Гастроэзофагеальный рефлюкс: что это? Симптомы и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (гэрб)

Гастроэзофагеальный рефлюкс – симптомокомплекс, характеризующий передвижение содержимого желудка в обратном направлении (в пищевод). В некоторых случаях это может быть нормальным явлением, в других – провоцировать серьезные патологии.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – причины

Заброс содержимого из желудка, происходящий в единичных случаях непосредственно после употребления пищи, не причиняющий человеку дискомфорта и не вызывающий других нарушений, считается вариантом нормы. Если же это происходит часто, в том числе ночью, сопровождается очевидными симптомами, речь идет об отклонении, приводящем к развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Рассматривая причины гастроэзофагеального рефлюкса, следует понять механизм заброса содержимого в неправильном направлении. Большую роль в предотвращении данного явления играет нижний пищеводный сфинктер – мышца, почти все время пребывающая в сомкнутом состоянии и раскрывающаяся в двух случаях – при перемещении пищевого кома в желудок и при выходе наружу проглоченного воздуха.

Спонтанное расслабление нижнего сфинктера пищевода может быть связано как с его функциональными нарушениями, так и со снижением мышечного тонуса. Последнее очень часто провоцируется такими факторами:

• употребление кофеинсодержащих напитков;
• употребление горячих блюд и напитков;
• прием некоторых лекарств (спазмолитики, анальгетики, нитраты и пр.);
• курение;
• употребление алкоголя;
• интенсивные физические нагрузки;
• изменение гормонального фона.

Помимо этого, предпосылкой для обратного заброса иногда является повышенное внутрибрюшное давление, наблюдаемое при излишней массе тела, асците, запорах, метеоризме. Внутрижелудочное давление провоцируется употреблением газированных напитков, жареных блюд, острыми специями. Также условия для рефлюкса имеются при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, язвенной болезни, бронхиальной астме.

В патологичности гастроэзофагеального рефлюкса имеет значение не только непосредственно заброс, но и возможность пищевода освобождаться от попадающего раздражителя. В норме при попадании кислого желудочного содержимого восстановление рН и возврат обратно в желудок посредством усиления перистальтики пищевода и выделения слюны происходит быстро (эта способность называется пищеводным клиренсом).

Гастроэзофагеальный рефлюкс – симптомы

В типичной клинической картине следующие признаки гастроэзофагеального рефлюкса являются определяющими:

• отрыжка;
• ощущение комка в горле;
• дискомфорт при проглатывании пищи;
• рвота;
• тошнота;
• загрудинная боль, напоминающая приступ стенокардии.

Во многих случаях, особенно при «высоких» рефлюксах отмечается ряд так называемых внеэзофагеальных симптомов:

• кашель;
• одышка;
• воспаление слизистой гортани, носоглотки, бронхов;
• осиплость голоса;
• кариес, .

Патологические проявления усиливаются в ночное время, после приема пищи, при физических нагрузках. При наличии характерных симптомов гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь может протекать в одной из двух форм:

• с воспалительными изменениями пищеводных стенок, выявляемыми эндоскопическим методом (с эзофагитом);
• без воспаления пищевода, устанавливаемого посредством эндоскопа (без эзофагита).

Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

В данном случае гастроэзофагельная рефлюксная болезнь именуется неэрозивной. При этом слизистая ткань пищевода является защищенной от поступления в орган содержимого, которое не свойственно ему, т.е. клиренс находится в норме. Кроме того, в обеспечении регенерации эпителия играет роль нормальная микроциркуляция в сосудах и лимфатических капиллярах. Эпизоды рефлюкса с проявлениями повторяются не очень часто, однако это может являться предшествующей стадией эрозивного процесса.

Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

Если гастроэзофагеальный рефлюкс сопряжен с высокой частотой затекания желудочного содержимого, повышается риск патологических изменений слизистой пищеводного тракта. Способствует этому и повышенная агрессивность рефлюката, связанная с прочими заболеваниями (например, при повышенной кислотности, наличии желчных кислот). Клиническая картина, в основном, складывается из желудочно-кишечных проявлений. При этом нередко сопровождает гастроэзофагеальный рефлюкс кашель – сухой, возникающий зачастую днем, усиливающийся при изменениях положения тела.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – степени

Патологический гастроэзофагеальный рефлюкс – это следствие ослабления защитных механизмов пищевода и агрессивности повреждающих факторов. В зависимости от масштаба повреждений патологию классифицируют на степени. Приведем одну из применяемых классификаций:

• 0 степень – клинические проявления отсутствуют:
• I степень – наличие отдельных очагов эрозии на фоне гиперемированной ткани, занимающих не больше 10 % дистального отдела пищевода;
• II степень – имеются сливающиеся участки эрозии, на которые приходится до 50 % поверхности дистального отдела;
• III степень – множественные язвенные повреждения, занимающие поверхность дистального отдела полностью;
• IV степень – развитие осложнений: глубокие язвы, сужение пищевода, пищевод Баррета и пр.

Гастроэзофагеальный рефлюкс - диагностика

Предварительный диагноз нередко ставится на основании жалоб и анамнеза. Для установления того, к какой форме относится гастроэзофагеальный рефлюкс, визуальная диагностика имеет ведущее значение. Проведение эзофагогастродуоденоскопии дает широкую картину поражения и сопутствующих отклонений. При необходимости проводится биопсия. Кроме этого, могут потребоваться такие методы:

• рентген-диагностика с барием;
• суточный мониторинг рН пищевода;
• эзофаготонокимография;
• билиметрия;
• сцинтиграфия.

Как лечить гастроэзофагеальный рефлюкс?

Диагностируемый патологический гастроэзофагеальный рефлюкс лечение должен иметь комплексное, при этом приоритетную роль играет медикаментозная терапия. Важным является соблюдение диеты и выполнение следующих рекомендаций:

• снижение массы тела;
• ограничение подъема грузов (не более 10 кг);
• избегание наклонов и напряжения пресса;
• отказ от стесняющей одежды;
• сон на высокой подушке;
• отказ от вредных привычек.

Гастроэзофагеальный рефлюкс – лечение, препараты

Во избежание осложнений гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом лечение обязательно должен иметь медикаментозное. В зависимости от тяжести патологии, назначаются препараты, относящиеся к таким группам:

• – (Фосфалюгель, Маалокс);
• альгинаты (Гевискон);
• прокинетики (Мотилиум);
• ингибиторы протонной помпы (Омез, Ланзоптол);
• блокаторы H2-рецепторов гистамина (Ранисан, Фамотидин).

Некоторые из приведенных препаратов принимаются эпизодически для купирования симптомов, другие требуют курсового приема до стойкого устранения проявлений. При рефлюксе без эзофагита показано только назначение антацидов и альгинатов. При тяжелых степенях болезни может потребоваться хирургическое вмешательство (например, фундопликация по Ниссену).

Гастроэзофагеальный рефлюкс – лечение народными средствами

В стадии ремиссии, когда гастроэзофагеальный рефлюкс не имеет выраженных проявлений, допустимо использование нетрадиционных методов в профилактических целях. Пациентам, у которых диагностирован гастроэзофагеальный рефлюкс, народное лечение предлагает, в основном, использование фитотерапевтических средств обволакивающего и противовоспалительного действия. Приведем один из рецептов.

Травяной настой

Каждому, кто страдает от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, хочется поскорее избавиться от этого недуга. Он приносит немало дискомфорта и может спровоцировать осложнения. Давайте подробно рассмотрим это заболевание.

ГЭРБ: что это

У больных, которые страдают от гастроэзофагеального рефлюкса, содержимое из желудка регулярно попадает в пищевод. Врачи выделяют два вида рефлюкса:

• физиологический;
• патологический.

Как же их отличить друг от друга. При физиологическом рефлюксе подобный заброс пищи случается после того, как человек плотно поел. При этом он не испытывает более никаких неприятных ощущений. То есть, происходит просто спонтанное попадание содержимого желудка в пищевод. При этом данное явление не носит систематический характер. Патологический рефлюкс, наоборот, происходит довольно часто, через какое-то время после приема пищи и доставляет существенный дискомфорт. Нередко он наблюдается в ночное время. А вот гастроэзофагеальная болезнь – это патологический рефлюкс. Мы подробно рассмотрим, что такое гэрб, выясним, какие причины его вызывают, по каким симптомам оно диагностируется и какими методами лечится.

Физиологический и патологический рефлюкс

В нашем желудке содержится достаточно много соляной кислоты. Она является основной составляющей желудочного сока. Именно благодаря ей и ряду ферментов происходит переваривание пищи. Если для здорового желудка соляная кислота практически не предоставляет опасности, то при попадании в пищевод она оказывает серьезное раздражающее действие на его слизистую. Это может привести к ее воспалению. Но в нашем организме предусмотрен целый ряд действенных механизмов, которые помогают защитить слизистые от раздражающего влияния соляной кислоты:

• У нас есть специальный сфинктер. Он называется гастроэзофагеальным. Он постоянно сокращается, благодаря чему сужается просвет нашего пищевода. Это становится серьезным препятствием для пищи, которая находится в желудке. Если данный сфинктер нормально функционирует, пища из желудка в пищевод не попадает.
• Слизистая ткань стенок желудка устроена таким образом, что имеет повышенную устойчивость к кислоте желудочного сока.
• Даже если в пищевод попала пища из желудка, он способен быстро самоочиститься.

Как видите, природой все предусмотрено. Впрочем, может случиться так, что какой-то из перечисленных механизмов дал сбой. Как следствие, увеличивается продолжительность рефлюксов и их частотность. Из-за этого соляная кислота начинает оказывать раздражающее действие на слизистую пищевода. Вскоре это приводит к развитию воспаления. Так развивается патологический гастроэзофагеальный рефлюкс.

Но какими способами можно отличить физиологический рефлюкс от патологического?

У рефлюкса физиологического есть такие характерные признаки:

1. Он появляется сразу после того, как человек поел.
2. Его не сопровождают другие клинические симптомы.
3. В сутки подобный рефлюкс беспокоит нечасто. Он даже может быть единичным.
4. Ночью он случается еще реже.

