Меню
Бесплатно
Регистрация
Главная  /  Профилактика  /  Дисфункциональные маточные кровотечения — диагностика. Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения — диагностика. Дисфункциональные маточные кровотечения

ДМК у женщин 45-55 лет являются самой частой гинекологической патологией. Эти кровотечения возникают вследствие возрастных изменений функционального состояния гипоталамических структур, регулирующих функцию яичников. Старение этих структур выражается, прежде всего, в нарушении цикличности выброса люлиберина и соответственно лютропина и фоллитропина. В результате нарушается функция яичников: удлиняется период роста и созревания фолликула, не происходит овуляция, формируется персистенция или атрезия фолликула, желтое тело либо не образуется, либо секретирует недостаточное количество прогестерона. Возникает прогестерондефицитное состояние на фоне относительной гиперэстрогении, что приводит к таким же изменениям эндометрия, как при ДМК репродуктивного периода. Такие гиперпластические процессы, как атипическая гиперплазия, аденоматоз, в пременопаузе встречаются значительно чаще, чем в репродуктивном возрасте. Это обусловлено не только нарушениями гормональной функции яичников, но и возрастной иммунодепрессией, повышающей риск развития злокачественных новообразований эндометрия.

Состояние больных так же, как и при ДМК других возрастных периодов, определяется степенью гиповолемии и анемии. Но, учитывая большую частоту сопутствующих заболеваний и обменно-эндокринных нарушений (гипертоническая болезнь, ожирение, гипергликемия), ДМК у женщин 45-55 лет протекает тяжелее, чем в другие возрастные периоды. Нарушения в системе свертывания крови, характерные для ювенильных кровотечений и ДМК репродуктивного периода, не встречаются, поскольку в пременопаузе наблюдается возрастная тенденция к гиперкоагуляции.

Диагноз ДМК затруднен, т.к. в климактерическом периоде возрастает частота возникновения эндометриоза, миомы и аденокарциномы матки, полипов эндометрия, являющихся причиной маточных кровотечений, ациклический характер которых может быть обусловлен возрастной ановуляцией. По данным М.А. Акобджанян (1982), ДМК в период пременопаузы нередко сочетаются с эндометриозом матки (в 20% случаев), миомой матки (в 25% случаев), полипами эндометрия (в 10% случаев), у 24% женщин с ДМК отмечаются одновременно эндометриоз и миома матки. Относительно редкой причиной ДМК и рецидивирующих процессов в эндометрии могут быть гормонально-активные (гранулезо- и текаклеточные) опухоли яичников.

Для выявления органической внутриматочной патологии проводят раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. После этого выполняют гистероскопию в жидкой среде, гистерографию с водорастворимыми контрастными веществами и ультразвуковое исследование матки и яичников. Ультразвуковое исследование яичников позволяет выявить увеличение одного из них, что следует расценивать как признак гормонально-активной опухоли.

Основным лечебным мероприятием является раздельное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки. Применение консервативного гемостаза гормональными препаратами до выскабливания является грубой врачебной ошибкой. В дальнейшем тактика лечения ДМК определяется наличием сопутствующей гинекологической патологии, заболеваниями других органов и систем, возрастом больной. Абсолютным показанием для удаления матки является сочетание ДМК с рецидивирующей аденоматозной или атипической гиперплазией эндометрия, узловатой формой эндометриоза (аденомиоза) матки, подслизистой миомой матки. Относительным показанием для оперативного лечения служит сочетание ДМК с рецидивирующей железисто кистозной гиперплазией эндометрия у женщин с ожирением, нарушенной толерантностью к глюкозе и клинически выраженным сахарных диабетом, артериальной гипертензией.

Для профилактики рецидивов ДМК в период пременопаузы после выскабливания применяют чистые гестагены, дозы зависят от характера гиперпластического процесса в эндометрии и возраста больной.

Следует учитывать, что гестагены противопоказаны при тромбоэмболии, инфаркте миокарда или инсульте в анамнезе, при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей и прямой кишки, хронических гепатитах и холециститах, желчнокаменной болезни, хроническом пиелонефрите. Относительными противопоказаниями к их приему являются выраженное ожирение (превышение массы тела на 50% и более), гипертоническая болезнь (при АД выше 160/100 мм рт. ст.), заболевания сердца, сопровождающиеся отеками.

Женщинам до 48 лет при обнаружении в соскобе железисто-кистозной гиперплазии назначают внутримышечные инъекции оксипрогестерона капроната по 1 или 2 мл 12,5% раствора на 14-й, 17-й и 21-й день после выскабливания, затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 мес. Применяют также норколут по 5 или 10 мг внутрь с 16-го по 25-й день включительно после выскабливания, а затем в эти же дни менструального цикла в течение 4-6 мес. Женщинам старше 48 лет с целью подавления менструаций назначают оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 2 мл 12,5% раствора внутримышечно 2 раза в неделю на протяжении 6 мес.

При выявлении в соскобе аденоматозной или атипической гиперплазии эндометрия и противопоказаниях для оперативного лечения (тяжелые соматические заболевания) применяют оксипрогестерона капронат в непрерывном режиме по 4 мл 12,5% раствора внутримышечно 3 раза в неделю в течение 3 мес., затем по 2 мл этого раствора 2-3 раза в неделю в течение 3 мес. В конце 3-го и 6-го месяца лечения проводят контрольное выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки и тела матки с тщательным гистологическим исследованием соскоба.

В последние годы препараты андрогенов для подавления менструальной функции почти не используются, поскольку они вызывают симптомы вирилизации и артериальную гипертензию. Кроме того, при наличии железисто-кистозной гиперплазии, аденоматоза или атипической гиперплазии эндометрия андрогены слабо подавляют митотическую активность и патологические митозы в клетках эндометрия, способны метаболизироваться в эстрогены в жировой ткани и клетках патологически измененного эндометрия.

При гиперпластических процессах в эндометрии у женщин с ДМК в период пременопаузы успешно используют криохирургию. В качестве хладагентов применяют жидкий азот. В специально сконструированных приборах с принудительной циркуляцией азота охлаждение криозонда достигает 180-170°. Криодеструкции подвергаются эндометрий и подлежащие слои миометрия на глубину 4 мм. Спустя 2-3 мес. эндометрий замещается рубцовой тканью. Противопоказаний нет.

Во время лечения, направленного на предотвращение рецидивов ДМК, необходимо проводить мероприятия, способствующие устранению обменно-эндокринных нарушений. Рекомендуется питание с ограничением жиров до 80 г в сутки и заменой 50% животных жиров растительными, углеводов до 200 г, жидкости до 1,5 л, поваренной соли до 4-6 г в сутки при нормальном содержании белков. Принимать пищу следует не реже 4 раз в сутки, что способствует нормализации желчевыделения. Показаны гипохолестеринемические (полиспонин, цетамифен, мисклерон), гиполипопротеине-мические (ленетол), липотропные (метионин, холина хлорид) препараты, витамины С, А, В 6 .

Прогноз при правильном лечении во многих случаях благоприятный. Однако высок риск развития аденоматозных и атипических изменений эндометрия и аденокарциномы из гиперплазированного эндометрия (частота развития этих процессов при пременопаузальных ДМК может достигать 40%). Факторами, повышающими риск перехода железисто-кистозной гиперплазии в аденоматозную и атипическую, а также в аденокарциному, являются ожирение, нарушенная толерантность к глюкозе и клинически выраженный сахарный диабет, артериальная гипертензия.

