Внутричерепное кровоизлияние. Внутричерепная гематома - симптомы и лечение, последствия

Нарушение целостности сосудов головы провоцирует кровоизлияние в головной мозг. У взрослых мозговые кровоизлияния занимают значительную часть в составе патологий развития сосудистой системы, т.к. львиную долю оттягивают на себя геморрагические инсульты (у людей старшего и пожилого возраста) и травмы различного происхождения с геморрагиями (у людей молодого и среднего возраста). Остальные причины дают малый процент кровоизлияний, но и они будут перечислены далее.
Интересен тот факт, что ученые Казанского медицинского университета подсчитали – с каждым десятилетием жизни риск нетравматических кровоизлияний у людей увеличивается в 2 раза, а после восьмидесяти лет этот показатель поражает – в 25 раз по сравнению с предыдущим. Это говорит о значительной «изнашиваемости» сосудов головного мозга и увеличении сопутствующих рисков (падений, инфицирования и т.д.).

Причины кровоизлияний в голову у взрослых

Гематомы в голове у взрослых вызываются следующими причинами:

1. травма головы, вследствие чего кровь выходит в полость головного мозга, желудочек, под оболочку и т.д.;
2. инсульт – разрыв сосуда вследствие повышенного внутричерепного давления;
3. патологии сосудов – разрыв сосуда в месте его растяжения из-за гипертензии и слабости сосудистой стенки (мешотчатая аневризма, артериовенозная мальформация, воспаление сосудов при красной волчанке);
4. кровоизлияние, вызванное опухоль – кровь может выходить как внутрь опухоли, так и за ее пределы;
5. абсцесс головного мозга (чаще всего при распространении в головной мозг инфекции);
6. врожденное нарушение свертываемости крови (гемофилия);
7. венозное кровоизлияние, возникающее по причине закупорки больших и малых сосудов, что приводит к локальному повышению давления;
8. кровоизлияние из-за приема некоторых препаратов (возникает при приеме антикоагулянтов, также ими страдают наркоманы, употребляющие кокаин);
9. аутоиммунные изменения в организме, способствующие кровоизлияниям.

Симптомы возникновения гематомы

Кровоизлияния чаще происходят спонтанно. При травме головы или резком ухудшении состояния больного у него могут наблюдаться следующие симптомы кровоизлияния в головной мозг:

• резкая сильная головная боль;
• спутанность сознания;
• судороги, эписиндром;
• рвота, тошнота.

Если гематома образовалась в глубоких отделах головного мозга, то признаки кровоизлияния в головной мозг могут усугубиться: у пациентов наблюдается потеря сознания, отклонение от нормы сердечного ритма, нарушение дыхательной функции, отсутствие реакции зрачков на свет, наступление коматозного состояния.

Диагностика состояния

Достоверно говорить о кровоизлиянии по перечисленным выше симптомам можно лишь в том случае, если пострадавший получил сильную черепно-мозговую травму. В остальных случаях диагноз «кровоизлияние в головной мозг» является лишь прогнозируемым, поэтому все пациенты должны обязательно пройти обследование в клинике, с применением аппаратных технологий – компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии. Постановка диагноза лишь по одним симптомам в каждом пятом случае является ошибочной.

Лечение

Лечение мозговых кровоизлияний зависит от объема крови, которая выделилась в головной мозг, степени сдавления мозга, наличия или отсутствия отека, сопутствующих нарушений. Если объем выделившейся крови менее 50 мл, и серьезных нарушений не обнаружено, то врачи прибегают к консервативному лечению. При больших объемах гематом необходима экстренная операция, поскольку с каждым часом гематома может увеличиваться и все больше сдавливать головной мозг. Нарастают признаки отека мозга. Оперативное вмешательство проводится в нейрохирургическом отделении.

При наличии комы пациенту операцию могут проводить лишь в экстренном случае, поскольку при коме страдают многие жизненно важные функции головного мозга. Такое вмешательство крайне нежелательно, но может быть единственным шансом на спасение жизни пациенту.

После выведения пациента из состояния комы и удаления гематомы восстановление здоровья во многом не зависит от дальнейших реабилитационных мероприятий, а определяется объемом тех поражений, которые были получены. Поэтому при легких поражениях у больных возможно восстановить двигательные, речевые функции, вернуть память, наладить сознание. Однако тяжелые травмы грозят длительным восстановлением, расстройствами психики, отсутствие некоторых рефлексов, двигательными нарушениями, параличом. Максимальная реабилитация таких больных должна проходить в первый год после случившегося, иначе потом будет труднее восстановить все функции.

У коматозных пациентов позитивный прогноз на восстановление дается только при комах менее двух недель, а в дальнейшем врачи не дают гарантий на положительный исход. Значительная часть пациентов, находившихся в коме более трех месяцев, умирает, остальные остаются в состоянии глубокой инвалидизации.

Внутричерепная гематома (кровяная опухоль) представляет собой скопление крови в полости черепа, которое уменьшает внутричерепное пространство и способствует сдавлению головного мозга. Возникают подобные скопления крови в результате разрыва аневризмы, травм сосудов и кровоизлияний – в опухоль, инфекционного происхождения или в результате инсульта.

Особенностью внутричерепной гематомы является то, что клинические проявления возникают не сразу, а спустя какой-то промежуток времени.

Самая главная опасность внутричерепной гематомы состоит в том, что она оказывает существенное давление на мозг. В результате может образоваться отек мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением.

Гематомы бывают:

• острые – симптомы проявляются на протяжении 3 суток с момента образования;
• подострые – симптомы проявляются на протяжении 21 дня;
• хронические – проявление симптомов наступает по прошествии 21 дня с момента образования.

По размерам различают малые гематомы (до 50 мл), средние (50-100 мл) и большие (больше 100 мл).

По месту локализации гематомы подразделяют на:

• эпидуральные, находящиеся над твердой оболочкой мозга;
• субдуральные, с локализацией между веществом мозга и его твердой оболочкой;
• внутримозговые и внутрижелудочковые, место локализации которых приходится непосредственно на вещество мозга;
• внутричерепные гематомы ствола головного мозга;
• диапедезные гематомы, возникающие в результате геморрагического пропитывания, при этом целостность сосудов не нарушается.

Основные причины возникновения внутричерепной гематомы

Основной причиной внутричерепной гематомы является заболевание или травма.

Так, субдуральное кровоизлияние часто происходит в результате разрыва вен, соединяющих головной мозг и венозную систему, а также синусы твердой оболочки мозга. В результате образуется гематома, которая сдавливает ткани головного мозга. Так как кровь из вены накапливается медленно, то симптомы субдуральной гематомы могут не проявляться на протяжении нескольких недель.

Эпидуральная гематома обычно образуется в результате разрыва артерии или сосуда между черепом и внешней поверхностью твердой оболочки мозга. В артериях давление крови выше, чем в венах, поэтому кровь из них вытекает быстрее. Эпидуральная гематома быстро увеличивается в размерах и усиливает давление на мозговую ткань. Симптомы обычно проявляются достаточно быстро, иногда даже в течение нескольких часов.

Внутримозговая гематома образуется в результате проникновения в головной мозг крови. Если кровоизлияние в мозг происходит в результате получения травмы, то преимущественно поражается белое вещество мозга. В результате такого повреждения происходит разрыв нейритов, которые перестают передавать импульсы в разные части тела. Внутримозговая гематома может образоваться также в результате геморрагического инсульта. В этом случае кровоизлияние происходит из неравномерно истонченной стенки артерии и кровь под высоким давлением попадает в ткани мозга и заполняет свободное пространство. Такая гематома может образоваться на любом участке мозга.

Истончение и разрывы сосудов происходят, как правило, в результате опухолей, инфекций, ангионевротических нарушений, атеросклеротических поражений и т.д.

Иногда могут возникать диапедезные кровоизлияния, происходящие в результате повышенной проницаемости сосудов (при изменении свертывающих свойств крови или тканевой гипоксии). Это приводит к образованию скоплений крови вокруг поврежденных сосудов, которые часто объединяются, и образуется внутричерепная гематома.

Симптомы внутричерепной гематомы

Часто симптомы внутричерепной гематомы проявляются спустя определенный промежуток времени. Основные симптомы зависят от характера внутричерепной гематомы и ее размера. Так как гематома преимущественно развивается в результате травматического повреждения, то и симптомы в основном преобладают, характерные для повреждения мозга. Кроме того, симптоматика гематомы может отличаться в зависимости от возраста пациента.

