ВходСтроение и топография прямой кишки. Лимфатическое русло прямой кишки и анального канала
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИСТРОЕНИЕ И ТОПОГРАФИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ
Прямая кишка располагается в полости малого таза, начинаясь проксимально у верхнего края III крестцового позвонка и оканчиваясь на промежности заднепроходным отверстием. Прямая кишка занимает самый задний отдел малого таза, прилегая изнутри к впадине крестца и копчика; вследствие этого кишка делает на своем протяжении два изгиба - верхний, обращенный выпуклостью кзади, и нижний- выпуклый. Спереди от кишки у женщин располагается влагалище с маткой и мочевой пузырь, а у мужчин - предстательная железа, семенные пузырьки с семявыносящими протоками и мочевой пузырь с уретрой
Конечный отдел сигмовидной кишки теряет свою брыжейку у верхнего края III крестцового позвонка, в том месте, где сигма непосредственно переходит в прямую кишку. Таким образом, прямая кишка нигде не имеет брыжейки; сверху на протяжении 3-4 см она покрыта брюшиной только спереди и по бокам, а ниже уровня дугласова кармана она целиком лежит вне брюшины.
Диафрагма таза делит прямую кишку на два отдела: верхний - тазовый и нижний (дистальный) - промежностный. Тазовый отдел со своей стороны подразделяется на внутрибрюшинную и подбрюшинную части; последняя включает в себя ампулу прямой кишки.
Длина всей прямой кишки составляет 13-15 см, из которых на промежностный отдел и анальный канал падает 3 см, на подбрюшинный отдел 7-8 см. , а на внутрибрюшинную часть 3-4 см. . С помощью введенного в прямую кишку указательного пальца, длина которого составляет 8-9 см, можно ощупать промежностную и почти всю подбрюшинную часть прямой кишки. Прямая кишка состоит из слизистой оболочки, подслизистого слоя и мышечной оболочки. Снаружи кишка покрыта довольно мошной фасцией (fascia propria rectij, которая отделена от мышечной оболочки тонким слоем жировой клетчатки. Важно отметить, что эта фасция окружает не только прямую кишку, но у мужчин
также и предстательную железу с семенными пузырьками, у женщин шейку матки.
^ СТРОЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРЯМОЙ КИШКИ
Слизистая оболочка прямой кишки покрыта цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных клеток; она содержит очень много либеркюновых желез, состоящих почти целиком из слизистых клеток. В случаях катаррального воспаления слизистой или полипоза ее из прямой кишки может выделяться очень большое количество слизи до 1-2 л в сутки.
Прямая кишка сообщается с расположенным на коже наружным отверстием заднего прохода посредством так называемого анального канала длиной в 2-2,2 см. Анальный канал иннервируется по преимуществу чувствительными ветвями срамного нерва, что важно знать при производстве обезболивания или заднего прохода и анального зуда.
В самом нижнем отделе прямой кишки, на 2-2,2 см выше анального отверстия, слизистая оболочка образует ряд вертикально расположенных параллельных возвышений. Это так называемые столбики Морганьи. Столбики Морганьи образованы складкой слизистой оболочки, покрывающей валик, созданный более или менее значительным мышечным пучком. Между каждыми двумя столбиками Морганьи получается углубление в виде желобка, который заканчивается дистально слепым кармашком или синусом, замкнутым снизу складкой слизистой оболочки - полулунной заслонкой.
Полулунные заслонки образуют в дистальном отделе прямой кишки на уровне гребешковой линии отдельные полости или кармашки. Каждый кармашек ограничен с наружной стороны слизистой оболочкой прямой кишки, с внутренней стороны полулунной заслонкой, а по бокам - столбиками Морганьи. Эти кармашки обозначаются анатомами как ректальные синусы, клиницистами - прямокишечными криптами. Глубина крипт колеблется от 0,2 до 0,8 см.
В ректальных криптах могут застревать различного рода инородные тела или твердые частички кала. Как раз здесь в области ректальных крипт возникает чаще всего гнойное воспаление слизистой прямой кишки, которое может дать повод к развитию острого парапроктита и служить источником прямокишечных свищей.
Мышечная оболочка прямой кишки состоит из двух хорошо выраженных слоев - наружного продольного и внутреннего циркулярного. Внутренний циркулярный мышечный слой прямой кишки, равномерный в тазовом ее отделе, заметно утолщается в самом дистальном отрезке кишки, образуя здесь внутренний жом заднего прохода (sphincter ani interims).
^ СФИНКТЕР ЗАДНЕГО ПРОХОДА
Наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus) играет основную роль в удалении кала и кишечных газов. Наружный сфинктер заднего прохода представляет наиболее поверхностную мышцу промежности, так как самые дистальные круговые волокна ее лежат тотчас под кожей заднепроходного отверстия. Наружный жом в виде широкого кольца окружает самый нижний участок прямой кишки и весь анальный канал. Кольцо сфинктера охватывает анальный канал не правильной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону анального отверстия. Высота его составляет 2 0- 2 5 мм, а толщина - 8-10 мм.
Наружный сфинктер заднего прохода разделяется на три обособленные части.
1. Первая самая поверхностная (дистальная) и самая внутренняя часть жома носит название подкожной порции наружного сфинктера. При трещинах заднего прохода наблюдается спазм подкожной порции сфинктера. Рассечение этой порции жома безопасно - оно не отражается на запирательной функции наружного сфинктера в целом.
