Гипотензивные препараты: принципы терапии, группы, перечень представителей. Особенности комбинированной антигипертензивной терапии в современном лечении артериальной гипертензии

Понятие гипотензивной терапии включает комплекс фармакологических и нефармакологических мер, направленных на стабилизацию значений артериального давления и предотвращение осложнений гипертонической болезни. Это комбинированная схема, в которую включены лекарственные препараты и рекомендации по модификации факторов риска, индивидуально подобранные для пациента. Их выполнение обеспечивает стабилизацию показателей давления, снижение фактической частоты осложнений или их максимальную отсрочку, улучшение качества жизни пациента.

Вступление

Парадоксально! Если на словах и в печатных материалах прессы все прекрасно, то статистика раскрывает множество проблем. Среди них отказ следовать врачебным рекомендациям, отсутствие дисциплины у пациента, допущение поблажек и неспособность в полной мере следовать назначениям. Отчасти к этому приводит неоправданно низкий уровень доверия медицинским работникам, обилие медийной дезинформации о сердечно-сосудистых заболеваниях, медицине и красоте. Частично исправить данную ситуацию, раскрыть понятие гипотензивной терапии для пациента, охарактеризовать фармакологическое лечение и подходы к его улучшению у разных категорий пациентов и призвана данная публикация.

В данном объемном материале дана полная информация о лечении гипертонической болезни фармакологическими и нефармакологическими средствами. Наиболее полно рассмотрена комбинированная терапия гипотензивными препаратами в контексте изначально поставленных целей лечения. Советуем вам внимательно и вдумчиво изучить статью от начала и до конца и использовать ее в качестве материала, объясняющего необходимость лечения гипертонии и способы терапии.

Любая указанная ниже информация не является новинкой для терапевта или кардиолога, но будет очень полезна пациенту. Сделать правильные выводы будет невозможно при беглом ознакомлении или «вертикальном» прочтении материала. Любые тезисы данной публикации недопустимо вырывать из контекста и преподносить их в качестве советов другим пациентам.

Назначение лекарственных препаратов или подбор гипотензивной терапии - сложная работа, успешность выполнения которой зависит от грамотной профессиональной интерпретации факторов риска. Это индивидуальная работа специалиста с каждым пациентом, результатом которой должна стать схема лечения, позволяющая избежать высоких значений давления. Важно, что простых, понятных для каждого пациента и универсальных рекомендаций по подбору антигипертензивного лечения не существует.

Цели антигипертензивной терапии

Одна из многочисленных ошибок пациентов - отсутствие цельного представления о том, для чего осуществляется подбор гипотензивной терапии. Пациенты отказываются думать о том, зачем нужно лечить гипертоническую болезнь и стабилизировать показатели давления. И в результате лишь немногие адекватно понимают, зачем все это нужно и что их ожидает в случае отказа от терапии. Итак, первой целью, ради достижения которой проводится гипотензивная терапия, является улучшение качества жизни. Она достигается за счет:

• уменьшения количества эпизодов недомогания, головных болей, головокружения;
• снижения количества гипертонических кризов с необходимостью оказания неотложной помощи с привлечением медицинских работников;
• уменьшения периодов временной нетрудоспособности;
• увеличения толерантности к физическим нагрузкам;
• устранения тягостного психологического ощущения от наличия симптомов гипертонии, увеличения комфорта через стабилизацию состояния;
• устранения или максимального уменьшения эпизодов осложненных кризов гипертонии (носовых кровотечений, инфаркта мозга и миокарда).

Второй целью медикаментозной гипотензивной терапии является увеличение продолжительности жизни. Хотя более правильно следует ее сформулировать как восстановление прежнего, имевшего место до развития болезни, потенциала продолжительности жизни за счет:

• снижения скорости гипертрофической и дилатационной трансформации миокарда;
• уменьшения вероятности и фактической частоты случаев развития мерцательной аритмии;
• снижения вероятности и частоты, уменьшения тяжести или полное предотвращение развития хронической болезни почек;
• предотвращения или отсрочки грозных осложнений гипертонии (инфаркта миокарда, инфаркта мозга, внутримозговых кровоизлияний);
• уменьшения скорости развития застойной сердечной недостаточности.

Третья цель лечения преследуется у беременных женщин и связана со снижением общего количества осложнений и отклонений в ходе гестации при родах или в восстановительном периоде. Качественная и достаточная по средним цифрам АД гипотензивная терапия при беременности - жизненная необходимость для нормального развития плода и его рождения.

Подходы к терапии

Антигипертензивную терапию следует проводить системно и сбалансированно. Это значит, что при лечении необходим адекватный учет имеющихся факторов риска у конкретного пациента и вероятности развития связанных с ними осложнений. Возможность одновременно влиять на механизм развития гипертензии, предотвращать или снижать частоту возможных осложнений, уменьшать вероятность усугубления течения гипертонии и оздоравливать пациента легла в основу современных терапевтических схем. И в этом контексте можно рассмотреть такое понятие, как комбинированная гипотензивная терапия. Она включает и фармакологическое, и немедикаментозное направление.

Фармакологическое лечение гипертонии - это применение лекарственных препаратов, влияющих на конкретные биохимические и физические механизмы формирования артериального давления. Немедикаментозная терапия - комплекс организационных мер, направленных на устранение любых факторов (лишний вес, курение, инсулинорезистентность, гиподинамия), способных вызвать гипертоническую болезнь, утяжелить ее течение или ускорить развитие осложнений.

Тактика лечения

В зависимости от изначальных цифр давления и наличия факторов риска по стратификационной шкале выбирают конкретную тактику лечения. Она может состоять только из немедикаментозных мер, если на основании суточного мониторирования выставлена гипертоническая болезнь I степени без факторов риска. На данном этапе развития заболевания главное для пациента - это систематический контроль АД.

К сожалению, в данной публикации кратко, доступно и понятно объяснить каждому пациенту принципы гипотензивной терапии на основе шкал стратификации риска артериальной гипертензии невозможно. Вдобавок их оценка нужна для определения времени начала медикаментозного лечения. Это задача для специально обученного и подготовленного сотрудника, тогда как пациенту нужно будет только дисциплинированно исполнять рекомендации врача.

Переход к медикаментозному лечению

В случае неадекватного снижения цифр давления в результате снижения веса, отказа от курения и модификации пищевого рациона назначают гипотензивные препараты. Их перечень будет рассмотрен ниже, однако стоит понимать, что медикаментозная терапия никогда не будет достаточной при неадекватном следовании схеме лечения и пропуске приемов препаратов. Также медикаментозная терапия всегда назначается вместе с немедикаментозными методами лечения.

Примечательно, что в основе гипотензивной терапии у пожилых пациентов всегда находятся лекарственные препараты. Объясняется это уже существующими факторами риска ишемической болезни сердца с неизбежным исходом в сердечную недостаточность. Применяемые при гипертонии препараты существенно замедляют скорость развития кардиальной недостаточности, что оправдывает такой подход даже с момента первичного выявления гипертонии у пациента старше 50 лет.

Приоритеты в лечении гипертензии

Эффективность немедикаментозных средств, предупреждающих развитие осложнений и помогающих контролировать АД у целевых цифр, очень высокая. Их вклад в снижение среднего значения давления при адекватном дисциплинированном исполнении рекомендаций пациентом составляет 20-40 %. Однако при гипертонии 2-й и 3-й степени фармакологическое лечение отличается более высокой эффективностью, так как позволяет снизить цифры давления, что называется, здесь и сейчас.

По этой причине при гипертонии 1-й степени без осложнений можно лечить пациента без приема препаратов. При 2-й и 3-й степенях гипертонии гипотензивные препараты, применяемые в терапии, попросту необходимы для поддержания работоспособности и комфортной жизнедеятельности. При этом приоритет отдается назначению 2, 3 и более антигипертензивных средств из разных фармакологических групп в низких дозах вместо использования одного вида лекарства в высоких дозах. Несколько препаратов, используемых в одной схеме лечения, воздействуют на такое же или большее количество механизмов повышения АД. Из-за этого лекарственные средства потенцируют (взаимно усиливают) эффект друг друга, что обеспечивает более сильное действие при низких дозах.

В случае монотерапии один препарат даже в высоких дозах воздействует только на один механизм формирования АД. Потому его эффективность всегда будет ниже, а стоимость выше (лекарственные препараты в средних и высоких дозах всегда стоят на 50-80 % дороже). Кроме того, из-за применения одного препарата в высоких дозах организм быстрее приспосабливается к ксенобиотику и ускоряет его введение.

При монотерапии скорость так называемого привыкания организма к препарату и «ускользания» эффекта от терапии всегда быстрее, чем в случае назначения разноклассовых лекарственных средств. Потому при ней чаще требуется коррекция гипотензивной терапии со сменой препаратов. Это создает предпосылки для того, что у пациентов формируется большой список лекарств, которые в случае с ним уже «не работают». Хотя они эффективны, просто их необходимо правильно комбинировать.

Гипертонический криз

Гипертоническим кризом называется эпизод повышения давления до высоких цифр на фоне лечения с появлением стереотипных симптомов. Среди симптомов наиболее часто появляется давящая головная боль, дискомфорт в теменной и затылочной области, мелькание мушек перед глазами, иногда головокружение. Реже гипертонический криз развивается с осложнением и требует госпитализации.

Важно, что даже на фоне эффективной терапии, когда средние цифры АД удовлетворяют нормам, может (и периодически это происходит) случиться криз. Он появляется в двух вариантах: нейрогуморальный и водно-солевой. Первый развивается быстро, в течение 1-3 часов после стресса или тяжелой нагрузки, а второй - постепенно, за 1-3 суток с чрезмерным накоплением жидкости в организме.

Криз купируют специфическими антигипертензивными средствами. Например, при нейрогуморальном варианте криза разумно принять препарат «Каптоприл» и «Пропранолол» или обратиться за медицинской помощью. При водно-солевом кризе наиболее правильным будет прием петлевых диуретиков («Фуросемид» или «Торасемид») вместе с «Каптоприлом».

Важно, что гипотензивная терапия при гипертоническом кризе зависит от наличия осложнений. Неосложненный вариант купируют самостоятельно по указанной выше схеме, а осложненный требует вызова СМП или визита в приемное отделение стационарных учреждений здравоохранения. Кризы чаще 1 раза в неделю говорят о несостоятельности текущей антигипертензивной схемы, которая требует коррекции после обращения к врачу.

Редкие кризы, возникающие с частотой реже 1 раза в 1-2 месяца, не требуют коррекции основного лечения. Вмешательство в эффективную схему комбинированной гипотензивной терапии у пожилых пациентов осуществляется в самую последнюю очередь, только при получении доказательств «ускользания» эффекта, при плохой переносимости или возникшей аллергии.

Группы препаратов для лечения гипертензии

Среди антигипертензивных препаратов огромное количество торговых названий, перечислять которые нет ни необходимости, ни возможности. В контексте данной публикации уместно выделить главные классы лекарственных средств и коротко их охарактеризовать.

1-я группа - ингибиторы Группа иАПФ представлена такими препаратами, как «Эналаприл», «Каптоприл», «Лизиноприл», «Периндоприл», «Рамиприл», «Квинаприл». Это основные лекарственные средства лечения гипертензии, обладающие способностью замедлять развитие фиброза миокарда и отсрочить появление сердечной недостаточности, мерцательной аритмии, почечной недостаточности.

2-я группа - блокаторы рецепторов ангиотензина. Препараты группы по эффективности схожи с иАПФ, так как эксплуатирует один и тот же ангиотензиногеновый механизм. Однако БРА выступают не блокаторами фермента, а инактиваторами рецептора ангиотензина. По эффективности несколько уступают иАПФ, но также замедляют развитие ХСН и ХПН. В данной группе представлены такие лекарственные средства: «Лозартан», «Валсартан», «Кандесартан», «Телмисартан».

3-я группа - диуретики (петлевые и тиазидные). «Гипотиазид», «Индапофон» и «Хлорталидон» - сравнительно слабые тиазидные мочегонные средства, удобные для постоянного приема. Петлевые диуретики «Фуросемид» и «Торасемид» удачно подходят для купирования кризов, хотя также могут быть назначены на постоянной основе, особенно при уже развившейся застойной ХСН. У диуретиков особенную ценность представляет их способность увеличивать эффективность БРА и ИАПФ. Гипотензивная терапия при беременности предполагает применение диуретиков в последнюю очередь, при неэффективности других лекарств, из-за их способности снижать плацентарный кровоток, тогда как у остальных пациентов это основной (и почти всегда обязательный) препарат лечения гипертензии.

4-я группа - адреноблокаторы: «Метопролол», «Бисопролол», «Карведилол», «Пропранолол». Последний препарат пригоден для купирования кризов из-за сравнительно быстрого действия и влияния на альфа-рецепторы. Остальные препараты из данного списка помогают контролировать АД, но не являются основными в антигипертензивной схеме. Докторами ценится их доказанная способность увеличивать продолжительность жизни пациентов с сердечной недостаточностью при одновременном приеме с ИАПФ и диуретиками.

5-я группа - блокаторы кальциевых каналов: «Амлодипин», «Лерканидипин», «Нифедипин», «Дилтиазем». Данная группа препаратов широко применяется в терапии гипертензии из-за возможности приема беременными пациентками. У «Амлодипина» выгоден эффект нефропротекции, что вместе с приемом ИАПФ (или БРА) и диуретиками обеспечивает замедление развития ХПН при злокачественной гипертензии у небеременных пациенток.

6-я группа - прочие лекарственные средства. Здесь следует указать разнородные препараты, которые нашли применение как антигипертензивные и имеют разнородные механизмы действия. Это «Моксонидин», «Клонидин», «Урапидил», «Метилдопа» и другие. Полный перечень лекарств всегда присутствует врача и не требует запоминания. Гораздо выгоднее, если каждый пациент будет хорошо помнить свою антигипертензивную схему и те препараты, которые удачно или неудачно применялись ранее.

Антигипертензивная терапия при беременности

При беременности наиболее часто назначаемыми препаратами являются «Метилдопа» (категория В), «Амлодипин» (категория С), «Нифедипин» (категория С), «Пиндолол» (категория В), «Дилтиазем» (категория С). При этом самостоятельный выбор препаратов беременной женщиной недопустим из-за необходимости первичной диагностики повышения АД. Диагностика требуется для исключения преэклампсии и эклампсии - опасных патологий беременности. Подбор лечения осуществит лечащий врач, а любое не наблюдавшееся ранее (до беременности) повышение АД у беременной женщины следует тщательно изучать.

Гипотензивная терапия при лактации подчинена строгим правилам: в первом случае, если цифры АД не выше 150/95, грудное вскармливание можно продолжать, не принимая гипотензивных препаратов. Во втором случае, при АД в пределах 150/95-179/109 практикуется низкодозированное применение антигипертензивных средств (доза назначается врачом и контролируется под наблюдением медперсонала) с продолжением грудного вскармливания.

Третий тип гипотензивной терапии у беременных и кормящих женщин - лечение АГ, в том числе и комбинированное, с достижением целевых цифр АД. Это требует отказа от грудного вскармливания и постоянного приема основных препаратов: ИАПФ или БРА с диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами, если таковые требуются для успешного лечения.

Гипотензивная терапия при ХПН

Лечение АГ при ХПН требует диспансерного врачебного наблюдения и тщательного отношения к дозам. В качестве приоритетных групп препаратов выступают БРА с петлевыми диуретиками, блокаторами кальциевых каналов и бета-блокаторами. Часто назначают комбинированную терапию из 4-6 препаратов в высоких дозах. Из-за частых кризов при ХПН пациенту может быть назначен «Клонидин» или «Моксонидин» для постоянного приема. Купировать гипертонические кризы у пациентов с ХПН рекомендуется инъекционным «Клонидином» или «Урапидилом» с петлевым диуретиком «Фуросемидом».