При эпидуральной гематоме симптомы проявляются быстро. Пациентов мучает сильная головная боль, сонливость, спутанность сознания. Часто пациенты с эпидуральной гематомой впадают в коматозное состояние. При образовании гематомы объемом более 150 мл человек умирает. Отмечается прогрессивное расширение зрачка на стороне гематомы. С пациентом могут случиться эпилептические припадки, параличи и прогрессирующие парезы. У детей симптомы эпидуральной гематомы носят следующий характер: отсутствует первичная потеря сознания, отек развивается очень быстро и требует незамедлительного оперативного лечения внутричерепной гематомы.

При образовании субдуральной гематомы симптомы, как правило, сразу не проявляются, а начальное поражение кажется незначительным. Обычно симптомы начинают проявляться спустя несколько недель. У маленьких детей может наблюдаться увеличение головы в размерах. У пациентов преклонного возраста наблюдается подострое течение гематомы. Молодые пациенты ощущают головную боль, в последующем может появляться рвота и тошнота, эпилептические припадки и судороги. Может отмечаться расширение зрачка со стороны повреждения, но далеко не всегда. Маленькие внутричерепные гематомы могут рассасываться самостоятельно, а большие гематомы нуждаются в опорожнении.

При внутримозговой гематоме в результате геморрагического инсульта симптоматика зависит от очага поражения. Наиболее частыми симптомами являются головная боль (преимущественно с одной стороны), хриплое дыхание, потеря сознания, а также паралич, судороги и рвота. При поражении ствола мозга лечение внутричерепной гематомы невозможно, и пациент умирает.

При внутричерепной гематоме, которая образовалась вследствие обширной травмы, симптомы, как правило, такие: головная боль, потеря сознания, рвота, тошнота, эпилептические припадки, судороги. Определить локализацию такой гематомы обычно можно только в результате оперативного вмешательства.

При образовании гематомы вследствие разрыва аневризмы основным симптомом является острая и резкая боль в голове (как удар кинжала).

Лечение внутричерепной гематомы

Преимущественно лечение внутричерепной гематомы предполагает оперативное вмешательство. Вид операции часто зависит от характера гематомы.

После проведения операции врач назначает противосудорожные лекарственные средства для профилактики или контроля посттравматических судорог. Случается, что подобные судороги начинаются у пациента даже спустя год после получения травмы. На некоторое время у пациента возможна амнезия, головная боль и нарушение внимания.

Восстановительный период после внутричерепной гематомы обычно очень длительный. У взрослых пациентов период восстановления занимает, минимум, полгода. Дети, как правило, восстанавливаются значительно быстрее.

Видео с YouTube по теме статьи:

Внутричерепные кровоизлияния относятся к од­ному из наиболее тяжелых вариантов ЧМТ.

Они включают в себя разнообразные по частоте, клини­ческой значимости и темпу необходимых лечебных мероприятий патологические состояния.

С одной сто­роны, это субарахноидальные кровоизлияния (САК), в подавляющем своем большинстве не нуждающиеся в хирургических манипуляциях.

С другой - острые эпидуральные гематомы, когда каждая минута за­держки с хирургическим ее удалением стремитель­но приближает фатальный исход.

В отличие от САК, внутричерепные гематомы (ВЧГ) не относятся к частым осложнениям ЧМТ, однако, именно они являются причиной смерти детей с травмой исходно совместимой с жизнью. При своевременной диагностике и оказании адек­ватной помощи дети с ВЧГ могут вернуться к пол­ноценной жизни.

Это придает особую значимость данному контингенту пострадавших.

Перед обсуждением каждого из видов внутри­черепных гематом целесообразно выделить их об­щие особенности.

Основные из них следующие:

Причиной внутричерепных гематом у детей могут быть даже минимальные механичес­кие воздействия на голову ребенка;

У детей в возрасте до 1 года преобладают субдуральные скопления (гематомы, гигромы, геморрагический выпот), а затем основное значение приобретают эпидуральные гема­томы;

В большинстве случаев у детей на ранних эта­пах своего формирования, внутричерепные гематомы не имеют классических неврологи­ческих симптомов и их диагностика возмож­на только при своевременном использовании методов нейроизображения (методом выбо­ра являются УС и КТ);

Наиболее перспективным в доклинической диагностике внутричерепных гематом и оцен­ке их эволюции является УС, обеспечиваю­щая скрининг-диагностику и мониторинг структурных изменений в полости черепа;

При отсутствии классической неврологичес­кой картины, с целью своевременной диаг­ностики внутричерепных гематом у детей, КТ целесообразно проводить при наличии одного или нескольких признаков, перечис­ленных ниже: факт значительного механи­ческого воздействия (например, падение с большой высоты), нарастание степени на­рушения сознания, интенсивная или усили­вающаяся головная боль, многократная рво­та, переломы костей черепа или судорожные припадки; расширяются эти показания у де­тей с врожденными аномалиями мозга, вы­раженной гидроцефалией, особенно после ликворошунтирутощих операций и при на­рушениях свертываемости крови;

Почти все посттравматические гематомы мо­гут приводить к вторичным мозговым повреж­дениям, именно поэтому при выявлении у ребенка ВЧГ необходимо всегда рассматри­вать ее хирургическое удаление как наибо­лее вероятный вариант лечения;

Неблагоприятный прогноз связан в основном с тем, что диагностика внутричерепных ге­матом оказывается несвоевременной, а хи­рургическое лечение предпринимается на фоне декомпенсации состояния ребенка;

Внутричерепные гематомы могут формиро­ваться отсроченно, спустя даже несколько недель после ЧМТ, поэтому при необычном течении посттравматического периода необ­ходимо повторно применять методы нейро­изображения (УС, КТ);

На 10-12 день после ЧМТ внутричерепные гематомы могут не визуализироваться при КТ (т.н. «изоденсные гематомы»);

Небольшие внутричерепные гематомы могут спонтанно рассасываться спустя 2-4 недели, это послужило основанием разработки тактики консервативного лечения гематом, однако она может применяться только в ста­ционарах, в которых в любое время суток можно срочно провести УС и/или КТ-исследование и нейрохирургическую операцию. Та­кая тактика возможна лишь при отсутствии клинических проявлений гематомы.

В зависимости от клинических и морфологиче­ских особенностей внутричерепные гематомы делят­ся на острые, подострые и хронические.

К острым относятся те из них, которые клинически прояв­ляются в течение первых двух дней после травмы и/или характеризуются плотной консистенцией (сверток крови). Подострыми называются гемато­мы, первые неврологические проявления которых возникают в период от 2 дней до 2 недель после ЧМТ, и морфологически они представляют собой полость, заполненную жидкой измененной кровью (лизированные сгустки крови).

После двух недель вокруг гематомы начинает формироваться капсула, наличие которой является признаком хронической гематомы.

Появление методов нейроизображения и возможность доклинической диагностики гематом на первый план их деления на острые, подострые и хронические выдвигает не сроки появления клини­ки, а консистенцию гематомы и наличие капсулы. Темп нарастания клинических проявлений оп­ределяется источником кровотечения (артериальное или венозное), характером повреждения сосуда (над­рыв или разрыв), локализацией формирующейся ге­матомы, а также особенностями сопутствующих внутричерепных изменений (травматических или фо­новых).

Перечисленные факты позволяют утверждать, что одним из важнейших принципов нейропедиатрии должна быть «гематомная настороженность» клинициста.

Опасным заблуждением является на­дежда на возможность ранней клинической диаг­ностики внутричерепных гематом только на осно­вании оценки клинических проявлений. Осознание приоритета методов нейроизображения позволит своевременно выявить гематому, а значит, исклю­чить возможность «нелепой внезапной нейротрав­матологической смерти» (синдром «говорил и умер»).

Субарахноидальные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния (САК) вместе с субдуральными и эпидуралъными гематомами со­ставляют рубрику 852 в подразделеные травмы» Международной статистической клас­сификации болезней 10-го пересмотра (1996).

Од­нако, в большинстве последних руководств, по­священных ЧМТ у детей, этот вид патологии не рассматривается.

Вместе с тем, это наиболее рас­пространенный вид травматических внутричереп­ных кровоизлияний и поэтому, мы считаем целе­сообразным отдельно рассмотреть их особенности у детей. Непосредственным источником этого вида геморрагии является повреждение сосудов мягкой мозговой оболочки или поверхностных корковых сосудов мозга (разрывного, эрозивного или диапе-дезного характера при тяжелых вазомоторных рас­стройствах).