А вот характерные симптомы рефлюкса патологического:

1. Он часто возникает без связи с приемами пищи.
2. Патологический рефлюкс беспокоит больного достаточно часто. При этом приступы являются довольно продолжительными.
3. Нередко он беспокоит ночью.
4. Его сопровождают другие клинические симптомы. Часто они достаточно хорошо выражены.
5. Наблюдаются признаки воспаления слизистой в пищеводе.

Итак, ГЭРБ, что такое и как она проявляется? Патологический ГЭРБ может спровоцировать повреждение слизистой оболочки пищевода. При этом наблюдаются, как пищеводные, так и внепищеводные проявления. А вот физиологический ГЭРБ не провоцирует развитие рефлюкс-эзофагита. Если вам поставлен диагноз именно гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, симптомы, лечение этой патологии нужно знать. Если вы будете знать симптоматику, то сможете отличить патологический процесс от физиологического. Ну а лечение должен будет назначить гастроэнтеролог.

Классификация

Кроме кислотности желудка, есть еще показатель кислотности пищевода. В норме он варьируется в пределах 6-7. А вот если в пищевод попадает содержимое желудка, показатель кислотности падает до 4. Это связано с тем, что в желудочном соке очень много соляной кислоты. Такой вид рефлюкса называют кислым.

Если кислотность пищевода от 4 до 7, то рефлюкс называют слабокислым. Существует еще сверх рефлюкс. Он появляется на фоне сниженной кислотности в пределах 4 и является кислым.

Случается и так, что кроме соляной кислоты в пищевод забрасываются лизолецитин и желчные ферменты. Тогда кислотность в пищеводе подскакивает выше 7. Этот вид рефлюксов носит название щелочного.

ГЭРБ: причины

Если установлен диагноз ГЭРБ, это значит, что у вас развивается гастроэзофагельная рефлюксная болезнь. Это заболевание является хроническим. При этом в пищевод регулярно забрасывается содержимое из желудка. Это происходит спонтанно и довольно часто. Такая патология очень быстро вызывает воспалительный процесс на слизистой оболочке пищевода. Мы подробно рассмотрим особенности ГЭРБ, симптомы, лечение этой патологии.

Причины развития ГЭРБ:

1. Нижний сфинктер пищевода по каким-то причинам плохо выполняет свои функции. Это может быть, например, следствием грыжи в пищеводном отделе диафрагмы. Такая грыжа может вызвать деструктуризацию всего пищевода.
2. Снизился клиренс пищевода. Его может спровоцировать изменение состава слюны или уменьшение ее количества. Из-за этого существенно снижается нейтрализирующее действие, которое обычно оказывает слюна. Также подобную патологию может вызвать снижение уровня бикарбонатов в слизи, которая содержится на стенках пищевода.
3. Желудочно-кишечное содержимое оказывает раздражающий эффект и повреждает слизистую пищевода. Так происходит потому, что в желудочном соке содержатся соляная кислота, желчные кислоты и пепсин.
4. По какой-то причине нарушен процесс освобождения желудка от его содержимого.
5. Внутри брюшины повысилось давление.
6. Беременность. Во время роста плода растет давление на желудок и кишечник. Из-за этого содержимое желудка может попадать в пищевод.
7. Курение.
8. Слишком большой вес.
9. Прием некоторых медикаментов. Речь идет о средствах, которые способны снижать тонус гладких мышц. Они могут спровоцировать нарушение функции сфинктера.

Очень часто развитие данного заболевания провоцирует неправильный характер питания. Крайне вредно слишком быстро поглощать пищу. Человек при таком способе питания поглощает избыточное количество воздуха. Это провоцирует повышение давления внутри желудка. Нижний сфинктер при этом расслабляется и начинает пропускать пищу в обратном направлении, снова в пищевод. Как давно подметили гастроэнтерологи, ГЭРБ могут спровоцировать жаренные, острые и жирные блюда, мучное, сало, жирное мясо. Употребление таких продуктов приводят к тому, что в желудке задерживается пищевой комок и повышается давление.

ГЭРБ: симптомы

По какой же симптоматике можно определить наличие ГЭРБ? Врачи разделяют симптомы ГЭРБ на две группы:

• эзофагеальные;
• внеэзофагеальные.

Эзофагеальные симптомы:

• отрыжка;
• изжога;
• привкус кислого во рту;
• частое срыгивание;
• нарушение нормального процесса глотания;
• рвота;
• частая икота;
• ощущение тяжести за грудиной, комка в этой области.

Есть так называемая монреальская классификация симптомов ГЭРБ.

Пищеводные симптомы:

1. Клинические проявления ГЭРБ (типичные проявления и некоронарные боли в области грудины).
2. Симптомы повреждения пищевода (аденокарцинома, рефлюкс-эзофагит, пищевод Барретта, пептическая стриктура пищевода).

Внепищеводные симптомы:

1. У которых установлена взаимосвязь (рефлюкс-ассоциированные ларингит, кашель, эрозия эмали на зубах, бронхиальная астма).
2. Проявления, которые предположительно могут быть связаны с гастроэзофагельным рефлюксом (синусит, фарингит, отит рецидивирующий, фиброз легких идиопатический).

Почему же происходят поражения внеэзофагеальные? Это связано с тем, что рефлюктант попадает в дыхательные пути и оказывает существенное раздражающее действие. При этом срабатывают рефлексы: эзофагобронхиальный и эзофагокардиальный.

Внеэзофагеальные симптомы:

• Синдром легочный (одышка, которая появляется тогда, когда человек ложится, кашель).
• Синдром оториноларингофарингеальный (может развиваться апноэ рефлекторное, ринит, отит, фарингит или ларингит).
• Синдром стоматологический (пародонтоз, кариес).
• Синдром анемический. Он проявляется на поздней стадии развития заболевания и связан с тем, что на стенках пищевода появляются эрозии. Они могут кровоточить, из-за чего снижаются показатели гемоглобина.
• Синдром кардиальный (наблюдается аритмия, больной ощущает боль в области сердца).

Осложнения

Не стоит недооценивать опасность ГЭРБ. Если этот недуг игнорировать, он может привести к опасным осложнениям. Среди них одно из самых частых – стриктура пищевода, пищевод Баретта, развитие язв и эрозий, а также кровотечения из них.

Пищевод Баретта – самое опасное осложнение. При таком развитии течения заболевания происходит замещение в пищеводе эпителия плоскоклеточного на цилиндрический (он характерен для желудка). При таком замещении в десятки раз увеличивается риск развития рака.

Рефлюкс гастроэзофагеальный у детей

У детей гастроэзофагеальный рефлюкс даже может считаться нормой. Речь идет о первых месяцах жизни ребенка. Дело в том, что у новорожденных сфинктеры еще не достаточно справляются со своими функциями. Потому заброс содержимого желудка в пищевод не является редкостью. Родителям хорошо известно, что в первые месяцы младенцы часто срыгивают. Это результат того, что их сфинктеры продолжают формироваться и адаптироваться к процессу питания. Это анатомо-физиологическая особенность детей грудного возраста. Она достаточно сильно предрасполагает к частым срыгиваниям. Их пищевод еще слабо развит, желудок имеет пока слишком малый объем и низкую кислотность желудочного сока. Немного помогает при таком положении дел так называемый «столбик» после кормления. Младенца просто нужно подержать сразу после кормления в вертикальном положении. Благодаря такой позе из желудка выйдет воздух, который кроха заглатывал вместе с пищей. Тогда можно будет избежать срыгивания. Такой симптом не требует никакого вмешательства. Он самостоятельно пройдет к концу первого года.

Но случается и так, что у грудничков развивается ГЭРБ. Этому способствует повреждение пищевода соляной кислотой.

Симптомы ГЭРБ у младенцев:

• слишком частое и обильное срыгивание, которое может переходить в рвоту, иногда кровавую;
• плаксивость;
• беспокойство;
• кашель;
• малыш старается отказаться от пищи;
• отставание в наборе массы тела.

У детей старше при развитии ГЭРБ отмечается изжога, боль вверху груди, привкус кислого во рту, ощущение, будто в горле застряла пища, дискомфорт во время глотания.

Проведение диагностики

Гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь можно диагностировать разными методами:

1. Осмотр пищевода при помощи эндоскопа. Это основной метод для определения ГЭРБ. Он позволяет точно увидеть изменения, которые появились вследствие развития воспалительного процесса, и эрозивно-язвенные поражения, метаплазию, стриктуры.
2. Эзофагоманометрия. Она позволяет исследовать двигательную активность пищевода. В случае если поменялся тонус сфинктеров, это также сразу будет видно.
3. Замеры кислотности пищевода. Этот метод помогает точно выявить ненормальные показатели кислотности, длительность и количество подобных эпизодов. Также можно установить, есть ли связь с процессом приема пищи, проявлениями симптомов, приемом лекарственных средств, изменением положения тела больного и т.д.

Лечение

Лечение может быть медикаментозным, хирургическим, а иногда достаточно изменить образ жизни и привычки в питании.

Лечение медикаментозное

Лечение медикаментами назначает гастроэнтеролог. Его цель при этом – нормализовать кислотность и улучшить моторику желудка. Для того чтобы добиться желаемого результата, назначается комплекс препаратов следующего действия:

1. Прокинетики (метоплокрамид, домперидон). Они способствуют повышению тонуса нижнего сфинктера в пищеводе. Он начинает лучше сокращаться. Данная группа препаратов также способствует нормализации моторики желудка. Улучшается транспортировка содержимого желудка в кишечник. Это помогает уменьшить число рефлюксов.
2. Антисекреторные препараты. Они способны значительно уменьшать разрушающее действие, которое соляная кислота оказывает на слизистую оболочку в пищеводе.
3. Репаранты (мизопростол, даларгин, масло облепихи). Улучшают процесс заживления появившихся эрозий и язв.
4. Антацидные препараты (маалокс, альмагель, фосфалюгель). Они снижают активность соляной кислоты и пепсина, адсорбируют лизолецитин, желчные агрессивные кислоты. Также они помогают улучшить эзофагеальное очищение.