Артериальная гипертензия и глаукома

У пациентов с сахарным диабетом и ХПН часто имеет место поражение органа зрения, связанное как с микроангиопатией сетчатки, так и с гипертоническим ее поражением. Рост ВГД до 28 при гипотензивной терапии или без нее говорит о тенденции к развитию глаукомы. Это заболевание не связано с артериальной гипертензией и повреждением сетчатки, оно представляет собой поражение зрительного нерва в результате роста внутриглазного давления.

Значение в 28 mmHg считается пограничным и характеризует только тенденцию к развитию глаукомы. Значения выше 30-33 mmHg - четкий признак глаукомы, которая вместе с диабетом, ХПН и гипертензией способна ускорить потерю зрения у пациента. Лечить ее следует вместе с основными патологиями сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем.

3
1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва
2 ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва
3 ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва; ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

Для цитирования: Ермолаева А.С., Дралова О.В., Максимов М.Л. Безопасная гипотензивная терапия: снижение АД или контроль? // РМЖ. Медицинское обозрение. 2014. №4. С. 293

Рациональная гипотензивная терапия остается одной из основных проблем кардиологии. В чем причина такого интереса? С одной стороны, это происходит из-за того, что артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития атеросклероза, ишемической болезни сердца и приводит к сердечно-сосудистым осложнениям (ССО), таким как инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт (МИ) и хроническая сердечная недостаточность. С другой стороны, есть ряд актуальных, но не решенных вопросов в лечении АГ. Некоторые врачи пытаются выделить ту или иную группу препаратов, в качестве препаратов выбора для терапии АГ или для скорейшего снижения АД выбирают нерациональные комбинации гипотензивных препаратов. Однако для ряда пациентов быстрое достижение целевых уровней АД может сопровождаться развитием осложнений .

В российских рекомендациях по диагностике и лечению АГ рекомендованы 5 основных классов гипотензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина I (БРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы, диуретики. Пока нет убедительных данных, свидетельствующих о преимуществе одного класса антигипертензивных препаратов над другими . Также в качестве дополнительных классов могут использоваться α-адреноблокаторы, агонисты имидазолиновых рецепторов и прямые ингибиторы ренина. При выборе антигипертензивной терапии (АГТ) необходимо в первую очередь оценить эффективность, вероятность развития побочных эффектов и преимущества лекарственного средства в определенной клинической ситуации.

Проведенный метаанализ, включивший 7 рандомизированных исследований (из них 4 крупных клинических исследования: Dutch TIA trial; PATS; HOPE; PROGRESS) и в общей сложности 15 527 пациентов, показал, что проводимая АГТ позволяет снизить риск повторного инсульта на 24%, ИМ - на 21% и сердечно-сосудистых событий - на 21% .

В рекомендациях рабочей группы по лечению АГ Европейского общества гипертонии (ESH) и Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению АГ 2013 г., в седьмом отчете Совместной национальной комиссии по предупреждению, выявлению, оценке и лечению высокого артериального давления США (JNC VII) целевыми значениями АД признаны снижение САД и ДАД менее 140/90 мм рт. ст. у всех больных АГ, у пациентов с сахарным диабетом - ДАД<85 мм рт. ст. У лиц старше 80 лет рекомендуется снижать САД до

140-150 мм рт. ст. и даже до значений <140/90 мм рт. ст. при хорошей переносимости .

В четвертом пересмотре российских рекомендаций указаны аналогичные целевые значения АД: «Профилактика, диагностика и лечение артериальной гипертензии» (РКО/ВНОК, 2010): «При лечении больных АГ величина АД должна быть менее 140/90 мм рт. ст., что является ее целевым уровнем. При хорошей переносимости назначенной терапии целесообразно снижение АД до более низких значений. У пациентов с высоким и очень высоким риском ССО необходимо снизить АД <140/90 мм рт. ст. в течение 4 нед. В дальнейшем, при условии хорошей переносимости рекомендуется снижение АД до 130-139/80-89 мм рт. ст. При плохой переносимости снижения АД рекомендуется его снижение в несколько этапов. На каждом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим периодом для адаптации пациента к более низким величинам АД. При достижении целевых уровней АД необходимо учитывать нижнюю границу снижения САД до 110-115 мм рт. ст. и ДАД до 70-75 мм рт. ст., а также следить за тем, чтобы в процессе лечения не увеличилось пульсовое АД у пожилых пациентов, что происходит главным образом за счет снижения ДАД» .

Развитие медикаментозной гипотензии, увеличивающей риск почечной, миокардиальной и церебральной гипоперфузии, является одной из наиболее серьезных проблем АГТ . Чаще всего в литературе обсуждается проблема гипотензии первой дозы при назначении иАПФ. Однако частота медикаментозной гипотензии на фоне лечения антигипертензивными препаратами достигает 10% .

У больных АГ гипотензия является распространенным состоянием, которому уделяется недостаточно внимания в исследованиях режимов АГТ . Наиболее частыми причинами гипотонических состояний у больных АГ являются прием препаратов с выраженным эффектом вазодилатации или вызывающих уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК), а также спонтанная гипотензия, развивающаяся преимущественно в ночные часы и обусловленная нарушением ауторегуляции сосудистого тонуса . Возникновение медикаментозных гипотонических реакций в большей степени характерно для лекарственных форм с быстрым высвобождением активного ингредиента, обладающих низкими значениями показателя Т/Р (Trough/Peak) .

Показатель Т/Р позволяет судить о длительности действия антигипертензивного препарата по отношению остаточной (т. е. после приема последней дозы) к пиковой (максимальное действие в момент максимальной концентрации препарата в крови) активности. При применении препаратов с низким показателем Т/Р отмечается высокая вариабельность АД, обусловленная чрезмерной гипотензией на пике действия препарата или недостаточным антигипертензивным эффектом в конце междозового интервала . Уменьшение общего объема жидкости в организме и, как следствие, ОЦК может приводить к более высокой концентрации в крови гидрофильных препаратов (атенолол, лизиноприл). Выведение антигипертензивных лекарственных препаратов из организма также может замедляться в связи с уменьшением почечной фильтрации и снижением активности ферментных систем печени, что часто можно наблюдать у пожилых пациентов. Помимо этого, из-за уменьшения объема ОЦК ограничивается использование диуретических средств.

Значительное снижение АД может возникать при комбинированной терапии, когда используется несколько препаратов, которые вначале не дают быстрого антигипертензивного эффекта, максимальный эффект которых отсрочен и гипотензивная реакция возникает через несколько часов. Известно, что увеличение вариабельности АД само по себе является прогностически неблагоприятным фактором, связанным с риском развития ССО у больных АГ . В то же время у лиц пожилого возраста даже на фоне приема пролонгированных препаратов может быть отмечено снижение ДАД во время бодрствования . Нередко чрезмерное снижение АД наблюдается при самостоятельном приеме гипотензивных средств без контроля АД в связи с ухудшением самочувствия, которое у больных АГ не всегда связано с повышением АД .

В ряде исследований у больных пожилого возраста или пациентов с сосудистыми заболеваниями было обнаружено парадоксальное увеличение частоты ССО, наиболее вероятно, обусловленное чрезмерным снижением АД . Согласно данным Honolulu Heart Study, ортостатическая гипотензия в популяции лиц старше 70 лет регистрируется в 7% случаев, причем смертность у этой категории пациентов выше на 64%, чем в контрольной группе .

Неврологические осложнения гипотензивной терапии, проявляющиеся в виде снижения физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, шума в ушах, головокружения, наблюдаются преимущественно у пожилых больных, особенно при наличии цереброваскулярного заболевания и значительных стенозов прецеребральных (сонных и позвоночных) и церебральных артерий. При этом могут отмечаться такие расстройства, как нарушение сна, эмоциональная лабильность, депрессивные состояния. Иногда гипоперфузионные состояния могут протекать бессимптомно и быть выявлены в виде снижения церебрального кровотока по результатам ультразвуковой допплерографии или магнитно-резонансной спектроскопии. По-видимому, именно гипоперфузионные состояния могут быть одной из причин клинически «немых» инсультов .

Осложнения гипотензивной терапии могут быть вызваны значительным снижением АД в результате нарушения функции барорецепторов, когда его уровень опускается ниже нижней границы ауторегуляции мозгового кровообращения, что приводит к гипоперфузии головного мозга.

У лиц с нормальным АД мозговой кровоток поддерживается на постоянном уровне (около 50 мл на 100 г вещества мозга в минуту), нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения составляет около 60 мм рт. ст., а верхняя - около 180 мм рт. ст., по данным среднего гемодинамического АД. У больных АГ ауторегуляция мозгового кровотока адаптируется к более высоким значениям АД, причем чем выше привычные значения АД, тем выше нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения. У больных с длительной АГ нижняя граница ауторегуляции мозгового кровообращения может достигать 90-100 мм рт. ст. Таким образом, для больного АГ снижение САД до уровня 120-130 мм рт. ст., особенно при попытке быстрой «нормализации» АД, может оказаться критическим и привести к уменьшению перфузионного АД и появлению симптомов церебральной ишемии .

Исследование мозгового кровотока у больных с цереброваскулярной патологией показывает, что гипоперфузия мозга возникает при снижении АД в среднем на 10-20% от обычных «рабочих» значений .

Установлено, что повторное нарушение мозгового кровообращения зависит не только от характера инсульта - инфаркт мозга или кровоизлияние, но и от уровня поддерживаемого АД. После перенесенного кровоизлияния риск повторных мозговых осложнений был прямо пропорционален уровню ДАД, при этом наименьшая частота церебрального поражения наблюдалась при ДАД≤80 мм рт. ст. У больных, перенесших ишемический инсульт, наименьший риск повторного инсульта обнаруживался в диапазоне ДАД 80-84 мм рт. ст., а при более низком уровне АД вновь нарастал. Причем после атеротромботического инсульта наименьшая частота рецидива церебрального события отмечалась при ДАД 85-89 мм рт. ст., после лакунарного (ишемический инфаркт головного мозга) - 80-84 мм рт. ст., что было связано с ограничением возможностей ауторегуляции мозгового кровотока при поражении крупных церебральных артерий .

В то же время при внутримозговом кровоизлиянии рекомендуется снижать АД постепенно и только до обычных для больного уровней АД, а если они не известны, то САД - до уровня 150-160 мм рт. ст., а ДАД - до 85-90 мм рт. ст. .

Важнейшим фактором, имеющим несомненное влияние на определение целевого уровня АД, считают наличие гемодинамически значимого окклюзирующего атеросклеротического поражения магистральных артерий. Примерно у 20% больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, отмечается выраженный стеноз или окклюзия хотя бы одной сонной артерии. Проведение у таких пациентов неадекватной АГТ может ухудшить перфузию мозга при относительно нормальных значениях АД и привести к осложнениям, включая развитие ишемического гемодинамического инсульта. Анализ результатов нескольких исследований, в которых изучалось прогностическое значение АГ и АГТ у больных со стенозами или окклюзиями сонных артерий, показал следующие результаты.

У больных, перенесших ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку и имеющих значительный стеноз (сужение более 70% просвета) внутренней сонной артерии, при увеличении АД риск инсульта возрастает в меньшей степени, чем у пациентов без выраженного атеросклероза. При этом в исследовании UK-TIA у больных с клинически симптомным односторонним окклюзирующим каротидным поражением обнаружено повышение риска инсульта при снижении САД <130 мм рт. ст. При наличии двустороннего значительного стеноза сонных артерий риск развития инсульта возрастает также при снижении АД. Это обусловлено нарушением нормальной регуляции мозгового кровотока, величина которого определяется перфузионным давлением, напрямую зависящим от системного АД. У больных данной группы, получавших гипотензивную терапию, риск развития инсульта был наименьшим при значениях САД 150-169 мм рт. ст. и прогрессивно многократно увеличивался при более низких значениях. Выраженный двусторонний стеноз сонных артерий является показанием к хирургическому лечению, т. к. только после этого пациентам можно будет проводить активную гипотензивную терапию и снижать АД до уровня, безопасного для сердца, почек и других органов .

На основании представленных выше данных для пациентов, имеющих в анамнезе ишемические церебральные события и страдающих дисциркуляторной энцефалопатией, рекомендовано 3 основных целевых уровня САД как наиболее прогностически значимых в отношении риска повторных сосудистых мозговых осложнений:

САД 140-135 мм рт. ст. оптимально для больных с АГ 2-й степени и односторонним каротидным стенозом ≥70%;

САД 120 мм рт. ст. - минимально возможное для больных с АГ 1-й степени, высоким нормальным АД при отсутствии выраженного поражения магистральных артерий головы .

Имеются данные, что при значительном снижении АД повышается риск коронарных осложнений . В исследовании INVEST, включившим 22 тыс. пациентов с АГ и ишемической болезнью сердца, ДАД ниже 90 мм рт. ст. было связано с увеличением риска ИМ по сравнению с группой, имевшей наименьший риск ИМ при ДАД 82,7 мм рт. ст. . В исследовании SHEP с участием 4736 пациентов с изолированной систолической АГ было показано, что при снижении ДАД ниже 70 мм рт. ст. возрастает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), включая ИМ, и риск ССО возрастает в 2 раза при ДАД меньше 55 мм рт. ст. .

Больные с выраженным (окклюзирующим) поражением коронарных артерий и/или гипертрофией левого желудочка имеют более высокий риск коронарных осложнений при низком ДАД, хотя данное осложнение больше характерно для пациентов с АГ 1-й и 2-й степени, у которых уровень ДАД понизился более чем на 25 мм рт. ст. от исходного значения .

Еще одним из негативных моментов резкого снижения АД является снижение перфузии почек и, как результат, развитие почечной недостаточности. Очень важно поддержание оптимального уровня АД для пациентов с патологией почек. Для адекватной перфузии почек необходимо поддерживать САД на уровне от 80 до 180 мм рт. ст. При снижении САД ниже 80 мм рт. ст. возможны уменьшение почечной перфузии и развитие почечной недостаточности .

БРА и иАПФ, расширяя эфферентные артериолы клубочка, могут вызывать снижение почечного перфузионного давления и уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Зависимость СКФ от уровня ангиотензина II становится особенно выраженной при уменьшении ОЦК, двухстороннем стенозе почечных артерий, а также стенозе почечной артерии единственной почки . Снижение фильтрации может привести к повышению уровня креатинина сыворотки крови и калия. Гиповолемия и гипотония дополнительно усугубляют уменьшение фильтрации .

В последние годы все большее значение придается показателю вариабельности АД, т. к. высокая вариабельность ассоциируется с повышением риска сердечно-сосудистых событий .

У пациентов с наибольшей вариабельностью АД вероятность развития инсульта оказалась в 6,22 раза выше по сравнению с пациентами с наименьшей вариабельностью . Следует отметить, что в группе пациентов с АГ с повышенной вариабельностью САД частота ССО выше на 60-70% (1372 пациента, время наблюдения - до 7,5 года) . В результате 14-летнего наблюдения за 956 пациентами выявлено, что в группах с умеренной и высокой вариабельностью САД по сравнению с лицами с низкой вариабельностью наблюдается увеличение риска смерти на 55 и 49% соответственно .

Как известно, АД снижается во время сна и быстро повышается перед пробуждением. Максимальные значения отмечаются после пробуждения и начала повседневной активности. Утренний подъем АД вызывает нагрузку на сердечно-сосудистую систему, приводя к поражениям органов-мишеней и патологическим реакциям .

Величина и скорость утреннего подъема АД зависят от особенностей суточного профиля АД. Причем для пациентов, страдающих эссенциальной гипертонией на ранних стадиях заболевания, характерны большая величина и скорость утреннего подъема АД, чем у здоровых лиц. А у пациентов с чрезмерным снижением АД в ночные часы, как и у пациентов с недостаточным снижением АД во время ночного сна утренний подъем характеризуется большими величиной и скоростью роста давления по сравнению с больными с нормальным циркадным ритмом .