Различают диффузные и локальные САК .

Последние располагаются обычно в области корко­вых ушибов мозга или могут заполнять одну из ци­стерн мозга, формируя т.н. субарахноидальную ге­матому. В большинстве случаев возникают диффузные САК и кровь постепенно заполняет все ликворные пространства и базальные цистерны мозга.

Кровь и продукты ее распада приводят к развитию асептического менингита, спазма сосудов мозга, и к преходящим расстройствам ликворной резорбции. Частота выявления САК находится в прямой за­висимости от тяжести ЧМТ.

У детей младших воз­растных групп САК обычно сочетается с перело­мами костей черепа и ушибами головного мозга.

Для более старших детей характерно сочетание САК с очагами ушибов мозга и возникновение ти­пичной клинической картины.

Она включает в себя менингеальный синдром, в большей или меньшей мере сочетающийся с общемозговыми и очаговыми симптомами, а также вегетативными расстройства­ми. Дети жалуются на сильные головные боли, отме­чается периодическое двигательное беспокойство с дезориентацией, повторные рвоты.

Возможны генера­лизованные, редко фокальные, судорожные припадки. Обычно сразу после ЧМТ появляются и нарастают светобоязнь, затруднение движений глазных яблок, резь и неприятные ощущения в них, гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, воз­можны патологические рефлексы.

При проверке то­нуса затылочных мышц необходимо помнить о воз­можности переломов шейного отдела позвоночника. Менингеальные симптомы обычно нарастают в течение нескольких суток после травмы, появля­ется гипертермия. Последняя длится 7-14 дней и является следствием ирритации терморегуляцион­ного центра кровью и продуктами ее распада.

При значительных САК на КТ и МРТ можно обнаружить повышенную плотность изображения базальных цистерн и сильвиевой щели (рис. 27-9). Убедительных УС-симптомов САК не существует.

Наиболее достоверным методом диагностики САК остается люмбальная пункция.

Однако проводить ее следует только после исключения внутричерепной гематомы и признаков выраженного отека головно­го мозга. Необходимо помнить, что проведение диа­гностической пункции в условиях не выявленной внутричерепной гематомы или при высоком ВЧД может привести к развитию ятрогенньгх дислокаций мозга.

Рис. 27-9. КТ-изображение массивного субарахноидального кровоизлияния (мальчик 12-ти лет). Аксиальные срезы. Видна высокая плотность рисунка борозд головного мозга и межполушарной щели.

При этом риск дислокационых нарушений мало зависит от количества выведенного ликвора, посколь­ку через постпункционный дефект оболочек в перидуральньте и параспинальные мягкие ткани может вытечь значительное количество ЦСЖ. Более того, при незначительных САК люмбальная пункция, про­веденная в первые сутки после травмы, может не выявить наличия крови в ЦСЖ.

Признаком САК является окрашенная кровью ЦСЖ, которая вытекает обычно под повышенным давлением. Об интенсивности геморрагии судят по количеству эритроцитов в ЦСЖ. Различают 3 сте­пени САК - легкое (не более 10 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ), средней степени (от 10 000 до 100000 эритроцитов в I мкл. ЦСЖ) и тяжелое САК (более 100 000 эритроцитов в 1 мкл. ЦСЖ). При продолжа­ющейся геморрагии в осадке ЦСЖ обнаруживают­ся свежие и измененные эритроциты.

Основная цель лечебных мероприятий при САК - остановка кровотечения, санация ЦСЖ и профи­лактика осложнений.

Детям с диагностированным САК назначают строгий постельный режим, длительность которо­го зависит от состояния ребенка (в среднем около 10-14 дней).

Один из основных путей интенсив­ной санации ЦСЖ - это повторные люмбальные пункции с выведением измененного ликвора, что обеспечивает санацию через 7-10 суток (естествен­ная санация наступает спустя 2-3 нед.).

При зна­чительных САК спинно-мозговые пункции повто­ряют через каждые два дня (до санации ликвора), при этом ликворное давление стараются не сни­жать ниже нормы. После повторных люмбальных пункций формируются микроперфорации оболо­чек мозга, через которые осуществляется дренаж ЦСЖ с продуктами распада, что способствует бо­лее ранней ее санации и снижению ВЧД. По мере очищения ЦСЖ регрессируют клинические симп­томы. Обычно улучшение наступает на 3-5 день с последующей нормализацией состояния в течение 2-3 недель (при благоприятном течении).

Значительные или рецидивирующие САК при­водят к нарушению функции арахноидальных вор­син, гипорезорбции и формированию поеттравматической гидроцефалии.

Эпидуральные гематомы

Эпидуральные гематомы (ЭДГ) составляют 2-4% от всех травм головы и являются самым частым видом гематом у детей.

ЭДГ имеют свои особенности и их необходимо учитывать при вы­боре оптимальной диагностической и лечебной тактики. Причиной кровотечения при ЭДГ явля­ются повреждения оболочечных артерий, стенок венозных синусов, реже диплоэтических вен.

Большинство ЭДГ возникают после «нетяжелой» травмы головы. У детей раннего возраста они не­редко сочетаются с экстракраниальными гемато­мами, которые могут достигать больших размеров, доходя у грудных детей до 180-200 мл. В этих слу­чаях ведущими симптомами являются анемия и ге­моррагический шок.

Классическое течение ЭДГ со «светлым проме­жутком» встречается менее чем у 10% детей.

Подозрение на ЭДГ должно возникнуть в тех случаях, когда у ребенка после относительно нетяжелой ЧМТ не наблюдается четкого улучше­ния состояния через 24-48 часов после травмы. Если же состояние ребенка ухудшается, а на краниограммах у него имеются признаки перелома костей черепа, вероятность ЭДГ становится очень высокой.

Наиболее характерно для ЭДГ наличие линейных переломов, пересекающих борозды сред­ней оболочечной артерии или венозных синусов, реже вдавленных переломов в проекции указанных образований.

Единственной возможностью доклинической ди­агностики ЭДГ является применение УС-скрининга. При нарастании клинических проявлений приме­нение КТ чаще всего обеспечивает своевременную диагностику ЭДГ (до появления признаков дисло­кации мозга) (рис. 27-10).

Рис. 27-10. КТ-изображение острой эпидуралыюй гематомы в правой височной области, сопровождающейся отеком го­ловного мозга (мальчик 13-ти лет). Выявляется зона высокой плотности в виде двояковыпуклой линзы и диффузное суже­ние внутричерепных пространств, содержащих ликвор.

Размеры ЭДГ могут увеличиваться в течение 1- 2 суток, поэтому если она выявлена в первые сут­ки и нет возможности объективно оценить дина­мику структурных внутричерепных изменений (например, путем повторных КТ или при УС-мониторинге), то гематому целесообразно удалить в срочном порядке, применяя традиционную крани­отомию.

Используется костно-пластическая трепа­нация черепа с формированием как свободного костного лоскута, так и лоскута на ножке из над­костницы.

После удаления гематомы ТМО подши­вается к надкостнице по краям костного дефекта и в области центральных отделов костного лоскута (2-3 швами). Использование костного лоскута на ножке из надкостницы требует осуществления осо­бенно тщательного гемостаза, поскольку сохраняющаяся высокая васкуляризация костного лоскута за счет надкостницы повышает риск повторной ЭДГ.

После удаления ЭДГ необходимо исключить воз­можность субдурального скопления жидкости (ге­матомы, гигромы). У детей ТМО прозрачная, по­этому субдуральную гематому чаще всего удается исключить при осмотре ТМО. При малейших сомне­ниях необходимо провести ревизию субдурального пространства после небольшого разреза твердой мозговой оболочки. При использовании интраопе-рационной УС уточнение диагноза во время опера­ции обеспечивается неинвазивным методом.

Если ребенок до операции был в коме или во время вмешательства обнаружены массивные оча­ги ушиба мозга, операцию желательно завершить имплантацией датчика для регистрации внутриче­репного давления.

Результаты хирургического лечения хорошие в том случае, если операция проведена до развития коматозного состояния. Смертность при неосложненных ЭДГ должна приближаться к нулю.

К сожалению, несвоевременная диагностика и сочетание ЭДГ с другими тяжелыми повреждени­ями приводят к достаточно высокой общей леталь­ности, которая составляет около 10%.

Особое значение имеют ЭДГ задней черепной ямки.

