть спать на спине, не заниматься спортом и физическим трудом (ограничение действует 6 — 12 месяцев);
• не есть горячую и холодную пищу;
• не делать тепловых процедур.

Результат до и после

Эффект качественно выполненного вмешательства включает в себя несколько признаков:

• ширина носа соответствует пропорциям лица;
• спинка, кончик и крылья избавлены от придающих им чрезмерную величину тканей;
• послеоперационный шов незаметен.

Иногда новый нос может не быть похожим на смоделированный на компьютере до ринопластики. Но нужно учитывать, что окончательную оценку результата дают только через год после нее.

О реабилитационном периоде после ринопластике, результатах до и после смотрите в этом видео:

Почему после ринопластики нос стал шире

Сразу после вмешательства на лице присутствует сильный отек. От этого и нос кажется широким. По мере исчезновения отека его размер становится более соответствующим ожиданиям.

Но иногда спустя месяцы после операции очевидно, что нос остался широким. Причиной тому бывает большая толщина образующейся в зонах травматизации рубцовой ткани. С проблемой нужно идти к врачу, возможно, придется делать новую операцию.

Осложнения, которые могут возникнуть

Ринопластика может оставить не только неудовлетворительный внешний эффект, но и принести иные проблемы:

• кровотечения;
• долго не проходящий внешний и внутренний отек;
• хронический насморк;
• инфицирование;
• выраженные рубцы;
• сложности с дыханием;
• онемение кожи.

Стоимость исправления формы носа

Цена операции зависит от ее объема, квалификации хирурга, региона. Если нужно уменьшить кончик носа, это обойдется в 150000 — 250000 р. Исправление его по всей длине может стоить 300000 — 500000 р.

Альтернативные варианты

Сделать нос тоньше и изящнее можно с помощью:

• Умело наложенного макияжа . Тоном или пудрой нужно затемнить боковые части спинки и кончика, а срединную линию, напротив, высветлить.

Пластика носа не зря считается самой сложной из эстетических операций - для получения идеального результата хирургу необходимо учесть множество самых разных деталей, а недоработка на любом этапе приведет к катастрофическим для внешности последствиям. О некоторых важных нюансах ринопластики сайт беседует с - одним из самых востребованных на сегодня специалистов по этому профилю:

Владислав Семенович, пациенты, запланировавшие пластику носа, часто не могут определиться с тем, что именно их не устраивает: они интуитивно понимают, что гармония лица нарушена, но не знают, как решать проблему - нужно ли работать только над спинкой (удалять горбинку, например) или же требуется еще и коррекция кончика носа? Что в таких случаях советуете вы?

Понадобится ли коррекция кончика после восстановления спинки - это вопрос сугубо индивидуальный, зависящий от особенностей строения лица пациента, однако чаще всего она действительно требуется, поскольку удаление горбинки приводит к удлинению носа, а неправильная работа с кончиком, также как и полное его игнорирование, может привести к дисгармонии лица, заставив пациента снова возвращаться на операционный стол.

Если говорить о частном случае коррекции спинки носа - - то однозначно ответить на ваш вопрос тоже нельзя. Это достаточно сложная операция, требующая высокого уровня мастерства врача. Важно понимать, что выравнивая спинку, мы нарушаем ее анатомическую целостность и затем должны будем ее восстановить.

Каким образом это делается?

Классическим способом является восстановление спинки через использование «спредер флапов» (spreader flap) и «спредер графтов» (spreader graft). Эти технологии имеют одну цель - регулирование ширины носового свода и предотвращение деформации носа после операции:

• Суть техники «спредер флап» заключается в том, что после коррекции горбинки верхние латеральные хрящи не удаляются, а отделяются от перегородки и разворачиваются в область внутренних носовых клапанов, превращаясь в материал для реконструкции поврежденного среднего носового свода.
• «Спредер графт» используется для этих же целей, отличие лишь в том, что используются хрящи, полученные из других частей тела (ушные, реберные). Они размещаются по типу «стропил» между носовой перегородкой и четырехугольным хрящом.