Исследования, проведенные во многих странах, показали, что у женщин, применяющих оральные контрацептивы, ДМК в период пременопаузы возникают очень редко; поэтому оральную контрацепцию можно расценивать как профилактику ДМК.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) — одна из форм нарушений менструальной функции, обусловленная нарушением циклической продукции гормонов яичников.

Они могут проявляться в виде мено-, метро или менометроррагий. Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут быть на любом уровне регуляции менструальной функции: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, надпочечниках, щитовидной железе, яичниках. ДМК рецидивируют и нередко приводят к нарушению репродуктивной функции, а гормональные нарушения к развитию гиперпластических процессов вплоть до предрака и рака эндометрия.

В зависимости от периода жизни женщины выделяют:

  • Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода — 12-17 лет;
  • Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода — 18-45 лет;
  • Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода — 46-55 лет.

Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода

Они составляют около 4-5% гинекологических заболеваний репродуктивного периода и остаются наиболее частой патологией репродуктивной системы женщины.

Этиология и патогенез . Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, прием некоторых лекарственных препаратов. Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора- гипоталамус-гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания, под влиянием которых возможны утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам.

В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-морфологических особенностей ДМК репродуктивного периода разделяют на ановуляторные и овуляторные.

В репродуктивном периоде конечным результатом гипоталамо-гипофизарных расстройств является ановуляция, в основе которой может быть как персистенция, так и атрезия фолликула. При ДМК в репродуктивном возрасте в яичниках чаще происходит персистенция фолликула с избыточной продукцией эстрогенов. Поскольку овуляция не происходит и желтое тело не образуется, создается прогестерондефицитное состояние и возникает абсолютная гиперэстрогения.

Длительное воздействие повышенного уровня эстрогенов на матку вызывает избыточный рост эндометрия. Механизм кровотечения связан с сосудистыми изменениями: застойное полнокровие с резким расширением капилляров в эндометрии, нарушение кровообращения, тканевая гипоксия сопровождаются дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки и появлением некротических процессов на фоне стаза крови и тромбозов. Все сказанное выше приводит к длительному и неравномерному отторжению эндометрия.

Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения обычно обусловлены персистенцией желтого тела, которая чаще наблюдается в возрасте старше 30 лет. Нарушение функции желтого тела заключается в его длительной функциональной активности. В результате персистенции желтого тела уровень гестагенов падает недостаточно быстро или долго остается на одном уровне. Неравномерное отторжение функционального слоя обусловливает длительную менометроррагию. Снижение тонуса матки под влиянием повышенного содержания прогестерона в крови также способствует кровотечению. Желтое тело при этом не имеет признаков обратного развития либо в нем наряду с лютеиновы-ми клетками, находящимися в состоянии обратного развития, есть участки с выраженными признаками функциональной активности. О персистенции желтого тела свидетельствуют высокий уровень прогестерона в крови и эхо-графическая картина яичников.

Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной является жалоба на нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной (до 6-8 нед), после чего возникает кровотечение. Нередко оно начинается как умеренное, периодически уменьшается, снова усиливается и продолжается очень долго, приводя к и ослаблению организма.

ДМК вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она становится все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес.

Нарушение функции яичников может привести к снижению фертильности.

При диагностике необходимо исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть: доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и , остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечнососудистой системы, эндокринной патологии. Обследование должно быть направлено на исключение морфологической патологии и определение функциональных нарушений в системе гипоталамус-гипофиз-яичники- матка с использованием общедоступных, а при необходимости и дополнительных методов обследования. На 1-м этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотр) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов. В последующем, после остановки кровотечения, показаны:

  • лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови;
  • обследование по тестам функциональной диагностики (измерение ба-зальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет КПИ);
  • рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ;
  • определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников);
  • , ГСГ, гистеросальпингография;
  • по показаниям обследование , гематологом, .

Тщательный анализ анамнестических данных способствует выяснению причин кровотечения и позволяет провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, имеющими сходные клинические проявления. Как правило, возникновению ДМК предшествуют позднее менархе, ювенильные ДМК, что свидетельствует о неустойчивости репродуктивной системы. Указания на циклические болезненные кровотечения — меноррагии или менометроррагии — могут свидетельствовать об органической патологии (миома матки с субмукозным узлом, патология эндометрия, аденомиоз).

При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез.

В период отсутствия кровяных выделений из половых путей при специальном гинекологическом исследовании можно обнаружить признаки гиперили гипоэстрогении. При абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка влагалища и шейки матки сочные, матка несколько увеличена, резко положительные симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи. При относительной гипоэстрогении слизистые оболочки влагалища и шейки матки бледные, симптомы «зрачка» и натяжения цервикальной слизи слабоположительные. При двуручном исследовании определяют состояние шейки матки, величину и консистенцию тела и придатков матки.

Следующий этап обследования — оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при ДМК почти всегда монофазная. При персистенции фолликула наблюдают резко выраженный феномен «зрачка» в течение всего периода задержки менструации. При атрезии фолликула феномен «зрачка» выражен слабо, но сохраняется долго. При персистенции фолликула отмечается значительное преобладание ороговевающих клеток (КПИ 70-80%), натяжение цервикальной слизи более 10 см, при атрезии — небольшие колебания КПИ от 20 до 30%, натяжение цервикальной слизи не более 4 см.

Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови уровень ФСГ, ЛГ, Прл, эстрогенов, прогестерона, Т3, Т4, ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С. Уровень прегнандиола в моче и прогестерона в крови свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы у больных с ановуляторными дисфункциональными маточными кровотечениями.

Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы — гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение уровня ТТГ позволяют верифицировать диагноз.

Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, МРТ. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха, для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности.

Важнейшим этапом диагностики является исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала; выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаще приходится осуществлять на высоте кровотечения. Раздельное диагностическое выскабливание проводят под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции.

Лечение дисфункциональных маточных кровотечений репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо провести гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание. Эта обеспечивает остановку кровотечения, а последующее соскобов позволяет определить вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла.

При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 2-3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (этамзилат, Викасол, Аскорутин). Существует несколько методик гормонального гемостаза с применением гестагенов, синтетических прогестинов. Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта.

Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови.

Цели гормонотерапии:

  • нормализация менструальной функции;
  • реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при ;
  • профилактика повторного кровотечения.

При гиперэстрогении (персистенции фолликула) лечение проводят во 2-ю фазу менструального цикла гестагенами (прогестерон, норэтистерон, дидрогестерон, утрожестан) в течение 3-4 циклов или эстроген-гестагенами с высоким содержанием гестагенов (ригевидон, микрогинон, силест) в течение 4-6 циклов. При гипоэстрогении (атрезии фолликулов) показана циклическая терапия эстрогенами и гестагенами в течение 3-4 циклов, гормонотерапию можно сочетать с витаминотерапией (в 1-ю фазу — фолиевая кислота, во 2-ю — аскорбиновая кислота) на фоне противовоспалительной терапии по схеме.

Профилактическую терапию назначают прерывистыми курсами (3 мес лечения + 3 мес перерыв). Повторные курсы гормонотерапии применяют по показаниям в зависимости от эффективности предшествующего курса. Отсутствие адекватной реакции на гормонотерапию на любом этапе следует рассматривать как показание для детального обследования больной.