Они встречаются у детей редко, но занимают ведущее место в структуре травматических повреж­дений содержимого задней черепной ямки.

Почти всегда их причиной является локальная травма за­тылочной области. У этих детей в 80% обнаружива­ется перелом затылочной кости, обычно пересека­ющий венозные синусы и распространяющийся к большому затылочному отверстию. Источником кровотечения в большинстве случаев является по­врежденный синус (венозное кровотечение), поэто­му гематома накапливается относительно медленно. Она обычно односторонняя и может распростра­няться супратенториально (субсупратенториальные гаматомы).

Клиническая картина нетипична, но чаще все­го проявляется сохраняющимися в течение несколь­ких дней после затылочной травмы постоянными головной болью, рвотой, возможны координаторные расстройства. Наиболее важным клиническим критерием является быстрое (иногда катастрофи­ческое) ухудшение состояния ребенка после пе­риода относительного благополучия, длительнос­тью в несколько дней.

Основное значение в диагностике ЭДГ задней черепной ямки имеет УС-скрининг и КТ.

Однако при подострых ЭДГ возможней изоденсный харак­тер гематомы, которая выявляется только по вторичным КТ-признакам (деформация и дислокация IV-го желудочка).

При нарастании неврологических расстройств хирургическому лечению подлежат все пациенты, даже с самыми маленькими гематомами в задней черепной ямке. Операция направлена на удаление гематомы или уменьшение внутричерепного дав­ления (наружное вентрикулярное дренирование, имплантация резервуара Ommaya).

В связи с риском воздушной эмболии (особенно при вдавленных переломах в области синусов), по­ложение ребенка на операционном столе «сидя» долж­но применяться только в исключительных случаях.

Планирование краниотомии должно учитывать по­ложение венозных синусов.

В зависимости от рас­положения гематомы применяется срединный или парамедианный разрез мягких тканей и небольших размеров резекционная затылочная краниотомия. При вдавленных переломах над основными веноз­ными синусами смещенный в полость черепа кост­ный фрагмент должен удаляться только после того, как окружающая его ТМО обнажена достаточно ши­роко. При возникновении обильного кровотечения из синуса необходимо быстро изменить положение стола для обеспечения приподнятого положения го­ловы пациента, помня о том, что чем выше голо­ва, тем больше риск воздушной эмболии.

ЭДГ задней черепной ямки всегда представля­ют риск для жизни пациента и поэтому должны, по возможности, выявляться как можно раньше, однако даже в условиях широкого применения КТ, по мнению большинства авторов, это удается ред­ко. Основные перспективы ранней диагностики оче­видно следует связывать с УС-скринингом.

При ЭДГ возможно появление неврологических расстройств, спустя достаточно длительный пери­од после травмы (до 12 суток).

Истинная частота таких подострых и хронических ЭДГ у детей не известна. По мнению различных авторов она ко­леблется от крайне редких случаев до 10%. Эти гематомы выявляются у детей, которым, в связи с отсутствием показаний в остром периоде травмы, КТ проведена лишь при возникновении отсроченных неврологических расстройств.

Субдуральные гематомы и гигромы

Субдуральные скопления включают в себя субду­ральные гематомы, субдуральные гигромы и субду­ральные смешанные скопления.

Анатомо-физиологические предпосылки и механизмы формирования этих видов скопления не отличается от таковых у новорожденных и подробно изложены ранее (см. раздел «Родовая травма головы»).

Субдуральные гематомы (СДГ) выявляются у 8% детей с тяжелой ЧМТ.

Источником крово­течения обычно являются мостовые вены, поэтому объем гематомы увеличивается относительно медлен­но, постепенно возникает достаточно выраженная компрессия и смещение мозга, могут появиться при­падки, двигательные расстройства и нарушения со­знания. Одна из наиболее вероятных причин увеличе­ния объема гематомы - повторные кровоизлияния в ее полость. Особенностями СДГ у детей является склонность их к распространению в межполушарную щель и над обеими гемисферами.

Клиническая картина чаще также атипичная, ее основными составляющими является отсутствие улучшения или ухудшение состояния ребенка. К со­жалению, этот дифференциально диагностический признак опасен, поскольку нередко ухудшение но­сит драматический характер.

При подозрении на СДГ необходимо срочно провести УС и/или КТ с последующей краниото­мией.

После удаления гематомы мозг постепенно расправляется. СДГ могут сочетаться с другими тя­желыми внутричерепными повреждениями, поэто­му хирургическая эвакуация гематомы является лишь частью комплексного сложного лечения, ос­новные цели которого борьба с отеком мозга и внутричерепной гипертензией.

Субдуралъные гигромы предстваляет собой субдуральное скопление ЦСЖ и имеют много общего с субдуральными гематомами (рис. 27-11). Возника­ют они очевидно вследствие разрыва арахноидалъной оболочки, чаще всего в области базальных цистерн.

Субдуральные смешанные скопления характеризу­ются наличием в субдуральном пространстве изме­ненной крови и ЦСЖ. Они возникают при травме, сопровождающейся повреждением арахноидальной оболочки и вен в парасагиттальной области (мос­товые вены и арахноидальные ворсины). При этом в субдуральное пространство вытекает как ЦСЖ, так и венозная кровь.

При субдуральных гигромах или смешанных скоплениях клинические проявления обычно бо­лее мягкие, чем при гематомах, а общие принци­пы диагностики при всех трех видах субдуральных скоплений одинаковые. В лечении ведущее значе­ние имеют пункционные методы (чрезшовные, чрезродничковые, чрезкостные пункции). Иногда приходится прибегать к многократным пункциям, а в некоторых случаях к шунтирующим операциям (субдурально-перитонеальное шунтирование кла­панными системами низкого давления).

Рис. 27-11. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма)

У некоторых детей клинические проявления суб­дуральных скоплений возникают спустя значитель­ный период после ЧМТ (недели-месяцы).

Нередко у грудных детей наблюдаются субдураль­ные скопления жидкости различного цвета (ксантохромная, кровянистая), расположенные над обоими полушариями мозга, распространяющиеся в межполушарную щель и содержащие повышенное ко­личество клеток и белка.

У таких детей, в большин­стве случаев, не удается выявить наличие травмы в анамнезе и поэтому их происхождение часто оста­ется не уточненным. В литературе подобные скоп­ления получили название «субдуральный выпот», а их этиология продолжает обсуждаться.

Среди наиболее вероятных причин называются поствоспалителъные нарушения проницаемости со­судов оболочек мозга и изменение внутричереп­ных объемных соотношений (краниоцеребральная диспропорция). Значение ЧМТ в возникновении субдуралъного выпота у грудных детей очевидно значительно преувеличивается.

При хронических субдуральных скоплениях дети раздражительны, отмечаются рвоты, макрокрания, длительное сохранение открытого большого роднич­ка и относительно большие его размеры.

Достаточ­но часто у этих детей имеются судорожные припад­ки. Специфических признаков, таких как, например, при гидроцефалии (застойных явлений на глазном дне, симптома заходящего солнца, заметного выбухания большого родничка, расширения вен скальпа и пр.) обычно не бывает.

Объективизация структурного внутричерепного состояния обеспечивается применением УС, КТ и МРТ. Обычно выявляется двустороннее наружное скопление жидкости, которое отличается от рас­ширенного субарахноидального пространства (рис. 27-12). Однако, нередко возникают сложности даже при наличии данных нейроизображения, посколь­ку субдуральные скопления, затрудняя отток ЦСЖ, могут привести к сопутствующим расширениям субарахноидальных пространств, расположенных дистальнее области сдавления.

Рис. 27-12. КТ-изображение двустороннего рецидивирующе­го субдурального скопления жидкости со значительным масс-эффектом (девочка 6-ти мес). При повторных субдуральных пункциях получена геморрагически окрашенная жидкость.

Выявление у младенцев хронического субдураль­ного скопления, сопровождающегося клинически­ми проявлениями и/или нарастанием его размеров является показанием к хирургическому лечению.

Основная цель операции - удаление жидкости для устранения внутричерепной гипертензии, восста­новления естественных краниоцеребралъных взаи­моотношений и нормализация ликворо-гемодинамики. В настоящее время краниотомия в лечении данного контингента детей представляет лишь ис­торический интерес.

