Преждевременное половое созревание: с чем связано, как лечить. Еще рано взрослеть

Девочка приобретает способность к продолжению рода, постепенно взрослея и формируясь. Но бывает и такое: на прием к врачу мама приходит с 3-летней дочкой, у которой… началась менструация. Как вести себя родителям в такой ситуации?
На вопросы отвечает Анжелика Солнцева, доцент 1-й кафедры детских болезеней БГМУ, канд. мед. наук, главный внештатный детский эндокринолог Минздрава.

Преждевременное половое развитие может давать поведенческие нарушения, социальную дезадаптацию. В неврологическом статусе девочек с истинной формой преобладает органический психосиндром. Для него характерны эмоциональная расторможенность, эйфория, назойливость, подражание взрослой манере поведения. Из-за выброса половых гормонов поведение ребенка похоже на подростковое. У детей с гамартомой гипоталамуса бывают приступы навязчивого смеха, который иногда сопровождается кратким выключением сознания, страхом, тревогой.

Малышка не понимает, почему она отличается от сверстниц. Родителям надо не только знать причину изменений в поведении и физиологии, но и научить ребенка гигиеническим навыкам.

Серьезное осложнение истинного ППР - формирование низкорослости, когда процессы ускорения костного созревания преобладают над линейным ростом.

В норме половое развитие у девочек начинается в 9–13 лет, но у большинства - в 10 лет. Развитие вторичных половых признаков оценивается по стадиям Таннера. I характеризуется их отсутствием и соответствует допубертатному периоду, IV и V - половозрелому статусу, - говорит Анжелика Викторовна. - Первый признак полового развития у девочек - увеличение молочных желез. Спустя 3–6 месяцев отмечается лобковое, а несколько позже аксилярное (подмышечное) оволосение. Через 2 года появляются менструации, или менархе (в среднем в 12–14 лет). Через год после установления менструального цикла половое созревание у девочек заканчивается (13–17 лет). Повышение уровня половых гормонов дает резкий скачок в росте (максимальная скорость - 8–10 см/год совпадает с началом менархе и сигнализирует о завершении процессов роста).
Многие нейроэндокринные факторы и гормоны контролируют и регулируют половое созревание - по принципу прямой и обратной связи между гипоталамусом (секретирует гонадотропин рилизинг-гормон - ГнРГ), гипофизом (выделяет тропные гормоны - лютеинизирующий (ЛГ) и фолликулостимулирующий (ФСГ)) и яичниками.

- Почему этот процесс вдруг запускается раньше срока?

При преждевременном половом развитии (ППР) некоторые или все вторичные половые признаки проявляются до 8 лет.

Выделяют истинное и периферическое (или ложное) ППР.

В первом случае вторичные половые признаки формируются по изосексуальному (женскому) типу. Данная форма вызвана ранней активацией гипоталамо-гипофизарной системы из-за спонтанного усиления секреции ГнРГ или гонадотропных гормонов. Встречается с частотой от 1:5 000 до 1:10 000 (по данным разных авторов).

Существуют два варианта истинного ППР - центральный и идиопатический. Первый развивается из-за нарушений в гипоталамической или гипофизарной областях: опухолей, травм при родах, мальформаций, облучения и др. Идиопатический требует исключения церебральной патологии. Этот тип составляет до 75% всех случаев ППР, 90% - истинного ППР. Ино-гда истинное ППР возникает у подвергшихся сексуальному насилию. Тогда при смене условий заболевание может регрессировать.

Ложная форма вызвана автономной избыточной секрецией гормонов половыми железами и надпочечниками; нет зависимости от секреции гонадотропных гормонов. Причина - стероидсекретирующие опухоли или врожденные ферментативные дефекты надпочечникового стероидогенеза. Ложное ППР может протекать по изо- (женскому) и гетеросексуальному (мужскому) типу.

Дополнительно выделяют конституциональную форму, имеющую наследственную предрасположенность (0,6% детей в популяции). Характерно появление вторичных половых признаков ближе к возрасту раннего нормального пубертата у девочек - в 6–8 лет.

Истинное ППР, как правило, наблюдается уже в 3–5 лет, а у пациенток с гипоталамической гамартомой (наиболее частое образование ЦНС) симптомы есть до 3 лет. Последовательность развития вторичных половых признаков при истинном ППР обычно схожа с физиологическим течением. Увеличиваются молочные железы, затем наступает адренархе (физиологическая активация функций надпочечников). Половое оволосение менее интенсивно, чем в норме. Другие андрогензависимые проявления (акне, активность потовых желез, жирная себорея) отмечаются после адренархе в 6–7 лет. Линейный рост ускоряется за полгода–год до возникновения вторичных половых признаков; дифференцировка костного скелета опережается (соотношение костного возраста к хронологическому - более 1,5–2). Скорость роста достигает показателей пубертатного скачка. Быстрые темпы костной зрелости приводят к преждевременному закрытию зон роста. В итоге вытянуться так и не удается: предел - 150 см.

При высокой активности патологического процесса наступает менархе. У некоторых девочек появление его и телархе (увеличение молочных желез) отмечается задолго до адренархе; связано с независимой регуляцией секреции эстрогенов в яичниках и андрогенов в надпочечниках. Для девочек с гипоталамической гамартомой характерно раннее начало менструации - через несколько месяцев после возникновения заболевания. В 10% случаев идиопатического истинного ППР устанавливается ановуляторный цикл. УЗ-исследование органов малого таза выявляет пубертатные размеры матки (длина более 35 мм, в форме луковицы, утолщение эндометрия). Овариальная структура представлена крупными фолликулами. Степень увеличения яичников не соответствует стадии пубертата и не имеет диа-гностического значения.

- Какие диагностические сложности ожидают врача?

Диагностика ППР включает несколько этапов. Клинический предполагает сбор анамнеза с уточнением сроков и последовательности появления вторичных половых признаков, наличия ростового скачка. Здесь важно выяснить характер полового развития родственников, были ли кровнородственные браки, прием гормональных препаратов ребенком или матерью в период беременности, лактации. Необходимо измерить девочку, построить ростовую кривую с использованием соматограммы, уточнить скорость роста.

На этапе лабораторной диа-гностики определяется костный возраст. При истинном ППР он опережает хронологический (паспортный) более чем на год. С использованием специальных индексных таблиц рассчитывается прогнозируемый (конечный) рост и сравнивается с генетическим. Объем гормональных исследований для установления формы заболевания зависит от конкретной клинической ситуации.

С помощью УЗИ органов малого таза оцениваются размеры матки и яичников, выясняется, нет ли фолликулярных кист, опухолевых образований яичника. КТ или МРТ головного мозга эффективны только на заключительных этапах диагностического поиска ППР. Их цель - исключить либо подтвердить опухолевое или другое образование головного мозга.

Этиологическая диагностика ищет причины преждевременной половой зрелости.

Для дифференциации истинной и ложной форм показан стимуляционный тест с ГнРГ, это «золотой стандарт». В первом случае секреция ЛГ на введение ГнРГ резко усиливается и соответствует пубертатным значениям. При ложном ППР - нормальная и со-впадает с допубертатным уровнем.

К сожалению, взрослые часто не замечают перемен с их детьми. Бывает, обращаются с совсем другой проблемой, а при осмотре обнаруживается ППР. Диагностировать заболевание нужно своевременно, при первых признаках отвести ребенка на прием к детскому эндокринологу - именно он занимается лечением.

- Что включает в себя терапия этого заболевания?

Основная задача в лечении истинного ППР - задержка полового развития с регрессом вторичных половых признаков, снижение скорости роста до возрастной нормы, улучшение прогнозируемого окончательного результата.
Медикаментозные методы направлены на подавление импульсной секреции гонадотропных гормонов. Для терапии истинного ППР применяют агонисты ГнРГ.
Опубликованные данные свидетельствуют о положительном влиянии агонистов ГнРГ на конечный рост ребенка. На отечественном фармрынке представлены несколько агонистов ГнРГ с эффективным веществом трипторелином. Препараты в 100 раз активнее натурального пептида.

