Главная / Медикаменты / Мочеточниковый рефлюкс симптомы. Консервативные методы лечения. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Мочеточниковый рефлюкс симптомы. Консервативные методы лечения. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Медицине известно немало патологий, происходящих в мочеполовой системе. Одним из распространенных отклонений является пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР). Патология характеризуется неправильной работой органов выводящей системы, при которой урина из мочевого пузыря попадает в мочеточник. У здорового человека это не считается нормой, поскольку мочеточник соединен с пузырем посредством замыкательного механизма, что предотвращает попадание урины в почки и мочеточник. Заболевание наблюдается у взрослых и детей, причем последние чаще подвержены данному недугу. Если своевременно не диагностировать и не повлиять на патологию, то возникнут осложнения: пиелонефрит или гидроуретеронефроз, которые приведут к дисфункции почек.

Общие сведения

Мочеточниковый рефлюкс является патологическим состоянием, которое чаще наблюдается у детей. При заболевании происходит заброс мочи из мочевого пузыря в почку. Это связано с тем, что сфинктер, который должен предотвращать данное отклонение и служить замыкательным клапаном, не до конца закрывает устье мочеточника. Причина этому кроется в воспалительном процессе, который образовался в мочевом пузыре.

Обнаружить рефлюкс мочевого пузыря можно в процессе мочеиспускания, при котором будет происходить затруднительное выведение урины. Мочеточниковый рефлюкс приводит к накоплению урины в мочевом пузыре, что позволяет вредоносным бактериям размножаться и провоцировать воспалительный процесс. При таком отклонении со временем наблюдается рубцевание паренхимы почек и артериальная гипертензия. Рефлюкс в мочеточнике приводит к нарушению структуры почечной ткани, что служит причиной для нарушения функций почек.

Разновидности

Врачи классифицируют мочеточниковый рефлюкс по нескольким параметрам. В зависимости от течения заболевания есть пассивная, активная и смешанная формы рефлюкса. При пассивном течении моча в почку проникает безотносительно процессу мочеиспускания. Активная форма характеризуется выбросом урины в мочеточник лишь при походах в туалет. При пассивно-активном или смешанном типе наблюдается попадание урины в мочеточник и почки как в процессе опорожнения, так и независимо от него.

Существует разделение рефлюкса мочеточника и почек на первичную и вторичную патологию. Первая вызвана дефектами мочеточниковых устьев и мышц мочевика, которые имеют врожденный характер. Вторичный рефлюкс почек и мочеточника возникает при воспалительных процессах, цистите, пиелонефрите и других отклонениях во внутренних органах малого таза. Данная форма нередко наблюдается после оперативного вмешательства.

Классифицируют рефлюкс относительно того, в какое время он возник. Так, в медицине различают постоянную и транзиторную патологию. Постоянный рефлюкс сопровождает человека на протяжении всей жизни и имеет хроническую форму. При транзиторном типе патология непостоянна и проявляется при обострениях разных болезней мочевыводящей системы. На возникновение транзиторного рефлюкса влияет цистит и острый простатит. При воспалении предстательной железы у мужчин происходит нарушение работы мочевыделительной системы, что приводит к застою урины и ее попаданию в почки.

Основные причины у детей и взрослых

Медицине до конца еще не удалось изучить все источники, которые влияют на возникновение ПМР. Патологию в детском возрасте провоцируют аномалии врожденного характера, которые негативно повлияли на развитие внутренних органов мочевыводящей системы. У детей, как правило, диагностируется первичная патология. Причинами возникновения первичного рефлюкса являются:

выпячивание мочевого пузыря;
незрелые смыкательные аппараты устья;
неправильно расположенные мочеточниковые устья;
укороченный подслизистый туннель внутреннего отдела мочеточника;
аномальная форма устья;
расположение мочевыводящего канала вне треугольника мочевого пузыря в результате удвоения мочеточника.

Цистит может спровоцировать ПМР.

У взрослых врачи наблюдают патологию вторичного типа, которой предшествовали различные заболевания органов мочевыводящей системы. Спровоцировать почечный рефлюкс может цистит, при которой воспаляется слизистая мочевого пузыря. Патология возникает при наличии препятствия, которое не позволяет урине нормально выводиться. Такие препятствия создаются при аденоме предстательной железы, стриктуре уретры, стенозе внешнего отверстия уретры.

Заброс мочи в почки происходит при склерозе шейки мочевика, который характеризуется утолщением стенок внутреннего органа, что препятствует выведению урины.

Причиной для возникновения вторичного рефлюкса является нарушенная функция мочевого пузыря. Она наблюдается в случае гиперактивной работы органа, при которой происходит частое мочеиспускание, энурез или постоянные позывы в туалет. Нередко патологию провоцирует уменьшение внутреннего органа, которое наблюдается в случае сморщивания мочевика.