Опыт многих нейрохи­рургов указывает, что повторные субдуральные пункции часто приводят к исчезновению субдураль­ных скоплений. Пункция проводится на 3 см латеральнее средней линии в области большого род­ничка (чрезродничковая субдуральная пункция) или через коронарный шов (чрезшовная субдуральная пункция). Истечение жидкости должно быть спон­танным, до западения родничка, однако не следует выводить более 25 мл с каждой стороны. В большин­стве случаев возникает необходимость проводить многократные пункции с повторными КТ иссле­дованиями.

Другим достаточно распространенным методом является наружное закрытое субдуральное дренирование. Однако недостатками пункционного метода являются риск повторных геморрагии, а также значительные колебания внутричерепного давле­ния при эвакуации достаточно больших объемов скопления.

Длительное наружное дренирование, даже в условиях создания достаточно длинного под­кожного тоннеля для катетера, чревато развитием инфекционных осложнений, пневмоцсфалии и чрезвычайно усложняет уход за младенцем.

В настоящее время методом выбора является субдурально-перитонеальное шунтирование системами низкого давления.

Причем, одностороннее шунти­рование оказывается эффективным при двусторон­нем скоплении. В случаях нормального тургора моз­га, последний полностью расправляется через 2-3 мес. Если имеется атрофия или ранее был наложен вентрикулярный шунт, то со скоплением справить­ся сложнее. Это требует более длительного шунтиро­вания. Причем открывающее давление субдурально­го шунта должно быть ниже, чем вентрикулярного.

Внутримозговые кровоизлияния

Травматические внутримозговые кровоизлияния у де­тей встречаются намного реже, чем субарахноидальные, эпи- или субдуральные геморрагии.

Их размеры могут быть различными: от мелких, рас­сеянных кровоизлияний до больших свертков кро­ви. Мелкие кровоизлияния называются точечными или пстехиальными. Геморрагии, объем которых пре­вышает 5 мл, обычно относят к внутримозговым ге­матомам . Возможны внутримозговые крово­излияния по типу геморрагического пропитывания. Они располагаются в зонах ушиба головного моз­га, чаще в кортикальных отделах, формируя дос­таточно обширные участки мозга, имбибированные кровью {геморрагические ушибы мозга).

Следует выделить несколько наиболее вероят­ных механизмов возникновения внутримозговых кровоизлияний, характеризующихся определенной последовательностью первичных и вторичных по­вреждений:

Травма поверхностных отделов мозга первич­ное повреждение кортикального сосуда геморрагия, распространяющаяся, в основ­ном, на поверхностные отделы мозга;

Повреждение поверхностных отделов мозга, геморрагическое пропитывание и некрозы, освобождение вазоактивных веществ, локаль­ные расстройства ауторегуляции, локальная гиперперфузия в зонах с нарушенной проч­ностью сосудистой стенки, вторичная (от­сроченная) геморрагия с вовлечением в ос­новном поверхностных отделов мозга;

Сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, разрыв глубинных сосу­дов, внутримозговая гематома, распространяющаяся преимущественно на глубинные отделы мозга;

Сложные ротационные перемещения различ­ных пластов мозга, мгновенное перерастя­жение или частичное повреждение глубин­ных сосудов, сосудистый спазм, локальная ишемия, локальная постишемическая гипер­перфузия в условиях неполноценной сосуди­стой стенки, геморрагия в зону ишемии с преимущественным распространением гема­томы на глубинные отделы мозга.

При повреждении крупных вен, венозных си­нусов или их сдавлении, кроме гематом, могут воз­никать тромбозы вен и синусов, сопровождающи­еся нарастанием венозной гипертензии.

Клинические проявления внутримозговых кро­воизлияний обычно маскируются другими сопут­ствующими травматическими повреждениями (на­пример, инфарктами, оболочечными гематомами и пр.). В тех случаях, когда состояние ребенка не соответствует предполагаемому диагнозу (отсутству­ет должное улучшение или отмечается отсрочен­ное ухудшение), всегда необходимо исключить внутримозговую гематому.

Основа диагностики - Эхо-ЭГ, УС-скрининг, КТ/МРТ (рис. 27-13, 27-14, 27-15).

Внутримозговые гематомы располагаются чаще всего в лобной или височной долях. Глубинные внутри мозговые ге­матомы обычно менее опасны, чем обширные зоны геморрагического ушиба, поскольку они реже вы­зывают дислокацию мозга или грубо нарушают от­ток цсж.

Большинство небольших внутримозговых кро­воизлияний спонтанно рассасывается в течение 2- 3 недель, поэтому их лечение, в основном, кон­сервативное и направлено на купирование отека головного мозга. При геморрагических ушибах дос­таточно высок риск судорожных припадков, что оправдывает назначение профилактической анти­конвульсивной терапии в остром периоде и затем, в течение трех месяцев после травмы.

Иногда тре­буется более длительная терапия.

Применение УС-мониторинга или повторных КТ/МРТ исследований позволяет объективизиро­вать эффективность консервативного лечения и сво­евременно изменить лечебную тактику, применив хирургическое вмешательство.

Следует выделить ургентные и плановые пока­зания к операциям в этой группе детей. Ургентные операции проводятся при:

а) больших внутримозговых гематомах;

б) средних размерах внутримозговых гематом, в случаях их сочетания с обширными очага­ми ушиба мозга лобной и/или височной ло­кализации;

в) обширных изолированных очагах геморрагичес­кого ушиба мозга, сопровождающихся быстрым, значительным и медикаментозно резистентным нарастанием внутричерепной гипертензии. В последнем случае целью операции является уда­ление нежизнеспособных тканей мозга, что способ­ствует большей эффективности дальнейшего меди­каментозного лечения внутричерепной гипертензии.

Плановые вмешательства проводятся при минимальных стабильных неврологических расстрой­ствах, достаточно больших размерах внутримозговой гематомы, которая не уменьшается или мед­ленно увеличивается в объеме. Гематома может быть удалена при лоскутной краниотомии или пунк-иионным путем через фрезевое отверстие.

Два фак­тора позволяют отдать предпочтение краниотомии: поверхностное расположение гематомы и наличие саттелитного очага размозжения, подлежащего уда­лению. Чрезпункционное удаление гематомы пока­зано при ее расположении в глубинных или функ­ционально значимых зонах мозга.

При относительно небольших глубинных гематомах целесообразно применять стереотаксичсскую навигацию и эндос­копическую технику. Важным эта­пом при операциях по поводу внутримозговых ге­матом является интраопсрационная УС, которая обеспечивает точную ориентацию, минимально инвазивный доступ к гематоме и оценку полноты ее удаления. Перед операцией необходимо приго­товиться к возможной гемотрансфузии.

Рис. 27-13. КТ-изображенис больших размеров острой внутримозговой гематомы в правой лобной доле (мальчик 3-х мес). Выявляются признаки прорыва крови в правый боковой и третий желудочки головного мозга (А), тампонады свертком крови четвертого желудочка (Б).

Рис. 27-14. МРТ-изображение (аксиальная Т2-томограмма) острой гематомы б левом полушарии мозжечка (мальчик 12-ти лет). Выявляется зона высокой интенсивности сигнала в обла­сти гематомы, а также признаки тампонады свертком крови четвертого желудочка.

Рис. 27-15. Сравнительные возможности МРТ и КТ в диагностике острой внутримозгичой гематомы лсвий затылочной области (мальчик 12-ти лет). А - аксиальнаяПП-томограмма. Б - аксиальная Т2-томограмма. В - КТ в аксиальной плоскости.

При МРТ-изображении в режиме ЛП отсутствует четкая разница интенсивности сигнала в области гематомы и прилегающих участков мозга. МРТ в режиме Т2 хорошо визуализирует зону патологических изменений, однако она по интенсивности сигнала практически не отличается от цереброспинальной жидкости. КТ оказалась наиболее информативной, выявив типичные при­знаки внутримозговой гематомы (наличие патологической зоны высокой плотности).

При обнаружении у ребенка внутримозговой ге­матомы не следует забывать о возможности прони­кающего ранения, входное отверстие которого най­ти иногда не легко.

У пациентов с рецидивами внутримозговых ге­матом и отсутствием убедительных анамнестичес­ких данных за травму головы необходимо проведе­ние церебральной ангиографии для исключения аневризмы сосудов головного мозга. Оптимальные сроки ее проведения - после стабилизации состо­яния ребенка.

Отсроченные гематомы

Одной из проблем детской нейротравматологии яв­ляются т.н. отсроченные внутричерепные гемато­мы.

Они не выявляются на КТ, проведенной в ран­ние сроки после травмы.