По данным метаанализа 4 исследований, включивших 3468 пациентов, высокая вариабельность АД является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых событий у пациентов с АГ даже без ССЗ в анамнезе вне зависимости от возраста и пола .

На основании клинико-инструментального обследования 65 больных с острым ИМ доказано существенное влияние АГ с увеличением вариабельности на течение заболевания и годичный прогноз больных. Клиническое течение острого периода ИМ у больных с высокой вариабельностью АД было более тяжелым. У больных с АГ в 2 раза чаще (20,8 и 9,8% соответственно) наблюдалось осложненное течение с развитием острой левожелудочковой недостаточности, рецидивы инфаркта возникали в 3 раза чаще (8,3 и 2,4% соответственно). Выявлено, что в течение первого года после перенесенного инфаркта повышение вариабельности АД сопряжено с увеличением риска летального исхода в 3 раза . Показано, что высокая вариабельность АД в остром периоде ИМ коррелирует с ухудшением систолической функции левого желудочка и является неблагоприятным прогностическим критерием течения ИМ .

На время утреннего подъема АД приходится максимальное число различных ССО. Так, показано, что большая часть ишемических эпизодов происходит в утренние часы, что совпадает с частотой развития ИМ и наступления внезапной смерти . Наиболее часто ИМ развивается в первой половине дня . В исследовании TIMI II максимальная частота развития инфарктов (34%) наблюдалась в период с 6:00 до 12:00 ч . Такой же характер имеет и суточный ритм приступов стенокардии. Суточный ритм вариантной стенокардии также характеризуется пиком в утренние часы . Также выявлено, что существует зависимость между циркадным ритмом и ишемическим поражением головного мозга: нондипперы и овердипперы имеют достоверно больше «немых» церебральных очагов по сравнению с умеренными дипперами . По данным метаанализа 31 исследования, в которых сообщалось о времени возникновения инсультов у 11 816 пациентов, в период 6:00-12:00 ч вероятность развития инсульта была на 79% выше, чем в другие часы. При этом в утренний период повышалась вероятность возникновения всех трех типов нарушения мозгового кровообращения (на 55% для ишемических инсультов, на 34% - для геморрагических инсультов и на 50% - для транзиторной ишемической атаки) . Показано, что утренний подъем АД на 10 мм рт. ст. ассоциируется с увеличением риска развития инсульта на 22% .

Даже если офисное АД нормальное, в ранние утренние часы АД часто бывает повышенным. Так, проведены анализ АД методом его мониторирования в домашних условиях (исследование ACAMPA) в Испании у 290 леченых больных с АГ, а также исследование утренней АГ J-MORE (Jichi Morning-Hypertension Research) у 1027 леченых больных с АГ. Оба исследования продемонстрировали, что у 60% больных АГ, у которых лечение представляется достаточно эффективным, в утренние часы АД остается повышенным .

Медикаментозная коррекция вариабельности АД способствует не только предупреждению ИМ, инсульта, смертельных исходов, но и объясняет различия эффективности разных антигипертензивных препаратов в отношении снижения АД. Если антигипертензивный препарат не сохраняет в полной мере свою эффективность на всем протяжении периода действия, то в результате в утренние часы АД может не контролироваться, даже если офисное АД нормальное. Длительность действия препарата более 24 ч представляется желательной, т. к. многие пациенты запаздывают с приемом очередной дозы, а то и вовсе забывают ее принять. Для эффективного действия лекарства в течение 24 ч необходимо, чтобы к концу 24-часового периода действия сохранялось не менее 50% пиковой активности действующего вещества.

Таким образом, необходимо использовать препараты с длительной продолжительностью действия для предотвращения повышения вариабельности АД в течение суток, отсутствия резких подъемов АД в утренние часы и в то же время предотвращения эпизодов резкого понижения АД. Длительный антигипертензивный эффект и высокий показатель T/P позволяют обеспечить более полную защиту органов.

Планирование желаемого уровня снижения АД у пациентов должно строиться с учетом компенсаторных возможностей церебральной, коронарной и почечной гемодинамики. Наличие цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца и гипертрофии левого желудочка свидетельствует о снижении функционального резерва органов-мишеней и требует более тщательного контроля снижения уровня АД. При отсутствии выраженных нарушений церебральной гемодинамики допустимо снижать САД на 20% от исходных величин, а ДАД - на 15%. У пациентов с АГ целесообразно умеренное снижение АД - на 10-15% от исходного уровня за 2-4 нед. с последующим перерывом для адаптации пациента к более низким величинам АД. По мере адаптации пациента к новым (более низким) показателям АД возможно дальнейшее постепенное его снижение до оптимальных для данного больного цифр. Если переход на следующий этап вызывает ухудшение состояния пациента, целесообразно вернуться на предыдущий уровень еще на некоторое время. Cнижение АД до целевого уровня происходит в несколько этапов, число которых индивидуально и зависит как от исходной величины АД, так и от переносимости АГТ. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости, особенно у пациентов с высоким и очень высоким риском ССО, позволяет достичь целевого уровня АД менее 140/90 мм рт. ст., избежать эпизодов гипотонии и увеличения связанного с ней риска развития ИМ и МИ .

Заключение

В настоящее время эффективность рациональной АГТ убедительно доказана в отношении как профилактики развития сердечно-сосудистых событий, так и прогрессирования поражения органов-мишеней. С одной стороны, надо назначать препараты, с помощью которых достигается целевой уровень АД, с другой стороны, необходимо контролировать, чтобы снижение АД не было ниже 110-115/70-75 мм рт. ст. Постепенная и устойчивая нормализация АД приводит к снижению заболеваемости ИМ, уменьшению числа повторных инсультов и смертности от ССЗ.

Литература

1. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артериальная гипертония. Справочное руководство по диагностике и лечению. М., 1999. 139 с.
2. Гусев Е.И., Мартынов М.Ю., Ясаманова А.Н. и соавт. Этиологические факторы и факторы риска хронической сосудистой мозговой недостаточности и ишемического инсульта // Инсульт. 2001. № 1. С. 41-45.
3. Chalmers J., Chapman N. Challengers for the prevention of primary and secondary stroke. The importance of lowering blood pressure and total cardiovascular risk // Blood pressure. 2001. Vol. 10. Р. 344-351.
4. Диагностика и лечение артериальной гипертензии Российские рекомендации (четвертый пересмотр) // Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5-26.
5. Guidelines for the Early Management of Adults With Ischemic Stroke. Stroke. 2007. Vol. 38. Р. 1655.
6. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31 (7). Р. 1281-1357.
7. The Seventh Report of the Joint National Committee on // NIH Publication. 2003. № 03-5233.
8. Cleland J.G.F., Dargie H.J., McAlpine H. et al. Severe hypotension after first dose of enalapril in heart failure // Br. Med. J. 1985. Vol. 291. Р. 1309-1312.
9. Фаучи Э., Браунвальд Ю., Иссельбахер К. Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. В 7 тт / пер. с англ. М.: Практика, 2005. Т. 1. С. 249-260.
10. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М.: Русский врач, 1998. 99 с.
11. Ольбинская Л.И., Мартынов А.И., Хапаев Б.А. Мониторирование артериального давления в кардиологии. М., “Русский врач”, 1998, 99с.
12. Heart Disease. A textbook of cardiovascular medicine/ 6th edition. Ed. by E. Braunwald, D.P. Zipes, P. Libby. W.B. Saunders Company, 2001. Р. 933.
13. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Роль суточного мониторирования артериального давления в оценке эффективности антигипертензивной терапии (Результаты суточного мониторирования артериального давления в программе КЛИП-АККОРД) // Системные гипертензии. 2007. № 1. С. 18-26.
14. Fratolla A., Parati G., Guspidi C. et al. Prognostic value of 24-hour pressure variability // J. Hypertens, 1993. Vol. 11. P. 1133-1137.
15. Парфенов В.А., Горбачева Ф.Е. Церебральные осложнения гипотензивной терапии // Клиническая медицина. 1991. № 10. С. 46-48.
16. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом «гипертонический криз» // Неврологический журн. 1998. № 5. С. 41-43.
17. Cruickhank J.M., Thorp J.M., Zacharias F.J. Benefits and potential harm of lowering high blood pressure // Lancet.1987. Vol. 1. Р. 581-583.
18. Артериальная гипертензия у особых категорий больных / под ред. В.Н. Коваленко, Е.П. Свищенко. К.: Морион, 2009. С. 54.
19. Pantoni L., Garcia J.H. The significance of cerebral white matter abnormalities 100 years after Binswanger"s report. A review // Stroke. 1995 Jul. Vol. 26 (7). Р. 1293-1301.
20. Pantoni L., Garcia J.H. Pathogenesis of leukoaraiosis. A review // Stroke. 1997. Vol. 28. Р. 652-659.
21. Ворлоу Ч.П. и соавт. Инсульт. Практическое руководство для ведения больных / пер. с англ. СПб.: Политехника, 1998.
22. Гераскина Л.А. Оптимизация антигипертензивной терапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией и остаточными явлениями нарушений мозгового кровообращения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2000.
23. Irie K., Yamaguchi T., Minematsu K., Omae T. The J-curve phenomenon in stroke recurrence // Stroke. 1993 Dec. Vol. 24 (12). Р. 1844-1849.
24. Парфенов В.А. Повышение артериального давления и гипотензивная терапия при инсульте // Consilium medicum. 2004. № 1. С. 12-15.
25. Rothwell P.M., Howard S.C, Spence J.D. For the Carotide Endarterectomy Trialist"s Collaboration. Relationship between blood pressure and stroke risk in patients with symptomatic carotid occlusive disease // Stroke. 2003. Vol. 34. Р. 2583-2592.
26. Фонякин А.В., Гераскина Л.А., Суслина З.А. Профилактика повторного инсульта. Практические рекомендации. М., 2007. 48 с.
27. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies // Lancet. 2002; Vol. 360. Р. 1903-1913.
28. Messerli F.H., Kupfer S., Pepine C.J. J curve in hypertension and coronary artery disease /// Am J Cardiol. 2005. Vol. 95. Р. 160.
29. Somes G.W., Pabor M., Sborr R.I. et al. The role of diastolic blood pressure when treating isolated systolic hypertension // Arch Intern Med. 1999. Vol. 159. Р. 2004-2009.
30. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensivedrug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program // JAMA. 1991. Vol. 265. Р. 3255-3264.
31. Zanchetti A. What Blood Pressure level Should Be treated? P. 1967-1983. In. Hypertension Pathophysiology, Diagnosis and Management / Edited by J.H. Laragh and B.M. Brener. Raven Press, Ltd., New York, 1990.
32. Bulpitt C.J., Palmer A.J., Fletcher A.E. et al. Optimal blood pressure control in treated hypertensive patients: Report from the Department of Health Hypertension Care Computing Project (DHCCP) // Circulation. 1994. Vol. 90. Р. 225-233.
33. Reddi A.S. Essentials of renal physiology. College Book Publishers, East Hanover (NJ), 1999.
34. Dzau V.J. Renal effects of angiotensinFconverting enzyme inhibition in cardiac failure // Am. J. KidFney. Dis. 1987. Vol. 10. Р. 74-80.
35. Morrison G. Kidney. In Current medical diagnosis and treatment, eds Tierney L.M., McPhee S.J. and Papadakis M.A. Appleton and Lange, Stamford (CT) 1997. Р. 832.
36. Mancia G., Parati G., Henning M. et al. on behalf of ELSA investigators. Relation between blood pressure variability and carotid artery damage in hypertension: baseline data from the European Lacidipine Study on Atherosclerosis (ELSA) // J Hypertens. 2001.Vol. 19. Р. 1981-1989.
37. Rothwell P.M. Limitations of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability and episodic hypertension // Lancet. 2010. Vol. 375. Issue 9718. P. 938-948.
38. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Sever P.S., Poulter N.R. Prognostic significance of visit-to-visit variability, maximum systolic blood pressure, and episodic hypertension // Lancet. 2010 Mar 13. Vol. 375 (9718). Р. 895-905.
39. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E., O"Brien E., Dobson J.E., Dahlöf B., Poulter N.R., Sever P.S. ASCOT-BPLA and MRC Trial Investigators. // Lancet Neurol. 2010. Vol. 9 (5). P. 469-480.
40. Effects of beta blockers and calcium-channel blockers on within-individual variability in blood pressure and risk of stroke // Lancet Neurol. 2010 May. Vol. 9 (5). Р. 469-480.
41. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. М.: Сервье, 1999. С. 70.
42. Muntner P., Shimbo D., Tonelli M., Reynolds K., Arnett D.K., Oparil S. The Relationship Between Visit-to-Visit Variability in Systolic Blood Pressure and All-Cause Mortality in the General Population: Findings From NHANES III, 1988 to 1994 // Hypertension. Vol. 57 (2). Р. 160-166.
43. Gosse P., Lasserre R., Minifie C., Lemetayer P., Clementy J. Blood pressure surge on rising // J. Hypertens. 2004. Vol. 22. Р. 1113-1118.
44. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Особенности утреннего подъема артериального давления у больных гипертонической болезнью с различными вариантами суточного ритма // Кардиология. 2000. № 40 (11). С. 23-26.
45. Fagard R.H., Thijs L., Staessen J.A., Clement D.L., De Buyzere M.L., De Bacquer D.A. Night-day blood pressure ratio and dipping pattern as predictors of death and cardiovascular events in hypertension // J Hum Hypertens. 2009 Oct. Vol. 23 (10). Р. 645-653. Epub 2009 Feb 19.
46. Целуйко В.И., Карлов С.М. Прогностическое значение показателей суточного мониторирования артериального давления в остром периоде инфаркта миокарда. Электронный ресурс http://thrombolysis.org.ua/education/articles/abp-monitoring-ami.
47. Александрия Л.Г., Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Моисеев В.С. Особенности суточного профиля артериального давления у больных острым инфарктом миокарда с дисфункцией левого желудочка // Кардиология. 2000. № 1. С. 21-23.
48. Сіренко Ю. М. Артеріальна гіпертензія. К.: МОРІОН, 2002. 204 с.
49. Cohen M.C., Rohtla K.M., Lavery C.E., Muller J.E., Mittleman M.A. Meta-analysis of the morning excess of acute myocardial infarction and sudden cardiac death // Am J Cardiol. 1997 Jun 1. Vol. 79 (11). Р. 1512-1526.
50. Willich S.N., Linderer T., Wegscheider K. et al. Increased morning incidence of myocardial infarction in the ISAM Study: absence with prior beta-adrenergic blockade. ISAM Study Group // Circulation. 1989. Vol. 80 (4). Р. 853-858.
51. Tofler G.H., Muller J.E., Stone P.H. et al. Modifiers of timing and possible triggers of acute myocardial infarction in the Thrombolysis in Myocardial Infarction Phase II (TIMI II) Study Group // J Am Coll Сardiol. 1992. Vol. 20 (5). Р. 1049-1055.
52. Portaluppi F., Tiseo R., Smolensky M.H., Hermida R.C., Ayala D.E., Fabbian F. Circadian rhythms and cardiovascular health // Sleep Med Rev. 2011 Jun 3.
53. Tanaka A. et al. Circadian variation of plaque rupture in acute myocardial infarction // Am J Cardiol. 2004. Vol. 93. Р. 1−5.
54. Kario K., Matsuo T., Kobayashi H. et al. Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers // Hypertension. 1996. Vol. 27. Р. 130-135.
55. Goldstein I.B., Bartzokis G., Hance D.B. et al. Relationship between blood pressure and subcortical lesions in healthy elderly people // Stroke. 1998. Vol. 29. Р. 765-772.
56. Sierra C., de la Sierra A., Mercader J. et al. Silent cerebral white matter lesions in middle¬aged essential hypertensive patients // J Hypertens. 2002. Vol. 20. Р. 519-524.
57. Elliott W.J. Circadian variation in the timing of stroke onset: a meta-analysis // Stroke. 1998 May. Vol. 29 (5). Р. 992-996.
58. Kario K., Shimada K., Pickering T.G. Clinical implication of morning blood pressure surge in hypertension // J Cardiovasc Pharmacol. 2003 Dec. Vol. 42. Suppl 1. Р. 87-91.
59. Redón J., Roca-Cusachs A., Mora-Maciá J. Uncontrolled early morning blood pressure in medicated patients: the ACAMPA study. Analysis of the Control of Blood Pressure using Abulatory Blood Pressure Monitoring // Blood Press Monit. 2002 Apr. Vol. 7 (2). Р. 111-116.
60. Kario K., Ishikawa J., Pickering T.G., Hoshide S., Eguchi K., Morinari M., HoshideY., Kuroda T., Shimada K.Morning hypertension: the strongest independent risk factor for stroke in elderly hypertensive patients // Hypertens Res. 2006 Aug. Vol. 29 (8). Р. 581-587.

