Что из указанных средств и методов не следует применять при лечении гнойных ран в фазе гидратации? Фазы раневого процесса, клинические проявления. Общие и местные признаки нагноения ран

Шоком, инфицированием, нарушением целости жизненно важных органов.

Боль возникает из-за повреждения рецепторов и нервных стволов, интенсивность которой зависит от: 1) количества затронутых нервных элементов; 2) реактивности организма пострадавшего и его нервно-психического состояния. Так, при страхе, неожиданной травме и т д. сила болевых ощущений бывает больше; 3) характера ранящего оружия и быстроты нанесения травмы. Чем острее оружие, тем меньшее количество клеток и нервных элементов подвергается разрушению, а, следовательно, и боль меньше.

Характер и количество разрушенных при ранении сосудов определяют силу кровотечения. Наиболее интенсивное бывает при разрушении крупных артериальных стволов. Зияние раны определяется ее величиной, глубиной и нарушением эластических волокон кожи. Ранения с полным рассечением мышц ведут к большому расхождению краев раны. Располагающиеся поперек направления эластических волокон кожи (лангеровские линии) обычно отличаются большим зиянием, чем раны, идущие им параллельно.

Лечение. Общие задачи: умение предвидеть и предупредить опасности раны; уменьшение количества и вирулентности инфекции; удаление мертвых тканей; усиление процессов регенерации; стимулирование иммунобиологических реакций организма.

Операционную рану наносят во время операции в условиях строгого соблюдения асептики, но из воздуха, с кожи больного в нее может попасть небольшое количество микробов, поэтому рана условно стерильна. Лечение сводится к восстановлению анатомческих соотношений путем сшивания тканей и наложению повязки.

Случайные свежие раны всегда инфицированы, кроме того, всегда существует опасность вторичного заражения. При обследовании пострадавшего и оказании первой помощи необходимо это учитывать. Свежие раны нельзя зондировать или ощупывать, так как при этом могут быть внесены микробы, а уже имеющиеся в ране перемещаются в более глубокие области. При первой помощи кожу вокруг раны очищают от загрязнения тампонами, смоченными эфиром или бензином, и широко смазывают5% настойкой йода. После этого накладывают асептическую повязку и обеспечивают срочную доставку больного в больницу для активной первичной хирургической обработки с наложением швов. Наилучшие результаты дает обработка в первые 12 часов после ранения и состоит в удалении инфицированных тканей, восстановлении анатомических соотношений поврежденной области и создании неблагоприятных условий для развития микрофлоры. Любая рана должна быть превращена в резаную.

Первичную обработку не производят при тяжелом общем состоянии (шок , острая анемия и др.), срок сдвигают до улучшения самочувствия больного; при гнойной инфекции в ране.

В случаях, если противопоказано наложение первичного шва (возможность инфекции), прибегают к шву отсроченному. Рану прошивают нитками, которые оставляют незавязанными в течение нескольких дней, после минования опасности их завязывают и рана оказывается зашитой. На большие раны, не зашитые при первичной обработке, после того как они заполняются грануляциями, можно наложить вторичные швы без иссечения или с частичным иссечением грануляций (вторичная обработка раны).

Лечение гнойных ран. В фазе гидратации, для которой характерно отграничение и расплавление омертвевших клеток и тканей и наличие активного воспалительного процесса, важно подавить деятельность микроорганизмов и способствовать быстрейшему очищению раны. Необходимо обеспечить следующее.

1. Покой пораженному органу (иммобилизация, редкие перевязки).

2. Применение антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно.

3. Дезинтоксикация организма.

4. Стимулирование иммунобиологи-ческих реакций, прежде всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, что достигается переливаниями Небольших количеств крови, улучшением питания, введением стафилококкового анатоксина, гипериммунных сывороток и др.

5. Создание максимального оттока раневого содержимого путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его.

6. Бережное отношение к тканям раны осторожные перевязки, так как травма приводит к прорыву микробов во внутреннюю среду организма, всасыванию токсинов, что проявляется резким повышением температуры, ознобом, ухудшением самочувствия.