Выбор схемы лечения будет зависеть от конкретного случая. Врач должен учесть степень запущенности заболевания, общее состояние больного, возможные осложнения и другие показатели.

Лечение хирургическое

Оперативное вмешательство показано в тех случаях, когда заболевание спровоцировало развитие серьезных осложнений:

• пищевод Баретта;
• стриктура;
• язва;
• рефлюкс-эзофагит, который достиг III или IV степени развития.

Также операция может проводиться в тех случаях, когда медикаментозное лечение или коррекция образа жизни больного не помогают снять симптомы заболевания. Хирург может избрать разные методики лечения, но их главная цель – восстановить утраченный барьер от желудка к пищеводу.

Диета

При любом заболевании ЖКТ одним из важных компонентов лечения и профилактики становится диета. При этом важно выбирать и готовить продукты правильно, соблюдать режим и знать о нормах рационального питания. Иногда достаточно скорректировать рацион, чтобы надолго забыть о ГЭРБ.

Основные принципы рациона при ГЭРБ

Тут важна даже не столько сама пища, сколько умение правильно ее приготовить, а также способность больного питаться грамотно.

Вот основные правила питания больных ГЭРБ:

1. Нужно максимально разнообразить питание.
2. Питание должно быть дробным, то есть нужно есть в день 5-6 раз небольшими порциями.
3. Нельзя переедать. Можете для этой цели взять меньшую, чем обычно тарелку. Лучше, если ее оттенок будет нейтральным или же холодным. Доказано, что они меньше возбуждают аппетит.
4. В еду не стоит добавлять много специй и соли.
5. В момент обострения откажитесь от агрессивной пищи. Исключите копченое, жареное. Подобные блюда раздражают слизистую и тормозят ее заживление.
6. Исключите из рациона продукты с сокогонным действием: чеснок, лук, красный острый перец, острые специи, соки из магазина.
7. Вечерняя трапеза должна состояться минимум за пару часов до сна. Категорически запрещено отправляться спать сразу после приема пищи!
8. Ешьте в максимально спокойной атмосфере, не разговаривайте во время трапезы, максимально тщательно все пережевывайте.
9. Избегайте физической активности после еды (минимум час).
10. Питание может изменяться. Все зависит от индивидуальных предпочтений больного.
11. Во время ремиссии можете расширить свой рацион, но обязательно соблюдайте принципы рационального питания.
12. Категорически запрещено голодать! Голодание – прямой путь к изжоге и обострению болезни.

Раньше при заболеваниях органов ЖКТ назначалась диета №5. Сейчас ее называют диетой «П». Ее цель – максимально снизить нагрузку на органы, которые поражены болезнью. При этом организм тратит намного меньше сил на то, чтобы переработать пищу.

Особенности диеты при ГЭРБ:

1. Во время обострения следует готовить блюда на пару, варить или запекать.
2. Температура пищи должна быть не ниже 15°C и не выше 60°C. Тогда вы избежите спазмов в пищеводе.
3. Исключите наваристые и жирные первые блюда, ограничьте грубую клетчатку и жиры, химические и механические раздражители слизистой.
4. Количество калорий не должно в сутки превышать 2100-2480.
5. Исключите спиртное во время обострения.
6. В сутки потребляйте от 2 до 2,5 литров жидкости. Кофе и крепкий чай, газированные напитки исключите.

Меры профилактики

ГЭРБ достаточно сложно поддается лечению и может спровоцировать развитие серьезных осложнений. Потому лучше заранее предупредить развитие этой патологии.

• Меньше употребляйте газированных напитков, жирной пищи, шоколада и алкоголя.
• Не затягивайте пояс на юбке или брюках слишком туго.
• После трапезы в течение 1-2 часов старайтесь не нагибаться и не ложиться.

Есть также способы, которые помогут предотвратить очередное обострение ГЭРБ:

• Спите на достаточно высоком изголовье.
• Откажитесь от курения. Особенно вредно курить натощак.
• Если у вас есть избыточный вес, постарайтесь избавиться от него.
• Старайтесь не переедать. Лучше питаться часто, но небольшими порциями.
• Во время еды не разговаривайте. Хорошо пережевывайте пищу.
• Не поднимайте ничего тяжелого.
• Старайтесь принимать меньше препаратов, которые способны расслаблять сфинктер пищевода.

Эти несложные меры помогут вам закрепить результат от лечения и максимально снизить вероятность появления рецидивов.

4. В рационе практически не должно быть алкоголя, а особенно шипучих напитков, сухого вина, любых сладких газировок. Эти напитки повышают внутрижелудочное давление, активизируют выработку кислоты в желудке. Определенные количества этанола, попадающие в организм, релаксируют нижний сфинктер пищевода.

5. Нужно прекратить переедать, а также вредны большие промежутки между приемами пищи. Лучше есть меньше, но чаще, а между первым и вторым блюдом следует сделать промежуток в пять – десять минут. Тут же после еды следует спокойно посидеть или походить, но нельзя наклоняться вперед. Также нельзя принимать горизонтальное положение на протяжении двух часов после трапезы. Не следует кушать, затянув живот тугим ремнем. Ужин должен быть за два – три часа до отхода ко сну. Следует прекратить жевать ночью. Существует мнение, что одна чайная ложка очищенного постного масла прямо перед едой позволяет облегчить течение заболевания.

Некоторые врачи полагают, что для пациентов, страдающих гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью именно данные правила питания и здоровый образ жизни важнее, чем продукты, из которых составлено меню. Также следует помнить о том, что к своему рациону нужно подходить с учетом собственных ощущений.

Употребление ряда продуктов питания и напитков также снижает активность нижнего сфинктера пищевода, создавая благоприятные условия для заболевания. К таким продуктам питания относят: какао , кофе , чай, газированные сладкие напитки, соки из апельсинов , грейпфрутов, лимонов, сами цитрусовые плоды, спиртное, молоко, помидоры и все их производные, чеснок , лук, хрен, острые приправы.

Кроме этого, данному заболеванию подвержены более люди, часто находящиеся в состоянии нервного перенапряжения, страдающие излишней массой тела, принимающие ряд лекарственных препаратов, курящие.

Итак, главным фактором, вызывающим данное заболевание, является увеличенное количество кислоты в желудке .

Операция при ГЭРБ называется фундопликацией . Более прогрессивным методом лечения являются лапароскопические операции. Они дают возможность прооперировать большее количество нуждающихся. Если пациент страдает рефлюксом меньше двенадцати месяцев, то у него девять шансов из десяти, что операция полностью нормализует его состояние. Если же заболевание более застарелое, операция помогает от шестидесяти до восьмидесяти процентам больных. Очень важно, чтобы функция пищевода не была нарушена.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимогоДуоденальное содержимое - содержимое просвета двенадцатиперстной кишки, состоящее из пищеварительных соков, выделяемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железой, а также желчи, слизи, примесей желудочного сока и слюны, перевариваемой пищи и т.д.
, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода.
Часто сопровождается развитием воспаления слизистой дистального отдела пищевода - рефлюкс-эзофагитом, и(или) формированием пептической язвы и пептической стриктуры пищеводаПептическая стриктура пищевода - разновидность рубцового сужения пищевода, развивающаяся как осложнение тяжелого рефлюкс-эзофагита в результате прямого повреждающего действия соляной кислоты и желчи на пищеводную слизистую.
, пищеводно-желудочных кровотечений и других осложнений.

ГЭРБ является одним из самых распространенных заболеваний пищевода.

Классификация

А. Различают два клинических варианта ГЭРБ:

1. Гастроэзофагеальный рефлюкс без признаков эзофагита. Неэрозивная рефлюксная болезнь (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь).
На долю этого клинического варианта приходится около 60-65% случаев ("Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита" - K21.9).

2. Гастроэзофагеальный рефлюкс, сопровождающийся эндоскопическими признаками рефлюкс-эзофагита. Рефлюкс-эзофагит (эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь) встречается в 30-35% случаев (Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом - K21.0).

Для рефлюкс-эзофагита рекомендуется классификация, принятая на 10 Всемирном съезде гастроэнтерологов (Los Angeles, 1994):
- Степень A: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень B: Одно или более поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки.
- Степень C: Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
- Степень D: Поражение слизистой оболочки распространяется на 75% и более окружности пищевода.

В США также распространена следующая более простая для повседневного использования классификация:
- Степень 0: Макроскопические изменения пищевода отсутствуют; признаки ГЭРБ выявляются только при гистологическом исследовании.
- Степень 1: Выше пищеводно-желудочного переходва выявляются один или более отграниченных очагов воспаления слизистой оболочки с гиперемией или экссудатом.
- Степень 2: Сливающиеся эррозивные и экссудативные очаги воспаления слизистой оболочки, не охватывающие всей окружности пищевода.
- Степень 3: Эррозивно-экссудативное воспаление пищевода по всей его окружности.
- Степень 4: Признаки хронического воспаления слизистой оболочки пищевода (пептические язвы, стриктуры пищевода, пищевод Баррета).

Тяжесть течения ГЭРБ не всегда зависит от типа эндоскопической картины.

Б. Классификация ГЭРБ согласно международному научно обоснованному соглашению (Монреаль, 2005)

Пищеводные синдромы		Внепищеводные синдромы
Синдромы, проявляющиеся исключительно симптомами (при отсутствии структурных повреждений пищевода)	Синдромы с повреждением пищевода (осложнения ГЭРБ)	Синдромы, связь которых с ГЭРБ установлена	Синдромы, связь которых с ГЭРБ предполагается
1. Классический рефлюксный синдром 2. Синдром боли в грудной клетке	1. Рефлюкс-эзофагит 2. Стриктуры пищевода 3. Пищевод Баррета 4. Аденокарцинома	1. Кашель рефлюксной природы 2. Ларингит рефлюксной природы 3. Бронхиальная астма рефлюксной природы 4. Эррозии зубной эмали рефлюксной природы	1. Фарингит 2. Синуситы 3. Идиопатический фиброз лёгких 4. Рецидивирующий средний отит

Этиология и патогенез

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

I. Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС). Выделяют три механизма его появления:

1. Время от времени возникающее расслабление НПС при отсутствии анатомических аномалий.

