Главная / Разное / Причины, симптомы и лечение масляной пневмонии. Липидная пневмония. Пневмония липоидная

Причины, симптомы и лечение масляной пневмонии. Липидная пневмония. Пневмония липоидная

Пневмонии, вызванные раздражающими газами и дымами и парами металлов
Пневмонии, вызванные этими причинами, относятся главным образом к профессиональным заболеваниям и описаны в главе 28.

Масляные пневмонии
Различают два типа масляной пневмонии: экзогенная - при вдыхании жиров или масел и эндогенная, когда липоиды попадают в легкие из тканей организма. Последние включают жировую эмболию и липоидную гистиоцитарную болезнь (гистиоцитоз X).

Экзогенные масляные пневмонии
Патогенез и патологическая анатомия . Вдыхаемые жиры могут быть минерального, растительного или животного происхождения. Чаще всего это жидкий вазелин, применяемый как слабительное, или носовые капли. Во время войн отмечены случаи вдыхания дизельного масла при кораблекрушениях . Дети могут вдохнуть рыбий жир или молочную пищу. Большинство таких случаев относится к младенцам или старым людям, особенно если последние страдают неврологическими или другими расстройствами. Действие различных видов масел на легкие было исследовано Pinkerton . Минеральные масла химически инертны, они быстро эмульгируются и поглощаются макрофагами. Некоторые из них удаляются лимфатической системой, но остатки их могут позднее вызывать развитие фиброза. Большинство растительных масел, например оливковое, эмульгируется, но не гидролизуется легочными липазами и вызывает мало выраженные изменения в легких. Они удаляются главным образом при откашливании. Животные жиры подвергаются гидролизу липазами легочной ткани, и освобожденные жирные кислоты вместе с оставшимся жиром вызывают тяжелые воспалительные реакции .

У грудных детей и старых людей аспирация возникает в положении лежа. Масло часто распространяется по всему легкому, вызывая диффузную интерстициальную пневмонию и интраальвеолярную экссудацию. В среднем возрасте аспирированный материал имеет тенденцию ограничиваться частью легкого, вызывая образование плотного фиброзного конгломерата, сходного с карциномой при рентгенологическом исследовании. Жидкий вазелин является наиболее частой причиной изменений такого типа. Spencer различает ряд стадий - от острой полиморфнонуклеарной и геморрагической непосредственно после аспирации молочной пищи, через стадию пролиферации макрофагов и гигантских клеток до разрушения архитектоники легкого и образования фиброза. Вместе с молоком могут быть аспирированы микобактерии - сапрофиты, с которыми, возможно, связаны некоторые из распространенных изменений при масляной пневмонии, осложняющей спазм кардии.

Функциональные расстройства. Указывают, что диффузная масляная пневмония вызывает развитие изменений рестриктивного типа со снижением PaO 2 при нагрузке и уменьшение фактора диффузии СО без обструкции дыхательных путей (86].

Клиническая картина (симптомы и признаки). У больных с рентгенологическими признаками масляной пневмонии может быть мало выраженная симптоматика и скудные физикальные данные, однако иногда бывает кашель, мокрота и одышка, а также хрипы в базальных отделах легких, особенно у старых людей .

Рентгенологические данные. В ранних стадиях на рентгенограммах грудной клетки описывают расположенные в виде розеток скопления мелких очагов . Если изменения имеют диффузный характер, обычно определяется базальный интерстициальный фиброз с «белыми линиями в виде волокон хлопка с мелкими буллами между ними» . Иногда имеется милиарная картина, обусловленная множественными гранулемами, располагающимися на фоне сетчатых теней, что очень напоминает интерстициальный фиброз при коллагенозах. Изредка видны крупные тени, подозрительные на рак.

Диагностика. Сами больные редко дают сведения, могущие навести клинициста на мысль об экзогенной масляной пневмонии. Поэтому в подозрительных случаях врач сам должен подробно расспросить о носовых каплях, жидком вазелине при запорах и т. п. Соответствующая окраска или флюоресцентная микроскопия могут выявить нагруженные жиром или маслом макрофаги , но они не обязательно специфичны для масляной пневмонии и могут встречаться при других хронических воспалениях. Иногда производили аспирационную или другую биопсию легких и удаляли хирургическим путем локализованную гранулему, принимая ее за рак.