Степени поражения

Когда возникает рефлюкс мочеточника, то происходит растяжение почечно-лоханочной системы. При этом наблюдается нарушение в работе почек и других внутренних органов. Рефлюкс мочи разделяют на пять степеней протекания. Первая степень патологии самая безопасная, при этом урина поступает из мочевого пузыря в среднее отделение мочеточника. На начальной стадии не меняется структура органа и он не поддается расширению. При второй степени поражения урина забрасывается в обратном порядке: она в полной мере проникает в лоханку почки. Две начальные стадии у ребенка и взрослых не нуждаются в лечении, такие больные ставятся на учет и врачи контролируют прогрессирование или затухание патологии.

Третья степень приводит к расширению и утолщению внутреннего органа, но диаметр мочеточника остается без изменений. На четвертой стадии у человека расширяется орган и структура его становится извитой, при этом наблюдается расширенная лоханка почки. Последняя, пятая стадия, самая серьезная и опасная, поскольку в этом случае возникает дисфункция почек, которая связана с истощением паренхимы органа.

Симптомы рефлюкса

Как таковых особых признаков при рефлюксе у больного не наблюдается. Симптоматика начинает проявляться в том случае, когда на фоне ПМР развились осложнения. В таком случае у пациента наблюдаются болезненные ощущения в поясничном отделе, которые сильнее ощущаются после мочеиспускания. Присутствуют такие признаки патологии:

распирающее ощущение в почках;
помутнение урины;
высокая температура тела;
головная боль;
отеки конечностей и лица.

Характерными симптомами рефлюкса являются кровянистые выделения и пена в урине.

Общее состояние больного значительно ухудшается, присутствует вялость и болезненный вид. У пациента повышается артериальное давление, если происходят рубцовые изменения в почечной ткани. Но не всегда симптоматика проявляется или обнаруживаются нечеткие признаки болезни, поэтому при обнаружении подозрительных симптомов не стоит самостоятельно ставить диагноз и заниматься самолечением.

Первые признаки болезни можно перепутать с обычной простудой.

У ребенка данная патология обнаруживается чаще, чем у взрослого и нуждается в своевременном лечении. В первую очередь наблюдается повышение температуры тела до 39 °C, которую очень сложно сбить. Нередко этот первый признак принимают за проявление простуды и самостоятельно предпринимают лечебные меры. Определить рефлюкс у детей позволяют следующие проявления:

режущая боль при выделении урины;
отставание в развитии;
колики и болезненные ощущения в животе;
примеси крови при мочеиспускании;
ухудшение общего состояния здоровья.

Заподозрить патологию почек у детей можно до 3-х месячного возраста, поскольку при рефлюксе вес новорожденного малыша будет меньше нормы. При проведении рентгенологического осмотра будут обнаружены изменения в структуре мочевого пузыря. Общие анализы урины и крови укажут на повышенное количество лейкоцитов. Крайне важно вовремя определить патологию у ребенка, чтобы начать лечение на ранних стадиях и избежать осложнений.

Возможные осложнения и последствия

Поскольку рефлюкс часто протекает без особых проявлений, то патологию удается обнаружить, когда уже возникли осложнения. Самым частым обострением ПМР бывает пиелонефрит в острой форме. Его вызывает постоянный застой и выброс урины в почечную лоханку и мочеточник. При таком отклонение следует срочно предпринимать меры и лечить патологию с помощью антибактериальных средств. Несвоевременное выявление и лечение рефлюкса со временем приведет к абсцессу почки.

Тяжелым осложнением является недостаточность почки в хронической форме. Данная проблема возникает на последних стадиях рефлюкса. У больных с запущенным заболеванием наблюдается почечнокаменная патология, которая провоцирует тяжелые боли в пояснице. В процессе обострения заболевания происходит артериальная гипертензия, причина которой заключается в почечной дисфункции. Вследствие частых застоев урины начинает выделяться значительное количество ренина. Он приводит к сокращению артериальных сосудов, которые провоцируют повышение артериального давления. Данное отклонение достаточно проблематично вылечить, как правило, проблему можно решить лишь после устранения рефлюкса.

Диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса

Врач-уролог для подтверждения диагноза проведет комплексную диагностику.

Для выявления патологии следует обратиться к врачу-урологу и пройти комплексную диагностику органов мочевыделительной системы. В первую очередь врач интересуется сопутствующими симптомами и насколько давно они возникли. Если имеются болезненные ощущения, важно выяснить место их локализации, характер и периодичность возникновения. Немаловажным является наследственная картина больного и болезни в детском возрасте, которые могли повлиять на появление патологии. После опроса врач назначает пройти следующие исследования:

Общий анализ крови и урины. При таком методе обследования подтверждается воспалительный процесс в мочевыводящей системе.
Ультразвуковая диагностика органов мочевыводящей системы, которая высвечивает измененные размеры и структуру внутренних органов. С помощью УЗИ можно обнаружить новообразования или камни.
Экскреторная урография проводится с применением контрастного вещества, которое вводят внутривенно. Таким методом определяется, в какой мере нарушен отток урины из почек.
регистрирует, с какой скоростью урина выводится из выделительной системы. При данной методике будет зафиксировано нарушение процесса выделения урины.
Микционная цистоуретрография, которую проводят с помощью вещества, выявляющегося на рентгене. Снимок фиксируют в момент выделения урины, что позволяет оценить вид рефлюкса и его стадию.