Однако, повторное применение методов нейроизображения, проводи­мые в связи с ухудшением состояния ребенка мо­жет обнаружить типичные признаки внутричереп­ной гематомы. Поскольку декомпенсация состояния у детей может быть стремительной (синдромы «вне­запного ухудшения» и »внезапной смерти»), такие гематомы представляют собой серьезную угрозу для жизни пациента илетальные исходы могут наблю­даться даже в стационарах с круглосуточной воз­можностью проведения КТ. Отсроченными могут быть как эпи- и субдуральные, так и внутримозговые гематомы.

Сроки их формирования - от не­скольких дней до нескольких недель.

Механизм возникновения отсроченных гематом не до конца ясен. Наиболее вероятно, они форми­руются при уменьшении внутричерепногодавления (спонтанного или на фоне проводимого лечения) и кровотечении из поврежденных венозных сосудов, исходно компремированных окружающими струк­турами. Отсроченные гематомы могут возникать так­же в случаях снижения ВЧД после хирургической декомпрессии черепа. При этом гематома может рас­полагаться даже контрлатерально по отношению к проведенной операции.

Отсроченные гематомы обычно возникают при тяжелой ЧМТ, когда особенно трудно оценить ди­намику неврологического состояния ребенка. В этих случаях особое значение имеет мониторинг внут­ричерепного состояния (УС и ВЧД). Отрицатель­ная динамика мониторируемых параметров явля­ется показанием к срочной повторной КТ.

Необходимо помнить о возможности формирова­ния отсроченных ЭДГ, которые могут возникать и при т.н. «нетяжелой» ЧМТ.

Такие гематомы не обна­руживаются методами нейроизображения при поступ­лении. Только повторное обследование ребенка спу­стя 3-4 дня после травмы позволяет своевременно выявить этот вид патологии при помощи этапного УС-скрининга или КТ/МРТ. Клинически отсрочен­ные гематомы проявляются отсутствием ожидаемого улучшения или нарастающим ухудшением состояния ребенка после непродолжительного периода, харак­теризующегося стабильным течением.

Большие сложности возникают при отсрочен­ных гематомах у детей, прооперированных по по­воду гематом, выявленных при первичном обсле­довании.

Если у них, после периода улучшения,вновь нарастают неврологические расстройства, это как правило связывается клиницистами с рециди­вом ранее удаленной гематомы и осуществляется реоперация с ревизией области удаленной гемато­мы. Однако такая ревизия, проведенная в случаях отсроченной гематомы другой локализации, может значительно ухудшить прогноз.

Поэтому, перед ре­визией ложа удаленной гематомы всегда необходи­мо визуализировать внутричерепное состояние.

Неинвазивные и минимально инвазивные методы лечения

Традиционные хирургические приемы лечения внутричерепных гематом характеризуются значитель­ной травматичностью.

Применяется достаточно ши­рокая краниотомия, осуществляются диагностические пункции мозга и субъективный контроль качества проведенных манипуляций. В плановой нейрохирур­гии такие классические приемы не применяются. В последние годы сформировался новый раздел ней­рохирургии, который получил название «минималь­но инвазивная нейрохирургия» (МИН). Ее главная особенность заключается в выборе оптимальной (ин­дивидуальной) хирургической тактики, обеспечи­вающей минимальность операционной травмы в каждом конкретном случае.

Травматичность опера­ции снижается за счет применения новых техноло­гий на различных этапах хирургического вмеша­тельства.

Точная предоперационная ориентация (КТ и/или МРТ) обеспечивает возможность использо­вания минимально достаточных кожного разреза и краниотомии. Применение интраоперационной УС дает точную топографическую информацию о внут­ричерепном структурном состоянии на этапах по­иска и контроля полноты удаления патологичес­кого объекта (УС-навигация и УС-мониторинг). Стереотаксические, эндоскопические и микроней­рохирургические приемы обеспечивают минималь­ную травматичность хирургических манипуляций.

С использованием приемов МИН связываются ос­новные перспективы развития детской нейрохирур­гии.

Однако наибольшие сложности возникают при попытках внедрения этих современных приемов в ургентной нейрохирургии. Они определяются, в ос­новном, необходимостью круглосуточной эксплуа­тации КТ аппаратов, а также использованием доста­точно сложных и дорогостоящих инструментальных систем для стереотаксической навигации. Внедре­ние УС-диагностики при травматических внутри­черепных повреждениях у детей, а также разработ­ка простых и универсальных навигационных систем создают условия для широкого применения мини­мально инвазивных технологий в нейротравмато-логии у детей.

Многолетняя практика показала, что некоторые внутричерепные гематомы могут самостоятельно ис­чезать без каких-либо последствий, что явилось осно­ванием для разработки и внедрения консервативного лечения внутричерепных гематом у детей.

Методы нейроизображения позволяют использовать эту так­тику у небольшой, тщательно отобранной группы пациентов.

Применение консервативного лечения внутричерепных гематом может применяться только в стационарах, имеющих возможность осуществ­ления динамической оценки структурного внутри­черепного состояния (УС-мониторинг, повторные КТ) и наблюдения нейрохирурга, обладающего опытом применения этой технологии. Основная опасность заключается в возможности внезапного ухудшения состояния ребенка с грубыми расстрой­ствами витальных функций.

Следует выделить три группы пациентов, явля­ющихся кандидатами для консервативного лечения.

Первая группа - дети с изолированными не­большими ЭДГ (не более 15 мм в диаметре и 40 мл в объеме), госпитализированные в стационар в сроки менее 24 часов после ЧМТ, у которых отсут­ствуют или минимально выражены головная боль, неврологическая симптоматика и смещение обра­зований средней линии.

Такие гематомы обычно обнаруживаются как «случайные находки» при УС или КТ. При наличии линейного перелома костей черепа, пересекающего ложе средней оболочечной артерии или венозных синусов, а также отсутствии возможности осуществлять УС-мониторинг, от кон­сервативного лечения, безусловно, надо отказать­ся. Исключением из этой группы являются ЭДГ в задней черепной ямке или на основании средней черепной ямки. В этих и остальных случаях ЭДГ, выявленные раньше, чем через 24 часа после трав­мы подлежат срочному удалению.

Вторую группу составляют дети с «маленьки­ми» ЭДГ, выявленными позже, чем через 24 часа после травмы, а неврологические проявления либо отсутствуют, либо отмечается их четкое обратное развитие.

В третью группу входят дети с внутримозговыми гематомами небольших размеров, при сохран­ном сознании ребенка, минимальных неврологи­ческих расстройствах и стабильном внутричерепном структурном состоянии.

С внедрением УС появилась возможность диаг­ностики внутричерепных гематом, которые проте­кают в раннем периоде асимптомно или с мини­мальными атипичными проявлениями (например, при клинике сотрясения головного мозга). Эти ге­матомы раньше оставались обычно нераспознан­ными, поскольку не было показаний для проведе­ния КТ.

Обязательным условием выжидательной такти­ки является отсутствие или невыраженность, а так­же стабильность неврологических проявлений, не­большой объем гематомы и отсутствие по данным нейроизображения (УС, КТ или МРТ) признаков компрессии среднего мозга.

В реанимационном отделении таким детям необ­ходимо обеспечить тщательное динамическое наблю­дение с мониторной регистрацией основных пара­метров состояния витальных функций, повторными УС-исследованиями и неврологическим осмотром.

Их основная цель - оценка динамики структурно­го и функционального состояния мозга. Возможны следующие варианты развития клинической ситуа­ции и тактики лечения. При нарастании масс-эффекта больным необходимо проводить классическую кра­ниотомию с удалением гематомы традиционным способом.

В подобных случаях УС-мониторинг внут­ричерепного состояния обеспечивает возможность выявления нарастания внутричерепных изменений до развития клинической декомпенсации. При кли-нико-сонографическом динамическом варианте, характеризующимся постепенным разжижением ге­матомы и уменьшением ее объема, возможно про­должение консервативного лечения. В случаях, когда после появления УС-признаков разжижения гема­томы (анэхогенная гематома с ярким рефлексом «пограничного усиления») объем се не уменьша­ется, гематома подлежит удалению.

Но в этих случаях можно избежать травматичных лоскутных краниото­мии, использовав минимально инвазивные техноло­гии для удаления жидкого содержимого гематом - стереотаксические и эндоскопические операции, пункционное наружное дренирование или длитель­ное дренирование в сформированную субгалсальную полость (в «субгалеальный карман»).