7. При наличии гнойно-некротических тканей показаны препараты, способные ли-зировать (разрушить) нежизнеспособные ткани. В качестве таких средств используют протеолитические ферменты животного и бактериального происхождения, применяемые местно в виде растворов или порошка (при наличии обильного гнойного отделяемого). Ферментные препараты вследствие их некролитического и противовоспалительного действия значительно сокращают фазу гидратации ран. Они быстрее очищаются от омертвевших тканей и покрываются здоровыми сочными грануляциями, что позволяет перейти к использованию мазевых повязок или к наложению раннего вторичного шва.

При затихании воспаления и развитии регенерации лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление этого процесса. В этой фазе (дегидратации) уже создан прочный раневой барьер, количество и вирулентность микробов в отделяемом резко уменьшены, рана очищена от продуктов распада и заполняется грануляциями. Показаны мероприятия по защите их от травмы и вторичного инфицирования, т.е. повязки с индифферентной мазью. В это время нельзя применять повязки с гипертоническими, антисептическими растворами, так как они повреждают грануляции, вследствие чего задерживается заживление раны.

Искусство наложения повязок веками оформлялось в специальную науку - десмургию. Удобно и правильно наложить повязку важно не только при первой помощи пострадавшему, но и при лечении, так как это способствует быстрейшему заживлению ран и уменьшает страдания больных. В последние годы для удержания марли и применяемых местно на рану медикаментозных препаратов сконструирована специальная повязка из эластической сетки «рэтэласт». Ее изготовляют из резинки и хлопчатобумажной нити и выпускают в виде чулочной ленты семи размеров (от 0 до 6), что позволяет быстро наложить повязку практически на любую часть тела.

При лечении больных с гнойным процессом важно определить характер нарушений общего состояния и проводить мероприятия, способствующие повышению реактивности организма при недостаточной, вялой реакции и понижающие ее при реакции чрезмерно бурной. В то же время необходимо заботиться о сохранении и восстановлении функции пораженного органа. Сроки иммобилизации и покоя не следует затягивать, заменяя их в фазе дегидратации дозированными, с постепенно расширяющимися объемами лечебной физкультуры и физиотерапевтических процедур.

(Vulnera) Из всех видов травматизма у животных раны составляют более половины всех механических повреждений. При больших воспалившихся инфицированных ранах наряду с местными изменениями в тканях возникают и общие нарушения в организме, в связи с чем в последние годы введены такие понятия, как раневой процесс, раневая болезнь. Под этими терминами понимают весь симптомокомплекс местных и общих нарушений организма, наблюдаемый у того или иного вида животных при ранах.

Биология раневого процесса и лечение ран наиболее полно изучены у лошадей, у них экспериментально и клинически изучены морфологические, физико-химические и биологические явления в ране.

Фазы заживления ран. При заживлении ран отмечаются три фазы, каждая из которых сопровождается определенными морфологическими и физико-химическими явлениями в ране: первая фаза — гидротации, или самоочищения; вторая фаза - дегидротации, или заполнения раны грануляциями; третья фаза - рубцевания и эпидермизации.

Биологическая закономерность фазного течения и заживления ран наблюдается при первичном и вторичном натяжении; каждой фазе в зависимости от состояния заживающей раны (асептическая или инфицированная) присущи свои морфологические, биофизические, биохимические и клинические особенности, хотя при заживлении асептических ран переход из одной фазы в другую происходит постепенно, без резко выраженных границ. При заживлении зияющих гнойных ран границы фаз бывают более четко выражены.

Фаза гидратации начинается обычно с момента остановки кровотечения и характеризуется гиперемией, экссудацией, лейкоцитозом, дегенеративными явлениями, а также хорошо выраженными биофизико-коллоидо-химическими изменениями, а именно: набуханием коллоидов и стенок капилляров, увеличением в ране количества калия и уменьшением в ней содержания калия, повышением концентрации водородных ионов - ацидозом, повышением проницаемости сосудистых капилляров и увеличением лимфажа, набуханием тканей, изменением поверхностного натяжения, расстройством тканевого обмена, усилением ферментативных процессов.

И. Г. Руфанов (1948), характеризуя первую фазу раневого процесса, указывает, что фаза гидратации - это фаза перехода желеобразных тел в жидкие (гель и золь), в связи с чем одним из условий правильного течения раневого процесса является влажность тканей. Поэтому все, что повышает явления гидратации и содействует увеличению количества воды в тканях (обмен, экссудация, отторжение некротических элементов), будет способствовать более быстрому и правильному течению раневого процесса.

