Патологическая анатомия рака желудка. Рост и распространение рака желудка

Существует следующая классификация рака желудка.

1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой кривизны, фундальный и тотальный.

2. По характеру роста выделяют три формы:

1) с преимущественно экзофитным ростом (бляшко-видный, полипозный, фунгозный, или грибовидный, и изъязвленный);

2) с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом (инфильтративно-язвенный, диффузный);

3) с экзоэндофитным ростом, или смешанный.

3. Микроскопически выделяют аденокарциному (тубулярную, папиллярную, муцинозную), недифференцированный (солидный, скиррозный, пристеночно-клеточный), плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид) и неклассифицируемый рак.

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак поражает подслизистый слой. Полипозный рак серо-розового или серо-красного цвета и богат кровеносными сосудами. Эти две формы рака гистологически имеют строение аденокарциномы или недифференцированного рака. Фунгозный рак представляет собой узловатое образование с эрозиями на поверхности, а также кровоизлияниями или фибринозно-гнойными наложениями. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная и хорошо ограничена; гистологически представлена аденокарциномой. Изъязвленный рак по генезу – это злокачественная опухоль, он представлен первично-язвенным, блюдцевидным раком ираком из хронической язвы (язва-рак). Первично-язвенный рак микроскопически представлен недифференцированным раком. Блюдцевидный рак представляет собой круглое образование, достигающее больших размеров, с валикообразными белесоватыми краями и с изъязвлением в центре. Дно язвы может быть представлено другими (соседними) органами. Гистологически представлен аденокарциномой. Язва-рак характеризуется образованием на месте язвы и проявляется разрастанием рубцовой ткани, склерозом и тромбозом сосудов, разрушением мышечного слоя в дне язвы и утолщением слизистой оболочки вокруг язвы. Гистологически имеет вид аденокарцино-мы, реже недифференцированного рака. Инфильтра-тивно-язвенный рак характеризуется выраженной канкрозной инфильтрацией стенки и изъязвлением опухоли, а гистологически представлен аденокарци-номой или недифференцированным раком. Диффузный рак проявляется утолщением стенки желудка, опухоль плотная, белесоватая и неподвижная.

Слизистая оболочка имеет неровную поверхность, а складки неравномерной толщины с эрозиями. Поражения могут быть ограниченными и тотальными. По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается. Гистологически рак представлен недифференцированной формой карциномы. Переходные формы имеют различные клинико-морфологические формы.

• 
  Рак желудка рака желудка


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  Рак желудка . Существует следующая классификация рака желудка . 1. По локализации различают: пилорический, малой кривизны тела с переходом на стенки, кардиаль-ный, большой...


• 
  рак желудка


• 
  Наиболее распространены гастрит, язвенная болезнь и рак . Гастрит – это воспаление слизистой оболочки желудка . Различают острый и хронический гастрит.

Различают три формы рака желудка : очерченную (грибовидную и блюдцеобразную), иифильтративную (диффузную) н смешанную, которая развивается отчасти экзофитно, инфильтрируя в то же время стенку желудка. При очерченных формах видимая граница опухоли, как правило, совпадает с гистологически устанавливаемой границей. Грибовидная и блюдцеобразная формы отличаются относительно медленным развитием и поздним мстастазироваиисм. В случае выполнения радикальной операции прогноз при них более благоприятен, нежели при смешанных и инфильтративных формах.

При инфильтративных и смешанных формах границу опухоли и здоровой ткани установить нередко весьма сложно. Помимо упомянутых форм рака желудка, следует различать также язвенный рак (cancer ulceriforme), который развивается сразу же как язвенноподобная опухоль с распадом и центре и дает метастазы значительно раньше, чем блюдцеобразный рак. Рак из язвы желудка (cancer ex ulcere) протекает весьма злокачественно, нередко принимает форму блюдцеобразной опухоли. Целесообразно также назвать как отдельную форму рак из полипа желудка (cancer ex polipo).

Особенностью всех форм рака желудка следует считать их тенденцию к распространению в сторону кардии и пищевода. Рак нижней трети желудка отличается, помимо этого, склонностью к циркулярному росту. На двенадцатиперстную кишку опухоли переходят нечасто; при этом они инфильтрируют стенку двенадцатиперстной кишки, не захватывая слизистой оболочки. По гистологическому строению различают аденокарциному, солидный, фиброзный рак и смешанную форму, при которой часть опухоли может иметь, например, строение аденокарциномы, а часть-солидного рака.

Распространение рака желудка

При своем росте опухоль может прорастать не только все слои стенки желудка, но и соседние органы (печень, поджелудочная железа, селезенка, поперечная ободочная кишка, диафрагма). Опухоль может давать метастазы. Различают три пути метастазирования: по лимфатическим, кровеносным путям и имплантационное мстастазирование по брюшине (опухоль прорастает серозную оболочку).

Наибольшее практическое значение имеет распространение метастазов по лимфатическим путям. Следует различать три основных пути лимфотока. Первый коллектор собирает лимфу в узлы, расположенные вдоль малой кривизны, малом сальнике и желудочно-поджелудочной связке, особенно в области левой желудочной артерии. Далее метастазы из этой области могут распространяться в область чревной артерии и аорты (неоперабельные случаи). Сюда собирается лимфа почти от всей правой половины желудка.

Второй коллектор собирает лимфу из нижнего отдела желудка (большая кривизна желудка ниже селезенки и начальный отдел двенадцатиперстной кишки) в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. gastrocpiploica dextra. Практическое значение имеют также метастазы в пространство между начальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой поджелудочной железы. При запушенном раке метастазы нз этого коллектора могут распространяться в лимфатические узлы брыжейки тонкой кишки и парааортально. Третий коллектор собирает лимфу из оставшейся части желудка (дно, часть большой кривизны, часть передней и задней стенок) в лимфатические узлы, находящиеся в желудочно-селезеночной связке, воротах селезенки н по ходу селезеночной артерии.

Знание путей метастазирования обязательно для выполнения радикальной операции, смысл которой заключается в удалении не только опухоли желудка, но и связочного аппарата с клетчаткой, в которых расположены регионарные лимфатические узлы. Операцию всегда следует выполнять, исходя нз предположения, что метастазы уже имеются; только тогда она будет достаточно радикальной.

Метастазы во внутренние органы (печень, поджелудочная железа, почки, надпочечники и др.) имеют значение в том смысле, что. как правило, такие больные бывают неоперабельными. Для дооперационной диагностики IV стадии рака нужно знать некоторые типичные метастазы: Вирхова - в область левого надключичного пространства, Крукенберга - в яичники, Шницлера - в дугласово пространство В некоторых случаях при наличии солитарного метастаза в печень или поджелудочную железу выполняют комбинированную условно-радикальную операцию - резекцию желудка и печени или резекцию желудка и поджелудочной железы.

Предраковые заболевания . В настоящее время доказано, что у людей с гастритом, особенно ахилическим, рак желудка развивается чаще, чем у здоровых. Подобные больные нуждаются в диспансерном наблюдении с целью своевременной диагностики развития рака желудка.

Полипы желудка всегда являются потенциальным источником возникновения рака. Малигнизация полипов, по разным статистикам, может достигать 40% случаев. Лучшей профилактикой рака у этих больных является своевременное лечение полипоза. Язвы желудка весьма часто (по ряду статистик, в 10-50% случаев) переходят в рак. Понятно, сколь важны своевременное выявление н лечение (консервативное и хирургическое) больных язвой желудка.

Материалыдляподготовкикпрактическомузанятиюпотеме: «Ракоргановпищеварения»

1. Графылогических структур

2. Лекция

3. Микропрепараты

4. Иллюстративный материал

5. Ситуационныезадачи

6. Тестовыезадания

7. Эталоныответовк тестовымзаданиям

1. ГРАФЫЛОГИЧЕСКИХСТРУКТУР

РАК ПИЩЕВОДА

Сущность заболевания: злокачественная опухоль из эпителия слизистой оболочки.

Фоновое заболевание: хронический эзофагит.

Локализация: начальный отдел пищевода: граница средней и нижней трети пищевода (уровень бифуркации трахеи); над входом в желудок.

Анатомические формы: кольцевидная, сосочковая, изъязвленная.

Гистологические формы: плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий, фиброзный, мозговидный рак, реже – аденокарцинома.

Распространение: прорастание в трахею, средостение, плевру, аорту, лимфо- и гематогенные

метастазы.

Осложнения: кахексия, гнойный медиастенит, пищеводно-трахеальные свищи, аспирационная пневмония, абсцессы, гангрена легкого, кровотечение.

РАК ЖЕЛУДКА

Сущность болезни: злокачественная опухоль из эпителия слизистой желудка.

Фоновые заболевания: хронический гастрит, полипоз желудка, язвенная болезнь желудка.

Локализация: пилорический отдел, малая кривизна, реже кардиальный отдел, фундальный отдел, большая кривизна желудка, вся стенка желудка.

Анатомические формы:

рак с экзофитным ростом: бляшковидный, полипозный, фунгозный, блюдцеобразный, первично-язвенный, изъязвленный, рак из хронической язвы;

рак с эндофитным ростом: диффузный, инфильтративно-язвенный;

рак с экзо- и эндофитным ростом.

Гистологические формы:

дифференцированная аденокарцинома: папиллярный и тубулярный рак;

малодифференцированный рак - слизистый, аденокарцинома;

недифференцированный рак: солидный, скирр, перстневидный.

Распространение: прорастание в соседние органы: печень, поджелудочную железу, сальник;

Метастазирование: лимфогенное ортоградное: легкие, плевра, подключичный лимфоузел (железа Вирхова);лимфогенное ретроградное: метастазы в яичники (опухоль Крукенберга), в околоректальную клетчатку (опухоль Шницлера);гематогенное: печень, почки, легкие, карциноматоз плевры, брюшины.

Осложнения: асцит-перитонит, перфорация, перитонит, желудочное кровотечение, кахексия.

2. Лекция Рак желудка

Рак желудка долгие годы являлся самой распространенной злокачественной опухолью. За последние 2 десятилетия во всем мире выявилась отчетливая тенденция к снижению заболеваемости и смертности от рака желудка. В нашей стране у мужчин рак желудка среди других злокачественных опухолей занимает третье место (после рака легкого и толстой кишки), а у женщин - пятое. В США статистические данные по раку желудка настолько благоприятные, что появились оптимистические публикации об исчезающей опухоли. Однако есть государства, где рак желудка по-прежнему занимает первое место среди других злокачественных опухолей (Чили).

Этиология. До настоящего времени этиология рака желудка не установлена. Факторы, играющие роль в возникновении этой опухоли, принято делить на эндогенные и экзогенные. К эндогенным факторам относят генетическую предрасположенность, гормонально-метаболический дисбаланс, энтерогаст-ральный рефлюкс, эндогенные нитрозосоединения. Среди экзогенных факторов выделяют: средовые (нитроудобрения, вода с высоким содержанием азотистых соединений; курение), алиментарные (употребление большого количества острых, копченых, пряных блюд и продуктов при неправильном хранении пищи; снижение в рационе витаминов С и Е; избыток поваренной соли; употребление крепких алкогольных напитков), бактериальные (за счет синтеза микроорганизмами нитрозосоединений).

Генетическая предрасположенность определяется наследственной нестабильностью генома. Гормонально-метаболический дисбаланс проявляется изменением количества и рецепции гормонов и других биологически активных веществ. Считают, что в развитии рака желудка могут играть роль стероидные гормоны, гастрин, трийодтиронин, соматостатин. Энтерогастральный рефлюкс приводит к забросу в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки с токсичными для желудочного эпителия желчными кислотами и лизолецитином. Нитрозосоединения (N-нитрозамины, N-гуанидины, N- нитрозиндолы) являются прямыми и непрямыми генотоксическими канцерогенами, могут попадать в желудок извне или образовываться эндогенно под влиянием бактерий. Большое количество нитрозосоединений содержится в морских продуктах, бобах, китайской капусте, соевом соусе. Курение стимулирует желудочный канцерогенез вследствие содержания в табачном дыме полициклических ароматических углеводородов и никотина. Алиментарные факторы либо непосредственно повреждают эпителий желудка (алкоголь, избыток поваренной соли, специи), либо снижают ее репаративные

свойства (недостаток витаминов С и Е), либо способствуют образованию в желудке нитрозосоединений под влиянием бактерий (неправильно сохраняемая пища).

Имеются многочисленные экспериментальные данные о значении канцерогенных веществ (бензпирен, метилхолантрен, холестерин и др.) в развитии рака желудка. Было показано возникновение рака желудка "кишечного" типа под влиянием экзогенных канцерогенов, а развитие рака желудка "диффузного" типа в большей степени связывают с индивидуальными генетическими особенностями организма.

Патогенез. В развитии рака желудка необходимо учитывать тот фон, на котором он появляется. Исключительно редко опухоль возникает в практически здоровом желудке, на неизмененном фоне (de novo). Значительно чаще раку предшествуют различные процессы, которые обозначают как предраковые. Принято выделять предраковые состояния и предраковые изменения.

Предраковые состояния (клиническое понятие) - заболевания, при которых риск развития рака повышен.

Предраковые изменения (морфологическое понятие) - гистологическая "ненормальность", в которой рак может развиться с большей долей вероятности, чем в аналогичном неизмененном участке.

Существует целая группа заболеваний желудка, которые относят к предраковым. Злокачественный потенциал их различен, но в сумме они достоверно на 20-100 % повышают вероятность возникновения рака по сравнению с общей популяцией. Сюда относят в первую очередь аденому желудка

(аденоматозный полип), злокачественный потенциал его равен 31 %. Это значит, что примерно каждый третий аденоматозный полип подвергается малигнизации. Второе место занимает хронический атрофический гастрит, который занимает 3 /4 в структуре всех предраковых заболеваний в силу своей чрезвычайной распространенности - вероятность развития рака желудка при нем возрастает в 10 раз по сравнению с общей популяцией. В 3-5 раз чаще развивается рак желудка при пернициозной анемии

(заболевание, при котором в теле желудка, как правило, развивается быстро прогрессирующий хронический атрофический гастрит). Совершенно пересмотрен взгляд на хроническую язву желудка.

Долгое время полагали, что при ней очень часто развивается рак. Благодаря современным совершенным эндоскопическим методам исследования (с помощью японского гастрофиброскопа) удалось проследить за этими процессами в динамике. Оказалось, что хроническая язва желудка малигнизирует не так часто

В 0,6-2,8 % случаев.

Риск развития рака желудка оказался высоким у больных, перенесших различные операции на желудке (по поводу полипоза, язвы и т.д., но не рака). Культя желудка характеризуется тем, что в ней создаются условия для нарушения эвакуаторных процессов и длительного забрасывания желчи вместе с панкреатическим содержимым, что ведет за собой стойкое и необратимое снижение кислотности желудочного сока. На фоне гипо- и ахлоргидрии создаются все условия для размножения бактериальной флоры, способствующей восстановлению и длительному пребыванию в желудке нитратов и/или нитритов, оказывающих мутагенное действие. Именно поэтому культю желудка относят к предраковым состояниям. Однако оказалось, что все предраковые изменения в культе наступают не сразу, а как

минимум через 10 лет после операции: если через 10 лет после резекции желудка рак в культе развивается у 5-8,2 % больных, то через 20 лет эта цифра увеличится в 6-8 раз.

К числу редких заболеваний желудка относится болезнь М-нетрие, при которой складки слизистой оболочки приобретают огромные размеры - "гипертрофическая гастропатия". Злокачественный потенциал этой болезни равен 10 %. На последнем месте стоит гиперпластический полип,

злокачественный потенциал которого равен нулю. Однако его не следует сбрасывать со счетов, так как гиперпластический полип может со временем трансформироваться в аденоматозный; помимо того, фон, на котором возникает гиперпластический полип, обычно необычен, именно там и возможно возникновение рака.

Больных с перечисленными предраковыми состояниями, или болезнями, ставят на учет и они оказываются в группе повышенного риска развития рака желудка только в том случае, если при наличии предракового состояния (болезни) у них выявляются гистологически предраковые изменения, к которым относят, согласно регламентации координационного Комитета экспертов ВОЗ, только одно -

тяжелую дисплазию эпителия желудка. Многие авторы в число предраковых изменений относят

кишечную метаплазию эпителия. Однако процесс этот неоднозначен прежде всего потому, что встречается довольно часто, особенно у пожилых, а у лиц старше 70 лет - у 100 %. Но кишечная метаплазия бывает полной и неполной, или тонкокишечной и толстокишечной.

Только неполная, или толстокишечная, метаплазия эпителия микроскопически характеризуется признаками клеточной и структурной атипии, т.е. признаками дисплазии эпителия, поэтому правильнее следовало бы говорить о том, что к предраковым изменениям относится дисплазия желудочного эпителия и эпителия, перестроенного по кишечному типу, т.е. металлазированного.

Морфогенез и гистогенез рака желудка. Под морфогенезом рака желудка понимают морфологию последовательных стадий, или этапов, развития рака от ранних предраковых поражений до распространенного рака, способного к генерализованному метастазированию. Проблема начала развития рака желудка, его канцерогенеза еще далека от решения. Предполагают генетическую связь между дисплазией эпителия, возникающей при всех вышеперечисленных предраковых состояниях желудка, и развитием рака. Это подтверждается общим источником развития и дисплазии, и рака желудка.

Итак, рак развивается из очагов дисплазии желудочного эпителия или метаплазированного эпителия, т.е. перестроенного по кишечному типу (толстокишечная метаплазия с клетками, секретирующими сульфомуцины, является дисплазией).

Тяжелая дисплазия прогрессирует и развивается сначала не-инвазивный (carcinona in situ), а затем инвазивный рак. Развитие инфильтрирующего рака начинается с пенетрации опухолевыми клетками базальной мембраны. Этот момент можно уловить с использованием иммуногистохимических методов исследования, в частности - с использованием антител к ламинину и коллагену IV типа при микрокарциноме и внутрислизистом раке.

Гистогенез различных гистологических типов рака желудка общий - из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их.

Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учетом

следующих параметров опухоли: локализации ее в желудке, характера роста, макроскопической формы

и гистологического типа.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак: 1) пилорического отдела; 2) малой кривизны тела желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки; 3) кардиального отдела желудка; 4) большой кривизны; 5) дна желудка. Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным, при поражении всех отделов желудка - тотальным. Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация - пило-рический отдел и малая кривизна; на эти 2 локализации приходится3 /4 всех карцином желудка.

Клинико-анатомические (макроскопические) формы рака желудка принято подразделять на 3

группы с учетом характера роста рака, при этом учитывается гистологический тип рака.

Макроскопические формы рака желудка [Серов В.В., 1970]

1. Рак с преимущественно экзофитным ростом:

бляшковидный рак

полипозный рак

грибовидный (фунгозный) рак

изъязвленный рак

в том числе:

первично-язвенный

блюдцеобразный (рак-язва)

рак из хронической язвы (язва-рак)

2. Рак с преимущественно эндофитным ростом:

инфильтративно-язвенный

диффузный

3. Рак с экзо-эндофитным, смешанным характером роста:- переходные формы

Гистологические типы рака желудка (классификация ВОЗ) 1. Аденокарцинома

2. Недифференцированный рак

3. Плоскоклеточный

4. Железисто-плоскоклеточный

5. Неклассифицируемый рак

Патологическая анатомия. Бляшковидный рак - редкая форма рака; представлена плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно

небольших размеров (до 2 см в диаметре). Опухоль располагается в слизистой оболочке; последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически ничем себя не проявляет, никогда не бывает видна рентгенологически, поэтому диагностируется редко, в основном в качестве находки при гастроскопическом исследовании. Гистологически опухоль чаще имеет строение недифференцированного рака или низкодифференцированной аденокарциномы и располагается обычно в слизистой оболочке, реже прорастает подслизистую основу.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, мягкого на ощупь, подвижного. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, что может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста. Гистологически опухоль чаще всего имеет строение пипиллярной аденокарциномы.

Грибовидный рак отличается от полипозного тем, что растет на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль чаще всего располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на ее поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налетом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака. Гистологически опухоль построена по типу либо аденокарциномы, либо недифференцированного рака.

Изъязвленный рак - самая распространенная макроскопическая форма рака. Однако генез ее разный, поэтому выделяют 3 разновидности: первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак, как вытекает из названия, характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т.е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит 3 стадии развития - стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами преимущественно на поздних стадиях, когда практически ее невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации. Гистологически особенно часто имеет строение недифференцированного рака.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) - самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака. Гистологически чаще представлен аденокарциномой, реже - недифференцированным

Рак из хронический язвы (язва-рак) развивается в результате малигнизации хронической язвы. Опухоль располагается на малой кривизне, т.е. там, где обычно располагается хроническая язва, и внешне также похожа на нее - представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края - проксимальный подрыт, а дистальный край пологий. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краев. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака

можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удается обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка. Гистологически чаще эта форма рака построена по типу аденокарциномы.

Диффузный рак - макроскопическая форма рака, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом: опухоль представлена плотной белесовато-серой тканью, которая прорастает стенку желудка, последняя обычно утолщена до нескольких сантиметров, плотная, слои неразличимы; слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет равномерно сужен. Желудок сморщен и уплотнен, напоминает по форме кобуру пистолета. Диффузные раки часто являются субтотальными или тотальными по распространенности, а микроскопически - недифференцированными со скиррозным типом роста. Иногда они имеют строение муцинозной аденокарциномы (слизистый рак). Как правило, диффузный рак развивается в результате прогрессии бляшковидного рака, когда с самого начала преобладает эндофитный характер роста опухоли.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки - с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам - субтотальной или тотальной. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному или недифференцированный рак.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка и сопоставление этих форм между собой убеждают, что формы рака желудка являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса, что процесс развития опухоли носит стадийный характер в виде форм-фаз, каждая из которых носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли. Но и эти видимые глазом опухоли являются продолжением роста тех форм рака, которые макроскопически плохо видны или чаще вообще не видны, т.е. продолжением роста раннего рака желудка.

Ранний рак желудка - это не временнбе понятие, это рак, который располагается в слизистой оболочке желудка реже - в подслизистой основе. Таким образом, ранний рак - это поверхностный рак. Обычно по размерам он невелик, хотя иногда может достигать нескольких сантиметров, но он не прорастает глубже подслизистой основы. Выделение этой формы важно с клинической точки зрения, так как при ней хороший прогноз - практически 100 % пятилетняя выживаемость после операции, а метастазы обнаруживают не более чем у 5 % больных.

Гистологические типы рака желудка (см. Классификацию ВОЗ на с. 431).

Метастазироваиие. Рак желудка дает метастазы лимфоген-ным, гематогенным и имплантационным путями.

Лимфогенный путь метастазирования. Первые метастазы обычно возникают в регионарных лимфатических узлах, расположенных на малой и большой кривизне желудка. В последующем возможны отдаленные лимфогенные метастазы в лимфатические узлы, расположенные в области ворот печени, в парааортальные, паховые и многие другие лимфатические узлы. Однако, помимо

ортоградных, рак желудка может давать метастазы ретроградным лимфогенным путем в оба яичника (крукенберговские метастазы), в параректальную клетчатку (шницлеровские метастазы) и в левый надключичный лимфатический узел (вирховская железа).

Имплантационные метастазы. Для рака желудка характерны метастазы в виде карциноматоза плевры, перикарда, диафрагмы, брюшины, сальника.

Гематогенные метастазы. Рак желудка чаще всего дает метастазы в печень, реже - в легкие, головной мозг, кости, почки, еще реже - в надпочечники и в поджелудочную железу.

Осложнения при раке желудка могут возникнуть в связи с некрозом и воспалительными процессами в самой опухоли. В этих случаях возможны перфорация стенки, кровотечение, перитуморозный гастрит, флегмона желудка. Гораздо чаще осложнения возникают в связи с прорастанием опухолью и ее метастазами прилежащих тканей. При прорастании опухолью головки поджелудочной железы или печеночно-дуоденальной связки развиваются желтуха, асцит, портальная гипертензия. При прорастании поперечной ободочной кишки или корня брыжейки развивается механическая непроходимость кишечника. При разрастании опухоли в пилорическом канале возможно развитие стеноза привратника. Карциноматоз плевры осложняется геморрагическим плевритом или эмпиемой плевры. Но наиболее часто при раке желудка развивается кахексия, обусловленная голоданием больных и выраженной интоксикацией.

3. МИКРОПРЕПАРАТЫ

1. Плоскоклеточный, ороговевающий рак пищевода (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт диффузно, инфильтрируя и охватывая кольцом стенку пищевода.Микроскопически: атипичные клетки плоского эпителия формируют небольшие скопления в виде пластов и проникают во все слои стенки пищевода (слизистый, подслизистый, мышечный). В пластах атипичных опухолевых клеток встречаются ороговевающие клетки, а при их гибели – скопления рогового вещества. Это «раковые жемчужины».

2. Аденокарцинома желудка (тубулярная) (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль может расти в виде полипа, цветной капусты, гриба, и иметь блюдцеобразный вид.

Микроскопически: опухоль содержит структуры, похожие на желёзки, не заполненные опухолевыми клетками, пустые в центре, но эти железистые структуры могут содержать секрет. Такие желёзки могут иметь разные размеры, неправильную форму. Выстланы они атипичным, часто гиперхромным эпителием. Обнаруживаются атипичные желёзки во всех слоях стенки желудка, включая мышечный слой.

3. Солидный (медуллярный) рак желудка (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт в виде большого мягкого узла, часто изъязвляющегося и приобретающего вид блюдца.

Микроскопически: опухоль содержит обширные гнёздные скопления атипичных клеток железистого эпителия. В опухоли количество паренхимы и соединительно-тканной стромы приблизительно одинаково.

4. Слизистый рак слепой кишки (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль растёт экзофитно как узел, серовато-желтого цвета, с участками ослизнения на разрезе.

Микроскопически: атипичные клетки железистого эпителия расположены в виде небольших скоплений или разделены на ячейки соединительно-тканными прослойками. Многие клетки способны вырабатывать значительное количество слизи, поэтому слизь в большом количестве окружает атипичные клетки железистого эпителия.

5. Рак печени (окр. гем., эоз.).

Макроскопически: опухоль часто растёт мультицентрически. В разных участках печени возникают мелкие опухолевые узлы, имеющие тенденцию к слиянию. Узлы имеют разный цвет, так как часть из них пропитана желчью, а часть, за счёт кровоизлияний, имеет красный цвет. Опухоль может иметь вид одного узла или развиваться на фоне цирроза печени.

Микроскопически : опухоль представляет собой скопления атипичных печёночных клеток, уродливых, часто гиперхромных, растущих без чётких границ, зачастую сохранивших способность к выработке желчи. Многие опухолевые клетки находятся в состоянии некроза.

Клинико-анатомическая классификация рака желудка строится с учётом следующих параметров: локализация опухоли в желудке, характер роста, макроскопическая форма, гистологический тип.

В зависимости от локализации в различных отделах желудка выделяют рак пилорического отдела, малой кривизны желудка с переходом на заднюю и переднюю стенки, кардиального отдела, большой кривизны, дна желудка

Если опухоль занимает больше одного из вышеуказанных отделов, рак называют субтотальным , при поражении всех отделов желудка – тотальным.

Опухоль может располагаться в любом отделе желудка, но самая частая локализация – пилорический отдел и малая кривизна. На эти 2 локализации приходится ¾ карцином желудка.

Опухоли желудка растут либо в просвет (экзофитно), либо в толщу стенки (эндофитно) и макроскопически подразделяются с учётом преобладающего характера роста.

В настоящее время выделяют четыре формы рака желудка:

· опухоли, возвышающиеся над слизистой оболочкой;

· новообразования, расположенные на уровне слизистой оболочки;

· опухоли, лежащие ниже слизистой оболочки (изъязвившиеся);

· объёмные образования, растущие диффузно в толще стенки органа и вызывающие её резкое утолщение.

Кроме того, в отечественной литературе общепринятой является более подробная классификация В.В.Серова (1970 г.), в которой не только обозначены все указанные формы, но и приведена чёткая детализация и рубрификация каждой макроскопической формы рака желудка, начиная с начальных форм рака.

Клинико-анатомические формы рака желудка (В.В.Серов, 1970 г.):

I. Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом:

1. Бляшковидный рак

2. Полипозный рак

3. Фунгозный (грибовидный) рак

4. Изъязвлённый рак:

· первично-язвенный;

· блюдцеобразный (рак-язва);

· рак из хронической язвы (язва-рак)

II. Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом:

1. Диффузный

2. Инфильтративно-язвенный

III. Рак с экзо-эндофитным (смешанным) характером роста:

Переходные формы

Бляшковидный рак – редкая форма рака, представленная плоским, напоминающим бляшку образованием, слегка приподнятым над слизистой оболочкой желудка, обычно небольших размеров (до 2 см). Опухоль располагается в слизистой оболочке, последняя подвижна, на разрезе слои стенки желудка хорошо различимы. Обычно клинически не проявляется, не верифицируется рентгенологически, поэтому диагностируется редко, обычно обнаруживается в качестве находки при гастроскопии.

Полипозный рак обычно имеет характерный вид полипа на тонкой ножке, растущего в просвет желудка, подвижного, мягкой консистенции. Часто опухоль развивается в результате малигнизации аденоматозного полипа, но может быть результатом дальнейшего роста бляшковидного рака в случае преобладания экзофитного характера роста.

Фунгозный (грибовидный) рак отличается от полипозного тем, что растёт на широком основании и внешне напоминает цветную капусту. Опухоль часто располагается на малой кривизне в области тела желудка и постоянно травмируется, в связи с чем на её поверхности обычно наблюдают эрозии, кровоизлияния и очаги некроза, покрытые фибринозным налётом. Чаще всего является стадией дальнейшего роста полипозного рака.

Изъязвлённый рак – самая распространённая макроскопическая форма рака. Однако генез её разный, поэтому выделяют три разновидности – первично-язвенный, блюдцеобразный и рак из хронической язвы.

Первично-язвенный рак характеризуется тем, что с самого начала своего возникновения, т. е. со стадии плоской бляшки, подвергается изъязвлению. При этом опухоль проходит три стадии развития – стадию раковой эрозии, острой язвы и стадию хронической раковой язвы. Обычно опухоль манифестирует характерными для язвенной болезни симптомами и чаще на поздних стадиях, когда её практически невозможно отличить от хронической язвы желудка, подвергшейся малигнизации.

Блюдцеобразный рак (рак-язва) – самая частая макроскопическая форма рака желудка. Опухоль имеет характерное строение в виде выбухающего в просвет желудка узла с валикообразно приподнятыми краями и западающим в центре дном. Обычно блюдцеобразный рак образуется в результате некроза и изъязвления грибовидного или полипозного рака.

Язва-рак развивается в результате малигнизации хронической язвы желудка. Опухоль располагается на малой кривизне, т. е. там, где обычно находится хроническая язва, и внешне на неё похожа – представлена глубоким дефектом в стенке желудка, края которого имеют плотную, как мозоль, консистенцию и характерные края – подрытый проксимальный и пологий дистальный. Обычно опухоль в виде плотной белесовато-серой ткани разрастается в одном из краёв. В случаях далеко зашедшего процесса отличить язву-рак от блюдцеобразного рака иногда можно только микроскопически, при этом в малигнизированной язве удаётся обнаружить среди опухолевой ткани сосуды со склерозированными стенками, ампутационные невромы и массивные поля рубцовой ткани на месте мышечной оболочки стенки желудка.

Диффузный рак – макроскопическая форма рака желудка, характеризующаяся выраженным эндофитным ростом. Опухоль прорастает все слои желудочной стенки и растёт вдоль неё, придавая ей исключительную прочность и жёсткость, за что такой желудок сравнивают с кожаной бутылью. Другое название диффузного рака желудка – пластический линит – берёт своё начало с тех времён, когда эту опухоль принимали за воспаление подслизистой оболочки. Термин «пластический линит» описал в 1984 г. Lewis Brinton , который ввёл термин «linitis plastica » для обозначения резкого утолщения стенки желудка за счёт разрастания рака, богатого соединительнотканной стромой, преимущественно в подслизистом слое. При диффузном раке желудка стенка органа утолщена до нескольких сантиметров, плотная, её слои неразличимы. Слизистая оболочка над опухолью резко сглажена, а просвет неравномерно сужен.

Инфильтративно-язвенный рак отличает выраженное прорастание стенки желудка опухолью, с одной стороны, и многочисленные эрозии или язвы на поверхности слизистой оболочки – с другой. Опухоль развивается в результате прогрессии либо диффузного, либо блюдцеобразного рака и часто является обширной по размерам – субтотальной или тотальной.

Тщательный анализ каждой макроскопической формы рака желудка, сопоставление их между собой показывают, что они часто являются одновременно и фазами единого опухолевого процесса стадийного характера. При этом каждая из форм носит отпечаток преобладания экзофитного или эндофитного характера роста опухоли.

С клинической точки зрения важно выделить ранний рак желудка , прорастающий не глубже подслизистого слоя, т. е. поверхностный рак, при котором пятилетняя послеоперационная выживаемость составляет практически 100%.

Гистологические типы рака желудка:

1) аденокарцинома;

2) недифференцированный рак;

3) плоскоклеточный рак;

4) железисто-плоскоклеточный рак.

Аденокарцинома является самым распространённым гистологическим типом рака желудка. Она в зависимости от формы железистых структур подразделяется на тубулярную, папиллярную, муцинозную и перстневидно-клеточный рак.

Тубулярная аденокарцинома содержит железы разной формы и величины, которые выстланы цилиндрическими, кубическими или уплощёнными клетками с полиморфными ядрами, а также солидные поля, иногда с крупными лимфоидными элементами. Развитие раковой стромы различно.

Папиллярная форма построена из сосочковых структур, в которых каждый сосочек имеет фиброваскулярный стержень и однослойную или многослойную выстилку из эпителиоцитов, содержащих мелкие капли муцинов. В состав ракового эпителия входят бокаловидные клетки. Возможно сочетание сосочковых и тубулярных структур.

Муцинозная форма (мукоидный, слизистый, коллоидный рак) отличается усиленным, преимущественно внеклеточным слизеобразованием. Слизь может занимать более 50% общего объёма опухоли. Для раковой паренхимы характерна кистозная трансформация желез с образованием «озёр слизи».

Перстневидно-клеточный рак содержит не менее 50% клеток с признаками внутриклеточного образования слизи. Скапливающаяся в цитоплазме слизь сдвигает ядро к периферии, сдавливает его, и клетка приобретает сходство с «перстнем». Поскольку опухолевые клетки продуцируют слизь циклически и не могут одновременно находиться в одной фазе секреции, не все клетки имеют классических «перстней». При перстневидно-клеточном раке также обнаруживают клетки с центрально расположенным ядром, эозинофильной цитоплазмой, очень мелкие клетки без признаков продукции слизи и анаплазированные клеточные элементы. Опухолевые клетки могут расти диффузно, формировать солидные поля и железистые структуры.

В зависимости от степени дифференцировки выделяют высокодифференцированную, умеренно дифференцированную и низкодифференцированную аденокарциному, но даже при высокодифференцированной опухоли клетки не достигают полной зрелости. По мере снижения степени дифференцировки опухоли способность к образованию желез утрачивается, поэтому в низкодифференцированных аденокарциномах обычно с трудом удаётся обнаружить небольшие железистоподобные структуры.

Высокодифференцированная аденокарцинома представлена железами различной формы и величины, образованными клетками с незначительными признаками клеточного атипизма. Многие клетки, несмотря на слабовыраженный атипизм и полиморфизм, напоминают свои нормальные аналоги. Выстилка раковых желез состоит преимущественно из бокаловидных элементов, секретирующих слизь, а также каёмчатых энтероцитов всасывающего типа, эндокринных, обкладочных клеток и клеток Панета. Опухолевые клетки обладают округлым везикулярным ядром с неравномерно лежащим глыбчатым хроматином и крупными чётко определяющимися ядрышками. Встречаются многочисленные фигуры митоза.

Умеренно дифференцированная аденокарцинома отличается заметным упрощением тканевой архитектоники с межгландулярной и интрагландулярной пролиферацией. Такой вид рака отражает промежуточную степень дифференцировки между высоко- и низкодифференцированной карциномой. Для него характерно наличие солидных пластов раковой паренхимы (солидный рак).

Низкодифференцированная аденокарцинома обладает слабо выраженной способностью к формированию железистых структур. Мелкие и атипичные раковые клетки часто разъединены и растут небольшими группами или изолированно друг от друга, вызывая при этом выраженную фибробластическую реакцию. Среди них много фигур митоза, нередко атипичного. Аденокарцинома со скиррозным типом роста характеризуется обилием фиброзной стромы, которая сдавливает паренхиму опухоли, представленную небольшими гнёздными скоплениями резко атипичных гиперхромных клеток и мелкими железистоподобными структурами. Такая опухоль имеет хрящевидную консистенцию.

Недифференцированный рак желудка характеризуется рассыпным типом роста мелких атипичных клеток с гиперхромными ядрами, формирующих группы, тяжи, поля и обнаруживающих высокую митотическую активность.

Плоскоклеточный рак – крайне редкий гистологический тип рака желудка. Возможно его развитие вследствие метаплазии железистого эпителия в многослойный плоский при хронических воспалительных процессах. Он может возникнуть из гетеротопических островков многослойного плоского эпителия. Наконец, возможно распространение плоскоклеточного рака из пищевода.

Железисто-плоскоклеточный рак желудка представляет собой сочетание двух гистологических типов – аденокарциномы и плоскоклеточного рака.

Гистологическая структура опухоли

1. Аденокарцинома

2. Солидный рак

3. Скиррозный рак (скирр)

4. Плоскоклеточный рак

5. Недифференцированный рак

6. Смешанный рак

Макроскопические формы рака

1. Экэофитная

1.1. Бляшковидный

1.2. Полипообразный

1.3. Блюдцеобразный

1.4. Язва-рак

2. Эндофитная

2.1. Инфильтративно-язвенный

2.2. Диффузный

3. Смешанная форма

Локализация в желудке

1. Пилороантральный отдел (60-75%)

2. Малая кривизна (12-18%)

3. Кардия (10-15%)

Рис. 5.5. Фиброгастроскопия. Формы рака желудка

а – полипообразная форма;

б – рак с распадом;

в – инфильтративная форма рака

Пути метастазирования

Лимфогенный (основной путь).

Имплантационный (при поражении всех слоев желудка колонии клеток слущиваются, а затем оседают в другом месте).

Гематогенный (печень, легкие, почки, кости и др. органы).

Отдаленные метастазы рака желудка наблюдаются также в надключичные лимфатические узлы (метастаз Вирхова), яичники (метастаз Крукенберга), в дугласово пространство (метастаз Шницлера).

Классификация распространенности рака желудка (система Т NM ) при поражении средней и дистальной трети желудка:

I стадия - опухоль до 3…5 см, расположенная в слизистой оболочке и подслизистом слое. Регионарные метастазы отсутствуют: T 1-2 N 0 M 0

II стадия - опухоль от 3 до 5 см, не выходит за пределы желудка с наличием одиночного регионарного подвижного метастаза: T 1-2 N 1 M 0

III стадия - опухоль более 5 см, выходящая за пределы желудка (без прорастания соседних органов и структур) или небольшая опухоль при наличии множественных смещаемых (удалимых) регионарных метастазов: T 1-2 N 2-3 M 0

IV стадия - опухоль, прорастающая в соседние анатомические структуры или опухоль любого размера при наличии отдаленных метастазов T 1-4 N 0-3 M 1

Клиника

Симптомы, свойственные раку желудка можно разделить на 4 групп:

1. Местные симптомы:

Боль в эпигастрии

Отрыжка (воздухом, горечью, тухлым)

• Чувство полноты в желудке и тяжести в эпигастрии

2. Общие симптомы

Общая слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности.

Депрессивное состояние (апатия, потеря интереса к окружающему)

Отвращение к пище, особенно к мясным продуктам

Бледность кожных покровов

Потеря веса вплоть до кахексии в конечной стадии

Повышение температуры тела

3. Симптомы нарушения функции других органов

Дисфагия

Диспепсия (вздутие живота, частый жидкий стул и др.)

Симптомы вовлечения в опухолевой процесс смежных органов

Изменение характера болей (прорастание в солнечное сплетение, поджелудочную железу и др.)

Икота (вовлечение в процесс диафрагмы, диафрагмального нерва)

Зловонный (каловый) запах изо рта (при фистуле гастроколика)

4. Симптомы осложнений опухоли:

Кровотечение.

Перфорация с развитием перитонита

Ранние клинические проявления рака желудка (синдром малых признаков по А.С. Савицкому)

Немотивированная общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности

Уменьшение или полная потеря аппетита, отвращение к еде или некоторым видам пищи, преимущественно мясной

Желудочный дискомфорт

Беспричинное исхудание

Нарастающая анемия с побледнением или желтушность кожи

Психическая депрессия.

В зависимости от преобладания тех или иных симптомов рака желудка выделяют следующие клинические формы:

Гастралгическая (боль в эпигастрии является доминирующим симптомом)

Диспептическая (желудочный и кишечный дискомфорт)

Стенотическая (признаки нарушения проходимости пищи из желудка, а также из пищевода в желудок)

Анемическая (превалируют симптомы малокровия)

Кардиальная (напоминает течение ИБС)

Энтероколитическая (характеризуется поносами)

Печеночная (желтуха и увеличение печени)

Асцитическая

Немая (без ярких клинических признаков).

Инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Общий анализ крови (гипохромная анемия, ускорение СОЭ)

Биохимический анализ крови (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение глобулиновой фракции, а при наличии Mts – увеличение билирубина, повышение активности печеночных ферментов).

Анализ желудочного сока (ахлоргидрия, обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании)

Анализ кала на скрытую кровь.

Рентгенография (скопия) желудка (локальное утолщение или перерыв складок слизистой, её атипичный рельеф, дефект наполнения с неровными контурами, ригидность стенки желудка)

Фиброгастроскопия позволяет визуально оценить форму патологического процесса, степень распространенности, произвести прицельную биопсию

Патоморфологическое исследование биоптатов

Гистологическое исследование лимфатических узлов

Лапароскопия

Компьютерная томография.