2. Внезапное повышение внутрибрюшного и внутрижелудочного давления выше давления в области НПС.
Причины и факторы: сопутствующие ЯБЖ (язвенная болезнь желудка), ЯБДК (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки), нарушение моторных функций желудка и двенадцатиперстной кишки, пилороспазмПилороспазм - спазм мускулатуры привратника желудка, обусловливающий отсутствие или затруднение опорожнения желудка.
, пилоростенозПилоростеноз - сужение привратника желудка, затрудняющее его опорожнение
, метеоризм, запоры, асцитАсцит - скопление транссудата в брюшной полости
, беременность, ношение тугих поясов и корсетов, мучительный кашель, подъем тяжести.

3. Значительное уменьшение базального тонуса НПС и выравнивание давлений в желудке и пищеводе.
Причины и факторы: грыжи пищеводного отверстия диафрагмы; операции при диафрагмальных грыжах; резекцияРезекция - хирургическая операция по удалению части органа или анатомического образования, обычно с соединением его сохраненных частей.
желудка; ваготомияВаготомия - хирургическая операция пересечения блуждающего нерва или его отдельных ветвей; применяется для лечения язвенной болезни
; длительный прием лекарственных средств: нитратов, β-адреноблокаторов, антихолинергических препаратов, блокаторов медленных кальциевых каналов, теофиллина; склеродермияСклеродермия - поражение кожи, характеризующееся ее диффузным или ограниченным уплотнением с последующим развитием фиброза и атрофии пораженных участков.
; ожирение; экзогенные интоксикации (курение, алкоголь); врожденные анатомические нарушения в области НПС.

Также, снижение дополнительной механической поддержки со стороны диафрагмы (расширение пищеводного отверстия) способствует уменьшению базального тонуса НПС .

II. Снижение способности пищевода к самоочищению.
Удлинение пищеводного клиренса (времени необходимого для очищения пищевода от кислоты) ведет к увеличению экспозиции соляной кислоты, пепсина и других агрессивных факторов, что увеличивает риск развития эзофагита.

Пищеводный клиренс определяется двумя защитными механизмами:
- нормальной перистальтикой пищевода (освобождение от попавшей агрессивной среды);
- нормальное функционирование слюнных желез (разбавление содержимого пищевода и нейтрализация соляной кислоты).

Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод:
- резистентность слизистой оболочки (неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта);
- нарушение опорожнения желудка;
- повышение внутрибрюшного давления;
- лекарственные повреждения пищевода.

Имеются данные об индукции ГЭРБ (при приеме теофилина или антихолинэргических препаратов).

Эпидемиология

Точной информации о распространенности ГЭРБ нет, что связанно с большой вариабельностью клинических симптомов.
Согласно исследованиям, проведенным в Европе и США, 20-25% населения страдают симптомами ГЭРБ, а у 7% симптомы возникают ежедневно.
25-40% пациентов с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопических исследований, однако у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.
Симптомы одинаково проявляются у мужчин и женщин.
Истинная распространенность заболевания больше, так как к врачу обращается менее одной трети больных ГЭРБ.

Факторы и группы риска

Следует помнить, что на развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют следующие факторы и особенности образа жизни:
- стресс;
- работа, связанная с наклонным положением туловища;
- ожирение;
- беременность;
- курение;
- факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища);
- прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Изжога, отрыжка, дисфагия, одинофагия, регургитация, срыгивание, кашель, осиплость голоса, кифоз

Cимптомы, течение

Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются изжога, отрыжка, регургитация, дисфагия , одинофагия.

Изжога
Изжога является наиболее характерным симптомом ГЭРБ. Встречается как минимум у 75% больных; причиной ее возникновения является продолжительный контакт кислого содержимого желудка (pH<4) со слизистой пищевода.
Изжога воспринимается как жжение или ощущение жара в области мечевидного отростка, за грудиной (обычно в нижней трети пищевода). Чаще всего появляется после еды (особенно острой, жирной пищи, шоколада, алкоголя, кофе, газированных напитков). Возникновению способствуют физические нагрузки, подъем тяжестей, наклоны туловища вперед, горизонтальное положение больного, а также ношение тугих поясов и корсетов.
Изжога обычно купируется антацидами.

Отрыжка
Отрыжка кислым или горьким, возникает в результате попадания желудочного и (или) дуоденального содержимого в пищевод, а затем и в полость рта.
Как правило, возникает после еды, приема газированных напитков, а также в горизонтальном положении. Может усиливаться при физических нагрузках после еды.

Дисфагия и одинофагия
Наблюдаются реже, обычно при осложненном течении ГЭРБ. Быстрое прогрессирование дисфагии и потеря массы тела могут указывать на развитие аденокарциномы. Дисфагия у больных ГЭРБ чаще возникает при употреблении жидкой пищи (парадоксальная дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
).
Одинофагия - боль, возникающая при глотании и прохождению пищи по пищеводу; обычно локализуется за грудиной или в межлопаточном пространстве, может иррадиироватьИррадиация - распространение болевых ощущений за пределы пораженного участка или органа.
в лопатку, шею, нижнюю челюсть. Начавшись, например, в межлопаточной области, распространяется влево и вправо по межреберьям, а затем появляется за грудиной (инвертируемая динамика развития боли). Боли нередко имитируют стенокардию. Для эзофагеальных болей характерны связь с приемом пищи, положением тела и купирование их употреблением щелочных минеральных вод и антацидов.

Регургитация (срыгивание, пищеводная рвота)
Возникает, как правило, при застойных эзофагитах, проявляется пассивным поступлением содержимого пищевода в полость рта.
В тяжелых случаях ГЭРБ к изжоге присоединяются дисфагияДисфагия - общее название расстройств глотания
, одинофагия, отрыжка и регургитация, а также (в результате микроаспирации воздухоносных путей содержимым пищевода) возможно развитие аспирационной пневмонии. Кроме того, при воспалении слизистой кислым содержимым, возможно возникновение вагусного рефлекса между пищеводом и другими органами, который может проявляться хроническим кашлем, дисфониейДисфония - расстройство голосообразования, при котором голос сохраняется, но становится хриплым, слабым, вибрирующим
, приступами удушья, фарингитомФарингит - воспаление слизистой оболочки и лимфоидной ткани глотки
, ларингитомЛарингит - воспаление гортани
, синуситомСинусит - воспаление слизистой оболочки одной или нескольких околоносовых пазух
, коронарным спазмом.

Внепищеводные симптомы ГЭРБ

1. Бронхолегочные: кашель, приступы удушья. Эпизоды ночного удушья или дыхательного дискомфорта могут указывать на возникновение особой формы бронхиальной астмы, патогенетически связанной с гастроэзофагеальным рефлюксом.

2. Оториноларингологические: осиплость голоса, симптомы фарингита.

3. Стоматологические: кариес, истончение и/или эрозии эмали зубов.

4. Выраженный кифозКифоз - искривление позвоночника в сагиттальной плоскости с образованием выпуклости, обращенной кзади.
, особенно при необходимости ношения корсета (часто сочетается с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ГЭРБ).

Диагностика

Обязательные исследования

Однократные:

1. Рентгенологическое исследование грудной клетки, пищевода, желудка.
Необходимо для выявления признаков рефлюкс-эзофагита, других осложнений ГЭРБ, сопровождающихся значимыми органическими изменениями пищевода (пептическая язва, стриктура, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и другие).

2. Эзофагоскопия (эзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическое исследование).
Необходимо для выявления степени развития рефлюкс-эзофагита; наличия осложнений ГЭРБ (пептическая язва пищевода, стриктура пищевода, пищевод Барретта, кольца Шатцки); исключения опухоли пищевода.

3. 24-часовая внутрипищеводная pH-метрия (интраэзофагеальная pH-метрия).
Один из наиболее информативных методов диагностики ГЭРБ. Позволяет оценить динамику уровня pH в пищеводе, связь с субъективными симптомами (приемом пищи, горизонтальным положением), количество и длительность эпизодов с pH ниже 4,0 (эпизоды рефлюкса более 5 минут), отношение времени рефлюкса (при ГЭРБ pH <4.0 более чем 5% в течение суток).

(Примечание: в норме pH пищевода составляет 7.0-8.0. В моменты заброса в пищевод кислого желудочного содержимого pH опускается ниже 4.0)

4. Внутрипищеводная манометрия (эзофагоманометрия).
Позволяет выявить изменение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), моторную функцию пищевода(перистальтика тела, давление покоя и расслабление нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров).

В норме давление НПС составляет 10-30 мм.рт.ст. Для рефлюкс-эзофагита характерно снижение до показателя менее 10 м.рт.ст.

Также используется для дифференциальной диагностики с первичными (ахалазия) и вторичными (склеродермия) поражениями пищевода. Манометрия помогает правильно расположить зонд при pH - мониторинге пищевода (на 5 см выше проксимального края НПС).
Наиболее информативной и физиологичной является комбинация 24-часовой пищеводной манометрии с пищеводным и желудочным pH- мониторированием.

5.УЗИ органов брюшной полости для определения сопутствующей патологии органов брюшной полости.

6. Электрокардиографическое исследование, велоэргометрия для дифференциального диагноза с ИБС. При ГЭРБ изменений не обнаруживают. При выявлении внепищеводных синдромов и при определении показаний к хирургическому лечению ГЭРБ, показаны консультации специалистов (кардиолог, пульмонолог, ЛОР, стоматолог, психиатр и др.).

Провокационные тесты

1. Стандартный тест на наличие ГЭРБ с использованием кислоты.
Тест осуществляют, помещая pH-электрод на 5 см выше верхнего края НПС. С помощью катетера в желудок вводят 300 мл. 0,1 N раствора HCl, после чего мониторируют pH пищевода. Пациента просят глубоко дышать, покашлять, выполнить маневры Вальсальвы и Мюллера. Исследования проводят, изменяя положение тела (лежа на спине, на правом, на левом боку, лежа с опущеной головой).
У пациентов с ГЭРБ наблюдается снижение pH ниже 4.0. У больных с тяжелым рефлюксом и нарушением перистальтики пищевода снижение pH сохраняется длительное время.
Чуствительность такого теста - 60%, специфичность - 98%.