Фото до и после ринопластики (здесь и далее хирург - ). Результаты коррекции спинки и широкого кончика носа:

Закрытая ринопластика не предполагает использование данных технологий - в результате происходит опущение треугольных хрящей, спинка носа остается без опоры и получается размытой, невыраженной. Для меня, как пластического хирурга, важна привлекательность и функциональное совершенство результата моей работы, поэтому, выполняя закрытую ринопластику, я восстанавливаю спинку носа не только классическими приемами открытой ринопластики, но и использую собственную методику «Экспанд графт» , которая позволяет как избежать опущения треугольных хрящей, так и восстановить эстетическую и, прежде всего, анатомическую целостность спинки.

В результате мы получаем нос, который не только прекрасно дышит, но и выглядит аристократично: красивым и идеально очерченым. Моя методика позволяет получить естественную и гармоничную форму, очень незначительно понизив спинку, а это, в свою очередь, сохраняет индивидуальные особенности внешности пациента, исключая появление «шаблонных» результатов операций.

Вы упомянули про удлинение носа после ринопластики, можно ли этого избежать?

После удаления горбинки нос действительно не только распрямляется, но и визуально удлиняется. Моя задача - немного укоротить его, делается это путем смещения кончика. На этом этапе очень важен опыт хирурга, ведь неправильная фиксация кончика может привести к его опущению и так называемой «клювности». Довольно часто пациенты спрашивают меня, можно ли убрать горбинку, не трогая кончик. И я почти всегда отвечаю, что это невозможно, если пациент хочет получить красивый результат - идеальный нос, украшающий лицо.

Удаление горбинки на носу:

А что с точки зрения пластического хирурга означает словосочетание «идеальный нос»?

Это тот нос, который будет находиться в полном балансе с остальными пропорциями лица. Все нужные соотношения легко высчитываются математически и визуализируются при помощи компьютерного моделирования. В целом, когда мы говорим о лице, мелочей не бывает: одна межбровная морщинка может сделать его более старым и суровым, тени в уголках губ прибавляют усталости и т.п. Также и, например, кончик носа, очень часто именно этот небольшой участок влияет на общее восприятие нашего лица и исправление его может сделать просто симпатичного человека - сногсшибательным.

Однако, стоит помнить, что главное - это не размер носа, а его гармоничность. Маленький хрупкий носик вряд ли будет хорош на круглом лице с большими глазами и пухлыми губами. Он визуально подчеркнет форму лица, сделав его еще круглее. Поэтому мой совет пациентам, приходящим ко мне с фотографиями знаменитостей и просьбой сделать именно такой нос: перестаньте смотреть на чужие лица, лучше внимательно взгляните на свое и осознайте, чего именно вам не хватает для совершенства.

Пластика носа с узкой спинкой и широким кончиком:

Ну а сам кончик носа без дополнительных манипуляций со спинкой править можно?

К сожалению, и здесь есть нюансы. чаще всего направлена на достижение более изысканного контура. Однако природа, так же как и человек, стремится к балансу, и требующий коррекции не слишком изящный кончик обычно является продолжением довольно широкой спинки. Поэтому очень и очень часто необходимо ее сужение - только в этом случае достигается правильное соотношение между проекцией всех носовых хрящей. Здесь также важны доскональные знания в области анатомии носа и лица, и конечно же опытные руки хирурга.

Вопрос красоты носа прояснен. А как насчет его прямых функций? Существует ли риск нарушения функции носового дыхания в результате проведенной ринопластики?

После проведенной операции нос должен быть здоров. По сути, это главная обязанность пластического хирурга - сохранить функцию оперируемого органа. Поэтому практически всегда в комплексе с ринопластикой я провожу . Перегородка должна быть зафиксирована в серединном положении, для того чтобы избежать проблем с дыханием и искривления носа после операции.

Спинка - часть носа, существенно влияющая на его внешний вид, а также общее восприятие лица. Наличие приобретенных или врожденных деформаций в этой зоне портит гармонию внешности и становится поводом для обращения к пластическому хирургу.

Наиболее часто в данной области встречаются следующие проблемы:

• чрезмерно выступающий участок («горбинка»);
• нарушение симметрии по вертикали;
• седловидная деформация носа;
• искривление;
• избыточное сужение;
• чрезмерно широкий нос.

Сузить широкий нос, устранить западение спинки, убрать неэстетичную «горбинку», а также решить целый ряд других проблем способна .

Ринопластика спинки носа - что это?

