Возможные осложнения в первые сутки после операции. · наличие послеоперационной раны. Послеоперационный период. Мы изучали влияние комиссуротомии на насыщение крови кислородом при помощи аппарата ван Слайка

Ведущие специалисты в области кардиологии

Профессор Терентьев Владимир Петрович, Доктор медицинских наук, Заслуженный врач РФ, Заведующий кафедрой внутренних болезней №1 РостГМУ, Член Международного общества по кардиологической реабилитации, Член Правления Всероссийского научного общества кардиологов

Профессор Багмет Александр Данилович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой поликлинической терапии РостГМУ

Профессор Кастанаян Александр Александрович , Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой внутренних болезней РостГМУ, Заведующий ревматологическим отделением РостГМУ

Врач высшей квалификационной категории, Врач-кардиолог

Глава 11. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Ведение послеоперационного периода требует от врача опыта и большой изобретательности. Практика показывает, что операцию могут благополучно перенести даже очень тяжело больные. Смерть на операционном столе наступает очень редко. Чаще она наступает в первые 2-3 суток после операции. За это время успевает развернуться один из мно­жества вариантов катастрофических состояний. Они требуют неусыпного внимания врача, знаний в области патологиче­ской физиологии сердца, фармакологического действия раз­личных сердечных, мочегонных, болеутоляющих средств, эндокринных препаратов, антибиотиков, салицилатов и дру­гих лекарственных веществ, а также показаний и противо­показаний к внутривенному или внутриартериальному вли­ванию крови и ее заменителей и карбоксигенотерапии. После­операционному периоду будут посвящены специальные монографии. Мы остановимся кратко лишь на некоторых во­просах.

Послеоперационный период. После операции больного помещают в специальную от­дельную палату, приспособленную для проведения оксигенотерапии.

Смысл кислородной терапии заключается в том, что после операции резко повышается потребность в кислороде. По Ви­не и Боше (Binet и Bochet, 1955), потребление кислорода после длительного наркоза в течение первых 8-10 часов доходит до 1200 см 3 в минуту (вместо 360-400 см 3 в норме), так как происходит накопление молочной кислоты и разви­вается ацидотическое состояние.

В Институте имени А. В. Вишневского (Н. Г. Гатауллин) у больных с незначительными застойными явлениями в лег­ких кислородотерапия применяется в течение первых 2 дней. Первые 2-3 часа после операции кислород дают непрерывно, пока больной не проснется, в дальнейшем - циклами по 40-60 минут с перерывами, продолжающимися 20-30 ми­нут.

У больных, у которых до операции отмечалась недоста­точность внешнего дыхания и декомпенсация сердечной дея­тельности, кислород на первые 2 дня назначают по той же схеме, как и предыдущим больным, а в последующие дни дают 3-4 раза в сутки по 40-60 минут, пока не нормали­зуется пульс, дыхание и насыщенность артериальной крови кислородом. Применяется кислород в смеси с воздухом (60% по объему кислорода). Эффект от вдыхания этой смеси не хуже, чем от чистого кислорода. Больным, у которых в прошлом наблюдался отек легких и кровохарканье, кисло­род (по 15 л в минуту) дают не реже 4 раз в сутки в течение 9-10 дней.

Послеоперационный период. По данным Н. Г. Гатауллина, вдыхание смеси чистого кислорода с парами спирта ежедневно по 30 минут в течение недели после операции предупреждает отек легкого.

Назначается персональный пост врача на 1-2 суток.

Послеоперационное лечение можно ориентировочно разде­лить на три периода. В течение первого периода (2-3 суток после операции) могут наблюдаться многообразные клиниче­ские картины декомпенсации сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также тяжелые острые осложнения, нередко ведущие к смерти больных (тромбоэмболии, отек мозга или легких). Это период высочайшего напряжения в работе адап­тационно-компенсаторных механизмов при новых условиях кровотока, при наличии обширной, свежей операционной раны сердца, внутригрудных нервных приборов, грудной стенки, после длительного и глубокого воздействия на орга­низм наркотических средств.

Во время второго периода (4-5-е сутки после операции) организм и прежде всего сердечно-сосудистая и центральная нервная система уже справились с непосредственными последствиями острой трав­мы и приспособились к новым гемодинамическим условиям. Начинается нормализация важнейших функций организма в условиях постельного режима и постепенного перехода к физической нагрузке. Второй период объективно характе­ризуется относительной декомпенсацией сердечно-сосудистой системы. Третий период (с 16-го по 30-й день после опера­ции) - период нормализации сердечно-сосудистой деятельно­сти и функции дыхания в условиях увеличивающейся физи­ческой нагрузки (хождение, самообслуживание).

НЕОСЛОЖНЕННОЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Первый период. В конце операции, на операционном столе, внутривенно вводят 20 мл 40% раствора глюкозы, 0,5 мл 0,05% раствора строфантина и 10 мл 10% раствора хлористого кальция. Обычно больные просыпаются еще на операционном столе, реже в первые 30-60 минут после опе­рации. Они, как правило, жалуются на затруднение при ды­хании, боли в области сердца и операционной раны. Обычно отмечается бедность, частый и малый пульс. Артериальное давление умеренно снижено.

Послеоперационный период. Для уменьшения болей под кожу вводят 1 мл 2% раствора промедола или пантопона, а для снижения токсического действия пантопона на дыха­тельный центр - 1 мл раствора лобелина или цититона.

Исто­щенным больным с признаками ослабления высшей нервной деятельности дозу наркотиков снижают в 2 раза. Одновре­менно вводят под кожу 2 мл кордиамина и по показаниям внутримышечно 10 мл 125% раствора сернокислой магнезии. Больного укладывают на 2-13 суток в кислородную палатку, вводят увлажненный кислород (из баллона) через носовой катетер. При гладком течении иногда допустимо прерывать вдыхание кислорода на 20-30 минут через каждые 2 часа.

П. А. Куприянов от назначения камфары в послеопера­ционный период воздерживается, так как, по данным Л. И. Фогельсона и Г. Г. Гельштейна, камфара в больших дозах увеличивает объем циркулирующей крови, может угне­тать автоматизм сердца, понижает проводимость и даже силу сердечных сокращений. \Мы клинически при гладком течении послеоперационного периода от применения камфары отрицательных явлений не наблюдали. Инъекции произво­дятся каждые 4 часа. Приводим примерное расписание.

В 12 часов - больной просыпается.

В 16 часов-подкожно камфарное масло (0 мл), 1 мл 2% раствора промедола; внутривенно -20 мл 40% раствора глюкозы с коргликоном, а при показаниях со строфантином в дозе 0,3-0,6 мл 0,05% раствора. Введение коргликона или строфантина назначают на 7-10 дней.

Послеоперационный период. В 20 часов - подкожно 2 мл кордиамина и 1 мл 2% рас­твора пантопона, при показаниях-внутримышечно 0,5-1,0 мл 10% раствора меркузала.

При выраженной одышке - внутримышечно 2 мл 24% рас­твора эуфиллина. Эвакуация через дренаж жидкости из плевральной полости.

В 24 часа - подкожно 2 мл камфарного масла и 1 мл 2% раствора промедола.

В 4 часа утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола внутримышечно 2 мл кордиамина.

В 8 часов утра - подкожно 1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 10% раствора кофеина, эвакуация через дренаж плев­рального содержимого. Схема лечения в течение 2-3 суток примерно такая же. С первого же дня вводят подкожно пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в сутки, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в сутки. При болях назначают промедол или пантопон каждые 4 и даже каждые 2 часа. При снижении сосудистого тонуса применяют мезатон по 0,01 г 3 раза в день или норадреналин. По показаниям проводят лечение антикоагу­лянтами.

Боли у одних больных держатся в течение первых

3-5 дней, у других-в течение 2-4 недель. Интенсивность болей зависит от степени травматизации межреберных нер­вов, наличия переломов ребер и плевральных сращений, а также от индивидуальной переносимости. Для уменьшения послеоперационных болей мы производим в конце операции алкоголизацию двух межреберных нервов выше разреза грудной клетки и двух ниже (по паравертебральной линии). Если необходимо пересечь ребро у шейки, лучше резециро­вать его на протяжении 1-2 см. Это устраняет трение отломков и уменьшает травматизацию межреберных нервов.

Послеоперационный период. У некоторых больных приходится повторно производить паравертебральную анестезию соответствующих межреберных нервов с последующим введением в область каждого нерва 1-2 мл 70° спирта.

Внутрь назначают анальгезирующие ве­щества: анальгин, пирамидон, аспирин и др.

При малейшем подозрении на наличие активной ревма­тической инфекции с 3-5-го дня после операции назна­чают (бутадион по 0,16 г 3 раза в день на 10-15 дней, а иногда и на месяц.

Два раза в сутки через дренаж отсасывается содержимое плевральной полости. Гематоракс отмечался у всех опериро­ванных нами больных. Отсасывать содержимое плевральной полости удобнее всего 20-граммовым шприцем. При появле­нии болей в грудной клетке отсасывание прекращают. Почти всем больным раз в сутки в плевральную полость вводят 300 000 ЕД пенициллина и 0,25 г стрептомицина в 2% рас­творе новокаина в теплом виде.

Пенициллин и стрептомицин вводят через резиновую трубку, которую прокалывают иглой.

Вначале откачиваемая жидкость имеет цвет темной крови. Разница в содержании гемоглобина в плевральном содержимом и в крови, взятой из пальца, с каждой пункцией возра­стает. Со временем плевральная жидкость становится бледно-розовой, и если при первой эвакуации обычно удается отка­чать 200-300 мл содержимого, то при последующих его объем уменьшается до 15-10 мл. В более поздние сроки в осадке можно обнаружить лишь отдельные эритроциты и 20-40 лейкоцитов в поле зрения.

Послеоперационный период. Чаще всего посев устанавливает отсутствие микробной флоры.

Дренаж извлекают спустя 2-3 суток после операции, если нет специальных про­тивопоказаний. При первых операциях на митральном кла­пане мы не вводили дренаж в плевральную полость, а эва­куировали ее содержимое при помощи пункции. Опыт пока­зал, что применение дренажа более эффективно. Повторные пункции плевральной полости довольно болезненны, тогда как удаление плеврального содержимого через дренажи не сопряжено с неприятными ощущениями.

К переливанию крови и ее заменителей следует относиться очень осторожно. Оно показано при кровопотерях. Кровь вливают, как правило, в вену капельным способом, 1-2 ам­пулы (250-600 мл). При гладком течении послеоперацион­ного, периода кровь не переливают. Переполнение кровенос­ного русла жидкостью может вызвать правожелудочковую Недостаточность. Пить разрешают через 2-3 часа после операции. Со 2тх суток дают жидкую пищу малыми пор­циями 6 раз в сутки.

Второй период. Назначают ингаляции кислорода по 3-6 раз в сутки по 20 минут. Из сердечных средств приме­няют камфарное масло по 2 мл и 10% раствор кофеина по 1 мл 2 раза в день. Днем вводят 1 мл промедола, а на ночь 1 мл 2% пантопона. При плохом диурезе после подго­товки хлористым аммонием внутримышечно вводят меркузал по 0,3-0,5 мл 10% раствора в течение 2-3 дней.

Послеоперационный период. Больные должны получать полноценную и легкоусвояемую пищу: протертые супы, отварное рубленое мясо, свежую рыбу, фрукты и соки.

Прием соли ограничивают. В первые же сутки больному придают полусидячее положение в постели. Сидеть разрешается на 2-3-и сутки, стоять и ходить при неосложненном течении послеоперационного периода на 5-7-й день. При субфебрилитете к бутадиону добавляют пирамидон.

На 3-4-е сутки после операции контролируют состояние раны. Антибиотики обычно можно отменить на 5-6-е сутки. Швы частично снимают на 10-е сутки, на 12-е - удаляют оставшиеся швы.

Третий период. Больным индивидуально и дозирован- но увеличивают физическую нагрузку. Диетические ограни­чения постепенно отменяют, по-прежнему ограничивая по­требление жидкости и соли и исключая экстрактивные веще­ства, пряности, копчености, острые приправы и жареные блюда. Медикаментозное лечение назначают строго индиви­дуально.

Важную роль играет лечебная гимнастика и главным образом дыхательная. Мы назначаем ее со 2-го дня после операции. Лечебная гимнастика способствует быстрейшему восстановлению физических сил больного, предупреждает послеоперационные осложнения, особенно легочные, ускоряет регенерацию тканей. Методика проведения лечебной физ­культуры строго индивидуализируется. Она противопоказана при осложненном течении послеоперационного периода (шок, кровотечение, острая сердечно-сосудистая недостаточность, обострение ревматической инфекции).

Послеоперационный период. А. Н. Нечаева с успехом применяла у 92 больных сле­дующую методику.

Спустя 6-8 часов после операции назна­чались дыхательные движения для улучшения расправления легких, особенно нижних отделов, и лучшего отхождения мокроты. Диафрагмальное дыхание улучшает вентиляцию легких, уменьшает одышку, способствует лучшему отхождению жидкости через дренаж. Первые 3-4 дня лечебная физ­культура проводится каждые 2 часа по 5-7 минут не менее 5-6 раз в сутки. Уже на первый день к дыхательным упраж­нениям добавляются движения в дистальных суставах ко­нечностей. На второй день начинают попеременное сгибание ног в коленных и тазобедренных суставах, причем ноги не отрывают от постели, а также активные движения в левом плечевом суставе с помощью правой руки.

После удаления дренажа (через 24-48 часов после операции) больные са­дятся в кровати с помощью методиста. Производится массаж спины. На 3-й день разрешают самостоятельное движение левой рукой. Больной садится в постели при помощи вожжей, привязанных к спинке кровати. На 4-5-й день больные са­дятся в постели самостоятельно, на 7-10-й - опускают ноги с постели на скамеечку. На второй неделе часть упражнений выполняется в положении сидя. В среднем на 14-й день разрешается вставать с постели. С этого времени вплоть до выписки лечебную физкультуру проводят ежедневно по 2 раза в день.