К этой группе пневмоний относят аспирационные пневмонии , например, при медикаментозно обусловленных комах, некоторые пневмонии, обусловленные рентгенологическим исследованием с применением контрастного вещества (сульфата бария) при атрезии пищевода, и липоидная пневмония (pneumonia lipoides, oleoma pulmonum и др.). Последняя встречается редко, особенно в настоящее время. Она вызывается попадением в нижние дыхательные пути капелек масла при длительном лечении каплями для носа, содержащими жидкий парафин или растительные масла, при продолжительном применении жидкого парафина у людей, страдающих запорами, при бронхографии. При бронхографии липиодол может вызвать перибронхиальные изменения, выраженные иногда картиной милиарного рассеивания. Липоидную пневмонию наблюдали и после лимфографии. Обычно поражаются средние и нижние доли легких. Макроскопически ткань уплотнена под формой отдельных узлов или более диффузно. Узлы желтоватого цвета и при разрезе поверхность их жирная. Гистологически обнаруживают наличие фиброзной ткани и макрофаги, содержащие капельки жира.

Жалобы и объективные признаки при этих пневмониях очень разнообразны (от легкого бронхита до тяжелой пневмонии с повышенной температурой, продуктивным кашлем, одышкой, кровохарканьем). Чаще заболевание начинается постепенно и имеет хроническое течение, сопровождаясь кашлем, потерей веса, ночными потами при нормальной температуре. У одной части больных жалобы отсутствуют (несмотря на наличие обширных теней на рентгенограмме) и заболевание обнаруживают при вскрытии. Физические признаки разнообразны и нехарактерны. Рентгенологически устанавливают перибронхиальные инфильтраты, диффузные лобарные затемнения, отдельные или рассеянные очаговые тени, в виде полосок в нижних долях легких. Иногда можно обнаружить и распад в инфильтрате. Картина крови нормальная, за исключением острой формы, когда можно выявить лейкоцитоз.

Наступающие после бронхографии липоидные пневмонии протекают остро. Они наблюдались после бронхографии, при которой применяли масляную суспензию. Altrnan описывает случай липоидной пневмонии после лимфографии, когда рассасывание наступило также быстро - через 14 дней. В других случаях, однако, в частности при применении липиодол а, контрастное вещество задерживается в легких в течение месяцев и годами и вызывает развитие гранулем типа инородного тела и ограниченные пневмофиброзы. Для постановки диагноза липоидной пневмонии очень важны анамнез (употребление жидкого парафина, масляных капель и мазей для носа и др.), обнаружение в мокроте крупных макрофагов, содержащих масляные капли, и иногда биопсия легких.

Дифференциальный диагноз проводят с раком легких , туберкулезом , пневмосклерозом, бронхопневмониями, саркоидозом, микозами и др.

Лечение состоит в прекращении приема жидкого парафина и других подобных ему средств, в назначении симптоматических лекарств, а при вторичной бактериальной инфекции - сульфаниламидов и антибиотиков. При наличии крупных отдельных узлов иногда необходимо хирургическое лечение - резекция легких. При своевременной отмене «повинных в заболевании» препаратов обычно развитие заболевания прекращается. Прогноз в таких случаях хороший.

Профилактика . Избегать назначения соответствующих, содержащих растительные масла и жидкий парафин препаратов, особенно детям раннего возраста, больным в состоянии комы и др. При атрезии пищевода не проводить рентгенологического исследования сульфатом бария, так как он попадает в дыхательные пути, раздражает их и вызывает тяжелые воспалительные процессы. Для исследования лучше использовать 1-2 мл липиодола или другого препарата йода.

Воспалительный процесс в лёгких, до наступления в 20-м веке эры антибиотиков, в медицине считался приговором – лишь у немногих был шанс на выздоровление.

Да и в настоящее время летальность от пневмонии стоит на четвёртом месте (9%) после болезней сердца, опухолей и несчастных случаев у взрослого населения, составляя 15% случаев смерти детей ранних лет жизни.

Пневмония – это латинское название воспаления лёгких, тяжёлого заболевания лёгочной ткани с поражением структурных элементов – альвеол. Они имеют микроскопические размеры, но общая площадь при вдохе составляет 120 м2.

Именно в альвеолах происходит обогащение крови кислородом, они отвечают за кислотно-щелочное равновесие в организме, через альвеолы организм выделяет в сутки 0,5 литра воды. При воспалении лёгочной ткани – пневмонии – возникает смертельная угроза жизнедеятельности организма.