2. Кислотный перфузионный тест Берншейна.
Используется для косвенного определения чувствительности слизистой пищевода к кислоте. Снижение порога кислотной чувствительности характерно для больных ГЭРБ, осложненной рефлюкс-эзофагитом. С помощью тонкого зонда в пищевод вводят 0,1 N раствор соляной кислоты со скоростью 6-8 мл в минуту.
Тест считается положительным и указывает на наличие эзофагита, если через 10-20 минут после окончания введения HCl у пациента появляются симптомы, характерные для ГЭРБ (изжога, боли за грудиной и т.д), которые исчезают после перфузии в пищевод изотонического раствора натрия хлорида или приема антацидов.
Тест отличается высокой чувствительностью и специфичностью (от 50 до 90%) и при наличии эзофагита может оказаться положительным даже при отрицательных результатах эндоскопии и pH-метрии.

3. Тест с надувным баллоном.
Надувной баллон размещают на 10 см выше НПС и постепенно накачивают воздухом, порциями по 1 мл. Тест считают положительным, когда одновременно с постепенным растяжением баллона появляются типичные симптомы ГЭРБ. Пробы индуцируют спастическую моторную активность пищевода и воспроизводят боль в груди.

4. Терапевтический тест с одним из ингибиторов протонной помпы в стандартных дозировках, в течение 5-10 дней.

Также, по некоторым источникам, в качестве диагностики применяют следующие методы:
1.Сцинтиграфия пищевода - метод функциональной визуализации, заключающийся во введении в организм радиоактивных изотопов и получения изображения путем определения испускаемого ими излучения. Позволяет оценить пищеводный клиренс (время очищения пищевода).

2. Импедансометрия пищевода - позволяет исследовать нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

3. По показаниям - оценка нарушений эвакуаторной функции желудка (электрогастрография и другие методы).

Лабораторная диагностика

Патогномичных для ГЭРБ лабораторных признаков нет.

ГЭРБ и хеликобактерная инфекция
В настоящее время считается, что инфекция H.pylori не является причиной возникновения ГЭРБ, однако на фоне значительного и длительного подавления кислотопродукции, хеликобактер распространяется из антрального отдела на тело желудка (транслокация). При этом возможно ускорение процессов потери специализированных желез желудка, что приводит к развитию атрофического гастрита и, возможно, раку желудка. В связи с этим тем больным ГЭРБ, которым требуется длительная антисекреторная терапия, необходимо провести диагностику хеликобактера, при выявлении инфекции показана эрадикация.

Дифференциальный диагноз

При наличии внепищеводных симптомов следует дифференцировать ГЭРБ с ишемической болезнью сердца, бронхолегочной патологией (бронхиальная астма и др)., раком пищевода, язвенной болезнью желудка, заболеваниями желчных протоков, нарушениями моторики пищевода.

Для дифференциального диагноза с эзофагитами иной этиологии (инфекционными, лекарственными, химические ожоги) проводят эндоскопию, гистологическое исследование биоптатов и другие методы исследований (манометрия, импедансометрия, мониторинг рН и пр.), а также диагностику предполагаемых инфекционных возбудителей, принятыми для этого методами.

Осложнения

Одним из серьезных осложнений ГЭРБ является пищевод Баррета, который развивается у больных ГЭРБ и осложняет течение этого заболевания в 10-20% случаев. Клиническое значение пищевода Баррета определяется очень высоким риском развития аденокарциномы пищевода. В связи с этим пищевод Баррета относят к предраковым состояниям.
ГЭРБ может осложняться стридорозным дыханием, фиброзирующим альвеолитом, вследствие частого развития регургитацииРегургитация - перемещение содержимого полого органа в направлении, противоположном физиологическому в результате сокращения его мышц.
после еды или во время сна и последующей аспирации.

Лечение

Немедикаментозное лечение

Пациентам стадающим ГЭРБ рекомендуют:
- снижение массы тела;
- прекращение курения;
- отказ от ношения тугих ремней, корсетов;
- спать с приподнятым головным концом кровати;
- исключение излишней нагрузки на брюшной пресс и работы (упражнений), связанной с наклонами туловища вперед;
- воздерживаться от приема препаратов, способствующих возникновению рефлюкса (седативные и транквилизаторы, ингибиторы кальциевых каналов, альфа или бета-адреноблокаторы, теофиллин, простагландины, нитраты).

Сокращение или отказ от пищевых продуктов, ослабляющих тонус НПС: острая и жирная пища (в том числе цельное молоко, сливки, торты, пироженные, жирная рыба, мясо гуся, утки, свинины, баранины, жирной говядины), кофе, крепкий чай, апельсиновый и томатный сок, газированные напитки, алкоголь, шоколад, лук, чеснок, специи, слишком горячаяую или холодная пища.
- дробное питание малыми порциями и отказ от приема пищи не менее чем за 3 часа до сна.

Тем не менее, как правило, выполнения этих рекомендаций недостаточно для полного купирования симптомов и полного заживления эрозий и язв слизистой пищевода.

Медикаментозное лечение

Целью медикаментозного лечения является быстрое купирование основных симптомов, заживление эзофагита, предотвращение рецедивов заболевания и его осложнения.

1. Антисекреторная терапия
Цель - уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую пищевода. Препараты выбора - блокаторы протонной помпы (ИПП).
Назначают однократно в сутки:
- омепразол: 20 мг (в отдельных случаях до 60 мг/сут);
- или лансопразол: 30 мг;
- или пантопразол: 40 мг;
- или рабепразол: 20 мг;
- или эзомепразол: 20 мг перед завтраком.
Лечение продолжают 4-6 недель при неэрозивной рефлюксной болезни. При эрозивных формах ГЭРБ лечение назначают на срок от 4 недель (единичные эрозии) до 8 недель (множественные эрозии).
При недостаточно быстрой динамике заживления эрозий или при наличии внепищеводных проявлений ГЭРБ следует назначить удвоенную дозу блокаторов протонного насоса и увеличить продолжительность лечения до 12 недель и более.
Критерий эффективности терапии - стойкое устранение симптомов.
Последующую поддерживающую терапию проводят в стандартной или половинной дозе в режиме "по требованию" при появлении симптомов (в среднем 1 раз в 3 дня).

Примечания.
Самым мощным и продолжительным антисекреторным действием обладает рабепразол (париет), который в настоящее время считается "золотым стандартом" медикаментозного лечения ГЭРБ.
Прием блокаторов H2- рецепторов гистамина в качестве антисекреторных препаратов возможен, однако их эффект ниже, чем у ингибиторов протонного насоса. Комбинированное применение блокаторов протонного насоса и блокаторов H2-рецепторов гистамина - нецелесообразно. Блокаторы гистаминовых рецепторов оправданы при непереносимости ИПП.

2. Антациды. В начале курса терапии ГЭРБ рекомендуется комбинация ИПП с антацидами до достижения стойкого контроля симптомов (изжоги и регургитации). Антациды можно использовать в качестве симптоматического средства для купирования нечастой изжоги, однако предпочтение следует отдавать приему ингибиторов протонного насоса в т.ч. "по требованию". Антациды назначают 3 раза в день через 40-60 минут после еды, когда чаще всего возникает изжога и боли за грудиной, а также на ночь.

3. Прокинетики улучшают функцию НПС, стимулируют опорожнение желудка, однако наиболее эффективны лишь в составе комбинированной терапии.
Предпочтительно использовать:
- домперидон: 10 мг 3-4 раза/сут;
- метоклопрамид 10 мг 3 раза/сут или перед сном - менее предпочтителен, так имеет больше побочных эффектов;
- бетанехол по 10-25 мг 4 раза/сут и цезаприд по 10-20 мг 3 раза/сут - также менее предпочтительны вследствие побочных эффектов, хотя и применяются в отдельных случаях.

4. При рефлюкс-эзофагите, обусловленном забросом в пищевод дуоденального содержимого (в первую очередь желчных кислот) хорошего эффект достигается приемом урсодезоксихолевой кислоты в дозе 250-350 мг в сутки. В этом случае препарат целесообразно комбинировать с прокинетиками в обычной дозе.

Хирургическое лечение
Показания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- молодой возраст;
- отсутсвие других тяжелых хронических заболеваний;
- неэффективность адекватной лекарственной терапии или необходимость пожизненной терапии ИПП;
- осложнения ГЭРБ (стриктура пищевода, кровотечения);
- пищевод Баррета с наличием дисплазии эпителия высокой степени - облигатный предрак;
- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями (бронхиальная астма, охриплость голоса, кашель).

Противопоказания к антирефлюксной операции при ГЭРБ:
- пожилой возраст;
- наличие тяжелых хронических заболеваний;
- выраженные нарушения моторики пищевода.

Операцией, направленной на устранение рефлюкса, служит фундопликация, в том числе эндоскопическая.

Выбор между консервативной и оперативной тактикой зависит от состояния здоровья больного и его предлочтений, стоимости лечения, вероятности развития осложнений, опыта и оснащения клиники и ряда других факторов. Немедикаментозная терапия считается строго обязательной при любой тактике лечения. В рутинной практике, при уменренной изжоге без признаков осложнений сложные и дорогостоящие методы малооправданы и достаточно пробной терапии Н2-блокаторами. Некоторые специалисты до сих пор рекомендуют начинать лечение с радикального изменения образа жизни и применения ИПП до купирования эндоскопических симптомов, переходя затем на Н2-блокаторы с согласия пациента.

Прогноз

ГЭРБ - хроническое заболевание; у 80% больных возникают рецидивы после прекращения приема препаратов, поэтому многим пациентам необходимо длительное медикаментозное лечение.
Неэрозивная рефлюксная болезнь и легкая степень рефлюкс-эзофагита, как правило, имеют стабильное течение и благоприятный прогноз.
Заболевание не влияет на продолжительность жизни.

