Особенности местной анестезии у детей. Виды обезболивания для детей

Эффективная и безопасная анестезия является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благополучный результат оперативного вмешательства.

Задачи и компоненты анестезии

Основной задачей анестезии является защита больного от тяжелых патологических реакций, возникающих в ответ на операционную травму, и обеспечение оптимальных условий для оперирования. В зависимости от состояния пациента и характера оперативного вмешательства эта сложнейшая задача может быть выполнена лишь при достижении определенных компонентов анестезии.

Обезболивание в узком смысле слова - выключение болевой чувствительности (анальгезия) - необходимо для безболезненного проведения манипуляций или операций. Обезболивание (анальгезия) достигается общими анестетиками: фторотан, закись азота, эфир, метоксифлуран (пентран), циклопропан, барбитураты; анальгетиками: фентанил, морфин, промедол; местными анестетиками. Обезболивающий эффект достигается небольшими концентрациями анестетиков: эфир 20-30 мг% в крови, фторотан 0,5-1,0 об. % во вдыхаемой смеси и т. д. Эти концентрации в несколько раз ниже токсических.

Выключение сознания (наркотический сон) или ослабление психического восприятия достигается также небольшими безопасными дозами общих анестетиков, нейроплегиками, транквилизаторами и нейролептическими препаратами.

Расслабление мускулатуры - необходимый компонент для большинства операций достигается общими или местными анестетиками и мышечными релаксантами. Общие анестетики вызывают более или менее удовлетворительное расслабление мускулатуры лишь при глубоком наркозе, когда концентрация этих веществ в крови близка к токсической. Местные анестетики ослабляют мускулатуру только на ограниченном участке, поэтому наилучшим средством для расслабления мускулатуры являются мышечные релаксанты - вещества, оказывающие избирательное действие на нейромышечный синапс, вызывающие оптимальную релаксацию скелетной мускулатуры.

Поддержание и компенсация дыхания и газообмена - один из важных компонентов анестезии, так как почти при всех операциях в той или иной степени имеется нарушение дыхания. Поддержание адекватной вентиляции осуществляется обеспечением свободной проходимости дыхательных путей, правильным удерживанием на лице маски наркозного аппарата, достаточной оксигенацией, вспомогательным или управляемым дыханием, эндотрахеальным способом наркоза.

Стабилизация сердечно-сосудистой деятельности и предотвращение нарушений гемодинамики осуществляются своевременным и тщательным возмещением кровопотери, введением сердечных и сосудистых средств, гормонов, адекватной анестезией.

Поддержание обмена и энергетического баланса осуществляется главным образом инфузионной терапией: переливание крови, плазмы, глюкозы, растворов, содержащих основные электролиты, белки, бикарбонат натрия. Очевидно, что поддержание на нормальном уровне основных видов обмена в значительной степени связано с состоянием дыхательной функции, гемодинамики адекватностью анестезии.

Совершенно естественно, что далеко не всегда в процессе операции потребуется достижение всех перечисленных выше компонентов анестезии. Ребенку в возрасте 6-8 лет для проведения такой операции, как грыжесечение, важно обеспечить обезболивание и выключение сознания. При проведении больших операций на органах брюшной полости к указанным двум компонентам необходимо добавить хорошее расслабление мускулатуры.

Квалификация и опыт анестезиолога в значительной мере заключаются в том, чтобы уметь правильно определить, какие компоненты анестезии и что наиболее важно для безопасного проведения операции. В этом главным образом и состоит принцип: «каждому больному свой наркоз». Таким образом, задачи хирурга и анестезиолога в сложном и ответственном процессе, которым является оперативное вмешательство, четко разделены. Хирург должен оперативным путем устранить или уменьшить патоморфологический очаг заболевания, а анестезиолог - обеспечить безопасность операционной травмы для больного и оптимальные условия выполнения операции.

Достижение всех необходимых компонентов анестезии возможно с помощью комбинированного наркоза, при котором используется несколько анестетиков и других веществ, а также различные методы поддержания гомеостаза. Каждое вещество или метод должны выполнять определенную функцию без серьезных побочных эффектов. Комбинированный наркоз совершенно не обязательно проводить эндотрахеальным способом с применением мышечных релаксантов и искусственной вентиляцией. Чаще всего в педиатрической практике комбинированный наркоз проводится масочным способом с применением закиси азота и фторотана или какого-либо другого мощного анестетика.

Более чем в 95% случаев в детской хирургии применяется общее обезболивание.

