Особенности течения острого аппендицита. Особенности острого аппендицита у детей: симптомы и лечение

1) редко разв-ся у детей до 2 лет, чаще всего — старше 7 лет, т.к. в раннем возрасте не развит еще лимфотический аппарат ч.о.

2) у детей младшего возраста недоразвит большой сальник. Он меньше, тоньше и короче, чем у взрослых, и только к 7-8 годам достигает правой подвздошной области и то не всегда. Пластические св-ва брюшины у детей недостаточно развиты и сопротивляемость их к инфекц. понижена. Воспалительный процесс ч.о. прогрессирует у них быстрее, чем у взрослых, и нередко уже в 1-ой полов. суток от начала заболевания приводит к деструкции и перфорации. Поэтому быстро разв-ся разлитой перитонит.

3) Хар-но гиперреактивн. состояние, преоблад. общие симптомы (не облад. локальными реакциями на процесс), часто токсические формы: заболев. нач-ся остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильн. болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания — частый жидк. стул. t увел-ся до 38.5-39.5 градусов, пульс частый, соответ-т t . Язык обложен, влажный.

4) Дети трудно доступны осмотру, поэтому прим-ся медикаментозный сон или хлоралгидратные клизмы. В настоящее время — масочный наркоз(фторэтан) — боль и мышечное напряжение при аппендиците сохр-ся. При этом — + симптом “отталкивания руки” (пальпация левой половины живота не вызывает заметного беспокойства ребенка, при пальпации правой полов. беспокойства усил-ся, и ребенок своими руками отталкивает руку врача), + симптом “подтягивания ножки” (при симметричном ощупывании обеих подвздошных областей пальпация справа сопровожд-ся сгибанием правой ножки ребенка).

Особенности течения острого аппендицита у беременных (как правило, с 4 мес. берем-ти):

1) изм-ся положение ч.о. (за счет увеличения матки)

2) трудно определить напряжение мышц, т.к. матка их растягивает

3) берем. женщина при обследов. наход-ся в положении на левом боку (матка при этом смещ-ся влево и правая подвздошная область освобожд-ся при пальпации) + per rectum.

4) Труден диагноз в родах

5) Воспалительный экссудат легко распр-ся по всем отделам брюшной полости, т.к. ч.о. оттеснен кверху беременной маткой, лежит свободно между петлями кишек, большой сальник оттеснен кверху — условие для перитонита.

6) Можно удалить маточную трубу вместо ч.о.

7) После операции м.б. выкидыш.

8) Во втором триместре беременности гидратация тканей значительно увелич-ся, поэтому рана заживает труднее.

Особенности течения острого аппендицита у стариков:

1) все симптомы смазаны — ареактивность, связ. с инволюционными процессами

2) дряблость мышц передней брюшной стенки (слабо выражено напряжение мышц)

3) больной не может локализовать боли в животе

4) чаще деструкция ч.о., т.к. есть склеротические изм-ия со стороны сосудов

5) трудно диффер-ть аппендикулярный инфильтрат от рака слепой кишки

6) после операции чаще осложнен. со стороны; легких, сердца, сосудов

7) пожилые люди имеют житейский опыт, не раз болел живот. По направлению сам не пойдет, Надо убедить.

Острый аппендицит у беременных бывает в 0,7-1,2% случаев, т.е. значительно чаще, чем среди остальных групп населения. Это объясняет ряд факторов, способствующих возникновению воспалительного процесса в червеобразном отростке: смещение его вверх и кнаружи вместе со слепой кишкой постепенно увеличивающейся маткой, вследствие чего возникают перегибы и растяжение отростка; нарушение эвакуации его содержимого, а также ухудшение кровоснабжения в условиях изменившихся анатомических соотношений между органами. Немаловажную роль играет имеющаяся при беременности склонность к запорам, что ведёт к застою содержимого и повышению вирулентности кишечной флоры. Наконец, определённое значение имеют гормональные сдвиги, приводящие к снижению иммунитета. Указанные факторы нередко приводят к тяжёлому течению аппендицита, заканчивающемуся деструктивным процессом, особенно во второй половине беременности. В свою очередь, деструктивный аппендицит может привести к прерыванию беременности и гибели плода. Это осложнение бывает при аппендиците беременных в 4-6% случаев.

Особое рассмотрение аппендицита у беременных обусловлено тем, что ряд признаков, присущих этому заболеванию (боли в животе, рвота, лейкоцитоз), могут быть при обычном течении беременности, затрудняя его диагностику.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности почти не отличается от такового вне беременности. Существенные различия возникают лишь во второй половине беременности.

Прежде всего, обращает внимание довольно слабая выраженность болевого синдрома, вследствие чего больные не фиксируют на нём внимания, отождествляя его с болями, часто возникающими во второй половине беременности вследствие растяжения связочного аппарата матки. Тем не менее внимательный расспрос позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту локализации червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). Рвота не имеет решающего значения, так как она нередко бывает при беременности вообще.

При исследовании живота необходимо учитывать локализацию червеобразного отростка, который смещается кверху по мере увеличения сроков беременности (см. рис. 43-13).

Рис. 43-13. Оттеснение слепой кишки и червеобразного отростка беременной маткой вызывает необходимость изменения хирургического доступа.

Таким образом, локальная болезненность при остром аппендиците во второй половине беременности будет не в правой подвздошной области, а значительно выше. Вследствие растяжения брюшной стенки увеличенной маткой локальное напряжение мышц выражено слабо. При поздних сроках беременности, когда слепая кишка и её отросток находятся позади увеличенной матки, могут быть отрицательными и другие симптомы раздражения брюшины: Щёткина-Блюмберга, Воскресенского и т.д. В этот период, как правило, хорошо выражен симптом Образцова. Чрезвычайно полезна пальпация живота в положении больной на левом боку: в этом случае благодаря некоторому смещению матки влево удаётся более детально прощупать область червеобразного отростка и правой почки, выявить симптом Бартомье-Михельсона.

Температурная реакция выражена слабее, чем вне беременности. Число лейкоцитов умеренно повышается, но при этом необходимо учитывать, что лейкоцитоз до 12х10 9 /л у беременных - не редкость.