При использовании тактики консервативноголе­чения в УС-мониторинг должен осуществляться сле­дующим образом: первый день - через каждые три часа, второй день - через 6 часов, третий день - через 12 часов и в дальнейшем 1 раз в сутки, до рассасывания гематомы и решения вопроса о ме­тоде ее удаления (эндоскопическая операция, ус­тановка субгалеального дренажа и пр).

На рис. 27-16, 27-17 и 27-18 представлены результаты эндоскопического удаления внутриче­репных гематом у детей.

Показана возможность од­номоментного удаления обширной двусторонней субдуральной гематомы из двух фрезевых отверстий (рис. 27-18). Ранее этому ребенку был поставлен вентрикулоперитонеальный шунт в связи с выра­женной быстро прогрессирующей гидроцефалией. Спустя 2 года ребенок перенес легкую травму го­ловы, приведшую к нарастанию симптомов внут­ричерепной гипертензии.

На КТ выявлены признаки двусторонней обшир­ной субдуральной гематомы (рис. 27-16А). После эндоскопической операции у него восстановилось внутричерепное структурное состояние, имевшееся до возникновения гематом.

Несмотря на значительную резидуальную вентрикулодилятацию, клинические проявления у этого ребенка минимальные.

Безусловно, выбор тактики лечения внутриче­репных гематом у детей зависит от опыта хирурга и его желания ограничить хирургическую агрессию.

Психологически легче удалить гематому, чем дли­тельно наблюдать за ней, не будучи уверенным втом, что, в конце концов, ее придется срочно удалять. Однако возможность избежать операции или свести ее травматичность к минимуму, безусловно, оправдывает применение выжидательной тактики.

Рис. 27-18. Двусторонняя субдуральная гематома у мальчика 4-х лет. А - КТ до операции. Б - КТ после одномоментного чрезфрезевого эндоскопического удаления гематом. Объяснение в тексте.

Вопрос о ее выборе должен решаться не только хи­рургом, но и родственниками, которых следует под­робно ознакомить с особенностями такого лечения.

А.А. Артарян, А.С. Иова, Ю.А. Гармашов, А.В. Банин

Внутричерепная гематома — это скопление крови внутри черепной коробки, которое оказывает давление на мозг, препятствует нормальному кровообращению и перекрывает доступ кислорода в головной мозг. Среди последствий такого состояния — амнезия, снижение интеллекта, тревожность, нарушение внимания, посттравматические судороги. Если не начать своевременно лечить это заболевание, существует риск развития отека мозга с поражением мозговой ткани и ее последующим разрушением. Симптомы внутричерепных скоплений крови зачастую проявляются не сразу, а через какое-то время после образования патологического состояния.

И-за этого усложняется возможность своевременного обнаружения патологии, что порой приводит к возникновению необратимых процессов в мозгу. В зависимости от времени проявления клинических симптомов различают:

1. Острые, проявляющие себя в течение 3-х суток с момента образования.
2. Подострые, проявляющиеся на протяжении 3-х недель.
3. Хронические, проявляющиеся через 3 недели и более с момента возникновения.

Внутричерепные скопления крови среднего размера имеют объем 50-100 мл, конечно, их размер может быть меньше или больше. Маленькие скопления крови могут иногда самостоятельно рассасываться; размер гематомы, составляющий более 150 мл, приводит к летальному исходу.

Классификация гематом и клинические проявления

Симптомы зависят от локализации гематомы, ее размера, возраста пациента. Классифицируют гематомы следующим образом:

1. Эпидуральные — располагаются над твердой оболочкой мозга. Возникают при разрыве артерии или сосуда между черепом и внешней поверхностью твердой оболочки головного мозга. Так как в артериях и сосудах высокое давление, при их разрыве кровь вытекает быстро, поэтому такой тип гематом имеет острые проявления. Возможные симптомы, проявляющиеся обычно в течение нескольких дней, а иногда и часов: сильная головная боль, сонливость, спутанность сознания, эпилептические припадки, параличи, прогрессивное расширение зрачка на стороне гематомы, прогрессирующие парезы, кома. У детей такой отек развивается очень быстро.
2. Субдуральные — располагаются между твердой оболочкой и мозговым веществом. Образуются в процессе разрыва вен, соединяющих синусы твердой оболочки и венозную систему мозга. Давление крови в венах меньше, чем в артериях, поэтому кровь вытекает медленно, и гематома может никак не заявлять о себе на протяжении 2-3 недель. различаются в зависимости от возраста человека. Например, у маленьких детей может увеличиваться голова; у лиц моложе 35 лет появление гематомы выражается в головных болях, рвоте и тошноте, эпилептических припадках, судорогах, иногда расширяется зрачок со стороны отека.
3. Внутримозговые, внутрижелудочковые гематомы находятся внутри основного мозга или желудочков мозга. Клинические проявления: головная боль (чаще с одной стороны), хриплое дыхание, потеря сознания, рвота. Когда в результате травмы происходит кровоизлияние в мозг, поражается белое вещество и находящиеся в нем нейриты, или аксоны — длинные отростки нервных клеток, по которым от нейронов поступают нервные импульсы в другие клетки или органы. Это причина, по которой подобная гематома способна вызывать паралич и судороги.
4. Гематомы ствола головного мозга приводят к летальному исходу.
5. Диапедезные — возникают из-за кровоизлияния сосудов (геморрагического пропитывания) по причине их повышенной проницаемости. При таком поражении пациент испытывает сильную резкую головную боль.

Причины образования внутричерепных гематом

Внутричерепные гематомы возникают по следующим причинам:

1. Черепно-мозговые травмы — самая распространенная причина развития гематомы.
2. Заболевания кровеносной, сосудистой системы, онкологические болезни, инфекции, инсульты могут способствовать истончению и разрыву сосудов.

Способы диагностики и лечения внутричерепных гематом

Достоверно диагностировать внутричерепную гематому можно с помощью:

1. КТ — компьютерная томография, технология, позволяющая изучать послойно головной мозг. Для этого используется рентгеновское излучение.
2. МРТ — магнитно-резонансная томография, послойное исследование головного мозга на основе ядерно-магнитного резонанса.

После постановки диагноза назначается необходимое лечение. Консервативная терапия заключается в назначении лекарственных средств, снижающих внутричерепное давление и способствующих рассасыванию гематомы. Наряду с назначением медикаментов прописывают постельный режим, однако такая методика помогает лишь в некоторых случаях, чаще всего необходимо хирургическое удаление гематомы.

Проведение операции и восстановление после

Процедура удаления внутричерепной гематомы проводится под общим наркозом. Существует несколько методик проведения операции:

1. Костно-пластическая трепанация. В черепной коробке производят небольшое отверстие. Затем скопления крови удалают с помощью специального вакуума, при наличии плотных сгустков крови используют пинцет. Поврежденный участок промывается раствором натрия хлорида и в эту зону помещают гемостатическую марлю или губку для остановки кровотечения.
2. Стереотаксическое удаление. Эту процедуру проводят при инсультах, так как она более щадящая, но именно поэтому и выше риск развития рецидивов. В черепной коробке просверливается небольшое отверстие, через которое в полость гематомы вводится специальная трубка (канюля), производящая забор крови из области поражения методом аспирации (всасывание, происходящее из-за низкого давления). Для наблюдения за процессом используются специальная навигационная система.
3. Пункционно-аспирационное удаление — пунктирование гематомы с помощью иглы и введение специального катетера (канюля), с помощью которого извлекается кровь в количестве ½ или 1/3 объема всей гематомы. Трубка остается внутри и в течение несколько суток проводится повторная процедура. Иногда в полость кровоизлияния вводят лекарственные препараты, предназначенные растворить сгустки для облегчения аспирации.

После проведения процедуры пациенту назначается прием противосудорожных препаратов, если причиной гематомы являлась травма.

Также необходимо контролировать уровень внутричерепного давления, усиливающий развитие отека мозга, который может сохраняться в течение 14-ти дней после операции.

Пациент, перенесший столь сложную операцию, должен находиться под строгим контролем врача и выполнять все его предписания.

Период послеоперационного восстановления минимум 6 месяцев, но в конечном счете все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента и его возраста (чем человек моложе, тем быстрее и легче протекает восстановление).

Осложнения после операции по удалению гематомы и противопоказания к ее проведению

Возможные осложнения после операции по удалению внутричерепной гематомы:

• головные боли;
• нарушение внимания;
• амнезия;
• судороги;
• отек мозга;
• рецидив кровотечений.