Местная анестезия может применяться у детей старшего возраста при небольших операциях или у грудных и новорожденных и очень ослабленных детей. Подготовка к местной анестезии включает в себя введение промедола, атропина, а по специальным показаниям антигистаминных, успокаивающих и других веществ (см. с. 40). Чаще всего местную анестезию проводят по методу ползучего инфильтрата 0,25% раствором новокаина. У детей младшего возраста лучше комбинировать местную анестезию с поверхностным наркозом закисью азота и кислородом.

Исаков Ю. Ф. Детская хирургия, 1983г

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

хорошую работу на сайт">

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Волгоградский Государственный Медицинский Университет

Кафедра стоматологии детского возраста

Реферат на тему

«Обезболивание хирургических вмешательств у детей»

Выполнила студентка 4 курса

16 подгруппы стоматологического факультета

Клейносова С.Е.

Волгоград, 2015

Введение

Премедикация

Выбор анестетика

Заключение

Список литературы

Введение

Проблема обезболивания особенно остро стоит в детском возрасте. Это связано с тем, что у детей большая лабильность психических реакций, быстрая иррадиация возбуждения, непереносимость болевых ощущений. Отрицательные эмоции, связанные с болью, незнакомой обстановкой и т.д. вызывают чувство страха, что может сформировать отрицательное отношение к стоматологическому кабинету на всю оставшуюся жизнь. Учитывая то, что в стоматологической поликлинике получают помощь около 98% детского населения, проблеме обезболивания в стоматологии следует уделять особое внимание.

Премедикация

Премедикамция-- предварительная медикаментозная подготовка ребенка к общей анестезии и хирургическому вмешательству.

Цель премедикации - создание эмоционального покоя, облегчение введения в наркоз и уменьшение дозы наркотика, предупреждение избыточных рефлекторных реакций в ходе анестезии и операции, уменьшения секреции слюнных желез. Кроме того, некоторые препараты, используемые для премедикации в условиях стационара, потенцируют действие местных и общих анестетиков. Исходя из этого, в состав веществ для премедикации включают:

снотворные препараты (фенобарбитал или другие барбитураты);

антигистоминные препараты (димедрол, пипольфен и др.);

аналгетики (промедол, анальгин и др.);

транквилизаторы (триоксозин, седуксен, элениум);

атропин. Имеются многочисленные схемы премедикации, но все их можно уложить в следующие рамки:

Вечером, накануне операции, назначают антигистаминные препараты;

За 2 часа до операции введение этих препаратов повторяют (не во всех схемах премедикации); - за 30 - 40 минут до операции внутримышечно вводят аналгетики, атропин и малые транквилизаторы (не всегда).

При проведении амбулаторных вмешательств в полости рта в условиях поликлиники пользуются чаще всего наркозом смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Основным является назофарингеальный способ наркоза. Рот фиксируют в открытом положении при помощи межчелюстных распорок. Тампон из поролона в области корня языка перекрывает ротовое дыхание, препятствует аспирации. Больной полулежит в стоматологическом кресле. Анестезиолог удерживает наркозную маску и нижнюю челюсть в правильном положении на весь период наркоза. После наркоза в амбулаторных условиях ребенок нуждается в наблюдении в течение 1-2 часов. Домой он может быть отправлен только в сопровождении взрослых. Следует отметить, что в последнее время в амбулаторных условиях все шире стали использовать препараты для неингаляционного наркоза (кеталар и его аналоги), применение которых позволяет санировать полость рта.

Выбор анестетика

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина -- 20 минут, t1/2 лидокаина -- 90 мин., t1/2 мепивакаина -- 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин -- являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20--30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5--6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10--20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

ДОЗИРОВКА

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Особенности обезболивания временных зубов

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла». Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка. Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой. Должно соблюдаться правило: «одна игла -- один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка. Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль. обезболивание зуб премедикация анестетик

Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2--3 минут. Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.

Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5--0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5--0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2--3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6--1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15--20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6--1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6--10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет -- в области временных клыков, у детей 4--6 лет -- в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования. Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15--20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Список литературы

1. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. № 1. С. 18--22.

2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70--71.

3. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов -- значение и проблемы. Клиническая стоматология. 2006, № 3. С. 24-26.

4.. Муковозов И.Н. Наркоз и реанимация в челюстно-лицевой хирургии. Л.: Медицина, 1972.

