Миопатия – симптомы. Кортикостероидная миопатия

Миопатия в медицине представлена группой заболеваний, в основе которых заключено нарушение обмена веществ в тканях мышц (чаще всего — в скелетной мускулатуре). В процессе развития мышцы полностью или частично теряют свою функциональность (ослабевают или теряют подвижность), а в совокупности с нарушением обмена веществ все это приводит к истончению мышечной ткани и лишает пациента возможности вести привычную активную жизнь.

Чаще всего развитие патологии начинается в детском возрасте, но при негенетических причинах возможно развитие миопатии и в зрелые годы. Важно понимать,что это такое заболевание, которое связано с нарушением обмена. Поэтому, если в роду были преценденты, нужно своевременно обследоваться и следить за состоянием мышц.

• Слабость мышц приобретает постоянный характер, она не проходит даже после отдыха;
• Мышцы становятся малоактивными, неподвижными, это может касаться как группы мышц, так и отдельных областей на теле. В большинстве случаев миопатией поражаются нижние или верхние конечности, а также мышцы таза или плечевого пояса;
• Тонус мышц снижается — они становятся вялыми и дряблыми;
• Искривление позвоночного столба по причине слабости мышечного каркаса и неспособности им поддерживать тело в правильной позиции. Чаще всего при миопатии наблюдается искривление позвоночника вбок (сколиоз) либо назад (кифоз);
• Псевдо гипертрофия — истончение пораженных патологией конечностей провоцирует развитие увеличения других частей тела за счет разрастания жировой и соединительной ткани.

Виды миопатии

Понятие «миопатия» произошло из греческого языка, где «мио» — это мышцы, а «патос» — страдание. В буквальном переводе патология характеризуется страданием и болью мышечной ткани. Миопатия представляет собой обширную группу заболеваний, которые объединены общими признаками нарастающей мышечной слабости в различных областях туловища, снижением ее тонуса и основных рефлексов, а также постепенной атрофией.

1. — увеличение размера мышц за счет разрастания жировой ткани, в результате этого они становятся большими, но слабыми. Данная форма патологии является самой злокачественной из всех существующих, так как она быстро прогрессирует и имеет тяжелые последствия. Большая часть больных с миопатией Дюшенна остаются инвалидами или умирают по причине моментального развития сердечной и дыхательной недостаточности. Важно отметить, что данная форма патологии развивается уже в первые годы жизни, поражая преимущественно мальчиков.
2. Эрба Рота — наследственная форма патологии, которая чаще развивается у пациентов после 20-ти летия. Происходит преобразование мышц таза, которое впоследствии «переходит» на плечевой пояс. Нередко наблюдаются признаки гиперлордоза (искривление позвоночного столба вперед в результате атрофии групп мышц спины и живота). Нарушается мимика лица по причине деформации мышц. Губы оттопыриваются, больной теряет способность улыбаться. Наблюдается изменение походки.
3. Миопатия Беккера — патология затрагивает мышцы нижних конечностей. Для начала заболевания характерно увеличение икроножных мышц, затем атрофия распространяется на область тазобедренного пояса. Если в начале развития патологии больной еще может передвигаться, то при прогрессировании миопатии Беккера он такую способность теряет. В большинстве случаев, данную форму патологии сопровождает сердечная недостаточность.
4. Ландузи Дежерина — патология развивается в подростковом возрасте. Сначала начинается атрофия мышц лица — у больного затрудняется мимика, губы выворачиваются, веки не открываются, лицо становится обездвиженным. Позже атрофия «опускается» на область плечевого пояса, но больной еще длительное время сохраняет нормальную работоспособность.
5. Стероидная миопатия — наличие проксимальной способности и гипотрофии мышц, симптомы патологии более выражены в верхних конечностях. Данная форма патологии отнесена к метаболической миопатии (заболевание развивается по причине наследственного или приобретенного метаболического нарушения).
6. Миопатия глаз — происходит уменьшение подвижности глазных яблок с сохранением или частичным поражением зрительной функции, в некоторых случаях наблюдается пигментация сетчатки. Различают 2 вида миопатии глаз — окулярную и окуло-фарингальную (происходит одновременно поражение мышц глаз и глотки).
7. Воспалительная миопатия — возникает как осложнение инфекционных заболеваний. Воспалительные агенты проникают в скелетные мышцы, повреждают ткани. Симптомы патологии — боль в теле, общая слабость, отеки, снижение активности.

Существуют и другие формы миопатии.

Диагностика

Наследственная миопатия не поддается полному излечению, поэтому основные методы терапии направлены на поддержание здоровья больного. Своевременная диагностика патологии позволяет улучшить качество жизни пациента.

Мнение эксперта

Боли и хруст в спине и суставах со временем могут привести к страшным последствиям - локальное или полное ограничение движений в суставе и позвоночнике вплоть до инвалидности. Люди, наученные горьким опытом, чтобы вылечить суставы пользуются натуральным средством, которое рекомендует ортопед Бубновский...Читать подробнее»

• общий и биохимический анализ крови;
• биопсия мышечных волокон;
• электромиограмма;
• молекулярно-генетический анализ (в отдельных случаях).

Лечение

Медициной не разработано методик, которые позволяют полностью вылечить миопатию, поэтому лечение патологии основано на устранении ее симптомов.