2. Вторая часть наружного жома расположена несколько глубже и концентрически по отношению к первой, обозначается как поверхностная порция наружного жома. Важной отличительной особенностью этой мышцы, несколько более мощной, чем подкожная часть жома, является то, что она, окружая задний проход, прикрепляется спереди и сзади на некотором расстоянии от него к неподвижным
образованиям тазового дна: спереди - к сухожильному центру промежности, а также к луковично-пещеристой мышце, сзади же - к верхушке копчика.
3. Третья, самая глубокая и самая мощная часть сфинктера состоит только из круговых непрерывных мышечных волокон, образующих сплошное кольцо вокруг анального канала на уровне гребешковой линии.
^
КРОВОСНАБЖЕНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ И ПРОМЕЖНОСТИ
Кровоснабжение прямой кишки осуществляется верхней, средней и нижней геморроидальными артериями. Из них первая артерия непарная, а остальные две парные, подходящие к кишке с боковых сторон.
Нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне
II поясничного позвонка; она довольно быстро делится на
свои основные ветви:
a. Colica sinistra, a.sigmoidea и a.haemorrhoidalis superior. A. Colica sinistra распадается на восходящую ветвь и нисходящую ветвь, направляющуюся к сигме.
A. Haemorrhoidalis superior является конечной ветвью нижней брыжеечной артерии; она разделяется на уровне
III крестцового позвонка на 2-3 ветви, из которых одна
проходит книзу по задней поверхности кишки, а две
другие - по боковым ее стенкам.
Средние прямокишечные артерии (снабжают кровью ампулу прямой кишки.
Нижние прямокишечные артерии, как правило, в виде одного ствола или, чаще, 2-3 ветвей. Пройдя клетчатку седалищно-прямокишечных впадин, они вступают в стенку прямой кишки в границах промежностного ее отдела, снабжая кровью также наружный сфинктер и перинеальную кожу. Добавочные ветви дистальный отдел кишки получает от средней крестцовой артерии (a. sacralis media).
Вены прямой кишки идут вместе с артериями. Отток венозной крови осуществляется по двум направлениям - через систему воротной вены и через систему полой вены (средние и нижние прямокишечные вены). В стенке дистального отдела кишки располагаются густые венозные сплетения - подслизистое и связанное с ним подфасциальное и подкожное, расположенное в области сфинктера и анального канала.
^
ЛИМФАТИЧЕСКАЯ СИСТЕМА ПРЯМОЙ КИШКИ
Лимфатическая система имеет значение в распространении инфекции и метастазирования рака прямой кишки. Всеми авторами описываются густые лимфатические сети в коже и подкожной клетчатке заднего прохода, в слизистой и подслизистой оболочках прямой кишки. Эти лимфатические сети связаны между собой многочисленными коллатералями. Установлены четыре самостоятельных пути оттока лимфы из различных отделов прямой кишки.
Лимфатические пути, дренирующие лимфу из
промежностного отдела прямой кишки, анального канала и
клетчатки ишио-ректальной впадины, направляются к
паховым лимфатическим узлам, проходя через бедренно-
паховую складку. По этим путям происходит распространение анаэробной инфекции из параректальной
клетчатки на мошонку, паховую область и переднюю
брюшную стенку, а также метастазирование низких раков
прямой кишки в паховые лимфатические узлы.
Из участка задней стенки прямой кишки,
расположенного в области гребешковой линии, берут
начало крестцовые лимфатические сосуды, которые
проникают в ретро-ректальное пространство выше уровня
тазовой диафрагмы и впадают в крестцовые лимфатические
узлы. Таким путем возникают обычно позади-прямокишечные
абсцессы.
прямой кишки, где разветвляются средние и нижние
прямокишечные артерии, начинаются лимфатические пути,
которые сопровождают ветви упомянутых сосудов и
вливаются в лимфатические узлы боковой стенки таза в
области деления подчревных сосудов. Кроме того, часть
лимфатических сосудов этого отдела кишки направляется
вверх вдоль ветвей верхней прямокишечной артерии и
вливается в лимфатические узлы брыжейки сигмы.
4. От проксимальной половины прямой кишки
лимфатические сосуды идут только кверху вдоль а.
haemorrhoidalis superior и вливаются в лимфатические
узлы нижней брыжеечной артерии и аорты.
^
ИННЕРВАЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ И МЫШЦ ТАЗОВОГО ДНА
В стенке прямой кишки заложены ауэрбахово и мейснерово нервные сплетения, обладающие автономной функцией. Периферическая иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и спинальными нервами. Симпатическая иннервация прямой кишки и всех тазовых органов берет начало в нижнем брыжеечном сплетении, которое образуется из ветвей 2-3-4-го поясничных узлов пограничного симпатического ствола и нижнего мезентериального узла расположенного по соседству с одноименной артерией. Из нижнего мезентериального сплетения образуется: а) верхнее прямокишечное сплетение проникающее в мышечную стенку прямой кишки; б) довольно мощный подчревный нерв, который опускается в малый таз разделяясь при этом на множество взаимно связанных ветвей.
Из этого сплетения отходят многочисленные ветви, которые образуют вторичные нервные сплетения для прямой кишки, предстательной железы, мочевого пузыря и семенных пузырьков у мужчин, а у женщин - для матки, влагалища и мочевого пузыря.