5. Соловьев М.М. Обезболивание при лечении и удалении зубов у детей. Л,: Медицина, 1985.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

История развития массового обезболивания. Иннервация челюстно-лицевой области. Классификация методов местного обезболивания. Характеристика местных анестетиков и механизм их действия. Вазоконстрикторы. Неинъекционные методы местного обезболивания.

реферат , добавлен 19.02.2009


Обезболивание родов составляет основу акушерской анестезиологии. Нефармакологические методы аналгезии. Подготовка к родам. Гипноз. Акупунктура. Чрезкожная электронейростимуляция. Лекарственные препараты в обезболивании родов.

реферат , добавлен 30.05.2004


Понятие и оценка практической эффективности местного обезболивания, применяемые методики и технологии, лекарственные средства. Показания и противопоказания, возможные осложнения при использовании данного типа. Общие положения при выполнении блокад.

реферат , добавлен 25.08.2013


Применение регионарной анестезии для обезболивания определенного участка тела путем подведения раствора местного анестетика к крупным нервным стволам. Классификация периферических блокад: проводниковая, плексусная, инфильтрационная и терминальная.

реферат , добавлен 08.12.2012


Цели и задачи премедикации и анестезиологии в стоматологии. Особенности предварительной подготовки пациента при проведении анестезии. Перечень препаратов, используемых для премедикации и общего наркоза. Описание основных методов анестезии в стоматологии.

дипломная работа , добавлен 07.12.2010


Использование наркотических анальгетиков в акушерской практике. Неингаляционные и ингаляционные методы анальгезии, регионарное обезболивание. Показания к применению меперидина (промедола) и фентанила (сублимаза). Эпидуральная и спинальная анестезия.

презентация , добавлен 19.03.2011


Особенности восприятия болевого чувства и методы обезболивания. Подготовка к наркозу животных, виды противопоказаний, оборудование и стадии. Характеристика и применение наркотических средств. Осложнения при наркозе, их предупреждение и устранение.

курсовая работа , добавлен 08.12.2011


Применение пудендальной, парацервикальной, эпидуральной анестезии и других методов в зависимости от интенсивности родовой боли и степени раскрытия шейки матки рожениц. Последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов.

реферат , добавлен 20.03.2010


Общая характеристика, эпидемиология и этиология аскаридоза у детей. Клинико-патогенетическая характеристика и принципы диагностики данного заболевания, подходы к лечению. Осуществление лечебных и диагностических вмешательств при аскаридозах у детей.

курсовая работа , добавлен 20.06.2016


Обезболивание части тела, вызываемое с помощью химических, физических или механических средств, при полном сохранении сознания анестезируемого. Механизм действия местных анестетиков, ее противопоказания и преимущества. Спинномозговая анестезия.

В педиатрической практике анестезия осуществляется по общим принци­пам анестезиологии. Основная задача - защита больного от операционной травмы и обеспечение оптимальных условий для проведения хирургических вмешательств.

Очевидно, что выполнение этой задачи обеспечивается достиже­нием различных компонентов анестезии. Методы и технические приемы, позво­ляющие осуществить эти принципы, могут различаться, что связано главным образом с анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Наиболее четко эта специфика проявляется при анестезии новорожденных и детей раннею воз­раста.

Особенности анестезии в педиатрической практике реализуются на осно­вании общего принципа - каждому больному своя анестезия Речь, естественно, идет не об особом виде анестезии, анестетика и т.п. Важно правильно опреде­лить необходимые компоненты анестезии в каждом конкретном случае. Так, для новорожденных детей не столь важны угнетение сознания и снижение психиче­ского восприятия. В то же время особое значение для них имеет обеспечение таких компонентов анестезии, как поддержание адекватного газообмена, гемо­динамики, аналгезии, температурного режима. У детей дошкольною и школьно­го возраста в дополнение к указанному особое внимание следует обратить на щажение психики. Ребенку трудно обьяснить необходимость оперативного вмешательства, и он ни при каких обстоятельствах «не должен присутствовать на собственной операции», т.е. любые операции и манипуляции должны проводиться под общей анестезией (Михельсон В.А., 1985].