Немного о секретах

Вы когда-нибудь испытывали постоянные боли в спине и суставах? Судя по тому, что вы читаете эту статью - с остеохондрозом, артрозом и артритом вы уже знакомы лично. Наверняка Вы перепробовали кучу лекарств, кремов, мазей, уколов, врачей и, судя по всему - ничего из вышеперечисленного вам так и не помогло... И этому есть объяснение: фармацевтам просто не выгодно продавать работающее средство, так как они лишатся клиентов! Тем не менее китайская медицина тысячелетиями знает рецепт избавления от данных заболеваний, и он прост и понятен.Читать подробнее»

Основными медикаментозными средствами для лечения мышечной дистрофии являются гормоны-анаболики. Для поддержания защитных сил организма пациенту назначается комплекс витаминных и минеральных веществ.

1. Ортопедическая коррекция — применение специальных устройств, которые помогают больному самостоятельно ходить (кресла-коляски, ортезы).
2. Дыхательная гимнастика — комплекс специальных упражнений помогает улучшить вентиляцию легких, что уменьшает риск развития воспаления легких.
3. Лечебная гимнастика — умеренно-активная гимнастика помогает мышцам сохранять двигательную активность, это замедляет процесс атрофии мышц.
4. Правильное питание — сбалансированный рацион помогает поддерживать иммунитет.
5. Плавание в бассейне .

Все перечисленные процедуры назначаются пациентам для облегчения общего состояния и замедления процессе деградации мышц, но на течение патологии они не оказывают никакого влияния.

Осложнения

• нарушение функциональности дыхательной системы (недостаточность) (при атрофии мышц дыхательной системы);
• потеря двигательной активности;
• застойная пневмония — по причине достаточно долгой малоподвижности больного вероятен риск появления застойнх явлений, что приводит к развитию воспалительного процесса;
• повышается риск преждевременного летального исхода.

Профилактика

Проведение эффективной профилактики врожденной миопатии проводится в тех семьях, где уже наблюдались случаи развития подобной патологии. В основу профилактического метода включена медико-генетическая консультация супругов с реальной оценкой риска появления на свет новорожденного с патологией.

Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия) является также серьезным осложнением кортикостероидной терапии. Наиболее часто стероидная миопатия развивается при использовании дексаметазона и триамсинолона, тогда как лечение преднизолоном и кортизоном редко приводит к миопатии. Стероидная миопатия начинается незаметно, но иногда она появляется остро и сопровождается диффузной миалгией. Мышцы тазового пояса вовлекаются наиболее рано и тяжелее, чем мышцы плечевого пояса. Проксимальные мышцы конечностей поражаются сильнее, чем дистальные. Редко наблюдается выраженная слабость передних болынеберцовых мышц. Слабость сопровождается выраженными атрофиями мышц тазового пояса, бедер и в меньшей степени голеней и плеч. Глубокие рефлексы на руках и ногах понижаются. Мышцы болезненные при пальпации. На ЭМГ выявляется смешанный, неврогенный и миогенный, характер поражений. Наблюдаются потенциалы фибрилляций и фасцикуляций в покое. Уровень КФК, ЛДГ в пределах нормы. При биопсии мышцы - неспецифические миопатические изменения.

Лечение: отмена гормонов или замена дексаметазона, триамсинолона на преднизолон, кортизон. Мышечная силы восстанавливается через 1-4 месяца после прекращения лечения стероидами или замены препарата.

Пoд peд. проф. А. Скоромца

"Мышечная слабость и атрофия (стероидная миопатия)" и другие статьи из раздела

– это патологическое состояние, обусловленное длительным приемом гормональных глюкокортикостероидных (ГКС) препаратов. Клинические проявления включают мышечную слабость, боль в мышцах, изменение голоса (при использовании ингаляционных ГКС). В тяжелых случаях наступает летальный исход от выраженной функциональной несостоятельности дыхательной мускулатуры. Диагноз ставится на основании симптоматики, анамнестических данных (упоминаний пациентом о приеме ГКС) и повышения маркеров мышечного воспаления в крови. Основное лечение заключается в отмене ГКС, назначении препаратов калия, аминокислот и, при необходимости, анаболических стероидов.

МКБ-10

G72.0 Лекарственная миопатия

Общие сведения

Стероидная миопатия (СМ) – осложнение кортикостероидной терапии, характеризующееся поражением поперечнополосатой мускулатуры. Около 60% больных, получающих ГКС более 1 года, имеют признаки миопатии . ГКС, назначаемые для лечения бронхолегочных заболеваний, нередко усугубляют их течение, вызывая миопатию дыхательных мышц. Изменения голоса (дисфония) встречается у 70% пациентов, длительное время принимающих ингаляционные ГКС. Стероидная миопатия является компонентом лекарственного (ятрогенного) синдрома Кушинга и может протекать как изолированно, так и вместе с другими признаками гиперкортицизма . СМ чаще страдают дети и люди пожилого возраста. Более подвержены заболеваемости лица женского пола.

Причины

Основная причина стероидной миопатии - применение ГКС для лечения различных патологий (бронхиальная астма , ревматоидный артрит и пр.). Вероятность развития СМ выше при системном употреблении гормонов (в виде таблеток, инъекций), чем при местном (мази, ингаляторы). Риск миопатии в несколько раз увеличивается при использовании фторированных ГКС (триамцинолона).