В качестве оперативного доступа при несомненном диагнозе в первой половине беременности используют разрез Волковича-Дьяконова. Во второй половине беременности этот доступ может быть неадекватен, поэтому его модифицируют по принципу: чем больше срок беременности, тем выше разрез . Таким образом, в последние недели беременности разрез проводят выше подвздошной кости вследствие значительного смещения слепой кишки и червеобразного отростка кверху. Целесообразно расширение разреза Волковича-Дьяконова за счёт рассечения влагалища прямой мышцы живота.

Оперативная тактика при любой форме аппендицита беременных не отличается от общепринятых принципов его лечения. Иначе говоря, здесь полностью сохраняют своё значение особенности оперативной техники и методы дренирования брюшной полости, принятые при различных формах острого аппендицита. Необходимо лишь соблюдать максимальную осторожность при манипуляциях вблизи увеличенной матки, поскольку её травма может послужить непосредственной причиной выкидыша или преждевременных родов.
Из тех же соображений тампонаду брюшной полости проводят по самым строгим показаниям:

• при невозможности осуществить надёжный гемостаз в брюшной полости;
• при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

В послеоперационном периоде, помимо обычной терапии, необходимо назначить лечение, направленное на профилактику преждевременного прерывания беременности. Назначают строгий постельный режим, введение 25% раствора магния сульфата по 5-10 мл 2 раза в сутки внутримышечно, введение витамина Е (токоферола ацетата) в дозе 100-150 мг в сутки в виде инъекции 10% масляного раствора по 1 мл 1 раз в сутки. При отсутствии лабораторного контроля над гормональным фоном следует избегать назначения гормональных препаратов (прогестерон и др.), т.к. в ряде случаев их передозировка может дать противоположный эффект. Категорически противопоказано введение неостигмина метилсульфата (прозерина) и гипертонического раствора натрия хлорида как средств, способствующих сокращению матки. По этой же причине не следует применять гипертонические клизмы.

У беременных наиболее трудную задачу представляет собой лечение разлитого перитонита. Летальность при этом осложнении остаётся очень высокой и составляет, по данным различных авторов, 23-55% для матери и 40-92% для плода, причём наибольшее количество смертельных исходов наблюдают в поздние сроки беременности. Неблагополучные результаты лечения разлитого гнойного перитонита у беременных породили крайний радикализм хирургической тактики. Считалось необходимым выполнить следующий объём оперативного вмешательства: сразу же после вскрытия брюшной полости произвести кесарево сечение, затем надвлагалищную ампутацию матки, затем аппендэктомию, туалет и дренирование брюшной полости.

В настоящее время благодаря наличию мощных антибактериальных препаратов в большинстве подобных случаев удаётся не прибегать к кесареву сечению, а тем более к последующей ампутации матки. Необходимо подчеркнуть, что вопрос об объёме и характере вмешательства при деструктивном аппендиците на фоне больших сроков беременности следует решать совместно с акушером-гинекологом , при непосредственном его участии в оперативном вмешательстве. Кратко принцип современной хирургической тактики можно сформулировать следующим образом: максимальная активность в отношении перитонита, максимальный консерватизм в отношении беременности.

В современных условиях при разлитом аппендикулярном перитоните у беременных производят под общей анестезией срединную лапаротомию, эвакуацию гноя, аппендэктомию, туалет брюшной полости и устанавливают дренажи. Операционную рану зашивают наглухо. При доношенной или почти доношенной беременности (36-40 нед) ввиду неизбежности родов на фоне перитонита операцию начинают с кесарева сечения, затем после ушивания матки и перитонизации швов производят аппендэктомию и все дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита.

Настоятельная необходимость в ампутации матки возникает лишь при деструктивном её поражении, что изредка наблюдают в условиях разлитого гнойного перитонита. Следует также учитывать, что при разлитом гнойном перитоните сократительная способность матки значительно снижена. В связи с этим иногда после кесарева сечения возникает опасность атонического кровотечения, единственное средство борьбы с которым - немедленная ампутация матки.

Особого внимания заслуживает острый аппендицит в родах . Хирургическая тактика при аппендиците в родах зависит как от течения родов, так и от клинической формы острого аппендицита. Так, если роды протекают нормально при клинической картине катарального и флегмонозного аппендицита, то нужно способствовать скорейшему родоразрешению и затем произвести аппендэктомию. Если на фоне нормального течения родов есть клиническая картина гангренозного или перфоративного аппендицита, то необходимо временно купировать сократительную деятельность матки, произвести аппендэктомию и затем вновь стимулировать родовую деятельность. В условиях патологических родов нужно произвести одномоментно кесарево сечение и аппендэктомию при любой клинической форме острого аппендицита.

Независимо от сроков родоразрешения больную для аппендэктомии и последующего послеоперационного ведения необходимо перевести в хирургическое отделение, где её должны наблюдать как хирург, так и гинеколог.

Острый аппендицит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых. Подавляющее большинство случаев заболевания приходится на возраст старше 5 лет. Редкость острого аппендицита до 5-летнего возраста объясняет то, что червеобразный отросток имеет воронкообразную форму, способствующую хорошему опорожнению отростка, а также то, что лимфоидный аппарат червеобразного отростка в этот период жизни развит ещё слабо.

Острый аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых. Это обусловлено недостаточной сопротивляемостью детского организма к инфекции, слабыми пластическими свойствами детской брюшины, недостаточным развитием сальника, который не доходит до червеобразного отростка и, таким образом, не участвует в создании отграничивающего барьера.

Возникшие в животе боли нередко носят схваткообразный характер и не имеют той чёткой динамики, которая характерна для острого аппендицита у взрослых. Необходимо отметить, что дети до 10 лет, как правило, не могут точно локализовать боли, что затрудняет распознавание заболевания. Рвота у детей чаще всего бывает многократной, стул не имеет тенденции к задержке, а у детей младшего возраста даже учащён. Характерна поза больного ребёнка. Он лежит на правом боку или на спине, приведя ноги к животу и положив руку на правую подвздошную область, защищает её от осмотра врачом. При осторожной пальпации здесь нередко удаётся выявить гиперестезию, напряжение мышц и зону наибольшей болезненности. Даже в первые часы заболевания бывают выражены симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Бартомье-Михельсона.

Температура уже с самого начала заболевания значительно выше, чем у взрослых, нередко она достигает и превышает 38 °С. Количество лейкоцитов также повышено, но оно редко превышает 20х10 9 /л наряду с имеющимся нейтрофильным сдвигом.

При дифференциальной диагностике острого аппендицита у детей заслуживают внимания следующие заболевания: плевропневмония, острый гастроэнтерит, дизентерия, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха).