Для практических целей важно знать, что разветвления симпатических нервов вызывают депрессирующий эффект, т. е. расслабление мышечной оболочки прямой кишки при одновременном сокращении внутреннего сфинктера. Спинальные нервы, т. е. разветвления передних
корешков II, III, IV сакральных нервов, обусловливают сокращение обеих мышечных оболочек прямой кишки и расслабление внутреннего жома. Кроме того, ряд авторов указывает, что в этих спинальных нервах заложены чувствительные волокна, передающие ощущение заполнения кишки и позывы к дефекации.
Большое практическое значение имеет нижний геморроидальный нерв, который иннервирует наружный сфинктер заднего прохода. Этот нерв является первой ветвью общего срамного нерва, который возникает из передних корешков II, III, IV сакральных нервов.
^
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССПЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ
Осмотр и ощупывание области заднего прохода является
первым этапом объективного исследования. Его следует производить в коленно-локтевом положении или уложив больного на операционное кресло как бы для операции геморроя. Хорошее освещение - естественное или искусственное совершенно обязательно. После разведения ягодиц руками в первую очередь осматривается крестцово-копчиковая область, для выяснения вопроса об эпителиальном копчиковом ходе. При осмотре заднего прохода легко обнаруживаются узлы наружного геморроя, или бахромки, наружные отверстия прямокишечных свищей, мацерация эпителия и экскориации, наблюдаемые при вторичном зуде, гиперкератоз кожи и радиальные складки, ее, характерные для первичного зуда, а также более редкие патологические состояния (кондиломы, эпителиомы, туберкулезные язвы заднего прохода). Простым осмотром определяется отек анального отверстия и выбухание наружу внутренних узлов при обострении геморроя, а также выпадения этих узлов или опущение слизистой прямой кишки. Во время осмотра рекомендуют больному натужиться, при этом обнаруживается выпадение прямой кишки или полипов, сидящих на длинной ножке.
При ощупывании анальной области концом указательного пальца определяется болезненное уплотнение, характерное для инфильтративной формы парапроктита, в некоторых случаях направление свищевого хода.
Пальцевое исследование прямой кишки является совершенно необходимым методом распознавания многих заболеваний прямой кишки, в том числе и злокачественных ее опухолей. Это исследование выполняется указательным пальцем правой руки хирурга, на которую надевают тонкую резиновую перчатку. Пальцевое исследование при трещинах прямой кишки бывает часто совершенно невыполнимым из-за очень сильных болей и спазма сфинктера. Ощупывание пальцем слизистой прямой кишки при внутреннем геморрое не обнаруживает обычно никакой патологии. При жалобах больного на периодические кровотечения это является диагностическим признаком именно геморроя. Однако примерно у 5% больных в этих условиях кровотечение может зависеть от высоко расположенных, недоступных пальцу полипов или рака проксимального отдела прямой кишки и сигмы.
С помощью пальцевого исследования определяются полипы прямой кишки, стриктуру ее и часто рак.
Исследование пальцем является очень важным диагностическим приемом при остром и хроническом парапрок-тите. В первом случае оно дает возможность обнаружить болезненную инфильтрацию, а иногда и выбухание той или иной стенки прямой кишки. Во втором случае, т. е. при свищах прямой кишки, пальцевое ощупывание гребешковой линии позволяет выявить по меньшей мере у 75% всех больных внутреннее отверстие свища, расположенное в виде кратера, воронки, или каллезного инфильтрата. При введении в прямую кишку всего указательного пальца верхушка его достигает высоты 9 см от уровня анального отверстия, что дает возможность обследовать почти весь надбрюшинный отдел прямой кишки, имеющей протяженность 10 см.
Ректороманоскопия важный и широко распространенный метод исследования. Ректороманоскопия позволяет не только хорошо осмотреть и выявить патологические изменения слизистой оболочки прямой кишки и сигмы, но и выполнить иногда через тубус инструмента некоторые важные для диагностики и лечения манипуляции. К этим последним относятся: взятие мазка с помощью тупфера или соскоба острой ложечкой со слизистой оболочки прямой кишки и сигмы для микроскопического анализа, производства биопсии опухолевидных образований; прижигание (электрокоагуляция) полипов и аденом.
Лабораторные и инструментальные методы исследования включают в себя также:
анализ крови, исследование кала, анализ мочи, коагулограмму, фистулографию, аноскопию, лапароскопию.
^ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Рентгенологическое исследование дистального отдела толстых кишок вместе с прямой имеет в ряде случаев большое диагностическое значение. Оно показано в следующих случаях: 1) когда при наличии болезненных симптомов со стороны прямой кишки (выделение крови и слизи при дефекации, длительные поносы или упорные запоры) мы не можем с помощью ректороманоскопии выяснить причины заболевания; 2) когда по характеру обнаруженных в прямой кишке и сигме патологических изменений (язвенное поражение слизистой, множественные полипы) можно заподозрить распространение болезненного процесса сторону вышележащих отделов толстых кишок; 3) когда ректоромано-скопия невыполнима вследствие органических препятствий в области прямой кишки (рубцовые стриктуры, трубчатые воспалительные сужения, опухоли, обтурирующие просвет прямой кишки).
Рентгенологическое исследование толстых кишок, особенно дистального их отдела, производится с помощью контрастной бариевой клизмы.
Прямая кишка (rectum), являясь конечным отделом желудочно-кишечного тракта, находится в малом тазу и прилежит к передней поверхности крестца и копчика. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку в месте, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Кпереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, предстательная железа, луковичная и перепончатая части мочеиспускательного канала, у женщин - матка и задняя стенка влагалища.
