Перетонит и сепсис после кесарева сечения. Сепсис после родов — это опасная быстро развивающаяся патология

Акушерский (послеродовый сепсис) – это мультифакторный патологический процесс, который развивается в послеродовом периоде и имеет инфекционную природу. Акушерский сепсис – это не частая проблема, по официальным данным его распространенность составляет около 0.2- 0.5% от всех послеродовых осложнений. Но и эта цифра ужасает, ведь слово «сепсис» означает, что какой-то инфекционный процесс проник в кровь и может попасть в любой орган.

Несмотря на прилагаемые усилия по асептике, антисептике и антибитикопрофлактике в акушерстве, частота послеродовых гнойно – септических осложнений не имеет тенденции к снижению. Это связано, в том числе и с тем, что в настоящее время антибиотики применяются бесконтрольно и без показаний, болезнетворные агенты становятся устойчивы и вызывают трудноконтролируемое воспаление.

Но, частота именно сепсиса, на сегодняшний день невысока. Актуальность данной темы состоит в том, что летальность при развитии послеродового сепсиса составляет до 65%.

Причины

Непосредственной причиной акушерского сепсиса является болезнетворная бактериальная флора. Микробиологи разделяют микроорганизмы на «граммположительные» и «граммотрицательные» в зависимости от их способности окрашиваться в мазках. Для нас это имеет значение в ракурсе выбора антибиотика для лечения. Так вот акушерский сепсис вызывается «граммположительной» и «граммотрицательной» флорой примерно с одинаковой частотой.

Предрасполагающие состояния (первичные очаг инфекции):

- Эндометрит (примерно 90% случаев сепсиса развивается именно на фоне эндометрита) .

Послеродовый эндометрит (он же метороэндометрит, эндомиометрит) – это воспаление внутренней оболочки матки (эндометрия), иногда с вовлечением мышечного слоя, которое развивается после родов вследствие проникновения инфекции.

В норме после родов наблюдаются кровянистые выделения (лохии) в течение нескольких дней, затем выделения сокращаются по объему, становятся сукровичными, слизисто – сукровичными. Выделения имеют специфический запах, но он не резкий и не причиняет неудобств при соблюдении правильной гигиены. Общее состояние матери в этот период должно быть удовлетворительным, температура тела не выше 37.2 º С.

Большое значение в развитии эндометрита имеет течение беременности, наличие инфекционных заболеваний (особенно, если лечения не проводилось), наличие хронических инфекционных очагов (хронические ИППП, например, хламидиоз, трихомониаз; хронические соматические заболевания, такие как, хронический тонзиллит, кариозные зубы, хронический отит), осложнения беременности, в частности преждевременное излитие вод.

Преждевременное излитие вод - это показание к госпитализации пациентки и подлежит тщательному мониторному наблюдению. Если родовая деятельность не развивается, то тактика выбирается в зависимости от срока беременности (стимуляция либо наблюдение). Но в любом случае показано проведение антибиотикопрофилактики при безводном периоде более 12 часов (используются пенициллины или гентамицин). Если не проводить антибиотикопрофилактику или начать ее поздно, то риск эндометрита, а далее акушерского сепсиса возрастает в разы.

При развитии эндометрита выделения становятся густыми, темно – красными или коричневыми (томатообразными, похожими на томатную пасту), приобретают гнилостный запах, появляются боли в низу живота и/или крестце, температура тела повышается до 38 – 39 º С.

Это состояние подлежит стационарному лечению в условиях гинекологического отделения, причем, по возможности, в том ЛПУ, где происходили роды. Это связано с тем, что каждая больница имеет свой набор внутрибольничных штаммов инфекции. В роддоме посевы со стен, инструментария и прочего берутся регулярно. Таким образом, можно с большой долей вероятности определить, какая инфекция развилась у женщины и правильно выбрать антибиотик. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное излечение без последствий и сохранение грудного вскармливания.

Остальные предрасполагающие заболевания являются причиной сепсиса значительно реже.

Раневая инфекция (осложненное течение заживления швов после операции кесарева сечения, швов во влагалище или на промежности после ушивания разрывов).

Мастит – это воспаление молочной железы, которое возникает на фоне лактостаза (застоя молока). Молочная железе становится горячей, болезненной, отечной, покрасневшей, отток молока затрудняется, повышается температура тела, ухудшается общее состояние. В зависимости от распространенности поражения выбирается способ лечения, от сцеживания и антибиотикотерапии до оперативного лечения.

Пиелонефрит – это воспаление почечных лоханок. Во время и после родов почки более подвержены инфекции, так как из – за высокого уровня прогестерона снижается тонус мочеточников и повышается вероятность застоя мочи и рефлюкса (обратного заброса мочи). Инфекции мочевыводящих путей чаще всего обусловлены «граммотрицательной флорой». Клинически пиелонефрит проявляется повышением температуры тела, учащением мочеиспускания, изменением цвета мочи, появлением осадка и/или неприятного запаха, болями в пояснице.

Критерии диагностики акушерского сепсиса

Акушерский сепсис может развиваться от нескольких часов после родоразрешения (молниеносный сепсис) до 7 – 8 дней после родов. Для диагностики сепсиса необходимо:

1. наличие первичного очага инфекции
2. клиника системной воспалительной реакции (не менее двух критериев системного воспалительного ответа)
3. признаки поражения органов – мишеней и органной недостаточности (признаки выхода инфекции за пределы первичного очаг)

Системный воспалительный ответ:

Температура тела более 38 º С либо менее 36 º С
- тахикардия (учащение сердцебиения) более 90 в минуту
- тахипноэ (учащение дыхания) более 20 в минуту
- в общем анализе крови лейкоциты более 12×109/мл, либо менее 4×109/мл; наличие незрелых форм лейкоцитов более 10%.

Это критерии системного воспалительного ответа. Если относиться формально, то сюда можно отнести и эндометрит, и мастит, и другие заболевания. Однако при своевременно начатом лечении симптомы купируются в течение 2 – 3 дней, нет признаков поражения органов – мишеней, в таком случае речь о сепсисе не идет.