Врач назначает больному пройти цистоскопию, при которой в мочевой пузырь вводится оптический прибор, позволяющий провести осмотр слизистой органа и отверстия мочеточника. Комплексное обследование необходимо для выявления полной картины заболевания, чтоб максимально точно подобрать лечение, направленное на устранение симптомов и очага поражения.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей (в дальнейшем - ПМР) — патология, состоящая в том, что моча возвращается в мочеточник, не удерживаясь в мочевом пузыре. Среди детей недуг встречается довольно часто. У новорожденных болезнь обнаруживается в 1% случаев.

ПМР порождается такими причинами:

патологии почек, пиелонефрит ;
нефропатия органов, нарушение обмена веществ в организме ребенка, рост давления мочи внутри;
устье мочеточника механически повреждено;
нейрогенная дисфункция, различные патологии мочеиспускания.

Стадии

Строение мочевого пузыря таково, что входит в него моча по мочеточникам, а выходит через уретру. При полном наполнении мочевого пузыря клапан уретры немного открывается, позволяя моче выходить наружу. Иногда клапан смыкается неплотно, из-за чего моча выводится бесконтрольно. Имеет место недержание мочи.

При мочеиспускании устья находятся в сомкнутом состоянии. Моча при этом не может возвращаться назад в мочеточники.

Когда мочеполовую систему настигают различные патологии, смыкания устьев не происходит, приводя к возвращению мочи в мочеточник, а затем - в почки. Вследствие этого явления почечно-лоханочная система подвергается растяжению, вызывая сбои в деятельности почек. У патологии могут быть пять степеней тяжести:

В начальной стадии и при второй степени болезни мочеточник почти не претерпевает изменений, не прослеживаются симптомы. На этой стадии медики обычно придерживаются выжидательной тактики. Ребенок ставится на учет. Ему проводят регулярные исследования, чтобы вовремя обнаружить прогрессирование заболевания.
С 3-й степени болезни мочеточник немного расширяется.Чашечки и лоханки расширяются, заостряясь. В этой стадии болезни проявляются выраженные симптомы.
На 4-й стадии чашечки и лоханки округляются с сохранением сосочков в чашечках.
При 5-й степени сосочки в почечных чашечках пропадают полностью и возникает характерная симптоматика.

5 стадий пузырно-мочеточникового рефлюкса у ребенка

Различают первичный и вторичный рефлюкс. Первый возникает из-за врожденной патологии мочевого пузыря. Второй вызывается приобретенными патологическими процессами в мочевыделительной системе.

Осложнения

У маленьких детей происходит нарушение функции почек, возникает воспаление, внезапно давление в лоханке почек возрастает, ткани органов изменяются. Лекарства в этой ситуации не помогают, нужна операция.

Спутником ПМР является мочекаменная болезнь, образуются камни в почках и мочеточниках. Последние исследования показывают, что болезнь имеет наследственную природу, долгое время она может ничем себя не проявлять. Возможны лишь приступы острой боли в пояснице.

ПМР ведет к застойным явлениям в почечной лоханке, провоцирующим возникновение острого пиелонефрита. В дальнейшем на фоне рефлюкса и пиелонефрита возможно развитие почечной недостаточности. Наиболее часто эта патология проявляется на последней стадии рефлюкса.

Кроме того, ПМР чреват повышением артериального давления. Это происходит, когда мочевой застой порождает излишек ренина, воздействуя на сосуды.

Признаки

Свидетельством рефлюкса у детей является повышение температуры, не поддающейся сбиванию. Этот симптом часто путают с простудой, занимаясь самолечением. Для рефлюкса у детей характерна сильная резь в животе при мочеиспускании.

Малый вес новорожденного является признаком рефлюкса

Боли могут быть различной локализации, однако обычно вблизи очага пораженной почки.

Другие известные симптомы:

ребенок отстает в развитии;
новорожденные мало весят;
рентген показывает дефект мочевого пузыря;
при мочеотделении имеются кровянистые выделения.

Диагностика

Для более точного диагноза, выяснения характера почечных патологий, а также нарушений функций мочевыводящей системы выполняются следующие исследования:

анализ крови;
анализ мочи;
цистограмма;
биопсия.

Анализы дают возможность поставить диагноз и организовать лечение.

Проще всего лечить рефлюкс на начальной стадии.

Доказательством патологии является нахождение в моче повышенного содержания лейкоцитов, длительная температура выше 38 градусов. Помимо этого, дети жалуются на резь в боку или ломоту в пояснице. Чтобы обнаружить пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей возрастом меньше года, им проводят УЗИ почек и мочевого пузыря.

Чтобы диагностировать болезнь и назначить правильное лечение, необходимо сдать кровь ребенка на анализ

Лечение

Стратегий лечения ПМР может быть две:

консервативная;
хирургическая операция.