Форма прямой кишки может быть разнообразной, но чаще в сагиттальной полости она имеет два изгиба соответственно изгибам крестца, что придает ей серповидную форму. Длина прямой кишки составляет 15-20 см. Анатомы делят ее на две части: тазовую и промежностную. Но клиницисты выделяют три отдела: первый - надампулярный (реатосигмоидный) длиной 3,5-5 см, второй - ампулярный имеет длину 8-12 см, третий - анальный (2,5-3 см).
Отделы прямой кишки имеют разное отношение к брюшине. Надампулярная часть и небольшая верхняя передняя часть ампулярного отдела покрыты брюшиной. Ниже брюшинного покрова прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса), которая на передней стенке образует апоневроз Денонвилье. Последний состоит из трех тесно соединенных между собой слоев: собственной фасции, и двух листков эмбрионального заворота брюшины. Тщательная препаровка апоневроза Денонвилье во время операции предотвращает повреждение предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и задней стенки влагалища - у женщин.
Стенка прямой кишки не считая фасции и брюшины содержит мышечный слой и слизистую оболочку. Мышечный слой содержит две порции гладкой мускулатуры: продольную и круговую. Продольная мускулатура прямой кишки развита равномерно и не образует подобно тому, как в ободочной кишке, три слоя. На уровне диафрагмы таза в мускулатуру прямой кишки вплетаются волокна m.levator ani.
Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в надампулярном и ампулярном отделах выражен умеренно. В нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального отдела образует кольцо из гладких мышечных волокон внутренний сфинктер (непроизвольный). Его частично прикрывает снаружи, но преимущественно располагается дистальнее наружный сфинктер прямой кишки (произвольный), состоящий из поперечно-полосатых мыщечных волокон. Кроме того, примерно на расстоянии 10 см от анального отверстия круговой слой мышц, образует еще одно утолщение - т.sphincter ani tertias (непроизвольный), называемое иногда мышцей Гепнера.
В обычном положении у здорового человека просвет анального канала в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки замкнут и препятствует выходу наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2-2,5 см.
Слизистая оболочка прямой кишки отличается некоторым своеобразием. Рельеф ее в верхнеампулярном отделе характеризуется имеющимися тремя поперечными складками Гаустона. В нижнеампулярном и анальном отделах образуется несколько (8-14) продольных складок в виде чередующихся валиков и углублений. Они получили название колонн и синусов Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу окаймляют синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками. Эти заслонки по окружности создают зубчатую или гребешковую линию - linea pectinea.
Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая часть внутреннего анального сфинктера. Гребешковая линия является линией перехода однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный плоский эпителий кожи. В месте перехода имеется переходная складка или белая линия Хилтона шириной 0,5-0,7 см. Кожа этой белой линии тонкая растяжимая, не имеет потовых и сальных желез, волосяных луковиц.
Цилиндрический эпителий слизистой оболочки прямой кишки не покрыт ворсинками. Он образует железистые трубки с большим количеством бокаловидных клеток, содержащих слизь. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимфатические фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.
Прямая кишка хорошо васкуляризирована. Она кровоснабжается пятью артериями: верхней прямокишечной (curectalis superior); двумя средними прямокишечными (aa.rectales mediates) и двумя нижними прямокишечными (aa.rectales inferior). Основной из них является верхняя прямокишечная артерия, которая отходит от нижней брыжеечной артерии или, точнее, является ее конечной ветвью. Она проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.
Эта артерия делится на 3 ветви: правую, левую и заднюю. Они, дихотомически разветвляясь, кровоснабжают надампулярный, ампулярный отделы и верхнюю часть анального отдела. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренних подвздошных артерий и их ветвей, располагается на диафрагме таза и кровоснабжает ампулярный отдел прямой кишки.
Нижние прямокишечный артерии - конечные ветви половой артерии. Они кровоснабжают наружный и внутренний анальные сфинктеры, анальный канал ниже анальных заслонок и кожу промежности.
Венозный отток прямой кишки осуществляется венами, формирующимися из трех сплетений: подкожного вокруг анального отверстия; основного, подслизистого, клубки вен которого проникают между пучками круговых мышц (zona haemorhoidalis); подфасциального - между мышечным слоем и собственной фасцией. Вены подслизистого сплетения на уровне анальных стволов расширены и носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец, залегают по всей окружности прямой кишки и связаны между собой анастомозами.
В эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, входят конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Таким образом, образуются артериовенозные анастомозы и появляется возможность артериальных кровотечений из геморроидальных вен. От каждого клубочка, гломерулы отходит по одной венозной ветви, которые соединяясь образуют верхнюю прямокишечную вену. Средние и нижние прямокишечные вены, возникая из венозных сплетений, сопровождают одноименные артерии.
Вены нижней половины прямой кишки впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень. Вены верхней половины прямой кишки несут кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. Таким образом, венозные сплетения прямой кишки являются естественными портокавальными анастомозами, что имеет большое практическое значение, обусловливая особенности течения опухолей прямой кишки.
Лимфатическая система прямой кишки осуществляет лимфооток из прямой кишки в следующих направлениях. Из надампулярного отдела и верхней части ампулярного отдела лимфа направляется вверх по ходу нижней брыжеечной артерии.