У пациентов с тяжелыми формами могут развиваться такие осложнения, как пищеводная стриктураСтриктура пищевода - сужение, уменьшение просвета пищевода различной природы.
или пищевод Баррета.
Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми длительными рецидивами, при осложненных формах ГЭРБ, особенно при развитии пищевода Баррета из-за повышенного риска развития аденокарциномыАденокарцинома - злокачественная опухоль, происходящая и построенная из железистого эпителия.
пищевода.

Госпитализация

Показания к госпитализации:
- при осложненном течении заболевания;
- при неэффективности адекватной медикаментозной терапии;
- проведение эндоскопического или оперативного вмешательства в случае неэффективности медикаментозной терапии, при наличии осложнений эзофагита (стриктура пищевода, пищевод Баррета, кровотечения).

Профилактика

Больному следует объяснить, что ГЭРБ - хроническое заболевание, обычно требующее длительной поддерживающей терапии.
Целесообразно соблюдать рекомендации по изменению образа жизни (см. раздел "Лечение", пункт "Немедикаментозное лечение").
Следует проинформировать пациентов о возможных осложнениях ГЭРБ и рекомендовать обращаться к врачу при возникновении симптомов заболевания.

Информация

Источники и литература

1. Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
   1. стр 404-411
2. МакНелли Питер Р. Секреты гастроэнтерологии/ перевод с англ. под редакцией проф. Апросиной З.Г., Бином, 2005
   1. стр.52
3. Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения. Учебное пособие, 2 издание, 2011
4. wikipedia.org (википедия)
   1. http://ru.wikipedia.org/wiki/Гастроэзофагеальная_рефлюксная_болезнь
   2. Маев И. В., Вьючнова Е. С., Щекина М. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь М. Журнал «Лечащий Врач», № 04, 2004 - -
   3. Рапопорт С. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. (Пособие для врачей). - М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М». - 2009 ISBN 978-5-98803-157-4 - стр 12
   4. Бордин Д. С. Безопасность лечения как критерий выбора ингибитора протонной помпы больному гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Consilium Medicum. - 2010. - Том 12. - № 8 - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4375
   5. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных с Helicobacter pylori заболеваний (четвертое московское соглашение). Приняты X съездом Научного общества гастроэнтерологов России 5 марта 2010 года - http://www.gastroscan.ru/literature/authors/4230

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) представляет собой состояние, которое сопровождается неприятными симптомами (изжога, отрыжка, дисфагия) и/или патологическими изменениями пищевода (эрозии, язвы, цилиндроклеточная метаплазия - пищевод Баррета), причиной которых является гастроэзофагеальный рефлюкс.

В широком смысле, термин «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» применим ко всем больным с симптомами, предполагающими рефлюкс, в то время как «рефлюкс-эзофагит» относится к подгруппе больных с симптоматикой ГЭРБ, у которых наряду с этим эндоскопически и гистологически доказано наличие воспалительного процесса в пищеводе.

Социально-экономические потери от ГЭРБ весьма значительны. С точки зрения экономики высокая распространенность ГЭРБ в совокупности с затратами на лекарства, снижающие кислотность желудочного сока, системе здравоохранения обходится дорого. Более того, ГЭРБ очень сильно влияет на качество жизни. В исследованиях показано, что качество жизни, состояние здоровья в связи с рефлюксной болезнью у страдающих этим недугом, по сравнению с общей популяцией, значительно ухудшается. В выводах по одному из последних систематических обзоров прозвучало, что больные со стойкой симптоматикой, даже несмотря на применение ИПП, испытывают значительный дискомфорт, отрицательно влияющий на физическое и умственное состояние человека, сравнимый с тем, что ощущают больные, которые не получают лечения по поводу ГЭРБ.

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Более трети всего населения США отмечают симптомы ГЭРБ 1 раз в месяц и чаще. Ситуация осложняется тем, что у многих больных ГЭРБ отсутствует клиника. Наблюдается увеличение случаев заболевания во всех регионах мира, увеличивается количество осложненных форм.

Эпидемиологи оценивают распространенность ГЭРБ, главным образом опираясь на регистрацию типичных проявлений в виде изжоги и отрыжки. Такой подход имеет определенную ограниченность, и он не отражает истинную распространенность, потому что есть пациенты с эндоскопически подтвержденной ГЭРБ (например, с эзофагитом и пищеводом Барретта), у которых нет ни изжоги, ни отрыжки. Более того, некоторые люди предъявляют жалобы на то и другое, но у них нет ГЭРБ.

Симптомы, заставляющие подумать о ГЭРБ, отмечают многие люди, причем чем старше популяция, тем проявления встречаются чаще. Систематический обзор 2005 года продемонстрировал, что распространенность ГЭРБ (ее определяли как минимум по еженедельному появлению изжоги и/или отрыжки кислым) в западном мире достигает 10-20%, в то время как в Азии показатель оказался меньше (5%). Частота в странах Запада составляет примерно 5 случаев на 1000 человеко-лет, что, похоже, ниже по сравнению с распространенностью, но здесь имеет место учет случаев хронического процесса.

Без лечения эта очень широко распространенная патология может приводить ко многим осложнениям со стороны пищевода, включая эрозивный эзофагит, пептические стриктуры, пищевод Барретта и аденокарциному пищевода. Считается, что осложнения ГЭРБ чаще возникают у мужчин с белой кожей и у лиц пожилого возраста. У больных с классической симптоматикой ГЭРБ, если проводят эндоскопическое исследование, примерно в 1/3 случаев выявляют эрозивный эзофагит, у 10% - доброкачественные стриктуры и у 20% - пищевод Барретта. К счастью, аденокарциному пищевода обнаруживают лишь у единичных больных.

Причины гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Главный повреждающий фактор в патогенезе ГЭРБ - попадание содержимого желудка в пищевод. В норме такую агрессию по отношению к внутренней оболочке пищевода предотвращают несколько механических барьеров и физиологических механизмов.

Роль главного барьера отводят НПС. НПС - это сегмент способной к тоническому сокращению гладкой мускулатуры в дистальной части пищевода. Сфинктер расслабляется в момент глотания и при растяжении желудка. Этим он способствует отхождению воздуха. НПС время от времени расслабляется вне процесса глотания. Эти расслабления носят название «транзиторные расслабления нижнего пищеводного сфинктера» (ТРНПС). Они характеризуются большей продолжительностью, чем расслабления НПС, обусловленные глотанием. У больных с ГЭРБ во время ТРНПС возвратиться в пищевод успевает не только воздух, но и жидкое желудочное содержимое - так формируется кислотный рефлюкс. У большинства пациентов с ГЭРБ увеличение частоты ТРНПС рассматривается как главный механизм патологии, и создается впечатление, что ТРНПС в еще большей степени типичны для больных с ожирением, хотя причина этого непонятна.

Еще один механизм из тех, что приводят к несостоятельности желудочно-пищеводного перехода, состоит в снижении тонуса НПС, хотя лишь у малой части больных с ГЭРБ отмечается выраженная гипотензия НПС. Существует много факторов, которые ослабляют НПС. К ним относятся растяжение желудка, поступление в желудок некоторых видов пищи (жира, шоколада, кофеина и алкоголя и др.), курение, многие лекарства (БКК, нитраты, альбутерол и др.).

Третий фактор - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Существуют два основных механизма, объясняющих, почему наличие грыжи ведет к развитию ГЭРБ. Первый связан с потерей влияния ножек диафрагмы, то есть усиления, которое они обеспечивают НПС в нормальных условиях. Второй реализуется через снижение порога возникновения ТРНПС в ответ на растяжение желудка.

Из других важных механизмов, заслуживающих внимания, следует упомянуть естественные факторы слизистой оболочки, защищающие слизистую оболочку пищевода от кислотного рефлюкса в норме (слизь на поверхности и бикарбонат как ее компонент, выстилка поверхности многослойным плоским эпителием, плотные межклеточные контакты, кровоток), перистальтику пищевода и нейтрализацию остаточной кислоты бикарбонатсодержащей слюной. Любые дефекты в этих механизмах, включая моторные нарушения и ослабление потока слюны, способны привести к развитию ГЭРБ.

Что касается внепищеводных проявлений ГЭРБ, механизм их возникновения, скорее всего, заключается в прямой аспирации поступающего содержимого с повреждением выстилки дыхательных путей и/или вагальном рефлексе, запускаемом патологическим кислотным рефлюксом со слизистой оболочки дистального отдела пищевода.

Симптомы и признаки гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Симптоматика ГЭРБ обширна. Типичный симптомокомплекс включает изжогу и отрыжку кислым (ощущение кислого желудочного содержимого, поднимающегося до глотки). Атипичные симптомы, такие как чувство переполнения, тяжести, боли в эпигастрии, тошнота, вздутие живота и отрыжка, обычно указывают на ГЭРБ, но они могут перекликаться и с другими состояниями, поэтому в дифференциальной диагностике целый список: язвенная болезнь, ахалазия, гастрит, диспепсия, парез желудка. Кроме того, известен набор симптомов, не связанных с пищеводом, но свойственных ГЭРБ. К ним относятся кашель, сухие свистящие хрипы при дыхании, охриплость голоса и боли в горле, однако все они неспецифичны для ГЭРБ.

Редко возникают дисфагия и гиперсаливация - симптом «мокрой подушки». К числу серьезных осложнений болезни относят пептическую язву пищевода. Развитие стеноза пищевода сопровождается появлением дисфагии. Горечь во рту свидетельствует о дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе с забросом желчи и щелочного содержимого.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Диагноз ГЭРБ устанавливают, опираясь на сочетание определенного набора жалоб пациента, результатов объективного обследования, включая эндоскопию и проведение пищеводной pH-метрии и/или антисекреторной терапии. Для формулировки предварительного диагноза вполне достаточно регистрации таких симптомов, как изжога и регургитация. Данный симптомо-комплекс наиболее надежен, то есть предварительный диагноз основывается только на анамнестических данных, поэтому на практике нет никакой необходимости в выполнении исчерпывающего перечня исследований каждому больному с изжогой и регургитацией.