Медикаментозное

Базируется на достижении стерильности мочи и уменьшении опасности рефлюксной нефропатии. Лекарственная терапия, прописываемая врачом-урологом, заключается в ежедневном приеме антибиотиков.
Практикуется также массаж поясницы.
Используются физкультурные упражнения.
Особая диета, заключающаяся в нормализации обмена веществ и минимизации выработки мочи.

Для контроля стадии заболевания каждые полгода выполняется ультрасонография.

Операция

Существуют два способа хирургических операций при ПМР:

лапаротомия, состоит в разрезе брюшной полости под наркозом с устранением дефекта сфинктера;
эндоскопическая терапия, когда ребенку вводится имплантат, призванный мешать обратному току мочи.

Оперативное вмешательство требуется тогда, когда консервативное лечение не дает результата

Есть ли возможность избежать операции?

Скорее нет, чем да. Оперативное лечение дает самые лучшие результаты. Высокая действенность доказывается статистикой. У 40 — 97% детей отсутствуют грубые дефекты мочеточника в течение многих лет после операции.

Лишь 10% случаев свидетельствуют о самостоятельном исчезновении первичного рефлюкса, однако все равно происходят необратимые изменения почек.

Если болезнь достигла последней стадии, показано хирургическое лечение или эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей. В противном случае высока вероятность летального исхода. Оперативное лечение оправдано и при малых степенях рефлюкса.

При обнаружении признаков гипоспадии (аномальное развитие полового члена, ведущее к смещению мочеиспускательного канала) или симптомов крипторхизма (недуга, характеризующегося неопущением яичек в мошонку или их отсутствием) увеличивается опасность возникновения ПМР. Особенно велик риск у детей до года и грудничков.

Реабилитация

Реабилитацию лучше всего нацелить на предотвращение рецидива болезни. Для этого в полость мочевого пузыря устанавливается уретральный катетер для своевременной эвакуации мочи и противодействия поднятию внутрипузырного давления.

Помимо этого, нужно проводить профилактику инфекций, поскольку заболевание преимущественно провоцируется воспалительным процессом. Пациентам прописываются антибиотики, которые предотвращают вторичную инфекцию и помогают излечить пиелонефрит – частое осложнение ПМР.

Также хорошие результаты дают дарсонваль и магнитотерапия. Они помогают быстрейшему заживлению раны после операции.

Профилактика

Помочь избежать развития рефлюкса, дальнейших серьезнейших осложнений и сопутствующих заболеваний могут профилактические мероприятия.

Очень важно не дать возникнуть разнообразным воспалительным процессам мочеполовой системы.
Обнаруживая у ребенка признаки образования камней, нужно без промедления обращаться к помощи медиков и проводить необходимую терапию.
Необходимо при этом придерживаться диеты, которая показана при данных патологиях.

Прогноз

На сегодня детский пузырно-мочеточниковый рефлюкс — излечимая болезнь, не являющаяся поводом для паники родителей. Данная патология лечится различными способами. При соблюдении мер профилактики и режима питания имеется возможность эффективно лечить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и даже полностью победить его.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей(ПМР)- это обратный ток мочи от мочевого пузыря к мочеточнику и почечной лоханке. Рефлюкс встречается у 1-2% детей, среди детей с пиелонефритом - у 25-40%, и выявляется в 70% случаев в возрасте до 1 года, в 25% случаев - в возрасте 1-3 лет, в 15% случаев - в возрасте 4-12 лет, в более старшем возрасте - в 5% случаев. В течение первого года жизни заболевание значительно чаще выявляется у мальчиков, чем у девочек, в более старшем возрасте отмечается обратное соотношение.

пузырно мочеточниковый рефлюкс ПМР (пузырно-мочеточниковый рефлюкс) вызывает нарушение оттока из верхних мочевых путей, что нарушает пассаж мочи и создаёт благоприятные условия для развития воспалительного процесса (пиелонефрит), рубцеванию почечной паренхимы с развитием рефлюкс-нефропатии, артериальной гипертензии и хронической почечной недостаточности.

Причины ПМР.

Обратный (ретроградный) ток мочи из мочевого пузыря в мочеточник является следствием несостоятельности клапанного механизма уретеро-везикального(пузырно-мочеточникового) сегмента(УВС).

Н.А.Лопаткин выделяет 3 группы теорий развития рефлюкса: первая заявляет главной причиной порок развития пузырно-мочеточникового сегмента, вторая говорит о формировании несостоятельности уретеро-везикального соустья как следствие воспалительного процесса с последующей фибропластической трансформацией, сторонники третьей теории считают главной причиной нарушение нервного аппарата мочеточника.

Выделяют первичный пмр, причиной которого является врожденная аномалия развития - укорочение внутрипузырного отдела мочеточника. Первичный рефлюкс может быть наследственно обусловленным. С ростом и развитием ребенка происходит «дозревание» структур, формирующих клапанный механизм, в связи с чем возможна спонтанная регрессия рефлюкса. Замечено, что чем выше степень рефлюкса - тем меньше вероятность его самостоятельного исчезновения. Несостоятельность клапанного механизма УВС отмечается аномалии расположения устья мочеточника - дистопии, эктопии.