При дифференцировании с плевропневмонией нужно учитывать, что это заболевание характеризуется не только болями, распространяющимися в сторону живота, но и кашлем, иногда с преходящим цианозом губ, крыльев носа и одышкой. Следует напомнить, что у детей нормальное соотношение дыхания и пульса составляет 1:4, и если соотношение становится 1:3 или 1:2, то это скорее говорит в пользу острой пневмонии. При плевропневмонии также можно выслушать хрипы и шум трения плевры на соответствующей стороне грудной клетки.

При дифференцировании с гастроэнтеритом нужно учитывать, что это заболевание начинается, как правило, не с болей в животе, а с рвоты и появления характерного многократного водянистого стула; в отличие от острого аппендицита боли присоединяются позднее. Кроме того, при гастроэнтерите они носят резко выраженный схваткообразный характер, вслед за чем нередко следует позыв к стулу. Температура при указанном заболевании повышена, как и при аппендиците, но число лейкоцитов нормальное или даже несколько снижено, нейтрофильный сдвиг не выражен.

Необходимость дифференцировать острый аппендицит с дизентерией возникает чаще всего в младшей возрастной группе. Здесь, прежде всего, играет роль анамнез, в частности, указания на то, что аналогичное заболевание появилось сразу у нескольких детей, особенно в детских коллективах. Боли при дизентерии носят чётко схваткообразный характер и локализуются преимущественно в левой половине живота, отмечают многократный жидкий стул, нередко с примесью крови. Максимальную пальпаторную болезненность определяют в нижних отделах живота слева, симптомы раздражения брюшины, за редким исключением, не выявляют. Температура тела при дизентерии нередко высокая (38,0-39,0 °С), число лейкоцитов может быть повышенным без существенного нейтрофильного сдвига.

При дифференцировании с геморрагическим васкулитом учитывают то, что боли в животе при этом заболевании вызваны множественными мелкими субсерозными кровоизлияниями и не имеют чёткой локализации. Помимо этого внимательный осмотр кожного покрова позволяет выявить наличие или остаточные явления геморрагической экзантемы на симметричных участках туловища, конечностей, ягодичных областей. Следует также обратить внимание на слизистую оболочку щёк, подъязычного пространства, где удаётся ещё до появления сыпи на кожном покрове выявить наличие мелких кровоизлияний. Брюшная стенка при исследовании не напряжена, однако симптом Щёткина-Блюмберга чаще всего резко выражен, живот вздут и равномерно болезненный. При ректальном исследовании можно обнаружить кровянистое содержимое кишечника. Температура тела порой достигает 38 °С и выше, число лейкоцитов также чаще повышено без существенного нейтрофильного сдвига.

В случае значительных затруднений при дифференциальной диагностике, если отсутствуют симптомы раздражения брюшины, допустимо динамическое наблюдение за ребёнком в течение 6-12 ч.

Вместе с тем следует помнить, что аппендицит у детей протекает более бурно, чем у взрослых, и нередко уже в течение первых суток заболевания развивается деструкция отростка. Исходя из этого у детей хирургическая тактика в целом должна быть более активной, чем у взрослых.

Всё это в полной мере относится и к аппендикулярному инфильтрату , который у детей нередко начинает определяться уже на второй день заболевания. Поскольку у детей червеобразный отросток относительно длинный, а сальник, наоборот, короткий, и брюшина не обладает достаточными пластическими свойствами, образовавшийся инфильтрат не может быть надёжным препятствием для распространения инфекции по брюшной полости. В связи с этим операция показана даже при пальпируемом инфильтрате, тем более что выделение червеобразного отростка из рыхло спаянных органов не представляет особой трудности.

Аппендэктомию у детей всегда проводят под общей анестезией. В качестве оперативного доступа используют разрез Волковича-Дьяконова, за исключением случаев разлитого гнойного перитонита, когда показана нижнесрединная лапаротомия.

В большинстве случаев аппендэктомия у детей технически несложна ввиду отсутствия спаечного процесса и сращения червеобразного отростка с окружающими органами. Порядок хирургических манипуляций тот же, что и у взрослых, за исключением обработки культи червеобразного отростка, которую у детей до 10-летнего возраста не погружают ввиду опасности сквозного прокола тонкой кишечной стенки при наложении кисетного шва. В связи с этим у детей первых лет жизни применяют так называемый лигатурный (ампутационный) способ аппендэктомии, при котором культю червеобразного отростка перевязывают не кетгутом, а шёлком или другой нерассасывающейся нитью, прижигают слизистую оболочку электрокоагулятором и оставляют в таком виде в брюшной полости.

Многочисленные клинические наблюдения доказали безопасность подобного способа обработки культи червеобразного отростка, хотя у детей старшего возраста всё же лучше, как и у взрослых, погружать культю во избежание прочного спаяния с ней кишечных петель, что может служить в последующем причиной кишечной непроходимости. Операцию заканчивают ушиванием операционной раны наглухо и при необходимости дренированием брюшной полости. В связи с тем что у детей червеобразный отросток расположен в брюшной полости более свободно, в детском возрасте есть основания выполнения для лапароскопической аппендэктомии. Во многих клиниках в настоящее время подавляющее большинство оперативных вмешательств при остром аппендиците осуществляют лапароскопически.

Острый аппендицит в пожилом и старческом возрасте бывает несколько реже, чем у лиц молодого и среднего возраста. Число больных пожилого и старческого возраста составляет около 10% общего количества больных острым аппендицитом.

В пожилом и старческом возрасте преобладают деструктивные формы аппендицита. Это обусловлено, с одной стороны, сниженной реактивностью организма, а с другой - атеросклеротическим поражением его сосудов, что служит непосредственной причиной быстрого нарушения кровоснабжения с развитием некроза и гангрены червеобразного отростка. Именно у стариков возникает так называемый первично-гангренозный аппендицит, который развивается, минуя катаральную и флегмонозную фазы воспаления.

Симптомокомплекс острого аппендицита у больных этой группы нередко имеет стёртую картину. Вследствие физиологического повышения порога болевой чувствительности в преклонном возрасте больные часто не фиксируют внимания на эпигастральной фазе абдоминальных болей в начале заболевания.

Тошнота и рвота бывают чаще, чем у людей среднего возраста, что связано с быстрым развитием деструктивного процесса. Задержка стула не имеет решающего значения, поскольку в старческом возрасте есть физиологическая тенденция к замедленному опорожнению кишечника.