Данные решения экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. о принятии целевых уровней артериального давления. Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного артериального давления. Анализ истории и данных проводимых исследований.

П рофе ссор В.С. Задионченко, к.м.н. Г.Г. Шехян, Н.Ю.Тимофеева, А.М. Щикота, к.м.н. А.А. Ялымов

МГМ СУ

Множество завершившихся в последние годы исследований наглядно продемонстрировали, что только «жесткий» контроль артериального давления (АД) может достоверно снизить частоту сердечно–сосудистых осложнений (ССО) – инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с артериальной гипертензией (АГ). С учетом результатов этих исследований были определены желательные целевые уровни АД. Согласно рекомендациям экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества артериальной гипертонии (МОАГ) (1999), целевым уровнем АД для лиц молодого и среднего возраста, а также больных сахарным диабетом (СД) признаны величины, не превышающие 130/85 мм рт. ст., для лиц пожилого возраста – 140/90 мм рт. ст. В 2003 г. Европейским обществом по гипертонии (ЕОГ) совместно с Европейским обществом кардиологов (ЕОК) были приняты рекомендации по ведению больных с АГ и опубликован 7–й доклад Американского объединенного национального комитета (JNC) по профилактике, обнаружению, определению и лечению высокого АД. В этих документах за целевой уровень АД также приняты величины не выше 140/90 мм рт. ст., а для пациентов с СД и поражением почек – не выше 130/80 мм рт. ст. Экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) в 2004 г. были приняты аналогичные целевые уровни АД.

Достижение целевых уровней АД с помощью одного антигипертензивного препарата (АГП) возможно лишь у 5–50% больных с 1 и 2–й степенью тяжести АГ, а у пациентов с 3–й степенью тяжести АГ, при наличии поражения органов–мишеней, СД, признаков ССО монотерапия эффективна лишь в редких случаях. Еще в 1989 г. данные исследования Glasgow Blood Pressure Clinic подтвердили доминирующую роль достигнутого в результате лечения уровня АД в прогнозе АГ и отчетливо продемонстрировали высокие показатели сердечно–сосудистой смертности и заболеваемости при недостаточной степени его снижения. Позднее эти положения были подтверждены в исследовании НОТ. Сходные данные были получены при ретроспективном анализе большинства цитируемых исследований по АГ (рис. 1).

Комбинированная схема применения антигипертензивных средств как инструмент нормализации повышенного АД всегда присутствовала в фармакотерапевтическом арсенале АГ, однако взгляды на место комбинированной терапии в лечении АГ повторно пересматривались. В случае неэффективности комбинированной терапии переходят к назначению препаратов, входящих в состав использовавшейся комбинации в полной дозе, или добавляют третий препарат в низкой дозировке. Если и эта терапия не приводит к достижению целевых уровней АД, то назначается комбинация 2–3 препаратов в обычных эффективных дозах. До сих пор остается открытым вопрос, каким пациентам можно назначать комбинированную терапию уже на первом этапе лечения.

Для более простого принятия решения о том, как же лечить больного с АГ, пришедшего на прием впервые или повторно, мы предлагаем врачам использовать алгоритм, представленный на рисунке 2.

Даже если пациент пришел впервые, у нас есть возможность измерить АД и предварительно оценить степень сердечно–сосудистого риска. Если риск низкий или умеренный, мы можем начать с рекомендаций относительно изменения образа жизни и желтой стороны алгоритма, если риск высокий или очень высокий, необходимо сразу назначить медикаментозное лечение, идя по красной стороне. Преимущество алгоритма еще и в том, что, помогая быстро принять решение, он оставляет доктору полную свободу выбора в лечении пациента с АГ.

Историческая справка

Еще в начале XX в. стало известно о влиянии нейрогуморальных факторов на развитие АГ. В 1930– х гг. было открыто вещество, которое в настоящее время называется ангиотензин II. В 1950–х гг. было доказано, что оно напрямую стимулирует синтез альдостерона, и через 10 лет была изучена роль ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в нейрогуморальной регуляции давления крови, и сформулирована концепция о функционировании ренин–ангиотензин–альдостероновой системы (РААС). Начался поиск веществ, способных подействовать на данном уровне. Первый препарат – антагонист к рецепторам ангиотензина II был синтезирован в 1969 г., им стал саралазин. Препарат обладал мощным, но крайне плохо прогнозируемым антигипертензивным эффектом, при одинаковой дозе он мог вызвать коллапс или, наоборот, – привести к резкому росту АД.

Несмотря на неудачу, работы в этом направлении продолжились, и в 1971 г. был синтезирован первый в мире ингибитор АПФ – тепротид. Интересна история его создания: в 1965 г. бразильский ученый Ferreira, исследуя яд гремучей змеи, обнаружил его способность стабилизировать брадикинин. Выделенный из яда змеи препарат очень недолго использовался в клинической практике. Причинами этого были высокая токсичность препарата, малая длительность эффекта и необходимость внутривенного введения.

Продолжение исследований механизма функционирования РААС привело к тому, что в 1975 г. был создан первый таблетированный ингибитор АПФ – каптоприл. Это было революционным открытием, начавшим новую эру в терапии АГ и сердечной недостаточности.

В 1980 г. сотрудниками Merck был синтезирован эналаприл. Продолжительность его клинического эффекта составляла около 12–24 ч. Несколько десятилетий препарат активно применяется в клинической практике и продолжает оставаться эффективным средством контроля АД.

Диуретики являются наиболее старым классом антигипертензивных препаратов, начало их использования относится к 1950–м гг. (табл. 1). Несмотря на активное внедрение новых классов антигипертензивных препаратов, прежде всего антагонистов кальция и ингибиторов АПФ, интерес к классу диуретиков отнюдь не убавился. Во–первых, в современных крупных клинических исследованиях в области гипертензиологии в качестве стандартного препарата сравнения с доказанной эффективностью обычно используется диуретик тиазидного ряда. Во–вторых, в современных международных рекомендациях по АГ диуретик является обязательным компонентом комбинированной антигипертензивной терапии, которая применяется уже на начальном этапе лечения больных с АГ. В– третьих, существенно пересмотрена тактика применения диуретиков для длительного лечения АГ с целью повышения отдаленной безопасности.

Первые фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов (резерпин + гидралазин + гидрохлоротиазид; α–метилдопа + гидрохлоротиазид; гидрохлоротиазид + калийсберегающие диуретики) появились в начале 1960–х гг. В 1970–е и 1980–е гг. ведущее место заняли комбинации диуретика, как правило, в высокой дозе, с β–адреноблокаторами или препаратами центрального действия. Однако вскоре, в связи с появлением новых классов препаратов, популярность комбинированной терапии существенно снизилась. Ей на смену пришла тактика дифференцированного выбора препаратов с применением их в максимальных дозах в режиме монотерапии.

Монотерапия высокими дозами антигипертензивных средств нередко приводила к активации контррегуляторных механизмов, повышающих АД, и/или развитию нежелательных явлений. В связи с этим неудивительно, что в последующее десятилетие не оправдались надежды на более высокую антигипертензивную активность ингибиторов АПФ, и маятник отношения к комбинированной терапии вернулся в исходную позицию, т.е. была признана ее необходимость большинству пациентов с АГ.

В конце 1990–х гг. появились фиксированные низкодозовые комбинации антигипертензивных препаратов: не содержащие диуретик (антагонист кальция + ингибитор АПФ; дигидропиридиновый антагонист кальция + β–адреноблокатор) или содержащие его в низких дозах. Уже в 1997 г. в списке антигипертензивных препаратов в докладе Объединенного национального комитета США было представлено 29 фиксированных комбинаций. Целесообразность низкодозовой комбинированной рациональной антигипертензивной терапии, особенно у пациентов с высоким риском развития ССО, была подтверждена в последних рекомендациях ВОЗ / Международного общества по артериальной гипертонии (1999) и ДАГ–1 (2000).

Рациональная комбинированная терапия должна отвечать ряду обязательных условий, таких как:

безопасность и эффективность компонентов;

вклад каждого из них в ожидаемый результат;

разные, но взаимодополняющие механизмы действия;

более высокая эффективность по сравнению с таковой монотерапии каждым из компонентов; сбалансированность компонентов по биодоступности и продолжительности действия; усиление органопротективных свойств;

воздействие на универсальные (наиболее частые) механизмы повышения АД;

уменьшение количества нежелательных явлений и улучшение переносимости.

В таблице 2 приведены нежелательные последствия применения основных классов препаратов и возможности их устранения при добавлении второго препарата.

Комбинированные препараты, состоящие из ингибитора АПФ и тиазидного диуретика, длительное время применяются в клинической практике и в настоящее время являются одной из наиболее часто используемых групп препаратов для лечения АГ, сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца (ИБС). В патогенезе этих состояний важную роль играет активация двух нейрогуморальных систем организма: РААС и симпато–адреналовой (САС). Процесс активации вызывается такими неблагоприятными факторами, как снижение сердечного выброса, ишемия органов, потеря натрия и воды, значимое изменение рH и др. В результате происходит образование ангиотензина II – биологически активного вещества, которое является мощным вазоконстриктором, стимулирует выброс альдостерона, а также повышает активность САС (стимулирует выброс норадреналина). Норадреналин, в свою очередь, может активировать РААС (стимулирует синтез ренина).

В конечном итоге повышение активности этих двух систем организма, вызывая мощную вазоконстрикцию, увеличение ЧСС, сердечного выброса, поддерживает функцию кровообращения на оптимальном уровне, сохраняет гомеостаз организма. В норме активации прессорных систем организма (РААС и САС) «противостоит» действие депрессорной системы (калликреин–кининовой: ключевое звено – брадикинин), вызывающее системную вазодилатацию. Однако при длительном действии различных патологических факторов, описанных выше, нормальная регуляция нарушается, и в результате преобладают эффекты прессорных систем. Ингибиторы АПФ тормозят эффекты прессорных систем и одновременно активируют депрессорные системы.

Основные эффекты иАПФ (эналаприла) обусловлены блокадой ангиотензинпревращающего фермента: устранение вазопрессорного, антидиуретического и антинатрийуретического действия ангиотензина II, усиление сосудорасширяющего, диуретического и натрийуретического действия брадикинина и других эндогенных вазодилататоров (простагландинов J2 и E2, натрийуретического пептида, эндотелиального фактора релаксации), а также опосредованной блокадой активности САС путем торможения синтеза норадреналина. Антигипертензивный эффект тиазидного диуретика – индапамида обусловлен, с одной стороны, натрийуретическим действием, которое устраняет перегрузку сосудистой стенки натрием и уменьшает ее гиперреактивность к различным вазопрессорным агентам (катехоламинам, ангиотензину II и др.), с другой – прямым вазодилатирующим действием благодаря блокированию медленных кальциевых каналов в гладкомышечных клетках сосудистой стенки, повышению синтеза простациклина в сосудистой стенке и простагландина Е2 (ПГЕ2) в почках и подавлению синтеза эндотелийзависимого вазоконстрикторного фактора.

Ф а р м а кокинетика комбинированного препарата Энзикс ®

Эналаприл: после приема внутрь около 60% всасывается из ЖКТ, биодоступность препарата сос тавляет 40%. Эналаприл быстро и полностью гидролизуется в печени с образованием активного метаболита – эналаприлата, который является более активным ингибитором АПФ, чем эналаприл. Эналаприлат легко проходит через гистогематические барьеры, исключая гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), небольшое количество проникает через плаценту и в грудное молоко. T1/2 эналаприлата – около 11 ч. Выводится эналаприл в основном почками – 60% (20% – в виде эналаприла и 40% – в виде эналаприлата), через кишечник – 33% (6% – в виде эналаприла и 27% – в виде эналаприлата).

Индапамид: после приема внутрь быстро и полностью всасывается из ЖКТ; биодоступность – 93%. Индапамид проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. плацентарный), проникает в грудное молоко, метаболизируется в печени. T1/2 препарата – 14–18 ч. Почками выводится 60–80% в виде метаболитов (в неизмененном виде – около 5%), через кишечник – 20%. У больных с хронической почечной недостаточностью (ХПН) фармакокинетика не меняется и не кумулирует.

Рациональная комбинированная терапия позволяет достичь хорошего антигипертензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и безопасностью лечения. В связи с тем, что комбинированная терапия становится одним из основных направлений при лечении больных АГ, широкое распространение получили фиксированные комбинации антигипертензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства. Их использование позволяет получить устойчивый антигипертензивный эффект с минимальным количеством побочных явлений. Конечно, комбинированная терапия необходима для достижения и поддержания целевого уровня АД, однако следует помнить, что данная терапия – это прием как минимум двух лекарственных препаратов, кратность назначения которых может быть различной.

Следовательно, применение препаратов в виде комбинированной терапии должно отвечать следующим условиям:

• препараты должны обладать взаимодополняющим действием;
• должно достигаться улучшение результата при их совместном применении;
• должно быть усилены органопротективные свойства;
• препараты должны иметь близкие фармакодинамические и фармакокинетические показатели, что особенно важно для фиксированных комбинаций.

Применение комбинации двух препаратов, имеющих сходные фармакодинамические свойства, может привести к различным последствиям с точки зрения количественных параметров взаимодействия: сенситизации (0+1=1,5); аддитивному действию (1+1=1,75); суммированию (1+1=2) и потенциированию эффекта (1+1=3). В связи с этим достаточно условно можно выделить рациональные и нерациональные комбинации антигипертензивных препаратов (табл. 3).

Комбинированная терапия не всегда означает усиление антигипертензивного эффекта и может привести к нарастанию нежелательных явлений (табл. 4).

К достоинствам низкодозовых комбинированных антигипертензивных препаратов можно отнести следующие:

• простота и удобство приема для пациента;
• облегчение титрования доз;
• простота прописывания препарата;
• повышение приверженности пациентов к лечению;
• уменьшение частоты нежелательных явлений за счет снижения доз компонентов;
• снижение риска использования нерациональных комбинаций; уверенность в оптимальном и безопасном дозовом режиме; уменьшение цены.

Недостатками являются:

• фиксированные дозы компонентов;
• трудности в идентификации причины нежелательных явлений;
• отсутствие уверенности в необходимости всех применяемых компонентов.

Дополнительные требования к комбинированным препаратам – отсутствие непредсказуемых фармакокинетических взаимодействий и оптимальное соотношение остаточного и максимального эффектов. Рациональный подбор компонентов создает предпосылки для назначения один раз в сутки препаратов, которые при монотерапии приходится применять два или даже три раза в сутки (некоторые β–адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и антагонисты кальция).

Тиазидный диуретик + ингибитор АПФ – высокоэффективная комбинация, обеспечивающая воздействие на два основных патофизиологических механизма АГ: задержку натрия и воды и активацию РААС. Эффективность таких комбинаций продемонстрирована при низко–, нормо– и высокорениновой АГ, в том числе у пациентов, не отвечающих на блокаторы ренин–ангиотензиновой системы (например, у афро-американцев). Частота контроля АГ повышается до 80%. Ингибиторы АПФ устраняют гипокалиемию, гипо-магниемию, дислипидемию, нарушения углеводного обмена, которые могут развиться при монотерапии диуретиками. Подобные комбинации весьма перспективны у пациентов с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и диабетической нефропатией. Потенциально полезным комбинированным препаратом такого состава является Энзикс® (Штада) (эналаприл 10 мг + инда-памид 2,5 мг). Показания для преимущественного назначения препарата Энзикс® отражены в таблице 5.