Спустя 3 месяца лечения вторичные половые признаки регрессируют. Уменьшаются молочные железы, матка и яичники; к концу первого года лечения их размеры достигают допубертатных показателей. Из-за резкого прекращения секреции эстрогенов в первый месяц терапии возможно маточное кровотечение, поэтому дополнительно назначают антиандрогены.

Скорость роста снижается до допубертатных значений. Параллельно отсутствует прогрессирование скелетного созревания у пациенток, костный возраст которых в начале терапии соответствует 11–12 годам.
Лечение нужно прекращать, когда достигнут возраст нормального пубертата. Еще один показатель отмены курса - благоприятный прогноз конечного роста по расчетному критерию костного возраста.
После курса агонистов ГнРГ отмечается обратимость гонадотропной супрессии и восстановление процесса полового созревания. Уровни гонадотропных гормонов и половых стероидов нормализуются через 3–12 месяцев после последней инъекции препарата. Менструальная функция стабилизируется через 0,5–2 года.

- У мальчиков тоже встречается ППР?

Реже, чем у девочек. К тому же 90% случаев имеют органическую природу и связаны с образованиями в головном мозге. Внешне такие ребята выглядят выше, крепче, сверстников; половые органы у них увеличиваются. Родителей это обычно не смущает, они думают, что все хорошо. Потому поздно обращаются к врачу. Из-за повышенного выделения тестостерона меняется поведение: ребята становятся более агрессивными, грубыми, их действия носят сексуально ориентированный характер.

Цифирь

В 2012 году с диагнозом «преждевременное половое развитие» на учете в рес-публике состояли 100 девочек. Неполное ППР (изолированное увеличение молочных желез) зарегистрировано у 723.

Ирина Янушкевич, «МВ».  ППР называют появление вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 8 лет.

ППР клинически может проявляться в виде изосексуальной формы, т.е., когда у девочек появляются признаки полового развития свойственные ее полу, и в виде гетеросексуальной формы, т.е., когда у девочек возникают признаки, свойственные мужскому половому развитию.

Изосексуальное преждевременное половое развитие может быть истинным и ложным.

Истинное ППР или его церебральная форма - такое состояние, когда в процесс вовлекаются структуры, отвечающие за регуляцию репродуктивной системы, располагающиеся в головном мозге, - это гипоталамус и гипофиз.

Церебральная патология у девочек с ППР может иметь органический и функциональный характер.

Причинами органического поражения центральной нервной системы (ЦНС) являются:

1. асфиксия в родах, родовая травма, недоношенность и гипотрофия плода, тяжелый токсикоз беременности;
2. тяжелая интоксикация и инфекция в течение первого года жизни;
3. церебральные инфекции - менингиты, менингоэнцефалиты, энцефалиты.

Эти причины приводят к развитию внутренней гидроцефалии - растягиванию и повышению давления в желудочках головного мозга, тем самым оказывается давление на гипоталамус, т.к. он образует дно Ш желудочка.

К редким формам органического поражения нервной ткани относятся опухоли мозга. При органическом поражении мозга ППР, как правило, развивается после появления или на фоне церебральной и неврологической симптоматики.

Нарушения ЦНС функционального характера возникают после перенесенных в первые годы жизни (2 - 4 года) инфекционных заболеваний, интоксикаций. Одна из наиболее частых причин - инфекция в области небных миндалин (ангина или хроничиский тонзиллит). Нарушения ЦНС функционального характера протекают с весьма скудной неврологической симптоматикой.

Церебральное ППР протекает в виде полной или неполной формы. Для полной формы характерно развитие вторичных половых признаков и менструации. При этом последовательность появления, развития вторичных половых признаков и наступления менструации не отличается от таковых при физиологическом половом созревании (сначала увеличиваются молочные железы, затем появляется оволосение на лобке и в подмышечных впадинах, и только после этого появляются менструации).

Темпы развития вторичных половых признаков при полной форме ППР значительно опережают темпы их развития при своевременном половом развитии. В соответствии и с ускорением полового созревания отмечается и ускорение физического развития. Девочки растут быстро вследствие ускоренного роста костей. При этом темп созревания - окостенение зон роста трубчатых костей - опережает темп их роста. У девочек с полной формой ППР в первое десятилетие жизни длина тела достигает 150 - 155 см и далее они не растут. Телосложение их по достижении возраста 14 - 15 лет имеет специфические черты: относительно короткие руки и ноги при длинном туловище. Это объясняется тем, закрытие зон роста трубчатых костей осуществляется раньше, чем прекращается рост позвоночного столба.

К редким формам церебрального ППР относится преждевременное половое созревание в сочетании с фиброзной дисплазией костей (которая проявляется частыми переломами) и асимметричной пигментацией кожи - так называемый синдром Олбрайта - Брайцева. Эта форма ППР бывает только у девочек. Наряду с ППР и патологией костей у больных на коже имеются асимметрично расположенные пигментные пятна, обычно на груди или спине.

При неполной форме ППР наблюдается различная степень развития вторичных половых признаков при отсутствии менструаций. Неполная форма ППР представляет собой как бы растянутую во времени первую фазу периода полового созревания. Менархе у девочек с неполной формой ППР наступает в 10 - 11 лет.

Конституциональная форма истинного преждевременного полового развития. При этой форме ППР не удается выявить неврологической, церебральной патологии. Преждевременным является только возраст, в котором начинается процесс полового созревания. Темп и последовательность этого процесса не нарушаются. Отмечается наследственный характер конституционального ППР.

Яичникова форма (ложная) ППР.

Яичниковая форма ППР обусловлена секрецией половых гормонов опухолевой тканью яичников. При этом гипоталамус и гипофиз остаются незрелыми. Поэтому эта форма ППР называется ложной.

При гормонально - активных опухолях яичников клиническая картина ППР отличается от таковой при церебральной форме заболевания. Основное отличие состоит в том, что первым симптомом ложного ППР обычно являются менструально - подобные выделения ациклического характера при слабо развитых вторичных половых признаках, т.е. происходит нарушение последовательности развития признаков полового созревания. Появление менструально - подобных выделений из половых путей у девочек в возрасте до 8 лет побуждает родителей немедленно обратиться к врачу. Поэтому от начала гормональной секреции опухолевой тканью до обращения к врачу проходит мало времени и вторичные половые признаки не успевают развиться.

Причиной ППР могут быть, также, фолликулярные кисты яичников . Размеры этих кист незначительны и достигают 3 - 4 см в диаметре. Кисты могут подвергаться самостоятельному обратному развитию в течение 1,5 - 2 месяцев, при этом исчезают признаки ППР. Для клинических проявлений ППР на фоне фолликулярных кист характерны скудные сукровичные выделения из половых путей, проявления эстрагенного влияния на состояние половых органов: утолщение кожи вульвы, увеличение складчатости влагалища, однако размеры матки не увеличиваются. Отмечаются начальные стадии развития молочных желез (набухание сосков) и полового оволосения, но ускорения физического развития не происходит. Поскольку эти явления исчезают после самостоятельного обратного развития фолликулярной кисты, эта форма ППР была названа транзиторной.

Диагностика преждевременного полового развития не представляет затруднений. Обычно диагноз ставят при объективном осмотре ребенка. Причину, вызвавшую ППР, установить сложнее. Тщательное обследование девочек включает: гинекологическое исследование с подробной регистрацией состояния вульвы, шейки матки, симптома "зрачка", натяжения шеечной слизи, кольпоцитологии. Важное значение для диагностики имеют данные о динамике полового развития.

Девочкам с клиническими проявлениями ППР показано пристальное наблюдение у детских гинекологов для своевременного выявления причин, вызвавших эту патологию развития. К числу обязательных методов обследования относятся:

1. ультразвуковое исследование органов малого таза;
2. лапароскопия при сомнительных данных ультразвукового исследования;
3. неврологическое исследование с применением ЭЭГ и РЭГ;
4. определение уровня половых гормонов в плазме крови;
5. изучение тестов функциональной диагностики в динамике обследования;
6. определение костного возраста (рентгенограмма кистей рук и черепа).

Лечение

Вопросы терапии ППР имеют два аспекта: лечение патологии, вызвавшей ППР, и торможение процесса ППР.