При исследовании живота выявляют лишь умеренную болезненность в правой подвздошной области даже при деструктивных формах аппендицита. Вследствие возрастной релаксации мышц брюшной стенки мышечное напряжение в очаге поражения незначительно, но симптом Щёткина-Блюмберга, как правило, определяют. Часто оказываются положительными симптомы Воскресенского, Ситковского.

В ряде случаев, особенно при деструктивных формах заболевания, бывает выраженный метеоризм вследствие пареза кишечника. Температура тела даже при деструктивном аппендиците повышается умеренно или остаётся нормальной. Число лейкоцитов нормально или повышено незначительно: в пределах 10-12х10 9 /л, нейтрофильный сдвиг небольшой.

У лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у людей среднего возраста, возникает аппендикулярный инфильтрат, который характеризуется медленным развитием. Больные нередко замечают опухолевидное образование в правой подвздошной области спустя несколько дней после приступа неинтенсивных болей, что заставляет отнестись с особым вниманием к дифференциальной диагностике аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой кишки.

Своеобразие течения острого аппендицита у стариков заключается в том, что точное распознавание той или иной клинической формы острого аппендицита до операции затруднено. Это говорит о необходимости активной хирургической тактики, тем более что риск аппендэктомии в старческом возрасте нередко преувеличен. При выборе метода обезболивания отдают предпочтение местной анестезии, особенно у больных с сопутствующими заболеваниями дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Ведение послеоперационного периода у больных пожилого возраста не менее важно, чем выполнение самой операции. Нужно осуществлять динамический контроль функционального состояния важнейших систем организма. Основные мероприятия следует направить на профилактику и лечение нарушений дыхания, циркуляторных расстройств, почечной недостаточности и метаболических сдвигов. Следует обратить особое внимание на профилактику тромбоэмболии лёгочной артерии.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз вполне благоприятный. Летальность составляет 0,1-0,3%. Она связана с развитием тяжёлого абдоминального сепсиса в связи с поздней обращаемостью пациентов за медицинской помощью, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями. Послеоперационные осложнения возникают в 5-9% случаев, чаще всего бывает раневая инфекция. После аппендэктомии не отмечены какие-либо неблагоприятные последствия.

B.C. Савельев, В.А. Петухов

Наиболее постоянным и обязательным симптомом острого аппендицита являются боли, вызван­ные раздражением нервных окончаний в отростке. Именно с этого симптома начинается заболевание. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область (симптом перемещения болей Кохера -- Волковича). Лока­лизация болей соответствует месту расположения воспаленного червеобразного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположении отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) (соматическая боль). Нередко с самого начала приступа боли локализуются в правой подвздошной области.

Острый аппендицит у детей . Особенностью острого аппендицита у детей является быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном отростке, частое развитие разлитого перитонита вследствие плохо развитого сальника, что уменьшает возможности отграничения процесса. В клинической картине нередко преобла­дают такие симптомы, как боли схваткообразного характера, мно­гократная рвота, понос. Температура тела, как правило, высокая, достигает 39--40° С, частота пульса нередко не соответствует температуре. Выражены симптомы тяжелой интоксикации. Напря­жение мышц брюшной стенки может быть небольшим. Таким образом, острый аппендицит у детей характеризуется бурным течением, напоминает по своим клиническим проявлениям гастроэнтерит, дизентерию. Это затрудняет раннюю диагностику и увеличивает число перфоративных форм аппендицита.

Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста вследствие ареактивности организма и выраженных сопутствую­щих заболеваний имеет стертое течение. Боли в животе выражены незначительно, температура тела нормальная. Защитное напряже­ние мышц брюшной стенки слабо выражено или отсутствует; даже при деструктивных формах аппендицита отмечается небольшое повышение количества лейкоцитов в крови, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. У лиц пожилого и старческого возраста стертость клинической картины заболевания, невыраженность основных симптомов, а также склонность к быстрому развитию деструкции червеобразного отростка (вследствие склероза его сосудов) приводят к тому, что эти больные поступают в хирургические стационары в поздние сроки (через несколько дней) от начала острого аппендицита, нередко с развившимися осложнениями -- аппендикулярным ин­фильтратом.

Острый аппендицит у беременных . Проявления острого аппен­дицита в первой половине беременности ничем не отличается от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смеще­ние слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей при остром аппендиците. Боли могут локализоваться не только в правой подвздошной области, но и в правом подреберье. Больные не обращают внимания на эти боли, относя их за счет проявлений беременности. Рвота, не­редко отмечаемая у беременных, также не вызывает у них особого бес­покойства. Напряжение мышц брюшной стенки в ранние сроки бере­менности выражено хорошо, но в поздние сроки беременности вследствие сильного растяжения мышц живота выявить их защит­ное напряжение бывает довольно трудно. Симптомы Воскресенского и Щеткина -- Блюмберга обычно хорошо выражены. Если воспа­ленный червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки, то симптомы раздражения брюшины могут не определяться Нередко острый аппендицит у беременных принимают за признаки угрожающего выкидыша, что приводит к поздней госпитализации больных и поздней операции. Риск выкидыша при выполнении аппендэктомии даже в поздние сроки беременности невелик. Всех беременных, заболевших острым аппендицитом, надо оперировать.

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 3-4 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. Это объясняется тем, что у детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное строение, а также особенностями питания в раннем детском возрасте. Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью большого сальника и менее выраженными пластическими свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к отграничению. В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы (до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и протекает с тяжелой интоксикацией. Диагностика часто затруднена, т.к. дети плохо локализуют боль (чаще указывают на болезненность в области пупка), трудно выявить специальные симптомы. У детей характерны симптомы: «подтягивания ножки», «отталкивания руки”. Чем более агрессивен ребенок, тем вероятнее заболевание. Характерна поза на правом боку. Рвота наблюдается чаще чем у взрослых, тахикардия выражена в большей степени. Решающий признак — локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже дроперидола. Важно ректальное исследование с измерением ректальной температуры. Рекомендуется пировать только теплыми руками, «ручкой самого ребенка».

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с вирусным мезоаденитом, энтеровирусной инфекцией, а также с ангиной, корью, скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного отростка. Необходимо собирать эпидемиологический анамнез, обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к операции.

У беременных.