С целью реабилитации нарушенной репродуктивной функции проводится стимуляция овуляции кломифеном с 5-го по 9-й день менструально-подобной реакции. Контролем овуляторного цикла являются двухфазная базальная температура, наличие доминантного фолликула и толщина эндометрия при УЗИ.

Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на ЦНС, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия.

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или недиагностированной причины кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода

ДМК в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими кровотечениями.

Этиология и патогенез . В основе климактерических кровотечений лежат нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотношения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянувшейся отслойкой гиперплазированного эндометрия.

Гиперэстрогенные маточные кровотечения наблюдаются также при гормонально-активных опухолях яичников (текаклеточные, гранулезоклеточные). Эти опухоли нередко возникают в перименопаузальном возрасте.

Симптомы . Как правило, больные жалуются на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, отмечаются только во время кровотечения. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром.

Диагностика . Основным условием эффективной терапии дисфункционального маточного кровотечения перименопаузального периода, как и репродуктивного, является точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний.

Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ.

При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов.

Среди надежных и высокоинформативных методов выявления внутри-маточной патологии — УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или ГСГ.

Для уточнения состояния ЦНС проводят ЭхоЭГ и ЭЭГ, РЭГ, делают обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно провести УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определить уровень тромбоцитов.

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия.

Лечение климактерических кровотечений должно быть комплексным. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС.

Поскольку дисфункциональные маточные кровотечения ведут к анемизации больных, при острой и хронической анемии необходимы применение препаратов железа (тотема, венофер), а также витаминотерапия (препаратами витаминов группы В, витамина К — для регуляции белкового обмена, аскорбиновой кислоты и витамина Р — для укрепления капилляров эндометрия, витамина Е — для улучшения функции гипоталамо-гипофизарной области).

Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой целью чаще всего применяют синтетические гестагены (дидрогестерон, норэтистерон). Гестагены последовательно приводят к торможению пролиферативной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изменений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла — с 16-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников.

Комплексная терапия включает коррекцию обменно-эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствующей диеты и лечения артериальной гипертензии.

Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранных препарата либо его дозы, а также индивидуальной реакции на него. При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных, подтверждающих злокачественную патологию, возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК) называются кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями в половых органах, ни с системными заболеваниями, приводящими к нарушению свертывающей системы крови. В основе ДМК лежит нарушение ритма и продукции гонадотропных гормонов и гормонов яичника. Однако это определение ДМК в достаточной степени условно, так как нельзя провести резкую грань между функциональными и морфологическими изменениями в эндометрии. ДМК составляют 15-20% от общего числа гинекологических заболеваний.

Менструальная функция женского организма - сложный биологический процесс, ее регуляция осуществляется нейроэндокринной системой. Наиболее выраженные изменения происходят на 5 уровнях репродуктивной системы: в матке, яичниках, передней доле гипофиза, гипоталамусе (в аркуатных ядрах медиобазального гипоталамуса) и надгипоталамических структурах ЦНС. Функция каждого уровня регулируется вышестоящим уровнем по механизму положительной или отрицательной обратной связи.

Матка является рецепторным органом для половых стероидных гормонов. Клетки тканей матки содержат ядерные и плазматические гормон-рецепторы, которые обладают строгой специфичностью к эстрадиолу, прогестерону и тестостерону.

В первую половину менструального цикла трансформация эндометрия происходит под преобладающим воздействием эстрогенов, обеспечивающих нормальные пролиферативные изменения в железах, строме и сосудах функционального слоя. Вторая половина цикла зависит от влияния гестагенов. Фаза десквамации, или отторжения функционального слоя эндометрия, наступает вследствие снижения концентрации обоих гормонов в крови.

Биосинтез половых стероидов происходит в яичниках. Установлено, что эстрадиол продуцируется главным образом в клетках гранулезы, прогестерон - в клетках желтого тела, андрогены - в текаклетках и строме яичников. Половые гормоны оказывают воздействие не только на «орган-мишень» - матку, но и на центральные отделы репродуктивной системы - гипофиз, гипоталамус, другие отделы ЦНС.

Функция яичников находится под регулирующим влиянием передней доли гипофиза, продуцирующей гонадотропные гормоны: фолликулостимулирующий (ФСГ), лютеинизирующий (ЛГ) и пролактин. ФСГ стимулирует рост и созревание фолликула, увеличивает число рецепторов ЛГ в гранулезе, совместно с ЛГ стимулирует синтез эстрогенов и индуцирует овуляцию. Формирование желтого тела осуществляется под влиянием ЛГ. Пролактин принимает участие в синтезе прогестерона желтым телом. Секреция ЛГ и ФСГ происходит в пульсирующем режиме, ритм которого зависит от функциональной активности гипофизотропной зоны гипоталамуса. Нервные клетки аркуатных ядер медиобазального гипоталамуса секретируют в цирхоральном режиме гонадотропин - рилизинг-гормон, который обеспечивает соответствующий ритм выброса ЛГ и ФСГ. Амплитуда выбросов определяется уровнем эстрадиола. Функция ядер медиобазального гипоталамуса зависит от действия нейротрансмиттеров (биогенных аминов и эндогенных опиатов), посредством которых осуществляют свое влияние вышестоящие структуры ЦНС.

Таким образом, менструальный цикл - это сложный многозвеньевой процесс, внешним проявлением которого являются регулярно наступающие кровотечения, связанные с отторжением функционального слоя эндометрия, а сутью - овуляция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Нарушение функции любого уровня репродуктивной системы может сопровождаться маточным кровотечением на фоне ановуляции (чаще) или сохраненной овуляции (реже).

Этиология. Причины нарушений циклического функционирования репродуктивной системы могут быть разнообразными, иногда сочетающимися между собой. Место приложения повреждающего фактора может располагаться на любом уровне регуляции, но обычно в результате тесной взаимосвязи всех звеньев в патологический процесс вовлекается вся цепь регуляции. Среди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу ДМК, ведущими являются острые и хронические инфекции, интоксикации, профессиональные вредности, авитаминозы, стрессовые ситуации, физическое и умственное переутомление, тяжелые соматические заболевания, воспалительные процессы внутренних половых органов, расстройства функции периферических эндокринных желез (надпочечников, щитовидной железы).

Патогенез ДМК сложен. Наиболее уязвимым моментом в механизме функционирования нейроэндокринной системы, регулирующей менструальный цикл, является овуляция. Поэтому большинство маточных кровотечений происходит на фоне ановуляции. У ряда больных доминантный фолликул достигает достаточной степени зрелости, но, не овулируя, продолжает существовать (персистирует) и в большом количестве выделяет эстрогены. Гиперэстрогения приводит к гиперплазии эндометрия. У другой категории больных развиваются несколько фолликулов, но они, не достигая зрелости, подвергаются атрезии; на смену им растут новые фолликулы, вновь подвергающиеся атрезии. Длительное действие умеренного количества эстрогенов также приводит к пролиферации и гиперплазии эндометрия.