Из средней и нижней части ампулярного отдела в двух направлениях:
1) вверх по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии;
2) в стороны по ходу средних прямокишечных артерий. От дистального участка анального отдела лимфооток направляется в паховые и боковые крестцовые лимфатические узлы.
Вообще, лимфатические сосуды, осуществляющие лимфоотток от прямой кишки, дренируются в 11 групп лимфатических узлов:
1. Верхние прямокишечные лимфатические узлы располагаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В них впадают лимфатические сосуды от проксимальных отделов прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Далее лимфа направляется в нижние брыжеечные лимфатические узлы.
2. Нижние брыжеечные лимфатические узлы находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от сигмовидной кишки, проксимальных отделов прямой кишки, левой половины ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды идут в поясничные лимфатические узлы.
3. Лимфатические узлы промонториума располагаются у передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной. Принимают лимфу от проксимальных отделов прямой кишки, матки, влагалища, предстательной железы, мочеточников. Далее ток лимфы направляется в общие подвздошные узлы.
4. Общие подвздошные лимфатические узлы находятся вокруг общей подвздошной артерии. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища. Они являются также транзитными для нижних конечностей, в них впадают лимфатические сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. От общих подвздошных лимфоузлов лимфа направляется в поясничные лимфатические узлы.
5. Крестцовые лимфатические узлы лежат у передней поверхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, матки или предстательной железы. Далее - в поясничные лимфатические узлы.
6. Поясничные лимфатические узлы локализуются в забрюшинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. К ним лимфа оттекает от яичников, матки, маточных труб, яичек, почек, надпочечников, печени. Эта группа лимфатических узлов является транзитной для общих подвздошных узлов, крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. Далее лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образуя цистерну грудного протока, и далее в грудной проток.
7. Околопрямокишсчные лимфатические узлы располагаются по бокам от прямой кишки в ее дистальной трети вдоль средних прямокишечных сосудов. В эти узлы дренируется лимфа от средней трети прямой кишки. Далее лимфа оттекает в верхние прямокишечные лимфоузлы.
8. Внутренние подвздошные лимфатические узлы локализуются по ходу внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды направляются к общим подвздошным лимфатическим узлам.
9. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треугольнике. Они получают лимфу от дистального участка анального отдела прямой кишки. Кроме того они дренируют лимфу от тканей промежности, ягодичной области, наружных половых органов, нижней половины живота. Далее лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.
10. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся в проекции поверхностных паховых, но под широкой фасцией бедра и принимают лимфу от последних, а также от нижних конечностей. Отток в дальнейшем направляется в подвздошные лимфоузлы.
11. Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены вокруг наружных подвздошных сосудов. Эти узлы являются транзитными для лимфы анального отдела прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфатических узлов. Далее лимфа направляется в общие подвздошные и поясничные лимфоузлы.
Иннервация прямой кишки
Иннервация прямой кишки осуществляется парасимпатическими и симпатическими стволами. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения у средних и нижних прямокишечных артерий. Парасимпатическая иннервация из nn.splanohnici pelvini от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечное нервные сплетения. Наружный анальный сфинктер иннервируется половым нервом (p.pudendus).
Большое практическое значение имеют сведения об окружающих прямую кишку клетчаточных пространствах. Они разъединены мышечными пластинами и содержат жировую клетчатку, лимфатические сосуды и узлы, кровеносные сосуды и нервы. Пельвеоректальное пространство (spatium pelvirectale) представляет собой треугольное пространство, направленное своим основанием кверху и ограниченное сверху брюшиной тазового дна, медиально - прямой, снизу и с боков - t.levator ani. Сзади прямой кишки оба пельвеоректальных пространства соединяясь образуют ретроректальное пространство.
Исшиоректальное пространство (spatium ischiorectale) внизу ограничено кожей, с боков - фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху - t.levator ani. Сзади анального отдела билатеральные исшиоректальные пространства связаны между собой ретроанальным пространством. Тонкая поперечная перегородка отделяет от исшиоректального прстранства узкое подкожно расположенное перианальное пространство.
Основные физиологические функции прямой кишки сводятся к окончательному формированию, накоплению и выведению из кишечника каловых масс. Резервуарная функция осуществляется, в основном верхними (проксимальными) отделами прямой кишки. Эта функция прямой кишки обусловлена способностью ее стенок, несмотря на поступление в нее кишечного содержимого за счет тонуса поддерживать на определенном уровне внутримышечное давление, которое у здоровых людей вне акта дефекации составляет 2-4 мм рт.ст. Это оказывается возможным на протяжении определенного промежутка времени, точнее того времени, пока давление за счет переполнения кишки не поднимется до 40-50 мм рт.ст. При этом рефлекторно стимулируется моторная деятельность мышечного аппарата и возникает реакция сфинктеров и позыв на дефекацию.
Резервуарная функция обеспечивается также дистальным отделом прямой кишки. Участие анального отдела определяется деятельностью запирательного аппарата. Анальные сфинктеры находятся в состоянии постоянного тонического напряжения. Уровень его зависит от положения тела, внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в прямой кишке.
Удержание каловых масс при повышении этого давления обеспечивается рефлекторным и произвольным сокращением наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход (m.levator ani). Особое значение в удержинии каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, которая при сокращении изменяет угол между ампулярным и анальным отделами прямой кишки и способствует таким образом герметизации ее просвета.
Эвакуаторная функция прямой кишки обеспечивается сложным физиологическим актом дефекации. В нем участвуют мышечный аппарат всей прямой кишки. Начало акта дефекации связано с возникновением сокращения продольной и циркулярной мускулатуры. Увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров. Внутренний сфинктер расслабляется вследствии действия ректоанального рефлекса. В результате возникает контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, где имеется сенсорная зона. Контроль за деятельностью наружного сфинктера осуществляется произвольно.
Всасывательная функция слизистой оболочки прямой кишки значительно менее значима, чем в других отделах кишечника. Однако, возможно всасывание воды, некоторых ионов. На этом основано интраректальное введение некоторых лекарственных средств.
Яицкий Н.А., Седов В.М.
Лимфатические сосуды и узлы, отводящие лимфу от толстой кишки, в основном располагаются по ходу артерий, питающих кишку. Они отводят лимфу к центральным группам лимфатических узлов, лежащих вдоль верхней и нижней брыжеечных артерий (рис. 411).
411. Лимфатические сосуды и узлы толстой кишки по М. С. Спирову.
1 - colon transversum; 2 - надободочные узлы; 3 -- промежуточные узлы; 4 - околоободочные узлы; 5 - главные узлы по ходу a. mesentericae inferioris; 6 - colon descendens; 7 - colon sigmoideum; 8 - appendix vermiformis; 9 - caecum; 10 - илеоцекальные узлы; 11 - colon ascendens; 12 - главные узлы в корне mesocolon.
Лимфоотток от слепой кишки и червеобразного отростка происходит в лимфатические узлы, расположенные по ходу подвздошно-ободочной артерии (рис. 412). Различают нижнюю, верхнюю и среднюю группы лимфатических узлов этой области (М. С. Спиров). Нижняя группа узлов находится у места деления подвздошно-ободочной артерии на ее ветви, т. е. вблизи илеоцекального угла; верхняя располагается у места отхождения подвздошно-ободочной артерии; средняя лежит примерно на середине расстояния между нижней и верхней группой узлов по ходу подвздошно-ободочной артерии. Лимфа от этих узлов вливается в центральную группу брыжеечных лимфатических узлов.
412. Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла (вид сзади).
1 - caecum; 2 - appendix vermiformis; 3 - лимфатические сосуды брыжейки червеобразного отростка; 4 - ileum; 5 - илеоцекальные узлы; 6 - a. ileocolica.
Лимфатические сосуды и узлы илеоцекального угла имеют многочисленные анастомозы с лимфатическими узлами почки, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, желудка и других органов (Д. А. Жданов, Б. В. Огнев). Обширная сеть анастомозов может способствовать распространению инфекции на другие органы при воспалении червеобразного отростка.
Лимфоотток от ободочной кишки осуществляется в надободочные и околоободочные узлы. Надободочные узлы лежат по ходу отдельных отводящих лимфатических сосудов слепой и ободочной кишок; они также могут располагаться в жировых привесках (М. С. Спиров). Выносящие сосуды этих узлов направляются к околоободочным лимфатическим узлам (23-50 узлов). Последние располагаются между периферическими артериальными дугами и стенкой толстой кишки. Околоободочные лимфатические узлы восходящей и нисходящей ободочной кишок располагаются в брыжеечных пазухах, а поперечной ободочной и сигмовидной - в соответствующих брыжейках. Выносящие сосуды этих лимфатических узлов направляются к центральным группам брыжеечных лимфатических узлов по ходу соответствующих сосудов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, aa. sigmoideae). На пути оттока лимфы к центральным лимфатическим узлам имеются промежуточные лимфатические узлы, которые располагаются примерно на середине расстояния между началом основных артерий и кишкой.
Лимфатические сосуды и лимфатические узлы прямой кишки расположены в основном по направлению прямокишечных артерий (рис. 413). От верхней части кишки лимфа оттекает в узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии, от части кишки, соответствующей геморроидальной зоне, - в подчревные лимфатические узлы, от области заднего прохода-в паховые лимфатические узлы. Отводящие лимфатические сосуды прямой кишки анастомозируют с лимфатическими сосудами других органов малого таза.
413. Лимфатические сосуды и узлы прямой кишки.
1 - главные узлы у места отхождения a. mesentericae inferioris; 2 - узлы по ходу a. rectalis superioris; 3 - узлы по ходу a. iliaca communis; 4 - центральный узел у места деления a. iliaca communis; 5 - узлы по ходу a. iliaca externa; 6 - узлы по ходу a. rectalis media; 7 - паховые узлы; 8 - аноректальные узлы.
ИННЕРВАЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Иннервация толстой кишки осуществляется ветвями верхнего и нижнего брыжеечных сплетений, а также ветвями чревного сплетения.
Нервные ветви верхнего брыжеечного сплетения иннервируют червеобразный отросток, слепую кишку, восходящую ободочную и поперечную ободочную кишки. Эти ветви подходят к кишечной стенке, располагаясь в периваскулярной клетчатке основных артериальных стволов (a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media). Вблизи кишечной стенки они делятся на более мелкие ветви, которые анастомозируют между собой (рис. 414).
414. Иннервация илеоцекального угла.
1 - a. ileocolica; 2 - нервные ветви plexus mesenterici superioris; 3 - ileum; 4 - a. appendicis vermiformis; 5 - appendix vermiformis; 6 - caecum.
Нижнее брыжеечное сплетение располагается в периваскулярной клетчатке, окружающей одноименную артерию, а также на некотором расстоянии от этой артерии. В одних случаях сплетение состоит из большого числа узлов, соединенных между собой межузловыми связями. В других случаях сплетение имеет два крупных узла, расположенных на нижней брыжеечной артерии (А. Н. Максименков).
Нижнее брыжеечное сплетение имеет многочисленные связи с чревным, почечным, аортальным и верхним брыжеечным сплетениями. Нервы, возникающие из этих сплетений, достигают кишечной стенки или по ходу соответствующих артериальных стволов, или самостоятельно; они, так же как и нервы верхнего брыжеечного сплетения, делятся у кишечной стенки на более мелкие ветви (рис. 415).
415. Иннервация левого отдела толстой кишки.
1 - colon transversum; 2 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 3 -a. colica sinistra; 4 - aa. sigmoideae; 5 - colon descendens; 6 - нервные ветви plexus mesenterici inferioris; 7 - colon sigmoideum; 8 - plexus mesentericus inferior; 9 - a. mesenterica inferior.
Иннервация прямой кишки осуществляется ветвями, идущими из крестцового отдела пограничного симпатического ствола, а также ветвями симпатических сплетений, окружающих прямокишечные артерии. Кроме того, в иннервации прямой кишки принимают участие ветви, идущие из II, III, IV корешков крестцовых нервов.
Глава II.
Операции на толстой кишке
Для практических выводов о границах и объеме радикального вмешательства при раке прямой кишки исключительно большое значение имеет знание лимфатической системы этого органа. Лимфатические пути прямой кишки разделяются на 3 группы: интрамуральные, промежуточные, экстрамуральные.
Интрамуральные лимфатические пути в самой стенке кишки сформированы в виде двух сетей: подслизистой и межмышечной. Обе системы анастомозируют посредством коротких каналов, проходящих сквозь циркулярные мышечные волокна. Подслизистая сеть распространяется кверху до тазового отдела прямой кишки, книзу до ануса, где переходит в лимфатические пути подкожной жировой клетчатки. Межмышечная сеть также распространяется кверху и книзу, объединяясь в одно целое с лифматической системой наружного сфинктера.
Эта межмышечная система кнаружи тесно объединяется с т. н. интермедиарной лимфатической сетью, которая делится в свою очередь на 2 участка: на субсерозную верхнюю часть в том районе, где прямая кишка покрыта брюшиной, и на нижние лимфатические синусы, широко раскинутые между наружной поверхностью мышц и периректальным жиром в том отделе, где кишка теряет свою серозную оболочку. В этот промежуточный отдел лимфатического русла устремляются в первую очередь раковые клетки из первичного опухолевого очага, откуда дальнейший их путь лежит по экстрамуральным лимфатическим путям.
Экстрамуралаьное лимфатическое русло, наиболее важное из всех трех, объединяя каналы лимфатических синусов, образует мощную сеть и вступает в связь с т. н. параректальными лимфатическими узлами (железами Герота), множество которых рассеяно по поверхности прямой кишки между ветвями верхних прямокишечных сосудов. Эфферентные сосуды из этого богатого сплетения и параректальных лимфоузлов следуют в трех направлениях: вниз, латерально и вверх.
Лимфатические сосуды, направляющиеся вниз (рис. 27), устремляются в fossa ischioanalis и, отчасти сопровождая нижние прямокишечные сосуды, завершаются во внутренних подвздошных лимфатических узлах; лимфа от них отводится посредством 2—3 лимфатических стволов к паховым лимфоузлам. Вокруг ануса мелкие сосуды образуют лимфатическое кольцо.
Рис. 27. Нисходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
II. Лимфатические узлы по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий
III. Паховые лимфатические узлы
Латеральные эфферентные пути входят в лимфатическое сплетение, расположенное между леватором и тазовой фасцией, сосуды которого направляются к запирательному отверстию и к расположенным здесь одноименным химфоузлам (рис. 28). В дальнейшем выводные пути этих групп лимфоузлов, располагаясь г\авным образом по верхнему краю запирательного отверстия, идут к внутренним, наружным и общим подвздошным лимфоузлам, расположенным по ходу одноименных сосудов.
Рис. 28. Латеральный путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узлы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу внутренних подвздошных артерий
III. Лимфатические узлы в запирательных пространствах
Верхние эфферентные пути (рис. 29) сопровождают ветви верхних прямокишечных сосудов, они направляются к нижним брыжеечным и брыжеечно-ободочным лимфатическим узлам. Исключительно постоянна группа лимфоузлов у места бифуркации верхней прямокишечной артерии, где располагается т. н. «хилус прямой кишки», и около верхней части артерии. Эфферентные пути указанных лимфатических узлов поднимаются вдоль нижних брыжеечных сосудов к поясничным узлам, расположенным в непосредственной близости к брюшной аорте (в частности, предаортальным и латеральным).
Рис. 29. Восходящий путь лимфатического оттока от прямой кишки:
I. Лимфатические узпы (Герота) в мезоректум
II. Лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии
III. Лимфатические узлы в обпасти нижней брыжеечной артерии
В зависимости от их места в системе лимфооттока от прямой кишки лимфатические узлы подразделяются на узлы первого, второго и третьего порядков. Эта классификация имеет большое практическое значение в оценке степени распространения опухоли по лимфатической системе, что в свою очередь является основанием для выбора вида лечения рака прямой кишки.
Рис. 30. Натуральный препарат органов малого таза мужчины спереди слева
Важно отметить, что лимфатические узлы (Герота), располагающиеся в параректальной клетчатке (мезоректум), являются узлами первого порядка для всех трех направлений лимфооттока (рис. 27—29).
Узлы второго порядка для нисходящего пути лимфооттока локализуются по ходу дистальной части внутренних подвздошных артерий (рис. 30), узлами третьего порядка являются паховые лимфоузлы. Нисходящий путь имеет значение при низко расположенных опухолях прямой кишки наданальной и анальной локализации, а также при глубокой инвазии в мезоректум с блокированием восходящего и латерального путей лимфооттока.
Узлы второго порядка при латеральном лимфооттоке расположены по ходу внутренних подвздошных артерий (рис. 31), третьего порядка — в запирательных пространствах вдоль общих подвздошных артерий. Особое значение латеральный путь имеет при локализации опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки, в меньшей степени — в среднеампулярном отделе.
Рис.31. Натуральный препарат органов малого таза мужчины (вид спереди слева):
1. лимфатический узел по ходу внутренних подвздошных сосудов справа; 2. a.iliaca externa dextra; 3. v.iliaca externa dextra; 4. ureter dexter; 5. a.iliaca communis dextra; 6. a.iliaca interna dextra; 7. rectum
Узлы второго порядка при восходящем пути расположены по ходу основного ствола верхней прямокишечной артерии, третьего порядка — в области нижней брыжеечной артерии. Восходящий путь является ведущим для всех локализаций опухолей прямой кишки, особенно в верхне- и среднеампулярном ее отделах.
Т.С. Одарюк, Г.И. Воробьев, Ю.А. Шелыгин
Промежностный отдел прямой кишки (наружный сфинктер) иннервируется соматической нервной системой - срамным нервом, который содержит двигательные и чувствительные нервные окончания.
Остальная часть прямой кишки имеет симпатическую и парасимпатическую двигательную и чувствительную иннервацию. Симпатические волокна возникают из нижнего брыжеечного и аортального сплетений. Парасимпатические - из подчревных (тазовых) сплетений.
Лимфоотток от прямой кишки
Выделяют 3 зоны в отношении оттока лимфы от прямой кишки: нижнюю, среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды из нижней зоны – промежностного отдела прямой кишки - направляются в паховые лимфатические узлы. Отводящие сосуды средней зоны (большая часть ампулы) заканчиваются в лимфоузлах первого этапа, расположенных позади прямой кишки. Отсюда лимфа оттекает во внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса крестца и боковые крестцовые.
Отводящие сосуды верхней зоны (верхнеампулярный и надампулярный отделы) направляются кверху, по ходу верхней прямокишечной артерии, вплоть до узлов нижней брыжеечной артерии. Это - главный путь оттока лимфы от прямой кишки, поскольку лимфа от нижележащих отделов частично оттекает и по этому пути.
Функции прямой кишки
Основная физиологическая функция прямой кишки – скопление и эвакуации кишечного содержимого. Пища от приема внутрь через рот до выбрасывания в виде каловых масс через задний проход пребывает в желудочно-кишечном тракте 18-24 часа. В толстой кишке содержимое продвигается в 10 раз медленнее, чем в тонкой кишке. Единственное препятствие при этом – сфинктер прямой кишки выше которого и происходит скопление каловых масс. Герметизирующую роль сфинктера дополняют кавернозные коллекторы геморроидальной зоны, заполненные артериальной кровью. Позыв на дефекацию появляется, когда давление на стенку ампулы достигает 30 - 40 мм ртутного столба.
Одна из функций прямой кишки – всасывание. Сравнительные исследования выявили, что всасывание из прямой кишки происходит несколько быстрее, чем из желудка. Его замедление происходит при перитоните, остром холецистите, при хронических воспалительных заболеваниях почек, при воспалительных инфильтратах в малом тазу. Эти воспалительные явления блокируют лимфатические сосуды прямой кишки, затрудняют отток из нее.
Геморрой
Термин «геморрой» введен в медицину Гиппократом: haiμa (греч.)-кровь, rheo (греч.)-теку, истекаю. Таким образом, дословный перевод слова геморрой haiμarheoides, - это истечение крови, кровотечение. Основной признак заболевания – ректальные кровотечения. Древнерусское, теперь уже вышедшее из употребления название этой болезни – почечуй, произошло тоже от корня «теку» (течь, потечь, почечуй).
Классификация геморроя
(Государственного научного центра колопроктологии, Москва, 2001.)
I.По локализации
1. Внутренний геморрой
2. Наружный геморрой
3. Комбинированный геморрой
II.По клиническом проявлениям
1. Бессимптомный геморрой
2. Геморрой у беременных.
3. Хронический геморрой:
1 стадия ректальные кровотечения без выпадения внутренних
геморроидальных узлов
2 стадия – узлы выпадают при дефекации, а затем, после дефекации самостоятельно, волевым сокращением сфинктера вправляются в анальный канал (с кровотечением или без него);
3 стадия - узлы выпадают при дефекации, имеется необходимость их ручного вправления в анальный канал после дефекации(с кровотечением или без него);
4 стадия - постоянное выпадение внутренних узлов при дефекации или физической нагрузке и неудержание их в анальном канале после ручного вправления (с кровотечением или без него).
Острый геморрой:
1 степень, 2 степень, 3 степень, 4 степень.