При церебральной форме ППР, обусловленной последствиями нейроинфекции, родовой травмы, асфиксии, лечение представляет чрезвычайно сложную задачу. Большая роль отводится профилактике асфиксии и родовой травмы. Правильное ведение беременности и родов предотвращает нарушения ЦНС.

С целью торможения процесса полового созревания появилась возможность блокировать действия гормонов на ткани - мишени. Применение таких препаратов, как медроксипрогестерона ацетат, приводит к обратному развитию молочных желез, незначительному торможению роста и прекращению менструаций. С учетом индивидуальных особенностей течения ППР назначают андрокур, проверу, парлодел.

Вопрос о торможении процесса ППР возникает в связи с тем, что дети могут быть травмированы своим необычным для данного возраста видом и особым отношением сверстников и взрослых. В подобной ситуации целесообразнее избрать путь немедикаментозного воздействия и постараться отвлечь девочек от сознания своей исключительности беседой, разъяснением, даже временной изоляцией от детского коллектива.

Все вышесказанное относится только к конституциональной и церебральным формам ППР. Опухоли яичников подлежат удалению с последующим тщательным гистологическим исследованием.

Фолликулярную кисту яичников, вызвавшую симптомы ППР, по современным представлениям, удалять не рекомендуется, т.к. они самостоятельно подвергаются обратному развитию.

Обследование и лечение девочек с ППР необходимо проводить в условиях крупных стационаров, оснащенных соответствующим оборудованием и имеющих квалифицированных специалистов.

Гетеросксуальное преждевременное половое развитие.

Гетеросексуальным ППР называют появление признаков полового созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального ППР является патология, получившая название "адреногенитальный синдром" (АГС), который известен как врожденная гиперплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или ППР девочек по гетеросексуальному типу.

АГС явуляется следствием врожденного дефицита ферментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочечников. Этот генетический дефект имеет рецесивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужщины и женщины.

Гиперпродукция андрогенов в коре надпочечников при врожденном АГС является следствием мутации гена, врожденного генетически обусловленного дефицита ферментной системы. При этом нарушается синтез кортизола - основного глюкокортикоидного гормона коры надпочечников, образование которого уменьшается. При этом по принципу обратной связи возрастает образование адренокортикотропного гормона (АКТГ) в передней доле гипофиза и усиливает синтез пердшественников кортизола, из которых вследствие дефицита фермента образуются андрогены. В физиологических условиях андрогены синтезируются в женском организме в небольшом количестве.

В зависимости от характера дефицита ферментных систем АГС делится на 3 формы, общим симптомом которых является вирилизация.

• АГС с синдромом потери соли: дефицит три бетол - дегидрогеназы приводит к резкому уменьшению образования кортизола, вследствие чего развивается частая рвота, обезвоживание организма с нарушением сердечной деятельности.
• АГС с гипертензией: дефицит 11 - бетта - гидроксилазы приводит к накоплению кортикостерона и как следствие к развитию гипертензии на фоне нарушения водного и электролитного обмена.
• АГС: простая вирилизирующая форма: дефицит С 21 - гидроксилазы вызывает увеличение образования андрогенов и развитие симптомов гиперандрогении без существенного снижения синтеза кортизола. Эта форма АГС наиболее часта. В последние годы в связи с улучшением диагностических возможностей и проведением скрининга среди новорожденных установлено, что частота вирилизирующей формы АГС достигает 1 на 500 родившихся.

АГС с потерей соли и гипертензией встречается редко: 1 на 20000 - 30000 родившихся. Обе эти формы нарушают не только половое развитие, но и функцию сердечно - сосудистой, пищеварительной и других систем организма. Симптомы АГС с потерей соли проявляются в первые часы после рождения,а гипертензивной формы - в первое десятилетие жизни. Эти больные составляют контингент общих эндокринологов и педиатров. Что касается простой вирилизирующей формы АГС, то она не сопровождается соматическими нарушениями развития.

Дефицит С 21 - гидроксилазы, несмотря на врожденный характер, может проявляться в различные периоды жизни; в зависимости от этого выделяют врожденную, пубертатную, постпубертатную формы.

Врожденный адреногенитальный синдром. Нарушение функции надпочечников начинается внутриутробно, почти одновременно с началом их функционирования как эндокринной железы. Эта форма характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слияние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола - девочку врожденным АГС принимают за мальчика с гипоспадией и крипторхизмом. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичники и матка развиты правильно, хромосомный набор женский 46 ХХ, так как внутриутробная гиперпродукция андрогенов начинается в тот период, когда наружные половые органы еще не завершилиполовую дифференцировку.

Для этой формы АГС характерна гиперплазия коры надпочечников, в которой синтезируются андрогены. Поэтому второе ее название - врожденная гиперплазия коры надпочечников. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отмечаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафродитизмом. Это самая частая у женщин форма гермафродитизма среди нарушений половой дифференцировки.

В первом десятилетии жизни у девочек с врожденной формой АГС развивается картина преждевременного полового развития по гетеросексуальному типу.

В возрасте 3 - 5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении развивается картина ППР по мужскому типу: начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8 - 10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды".

Гиперандрогения благодаря выраженному анаболическому действию андрогенов стимулирует развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, распределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип. У девочек с врожденным АГС к 10 - 12 годам длина тела достигает 150 - 155 см, дети уже нерастут более, т.к. происходит окостенение з0он роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 годам. Благодаря хорошему развитию мышечной ткани они выглядят как "маленькие Геркулесы".

Диагностика.

Объективным диагностическим методом является ультразвуковое исследование надпочечников и магнитно - резонансная томография надпочечников. Самым информативным тестом для диагностики является резко повышенное содержание 17 - кетостероидов (17 - КС) и дигидроэпиандростерона (ДЭА) в моче и/или тестостерона в крови, нормализующеесяпосле проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.

Лечение.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов. Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и степени гиперандрогении, которая четко коррелирует с уровнем тестостерона в крови или 17 - КС и ДЭА в моче. Терапию проводят длительно, так как дефицит ферментной системы имеет врожденный характер. Отмена лечения приводит к подъему уровня андрогенов в крови и возврату всех признаков вирилизации. У нелеченных девочек половое развитие по женскому типу не наступает: молочные железы не развиваются, телосложение носит вирильные черты, отмечается первичная аменорея. При своевременном начале лечения удается нормализовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные железы; в дальнейшем возможны беременность и роды. При грубой вирилизации наружных половых органов производится пластическая коррегирующая операция удаление пенисообразного клитора, рассечение передней стенки урогенитального синуса и формирование входа во влагалище.

Задержка полового развития (ЗПР)

Недоразвитие вторичных половых признаков и отсутствие или редкие нерегулярные менструации в возрасте 15 лет и старше расценивают как задержку полового развития (ЗПР). Не следует отожествлять ЗПР с первичной аменореей - отсутствием менархе в возрасте 16 лет и старше. ЗПР - понятие более широкое и первичная аменорея часто является ее симптомом.

Церебральная форма задержки полового развития.

ЗПР - патология полиэтиологическая. Причинами ЗПР могут быть церебральные нерушения органического характера: травматические, токсические, инфекционные поражения (энцефалиты, эпилепсия, опухоли гипоталамической области). Эта патология ЦНС наряду с выраженными нервно - психическими симтомами может вызвать ЗПР, если в процесс вовлечены структуры медиобазального гипоталамуса. Подобные болльные составляют контингент психиатрических или нервных больниц, поскольку у них превалируют нервные или психические расстройства.

К церебральным формам относятся ЗПР при психозах, неврозов вследствие стрессов (конфликты в семье, школе, эмоциональные перегрузки). Одна из церебральных форм ЗПР - нервная анорексия (anorexia nevrosa), т. е. отказ от еды, который расценивается как невротическая реакция в ответ на пубертатные изменения в организме. Эта патология, как правило, у девушек с отягощенной психической наследственностью, в связи с чем показано тщательное обследование у психиатра.