У части больных ДМК наблюдаются на фоне сохраненной овуляции. Кровотечение может возникать в середине менструального цикла вследствие отторжения эндометрия из-за кратковременного снижения продукции эстрогенов. Выделение крови перед менструацией может свидетельствовать о недостаточно функционирующем желтом теле, а затянувшееся менструальное кровотечение - о неполноценном фолликуле. Длительное существование (персистенция) желтого тела, продуцирующего в достаточных количествах прогестерон и эстрогены, временно задерживает отторжение эндометрия, а затем приводит к кровотечению (табл. 1).

Таблица 1

Классификация дисфункциональных маточных кровотечений

При овуляторных кровотечениях основными жалобами больных являются кровомазанье до и после менструации, невынашивание беременности, бесплодие. Диагноз устанавливают на основании результатов обследования и тестов гормональной функции яичников (ректальная температура, гормональная кольпоцитология), гистологическое исследование соскобов эндометрия.

Коррекция нарушений проводится с помощью гормонального лечения в зависимости от выявленных нарушений (заместительная гормонотерапия, прогестерон во вторую фазу цикла).

Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения протекают по-разному в разные возрастные периоды жизни женщины. Поэтому в клинической практике принято выделять ДМК:

Периода полового созревания (ювенильные кровотечения) у девушек до 18 лет;

Репродуктивного возраста;

Пременопаузального периода (климактерические кровотечения) у женщин старше 40 лет.

Ановуляторные ДМК возникают чаще в двух переходных периодах жизни женщины - в юношеском (ювенильном) периоде (до 20%) и климактерическом периоде (50-60%). В юношеском возрасте регуляторная система «гипоталамус - гипофиз - яичники - матка» только устанавливается. Пока она не сформировалась, любое патологическое воздействие может вызвать значительные нарушения. Имеет также значение патологическое течение беременности у матери. В климактерическом периоде регуляторная система «стареет» и легко дает «срыв» под влиянием вредных воздействий. Таким образом, как несформировавшаяся, так и угасающая регуляторная система - это тот уязвимый фон, на котором влияние неблагоприятных факторов вызывает ДМК.

Под влиянием вредных воздействий происходит нарушение функционального состояния в любом из звеньев сложной кольцевой системы, которое приводит к изменению функции яичников. Это выражается в:

- «выпадении» овуляции;

Отсутствии второй фазы цикла развития желтого тела и продукции прогестерона;

Изменении процесса созревания фолликула;

Длительном воздействии на женский организм только эстрогенных гормонов.

Постоянное влияние эстрогенных гормонов на эндометрий приводит к развитию гиперпластического процесса - железистой, железисто-кистозной гиперплазии и полипоза. Может возникнуть и предраковый процесс: атипическая гиперплазия эндометрия, аденоматозные полипы, аденоматоз.

Клиника. Ановуляторные ДМК характеризуются в большинстве случаев задержкой менструации, сменяющейся кровотечением. Клиническая картина зависит от характера изменения фолликула: при персистенции фолликула период задержки длится от 4 до 8 нед, при атрезии фолликула он более длительный, иногда достигает 3-4 мес. и более. Кровотечения продолжаются от 2^4 нед до 1,5-3 мес.

Интенсивность и длительность кровотечений зависят от характера изменений в яичниках и матке. При персистенции фолликула кровотечения бывают более обильными и менее продолжительными, в то время как при атрезии фолликулов, наоборот, они менее обильные, но более длительные.

При общем осмотре больной отклонений от нормы ни в соматическом, ни в половом развитии обычно не отмечается.

Диагностика ановуляторного кровотечения, возникающего на фоне длительно существующего фолликула, проводится на основании клинической картины, характерных задержек менструации, сменяющихся безболезненными кровотечениями различной интенсивности. Для выявления типа изменения фолликула (персистенции или атрезии) используются тесты функциональной диагностики. Для персистенции фолликула характерны монофазная базальная температура в сочетании с выраженными симптомами «зрачка» (+++ или ++++) и высокий (50-70%) кариопикнотический индекс (КПИ) на протяжении всего периода задержки менструации. При атрезии фолликула монофазная базальная температура сочетается с нерезко выраженным, но длительно существующим симптомом «зрачка» (+ или ++) в сочетании с невысоким КПИ (15-20%).

Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистологического исследования соскоба эндометрия, полученного при диагностическом выскабливании.

ДМК необходимо дифференцировать от органических поражений матки и системных заболеваний организма, одним из проявлений которых может быть маточное кровотечение. Следует также исключить такие органические заболевания матки, как рак, подслизистая миома, аденомиоз, эрозия и полип шейки матки, маточная и внематочная беременность, хорионэпителиома, кровотечения при беременности. Специальное гинекологическое исследование, осмотр с помощью зеркал, дополнительные методы исследования (диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, метрография, гистероскопия, УЗИ) позволяют уточнить диагноз. Маточные кровотечения могут наблюдаться и при геморрагическом диатезе. В анамнезе у таких больных отмечаются носовые кровотечения, легкое образование синяков, меноррагии. Для дифференциальной диагностики необходимо исследование свертывающей и антисвертывающей системы крови, а также исследование функции печени.

Лечение ДМК должно быть комплексным, с учетом этиологии, патогенеза заболевания и основного принципа, согласно которому менструация является функцией целостного организма. Лечение строго индивидуально и зависит от возраста больной. В лечении выделяют 3 этапа. На первом этапе лечения необходимо быстро остановить кровотечение. Для этого применяют общеукрепляющее лечение, симптоматические средства, гормонотерапию и хирургическое вмешательство. На втором этапе лечения проводится регуляция менструального цикла. Основу лечения составляет гормонотерапия как патогенетически обоснованная, так как гормональные нарушения являются непосредственной причиной ДМК. Третий этап - реабилитация больных, основной задачей которой в репродуктивном возрасте является индукция овуляции, а в климактерическом возрасте - профилактика злокачественного новообразования.

Первый этап лечения. Общеукрепляющее лечение направлено на снятие у больной отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления. К общим методам воздействия на организм относятся и физиотерапевтические методы, в основе которых лежит рефлекторное воздействие на матку и гипоталамо-гипофизарную систему. Применяют аутомаммонизацию, электростимуляцию шейки матки импульсным током низкой частоты по методике С.Н. Давыдова. Для стимуляции высших регулирующих центров назначают интраназальный электрофорез витамина В 1, электрофорез брома и кальция по воротниковой методике, диатермию промежуточного мозга.

Симптоматическая терапия имеет целью остановку или уменьшение кровотечения путем применения кровоостанавливающих и сокращающих матку средств (10% раствор кальция хлорида, окситоцин), повышающих свертываемость крови препаратов (викасол, 8-аминокапроновая кислота, плазма крови, фибриноген). Для лечения анемии назначают переливание крови, антианемические препараты (гемостимулин, феррум Лек, сорбифер Дурулес), витамины (С, В1, В12, Е, К). Эти средства уменьшают кровотечение, но, как правило, не останавливают его.

Остановка ДМК у женщин в репродуктивном и климактерическом периоде осуществляется путем выскабливания полости матки, которое имеет не только лечебное, но и диагностическое значение.