Причины вторичного пмр - повышение внутрипузырного давления (клапан задней уретры, различные варианты дисфункции мочевого пузыря), хронический цистит. Хронический воспалительный процесс приводит к склеротическим изменениям в области уретеровезикального сегмента, укорочению интрамурального отдела мочеточника и зиянию устья. В свою очередь, хронический цистит нередко возникает и поддерживается инфравезикальной обструкцией.

Повреждение почечной паренхимы при ПМР происходит как вследствие повторения (рецидивирования) инфекционного процесса, так и вследствие «гидродинамического удара». Аномальная закладка мочеточника, приводящая к дистопии или эктопии устья, влечет за собой формирование диспластичной почки, что также отражается на ее функции.

Классификация ПМР.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс подразделяется на пассивный, возникающий в фазу наполнения, активный, возникающий в момент мочеиспускания и пассивно-активный или смешанный. Выделяют интермиттирующий пузырно-мочеточниковый рефлюкс, не доказанный рентгенологическими методами, но имеющий характерную клиническую картину - рецидивирующий пиелонефрит, периодическая лейкоцитурия, косвенные ультразвуковые и рентгенологические признаки пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Наиболее распространенной является классификация, предложенная P.E.Heikkel и K.V.Parkkulainen в 1966 году, адаптированная в 1985 году International Reflux Study Group. В зависимости от уровня заброса контрастного вещества и степени расширения мочеточника и собирательной системы почки, выявленных при ретроградной цистоуретрографии, выделяют 5 степеней ПМР:

I степень - обратный заброс мочи из мочевого пузыря только в дистальный отдел мочеточника без его расширения;

II степень - заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки, без дилатации и изменений со стороны форниксов;

III степень - обратный заброс мочи в мочеточник, лоханку и чашечки при незначительной или умеренной дилатации мочеточника и лоханки и склонности к образованию прямого угла форниксами;

IV степень - выраженная дилатация мочеточника, его извилистость, дилатация лоханки и чашечек, огрубленность острого угла форниксов при сохранении сосочковости у большинства чашечек;

V степень - выраженная огрубленность острого угла форниксов и сосочков, дилатация и извилистость мочеточника.

Клиническая картина. Жалобы, симптомы.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей не имеет специфической клинической картины, течение заболевания у детей, особенно раннего возраста, как правило бессимптомно.

Жалобы обычно возникают при манифестации пиелонефрита. Отмечается повышение температуры до фебрильных цифр, диспептические явления, боли в животе, признаки интоксикации, помутнение мочи. Дети старшего возраста жалуются на боли в поясничной области после мочеиспускания. При бессимптомном течении наличие рефлюкса можно заподозрить при проведении скринингового ультразвукового исследования почек (пре- и постнатально). Показанием к проведению полного комплекса урологического обследования является расширение лоханки (поперечный размер - более 5 мм) и мочеточника, косвенным признаком рефлюкса при УЗИ считается нарастание расширения собирательной системы почки и мочеточника по мере наполнения мочевого пузыря.

Диагностика.

Основным методом диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей является ретроградная цистоуретрография.

Исследование необходимо выполнять не ранее чем через неделю после купирования воспалительного процесса, т.к. воздействие токсинов на мочеточник может исказить истинную картину состояния мочеточников.

Для определения причины пмр, оценки функции почки и выявления склеротических изменений в почечной паренхиме обязательно проведение комплексного обследования, включающего: ультразвуковое исследование почек с допплерографической оценкой показателей внутрипочечного кровотока и мочеточниково-пузырных выбросов, исследование уродинамики нижних мочевых путей (ритм спонтанных мочеиспусканий, цистометрия или видеоцистометрия, урофлоуметрия), также применяются лучевые методы - внутривенная экскреторная урография, динамическая радиоизотопная ренография (технеций-99), статическая радиоизотопная ренография (DMSA).

Лечение.

Основной целью лечения рефлюкса детей является предотвращение развития рефлюкс-нефропатии, для чего необходимо исключить два основных повреждающих фактора - «гидродинамический удар» и рецидивирование инфекционного процесса. Лечение вторичного рефлюкса должно быть направлено на устранение вызвавших его причин.

При любой степени рефлюкса показано проведение консервативных мероприятий, включающих:

Коррекцию метаболических нарушений в нервно-мышечных структурах мочеточника и мочевого пузыря (элькар, пикамилон, гипербарическая оксигенация, физиотерапевтические процедуры).

Профилактику и лечение инфекции мочевых путей (уросептики, антибактериальная терапия, иммунокоррекция, фитотерапия).

Устранение имеющихся нарушений уродинамики на уровне нижних мочевых путей.

Чем меньше частота рецидивов пиелонефрита, тем ниже риск развития рефлюкс-нефропатии, что оправдывает применение антимикробных препаратов у пациентов с ПМР.