Немаловажное значение имеет предполагаемая приверженность пациентов к лечению АГ (табл. 6). Если она низкая, то также следует более активно рекомендовать применение фиксированных комбинаций.

Органопротективные эффекты комбинированного препарата Энзикс ® К а рдиопротективный эффект

Кардиопротективный эффект обеспечивается влиянием препарата Энзикс на ГЛЖ – предупреждением ее развития или возможным регрессом ГЛЖ. В многоцентровом исследовании LIVE (Left ventricle hypertrophy: Indapamide Versus Enalapril) проводилось изучение влияния терапии индапамидом и эналаприлом на регрессию массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ).

Терапия индапамидом приводила к достоверному снижению ММЛЖ (p<0,001). Индапамид также в большей степени снижал выраженность гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ), чем эналаприл (p<0,049).

В исследовании Bocker W. было установлено, что индапамид уменьшает ММЛЖ, подавляет активность альдостерона в плазме и активность АПФ в плазме и миокарде.

В ряде исследований была доказана способность длительной терапии эналаприлом и индапами дом улучшать прогноз жизни больных АГ (TOMSH, STOP–Hypertension 2, ABCD, ANBP2). В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании TOMHS в параллельных группах проводилось сравнение ацебутолола, амлодипина, хлорталидона, доксазо-зина, эналаприла и плацебо. АД снижалось во всех группах, но достоверно больше – в группах активной терапии, чем в группе плацебо. Летальность и основные сердечно–сосудистые события были недостоверно выше в группе плацебо, значимых различий между группами активной терапии не выявлено.

В рандомизированном открытом со слепой конечной точкой проспективном исследовании STOP– Hyper ten -sion 2 сравнивали применение β–блокаторов в комбинации с диуретиками (2213 б–х: метопролол, атенолол или пиндолол в комбинации с гидрохлоротиазидом и амило-ридом), кальциевые блокаторы (2196 б–х: фелодипин или исрадипин) и ингибиторы АПФ (2205 б–х: эналаприл или лизиноприл). Достоверных различий в частоте смертельных сердечно–сосудистых событий, инсульта, инфаркта и другой сосудистой летальности не получено.

Рандомизированное открытое со слепой оценкой конечной точки исследование ANBP2 (6083 больных, длительность – 4,1 года) по сравнению применения эна-лаприла и диуретиков выявило, что риск сердечно–сосудистых событий или смерти у больных, получавших ингибиторы АПФ, был на 11% меньше, чем у принимавших диуретики (р=0,05). Способность эналаприла уменьшать риск осложнений и летального исхода была особенно выражена у мужчин в отношении риска ИМ.

Во многих клинических исследованиях по лечению АГ была выявлена способность эналаприла, помимо снижения АД, обеспечивать кардиопротективный эффект (CATCH, PRESERVE). В 5–летнем исследовании, изучавшем влияние эналаприла на выраженность ГЛЖ и дисперсию интервала QT у больных АГ с ГЛЖ на фоне достижения и поддержания нормального уровня АД, было выявлено достоверное снижение ММЛЖ на 39% (p<0,001), улучшение сократительной способности миокарда ЛЖ в виде увеличения ФВ (p<0,05) и достоверное уменьшение дисперсии интервала QT, что, помимо снижения риска развития ХСН, может сопровождаться снижением риска развития желудочковых аритмий и улучшением прогноза.

В рандомизированном двойном слепом плацебо–контролируемом с параллельными группами сравнения исследовании АВСD (Appropriate Blood pressure Control in Diabetes), изучавшем влияние 5– летнего интенсивного и умеренного снижения АД с помощью нисолдипина и эналаприла у пациентов с СД 2 типа с АГ (n=470) в сравнении с нормотензивными пациентами с СД 2 типа (n=480), было показано достоверное снижение частоты ИМ в группе эналаприла (5 против 25 случаев, p=0,001) по сравнению с группой нисолдипина при одинаковом снижении АД, уровня глюкозы и липидов крови.

В рандомизированном двойном слепом исследовании HANE в параллельных группах проводилось сравнение гидрохлоротиазида (215 больных), атенолола (215 больных), нитрендипина (218 больных) и эналаприла (220 больных). Целевое АД достигнуто к 8–й неделе: в группе атенолола – у 63,7%, в группе эналаприла – у 50%, в группах гидрохлоротиазида и нитрендипина – у 44,5%. К 48– й неделе эффективность была 48,0%, 42,7%, 35,4% и 32,9% соответственно. Достоверно чаще больные прекращали применение нитрендипина (28 больных, р=0,001).

В рандомизированном исследовании SLIP в параллельных группах проводилось сравнение верапамила SR и эналаприла. Монотерапии было достаточно в 65,1% случаев. Оба препарата значимо снижали АД и уровни общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности. Эффективность применения эналаприла у пациентов с ХСН II–IV стадии подтверждается данными ряда плацебо–контролируемых исследований, проведенных двойным слепым методом (American Heart Association, 1984; Finland, 1986). Полученные результаты показали, что применение эналаприла обеспечивает долгосрочное улучшение гемодинамики, выражающееся в уменьшении размеров левого желудочка (по данным Эхо–КГ), значительном увеличении фракции выброса (по данным радионуклидной вентрикулографии), снижении давления наполнения и увеличении систолического индекса. Кроме этого, отмечались устойчивое облегчение симптомов (по субъективным оценкам больных) и существенное увеличение толерантности к физическим нагрузкам (оцениваемое по продолжительности упражнений на велоэргометре).

Данные, полученные в ходе исследовательской программы CONSENSUS, завершившейся в 1987 г., свидетельствовали о том, что эналаприл в дозе до 40 мг/сут. в сочетании с терапией сердечными гликозидами и мочегонными препаратами при приеме в течение 6 мес. снижал риск смерти у больных с ХСН IV стадии на 40%, а при приеме в течение 12 мес. – на 31% по сравнению с плацебо. После 1 года все больные были переведены на прием эналаприла.

В 1999 г. был проведен анализ судьбы всех больных, участвовавших в этом исследовании. Данные, собранные за 10 лет, свидетельствуют: риск смерти от ХСН в исследуемой группе был на 30% ниже, чем в среднем по популяции. Проведенное исследование показало, что эналаприл повышает продолжительность жизни больных с ХСН в среднем в 1,5 раза. Применение эналаприла ведет к росту качества жизни пациента.

Антиангинальный эффект эналаприла в дозировке 10 мг/сут. (как однократно, так и дробно в два приема) проверялся в ходе ряда двойных слепых рандомизиро-ванных плацебо–контролируемых исследований (Klinische Pharmakologie, Universität Frankfurt am Main, 1988; Institute of Cardiology, University of Cagliari, Italy, 1990) на больных с подтвержденной ИБС и нормальным АД. Эффективность отслеживалась по динамике изменений на ЭКГ, вызываемых физическими нагрузками. Уже после первой дозы отмечалось 22–процентное улучшение по показателю снижения интервала ST, после 15–дневного курса улучшение составило 35%. Кроме того, при применении эналаприла значительно повышался порог проявления стенокардии и увеличивалась длительность выполнения физических упражнений. Уровень АД при этом существенно не изменялся, то есть наблюдаемый эффект, предположительно, был связан именно с улучшением коронарного кровотока.

Нефропротективный эффект

Ингибиторы АПФ в настоящее время с успехом применяются в нефрологической практике. Нефро про -тективный эффект этой группы препаратов, связанный с устранением неиммунных механизмов прогрессиро-вания почечной патологии, остается максимальным в сравнении с другими лекарственными средствами. Применение иАПФ показано как при первично–почечных заболеваниях (гломерулонефритах различного происхождения), так и при вторичных нефропатиях (особенно – при диабетической). Нефропротективный эффект иАПФ проявляется на всех стадиях поражения почек. Имеются данные клинического исследования, включавшего 30 больных АГ I-II стадий (14 мужчин и 16 женщин, средний возраст – 55,7±2,1 года), с длительностью АГ 12,4±1,8 года без нарушения функции почек, выявившего корригирующее влияние 12–недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на скорость клубочковой фильтрации (СКФ), рассчитанной в пробе Реберга. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/ 93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Через 1 мес. терапии в целом достоверно увеличилась СКФ: с 82±3,5 до 110,8±9,0 мл/мин (p<0,05), оставаясь на этом уровне после 3 мес. лечения (111,2±10,2 мл/мин). Исходно сниженная СКФ увеличилась с 72,9±3,6% до 105,5±10,8% (p<0,01); нормальная СКФ не изменилась (97,1±3,6% против 96,3±6,0%). Разнонаправленная динамика СКФ у больных с исходно нормальной и сниженной СКФ свидетельствует об улучшении функционального состояния почек и нефро-протективном эффекте эналаприла.

Ингибиторы АПФ с успехом применяются при лечении реноваскулярной АГ, однако противопоказаны при наличии двусторонних стенозов почечных артерий или стеноза артерии единственной почки из–за опасности снижения суммарной клубочковой фильтрации и развития азотемии.

Несомненный интерес представляют исследования эффективности эналаприла у больных АГ и диабетической нефропатией. Ravid M. и соавт. обнаружили, что эналаприл при длительном применении предотвращает развитие дисфункции почек у больных СД 2 типа с микроальбуминурией (МАУ).

Прицельный анализ спектра иАПФ, применявшихся больными СД с сохранной функцией почек и отсутствием прогрессирования диабетической нефропатии, выявил, что у пациентов, получавших эналаприл, не отмечалось прогрессирования почечной патологии при сроках наблюдения 15 лет и более.

Нефропротективный эффект антигипертензивных препаратов заключается в предупреждении развития ХПН. Маркерами нефропротективного эффекта являются микропротеинурия – наиболее ранний признак нарушения функции почек, клиренс креатинина и индекс альбуминурия/креатинин (ИАК>3,4). ИАК в 3 раза выше у больных с АГ и в 9 раз выше у больных с СД и, как и микропротеинурия, является фактором риска ССО. Нефропротективный эффект индапамида изучался в исследовании NESTOR. У 570 больных с АГ и СД 2 типа сравнивалось влияние индапамида и эналаприла на МАУ в течение 1 года лечения. Различий в гипотензивной эффективности между препаратами не было: степень снижения САД/ДАД составила 23,8/13 мм рт. ст. в группе индапамида и 21/12,1 мм рт. ст. – в группе энала-прила. ИАК у больных, включенных в исследование, составил 6,16, а скорость экскреции альбуминов – 58 мкм/мин, при этом нарушения клиренса креатинина не отмечалось. Через 1 год лечения наблюдалось снижение ИАК до 4,03 (на 35%) в группе индапамида и до 3,74 (на 39%) – в группе эналаприла, а скорость экскре-ции альбуминов снизилась на 37% и 45% соответственно. Таким образом, нефропротективный эффект инда-памида оказался сопоставимым с таковым эналаприла.

Влияние на эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляцию

Данные о способности терапии эналаприлом улучшать эндотелиальную функцию (ЭФ) при АГ были получены в открытом сравнительном рандомизированном перекрестном исследовании длительностью 12 недель, в которое вошло 30 мужчин в возрасте 30–65 лет с мягкой и умеренной АГ. Эффективность эналаприла (10–20 мг/сут.) сравнивалась с антагонистом кальция недигидропиридинового ряда дилтиаземом (180–360 мг/сут.). Оценка ЭФ проводилась на основании эндотелий–зависимой вазодилатации (ЭЗВД) плечевой артерии (манжеточная проба) и биохимических маркеров – стабильных метаболитов NO в сыворотке крови, экспрессии и активности фермента еNOS в культуре клеток.

В исследовании была установлена практически одинаковая антигипертензивная эффективность дил-тиазема и эналаприла. Выявлено также улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами. Прирост ЭЗВД на фоне лечения дилтиаземом составил 4,5±1,2%, а на фоне лечения эналаприлом – 6,5±1,0%. В обоих случаях прирост ЭЗВД по сравнению с исходным был достоверным (р<0,005). Улучшение ЭФ на фоне лечения обоими препаратами подтверждалось динамикой биохимических маркеров ЭФ, однако механизм влияния этих препаратов на ЭФ различался: дилтиазем улучшал ЭФ за счет увеличения активности еNOS, тогда как эналаприл – за счет увеличения экспрессии еNOS. Показатель ЭЗВД после лечения эналаприлом был сопоставим с уровнем, который отмечался у обследованных без факторов риска. Таким образом, на фоне лечения эналаприлом происходило выраженное улучшение ЭФ. Возможно, свойство эналаприла улучшать ЭФ (что, по сути, означает дополнительный антиатерогенный эффект) обеспечивало более эффективное уменьшение осложнений в группе пациентов, получавших указанный препарат в исследовании АВСD. При изучении влияния препаратов на метаболические показатели (общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеидов высокой плотности и глюкозу крови) не было выявлено достоверной динамики, что свидетельствует об их метаболической нейтральности.

Имеются данные другого клинического исследования, выявившего корригирующее влияние 12– недельной терапии эналаприлом в дозе 10–20 мг/сут. на микроциркуляцию (МКЦ) у больных АГ. В исследование были включены 30 больных АГ I–II степени: 14 мужчин и 16 женщин 24–73 лет (средний возраст – 55,7±2,1 года) с длительностью ГБ 12,4±1,8 года. Состояние МКЦ изучалось методом лазерной допплеровской флоуметрии. У больных достоверно снизилось АД: со 157,4±2,3/93,6±1,7 до 132,6±6,5/85,5±2,0 мм рт. ст. (p<0,001) с достижением целевого АД у 60% больных. Выявлено корригирующее действие эналаприла на все диагностированные патологические типы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла, что сопровождает ся улучшением тканевой перфузии.

Таким образом, терапия эналаприлом оказывает не только адекватный антигипертензивный эффект с нормализацией АД у 60% больных АГ I–II степени, но и корригирующее влияние на состояние системы МКЦ за счет уменьшения спазма и разгрузки венулярного звена микроциркуляторного русла. Полученные данные свидетельствуют об ангиопротективном эффекте терапии, основанном на улучшении перфузии тканей.

М е таболические эффекты

Энзикс® не оказывает неблагоприятного влияния на углеводный обмен, липидный состав крови и концентрацию мочевой кислоты, т.е. не активирует факторы риска ИБС, поэтому показан для длительной терапии АГ пациентам, имеющим факторы риска.

Влияние на качество жизни

Открытое неконтролируемое исследование влияния эналаприла на качество жизни больных АГ включало 244 больных АГ I–II степени в возрасте от 25 до 76 лет (средний возраст – 55,0±2,27 года). В течение 1 недели до начала исследования больные не принимали антигипертензивных лекарственных средств. Затем им назначали эналаприл в дозе 5–10 мг 1 раз/сут. в течение 60 дней. Качество жизни оценивали по основным из показателей, приведенных в опроснике General Well– Веing Question naire: физическое благополучие, работоспособность, психологическое самочувствие, сексуальные способности. Нормализация АД произошла у 62,9% больных, получавших эналаприл в дозе 10 мг/сут., и у 55,3% больных, получавших 5 мг/сут. Таким образом, хорошего и очень хорошего терапевтического эффекта удалось добиться у 81,17–90,56% больных (в зависимости от дозы препарата). Кроме того, терапия эналаприлом привела к улучшению качества жизни у 51,5–59,7% больных (в зависимости от дозы препарата).