Клинически первая фаза заживления ран характеризуется признаками острого воспаления, т. е. гиперемией, экссудацией, отеком тканей вследствие их инфильтрации, повышением местной температуры, болевой реакцией.

По мнению И. В. Давыдовского, в течение раневого процесса необходимо различать три момента, составляющие неотъемлемую принадлежность всякого ранения: травматический отек, воспаление и регенерацию тканей. Автор указывает, что перечисленные моменты не просто следуют друг за другом и могут быть точно отделены один от другого во времени, а тесно связаны между собой патогенически и развиваются как единый целостный процесс, интегрирующий в себе эти частные слагаемые в виде отека, воспаления и регенерации.

Фаза дегидратации, или регенерации, характеризуется как бы обратными явлениями по сравнению с первой фазой. В этот период происходит урегулирование кровообращения, сужение сосудов, уменьшаются или полностью прекращаются экссудация и эмиграция, развитие регенеративных процессов, постепенно уменьшаются или полностью исчезают острые воспалительные явления. Кроме того, в тканях раны увеличивается содержание кальция, уменьшается концентрация водородных ионов и ионов калия, проницаемость сосудистых стенок и осмотическое давление, восстанавливается тканевый обмен, ткани уплотняются. В участке повреждения тканей развивается регенеративный процесс, в результате которого рана равномерно покрывается грануляцией, заполняющей раневой дефект. Вновь образованная грануляционная ткань является надежным защитным раневым барьером, который предохраняет рану от вторичного инфицирования, и выполняет роль биологического фильтра, разжижающего и нейтрализующего токсины, выделяемые в ране микробами.

Клинически вторая фаза заживления ран характеризуется исчезновением явлений острого воспаления, прекращением выделения экссудата, уменьшением отека тканей, отсутствием выраженной болевой реакции на раздражение.

Фаза рубцевания и эпидермизации характеризуется сложными превращениями соединительнотканных мезенхимальных элементов в рубцовую ткань с последующей эпителизацией.

Обычно рубцеванию раны предшествует ее эпидермизация, иногда оба эти процесса совершаются одновременно или эпидермизация явно преобладает над рубцеванием.

Если при заживлении раны преобладает эпидермизация, то сопутствующий ей процесс созревания грануляций развивается по плоскости. Плоскостное рубцевание не вызывает сильного сокращения гранулирующей раны и ее размеры уменьшаются в основном за счет быстрого увеличения в ширину ободка кожного эпителия, т. е. за счет эпидермизации. Такой вид заживления характерен для поверхностных ран, ожогов, пролежней и заканчивается образованием плоского рубца, плотно спаянного с подлежащими тканями.

Следовательно, в третьей фазе возможны следующие пути заживления: 1) рана заживает концентрическим рубцеванием, если размер ее уменьшается, а ширина эпителиального ободка остается без видимых изменений; 2) если заживление раны концентрическим рубцеванием прекратилось, а ширина эпителиального ободка постоянно увеличивается, то это значит, что рубцующаяся грануляционная рана переходит в фазу заживления путем эпидермизации; 3) рана заживает путем эпидермизации, если ретракция раны отсутствует, а ее размеры уменьшаются по мере увеличения ширины эпителиального ободка; 4) если заживление раны концентрическим рубцеванием замедлилось, а ширина эпителиального ободка остается без изменений, то это значит, что наступило какое-то нарушение процесса созревания грануляции, эпидермизации или рассасывания рубца в пограничной зоне эпителиального ободка.

Виды заживления ран. Заживление ран, как указывает И. Г. Руфанов, есть процесс регенерации, являющейся выражением биологической реакции организма на полученное раздражение. Эта реакция проявляется целым рядом местных морфологических и биофизико-химических изменений в ране и изменениями во всем организме. Однако не все ткани обладают одинаковой регенеративной способностью, в связи с чем не все раны заживают одинаково быстро и прочно. Степень регенерации раны находится в тесной связи с дифференцированием тканей и реактивными возможностями как ткани в очаге ранения, так и организма в целом.

В зависимости от характера тканей, степени их повреждения, микробного загрязнения раны и некоторых других причин, различают три вида заживления ран: 1) по первичному натяжению; 2) по вторичному натяжению и 3) под струпом.

Заживление ран по первичному натяжению (per primam intentionen) является наиболее совершенным. При первичном натяжении происходит сравнительно быстрое (6-8 сут) сращение краев раны без образования видимой промежуточной ткани и послераневых рубцов, при слабо выраженных симптомах серозного асептического воспаления. Такое заживление ран возможно: при полном соприкосновении здоровых, жизнеспособных краев раны; при отсутствии в ране микробного загрязнения, инородных тел, некротизированных тканей и карманов. Обычно по первичному натяжению заживают послеоперационные раны, а также случайные загрязненные раны с неровными ушибленными краями, но только после своевременной хорошей хирургической и антисептической их обработки, т. е. после приведения раны в асептическое состояние и наложения на рану глухого шва.

Заживление ран по вторичному натяжению (per secundum intentionen) наблюдается при инфицированных, нагноившихся ранах, с неровными разобщенными краями, а также ранах, в которых находятся инородные тела, имеются некротизированные ткани или скопление гнойного экссудата.

В процессе заживления раны по вторичному натяжению различают три фазы: 1) дегенеративную, или фазу гидратации, характеризующуюся острым воспалением тканей вокруг раны, отторжением травмированных тканей, экссудацией и постепенным очищением раны; 2) регенеративную, или фазу дегидратации, характеризующуюся затуханием воспалительных явлений в ране, очисткой раны, уплотнением тканей и равномерным.заполнением раны здоровыми грануляциями; 3) фазу рубцевания и эпидерми-зации раны. Этот вид заживления ран очень часто наблюдается у лошадей, когда рана заживает концентрическим рубцеванием.

Сроки заживления гранулирующих ран бывают различными, в зависимости от вида и возраста животного, его упитанности, локализации, формы и размеров раны, а также от методов лечения. Обычно такие раны заживают в сроки от 2-4 нед до 1,5-2 мес.

На продолжительность заживления раны существенно влияет и то, насколько сильно выражено ее нагноение. По И. В. Давыдовскому, нагноение раны представляет собой начальную фазу вторичного ее очищения от всего мертвого и инородного. Оно теснейшим образом связано со вторичным натяжением и является необходимым звеном регенерации. Следовательно, без нагноительного процесса не может быть вторичного натяжения. Если первичного очищения не последовало, то вслед за нагноением раны начинается построение грануляционной ткани. Вторичное очищение раны - это гнойно-регенеративный процесс, завершающийся полным растворением или отторжением мертвого субстрата и выведением последнего из раневого канала. Итак, вторичное натяжение как проявление регенерации включает в себя большую часть периода нагноения, весь период вторичного очищения раны и завершающую фазу заживления раны, т. е. ее рубцевание и эпителизацию.

Заживление ран под струпом является разновидностью первичного и вторичного натяжения. Такое заживление наблюдается при гранулирующих поверхностных ранах. Образовавшийся на поверхности раны струп состоит из высохшего экссудата, лимфы, фибрина, форменных элементов излившейся крови. В основе образования струпа лежит процесс дегидратации, при котором коллоиды теряют большое количество воды и уплотняются, превращаясь в непроницаемый слой. В связи с этим струп создает благоприятные условия для роста соединительной ткани, эпителия и его нужно щадить до полного заживления раны (А. Н. Голиков).

При отсутствии микробного загрязнения раны заживление ее под струпом может происходить без нагноения.

Лечение ран. Рациональное лечение ран (раневой болезни) у животных осуществляется с помощью патогенетической, этиопатогенетической и стимулирующей терапии. Одним из лечебных мероприятий, применение которого обязательно, является хирургическая обработка ран. Она обычно сводится к механической очистке и дезинфекции кожи вокруг раны, осмотру раны, рассечению раневых карманов, извлечению из раны инородных тел, частичному или полному иссечению и дренированию раны.

И. Г. Руфанов указывал, что при выборе того или иного метода лечения нужно к каждой ране подходить индивидуально, с учетом стадии течения раневого процесса.

Один и тот же метод лечения и вид повязки не могут быть одинаково подходящими для первого и второго периодов течения раны. Если в первом периоде течения раны хорошие результаты дает влажно-осмотическая, иногда гипертоническая всасывающая повязка, то во втором периоде лучше применить мало раздражающую, уменьшающую влажность, высушивающую повязку, а иногда даже искусственное высушивание раны. При этом должны быть учтены и местная реакция (жидкий, густой гной, сухая рана) и общее состояние больного.

Такие лечебные методы, как разные виды физиотерапии, вакцинопротеиногемотерапия, диета, а может быть, бактериофаг и лизатотерапия, действуют в основном одинаково, т. е. усиливающим, активирующим, раздражающим и переключающим образом, но применение этих же лечебных факторов без учета стадии раневого процесса, состояния местной и общей возбудимости организма (гипер- и гипосенсибилизация), дозы, интервала может дать самые разнообразные результаты: блестящие, удовлетворительные или отрицательные.

Степень реакции организма, характер ее (нормергический, гиперергический, гипергический, аллергический) также являются факторами, часто определяющими выбор метода лечения гнойной раны. Если не учитывать этих факторов, указывает И. Г. Руфанов, можно получить отрицательный результат.

При выборе метода лечения раны надо также учитывать бактериологический фактор, специфические свойства различных гнойных бактерий, их способность поражать капилляры или кровоточные грануляции (стрептококки), усиливать экссудацию (стафилококки), давать налеты (диплококки, палочки Лефлера и др.), вызывать иногда реакцию ретикулоэндотелиальной системы, вырабатывать ферменты, играющие огромную роль при воспалении, давать различную степень некроза и т. д.

Следовательно, при лечении гнойных ран надо применять такие методы терапии, которые могли бы создать в ране определенный optimum и minimum pH для развития различных бактерий и для окислительновосстановительного потенциала. Повышая или лонижая рН раны и окислительно-восстановительный потенциал местными или общими мерами воздействия на рану, можно приближать среду к optimum или minimum условий для развития флоры раны.

Одним из факторов, определяющих правильный подход к ране, является барьерный аппарат организма: лимфатическая, сосудистая, нервная и ретикулоэндотелиальная системы. Зная степень напряженности воспалительного очага, поражения ближайшего и отдаленного регионарных лимфатических узлов, сосудистой и нервной систем, легко определить активность хирурга (ранний разрез); учет степени проницаемости мембраны, осмотических свойств раны и раневого тока позволяет правильно выбрать повязку (с гипертоническим, коллоидным раствором или просто сухую).

В зависимости от стадии течения раневого процесса выбирается тот или другой метод лечения.

Лечение асептических р а н.К асептическим ранам относятся все послеоперационные раны, которые обработаны в условиях асептики. На рану после гемостаза сосудов накладывают швы и стерильную повязку, которую при благоприятном течении раны сменяют 1 раз в 2-3 дня. Швы снимают на 7-8-й день. С профилактической целью рекомендуется перед наложением шва припудрить рану порошком стрептоцида или оросить 5%-м раствором белого стрептоцида в 70%-м спирте, или смазать спиртовым раствором иода 1: 1000, 1: 3000.

Лечение инфицированных ран. К этой категории ран относятся свеженанесенные случайные раны, инфицированные стафилококками, стрептококками или другими видами микробов. Лечение таких ран начинают с механической очистки, после чего применяют физические, химические и биологические средства, в зависимости от давности ранения, характера и размера раны и степени ее загрязнения. Для удаления инородных тел и нежизненных тканей из раневого канала производят хирургическую обработку раны, после чего с профилактической и лечебной целями применяют: пенициллино-новокаиновую или аутгемо-пенициллин-новокаиновую блокаду, раствор новокаина внутривенно, антибиотики (биомицин, террамицин, грамицидин и др.), 5%-й раствор протеин-пиролизина, стрептоцид в порошке или стрептоцид, растворимый в виде 5%-го раствора в 70%-м спирте, 5%-ю реверзибельную эмульсию стреитоцида на 30%-м витаминизированном рыбьем жире, спиртовой раствор иода 1:1000, порошок Венсана (1 часть сухой хлорной извести и 5-9 частей борной кислоты), жидкость Сапежко (иод кристаллический 2,5; калия иодид 10,0; спирт этиловый 30%-й

Для гнойных ран характерно развитие картины воспаления со всеми типичными его проявлениями. Процессы заживления гнойных ран развиваются в результате сложной реакции организма на травму и на внедрение гноеродных микроорганизмов.

Различают три ос­новных этапа заживления раны:

1) рассасывание погибших клеток тка­ней и кровоизлияний;

2) развитие грануляций, заполняющих дефект тка­ней, образовавшийся в результате гибели их;

3) образование из грануля­ционной ткани рубца.

Разделение процессов заживления гнойной раны на три этапа в значительной мере условно, так как одновременно с про­цессами рассасывания мертвых тканей происходит образование грануля­ций, выполняющих полость раны и т. д. Однако на разных этапах прева­лируют определенные процессы.

Большое значение имеет выделение в течении раневого процесса двух фаз (И. Г. Руфанов), знание которых позволяет выбрать тот или иной ме­тод лечения.(Фазы раневого процесса)

Первая фаза (гидратации) характеризуется развитием гиперемии, на­рушением проницаемости сосудистой стенки, развитием воспалительного отека и лейкоцитарной инфильтрации тканей. Увеличение отека вызы­вает сдавление сосудов, стаз, развитие тромбозов, аноксию тканей и нек­роз их. Во время первой фазы происходит очищение очага воспаления от омертвевших тканей, клеток, токсинов, продуктов распада путем фагоцитирования, активации ферментативных процессов и удаления содер­жимого гнойного очага во внешнюю среду после вскрытия гнойника.

Вторая фаза (дегидратации) характеризуется преобладанием восста­новительных регенеративных процессов, которые развиваются в зоне погибших клеток и тканей очага воспаления. Для этой фазы типичны про­цессы дегидратации и регенерации. Воспалительный процесс затихает, гиперемия уменьшается, количество раневого отделяемого становится меньше и происходит развитие не только грануляционной ткани, но и плотной рубцовой соединительной.

На быстроту и полноценность заживления гнойных ран большое влия­ние оказывают особенности строения тканей (ткань со сложным строением и высокодифференцированной функцией менее способна к регенерации), местные условия в гнойном очаге и общее состояние организма.

Ускоряют процессы заживления ран следующие местные условия: хорошее кровоснабжение, сохранившаяся иннервация. Наличие в очаге секвестров мертвых тканей, инородных тел, активных микроорганизмов затрудняет процессы заживления ран.

Общее состояние организма определяется нормальной функцией его систем, а также возрастом. Различают заживление ран первичным натяжением, когда при сближенных, соприкасающихся краях и стенках раны заживление происходит без осложнений и быстро, а также заживление ран вторич­ным натяжением, когда полость раны большая, много погибших тка­ней, развилась гнойная инфекция и регенерация происходит медленно, путём развития грануляционной ткани. Последняя является барьером, отделяющим внутреннюю среду организма от внешнего мира. Раневое отделяемое, покрывающее грануляции, обладает выраженными бактери­цидными свойствами. Грануляционная ткань состоит из очень легко ранимых клеток и сосудов.

При различных гнойных процессах бывает разное количество гноя и разный состав его. Он представляет собой богатый белком воспалитель­ный экссудат, содержащий большое количество нейтрофилов, микробов, ферментов. Под воздействием гликолитических и протеолитических фер­ментов в гнойном очаге происходит расщепление углеводов и белков, про­дукты их распада всасываются в кровь, что приводит к интоксикации и вызывает разорбтивную лихорадку. Кроме того, продукты распада белка могут стимулировать процессы регенерации.

Лечение. Принципы лечения гнойных ран основываются на уче­нии о процессах, происходящих в ране при ее заживлении, и условиях, способствующих регенерации.

В процессе лечения должны предусматриваться факторы местного и общего воздействия на организм. Эти факторы различны в разных фазах: заживления раны.

В первой фазе (гидратации) важно подавить деятельность микроорга­низмов и содействовать быстрейшему очищению раны. В связи с этим необходимо обеспечить:

1) покой больного органа (иммобилизация, ред­кие перевязки);

2) введение антибиотиков и антисептических веществ как местно в рану, так и внутрь или внутримышечно;

3) усиление гиперемии и экссудации в рану применением повязок с гипертоническими раствора­ми поваренной соли (5-10%), это улучшает процессы расплавления в ране и создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности гнойных микроорганизмов;

4) активирование иммунобиологических реакций преж­де всего усилением фагоцитарной активности лейкоцитов, применяя пере­ливания небольших доз крови и др.;

5) уменьшение гнойной интоксикации созданием надежного оттока раневого экссудата путем широкого вскрытия гнойного очага и дренирования его;

6) бережное отношение к тканям ра­ны, предупреждение травмирования стенок ее для сохранения форми­рующегося барьера.

Во второй фазе (дегидратации) лечебные мероприятия в основном должны быть направлены на усиление процессов регенерации и на защиту раны от повреждений. В этой фазе уже создан прочный раневой барьер, количество микробов в раневом отделяемом и их вирулентность резко уменьшились, происходит созревание грануляций.

Для защиты грануляций от травмы и вторичной инфекции показано применение повязок с рыбьим жиром, вазелиновым маслом или другой индифферентной мазью, что содействует заполнению раны грануляциями и эпителизации. Для сохранения и восстановления функции пораженного органа должны расширяться показания к применению лечебной физкуль­туры, физиотерапевтических процедур.

Наряду с осуществлением основных общих принципов важно при ле­чении больных с гнойными ранами учитывать своеобразие реакции орга­низма данного больного и строить лечение индивидуально.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Клиническая картина

Клиническая картина раны характеризуется болью, зиянием краев, кровотечением и функциональными расстройствами дан­ного участка тела.

Заживление ран представляет сложный биологический про­цесс. Условно выделяют три периода, или фазы.

Фаза гидратации наступает непосредственно после трав­мы и длится несколько суток. Характеризуется признаками вос­паления. Следует создать условия для оттока раневого содержимого (рассечение раны, дренирование, применение гипертониче­ских растворов).

Фаза дегидратации. Происходят очищение раны, умень­шение воспаления, лизис нежизнеспособных тканей и фибринных сгустков, образование грануляций. Необходимо создать условия для образования грануляционной ткани (антисептические раство­ры, мазевые повязки).

Фаза эпителизации характеризуется образованием эпи­телиальной ткани, которая закрывает раневой дефект. Наряду с этим из грануляционной ткани образуется рубцовая ткань. При­меняют активные движения, тепловые процедуры, мазевые повязки.

Продолжительность каждой фазы зависит от характера раны, методов лечения, общего состояния организма и наличия ин­фекции.

Различают следующие виды заживления ран.

Заживление первичным натяжением происходит при соприкосновении краев раны друг с другом (швы, давящая повязка), когда в ране не развивается инфекция и количество омертвевших и нежизнеспособных тканей минимальное. Зажи­вление наблюдается в среднем на 6-е сутки с образованием тонко­го линейного рубца.

Заживление вторичным натяжением происходит в том случае, если рана зияет, имеется нагноение. Отмечается очи­щение раны от нежизнеспособных тканей, ликвидация воспале­ния, появление грануляций, образование рубцовой ткани и эпителизация.

Заживление вторичным натяжением длительный процесс (несколько недель). Рубец при этом грубый. При его сморщива­нии могут наступить контрактура сустава (если рана располагалась в области сустава) и деформация данного участка тела.

Заживление под струпом. При небольших поврежде­ниях кожи в области раны выступают кровь и лимфа, которые, свертываясь, образуют темно-коричневую корочку - струп. Про­цесс заживления под струпом идет по общему принципу регене­рации ран, только значительно быстрее, так как струп выполня­ет функцию биологической повязки, предохраняющей рану от инфицирования и травматизации.

Микробное загрязнение раны. При всяком случай-ком ранении происходит микробное загрязнение раны. Микроб­ная флора попадает в рану вместе с ранящим оружием, кусками одежды, с краев кожи.

Для развития инфекции в ране требуются вирулентность ми­крофлоры, разрушение тканей в зоне раневого канала с наруше­нием кровообращения и иннервации, снижение защитных сил организма. При неблагоприятных условиях для развития инфек­ции микрофлора может погибнуть.

Нагноение раны. Нагноительный процесс в ране харак­теризуется определенной клинической картиной: покраснением краев раны, их отеком, уплотнением, повышением как местной, так и общей температуры, появлением боли пульсирующего ха­рактера, нарушением функции данного участка тела.

Воспалительный экссудат в ране принимает гнойный характер (за счет выхождения большого количества лейкоцитов). В за­крытой ране гнойное содержимое распространяется по межтка­невым промежуткам, вызывая большие гнойные затеки.

Лечение нагноившихся ран заключается в создании хоро­шего оттока гнойного содержимого и антибактериальной тера­пии.

Первая помощь при ранениях. Воснове оказания первой по­мощи при ранениях лежит принцип временной остановки крово­течения (повязка, жгут) и профилактики попадания инфекции (смазывание краев раны раствором йода перед наложением по­вязки).

Перед наложением повязки на рану необходимо освободить данный участок тела от одежды или обуви. Удалять одежду сле­дует осторожно, без дополнительной травматизации. Лучше раз­резать ее по шву.

Временную остановку кровотечения и транспортную иммоби­лизацию производят по правилам, указанным в соответству­ющих разделах. Больного следует доставить в лечебное учреждение.

Доврачебную помощь оказывает медицинская сестра или фельдшер. Если на месте происшествия первая помощь была правильной, переделывать ничего не рекомендуется и больного необходимо доставить в специализированное лечебное учрежде­ние. В случае, если помощь не была оказана или произведена не­правильно, необходимо шире обнажить зону ранения, сбрить с краев раны волосы и смазать края йодом, удалить свободно лежащие инородные тела, переложить жгут и наложить асепти­ческую повязку. Затем больному надо ввести противостолбняч­ную сыворотку, направить его в специализированное лечебное учреждение.

Лечение ран. Туалет раневой поверхности и на­кладывание первичных швов. Данные виды манипуля­ций производят больным с небольшими поверхностными ранами (ссадины, кожные экскориации) или резаными ранами с ровными краями, без видимого загрязнения и значительного повреждения глубжележащих тканей и органов.

Волосяной покров вокруг раны сбривают, кожу протирают бензином или спиртом и смазывают раствором йода. Если у боль­ного имеется только кожная экскориация, накладывают асепти­ческую повязку. В этих случаях можно применить клей БФ-б, обладающий бактерицидным действием и обойтись без повязки.

Первичная хирургическая обработка раны. В основе первичной хирургической обработки раны лежит принцип превращения ее в асептическую рану за счет иссечения краев, стенок и дна раны в пределах здоровых тканей.

Первичную хирургическую обработку производят под мест­ным или общим обезболиванием в зависимости от локализации и тяжести повреждения. Во время обработки раны окончательно останавливают кровотечение. Сближения краев достигают нало­жением внутренних кетгутовых швов и шелковых швов на кожу. В края раны вводят антибиотики. Первичная хирургическая об­работка ран показана в первые часы после ранения. Парентераль­ное применение антибиотиков позволяет производить ее в более поздние сроки (до суток). При наличии глубоких карманов и опас­ности развития инфекции рану дренируют, накладывают наводя­щие швы или вообще не накладывают швов, а рану закрывают асептической повязкой. При отсутствии воспалительных явлений через 3-5 сут. накладывают швы (первично отсроченный шов). В случаях нагноения раны ее можно зашить тогда, когда явления воспаления ликвидируются. К этому времени в ране по­являются грануляции. Их иссекают и накладывают швы (вто­рично отсроченный шов).

При ранениях лица, языка, кистей, т.е. тех областей, где хо­рошее кровоснабжение, производят минимальное иссечение краев раны с наложением швов и, если требуется, иммобилизацию. После первичной хирургической обработки раны при ее нормаль­ном заживлении швы снимают на 7-8-е сутки.

Лечение гнойных ран. При несвоевременной или недо­статочной хирургической обработке ран развивается нагноение. Клинически оно характеризуется покраснением краев раны, по­вышением как местной, так и общей температуры, общим недо­моганием больного, выраженной болью в зоне раны. В этих случаях необходимо создать условия для хорошего дренирования раны (вторичная хирургическая обработка ра­ны). С этой целью, если были наложены швы, последние снима­ют и вскрывают гнойные затеки. При необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) для улучшения оттока. В этот период (фаза гидратации) рану в зависимости от величи­ны дренируют резиновыми полосками, дренажными трубками, рыхлыми тампонами, смоченными гипертоническими растворами хлорида натрия. Для борьбы с интоксикацией вводят большое количество жидкостей, назначают высококалорийную, богатую витаминами пищу. После стихания острых явлений применяют антисептические средства и мазевые повязки.