Признаки поражения органов – мишеней:

Респираторный дистресс - синдром взрослых (РДСВ). Под влиянием выраженной воспалительной интоксикации происходит повреждение тонких стенок альвеол (легочных пузырьков) и стенки капилляров. Изменяется проницаемость сосудов, происходит пропотевание жидкой части крови в легочные пузырьки и начинается отек легких. Легкие не могут выполнять свою функцию, организм испытывает кислородное голодание.

Стадии РДСВ: острый, подострый, хронический. В острой стадии происходит отек легких, далее при благополучном течении и своевременном лечении отек рассасывается и состояние нормализуется. При прогрессировании состояния РДСВ переходит в подострую стадию, присоединяется воспаление. При самом неблагоприятном исходе процесс переходит в хроническую стадию, развивается фиброзирующий альвеолит и легочная гипертензия (повышение давления в легочной артерии).

Почечно-печеночная недостаточность. Главной причиной нарушения функций печени и почек является дисфункция сосудов, так же как и в легких. Сосуды менют свой тонус, становятся более проницаемыми, нарушается фильтрация крови и образование мочи, снижается дезинтоксикационная функция печени.

Коагулопатия. На фоне массивного системного воспаления развивается нарушение работы свертывающе – противосвертывающей системы, самым грозным проявлением которого является ДВС – синдром.

ДВС – синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) – это патология гемостаза, которая заключается в образовании множества микротромбов в мелких сосудах всех органов. ДВС – синдром может развиваться на фоне разных тяжелых состояний, на первом месте из которых стоят септические состояния (в том числе акушерский сепсис).

ДВС – синдром имеет стадии:

I стадия: гиперкоагуляция (повышение свертываемости) и образование множества микротромбов. Как правило, эта стадия протекает быстро и имеет неспецифическую клинику в виде снижения артериального давления, учащения пульса и бледности кожного покрова.

II стадия: переходная (на этой стадии происходит дисбаланс между свертывающей и противосвертывающей системами, ситуация может измениться в любую сторону в зависимости от начала и адекватности лечения и исходного состояния)

III стадия: гипокоагуляция (снижение свертываемости); массивное образование тромбов очень быстро расходует свертывающие факторы крови и на их восполнение требуется время. Кровь с истощенной свертывающей системой становится жидкой, ее еще называют «лаковой», может начаться диффузное кровотечение (из носа, десен, маточное). При истечении кровь не свертывается, остается блестящей и жидкой.

IV стадия: восстановительная. На этой стадии либо происходит восстановление свертывающей системы либо формируются осложнения (развитие очагов ишемической дистрофии миокарда, панкреонекроза, эрозивно-язвенного гастрита и энтерита).

Сердечно – сосудистая недостаточность. Непосредственное поражение сердечной мышцы и сосудов, характеризуется резким снижением артериального давления, учащением пульса, нестабильностью гемодинамики. Чтобы подтвердить, что сердечно – сосудистая недостаточность вызвана сепсисом, надо исключить другие причины (инфаркт, инсульт, нарушения ритма, прием медикаментов).

Полиорганная недостаточность (ПОН). ПОН – это нарушение функций нескольких органных систем. Крайним проявлением полиорганной недостаточности является септический шок. Септический шок – это быстропрогрессирующая полиорганная недостаточность с падением артериального давления вплоть до комы. Это состояние подлежит неотложной помощи и наблюдению и лечению в условиях реанимационного отделения.

Стадии ПОН:

1. Недостаточность лабораторного уровня. На этом этапе функции органов сохранены, нарушения выявляются при лабораторном исследовании (повышение креатинина и мочевины при нарушении функций почек, повышение билирубина, АлАТ, АсАТ – при печеночной недостаточности и так далее).

2. Функциональная недостаточность. На данном этапе проявляются обратимые нарушения функций органов (снижение количества мочи, артериальная гипотония, желтуха и другие).

3. Нарушение витальных функций. На этой стадии организм уже не справляется с выполнением жизненно важных (витальных) функций, требуется поддержка дыхания (искусственная вентиляция легких), артериального давления (инфузии растворов, введение препаратов для поддержки давления и кровоснабжения), системы гемостаза (введение свежезамороженной плазмы, препаратов эритроцитов и тромбоконцентрата).

Диагностика сепсиса

I. Лабораторная диагностика

ОАК (гемоглобин, лейкоциты и их повышение, СОЭ)
- ОАМ (наличие белка, бактерий, солей, лейкоцитов в моче, удельный вес мочи)

БАК (биохимический анализ крови)
∞ креатинин, мочевина, мочевая кислота (повышаются при нарушении функции почек)
∞ общий, прямой и непрямой билирубин, АлАТ, АсАТ,щелочная фосфатаза, ГГТ (при декомпенсации функций печени)
∞ сахар крови (нестабильность уровня сахара крови, включая резкие снижения показателей, могут свидетельствовать о поражении поджелудочной железы, развившемся в рамках полиорганной недостаточности)
∞ прокальцитонин (показатель системного воспалительного ответа)
∞ общий белок и белковые фракции (альбумин и глобулины), показывают компенсированность состояния
∞ амилаза (показатель нарушения функции поджелудочной железы)
∞ С – реактивный белок (показатель системного воспаления)

Ионограмма (калий, натрий, кальций), при сепсисе развиваются различные нарушения их концентрации, что опасно множеством осложнений, от судорожного синдрома на фоне недостаточности кальция до остановки сердца при гиперкалиемии.

Коагулограмма (МНО, АЧТВ, ПТИ, ПТВ, Д – димер, РФМК, фибриноген – по возможности нужно определить максимальное количество показателей, потому что это поможет не только определить состояние свертываемости на данный момент, но и сделать прогноз о развитии заболевания на ближайшее время).

Посев крови на стерильность (венозная кровь высевается на питательную среду, при наличии в крови свободно циркулирующего возбудителя, он выявляется в посеве, далее определяется к какому антибиотику чувствителен микроорганизм).

Микроскопическое исследование и посев отделяемого из раны (послеоперационные швы, швы на промежности), так же как и при посеве крови. Посев производится на питательную среду, рост флоры отслеживают примерно в течение 7 – 10 дней, а затем производится определение чувствительности выращенного микроорганизма к различным видам антибиотиков и антибактериальных препаратов. В заключении вам напишут вид/виды микроорганизмов и список препаратов, к которым он чувствителен.