В первую неделю после подъема на ноги 50% упражнений выполняются в положении сидя и лежа. Через 3-4 недели упражнения выполняются в положении стоя.

Послеоперационный период. Необходимо следить, чтобы физическая нагрузка посте­пенно возрастала и соответствовала силам и состоянию боль­ного.

Гимнастика не должна утомлять и вызывать боль. Мы считаем, что на 21-30-й день после операции больной может быть переведен для долечивания в терапевтическую клинику, загородную больницу или санаторий, где должен находиться от 2 до 6 месяцев. Б. В. Петровский разрешает сидеть на 6-й и ходить на 10-й день после комиссуротомии (Л. Н. Ле­бедева) И. С. Колесников разрешает больным ходить в конце второй недели, Б. А. Королев разрешает садиться на 2-3-й день, ходить на 12-15-й и выписывает из клиники на 30-35-й день. Н. М. Амосов выписывает больных в среднем на 47-й день, а работать разрешает через 3-6 ме­сяцев.

В клинике специально изучались изменения почечной ге­модинамики у больных митральным стенозом до и после операции (В. П. Павлов). В качестве тестов использовано определение почечного плазмотока с помощью однократного введения внутривенно 36% раствора кардиотраста, определе­ние клубочковой фильтрации по очищению эндогенного креатинина, вычисление фильтрационной фракции по данным по­чечного плазмотока и клубочковой фильтрации. В норме плазмоток равен 492-832 мл/мин, фильтрация 60-170 мл/мин, фильтрационная фракция 0,12-0,27.

Исследования проведены у 22 больных до операции и в первые сутки после комиссуротомии. До операции установ­лены изменения ренальной гемодинамики у большинства больных митральным стенозом. Так, снижение плазмотока до 144-462,5 мл/мин отмечено у 14 больных, величина его была нормальной (505,3-786 мл/мин) у 8 больных; фильтрация оказалась сниженной до 25,9-78,1 мл/мин у 19 больных, у 3 больных зарегистрированы нормальные цифры (101,5-132,7 мл/мин).

Послеоперационный период. Фильтрационная фракция у 10 боль­ных была снижена до 0,064-0,12, у 11 больных она была нормальной и у одного больного-повышена (0,419).

Можно предположить, что изменения почечной гемодина­мики у «больных митральным стенозом зависят от уменьше­ния минутного объема сердца, рефлекторного спазма внутри- почечных сосудов, а у некоторых больных также от склеро­тических изменений в почках или от поражения сосудов почек ревматической инфекцией. Нормальная почечная гемодина­мика у части больных, возможно, обусловлена нормальным минутным объемом сердца.

На изменения почечной гемодинамики после митральной комиссуротомии влияет течение послеоперационного периода. Так, при сердечной недостаточности в первые 24-48 часов после комиссуротомии у части больных при катетеризации не удалось получить мочи, что не позволило определить непря­мым путем кровоснабжение почек и кровообращение в них. В первые сутки после комиссуротомии плазмоток был снижен на 24-480 мл/мин у 9 больных, причем у 8 из них наблю­далась сердечная недостаточность разной степени. У 7 боль­ных плазмоток увеличился на 4-419 мл/мин. У этих больных течение послеоперационного периода к моменту исследования почечной гемодинамики было гладким.

Послеоперационный период. В величине фильтрации в первые сутки после комиссуротомии наблюдались в общем сходные, но менее отчетливые изменения.

По изменениям фильтрационной фракции можно судить о состоянии тонуса различных отделов внутрипочечных сосу­дов. Так, у 13 из 18 больных в первые сутки после комиссу­ротомии фильтрационная фракция увеличилась, что указывает на преобладание спазма в области отводящих артериол. Через месяц после комиссуротомии у больных с гладким течением послеоперационного периода наблюдается увеличение плазмотока, тогда как фильтрация не изменяется или уменьшается, а фильтрационная фракция уменьшается.

Таким образом, изменения почечной гемодинамики в по­слеоперационный период, по нашим данным, в определенной степени зависят от степени компенсации сердечно-сосудистой системы. Резкое снижение плазмотока в послеоперационный период зависит, по-видимому, не только от уменьшения ми­нутного объема сердца, но и от спазма внутрипочечных со­судов.

Для улучшения функции зачастую необходима энергичная терапия, стимулирующая сердечно-сосудистую систему и устраняющая отеки (меркузал, сернокислая магнезия). При жизненно опасном снижении функции почек применяют дву­сторонний паранефральный блок, диатермию на область по­чек, введение растворов новокаина в вену.

Послеоперационный период. Мы изучали влияние комиссуротомии на насыщение крови кислородом при помощи аппарата ван Слайка.

Для этого до операции и в послеоперационный период перед выпиской из клиники (30-45-й день) исследовали гемоглобин крови, кис­лородную емкость, содержание кислорода в артериальной и венозной крови и подсчитывали артерио-венозную разницу. Установлено, что у 20% больных артерио-венозная разница увеличивалась у а 0,2-3,1 об.%. Часть из этих больных была оперирована в IV стадии порока, у части были различные осложнения во время операции, не позволившие произвести достаточно радикальную комиссуротомию. У 80% больных в результате операции газовый состав крови значительно улучшился. У 20% из них артерио-венозная разница сокра­тилась на 0,5-1 об.%, у 20% - на 1,6-12, у 35% - на 2,5-3 и у 25% больных - на 3,5-5 об.%.

Таким образом, этот тест также показал, что у подавляю­щего большинства больных комиссуротомия является эффек­тивным лечебным мероприятием.

Даже при неосложненном течении послеоперационного пе­риода наблюдаются вполне понятные симптомы болезненного состояния: субфебрильная температура, нейтрофильный лей­коцитоз, ускоренная РОЭ и др. Эти явления связаны с процессами ликвидации послеоперационной травмы: рассасыванием излившейся в полости перикарда и плевры крови, отторгнутых инструментами тканевых клеточных элементов, выделением и рассасыванием экссудата, некротизацией культи ушка и т. д. В указанных симптомах мы усматриваем мобилизацию защитных сил организма и не считаем эти симптомы проявлением осложненного течения послеопера­ционного периода.

ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Большая часть осложнений послеоперационного периода связана с присоединением инфекции или обострением ревма­тизма. Инфекционные процессы в ране, перикарде, плевре, легких и т. д. даже при неосложненном течении послеопера­ционного периода могут достигать серозной фазы воспале­ния. Но благодаря различным лечебным мероприятиям (ан­тибиотики, сульфаниламидные препараты, дегидратационная терапия и т. д.) и наличию у организма достаточных защит­ных сил эти явления, как правило, быстро устраняются.

Послеоперационный период. Однако у ряда больных болезненные проявления дости­гают большой выраженности и развивается опасное для жизни состояние.

Обычно эти осложнения объясняются большой вирулент­ностью инфекции, истощением механизмов адаптации и ком­пенсации (прежде всего адаптационно-компенсаторных механизмов сердечно-сосудистой системы), склонностью орга­низма к бурным аллергическим реакциям, резким нарушениям метаболических процессов, т. е. явно неблагоприятным соот­ношением защитных сил организма с быстро нарастающей мощью факторов агрессии и разрушения.

Нагноение операционной раны

В нашей клинике нагноение после чистых операций разви­вается у 0,7-0,9% больных. После же комиссуротомии про­цент нагноений возрос до 8, что постоянно вызывает у нас чувство тревоги. Почти всегда нагноение развивается в обла­сти пересеченных реберных хрящей. Протекает оно вяло. Гноевидные выделения сначала просачиваются между швами.

В районе швов склеивания краев раны не наступает. Нередко швы прорезываются, края раны расходятся и в ней стано­вится видна подкожная жировая клетчатка с серовато-жел­тым налетом, без всяких признаков образования грануля­ционной ткани. Нередко расходятся швы, наложенные на мышцы и хрящ. Тогда создается впечатление, что жидкий кровянисто-гнойный экссудат поступает из переднего медиастинального пространства. Применение антибиотиков, гипер­тонических растворов, мази Вишневского и т. д. не ускоряло процесс заживления, который обычно заканчивался через 2-4 недели.

Послеоперационный период. В некоторых случаях приходилось экзартикулировать хрящ из сустава грудины.

У 2 больных, у которых ребра во время операции были чрезмерно широко освобож­дены от надкостницы, нагноительный процесс поддерживался остеомиелитом ребра. Иссечение секвестрировавшейся части ребра ускоряло процесс заживления раны.

Чтобы уменьшить частоту послеоперационных нагноений, мы ввели в нашей клинике ряд профилактических мер. Опе­рационное поле готовят тщательным промыванием кожи 0,6% раствором нашатырного спирта или бензином и трое­кратным смазыванием 10% йодной настойкой. Перед заши­ванием раны грудной клетки меняют перчатки, операционное белье, инструментарий и кожу вновь обрабатывают, как только что описано.

Разрез мягких тканей ведут от парастернальной линии, а не от грудины. Реберные хрящи не пере­секают. Для более широкого раскрытия грудной раны и луч­шей мобилизации V ребра его освобождают от надкостницы только по верхнему краю и по задней поверхности. Если рана все же оказывается узкой, резецируют IV и V ребро в районе шейки на протяжении 1-2 см. Теперь, когда мы начали при­бегать ко всем этим предосторожностям, число нагноений стало заметно снижаться.

Пневмоторакс и эмфизема клетчатки

Длительный пневмоторакс и обширная подкожная эмфи­зема обычно возникают при ранении легкого во время раз­деления мощных плевральных сращений. Воздух проникает из плевральной полости по медиастинальной клетчатке на шею и через операционную рану под кожу. Иногда разви­вается картина отека легкого.

Послеоперационный период. При наличии выраженного пневмоторакса воздух из плевральной полости необходимо отсасывать при помощи водоструйного насоса или подводного дренажа.

На его конце укреплен клапан, сделанный из пальца резиновой перчатки. Конец дренажа с клапаном опускают в сосуд с дез­инфицирующим раствором.

У некоторых больных создается опасная для жизни кар­тина напряженного пневмоторакса.

Больная К., 32 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладавшем сужения левого венозного отверстия (III ста­дия). 3/II 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. На следующее утро у больной начался сильный кашель. Когда кашель прекратился, больная стала жаловаться на стесненное дыхание, боли в груди, нехватку воздуха. При откачивании из плевральной полости путем пункции (дренаж не функционировал) получено большое количество воздуха.

Перкуторно слева определяется высокий тимпанит, дыхание не прово­дится. Между швами раны отмечается засасывание воздуха. Обширная подкожная эмфизема. Рентгенологически установлен тотальный напря­женный пневмоторакс слева. Под местной анестезией введен дренаж через разрез в седьмом межреберье и присоединен к насосу. Немедленно из дренажной трубки с силой вырвалась струя воздуха и в бутыль по­лилась кровянистая жидкость (350 мл). После того как весь воздух был эвакуирован и легкие расправились, насос был отключен.

Послеоперационный период. Однако посте­пенно состояние больной стало ухудшаться, вновь нарастала одышка, увеличивалась подкожная эмфизема, на рентгенограмме легкое снова поджато пневмотораксом.

Из плевральной полости удалено 2000 см 3 воз­духа и налажено постоянное отсасывание водоструйным насосом. Посте­пенно состояние больной улучшилось. Через 6 дней эмфизема стала рассасываться, легкое полностью расправилось. На 8-й день дренаж удален. Наступило выздоровление. Результат операции оценен как хо­роший. Напряженный пневмоторакс и подкожная эфизема явились след­ствием повреждения легкого во время разделения сращений операцион­ным путем.

При небольших повреждениях легкого возможно спонтан­ное заживление его в течение 48 часов.

В тяжелых случаях, если развивается эмфизема средо­стения, его дренируют через разрезы на шее.

Подкожная эмфизема способствует развитию нагноения в ране. Так, в клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, у 9 из 34 больных с подкожной эмфиземой отмечено нагноение всей раны. У 4 больных нагноение носило более локальный характер.

Кровотечение

B послеоперационный период могут возникнуть кровотече­ния из мелких сосудов перикарда, из межреберных артерий, при нагноении раны - из передней внутренней грудной арте­рии и, наконец, из культи ушка (наиболее грозная форма).

Послеоперационный период. Все это обязывает хирурга во время операции тщательно производить гемостаз.

Раненные в проксимальных отделах межреберные артерии необходимо лигировать с прошива­нием. При откачивании плеврального содержимого всегда надо иметь в виду возможность кровотечения, и поэтому обя­зательно производить исследование плевральной жидкости на содержание гемоглобина. Параллельно исследуют гемогло­бин крови.

Н. М. Амосов у одного больного откачал из плевральной полости сразу 800 мл крови. У больного отмечалось падение артериального давления. При повторной торакотомии уста­новлено, что вследствие ослабления лигатуры кровь посту­пала через рану ушка. Было перелито 3 ампулы крови. Больной выздоровел. У другого больного было эвакуировано мл крови, после чего произведена повторная торакотомия. Обнаружить источник кровотечения не удалось. Боль­ной выздоровел.

Т. Ф. Когой (кафедра И. B. Давыдовского) изучила про­цесс заживления культи ушка. На первые сутки обнаружи­вают кровоизлияния, отек стромы, некроз мышечной ткани дистальнее лигатуры. В более поздние сроки можно отме­тить организацию фибрина. На 8-е сутки отчетливо видна фибропластическая реакция. Полная организация фибрина происходит в течение 4 месяцев. Эндотелизация культи с вос­становлением непрерывности эндокарда наступает через 1-2 месяца. Рубцевание культи наблюдалось через 8-9 месяцев.

Послеоперационный период. Казалось бы, на 11-й день фибропластический процесс должен гарантировать от кровотечения из культи.

Однако у нашего больного Л., 29 лет, на 10-й день после чрезжелудочковой комиссуротомии появилось массивное кровотечение из раны. Произведена повторная торакотомия. Кровь посту­пала из культи левого ушка. Наложены дополнительные швы. Возможность таких поздних кровотечений - еще одно из доказательств того, что процессы регенерации у больных с ревматическими пороками клапанов протекают крайне вяло.

При нагноении раны в районе пересеченных реберных хря­щей необходимо очень внимательно обследовать положение концов пересеченного хряща по отношению к подлежащему сердцу. Это необходимо потому, что образование пролежня от давления в районе воспаленного участка сердца может повести к смертельному кровотечению.

Больной М., 29 лет. Диагноз: митральный ревматический порок сердца с Преобладанием сужения левого венозного отверстия. 11/IV 1960 г. произведена чрезжелудочковая комиссуротомия. В первые дни после операции состояние больного было удовлетворительным. Больной был очень активен, рано начал ходить. На 10-й день сняты швы (через один). В переднем отделе раны-нагноение. Рана размером 3Х4 см сероватого цвета, покрыта некротическими тканями, без воспалительных реактивных явлений. Отмечалась субфебрильная температура, выраженная одышка, особенно в положении на спине, систолический шум над всей областью сердца.

Послеоперационный период. Диагностирована послеоперационная недостаточ­ность митрального клапана, обострение ревматического процесса.

На 23-й день после операции выявлена двусторонняя нижнедолевая пневмония. Через 2 дня температура повысилась до 38,5-38,9°, по-видимому, в связи с задержкой отделяемого из раны, хотя внешне казалось, что рана очищается, появились грануляции. На 56-й день повязка обильно промокла кровью.

Во время перевязки кровоточащего сосуда обнаружить не удалось. Произведена тугая тампонада. В тот же день к вечеру возникло обиль­ное кровотечение из раны, кровь била фонтаном. После перевязки внутренней артерии грудной железы кровотечение остановилось. Однако через 3 часа внезапно началось профузное кровотечение. Кровь фонта­ном била из раны с каждым ударом сердца. Под местной акестезкей рана расширена. В стенке правого желудочка обнаружен дефект разме­ром 3,5×4 см. Наложены шелковые швы. Однако во время операции наступила остановка сердца.

На вскрытии обнаружено нагноение в ране с возлечением в процесс участка передней стенки правого желудочка, с расплавлением его и вто­ричным кровотечением из правого желудочка.

Послеоперационный период. Приведенное наблюдение заставило нас в последующем по возможности не пересекать реберные хрящи.

При медленном и постепенном расширении межреберной раны у большинства больных, особенно у больных молодого возраста, это оказа­лось вполне возможным. Мобилизация V ребра от задней надкостницы, а в крайнем случае добавочное пересечение ребра в области его шейки позволили почти во всех случаях отказаться от пересечения хрящей и находящихся между ними межреберных мышц.

Диспепсические явления

У некоторых больных в послеоперационный период имеют место тошнота, рвота, явления кишечной непроходимости, острое расширение желудка. Бейли при гипотензии наблю­дал боли, вздутие живота, явления кишечной непроходимо­сти. Если возникают пищеварительные расстройства, назна­чают «голодную диету» (рисовый отвар, кисель, простоква­ша), вводят в вену до 100 мл 40% раствора глюкозы, парен­терально вливают 3000 мл физиологического раствора. Нала­живают постоянное отсасывание содержимого желудка. Если в течение 2 суток явления кишечной непроходимости не про­ходят, следует подумать о возможности тромбоза или эмбо­лии мезентериальных сосудов и при необходимости прибег­нуть к срочной операции, чтобы не упустить время для резек­ции кишки.

Иногда скопление в желудке большого количества жид­кости может вызвать довольно тяжелое состояние. В подоб­ных случаях такое простое лечебное мероприятие, как про­мывание желудка, может дать очень яркий эффект.

Больной О., 26 лет. Диагноз: ревматический митральный порок сердца с преобладанием сужения левого венозного отверстия (II ста­дия). 22/1 1958 г. произведена пальцевая комиссуротомия. Через 2 суток после операции больной стал жаловаться на резкое вздутие живота и тяжесть в подложечной области. Одновременно были отмечены явления отека легких и мозга - одышка, масса влажных хрипов в легких, сон­ливость. Помимо обычно проводимой терапии (строфантин с глюкозой внутривенно, вливание хлористого кальция, сернокислой магнезии, мер кузала), вечером того же дня промыт желудок, причем выкачано 2 л жидкости. После этого состояние больного сразу резко улучшилось. В последующем послеоперационный период протекал гладко.

Гипертермический синдром

У некоторых больных в течение 1-4 суток после опера­ции наблюдается повышение температуры до 39°, причина которого неясна. Если температура поднимается выше 39°, следует думать о каком-либо осложнении: задержке бронхиального секрета или ателектазе легкого. Всасывание крови из плевральной полости тоже может обусловить значитель­ное повышение температуры, что в этом случае она сни­жается после удаления жидкости. Если высокая температура сопровождается сердечно-сосудистой декомпенсацией, можно думать, что причиной лихорадки является гипоксия терморе­гулирующих центров. Лечебные мероприятия при таком по­вышении температуры неясной этиологии носят чисто эмпи­рический характер: охлаждение льдом, антибиотики и др.

Послеоперационный период. Омбредан (Ombredanne) подробно описал послеопера­ционный гипертермический синдром.

Через 5-10, реже через 20-30 часов после операции у больного появляются резкая бледность, цианоз, одышка, возбуждение, судороги, повтор­ная рвота, олигурия, ацидоз, слабый частый пульс, падает артериальное давление. Повышается температура сначала до 39-40°, а затем даже до 41-42°. Иногда такие больные быстро погибают. Этиология описанного состояния неясна. Факторами, способствующими его развитию, служат быстрая потеря жидкости, стремительно развивающийся отек мозга.

Лабори и Фавр (Laborit, Favre) считают, что в послеопера­ционный период содержание ионов натрия уменьшается во внеклеточной среде и увеличивается во внутриклеточной. Обратные соотношения наблюдаются в содержании ионов калия. В результате развития,диспропорции между теплооб­разованием и теплоотдачей возникает гипертермия. Для ле­чения авторы рекомендуют введение больших количеств глюкозы, переливание сыворотки крови.

Послеоперационный период. С. Л. Либов и К Ф. Ширяева наблюдали описываемый синдром у 5 боль­ных.

Они с успехом применяли внутривенное введение боль­ших доз глюкозы (450 мл 40% раствора в течение 30 минут), инъекции 2% раствора аминазина (до 2 мл внутримышечно), 1 г пирамидона внутрь и охлаждение областей крупных пери­ферических сосудов пузырями со льдом, добиваясь снижения температуры на 1,5-2° за 30-60 минут. В тяжелых случаях Вертгеймер, Дескотэ (Wertheimer, Descotes) производят тра­хеотомию с ингаляцией охлажденного кислорода и внутри артериальное вливание охлажденной крови. Рецидивы гипер­термии протекают еще более тяжело и плохо поддаются лечению.

Посткомиссуротомный синдром

По нашим данным, более или менее гладкое течение пос­леоперационного периода наблюдается у 50-55% больных. У остальных течение омрачается рядом болезненных проявле­ний, которые складываются в многообразные симптомокомплексы. Один из таких синдромов Солофф (Soloff, 1953) назвал посткомиссуротомным. У больных с посткомиссуротомным синдромом отмечаются боли в области сердца, упорная лихорадка, симптомы сердечной недостаточности, мерцатель­ная аритмия, пароксизмальная тахикардия, нарушения пси­хики, летучие боли в суставах, сопровождающиеся их отрипу ханием, сердцебиение, резкая потливость.

Солофф связывает этот синдром с реактивацией ревматической инфекции. Но наблюдаемые клинические варианты бы­вают крайне многообразными. При наличии всей описанной симптоматики или только части симптомов могут дополни­тельно отмечаться боли в груди, особенно слева, сбоку, иногда кровохарканье, объективные признаки плеврита, перикардита, пневмонии, увеличение границ сердца, анемизация, нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное ускорение РОЭ и ряд других патологических явлений.

Послеоперационный период. Проанализировав более 000 наблюдений, мы пришли к сле­дующему пониманию осложненного послеоперационного пе­риода.

После комиссуротомии развивается с участием или без участия инфекционного агента ряд реактивных процессов со стороны органов грудной полости. Формируется своеобраз­ное состояние, свойственное только человеку, перенесшему комиссуротомию в условиях затихшей или в той или иной степени активной ревматической инфекции. Это действительно посткомиссуротомный торакальный синдром, имеющий много­численные варианты в зависимости от степени вовлечения в процесс тех или иных органов и тканей и патологических изменений их функций.

Наиболее яркие симптомы, обуслов­ленные нарушением функций и морфологическими измене­ниями наиболее пораженного органа, придают своеобразный оттенок клинической картине, формируя один из ее вариан­тов. При острой сердечно-сосудистой недостаточности такими признаками служат падение артериального давления, слабый пульс, нарушение сердечного ритма; при отеке легких - цианоз, клокочущее дыхание, влажные хрипы, гипоксия; при массивных выпотных плевритах - одышка, смещение органов средостения, перкуторное притупление, связанное с наличием экссудата, и т. д.

Морфологической основой синдрома яв­ляются диффузный фибринозный перикардит, плеврит, медиастинит, рассасывание некротизирующейся части культи ушка (дистальнее лигатуры), образование пристеночных тром­бов в культе ушка и в предсердии, всасывание излившейся крови, образующегося транссудата, клеточных элементов, погибших при рассечении тканей грудной стенки, перикарда, комиссур желудочка и т. д. Существенное значение имеют пневмонические очаги, которые могут возникнуть на почве длительного ателектаза левого легкого, особенно его нижней доли, сдавливаемой плевральным выпотом и излившейся кровью.

Послеоперационный период. Возникновению пневмонии могут способствовать раз­вившийся до операции пневмосклероз и застойные явления в легких с выпотом в альвеолярной ткани.

Нельзя исключить из числа патогенетических факторов и проявления аллергии к всасываемым продуктам белкового распада, образующимся после сложной и травматичной опе­рации (А. А. Шелагуров, П. Н. Юренев, B. В. Мурашко). Трудно, а порой просто невозможно выделить роль того или иного отдельного фактора в формировании этого синдрома. Послеоперационный торакальный синдром может формиро­ваться и без участия инфекции. По данным Бейли и Болтона, поздний подъем температуры чаще отмечается у опериро­ванных по поводу заболеваний неревматической природы У ряда больных, погибших после операции при явлениях посткомиссуротомного синдрома, гистологическое исследова­ние не обнаруживало признаков активного ревматизма (Брок).

Из сказанного следует, что ведение осложненного после­операционного периода часто сводится к лечению больного с поражением нескольких органов. Поэтому назначения не­редко представляют собой сложный и громоздкий комплекс лечебных мероприятий. Чем меньше органов вовлечено в про­цесс, тем менее сложно лечение больного.

Очень редко тече­ние послеоперационного периода определяется поражением лишь одного органа, но и в этих случаях следует думать, что врач обнаруживает только наиболее ярко выраженную симп­томатику и при назначении лечебного комплекса он не должен пренебрегать наличием тех неизбежных морфологических и функциональных изменений, о которых мы говорили выше. Поэтому, излагая ниже принципы лечения отдельных ослож­нений - пневмонии, экссудативных плевритов, нарушений ритма сердца и т. д., мы хотим лишь подчеркнуть те специ­фические лечебные меры, которые применяются при данном осложнении. При этом мы ясно сознаем, что они должны являться лишь частью лечебного комплекса, построенного с учетом анатомических и функциональных изменений в дру­гих органах.

Обострение ревматического процесса

Обострение ревматического процесса после комиссуротомии встречается у 10-15% больных.

Послеоперационный период. По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, из 240 больных реактивация ревматизма наблюдалась у 22.

Осложнение возникало к концу 3-4-й недели и всегда со­провождалось нарушением кровообращения. У этих больных в послеоперационный период упорно держалась субфебрильная температура, отмечались учащение пульса (до 90-110 ударов в минуту), бледность, боли в области сердца, временами имели место проливные поты, ухудшался аппетит. Больные худели, у них появлялись сонливость, отеки на ногах, увеличивалась печень, отмечалась одышка в покое. Стойко сохранялся сдвиг лейкоцитарной формулы влево, процент палочкоядерных достигал 13-20. РОЭ ускорялась до 20-65 мм в час. В моче появлялись белок и свежие неизме­ненные эритроциты. Баночная проба оказывалась положи­тельной. В крови появлялись гистиоциты. Нарастала сердеч­ная недостаточность.

Для предупреждения рецидива ревматизма еще в дооперационный период назначают пирамидон и аспирин. В после­операционный период применяют сердечные средства, салицилаты, преднизолон, АКТГ, антибиотики, бутадион в обыч­ных дозах. Надо помнить, что у ряда больных бутадион вызывает декомпенсацию: появляется одышка, увеличивается печень, отмечается задержка воды в организме. Р. Н. Лебе­дева наблюдала у одного больного, получавшего бутади­он, отек легких. По наблюдениям некоторых авторов, бута­дион нарушает водно-солевой обмен и способствует задержке воды.

Н. М. Амосов лечит обострение ревматической инфекции от 1-2 недель до нескольких месяцев. Некоторые больные в нашей клинике получали противоревматическую терапию до 3 месяцев.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность

Острая сердечно-сосудистая недостаточность часто разви­вается в первые сутки. В основе ее лежит послеоперационный шок, истощение компенсаторных сил сердца. Острая ле­вожелудочковая недостаточность может возникнуть, если ослабленный миокард левого желудочка не выдерживает резко увеличивающейся после комиссуротомии нагрузки.

Послеоперационный период. Иногда развитие острой сердечно-сосудистой недостаточ­ности наступает вследствие тампонады сердца при скоплении крови в полости перикарда, герметически ушитого шелковыми швами.