К факторам, способствующим СМ относятся длительный и регулярный прием ГКС, высокая дозировка препарата, низкая масса тела пациента. Обстоятельства, предрасполагающие к возникновению стероидной миопатии – недостаточное содержание в рационе питания белка и минеральных веществ (в частности калия), фармакотерапия сопутствующих болезней миорелаксантами, диуретиками и аминогликозидными антибиотиками.

Патогенез

Возникновение миопатии обусловлено несколькими механизмами действия глюкокортикоидов. Основной неблагоприятный эффект отводится стимулированию катаболизма (распада) белков мышечной ткани, что приводит к ее атрофированию. ГКС подавляют анаболическое влияние инсулина и инсулиноподобного фактора роста на синтез белков из аминокислот в мышцах.

Также ГКС вызывают электролитный дисбаланс, повышая выведение почками (экскрецию) ионов калия с мочой. При снижении концентрации калия в крови резко падает способность мышц к возбуждению. Некоторые исследователи рассматривают в качестве ведущего патогенетического звена увеличение продукции миостатина (белка, тормозящего процессы пролиферации в мышечных клетках) под влиянием ГКС. При патологоанатомическом исследовании отмечаются дегенеративные изменения мышечных волокон и накопление в них гликогена.

Симптомы стероидной миопатии

Клинические проявления состоят главным образом из мышечной слабости и боли в мышцах. Симптомы могут возникнуть как остро, так и постепенно. Чаще всего поражается мускулатура таза, плечевого пояса и проксимальных отделов конечностей. Это объясняется содержанием в данных мышцах большого количества быстросокращающихся волокон (волокон 2-го типа), которые обладают высокой чувствительностью к ГКС. Пациент испытывает трудности во время расчесывании волос на голове, ходьбе (особенно при подъеме по лестнице или восходящей поверхности), вставании со стула.

При миопатии мышц гортани и глотки во время длительного использования ингаляционных ГКС нарушается голос – становится сиплым, хриплым, ослабляется в процессе речи. Вовлечение дыхательных мышц (диафрагмы и межреберных мышц) сопровождается затруднением дыхания (смешанной одышкой). Из-за этого складывается впечатление об усугублении бронхиальной астмы или хронической обструктивной болезни легких . Результатом становится необоснованное увеличение дозы ГКС. Могут возникать другие признаки патологического влияния кортикостероидов на организм (лекарственного синдрома Кушинга) – центральное ожирение , лунообразное лицо, кожные растяжки на боковых поверхностях живота (стрии) и т. д.

Осложнения

Неблагоприятные последствия характерны для тяжелых форм стероидной миопатии, значительно ограничивающих движения пациента. К ним относится гипостатическая пневмония вследствие низкой дыхательной экскурсии грудной клетки. Гиперкоагуляционный эффект ГКС в сочетании с низкой двигательной активностью пациента из-за выраженной мышечной слабости повышает риск тромбообразований. Наиболее опасным осложнением считается дыхательная недостаточность из-за миопатии дыхательной мускулатуры. В некоторых случаях развивается рабдомиолиз (массивное повреждение мышечной ткани), при котором высвобождается большое количество миоглобина, что может привести к острой почечной недостаточности .

Диагностика

Пациентов со стероидной миопатией курируют ревматологи или терапевты. Для постановки диагноза важную роль играет анамнез, а именно данные о применении ГКС. При исследовании мышечного тонуса и силы отмечается их снижение. При общем осмотре обращают на себя внимание атрофированные мышцы передней брюшной стенки («лягушачий живот») и ягодиц («скошенные ягодицы»). Для подтверждения диагноза назначается следующее обследование:

• Лабораторные исследования. Главной лабораторной находкой считается высокое содержание креатинфосфокиназы (КФК) в крови. Также в общем анализе крови выявляется незначительное снижение уровня эозинофилов и лимфоцитов, в биохимическом анализе крови - повышенная концентрация глюкозы. Изменения в коагулограмме соответствуют высокой активности свертывающей системы крови. В анализе мочи часто обнаруживается креатин (креатинурия). Иногда в крови наблюдается большое количество кортизола, однако дексаметазоновые пробы при этом отрицательные.
• Исследования мышц. Игольчатая электромиография показывает низкую амплитуду и длительность потенциалов действия. Биопсию мышц выполняют крайне редко и только в сомнительных случаях. Типичная гистологическая картина мышечного биоптата – распад клеточных ядер, дегенерация и некроз мышечных волокон, замещение их жировой тканью.

Стероидную миопатию следует дифференцировать с воспалительными миопатиями (дермато- и полимиозитом), наследственными мышечными дистрофиями и нервно-мышечными заболеваниями (синдром Гийена-Барре , миастения). При наличии таких симптомов, как стрии или лунообразная форма лица, к дифференциальной диагностике подключаются эндокринологи, чтобы отличить ятрогенный синдром Кушинга от эндогенного гиперкортицизма.

Лечение стероидной миопатии

В зависимости от состояния пациента лечение может проводиться как амбулаторно, так и стационарно в отделении клинической ревматологии . Этиотропная терапия заключается в максимальном снижении дозировки ГКС или полной их отмене и поиске альтернативного лекарственного средства для лечения сопутствующей патологии. Патогенетическое лечение состоит в парентеральном введении препаратов калия и смесей из аминокислот.