В ювенильном возрасте для остановки кровотечения применяют гормональный гемостаз (отдельные гормоны или их сочетания). Одним из методов остановки кровотечения является интенсивное введение эстрогенов, вызывающих повышение уровня гормонов, уменьшение отслойки эндометрия, быструю его регенерацию, блокаду ФСГ и ЛГ. С этой целью применяют 0,1 % раствор эстрадиола дипропионата внутримышечно с интервалом 2 ч до остановки кровотечения (не более 3-5 инъекций) или таблетированные препараты - октэстрол по 0,001 г в течение 5 дней: 1-й день - 5 таблеток через 30-60 мин, 2-й день - 4 таблетки, 3-й день - 3 таблетки, 4-й день - 2 таблетки, 5-й день - 1 таблетка. Если состояние больной удовлетворительное и кровотечение не привело к ее анемизации, рекомендуется после применения эстрогенного гемостаза вводить прогестерон по 10 мл/сут в течение 7 дней. После прекращения введения прогестерона наступает менструальноподобная реакция. Если кровотечение было длительным и обильным и у больной появилась анемия, то после остановки кровотечения следует продолжить введение эстрогенов с последующим назначением прогестерона.

У больных без признаков анемии остановить кровотечение можно путем введения 1% раствора прогестерона (по 3 мл в течение 3 дней). Остановка кровотечения основана на способности это препарата вызывать полное отторжение функционального слоя эндометрия. После проведения прогестеронового гемостаза менструальноподобная реакция может быть весьма обильной.

Гемостаз комбинаций эстрогенов и гестагенов в виде синтетических препаратов (ригевидон, нон-овлон и др.) осуществляется в течение 10-21 дня в зависимости от состояния больной. В 1-й и 2-й день больная получает до 5 таблеток препарата; в последующие дни дозу постепенно снижают до 1 таблетки (до 21-го дня). Через 2-3 дня после отмены синтетических прогестинов наступает менструальноподобная реакция.

Второй этап лечения. С целью регуляции менструального цикла у больных ювенильного возраста при достаточной эстрогенной насыщенности применяют 1% раствор прогестерона во 2-ю фазу цикла (по 1 мл внутримышечно 7 дней, начиная с 19-го дня цикла, курс лечения - 3 мес.) или «ударную» дозу 1% раствора прогестерона -по 3 мл внутримышечно на 18, 19 и 20-й день цикла (курс лечения -3 мес.).

При снижении эстрогенной стимуляции проводят циклическую гормонотерапию эстрогеном и прогестероном в течение 3 мес. Показана и иглорефлексотерапия.

Женщинам репродуктивного возраста, кроме указанного лечения, можно назначать комбинированные препараты гормональной контрацепции (до 12 мес.). Больным старше 45 лет предпочтение следует отдать прогестерону пролонгированного действия (17-ОПК) в непрерывном режиме.

На третьем этапе с целью стимуляции овуляции у женщин репродуктивного возраста можно применять кломифен. В пременопаузе, если при гистологическом исследовании выявляются предраковые изменения эндометрия (атипическая гиперплазия, очаговый аденоматоз, аденоматозные полипы) или если, несмотря на лечение, кровотечения рецидивируют, необходимо оперативное удаление матки.

Ситуационная задача

Больная К., 47 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на умеренные кровянистые выделения из влагалища, которые появились через 2 мес. после задержки менструации.

В анамнезе у больной 1 нормальные роды, 3 искусственных аборта без осложнений. Гинекологические заболевания отрицает. Ранее менструальная функция не нарушалась. Общее состояние больной удовлетворительное, кожные покровы обычной окраски, пульс 80 уд/мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено.

Осмотр в зеркалах: шейка матки покрыта неизмененной слизистой оболочкой.

При влагалищном исследовании: матка в антефлексии, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки не пальпируются, своды глубокие. Выделения кровянистые, умеренные.

Тактика врача

1. Постановка диагноза. На основании анамнеза и данных осмотра больной установлен диагноз: климактерическое дисфункциональное маточное кровотечение.

2. Последовательность проведения лечебных мероприятий. Из женской консультации больную необходимо направить в гинекологический стационар. После обследования больной (исследование флоры влагалища, крови и мочи) и подтверждения диагноза необходимо провести раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала под внутривенным наркозом. Полученную ткань отправляют для гистологического исследования. Кровотечение у больной остановлено.

Дальнейшее обследование женщины с использованием тестов функциональной диагностики (ректальная температура, цитология влагалищных мазков) и результаты гистологического исследования (железисто-кистозная гиперплазия эндометрия) позволили дифференцировать ДМК от других заболеваний, сопровождающихся маточным кровотечением.

Учитывая климактерическое ДМК и гиперпластический процесс эндометрия, с целью регуляции менструального цикла, предупреждения повторного кровотечения больной показана гормонотерапия гестагенами во 2-ю фазу цикла в течение 6 мес. (норколут, 17-ОПК).

Нормальная менструальная функция – важный аспект женского здоровья. Она поддерживается благодаря слаженной работе различных звеньев нейроэндокринной регуляции яичникового и маточного циклов. Несмотря на мультифакторную природу изменения ритма месячных, клинически это чаще всего проявляется двумя диаметрально противоположными вариантами: ослаблением (отсутствием) менструаций или, наоборот, их усилением. Последнее может настолько превалировать в симптоматике, что даже выделяется в самостоятельную нозологическую единицу – дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК).

Эта патология занимает пятую часть всех гинекологических заболеваний. Она включает только функциональные нарушения на любом из уровней регуляции менструального цикла, а кровотечения, возникающие на фоне органического поражения внутренних половых органов, сюда не относятся. И женщинам, столкнувшимся с подобной проблемой, следует понимать, из-за чего происходит расстройство месячных, как проявляется и что нужно делать для нормализации работы организма. Но это возможно лишь после врачебной консультации и соответствующей диагностики.

Причины и механизмы

Расстройства в репродуктивной системе женщины имеют множество причин. Менструальная функция зависит от правильной работы отделов головного мозга (кора, гипоталамус и гипофиз), яичников и матки. Поэтому нарушения в любом из звеньев регуляторной системы могут отразиться на характере месячных и привести к появлению кровотечения. Факторы менструальной дисфункции включают как внешнее неблагоприятное воздействие, так и внутренние расстройства. Усилить месячные и провоцировать маточное кровотечение могут:

  • Психоэмоциональные стрессы.
  • Физическое переутомление.
  • Климатические перемены.
  • Профессиональные вредности.
  • Гиповитаминозы.
  • Гормональные сбои.
  • Инфекционные болезни.
  • Различные интоксикации.
  • Частые аборты.
  • Употребление медикаментов.

Под влиянием указанных факторов происходит нарушение нейрогуморальной регуляции женского цикла. Основные изменения касаются «высших» звеньев, т. е. коры, гипоталамуса и гипофиза, из-за чего изменяется выработка гонадолиберинов и тропных гормонов. Но немаловажное значение отводится и яичниковой дисфункции, протекающей на фоне воспалительных процессов. Это провоцирует утолщение белочной оболочки органа, ухудшение кровотока и трофические расстройства, а рецепторы становятся менее чувствительными к гипофизарным влияниям.

Менструальная функция чувствительна и к другим веществам гормональной природы. Поэтому маточные кровотечения могут возникать у пациентов с патологией щитовидной железы, ожирением и сахарным диабетом. А при постановке диагноза нужно обратить внимание не только на изменения в репродуктивной сфере.

Провоцировать дисфункциональные маточные кровотечения могут различные факторы, влияющие на женский организм – внешние или внутренние.