II. Инструментальная диагностика

УЗИ органов малого таза (определение соответствия суткам послеродового периода, наличие крови, сгустков и остатков плацентарной ткани в матке).

УЗИ внутренних органов и почек (наличие признаков пиелонефрита, очагов воспаления в печени и поджелудочной железе и так далее).

ЭКГ (правильность и частота ритма, наличие признаков нарушения проводимости и участков ишемии).

Рентгенография легких, обзорная рентгенография органов брюшной полости, обзорная урография (поиск очагов воспаления).

Компьютерная томография (КТ) и реже магнитно – резонансная томография (МРТ) проводятся также для поиска очагов инфекции при неинформативности других методов исследования (абсцессов в забрюшинном и в подпеченочном пространствах, межпетлевых абсцессов в кишечнике и других невизуализируемых при УЗИ и рентгенографии образований).

Скрининг

1. Наблюдение

После родов все пациентки должны быть осмотрены, как минимум дважды, непосредственно после рождения малыша и на 2 – 3 сутки (после самостоятельных родов), на 4 – 5 сутки (после кесарева сечения). Исследуется величина и консистенция матки, болезненность и инфильтрированность (плотность, которая может свидетельствовать о воспалительном отеке) ткани вокруг матки (параметрии), оцениваются выделения (количество, характер, цвет, запах), степень заживления швов (характер срастания тканей, наличие отделяемого, отека и покраснения, болезненности).

Также ежедневно при обходе у вас будут проверять высоту дна матки (показатель сокращения матки) и попросят показывать подкладную (оценить характер выделений).

2. Общий анализ крови (в первую очередь интересует количество лейкоцитов и СОЭ, как показатели воспаления).

3. Флюорография. Флюорография выполняется для исключения очагов инфекции (в первую очередь, конечно, речь идет о туберкулезе).

Лечение сепсиса

1. Санация очага инфекции. Речь идет о том, чтобы устранить первичный очаг инфекции, который послужил пусковой точкой для развития септического состояния.

Производятся:

Санация и ревизия швов после кесарева сечения или ушивания разрывов влагалища и промежности, наложение отсроченных швов.

Вакуум – экстракция содержимого матки (удаление содержимого матки специальным прибором, который представляет собой трубочку с насосом для бережного исследования и опорожнения полости матки, также во время этой процедуры производится «осторожный» кюретаж, то есть выскабливание внутреннего слоя и промывание полости физиологическим раствором и антисептиками).

Лапаротомия (оперативное вхождение в брюшную полость) или релапаротомия (повторное хождение после операции кесарева сечения) для ревизии органов брюшной полости. В самых крайних случаях производят операции ампутации (удаление матки с сохранением шейки) или экстирпации матки (удаление с шейкой).

2. Антибактериальная терапия

Используются антибиотики широкого спектра действия и антибактериальные препараты. В начальной терапии используются препараты с самым широким охватом активности, то есть действующие на максимальное количество различных видов микроорганизмов. Далее, при получении результатов посевов отделяемого из раны и посевов крови, антибиотик может быть заменен в соответствии с данными антибиотикограммы. Как правило, применяются сочетания двух или трех препаратов, один из которых препарат нитроимидазольной группы (метронидазол, метрогил, клион - противопротозойный препарат с антибактериальной активностью).

Из антибиотиков применяются:

Цефалоспорины III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим, цефоперазон и цефаперазон сульбактам) для внутримышечного и внутривенного введения;

Аминогликозины (гентамицин), используются в сочетании с цефалоспоринами. Давно применяемый антибиотик, который, однако, по сей день сохраняет антибактериальную активность если речь идет о послеродовых гнойно – септических осложнениях;

Клиндамицин (клиндацин, далацин) в сочетании с гентамицином;

Фторхинолоны (ципрофлоксацин, моксифлоксацин) в сочетании с метронидазолом;

Меропенемы (меронем, тиенам), это препараты резерва, обладают широчайшим спектром действия и применяются при неэффективности препаратов первой линии, могут использоваться в монотерапии.

Антибактериальное лечение проводится не менее 2 – 3 недель, если на 3- 4 день введения антибиотика не наблюдается положительной динамики (не снижается температура тела, нет положительных изменений в анализах), то производится замена препарата. Лечение продолжают до стабилизации нормальной температуры тела и 3 – 4 дня после.

На фоне лечения регулярно производится контроль ОАК, ОАМ, биохимического анализа крови, также отслеживаются температура тела, артериальное давление и пульс, суточное количество мочи, количество и характер отделяемого по дренажам из брюшной полости (если проводилась лапаромияо или релапаротомия), количество и характер отделяемого из раны, швов.

3. Коррекция свертывающей системы, восполнение эритроцитов

Переливание свежезамороженной плазмы (в качестве белкового субстрата с факторами свертывания крови).

Введение концентрированных препаратов факторов свертывания крови (НовоСэвен, Коагил – VII) при развитии массивной коагулопатии, которая не имеет положительного эффекта от вливания свежезамороженной плазмы.

Введение препаратов эритроцитов (эритромасса, эритровзвесь, эритровзвесь с удаленным лейкотромбослоем) при развитии жизнеугрожающей анемии.

4. Общее и симптоматическое лечение

Производится инфузионная терапия кристаллоидами (растворы рингера и глюкозы 5%, физиологический раствор натрия хлорида 0.9%) и коллоидами (препараты желатина: гелофузин, гелоплазма баланс, желатиноль и препараты гидроксиэтилкрахмала: волювен, венофиндин) под контролем диуреза и работы почек. В среднем в сутки вводится 2 – 2.5 литра растворов, в соттношении кристаллоидов к коллоидам 2:1 в первую неделю болезни, 1:1 во вторую неделю, 1:1.5 в третью.

Рациональное введение растворов помогает наладить перфузию органов и тканей и восстановить обмен веществ в них.

Введение белковых растворов (альбумин) для восполнения белкового потенциала крови.

Глюкокортикоидные гормоны (преднизолон, метипред, дексаметазон внутривенно) с целью поддержки артериального давления, стабилизации сосудистой стенки и противоотечного действия.

Введение антипиретиков (средства, снижающие температуру тела: литическая смесь анальгин с димедролом внутримышечно).