К этой форме близко примыкает ЗПР на фоне потери массы тела. Некоторые эмоционально неустойчивые девушки в период полового созревания в возрасте 13 - 15 лет начинают соблюдать так называемую косметическую диету, приводящую к потери значительной массы тела. На фоне похудания прекращаются менструации; если менархе еще нет, то отмечается первичная аменорея, прекращается развитие половых желез, скуднеет половое оволосение, уменьшаются размеры матки.

ЗПР может не являться проявлением какой - либо патологии и иметь конституциональный, наследственный, генетически обусловленный характер. Описаны семьи в которых у женщин половое развитие начиналось в возрасте позже 15 лет, но протекало в дальнейшем без каких - либо нарушений, менструальная и репродуктивные функции не страдали и менопауза наступала не раньше, чем у женщин в популяции.

Клиническая картина. В настоящем разделе описаны церебральные формы ЗПР, при которой основной и порой единственной жалобой является нарушение полового развития. Девушки с ЗПР отличаются от сверстниц не только недостаточным развитием вторичных половых признаков и аменореей, но и отсутствием "феминизации фигуры", т. е. распределением жировой и мышечной ткани по женскому типу и изменений в строении таза. У девушек с ЗПР антропометрическими исследованиями установлено евнухоидное телосложение: удлинение рук и ног, относительно короткое туловище, уменьшение поперечных размеров таза. Рост их обычно выше, чем у сверстниц. Хронологический возраст обычно опережает биологический (костный). Дефицит эстрогенов, играющих важную роль в процессах окостенения, является причиной затягивания у таких девушек периода роста в длину.

При гинекологическом исследовании отмечается гипоплазия половых органов (выраженный половой инфантилизм). Наружные и внутренние половые органы у пациенток с ЗПР в 16 - 18 лет соответствуют таковым в 10 - 11 лет, т. е. первой фазе пубертатного развития. Яичники сформированы правильно, но нормального процесса фолликулогенеза и овуляции в них не происходит.

Исключение составляют девушки с гиперпролактинемией (пролактинома гипофиза или функциональная гиперпролактинемия). У этих пациенток обычно признаком ЗПР является первичная аменорея в сочетании с нерезко выраженной гипоплазией матки. Телосложение, длина тела соответствует у них соответствуют возрастным нормативам, а молочные железы равиты правильно или слегка гиперплазированы вследсткие гиперпролактинемии.

Яичниковая форма задержки полового развития.

Эта форма наименее изучена, очевдно, в связи с ее редкостью. При ней не установлено хромосомной патологии и изменения содержания полового хроматина. В строении яичников кроме уменьшения фолликулярного аппарата, изменений не выявлено. Подобные яичники являются гипопластическими. Возможно, в патогенезе данной патологии играют определеннную роль детские инфекционные заболевания (коревая краснуха, паротит и др.) или токсические влияния, вызывающие нарушения фолликулярного аппарата или инервации яичников, что приводит к изменению их чувствительности к стимулирующим гормонам гипофиза.

Клиническая картина. Для клинической картины ЗПР при гипопластических яичниках характерны интерсексуальные черты телосложения; несмотря на задержку процессов окостенения эпифизов трубчатых костей, длина тела девочек не превышает обычные возрастные нормативы. Вторичные половые признаки недоразвиты, отмечается также гипоплазия наружных и внутренних половых органов. Характерна первичная аменорея, однако могут быть редкие и скудные менструации.

Диагностика. Больные с ЗПР обращаются к врачу, как правило, в возрасте не ранее 17 - 18 лет. До этого времени они сами, их родители и, к сожалению, даже врачи выжидают появления признаков полового развития. При обследовании девушек с ЗПР необходимо использовать следующие критерии:

• отсутствие менархе в возрасте 16 лет;
• отсутствие признаков начала полового созревания в возрасте 13 - 14 лет и старше;
• отсутствие менархе в течение 3 лет и более от начала появления развития молочных желез и полового оволосения;
• несоответствие показателей роста и массы тела хронологическому возрасту.

У больных с ЗПР при подозрении на церебральные формы патологии необходимо неврологическое обследование:

• ЭЭГ и РЭГ, позволяющие дифференцировать органические или функциональные нарушения церебральных диэнцефальных структур;
• рентгенография черепа и турецкого седла, по показаниям компьютерная или магнитно - резонансная томография турецкого седла;
• пациентам с выявленной патологией в области турецкого седла исследование цветовых полей зрения и глазного дна;
• ультразвуковое исследование органов малоготаза для уточнения размеров матки и яичников;
• при наличии дополнительных показаний - лапароскопия с биопсией гонад;
• определение половых гормонов в сыворотке крови;
• рентгенография кистей рук для определения костного возраста.

Лечение центральных форм ЗПР является сложной задачей. В разработке комплексного лечения должен участвовать невропатолог. Кроме назначений невропатолога применяется циклическая витаминотерапия, а также, заместительная гормональная терапия, при гипопластических яичниках.

Лечение ЗПР на фоне потере массы тела основано на полноценном питании, в сочетании с психотерапевтическим воздействием, разъяснением вреда "косметической" диеты.

Отсутствие полового развития

Отсутствие менархе, развития молочных желез, полового и подмышечного оволосения в возрасте после 16 лет являются симптомами отсутствия полового развития. Причиной данной патологии является аплазия гонад или порок их развития, при которой отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичников. Половое развитие не наступает у девочек, которым по каким-либо показаниям было произведено удаление яичников в возрасте до 8 - 10 лет. Другой причиной отсутствия полового развития является генетически обусловленный порок развития половых желез,называемый дисгенезией гонад. Дисгенезия гонад - редкая патология, частота ее 1 на 10 - 12 тыс. новорожденных.

Этиология.

Причиной развития дисгенезии гонад является хромосомные нарушения в виде утраты одной Х хромосомы или ее части. Чаще всего встречаются четыре клинических формы дисгенезии гонад: типичная, или классическая (синдром Шерешевского - Тернера), стертая, чистая и смешанная.

ТИПИЧНАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД, ИЛИ СИНДРОМ ШЕРЕШЕВСКОГО - ТЕРНЕРА.

Для этой формы характерен кариотип 45,Х. Больные отличаются весьма спецефической внешностью, которая получила название фенотипа Шерешевского - Тернера. Обязательнымисимптомами являются низкий рост (до 150 см), короткая широкая шея с низкой линией роста волос, кожные складки, идущие от сосцевидных отростков к акромиальному, высокое небо, низкорасположенные ушные раковины, деформация локтевого сустава, широко расставленные соски молочных желез, множественные пигментные пятна на коже. Непостоянными признаками являются аномалии прикуса, косоглазие, третье веко, щитовидная грудная клетка, крыловидные лопатки. У 38% больных встречаются аномалии развития почек и мочеточников, у 16% - пороки развития сердечно - сосудистой системы. Наружные половые органы, также как и внутренние, гипопластичны, имеется выраженный половой инфантилизм. По данным УЗИ, гонады представляют собой тонкие (шириной около 0,3 - 0,5 см) соеденительнотканные тяжи.

Диагностика.

Типичные признаки синдрома Шерешевского - Тернера имеются при рождении. Дети, родившиеся в срок, отличающиеся малой массой тела - до 2600 - 2800 г, своеобразными отеками рук и ног, которые вскоре проходят без лечения. У детей, подростков и взрослых диагноз ставится на основании внешнего вида пациентов, отсутствия полового хроматина.

СТЕРТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

Наибольший интерес и сложности в диагностике представляет стертая форма дисгенезии гонад. Само название свидетельствует о значительной вариабельности клинических проявлений этой формы. Причиной заболевания является также наличие хромосомной аномалии в кариотипе больных. Наиболее часто при этом типе дисгенезии гонад имеет мозаичный характер 45,Х/ 46,ХХ. Как правило тяжесть клинических проявлений зависит от процентного соотношения нормального и аберрантного клеточных клонов. Чем выше процент клона 45,Х, тем ближе больные по внешнему виду и клинической картине заболевания к больным с синдромом Шерешевского - Тернера. Превалирование нормального клеточного клона 46,ХХ сглаживает оматические признаки типичной формы дисгенезии гонад. У больных реже отмечается низкий рост, может наблюдаться недостаточное, но спонтанное развития вторичных половыз признаков при наличии первичной аменореи; у 20% больных в нормальные сроки наступает менархе, а у 10% больных больных отмечают относительно регулярные менструации в течения до 10 лет после менархе, которые затем переходят в олигоменарею и вторичную аменорею. Наружные и внутреннии половые органы гипопластичны. При УЗИ и лапароскопии выявляются резко гипопластичные гонады.