Это операция, проводимая на костно-хрящевом участке носа с целью коррекции несовершенств. Она может быть открытой либо закрытой. В первом случае для доступа к зоне, требующей коррекции, выполняются разрезы на коже. Во втором доступ осуществляется через слизистую оболочку. Также открытая и закрытая ринопластика подразделяется на первичную и повторную коррекцию спинки носа. Операция проводится более одного раза в тех случаях, когда результат первой не удовлетворил пациента либо вмешательство изначально было необходимо проводить в более чем один этап.

Показания:

• наличие врожденных или приобретенных дефектов;
• неудовлетворенность пациента внешним видом.

Противопоказания:

• воспалительные процессы в зоне воздействия;
• онкология;
• сахарный диабет;
• сердечно-сосудистые заболевания;
• возраст до 18 лет;
• беременность и лактация;
• хронические заболевания в стадии обострения;
• инфекции;
• нарушение свертываемости крови.

Подготовка

Перед операцией пациент проходит медицинское обследование, которое включает:

• посещение хирурга, терапевта, анестезиолога;
• общий анализ мочи;
• общий и биохимический анализы крови;
• анализы крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, свертываемость;
• флюорографию.

По показаниям может быть проведен рентген носа.

Пластика спинки носа: этапы операции

Когда деформация носа заключается в наличии выступающих частей, выполняется их удаление. Чаще всего применяется закрытая технология, то есть без видимых разрезов и шрамов. Через носовые ходы вводятся инструменты, посредством которых выполняется резекция костно-хрящевых участков. Пластика позволяет убрать «горбинку» со спинки носа , исправить перегородку и др. На втором этапе такой операции нос сужается путем сдвигания боковых костей, вживляется хрящевой имплант для нивелирования неровностей.

При недостатках объема в области носа применяются импланты. Они могут быть как силиконовыми, так и хрящевыми. Второй вариант предпочтительнее, ввиду отсутствия риска отторжения.

Реабилитация

Обычно пациент находится в стационаре не более суток.

На протяжении 10 дней необходимо носить лангет и турунды, помещаемые в носовые ходы.

Возможно образование синяков и отечности, которые проходят самостоятельно через несколько дней.

• сон только на спине;
• отказ от физической нагрузки;
• отказ от посещения бани, сауны, солярия, бассейна;
• отказ от ношения очков.

Результаты

Эффект от такой операции, как ринопластика спинки носа, лучше всего заметен на многочисленных фото до и после вмешательства: хирурги успешно изменяют седловидную форму, убирают «горбинку», искривления и др. Предварительный результат оценивается спустя две недели, окончательный - через год. Достигнутый эффект сохраняется пожизненно.

При широкой спинке носа взаимосвязанными факторами, определяющими выбор метода коррекции, являются: 1) ширина спинки носа, 2) ширина основания костного свода и 3) высота спинки носа. В конечном счете ключевой является взаимосвязь между шириной и высотой спинки носа. При высокой спинке носа выполняют ее редукцию, при нормальной — сохраняют ее высоту, а при низкой высоту увеличивают.

Широкая и высокая спинка носа. Чаще всего выполняют удаление горбинки с мобилизацией латеральных стенок носа и их перемещением к срединной линии. Для предотвращения образования неровностей контура рекомендуется использовать тыльные трансплантаты.

Широкая спинка носа нормальной высоты.

В этом случае необходимо сузить спинку носа, сохранив ее высоту. При относительно небольшом расширении спинки носа преимущественно за счет утолщенных носовых костей приемлемый эстетический результат можно получить путем обработки рашпилем боковых поверхностей костных стенок носа. Это вмешательство сочетают с резекцией хрящевой части спинки носа.

При более значительном расширении спинки носа могут быть удалены два продольных участка хряща с двух сторон от носовой перегородки с последующим созданием пазов в носовых костях с помощью пилы, а затем — с помощью долота и рашпиля. Это делает возможным сближение боковых стенок носа (после остеотомии) при сохранении высоты носовой пирамиды (рис. 36.6.27, а).

Наконец, хрящевую часть спинки носа можно продольно рассечь по идеальным границам (шириной около 6 мм) с сохранением носовой перегородки. Затем выполняют латеральную остеотомию и после перемещения стенок носа удаляют излишки верхнелатеральных хрящей с последующим подшиванием их краев к носовой перегородке (рис. 36.6.27, б).

Рис. 36.6.27. Варианты (а, б) сужения широкой спинки носа.