Введение противогрибковых препаратов (флуконазол, дифлюкан) внутривенно, а затем перорально. Антибиотики борются не только с болезнетворной флорой, они уничтожаются также свою родную фор, поэтому грибки больше ничего не сдерживает, и они размножаются, что влечет за собой сначала локальный, а затем системный кандидоз. Развитие системного кандидоза значительно ухудшает жизненные шансы пациентки.

Препараты бифидобактерий (бифидумбактерин, линекс, бифиформ, максилак) применяются перорально (через рот) после стабилизации состояния, чтобы заселить кишечник полезной микрофлорой.

Гепатопротекторы (эссенциале, гепа – мерц, гептрал) для нормализации фукнций печени, вводятся внутривенно, а затем перорально в капсулах или порошках.

Растворы электролитов (калия хлорид 1%, натрия бикарбонат 4%) для коррекции тканевого ацидоза (закисление среды в тканях вследствие нарушения обмена глюкозы в условиях недостатка кислорода).

Введение гепарина для коррекции и предупреждения тромботических осложнений.

Антигистаминные препараты (супрастин и другие) для оказания стабилизирующего сосуды и противоотечного действия.

Иммуномодулирующая терапия (стафиллококковый анатоксин, препараты вилочковой железы, цитокины, витамины и метаболические средства, такие как актовегин).

Кормление грудью

Во время лечения кормление грудью противопоказано. В зависимости от состояния не исключается возможность сцеживания грудного молока с целью сохранения лактации. В каждом случае этот вопрос решается индивидуально.

Профилактика

Рациональное ведение беременности, санация очагов инфекции (зубы во время беременности лечить можно и нужно!), своевременная антибиотикопрофилактика при преждевременном излитии вод , мониторинг послеродового периода - в этих аспектах заключена основная профилактика такого тяжелого состояния, как акушерский сепсис.

Прогноз

При своевременном начале комплексного лечения прогноз относительно благоприятный, летальность низкая. Чем более отсрочены по времени диагностика и лечение, тем выше риск жизнеугрожающего состояния. Повторяем, что летальность при развитии акушерского сепсиса достигает 65%!

Не откладывайте внеочередной визит к врачу, если у вас поднялась температура, заболел зуб или ухо во время беременности, не занимайтесь длительным самолечением, это может быть жизненно опасно. После родов вас буду осматривать, но не исключено, что вам станет хуже дома, не надо ждать, что температура и выделения пройдут самостоятельно, всегда следует проконсультироваться с акушером – гинекологом. И, конечно, не следует отказываться, если вам предложат госпитализацию. Малышу нужна здоровая мама и чем раньше вы начнете лечиться, тем скорее окажетесь дома с семьей. Следите за собой и будьте здоровы!

Сепсис – генерализация инфекционного процесса, которая характеризуется системным ответом на воспаление. Это воспаление возникает в период периодического или постоянного поступления микроорганизмов и их токсинов из очага инфекции в циркулирующую кровь. Это становится причиной полиорганной недостаточности, в результате неспособности иммунных сил организма локализовать инфекцию.

В 90% акушерской практики сепсис связан с инфекционным очагом в матке из-за истощения антиинфекционного иммунитета. Причиной развития сепсиса может стать осложненное течение беременности (вирусные инфекции, ОПГ-гестоз, железодефицитная анемия и др.), травмы мягких родовых путей, длительное течение родового акта с безводным интервалом более 24 часов кровотечения, оперативное родоразрешение и другие осложнения родов, содействующие снижению защитных сил организма и создающие условия для генерализации инфекции.

Сепсис может протекать в двух формах: септикопиемии и септецемии. Обе формы встречаются примерно с равной частотой. Септицемия начинает развиваться у ослабленных рожениц спустя 3-4 дня после родов и имеет бурное течение. Возбудителем является кишечная палочка, грамотрицательная флора, протей, реже синегнойная палочка в сочетании со спорообразующей анаэробной флорой. Септикопиемия имеет волнообразное течение. После обострений, связанных с образованием новых очагов и метастазированием инфекции, наступает улучшение. Ее развитие обуславливается грамположительной флорой, зачастую золотистого стафилококка.

Причины возникновения сепсиса в послеродовой период

Как свидетельствую современные исследования, в 40-90% случаев в посевах крови пациентов обнаруживается стафилококк. Наиболее часто встречаются такие стафилококки как Staph. Aureus и Staph. epidermidis.

При стафилококковом сепсисе наблюдается образование отделенных гнойных очагов инфекции и септической пневмонии. Стафилококки могут оставаться жизнеспособными на протяжении нескольких лет, находясь в закрытых очагах с фиброзной капсулой. Как только иммунитет ослабляется, активизируется гнойно-воспалительный процесс.

Намного реже возбудителями сепсиса могут быть стрептококки, такие как Str. Pyogenes и Str. haemoliticus. При стрептококковой инфекции отсутствуют гнойные метастазы, и наблюдается бактериемия.

За последние три десятилетия возросло количество случаев сепсиса, который вызывает грамотрицательная флора. В посевах крови 49% больных обнаруживают Е. coli.

Инфекционный процесс, который вызывается синегнойной палочкой, выделяют как отдельный вид сепсиса. Протекает он молниеносно, часто с развитием инфекционно-токсического шока.

В последнее время значительно увеличились случаи анаэробного сепсиса. Доказано, что в 80% хирургических инфекциях присутствует анаэробный компонент. Наиболее часто среди анаэробов встречаются бактероиды, фузобактерии, пептококки, клостридии - Cl. Perfringens, Cl. Septicum, Cl. Oedematicus, пептострептококки.

Росту микотического сепсиса способствует широкое применение терапии. Довольно часто выявляются возбудители кандидозного сепсиса, такие как Candidatropical, Candidaalbicans. Также относительно часто в крови больных обнаруживают представителей аутомикрофлоры человека: Acinetobactercalcoasae, Corynebacter, Moraxella.

Обнаружение подобного рода бактерий говорит о чрезмерно низкой резистентности организма и высоком риске развития неблагоприятного исхода.

Диагностика

Доктор ставит диагноз, учитывая следующие признаки: высокая температура с ознобом, наличие очага инфекции, выявление возбудителя в крови. Последний признак наблюдается только у 30% больных, поэтому при его отсутствии диагноз сепсиса не должен опровергаться.