Хирургическая терапия противопоказана, если пациент находится в тяжелом коматозном состоянии, то есть когда ясно, что больной не выживет во время операции.

Помимо этого, процедуру не проводят, если гематома не угрожает жизни человека и не вызывает серьезных неврологических расстройств. В таких случаях операция, наоборот, может ухудшить состояние из-за последующих осложнений.

Гематома, по своей сути является концентрация крови при закрытых травмах, которые сопровождены разрывов крупных и мелких сосудов, с изливанием гемы в окружающие ткани. Имеет вид твердой припухлости. Внутричерепная гематома, является концентрацией крови внутри черепа. Может стать реальной угрозой для жизни человека, передавливая ткани мозга Как правило, требует немедленного хирургического вмешательства и последующей медикаментозной терапии.

Сведения

Головной мозг человека расположен внутри черепной коробки, окружается специфическим ликвором, предохраняющим мозговые оболочки от движения при выполнении стандартных движения — ходьбе, прыжках, беге. В определенных случаях, силу толчка ликвор не в может смягчить и это грозит резким ударом мозга о костную основу черепа, вызывая мозга.

Виды внутричерепных гематом

При резком движении или ушибе, разрывается кровеносный сосуд, локализующийся в центральном головном мозге или же между мозговой оболочкой, становясь первопричиной появления кровяной опухоли внутри черепа.

Причины возникновения

Возможными причинами появления кровотечения внутри черепа, как правило, являются травмирования головы, в следствии дорожно-транспортных происшествий, или же незначительные удары по голове. У категории людей преклонного возраста даже не значительные травмы черепа, могут послужить причиной возникновения кровоизлияния. Что важно, при образовании внутри черепа, не обязательно присутствие внешних повреждений — синяка или же открытой раневой поверхности.

Они имеют разделение на:

• эпидуральную;
• субдуральную;
• внутримозговую.

Причины появления эпидуральной гематомы, связывают с разрывом артерии расположенной между костными соединениями черепа и внешней поверхностной частью третьей оболочки головного мозга. Как правило, такое происходит при переломе свода черепа. Между черепом и третьей поверхностной оболочкой, кровяной сгусток начинает сдавливать мягкие ткани мозга.

Важно! При не своевременно оказанной медицинской помощи, высока вероятность смертельного исхода при эпидуральной гематоме.

Субдуральный вид патологического состояния возникает при травмировании венозных сосудов между непосредственно, твердой оболочкой мозга и его мягкими тканями. Кровь которая начинает выпотевать, так же образует сжимающую мозг, субстанцию.

Последний вид патологии развивается при прохождении в мягкие ткани мозга вытекающей крови. Этот вид поражения развивается после инсульта геморрагического характера, появляющийся в следствии гипертонии, и резкого скачка артериального давления. Под очень большим давлением крови проникает вглубь мозговых оболочек.

Симптоматика

Симптоматика, которая характерна для патологии, может начинать развиваться сразу или же по истечении времени после травмирования. Давление на головной мозг начинает расти, и становится причиной появления симптомом из ниже перечисленного списка:

• головные боли сильного характера;
• проявления тошноты;
• извержения желудочного содержимого;
• появление внезапной сонливости;
• головокружения;
• потери сознания;
• изменения в разговоре;
• смена величины зрачков в разных глазах;
• резкое появление слабости в нижних и верхних конечностях с одной стороны.

Симптомы гематомы

Большой объем крови, вылившийся в мозг и межмозговое пространство, может стать причиной наличия симптоматики:

• повышенной медлительностью и вялостью;
• появлением судорожных сокращений;
• состояние между жизнью и смертью — кома.

Если гематома субдуральная, то симптоматика может развиваться на протяжении пары недель. Чаще всего такое замечено у людей преклонного возраста.

Внутричерепные гематомы у детей характеризуется значительными изменениями в размерах головы, а у молодых людей начинают проявляться головные боли, сначала не значительный, и с течением времени нарастающей.

Гематомы, которые имеют не большие размеры, имеют свойство самостоятельно рассасываться, большие же напротив, необходимо лечить методом отсасывания жидкости.

Диагностирование

Диагностирование данной патологии достаточно проблематичный процесс. При обращении к специалисту, назначаются специальные методы, включающие в себя:

• КТ — позволяющая получить срезы снимков мозга;
• магниторезонансная томография — дает возможность получить снимки с нескольких ракурсов и вывести их на монитор компьютера;
• энцефалография — ультразвуковое исследование оболочек мозга;
• контрастное рентгенологическое исследование кровеносных сосудов мозга;
• проведение люмбальной пункции.

Данные методики являются абсолютно безболезненными, и хотя используется рентгеновские лучи, аппаратура современная и несет минимальный вред для здоровья.

Диагностика гематомы МРТ

Лечение

Если внутричерепная гематома не отличается большими размерами и небольшим очагом поражения, пациентам рекомендовано соблюдение постельного режима в течении 2-3 недель, пока гематома не исчезнет естественным путем. Желательно находится под наблюдением врача.

Если у пациента присутствуют большие перво очаги кровоизлияний, лечение внутричерепной гематомы и терапия подразумевается только в виде срочного оперативного вмешательства, и в безотлагательном порядке. Дело в том, что кровь вне сосуда, может стать причиной резкого повышения давления внутри черепа, а также служить источником сдвига структур мозга за естественные его границы.

Варианты проведения операций всего два:

• накладывание специального отверстия — фрезевого.
• трепанация черепа.

При энергичном прохождении процесса с нарастанием клинических признаков, проводят фрезевой просвет, извлекая сгусток крови по частям, таким образом снижая давление на мозг. В дальнейшем делают пластическую трепанацию, вырезая необходимый лоскут костей черепа, для дальнейшего полного извлечения кровяного сгустка и остановки возможного кровотечения.

Трепанация — проводится при субдуральных кровоизлияниях. Хирург должен делать отверстие, через которое виднеется верхняя оболочка головного мозга, имеющая признаки цианотичности и незначительно пульсирующая. Ее необходимо аккуратно вскрыть, удалить кровь и ее частицы, используя специальный инструментарий. Удалив причину гематомы, твердую оболочку зашивают. Далее ставят специальный дренаж на сутки, для того чтобы из поврежденного участка был отток лишней крови и жидкости.

После того, как была проведена операция по удалению внутричерепной гематомы, пациенту выписывают курс противосудорожных препаратов для того чтобы купировать возможные судороги посттравматического характера. Период послеоперационного восстановления составляет порядка 6 месяцев.

Осложнения

После того как наступило излечение, возможно продолжение остаточных симптомов неврологического характера, в виде болей в голове, приступов головокружения, повышенной слабости, быстрой утомляемости, проблемами с памятью.

После перенесенной внутричерепной гематомы, возможно наличие таких осложнений, как амнезия, повышенная тревожность, нарушения реакции и внимания. Возможны тяжелые осложнения в виде эпилептических припадков, проявляющихся как сразу после перенесенной травмы, так и спустя длительный период времени.

Кроме того, возможно снижения интеллектуальных возможностей, развивающихся медленно или же слишком быстро.

Внутричерепная гематома, хотя и на первый взгляд не кажется серьезной, является достаточно сильным нарушением, вызванным различными травмированиями головы и ушибами.

Меры профилактики

При соблюдении мер предосторожности, можно значительно снизить риск возникновения и развития внутричерепной гематомы. Важно:

• снизить риск травм головного мозга, стараясь избегать агрессивные виды спорта, экстремальную езду на автомобиле, участие в драках и заварушках;
• не увлекаться алкогольными напитками;
• не употреблять медикаментозные средства без предписания специалиста;
• своевременно заниматься лечением хронических недугов, таких как повышение артериального давления;
• стараться избегать понижения уровня гемоглобина в крови;
• при наличии травм головы, как можно скорее обратится к врачу за соответствующей помощью;
• проходить осмотры в диагностическом центре в целях профилактики один раз в 12 месяцев.

Профилактикой появления данной патологии у новорожденного это своевременное диагностирование и лечение процессов патологического характера у женщины и у плода. Правильное ведение родового процесса, исключая риски осложнений.

Прогнозирование

В зависимости от множества факторов, прогноз для данной патологии может быть самым разным. При гематомах небольшого размера, прогноз, как правило, благоприятный, с возможным полным исцелением спустя несколько лет. При сильных поражениях, возможен неблагоприятный исход.