При тяжелой мышечной атрофии используют анаболические стероиды (нандролона деканоат). Хороший терапевтический эффект при стероидной миопатии оказывает витамин Д (холекальциферол). В случае гиперкоагуляции назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин). Возникновение пневмонии является показанием к антибиотикотерапии.

Профилактика и прогноз

Стероидная миопатия у большинства пациентов имеет благоприятный прогноз. После прекращения приема ГКС наступает быстрое выздоровление, мышечная сила со временем полностью восстанавливается. Летальные исходы крайне редки и связаны с развитием осложнений. Для предотвращения стероидной миопатии нужно регулярно выполнять физические упражнения, включить в свой рацион питания продукты, богатые белком и калием (мясо, рыба, сухофрукты). Если больному жизненно необходимы ГКС, то предпочтение следует отдать местным формам (ингаляторам, мазям). Также предотвратить стероидную миопатию поможет альтернирующая схема терапии (прием препарата через день).

Лечение воспалительных миопатий

Применение лекарственных средств при воспалительных миопатиях имеет эмпирический характер. Их эффективность не подтверждена в крупномасштабных двойных слепых плацебо-контролируемых испытаниях. Более того, во многих проведенных клинических исследованиях не выделяли подгрупп больных с дерматомиозитом и полимиозитом. В связи с этим течение и истинная эффективность тех или иных методов лечения при каждом из этих отличающихся друг от друга заболеваний остаются неясными. Таким образом, современные схемы лечения зачастую базируются лишь на отдельных казуистических наблюдениях. Несмотря на отсутствие исчерпывающей информации, большинство специалистов едины в том, что иммуносупрессивная терапия эффективна у многих больных с воспалительными миопатиями. Это создаст этические трудности при проведении в будущем крупномасштабных контролируемых исследований этих средств. Тем не менее, подобные исследования крайне важны для оценки эффективности новых, более специфических подходов к лечению воспалительных миопатии, направленных против тех иммунологических «мишеней», которые не подвергаются воздействию в настоящее время (например, на опосредованную комплементом гуморальную «атаку» на сосуды перимизия при дерматомиозите или атаку олигоклональных цитотоксических Т-лимфоцитов на мышечные волокна при полимиозите).

Лечение и дерматомиозита, и полимиозита обычно начинают с кортикостероидов. Начальная доза преднизолона, назначаемого внутрь, варьирует от 30 до 100 мг/сут, однако предпочтительным считается более агрессивный подход, поскольку чем выше суммарная доза, тем более значительным будет клинический эффект в первые несколько месяцев лечения. Кроме того, чем раньше начато лечение, тем лучше может быть его результат. При позднем начале лечения его эффективность снижается. Суточную дозу преднизолона (80-100 мг, или 1 мг/кг) обычно принимают однократно утром ежедневно на протяжении 4-6 недель, пока не станет увеличиваться сила мышц и/или не начнет снижаться уровень КФК. Хотя сообщалось о том, что падение уровня КФК обычно предшествует увеличению мышечной силы, мы наблюдали ряд больных, у которых снижение активности КФК происходило через некоторое время после уменьшения мышечной слабости. Таким образом, при определении дозы кортикостероида можно ориентироваться на оба показателя, однако более надежным считается клиническая реакция, а не изменение того или иного лабораторного показателя.

При благоприятной реакции и отсутствии нежелательных побочных эффектов дозу преднизолона можно постепенно снижать на 20 мг каждые 3-4 недели, пока не будет достигнута (обычно через 4-6 месяцев) поддерживающая доза: 15-20 мг ежедневно или 30 мг через день. Последующее снижение дозы производят очень медленно - на 2,5 мг (при ежедневном приеме) или 5 мг (при приеме через день) каждые 4-6 недель при условии сохранения или усиления терапевтического эффекта. Для сохранения эффекта часто необходим прием поддерживающей дозы преднизолона

В тяжелых случаях часто прибегают к в/в введению высокой дозы метилпреднизолона (1 г/сут). Хотя контролируемых исследований, в которых бы сравнивалась эффективность перорального и внутривенного путей введения, не проводилось, высокая эффективность в/в введения высоких доз стероидов при воспалительных заболеваниях, предположительно связанных с иммунологическими механизмами (например, при васкулитах и заболеваниях соединительной ткани), оправдывает использование этого метода в лечении дерматомиозита и полимиозита. Опыт показывает, что ежедневное введение метилпреднизолона (1 г в/в утром в течение 2 ч) на протяжении 3-5 дней позволяет решить задачу раннего активного купирования воспалительного процесса. Этот метод лечения может быть осуществлен в условиях «дневного стационара» при условии тщательного контроля за уровнем электролитов, глюкозы, жизненно важными функциями, неблагоприятными эмоциональными реакциями. В некоторых случаях введение высоких доз кортикостероидов приходится отменять из-за возникновения резкой гиперактивности или, наоборот, тяжелой депрессии. По завершению в/в введения больных переводят на прием преднизолона внутрь. Вначале назначают относительно высокую дозу - 80 мг/сут, которую больные принимают 2 недели. Затем дозу поэтапно снижают, вначале до 60 мг/сут (на 3-4 недели), затем 50 мг/сут (3-4 недели) и 40 мг/сут (3-4 недели). Альтернативой этой схеме может служить повторное однократное («бустерное») в/в введение метилпреднизолона каждые 3-4 недели, однако этот подход более дорогостоящий и менее удобный на практике.