Во время сепсиса возникают нарушения в работе центральной нервной системы, которые проявляются в нарушениях сна, эйфории, угнетенности. Проявлениями генерализованной инфекции также могут быть цианоз и одышка. О наличии сепсиса свидетельствуют серость, желтушность и бледность кожи. Также к проявлениям заболевания относят тахикардию, склонность к гипотензии, лабильность пульса, увеличение селезенки и печени.

Клинический анализ крови дает важную информацию: понижение уровня гемоглобина и количества числа эритроцитов, лимфоцитопения, высокий лейкоцитоз, отсутствие эозинофилов. Нарушения гомеостаза проявляются как гиповолемия, гипо- и диспротеинемия, гипонатриемия, гипогликемия, гиперосмолярность.

Лечение

Лечение больных сепсисом проходит в двух направлениях: ликвидации очага инфекции и комплексной терапии, которая включает в себя иммунокоррегирующий, антибактериальный, десенсибилизирующий, детоксикационный и общеукрепляющие компоненты.

Лечение сепсиса является трудоемким и дорогостоящим процессом, но других вариантов для спасения пациента нет. Иногда возникает необходимость в гемо- и лимфосорбции. В случае если матка является очагом инфекции, то спустя 3 дня безрезультатной медикаментозной терапии проводят ее экстирпацию с удалением маточных труб.

Во время лечения особенно важно в первую очередь определить тактику ведения родильницы. Тактика должна быть индивидуальна. Учитывается особенности течения беременности и родов, наличие заболеваний, акушерский анамнез, характер возбудителя и особенности первичного воспалительного заболевания.

Общими принципами лечения заболевания являются:

• Влияние на очаг инфекции.
• Активизация защитных сил организма.
• Борьба с интоксикацией и инфекцией.
• Восстановление нарушенных функций пораженных систем и органов.

В первую очередь необходимо оказать влияние на очаг инфекции. Наиболее часто в акушерской практике этим очагом является именно матка. В случаях если очагом инфекции являются молочные железы или другие локализации (промежность, почки, придатки матки и т.д.), то необходимо хирургическое вмешательство для удаления некротизированных тканей и гноя.

Успех лечения заболевания зависит от тщательного ухода за пациенткой, назначенной ей диеты, которая включает в себя витаминизированные продукты, обеспечивающие не меньше 3000 ккал в сутки.

Своевременная адекватная терапия способствует снижению случаев летального исхода при послеродовом сепсисе!!!

Иллюстрации с сайта: © 2012 Thinkstock.

Сепсис относится к генерализованной форме послеродовой инфекции. Акушерский сепсис возникает вследствие распространения инфекции из первичного очага — матки.
Установлено, что у больных с клиническими проявлениями сепсиса только в 45-48% случаев удается обнаружить бактериемия. Оказалось, что большое количество омертвевших, поврежденных тканей могут заменить бактерии как пусковой механизм генерализованной реакции организма.

В 1991 г. на конференции американской коллегии врачей и общества критической медицины принят термин «Systemik Inflamotori Resnonse Syndrom — SIRS» (синдром системного воспалительного ответа — ССВО).

ССВО может быть вызван различными причинами, включая инфекцию. Системная воспалительная реакция, вызванная доказанной инфекцией определяется как сепсис.

Тяжелое течение сепсиса, который характеризуется снижением артериального давления и гипоперфузией тканей, даже при адекватной инфузионной терапии, приводящие к нарушению функций органов и систем, определяется как септический шок.

Присутствие инфекции само по себе не может быть причиной сложных патофизиологические процессы, характерные для сепсиса. Эти процессы являются следствием реакции-ответа организма на инфекцию, которая обусловлена ​​увеличением продукции различных эндогенных веществ, запускающих патологический процесс при сепсисе.

Сепсис нельзя считать следствием прямого действия микроорганизма на макроорганизм , а необходимо считать его следствием существенных нарушений в иммунной системе, которые проходят в своем развитии от состояния чрезмерной активации («фаза гиперзапалення») до состояния иммунодефицита («фаза имунопараличу»). Иммунная система, таким образом, является адекватным участником деструктивного, а точнее аутодеструктивного процесса. Септический «аутоканибализм» — понятие, введенное для описания метаболизма больного с сепсисом.

В патогенезе сепсиса и его осложнений ведущую роль играют: эндогенные медиаторы, нарушение периферической микроциркуляции, угнетение функции миокарда, уменьшение транспорта и потребления кислорода тканями.

Сепсис всегда «второй» болезнью, т.е. всегда есть первичный очаг как входные ворота инфекции.

Сепсис после родов протекает особенно тяжело после вирусной инфекции, которая перенесена во время беременности или сразу после родов.

Течение сепсиса зависит не только от реакции организма, которая в основном определяется свойствами иммунной защиты, но и от характера микроорганизма. Преимущество стафилококка привела к более торпидного течения патологического процесса поражая многие внутренние органы, устойчивости к антибактериальной терапии. Сепсис, вызванный грамотрицательной флорой, чаще осложняется инфекционно-тосичним шоком. Факультативные анаэробы и бактероиды как возбудители послеродового сепсиса, чаще поражают гепатобилиарную систему, почки, вызывают гемолиз. Аденовирусный сепсис отличается блокадой иммунной системы женщины, что ведет к быстрому течению, отсутствия воспалительной реакции в тканях и к поражению внутренних органов подобно тому, как это наблюдается при остром диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови.

Сепсис без метастазов. Представляет собой острое септическое заболевание, которое протекает с бактериемией и выраженной интоксикацией организма.

С точностью установлен только на основе повторного обнаружения микробов в крови при бактериологическом исследовании. При отрицательных посевах необходимо учитывать клинические проявления заболевания.

Сепсис с метастазами. Характеризуется образованием метастатических гнойных очагов в различных органах, прежде всего в легких.

Сепсис после родов клинически проявляется септицемией или септикопиемией.

Для септицемии характерно: раннее начало, повышение температуры тела (до 40-41 ° С), неоднократный озноба, быстрое нарастание интоксикации, которая вызывает нарушение сознания, тахикардия, тахипноэ, цианоз, гипотония.