Мы наблюдали тампонаду сердца только в одном случае, когда во время операции, при введении в перикард 5% раствора новокаина, была ранена легочная артерия. При­чина быстро была распознана и устранена. Наложение редких швов на перикард и образование окна позади диафрагмаль­ного нерва гарантируют от развития тампонады сердца.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность чаще разви­вается у больных, у которых митральный стеноз еще до операции был осложнен мерцательной аритмией. Этот синдром трудно бывает отличить от шока и гипотензии, связанной с параличом периферических сосудов. Однако для практиче­ских целей это вряд ли имеет существенное значение. Наи­более эффективное лечебное мероприятие - внутриартериальная трансфузия крови. Кровь вливают порциями по 50-100 мл вместе с норадреналином (на 1 ампулу крови, содержащую 250 мл, добавляют 1 мл 1 % раствора норадреналина).

Послеоперационный период. Неплохие результаты мы получали от введения в вену струйным способом 3% раствора глюкозы в количе­стве от 300 до 500 мл с добавлением 1 мл раствора норадреналина и 1 мл (40 единиц) инсулина.

Кроме того, приме­няют оксигенотерапию, строфантин, симпатол, эфедрин, со­гревание всего тела. Необходимо исключить возможность того, что имеющаяся у больного симптоматика связана с кро­вотечением. Следует тщательно проверить, нет ли сердечной тампонады, кровотечения в плевральную полость из культи ушка сердца, межреберных и внутренних грудных артерий.

Нарушения сердечного ритма

В послеоперационный период нередко наблюдаются раз­личные нарушения ритма: предсердные экстрасистолии, мер­цательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Нарушения могут носить преходящий или стойкий характер. Мерцатель­ная аритмия в послеоперационный период, по литературным данным, возникает у 15-25% больных (Бейли, Болтон). В клинике, руководимой Б. А. Королевым, она отмечена у 5,8% больных. У половины из них ее появление авторы объясняли обострением ревматического процесса. У 3 боль­ных мерцание предсердий прекратилось под влиянием лече­ния хинидином и сердечными средствами в течение 1-2 не­дель. У Н больных аритмия носила стойкий характер. Кроме того, у 2 больных отмечено появление экстрасистолии.

Р. Н. Лебедева после комиссуротомии наблюдала мерца­тельную аритмию у 10 из 55 больных. Чаще она возникала на 3-5-й день. Киттль и Крокетт (Kittle, Crockett) отметили появление мерцания предсердий у 41 больного (26%) из 155, имевших до операции синусовый ритм. Мерцание возни­кало на 2-4-й день. Самостоятельно оно прекратилось только у 3 больных. Мерцательная аритмия в 2 раза реже встреча­лась у больных, которые в дооперационный период получали наперстянку и хинидин.

Послеоперационный период. Наиболее важными патогенетическими факторами в воз­никновении фибрилляции предсердий являются операционная травма сердца, в частности левого предсердия, травматизация рефлексогенных зон средостения, перикарда, послеоперационный ацидоз и гипоксия миокарда.

По данным Г. Г. Гель штейна, возникновению мерцательной аритмии способствует послеоперационная пневмония и массивное скопление экссу­дата в плевральной полости. Выпот усугубляет гипоксемическую гипоксию.

По нашему опыту, мерцательная аритмия и пароксизмаль­ная тахикардия возникли после операции лишь у отдельных больных, у которых до операции отсутствовали нарушения ритма.

Преходящие экстрасистолии не оказывали сколько-нибудь существенного влияния на течение послеоперационного пе­риода. Большинство авторов предлагает лечить нарушения сердечного ритма хинидином и препаратами наперстянки. Н. М. Амосов при брадисистолических формах применяет дигиталис (0,05 г 3 раза в день). При тахисистолической форме мерцания дозу удваивают. Положительные результаты получены при лечении хинидином по схеме Арьева: в 1-й день назначают 0,2 г хинидина; на 2-й день-2 приема по 0,2 г, на 3-й-2 приема по 0,4 г и с 4-го по 8-й день-3 приема по 0,4 г.

Г. Г. Гельштейн назначает хинидин не ранее чем через 2 недели после операции. Перед назначением хинидина стро­фантин отменяют и назначают наперстянку. Кофеин проти­вопоказан, так как он усиливает возбуждение сердечной мышцы.

Послеоперационный период. Декстер назначает хинидин 4 раза в сутки по 0,3 г в те­чение 70 дней. Хинидин, по данным Мюллера, более эффек­тивен при предсердных аритмиях.

Киттль и Крокетт считают, что наибольший лечебный эф­фект наблюдается от лечения хинидином в комбинации с на­перстянкой. Эта методика позволила снять мерцание пред­сердий у 28 из 33 больных, имевших до операции синусовый ритм, и у 12 из 45 больных, имевших мерцательную аритмию и до операции.

Р. Н. Лебедева у 3 больных наблюдала интоксикацию хинидином и развитие декомпенсации. По ее наблюдениям, 10% раствор новокаинамида при внутримышечном введении 5 мл через каждые 4-б часов не дал положительных ре­зультатов.

Наблюдаемые иногда в послеоперационный период при­ступы пароксизмальной тахикардии редко носят угрожающий характер и обычно не требуют назначения хинидина.

Чтобы прекратить приступ, прибегают к обычным меро­приятиям (надавливание на глазные яблоки, на область ка­ротидного синуса, внутривенное введение растворов глюкозы со строфантином, сернокислой магнезии, внутримышечное введение 10% раствора новокаинамида).

Отек легких

Отек легких может возникнуть в операционной перед на­чалом анестезии вследствие эмоционального перевозбужде­ния, связанного с операцией. Назначают седативные веще­ства, кислород через маску под давлением. Больному говорят, что операция отменяется и отправляют его обратно в палату. Иногда производят кровопускание до 750 мл. Кровь соби­рают в сосуд с раствором цитрата натрия, чтобы ею можно было воспользоваться во время будущей операции этому же больному.

Послеоперационный период. Бейли во второй раз операцию делает неожиданно.

Пентотал с глюкозой вводят внутривенно в палате, больного интубируют. Дают наркоз и только после этого больного достав­ляют в операционную.

Отек легких может возникнуть, как следствие острой ле­вожелудочковой недостаточности, особенно у больных, у ко­торых миокард не выдерживает усиленной нагрузки, возни­кающей после быстрого и значительного расширения левого атриовентрикулярного отверстия. Отек легкого наблюдается и при гипотензии вследствие развившегося коллапса, при гипоксии, связанной с закупоркой слизью дыхательных путей, вследствие вливания в вену чрезмерно больших количеств крови и жидкостей. Чаще же всего отек легкого возникает вследствие глубокого расстройства гемодинамики на почве острой сердечно-сосудистой недостаточности и нередко ком­бинируется с отеком мозга.

Последний фактор может иметь особое значение, если произведена неадекватная комиссуротомия или если она вообще не была выполнена по той или иной причине.

В общей сложной клинической картине тяжелого после­операционного состояния симптомы отека легкого выявляются обычно довольно ярко: цианоз, резкая одышка, клокочущее дыхание, кашель с пенистой, часто розоватой мокротой, а ино­гда и выраженное кровохарканье, наличие слизи в трахео­бронхиальном дереве, обильные влажные хрипы в легких.

Послеоперационный период. У больной К., 27 лет, 11/II I960 г. произведена чрезжелудочковая митральная комиссуротомия.

Диаметр левого венозного отверстия с 0,5 см увеличен до 4 см. Появилась регургитация II степени, грубый систоличе­ский шум. На 2-е сутки развилась картина отека легких: внезапно появилось частое поверхностное, клокочущее дыхание, много влажных хрипов с обеих сторон. Лечение: под кожу было введено 1 мл 2% рас­твора пантопона и 2 мл 20% раствора кордиамина, внутримышечно 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 0,5 мл 10% раствор меркузала.

Состояние больной оставалось тяжелым. Произведено кровоиспускание (250 мл) и введено внутривенно 0,5 мл 10% раствора меркузала. Состояние больной улучшилось, вскоре исчезли хрипы. Пульс 110-112 ударов в минуту. Артериальное давление 115/70 мм ртутного столба, число дыханий 28-30 в минуту. Под кожу был введен 1 мл 2% раствора пантопона, внутривенно 10 мл 10% раствора хлористого кальция и 20 мл 40% раствора глюкозы, 9,5 мл 0,05% раствора строфантина, а также 2 мл 2,5% раствора дилразина в 40% растворе глюкозы. Из (Плевральной полости удалено 40 мл кровянистой жидкости.

Состояние улучшилось, хрипы исчезли, но через короткое время картина отека легких появилась вновь. Больной подкожно был введен 1 мл 0,1% раствора атропина, 4 единицы инсулина и 900 мл кислорода, внутримышечно - 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии. Была сделана двусторонняя ваго-симпатическая блокада.

Больная успокоилась, хрипы исчезли.

Послеоперационный период. В течение дня состояние то улучшалось, то ухудшалось. В 14 часов 30 минут вновь усилилась одышка, больная стала сонливой, увеличилось количество хрипов в легких, пульс участился до 160 ударов в минуту.

Произведено кровопускание (200 мл крови), внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы с 0,5 мл 0,05% раствора строфантина, 1 мл 24% раствора эуфиллина в 40% растворе глюкозы и 16 мл 0,26% раствора новокаина.

Состояние больной улучшилось, явления отека легких больше не повторялись. В последующем наступило Медленное выздоровление. Больную удалось спасти только благодаря круглосуточному наблюдению врача и применению комплексной терапии.

Следует помнить, что иногда задержка мокроты или слизи может симулировать начало отека легких. Поэтому необходимо каждое 2-3 часа через катетер, введенный в трахею, аспирировать слизь и мокроту из трахеобронхиального дерева. Ингаляция распыленных растворов новокаина способствует снятию спазма бронхов и освобождению дыха­тельных путей. Бейли у 10,7% больных производил бронхо­скопию; если отсасывание через бронхоскоп не давало поло­жительных результатов (у 3,8% больных), он накладывал на несколько дней трахеостому. Через нее подавали кислород, а при необходимости детальнее обследовать бронхиальное дерево вводили бронхоскоп.

Послеоперационный период. При отеке легких применяют ингаляции чистого кислорода через маску или кислород с парами алкоголя через нос (2 катетера) с объемной скоростью 20 л в минуту.

По дан­ным Дресслера (Dressier), кислород, расширяя легочные со­суды, снижает в них давление, в связи с чем понижается давление в левом предсердии. Вследствие увеличившегося кислородного насыщения крови пульс урежается, При этом ударный объем левого желудочка увеличивается, что также ведет к разгрузке легочных капилляров, артерий и левого предсердия. Удлинение диастолы способствует восстановле­нию работоспособности миокарда. Луизада и Карди (Luisada, Cardi) в 1956 г. установили, что этиловый спирт, изменяя поверхностное натяжение жидкости, накапливающейся в брон­хиальном дереве, прекращает образование пенистой мокроты.

Целесообразно также применение препаратов морфина в малых дозах. Морфин в малых дозах урежает дыхание, увеличивает его амплитуду, возбуждает центр блуждающего нерва, вызывает урежение пульса.

По данным Института хирургии имени А. В. Вишневского, этот комплекс лечебных мер позволил, не прибегая к крово­пусканию, у ряда больных купировать отек легкого.

Чтобы понизить проницаемость сосудов, внутривенно вво­дят 10% раствор хлористого кальция. Атропин применяют для уменьшения секреции слизи.

Мы являемся сторонниками повторных кровопусканий (по 100-250 мл крови), если во время операции не было большой кровопотери.

Послеоперационный период. Н. М. Амосов при отеке легких производит массивные кровопускания (600-700 мл) с последующим введением раствора глюкозы с витаминами и строфантином и раствора хлористого кальция.

Чтобы уменьшить давление в сосудах малого круга, вво­дят эуфиллин, сернокислую магнезию. Внутримышечно вво­дят 0,5-1 мл меркузала. Из сердечных средств наибольшим эффектом обладает строфантин. Однако при отеке легких введения строфантина часто недостаточно, поэтому его можно считать лишь одним из звеньев цепи мероприятий, которые направлены па борьбу с этим грозным осложнением. Внут­римышечное введение меркузала часто оказывается неэффек­тивным и приходится прибегать к внутривенному вливанию ртутных мочегонных.

В последнее время делают попытки использовать при отеке легких некоторые ганглиоблокирующие средства. Иногда полезным оказывается двусторонний ваго-симпатический блок.

При отсутствии эффекта, если развивается коллапс, на­значают внутриартериальное нагнетание крови порциями по 50-70 мл вместе с 1% раствором норадреналина.

Комбинация различных лечебных мероприятий, очередность введения отдельных средств или их сочетаний, а также необходимость повторного применения этих лечебных мер зависят от индивидуальных особенностей больного и от ва­рианта развития клинической картины отека легких.

Плевральный выпот

У подавляющего большинства больных в плевральной полости скапливается серозно-кровянистая жидкость как следствие реакции плевры на операционную травму и в результате кровоизлияния из мелких сосудов. Жидкость отка­чивают через дренаж 2 раза в сутки. Обычно при каждом откачивании удается удалить 100-300 мл, реже 400-500 мл плеврального содержимого. Постепенно количество эритро­цитов и гемоглобина в нем уменьшается.

Послеоперационный период. У некоторых больных серозно-кровянистая жидкость скап­ливается в плевральной полости в значительном количестве.

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, у 3 боль­ных каждый раз откачивалось до 1250-1900 мл жидкости. По нашим наблюдениям, это чаще происходит у больных, у которых до и во время операции отмечался гидроторакс и большой выпот в перикарде. Таких больных приходится пунктировать иногда в течение 2-3 недель. Бейли у одного больного эвакуировал жидкость 31 раз. Оставлять жидкость нельзя, так как это ведет к образованию плевральных и плевро-медиастинальных сращений. При массивных выпотах возникает одышка, дыхание становится поверхностным, появ­ляется цианоз. У 12% больных, оперированных Бейли, раз­вилась эмпиема плевры, которая требует резекции ребра и дренирования.

В клинике, руководимой А. Н. Бакулевым, с 1956 г. пере­стали вводить в плевральную полость антибиотики после откачивания плеврального выпота, считая, что антибиотики усиливают продуцирование плеврального экссудата.