Когда у больного с типичной симптоматикой при отсутствии настораживающих признаков подозревается ГЭРБ, на первом этапе лечения рекомендуют назначать ИПП. Положительный ответ на ИПП в определенной мере подтверждает диагноз, хотя его нельзя считать диагностическим критерием. Наряду с этим часть больных заслуживает более глубокого обследования. К показаниям, которые заставляют продолжить диагностический поиск, относятся:

1. необходимость в подтверждении диагноза ГЭРБ у больных, рефрактерных к медикаментозной терапии;
2. наличие повода, чтобы приступить к выявлению осложнений ГЭРБ;
3. вероятность изменения диагноза на альтернативный;
4. 4предоперационное обследование.

Эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ дополняет диагностику, особенно если обнаруживаются признаки, заставляющие заподозрить эрозивный эзофагит, пептические стриктуры или пищевод Барретта. Однако у большинства больных с типичными симптомами ГЭРБ (приблизительно 70%) таких признаков нет. Эндоскопическое исследование нельзя не проводить у больных с настораживающей симптоматикой. Сюда относятся дисфагия, анемия, мелена и похудение. Крайне важно исключить такие осложнения ГЭРБ, как пептические стриктуры и злокачественная опухоль пищевода.

Амбулаторное мониторирование рефлюкса - единственный метод, который позволяет оценить интенсивность воздействия кислоты на пищевод, частоту рефлюксного заброса и связь рефлюксов с клиническими проявлениями. В амбулаторных условиях рефлюкс мониторируют двумя способами: применением телеметрической капсулы, которую либо фиксируют в дистальном отделе пищевода (беспроводная капсула для измерения рН), либо опускают на трансназальном зонде (по типу катетера), или проведением теста комбинированным импеданс-pH-метрическим зондом. Телеметрическую капсулу фиксируют к слизистой оболочке нижней части пищевода в процессе эндоскопического исследования верхнего отдела ЖКТ. Преимущество капсулы в том, что она позволяет регистрировать данные в течение 48 ч (в случае необходимости - до 96 ч). Мониторинг с использованием катетера позволяет собирать информацию в течение 24 ч и, если он дополняется применением импедансометрии соответствующим датчиком, появляется возможность обнаруживать слабокислотные и бескислотные рефлюксы. Оба метода можно применять как во время терапии, так и без нее. Специалисты продолжают спорить, какой из методов следует назвать оптимальным.

Часто прибегают также к другим дополнительным методикам, но рутинно для оценки ГЭРБ проводить их и основываться только на них не рекомендуется. Например, рентгенографическое исследование пищевода с глотком бария можно предпринять в случае, когда больной жалуется на дисфагию или нужно выявить стриктуры и кольцевидные сужения, но в других случаях ГЭРБ показаний для него нет. Пищеводная манометрия при ГЭРБ в качестве одиночного диагностического исследования также не подходит, поскольку ни низкое давление НПС, ни двигательные нарушения не относятся к специфичным для ГЭРБ признакам. Главное предназначение пищеводной манометрии при ГЭРБ в том, чтобы перед назначением антирефлюксного хирургического вмешательства исключить ахалазию или изменения в пищеводе, схожие с теми, что наблюдают при склеродермии, поскольку обе нозологии входят в список противопоказаний.

Постановка диагноза основывается на типичных жалобах (изжога, отрыжка кислым), данных эндоскопии (гиперемия, эрозии и др.) и суточной внутрипищеводной рН-метрии.

Информативный альгинатный тест - однократный прием гевискона, купирующий изжогу у больных с ГЭРБ с чувствительностью 97% и специфичностью 88%.

Частым грозным осложнением ГЭРБ является пищевод Баррета - замещение в нижней трети пищевода цилиндрического эпителия пищевода. Диагностика пищевода Баррета осуществляется с помощью биопсии, узкоспектральной эндоскопии (Narrow Band Imaging), дающей оптическое улучшение изображения структуры поверхности слизистой оболочки, увеличительной эндоскопии в 150 раз, флуоресцентной эндоскопии.

Дифференциальная диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (пептическая язва)
• Неязвенная диспепсия
• Нарушения моторики пищевода
• Эзофагит инфекционной природы
• Лекарственный эзофагит
• Эозинофильный эзофагит
• Сердечно-сосудистая патология
• Заболевания билиарного тракта
• Рак пищевода

Наиболее важно отличить ГЭРБ, сопровождающуюся жгучей болью, от стенокардии. При ГЭРБ симптоматика связана с приемом пищи, наклонами, боль может быть длительной, облегчаться после приема воды. При стенокардии боль обусловлена физической нагрузкой или стрессом, может иметь типичную иррадиацию, проходит после прекращения нагрузки, приема нитроглицерина. Верифицируют с помощью инструментальных исследований (ЭКГ, нагрузочные пробы и методами исследования пищевода).

Дифференцируют ГЭРБ с хроническим гастритом и язвенной болезнью.

Характерными клиническими проявлениями рака пищевода являются дисфагия в виде неприятных ощущений. В анализах выявляют ускорение СОЭ, анемию. Обнаруживают опухоль с помощью рентгенографии пищевода с барием, эзофагоскопии с биопсией, КТ.

Повышается число больных с инфекционным эзофагитом, что обусловлено распространением иммунодефицитов. Кандидоз пищевода развивается у больных с гемобластозами, СПИДом, при длительном лечении стероидами, антибиотиками. Часто сочетается с орофарингеальным кандидозом, который проявляется болью во время жевания и глотания, при попытке надеть зубные протезы, потерей вкуса. Диагностируют кандидозный эзофагит при выявлении белых бляшек и налетов на слизистой пищевода при эзофагоскопии и обнаружении дрожжевых грибов с псевдогифами при гистологическом исследовании. При сложности проведения данных исследований, например у больных СПИДом, проводят диагностику пробной терапией системными привогрибковыми препаратами.

Осложнения ГЭРБ

Доброкачественная стриктура пищевода

Фиброзные стриктуры развиваются как последствия длительно существующего эзофагита. В большинстве случаев они возникают у пациентов пожилого возраста с плохой перистальтической активностью пищевода. Появляются симптомы дисфагии, более выраженные для твёрдой пищи. Обструкция куском непрожёванной пищи, например, при употреблении мяса, вызывает абсолютную дисфагию. Часто в анамнезе встречается изжога, но не обязательно: у многих пациентов пожилого возраста со стриктурами не выявляют предшествующей изжоги.

Диагноз устанавливают при эндоскопии, во время которой для исключения злокачественного новообразования можно взять биопсию. Эффективно эндоскопическое баллонирование или бужирование пищевода. После этого необходимо длительное лечение ингибиторами Н + , К + -АТФазы в полной терапевтической дозе для снижения риска рецидива эзофагита и повторного формирования стриктуры. Пациентам рекомендуют тщательно пережёвывать пищу, а для этого важно наличие достаточного количества зубов.

Заворот желудка

Иногда большая внутригрудная грыжа пищеводного отверстия может перекручиваться либо через органоаксиальную, либо через латеральную ось, при этом формируется заворот желудка. Это приводит к полной пищеводной или желудочной непроходимости и проявляется выраженной болью в грудной клетке, рвотой и дисфагией. Диагноз устанавливают при рентгенографии органов грудной клетки (пузыри газа в грудной клетке) и при контрастном исследовании после проглатывания бария сульфата. Многие случаи разрешаются спонтанно, но существует склонность к рецидивированию, поэтому показано хирургическое вмешательство после назогастральной декомпрессии.

Ведение больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Ведение больного с ГЭРБ прежде всего требует уточнения диагноза с помощью ФЭГДС, выявления эзофагита (чтобы поставить последний диагноз, как правило, приходится прибегать к пробному назначению препаратов, подавляющих кислотообразование). Биопсия пищевода (его слизистой оболочки) обычно не позволяет доказать рефлюксную болезнь, но с её помощью можно охарактеризовать воспалительный процесс, выявить изменения в пищеводе.

В отношении больных, плохо отвечающих на лечение, а также предъявляющих жалобы на боли в грудной клетке, показана внутрипищеводная рН-метрия продолжительностью 24 часа.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Цели лечения:

• устранение симптомов болезни;
• профилактика и лечение осложнений;
• профилактика рецидивов.

Для профилактики возникновения гастроэзофагеального рефлюкса необходимо соблюдение диетических рекомендаций. Существенно ограничивают жирные продукты, включая цельное молоко и сливки, раздражающие вещества, стимулирующие желудочную секрецию: алкоголь, кофе, крепкий чай, шоколад, цитрусовые, лук, чеснок, острые, консервированные, копченые продукты, газированные напитки, кислые фруктовые соки.

Патогенетическая терапия предусматривает снизить повреждающее действие кислого желудочного сока. При редких приступах изжоги можно использовать антациды (альмагель, маалокс, фосфалюгель).

Эффективны алгинаты (гевискон), образующие гелевый барьер, плавающий в желудке и создающий рН около 7, и существенно уменьшающие частоту эпизодов рефлюкса.

Для улучшения моторики и профилактики регургитации назначают прокинетики.

При рефрактерных формах ГЭРБ следует исключить щелочные рефлюксы, в лечении которых эффективны прокинетики.

Тяжелый эзофагит, кровотечения заставляют рассмотреть возможность операции фундопликации, эффективность которой недостаточно высока из-за рецидивов в течение первого года и возможного развития стойкой дисфагии.

Пищевод Баррета при эффективной терапии может регрессировать. Однако наличие кишечной метаплазии считается потенциально предраковым состоянием. В этом случае следует проводить ежегодное эндоскопическое обследование.