При дополнительных методах обследования выявлено: олигурии, протеинурию, повышение ЦТВ, на — перегрузка правого отдела сердца, в гемограмма — лейкоцитоз, в тяжелых случаях — лейкопения, ускоренное СОЭ, анемия, гимонатриемия, гипо-и диспротеинемия, умеренная гипогликемия.

Септикопиемия как правило появляется позже, для нее характерна тяжелая интоксикация, ухудшение состояния изменяется короткими ремиссииями. Присоединяется синдром полиорганной, полисистемной недостаточности.

Лечение

Лечение сепсиса сочетает в себе, как воздействие на очаг инфекции, так и комплексную антибактериальную. Инфузионно-трансфузионная, десенсибилизирующее, иммунокоррегирующей, симптоматическую терапию (подробнее смотри в разделе лечения перитонита).

При лечении акушерского сепсиса последнее время широко применяют современные методы лечения: УФОК, лазеротерапия, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез.
При выборе метода лечения первичного очага предпочтение отдают гистерэктомии, если на фоне комплексного лечения нет улучшения в течение 3-4 суток. В случае кровотечения из полости матки гистерэктомию проводят немедленно.

Это генерализация инфекционного процесса, характеризующаяся системным ответом на воспаление, возникающим в условиях постоянного или периодического поступления из очага инфекции в циркулирующую кровь микроорганизмов и их токсинов и приводящим к развитию полиорганной недостаточности вследствие неспособности иммунных сил организма к локализации инфекции.

Этиология / патогенез

Данные современных исследований свидетельствуют о том, что в 40-90 % случаев в посевах крови больных сепсисом выявляется стафилококк. Среди стафилококков ведущее место по частоте обнаружения занимают Staph. aureusи Staph. epidermidis.
Для стафилококкового сепсиса характерно образование отдаленных гнойных очагов и септической пневмонии. В закрытых очагах воспаления с фиброзной капсулой стафилококки могут оставаться жизнеспособными в течение нескольких лет, при ослаблении иммунитета, приводя к активизации гнойно-воспалительного процесса.
Значительно реже возбудителями сепсиса являются стрептококки, из многообразия которых наиболее часто высеваются Str. pyogenesи Str. haemoliticus. Стрептококковая инфекция сопровождается бактериемией и характеризуется отсутствием гнойных метастазов.
Отличительной особенностью последних трех десятилетий стал рост сепсиса, вызванного грамотрицательной микрофлорой. Е. coliобнаруживается в посевах крови у 49 % пациентов.
В качестве отдельного вида сепсиса выделяют инфекционный процесс, вызванный синегнойной палочкой. Этот вид сепсиса протекает по типу молниеносного, с частым развитием инфекционно-токсического шока.
В последнее время имеет место значительное увеличение случаев анаэробного сепсиса. Отмечено, что 80 % хирургических инфекций несут в себе анаэробный компонент. Среди анаэробов наиболее часто встречаются: клостридии - Cl. perfringens, Cl. oedematicus. Cl. septicum, бактероиды, пептококи, пептострептококки, фузобактерии.
Широкое использование терапии способствует росту микотического сепсиса. Наиболее часто выявляются следующие возбудители кандидозного сепсиса: Candidaalbicans, Candidatropical.
Относительно часто в крови пациентов с сепсисом выявляются представители аутомикрофлоры человека: Corynebacter, Acinetobactercalcoasae, Moraxella.
Выявление бактерий подобного рода свидетельствует о чрезвычайно низкой неспецифической резистентности организма и высокой вероятности развития неблагоприятного исхода.Сепсис всегда является вторичным процессом, даже если с самого начала протекает молниеносно. Как вторичное заболевание сепсис обязательно несет в себе отпечаток первичного очага, которым чаще всего могут быть эндомиометрит, а также мастит, перитонит и др. Согласно общепринятым взглядам, распространение инфекции возможно гематогенным, лимфогенным путями и непосредственно per continuitatem.
В процессе родов и в послеродовом периоде, как правило, первично инфицируется матка, в которой могут развиться воспаление децидуальной ткани, а также ее некроз. Определенную роль играет инфицирование остатков плацентарной ткани и сгустков крови, которые при отсутствии кровоснабжения и при температуре тела около 37 С создают в матке условия "термостата" для размножения патогенной флоры.
Даже при эндомиометрите периодически наблюдается миграция бактерий в кровоток. При длительном течении заболевания и неэффективности его лечения иммунологическая резистентность организма снижается, и вероятность накопления бактерий и их токсинов в межклеточном пространстве возрастает, что может привести к переходу локальной формы заболевания в генерализованную - сепсис.
Существовавшее ранее мнение об обязательном присутствии микроорганизмов в крови при сепсисе в настоящее время изменилось, так как было показано, что бактериемия не является патогномоничным симптомом септического процесса.
Однако стерильность посевов крови не свидетельствует об отсутствии микробов в организме. Экспериментальные данные показали, что бактерии легко поглощаются фагоцитирующими лейкоцитами, но некоторые из них продолжают существовать в межклеточном пространстве и находятся в условиях, предохраняющих их от разрушения другими защитными силами организма человека. Размножение бактерий в межклеточном пространстве поддерживает постоянную возможность бактериемии. Следовательно, стерильность посевов крови даже при повторных исследованиях не исключает наличия сепсиса.
Центральным звеном патогенеза сепсиса, вызванного грамотрицательной микрофлорой, является эндотоксин (часть оболочки грамотрицательных бактерий), который представляет собой полимер, биологическая активность которого зависит от его липидного компонента (липида А) и концентрации липополисахаридсвязывающего белка. Только в виде комплекса с этим белком эндотоксин способен взаимодействовать со специфическим рецептором на поверхности макрофагов.
Взаимодействие этого комплекса с макрофагами сопровождается активацией последних и синтезом пептидов - цитокинов, которые представляют собой секреторные продукты собственных иммунокомпетентных клеток организма. К ним относятся: ФНО, интерлейкины (ИЛ-1, -2, -6, -8 и -15), y-интерферон. Массивный выброс этих веществ из моноцитов, макрофагов провоцируется бактериальными токсинами. Эти вещества обладают широким спектром биологического действия, способствуя многообразным изменениям метаболизма, гемопоэза, свойств сосудистой стенки, функции регуляторных систем, особенно ЦНС.
Эндотоксины вызывают также агломерацию или опсонизацию клеток организма, особенно эндотелиальных. Повреждение сосудистого эндотелия является важным звеном в развитии полиорганной недостаточности.
Механизм эндотелиальных повреждений состоит из нескольких последовательных этапов. На первом этапе наличие микробных клеток в кровотоке приводит к активации свертывания крови, системы комплемента, макрофагов и нейтрофилов. Эти процессы сопровождаются синтезом и выделением широкого спектра биологически активных веществ. В результате этих процессов происходит активация нейтрофилов и тромбоцитов, повышение их адгезивных свойств, дегрануляция и выделение кислородных радикалов и протеаз. Активация макрофагов способствует образованию цитокинов, фактора агрегации тромбоцитов, простагландинов, метаболитов цикла арахидоновой кислоты. Происходит активация Т-лимфоцитов с выделением ИЛ-2 и y-интерферона. Все эти факторы вызывают нарушения регуляции и прямые повреждения эндотелия.
Нарушение функции эндотелия является центральным звеном распространения системного воспаления за границы сосудистого русла и его неблагоприятного действия на ткани и органы всего организма (печень, почки, легкие, ЦНС).
В отличие от влияния грамотрицательных бактерий основой взаимодействия грамположительных бактерий с компонентами иммунной системы являются поверхностные структуры микробных клеток - пептидогликан, тейхоевые кислоты, но не липополисахарид.