Широкая и низкая спинка носа часто встречается у представителей некоторых этнических групп. Операция заключается в использовании костно-хрящевых (хрящевых) трансплантатов. Задача хирурга значительно усложняется при необходимости дополнительной остеотомии.

Узкая спинка носа

Основной проблемой при выполнении реконструктивных операций на узкой спинке носа является опасность возникновения нарушений носового дыхания из-за сужения носовых ходов: как исходного, так и дополнительно возникающего в результате операции. Эти нарушения зависят от функционального состояния внутреннего и наружного носовых клапанов, возможные изменения которых следует учитывать при составлении плана операции.

Как правило, неизмененная узкая спинка носа сама по себе не является основанием для обращения пациентов к хирургу. Проблема обычно возникает при последствиях неудачно или неграмотно выполненных операций, когда после резекции спинки носа она приобретает заостренную и(или) неровную форму, иногда с выстоящей носовой перегородкой. В этом случае после обработки поверхности спинки носа ее закрывают хрящевым трансплантатом, который и обеспечивает восстановление нормальной поверхности и ширины костно-хрящевого свода.

Боковые искривления спинки носа

Виды и степени боковых искривлений спинки носа. По данным разных авторов, частота развития боковых искривлений (девиаций) спинки носа в результате родовых травм носа колеблется от 2% до 20%. При травмах у детей переломы костей носа часто происходят по типу «зеленой ветки» и, как правило, не диагностируются.

Последующий неправильный рост костей и, что не менее важно, носовой перегородки может привести к развитию деформации в более позднем возрасте.

Выделяют 4 степени девиации спинки носа при травмах (рис. 36.6.28):
I степень — спинка носа смещена в сторону на величину, не превышающую половины ее ширины;
II степень — смещение на величину от половины до одной ширины спинки носа;
III степень — смещение более чем на ширину спинки носа;
IV степень — крайняя степень смещения, нос «лежит на боку».

Рис. 36.6.28. Степени смещения спинки носа (1—3) при травмах и их последствиях.

Клинические проявления девиации спинки носа могут быть различными. Так, одна и та же деформация будет казаться более значительной при длинном и тонком носе, чем при толстом и коротком.

В большинстве случаев повреждение носовой пирамиды сопровождается травмой носовой перегородки. Этого может не произойти при девиации спинки носа I степени, так как самый простой перелом носовой кости характеризуется ее простым вдавлением в том месте, где тонкая кость переходит в более толстую. Однако при девиации спинки носа II степени и более деформации носовой перегородки отмечаются всегда. При этом происходит либо прямой вертикальный перелом носовой перегородки кпереди ог сошника, либо (при большей силе удара) — С-образный перелом.

Коррекция девиаций спинки носа. Девиации спинки носа I степени. В некоторых агучаях в коррекции спинки носа нет необходимости, так как благодаря невыраженной деформации и достаточному количеству мягких тканей искривление не бросается в глаза. С другой стороны, устранение минимальных деформаций такого рода требует довольно сложной операции, результат которой не может быть предсказан на 100%.

В некоторых случаях, когда вершина деформации расположена в ее костной части, хороший эстетический результат может дать ее обработка рашпилем, что является амбулаторной процедурой и может стать оптимальным выбором.

При более выраженной деформации хирург вынужден манипулировать на всех элементах носовой пирамиды, пытаясь воссоздать произошедший когда-то перелом по линиям наибольшего искривления.

Девиации спинки носа II степени и выше.

В большинстве случаев хирург должен устранить деформации спинки носа, расположенные на двух уровнях: цефалическом и каудальном (рис. 36.6.29, б).

Рис. 36.6.29. Нормальная (а) и значительно искривленная (б) спинка носа.
А"—А" — уровни искривления.

Цефалическая деформация локализуется на уровне перелома основания костей носа, которые смещаются в направлении действия травмирующей силы. Вершина этой деформации находится в области переносицы и обычно в какой-то степени маскируется мягкими тканями.

Вершина каудальной деформации образована сместившимися каудальными краями носовых костей и расположена, как правило, на уровне костно-хрящевого перехода и(или) хрящевой части спинки носа. Здесь имеется повреждение хрящевой части спинки носа с фиксацией ее элементов рубцами в неправильном положении. Всегда деформирована и носовая перегородка, что часто сопровождается нарушением носового дыхания (полным или частичным), чаще с одной стороны.