Мы не разделяем этого мнения и для профилактики гной­ного плеврита всегда вводим в плевральную полость раз в сутки, после эвакуации экссудата, 100 000-000 000 ЕД пе­нициллина и 0,5 г стрептомицина, растворенных в 5 мл 0,25% теплого раствора новокаина. Антибиотики вводим также под­кожно, как было описано выше. Необходимо тщательно сле­дить, не появляются ли симптомы кандидамикоза.

Послеоперационный период. Мы наблюдали картину выраженного кандидамикоза у одного из наших больных.

Необходимо строго индиви­дуально относиться к назначению антибиотиков и при глад­ком течении послеоперационного периода отменять их не позднее чем на 5-6-й день после операции.

Перикардит

Асептический перикардит, развивающийся вследствие вы­падения фибрина из излившейся в перикардиальную полость крови, возникает у всех больных.

В 1954-1955 гг. у некоторых больных мы накладывали швы на перикард довольно часто. Нередко при этом даже на расстоянии можно было слышать при каждом сердечном сокращении хлюпанье. Оно исчезало на 2-3-и сутки. С тех пор как мы стали делать окно в перикарде позади диафраг­мального нерва, это патологическое явление не наблюдалось. Лишь у отдельных больных в первые дни после операции прослушивается шум трения перикарда.

Гнойный перикардит наблюдается крайне редко. Чаще он сочетается с плевритом, медиастинитом, пневмонией и раз­вивается при обострении ревматической инфекции. Появ­ляется шум трения перикарда, сердце расширяется, пульса­ция его уменьшается. Пункция перикардиальной полости устанавливает наличие гноя. С лечебными целями вводят антибиотики в перикардиальную полость. При отсутствии эффекта делают разрез перикарда или его частичное иссе­чение.

Послеоперационный период. Мы наблюдали гнойный перикардит (связанный с обострением затяжного септического эндокардита) у одного больного.

У больного развились двусторонняя пневмония, множественные инфаркты легких с расплавлением паренхи­мы, правосторонний серозный плеврит и он погиб на 44-й день после операции.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, гнойный пери­кардит развился у 2 из 240 больных. При пункциях пери­карда удалялось по 150-200 мл сливкообразного гноя. Однако у одной больной 20 лет пришлось на 28-й день про­извести перикардотомию и кардиолизис, так как на операции был обнаружен фибринозно-гнойный процесс и слипчивый перикардит. Полость перикарда была дренирована, и боль­ная выписана на 82-й день.

Послеоперационная пневмония

По данным Н. В. Корепановой и В. Н. Чиненковой, пнев­мония наблюдалась у 20 из 240 больных (у 13 левосторон­няя и у 7 правосторонняя). У большинства больных пневмония носила очаговый характер.

Вряд ли правильно считать левостороннюю пневмонию самостоятельным осложнением. Симптомы воспаления ле­вого легкого входят в единый послеоперационный синдром, обусловленный также воспалительными процессами в пери­карде, плевре и средостении. Другое дело - правосторонняя пневмония. Развитию ее, кроме инфекционного агента, спо­собствуют иррадиация болевых импульсов из раны, рефлек­торный спазм сосудов с последующей ишемией, интоксикация нервных структур, обеспечивающих трофику тканей продук­тами белкового распада, нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения, склероз сосудов легких, застойные и отечные явления в паренхиме легких.

Послеоперационный период. Однако некоторые ав­торы рассматривают пневмонию независимо от локализации очагов как самостоятельное осложнение.

И. А. Комаров на­шел после комиссуротомии легочные осложнения у 58 из 434 больных (13,5%). У 35 из них развилась бронхопневмо­ния и у 23 - инфарктная пневмония. Однако он отмечает, что у 18 из 36 больных бронхопневмонией заболевание сочеталось с экссудативным плевритом, эмпиемой плевры, отеком легких, инфарктом легкого, обострением ревматического процесса, нагноением раны, перикардитом, правожелудочко­вой сердечной недостаточностью, септическим эндокар­дитом.

По нашему мнению, называть все эти сложные синдромы послеоперационной бронхопневмонией неправильно.

Более очевидна самостоятельность тех пневмоний, которые развиваются на почве инфаркта легкого. По данным И. А. Ко­марова, инфарктная пневмония наблюдалась у 5,3% опери­рованных больных, чаще у больных с мерцательной арит­мией, на 2-126-й день после операции. Продолжительность инфарктной пневмонии составляла в среднем около 26 дней. Наиболее характерными симптомами являются внезапные острые боли в грудной клетке с иррадиацией в руку и ло­патку, кровохарканье, повышение температуры, одышка с учащенным поверхностным дыханием, общая слабость, пот­ливость, притупление перкуторного звука над областью вос­палительного очага, ослабление дыхания, влажные хрипы, геморрагический выпот в плевральной полости.

Нередко на рентгенограмме устанавливается наличие пневмонического очага. Протромбиновый индекс, по данным И. А. Комарова, у половины больных был снижен до 40-60% и только у одного он был равен 92%. Однако у 15 больных этой группы имелись также другие осложнения: эмпиема плевры, отек легких, ателектаз легкого, обострение ревматического процесса, перикардит, сердечнососудистая недостаточность, эмфизема средостения. Таким образом, у 15 больных после­операционный синдром складывался из симптомов поражения не только легочной паренхимы, но и других органов.

Послеоперационный период. Все это приводит, с нашей точки зрения, к важному обобщению: практически после комиссуротомии чаще развивается слож­ный, единый послеоперационный торакальный синдром, а пневмония является лишь одним из составляющих.

Поэтому внимание врача должно быть направлено на диагностику изменений в органах грудной клетки и соответствующее комплексное лечение. При распознавании инфаркта легкого в комплекс лечебных мероприятий должно входить и назна­чение антикоагулянтов.

При наличии в описанном сложном синдроме пневмони­ческого очага мы назначаем пенициллин по 100 000 ЕД 6 раз в день, стрептомицин по 0,5 г 2 раза в день и сульфодимезин по 1 г 4 раза в день. При отсутствии эффекта приходится прибегать к другим антибиотикам (эритромицин по 100 000 ЕД 6 раз в день). Само собой разумеется, что в ле­чебный комплекс входят сердечные средства, банки, отхаркивающие вещества, ингаляция кислорода и т. д.

У ряда больных, которые вследствие пониженного аппе­тита мало и плохо питаются, в послеоперационный период отмечается олигурия, высокий лейкоцитоз, эозинофилия и по­нижение содержания в крови натрия и хлоридов вследствие задержки воды в организме. Это состояние получило назва­ние гипонатриемического синдрома.

Послеоперационный период. ДАнжело, Мердоуч и Сили (DAngelo, Murdouch, Sealy) описали особенности послеоперационного течения и некоторые биохимические изменения, наблюдающиеся у таких больных.

У 5 больных из 21 между 2-м и 4-м днем после операции выделялось почти в 3 раза меньше мочи, чем в дооперационный период. Содержание натрия в сыворотке и осмотическое давление снижались, а содержание калия возрастало. Больные получали на 2-4-й день после операции 20-50 мл алкоголе через рот или внутривенно в виде 5% рас­твору алкоголя в 5% растворе декстрозы. В первые же 12 часов суточное количество мочи увеличивалось в 2-6 раз. Содержание натрия и хлоридов в сыворотке возрастало до нормального уровня, осмотическое давление повышалось.

Содержание калия в крови нормализовалось. Успех лечения авторы объясняют тем, что алкоголь тормозит поступление в кровь антадиуретического гормона задней доли гипофиза ((Уилсон), вследствие чего диурез увеличивается и электро­литный баланс приходит к норме. Одной из причин норма­лизации содержания натрия в сыворотке авторы считают мобилизацию его из костной ткани. Ограничение после опе­рации приема жидкости до 1500 мл в сутки предупреждает возникновение гипонатриемического синдрома.

Адреналовая недостаточность

Синдром адреналовой недостаточности характеризуется слабостью, адинамией, редким пульсом, холодным потом, па­дением артериального давления. Необходимо вводить адреналин по 0,2 мл в разведении 1: 1000 каждые 4 часа или лучше норадреналин внутривенно вместе с глюкозой, а так­же преднизон, преднизолон, триамсинолон или кортизон в достаточных дозах.

Печеночная недостаточность

У некоторых больных в послеоперационный период появ­ляется желтушность, нарастает содержание билирубина в кро­ви, а иногда даже развивается печеночная кома. В этих слу­чаях назначают камполон, диету, витамины С, Вь нико­тиновую кислоту, рибофлавин, инсулин, переливание крови.

Ранение диафрагмы

У больной С. со 2-го дня после операции появились боли в правой половине живота, особенно сильные в правом подреберье. Боли усилива­лись при пальпации. Живот оставался мягким, прослушивалась пери­стальтика, а после клизмы отходили газы и кал. Температура держалась в пределах 37,8-39°. Так как на створках клапана были петрификаты, мы расценивали клиническую картину как картину эмболии мелкого мезентериального сосуда, не требовавшую оперативного вмешательства. На 3-й день произведена рентгенография легких.

Послеоперационный период. Оказалось, что асси­стент недостаточно четко оценил высоту стояния купола диафрагмы и провел дренаж в грудную клетку через брюшную полость и костальную часть диафрагмы.

Дренаж вводился через седьмое межреберье по средней подмышечной линии. Газ и, по-видимому, кровянистый выпот из грудной полости попали в брюшную. При рентгеноскопии между печенью и диафрагмой ясно обрисовывался газовый пузырь. Боли объяс­нялись раздражением брюшины и плевральным выпотом. Дренаж был извлечен. Через неделю установилась нормальная температура и само­чувствие больной стало хорошим.

Чтобы предотвратить ранение диафрагмы, надо одной рукой, введенной в грудную полость, тщательно исследовать косто-диафрагмальный синус и, если он запаян или если отмечается высокое стояние диафрагмы, дренаж следует вво­дить на одно межреберье выше сомнительного участка.

Послеоперационные психотические состояния

Бейли наблюдал психотические состояния у 24 человек. У одних психозы возникали в первые сутки, у других - спустя несколько дней после комиссуротомии. У 22 больных расстройства психики носили временный характер. У 2 боль­ных наблюдались попытки к самоубийству. В психиатриче­скую больницу пришлось направить 3 больных. Прекрасный результат получен от лечения электрошоком.

Послеоперационный период. Р. Н. Лебедева наблюдала психоз у одного больного на 10-й день после ко­миссуротомии.

В клинике, руководимой Б. А. Королевым, нарушение психики отмечено у 2 больных. У одного психиат­ры диагностировали астеническое состояние, а у другого - делириозный синдром соматогенной природы. Оба больных выписались в хорошем состоянии.

Мы наблюдали нарушения психики у 4 больных.

У больной М., 26 лет, на 3-й день после комиссуротомии появилась выраженная крапивница, а на 4-й день явления правосторонней пневмо­нии. На 5-й день в 7 часов утра состояние больной резко ухудшилось: появилась спутанность сознания. В состоянии возбуждения больная вскочила с постели и пыталась убежать из палаты. Состояние больной можно было объяснить отеком головного мозга вследствие аноксии на почве сердечной недостаточности. Действительно, внутривенное вливание глюкозы со строфантином, эуфиллина, 10% раствора поваренной соли и внутримышечное введение 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии и 1 мл 10% раствора меркузала привели к тому, что через 2 часа со­стояние больной улучшилось. В дальнейшем послеоперационный период протекал гладко.

Послеоперационный период. У части больных известные психические дефекты были отмечены и до операции.

У больной Ш., 25 лет, страдавшей митральным стенозом II степени, еще до операции отмечалась необычайно быстрая возбудимость, кон­фликтность, манерность. На 8-й день после комиссуротомии (25/1 1961 г.) в связи с усилившимся нарушением психики был вызван психиатр, кото­рый отметил, что больная ипохондрична, много плачет, боится умереть. Ей часто кажется, что окружающие хотят удушить или убить ее. Боль­ной был назначен аминазин по 25 мг 2 раза в день и андаксин по 0,2 г 4 раза в день.

На 33-й день после операции у больной внезапно возникли судороги, она упала на пол, ударившись головой, изо рта вы­делялась пенистая мокрота. Сознания не теряла. Через несколько минут припадок прекратился. Жаловалась на общую слабость, боялась повто­рения припадка. Через 45 дней вновь возник кратковременный приступ клонических судорог. Заключение психиатра: тяжелое истероневротическое состояние. Больная была переведена в психиатрическую лечебницу. В настоящее время она чувствует себя хорошо.

Таким образом, в основе психотических состояний могут лежать дефекты психики в дооперационный период, наличие в прошлом эмболий артерий головного мозга, как это наблю­далось у одной из наших больных, аноксия и отек головного мозга. Опыт показал, что применение андаксина (2-метил 2н-пропил-1,3-прапандиол-дикарбамат) в до и послеопера­ционный период успокаивает больных, снимает чувство на­пряженности и страха. Андаксин угнетает межневронные связи. На центральную нервную систему он оказывает тор­мозящее действие.

Вы можете записаться на прием к кардиологу по телефону 8-863-322-03-16 или воспользоваться электронной записью на консультацию.

Редактор статьи: Кутенко Владимир Сергеевич

Понятие о послеоперационном периоде. Послеоперационным принято считать период от окончания операции до выписки из хи­рургического отделения и восстановления трудоспособности. В за­висимости от характера и объема оперативного вмешательства, общего состояния больного он может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. От того, как проведен послеоперационный период, во многом зависит исход хирургической операции. Боль­шая роль в выхаживании больных в послеоперационном периоде принадлежит среднему медицинскому персоналу. Правильное и своевременное выполнение врачебных назначений и чуткое от­ношение к больному создают условия для быстрого выздоровления.

Транспортировка больного из операционной. Доставка больного из операционной в послеоперационную палату осу­ществляется под руководством врача-анестезиолога или медицин­ской сестры послеоперационной палаты. Необходимо следить, чтобы не вызвать дополнительную травму, не сместить наложен­ную повязку, не сломать гипсовую повязку. С операционного стола больного перекладывают на каталку и на ней перевозят в послеоперационную палату. Каталку с носилками ставят голов­ным концом под прямым углом к ножному концу кровати. Больного берут на руки и перекладывают на кровать. Можно уложить больного и из другого положения: ножной конец носилок ставят к головному концу кровати и больного переносят на кровать (рис.29).