В первом триместре течение обычное. При диагностике острого аппендицита у беременных трудности возникают во втором периоде ее течения, характеризующемся смещением увеличенной маткой червеобразною отростка в верхние этажи правого бокового канала брюшной полости. Типичные симптомы острого аппендицита отсутствуют. Боль локализуется в правом подреберье, симулируя приступ острого холецистита или печеночной колики. В случае расположения аппендикулярного отростка за маткой болезненность нередко определяется в поясничной области. Теряют свою диагностическую ценность тошнота и рвота, наличие которых может быть связано с токсикозом. Из-за растяжения увеличенной маткой мышц живота не всегда определяется defense muscuiatrc. Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга. Описан симптом Михельсона — усиление боли в правой половине живота в положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный очаг при деструктивном аппендиците у беременных. Уровень лейкоцитов в крови может быть нормальным или незначительно повышенным. При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана при любых сроках беременности. Во второй половине — разрез делается несколько выше обычного в положении больной с приподнятым правым боком.

У лиц пожилого и старческого возраста.

Острый аппендицит ветре* чается в 8-12% случаев. Низкая его распространенность в этой группе объясняется возрастными атрофическими изменениями в отростке, нередко полностью замещающемся рубцовой тканью. Протекает часто со смазанной клинической картиной. Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием живота, напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты. Общая реакция — повышение температуры, лейкоцитоз незначительный, иногда отсутствует. Это связано с понижением общей реактивности и уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке в пожилом возрасте, поэтому аппендицит у стариков встречается редко, но в связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них наблюдаются в 5 раз чаще. Атипичность симптомов является причиной позднего обращения больных за медицинской помощью. В связи с этим диагностика часто запаздывает, возникают инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14% случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

О.А. - восп.червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация:

Аппендикулярная колика,

Простой (поверхностн., катаральный),

Деструктивный (флегмонозн., гангренозный, перфоративный),

Осложненный (апп.инфильтрат, апп.абсцесс, перитонит, пилефлебит, абсцессы бр.полости – поддиафрагм., периаппенд., тазовый, межкишечный, забрюшинная флегмона).

По расположению: ретроцекальн., тазовый, подпеченочн., левосторонний.

Этиология: способств.факторы: глистная инвазия, наруш.эвакуаторной функции кишечника; энтерогенный путь инфицирования (чаще анаэробы), реже гемат/лимфогенный.

Клиника:

1) Апп.колика: слабые ноющие боли в пр.подвзд.обл, общ.самочувствие удв., темп.- норм., боли проходят через 2-3 часа.

2) Катаральный: умерен., тупые боли в эпигастрии/ блуждающие, через 2 часа- в прав.подвздошной области. Тошнота, однократная рвота, субфебр.темп., обложенный влажный язык.. При осмотре- равномерное участие в дыхании, не вздут. См Раздольского – гиперестезия в прав.подвздошной области, см Ровзинга – при прижатии сигмовидки к левой подвздошной боль в правой обл. См Ситковского – усиление боли в положении на левом боку. См Образцова – усиление боли при поднятии правой ноги и пальпации. См Бартомье-Михельсона – усиление боли при пальпации правой подвзд.области в положении на левом боку. Субфебр. Лейкоцитоз 10-12/л.

3) Флегмонозный: боли интенс., постоянные, пульсирующ. Тошнота. Обложен.язык. Пульс 80-90. Осмотр: отставание при дыхании правой подвзд.обл. Пальп: признаки воспаления брюшины (см Щеткина-Блюмберга, см Воскресенского- боль справа при проведении рукой вдоль туловища через рубашку). Темп- 38-38.5, лейкоциты 12-20/л.

4) Гангренозный: боли стихают, рвота без облегчения, язык сухой, обложенный, см восп.брюшины. См «ножниц»(тахи + норм.темп), лейкоцитоз незначит.,ОАМ- белок, эритр., цил.

5) Перфоративный: распространение боли, брюшная стенка не участвует в дыхании, темп.- гектич., выраженный лейкоцитоз.

Дифф.диагноз : перфор.язвы, о.холецистит, панкреатит, о.киш.непроходимость, аднексит, внемат.берем-сть. Лечение: катетериз., премед.(2%-1,0 промедол + 1%-2,0 димедрол) или местное обезб.по Вишневскому. Разрез Волковича – Дьяконова (перпендикуляр, проведенный к границе между наружной и средней третями линии, соединяющей пупок и прав.перед.верх.ость подвздошн.кости. Длина = 10 см. После отведения мышц рассечение брюшины. Выявление слепой кишки, кот.в отличии от тонкой имеет продольные ленты, выведение аппендикса в рану. Перевязывание брыжейки отростка с собственной артерией отростка. Отсечение брыжейки. Пережать зажимом основание отростка, перевязать его кетгутом. Вывести отросток кверху и отступя 1-1.5 см от основания, накладываем круговой шов нерассасыв.нитями. Зажим на отросток выше лигатуры и его отсечение. Смазать культю йодом и погрузить внутрь кисетного шва. Сверху – Z-образный шов. Ушивание. Диета, хотьба на 2-3 день, при необх- а/б, сним.швов на 6-7 день.

Аппендицит у беременных : в 1 половине бер-ти - без особенностей, Во 2 – боль выше подвзд.обл., напряж.мышц – менее выражено, возможны отрицат. признаки воспаления брюшины. Лечение: общ.анестезия, разрез выше.

Аппендицит у детей: возникает чаще (неразвит лимф. аппарат), протекает более бурно (малая сопротивл.инф., слаб.пластичсв-ва брюшины, нет барьера из-за неразвитого большого сальника.) Боли без четкой локализации, многократн.рвота, учащенный стул, в первые часы – смы восп.брюшины. Темп – фебрильная. При операции – культю не погружают.

Аппендицит у пожилых: чаще деструкт.формы (сниж.рнактивность организма, атеросклероз сосудов, наруш.кровоснабж.), стертое течение, мышечное напряжение не выражено. Часто – аппендик.инфильтрат. Лечение под местной анест-ей. Тщательн.послеопер.ведение.

Осложнения острого аппендицита. Клиника, диагностика, лечение. Осложнения после аппендоэктомий. Клиника, тактика.

Осложнения острого аппендицита:

Перфорация. При перфорации содержимое воспаленного отростка изливается в брюшную полость, тем самым рискуя вызвать отграниченный либо разлитой перитонит.