Совершенно очевидно, что детский анестезиолог должен хорошо знать анатомо-физиологические особенности ребенка и быть квалифицированным пе­диатром. Эти знания необходимы для оценки основных жизненно важных функций, их коррекции и поддержания перед операцией, в процессе анестезии и в стадии пробуждения

Местная анестезия является одной из самых распространённых процедур в стоматологической практике, а местные анестетики - одними из наиболее часто используемых лекарственных препаратов. В арсенале врача-стоматолога это сильное тактическое средство, без которого большинство современных протоколов лечения невыполнимы.
Лекарства , дающие конкретный результат, как правило, дают и конкретные осложнения, в случае с местными анестетиками. Перечень их общеизвестен. Однако проблема местной анестезии в детской стоматологии включает в себя несколько сложных и особенно актуальных вопросов, на которые мы бы хотели обратить внимание в данной статье.
Проведение любого вида лечения у ребенка сложнее, а количество неудач и осложнений выше, чем у взрослых пациентов при аналогичных вмешательствах. В первую очередь это связано с анатомическими, физиологическими и психоэмоциональными особенностями ребёнка, что необходимо учитывать в педиатрической практике врача-стоматолога. Это приобретает первостепенное значение в вопросе анестезии, и чем ребенок младше, тем риск выше.
Особенно остро вопрос проведения местной анестезии становится у детей в возрасте до 4-х лет. На сегодняшний день мы не располагаем эффективными и безопасными средствами местного обезболивания для этой возрастной группы. Как показывает клинический опыт, необходимость в местной анестезии возникает при лечении детей 4-х лет и младше. В практике большинства врачей, работающих с детьми, найдётся немало случаев, когда медицинское вмешательство требует обезболивания. Однако продолжительность и сложность вмешательства не всегда оправдывает введение ребенка в наркоз. Наиболее оптимальным выходом в данной ситуации остается проведение инъекционной анестезии, аналогично тому, как это делается у более старших детей, но обязательно с учетом особенностей раннего детского возраста.
Исходя из фармакологических свойств, наиболее эффективными препаратами в стоматологии сегодня являются анестетики на основе артикаина и мепивакаина. Это доказано клинической практикой, но применение их, равно как и патентованных форм, содержащих эти анестетики, не показано у детей до 4-х лет, ввиду отсутствия данных об эффективности и безопасности. Такие исследования не проводились. Поэтому врач фактически не имеет средств для решения поставленной перед ним клинической задачи. Однако в реальной клинической практике детям до 4-х лет, во время стоматологического лечения, проводятся местные анестезии препаратами на основе артикаина и мепивакаина. Несмотря на отсутствие официальной статистики по данному вопросу, анализ частоты и структуры осложнений при проведении местного обезболивания у детей в возрасте до 4-х лет свидетельствует о накопленном положительном опыте наших и зарубежных специалистов. Серьезной проблемой для практической стоматологии является отсутствие легального статуса данной манипуляции, а также протоколов, регламентирующих дозу лекарства, порядок и технику проведения местной анестезии у детей до 4 лет.
В связи с большим интересом и актуальностью, данная тема обсуждалась на международной экспертной конференции «No pain - less stress. Vision or reality for dental patients?» (Германия, Мюнхен 13-14 апреля 2011 года), организованной ЗМ ESPE. В результате дискуссии выяснилось, что отсутствие полномасштабных исследований в этой области не позволяет экспертной группе представить официальные рекомендации по применению местных анестетиков у детей до 4-х лет, несмотря на имеющийся положительный клинический опыт в настоящее время проведены исследования фармакологических свойств артикаина у детей в возрастной группе от 4-х до 12-й лет, которые убедительно свидетельствуют о его вьсокой эффективности и безопасности. Есть основания предполагать, что аналогичные результаты могут быть получены и у детей от 2-х до 4-х лет.
Данные, полученные в результате таких исследований, будут очень важны для практической стоматологии. Вместе с тем, имеется ряд проблемных моментов при их выполнении, которые, прежде всего, связаны с биоэтическими аспектами научно-исследовательской работы.
В настоящее время в Институте стоматологии АМН Украины (г Одесса) рассматривается вопрос о целесообразности и методологии проведения исследований фармакологических свойств местных анестетиков у детей в возрасте от 2-х до 4-х лет . Наиболее вероятно, что объектом исследования станет фармакокинетика артикаина.
Артикаин имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с мепивакаином и лидокаином, основными из которых являются его относительно малая системная токсичность, меньший период полувыведения и большая анестезирующая активность.
Еще одна проблема, связанная с проведением местной анестезии у детей, это возможность проявления аллергических реакций на местные анестетики. Данные, полученные Центром диагностики аллергических реакций в стоматологии, при ИС АМНУ (1158 детей в возрасте от 5-й до 18-й лет) свидетельствуют о том, что истинные аллергические реакции на местные анестетики, содержащие артикаин и мепивакаин, встречаются редко. Как правило, они регистрировались с 12-и, 13-й летнего возраста. В раннем возрасте более вероятны токсические реакции и реакции, связанные с неспецифической либерацией гистамина и других биоактивных веществ из базофилов и тучных клеток (тканевых базофилов).