Подготовка палаты и постели. В настоящее время после осо­бенно сложных операций под общим обезболиванием больных на 2-4 дня помещают в реанимационное отделение. В дальнейшем в зависимости от состояния их переводят в послеоперационную или общую палату. Палата для послеоперационных больных не должна быть большой (максимум на 2-3 человека). В палате должны иметься централизованная подача кислорода и весь на­бор инструментов, аппаратов и медикаментозных препаратов для проведения реанимационных мероприятий.
Обычно применяют функциональные кровати, позволяющие придать больному удобное положение. Кровать застилают чистым бельем, под простыню подкладывают клеенку. Перед укладыва­нием больного постель согревают грелками.
В послеоперационном периоде больные часто потеют, в связи с чем приходится менять белье. Смену белья производят в определенной последовательности. Вначале осторожно вытяги­вают заднюю часть рубашки и через голову переводят ее на грудь, затем снимают рукава, вначале со здоровой руки, потом с больной. Надевают рубашку в обратной последовательности: вначале на больную руку, потом - на здоровую, затем - через i олову и натягивают на спину, стараясь расправить складки. При загрязнений простыню необходимо менять. Смену простыни производят следующим образом. Больного поворачивают на бок и подвигают к краю кровати. Свободную половину простыни сдвигают к спине больного. На освободившуюся часть матраца застилают чистую простыню, больного переворачивают на спину и кладут на чистую простыню. Грязную простыню убирают, а чи­стую расправляют без образования складок (рис. 30).

С целью предупреждения пролежней, особенно в области крестца, больного можно укладывать на надувной резиновый круг, обернутый простыней. Сверху больного укрывают одеялом. Слишком тепло укутывать его не следует. Около послеоперацион­ных больных устанавливается сестринский пост.
Медицинская сестра должна регистрировать основные функ­циональные показатели: пульс, дыхание, артериальное давление, температуру, количество выпитой и выделенной (с мочой, из плевральной или брюшной полости) жидкости.
Наблюдение и уход за больным. Большая роль отводится ме­дицинской сестре в наблюдении за больным в послеоперацион­ном периоде. Следует учитывать жалобы больного. Необходимо обращать внимание на выражение лица больного (страдальче­ское, спокойное, бодрое и т. д.), цвет кожных покровов (блед­ность, покраснение, синюшность) и их температуру при ощупы­вании. Обязательно измерение температуры тела (пониженная, нормальная, повышенная), регулярно должен проводиться общий осмотр больного. Необходимо внимательно следить за состоянием наиболее важных органов и систем.
Хорошей профилактикой различных осложнений является правильно организованный общий уход за больным.
Сердечно-сосудистая система. О деятельности сер­дечно-сосудистой системы судят по показателям пульса, арте­риального давления, окраске кожных покровов. Замедление и увеличение напряжения пульса (40-50 ударов в минуту) может свидетельствовать о нарушении деятельности центральной нервной системы вследствие отека и кровоизлияния в мозг, менингита. Учащение и ослабление пульса на фоне падения артериального давления и побледнения кожных покровов (более 100 ударов в минуту) возможны при развитии вторичного шока или кровотечения. Если соответствующая кар­тина возникла внезапно и сопровождается болями в груди и кро­вохарканьем, можно думать о наличии у больного эмболии легоч­ной артерии. При этой патологии больной может погибнуть в течение нескольких секунд.
Профилактикой и лечением вторичного шока является приме­нение противошоковых мероприятий (переливание крови и кро-везамещающих жидкостей, сердечные и сосудистые тонизиру­ющие средства). Ранние активные движения больного, лечебная гимнастика и противосвертывающие препараты крови (гепарин, неодикумарин и т. д.) являются хорошей профилактикой тром­бозов и эмболии.
Органы дыхания. В послеоперационном периоде у боль­ных в большей или меньшей степени независимо от локализации операции происходит уменьшение вентиляции легких (частое и поверхностное дыхание) за счет уменьшения дыхательных экскурсий (боль, вынужденное положение больного), скопление бронхиального содержимого (недостаточное отхождение мокро­ты). Такое состояние может привести к легочной недостаточности и воспалению легких. Профилактикой легочной недостаточности и послеоперационного воспаления легких является раннее актив­ное движение больных, лечебная физкультура, массаж, периоди­ческая ингаляция кислорода, антибиотикотерапия, систематиче­ские отхаркивания, проводимые с помощью медицинской сестры.
Органы пищеварения. Любое оперативное вмешатель­ство отражается на функции органов пищеварения, даже если операция проводилась не на них. Тормозящее воздействие цен­тральной нервной системы, ограничение активности послеопера­ционного больного вызывает определенную дисфункцию органов пищеварения. «Зеркалом» работы органов пищеварения является язык.
Сухость языка свидетельствует о потере организмом жидкости и нарушением водного обмена. Густой, бурый налет на фоне сухого языка и трещин может наблюдаться при патологии в брюшной полости - перитоните различной этиоло­гии, парезе желудочно-кишечного тракта.
При сухости во рту рекомендуется полоскание или протирание ротовой полости подкисленной водой, а при появлении трещин - раствором соды (1 чайная ложка на стакан воды), 2% раствором борной кислоты, перекисью водорода (2 чайные ложки на стакан воды), 0,05-0,1% раствором перманганата калия, смазывание глицерином. На фоне сухости ротовой полости может развиться стоматит (воспаление слизистой оболочки) или паротит (воспа­ление околоушной железы). С целью усиления саливации (слю­ноотделение) в воду добавляют лимонный сок или сок клюквы.
Тошнота и рвота могут быть следствием наркоза, инток­сикации организма, непроходимости кишечника, перитонита. При тошноте и рвоте необходимо выяснить их причину. Первая помощь при рвоте: наклонить голову в сторону, провести через нос тонкий зонд и промыть желудок. Можно применить медика­ментозные средства (атропин, новокаин, аминазин). Необходимо следить, чтобы не наступила аспирация рвотных масс.
Икота возникает при судорожном сокращении диафрагмы вследствие раздражения диафрагмального или блуждающего нерва. Если раздражение носит рефлекторный характер, могут оказать хороший эффект атропин, димедрол, аминазин, ваго-сим-патическая блокада, промывание желудка.
Метеоризм (вздутие живота). Причинами метеоризма яв­ляются парез кишечника и скопление газа в нем. С целью снятия метеоризма рекомендуется последовательно проводить следующие мероприятия: периодически поднимать больного, вставлять газоотводную трубку в прямую кишку, ставить очистительные или гипертонические клизмы (150-200 мл 5% раствора хлорида натрия), вводить 30-50 мл 10% раствора хлорида калия внутри­венно, 1-2 мл 0,05% раствора прозерина подкожно. В тяжелых случаях пареза показана сифонная клизма. На воронку емкостью 1-2 л надевают резиновую трубку, второй конец которой вводят в прямую кишку. В воронку наливают воду комнатной темпера­туры, воронку поднимают кверху, вода идет в толстую кишку; при опускании воронки вода вместе с каловыми массами и газа­ми выходит в воронку. Для клизмы требуется 10-12 л воды, В ряде случаев прибегают к паранефральной новокаиновой бло­каде (100 мл 0,25% раствора новокаина вводят в паранефраль-ную клетчатку). Блокада может быть произведена с двух сторон.
Запор. Хорошей профилактикой запора являются ранние активные движения. Пища должна содержать большое количе­ство клетчатки и обладать послабляющим эффектом (простоква­ша, кефир, фрукты). Можно применять клизмы.
Понос. Причины самые разнообразные: нервнорефлектор-ные, ахилические (снижение кислотности желудочного сока), эн­териты, колиты, перитониты. Лечение поноса - это борьба с ос­новным заболеванием. При ахилическом поносе хороший резуль­тат дает назначение соляной кислоты с пепсином.
Мочевая система. В норме за сутки человек выделяет около 1500 мл мочи. Но в ряде случаев функция почек резко на­рушается (нервнорефлекторно, в связи с интоксикацией и т. д.) вплоть до полного прекращения выделения мочи (анурия). Иногда же на фоне нормальной работы почек наблюдается за­держка мочеиспускания - ишурия, чаще нервнорефлекторного характера.
При анурии помогают паранефральная новокаиновая блока­да, диатермия области почек, пилокарпин, мочегонные. При упорной анурии и развитии уремии больного переводят на гемо­диализ аппаратом «искусственная почка».
При ишурии, если позволяет состояние, больного можно поса­дить или даже поставить на ноги, поставить грелку на низ живота, усадить или положить больного на нагретое судно, ка­пать воду в таз (рефлекторное воздействие). При безуспешности этих мероприятий по назначению врача производят катетериза­цию мочевого пузыря.
Нервно-психическая система. Состояние психики имеет большое значение в послеоперационном периоде. Каприз­ный, неуравновешенный больной плохо выполняет режим и наз­начения. В связи с этим заживление чаще происходит с ослож­нениями. В послеоперационный период необходимо снять нервно-психическое напряжение, что достигается не только назначением медикаментозной терапии, но и хорошим уходом.
Наблюдение за повязкой. При выходе из наркоза, если у больного развивается двигательное возбуждение, он мо­жет случайно сорвать или сдвинуть повязку, что может привести к кровотечению или инфицированию раны с последующим нагное­нием.
Повязка может пропитаться кровью и при спокойном со­стоянии больного. Во всех этих случаях медицинская сестра должна немедленно уведомить врача. Как правило, такие повяз­ки подлежат замене.
Уход за кожей. При неправильном уходе за кожей часто в местах костных выступов возникают пролежни. Клинически это выражается в покраснении кожи (гиперемия). В дальнейшем этот участок омертвевает, кожа отторгается, появляется гнойное расплавление тканей. Профилактика пролежней: активное пове­дение больного после операции, протирание кожи камфарным спиртом, массаж, применение подкладных кругов. Лечение: об­работка антисептическими растворами, повязки с мазью Вишнев­ского, смазывание 5% раствором перманганата калия. После дезинфекции больному необходимо обмыть промежность. У жен-. Щин подмывание необходимо проводить ежедневно, даже если не было стула.

Хирургическое иссечение считается самым крайним методом проведения лечения подобной патологии, именно поэтому, многие интересуются, сколько длится послеоперационный период после операции на грыжу позвоночника и насколько она сложная и опасная. Проведение операции показано только в том случае, если консервативные методики не принесли требуемого результата или при наличии у больного строгих противопоказаний приема медикаментозных препаратов.

Помимо этого, есть определенные показания к проведению операции, в частности такие как:

• резкая и постоянная боль;
• передавливание нервных окончаний;
• нарушение деятельности спинного мозга;
• риск возникновения паралича.

Операция по иссечению грыжи позвоночника достаточно сложная и существует большой риск возникновения осложнений, однако, в некоторых случаях, только хирургическое удаление выпячивания дисков поможет избавиться от боли, и возвратить полноценные движения. Успех по проведению хирургического вмешательства на позвоночнике зависит не только от проводимых манипуляций, но также и от правильности проведения реабилитации.

Хрящевые диски, проходящие между позвонками, предоставляют возможность совершения движений. При проблемах и травмировании дисков, которое происходит зачастую при остеохондрозе, они лопаются, и происходит выход центральной части за пределы межпозвоночного пространства. В таком случае образуется грыжа, которая передавливает нервные окончания и провоцирует возникновения сильных болей, нарушение движений.

Если возникающие изменения достаточно сильно выражены и не поддаются проведению консервативной терапии, то проводится хирургическое вмешательство. Грыжа позвоночника удаляется с применением современных малотравматичных методик, без значительных разрезов и повреждений мягких тканей. В частности проводится:

• эндоскопическое иссечение;
• лазерная вапоризация;
• пластика по укреплению позвонков.

Наиболее предпочтительным методом считается лазерная терапия, так как оказывается максимально результативное и щадящее воздействие, помогающее устранить грыжу. Помимо этого, подобное хирургическое вмешательство имеет гораздо меньшие негативные последствия. Также есть возможность быстро восстановить поврежденные хрящи.

Основная роль восстановительных процедур

Показана обязательная реабилитация после удаления грыжи, которая помогает быстро возвратиться к нормальной жизни и улучшить двигательную активность. После проведения хирургического вмешательства, высота межпозвоночного диска уменьшается, тем самым повышается нагрузка, оказываемая на суставы и рядом расположенные позвонки.

Восстановительный период занимает 4-7 месяцев и за этот период могут произойти определенные изменения в различных отделах позвоночника, а также существует большая вероятность возникновения рецидивов.

Важно! От правильного подхода к проведению реабилитационных мероприятий во многом зависит процесс восстановления и улучшения самочувствия.

Реабилитация после операции по удалению грыжи подразумевает под собой несколько этапов и постоянную работу по укреплению мышц и улучшению подвижности позвоночника.

Ранний послеоперационный период

Послеоперационный период после удаления грыжи позвоночника подразделяется на несколько различных этапов. Первоначальный этап восстановления продолжается буквально 2 недели с момента проведения хирургического вмешательства. За это время раны полностью заживают, а болезненные проявления и отечность проходят.

Больному показано применение обезболивающих и противовоспалительных медикаментозных препаратов, а также включение умеренных нагрузок. Обычно после проведения операции больные начинают самостоятельно передвигаться уже на 2 день и проделывать дыхательные упражнения, а также разрабатывать конечности.

Вставать разрешено только при условии, если мышцы спины будут поддерживаться упругим прочным корсетом. При надобности может быть назначена медикаментозная терапия.

Важно! После хирургического вмешательства вставать без корсета категорически запрещено, даже ненадолго, так как неловкие и резкие движения могут привести к отрицательным последствиям.