Цикл без овуляции

В яичнике нарушаются процессы фолликулогенеза, овуляции и формирования желтого тела, что влечет за собой дезадаптацию эндометрия с соответствующими расстройствами пролиферации, секреции и десквамации. Гипоталамо-гипофизарная дисфункция в большинстве случаев оканчивается ановуляцией, т. е. ситуацией, когда не происходит выход яйцеклетки. А в этом участвует два механизма: персистенция и атрезия фолликула. Первое наблюдается гораздо чаще и сопровождается чрезмерной продукцией эстрадиола (абсолютная гиперэстрогения). Фолликул созрел и остановился в развитии, а прогестерон не выделяется, поскольку при отсутствии овуляции и желтое тело не образуется. Другая ситуация с атрезией. В этом случае фолликул замирает на любой стадии, не достигнув своего пика. Следовательно, эстрадиола мало, но и прогестерон по-прежнему не вырабатывается (относительная гиперэстрогения).

Избыточная концентрация эстрогенов запускает пролиферативные процессы в матке. А из-за недостатка прогестерона эндометрий не может перейти в секреторную фазу. Тогда и возникает кровотечение, основными механизмами которого будут:

  1. Застой крови.
  2. Расширение капилляров.
  3. Тканевая гипоксия.
  4. Тромбозы и очаги некроза.

Поэтому эндометрий отторгается неравномерно, больше на участках, подвергшихся дистрофическим изменениям. Такой процесс идет длительнее, чем обычная менструация, и не имеет известной цикличности. Кроме того, чрезмерный рост эндометрия ассоциирован с риском атипичной гиперплазии, т. е. опухолевого процесса (предрак и рак).

Цикл с овуляцией

У женщин после 30 лет маточное кровотечение зачастую имеет другое объяснение. Процесс овуляции не затрагивается, а нарушается развитие желтого тела. Речь идет о его персистенции, иначе говоря, длительной функциональной активности. В этом случае усиливается продукция прогестерона, уровень которого долго остается высоким или снижается, но очень медленно. Эндометрий задерживается в секреторной фазе, а потому и отторгается неравномерно, обуславливая длительное кровотечение.

Появлению менометроррагии способствует и расслабление матки, ставшее следствием чрезмерного уровня гестагенов. Кроме того, в эндометрии снижается содержание простагландина F2, ответственного за сужение сосудов. А вот его биологический оппонент – простагландин E2 – наоборот, более активен, что одновременно влечет за собой и уменьшение агрегации тромбоцитов. Подобное кровотечение может возникать и в середине менструального цикла, что обусловлено резким спадом продукции эстрогенов сразу после овуляции.

С изменением регуляторных влияний на уровне гипоталамус-гипофиз нарушается функция яичника, что проявляется расстройствами овуляции, фолликулиновой и лютеиновой фаз цикла.

Классификация

В клинической практике дисфункциональные маточные кровотечения имеют несколько разновидностей. Во-первых, классификация учитывает возрастной период женщины, когда появилась патология. Соответственно, выделяют следующие кровотечения:

  1. Ювенильные.
  2. Репродуктивного возраста.
  3. Пременопаузальные.

А по механизму они бывают овуляторными и ановуляторными. Для первых характерна цикличность, и встречаются такие кровотечения преимущественно в репродуктивном периоде (меноррагия). А отсутствие овуляции больше встречается у подростков и во время климакса (метроррагия).

Симптомы

Клиническая картина маточных кровотечений зависит от нескольких факторов. Течение и характер менструальной дисфункции прежде всего определяется ее причиной и механизмом развития. Но немаловажное значение имеет общее состояние женщины, присутствие у нее сопутствующих заболеваний и даже индивидуальная чувствительность к различным стимулам. Основной жалобой на приеме врача будет изменение цикличности и характера менструаций:

  • Задержка месячных от 10 дней до 6–8 недель.
  • Обильные и длительные выделения (гиперменструальный синдром).
  • Межменструальное кровотечение.

Чрезмерные менструации постепенно переходят в метроррагию. Некоторые кровотечения длятся до 1,5 месяцев, что обычно характерно для персистенции желтого тела. Это приводит к ухудшению состояния женщины и появлению следующих симптомов:

  • Общей слабости.
  • Головокружения.
  • Сухости во рту.
  • Бледности.

Кровотечения часто развиваются на фоне нейроэндокринных и обменных нарушений. У пациенток в возрасте после 45 лет зачастую присутствуют те или иные признаки климактерического синдрома: приливы жара, головные боли, повышение давления, раздражительность, потливость, учащенное сердцебиение. Яичниковая дисфункция в репродуктивном возрасте сопровождается снижением фертильности. А пременопаузальный период и так характеризуется низкой вероятностью наступления беременности.

При гинекологическом осмотре можно выявить некоторые признаки, свидетельствующие о повышении или снижении уровня эстрадиола в крови. Гиперэстрогения проявляется усилением кровенаполнения слизистых оболочек (они имеют яркую окраску), да и сама матка при пальпации будет несколько увеличена.

Особое значение при маточных кровотечениях уделяется онкологической настороженности, поскольку гиперплазия эндометрия является фактором риска рака, особенно в менопаузальном возрасте. Поэтому женщины должны знать о тревожных симптомах онкологии:

  • Внезапное кровотечение после длительной задержки.
  • Мутные выделения с неприятным запахом.
  • Боли внизу живота.

Но болезнь может длительное время себя никак не проявлять, в чем и заключается ее коварство. В запущенных стадиях рака возникает общая интоксикация.

Клиническая картина маточных кровотечений состоит из местных симптомов и общих нарушений, соответствующих интенсивности и длительности патологии.

Диагностика

Обязательное условие адекватной терапии патологии менструального цикла – это установление источника нарушений и механизмов, поддерживающих патологию. Дисфункциональные маточные кровотечения нуждаются в тщательной дифференциальной диагностике: как между отдельными видами внутри самой нозологической единицы, так и с другими заболеваниями гинекологической сферы, особенно органической природы (миома матки, аденомиоз). Чтобы установить состояние всех звеньев регуляторной системы, поддерживающей менструальную функцию, врачи назначают различные методы лабораторно-инструментального контроля. К ним относят следующие исследования:

  • Общий анализ крови.
  • Биохимию крови: гормональный спектр (фоллитропин, лютропин, тиреотропин, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тироксин, трийодтиронин), коагулограмма.
  • УЗИ матки с придатками, щитовидной железы.
  • Гистероскопию.
  • Гистеросальпингографию.
  • Диагностическое выскабливание.
  • Гистологический анализ материала.
  • Рентгенографию турецкого седла.
  • Томографию (компьютерную или магнитно-резонансную).

Пациентке может потребоваться консультация других специалистов, и, кроме гинеколога, ей чаще всего придется повидаться с эндокринологом и неврологом. А определив, почему возникло дисфункциональное маточное кровотечение, нужно приступать к его коррекции.

Лечение

В терапии рассматриваемой патологии различают несколько этапов. Сначала проводят мероприятия по немедленной остановке кровотечения, в основном в условиях стационара. Затем необходима коррекция гормональных расстройств и нарушения цикличности месячных, что предотвратит повторные менометроррагии. А в конце нужна реабилитация, направленная на восстановление репродуктивной функции.