В отсутствие объективных признаков улучшения (увеличения мышечной силы) через 3 месяца после начала пероральной или внутривенной кортикостероидной терапии можно констатировать резистентность к кортикостероидам - в этом случае отмена препарата должна быть ускорена.

Назначая кортикостероиды, нужно тщательно обследовать больного, чтобы исключить сопутствующие заболевания, повышающие риск побочных эффектов. При наличии сахарного диабета, гастрита, язвы желудка, артериальной гипертензии, остеопороза или инфекции из-за опасности осложнений кортикостероиды противопоказаны. Но даже в отсутствие этих состояний на фоне лечения кортикостероидами могут развиваться такие побочные эффекты, как повышение массы тела, нарушение толерантности к глюкозе, кушингоидные черты, повышенное артериальное давление, гастрит и язва желудка, остеопороз, аваскулярный некроз бедра, катаракта, глаукома, раздражительность, у детей - задержка роста. Введение препарата через день уменьшает вероятность этих побочных эффектов. Хотя нет исследований, доказывающих, что эффективность лечения при приеме через день ниже, чем при ежедневном приеме препарата, большинство клиницистов предпочитает в течение нескольких месяцев назначать кортикостероид ежедневно, пока не проявится терапевтический эффект, а затем переводить больного на схему приема через день. Для предупреждения побочных эффектов назначают антациды и антагонисты Н2-рецепторов, рекомендуют низкокалорийную диету и ограниченное потребление соли. Нередко возникают гиперемия лица и общая раздражительность, однако многие больные готовы смириться с этими побочными явлениями, как только узнают, что эти эффекты уменьшатся, как только доза кортикостероидов будет снижена. Инсомнию можно ослабить, если назначать преднизолон рано утром. При возникновении непереносимых побочных эффектов следует снизить дозу преднизолона или отменить препарат.

Стероидная миопатия - один из наиболее серьезных побочных эффектов, трудно поддающийся коррекции. При длительном приеме высоких доз преднизолона может развиться избирательная атрофия мышечных волокон 2-го типа, которая приводит к нарастанию слабости мышц. Слабость особенно часто усиливается в проксимальных мышцах нижних конечностей, например, сгибателях бедра. Те же самые мышцы часто поражаются и при обострении дерматомиозита или полимиозита. Таким образом, стероидную миопатию бывает трудно отличить от прогрессирования самой воспалительной миопатии. Сохранение фибрилляций и положительных острых волн (по данным ЭМГ) свидетельствует в пользу воспалительной миопатии. С практической точки зрения усиление мышечной слабости чаще вызывается прогрессированием заболевания и, следовательно, требует увеличения дозы преднизолона. Тем не менее, в каждом подобном случае состояние больного следует тщательно оценить - нет ли у него признаков системного заболевания или инфекции, которые могли спровоцировать обострение, не предшествовало ли ухудшению состояния увеличение дозы преднизолона, в каких мышечные группах наросла слабость. Например, если нарастание слабости проксимальных мышц нижних конечностей сопровождается усилением слабости сгибателей шеи и усилением дисфагии, то стероидная миопатия менее вероятна. С другой стороны, возможно сочетание стероидной миопатии с обострением воспалительной миопатии. В этом случае необходимо снизить дозу кортикостероидов, компенсировав это назначением другого («стероид-замещающего») иммуносупрессора.

Азатиоприн часто используются в комбинации с кортикостероидами. Больным с дерматомиозитом и полимиозитом его назначают, чтобы снизить дозу преднизолона при развитии побочных эффектов или в качестве основного средства при резистентности к кортикостероидам. Назначение азатиоприна до использования кортикостероидов не обосновано. Доза азатиоприна составляет 2 мг/кг/сут, но некоторые клиницисты используют более высокие дозы - до 3 мг/кг/сут. Основные побочные эффекты азатиоприна обычно имеют дозозависимый характер и, следовательно, могут быть устранены снижением дозы препарата. При приеме азатиоприна возможны угнетение костного мозга с развитием лейкопении, тромбоцитопении и анемии, а также токсическое поражение печени. Существенный недостаток азатиоприна заключается в том, что его эффект проявляется в течение 3-6 месяцев, что делает его назначение нецелесообразным в тех случаях, когда необходим быстрый эффект. Следовательно, азатиоприн имеет смысл добавлять к схеме лечения только при недостаточной эффективности кортикостероидов.

По некоторым сообщениям, метотрексат может быть эффективен у больных с воспалительными миопатиями, резистентных к кортикостероидам. Метотрексат действует быстрее, чем азатиоприн, хотя его всасывание при приеме внутрь вариабельно. Метотрексат может оказывать гепатотоксическое действие, вызывать стоматит, угнетение костного мозга, пневмонит. При приеме внутрь в первые 3 недели метотрексат назначают в дозе 5-10 мг в неделю (2,5 мг принимают с интервалом 12 часов), затем постепенно дозу увеличивают на 2,5 мг в неделю - до 20-25 мг в неделю. Препарат можно назначить и внутривенно - в дозе 0,4-0,8 мг/кг в неделю. В целом, неврологи чаще лечат воспалительные миопатии другими иммуносупрессорами и редко прибегают к метотрексату.