Клиника: в момент прободения стенки проявляется резчайшая боль в правой подвздошной области. Тахикардия, сухой, обложенный коричневым налетом язык. Резко выражены симптомы раздражения брюшины. Живот вздут, перистальтика отсутствует. Температура тела повышена, лейкоцитоз, со сдвигом в лево.

Разлитой гнойный перитонит. Является основной причиной летальности при остром аппендиците. Симптоматика описана выше. Выделяют так же послеоперационный перитонит, который будет отличаться более сглаженной симптоматикой и сроками возникновения. Является показанием к немедленному оперативному вмешательству. Производится промывание брюшной полости с санацией, последующем дренированием и ревизией всех карманов и затеков. Удаляется «причина» перитонита.

Аппендикулярный инфильтрат - конгломерат рыхло спаянных м/у собой органов и тканей, расположенных вокруг воспаленного червеобразного отростка(слепая кишка, большой сальник, петли тонкой кишки и париетальная брюшина). Инфильтрат является следствием защитной реакции организма, стремящегося отграничить воспалительный процесс от окружающих тканей. Типичная картина развивается через 3-5 суток от начала заболевания. Стихает болевой синдром, однако температура тела остается субфебрильной. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. В правой подвздошной области пальпируется плотное, малоболезненное, опухолевидное образование. Из анамнеза обычно следует: приступ болей в животе, с характерным симптомом Кохера-Волковича, однократной рвотой и умеренным повышением температуры тела. УЗИ – позволяет уточнить локализацию и структурность инфильтрата, что немаловажно для тактики дальнейшего ведения. Исхода инфильтрата два: полное рассасывание и абсцедирование. Операция противопоказана, в случае спокойного течения и рассасывания инфильтрата, аппендэктомию следует провести через 3-4 мес после рассасывания. Ежели в процессе динамического наблюдения у больного вновь появляються острофазные реакции и болевой синдром, то следует думать о абсцедировании инфильтрата. Уточняется пальпаторно – плотный до этого, он начинает размягчаться, и по УЗИ. Периаппеендикулярный абсцесс – показание к оперативному вмешательству. Под общей анестезией производится вскрытие полости гнойника и последующее дренирование. Ушивается рана до дренажей, не следует стремиться к одновременной аппендэктомии.

Абсцесс брюшной полости. Наиболее частая локализация тазовая. Так же встречаются поддиафрагмальная, межкишечная локализация. Тактика та же что и при периаппендикулярном расположении.

Пилефлебит – септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков. Как следствие абсцессы печени и печеночно-почечная недостаточность. Летальность стремиться к 100%.

Осложнения после аппендэктомии. Среди них, как и при любой операции выделяют раннии и поздние. Перечислю основные из них: кровотечения, тромбоэмболии, перитонит, инфецирование.

Хронический аппендицит

Хронический аппендицит принято подразделять на три формы:

1) хронический резидуальный (остаточный) аппендицит;

2) хронический рецидивирующий аппендицит;

3) первично хронический аппендицит.

Хронический резидуальный аппендицит характеризуется нали­чием болезненности, определяемой в проекции червеобразного от­ростка, которая связана, как правило, с перенесенным ранее при­ступом. Хронический рецидивирующий аппендицит характеризу­ется наличием частых приступов заболевания.

Достаточно дискутабельным с теоретических позиций является выделение первично хронического аппендицита. Здесь следует отметить, что большин­ство исследователей отрицает возможность первичного возникно­вения в отростке хронического воспаления. Однако, опыт показы­вает, что типичные для хронического аппендицита морфологичес­кие изменения в отростке приходится встречать у больных, у ко­торых в анамнезе не отмечалось ни одного, даже самого легкого приступа аппендицита. Поэтому, с точки зрения клинициста, вы­деление этой формы оправдано.

Диагностика всех форм хронического аппендицита основыва­ется, прежде всего, на данных анамнеза. При первично хроничес­ком аппендиците она может быть затруднена. И здесь необходи­мо провести дифференциальный диагноз с туберкулезом отростка, опухолями червеобразного отростка и, возможно, дивертикулом червеобразного отростка. В некоторых случаях утверждение диаг­ноза хронического аппендицита может быть получено при конт­растном исследовании кишечника с барием. Наличие стойкого контрастирования отростка в течение нескольких дней и даже не­дель после приема бария и опорожнения его из кишечника сви­детельствует о наличии у больного хронического аппендицита.

Лечение хронического аппендицита - оперативное. Для хро­нического аппендицита характерно наличие более или менее вы­раженных фибринозных его сращений с прилежащими к нему ор­ганами. В стенке отростка нередки рубцы, захватывающие часто всю ее толщу. В некоторых случаях на слизистой обнаруживаются изъязвления. Если облитерация канала отростка происходит у основания, то в периферическом отделе может скапливаться гнои - эмпиема отростка. При скоплении прозрачной жидкости следу­ет говорить о водянке отростка. Скопление слизи носит название мукоцеле. Образующаяся в этом случае киста может достигать достаточно больших размеров. При прорыве такой кисты в брюш­ную полость, развивается картина ложной миксомы (псевдомиксома).

Следует отметить, что операции, выполняемые по поводу хро­нического аппендицита, таят в себе также возможные осложнения, что и при остром процессе. При хроническом аппендиците часто развивается нагноение раны передней брюшной стенки, что связа­но, в частности, с неподготовленностью иммунобиологических ре­акций к борьбе с инфекцией в первые дни послеоперационного периода, как это имеет место у больных с острым аппендицитом. Одним из осложнений послеоперационного периода может быть и спаечная болезнь.

Кишечная непроходимость

Классификация

В классификации кишечной непроходимости следует обратить внимание на то, что существуют деления на 3 вида:

1) динамическая,

2) механическая,

3) сосудистая (инфаркт кишечника).

Острая кишечная непроходимость динамического типа встре­чается в 2-х вариантах: спастическая и наиболее часто встречаю­щаяся - динамическая. Последняя часто в виде синдрома сопут­ствует послеоперационным состояниям, перитониту, сепсису и пр. заболеваниям.

Механическая непроходимость имеет место у 88% больных ОКН и встречается в 3-х вариантах:

1. Странгуляционная (заворот, узлообразование, ущемление).

2. Обтурационная (обтурация опухолью, инородным телом, каловым или желчным камнем, клубком аскарид и т.п.).

3. Смешанная - куда относятся варианты непроходимости, где сочетаются обтурация и странгуляция (инвагинация, спаечная непроходимость).

Сосудистая непроходимость может быть обусловлена тромбо­зом брыжеечных вен, эмболией или тромбозом брыжеечных арте­рий.

Клиника

При разборе этиологических механизмов следует обратить внимание на то, что в возникновении острой кишечной непроходи­мости играют роль факторы предрасполагающие и факторы про­изводящие.

К предрасполагающим относят анатомо-физиологические изме­нения желудочно-кишечного тракта, как врожденные (аномалии развития, чрезмерная подвешенность, наличие опухолей в прос­вете кишечной трубки, так и в соседних органах), так и приобре­тенные (в результате перенесенных воспалительных заболеваний, операций и травм, спайки, сращения).

К производящим причинам относят изменение моторной функ­ции кишечника с преобладанием спазма или пареза его мускула­туры. В заключение разбора причин необходимо отметить, что основным механизмом нарушений следует считать нервно-рефлек­торные, возникающие в ответ на раздражение интерорецепторов органов пищеварения.

Следует обратить внимание на особенности механизмов кишеч­ной непроходимости при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов. При этом отсутствует препятствие к передвижению содер­жимого кишечника, и нарушения данной функции вторичны, обус­ловлены утратой жизнеспособности элементов кишечной стенки в результате нарушения его кровоснабжения.

В результате возникающего препятствия к продвижению пище­вых масс по кишечной трубке появляется резкое нарушение посто­янства внутрикишечной среды, происходят глубокие изменения в стенке кишечника, сопровождающиеся интоксикацией и измене­ниями функций органов.

Основные превращения происходят в приводящем отделе кишеч­ника, куда поступает содержимое желудка, печени, поджелудочной железы и кишечных желез. В течение суток в кишечник поступает около 8 литров различных соков. Из них в организм поступает около 30,0 белка и 4,0 азота, а при непроходимости больной их теряет, таким образом возникает белковый дефицит. Потери белка настолько велики, что больной “истекает” белками. Белки теряют­ся с транссудатом в ткани, брюшную полость, просвет кишечника, с рвотными массами, выделяются с мочой.

Одновременно с белками теряются и электролиты, приводя к глубоким нарушениям водно-электролитного обмена. Следует обратить внимание, что важнейшими проявлениями электролитных сдвигов являются гипохромемия и гиперкалиемия.

Одновременно с повышением содержания калия отмечается снижение содержания натрия, что связано с изменением сосудис­той проницаемости кишечной стенки. Вероятный механизм гиперкалиемии - всасывание из брюшной полости геморрагического экссудата с высоким содержанием ионов калия.

Нарушения гидроионного равновесия при кишечной непроходи­мости тесно связаны с нейроэндокринной регуляцией и ведут к резким нарушениям водного обмена. Эти нарушения настолько очевидны и значительны, что была выдвинута теория, согласно которой смерть при ОК.Н является результатом обезвоживания организма.

Патологические изменения в кишечнике и брюшной полости при острой непроходимости кишечника зависят, прежде всего от вида непроходимости и состояния кровообращения в нем. В разви­тии нарушений играет ряд факторов:

а) вздутие кишечника, обусловленное накапливающимися в просвете газами и жидкостью с повышением внутрикишечного дав­ления и сдавлением происходящих в стенке кишки капилляров и таким образом затруднениями крово- и лимфообращения и развитием гипоксии кишечной стенки. Если накопление жидкого содер­жимого происходит за счет пищеварительных соков, газ в кишеч­нике состоит из проглоченного воздуха (68%), от диффундирования из крови в непроходимую петлю кишечника (22%) и от гниения (10%);

б) характер нарушенного кровоснабжения по системе брыжееч­ных сосудов.

Летальность при острой кишечной непроходимости до настоя­щего времени очень высока – 18-26%. Следует обратить внима­ние на непосредственные причины смерти при кишечной непрохо­димости. Предложено много теорий танатогенеза при ОКН :

1) интоксикационная;

2) токсическая (построенная на гипотезе о специфическом токсине);

3) нарушенного сокооборота в связи с нарушением движения соков в кишечнике;

4) дегидратационная.

В настоящее время нельзя отрицать значения всех этих факто­ров, однако они являются лишь звеньями в динамике процесса.

При теоретическом разборе клинических проявлений при учете большого разнообразия форм кишечной непроходимости необходи­мо обратить внимание на ряд общих черт:

1) начало заболевания бывает преимущественно внезапным;

2) боли в животе - наиболее частый признак, встречающийся в 100% наблюдений;

3) задержка стула и газов у 81%;

4) вздутие живота у 75% больных;

5) рвота встречается у 60% больных;

6) мягкий живот в начале заболевания.

Следует выделить в течение кишечной непроходимости 3 перио­да: первый, болевой период, длящийся

2-12 часов, второй с пре­обладанием гемодинамических нарушений, третий после 36 ча­сов - терминальный. В палате при разборе заболевания наряду с указанными симп­томами, выясняемыми уже при расспросе больного, необходимо детально оценить и объективную информацию, получаемую у пос­тели больного в виде отдельных симптомов.

Положение больного почти всегда лежачее, со страдальческим выражением лица, которое при развитии заболевания заостряется и принимает вид лица Гиппократа. Температура тела обычно значительно не меняется. Пульс вна­чале не изменен, затем прогрессивно нарастает тахикардия. Наи­большее количество симптомов определяется при осмотре органов брюшной полости. Необходимо обратить внимание на внешний вид языка, вздутие живота и его асимметрию, определить наличие растянутой кишечной петли, видимой перистальтики кишок, шума “плеска”, неравномерность распределения тимпанического звука, шумной перистальтики кишок при аускультативном выслуши­вании.

Исследование должно быть дополнено ректальным пальцевым исследованием, которое в ряде случаев помогает выявить наличие инвагината, опухоли, баллонообразного вздутия ампулы прямой кишки.

При разборе рентгенограмм следует обратить внимание, что значение рентгенологического метода при кишечной непроходимос­ти трудно переоценить и он является одним из основных и обяза­тельных. При прочтении рентгенограмм выявляют важнейшие объективные симптомы - арки, уровни, чаши Клойбера. В затруд­нительных случаях можно прибегнуть к даче бария с последую­щим рентгенологическим контролем уровня его задержки. В норме пассаж бария должен завершиться за 6-8 часов. Рентгенологи­ческому методу отводится важная роль в уточнении вида непро­ходимости: динамическая или механическая. Для динамической наиболее характерен симптом смещения рентгенологических симп­томов и более диффузного расположения. При разборе рентгено­логической семиотики следует обратить внимание на наличие про­явлений тонко- и толстокишечной непроходимости.