Адаптационный период после выписки

После операции по удалению грыжи больного переводят на домашнее лечение буквально на 3-4 сутки. Резкая перемена обстановки непременно требует соблюдения некоторых ограничений и правил, а именно:

• обязательно нужно носить корсет;
• избегать резких движений;
• не садиться 2 месяца.

Через месяц после проведения операции к зарядке нужно добавить комплекс специальных восстановительных и укрепляющих упражнений для мышечного корсета спины. При надобности можно проводить физиотерапию, но только по предписанию доктора.

Важно! В этот период категорически запрещено проявлять излишнюю активность и применять гимнастику самостоятельно не проконсультировавшись с доктором.

Полный курс проведения реабилитационных мероприятий можно начинать уже через 2 месяца после проведения операции, и подразумевает он под собой комплекс, в который включена гимнастика, физиотерапия, массаж и санаторное лечение.

Лечебная гимнастика

Даже если после проведения операции по иссечению грыжи отрицательные последствия не наблюдаются, и активно идет восстановительный период, проводить ЛФК можно не ранее, чем через 2 месяца. Комплекс упражнений должен быть подобран доктором с учетом всех имеющихся показаний и противопоказаний.

В основном в этот период многие упражнения для укрепления мышц спины поводятся лежа на полу, поэтому предварительно нужно подготовить достаточно мягкий коврик. Занятия обязательно должны быть ежедневными, так как только таким образом можно добиться хорошего результата.

Массаж

Массаж включается в комплекс терапии не ранее чем через 2 месяца после выписки из стационара, а сам тип проведения массажных процедур обязательно должен быть щадящим, разогревающим мышцы и улучшающим кровообращение в области спины. Проведением массажа должен заниматься только высококвалифицированный специалист.

При проведении массажа противопоказаны силовые приемы, так как пользы от мануальной терапии не будет, зато могут возникнуть достаточно плохие последствия.

Физиотерапия

Операция позвоночника по удалению грыжи достаточно сложная, именно поэтому, для полного восстановления требуется достаточно много времени. Хорошо помогает справиться с болями и способствует более быстрому восстановлению физиотерапия. Физиотерапевтические процедуры могут быть назначены в совершенно любое время на усмотрения доктора.

Физиотерапия помогает:

• устранить отечность;
• улучшить кровообращение;
• снять спазм;
• уменьшить отечность.

При проведении физиотерапии применяются самые различные процедуры, в частности, такие как ультразвук, лазерное воздействие, ионофорез с медикаментозными препаратами, импульсные токи и многое другое. Все физиотерапевтические процедуры проводятся только после назначения доктора.

Диетотерапия

После операции на грыжу показано соблюдение специальной диеты. В первые дни показано потребление легкоусвояемой пищи, содержащей большое количество клетчатки.

В последующем нужно соблюдать низкокалорийную диету. Можно потреблять любые продукты, однако, в умеренном количестве, чтобы не спровоцировать увеличение веса, так как это может быть дополнительной нагрузкой на позвоночник.

Грамотно подобранная программа проведения восстановительной терапии, выполняемая на протяжении не менее полугода, позволит закрепить результат успешно проведенной операции.

Послеоперационный период начинается с момента окончания операции и продолжается до восстановления трудоспособности.

Различают три фазы послеоперационного периода:

1) ранняя — 3-5 сут после операции;

2) поздняя — до 2-3 недель после операции;

3) отдаленная — до полного восстановления трудоспособности.

Главными задачами послеоперационного периода являются профилактика и лечение послеоперационных осложнений; ускорение процессов восстановления (регенерации) в тканях и органах; восстановление трудоспособности больного.

Подготовка палаты и постели для пациента после операции .

После операций под общей анестезией пациентов помещают в палату отделения реанимации и интенсивной терапии или хирургического отделения, которые специально организованы для наблюдения за больными, проведения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии. В отделении (палате) имеются экспресс-лаборатория, контрольно-диагностическая (следящая) аппаратура и лечебные средства: набор лекарственных препаратов и трансфузионных средств, централизованная подача кислорода, аппаратура для ИВЛ, стерильные наборы для венесекции и трахеостомии , аппарат для дефибрилляции сердца, стерильные катетеры, зонды, оснащенный инструментально-материальный стол.

После небольших операций, проведенных под местной анестезией , больного помещают в общую палату хирургического отделения.

Медсестра должна заранее позаботиться о том, чтобы послеоперационная палата была убрана и проветрена, лишена яркого света и звуковых раздражителей. Желательно использовать функциональную кровать, позволяющую придать больному пациенту необходимое положение. Кровать нужно поставить таким образом, чтобы можно было подойти к пациенту со всех сторон. Она должна быть заправлена чистым бельем без складок и согрета несколькими грелками. Для защиты матраса на простыню под пациента кладут клеенку, которая закрывается другой простыней. Укрывают больного чистой простыней и одеялом. На прикроватном столике и у кровати пациента должны быть предусмотрены средства ухода (надувной резиновый круг, поильник, мочеприемник, лоток, полотенце, стерильный желудочный зонд и др.).

Транспортировка пациента из операционной.

После окончания операции, стабилизации основных функциональных показателей, наложения стерильной повязки на операционную рану пациента перекладывают с операционного стола на носилки-каталку, укрывают простыней, одеялом и транспортируют в послеоперационную палату под руководством врача-анестезиолога или сестры-анестезиста. После небольших операций, проведенных под местной анестезией, транспортировку больного осуществляет медицинский персонал хирургического отделения под руководством постовой сестры.

Во время транспортировки необходимо исключить травматизацию, охлаждение и резкое изменение положения тела больного, следить за состоянием самого больного, операционной раны, дренажей и внутривенного катетера с инфузионной системой.

Нельзя в это период оставлять пациента без присмотра !

Положение больного на кровати .

Медсестра, обслуживающая послеоперационную палату, должна знать, в каком положении нужно уложить больного.

В зависимости от характера операции оно может быть различным:

Положение на спине наиболее частое. В этом положении больного укладывают горизонтально без подушки (на 2 ч) для предотвращения малокровия головного мозга, попадания слизи и рвотных масс в дыхательные пути;

Положение на боку допускается после стабилизации состояния больного. Такое положение облегчает работу сердца, способствует функционированию желудочно-кишечного тракта, при нем реже наблюдается рвота;

Полусидячее положение рекомендуется после операций на желудочно-кишечном тракте. Оно предупреждает застойные явления в легких, облегчает дыхание и сердечную деятельность, способствует более быстрому восстановлению функции желудочно-кишечного тракта;

Положение на животе применяется после операций на позвоночнике, а также после некоторых операций на головном мозге, мягкий валик. После операций на шейном отделе позвоночника необходимо положение на спине (под матрас подкладывают щит);

Положение с опущенным головным концом (положение Тренделенбурга) или приподнятым ножным концом (положение Кларка) применяется в тех случаях, когда у больного была большая кровопотеря, состояние травматического или послеоперационного шока;

Положение с приподнятым головным концом (положение Фавлера) необходимо при дренаже в брюшной полости или дугласовом пространстве. Для того чтобы больной не сползал вниз, под его стопы подставляют ящик для опоры;

Положение с возвышенной конечностью применяется после операции на конечности. Нижнюю конечность укладывают на шину типа Белера или Брауна.
Если врач не дает специальных указаний, наиболее удобным будет положение с приподнятым головным концом кровати и слегка согнутыми ногами.

Проблемы пациентов и послеоперационные осложнения в послеоперационном периоде можно разделить на местные (со стороны раны) и общие:

Проблема пациента	Реализация сестринского ухода
Общие
1. Риск аспирации рвотными массами	Пациента, доставленного из операционной, укладывают на спину или на бок на кровать без подушки или низким изголовьем, укрывают одеялом, готовят оснащения для оказания помощи при рвоте
2. Риск развития психозов	Осложнения со стороны нервной системы. Часто после операции наблюдаются бессонница, значительно реже нарушение психики. При бессоннице врач назначает снотворные. Нарушения психики встречаются у ослабленных пациентов, алкоголиков после травматичных операций. При развитии психоза следует установить индивидуальный пост, вызвать дежурного врача или психиатра. Для успокоения пациентов проводят тщательное обезболивание, применяют нейролептики (галоперидол, дроперидол).
3. Риск развития застойных явлений в легких	В первые сутки после операции пациент должен делать каждые 30-40 мин 3-4 глубоких вдоха и полных выдоха. На 2-3 сутки включают более сложные дыхательные упражнения в положении лежа, повороты с бока на бок; далее, как только позволит состояние пациента, переходят к упражнением в положении лежа, сидя, стоя. Это важно для профилактики пневмонии , как и раннее вставание с кровати, придание положения полусидя. Для лечения пневмоний назначают антибиотики, сердечные средства, аналептики и оксигенотерапию. При развитии тяжелой дыхательной недостаточности накладывают трахеостому или интубируют пациента с подключением дыхательных аппаратов.
4. Задержка мочеиспускания	При этом пациенты жалуются на сильную боль над лоном. Попытаться рефлекторно вызвать мочеиспускание, затем проведение катетеризации мягким катетером. Невозможность самостоятельно помочиться может быть с вязана со спазмом сфинктера, парезом мочевого пузыря после операций на органах таза, чувством неловкости в положении лежа.
5. Риск развития паралитической кишечной непроходимости и других нарушений со стороны ЖКТ	После операций на органах брюшной полости может развиться паралитическая кишечная непроходимость. Необходимо ввести газоотводную трубку, по назначению врача ввести ректальны свечи со слабым слабительным эффектом, провести микроклизму с гипертоническим раствором, или ввести внутримышечно прозернин: взрослые - 0.5-1-2 мг (0.5 мг - 1 мл 0.05% раствора) 1-2 раза в день, максимальная разовая доза - 2 мг, суточная - 6 мг; дети (только в условиях стационара) - 0.05 мг (0.1 мл 0.05% раствора) на 1 год жизни в день, но не более 3.75 мг (0.75 мл 0.05% раствора) на 1 инъекцию. В связи с недостаточным уходом за полостью рта могут развиться стоматит (воспаление слизистой полости рта) и острый паротит (воспаление слюнных желез), поэтому для предупреждения этих осложнений необходим тщательный туалет полости рта (полоскание растворами антисептиков и обработка полости рта перманганатом калия, использование жевательной резинки или дольки лимона для стимуляции слюноотделения).
6. Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.	При оперативном вмешательстве на желудке и 12-перстной кишке, кишечнике, пациенту нельзя пить и есть в первые сутки, на вторые сутки,на вторые если нет рвоты, дают 300-500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельным в/в вливанием растворов натрия хлорида, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивается количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операции на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированною гастростому. Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым, в первые сутки питание парентеральное. После грыжесечения, аппенндэктомии и т.п. на вторые сутки можно давать слабый мясной бульон, жидкий кисель. Сладкий чай, соки, на 3 день бульон можно заменить супом -пюре из риса, овсянки, дают яйцо сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари: на 4 день добавляют отварное молотое мясо, паровые котлеты, отварную рыбу, протертые каши. После операции по поводу геморроя пациента кормя до 5 дня только жидкой и полужидкой пищей, исключая молочные продукты. Если операция проводилась в области головы, конечностей, грудной клетке, шее - то ограничение в еде требуются только в день операции.
7. Риск развития шоковых состояний	В раннем послеоперационном периоде медсестра должна контролировать артериальное давление, ЧСС, ЧД, состоянием повязки, о всех изменениях сообщать врачу и фиксировать показатели в истории болезни.
8. Риск развития сердечно-сосудистой недостаточности	При недостаточности левого желудочка развивается отек легких, характеризующийся появлением резкой одышки, мелкопузырчатых хрипов в легких, учащением пульса, падением артериального и повышением венозного давления. Для профилактики этих осложнений необходимо тщательно готовить пациентов к операции, измерить АД, пульс, провести оксигенотерапию. По назначению врача вводят сердечные средства (коргликон, строфантин), нейролептики, адекватно восполняют кровопотерю.
Местные
9. Боль в области оперативного доступа	При сильных болях показаны инъекции ненаркотических анальгетиков , которые проводят только по назначению врача.
10. Риска развития спаек	Проявляются сильными послеоперационными болями. В качестве профилактики пациенту рекомендуется раннее вставание, активный послеоперационный режим. В некоторых случая требуется повторная операция.
11. Риск развития пролежней	Пролежни чаще развиваются у истощенных и ослабленных больных, при длительном вынужденном положении больного на спине, нарушениях трофики вследствие повреждений спинного мозга. Для профилактики необходимы тщательный туалет кожи, активное положение в постели или переворачивание пациента, своевременная смена нательного и постельного белья. Простыни должны быть без складок и крошек. Эффективны ватно-марлевые кольца, подкладной круг, противопролежневый матрас. При возникновении пролежней применяют химические антисептики (перманганат калия), протеолитические ферменты, ранозаживляющие средства, иссечение некротической ткани.
12. Риск развития послеоперационных кровотечений	После операции на руну могут положить пузырь со льдом для предупреждения образования гематомы. При обильном промокании повязки кровью срочно сообщить врачу. Если операция проводилась на крупных сосудах, то послеоперационные кровотечения могут быть обильными. Необходимо наложить давящую повязку прижать сосуд, или наложить жгут Внутренне кровотечение может возникнуть из-за соскальзывания лигатуры с крупного сосуда или несостоятельности клипс, при нарушении свертываемости крови. Пациент бледен, покрыт холодным липким потом, падает артериальное давление, пульс становится частым, нитевидным, появляется жажда, одышка. Срочно вызвать дежурного врача. Причиной кровотечения может быть расхождение краев раны. В этом случае нужна повторная операция, тампонада, повторное лигирование сосуда, применение гемостатических препаратов. Гематома рассасывается под действием тепла (компресс, ультрафиолетовое облучение (УФО)), удаляется путем пункции или оперативного вмешательства
13. Образование инфильтрата	Инфильтрат — это пропитывание тканей экссудатом на расстоянии 5-10 см от краев раны. Причинами являются инфицирование раны, травматизация подкожно-жировой клетчатки с образованием зон некроза и гематом, неадекватное дренирование раны у тучных больных, применение для шва на подкожно-жировую клетчатку материала, обладающего высокой тканевой реактивностью. Клинические признаки инфильтрата проявляются на 3-6-е сутки после операции: боли, отек и гиперемия краев раны, где пальпируется болезненное уплотнение без четких контуров, ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, появление других симптомов воспаления и интоксикации. Рассасывание инфильтрата возможно также под действием тепла (физиотерапии), спиртовых компрессов, антибиотикотерапии.
14. Риск развития эвентрации	Эвентрация — выхождение органов через операционную рану — может возникнуть по различным причинам: из-за ухудшения регенерации тканей (при гипопротеинемии , анемии, авитаминозе, истощении), недостаточно прочного ушивания тканей, нагноения раны, резкого и длительного повышения внутрибрюшного давления (при метеоризме, рвоте, кашле и др.). При эвентрации рану следует накрыть стерильной повязкой, смоченной раствором антисептика. Вызвать врача.
15. Риск развития лигатурного свища	Клиническим проявлением лигатурного свища является наличие свищевого хода, через который выделяется гной с кусочками лигатуры. При множественных свищах, а также длительно протекающем единичном свище проводят операцию — иссечение послеоперационного рубца со свищевым ходом. После удаления лигатуры рана быстро заживает
16. Риск развития серомы	Серома — скопление серозной жидкости — возникает в связи с пересечением лимфатических капилляров, лимфа которых собирается в полости между подкожной жировой клетчаткой и апоневрозом, что особенно выражено у тучных людей при наличии больших полостей между этими тканями. Клинически серома проявляется отхождением из раны серозной жидкости соломенного цвета, чувство тяжести в области раны, недомоганием, иногда бывает озноб.
17. Риск развития тромбозов	Острые тромбозы и эмболии развиваются у тяжелых больных при повышенной свертываемости крови, наличии сердечно-сосудистых заболеваний, варикозном расширении вен. С целью профилактики этих осложнений бинтуют ноги эластичными бинтами, придают возвышенное положение конечности. После операции больной должен рано начать ходить. По назначению врача применяют дезагреганты (реополиглюкин, трентал), при повышении свертываемости крови назначают гепарин под контролем времени свертывания или низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин), исследуют показатели коагулограммы
18. Риск инфицирования раны	Нагноение послеоперационной раны проявляется увеличением отека, гиперемией кожи, болезненностью, выделением гноя из-под швом, повышением температуры. Необходимо снять швы, решить вопрос о полноценном дренировании, разведении краев раны для отхождения гноя. Медсестра должна следить за состояние послеоперационной раны, соблюдении асептики и антисептики при проведении перевязок