В литературе описаны около 60 женщин с мозаичным кариотипом 45,Х/ 46,ХХ, у которых была сохранена репродуктивная функция, однако у 70% из них наступившая беременность закончилась или самопроизвольными выкидышами на разных сроках или рождением детей с пороками развития и хромосомными синдромами.

ЧИСТАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

При этом клиническом варианте дисгенезии гонад соматических уродств и задержки роста нет. Харктерны нормальный рост, отсутствие соматических пороков развития, недоразвитые вторичные половые признаки и выраженный половой инфантилизм. Телосложение варьирует от евнухоидного до интерсексуального. Кариотип больных чаще всего 46,ХХ или 46,ХУ (синдром Свайера). Гонады представляеют собой фиброзные тяжи, в которых иногда имеются элементы стромы.

Причины возникновения чистой формы дисгенезии гонад с кариотипом 46,ХХ не ясны до сих пор.

Диагноз ставят на основании клинической картины заболевания, эхоскопии органов малого таза, определении кариотипа и полового хроматина, лапароскопии.

При кариотипе 46,ХУ отмечается повышенная частота возникновения гормонально - активных опухолей в дисгенетических гонадах. В связи с этим необходимо обязательное удаление дисгенетических гонад при кариотипе 46,ХУ и отсутствии полового хроматина.

СМЕШАННАЯ ФОРМА ДИСГЕНЕЗИИ ГОНАД.

Для больных этой формы характерна нормальная длина тела, интерсексуальное телосложение и элементы вирилизации наружных половых органов: незначительное увеличение клитора, редко - персистенция урогенитального синуса, слияние нижней трети влагалища и мочеиспускательного канала. У них отмечаются также соматические аномалии развития, характерные для синдрома Шерешевского - Тернера. В кариотипе этих больных при большом разнообразии мозаичных наборов обязательно присутствует У - хромосома или ее участок. Наиболее часто встречается кариотип 45,Х/ 46,ХУ. Гонады у этих пациентов имеют смешанное строение. Как правило, у этих пациенток при лапаротомии обнаруживают с одной стороны фиброзный тяж, с другой - недоразвитое яичко. У этих больных в пубертатном возрасте нередко развиваются опухоли гонад. К 20 - 25 годам жизни опухоли развивваются у 75% больных со смешанной формой дисгенезией гонад.

Как и при двух описанных выше формах дисгенезии гонад, в диагностике большое значение имеют анамнестические данные и осмотр больных. Обязательными являются определение кариотипа, ультразвуковое исследование половых органов и лапароскопия с биопсией гонад.

Лечение дисгенезии гонад.

Тактика ведения больных зависит от формы дисгенезии гонад и кариотипа больных. В основу терапии должно быть положено правило: наличие кариотипа 46,ХУ или мозаицизма с присутствием клеточного клона 46,ХУ либо фрагментов У - хромосомы является абсолютным показанием к оперативному удалению дисгенетических гонад. Это производится в связи с высоким риском малигнизации при данных формах дисгенезии гонад.

Больным с типичной и чистой формами дисгенезии гонад при кариотипе 46,ХХ проводится заместительная терапия половыми гормонами. Эта терапия необходима для феминизации фигуры, развития молочных желез, полового оволосения, наружных и внутренних половых органов и циклических менструально - подобных выделений. Указанные изменения избавляют девушек от сознания неполноценности и способствуют их социальной адаптации. Но это не единственная причина необходимой подобной терапии. Применение препаратов половых гормонов подавляет выделение гонадотропинов гипофизом и снижает риск развития злокачественного перерождения гонад.

Для многих родителей является дополнительным поводом для гордости, когда ребенок опережает других детей в развитии. Ведь для каждой мамы и каждого папы свой малыш – самый-самый. Но на волне гордости за своего ребенка легко упустить момент, когда чрезмерно быстрое развитие становится нездоровым и попросту опасным. Чем это грозит? Как вовремя понять, что с ребенком что-то не так? И, самое главное, куда обращаться и что делать? На эти и другие вопросы любезно согласилась ответить врач-эндокринолог Светлана Анатольевна ФЕКЛИСТОВА.

– Светлана, Анатольевна, акселерация и раннее половое созревание – это одно и то же?

– Нет, это совершенно разные понятия. Термин «акселерация» был введен немецким врачом Е.Кохом. Он наблюдал за детьми и понял, что если сравнивать различные поколения, то отмечается ускоренный рост и половое созревание более раннее, чем наблюдалось у предыдущих поколений, – это и есть акселерация. Раннее же половое созревание, или, как мы называем это в медицине, преждевременное половое развитие (ППР) – это патологическое состояние, когда вторичные половые признаки появляются до 8 лет у девочек и до 9 лет у мальчиков. Во время полового созревания организм переходит во взрослое состояние. У девочек растет грудь, появляется лобковое и подмышечное оволосение, приходят месячные. У мальчиков же половое созревание – это увеличение половых органов: полового члена, яичек, появление сперматогенеза и прочие изменения организма. Это происходит для подготовки к самой основной функции – репродуктивной. А ППР говорит о том, что для изменений в организме еще рано, он не подготовлен.

– С чем бывает связано преждевременное половое развитие?

– К предрасполагающим факторам относятся ожирение, урбанизация, гормональные добавки в пищу. С этим же, на мой взгляд, связана и акселерация, это помимо экологии и информационного изобилия. Информационные нагрузки тоже очень сильно меняют гормональное состояние организма. У детей с избытком массы тела может быть более раннее половое созревание потому, что когда в организме начинает откладываться жировая ткань, она может ароматизировать (превращать в активные стадии) гормоны. В результате чего инициируется пубертат.

В целом ППР появляется по многим причинам. Это могут быть нейроинфекции в организме – менингиты, энцефалиты; патологии гипоталамо-гипофизарной системы, которая является нашим гормональным центром; органические поражения головного мозга – опухоли, черепно-мозговые травмы, синдром Мак-Кьюна-Олбрайта; врожденная гиперплазия надпочечников; идиопатические формы.

– Какие у ППР симптомы?

– Первое, что должно насторожить мать ребенка, это появление у дочери молочных желез раньше 8 лет. За увеличением молочных желез может последовать повышение половых гормонов, которые вызовут увеличение матки, появится лобковое и подмышечное оволосение, могут прийти менструации. У ребенка мужского пола происходит увеличение полового члена, наблюдается потемнение мошонки, лобковое и подмышечное оволосение, басистость голоса и т.д.

– Какой самый ранний возраст, когда это может произойти? У кого это чаще встречается – у мальчиков или девочек?

– Наиболее часто встречающаяся возрастная группа детей с ППР – от 6 месяцев до 3,5 лет. Это заболевание, которым чаще всего страдают девочки. Почему? Есть много различных гипотез, но это только гипотезы, доказательств нет. Многие связывают это с более сложной эндокринной и репродуктивной системой, с тем, что женщине приходится вынашивать детей. Но однозначно ответить на этот вопрос нельзя. Девочки страдают этим в 2-3 раза чаще, чем мальчики. В последнее время преждевременное половое созревание стало встречаться очень часто. Последние исследования связывают это с тем, что раньше на раннее половое созревание вообще не обращали особенного внимания, врачи не знали, как такое лечить. Но медицина не стоит на месте: появились новые методы обследования, диагностики и, конечно же, самое главное, новые методы лечения. ППР более часто выявляется, врачи стали более осведомленными.

– Как проводится обследование, какие нужно сдать анализы?