После проведённого курса лечения через 6-12 мес. выполняют контрольную цистографию. Эффективность консервативного лечения при I-III степени пузырно-мочеточникового рефлюкса составляет 60-70%, у детей раннего возраста - до 100%.

Показания к оперативному лечению рефлюкса должны определяться с учетом возраста ребенка и причины рефлюкса.

Учитывая возможность спонтанной регрессии рефлюкса у детей первого года жизни необходимо придерживаться максимально консервативной тактики. При высоких степенях рефлюкса, а также неадаптированном мочевом пузыря предпочтительно выполнение эндоскопической коррекции рефлюкса. К оперативному лечению следует прибегать при только при выявлении аномалии положения устья мочеточника (дистопия, эктопия).

У детей старшего возраста возможность спонтанного исчезновения рефлюкса значительно ниже. При первичном рефлюксе предпочтительна эндоскопическая или оперативная коррекция.

Показаниями к оперативному лечению ПМР являются:

Рецидивирование инфекции мочевых путей несмотря на антимикробную профилактику

Сохранение рефлюкса после коррекции дисфункций мочевого пузыря

Неэффективность консервативного лечения (отсутствие роста или прогрессирование сморщивания почки, снижение функции почки)

Рефлюкс в сочетании с другими аномалиями развития (удвоение мочеточника, дивертикул мочевого пузыря и т.п.)

Проводится путем имплантации какого-либо вещества в подслизистом отделе устья мочеточника с целью усиления пассивного компонента клапанного механизма. Среди преимуществ метода - малая инвазивность и возможность повторных манипуляций в области УВС. Недостатками метода являются невозможность интраоперационной оценки эффективности созданного клапанного механизма, миграция или деградация введенного препарата с течением времени, что может привести к необходимости повторной манипуляции. В качестве имплантируемого вещества предложены различные материалы - ауто- и гетерологичные. Идеального вещества для подслизистой имплантации в нестоящее время не существует, наиболее широкое распространение получили коллаген, уродекс (urodex), вантрис (vantris), каждый из которых, в свою очередь, имеет свои особенности.

Оперативная коррекция рефлюкса. В зависимости от доступа выделяют внутрипузырные, внепузырные и комбинированные методики.

Общим принципом оперативной коррекции является создание клапанного механизма уретеро-везикального соустья за счет формирования подслизистого тоннеля достаточной длины, соотношение между диаметром мочеточника и длиной тоннеля должно быть не менее 1:5. Наиболее распространенными являются операции Политано-Леадбеттера, Коэна, Гленн-Андерсона, Жиль-Вернэ, Лих-Грегуара.

В послеоперационном периоде необходим контроль за размерами почки, собирательной системы и мочеточников, а также проведение антимикробной профилактики. Рентгеновское исследование для оценки эффективности операции проводится через 3-6 месяцев.

При вторичном рефлюксе лечение направлено на устранение факторов, провоцирующих его возникновение.

При наличии клапана задней уретры производится трансуретральная резекция створок клапана с последующим дренированием мочевого пузыря через уретральный катетер и/или цистостому. Решение вопроса о необходимости дальнейшего дренирования проводится после контрольной уретроскопии через 10 дней, при условии сокращения диаметра мочеточников и собирательной системы почек.

При наличии дисфункции нижних мочевых путей лечение осуществляется в зависимости от типа выявленных нарушений.

Прогноз. Исход.

При низких степенях рефлюкса (I-III), отсутствии выраженных изменений со стороны почечной паренхимы и рецидивов пиелонефрита возможно полное излечение без каких-либо последствий.

При образовании участков склероза в почечной паренхиме говорят о развитии рефлюкс-нефропатии.

Рефлюкс IV-V степени в 50-90% сопровождается врожденным повреждением паренхимы почки, связанным с ее дисплазией или вторичным сморщиванием.

По данным последних исследований стерильный рефлюкс не приводит к развитию рефлюкс-нефропатии. Наибольшее повреждение паренхимы почки происходит при первом эпизоде пиелонефрита. При рецидивировании инфекционного процесса вероятность развития сморщивания почки возрастает в геометрической прогрессии. У детей первого года жизни риск развития сморщивания почки значительно выше, чем у детей более старшего возраста.

Всем детям с пузырно-мочеточниковым рефлюксом необходимо динамическое наблюдение уролога и нефролога.

Необходим контроль общего анализа мочи 1 раз в 2-3 недели, общего анализа крови раз в 3 месяца, биохимического анализа крови и мочи (1 раз в 6 месяцев), ультразвуковое исследование почек 1 раз в 3-6 месяцев, радиоизотопное исследование почек 1 раз в год, цистография - после проведения курса терапевтического лечения, через 1 год с целю оценки регрессии рефлюкса. Необходимость антимикробной профилактики у детей с I-III степенью рефлюкса решается в зависимости от изменений в общем и микробиологическом анализе мочи. При IV-V степени антимикробная профилактика должна проводится непрерывно.