Диагноз

Диагноз основывается на клинической картине заболевания, данных анализа крови, результатах посевов крови (следует брать на высоте озноба). Необходима дифференциальная диагностика с острыми экстрагенитальными инфекциями.

Симптомы

По типу течения сепсис может быть:
молниеносным - развивается в течение 1- 3 сут после внедрения инфекции;
острым - развивается от 4 сут до 2 мес от момента внедрения инфекции;
подострым - от 2 до 6 мес после возникновения инфекционного очага;
хроническим - свыше 6 мес.
Сепсис не имеет каких-либо патогномоничных симптомов, присущих только этому состоянию. Клиническая картина сепсиса определяется характером резистентности организма, выраженностью ответной реакции на внедрение и распространение микроорганизмов, количеством и вирулентностью инфекционных агентов.
Наиболее часто при сепсисе наблюдаются следующие патологические изменения:
нарушения состояния свертывающей системы крови (ДВС-синдром);
изменение характеристик периферической крови;
полиорганная недостаточность;
септическое метастазирование с поражением органов и тканей;
нарушения кислотно-основного состояния;
расстройство терморегуляции.
Выделяют также синдром системного ответа на воспаление, который отражает высокую предрасположенность организма к развитию сепсиса.
Клинические проявления синдрома заключаются в сочетании ряда клинико-лабораторных признаков:
температура тела более 38С или менее 36С;
частота сердечных сокращений более 90 уд/мин;
РСО2 менее 32 мм рт. ст.;
частота дыхания более 20 в 1 мин;
количество лейкоцитов в крови более 12,0*109/л или менее 4,0*109/л или доля молодых форм (палочкоядерные, юные) превышает 10%.
Клинически различают две формы сепсиса: септицемию - сепсис без метастазов и септикопиемию - сепсис с метастазами.

Лечение

При лечении сепсиса в первую очередь чрезвычайно важно определить тактику ведения родильницы. Выбор тактики должен носить индивидуальный характер. При этом следует учитывать такие обстоятельства, как особенности течения беременности и родов, акушерский анамнез, наличие общих заболеваний, характер возбудителя, особенности первичного воспалительного заболевания.
К общим принципам лечения сепсиса относятся:
воздействие на очаг инфекции;
борьба с инфекцией и интоксикацией;
активизация защитных сил организма;
нормализация нарушенной функции пораженных органов и систем.
В первую очередь следует воздействовать на первичный очаг инфекции. Чаще всего в акушерской практике таковым является пораженная воспалительным процессом матка. Нельзя отказываться от хирургического этапа в лечении сепсиса из-за боязни того, что пациентка "не перенесет операцию". Оперативное вмешательство выполняют в объеме экстирпации матки с маточными трубами, с санацией и дренированием брюшной полости. Необходимо проведение только нижнесрединной лапаротомии для тщательной ревизии малого таза и брюшной полости. Запрещена фиксация матки острыми (например, зажимы типа Мюзе), проникающими в ее полость инструментами. При наличии ДВС-синдрома, продолжающемся кровотечении выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий.
Если первичным очагом поражения являются молочные железы или гнойные очаги другой локализации (почки, придатки матки, промежность и т. д.), то выполняют соответствующее хирургическое вмешательство для эвакуации гноя и удаления некротизированных тканей.
Наряду с хирургическим воздействием проводят комплексное медикаментозное лечение с использованием антибактериальной, инфузионно-трансфузионной, детоксикационной, десенсибилизирующей, иммунокорригирующей, гормональной и общеукрепляющей терапии.
Перед началом медикаментозной терапии необходимо провести полное лабораторное обследование с обязательным бактериологическим исследованием крови, мочи, содержимого матки, других очагов поражения и определением чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Антибактериальную терапию начинают до получения результатов бактериологического исследования.
Лечение антибиотиками при сепсисе продолжается 2-3 нед и заканчивается через 3-4 дня после установления нормальной температуры тела.
В связи с широким разнообразием возбудителей антибактериальную терапию обычно следует начинать с назначения препаратов широкого спектра и бактерицидного типа действия в сочетании с препаратами антианаэробного действия, т. е. предусмотреть воздействие как на грамположительную, так и на грамотрицательную микрофлору.
Все антибактериальные препараты при сепсисе применяют только в максимально допустимой дозировке (максимальные разовые и суточные дозы) с учетом их индивидуальной переносимости из расчета на единицу массы тела больных.
В рамках лечения обычно используют комбинацию из двух-трех препаратов.

Прогноз

Успех лечения во многом определяется тщательным уходом за больной, назначением диеты, включающей легко усвояемые витаминизированные продукты, обеспечивающие не менее 3000 ккал в сутки.