Заболевание имеет инфекционную природу – возбудителями может быть бактериальная, вирусная и грибковая микрофлора, чаще всего из числа обычных обитателей наших верхних дыхательных путей. Залётными гостями могут быть только вирусы гриппа или других респираторных заболеваний.

Для возникновения пневмонии у взрослых требуется сочетание нескольких факторов:

Главный – переохлаждение организма;
Снижение иммунитета (в том числе ВИЧ);
Пребывание в помещении с больными или носителями лёгочных инфекций;
Курение, разрушающее структуру бронхов и лёгких;
Аллергия;
Травмы грудной клетки;
Хронические заболевания лёгких и бронхов;
Сердечная недостаточность с застойными явлениями;
Эндокринные нарушения;
Лучевая терапия при онкологии;
Ожоги дыхательных путей;
Длительный постельный режим;
Интубация или бронхоскопия;

В большинстве случаев инфекция попадает в легкие бронхогенным путём, с воздухом, содержащим возбудителей. Гематогенный путь заражения встречается редко – при сепсисе и внутривенном введении наркотиков. Ещё меньше вероятность лимфогенного начала болезни.

Есть много форм, стадий и видов пневмонии (острая и хроническая, односторонняя и двусторонняя, крупозная, очаговая, сливная), и у каждой есть свои признаки. Но некоторые симптомы обязательно присутствуют при воспалении лёгких, имея свои отличия, позволяющие уточнить диагноз:

температура около 39-40°С;
мучительный кашель, характер которого служит отличительным признаком разных форм пневмонии;
одышка и ощущение заложенности в лёгких;
боль в области груди;
гнойная или кровянистая мокрота;
упадок сил;
снижение аппетита до полного его отсутствия;
нарушение сна.

Атипичная пневмония

Чем старше больной, тем тяжелее проявления болезни. Температура тела становится критической, выражены признаки общей интоксикации с поражением ЦНС – спутанность сознания, бессонница или повышенная сонливость.

При микоплазменной пневмонии косвенным сигналом могут быть кожная сыпь и носовые кровотечения.

Хламидийная пневмония чаще бывает двусторонней.

Легионеллёзная пневмония была выделена в отдельную форму, после обнаружения в 1996 году возбудителя и определения путей распространения инфекции – через системы кондиционирования воздуха.

Она имеет острое начало, быстрое развитие всех симптомов, требует сложного комплексного лечения, долгого периода реабилитации и грозит тяжёлыми осложнениями. Эту форму пневмонии ещё называют “болезнь легионеров”, а почему это так можно глянуть в Википедии .

Диагноз атипичной пневмонии ставится по результатам лабораторных анализов.

Вирусная пневмония

Если виновницей пневмонии является вирусная инфекция, то к перечисленным признакам прибавляются ещё и такие типичные проявления:

насморк и чувство першения в горле,
появление красных прожилок в глазных склерах,
увеличение шейных и подмышечных лимфоузлов,
синюшность лица,
расстройства ЖКТ в виде тошноты и поноса,
хрипы в лёгких при прослушивании.

Возбудитель, коронавирус, выявлен только в 2002 году. Он постоянно мутирует, усложняя диагностику и поиск путей лечения.

Очень опасна скрытая форма вирусной пневмонии без температуры, которую врач может распознать по таким признакам:

отрывистый вдох со свистом,
усиление боли в груди при поворотах тела,
нездоровый румянец на щеках,
неутолимое желание пить,
мышечные боли,
лихорадка и потливость.

Пневмония без симптомов у взрослого

Воспаление лёгких у взрослых может протекать без кашля, температуры и других выраженных симптомов. Человек обычно переносит его на ногах, без обращений к врачу. Диагноз ставится задним числом при наличии тяжелых осложнений – нарушение структуры лёгочной ткани, поражение почек и сердца.

Причина бессимптомного течения процесса кроется в резком ослаблении иммунной системы.

Такое встречается:

У бездомных;
У ВИЧ-инфицированных;
У больных после лучевой или химиотерапии;
У алкоголиков;
У “трудоголиков” (чаще это офисные работники, проводящие рабочий день в неизменной статичной позе в закрытом помещении);
У людей преклонного возраста.

Методы лечения пневмонии

Диагноз “воспаление лёгких” спустя 5-6 дней от начала заболевания подтверждается рентгенологическим исследованием, бронхоскопией, УЗИ и магнитно-резонансной томографией.