– Обследование включает в себя определение гормонального статуса. Для этого нужен анализ крови, вычисление костного возраста – он должен соответствовать паспортному. Нужно сделать УЗИ малого таза, состояние яичников и матки должно быть инфантильным. Если нужно, делается МРТ с целью исключения опухолевого процесса и дополнительные эндокринологические обследования у специалистов. Девочек мамы всегда приводят чаще.

Что касается мальчиков, мы восточная страна, и часто родители думают так: большой размер полового члена – это хорошо, значит, хорошая наследственность. А тем не менее это первые признаки того, что у ребенка начинается преждевременное половое развитие. Папы любят хвастаться таким, но это происходит от незнания. На самом деле это патология. ППР ведет к закрытию зоны роста. Соответственно, ребенок просто не вырастет и останется низкорослым. Это является основным критерием того, почему мы лечим ППР. Мальчиков в основном приводят, когда уже есть лобковое оволосение, а это значит, что у него уже созрели почти все гонады и практически идет сперматогенез. А значит, нам надо как можно быстрее восстанавливать его костные структуры – увеличивать кости в длину.

При первых подозрениях раннего полового созревания нужно обязательно обратиться к врачу.

Грамотный педиатр сразу все заметит и всегда направит к узким специалистам. Можно сразу обратиться к эндокринологу. Важным моментом является определение костного возраста. Мы снимаем рентгенографию кисти с захватом запястья, лучезапястного сустава, потому что в кисти располагаются определенные косточки. Эти косточки появляются с каждым годом. Если у ребенка есть ППР, то костный возраст опережает паспортный. То есть косточек у него в определенный период жизни становится больше, чем нужно. Это достаточно информативный метод, не требующий инвазивного вмешательства. После этого мы проверяем половые гормоны – это ЛГ, ФСГ, тестостероны, эстрогены и гормоны щитовидной железы, потому что она тоже очень влияет на половое созревание. Если нужно, эндокринолог направит на дополнительные обследования у других специалистов.

– Какую опасность для ребенка представляет ППР?

– При ППР надо бояться закрытия всех зон роста – это означает, что ребенок прекратит расти и еще под угрозой находится репродуктивная функция. Самая главная проблема заключается не в лечении, а в обращении. Оно должно быть своевременным. Успех зависит целиком и полностью от того, насколько рано или поздно родители заметили проблему и привели ребенка. В этом и состоит главная опасность, особенно ложных форм, так как там еще идет сильное поражение надпочечников. А если вы обратились вовремя, то вам назначат определенное лечение, и если ему следовать, практически никакой опасности нет.

Ведь что такое половое созревание с медицинской точки зрения? Это когда гормоны спали и вдруг проснулись, начали занимать каждый свою нишу. У мальчиков это тестостерон, у девочек – эстроген. Если все в норме, этот процесс происходит постепенно, к 12-14 годам. Но до этого возраста ребенок растет, и растет он, пока не выделились половые гормоны. А когда гормоны просыпаются и становятся активными, они закрывают зоны роста. Если такое происходит у ребенка до 8 лет и если вовремя не обратиться, это уже потом никак не исправить. Ну и самое главное, преждевременное половое развитие очень сильно влияет на репродуктивную систему. Главное, не запускать проблему до 16-17-летнего возраста, когда вдруг родители спохватываются: почему ребенок маленького роста и что с ним вообще такое. Такие случаи тоже бывают, и я скажу, что они не редки. Рост, конечно, уже не вернуть, но репродуктивную функцию при некоторых состояниях (например, при ложном ППР) вернуть возможно.

– Что делать, если поставили такой диагноз? Как проходит лечение?

– Это очень интересный вопрос. Я, наверное, немного отвлекусь и расскажу, как все происходит у нас в организме. Как я уже упоминала, у нас есть главный гормональный орган – гипоталамус, назовем его президентом. Президент издает указ, чтобы его органам выделялся так называемый гонадолиберин. Ниже по лестнице у нас идет премьер-министр, это гипофиз. Он получает сигнал от президента, что поступил гонадолиберин в большом количестве, и издает указ – выделяются гормоны – ЛГ, ФСГ, которые потом влияют на министерство – надпочечники, яичники, яички. А уже они затем начинают выделять свои гормоны – тестостерон у мальчиков и эстроген у девочек, тем самым провоцируя половое созревание.

Если мы даем огромное количество гонадолиберина при ППР, то мы даем сигнал и гормоны ЛГ, ФСГ блокируются, они больше не будут трогать надпочечники, яички и яичники, которые в свою очередь не будут выделять в больших количествах тестостерон и эстроген. Если говорить кратко – лечением мы блокируем пубертат при помощи гонадолиберина или так называемого диферелина, который сейчас у нас используется. Это достаточно дорогостоящий лекарственный препарат, но он очень эффективный и безопасный, поскольку это практически естественный, синтезированный человеческий гормон, а не какое-то другое химическое вещество. Он вводится внутримышечно и блокирует эту лестницу. После этого мы больше не будем иметь дальнейших проблем с развитием полового созревания.

Препараты безопасны, но, конечно же, лечение может и должно проходить только под контролем врача. Он определяет время лечения, наблюдает за динамикой, фиксирует изменения и сможет контролировать процесс, включив в лечение при надобности какие-то другие гормоны. Лечение всегда индивидуально, и оно разнится в зависимости от форм преждевременного полового развития.

– Как много времени может занять лечение и сможет ли ребенок вернуть ся в состояние, в котором пребывал до начала полового созревания?

– Препарат используют до 13-13,5 лет, чтобы ребенок, особенно если речь идет о мальчике, стал повыше. После отмены терапии диферелином в течение полутора-двух лет восстанавливается течение нормального пубертата, и ребенок начинает развиваться так, как ему положено, догоняя сверстников. Никаких побочных эффектов от применения диферелина не выявлено. Благодаря терапии состояние детей полностью может прийти в норму.

Процесс полового развития замедляется на текущем состоянии, немного уменьшается пигментация, перестает расти грудь. Все обычно останавливается на том уровне, которого уже достигло половое созревание. В плане репродуктивной функции в будущем все будет в порядке. Для нас самое главное, чтобы кости успели подрасти. И потом, к 12-13 годам у ребенка будет развиваться нормальный своевременный пубертатный период.

– Как быть с трудностями эмоционального и социального характера?

– Проблема в том, что родители воспринимают болезнь ребенка как позор семьи, и это их отношение передается сыну или дочери. К сожалению, ППР и обществом расценивается как позор. Вот почему родители, пытаясь скрыть диагноз, начинают ломать детей и в конце концов получают обратный эффект – дети стесняются своих гениталий, они понимают, что у них что-то не в порядке. Я считаю, что включить в общее лечение работу с психологом правильно. Потому что очень тяжело работать с родителями. Ведь помимо медицинского есть еще и социальное значение преждевременного полового созревания. Дети ведь не просто развиваются физически, у них еще проявляются признаки сексуальности. Это может быть мастурбация у девочек и онанизм у мальчиков, дети больше тянутся к противоположному полу.

Растущая сексуальность также является главной психологической проблемой. Это достаточно деликатная тема, и необходимо как можно более доступно и мягко объяснить родителям ситуацию. Потому что они считают подобное поведение своих детей позорным и неприемлемым. Но это не его разложенная нравственность, мораль или плохое воспитание, это связано с основным заболеванием. Конечно, я считаю, что психологи должны участвовать в лечении, чтобы объяснить ребенку и его родителям, что происходит, чтобы не взращивать в нем чувство вины и не плодить комплексы. Кроме того, дети с ППР часто сталкиваются с непониманием и враждебностью или, напротив, с повышенным вниманием со стороны своих сверстников. Это тоже огромный стресс, с которым нужно научиться справляться. Если эндокринологи видят определенную семью, их стеснение, неправильное восприятие заболевания, то их обязательно отправляют к психологу.

– Вы упоминали о ложном ППР. Что это?