При разборе клинических проявлений кишечной непроходимос­ти у различных больных следует обратить внимание, что наряду с рядом общих черт каждому виду непроходимости соответствует ряд специфических черт, что помогает дооперационному уточне­нию диагноза.

Динамическая кишечная непроходимость встречается в 3-15% всех случаев кишечной непроходимости. В патогенетической осно­ве лежит процесс парабиотизации нервных регуляторных механиз­мов, при отсутствии механического препятствия; тяжелые мест­ные изменения в кишках отсутствуют, а смерть наступает от об­щих нарушений в организме. Спастическая кишечная непроходи­мость чаще в молодом возрасте сопровождается резкими спасти­ческими болями при втянутом животе, диагностически трудна.

Помогает диагностике учет этиологических моментов (интокси­кация, спинная сухотка). Отсутствие симптомов интоксикации и гемодинамических нарушений позволяет предположить функцио­нальную природу и активизировать консервативные лечебные мероприятия.

Паралитическая кишечная непроходимость имеет место у 30% больных, перенесших лапаротомию и является постоянным спутни­ком перитонита. Диагнозу помогают мягкий, вздутый живот, мало­болезненный при пальпации, и эффективность проводимых консер­вативных мероприятий. Летальность при этом виде достигает 13%.

Заворот - составляет от 10 до 50% всех случаев непроходимос­ти. Чаще в заворот вовлекаются тонкий кишечник и сигмовидная кишка, реже слепая и поперечно ободочная. Различают тотальные завороты кишечника и частичные. Клиническая картина заболева­ния ярка с тяжелыми нарушениями общего состояния больных и выявленными гемодинамическими и обменными нарушениями. Ин­тенсивность нарушений определяется местом заворота - высокая непроходимость протекает более тяжело с более яркими и рано начинающимися клиническими проявлениями. При завороте сле­пой кишки характерен симптом пустой подвздошной ямки справа, при завороте сигмовидной кишки характерна проба Цеге-Мантейфеля, при которой с клизмой удается ввести лишь 400-500 мл воды.

Узлообразование составляет 2-4% всех видов кишечной непро­ходимости. Варианты самые разнообразные. Клиника заболевания ярка. Диагноз определяется во время операции.

Инвагинация является наиболее частым видом кишечной не­проходимости у детей и встречается в 10%. Заболевание начина­ется внезапно. Характерно появление схваткообразных болей в животе, кровянистых выделении из заднего прохода и определение опухолевидного или колбасовидного образования в брюшной по­лости. Лечение заключается в попытках дезинвагинации или резек­ции кишки.

Спаечная кишечная непроходимость составляет до 70% всех случаев кишечной непроходимости и частота ее с каждым годом увеличивается. Встречается чаще у женщин. Помогает диагности­ке указание на перенесенное оперативное вмешательство.

Острые нарушения мезентериального кровообращения встреча­ются в 1-2% всех случаев и чаще в пожилом возрасте, леталь­ность чрезвычайно высока - достигает 85-95%. Диагнозу помо­гает выявление источника эмболов. Существуют 2 варианта фор­мирования инфаркта - артериальный и венозный. Формирование венозного инфаркта сопровождается более тяжелым нарушением общего состояния. В течение заболевания выявляют стадию ише­мии, стадию инфаркта и стадию перитонита. В стадию ишемии наиболее характерны нестерпимые боли в животе, в стадию инфарк­та - появляется симптом Мондора - определение инфарктной кишки в виде плотноватого образования, при перитоните - тяже­лое состояние больного.

Лечение

Больной с острой кишечной непроходимостью должен быть направлен в стационар. Сроки поступления во многом определяют летальность: в первые 6 часов от момента заболевания она дости­гает 9%, до 12 часов уже 13%, при 24-часовой задержке 32%, сре­ди поступивших позже 24 часов летальность составляет 35%.

Успешное лечение острой кишечной непроходимости возможно только при условии применения всего комплекса терапевтических мероприятий, направленных на восстановление проходимости кишечного тракта, нормализацию нервных реакций и борьбу с шоком, восстановление моторной функции кишечника, корреля­цию нарушений гидроионного равновесия, обмена белков и вита­минов, гормонов, дезинтоксикацию организма.

Характер лечения - консервативное или оперативное - опреде­ляется видом кишечной непроходимости. Динамическая кишечная непроходимость подлежит консервативному лечению, механическая требует безотлагательного хирургического вмешательства.

Лечебные мероприятия, носящие характер дифференциально-диагностической терапии, начинают с опорожнения желудочно-кишечното тракта от содержимого, воздействия на вегетативную нервную систему в виде паранефральной новокаиновой блокады, воздействия на другие органы и системы с целью улучшения обще­го состояния больных, дезинтоксикации, нормализации водно-солевого обмена.

Консервативное оказывается эффективным при динамической кишечной непроходимости и у больных с элементарной острой кишечной непроходимостью (копростаз). Применение консервативного лечения недопустимо при меха­нической непроходимости с признаками интоксикации и обезво­живания, при наличии “каловой” рвоты или признаков перитонита.

Оперативное лечение показано при кишечной непроходимости во всех случаях, когда неэффективно консервативное лечение. В процессе реализации этого метода хирург должен решить ряд вопросов:

1) выбор обезболивания - преимущественно наркоз;

2) вид разреза - широкая срединная лапаротомия;

3) определение локализации препятствия - по месту наиболь­шего раздутия петель кишечника;

4) опорожнение кишечника - троакаром, сцеживанием, инту­бацией, энтеротомия;

5) устранение причины и определение жизнеспособности кишечной стенки;

6) правильное ведение послеоперационного периода,

Следует обратить внимание, что особенностями послеопераци­онного периода при кишечной непроходимости является наличие пареза кишечника, тяжелой интоксикации и обезвоживания орга­низма.

В большинстве случаев результаты оперативного лечения при кишечной непроходимости хорошие: 60% больных чувствуют себя здоровыми, 20% - удовлетворительно и 20% - плохо. Наиболее плохие результаты при странгуляционной форме кишечной непро­ходимости.