При тяжёлой форме пневмонии лечение всегда проводится в стационаре – требуется постоянный контроль состояния больного во избежание осложнений, самое опасное из которых – отёк лёгких, влекущий за собой смерть. Самолечение не допускается .

Больному нужен постельный режим, помещение палаты часто проветривается и кварцуется.

Для снижения интоксикации и предупреждения тяжёлого поражения почек назначают вливания раствора глюкозы и физраствора внутривенно, витаминотерапия, обильное питьё.

При явлениях отёка лёгких проводят лечение кислородом, искусственное дыхание. Лечение пневмонии у пожилых людей и детей затруднено резким снижением иммунитета.

При нормализации температуры добавляются физиопроцедуры (УВЧ, УФО, электрофорез с антибиотиками) и ЛФК.

Медикаментозное лечение

Без интенсивного лечения болезнь станет хронической, с различными последствиями.

Высокую температуру снижают жаропонижающими препаратами (нурофен, парацетамол), в тяжёлых случаях подключают кортикостероиды для снятия воспаления.

Кашель облегчается бронхолитиками и отхаркивающими средствами (лазолван, бронхикум, амбробене). Назначаются обезболивающие и сердечные препараты.

При бактериальной пневмонии назначаются антибиотики, их выбрать может только лечащий врач под контролем чувствительности микробов к различным медикаментам. Только от этого зависит курс лечения больничной и внебольничной пневмонии – они отличаются видом возбудителей болезни при схожем течении.

При вирусной природе заболевания назначаются специфические противовирусные средства (афлубин, анаферон, амизон, ингаверин)и противомикробные лекарства широкого спектра (рибавирин).

Грибковое поражение лёгких требует назначения антимикотических препаратов.

При других формах атипичной пневмонии лечение большей частью симптоматическое. Специфические лекарства ещё в стадии разработки.

Народные методы в домашних условиях

Без медикаментозного лечения народные методы будут недостаточны и приведут к осложнениям. Запрещены баня и горячие ванны. При острой форме пневмонии уместно применение настоев трав для обильного питья (настои ромашки, душицы, мяты, мелиссы, берёзовых и сосновых почек).

Стадия выздоровления и хронические формы допускают применение народных средств совместно с лекарственными препаратами. Для повышения иммунитета и снятия воспалительных явлений традиционно используются мёд, сок алоэ, лук и чеснок в виде настоек и отваров. Во многих народных рецептах в качестве лечебного средства присутствует кагор.

Санатории для выздоравливающих не случайно расположены в хвойных лесах (сосновых, пихтовых, можжевеловых, кедровых) – их воздух, содержащий эфирные масла хвойных деревьев, способствует восстановлению лёгочной ткани.

Ингаляции с эфирными маслами

Очень эффективно применение народных средств в виде ингаляций, которые можно проводить с помощью специальных приборов или просто по старинке – вдыхая тёплый пар, насыщенный эфирными маслами (несколько капель добавить в горячую воду).

Они оказывают смягчающее, антисептическое, противовоспалительное, бронхолитическое и отхаркивающее действие.

Можно применять одно масло, а можно создавать из них комбинации соответственно состоянию больного и его предпочтениям. Распространено применение , касторового масла, а также , розы, зародышей пшеницы, мяты, зверобоя, кориандра, базилика (свойства всех масел смотрите в ).

Используются также бальзам “Звёздочка” (в нём схожие компоненты), вазелин, глицерин и рыбий жир для усиления эффекта.

После ингаляции надо растереть грудную клетку и оставаться под одеялом в течение часа.

Особенно эффективны эфирные масла при бактериальной форме пневмонии и менее действенны при других. Это обьясняется тем, что антибактериальные свойства масел “остаются невостребованными” и помогают только иммуномодулирующие и общеукрепляющие.

Профилактика

Для предупреждения пневмонии надо избегать переохлаждения, особенно после недавно перенесённых респираторных заболеваний.

Каждый человек в любом возрасте должен заботиться о поддержании своего иммунитета, закаляя организм физическими упражнениями и водными процедурами. При современном малоподвижном образе жизни это очень важное условие сохранения здоровья.

(1 Проголосовало)

Различают экзогенную и эндогенную формы.