Внутривенный иммуноглобулин при воспалительных миопатиях чаще всего используется при неэффективности кортикостероидной терапии. У детей и пожилых, а также у других категорий больных с высоким риском развития осложнений при кортикостероидной терапии в/в иммуноглобулин часто рассматривается как препарат первого выбора. В комбинированных исследованиях внутривенный иммуноглобулин вызвал клинически значимое улучшение у 20 из 23 больных с дерматомиозитом и 11 из 14 больных с полимиозитом. У больных с дерматомиозитом внутривенный иммуноглобулин уменьшал выраженность мышечной слабости, кожных изменений, отклонений иммунологических показателей, а также увеличивал плотность капилляров, снижал выявляемость мембраноатакующего комплекса в сосудах и степень экспрессии ГКГ-1 на мышечных волокнах. О результатах контролируемых исследований, сравнивающих различные схемы лечения, не сообщалось, однако эмпирически иммуноглобулин чаше всего назначают в суммарной дозе 2 г/кг, которую вводят за 2-5 дней. Эффект в/в иммуноглобулина обычно держится не более 4-8 недель. Поэтому для поддержания эффекта на протяжении нескольких месяцев препарат продолжают вводить 1 раз в месяц («бустерами»). Если в течение 3-4 месяцев эффект отсутствует, то дальнейшее ежемесячное введение препарата нецелесообразно. Прием малых доз кортикостероидов внутрь и введение в/в иммуноглобулина могут действовать синергически, но для подтверждения этого эффекта необходимы контролируемые исследования.

Основные недостатки в/в иммуноглобулина - высокая стоимость и короткая продолжительность эффекта, делающая необходимым его ежемесячное поддерживающее введение. Побочные эффекты в/в иммуноглобулина обычно минимальны, если скорость введения не превышает 200 мл/ч, а доза 0,08 мл/кг. Побочные реакции включают головную боль, озноб, недомогание, миалгии, дискомфорт в грудной клетке, а также повышение артериального давления, которое часто корригируется снижением скорости инфузии. Анафилактические реакции наблюдаются редко, но возможны в том случае, когда у больного низкий уровень IgA (возможно, вследствие наличия антител к нему), а в препарате иммуноглобулина содержится хотя бы небольшое количество IgA. Возможно также токсическое действие на почки, особенно у лиц с почечной дисфункцией. Описаны случаи асептического менингита, чаще у больных с мигренью. Существует также повышенный риск тромбоэмболических осложнений, поскольку в/в иммуноглобулин повышает вязкость сыворотки.

Механизм действия в/в иммуноглобулина остается неясным. Экспериментальные данные показывают, что высокие дозы иммуноглобулина способны ослаблять комплемент-зависимое иммунное повреждение, что может объяснять его терапевтическое действие. Кроме того, в/в иммуноглобулин может тормозить отложение комплемента, нейтрализовывать цитокины, препятствовать Fc-рецептор - опосредованному фагоцитозу, снижать продукцию аутоантител (за счет отрицательной обратной связи) или осуществлять иное модуляторное действие, связанное с наличием антиидиотипических антител. Механизм действия в/в иммуноглобулина при воспалительных миопатиях у человека еще предстоит выяснить.

Циклофосфамид и циклоспорин также применялись при дерматомиозите и полимиозите, однако их побочные эффекты, возможность стойких осложнений при умеренной эффективности ограничивает их применение только определенными случаями с агрессивным течением, резистентностью к кортикостероидам и нарастающими системными проявлениями. Отсутствие контролируемых испытаний этих соединений (отдельно или в комбинации с другими препаратами) также ограничивают их использование. Циклофосфамид назначают внутрь в дозе 1-2,5 мг/кг/сут, число лейкоцитов на фоне лечения не должно опускаться ниже 2500/мкл. Из-за серьезных побочных эффектов - геморрагический цистит, алопеция, бесплодие, угнетение костного мозга, а также повышение риска развития злокачественных опухолей - препарат используется лишь как последний ресурс. В этой ситуации он может применяться по схеме, применяемой при лечении некротических васкулитов, - 3 г в/в за 5-6 дней под контролем количества лейкоцитов и гранулоцитов, в последующем необходима поддерживающая терапии в виде ежемесячных введений в дозе 750-1000 мг/м 2 .

Циклоспорин, тормозящий активацию Т-клеток интерлейкином-2 или другие реакции, активирующие Т-клетки, действует, связываясь со специфическим иммунофилином и может вызывать нефротоксическое и гепатотоксическое действие, а также артериальную гипертензию. В нескольких исследованиях, проведенных на небольших группах больных с дерматомиозитом и полимиозитом, отмечен положительный эффект циклоспорина, однако высокая стоимость препарата и его потенциальные побочные действия ограничивают его применение. Лечение начинают с дозы 6 мг/кг/сут, в последующем ее снижают до 4 мг/кг/сут, чтобы снизить риск нефротоксического действия. Контроль концентрации препарата в сыворотке может сделать его применение более безопасным. Рекомендуемый уровень препарата в сыворотке - от 100 до 150 мкг/мл.

Теоретически плазмаферез может оказывать положительный эффект при воспалительных миопатиях, особенно при дерматомиозите, поскольку способен снижать уровень циркулирующих иммунных комплексов и иммуноглобулинов. Однако в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 39 больных с полимиозитом и дерматомиозитом, резистентных ккортикостероидам, не удалось показать эффективность плазмафереза.