Среди разнообразных заболеваний мочеполовой системы, пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей является серьезной проблемой для современной медицины. Эта болезнь доставляет большой дискомфорт заболевшему и без адекватного лечения может привести к инвалидности.

Диагноз ПМР у ребенка – что это?

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс или сокращенно ПМР – это процесс, когда моча, поступившая в мочевик, по какой-либо причине возвращается обратно в почечную лоханку или застаивается в мочеточнике. Такое систематическое состояние вызывает инфицирование в виде пиелонефрита, а в худшем варианте – сморщивание почки. В некоторых случаях пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей может пройти сама по себе, хотя за это время в почке происходят разрушающие процессы. В большинстве же случаев требуется длительное медикаментозное или хирургическое лечение.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – причины возникновения

Коварное заболевание пузырно-мочеточниковый рефлюкс, причины которого могут быть как врожденными, так и приобретенными, характеризуется нарушением системы клапанов, расположенных в мочеточнике. Заболевание в 70% случаев диагностируется у малышей до 1 года. Несостоятельность клапана в мочеточнике может быть как врожденной – первичный ПМР, так и приобретенной – вторичный ПМР. Во втором случае причинами становится (хронический), приводящий к разрастанию устья в области клапана и снижению его удерживающей способности из-за постоянного воспалительного процесса.

Степени пузырно мочеточникового рефлюкса у детей

Заболевание пузырно мочеточниковый рефлюкс, степени, которого имеют большое значение, поддаются лечению в зависимости от стадии. Чем меньше мягких тканей задействованы в пузырно-мочеточниковом рефлюксе у заболевших детей, тем больше у ребенка шансов на выздоровление. Различают:

I степень – моча попадает только в тазовую часть мочеточника, не вытекая дальше.
II степень – отток мочи замечен на протяжение всего мочеточника и частично почечной лоханки.
III степень – эта стадия характеризуется увеличением лоханки, куда идет заброс мочи, без расширения мочеточника.
IV степень – почечная лоханка и мочеточник имеют значительные изменения в виде расширения.
V степень – истончение стенок почки из-за заброса мочи и как следствие – ее сморщивание и угнетение функций.

Кроме этого о степенях заболевания судят по снижению функций почек. Различают:

пузырно-мочеточниковый рефлюкс 1 степени – когда изменения минимальны и функция почек не пострадала;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс 2 степени у детей характеризуется снижением функциональности парного органа на 30%
пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3 степени – когда почки работают на 60% от полной силы;
пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4 степени – самая тяжелая стадия болезни, ведь функционирование почек снижено больше чем на 60%.

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей – симптомы

Мочеточниковый рефлюкс у детей имеет характерные симптомы для этого заболевания, которые, иногда принимаются за симптоматику . Чтобы как можно скорей облегчить состояние заболевшего малыша, требуется обратиться за диагностикой к квалифицированным медикам. Родителям следует насторожиться, если ребенок жалуется на:

головную боль;
отечность;
чувство жажды;
распирание в районе поясницы;
высокое давление;
длительный подъем температуры;
болезненные ощущения после мочеиспускания
измененный цвет мочи (помутнение, пенистость).

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс – диагностика

Для того чтобы диагностировать ПМР у ребенка, следует найти хорошую клинику, специализирующуюся на детской урологии. Медики проводят такой комплекс обследований, для выявления степени заболевания:

первичный осмотр урологом и составление анамнеза;
общий ;
бактериологический анализ мочи (бакпосев);
УЗИ почек и прилегающих органов с использованием доплера;
сканирование мочеполовой системы;
цистоскопия;
уретроцистография;
рентгенография.

Как лечить пузырно мочеточниковый рефлюкс?

Такое заболевание как пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей, лечение которого может длиться долгое время, имеет два вида – активное и пассивное течение. В первом случае обратный заброс мочи происходит только при мочеиспускании, а во втором этот процесс не зависит от внешних причин. Лечится пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей успешно, особенно в раннем возрасте. Излечение составляет практически 100%. Различают две разновидности лечения – консервативное и хирургическое. В амбулаторвных условиях используют:

диетотерапию;
назначение препаратов для снижения давления;
прием антибиотиков;
фитотерапию;
акупунктуру;
почасовую катеризацию мочевого пузыря;
электрофорез.

Хирургическое вмешательство показано, если:

альтернативные способы лечения не дают результата;
помимо рефлюкса, имеются сопутствующие аномалии строения мочевыводящих путей;
рецидив мочеполовых инфекций, не реагирующих на антибактериальную терапию.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей – клинические рекомендации

В связи с тем, что мочеточниковый рефлюкс у детей считается серьезной проблемой как медицины так и государства, постоянно разрабатываются и внедряются современные технологии для его лечения. I и II степень заболевания лечится нехирургическим путем, что в 65% случаев дает положительную динамику. Но если воспалительный процесс не удается купировать, то даже на этих этапах рекомендуют провести малотравматичную операцию, которая позволит навсегда забыть про проблему.