Экзогенная жировая пневмония. Этиология и патогенез. Экзогенная жировая пневмония возникает при аспирации жиров и масел, минерального, растительного или животного происхождения - жидкого вазелина, применяемого в качестве слабительного или носовых капель, рыбьего жира и молочной пищи (чаще всего у младенцев), растительного масла и пр. Выраженность поражения зависит от природы аспирированного материала. Минеральные масла химически инертны. Они быстро эмульгируются и поглощаются макрофагами. Нерассосавшийся материал может вызвать развитие очагового фиброза, который при рентгенологическом исследовании иногда сходен с карциномой, что может послужить поводом для оперативного вмешательства. Наиболее частой причиной такого рода изменений является жидкий вазелин.

Более выраженные изменения вызывают жиры животного происхождения. Подвергаясь гидролизу липазами легочной ткани, они за счет высвобожденных жирных кислот могут вызывать воспалительные реакции с последующим присоединением инфекции и фиброзированием участков легких.

Патологические изменения характеризуются наличием разной величины полнокровных очагов, на поверхности которых различимы желтоватые крапинки. У стариков и детей очаги могут быть крупными и занимать сегмент и даже долю легкого. Микроскопически стенки альвеол утолщены благодаря разрастанию ретикулиновых волокон, содержат много лимфоидных и плазматических клеток. Бронхиальное дерево не изменено или имеет место нерезко выраженное продуктивное воспаление, наиболее интенсивно проявляющееся в бронхиолах, что может вызывать микроателектазы.

Клиническая картина в большинстве случаев скудная. Иногда отмечаются продуктивный кашель, одышка. Объективно - влажные хрипы в базальных отделах легких, изменения внешнего дыхания рестриктивного типа, при рентгенологическом исследовании - интерстициальный фиброз, в ряде случаев - множественные очаговые затенения, реже - крупные тени, подозрительные на рак.

Диагноз, лечение и профилактика, как при аспирационной пневмонии.

Прогноз, как правило, благоприятный.

Эндогенная жировая пневмония («холестериновый пневмонит») возникает как осложнение или сопутствующая патология при других заболеваниях, сопровождающихся разрушением легочной ткани - рака легких, хронического легочного абсцесса, бронхоэктазий и др. Продукты деструкции легочной ткани, прежде всего холестерин, поглощаются альвеолярными макрофагами и откладываются в полость альвеол и межальвеолярные перегородки. Формируется своеобразный локализованный очаг поражения, окрашенный на разрезе в сероватый или желтоватый цвет. При гистологическом исследовании в очаге, помимо перегруженных холестерином макрофагов, обнаруживаются пролиферация альвеолярного эпителия, различной степени междольковый фиброз. Поражение часто протекает бессимптомно. Иногда отмечаются кашель, кровохарканье и боли в груди. Рентгенологически обнаруживается стойкое локализованное затенение, что заставляет предполагать наличие бронхогенного рака, и у большинства больных правильный диагноз может быть поставлен только при диагностической биопсии.

Экзогенная липоидная пневмония

С.Ю. Чикина

Липоидная пневмония (ЛП) относится к редким заболеваниям легких, с частотой встречаемости в популяции чуть более 1%. В настоящей статье представлен обзор литературы, посвященной ЛП.

Липоидная пневмония представляет собой скопление жира в альвеолах с реакцией легочной паренхимы, аналогичной реакции на инородное тело. Липоидная пневмония может быть экзогенной - при ингаляции или аспирации различных жировых субстанций или эндогенной - при депонировании в альвеолярных макрофагах эндогенного холестерина и других липидов, которые высвобождаются из некротизированных клеток.

Впервые ЛП была описана в 1925 г. О.Р. _аидЫеп у 4 больных, длительно употреблявших слабительные средства и назальные капли на масляной основе .

Как указано выше, ЛП является редким заболеванием. Точная распространенность ее неизвестна: по данным аутопсий, она составляет 1,0-2,5%, а по данным некоторых ретроспективных исследований - менее 1 случая на 10000000 населения . Вместе с тем в популяциях с высоким риском аспирации масляных субстанций частота ЛП может достигать 14,6% .

Экзогенная ЛП может протекать остро или хронически. Острое течение наблюдается редко, как правило при массивной аспирации (ингаляции) нефтепродуктов, в основном бензина, керосина. Острая ЛП может возникать у детей на фоне отравлений этими веществами, у факиров -“пожирателей огня”, которые выдувают пламя изо рта, используя жидкие углеводороды .

Хроническая экзогенная ЛП встречается более часто, она развивается при повторных микроаспирациях или ингаляциях небольших количеств животного жира, минеральных или растительных масел в течение длительного времени (от 1 мес до 10 лет и дольше) .