Консервативное

Чтобы остановить кровотечение и нормализовать гормональный фон женщины, применяются различные лекарственные средства. В арсенале врача находятся современные и эффективные средства, позволяющие влиять на симптомы, причины и механизмы патологии. К гормональным препаратам относят следующие:

  1. Эстрогеновые (Эстрон, Пргинон).
  2. Гестагеновые (Норколут, Дюфастон).
  3. Комбинированные (Нон-Овлон, Марвелон).

Чаще всего применяют схемы эстрогенового гемостаза или остановки меноррагии комбинированным средствами. А вот чистые прогестины нужно применять осторожно, поскольку они имеют высокий риск «кровотечения отмены». Но после гемостаза синтетические гестагены показаны в качестве средств, осуществляющих нормализацию менструального цикла. Такая терапия проводится несколькими циклами в течение 3–4 месяцев. Овуляцию можно стимулировать кломифеном, который принадлежит к группе антиэстрогеновых веществ. А гормоны часто сочетают с витаминотерапией фолиевой и аскорбиновой кислотами (соответственно в первую и вторую фазы цикла).

Остановить дисфункциональные маточные кровотечения помогают и другие препараты – гемостатики (Дицинон, аминокапроновая кислота, Викасол, кальция глюконат) и утеротоники, способствующие сокращению матки (окситоцин). При длительных метроррагиях показаны антианемические средства (Тардиферон), нередко требуется противовоспалительная терапия.

Наряду с гормональной коррекцией, восстановить менструальный цикл помогают и физиопроцедуры. Чаще всего используют электрофорез лекарственных средств: меди, цинка и йода, витаминов C, E, группы B, новокаина.

Консервативное лечение маточных кровотечений позволяет устранить их симптомы и последствия, нормализовать менструальную функцию и предупредить рецидивы.

Хирургическое

Лечение кровотечений в репродуктивном и климактерическом периоде начинают с фракционного выскабливания полости матки. Это же позволяет остановить метроррагию и установить характер изменений эндометрия, что влияет на дальнейшую тактику. Рак или аденоматозная гиперплазия однозначно требуют оперативного вмешательства. Хороший эффект дает криодеструкция эндометрия или химическая абляция.

Если кровотечение не прекращается после медикаментозного гемостаза, а нарастает с ухудшением состояния женщины, то врач решает вопрос о хирургической остановке. В подростковом возрасте выполняют выскабливание матки. Выявление шеечной патологии в репродуктивном возрасте говорит в пользу экстирпации матки, в остальных же случаях делают надвлагалищную или супрацервикальную ампутацию. При измененных яичниках параллельно выполняют и овариэктомию (одно- или двустороннюю).

Чтобы предотвратить развитие менструальной дисфункции и не допустить маточных кровотечений, женщине следует вести здоровый образ жизни, стараясь не попадать под влияние неблагоприятных факторов. А если уж появились какие-то симптомы, то не стоит ждать их усугубления, а нужно сразу идти к врачу. Специалист проведет дифференциальную диагностику, скажет, с чем связано возникновение патологии, и назначит соответствующее лечение.

Дисфункциональные маточные кровотечения (сокращенно ДМК) - это кровотечения из полости матки, которые не связаны с анатомическими изменениями в половых органах женщины.

Частота встречаемости ДМК в современной гинекологии довольно высокая - примерно 15-20 % от общего числа гинекологических заболеваний. Встречается ДМК у женщин различных возрастных групп, но чаще в ювенильном периоде (12-18 лет) и в пременопаузальном возрасте (45-55 лет). Реже ДМК встречается у женщин репродуктивного возраста (18-45 лет). Такое подразделение на возрастные группы - не случайно, ведь именно гормональные колебания, характерные для каждого возраста, отражают суть заболевания.

Причины ДМК

К причинам, приводящим к развитию ДМК, относят :

Нарушение формирования и выделения гонадотропных гормонов, которые регулируют гормональную функцию яичников. В ювенильном периоде ДМК возникает из-за несформированности гонадотропной функции у девочек, а в климактерическом периоде та же функция нарушается из-за возрастных инволютивных процессов (угасание репродуктивной функции у женщины);
- воспалительные заболевания гениталий, половые инфекции;
- частые выскабливания, в частности, аборты;
- эндокринные заболевания- сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз;
- прием психотропных препаратов, частые стрессы;
- резкая смена климатических условий, в частности, отдых в зимнее время в жарких экзотических странах.

В зависимости от наличия или отсутствия овуляции ДМК бывают :

Овуляторные (с овуляцией) - характерны для женщин репродуктивного периода;
- ановуляторные (без овуляции) - бывают у девушек ювенильного периода и в пременопаузальном возрасте, реже возникают у женщин репродуктивного периода.

Овуляторные ДМК могут быть межменструальными либо ДМК, которые обусловлены “персистенцией желтого тела” (длительной функциональной активностью желтого тела).

Что такое межменструальные ДМК? В норме у каждой женщины в середине цикла бывает овуляция, после которой происходит снижение уровня эстрогенов, но кровотечения не происходит, поскольку желтое тело поддерживают нормальный гормональный уровень. Но если происходит значительный и резкий спад гормонов, то у женщины сразу после овуляции могут возникнуть межменструальные кровяные выделения, которые длятся приблизительно 2-3 дня.

Персистенция желтого тела происходит из-за того, что желтое тело слишком долго функционирует в силу разных причин, например, если есть функциональное образование в яичниках, к примеру, киста. Все это приводит к тому, что уровень прогестерона падает слишком медленно, либо незначительно. В результате снижается тонус матки, отторгается функциональный слой и возникает длительное кровотечение.

Ановуляторные ДМК подразделяют на ДМК с абсолютной гиперэстрогенией (на фоне “ персистенции фолликула” т.е. продолжительного существования неовулированного фолликула) и ДМК с относительной гиперэстрогенией (на фоне “атрезии фолликула”, т.е. регрессии фолликула).

Персистенция фолликула происходит из-за того, что происходит остановка менструального цикла до овуляции. При этом фолликул, который достиг зрелости, продолжает вырабатывать эстрогены, за счет чего и развивается абсолютная гиперэстрогения. Большое количество эстрогенов вызывает пролиферативные процессы и сосудистые изменения в эндометрии. Далее, в результате гормонального спада- возникает кровотечение из полости матки.

При атрезии фолликула происходит также остановка развития фолликулов на любой стадии менструального цикла, далее фолликулы распадаются, превращаясь в мелкие кисты. Относительная гиперэстрогения также, как и абсолютная, приводит к пролиферативным процессам в эндометрии, а гормональный спад приводит к кровотечению.

Симптомы при ДМК

Выраженность и характер симптомов при ДМК зависит от изменений в яичниках. В любом случае основным симптомом всех видов ДМК является нарушение менструального цикла, которое может проявляться в следующих формах:

Обильные регулярные или нерегулярные месячные, продолжительностью более чем 7 дней;
- месячные с интервалом более, чем 35 дней или менее, чем 21 день;
- отсутствие у женщины репродуктивного периода месячных более, чем на 6 месяцев, если женщина при этом не беременна и нет лактации.

Ановуляторные ДМК, как правило, проявляются в виде задержки месячных более чем на 1,5 месяца, после чего появляются кровотечения, продолжительностью более 7 дней.