При коррекции боковых девиаций спинки носа хирург должен решить три основные задачи;
1) устранить цефалическую деформацию;
2) устранить каудальную деформацию;
3) восстановить нормальное расположение носовой перегородки.

Наиболее часто в ходе операции придерживаются представленной ниже последовательности действий:
1) открытый доступ;
2) подслизистая резекция деформированных частей носовой перегородки и сошника;
3) подслизистое разделение элементов хрящевой части спинки носа;
4) остеотомия с репозицией носовых костей;
5) коррекция деформации хрящевой части спинки носа;
6) окончательное вмешательство на спинке носа.

Радикальные операции при значительно выраженной деформации спинки носа целесообразно выполнять из открытого доступа. Вначале осуществляют вмешательство на носовой перегородке, удаляя ее деформированную часть. Это создает условия для последующей""успешной репозиции носовых костей. Одновременно необходимо без повреждения слизистой оболочки разделить элементы хрящевой части спинки носа (верхнелатеральные хрящи и носовую перегородку). После этого осуществляют коррекцию положения костной и хрящевой частей спинки носа.

Коррекция положения носовых костей требует проведения остеотомии, которая имеет следующие особенности техники выполнения.

1. При значительно смещенных и толстых носовых костях выполняют комбинированную остеотомию: латеральную (снизу вниз) и медиальную (косую или поперечную). При этом уровень латеральной остеотомии проходит ниже наиболее выступающей точки у основания носа, а уровень медиальной остеотомии — по вершине деформация

2. При относительно тонких носовых костях может быть выполнена неполная остеотомия, при которой костная пластинка пересекается неполностью и ломается в ходе репозиции по типу «зеленой ветки». Преимущество этого подхода заключается в том, что носовые кости остаются в этом случае относительно стабильными, что предотвращает их случайные смещения в ходе последующих этапов операции и в момент наложения повязки.

Недостаток данной техники — возможность рецидива деформации в связи с «памятью формы» неполностью пересеченной носовой кости. В этом случае через некоторое время после репозиции хирург иногда обнаруживает, что деформация вновь самопроизвольно восстановилась.

3. В большинстве случаев выполняют полную остеотомию, после чего носовые кости становятся достаточно подвижными.

4. После полной остеотомии хирург должен вывести носовые кости в положение гиперкоррекции, после чего их устанавливают в правильное положение.

5. В любом случае после остеотомии и репозиции носовых костей хирург должен оценить не только достигнутый результат (правильное положение оси спинки носа), но и его стабильность. При возобновлении деформации необходимо найти недостаточно подвижный участок носовых костей и сделать дополнительную остеотомию.

6. Если даже после полной остеотомии отмечается рецидив деформации, то причиной этого может быть сошник с носовой перегородкой, когда они остаются искривленными и сохраняют после репозиции свое деформирующее влияние. Последнее устраняется путем остеотомии основания сошника, что снимает внутренние напряжения в носовой пирамиде. В связи с тем, что при остеотомии основания сошника увеличивается степень нестабильности носовой пирамиды, хирург может принять и другое решение — фиксировать носовые кости после их репозиции спицей на 2—3 нед. Спица должна проходить так, чтобы исключить повреждение функционально важных образований.

7. При необходимости уменьшить ширину основания носа можно дополнительно произвести центральную остеотомию, разъединяющую обе носовые кости. После этого становится возможным сближение боковых костных стенок носовой пирамиды.

Коррекция деформаций хрящевой части спинки носа. При операции на хрящевой части спинки носа перед хирургами могут стоять следующие задачи: 1) устранение деформации хрящевой части спинки носа; 2) коррекция положения боковых хрящевых стенок носовой пирамиды после проведения корригирующей остеотомии; 3) изменение высоты спинки носа (понижение либо повышение) и 4) пластика каудального отдела носовой перегородки при его деформации.