Сепсисом (заражение крови) называют тяжелую общую инфекционную патологию, возникающую у детей вследствие несовершенства иммунитета. При сепсисе инфекция не может иммунными силами быть ограничена одним органом или частью тела, что приводит к распространению ее в кровь и ткани тела. В результате формируются септицемия - нахождение возбудителей в крови и септикопиемия - формирование вторичных инфекционных очагов по всем органам и тканям. Обычно развивается как осложнение разного рода инфекционных заболеваний, гнойных поражений кожи и слизистых, иногда формируется как первичное заболевание.

Причины

Существует несколько причин сепсиса у кормящих мам. Вот основные из них.

Данное болезненное состояние может начать развиваться тогда, когда в организме женщины после родов буйствуют угнетающие иммунитет факторы. Такими факторами может быть как ВИЧ-инфекция, так и онкология, как болезни крови, так и врождённые патологии защитных сил организма.Сепсис может быть результатом того, что кормящая мама применяет лекарственные препараты, которые угнетают иммунитет. Либо же она проходит лучевую терапию (но в этом случае женщина вряд ли будет кормить своего новорождённого малыша грудью).Причиной сепсиса может стать присоединение бактериальной инфекции к ожогу или ранению.Сепсис бывает часто встречающимся осложнением искусственного абортирования.

Симптомы

Главный признак сепсиса — интоксикация женского организма. Её можно распознать по следующим симптомам:

повышение температуры тела до сорока градусов, а после — наступление затишья; через время снизившаяся температура вновь начинает катастрофически высоко подниматься;озноб (кормящую маму начинает трусить, по коже бегают “мурашки”, при том что в помещении, где она находится, может быть достаточно жарко);сильное потоотделение в период, когда температура тела стабилизируется.

Начало сепсиса у кормящей мамы характеризуется заметным возбуждением пациентки. Однако довольно быстро такое состояние сменяется полной апатией и безразличием ко всему, что происходит вокруг. Кожа кормящей мамы становится белой с очевидным оттенком жёлтого. Пульс учащается порой до ста пятидесяти ударов в минуту, а артериальное давление, наоборот, становится очень низким.

Также могут наблюдаться следующие признаки сепсиса у женщины после родов:

одышка, которая возникает беспричинно — на фоне отсутствия какого-либо заболевания органов дыхательной системы;мелкая сыпь на коже, появляющаяся в результате подкожных кровоизлияний (данный симптом становится указанием на развитие геморрагического синдрома — состояния, при котором в организме человека происходят множественные кровоизлияния);белок глаз кормящей мамы может стать красным — точно как у кролика.

Диагностика сепсиса

В первую очередь, для постановки диагноза врачу необходимо будет проанализировать присутствующие у кормящей мамы признаки заболевания. Однако лишь этого для точного диагностирования недостаточно. Женщине, которая недавно родила ребёнка, будут назначены анализы и иные методы исследования.

Лабораторная диагностика обсуждаемого недуга заключается в проведении следующих анализов:

посев крови, который необходим для того, чтобы выделить возбудителя сепсиса (результаты этого анализа будут готовы через пять-семь дней после забора крови из вен);экспресс-методы, позволяющие выявить возбудителя в течение полутора часов (в ходе такого исследования можно определить порядка двадцати пяти различных бактерий в крови; существует вероятность того, что возбудитель сепсиса войдёт в это число);проведение прокальцитонинового теста, в ходе которого в крови пациентки определяют наличие прокальцитонина (если он есть, значит и сепсис есть);биохимический анализ крови (если у кормящей мамы сепсис, то в ходе этого анализа будет констатировано малокровие, повышенное количество лейкоцитов и билирубина, меньше положенного количество тромбоцитов, низкое содержание хлоридов и кальция, а также других веществ).

Осложнения

Самым грозным осложнением сепсиса у кормящей мамы является смерть пациентки. Однако диагностирование сепсиса и летальный исход — не равнозначные вещи. При своевременном оказании качественной медицинской помощи пациентка может полностью выздороветь.

Также при сепсисе существует риск развития следующих болезненных состояний:

инфаркт лёгкого,образование в лёгком полости, которая содержит гной,отмирание части лёгкого,гнойное воспаление внешней оболочки лёгкого,сепсис почек,воспаление почек,цистит,абсцесс мозга (возникновение в этом органе полости с гноем),гнойный менингит,сердечная недостаточность,септический шок.

Лечение

Лечение сепсиса у женщины, кормящей младенца грудью, должно происходить исключительно в условиях стационара медицинского учреждения. На период лечения кормление придётся приостановить. В данном случае врачи занимаются спасением жизни представительницы прекрасного пола, а не сохранением лактации. Поэтому чем-то придётся пожертвовать. Нередко после полного выздоровления мамочки продолжают грудное вскармливание малыша. Однако в данном случае кормление является, всё-таки, второстепенным вопросом. Главное — чтобы мама была здорова.

Что можете сделать вы

К сожалению, в сложившейся ситуации кормящая мама ничем не может себе помочь. Если признаки сепсиса проявились в домашних условиях, она должна как можно скорее обратиться за помощью к врачу. В данном случае это большее, что она способна для себя сделать. Всё остальное — задача медицинских специалистов, которым придётся всецело довериться.

Что может сделать врач

Сперва доктор назначает своей пациентке антибактериальную терапию опираясь на предложения о возбудителе. Лечение нужно начать незамедлительно, а результаты некоторых важных анализов становятся доступными лишь через несколько дней. Как только все результаты диагностических исследований появляются в руках у доктора, он осуществляет коррекцию назначенного ранее лечения.Также врачу необходимо как можно скорее провести дезинтоксикационную терапию. С этой целью кормящей маме будут производить внутривенные вливания соответствующих растворов.Для того чтобы предотвратить развитие воспалительного процесса, врач обязательно назначит кормящей маме противовоспалительное терапевтическое лечение.Часто женщине, у которой диагностирован сепсис, требуется переливание донорской крови.

Профилактика

Для того чтобы предотвратить риск развития сепсиса у кормящей мамы, необходимо выполнять следующие строгие рекомендации:

своевременно избавляться от местных гнойных процессов, качественно их излечивая;любые медицинские манипуляции и оперативные вмешательства должны проводиться только в стерильных условиях и стерильными инструментами;антибиотические препараты должны назначаться докторами грамотно и обдуманно;и потенциальные пациентки, и сотрудники, которые работают в медицинских центрах, не имеют права пренебрегать правилами личной гигиены.