Побочные эффекты комбинированного препарата Энзикс

Энзикс® пр отивопоказан при беременности (относится к препаратам категории C в первом триместре и к категории D – во втором и третьем) в связи с тератогенным действием на плод, а также в период грудного вскармливания (проникает в грудное молоко). За новорожденными и грудными детьми, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, рекомендуется вести тщательное наблюдение для своевременного выявления выраженного снижения АД, олигурии, гиперкалиемии и неврологических расстройств, возможных вследствие уменьшения почечного и мозгового кровотока. При олигурии необходимо поддержание АД и почечной перфузии путем введения соответствующих жидкостей и сосудосуживающих лекарственных средств. В целом, по результатам клинических исследований отмечается хорошая переносимость препарата.

Однако вследствие клинических эффектов препарата Энзикс®, связанных с его воздействием на метаболизм АПФ и приводящих к снижению АД, существует ряд патологических состояний, при которых его следует применять с осторожностью из–за риска развития опасных побочных эффектов. Так, необходимо соблюдать осторожность при назначении препарата пациентам со сниженным объемом циркулирующей крови (при ограничении потребления поваренной соли, проведении гемодиализа, диарее и рвоте). Это обусловлено высоким риском внезапного и выраженного снижения АД после применения даже начальной дозы препарата Энзикс®, что, в свою очередь, может привести к потере сознания и ишемии внутренних органов.

Во время приема препарата также следует соблюдать осторожность при выполнении физических упражнений и при жаркой погоде из–за риска развития дегидратации и сопутствующего снижения ОЦК.

При приеме препарата Энзикс® у больных с указанием на развитие ангионевротического отека в анамнезе (наследственный, идиопатический или на фоне терапии ингибиторами АПФ) имеется повышенный риск его развития.

Использование препарата Энзикс® в небольшом проценте случаев может вызывать кашель за счет эналаприла, входящего в состав. Обычно кашель носит непродуктивный, настойчивый характер и прекращается после окончания лечения.

В период лечения необходимо соблюдать осторожность при управлении транспортными средствами и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций (возможно головокружение, особенно после приема начальной дозы.

За ключение

Энзикс® ( Штада) – современный антигипертензивный препарат, который обеспечивает не только эффективный контроль АД, но и за счет доказанного протективного эффекта в отношении всех органов–мишеней улучшает прогноз жизни больных АГ.

В современных условиях ограниченности финансирования здравоохранения при выборе антигипертензивной терапии учитываются не только клинические аспекты, но и экономические. Изучение затратной эффективности применения гипотензивных препаратов позволяет выявлять их экономические преимущества. Так, при ретроспективном фармакоэкономическом анализе нескольких крупных клинических исследований Энзикс® показал лучшие коэффициенты затратной эффективности в оценке как степени снижения АД, так и регресса ГЛЖ и МАУ в сравнении с наиболее часто назначаемыми гипотензивными препаратами из разных классов.

Таким образом, Энзикс® является представителем современных комбинированных антигипертензивных препаратов, имеет благоприятный профиль эффективности и безопасности, доказанный в крупных клинических исследованиях.

Литература

1. Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., Е.В. Константинова с соавт. Эффективность и безопасность ингибитора АПФ эналаприла в лечении больных с умеренной сердечной недостаточностью. // Кардиология.–1999. – № 1. – С. 38–42.

2. Арутюнов Г.П., Вершинин A.A., Степанова Л.В. и др. Влияние длительной терапии ингибитором АПФ эналаприлом (ренитеком) на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда.// Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 2. – С. 36–40.

3. Ахмедова Д.А., Казанбиев Н.К., Атаева 3.Н. и др. Влияние комбинированной терапии на ремоделирование левого желудочка гипертонического сердца. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 15.

4. Задионченко B.C., Хруленко С.Б. Антигипертензивная терапия у больных артериальной гипертонией с метаболическими факторами риска. // Клин. фармакол. тер. – 2001. – № 10 (3). – С. 28–32.

5. Зонис Б.Я. Антигипертензивная терапия у больных сахарным диабетом. // Русский медицинский журнал. – 1997. – Т. 6., № 9. – С. 548–553.

6. Кобалава Ж.Д., Морылева О.Н., Котовская Ю.В. и др. Артериальная гипертония после менопаузы: лечение ингибитором АПФ моэксиприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 4. – С. 63–74.

8. Морозова Т., Сюмакова С. Возможности ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприл в лечении артериальной гипертонии у женщин в постменопаузе // Врач. – 2007. – № 11. – С.32–34.

9. Небиеридзе Д.В., Толпыгина С.Н., Шилова Е.В. Изучение органопротективных свойств ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла при лечении артериальной гипертонии. // КВТиП. – 2003. – № 5. – С. 33–42.

10. Ольбинская Л.И., Пинская Э.В., Большакова Т.Д. и др. Активность некоторых систем нейрогуморальной регуляции, состояние электролитного баланса и клиническая эффективность ренитека у больных гипертонической болезнью. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68. – № 4. – С. 54–57.

11. Ольбинская Л.И., Андрушишина Т.Б., Захарова В.Л. Антигипертензивная эффективность по данным суточного мониторирования АД, безопасность и влияние на морфофункциональные пока затели сердца ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эднита у больных гипертонической болезнью. // Кардиология. – 1997. – Т. 37., № 9. – С. 26–29.

12. Павлова Я.Я., Сабиров И.С. Возможности использования иАПФ эналаприла у больных гипоксической легочной гипертонией. // Вестник КРСУ. – 2003. – № 7.

13. Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., Романова Н.Е., Шатунова И.М. Клиническая фармакология основных классов антигипертензивных препаратов. // Consilium Medicum. – 2000. – Т. 2., № 3. – С. 99–127.

14. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Левчук Н.Н. и др. Изменение плазменного звена гемостаза при лечении периндоприлом у больных с застойной сердечной недостаточностью. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1997. – № 4. – С. 83–87.

15. Терещенко С.Н., Дроздов В.Н., Демидова И.В. и др. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента периндоприл при лечении застойной сердечной недостаточности. // Терапевтический архив.– 1997. – Т. 69., № 7. – С. 53–56.

16. Терещенко С.Н., Кобалава Ж.Д., Демидова И.В. и др. Изменение суточного профиля артериального давления у больных с застойной сердечной недостаточностью при терапии ингибитором ангиотензинпревращающего фермента периндоприлом. // Терапевтический архив. – 1997. – Т. 69., №12. – С. 40–43.

17. Тихонов В.П., Туренко Е.В. Эффективность лечения капотеном больных артериальной гипертонией в зависимости от состояния почек. // Тезисы докладов 3–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1996. – С. 220.

18. Тхостова Э.Б., Пронин А.Ю., Белоусов Ю.Б. Применение эналаприла у больных мягкой и умеренной артериальной гипертонией по данным суточного мониторирования АД. // Кардиология. –1997. – Т. 37., № 10. – С. 30–33.

19. Фатенков В.Н., Фатенков О.В., Щукин Ю.В. и др. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента в лечении сердечной недостаточности у больных ИБС. // Тезисы докладов 5–го Российского национального конгресса «Человек и лекарство». – М., 1998. – С. 223.

20. Федорова Т.А., Сотникова Т.И., Рыбакова М.К. и др. Клинико–гемодинамические и гемореологические эффекты каптоприла при сердечной недостаточности. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 5. – С. 49–53.

21. Филатова Н.П. Применение периндоприла (престариума) при артериальной гипертонии. // Терапевтический архив. – 1995. – Т. 67., № 9. – С. 81–83.

22. Филатова Е.В., Вихерт О.А., Рогоза Н.М. и др. Сравнение влияния капотена (каптоприла) и рамиприла на суточный профиль артериального давления и периферическую гемодинамику больных гипертонической болезнью в сочетании с сахарным диабетом. // Терапевтический архив. – 1996. – Т. 68., № 5. – С. 67–70.

23. Фукс А.Р. Влияние ломира и энапа на диастолическую функцию левого желудочка у больных артериальной гипертензией. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. –1997. – № 1. – С.27–28.

24. Хлынова О. В., Гуев А.В., Щекотов В. В. Динамика показателей венозного и центрального кровообращения у больных артериальной гипертонией при лечении эналаприлом. // Клиническая фармакология и фармакотерапия. – 1998. – № 1. – С. 59–61.

25. Шестакова М.В., Шереметьева С.В., Дедов И.И. Тактика применения ренитека (ингибитора ангиотензинпревращающего фермента) для лечения и профилактики диабетической нефропатии. // Клиническая медицина. – 1995. – Т. 73., № 3. – С. 96–99.

26. Шехян Г.Г., Ялымов А.А. Тактика лечения осложненной артериальной гипертензии. // РМЖ.–2011.– Т. 19., № 7 (401). – С. 448–449.

27. Шустов С.Б., Баранов В.Л., Кадин Д.В. Влияние ингибитора ангиотензинпревращающего ферме нта периндоприла на состояние миокарда левого желудочка у больных акромегалией после ради кального лечения. // Кардиология. – 1998. – Т. 38., № 6. – С. 51–54.

28. Щербань Н.Н., Пахомова С.П., Каленский В.X. и др. Сравнение эффективности сублингвального применения капотена и празозина в лечении гипертонических кризов. // Клиническая медицина. –1995. – Т. 73., № 2. – С. 60.

29. Grimm R.H. Jr, Grandits G.A., Cutler J.A. et al. Relationships of quality–of–life measures to long–term lifestyle and drug treatment in the Treatment of Mild Hypertension Study Arch Intern Med. 1997;157:638–48.

30. Hansson L., Lindholm L.H., Ekbom T. et al. Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients: cardiovascular mortality and morbidity the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension–2 study. // Lancet 1999;354:1751–6.

31. Estacio R.O., Jeffers B.W., Hiatt W.R. et al. The effect of nisoldipine as compared with enalapril on cardiovascular outcomes in patients with non–insulin–dependent diabetes and hypertension. // N Engl J Med 1998;338:645–52.

32. Wing L.M.H., Reid C.M., Ryan P. et al. A comparison of outcomes with angiotensin–converting–enzyme inhibitors and diuretics for hypertension in elderly. // N Engl J Med 2003;348:583–92.

33. Philipp T., Anlauf M., Distler A. et al. Randomised, double blind, multicentre comparison of hydrochlorothiazide, atenolol, nitrendipine and enalapril in antihypertensive treatment: results of the HANE study. // BMJ 1997;315:154–9.

34. Libretti A., Catalano M. Lipid profile during antihypertensive treatment. The SLIP study Drugs. 1993;46 Suppl 2:16–23.

35. Cuspidi C., Muiesan M.L., Valagussa L. et all. Comparative effects of candesartan and enalapril on LVH in patients with essential hypertension: the candesartan assessment in the treatment of cardiac hypertrophy (CATCH) study. // J Hypertens 2002;20:2293–300.

36. Devereux R., Dahlof B., Levi D. Comporasion of enalapril versus nifedipine to decrease LVH in ystemic hypertension (the PRESERVE trial). // Am J Cardiol 1996;78:61–5.

37. J.R. Gonzales–Juanately, J.M. Caria–Acuna, A. Pose et al. Reduction of QT and QTc dispersion during long–term treatment of systemic hypertension with enalapril. // Am J Card 1998;81:170–174.

38. Ravid M., Brosh D., Levi Z. et al. Use of enalapril to attenuate decline in renal function in normotensive normoalbuminuric patients with type 2 diabetes mellitus – // Ann. Intern. Med. 1998;128 (12):982–8.

39. Schror К. Role of prostaglandins in the cardiovascular effects of bradykinine and the angiotensin–converting enzyme inhibitors. // J. Cardiovasc Pharmacol. 1992, 20 (Suppl. 9), 68, 73.

40. Simpson P.С., Kariya К., Kams L.R. et. al. Adrenergic hormones and control of cardiac myocyte growth. // Mollecular and Cellular Biochem. 1991;104:35–43.

41. Van Belle E., Vallet B. Jt., Anffray J.–L., Bauters C. et al. NO syntehesis is involved in structural and functional effects of ACE inhibitors in injured arteries. // Am J. Physiology. 1997, 270, 1, 2, 298–305.

Для цитирования: Карпов Ю.А. Комбинированная антигипертензивная терапия – приоритетное направление в лечении артериальной гипертонии // РМЖ. 2011. №26. С. 1568

Результаты крупных рандомизированных исследований позволили прийти к выводу о том, что без эффективного контроля за уровнем АД не добиться значительного снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности . В недавно опубликованном крупномасштабном эпидемиологическом исследовании в нескольких центрально- и восточноевропейских странах было показано, что контроль за АД по-прежнему недостаточен, причем это относится к больным, получающим антигипертензивную терапию (рис. 1). Стало понятно, что надежно контролировать АД только с помощью одного антигипертензивного препарата без широкого использования комбинированной терапии можно только у небольшого контингента больных АГ.