– Существует 3 формы ППР: истинная, ложная и неполная. Истинное ППР вызвано повышением выброса гонадотропных гормонов в результате первичного поражения центральной нервной системы (ЦНС) и гипоталамуса. Истинное ППР встречается при гамартоме головного мозга и генетическом синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта, а также бывает идиопатическим. У мальчиков истинное ППР начинается, как правило, с увеличения объема яичек и роста полового члена. Это те самые признаки, которые характеризуют начало пубертата в 9 лет. У девочек динамика роста начинает быстро прогрессировать и появляются дополнительные вторичные половые признаки: растет молочная железа, темнеют соски, появляется подмышечное и лобковое оволосение, могут прийти менструации.

Ложное ППР –

следствие повышенной секреции половых стероидов гормонопродуцирующими опухолями половых желез и надпочечников. Оно бывает двух видов: изосексуальное – протекает по пути, характерному для данного пола. И гетеросексуальное – протекает по типу, не характерному для данного пола. Это значит, что изменение со стороны гениталий связано с дисфункцией надпочечников. Отсюда исходит гермафродитизм. У девочек подобная ситуация приводит к внутриутробной вирилизации – превращению женских половых органов под воздействием тестостерона в мужские. Такие девочки генетически гормонально и хромосомно являются женщинами, а их наружные половые органы напоминают либо недоформированные, либо правильно сформированные мужские половые органы. Допустим, они имеют половой член, который является на самом деле гипертрофированным клитором, большие половые губы напоминают мошонку.

Эти дети при рождении зачастую неправильно регистрируются в мужском паспортном поле, и это большая проблема. Внешне ребенок будет выглядеть девочкой, а внутри у него не будет никаких женских половых органов – матки, яичников. Если таких девочек не лечить, со временем они будут приобретать все больше мужских черт.

Мальчики с АГС (андреногенитальный синдром) находятся в еще более сложном положении, чем девочки. Они имеют правильные наружные гениталии, и у них нет признаков ППР. Они имеют достаточно крупный половой член коричневого цвета, на что врачи и родители зачастую не обращают внимания. На 21-22-й день жизни у ребенка начинаются рвота, слабость, вялость, потеря массы тела, и он попадает в реанимацию.

Если врачи догадываются, что это АГС, тогда мальчика спасают. Если не догадываются и ставят ложный диагноз, например менингит или кишечная инфекция, то неправильное лечение приводит малыша к гибели. Если у мальчика АГС без сольтеряющего компонента, то в промежутке между 2 и 4 годами он начинает вдруг резко расти, у него увеличивается половой член, а костный возраст опережает хронологический. Возможно также появление лобкового оволосения как результата избытка андрогенов. При лечении, гормональной терапии и определенной пластике можно привести ребенка к нормальному состоянию. Но это очень щепетильный и тонкий вопрос. Потому что тут уже идет проблема эмоционального характера, причем в большей степени со стороны родителей. Они не знают, как себя вести с таким ребенком, что делать. У нас это встречается так же часто, как и везде. Просто если на Западе эта тема более открыта и освещена, то у нас об этом говорят крайне мало и неохотно.

Ну и последнее – неполные формы , они встречаются очень часто. Это изолированная телархия, то есть просто увеличение молочной железы, или изолированная пубархия – появление лобкового или подмышечного оволосения. Это тоже обязательно требует обследования, проверяется на наличие опухолей, гормонального статуса, за которым следят и, если нужно, применяют гормональное лечение.

– С чем связана задержка полового развития?

– Причин задержки полового созревания у подростков может быть достаточно много. Часто это явление обусловлено наследственными особенностями организма, то есть позднее наступление полового развития передается из поколения в поколение. Также причиной отсутствия наступления полового развития могут стать хромосомные нарушения (синдром Тернера, синдром Клайнфельтера), наследственные заболевания, хронические заболевания (сахарный диабет, кистозный фиброз, почечная болезнь, астма), опухолевые образования, нарушающие работу гипофиза и гипоталамуса.

Иногда в подобной проблеме виноваты дисфункции щитовидной железы или гипофиза, отвечающих за выработку полового гормона. Кроме того, причиной задержки полового созревания у подростков может стать неполноценное питание, когда в рационе ребенка отсутствуют многие необходимые питательные вещества или содержатся в недостаточном количестве. Для того чтобы выяснить причину подобной проблемы, необходимо обратиться за консультацией к специалистам. При диагностике задержки полового созревания у подростков врач учитывает наследственные особенности и проводит полный медицинский осмотр. Диагностика задержки полового развития может включать в себя: анализ крови на хромосомные нарушения, уровень сахара в крови, рентген-обследование внутренних органов и костной ткани для определения их зрелости, анализы на гормоны.

Задержки полового созревания может вызывать и избыток массы тела, кстати, это особенно актуально, поскольку ожирение у детей в настоящее время встречается слишком часто. Все эти причины способствуют такому состоянию, когда на уровне главного органа – гипоталамо-гипофизарной системы вообще нет стимулов от гормонов ЛГ, ФСГ. Выходит так, что к 12-14 годам в организме просто нет сигналов, которые бы инициировали выработку гормонов, тем самым провоцируя половое созревание. Это достаточно тяжелое состояние, здесь тоже важно не упустить момент и обратиться вовремя.

– Когда нужно начинать беспокоиться?

– В развитых странах посещение эндокринолога обязательно, когда ребенок рождается, затем в 3 года, перед тем как он идет в школу (5-6 лет), перед пубертатом (9-10 лет) и перед переводом в подростковый кабинет (13-14 лет). Это тот самый возраст, когда врачи действительно могут вовремя заметить какие-то изменения, проблемы. Задержки полового созревания бывают, но я бы не сказала, что это встречается часто. Я считаю, что родителям ввиду акселерации нужно беспокоиться, если, к примеру, у мальчика 13-14 лет все еще нет лобкового или подмышечного оволосения, не начали расти усики, не грубеет голос, не растет половой член, это может говорить о задержке полового созревания. У девочек тревожный возраст тот же, может даже на год раньше.

– Как это исправить? Как понять, генетика это или действительно пора что-то предпринимать?

– Исправляется все, конечно, гормонотерапией. В зависимости от причины, вызвавшей задержку полового развития, мы выстраиваем определенную тактику лечения. Тестостерон или эстрогены вводятся для того, чтобы искусственно инициировать пубертат. Задержка полового развития опасна в первую очередь для репродуктивной функции. А во-вторых, это выражено внешне. Вот представьте себе, допустим, девушку лет 17, у которой нет груди, месячных, никаких вторичных половых признаков, половые органы у нее как у 8-летней девочки. Такое тоже бывает. Если она долгое время не обращалась к врачу и стала уже практически взрослой, потом очень сложно инициировать пубертат. Все должно быть вовремя.

Все говорят, что эндокринологи только и знают, что назначать гормоны, к которым быстро привыкаешь, и т. д. Но мы выступаем исключительно за гармоничное развитие детей. Просто так никто никогда гормоны колоть не станет. Все это нужно, причем нужно своевременно. Гормонов бояться не надо. У меня есть пациентки, которые сидят в 30 лет и локти кусают – не могут забеременеть. Потому что тогда, лет в 12-13, они не обратились к врачу или обратились, но не стали лечиться, потому что посчитали тогда, что гормоны – это зло. В первую очередь все, конечно, зависит от родителей, ведь это они принимают решения. Самостоятельно 10-летняя девочка не пойдет к врачу и не будет говорить, что у нее гормональный сбой. Поэтому так важна хорошая осведомленность родителей.

Нельзя пускать все на самотек и говорить, мол, пойдешь к этим врачам, а они еще хуже что-нибудь найдут. Нужно быть более грамотными в этих вещах, больше читать об этом, узнавать. Ведь родить ребенка – это, можно сказать, самое простое, главное – его вырастить. Дети даны нам в первую очередь для того, чтобы мы о них заботились, растили их не просто как какую-то куклу, а берегли и охраняли и не давали развиться заболеваниям. Здоровье детей – это рукотворная работа родителей. Можно, конечно, искать причины в экологии, в условиях современных реалий, но на самом деле это является не более чем попыткой оправдать свою лень, свое нежелание заниматься ребенком. Хотелось бы, чтобы родители проявляли большую сознательность и были более ответственными, когда речь идет об их детях.