Наиболее часто ЛП развивается при длительном использовании жиросодержащих слабительных средств и назальных капель. Кроме того, в литературе описаны случаи развития ЛП на фоне лечения скваленом - углеводородом из группы каротиноидов, содержащимся в печени акул, после длительных вливаний минеральных масел (например, вазелинового) в трахеостому, при профессиональном контакте с маслосодержащими аэрозолями, включая ингаляции аэрозольных красок у маляров, инсектицидов в сельском хозяйстве, масляного аэрозоля в металлообрабатывающей промышленности . Описаны единичные случаи ЛП после длительного ежедневного

Светлана Юрьевна Чикина - канд. мед. наук, ст. науч. сотр. НИИ пульмонологии ФМБА России.

введения тампонов, смазанных вазелином, в наружный слуховой проход у пациента с перфорированной барабанной перепонкой и интенсивного использования гигиенической помады .

Факторами, предрасполагающими к аспирации, являются пожилой возраст, неврологические заболевания с нарушением глотания, дисфагия, обусловленная любыми другими причинами, выраженный гастроэзофагеальный рефлюкс, прием жиросодержащих слабительных средств непосредственно перед сном; у детей - умственное недоразвитие, расщепление твердого неба, что способствует аспирации пищи, а также применение назальных капель, содержащих масла. Известно, что жировые вещества подавляют кашлевой рефлекс и снижают функцию мукоцилиарного клиренса в дыхательных путях, что в немалой степени облегчает аспирацию .

В основе патофизиологии ЛП лежит реакция легочной ткани на инородное тело. Выраженность поражений легких зависит от вида и количества аспирированного (ин-галированного) жирового вещества и длительности воздействия. Минеральные масла, получаемые из нефтепродуктов, и растительные масла вызывают минимальную воспалительную реакцию, которая заканчивается инкапсулированием масляных капель и формированием парафи-номы, окруженной фиброзной тканью и гигантскими клетками. Парафинома может создавать впечатление опухолевого процесса. Повторные массивные аспирации приводят к диффузной консолидации легочной паренхимы, что требует дифференциальной диагностики с лобарной пневмонией.

В отличие от насыщенных растительных и минеральных масел животные жиры, попадая в легкие, гидролизуются легочными липазами с образованием свободных жирных кислот, которые являются мощными триггерами воспалительных реакций с локальным отеком и внутриальвеоляр-ными геморрагиями. Затем жирные кислоты фагоцитируются альвеолярными макрофагами, в результате в цитоплазме последних появляются включения жировых капель. “Нагруженные” жиром макрофаги по лимфатическим каналам достигают межальвеолярных перегородок и аккумулируются там, вследствие чего стенки альвеол утолщаются и некоторые альвеолы разрушаются. На более поздних стадиях может развиваться интерстициальный фиброз с уменьшением объема легких. При выраженных нарушениях возможно развитие дыхательной недостаточности и легочной гипертензии .

Эндогенная ЛП наиболее часто встречается при опухолях, обтурирующих бронх, и представляет собой об-структивный пневмонит, приводящий к консолидации

Редкие болезни

J _________________

участка легочной ткани за счет скопления нагруженных липидами макрофагов и белковоподобного материала - продукта разрушения клеток, в том числе сурфактанта, в альвеолах дистальнее места обструкции . Другая ситуация, при которой описано развитие эндогенной ЛП, - это наличие хронических легочных инфекций, не сопровождающихся бронхиальной обструкцией, например рецидивирующего грибкового поражения легких, приводящего к деструкции легочной ткани .

Симптомы ЛП неспецифичны. При острой экзогенной ЛП возникают кашель, одышка, субфебрилитет, которые исчезают на фоне симптоматической терапии. Хроническая ЛП часто протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом обследовании по другому поводу. Иногда хроническая ЛП может проявляться кашлем и одышкой. В единичных случаях описано кровохарканье, лихорадка, потеря массы тела и боли в грудной клетке. При аускультации, как правило, хрипы не выслушиваются, хотя иногда могут отмечаться крепитация или сухие хрипы.

Лучевая диагностика. При диагностике ЛП, как и всех диффузных паренхиматозных заболеваний легких, необходимо выполнение компьютерной томографии (КТ) легких. При острой ЛП изменения на КТ легких могут появляться уже через 30 мин после аспирации или ингаляции жиросодержащих веществ, а к концу 1-х суток инфильтраты в легких возникают у всех больных. Эти инфильтраты, как правило, неинтенсивные (по типу “матового стекла”), но могут наблюдаться и более плотные консолидаты, двусторонние, сегментарные или лобарные, преимущественно в средних и нижних отделах легких, либо узелковые образования с нечетким контуром. Типичным считается выявление затемнения с плотностью ^O HU .

Может обнаруживаться плевральный выпот. Редко развиваются пневмоторакс, пневмомедиастинум либо кистозные образования в легочной ткани, в основном после массивных ингаляций/аспираций углеводородов. Эти признаки ассоциируются с неблагоприятным прогнозом .

Компьютерно-томографическая картина хронической ЛП может быть различной:

1) инфильтраты по типу “матового стекла” или консоли-датов с вовлечением одного или более сегментов, обычно с перибронховаскулярным распространением, чаще двусторонние, преимущественно в нижних долях легких. При консолидации инфильтратов возможно нарушение архитектоники легочной ткани, а на поздних стадиях - утолщение междолевой плевры или фиброз окружающих участков легкого за счет депонирования “нагруженных” маслом альвеолярных макрофагов в легочном интерстиции. Помимо этого утолщаются и междольковые и внутридольковые перегородки, что в сочетании с “матовым стеклом” формирует характерную КТ-картину, получившую название “булыжной мостовой” (crazy paving). Похожая картина наблюдается при легочном альвеолярном протеинозе ;

2) локальное скопление жирового вещества в легочной паренхиме, которое, как правило, за счет хронического

воспаления и фиброза имеет неправильную форму и лучистый контур, поэтому требуется проведение дифференциальной диагностики со злокачественным новообразованием. В таких фокусах может развиваться деструкция (вероятно, в результате присоединения вторичной микобакте-риальной или грибковой инфекции) и кальцификация. Диагностическим признаком считается обнаружение жировых масс (менее интенсивного затемнения, сравнимого по плотности с подкожным жиром грудной стенки) внутри фокуса, однако следует помнить, что гамартомы и метастазы внелегочных опухолей (хондросарком и липосар-ком) в легкие также могут содержать жир ;

3) одиночные или множественные очаги или фокусы, которые могут содержать или не содержать жир. При отсутствии жира эти очаги практически неотличимы от рака легкого. Более того, за счет воспалительного процесса такие очаги при позитронно-эмиссионной томографии активно накапливают 18-фтордезоксиглюкозу, что может приводить к ошибочному диагнозу рака легкого .

С течением времени рентгенологические и КТ-прояв-ления ЛП могут постепенно уменьшаться, но чаще всего не изменяются, даже если аспирация/ингаляция жирового вещества прекращается. При формировании массивного фиброза и деструкции легочной ткани со временем возможно развитие хронического легочного сердца.

Эндогенная ЛП на КТ легких чаще выглядит как консолидирующееся локальное уплотнение легочной ткани, но в отличие от экзогенной ЛП скопления клеточного детрита не будут иметь характерную для жировых включений низкую плотность .

Диагноз ЛП достаточно труден, в первую очередь из-за неспецифичности клинических и рентгенологических проявлений. Дифференциальную диагностику проводят с различными опухолями легкого, бактериальной или грибковой пневмонией, легочным альвеолярным протеинозом. В основе постановки диагноза лежат результаты цитологического исследования бронхоальвеолярного смыва или гистологического исследования биоптатов легочной ткани, при которых выявляются заполненные жиром оптически светлые вакуоли в легочном интерстиции, полостях альвеол и цитоплазме альвеолярных макрофагов . Некоторые авторы считают, что в ряде случаев при выявлении на КТ легких типичного симптома “булыжной мостовой” и факта ингаляции или аспирации жиросодержащих веществ в анамнезе дальнейшее подтверждение диагноза не требуется . К сожалению, аспирацию не всегда удается выявить анамнестически. Экзогенный характер ЛП можно подтвердить при выявлении масла в материале из легких методом хроматографии или инфракрасной спектрометрии. При отсутствии или невозможности лабораторного подтверждения экзогенного характера ЛП этот диагноз выставляется после исключения клинико-лабораторных и лучевых критериев эндогенной ЛП .

До настоящего времени не существует доказанного способа лечения ЛП. Во всех случаях необходимо пре-

кратить дальнейшее поступление жирового вещества в дыхательные пути. При острой экзогенной ЛП изменения в легких у большинства больных самостоятельно разрешаются со временем.

При хронической ЛП с бессимптомным течением, как правило, не назначают дополнительного лечения. В тяжелых случаях некоторые авторы используют повторные бронхоальвеолярные лаважи обоих легких, особенно пораженных сегментов, с целью механического удаления жировых капель и “нагруженных” жиром альвеолярных макрофагов, находящихся в полости альвеол; такие процедуры желательно выполнять в возможно более ранние сроки после аспирации/ингаляции жиросодержащего вещества . При этом у одних больных были достигнуты хорошие результаты с клиническим выздоровлением и разрешением ЛП по данным КТ, а у других исход заболевания не зависел от проводимой терапии . Предпринимались попытки назначения преднизолона, однако четкая взаимосвязь между его применением и исходом заболевания также отсутствовала . В связи с этим в настоящее время основными принципами лечения хронической экзогенной ЛП являются устранение воздействия патогенного фактора и назначение симптоматической лекарственной терапии.

Таким образом, назначая лечение по поводу разнообразных заболеваний желудочно-кишечного тракта, верх-

них отделов дыхательных путей, при ведении больных в послеоперационном периоде врачи терапевты, хирурги, оториноларингологи и пульмонологи должны помнить о риске легочной патологии, связанной с аспирацией, проводить профилактику и коррекцию этого состояния.

Список литературы

1. Betancourt S.L. et al. // Am. J. Roentgenol. 2010. V. 194. № 1. P. 103.

2. Meltzer E. et al. // Isr. Med. Assoc. J. 2006. V. 8. № 1. P 33.

3. Trullas Vila J.C. et al. // Rev. Clin. Esp. 2007. V. 207. № 5. P. 240.

4. Gondouin A. et al. // Eur. Respir. J. 1996. V. 9. № 7. P 1463.

5. Lee J.Y et al. // J. Comput. Assist. Tomogr. 1999. V. 23. № 5. P. 730.

6. Zaieska J. et al. // Otolaryngol. Pol. 2007. V. 61. № 6. P. 1004.

7. Abad Fernandez A. et al. // Arch. Bronconeumol. 2003. V. 39. № 3. P. 133.

8. Ishimatsu K. et al. // J. Thorac. Imaging. 2012. V. 27. № 1. P. 18.

9. Ocak I. et al. // JBR-BTR. 2009. V. 92. № 6. P. 280.

10. Becton D.L. et al. // J. Pediatr. 1984. V. 105. № 3. P. 421.

11. Rabahi M.F. et al. // J. Bras. Pneumol. 2010. V. 36. № 5. P. 657.

12. Iton Y et al. // Pathol. Res. Pract. 2009. V. 205. № 2. P. 143.

13. Tahon F. et al. // Eur Radiol. 2002. V. 12. Suppl. 3. P. S171.

14. Sias S.M. et al. // J. Bras. Pneumol. 2009. V. 35. № 9. P. 839.

15. Choi H.K. et al. // Acta Radiol. 2010. V. 51. № 4. P. 407.

16. Russo R. et al. // Anesthesiology. 2006. V. 104. № 1. P. 197.

17. Ciravegna B. et al. // Pediatr. Pulmonol. 1997. V. 23. № 3. P. 233.

18. Wong C.A., Wilsher M.L. // Aust. N.Z. J. Med. 1994. V. 24. № 6. P. 734.

КНИГИ ИЗДАТЕЛЬСТВА “АТМО

Саркоидоз: Монография / Под ред. Визеля А.А. (Серия монографий Российского респираторного общества; Гл. ред. серии Чучалин А.Г.)

Монография обобщает накопленный мировой и отечественный опыт по всему кругу проблем, связанных с саркоидозом. Исчерпывающе представлены такие разделы, как эпидемиология, факторы риска, молекулярные основы развития заболевания. Впервые болезнь рассматривается не как легочное заболевание, а как полиорганный гранулематоз, требующий мультидисциплинарного подхода. Клинические проявления болезни, диагностика и дифференциальная диагностика представлены по органам и системам. Вопросы лечения ограничены проверенными алгоритмами, рекомендованными медицинскими обществами. В монографии обсуждаются вопросы качества жизни, прогноза, правовые аспекты. 416 с., ил.

Для пульмонологов, терапевтов, врачей общей практики, фтизиатров, патофизиологов, патологов, рентгенологов.

Всю дополнительную информацию можно получить на сайте