Например, в исследовании SHEP потребность в назначении комбинированной гипотензивной терапии возникла у 45% пациентов , в исследовании ALLHAT - у 62% , в исследовании INVEST - у 80% . В исследовании LIFE лишь 11% пациентов, рандомизированных в группу лозартана, к концу исследования получали только один препарат . В исследовании ASCOT у 9 из 10 пациентов, достигших целевых значений АД 140/90 мм рт. ст. и ниже, потребовалось назначение двух и более гипотензивных препаратов . В исследовании НОТ комбинированная терапия потребовалась у 63% пациентов, достигших целевого уровня диастолического АД 90 мм рт. ст., и у 74% больных, достигших значений 80 мм рт. ст. и ниже .
Необходимость проведения комбинированной терапии нашла весьма яркое подтверждение в результатах крупного проекта, в котором изучались возможности осуществления качественного контроля уровня АД в условиях повседневной клинической практики . Проводи-лось исследование, в ходе которого было опрошено 3153 врача, предоставивших информацию о первых пяти больных с АГ на одном из амбулаторных приемов.
Были проанализированы данные 14 066 больных, получавших антигипертензивное лечение. Больных разделили на три группы согласно степени риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО): группа 1 - без факторов риска (помимо наличия АГ); группа 2 - с одним или двумя факторами риска; группа 3 - наличие трех и более факторов риска, органные поражения или ассоциированные клинические состояния (СД, ИБС и др.).
Частота контроля за уровнем АД заметно снижалась по мере увеличения риска развития осложнений. Большая часть больных группы 1 (42,9%) имела АД ниже 140/90 мм рт. ст., несмотря на то, что только 33% из них получали комбинированную терапию. В группе 3 адекватный контроль за АД был только у 27% больных, хотя комбинацию из двух и более препаратов получали 50% больных. Эти данные указывают на то, что в общей клинической практике в целом неудовлетворительно обстоят дела с адекватным лечением АГ; хуже всего контролируется АД у больных с высоким риском развития осложнений. Улучшение контроля АД требует более частого применения комбинированной терапии: среди больных группы 3 с неконтролируемой АГ четверо из 10 больных находились на монотерапии.
В новых рекомендациях Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Все-россий-ского научного общества кардиологов (РМОАГ/ВНОК) назначение комбинации двух гипотензивных препаратов рассматривается как альтернатива монотерапии уже в начале лечения . Используются комбинации из двух, трех и более антигипертензивных препаратов. Ком-би-нированная терапия имеет много преимуществ:
. усиление антигипертензивного эффекта за счет разнонаправленного действия препаратов на патогенетические механизмы развития АГ, что увеличивает число пациентов со стабильным снижением АД;
. уменьшение частоты возникновения побочных эффектов как за счет применения меньших доз комбинируемых средств, так и за счет взаимной нейтрализации этих эффектов;
. обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.
Комбинированная терапия должна отвечать следующим условиям: взаимодополняющее действие препаратов; улучшение результата при их совместном применении; наличие близких фармакодинамических и фармакокинетических показателей препаратов, что осо-бенно важно для фиксированных комбинаций.
В соответствии с рекомендациями Российского медицинского общества по артериальной гипертонии комбинации делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные . Все преимущества комбинированной терапии в полной мере реализуются только в рациональных комбинациях антигипертензивных препаратов. К ним относятся: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) + диуретик; блокаторы ангиотензиновых рецепторов (БАР) + диуретик; ингибиторы АПФ + антагонисты кальция (АК); БАР + АК; дигидропиридиновый АК + β-адреноблокаторы (БАБ); АК + диуретик; БАБ + диуретик. Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как нефиксированные, так и фиксированные комбинации препаратов, причем последние являются более перспективными (табл. 1).
Согласно современным представлениям в повышении АД принимают участие различные механизмы и системы (ренин-ангиотензиновая, симпато-адреналовая, водно-солевая), тесно взаимодействующие между собой. Влияние на уровень АД антигипертензивных средств часто нарушается из-за активации контррегуляторных механизмов. Комбинация двух препаратов, фактически взаимодействующих с компенсаторными ответами каждого из них, значительно увеличивает частоту контроля за уровнем АД. Помимо того, необходимые для этих целей дозы в случае использования комбинации двух препаратов обычно ниже, чем те, которые требуются, когда компоненты применяются в монотерапии. Все это имеет огромное значение с точки зрения переносимости: частота развития побочных эффектов для большинства классов антигипертензивных препаратов носит четко выраженный дозозависимый характер .
Когда начинать
комбинированную терапию?
В большинстве случаев лечения больных АГ необходимо добиваться постепенного снижения АД до заранее определенных целевых уровней, с особой осторожностью - у пожилых, перенесших недавно ИМ и инсульт. Количество назначаемых препаратов зависит от риска развития ССО, в стратификации которого большое значение придается величине АД.
В настоящее время возможно использование двух стратегий стартовой терапии АГ: монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии с последующим увеличением количества и/или доз лекарственного средства при необходимости (рис. 2).
Монотерапия как стартовое лечение используется у лиц с низким или средним риском развития ССО, с 1-й степенью повышения АД. Эта схема лечения базируется на поиске оптимального для больного препарата. Присоединять второй препарат другого класса следует тогда, когда после назначения первого в адекватных дозах АД не контролируется. Преимущество монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора лекарства больной не будет принимать еще один препарат. Однако такая стратегия требует кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного средства с частой сменой лекарств и их дозировок, что лишает врача и больного уверенности в успехе и, в конечном итоге, может привести к снижению приверженности к лечению.
Комбинация двух препаратов рекомендуется у больных с высоким или очень высоким риском развития ССО, со 2-й и 3-й степенью повышения АД. Например, если исходно (до начала лечения) уровень АД превышает на 20/10 мм рт. ст. выбранный вами целевой, то можно сразу назначать два препарата - либо в качестве отдельных предписаний, либо в качестве комбинированной таблетки с фиксированной дозой . Комбинированная терапия на старте лечения предусматривает подбор эффективной комбинации препаратов с различными механизмами действия.
Какие препараты
лучше комбинировать?
Многие антигипертензивные препараты можно комбинировать друг с другом, однако некоторые комбинации имеют преимущества перед другими не только из-за основного механизма действия, но и вследствие практически доказанной высокой антигипертензивной эффективности (табл. 1). Ингибитор АПФ в комбинации с диуретиком является оптимальным выбором, при котором усиливаются преимущества и нивелируются недостатки .
В рекомендациях указываются обстоятельства, которые следует учитывать при выборе препарата или их комбинации у конкретного больного (рис. 3). Однако наиболее привлекательны препараты, обладающие, помимо АД-снижающего действия, дополнительными, в первую очередь органопротективными свойствами, что в конечном итоге должно обеспечить улучшение прогноза у больных с АГ при длительном применении. С этих позиций создание ингибиторов АПФ является огромным достижением в лечении АГ и других сердечно-сосудистых заболеваний . Этот класс препаратов обладает высокой антигипертензивной эффективностью, отличается хорошей переносимостью, доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием и, что особенно важно, способствует снижению частоты ССО и увеличению продолжительности жизни больных при длительном применении данной терапии.
При назначении этого класса препаратов сохраняется хорошее качество жизни (нормальная сексуальная активность, реакция на физическую нагрузку), в том числе у лиц пожилого возраста. Улучшение когнитивных функций на фоне приема ингибиторов АПФ у лиц пожилого возраста позволяет более широко использовать их у этой категории больных.
Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, уровня мочевой кислоты, уровня глюкозы крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Одно из новых положений Евро-пей-ских рекомендаций по АГ (2009) - оценка риска развития СД на фоне применения антигипертензивных препаратов . Как показали клинические исследования, АД-снижающие препараты могут как увеличивать, так и снижать вероятность появления нарушений углеводного обмена. По данным исследования ASCOT, при применении комбинации БАБ/диуретик по сравнению с комбинацией антагонист кальция/ингибитор АПФ на 23% достоверно чаще отмечалось развитие новых случаев СД (р<0,007) . В исследовании INVEST у больных АГ в сочетании с ИБС на фоне лечения верапамилом в комбинации с трандолаприлом риск развития СД был достоверно ниже по сравнению с больными, получавшими терапию атенололом в комбинации с диуретиком .
Комбинация ингибитор АПФ/диуретик является наиболее популярной в терапии АГ благодаря высокой гипотензивной эффективности, защите органов-мишеней, хорошей безопасности и переносимости, а также привлекательным фармакоэкономическим показателям. Пре-параты потенцируют действие друг друга за счет взаимодополняющего влияния на основные звенья регуляции АД и блокирования контррегуляторных механизмов. Снижение объема циркулирующей жидкости вследствие салуретического действия диуретиков приводит к стимуляции РАС, чему противодействует ингибитор АПФ. У пациентов с низкой активностью ренина плазмы ингибиторы АПФ обычно недостаточно эффективны, и добавление диуретика, приводящего к повышению активности РАС, позволяет ингибитору АПФ реализовать свое действие. Это расширяет круг больных, отвечающих на терапию, и целевые уровни АД достигаются более чем у 80% пациентов. Ингибиторы АПФ предотвращают развитие гипокалиемии и уменьшают негативное влияние диуретиков на углеводный, липидный и пуриновый обмен.
Недавно проведенное большое российское исследование ПИФАГОР показало, что, назначая комбинацию антигипертензивных препаратов, в большинстве случаев врачи отдают предпочтение ингибитору АПФ с диуретиком, причем фиксированные комбинации этих препаратов наиболее популярны (рис. 4).
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - влияние на прогноз
у больных АГ
Влияние этой комбинации на прогноз у больных с высоким риском осложнений оценивалось в нескольких клинических исследованиях - PROGRESS, ADVANCE, HYVET . Комбинация ингибитора АПФ и диуретика индапамида, как было показано в исследовании PROGRESS, привела к большему снижению АД, чем один ингибитор АПФ, и параллельно к большей профилактике повторного инсульта . В исследовании ADVANCE для снижения риска развития осложнений была применена комбинация ингибитора АПФ с диуретиком у больных СД 2 типа, что сопровождалось значительно большим АД-снижающим эффектом, чем назначение плацебо (различие систолического и диастолического АД - 5,6 и 2,2 мм рт. ст. между группами соответственно) . В ходе длительного наблюдения (в среднем 4,3 года) это ассоциировалось с уменьшением на 9% связанных с СД осложнений (суммарная точка макро- и микрососудистых осложнений). Комбинация ингибитор АПФ/диуретик очень хорошо переносилась, причем частота развития нежелательных явлений была незначительно выше, чем в группе плацебо, отмечалась высокая приверженность к лечению (>80%) в течение всего исследования. Аналогично и в исследовании HYVET большее снижение повышенного АД в сравнении с группой плацебо у лиц старше 80 лет с применением в большинстве случаев комбинации индапамида с перин-доприлом привело к значительному снижению общей смертности, частоты фатального инсульта и сердечной недостаточности .
Большой интерес представляют исследования, в которых изучалось действие фиксированной комбинации ингибитора АПФ лизиноприла и тиазидного диуретика гидрохлоротиазида. Исследования показали, что лизиноприл и гидрохлоротиазид не вступают между собой в лекарственные взаимодействия и не изменяют фармакокинетические характеристики друг друга . Gerc V. с соавт. установили, что таблетированные препараты, содержащие лизиноприл и гидрохлоротиазид, нормализуют АД у 81,5% пациентов с легкой и умеренной АГ . Кроме того, показано, что фиксированная комбинация лизиноприла и гидрохлоротиазида более чем в половине случаев позволяет стойко снизить АД до нормального уровня у больных с высокой АГ, плохо контролируемой другими лекарственными препаратами (Ко-Диротон, «Гедеон Рихтер») .
Комбинация ингибитор АПФ/
диуретик - органопротективные
свойства
Наряду с контролем уровня АД защита орга-нов-ми-шеней - одна из важнейших целей антигипертензивной терапии. В этом отношении комбинированная терапия также имеет преимущество по сравнению с монотерапией, обусловленное более эффективным контролем АД и органопротективными свойствами каждого из препаратов.
Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) является независимым фактором, значительно повышающим риск осложнений заболевания (ИБС, хронической сердечной недостаточности, желудочковых аритмий). Обратное развитие (регресс) ГЛЖ на фоне гипотензивной терапии ассоциируется с дополнительным снижением сердечно-сосудистого риска, что должно учитываться при выборе гипотензивного препарата. В исследованиях было показано, что применение комбинации ингибитора АПФ с диуретиком более эффективно уменьшает ГЛЖ. Эти данные нашли отражение в рекомендациях Рос-сийского медицинского общества по артериальной гипертонии, где комбинация ингибитора АПФ с диуретиком отнесена к числу приоритетных (рис. 3). Так, в частности, через 12 недель приема фиксированной комбинации лизиноприла и гидрохлоротиазида ГЛЖ уменьшается . Кроме того, на фоне указанной терапии отмечается нормализация показателей липидного и углеводного обмена .
Микроальбуминурия является не только одним из первых проявлений поражения сосудистой стенки и почек при АГ, но и маркером неблагоприятного прогноза. Лечение на основе ингибиторов АПФ и диуретиков пре-дупреждает прогрессирование диабетической нефропатии и уменьшает альбуминурию . У этой категории больных использование комбинированных препаратов также может оказаться эффективным.
Основные показания к назначению рациональных комбинаций антигипертензивных препаратов, в частности ингибиторов АПФ и диуретиков, представлены в таблице 1.
Заключение
Величина АД рассматривается как один из элементов системы стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска у больных АГ, а надежный контроль за ним может оказать благоприятное влияние на прогноз.
Применение фиксированной комбинации ингибиторов АПФ и тиазидных диуретиков (например, препарата Ко-Диротон) у больных существенно улучшает контроль АД, оказывает органопротективное действие и значительно снижает риск развития основных сердеч-но-со-су--дистых событий, включая смерть. Эти данные свидетельствуют о большом потенциале данной комбинации и целесообразности более широкого ее внедрения в повседневную клиническую практику.

Литература
1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (3-й пересмотр). // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2008 - № 6, прил. 2.
2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. // J Hypertens. 2007; 25: 1105-1187.
3. Eur Heart J 2011; 32: 218-225.
4. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderty Program (SHEP). // JAMA. 1991; 265:3255-64.
5. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs. diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). // JAMA. 2002; 288: 2981-97.
6. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. et al. INVEST Investigators. A calcium antagonist vs a non-calcium antagonist hypertension treatment strategy for patients with coronary artery disease. The International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST): a randomized controlled trial. // JAMA. 2003; 290: 2805-2816.
7. Dahlоf B., Devereux R.B., Kjeldsen S.E. et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomized trial against atenolol. // Lancet. 2002; 359: 995-1003.
8. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendoflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomized controlled trial. // Lancet. 2005; 366: 895-906.
9. Hansson L., Zanchetti J.A., Carruthers S.G. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. // Lancet. 1998; 351: 1755 -1762.
10. Amar J., Vaur L., Perret M. et al. Hypertension in high-risk patients: beware of the uderuse of effective combination therapy (results of the PRAСTIC study). // J Hypertens. 2002; 20: 79-84.
11. Mancia G., Laurent S., Agabiti-Rosei E. et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. // J Hypertension. 2009; 27: 2121-2158.
12. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. Аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования ПИФАГОР III). // Фарматека. - 2009. - № 12. - С. 98-10.
13. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of perindopril-based blood pressure lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. // Lancet. 2001; 358: 1033-1041.
14. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. // Lancet. 2007; 370: 828-840.
15. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. The HYVET Study Group. Treatment of Hypertension in Patients 80 Years of Age or Older. // N Engl J Med. 2008; 358: 1887-1898.
16. Swaisland A.J. The pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:69-71.
17. Laher M.S., Mulkerrins E., Hosie J., et al. The effects of age and renal impairment on the pharmacokinetics of co-administered lisinopril and hydrochlorothiazide. // J Hum Hypertens. 1991;5 Suppl 2:77-84.
18. Gerc V., Begovic B., Vehabovic M. et al. Fixed combination lisinopril plus hydro-chlorothiazide in the treatment of essential arterial hypertension: an opened, multi-centre, prospective clinical trial. // Bosn J Basic Med Sci. 2007;7(4):377-82.
19. Vegazo Garcia O., Llisterri Caro J.L., Jimenez Jimenez F.J. et al. Effectiveness of combined therapy at set doses in a cohort of hypertense patients not controlled by single therapy. Aten Primaria. 2003; 28;31(3):163-9.

С начала XX века сочетание артериальной гипертензии (АГ) с ожирением и сахарным диабетом (СД) являлось предметом активного внимания теоретической и практической медицины. Многолетний поиск причин, объединяющих эти заболевания, позволил в 1988 г. G. Reaven высказать предположение о том, что в развитии такого патофизиологического состояния, объединяющего АГ, нарушение углеводного, липидного обменов и ожирение, важную роль играют инсулинорезистентность (ИР) и гиперинсулинемия (ГИ) . В последующем множество проведенных исследований подтвердили связь известных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и ИР. В настоящее время «метаболический синдром» (МС) по-прежнему является объектом пристального внимания врачей разных специальностей. Критерии диагностики МС постоянно претерпевают изменения, периодически дополняются новыми характеристиками, однако неизменно со времен G. Reaven в него включаются повышение артериального давления (АД), нарушение углеводного обмена, дислипидемия и ожирение .

В 2007 г. Всероссийское научное общество кардиологов разработало следующие критерии МС: абдоминальное ожирение (окружность талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин), АГ, повышение уровня триглицеридов (≥ 1,7 ммоль/л), снижение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (> 3,0 ммоль/л), гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥ 6,1 ммоль/л), нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (глюкоза в плазме через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах ≥ 7,8 и ≤ 11,1 ммоль/л) .

Патогенез АГ при МС. Нарушение утилизации глюкозы и повышение ее содержания в крови в результате инсулинорезистентности оказывают стимулирующее действие на бета-клетки островков Лангерганса поджелудочной железы и являются основной причиной развития адаптивной ГИ. Патогенетическая роль ГИ в возникновении АГ при МС в настоящее время не вызывает сомнений и хорошо документирована. Имеются убедительные доказательства непосредственного участия хронического избытка инсулина в манифестации АГ как в виде прямого влияния на тонус гладких мышц сосудов и активность бета-адренорецепторов сосудистой стенки, так и в усилении реабсорбции воды и натрия в почках, повышении активности симпатоадреналовой и ренин-ангиотензиновой систем. Наряду с этим доказано стимулирующее действие инсулина на процессы пролиферации гладкомышечных клеток и фибробластов сосудистой стенки. Однако не только изменениями метаболизма и архитектоники сосудистой стенки обусловлено воздействие ГИ на становление АГ, но и влиянием на эндотелий сосудов и тромбоциты в виде усиления продукции эндотелина, тромбоксана А2, простагландина F2 и уменьшения секреции простациклина и оксида азота .