Довольно часто данные анамнеза, полученные врачом от родителей, представлены различными аллергоподобными проявлениями, значительная часть которых в основе имеют токсические реакции. Родители могут ошибочно ассоциировать их с аллергией, тем самым вводя в заблуждение врача.
Для своевременного выявления аллергических реакций на местные анестетики необходимо выполнять требования приказа АМН и МОЗ Украины №127/18 от 2.04.2002г. Для помощи практическим врачам Центр диагностики аллергических реакций в стоматологии при ИС АМНУ проводит обучающие семинары по диагностике лекарственной аллергии на местные анестетики.

Токсические реакции на местные анестетики у детей довольно распространены и в большинстве случаев встречаются при проведении мандибулярной анестезии. Данный вид анестезии широко используется при лечении кариеса и его осложнений в молочных молярах нижней челюсти. При этом врач вводит 2/3, либо целую карпулу местного анестетика. Такое количество препарата в анатомически опасной области у ребенка существенно повышает риск лекарственной интоксикации. Было замечено, что во многих случаях токсическая реакция на местный анестетик имеет две стадии. Первая стадия характеризуется сильным нервным возбуждением ребёнка, тахикардией и гипертензией, и проходит относительно быстро. Во второй стадии картина обратная - брадикардия, гипотензия, выраженное апатичное состояние, ребенок крайне вяло реагирует на внешние раздражители, засыпает в кресле.

Если ребёнок после анестезии (особенно мандибулярной) в процессе лечения ведёт себя слишком спокойно или начинает засыпать в кресле - это опасный признак интоксикации.

В целях профилактики данного осложнения при анестезиях на нижней челюсти у детей, рекомендуется применять так называемое «правило десятки». Суть его в следующем. Если количество полных лет ребёнка в сумме с порядковым номером зуба дают 10 или меньше, то для обезболивания этого зуба будет достаточно инфильтрационной анестезии. Например, ребёнку 4-х лет требуется провести витальную ампутацию или экстирпацию пульпы в 84 зубе, соответственно, это IV зуб на нижней челюсти справа, его порядковый номер - IV. Подсчитываем: 4+ ІѴ=8, что меньше 10. Вывод: для обезболивания 4 зуба у 4-х летнего ребенка достаточно произвести инфильтрационную анестезию по стандартной методике. При этом достаточно будет только одной инъекции с щёчной стороны. Если необходимо удаление зуба, рекомендуется добавить небольшое количество анестетика с язычной стороны.
Критерием эффективности при данной технике анестезии будет полная аналгезия операционного поля. Косвенным критерием - онемение губы, как и при мандибулярной анестезии. Спинка и кончик языка с рабочей стороны, как правило, не немеют
В соответствии с «правилом десятки» аналгезии адекватной для любого вида лечения можно добиться, вводя от 1/6 до 1/4 объёма карпулы. Также важно, чтобы анестезия проводилась в значительно менее опасной анатомической области.
В случаях, когда необходимо прибегнуть к мандибулярной анестезии, её целесообразнее производить иглой для проводниковой анестезии. Она имеет больший диаметр и длину по сравнению со стандартными иглами для подслизистых инъекций. Доказано, что интенсивность боли при вколе иглы не зависит от её диаметра, но чем игла тоньше, тем больше вероятность попадания в кровеносный сосуд. Кроме того, такой способ анестезии даёт возможность провести обезболивание в три этапа. Отсутствие боли во время проведения анестезии у детей является очень важным моментом и является залогом дальнейшего успешного лечения.
Резюме.
Нет сомнений в том, что местная анестезия в детской стоматологии является незаменимой манипуляцией. Также следует признать, что риск осложнений при местной анестезии в детском возрасте выше, но структура их будет иной. Наш опыт и опыт наших коллег свидетельствует о том, что наиболее распространенным видом осложнений являются токсические реакции. Они относятся к группе предсказуемых осложнений, следовательно, особое внимание врача должно быть обращено на дозу анестетика, время и технику его введения. Крайне актуальным вопросом остаётся наличие рекомендаций и протоколов для проведения анестезий у детей до 4-х лет, выработанных в ходе соответствующих исследований.
Мы надеемся, что решения, принятые в результате детального рассмотрения и изучения вышеперечисленных вопросов, сделают детскую стоматологию эффективнее и безопаснее.