Наиболее важная особенность, отличающая миозит с включениями от дерматомиозита и полимиозита, - низкая эффективность иммуносупрессивной терапии. В случаях полимиозита, резистентных к кортикостероицам, повторная биопсия часто выявляет морфологические признаки миозита с включениями. Тем не менее небольшой процент больных с миозитом с включениями положительно реагирует на кортикостероиды. Поэтому во всех случаях рекомендуется пробное 3-месячное лечение преднизолоном внутрь. В отсутствие эффекта показано назначение в/в иммуноглобулина. При двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании у 19 больных с миозитом с включениями «функционально значимое улучшение отмечено в 6 (28%) случаях. Однако в лучшем случае эффект был умеренным, тем не менее исследование на небольшом числе больных могло не выявить в достаточной степени положительный эффект в/в иммуноглобулина при миозите с включениями. Необходимы дальнейшие исследования патогенеза этого заболевания и поиски его эффективного лечения.

Перевод: Александра Варшал (перевод приводится со структурными перестановками и сокращениями)

По материалам Khan and Larson: Acute myopathy secondary to oral steroid therapy in a 49-year-old man: a case report. Journal of Medical Case Reports 2011 5:82.

В 1932 году Кушинг описал миопатию как один из симптомов гиперкортицизма. Кортикостероиды вошли в медицинскую практику в 1948 году, и в 1958 Дубоис (Dubois) описал первого пациента с ятрогенной миопатией, вызванной приемом кортикостероидов. С тех пор как кортикостероиды стали широко применяться в практике, клиницисты достаточно часто сталкиваются с острой и хронической формами стероидной миопатии. Хроническая стероидная миопатия, развивающаяся на фоне длительного применения стероидов, встречается чаще . Острая стероидная миопатия (ОСМ) встречается реже, она развивается в самом начале лечения, обычно при внутривенном введении высоких доз стероидов .

Первые случаи ОСМ были описаны у астматиков, получавших кортикостероиды внутривенно в высокой дозировке по поводу астматического статуса . MacFarlane and Rosenthal сообщили о пациенте, получавшем гидрокортизон внутривенно, у которого ОСМ манифестировала как трудность снятия с ИВЛ. Об ОСМ, возникающей при оральном приеме стероидов, сообщается редко. Kumar описал пациента, у которого развилась миопатия после однократного приема кортикостероида. Мы представляем аналогичный случай, когда у пациента началась острая миопатия после двукратного приема метилпреднизолона.

История болезни

49-летний мужчина обратился в ортопедическую клинику с жалобами на боль в области подошвенной поверхности стопы. Ему был поставлен диагноз подошвенный фасциит и назначен метилпреднизолон. На второй день терапии он ощутил неопределенную боль в области шеи. Сначала он не обратил на нее внимания, но боль усиливалась и становилась все более распространенной.

На третий день лечения миалгия и мышечная слабость охватила мышцы плеча и бедра, и пациент перестал принимать лекарство. Он был осмотрен врачом на четвертый день лечения: боль и мышечная слабость прогрессировали и распространялись все больше. Пациент сообщил, что не может открыть дверцу машины из-за мышечной слабости и боли в руке. Мышцы были болезненны при пальпации, и боль не уменьшалась даже на фоне приема парацетамола - 500 мг через каждые 6 часов. У него не было лихорадки, одышки, гриппоподобного состояния, слабости мышц лица, затрудненного глотания, а также симптомов нарушения работы мочевыделительной системы и ЖКТ. В анамнезе имелась лишь гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.

При осмотре: АД - 130/85 мм рт.ст., пульс - 80 ударов в минуту, ЧДД - 15 в минуту, температура тела - 37,2 °С, сатурация крови кислородом 98% (норма: 96-98%). Мышцы руки, включая мелкие мышцы кисти, болезненны при пальпации. Чувствительность черепно-мозговых и периферических нервов сохранна и симметрична. Мышечная сила плеча и предплечья существенно снижена: 2 балла из 5. Тонус лицевых мышц нормальный. Рукопожатие пациента было слабым, и он с трудом вставал из положения сидя. Походка не изменилась, глубокие сухожильные рефлексы не пострадали, симптом Бабинского - отрицательный. Сердечно-сосудистая, дыхательная система и живот при осмотре - без особенностей.

Результаты анализов: ОАК и основные биохимические показатели - без отклонений от нормы. В биохимическом анализе крови отмечено существенное повышение уровня КФК - 891 Ед/л (норма - 22-198 Ед/л) и C-реактивного белка - 14,86 мг/л (норма <5 mg/L). Незначительно повышены АСТ - 64 МЕд/л (норма 10-40 МЕд/л) и АЛТ - 69 МЕд/л (норма 9-60 МЕд/л). Биопсия мышц и электромиография не проводились.

Лечение

Пациенту назначили 400 мг ибупрофена каждые 6 часов, как обычно при миалгиях, и повторный осмотр через неделю. Спустя семь дней при плановом осмотре пациент отметил, что его самочувствие значительно улучшилось: уменьшилась мышечная боль и восстановилась мышечная сила. При осмотре тонус во всех группах мышц - 5 баллов из 5. При повторном биохимическом анализе крови выяснилось, что КФК и АСТ снизились до нормы, а АЛТ оставалась незначительно повышенной (82 IU/л). Миоглобин в моче отрицательный.