Терапия АГ при МС. Согласно третьему пересмотру российских рекомендаций по АГ основной целью лечения больных АГ по-прежнему остается максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и смерти от них . Поскольку больные с МС относятся к категории лиц с высоким уровнем риска, эффективность антигипертензивной терапии должна определяться не только способностью препарата снижать уровень артериального давления, но и возможностью оказывать максимальное влияние на суммарный сердечно-сосудистый риск. Кроме того, при подборе антигипертензивной терапии должны учитываться и возможные отрицательные метаболические эффекты ряда препаратов. Как показало известное исследование TROPHY, эффективность низких доз тиазидных диуретиков у пациентов с ожирением в большинстве случаев оказывается недостаточной. Для достижения адекватного антигипертензивного эффекта требуется существенное повышение дозы препарата. Однако больным с нарушениями углеводного обмена назначение высоких доз препаратов нежелательно в связи с усугублением инсулинорезистентности и отрицательным действием на другие виды метаболизма. Диуретикам свойственно вызывать гипергликемию, гиперлипидемию, гиперурикемию, гипокалиемию, гиперкальциемию.

Блокаторам бета-адренорецепторов также свойственно ухудшение липидного профиля и усугубление инсулинорезистентности, поэтому они вряд ли могут считаться препаратами выбора у больных с МС. Подобные проатерогенные и продиабетогенные эффекты антигипертензивной терапии нежелательны, поскольку в долгосрочной перспективе могут повысить риск развития СД и снизить эффективность терапии в плане профилактики ССО. Кроме того, как показывают исследования, по способности вызывать регрессию гипертрофии миокарда левого желудочка и замедлять снижение скорости клубочковой фильтрации бета-блокаторы существенно уступают ингибиторам ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антагонистам кальция (АК) и антагонистам рецепторов к ангиотензину II (АТII), которые в целом являются метаболически нейтральными и не оказывают отрицательного влияния на чувствительность тканей к инсулину .

Ингибиторы АПФ весьма перспективная группа в лечении больных с АГ и МС, поскольку патогенетическая обоснованность их применения связана с активацией ренина-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) при ИР. Кроме того, механизм их действия предрасполагает ко многим положительным эффектам, доказанным в крупномасштабных рандомизированных исследованиях. Так, известны уменьшение ИР и улучшение гликемического контроля; отсутствие отрицательного влияния на липидный и пуриновый обмены (исследования CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Получены вазопротективное, антиатеросклеротическое (SECURE-HOPE-substudy), а также нефропротективное действие иАПФ при диабетической и недиабетической нефропатии (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Обоснованы коррекция эндотелиальной дисфункции, благоприятное воздействие на тромбоцитарный гемостаз и фибринолиз (TREND) .

Не менее перспективными препаратами для лечения больных с АГ и МС являются АК пролонгированного действия, главное достоинство которых — метаболически нейтральное действие на углеводный, липидный, пуриновый обмен при высокой антигипертензивной активности. В основе антигипертензивного действия АК лежит способность вызывать периферическую вазодилятацию посредством инактивации потенциал-зависимых кальциевых каналов стенки сосудов.

Несомненная эффективность использования АК различных групп весьма убедительно продемонстрирована в многочисленных международных многоцентровых исследованиях. Наряду с высокой антигипертензивной активностью доказано благоприятное влияние на частоту фатальных и нефатальных инсультов, инфаркта миокарда, внезапной смерти, смерти от сердечно-сосудистых причин (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, АССТ, STOP-Hypertension 2, VALUE, SYST-EUR). Обнаружено снижение ИР, уменьшение базального и стимулированного глюкозой уровня инсулина, нормализация инсулинового ответа на гликемическую нагрузку. Показано замедление прогрессирования атеросклеротического процесса вне зависимости от гипотензивного эффекта (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). Зарегистрировано также антиспастическое действие АК и влияние на ишемию миокарда (САРЕ). Отмечено нефропротекторное, вазопротекторное действие (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). Кроме того, обоснована регрессия гипертрофии левого желудочка (TOMH). Чрезвычайно перспективным в настоящее время видится применение АК III поколения — амлодипина, кардио- и нефропротекторное действие которого сопоставимо с иАПФ .

Таким образом, современные требования, предъявляемые к антигипертензивной терапии, первоочередной задачей которой, несомненно, является адекватное снижение АД, базируются, как минимум, на ее метаболической нейтральности, а также на возможности оказывать дополнительные благоприятные эффекты в отношении кластера сопутствующих метаболических изменений.

Поскольку больные с МС входят в группу высокого риска, то основной стратегией лечения АГ является комбинированная терапия с применением препаратов разных групп . Важными преимуществами комбинированной терапии являются: возможность потенцирования антигипертензивного эффекта как за счет разнонаправленного действия препаратов на совокупность индивидуальных прессорных механизмов развития АГ у конкретного больного, так и за счет взаимного подавления контррегуляторных механизмов, снижающих их эффективность; уменьшение частоты возникновения побочных эффектов за счет меньших доз комбинируемых препаратов; обеспечение наиболее эффективной органопротекции и уменьшение риска и числа ССО.

В последнее время наблюдается неподдельный интерес к использованию в клинической практике комбинации иАПФ с дигидропиридиновыми АК. Основополагающим в данном аспекте стало закончившееся в 2004 году исследование АSCOT-BPLA, которое убедительно продемонстрировало значительное и достоверно большее влияние комбинации «дигидропиридиновый АК (амлодипин 5-10 мг/сут) плюс иАПФ (периндоприл 4-8 мг/сут)» по сравнению с комбинацией «бета-блокатор (атенолол 50-100 мг/сут) плюс диуретик (бендрофлуметиазид 1,25-2,5 мг/сут)» не только на уровень АД, но и на развитие сердечно-сосудистых осложнений. Так, было отмечено снижение на 11% случаев смерти от всех причин, на 13% — нефатального инфаркта миокарда и всех случаев смерти от ишемической болезни сердца (ИБС), на 24% — всех случаев смерти по сердечно-сосудистым причинам, на 23% — фатальных и нефатальных инсультов, на 13% — нефатальных инфарктов миокарда, фатальных исходов ИБС, фатальной и нефатальной сердечной недостаточности, стабильной и нестабильной стенокардии («общая коронарная точка»), на 16% — всех сердечно-сосудистых событий и процедур реваскуляризации. Более того, на 30% ниже оказалась вероятность развития новых случаев СД в группе больных, получавших амлодипин и периндоприл, что доказало безопасность комбинации «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» .

Взаимодополняющее действие иАПФ и АК заключается в возможном эффективном влиянии на звенья патогенеза АГ при МС. Ренин-ангиотензиновая система (РАС) и симпатическая нервная система (СНС) являются системами интерактивными, обеспечивающими тонкую регуляцию деятельности сердца и сосудов на разных уровнях: центральном, барорецепторном, надпочечниковом, постсинаптическом АТI-рецепторов. АТII, связываясь с пресинаптическими рецепторами норадренергических нейронов СНС, повышает уровень пресинаптического высвобождения норадреналина, вызывая тем самым вазоконстрикцию и повышение периферического сопротивления сосудов. Наряду с этим, действуя постсинаптически, усиливает сократительный ответ на стимуляцию альфа-адренорецепторов сосудов. Далее формируется порочный круг: АТII активирует эфферентную симпатическую активность, что приводит к стимуляции бета-адренорецепторов юкстагломерулярного аппарата почек и способствует образованию ренина почками. В результате происходит увеличение количества АТII, облегчающего высвобождение норадреналина в адренергических синапсах надпочечников. Именно повышение симпатического тонуса патофизиологически связано с формированием ГИ, которая является одним из ключевых механизмов изменений, развивающихся при МС.

На определенном этапе вполне успешной антигипертензивной терапии снижение АД нередко способствует рефлекторной активации СНС и РАС. В результате эффективность антигипертензивной терапии снижается. Кроме того, важнейшим гемодинамическим последствием автономного дисбаланса может стать повышение потребности миокарда в кислороде, являющееся важным предрасполагающим фактором формирования осложнений, что особенно важно при наличии у больных гипертрофии левого желудочка, коронарного атеросклероза, эндотелиальной дисфункции.

Дигидропиридиновые АК (особенно короткодействующая форма нифедипина), снижая АД, вызывают достаточно выраженную вазодилятацию, которая становится причиной рефлекторной активации СНС. Наличие у дигидропиридиновых АК собственного натрийуретического действия может способствовать компенсаторному повышению активности РАС. Добавление к терапии иАПФ позволяет преодолеть активацию САС и РАС, усиливая, таким образом, гипотензивный эффект АК. При низкорениновой форме АГ, когда активность иАПФ недостаточна, добавление к терапии дигидропиридинового АК обеспечивает некоторое повышение активности РАС и, таким образом, усиливает действие иАПФ.

Управление сердечно-сосудистым риском предполагает помимо снижения АД воздействие на возможные механизмы поражения органов-мишеней на этапах сердечно-сосудистого и ренального континуумов. В связи с этим комбинация «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» вполне обоснована, поскольку имеются убедительные данные о значимом нефропротективном действии комбинации АК и иАПФ. Так, показана эффективность комбинации верапамила с иАПФ трандолаприлом у больных с диабетической нефропатией (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT). Имеются данные об уменьшении выраженности микроальбуминурии у больных СД на фоне применения нитрендипина (SYST-EUR), более медленном снижении почечной функции при применении нифедипина в виде гастроинтестинальной терапевтической системы (INSIGHT) . Интересны также результаты двойного слепого рандомизированного клинического исследования (РКИ), в котором у больных СД 1-го типа и нефропатией, находившихся на постоянной терапии максимальными дозами лизиноприла, наблюдалось достоверное снижение отношения альбумин/креатинин в моче на 54% при добавлении к основному лечению амлодипина (10 мг/сут) и на 56% — при добавлении к лечению кандесартана (16 мг/сут). При этом уменьшение альбуминурии в обеих группах не коррелировало со степенью снижения АД, что доказывает собственно нефропротективный эффект препаратов .

Возможность существенного антиатеросклеротического эффекта при применении комбинации «дигидропиридиновый АК и иАПФ» также перспективна. Сегодня антиатерогенные свойства АК являются их наиболее значимым клиническим преимуществом и зарегистрированы абсолютно у всех представителей этого класса. Поэтому фиксированная комбинация «дигидропиридиновый АК плюс иАПФ» вполне способна обеспечить органопротекцию у больных с АГ и МС.

Комбинация дигидропиридинового АК и иАПФ позволяет также предупреждать появление некоторых неблагоприятных эффектов, свойственных входящим в них компонентам. Так, несомненным достоинством указанной комбинации является способность иАПФ профилактировать отечность голеней, развивающуюся на фоне приема АК и являющуюся следствием артериолярной вазодилятации, приводящей к внутрикапиллярной гипертензии и усилению экссудации жидкости из капилляров в интерстициальное пространство. Поскольку повышения объема циркулирующей плазмы и задержки натрия на фоне применения АК в связи с их собственным натрийуретическим действием не происходит, отеки не уменьшаются при использовании диуретиков, но развиваются реже при назначении препаратов с венодилятирующими свойствами, в частности, иАПФ.

Такие дозозависимые эффекты АК, как рефлекторная тахикардия, головные боли, приливы и покраснение лица, также являющиеся результатом артериолярной вазодилятации, реже возникают на фоне совместного применения АК и иАПФ, поскольку фиксированные комбинации позволяют использовать АК в меньших дозах без потери общей антигипертензивной эффективности .

Таким образом, как предсказывал еще в 1992 г. F. Messerli , получение высокоэффективной фиксированной комбинации метаболически нейтральных дигидропиридинового АК и иАПФ действительно может стать «роллс-ройсом» современной антигипертензивной терапии у пациентов с МС.

Среди существующих в настоящее время комбинаций дигидропиридинового АК и иАПФ особый интерес представляет фиксированная комбинация амлодипина (Нормодипин) 5 мг и лизиноприла (Диротон) 10 мг, недавно зарегистрированная в России под наименованием Экватор®.

Наиболее интересные данные об использовании комбинации амлодипина и лизиноприла в препарате Экватор® были получены в ходе многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования HAMLET, в котором изучалась эффективность и безопасность новой фиксированной комбинации . В исследование были включены 195 больных (109 мужчин и 86 женщин) с нелеченной или плохо контролируемой АГ I-II степени (АД 140-179/90-99 мм рт. ст.) в возрасте 18-65 лет (средний возраст 48,6 ± 10 лет), индексом массы тела 27,7 ± 3,7 кг/м2. Критерии исключения: симптоматическая АГ; наличие в анамнезе инфаркта или мозгового инсульта в течение трех предшествовавших исследованию месяцев. Кроме того, больных не включали в исследование, если у них имелись хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования, тяжелые заболевания печени или легких, гиперкалиемия, ожирение (индекс массы тела > 35 кг/м2).

В течение вводного периода продолжительностью 14 дней пациенты принимали плацебо. В дальнейшем больных распределяли в группу приема лизиноприла по 10 мг/сут, или группу амлодипина (5 мг/сут), или группу приема лизиноприла в сочетании с амлодипином в тех же дозах. Продолжительность наблюдения составила 8 недель. Уровень АД измеряли в день включения (-14 день), в начале исследования (0 день), а также к концу 2-й и 8-й недели приема препаратов. В качестве критериев положительного ответа на лечение являлось снижение уровня АД не менее чем на 20/10 мм рт. ст.

Досрочно прекратили прием препаратов в связи с нежелательными явлениями 3 пациента (один — в связи с головной болью, второй — в связи с повышением АД в период приема плацебо, третий — в связи с необходимостью внутрисердечного исследования и предстоящей операцией на сердце). В группе лизиноприла жалобы, связанные с лечением, были выявлены у 8 больных, не связанные с лечением — в 5 случаях. В группе амлодипина нежелательные эффекты, связанные с терапией, отметили 9, а не связанные с терапией — 7 больных. В группе комбинированной терапии у 7 пациентов отмечались явления, вероятно связанные с терапией, и у 7 — не были обусловлены приемом препарата. Хотя имеющиеся во всех группах жалобы не препятствовали продолжению лечения.

К концу наблюдения в группе амлодипина АД снизилось со 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 до 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 мм рт. ст.; в группе лизиноприла — со 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 до 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 мм рт. ст.; в группе комбинированной терапии — со 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 до 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 мм рт. ст.

Причем в группе комбинированной терапии систолическое АД (САД) снижалось достоверно значимее по сравнению с группой амлодипина (-20,1 ± 13,6 и -14,7 ± 13,0 мм рт. ст. соответственно). Снижение САД в группе комбинированной терапии также превосходило изменения давления в группе лизиноприла (-16,8 ± 10,2), однако различия были статистически недостоверны. Статистически достоверны были различия между группой комбинированной терапии и обобщенной группой, получавшей любой вид монотерапии (р < 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

К концу исследования доля лиц, достигших целевого уровня АД, согласно установленным критериям, была достоверно больше в группе комбинированной терапии по сравнению с группой амлодипина (90,1% против 79,3%; р = 0,0333) или лизиноприла (75,8%; р = 0,0080), а также по сравнению с обобщенными данными больных, получавших любой вид монотерапии (р = 0,0098). Статистически достоверных различий между двумя группами больных, получавших монотерапию, выявлено не было.

Исследование HAMLET — единственное РКИ, оценившее антигипертензивную эффективность фиксированной комбинации двух хорошо изученных препаратов лизиноприла и амлодипина (Экватор®). Безусловно, аддитивный органопротективный эффект препарата не может основываться на простом суммировании эффектов, полученных в самостоятельных исследованиях с участием амлодипина и лизиноприла. Очевидно, в этой области еще предстоят дополнительные исследования. Однако уже сегодня высокий антигипертензивный эффект и хороший профиль переносимости позволяет рекомендовать препарат Экватор® к применению в клинической практике у пациентов с АГ и МС. Что ждет нас в пути? Имея опыт, надеемся, что применение фиксированной комбинации обеспечит многократное потенцирование органопротективных свойств входящих в нее компонентов, сведет к минимуму частоту побочных реакций, что очень важно для повышения приверженности больных АГ к лечению и снижения риска ССО.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

М. И. Щупина , кандидат медицинских наук, доцент
ОмГМА, Омск