Большинство больных хорошо отвечают на лечение препаратами, снижающими или устраняющими желудочную секрецию кислоты:

• Медикаментозная терапия устраняет эзофагит и симптоматику рефлюкса, но лекарства не восстанавливают и не нормализуют антирефлюксный барьер на уровне перехода между желудком и пищеводом. В связи с этим прекращение приёма лекарств обычно ведёт к всплеску секреции кислоты (феномен «рикошета») и, соответственно, к развитию рецидива.
• В качестве альтернативы консервативной терапии и как путь, якобы обеспечивающий более чёткий эффект, предлагают хирургические вмешательства. Однако современные способы хирургического лечения не идеальны, поскольку операция всегда сопряжена с теми или иными последствиями для здоровья, и она, как правило, не освобождает больного от необходимости продолжать принимать лекарства.
• В настоящее время разработан ряд эндоскопических манипуляций, призванных улучшать барьерную функцию нижней части пищевода.

Лечебная программа при ГЭРБ предусматривает изменение стиля жизни и рациона, медикаментозную терапию, а для очень специфичной группы больных - хирургическое вмешательство. В зависимости от тяжести болезни оправдан подход как в сторону интенсификации лечения, так и постепенного уменьшения серьезности мер и их отмены.

Так, в первом случае начинают с изменения образа жизни и назначения БГРГ Такая тактика подходит для больных с легкой симптоматикой при отсутствии признаков эрозивного эзофагита при эндоскопическом исследовании. Напротив, подход в виде постепенного снижения интенсивности терапии, которая начинается с применения ИПП, более приемлем в отношении больных с умеренной или тяжелой клинической картиной, эрозивным эзофагитом.

Антациды и альгинаты также дают симптоматическое улучшение. Блокаторы Н 2 -рецепторов также уменьшают выраженность симптомов, но не лечат эзофагит.

Препараты выбора при выраженных симптомах - ингибиторы Н + , К + -АТФазы. Симптомы практически полностью разрешаются, а эзофагит излечивается у большинства пациентов.

При прекращении лечения часто возникают рецидивы заболевания, и некоторым пациентам необходимо принимать препарат в течение всей жизни в наименьшей эффективной дозе.

Антирефлюксную операцию необходимо рассматривать при неэффективности лекарственной терапии у пациентов, отказывающихся длительно принимать ингибиторы Н + , К + -АТФазы, и пациентов, у которых главный симптом - выраженная регургитация. Операцию можно выполнить открытым доступом или лапароскопически.

Недавно были разработаны новые эндоскопические методы проведения фундопликации.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: «Ингибиторы Н + , К + -АТФазы эффективнее блокаторов Н 2 -рецепторов в лечении эзофагита и уменьшении выраженности симптомов»

Возможности в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

К изменению образа жизни и диетологических принципов традиционно относят следующие меры: снижение массы тела, приподнимание головного конца кровати, исключение поздних вечерних приемов пищи и устранение компонентов рациона, которые становятся триггерами рефлюкса (шоколада, кофеина и алкоголя). Проведенный в 2006 году систематический обзор 16 рандомизированных исследований с определением эффективности мер, касающихся изменения образа жизни, в отношении ГЭРБ доказал, что одно лишь снижение массы тела и приподнимание головного конца кровати улучшает показатели pH пищеводе и ослабляет симптоматику ГЭРБ.

Решающий элемент консервативного лечения ГЭРБ - устранение кислотного фактора. Обычно это обеспечивает великолепные результаты как в плане заживления пищевода, так и устранения клинических проявлений. БГР, подавляют индуцируемые гистамином стимулы, действующие на париетальные клетки желудка. Эффективность этих препаратов умеренная, иногда их используют для усиления терапии ИПП, и в этом случае БГР2 предписывают принимать перед сном, для того чтобы блокировать ночной кислотный реф-люкс. К сожалению, на этом фоне очень часто развивается тахифилаксия, что ограничивает долговременную эффективность такой тактики. ИПП относятся к более мощным супрессорам кислотообразующей функции и, по сравнению с БГР 2 , быстрее заживляют пищевод, уменьшают частоту рецидивов. Действие ИПП заключается в необратимом подавлении насоса в виде Н+-К+-аденозинтрифосфатазы на финальном этапе продукции кислоты. В настоящее время известно семь представителей группы ИПП без какой-либо доказанной разницы в их клинической эффективности. Хотелось бы, чтобы специалисты, всесторонне обсудив проблему, смогли предложить наиболее оптимальный режим назначения ИПП, способный обеспечить наилучшие результаты. На сегодняшний день терапию ИПП начинают с ежедневного однократного приема за 30-60 мин до завтрака. Если удалось достичь лишь частичного эффекта, то для более глубокого подавления симптомов ГЭРБ препарат назначают в два приема или заменяют один ИПП другим. Больным с возобновлением симптоматики после отмены ИПП и в тех случаях, когда болезнь протекает с осложнениями, следует рекомендовать длительную поддерживающую терапию. С другой стороны, рядом исследований показано, что больных без рефлюкса с эрозиями и другими осложнениями ГЭРБ можно успешно вести на ИПП с приемом лекарства по принципу «на событие», хотя фармакокинетического обоснования такому подходу пока нет.

И, наконец, существует подгруппа больных с симптоматикой, свойственной ГЭРБ, но не отвечающей на оптимальную консервативную терапию. В отношении данной категории больных важно предпринять более глубокое обследование, чтобы дифференцировать больных со стойким кислотным реф-люксом, который остается, несмотря на применение ИПП, от лиц с другими патологическими процессами, отличными от ГЭРБ. Первый шаг в лечении - обеспечить оптимальную дозировку ИПП и добиться от больного точного исполнения назначенного режима лекарственной терапии. После этого есть смысл увеличить дозу, перейти на двукратный прием лекарства или сменить ИПП. Если клиническая картина не меняется, чтобы исключить другие возможные варианты патологии, проводят ЭГДС. В случае отрицательных результатов эндоскопического исследования показан pH-мониторинг (с применением беспроводной капсулы или трансназального зонда). Он позволит убедиться в правильности диагностики ГЭРБ. С другой стороны, pH-метрия - метод, который документально подтвердит недостаточную эффективность ИПП, обозначит необходимость в наращивании лечебных мер (например, в пробном дополнительном назначении БГР2, подключении |3-агонистов ГАМК, баклофена, который сокращает число ТРНПС и тем самым уменьшает количество рефлюксных эпизодов) и поможет решить вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Если признаков ГЭРБ у пациента с характерной симптоматикой, в том числе с изжогой, не обнаружится, можно констатировать выявление «функциональной изжоги».

Согласно Римским рекомендациям III, чтобы остановиться на диагнозе функциональной изжоги, должны присутствовать все симптомы из следующего списка: дискомфорт в виде жжения за грудиной или болевых ощущений; отсутствие явных признаков гастроэзофагеального кислотного рефлюкса как причины изжоги; исключение гистопатологических изменений, способных нарушить моторику пищевода. В отношении таких больных целесообразно рассмотреть вопрос о назначении висцеральных анальгетиков, таких как ТЦА, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина или тразодон, поскольку теоретически причиной функциональной изжоги выступает повышенная чувствительность пищевода.

Хирургическое вмешательство - еще один вариант лечебного подхода при ГЭРБ. Прежде чем решиться на операцию, необходимо получить объективное подтверждение ГЭРБ проведением пищеводной рН-метрии или ЭГДС, так как наиболее выраженный положительный эффект от оперативного лечения наблюдается у больных с типичной симптоматикой, у которых эффективны ИПП, и в том случае, когда при измененных результатах рН-метрии отмечается четкая корреляция данного индикатора с проявлениями болезни. Хорошие результаты хирургического вмешательства менее вероятны у больных с атипичной клинической картиной и внепищеводными проявлениями.

Согласно рекомендациям Общества американских хирургов-гастроэнтерологов и эндоскопистов, в отношении части больных на хирургическом лечении приходится настаивать сразу же по получении объективного подтверждения диагноза ГЭРБ. В эту категорию попадают больные, не отвечающие на консервативную терапию (недостаточный контроль симптомов или проявление побочных эффектов лекарств); больные, нуждающиеся в хирургическом лечении, несмотря на успешность консервативных методов - в связи с необходимостью пожизненного приема лекарств, дороговизны медикаментозных средств, наличия осложнений ГЭРБ; а также пациенты с внепищеводными проявлениями (кашлем, случаями аспирации, болями в груди и др.). Предоперационное обследование в целях отбора пациентов с расчетом на оптимальные результаты включает эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ, пищеводные pH-метрию и манометрию, рентгенологическое исследование с контрастом, а у отдельных больных - сканирование с контролем четырехчасовой эвакуации из желудка твердой пищи.

Наиболее популярное хирургическое вмешательство при ГЭРБ - лапароскопическая фундопликация по Ниссену, однако при ГЭРБ на фоне резко выраженного ожирения (индекс массы тела - больше 35 кг/м 2) рекомендуется накладывать желудочный шунт, поскольку" фундопликация по Ниссену часто оказывается неэффективной. И, наконец, для некоторых больных оптимальным решением становится такое вмешательство, как усиление НПС с помощью LINX Reflux system. Операция заключается в размещении через лапароскопический доступ браслета из титановых бус с магнитной сердцевиной вокруг НПС. Можно считать, что появилось основание, чтобы приступить к научному изучению метода, обещающего большие перспективы. И последнее: разработан способ эндоскопического лечения ГЭРБ, который заключается в выполнении фундопликации без разрезов с доступом через рот, но данных по перспективной эффективности данного вмешательства пока практически нет.

Ключевые аспекты ведения больного

• Больным с типичными проявлениями ГЭРБ при отсутствии настораживающей симптоматики (например, дисфагии) и симптомов, указывающих на возможные осложнения ГЭРБ, целесообразно назначить эмпирическую терапию.
• Амбулаторная pH-метрия (с помощью катетера или капсулы) - единственный способ объективной оценки степени понижения рН в пищеводе и возможность сопоставить во времени симптомы больного с эпизодами кислотного рефлюкса.
• Прежде чем говорить о хирургическом лечении, необходимо документировать факт гастроэзофагеального рефлюкса, поскольку наибольшего эффекта от оперативного лечения удается достичь у больных с типичной симптоматикой, отвечающих на терапию ИПП, и у больных с патологическими величинами рН, четко коррелирующими с симптоматикой.