Врач встретился с пациентом еще раз через 30 дней после начала заболевания. Пациент чувствовал себя хорошо, вернулся к привычному образу жизни, сельскохозяйственным работам. Боль в ноге сохранялась, становясь сильнее при физической активности. По этому поводу пациент продолжил принимать ибупрофен в дозировке 400 мг по мере необходимости.

Обсуждение

ОСМ - редкая патология, и ее патогенез неясен. Существует несколько теорий, одна из которых заключается в том, что кортикостероиды активируют убиквитинзависимую протеолитическую систему, поражающую мышечные клетки . Другая модель предполагает, что инсулинподобный фактор роста-1 (ИПФР-1), который предотвращает апоптоз клеток, ингибируется стероидами, что приводит к увеличению апоптоза в мышечных клетках .

Askari et al. зафиксировали ОСМ у шести из девяти пациентов, получавших преднизолон per os c июля 1972 года по ноябрь 1973. У одного из пациентов ОСМ началась через несколько дней после начала приема. Пять пациентов принимали поддерживающие дозы (15-60 мг) на протяжении 60-240 дней без всяких признаков миопатии. Тем не менее, у четырех из этих пяти пациентов при увеличении поддерживающей дозы возникали симптомы кортикостероидной миопатии. Исследователи заключили, что развитие миопатии у пациентов, получающих кортикостероиды, не зависит от возраста пациента, дозировки или длительности приема .

Типичная картина при ОСМ - рассеянные миалгии и мышечная слабость. Вовлеченность тазового пояса встречается наиболее часто . У некоторых пациентов ОСМ выражается в том, что им трудно остаться без аппарата ИВЛ в связи с поражением дыхательной мускулатуры.

Ряд лабораторных исследований может помочь в установлении диагноза ОСМ. В частности, это сывороточные КФК, АСТ, АЛТ и миоглобин в моче. Электромиография и биопсия мышц также могут помочь уточнить диагноз. Ни один анализ, впрочем, не является специфичным. Подъем сывороточных ферментов - непостоянная находка при ОСМ. У нашего пациента, так же, как и в других описанных случаях , был повышен уровень КФК, АСТ и АЛТ. Однако Askari et al. не у всех пациентов с ОСМ обнаруживали повышение КФК. Более постоянным признаком ОСМ у их пациентов оказался повышенный уровень экскреции креатинина с мочой . Электромиография может быть нормальной, часто находят сниженную амплитуду мышечного потенциала действия при сохранной скорости проведения чувствительных и двигательных импульсов .

Биопсия мышечной ткани при ОСМ обычно показывает диффузный некроз волокон 1-го и 2-го типа ; однако, часто биопсия не помогает установить диагноз .

В настоящее время не существует рекомендаций касательно доз стероидов, которые бы уменьшали вероятность развития миопатии. Наш пациент принимал метилпреднизолон дважды: 24 мг и 20 мг. Похожий случай описан при приеме 40 мг преднизолона . Нам не удалось найти в литературе описания случаев развития ОСМ при приеме преднизолона в меньшей дозировке.

Специфического лечения для стероидной миопатии не существует. В литературе в основном описаны случаи, когда миопатия проходит сама собой без каких-либо вмешательств при прекращении стероидной терапии.

Заключение

Стероиды, как класс медикаментов, являются средствами выбора при ряде заболеваний. Они назначаются врачами практически всех специальностей. Хотя ОСМ и возникает очень редко, она должна распознаваться как можно раньше, чтобы вовремя отменить глюкокортикоиды.

Пациент дал письменное согласие на публикацию своего случая. Копия письменного согласия находится у главного редактора журнала (JOURNAL OF MEDICAL CASE REPORTS).

1. Cushing H: The basophil adenomas of the pituitary body and their

clinical manifestations. Bull Hopkins Hosp 1932, 50:137.

2. Dubois EL: Triamcinolone in the treatment of systemic lupus

erythematosus. J Am Med Assoc 1958, 167(13):1590-1599.

3. Golding DN, Murray SM, Pearce GW, Thompson M: Corticosteroid

myopathy. Ann Phys Med 1961, 6:171.

4. Naim MY, Reed AM: Enzyme elevation in patients with juvenile

dermatomyositis and steroid myopathy. J Rheumatol 2006,

33(7):1392-1394.

5. MacFarlane IA, Rosenthal FD: Severe myopathy after status asthmaticus.

Lancet 1977, 2(8038):615.

6. Van Marle W, Woods KL: Acute hydrocortisone myopathy. Br Med J 1980,

281(6235):271-272.

prednisolone. Neurol India 2003, 51(4):554-556.

8. Mitch WE, Goldberg AL: Mechanisms of muscle wasting. The role of the

ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med 1996, 335(25):1897-1905.

9. Singleton JR, Baker BL, Thorburn A: Dexamethasone inhibits insulin-like

growth factor signaling and potentiates myoblast apoptosis.

Endocrinology 2000, 141(8):2945-2950.

10. Askari A, Vignos PJ Jr, Moskowitz RW: Steroid myopathy in connective

tissue disease. Am J Med 1976, 61(4):485-492.

11. Hanson P, Dive A, Brucher JM, Bisteau M, Dangoisse M, Deltombe T: Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle Nerve 1997,