Эндоскопическая коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

Самый современный и действенный метод, способный на 97% победить пузырно мочеточниковый рефлюкс – операция, носящая название «эндоскопия». При помощи нее, специальным прибором эндоскопом, проводится малотравматичное вмешательство, которое длится всего 15 минут. Вся процедура проходит под масочным наркозом и на 3-4 сутки маленького пациента уже выписывают на амбулаторное долечивание домой.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

Показать всё

1. Эпидемиология

1 По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
2 ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
3 Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
4 Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
5 У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
6 В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
7 У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

2. Классификация

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

1 Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
2 Вторичный – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 - Степени ПМР

Рисунок 1 - Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

Причины	Описание
Первичный




Вторичный
Цистит и другие ИМП

Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора

Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

1 В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
2 Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
3 При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
4 У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

1 Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
2 Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
3 Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Рисунок 2 - Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник -

Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

1 Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
2 Хирургическое лечение включает:
- Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
- Открытая реимплантация мочеточника.
- Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

1 Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
2 Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
3 Низкая вероятность - при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

1 Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
2 Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
3 Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 - Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

1 Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
2 При значительном нарушении функции пораженной почки (<15% функционирующей паренхимы по данным динамической сцинтиграфии) показано удаление почки и мочеточника.
3 У мальчиков с устойчивым двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек операция – предпочтительный метод лечения.
4 У девочек с одно/двухсторонним рефлюксом III-V степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 1-5 лет хирургическая тактика применяется при:

1 Двустороннем рефлюксе V степени.
2 Сохраняющемся рефлюксе III-V степени в сочетании с эпизодами мочевой инфекции.
3 При отсутствии эффекта от консервативного лечения у детей с III-IV степенью, при отсутствии желания далее принимать антибактериальные препараты, при наличии эпизода мочевой инфекции на фоне приема антибиотиков.
4 Одностороннем ПМР V степени в сочетании с рубцами паренхимы.
5 Устойчивом рефлюксе III-IV степени в сочетании с повреждением паренхимы почек.

У детей в возрасте 6-10 лет оперативное устранение рефлюкса показано при:

1 Двустороннем ПМР III-IV степени (хирургическое лечение может быть альтернативой консервативному ведению пациента).
2 ПМР V степени.
3 При неэффективности антибактериальной терапии у пациентов с ПМР III-IV степени.

По степени инвазивности различают операции:

1 Открытые: операция выполняется из большого кожного разреза. Минус открытых операций: большая травма увеличивает частоту послеоперационных осложнений и удлиняет период восстановления.
2 Эндоскопические (малоинвазивные):
- Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов.
- Лапароскопия – для устранения рефлюкса в брюшную полость через небольшие кожные проколы вводятся лапароскопические инструменты, позволяющие устранить патологию.

9.1. Эндоскопическое субуретеральное введение инъекций склерозантов

Пациенту выполняется цистоскопия, во время которой в окружающие устье мочеточника ткани вводится склерозант. Инъекция приводит к внешнему сдавлению просвета мочеточника, за счет чего происходит воссоздание клапанного механизма и предотвращение обратного заброса мочи.

В настоящее время метод может применяться как альтернатива консервативному лечению и реимплантации мочеточника. Эффективность такого подхода колеблется от 78,5% до 51% в зависимости от тяжести патологии.

1 При неэффективности первой инъекции успешность повторной процедуры составляет 68%.
2 Частота рецидивов в течение 2 лет после вмешательства составляет 20%.

Рисунок 3 - Схема введения склерозанта. Источник -

9.2. Реимплантация мочеточника

Для устранения рефлюкса применяется операция по реимплантации мочеточника: его устье в месте впадения в мочевой пузырь иссекается, дистальный отдел мочеточника вшивается в заново созданный туннель в стенке пузыря.

Таким образом, заново создается адекватный клапанный механизм, предотвращающий обратный заброс мочи. В настоящее время существует множество различных модификаций данной операции.

Возможными осложнениями являются:

1 Кровотечение.
2 Инфекция.
3 Обструкция.
4 Поражение прилегающих органов.
5 Сохранение рефлюкса.

10. Исход и прогноз операции

1 Оперативное лечение, при выполнении вмешательства высококвалифицированным хирургом, эффективно в 92-98% случаев.
2 Частота приступов пиелонефрита значительно снижается в сравнении с медикаментозным лечением, однако вероятность рубцевания паренхимы, рецидивных циститов сопоставима с результатами консервативного лечения.

11. Наблюдение за пациентом

1 Регулярное наблюдение урологом поликлиники (периоды повторных осмотров определяются клиническим статусом пациента, его возрастом и тяжестью заболевания).
2 Ультрасонография органов мочевыделительной системы выполняется ежегодно. Во время обследования определяется рост размеров почек, наличие гидронефроза, оценивается состояние пузыря, его способность к наполнению и опорожнению.

3 Радионуклидная цистография может выполняться каждые 12-24 месяца.

Причины	Описание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствие	Нарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМП	Приобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора