Мочевыделительная система. Описание препаратов к лабораторным работам по цитологии и гистологии. Для студентов биологического факультета Гистологический анализ нефрона

Почку покрывает капсула, состоящая из двух слоев, а также коллагеновых волокон с небольшой примесью эластических, еще есть в глубине слой гладкой мускулатуры. Следует отметить, что последние переходят в клетки мышц вен звездчатого типа. Капсула содержит в себе большое количество лимфатических и кровеносных сосудов, они тесно связаны с кровеносной системой не только почек, но еще и околопочечной клетчатки. При наличии проблем с мочевыделительной системой в большинстве случаев виновата почка, гистология позволит провести точное исследование этого органа.

Гистология почек – достаточно информативное и точное диагностическое мероприятие, позволяющее вовремя обнаружить наличие и патологически опасных клеток. За счет гистологического обследования можно более детально исследовать ткани и системные органы человеческого тела. Главным преимуществом данного метода является то, что он позволяет точно и быстро получить результат. Гистология позволяет тщательно изучить строение почек и всей мочевыделительной системы, к проведению исследования следует подойти максимально ответственно.

Гистология почек — информативный и точный метод диагностики

Современная медицина способна оказать широкий спектр различных диагностических мероприятий, с их помощью у специалиста есть возможность установить точный диагноз, а также выбрать в дальнейшем целесообразное лечение, что будет способствовать быстрому и менее затратному выздоровлению. Тем не менее, некоторые методы имеют определенную погрешность, она влияет на точность исследования. В этом случае на помощь приходит гистология, ведь это один из самых точных способов диагностики.

Методика

Ранее отметили, что гистология – это процесс изучения образца тканей человека с использованием микроскопа. Для изучения тканевого материала гистологическим способом проводят такие манипуляции, которые мы опишем далее:

1. Исследуемый образец погружается в специальную жидкость, она предназначена для увеличения плотности образца.
2. Затем материал заливается парафином, после чего его охлаждают до твердого состояния.
3. Специалист производит нарезание ткани на тончайшие образцы, что позволит сделать более детальное исследование.
4. Все образцы окрашивают в характерный пигмент.
5. Материал изучают под мощным микроскопом.

На специальном бланке лаборант заполняет данные о каждом образце, после чего делает определенный вывод. Процесс подготовки образца к проведению гистологии нуждается не только в повышенном внимании, но и в высокой квалификации специалиста, которой не имеет простой лаборант.

Не следует рассчитывать на моментальный результат, поскольку на диагностику уйдет не меньше 7-ми дней.

Если больного в экстренном режиме доставляют в специализированное медицинское учреждение, тогда может потребоваться срочная гистология парного органа, но в таком состоянии нет целой недели ожидания, поэтому проводится экспресс-тест. В этом случае забранные ресурсы нужно заморозить, чтобы правильно нарезать образцы. Недостатком таких манипуляций является то, что точность результата будет значительно ниже. Экспресс-тест предназначен исключительно для определения клеток опухоли. Степень поражения организма и стадию заболевания нужно изучать отдельными диагностическими мероприятиями.

Гистология является эффективным методом диагностики и в том случае, когда кровоснабжение почки осуществляется неправильно. Можно выделить несколько методов проведения этого исследования. Многое зависит от предварительного заключения, которое поставили пациенту. Следует понимать, что забор ткани для проведения исследования – это очень важный и ответственный процесс, которые могут реализовать только специалисты, от неё напрямую зависит точность диагностики.

Специалист ведет контроль при помощи специального оборудования, а затем через кожный покров вводит иглу. Открытым способом материал почки забирается посредством проведения хирургического вмешательства, например, при удалении опухолевого образования или при функционировании у человека только одной почки. Для беременных и детей проводится уретроскопия. Также данный метод целесообразно реализовать, когда в почечной лоханке присутствуют конкременты при мочекаменной болезни.

Транс яремная методика применяется в тех случаях, когда у больного присутствуют проблемы со свертываемостью крови, избыточный вес, неправильное функционирование дыхательной системы либо врожденные дефекты мочевыделительной системы, например, киста почки. Реализуется гистология различными методами, каждый из них рассматривается медиком в индивидуальном порядке, исходя из особенностей человеческого организма, о которых скажут предварительные диагностические мероприятия. Более детальную информацию сможет дать исключительно лечащий врач. Нужно обратить внимание, что процедура требует достаточной квалификации, поэтому следует обращаться только к опытным специалистам. Новичок в этой сфере может нанести непоправимый вред организму.

Детальную информацию о процедуре сможет дать исключительно лечащий врач

Проводится процедура в специальном кабинете либо в операционной. В среднем на забор материала тратится примерно 30 минут, при этом обезболивание проводят местной анестезией. Однако иногда присутствуют показания от лечащего врача, когда целесообразно применять наркоз общего типа. В некоторых случаях заменяют это седативными средствами, под действием которых большой сможет выполнять все указания специалиста. Проводится гистология следующим образом:

1. Человек занимает положение на больничной кушетке, лежа на животе, под него укладывается специальный валик. В том случае, если ранее почку пересаживали, тогда он должен лечь на спину.
2. У больного постоянно контролируют давление и пульс. Специалист обрабатывает место, в которое должна войти игла, после этого вводится обезболивающее средство.
3. Важно отметить, что боль при такой манипуляции практически отсутствует, некоторые отмечают легкий дискомфорт, поэтому не нужно бояться переживать и бояться.
4. В той зоне, где локализированы почки, производят небольшой надрез, куда специалист вводит иглу небольшой толщины. Весь процесс контролируется за счет ультразвуковых волн. Если больной находится под местной анестезией, то специалист просит задержать дыхание на некоторое время, чтобы он смог безопасно ввести иглу.
5. В тот момент, когда игла попала под кожный покров, то пациент может почувствовать повышенное давление в области почек. В момент забора материала можно услышать неприятный щелчок, однако это не вызывает никакой боли и является совершенно нормальным явлением, поэтому не следует пугаться.
6. Иногда специалист может принять решение ввести препарат, гистология почки в этом случае будет происходит гораздо эффективнее. Дело в том, что в вену вводится контрастное вещество, оно способно проявить важные кровеносные сосуды и непосредственно сам орган.
7. При необходимости специалист проводит еще несколько проколов, если забранного материала будет мало.
8. Специалист вытягивает иглу, на месте проведения манипуляций накладывается повязка.

Возникновение болевых ощущений напрямую зависит от состояния пациента, а также степени поражения организма. Еще одним фактором, который влияет на данный показатель, является профессионализм и квалификация специалиста. Практически все вероятные риски возникновения осложнений связаны именно с возможностями доктора.

Показания

Для изучения строения почек гистология подходит лучше всего. Не многие люди знают о том, что этот метод обладает достаточной точностью и информативностью, а другие методы диагностики даже не могут составить ему конкуренцию. Однако есть несколько ситуаций, когда гистология является обязательной процедурой, без которой невозможно проводить дальнейшее лечение, поскольку это может угрожать жизни, ведь лечащий врач не обладает достаточной информацией.

К основным показаниям для проведения диагностического исследования относятся следующие аспекты:

• хронические или острые заболевания;
• , локализованные в мочевыводящих путях;
• наличие крови в урине;
• повышенное содержание мочевой кислоты;
• определение патологического состояния почек;
• нестабильное функционирование почки, которую ранее пересадили;
• подозрение на наличие новообразований;
• определение стадии и тяжести недуга.

Гистология представляет собой изучение тканевого материала человеческого организма под мощным микроскопом. За счет данного метода специалист способен обнаружить пагубные клетки или даже новообразования, которые присутствуют в теле человека. Важно отметить, что данный метод является одним из самых точных и эффективных на данный момент в современной медицине. Гистология опухолевидного образования почки позволяет обнаружить патологию на ранних этапах развития, благодаря чему у пациентов больше шансов на выздоровление и успешную реабилитацию.

Почки располагаются в забрюшинном пространстве поясничной области. Снаружи почка покрыта соединительнотканной капсулой. Почка состоит из коркового и мозгового вещества. Граница между этими частями неровная, так как структурные компоненты коркового вещества вдаются в мозговое в виде колонок, а мозговое вещество проникает в корковое, образуя мозговые лучи.

Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. Нефрон представляет собой эпителиальную трубочку, которая начинается слепо в виде капсулы почечного тельца, далее переходящей в канальцы разного калибра, впадающей в собирательную трубочку. В каждой почке имеется около 1-2 млн нефронов. Длина канальцев нефрона составляет 2-5 см, а общая длина всех канальцев в обеих почках достигает 100 км.
В нефроне различают капсулу клубочка почечного тельца, проксимальный, тонкий и дистальный отделы.

Почечное тельце состоит из клубочковой капиллярной сети и эпителиальной капсулы. В капсуле различают наружную и внутреннюю стенки (листки). Последняя вместе с эндотелиоцитами клубочковой капиллярной сети формирует гематонефридиальный гистион. Клубочек капиллярной сети расположен между приносящей и выносящей артериолами. Приносящая артериола чаще дает четыре разветвления, которые распадаются на 50-100 капилляров. Между ними имеются многочисленные анастомозы. Эндотелий капилляров клубочковой сети состоит из плоских эндотелиоцитов с многочисленными фенестрами в цитоплазме размером около 0,1 мкм. Фенестрированные (окончатые) эндотелиоциты представляют собой своеобразное сито. Снаружи от эндотелиоцитов располагается общая для эндотелия и эпителия внутренней стенки капсулы базальная мембрана, толщиной около 300 нм. Для нее характерно трехслойное строение.

Эпителий внутренней стенки капсулы охватывает со всех сторон капилляры клубочковой сети. Состоит он из одного слоя клеток, называемых подоцитами. Подоциты имеют слегка вытянутую неправильную форму. Тело подоцита имеет 2-3 крупных длинных отростка, называемых цитотрабекулами. От них в свою очередь отходит много мелких отростков - цитоподий.

Цитоподии представляют собой узкие цилиндрические образования (ножки) с утолщениями на конце, посредством которых они прикрепляются к базальной мембране. Между ними имеются щелевидные пространства размером 30-50 нм. Эти щели имеют определенное значение в процессах фильтрации при образовании первичной мочи. Между петлями капилляров клубочковой сети находится разновидность соединительной ткани (мезангии), содержащая волокнистые структуры и мезангиоциты.

Эпителий наружной стенки капсулы клубочка состоит из одного слоя плоских эпителиоцитов. Между наружной и внутренней стенками капсулы имеется полость, в которую поступает первичная моча, образующаяся в результате клубочковой фильтрации.

Процесс фильтрации является первым этапом мочеобразования. Фильтруются практически все компоненты плазмы крови, за исключением высокомолекулярных белков и форменных элементов крови. Жидкость из просвета капилляра проходит через фенестрированные эндотелиоциты, базальг ную мембрану и между цитоподиями подоцитов с их многочисленными фильтрационными щелями, прикрытыми диафрагмами, в полость капсулы клубочка. Гематонефридиаль-ный гистион проницаем для глюкозы, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, хлоридов и низкомолекулярных белков. Эти вещества входят в состав ультрафильтрата - первичной мочи. Большое значение для эффективной фильтрации имеет разность диаметров приносящей и выносящей клубочковых артериол, что создает высокое фильтрационное давление (70-80 мм рт. ст.), а также большое количество капилляров (около 50-60) в составе клубочка. Во взрослом организме в течение суток образуется около 150-170 л первичного фильтрата (мочи).

Столь эффективная фильтрация плазмы , осуществляемая почками практически беспрерывно, способствует максимальному удалению из организма вредных продуктов метаболизма - шлаков. Следующим этапом мочеобразования является обратное всасывание (реабсорбция) необходимых организму соединений (белков, глюкозы, электролитов, воды) из первичного фильтрата с образованием окончательной мочи. Процесс реабсорбции происходит в канальцах нефрона.

В проксимальном отделе нефрона различают извитую и прямую части канальца. Это самый протяженный участок канальцев (около 14 мм). Диаметр проксимального извитого канальца составляет 50-60 мкм. Здесь происходит облигатная реабсорбция органических соединений по типу рецепторно-опосредованного эндоцитоза с участием энергии митохондрий. Стенка проксимального канальца состоит из однослойного кубического микроворсинчатого эпителия. На апикальной поверхности эпителиоцитов находятся многочисленные микроворсинки длиной 1-3 мкм (щеточная каемка). Число микроворсинок на поверхности одной клетки достигает 6500, что увеличивает активную всасывающую поверхность каждой клетки в 40 раз. В плазмолемме эпителиоцитов между микроворсинками имеются углубления с адсорбированными макромолекулами белков, из которых формируются транспортные пузырьки.

Общая поверхность микроворсинок во всех нефронах составляет 40-50 м2. Второй характерной особенностью строения клеток эпителия проксимального канальца является базальная исчерченность эпителиоцитов, образованная глубокими складками плазмолеммы и закономерным расположением между ними многочисленных митохондрий (базальный лабиринт). Плазмолемма эпителиоцитов базального лабиринта обладает свойством транспорта натрия из первичной мочи в межклеточное пространство.

К органам мочевыделительной системы относятся почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Среди них почки являются мочеобразующими органами, а остальные составляют мочевыводящие пути.

Развитие

В течение эмбрионального периода закладываются последовательно три парных выделительных органа:

• передняя почка (предпочка, pronephros);
• первичная почка (mesonephros);
• постоянная почка (окончательная, metanephros).

Предпочка образуется из передних 8-10 сегментных ножек (нефротомов) мезодермы . У зародыша человека предпочка не функционирует в качестве мочеобразующего органа и вскоре после закладки подвергается атрофии.

Первичная почка (мезонефрос) формируется из большого числа сегментных ножек (около 25), расположенных в области туловища зародыша. Сегментные ножки, или нефротомы, отшнуровываются от сомитов и спланхнотома и превращаются в канальцы первичной почки. Канальцы растут по направлению к мезонефральному протоку, образующемуся еще при развитии предпочки, и вступают с ним в сообщение. Навстречу им от аорты отходят сосуды, распадающиеся на капиллярные клубочки. Канальцы своим слепым концом обрастают эти клубочки, образуя их капсулы. Капиллярные клубочки и капсулы вместе формируют почечные тельца. Возникший еще при развитии предпочки мезонефральный проток открывается в заднюю кишку.

Окончательная почка (метанефрос) закладывается у зародыша на 2-м месяце, но развитие ее заканчивается лишь после рождения ребенка. Эта почка образуется из двух источников - мезонефрального (Вольфова) протока и нефрогенной ткани, представляющей собой не разделенные на сегментные ножки участки мезодермы в каудальной части зародыша. Мезонефральный проток дает начало мочеточнику, почечной лоханке, почечным чашкам, сосочковым каналам и собирательным трубкам. Из нефрогенной ткани дифференцируются почечные канальцы. На одном их конце образуются капсулы, охватывающие сосудистые клубочки; другим концом они соединяются с собирательными трубками. Образовавшись, окончательная почка начинает быстро расти и с 3-го месяца оказывается лежащей выше первичной почки, которая во второй половине беременности атрофируется. С этих пор окончательная почка берет на себя все функции мочеобразования в организме плода.

ПОЧКИ

Почка (ren ) - это парный орган, в котором непрерывно образуется моча. Почки регулируют водно-солевой обмен между кровью и тканями, поддерживают кислотно-щелочное равновесие в организме, а также выполняют эндокринные функции (включая регуляцию артериального давления и регуляцию ).

Строение

Почка покрыта соединительнотканной капсулой и, кроме того, спереди - серозной оболочкой. Вещество почки подразделяется на корковое и мозговое . Корковое вещество (cortex renis ) образует сплошной слой под капсулой органа. В процессе развития почки ее корковое вещество, увеличиваясь в массе, проникает между основаниями пирамид в виде почечных колонок (столбы Бертена). Мозговое вещество (medulla renis ) состоит из 10-18 конических мозговых пирамид, от основания которых в корковое вещество врастают мозговые лучи.

Пирамида с покрывающим ее участком коры образует почечную долю, а мозговой луч с окружающим его корковым веществом - почечную дольку.

Строму почки составляет (интерстиций).

Паренхима почки представлена почечными тельцами и эпителиальными канальцами, которые при участии кровеносных сосудов образуют нефроны. В каждой почке их насчитывают около 1 млн.

Нефрон (nephronum ) – это структурно-функциональная единица почки. Общая длина его канальцев достигает 5 см, а всех нефронов - около 100 км. Нефрон переходит в собирательную трубочку, которая продолжается в сосочковый канал, открывающийся на вершине пирамиды в полость почечной чашки.

Каждый нефрон включает: двустенную чашеобразную капсулу - капсулу Шумлянского-Боумена и отходящий от неё длинный эпителиальный каналец (с различными отделами). Концом нефрона считается место его впадения в одну из собирательных почечных трубочек. Капсула Шумлянского-Боумена почти со всех сторон окружает капиллярный клубочек (glomerulus). Соответственно, почечное тельце (тельце Мальпиги) включает капиллярный клубочек и окружающую его капсулу.

От капсулы клубочка отходит проксимальный извитой каналец, делающий несколько петель возле почечного тельца. Проксимальный извитой каналец продолжается в петлю нефрона (петлю Генле). Нисходящая часть петли Генле (тонкий каналец) спускается вниз - по направлению к мозговому веществу (чаще всего, входя в него); восходящая часть (дистальный прямой каналец), более широкая, вновь поднимается по направлению к почечному тельцу нефрона.

В районе почечного тельца петля Генле переходит в дистальный извитой каналец. Дистальный извитой каналец одной своей петлёй обязательно касается почечного тельца - между 2 сосудами (входящим и выходящим из клубочка на его вершине). Дистальный извитой каналец - последний отдел нефрона. Он впадает в собирательную почечную трубочку. Собирательные трубочки расположены почти перпендикулярно поверхности почки: вначале идут в составе мозговых лучей в корковом веществе, затем входят в мозговое вещество и у вершин пирамид впадают в сосочковые каналы, которые далее открываются в почечные чашки.

Все почечные тельца лежат в корковом веществе. Извитые канальцы (проксимальный и дистальный) тоже находятся в коре, но положение петли Генле нефронов может существенно различаться. В связи с этим нефроны подразделяют на 3 типа:

1. Короткие корковые нефроны. Составляют не более 1% от всех нефронов. Имеют очень короткую петлю, не достигающую мозгового вещества. Поэтому нефрон целиком лежит в коре.

2. Промежуточные корковые нефроны. Преобладают по численности (~ 80% всех нефронов). Часть петли «спускается» в наружную зону мозгового вещества.

3. Длинные (юкстамедуллярные, околомозговые) нефроны. Составляют не более 20% всех нефронов. Почечные тельца их находятся в корковом веществе на границе с мозговым веществом. Петля Генле - очень длинная и почти целиком находится в мозговом веществе.

Таким образом, корковое и мозговое вещества почек образованы различными отделами трех разновидностей нефронов. Их топография в почках имеет определяющее значение для процессов мочеобразования, что в большой степени связано с особенностями кровоснабжения. В связи с наличием указанных типов нефронов в почке различают две системы кровообращения - кортикальную и юкстамедуллярную. Они совпадают в области крупных сосудов, но различаются ходом мелких сосудов.

Васкуляризация

Кровь поступает к почкам по почечным артериям, которые, войдя в почки, распадаются на междолевые артерии, идущие между мозговыми пирамидами. На границе между корковым и мозговым веществом они разветвляются на дуговые (аркуатные) артерии. От них в корковое вещество отходят междольковые артерии, от которых в стороны расходятся внутридольковые артерии. От этих артерий начинаются приносящие артериолы клубочков, причем от верхних внутридольковых артерий приносящие артериолы направляются к коротким и промежуточным нефронам (кортикальная система), от нижних - к юкстамедуллярным нефронам (юкстамедуллярная система).

Схема кровотока в кортикальной системе

Приносящая артериола входит в почечное тельце и распадается на 45-50 капиллярных петель (сосудистый клубочек, glomerulus ), которые «распластываются» вблизи внутреннего листка капсулы и взаимодействуют с его клетками (см. ниже). Сформировав своими петлями «первичную» сеть, капилляры собираются в выносящую артериолу, которая покидает почечное тельце вплотную к месту вхождения приносящей артериолы (сосудистый полюс почечного тельца). Итак, на "входе" и на "выходе" из клубочка имеются две артериолы - приносящая (vas afferens ) и выносящая (vas efferens ), в результате чего «первичную» капиллярную сеть можно отнести к разряду rete mirabile (чудесных сетей). Важно подчеркнуть, что внутренний диаметр выносящей артериолы значительно уже, чем приносящей; благодаря этому создается своеобразный гемодинамический подпор крови в «первичной» сети и, как следствие, феноменально высокое давление крови в капиллярах - около 60 мм.рт.ст. Именно это высокое давление и является одним из главных условий основного процесса, происходящего в почечном тельце, - процесса фильтрации.

Выносящие артериолы, пройдя короткий путь, вновь распадаются на капилляры, оплетающие канальцы нефрона и образующие перитубулярную капиллярную сеть. В этих «вторичных» капиллярах давление крови значительно ниже, чем в «первичных» - около 10-12 мм.рт.ст., что способствует второй фазе мочеобразования - процессу реабсорбции (обратного всасывания) части жидкости и веществ из мочи в кровь. Из капилляров кровь перитубулярной сети собирается в верхних отделах коркового вещества сначала в звездчатые вены, а затем - в междольковые, в средних отделах коркового вещества - непосредственно в междольковые вены. Последние впадают в дуговые вены, переходящие в междолевые, которые образуют почечные вены, выходящие из ворот почек.

Таким образом, нефроны в связи с особенностями кортикального кровообращения (высокое давление крови в капиллярах сосудистых клубочков и наличие перитубулярной сети капилляров с низким давлением крови) активно участвуют в мочеобразовании.

Схема кровотока в юкстамедуллярной системе

Приносящие и выносящие артериолы сосудистых клубочков околомозговых нефронов примерно одинакового диаметра или выносящие артериолы даже несколько шире. Поэтому давление крови в капиллярах этих клубочков ниже, чем в клубочках корковых нефронов. Выносящие клубочковые артериолы юкстамедуллярных нефронов идут в мозговое вещество, распадаясь на пучки тонкостенных сосудов, несколько более крупных, чем обычные капилляры, - т.н. прямые сосуды (vasa recta ). В мозговом веществе как от выносящих артериол, так и от прямых сосудов отходят ветви для формирования мозговой перитубулярной капиллярной сети. Прямые сосуды образуют петли на различных уровнях мозгового вещества, поворачивая обратно. Нисходящие и восходящие части этих петель образуют особую противоточную систему сосудов, называемую сосудистым пучком (fasciculus vasculans ). Капилляры мозгового вещества собираются в прямые вены, впадающие в дуговые вены.

Вследствие этих особенностей околомозговые нефроны участвуют в мочеобразовании менее активно. В то же время юкстамедуллярное кровообращение играет роль шунта, т.е. более короткого и легкого пути, по которому проходит часть крови через почки в условиях сильного кровенаполнения, например, при выполнении человеком тяжелой физической работы.

Фильтрация

Фильтрация (главный процесс мочеобразования) происходит благодаря высокому давлению крови в капиллярах клубочков (50-60 мм.рт.ст.). В фильтрат (т.е первичную мочу) попадают многие компоненты плазмы крови - вода, неорганические ионы (например, Na+, K+, Cl- и другие ионы плазмы), низкомолекулярные органические вещества (в т.ч. глюкоза и продукты метаболизма - мочевина, мочевая кислота, желчные пигменты и др.), не очень крупные (до 50 кД) белки плазмы (альбумины, некоторые глобулины), составляющие 60-70 % всех плазменных белков. За сутки через почки проходит примерно 1800 л крови; из них в состав фильтрата перемещается почти 10 % жидкости. В итоге, суточный объём первичной мочи - около 180 л. Это более чем в 100 раз больше суточного объёма конечной мочи (около 1,5 л). Следовательно, более 99 % воды, а также вся глюкоза, все белки, почти все прочие компоненты (кроме конечных продуктов обмена) должны возвращаться в кровь. Место, где разворачиваются все события процесса фильтрации - это почечное тельце.

Почечное тельце

Почечное тельце состоит из двух структурных компонентов - сосудистого клубочка и капсулы. Диаметр почечного тельца составляет в среднем 200 мкм. Сосудистый клубочек (glomerulus ) состоит из 40-50 петель кровеносных капилляров. Их эндотелиальные клетки имеют многочисленные поры и фенестры (диаметром до 100 нм), которые занимают не менее 1/3 всей площади эндотелиальной выстилки капилляров. Эндотелиоциты располагаются на внутренней поверхности гломерулярной базальной мембраны. С наружной стороны на ней лежит эпителий внутреннего листка капсулы клубочка.

Капсула клубочка (capsula glomeruli ) по форме напоминает двустенную чашу, образованную внутренним и наружным листками, между которыми расположена щелевидная полость - полость капсулы, переходящая в просвет проксимального канальца нефрона. Наружный листок капсулы - гладкий, внутренний - комплементарно повторяет контуры капиллярных петель, покрывая 80% площади поверхности капилляров. Внутренний листок образован крупными (до 30 мкм) неправильной формы эпителиальными клетками - подоцитами (podocyti - буквально: клетки с ногами, см. ниже).

Гломерулярная базальная мембрана, являющаяся общей для эндотелия кровеносных капилляров и подоцитов (и сформировавшаяся путем слияния эндотелиальной и эпителиальной базальных мембран), включает 3 слоя (пластинки): менее плотные (светлые) наружную и внутреннюю пластинки (laminae rara externa et interna ) и более плотную (темную) промежуточную пластинку (lamina densa). Структурная основа темной пластинки представлена коллагеном IV типа, волокна которого формируют прочную решетку с размерами ячеек до 7 нм. Благодаря данной решетке темная пластинка играет роль механического сита, задерживающего частицы с большим диаметром. Светлые пластинки обогащены сульфатированными протеогликанами, которые поддерживают высокую гидрофильность мембраны и формируют ее отрицательный заряд, нарастающий и концентрирующийся от эндотелия и ее внутреннего слоя к наружному и к подоцитам. Данный заряд обеспечивает электрохимическое удерживание низкомолекулярных веществ, прошедших через эндотелиальный барьер. Помимо протеогликанов, светлые пластинки базальной мембраны содержат белок ламинин, обеспечивающий адгезию (прикрепление) к мембране ножек подоцитов и эндотелиоцитов капилляров.

Подоциты - клетки внутреннего листка капсулы - имеют характерную отросчатую форму: от центральной ядросодержащей части (тела) отходят несколько больших широких отростков 1-го порядка - цитотрабекул, от которых в свою очередь начинаются многочисленные мелкие отростки 2-го порядка - цитоподии, прикрепляющиеся к гломерулярной базальной мембране несколько утолщенными «подошвами» с помощью ламинина. Между цитоподиями располагаются узкие фильтрационные щели, сообщающиеся через промежутки между телами подоцитов с полостью капсулы. Фильтрационные щели шириной до 40 нм закрыты фильтрационными щелевыми диафрагмами. Каждая такая диафрагма - сеточка переплетающихся тончайших нитей из белка нефрина (ширина ячеек - от 4 нм до 7 нм), представляющая собой барьер для большинства альбуминов и других крупномолекулярных веществ. Кроме того, на поверхности подоцитов и их ножек имеется отрицательно заряженный слой гликокаликса, «усиливающий» отрицательный заряд базальной мембраны. Подоциты синтезируют компоненты гломерулярной базальной мембраны, образуют вещества, регулирующие кровоток в капиллярах и ингибирующие пролиферацию мезангиоцитов (см. ниже). На поверхности подоцитов есть рецепторы к белкам системы комплемента и антигенам, что свидетельствует об активном участии этих клеток в иммуновоспалительных реакциях.

Фильтрационный барьер

Все три названных компонента - эндотелий капилляров сосудистого клубочка, подоциты внутреннего листка капсулы и общую для них гломерулярную базальную мембрану - принято перечислять в составе фильтрационного барьера, через который из крови в полость капсулы фильтруются составные части плазмы крови, образующие первичную мочу. Если более внимательно проанализировать данную ситуацию, то к данному перечислению необходимо внести некоторые уточнения; в этом случае состав собственно фильтрационного барьера будет выглядеть следующим образом:

1. 1. фенестры и щели эндотелия капилляров;
2. 2. 3-слойная базальная мембрана;
3. 3. щелевые диафрагмы подоцитов.

Примечание: избирательная проницаемость фильтрационного барьера может регулироваться некоторыми биологически активными веществами: например, повышению скорости фильтрации способствует предсердный натрийуретический фактор (пептид), а также ряд воздействий со стороны мезангиальных компонентов.

Мезангий

В сосудистых клубочках почечных телец в тех местах, куда между капиллярами не могут проникнуть цитоподии подоцитов (т.е. около 20% площади поверхности), находится мезангий - комплекс клеток (мезангиоцитов) и основного вещества (матрикса).

В большинстве руководств термин мезангий переводят как «межсосудистые клетки», хотя справедливости ради переведем правильно - брыжейка сосуда (в данном случае трофико-регуляторный компонент капиллярной петли сосудистого клубочка).

Выделяют три популяции мезангиоцитов: гладкомышечную, макрофагическую и транзиторную (моноциты из кровотока). Мезангиоциты гладкомышечного типа способны синтезировать все компоненты матрикса, а также сокращаться под влиянием ангиотензина, гистамина, вазопрессина и таким образом регулировать клубочковый кровоток, изменяя общую «геометрию» капиллярных петель. Мезангиоциты макрофагического типа несут на своей поверхности Fc-рецепторы и другие компоненты главного комплекса гистосовместимости 2-го типа, необходимые для фагоцитарной функции, а также la-антиген. Благодаря этому создается возможность для локальной реализации в клубочках иммуновоспалительной реакции (к сожалению, в некоторых случаях и аутоиммунной).

Основными компонентами матрикса являются адгезивный белок ламинин и коллаген, образующий тонкофибриллярную сеть. Вероятно, матрикс также участвует в фильтрации веществ из плазмы крови капилляров клубочка, хотя окончательно данный вопрос еще не решен.

Некоторые термины из практической медицины:

• диурез 1 (diuresis ; ди- + греч. uresis мочеиспускание; diureo выделять мочу) -- процесс образования и выделения мочи;
  - диурез водный (hydruresis ; син. гидрурез) -- усиленный диурез с увеличением выведения воды;
  - диурез осмотический (diuresis osmotica ) -- усиленный диурез при повышенной концентрации в крови осмотически активных веществ (солей калия, глюкозы и др.);
  - диурез солевой (diuresis salina ) -- усиленный диурез с увеличением концентрации солей в моче;
• диурез 2 -- количество мочи, выводимой из организма за определенный период времени (минутный диурез, суточный диурез);
• гломерулонефрит (glomerulonephritis , брайтова болезнь) -- двустороннее диффузное воспаление почек с преимущественным поражением клубочков;

1. Состояние кровенаполнения коркового и мозгового вещества (диффузное или очаговое венозно-капиллярное полнокровие, чередование участков слабого кровенаполнения и очагов венозно-капиллярного полнокровия, преобладание слабого кровенаполнения).

2. Нарушения реологических свойств крови (эритростазы, внутрисосудистый лейкоцитоз, пристеночное стояние лейкоцитов, разделение крови на плазму и форменные элементы, плазмостазы, тромбоз сосудов).

3. Состояние стенок почечных артерий, артериол (утолщены за счёт склероза, гиалиноза, плазматического пропитывания, с явлением некроза, острого гнойного или продуктивного васкулита).

4. Состояние интерстиция (очаговый или диффузный слабый, умеренный, выраженный отёк интерстиция).

5. Состояние почечных клубочков (строение их сохранено, клубочки в состоянии атрофии, склероза, гиалиноза, с наличием склероза капсулы Шумлянского-Боумена различной степени выраженности, с наличием в просвете капсулы Шумлянского гомогенной бледно-розовой жидкости и слабо-зернистых бледно-розовых масс).

6. Наличие очагов нефросклероза, продуктивного или острого воспаления (мелко/средне/крупноочаговые, выраженные диффузные, сетчатого типа, тотальные).

7. Наличие очагов некроза почечной ткани (некронефроза), реактивная клеточная реакция, степень её выраженности.

7. Состояние эпителия почечных канальцев:

— белковая зернистая дистрофия различной степени выраженности;

— вакуольная (мелко/средне/крупновакуольная) дистрофия (по ходу базальной мембраны канальцев или во всём объёме цитоплазмы эпителиоцитов расположены белесоватые вакуоли);

— гиалиново-капельная дистрофия различной степени выраженности;

— гидропическая, водяночная дистрофия различной степени выраженности, вплоть до максимальной степени её выраженности — баллонной дистрофии (эпителиоциты значительно набухшие, с выраженным просветлением цитоплазмы);

— некробиозы-некрозы отдельных эпителиоцитов, групп клеток, целых канальцев (ядра не видны, границы между клетками не прослеживаются).

8. Наличие канальцев в состоянии нефрокальциноза (эпителиоциты инкрустированы солями кальция или в просветах канальцев наличие мелких кальцинатов) — чаще всего имеет постнекротический генез, также может быть проявлением гиперкальциемии.

Нефрокальциноз —

1. инкрустация эпителиоцитов канальцев солями кальция, чаще всего исход некроза эпителиоцитов;

2. в просветах канальцев видны включения мелких кальцинатов (характерно для гиперкальциемии);

3. смешанный вариант.

9. БИН-симптом (базальная инкрустация нефротелия) — при наличии внутрисосудистого гемолиза эритроцитов до момента физиологической смены эпителиоцитов канальцев по ходу базальной мембраны расположены пылевидные или в виде гранул отложения золотисто-жёлтого или буро-коричневого пигмента.

10. Признаки атрофии канальцев в виде истончения эпителия, расширения просветов (вплоть до очагов «щитовидной почки»).

11. Содержимое просветов канальцев (белковые массы, гиалиновые цилиндры, пигментные шлаки буро-коричневатого цвета, буро-красноватые зёрна миоглобина, слущенные эпителиоциты, свежие и выщелоченные эритроциты, кристаллы оксалатов при оксалатурии или отравлении антифризом).

Пример№1.

ПОЧКА (1 объект) — в срезах слабо — умеренный аутолиз. Очаги венозного полнокровия. Стенки большинства сосудов неравномерно и циркулярно утолщены за счет умеренного и выраженного склероза. Диффузно в срезах расположено умеренное количество небольших, средней величины и крупных очагов густой полиморфноклеточной инфильтрации стромы с преобладанием лимфогистиоцитарного компонента (продуктивного воспаления), в них видны мелкие скопления склерозированных клубочков и клубочков с умеренным склерозом капсулы Шумлянского, небольшие группы канальцев в состоянии резкой атрофии с кистозным расширением просветов, истончением эпителия вплоть до нитевидного, с заполнением просветов гомогенным розовым коллоидоподобным содержимым (очаги «щитовидной почки»). БИН — симптом не прослеживается. В одном из полей зрения расположен фрагмент ЧЛС с густой полиморфноклеточной инфильтрацией стенки. Картина очагового полиморфноклеточного нефрита.

Пример№2.

ПОЧКА (2объекта, дифференцировать с ГЛПС) — диффузное выраженное венозное и капиллярное полнокровие коркового и мозгового слоёв, эритростазы, диапедезные кровоизлияния. В мозговом слое умеренный-выраженный отёк интерстиция. Клубочки полнокровны, единичные из них склерозированы, просветы большого количества капсул Шумлянского-Боумена заполнены гомогенным и слабо-зернистым бледно-розовым содержимым. Выраженная белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, некробиозы-некрозы отдельных эпителиоцитов и небольших групп клеток. БИН-симптом не прослеживается.

Пример№3.

ПОЧКА (1объект) — в срезах неравномерный начальный и слабо выраженный аутолиз, ограничивающий оценку срезов. Очаговое выраженное венозное и капиллярное полнокровие коркового слоя, с наличием единичных мелкоочаговых деструктивных кровоизлияний без клеточной реакции. Диффузное выраженное венозное, капиллярное полнокровие мозгового слоя, при практическим отсутствии аутолиза в его зоне можно высказаться о распространённом умеренном отёке интерстиция. В строме единичные мелкие очаги круглоклеточной инфильтрации. Стенки артерий циркулярно слабо утолщены за счёт склероза. Стенки ряда артериол со слабо выраженным гиалинозом. Неравномерное кровенаполнение клубочков, отдельные из них склерозированы. БИН-симптом не прослеживается.

Пример№4.

ПОЧКА (2объекта) — очаговое венозное и капиллярное полнокровие коркового и мозгового слоёв. В мозговом слое распространенный умеренный-выраженный отёк интерстиция. Слабо выраженный склероз отдельных сосудистых стенок. Слабо-умеренное кровенаполнение клубочков, отдельные из них с наличием в просветах капсул Шумлянского-Боумена небольшого количества бледно-розовых зернистых масс. Склероз единичных клубочков. Выраженная белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, с некробиозами-некрозами отдельных эпителиоцитов и небольших групп клеток. Большинство канальцев с признаками слабо-умеренной атрофии в виде снижения высоты эпителиоцитов, расширения просветов канальцев. БИН-симптом не прослеживается.

Пример№5.

ПОЧКА (1объект) — в корковом слое на фоне преобладания слабого его кровенаполнения отдельные сосуды полнокровны. Очаговое венозно-капиллярное полнокровие мозгового слоя. Стенки отдельных сосудов с начальным склерозом. Слабо-умеренное кровенаполнение большей части почечных клубочков, в ряде клубочков группы капиллярных петель умеренного кровенаполнения. Единичны клубочки склерозированы, с наличием склероза капсулы Шумлянского-Боумена, с умеренным продуктивным воспалением ткани вокруг клубочка. Белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, некробиозы-некрозы отдельных эпителиоцитов. БИН-симптом не прослеживается.

Пример№6.

ПОЧКА (1объект) — на фоне преобладания слабого кровенаполнения коркового и мозгового вещества почки в отдельных полях зрения мелкие очаги умеренного венозно-капиллярного полнокровия. Стенки представленных сосудов не изменены. Слабое и слабо-умеренное кровенаполнение почечных клубочков, структура клубочков сохранена, в просветах ряда капсул Шумлянского-Боумена небольшое и умеренное количество слабо-зернистых бледно-розовых масс. Резко выраженная белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, с переходом в большинстве канальцев в гидропическую дистрофию (как признак декомпенсации шока), с некробиозами-некрозами отдельных эпителиоцитов и небольших групп клеток. В просветах канальцев — белковые массы, небольшое количество свежих и выщелоченных эритроцитов.

Пример№7.

ПОЧКА (1объект) — резко выраженное диффузное венозно-капиллярное полнокровие коркового и мозгового вещества с эритростазами, диапедезными микрогеморрагиями и кровоизлияниями. Умеренно выраженный отёк интерстиция мозгового вещества. Стенки отдельных сосудов со слабо выраженным склерозом. Клубочки значительно полнокровные, единичные из них склерозированы. Выраженная и резко выраженная белковая зернистая дистрофия эпителия почечных канальцев, с некробиозами-некрозами отдельных эпителиоцитов и групп клеток, с переходом в ряде канальцев в гидропическую дистрофию. БИН-симптом не прослеживается. В просветах большого количества канальцев кристаллы оксалатов («почтовые конверты», «крылья бабочки», «цветок» и др.). Гистологическая картина характерна для отравления этиленгликолем (антифризом).

№ 09-8/ ХХХ 2008 год

Таблица № 1

Государственное учреждение здравоохранения

« САМАРСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ »

К « Акту судебно-гистологического исследования » № 09-8/ ХХХ 2008 год

Таблица № 2

Рис. 1-4. Криптококкоз почки. В просветах большого количества сосудов, в том числе и капиллярных петель клубочков единичные криптококки и их скопления (рис. 1, стрелки). В корковом слое на отдельных участках конгломераты криптококков различной степени зрелости, с наличием инкапсулированных форм, а также макрофагов, в цитоплазме которых находятся криптококки, деструкция ткани почки на данных участках. Белковая зернистая, гидропическая дистрофия эпителия извитых канальцев, в просветах канальцев — белковые массы, зернистые цилиндры, эритроциты. Группы канальцев с резко расширенным просветом, с уплощенным, значительно истончённым эпителием (вплоть до нитевидного), в просветах данных канальцев — криптококки в различном количестве (от единичных элементов гриба до заполнения ими просветов канальцев; рис. 1, 2, 3, стрелки). При увеличении х1000 в цитоплазме эпителиоцитов канальцев видны скопления криптококков (рис. 4, стрелки). Окраска: гематоксилин и эозин. Увеличение: х250, х400, х1000.

Судебно-медицинский эксперт Филиппенкова Е. И.

Государственное учреждение здравоохранения

« САМАРСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ »

К « Акту судебно-гистологического исследования » № 09-8/ ХХХ 2008 год

Таблица № 3

Судебно-медицинский эксперт Филиппенкова Е. И.

Государственное учреждение здравоохранения

« САМАРСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ »

К « Акту судебно-гистологического исследования » № 09-8/ ХХХ 2008 год

Таблица № 4

Судебно-медицинский эксперт Филиппенкова Е. И.

Таблица № 5

Специалист Е. Филиппенкова

К «Заключению специалиста» № ХХХ 2011г.

Таблица № 6

Специалист Филиппенкова Е. И.

Государственное учреждение здравоохранения

« САМАРСКОЕ ОБЛАСТНОЕ БЮРО СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ »

К « Акту судебно-гистологического исследования » № 09-8/ ХХХ 2009 год

Таблица № 7

Судебно-медицинский эксперт Филиппенкова Е. И.

К «Заключению специалиста» № ХХХ 2011г.

Таблица № 8

Рис. 1-8. «Токсическая почка». Субтотальная выраженная и резко выраженная (вплоть до баллонной) гидропическая дистрофия эпителия канальцев (эпителиоциты значительно набухшие, с просветлением цитоплазмы, оттеснением ядер к базальной мембране), некроз групп эпителиоцитов. Часть канальцев с гиалиново-капельной дистрофией эпителия. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250, х400. Стеклопрепарат предоставлен кафедрой судебной медицины Ижевской ГМА.

Специалист Е.Филиппенкова

Практический случай. Ложная диагностика отравления антифризом. Мужчина, 52 года.

ЛЁГКИЕ (4объекта, 1 в марле) —

В ОДНИХ СРЕЗАХ (1объект) — умеренное диффузное венозно-капиллярное полнокровие, небольшие участки лёгочной ткани с раскрытием резервных капилляров. Дистония, нерезкий спазм отдельных сосудистых стенок. На площади изученных срезов преобладает слабое частичное спадение лёгочной ткани. Альвеолярный отёк не прослеживается. Бронхи и лёгочная плевра в данных срезах не представлены.

В ДРУГИХ СРЕЗАХ (1объект) — слабое кровенаполнение лёгочной ткани, просветы сосудов преимущественно пустые. Крупные поля лёгочной ткани (рис. 10) с неразличимой структурой, видно только большое количество рыхлого фибрина с сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами в различном количестве, немногочисленными фибробластами, макрофагами и гемосидерофагами. Мелкоочаговая угольная пигментация. Бронхи и лёгочная плевра в данных срезах не представлены.

В ДРУГИХ СРЕЗАХ (1объект) — лёгочная ткань в данных срезах не видна. Представлено лентообразное, деформированное в виде складок разрастание грибковой микрофлоры, окружённое перифокальным очаговым гнойно-фибринозным воспалением, скоплениями буро-коричневой зернистой массы, похожей на перемешанные друг с другом кровь и мелкие тёмно-буро-коричневые грибковые споры. Видны почкующиеся дрожжеподобные клетки, ростковые трубки, истинный мицелий (группы неветвящихся, несептированных, бледно окрашенных гиф), группы спороносцев с большим количеством мелких эозинофильных или тёмно-буро-коричневых спор.

Рис. 3-10. Микоз (группа гиалогифомикозов) лёгкого с перифокальным гнойно-фибринозным воспалением. Видны почкующиеся дрожжеподобные клетки, ростковые трубки, истинный мицелий (группы неветвящихся, несептированных, бледно окрашенных гиф), группы спороносцев с большим количеством мелких эозинофильных или тёмно-буро-коричневых спор. Крупные поля лёгочной ткани (рис. 8) с неразличимой структурой, видно только большое количество рыхлого фибрина с сегментоядерными нейтрофильными лейкоцитами в различном количестве, немногочисленные фибробласты. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100, х250, х400.
Рис. 11-14. Наличие кристаллов оксалатов и их друз в виде «цветка», «ракушки» в просветах почечных канальцев (указаны стрелками). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250 и х400.
Рис. 15. Скопления мелких кристаллов оксалатов в содержимом небольших тонкостенных кист в почке (стрелки). Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х250.	Рис. 16. Аденоматозное и полипообразное разрастание эпителия фрагмента ЧЛС. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение х100.

ОБЪЕКТ В МАРЛЕ — неравномерное кровенаполнение сосудов с преобладанием слабого и слабо-умеренного кровенаполнения. В ряде сосудов лейкостазы различной степени выраженности. Лёгочная ткань безвоздушная за счёт заполнения просветов альвеол густыми скоплениями сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов и нитей фибрина, в центральной части срезов довольно крупный очаг максимального скопления лейкоцитов с неразличимой структурой строения лёгочной ткани (очаг абсцедирования), в его зоне густые очаговые скопления вытянутых с закруглёнными краями кристаллов оксалатов и их друз в виде «цветков» (см. микрофотографии 1-3). Диффузно на фоне воспаления (преимущественно перибронхиально) расположены небольшие и средней величины очаги разрастания формирующейся соединительной ткани со слабо-умеренной пролиферацией фибробластов, диффузно расположенными друзами кристаллов оксалатов. По краю срезов расположен фрагмент стенки крупного бронха с умеренным полиморфноклеточным её воспалением, частичной десквамацией мерцательного эпителия, в толще стенки бронха, у базальной мембраны расположены скопления по 4-7 друз кристаллов оксалатов.

ПОЧКА (2объекта) — неравномерное кровенаполнение ткани почки: сочетание участков слабого кровенаполнения и очагов умеренного венозно-капиллярного полнокровия. Диффузно расположены небольшие очаги нефросклероза с очаговой слабой-умеренной круглоклеточной инфильтрацией стромы. Стенки сосудов неравномерно утолщены за счёт слабого и слабо-умеренного склероза, отдельные из них в состоянии дистонии, нерезкого спазма. Неравномерное умеренное кровенаполнение почечных клубочков, 11% и 73% из них на площади изученных срезов подверглись гломерулосклерозу Неравномерно выраженный склероз клубочков). В отдельных склерозированных клубочках замурованы кристаллы оксалатов. Диффузно в срезах расположены мелкие и средней величины очаги «щитовидной почки» (группы канальцев в состоянии резко выраженной их атрофии: мелкие, с нитевидным эпителием, просветы их заполнены бледно-розовым коллоидоподобным содержимым). Белковая зернистая дистрофия эпителия канальцев, некробиоз-некроз отдельных эпителиоцитов и групп клеток, В просветах большого количества канальцев наличие вытянутых с закругленными краями кристаллов оксалатов и их друз в виде «косточек», «цветка», «ракушки». В просветах канальцев — бледно-розовые зернистые массы, похожие на выщелоченные эритроциты, слущенные эпителиоциты. Обнаружены единичные мелкие тонкостенные кисты, заполненные гомогенным бледно-розовым содержимым, с кучными скоплениями мелких кристаллов оксалатов. Также обнаружен небольшой фрагмент ЧЛС с полипообразным и аденоматозным разрастанием эпителия в просвете.

ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА (1объект) — на фоне преобладания слабого кровенаполнения отдельные небольшие сосуды умеренно полнокровны. Выраженный диффузный отёк стромы. Фолликулы преимущественно средней величины, стенки их выстланы 1-2 слоями кубических тиреоцитов, просветы заполнены розовым гомогенным или с группами параллельных линейных растрескиваний коллоидом. В ряде фолликулов кучно расположенные скопления несколько уплотнённых базофильных зёрен. В отдельных фолликулах видны немногочисленные кристаллы оксалатов.

Учитывая сочетание наличия кристаллов оксалатов в ткани лёгких на фоне воспаления, а также в большом количестве почечных канальцев, микрокистах почек, склерозированных почечных клубочках, в коллоиде щитовидной железы, в данном случае имеет место дисметаболическая ферментопатия — нарушение обмена щавелевой кислоты — гипероксалурическая щавелевокислая кристаллурия.

Ведущие специалисты в области нефрологии

Бова Сергей Иванови ч - Заслуженный врач Российской Федерации,заведующий урологическим отделением - рентгено-ударноволнового дистанционного дробления камней почек и эндоскопических методов лечения, ГУЗ «Областная больница №2», г. Ростов-на-Дону.

Летифов Гаджи Муталибович - зав.кафедрой педиатрии с курсом неонатологии ФПК и ППС РостГМУ, д.м.н., профессор, член Президиума Российского творческого общества детских нефрологов, член правления Ростовского областного общества нефрологов, член редакционного совета «Вестника педиатрического фармакологии нутрициолгии», врач высшей категории.

Турбеева Елизавета Андреевна — редактор страницы.

Книга: «Детская нефрология» (Игнатов М. С., Вельтищев Ю. Е.)

Анатомическое и гистологическое строение почек ярко отражает основную и высокоспециализированную функцию этого органа. Почки своеобразны по форме. Масса их по отношению к массе тела почти постоянна и составляет приблизительно V200 - У250 часть.

У взрослых масса каждого из указанных органов около 120 -150 г, левая почка чуть меньше правой. Почки расположены вблизи аорты и интенсивно снабжаются кровью.

В каждой почке различают наружное (корковое) и внутреннее (мозговое) вещество. Участки мозгового вещества почки, имеющие конусообразный вид, называются почечными пирамидами. В одной почке чаще всего наблюдается от 8 до 16 пирамид.

Структурно-функциональной единицей почечной ткани является нефрон. Он имеет почечное тельце со сложно построенным сосудистым клубочком (гломерулой), систему извитых и прямых канальцев, кровеносные и лимфатические сосуды, нейрогуморальные элементы. Общее число нефронов в обеих почках составляет около 2 ООО ООО.

Размеры нефронов и их почечных клубочков увеличиваются с возрастом: у годовалых детей средний диаметр клубочка около 100 мкм, у взрослого - около 200 мкм.

Различают несколько видов нефронов в зависимости от локализации. Основными из них являются поверхностные (корковые), среднекортикальные и околомозговые (юкстамедуллярные) нефроны.

Петля нефрона (Генле) длиннее у тех элементов, которые расположены ближе к мозговому веществу (рис. 7). При исследовании почек млекопитающих определено, что чем больше у животного нефронов с длинной петлей, тем более высока концентрационная способность его почечной ткани [Наточин Ю. В., 1982].

Юкстамедуллярные нефроны составляют Vi0- V15 часть от общего числа нефронов. Выносящая артериола юкстамедуллярных нефронов по выходе из клубочка дает ветви в мозговое вещество, где каждая артериола разделяется на несколько параллельных нисходящих прямых сосудов, которые идут в направлении почечного сосочка и после деления на капилляры, уже в виде вен, возвращаются обратно в корковую часть, заканчиваясь в междольковых или дуговых венах.

Юкстамедуллярные нефроны вследствие особого строения рассматриваются как элементы почки, имеющие особые функциональные задачи: они обеспечивают в почке процесс противоточного обмена.

Корковое вещество почек. Почечное тельце. Данный элемент нефрона образован клубочком, заключенным в капсулу; он тесно связан с прилежащим ЮГК. Клубочек почечного тельца (гломерула) состоит из группы переплетенных капилляров, берущих начало от приносящей артериолы и впадающих в выносящую артериолу. Оба сосуда расположены на одном полюсе клубочка.

Тем самым между приносящей и выносящей артериолами образуется особая капиллярная сеть, лежащая необычно - не между артериолами и венулами, а внутри артериальной системы; ее называют «чудесной сетью».

Выносящая артериола делится на более мелкие веточки и на обычные капилляры только в зоне канальцев нефрона. В итоге венозная система почки начинается не от капилляров клубочка, а от капилляров, оплетающих почечные канальцы. В приносящей артериоле перед клубочком существует гидростатическое давление крови около 9,33 кПа, обеспечивающее клубочковую фильтрацию.

Современные сведения о деталях структуры почечного тельца, его клубочка и отдельных капилляров основаны главным образом на данных ЭМ.

Стенка капилляра клубочка состоит из эндотелия, БМ и подоцитов (эпителиальных клеток), наружная поверхность которых обращена в полость клубочковой капсулы (рис. 8).

Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) капилляров имеет у взрослых толщину около 350 нм. У детей она составляет в норме от 200 до 280 нм, при врожденной и наследственной почечной патологии часто не достигает более Уз своей нормальной толщины, бывает меньше 100 нм, а также может значительно превышать норму. Она состоит из среднего, электронно-оптически плотного слоя (lamina densa) и двух светлых слоев (lamina гага) по обе стороны от среднего.

Гломерулярная фильтрация макромолекул зависит от их размеров, конфигурации и заряда. Они взаимодействуют с расположенными в определенной последовательности надклеточными слоями гломерулярных полианионов (отрицательно заряженных гепарансульфатпротеогликанов) и с сетью коллагеновых элементов IV типа, локализованных в ГБМ [Дайхин Е. И., 1985; Schurer J. А., 1980; Langer К., 1985].

Анионные отрицательно заряженные участки, имеющиеся в краевых слоях ГБМ, выявляются при ЭМ с помощью полиэтиленимина; они повреждаются и исчезают при гломерулопатиях или их экспериментальных моделях .

Подоциты имеют множество мелких отростков - педикул (цитоподий), которыми эти клетки связаны с ГБМ (рис. 9). В области педикул, щелевых межнедикулярных мембран и на свободной поверхности подоцитов обнаруживается слой гликокаликса - углеводсодержащего биополимера, в состав которого входит нейраминовая (сиаловая) кислота; носителем этой кислоты служит белок (сиалопротеин или подокаликсин), который биохимически эквивалентен полианионам ГБМ [Кеjaschki D., 1985].

При гломерулярной патологии уровень подокаликсина падает, он изменяется ультраструктурно, утрачивает характерные свойства.

Эндотелиоциты клубочковых капилляров на значительном протяжении сосудистой стенки представлены тонким слоем цитоплазмы, имеющей поры, благодаря которым плазма крови полнее контактирует с веществом БМ гломерул. Плоские слои пористой цитоплазмы окончатого эндотелиоцита переходят в более массивную околоядерную ее часть.

Согласно иммуногистохимическим исследованиям, протеин, идентичный подокаликсину, имеется почти во всех клетках эндотелия организма. Существование этих поверхностных биополимерных слоев, вероятно, связано с обеспечением беспрепятственного движения биологических жидкостей по каналам различных органов и систем.

В той внутренней части капиллярной стенки, которая чаще всего обращена в сторону сосудистого полюса клубочка и не содержит БМ, под эндотелием находится мезангий. Мезангиоциты полифункциональны. Они проявляют свойства перицитов, фибробластов, клеток, близких макрофагам, гладкомышечным и клеткам ЮГК.

Методом культуры клеток гломерул выделяют клетки эпителия, сократительного мезангия, эндотелия, мезангия костно-мозгового происхождения; определены места синтеза компонентов БМ, получены данные о ретракции мезангиоцитов и подоцитов под действием ангиотензина II на их рецепторы .

Юкстагломерулярный комплекс. В стенке приносящей артериолы непосредственно возле клубочка имеются особые клетки с гранулами (юкстагломерулярные клетки, клетки I типа). Эти клетки вместе со скоплением клеток плотного пятна (клеток III типа), создающим уплотнение (macula densa) в прилежащем дистальном канальце, и клетками юкставаскулярного островка (клетками II типа), расположенными между приносящей артериолой, выносящей артериолой и темным пятном, образуют ЮГК.

Он обладает секреторной способностью, содержит ренин. Экспериментальные исследования показывают, что ЮГК влияет на уровень кровяного давления и на химический состав ультрафильтрата в нефроне.

Функциональные взаимосвязи элементов гломерулярной структуры поддерживаются системой мелких отверстий и каналов, существующих совместно со слоями полианионов.

Канальцы почечного коркового вещества. Канальцы нефрона весьма неоднородны по структуре и функции. Эпителиальные клетки проксимальной части канальца нефрона имеют щеточную каемку, состоящую из множества микроворсинок, в цитоплазме определяется значительное количество удлиненных митохондрий.

При остро протекающем гломерулонефрите на клетках обнаружены ворсинки, подобные двигательным ресничкам респираторного эпителия .

Дистальная часть канальца тесно связана с ЮГК. Эпителий дистальных канальцев в некоторой степени сходен с эпителием проксимальной части, он также представлен крупными клетками.

Однако на поверхности данных клеток имеются лишь немногочисленные микроворсинки, митохондрии обильнее, но меньше по размерам, мембрана цитоплазмы на базальной поверхности имеет меньше складок, что свидетельствует об иной функциональной способности эпителия дистального канальца по сравнению с проксимальным, в частности о секреторной активности.

Дистальные канальцы без резкой границы переходят в собирательные трубочки (канальцы) коркового вещества почки. В этом веществе преобладают дуговые трубочки, содержащие клетки двух типов - прозрачные и плотные. Прозрачные клетки кубовидны, у них крупное ядро, немного митохондрий.

Основная функция этих клеток - отграничение от окружающей среды содержимого, находящегося в просвете трубочки и выводимого в почечную лоханку. Плотные клетки содержат много мелких митохондрий и гранулы рибонуклеопротеидов, что указывает на осуществление в них энзиматических процессов.

При переходе собирательной трубочки в мозговое вещество темные клетки становятся единичными и исчезают, трубочка приобретает прямолинейность и впадает в сосочковый проток.

Мозговое вещество почек. Почечное мозговое вещество содержит прямые канальцы и петли нефрона, собирательные трубочки, нисходящие и восходящие прямые сосуды, интерстициальную ткань.

Петля нефрона (канальцы Генле) подразделяется на сравнительно тонкостенные нисходящие ветви, включая колено петли, в котором направление канальца меняется на противоположное, и толстостенные восходящие. Эпителиальные клетки тонкой, нисходящей, части петли имеют малый объем цитоплазмы, небольшие и малочисленные митохондрии, низкое число эндоплазматических мембранных ячеек.

Клетки уплощенные, светлые. Данная структура соответствует ограниченному числу и низкой активности ферментов в данной гипоксической зоне почечной ткани. Цитоплазма содержит щели, идущие через тело клетки до БМ. Эта область нефрона чрезвычайно легко пропускает воду, и в этом, вероятно, состоит главная особенность данного отдела.

Толстая, восходящая, часть петли нефрона располагается в наружной части мозгового вещества. Здесь в эпителии отмечается базальная складчатость цитомембраны, присущая клеткам смежного дистального отдела нефрона; имеются также удлиненные, сравнительно большие и весьма многочисленные митохондрии; апикальная часть клеток сильно вакуолизирована.

Подобная ультраструктура эпителия соответствует способности клетки к активному транспорту электролитов. Важно отметить, что у детей по сравнению со взрослыми имеются более короткие петли нефронов.

Эта особенность выражена тем больше, чем младше ребенок; соответственно и регуляция водно-солевого обмена менее гибка у ребенка раннего возраста [Вельтищев Ю. Е. и др., 1983].

Прямые собирательные трубочки мозгового вещества почки имеют кубовидные клетки, которые дистальнее становятся выше, в цитоплазме содержатся гранулы и немногочисленные мелкие митохондрии; элементы эндоплазматической сети развиты слабо. Подобная ультраструктура свидетельствует о низком энергетическом и синтетическом потенциале клеток.

Интерстициальные клетки почечной ткани. В почечном корковом и мозговом веществе между канальцами имеются фибробласты, макрофаги, реже лимфоидные и плазматические клетки. Особые интерстициальные клетки мозгового вещества почек участвуют в работе противоточной системы почек и в процессе концентрирования содержимого канальцев, а также продуцируют простагландины.

Имеются объективные морфофункциональные показатели состояния ренин-ангиотензинной и простагландиновой систем при патологии, в частности при нефрогенной артериальной гипертензии, ее стадии и длительности течения [Серов В. В., Пальцев М. А., 1984].

Сосуды мозгового вещества. Представлены главным образом тонкостенными элементами, имеющими параллельно идущие длинные нисходящую и восходящую части, а также петлю, что сходно с построением канальцев петли нефрона.

Расположение сосудов и канальцев мозгового вещества соответствует существованию в почке противоточного механизма, с помощью которого осуществляется обмен веществ между содержимым прямых канальцев и кровеносных сосудов.

Малая скорость кровотока способствует поддержанию аноксического градиента (разницы), при котором в крови сосудов на вершине почечного сосочка имеется то же количество кислорода, что и в содержимом канальцев.

Другой важный градиент в мозговом веществе почки - осмотический, причем наибольшая концентрация ионов натрия, в основном создающих осмотический градиент, достигается на верхушке почечных сосочков.
Кровеносная система почек. Почки получают кровь по крупной артериальной ветви - почечной артерии, которая отходит от аорты и делится на 2 - 3 элемента, вступающих в почку и разветвляющихся на междолевые артерии.

Междолевые артерии проходят между пирамидами почки,« затем, на границе между корковым и мозговым веществом, они дают начало дуговым артериям; от последних отходят междольковые артерии, углубляющиеся в корковое вещество. Здесь от них ответвляются приносящие клубочковые артериолы, распадающиеся на капилляры почечных клубочков.

Тем самым клубочки снабжаются кровью из сравнительно крупных артериальных ветвей. Сосуды венозной сети расположены почти параллельно артериальным. Кровь из капилляров канальцев собирается в венозном сплетении коркового вещества и последовательно проходит через междольковые, дуговые и междолевые вены, вливающиеся в почечную вену, впадающую в нижнюю полую.

В наружной зоне мозгового вещества почек отводящие артериолы юкстамедуллярных нефронов образуют артериальные, а затем и венозные прямые сосуды, которые, входя в мозговой слой, формируют конусообразные пучки.

Сложная гистоархитектоника мозгового вещества обеспечивает процесс противоточного обмена, являющийся необходимым элементом осмотического концентрирования мочи [Наточин Ю. В., 1982].

Лимфатическая система почек. Лимфатические капилляры отсутствуют внутри почечных клубочков, но своеобразной корзиночкой оплетают почечное тельце и охватывают извитые и прямые канальцы. Из капилляров при их слиянии возникают междольковые лимфатические сосуды.

Далее располагаются снабженные клапанами лимфатические сосуды, которые сопровождают дуговые артерии и вены. Укрупняясь, сосуды идут к воротам почки и впадают в поясничные лимфоузлы. В почке можно выделить две системы лимфатических путей - корковую и сосочковую.

Обе системы соединяются с междольковыми лимфатическими сосудами. При нарушении функции лимфатической системы в строме почки задерживается белок ультрафильтрата плазмы, наступают отек и гипоксия почечной ткани, возникает дистрофия эпителия канальцев.

Иннервация почек — строение почек. Почка снабжается волокнами симпатических нервов, начинающихся от грудного и поясничного отделов пограничного симпатического ствола между 4-м грудным и 4-м поясничным сегментами.

Волокна образуют сплетения сложной структуры, располагаются вокруг почечной артерии; у мест отхождения почечных артерий от аорты находятся верхний и нижний почечные симпатические узлы.

Почечные клубочки и канальцы на всем протяжении оплетены нервными волоконцами различной толщины, много волокон в юкстамедуллярной зоне и в почечных лоханках. Тем не менее денервированная почка сохраняет выделительную и гомеостатическую функции, что свидетельствует о высокой степени внутриорганного саморегулирования почечных функций.