Устранение девиации хрящевой части спинки носа может быть достигнуто путем ее редрессации с изгибом в противоположную (по отношению к деформации) сторону. Если этого недостаточно и деформация рецидивирует, то можно надсечь хрящевую часть спинки на вогнутой стороне деформации и иссечь треугольный участок хряща на выпуклой стороне. Если же и в этом случае деформация частично восстанавливается за счет искривления носовой перегородки, то последнюю можно надсечь с вогнутой стороны, а этот участок шинировать с помощью хрящевого трансплантата, который подшивают к носовой перегородке. Наконец, в сложных случаях в завершение операции всю спинку носа можно продольно временно шинировать одной или двумя спицами, которые удаляют через 1—2 нед после операции.

Коррекция положения хрящевых стенок носовой пирамиды. После травмы в результате смещения боковых стенок носовой пирамиды может возникнуть существенная разница в их высоте (рис. 36.6.30, а). Это наиболее характерно для последствий перинатальной травмы.

При выраженной девиации выведение боковых стенок носовой пирамиды в правильное положение ведет к возникновению выраженных противодействующих сил, которые устраняют после подслизистого разделения верхнелатеральных хрящей и носовой перегородки. При этом после репозиции один из хрящей располагается выше, а другой — ниже уровня носовой перегородки (рис. 36.6.30, б). Последующая резекция выстоящих участков хрящей позволяет получить спинку носа необходимой высоты (рис. 36.6.30, в). Операцию завершают наложением поперечных швов между верхиелатеральными хрящами и носовой перегородкой в правильном положении. Данная процедура особенно эффективна при необходимости не только устранить боковое смещение спинки носа, но и уменьшить ее высоту.

Рис. 36.6.30. Изменение соотношения стенок носовой пирамиды при устранении выраженной девиации спинки носа.
а — до операции (отмечены уровни разделения элементов пирамиды); б — несоответствие высоты боковых стенок пирамиды (стрелки) после остеотомии и устранения девиации; в — в конце операции.

Изменение высоты хрящевой части спинки носа. При необходимости уменьшить высоту спинки носа хирург использует описанные выше приемы (см. раздел 36.6.3). Иногда вследствие сминания хряща возникает вдавление спинки носа на уровне ее хрящевой части. В этом случае хирург использует хрящевые трансплантаты, с помощью которых восстанавливается нарушенный рельеф спинки носа.

Дренирование при операциях на спинке носа

Последствия образования гематом. Одной из частых проблем, возникающих при пластических и реконструктивных операциях на спинке носа, является образование гематомы между отслоенным мягкотканным лоскутом и костнохрящевым скелетом носа. Скопление крови под кожей спинки носа практически неизбежно, так как даже при открытом доступе хирург не может обеспечить достаточную остановку кровотечения, особенно при вмешательстве на костях. Практика показала, что ручное прижатие тканей пальцами хирурга в ходе наложения шинирующей повязки недостаточно эффективно.

Особенно большая гематома может образоваться после резекции элементов спинки носа для ее понижения.

Возможны следующие негативные последствия данного явления:
1) удлиняется период послеоперационных реактивных изменений тканей;
2) развивается значительный фиброз мягких тканей, связанный с организацией послеоперационной гематомы, что, в свою очередь, может повлиять на форму носа; в частности, могут измениться взаимоотношения кончика и спинки носа; в отдаленные сроки после операции может образоваться избыток тканей в надверхушечной зоне кончика носа;
3) есть все основания полагать, что недостаточная эффективность вмешательств, направленных на углубление корня носа, связана с образованием и последующей организацией гематомы;
4) понижается предсказуемость результатов ринопластики при внесении относительно небольших изменений в форму спинки носа;
5) в некоторых случаях повышается вероятность нагноения раны.

Техника дренирования. Для дренирования раны могут быть использованы фторопластовые внутривенные катетеры диметром 1 мм. В дистальный конец катетера вводят спицу соответствующего диаметра, которая должна с трудом входить к его просвет. Затем через микронадрез в зоне внутреннего края брови вводят спицу, а за ней и катетер в раневую полость над спинкой носа, одновременно приподнимая лоскут мягких тканей. После этого, не удаляя спицы из катетера, с помощью лезвия № 11 вырезают на его стенках отверстия для оттока раневого содержимого. В завершение этой процедуры катетер промывают раствором гепарина для предупреждения свертывания крови в его просвете. В точке выхода катетер фиксируют швом к коже. После герметизации раны его конец соединяют с вакуумным устройством.

Возможно использования как одного, так и двух катетеров. В последнем случае их располагают в положении некоторого смещения по отношению к спинке носа (рис. 36.6.31).

Рис. 36.6.31. Схема расположения катетеров при дренировании раны после вмешательств на спинке носа.

Опыт дренирования раны у 29 пациентов, которым выполнялась ринопластика, позволил выявить заметные преимущества данного подхода. Так, сразу после подключения катетеров к вакуумному устройству присасывающее действие трубок приводило к сближению раневых поверхностей и тем самым способствовало остановке кровотечения из мелких сосудов. В результате этого контуры носа оставались стабильными, в отличие от ситуации, когда без дренирования раны объем тканей быстро увеличивался из-за образования подкожной гематомы. Объем отделяемого через дренажи в течение первых суток составлял 10—30 мл.

Относительным противопоказанием к использованию дренажных трубок является установка на спинку носа покрывающих хрящевых трансплантатов, которые могут быть смещены как при постановке, так и при удалении катетеров.

В.И. Архангельский, В.Ф. Кириллов

а) Методика ринопластики спинки носа . После обнажения кончика носа и придания ему нужной формы, возможно проведение манипуляций на спинке носа. Мягкие ткани острым или тупым путем отсепаровываются выше надхрящницы верхних латеральных хрящей и дорсальной части перегородки носа. После достижения каудального края носовых костей надкостницу нужно отделить от него при помощи надкостничного распатора.

Хрящевая часть горба спинки носа удаляется острым путем. При этом следует избегать повреждения подлежащей слизистой оболочки полости носа, чтобы предотвратить развитие стеноза носового клапана. Крупные костные горбы удаляются при помощи остеотома, горб небольшого размера можно последовательно спилить рашпилем.

Обычно после удаления костной части горба происходит образование «открытой крыши» до уровня корня носа (разъединение носовых костей вдоль спинки), в противном случае, для окончательного медиального разъединения носовых костей с обеих сторон выполняются остеотомии односторонним остеотомом. Для предотвращения коллапса внутреннего носового клапана после удаления хрящевой части горба между верхними латеральными хрящами и перегородкой носа с двух сторон устанавливаются расширяющие трансплантаты.

Латеральные остеотомии требуются для закрытия «открытой крыши» и для сужения спинки носа. Для этого совершается разрез слизистой оболочки сразу латеральнее переднего места крепления нижней носовой раковины, через который затем мягкие ткани отделяются от места соединения верхней челюсти и носовых костей. После этого выполняются остеотомии. Нужно сохранить участок кости треугольной формы («треугольник Вебстера»), расположенный в нижнелатеральном углу грушевидной апертуры, чтобы не допустить медиального коллапса крыла носа в послеоперационном периоде. Постепенно остеотом продвигается наверх, до места соединения линии латеральной остеотомии с медиальной остеотомией.

Если линии медиальных остеотомий оказались расположены в парамедиальном положении, при завершении латеральных остеотомий остеотом следует повернуть вовнутрь. После этого кости носа становятся полностью подвижны, и хирург может придать им нужное положение. Если кости носа расположены асимметрично, либо их ширина очень велика, выполняются промежуточные остеотомии. Для этого после завершения медиальных остеотомий, но до начала латеральных, в разрезе, через который будут выполняться латеральные остеотомии, остеотом разворачивают медиально вдоль каудального края носовых костей.

Односторонние промежуточные остеотомии используются для односторонней коррекции нарушения формы носовой кости, а двусторонние промежуточные остеотомии - для сужения чрезмерно широкой костной пирамиды.

Избыточная ткань хрящевой спинки носа
последовательно удаляется скальпелем №11.
(а) После отслойки надкостницы от носовых костей,
(б) для удаления крупного костного горба используется остеотом.
а - Медиальные косые остеотомии способствуют полной медиализации носовых костей.
б - Для изменения формы и положения носовых костей применяются остеотомии. Медиальные остеотомии проходят парамедиально.
Латеральные остеотомии проходят через восходящий отросток верхней челюсти, сохраняя небольшой участок треугольной формы у нижнелатерального края грушевидной апертуры.
Промежуточные остеотомии выполняются между первыми двумя, либо при очень широком носе, либо для коррекции формы носовых костей. При выполнении латеральной остеотомии кость разделяется
от уровня грушевидной апертуры до линии медиальной остеотомии.

Выполнена коррекция формы спинки носа и щадящее изменение формы кончика.

б) Коррекция основания крыльев носа . Ширина крыльев носа должна гармонировать и с шириной кончика носа, и с шириной его спинки; ее примерный размер соответствует расстоянию между вертикальными линиями, опущенными от медиальных углов глаз. При виде снизу крылья носа и кончик должны образовывать равносторонний треугольник. Причиной расширения крыльев носа может быть утолщение их стенок, расширение и избыточное закругление ноздрей, либо сочетание двух этих причин.

Коррекция основания крыльев носа обычно выполняется после завершения манипуляций с кончиком и спинкой носа. Разрез выполняется вдоль носовой складки и продолжается в преддверие носа. Затем для уменьшения внутреннего или наружного размеров крыла носа (либо обоих) удаляются фрагменты ткани треугольной или клиновидной формы, при необходимости разрез продолжают дальше в преддверие носа или вдоль носовой складки. Для сближения сегментов хряща используется рассасывающийся шовный материал. Разрез в преддверии носа тоже ушивается рассасывающимся шовным материалом. Наружный разрез ушивается 5-0 или 6-0 непрерывными мононитями.

Коррекция основания крыльев носа может использоваться для уменьшения (а) порогов ноздрей, (б) краев крыльев, (в) самих ноздрей.

в) Послеоперационный уход . После наложения рассасывающихся швов на внутриносовые разрезы и пермантентных швов из мононити на разрез на колумелле, на спинку носа укладывается гипс. На седьмой день швы с колумеллы и гипс удаляются, после чего на спинку носа и кончик необходимо наложить повязку еще на семь дней.

г) Осложнения ринопластики . Осложнения достаточно редки, но все же встречаются. Выраженные кровотечения развиваются менее чем в 2-5% случаев, инфекционные осложнения встречаются редко. При неполных остеотомиях образуется деформация по типу «открытой крыши». Если латеральные остеотомии были выполнены слишком высоко, образуется деформация по типу «качалки», при которой верхняя порция носовых костей выступает в сторону, а нижняя, наоборот, медиализируется, поскольку латеральная остеотомия была выполнена вдоль вогнутой части кости над корнем носа.

Причиной затруднения носового дыхания может стать избыточное сужение костной пирамиды, недостаточная коррекция искривленной перегородки носа или увеличенных нижних носовых раковин, стеноз или коллапс наружного и/или внутреннего носовых клапанов. Деформация по типу «клюва попугая» образуется в результате утолщения мягких тканей кончика носа, избыточной резекции костной части спинки носа, потери опорной функции кончика носа. Ранние или поздние деформации кончика носа развиваются либо из-за избыточной резекции хряща, либо при повреждении с последующим фиброзом, особенно часто встречаются у пациентов с тонкой кожей, потому что у них любые неровности контура оказываются достаточно заметными.

Повреждение внутреннего носового клапана , нескорректированная деформация перегородки носа или гипертрофия нижних носовых раковин, а также чрезмерное сужение носа могут вести к нарушениям носового дыхания. Как правило ринопластика проходит успешно с удовлетворенностью пациентов не менее чем в 90% случаев. Повторные операции проходят удачно лишь в 80% случаев, из-за сложностей, вызванных предшествующим оперативным вмешательством.

Пациентка до (а) и после (б) ринопластики.
Выполнены аугментация спинки носа, повышена проекция кончика носа, сам кончик стал более очерченным.
Для восстановления симметричности кончика носа потребовалась коррекция основания крыльев.

:
Гематома перегородки
Перфорация перегородки
Седловидная деформация
Нескорректированный горб
Кривой нос
Деформация по типу «открытой крыши»
Деформация по типу «качалки»
Неровности контура
Деформация по типу «клюва попугая»
Недостаточная или избыточная ротация/проекция кончика носа
Затруднение носового дыхания
Кровотечение
Коллапс/стеноз внутреннего носового клапана
Ретракция крыла носа
Провисание колумеллы

г) Ключевые моменты :
Необходимо знать основные и второстепенные механизмы поддержки кончика носа
Необходимо понимать концепцию «треножника»
Функцию носа никогда нельзя приносить в жерт ву его форме
Высота носа (от корня носа до носогубного угла) обычно не изменяется. Положение кончика носа и его спинки во многом зависит от высоты
Необходимо помнить о концепции носа в виде прямоугольного треугольника «3-4-5»