Иногда сложно отличить ДМК от нормальной менструации, особенно если менструация бывает в срок или с небольшой задержкой. Необходимо знать, что в норме продолжительность нормальной менструации должна составлять примерно 2-7 дней, при этом месячные не должны быть слишком обильными. Продолжительность менструального цикла в целом составляет 21-35 дней (считать нужно с первого дня месячных!).
Если Вы обнаружили у себя нарушения менструального цикла, Вам необходима очная консультация гинеколога.

Диагностика ДМК включает:

- гинекологический осмотр;
- цитологическое исследование аспирата из полости матки;
- УЗИ органов малого таза;
- исследование гормонального профиля (уровень содержания ЛГ,ФСГ, Прл, прогестерона и эстрогенов);
- исследование уровня гормонов щитовидной железы (ТТГ, Т4, Т3);
- гистероскопия (осмотр полости матки при помощи гистероскопа), при необходимости делают раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки;
- гистологическое исследование соскоба, полученного из полости матки и цервикального канала;
- исследование гипофиза: рентгенография, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография головного мозга.

Лечение ДМК

Тактика лечения зависит от вида ДМК, от возраста пациентки и от сопутствующей гинекологической патологии. Лечение может быть консервативным и хирургическим. При овуляторных ДМК проводится консервативное лечение. При ановуляторных ДМК необходимо как оперативное,так и консервативное лечение. Исключение составляют ановуляторные кровотечения ювенильного периода, когда к оперативному лечению прибегают только в экстренных случаях.

Консервативная терапия ДМК предусматривает применение гормональных препаратов с целью остановки кровотечения, нормализации нормального менструального цикла, восстановления детородной функции и профилактики ДМК в будущем.

Основные группы гормонов для лечения ДМК:

Эстроген - гестагенные оральные контрацептивы –ОК (Жанин, Логест, Регулон, Ярина)- подходят девушкам с ДМК ювенильного периода и женщинам репродуктивного возраста до 35 лет. Курс лечения составляет приблизительно 3 месяца.

Если кровотечения слишком обильные и приводят к резкой анемизации пациентки- показано проведение “гормонального гемостаза”. Назначают ОК по 4-6 таблеток в сутки, затем дозу постепенно уменьшают на одну таблетку в день. Гормональный гемостаз проводят не более 3- х недель.
- гестагены (Утрожестан, Дюфастон, Норколут) назначают с 16 по 26 день менструального цикла в течение 3-х месяцев. Подходят женщинам любого возраста;
- аГнРГ- агонисты гонадотропин рилизинг-гормона (Бусерелин, Золадекс, Диферелин) назначают от 3-6 месяцев. Подходят женщинам перименопаузального возраста, особенно с повторными рецидивами заболевания, а также женщинам, у которых ДМК сочетается с миомой матки или эндометриозом.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК.

Хирургический метод лечения при ановуляторных ДМК - это раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистероскопией. Данный метод позволяет достоверно диагностировать внутриматочную патологию и быстро остановить кровотечение путем выскабливания слизистой оболочки матки. Соскоб посылают на гистологическое исследование. Если нет противопоказаний, после выскабливания назначается гормональная терапия. Если женщина пременопаузального возраста и по результатам гистологического исследования есть подозрение на онкологическию патологию(рак эндометрия или атипическая гиперплазия),то показано удаление матки.

В реабилитационном периоде проводят общеукрепляющие мероприятия для быстрого выздоровления пациентки: после обильных ДМК обязательно назначают препараты железа (Сорбифер, Ферроплекс) для коррекции уровня гемоглобина, уровня сывороточного железа. Питание должно быть полноценным, в рацион обязательно необходимо включать мясные блюда- говядину, печень, а также бобовые продукты и фрукты.

При скудных и умеренных кровотечениях можно применять средства из народной и нетрадиционной медицины как дополнение к основному лечению. Широко применяют настойки из крапивы- растение обладает тонизирующим и общеукрепляющим эффектом, содержит витамин С, витамины группы В, соли железа. Регулярный прием настойки способствует повышению уровня гемоглобина, нормализует содержание железа в крови.

Особое внимание заслуживает популярное направление в нетрадиционной медицине- вумбилдинг- тренировка вагинальных мышц. Занятия вумбилдингом при помощи специальных вагинальных тренажеров улучшают кровоснабжение в органах малого таза, что благотворно влияет на работу яичников. Как результат, менструации становятся безболезненными и менее обильными, регулируется цикличность выделений.

Осложнения ДМК:

Бесплодие в репродуктивном возрасте; у беременных с ДМК в анамнезе чаще бывают выкидыши на ранних сроках, чем у здоровых беременных;
-хронические анемии; при острых кровотечениях и несвоевременном обращении к врачу- возможно развитие шокового состояния с летальным исходом;
- при длительных ановуляторных ДМК, обусловленных гиперпластическими процессами, возможно развитие рака эндометрия.

Профилактика ДМК:

- регулярное наблюдение у гинеколога;
- прием гормональных контрацептивов;
- отказ от абортов;
- регулярная половая жизнь, занятия вумбилдингом;
- физические упражнения, контроль веса;
- коррекция сопутствующих эндокринных нарушений.

Вопросы и ответы врача акушера-гинеколога по теме ДМК.

1. Могут ли быть обильные месячные из-за спирали?
Медная спираль может провоцировать усиление менструальных выделений, женщинам с обильными месячными больше подходят гормоносодержащие спирали типа “Мирена” либо оральные контрацептивы.

2. У меня месячные всегда приходят с задержкой на пару дней. Это является патологией?
Нет, если задержка менструации свыше 5 дней, только тогда можно говорить о дисфункции яичников.

3. А как установить менструации обильные или нет?
Если выделения со сгустками и Вы меняете прокладку или тампоны с интервалом менее, чем 2 часа, значит- менструации обильные и это повод для обращения к гинекологу.

4. Можно ли девственнице в 16 лет делать выскабливание при ДМК?
Обычно в таких случаях назначают гормональный гемостаз, но если ситуация экстренная и кровопотеря большая необходимо провести выскабливание матки. Чтобы избежать разрывов- девственную плеву обкалывают новокаином.

5. После диагностического выскабливания по поводу ДМК мне назначили Норколут. На фоне приема препарата менструация еще больше удлинилась и месячные идут уже больше 10 дней. Что делать? Это значит Норколут мне не подходит?
На фоне приема гестагенов, в данном случае Норколута, возможны длительные кровяные мажущие выделения. Это не является показанием для отмены препарата.

6. У меня была 2- х недельная задержка, потом появились мажущие кровотечения. Что это может быть?
Сделайте тест на беременность и обратитесь к гинекологу. Возможно, это угроза выкидыша либо ДМК.

7. За какой промежуток времени у девочки должны установиться регулярные менструации?
В течение 1,5 – 2 лет после первой менструации могут быть ациклические кровяные выделения. Это является вариантом нормы, если выделения не слишком обильные. Если цикл не установиться за это время- показана консультация гинеколога.

8. Обязательно ли проводить гистероскопию при ДМК или можно обойтись только выскабливанием полости матки?
Желательно провести выскабливание с гистероскопией, поскольку она позволяет оценить состояние полости матки, выявить сопутствующую патологию(миоматозные узлы, полипы, эндометриоидные ходы и так далее). Все это важно знать для более точной диагностики и определения тактики лечения.

Акушер-гинеколог, к.м.н. Кристина Фрамбос.