Преждевременное половое развитие у девочек классифицируют на:

• истинное, настоящее – наличие увеличения молочных желез, оволосения лобка и подмышечных ямок и менструального кровотечения.
• ложное - наличие роста молочных желез и адренархе (начало секреции андрогенов корой надпочечников) при отсутствии менструаций.
• неполное - появление только роста молочных желез или секреции андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций.

Причины истинного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Идиопатическое раннее половое развитие обусловлено преждевременной импульсной секрецией гонадолиберина – гормона гипоталамуса, стимулирующего выброс гипофизом гонадотропинов - фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, которые в свою очередь стимулируют секрецию женских половых гормонов.

2. Некоторые заболевания вызывают чрезмерную секрецию названных в предыдущем пункте гонадолиберина, гонадотропинов или нарушения их регуляции в гипоталамо-гипофизарной системе.

• опухоли гипофиза и гипоталамуса,
• повреждение головного мозга: травмы, энцефалиты, менингиты, действие ионизирующего облучения, химических факторов,
• пороки развития центральной нервной системы и врожденные неврологические нарушения,
• гидроцефалия,
• запоздалое лечение адреногенитального синдрома.

Причины ложного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Изосексуальное преждевременное половое развитие (при избытке женских половых гормонов эстрогенов ):

• эстрогенсекретирующие опухоли яичников,
• эстрогенсекретирующие опухоли надпочечников,
• ятрогенные (вследствие употребления препаратов эстрогенов или гонадотропинов).

2. Гетеросексуальное преждевременное половое развитие (при избытке мужских половых гормонов андрогенов ):

• андрогенсекретирующие опухоли яичников,
• андрогенсекретирующие опухоли надпочечников.

Причины неполного преждевременного полового созревания у девочек:

1. Преждевременный рост молочных желез.

2. Преждевременное начало секреции андрогенов корой надпочечников.

Заболевания, сопровождающиеся ускоренным половым развитием у девочек:

1. Кисты яичников.

2. Первичный гипотиреоз (недостаток гормонов щитовидной железы из-за патологического процесса или хирургического удаления), который сопровождается гиперсекрецией гонадотропных гормонов гипофиза, стимулирующих яичники, и гиперсекрецией пролактина , который воздействует на рост молочных желез.

3. Автономная гиперфункция яичников (синдром Мак-Кьюна - Олбрайта).

4. Гиперсекреция гонадотропинов (синдром Рассела- Сильвера).

Диагностика преждевременного полового развития у девочек.

Диагноз идиопатического преждевременного полового развития, которое возникает в результате импульсной секреции гонадолиберина и проявляется наличием регулярных менструаций и отсутствием неврологических, психических нарушений, устанавливают после исключения всех патологических причин преждевременного полового развития.

При истинном преждевременном половом развитии обнаруживается наличие малого промежутка времени между началом увеличения молочных желез, появлением оволосения и началом менструаций. В норме от начальных проявлений полового развития до первой менструации проходит 1,5-2 года, а при укорочении этого срока до 0,5-1 года следует искать патологические причины преждевременного полового развития. При лабораторном обследовании в крови обнаруживают повышенные уровни лютеинизирующего гормона ЛГ, фолликулостимулирующего гормона ФСГ. Для выявления опухоли назначают компьютерную томографию КТ или магниторезонансную томографию МРТ.

При ложном преждевременном половом развитии выявляется повышение концентрации ЛГ, ФСГ, тиреотропного гормона ТТГ, а также эстрогенов (вследствие автономной гиперсекреции последних яичниками, надпочечниками, употребления эстрогенов, хориогонина, первичного гипотиреоза). Наличие опухолей обнаруживается с помощью КТ, МРТ.

Гетеросексуальное преждевременное половое развитие у девочек появляется в пубертатном периоде признаками андрогенизации в виде гирсутизма (избыточного оволосения), угревых высыпаний, ускорения роста, признаков мужского телосложения, огрубения голоса и гипертрофии клитора, наличия гениталий неопределенного типа.

Адреносекретирующие опухоли, вирилизирующие формы адреногенитального синдрома диагностируют с помощью УЗИ, КТ или МРТ органов малого таза и надпочечников, а также с помощью исследования в крови содержания ЛГ, ФСГ, АКТГ (адренокортикотропного гормона гипофиза), кортизола , тестостерона , дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата ДЭА-S .

Лечение преждевременного полового развития у девочек.

При неполном преждевременном половом развитии, которое проявляется только ростом молочных желез или секрецией андрогенов надпочечниками без ускорения роста тела и без менструаций, лечение не проводится, пациентка находится под ежегодным диспансерным наблюдением. При идиопатической форме назначают андрокур и антагонисты гонадолиберина. При адреногенитальном синдроме применяют глюкокортикоиды. Опухоли мозга, яичников, надпочечников подлежат хирургическому удалению.

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне

При изосексуальных формах:

МРТ головного мозга с контрастным усилением;

Определение в крови уровней ЛГ, ФСГ гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона;

У девочек - УЗИ органов малого таза;

У мальчиков - УЗИ яичек (тестикул);

Проба с диферилином 0,1 (в случае сомнительных результатов гормонального исследования).

При гетеросексуальных формах ППР у детей с гермафродитным строением наружных гениталий:

Определение кариотипа;

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

УЗИ органов малого таза;

Исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17-оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола;

Исследование электролитов крови - калия, натрия;

УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Вагинография;

УЗДГ сосудов головного мозга;

УЗИ грудных желез;

ЭхоЭЭГ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне) - см. п. Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации.

При изосексуальных формах:

МРТ головного мозга с контрастированием с прицельным изучением гипоталамо-гипофизарной области;

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом;

Определение в крови уровней лютеинизирующего (ЛГ), фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, у девочек - эстрадиола и пролактина, у мальчиков - тестостерона; у девочек - УЗИ органов малого таза, у мальчиков - яичек (тестикул);

По показаниям - консультации детского нейрохирурга, детского уролога, детского онколога.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования - проба с диферилином 0,1.

В случаях ППР, протекающих по гетеросексуальному типу , у детей с гермафродитным строением наружных гениталий,

Для уточнения возможной врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) - определение кариотипа,

Рентгенография левой кисти с лучезапястным суставом,

УЗИ органов малого таза,

Исследование в крови содержания дегидроэпиандростерона (ДГЭА), 17 - оксипрогестерона (17-ОН прогестерона), тестостерона, кортизола, электролитов - калия, натрия

УЗИ надпочечников.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

Вагинография,

УЗДГ сосудов головного мозга,

УЗИ грудных желез,

ЭхоЭЭГ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез

Появление вторичных половых признаков у девочек до 8-летнего, у мальчиков - до 9-летнего возраста

Анамнез:

Ускорение роста;

Наличие ППР в анамнезе у матери.

Физикальное обследование:

Клинические признаки изосексуального полового развития (появление грудных желез и/или вторичного оволосения, увеличение полового члена,

Раннее менархе) у детей обоего пола при истинном ППР и у мальчиков при вирильной форме ВДКН;

Клинические признаки гетеросексуального полового развития (увеличение клитора, раннее пубархе, адренархе, мужской тип телосложения) при вирильной форме ВДКН у девочек;

Высокорослость или низкорослость с диспропорциональным телосложением;

Повышение АД на фоне гермафродитного строения наружных гениталий.

Лабораторные исследования

Интерпретация результатов лабораторного исследования:
1 вариант: повышение уровней ЛГ и/или ФСГ и эстрадиола или тестостерона в крови (в зависимости от пола) - при истинном ППР
2 вариант: повышение уровней ДГЭА, 17-ОН прогестерона, тестостерона в крови - при вирильной, а также сольтеряющей вирильной форме ВДКН.

В случае сомнительных результатов гормонального исследования у девочек с подозрением на истинное ППР проводится проба с диферилином 0,1. Подтверждением истинного ППР является увеличение уровней ЛГ (более 10 мМЕ/л) и/или ФСГ в крови через 1 и/или 4 часа после инъекции препарата.

Консультация детского уролога - при гермафродитном строении наружных гениталий для решения вопроса о целесообразности пластики наружных половых органов;

Консультация детского онколога - при обнаружении опухолей гонад.