Медсестра должна постоянно наблюдать за внешним видом больного: выражением лица (страдальческое, спокойное, бодрое); цветом кожных покровов (бледность, гиперемия, синюшность) и их температурой при ощупывании, В тех случаях, когда в послеоперационном периоде не наблюдается нарушений функций органов и систем и отсутствуют осложнения, связанные с оперативным вмешательством, говорят о нормальном течении послеоперационного периода.

Если в организме пациента после операции возникают нарушения функции органов и систем, появляются осложнения, говорят об осложненном течении послеоперационного периода. Сама операция и связанные с ней факторы (психическая травма, наркоз, боли, охлаждение организма, вынужденное положение на операционном столе и в послеоперационном периоде, потеря крови, травма тканей инструментами, применение тампонов и дренажей, нарушение функции органов и систем больного) всегда вызывают реактивные изменения в организме пациента, которые характеризуются как послеоперационное состояние.

Описанные реакции организма на операционную травму при активной жизнедеятельности органов и тканей организма исчезают к 3 - 5-м суткам послеоперационного периода и мало отражаются на состоянии больного. В тех же случаях, когда в предоперационном периоде были обнаружены предпосылки к данным реакциям организма, а тем более проводилась их коррекция, наличие подобных реакций организма требует активных лечебных мероприятий для их устранения.

Используя грелки для согревания больного, медицинская сестра должна помнить, что после наркоза чувствительность тканей больного понижена и горячие грелки могут вызвать ожоги.

Уход за пациентом.

После возвращения в палату регулярно, практически ежечасно или раз в 2 часа, производится контроль пульса, артериального давления крови и частоты дыхания. Пациентам, которым выполнены сложные операции на желудке или кишечнике, показан почасовой контроль отделяемого по назогастральному зонду, диуреза и отделяемого из раны. Наблюдение осуществляется медицинской сестрой под контролем лечащего врача или дежурного хирурга (при необходимости и других консультантов). Постоянное врачебное наблюдение снимается, когда состояние пациента стабилизируется.

В большинстве лечебных учреждений осмотр больных медицинским персоналом с целью констатации его состояния, самочувствия и динамики показателей основных жизненных функций осуществляется утром и вечером. Внезапно появившееся беспокойство, дезориентация, неадекватное поведение или внешний вид - часто самые ранние проявления осложнений. В этих случаях обращают внимание на состояние общей гемодинамики и дыхания, пульс, температуру и артериальное давление крови. Все данные контролируются и заносятся в историю болезни. Вопрос о необходимости сохранения зондов, катетеров решается только врачом..

Нижние конечности осматриваются на предмет появления отека, болезненности икроножных мышц, изменения цвета кожи. У пациентов, получающих внутривенно жидкости, контролируется суточный диурез. Ежедневно измеряются электролиты плазмы. Внутривенные вливания прекращаются, как только пациент начинает пить жидкости самостоятельно.

Для некоторых пациентов мучительной и гнетущей проблемой после операции может быть бессонница, и поэтому важно распознавать и вовремя лечить таких больных (включая соблюдение тишины, уход и режим общения с персоналом и родственниками).

Медсестра следит за соблюдением пациентом диеты и двигательного режима, по назначению врача осуществляет медикаментозную терапию, следит за состоянием послеоперационной раны, обеспечивает проведение ежедневных перевязок, смены дренажей, дренажных систем, контролирует проведение влажной уборки и кварцевание палат.

Дренирование раны выполняется с целью предупреждения скопления жидкости или крови и позволяет контролировать любое отделяемое - при несостоятельности анастомоза, скоплении лимфы или крови. Многие хирурги в последние годы предпочитают использовать закрытые дренажные вакуум-системы с небольшой силой аспирации (например, гофрированные вакуум-дренажи, выпускаемые отечественной промышленностью) после операций на сосудах. Обычно дренаж удаляется, когда количество жидкости, получаемой ежедневно, снижается до нескольких миллилитров.

Кожные швы традиционно не снимают до того момента, пока рана не заживет полностью. Затем на место швов могут быть наклеены липкие полоски (например, лейкопластыря) для предотвращения расхождения и лучшего заживления. На открытых участках кожи (лицо, шея, верхние и нижние конечности) более предпочтительными являются внутрикожные (косметические) швы, наложенные абсорбирующими или неабсорбирующими синтетическими нитями. Если же рана инфицируется, то может потребоваться снятие одного или более швов досрочно, края раны разводятся, выполняется дренирование.

Престарелые люди требуют особого внимания и ухода. Реакция на патологический процесс у них замедлена и менее выраженная, устойчивость к лекарствам обычно снижена. У пожилых значительно снижено ощущение боли и потому возникающие осложнения могут протекать бессимптомно. Поэтому необходимо внимательно прислушиваться к тому, как престарелый пациент сам оценивает развитие своей болезни, и в связи с этим изменять лечение и режим.

ПЛАН УЧЕБНОГО ЗАНЯТИЯ № 16

Дата согласно календарно-тематическому плану

Группы: Лечебное дело

Количество часов: 2

Тема учебного занятия: Послеоперационный период

Тип учебного занятия: урок изучения нового учебного материала

Вид учебного занятия: лекция

Цели обучения, развития и воспитания: Сформировать знания о задачах послеоперационного периода и послеоперационному ведению больных при различных хирургических заболеваниях; о возможных послеоперационных осложнениях, их профилактике. .

Формирование: знаний по вопросам:

2. Уход и динамическое наблюдение за пациентом в послеоперационном периоде.

3. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.

Развитие: самостоятельного мышления, воображения, памяти, внимания, речи учащихся (обогащение словарного запаса слов и профессиональных терминов)

Воспитание: чувств и качеств личности (мировоззренческих, нравственных, эстетических, трудовых).

ПРОГРАМНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ:

В результате усвоения учебного материала учащиеся должны знать: задачи послеоперационного периода, правила ухода и наблюдения за пациентами, возможные послеоперационные осложнения, их профилактику. .

Материально-технического обеспечение учебного занятия: презентация, ситуационные задачи, тесты

ХОД ЗАНЯТИЯ

1. Организационно-воспитательный момент: проверка явки на занятия, внешний вид, средства защиты, одежда, ознакомление с планом проведения занятия - 5 минут .

2. Ознакомление с темой, вопросами (см.ниже текст лекции), постановка учебных целей и задач - 5 минут:

4. Изложение нового материала (беседа) - 50 минут

5. Закрепление материала - 8 минут :

6. Рефлексия: контрольные вопросы по изложенному материалу, трудности в его понимании - 10 минут .

2. Опрос учащихся по предыдущей теме - 10 минут .

7. Задание на дом - 2 минуты . Итого: 90 минут .

Задание на дом: стр. 72-74 стр. 241-245

Литература:

1. Колб Л.И., Леонович С.И., Яромич И.В. Общая хирургия.- Минск: Выш.шк., 2008 г.

2. Грицук И.Р. Хирургия.- Минск: ООО «Новое знание», 2004 г .

3. Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.И. Хирургия с основами реаниматологии.- Санкт- Петербург: Паритет, 2002 г .

4. Л.И.Колб, С.И.Леонович, Е.Л.Колб Сестринское дело в хирургии, Минск, Выш.школа, 2007

5. Приказ МЗ РБ № 109 "Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения.

6. Приказ МЗ РБ № 165 "О проведении дезинфекции, стерилизации учреждениями здравоохранения

Преподаватель: Л.Г.Лагодич

ТЕКСТ ЛЕКЦИИ

Тема 1.16 . Послеоперационный период.

Вопросы:

1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.

1. Понятие о послеоперационном периоде, его задачи. Не осложненный послеоперационный период, характеристика.

Принято разделять послеоперационный период на:

1. Ранний послеоперационный период - с момента окончания операции и до выписки больного из стационара.

2. Поздний послеоперационный период - от выписки + 2 месяца после операции

3. Отдаленный послеоперационный период - до окончательного исхода заболевания (выздоровление, инвалидность, смерть)

Основными задачами медперсонала в послеоперационном периоде являются:

Предупреждение возникновения послеоперационных осложнений - главная задача , для чего следует:

Вовремя распознать послеоперационное осложнение;

Обеспечить уход за больным силами врача, медсестёр, санитаров (обезболивание, обеспечение жизненно важных функций, перевязки, четкое выполнение врачебных назначений);

Вовремя оказать адекватную доврачебную помощь при возникших осложнения.

Транспортировка больного из операционной в палату . Больного транспортируют из операционной на каталке в послеоперационную палату, или в отделение реанимации и интенсивной терапии. При этом больной может быть вывезен из операционной только с восстановленным самостоятельным дыханием. Врач анестезиолог обязательно должен сопровождать больного в отделение реанимации, или посленаркозную палату вместе с двумя (не менее) медсёстрами.

Во время перевозки больного необходимо следить за положением катетеров, дренажей, повязок. Неосторожное обращение с больным может привести к выпадению дренажей, снятию послеоперационной повязки, случайному удалению эндотрахеальной трубки. Анестезиолог должен быть готовым к нарушениям дыхания при транспортировке. С этой целью бригаде,транспортирующей больного, необходимо иметь с собой ручной дыхательный аппарат (или мешок Амбу).

Во время транспортировки может проводиться (продолжаться) внутривенная инфузионная терапия, но в большинстве случаев при перевозке система для внутривенного капельного введения растворов перекрывается.

Обустройство постели: меняется все постельное белье. Постель должна быть мягкой и теплой. Для согревания постели под одеяло кладется 2 резиновые грелки, которые прикладываются к стопам после доставки больного их операционной. На 30 минут (не более!) на область послеоперационной раны кладется пузырь со льдом.

Больной в посленаркозном периоде вплоть до полного пробуждения должен находиться под постоянным наблюдением медперсонала, так как в первые часы после хирургической операции наиболее вероятны осложнения, связанные с наркозом :

1. Западение языка

2. Рвота.

3. Нарушение терморегуляции.

4. Нарушение сердечного ритма.

Западение языка. У находящегося ещё в наркотическом сне больного мышцы лица, языка и тела расслаблены. Расслабленный язык может сместиться вниз и закрыть просвет дыхательных путей. Необходимо своевременное восстановление проходимости дыхательных путей с помощью введения воздуховодной трубки, или же при помощи запрокидывания головы и выведения нижней челюсти.

Следует помнить, что пациент после наркоза должен постоянно находиться под наблюдением дежурного медперсонала вплоть до полного пробуждения.

Рвота в посленаркозном периоде. Опасность рвоты в послеоперационном периоде обусловлена возможностью затекания рвотных масс в ротовую полость, а затем в дыхательные пути (регургитация и аспирация рвотных масс). Если больной находится в наркотическом сне, это может привести к его смерти от асфикисии. При рвоте у больного в бессознательном состоянии необходимо его голову повернуть набок и очистить полость рта от рвотных масс. В послеоперационной палате должен быть готовым к работе электроаспиратор, которым из ротовой полости, или из дыхательных путей при ларингоскопии удаляются рвотные массы. Рвотные массы можно также удалять из ротовой полости при помощи марлевой салфетки на корнцанге. Если рвота развилась у больного, находящегося в сознании, необходимо помочь ему, подав тазик, поддержать над тазиком его голову. При повторной рвоте рекомендуется ввести больному церукал (метоклопрамид)

Нарушение ритма сердечной деятельности и дыхания вплоть до их остановки наступает чаще у пожилых людей и детей грудного возраста. Возможна остановка дыхания также вследствие рекураризации – повторного позднего расслабления дыхательных мышц после проведения миорелаксации при эндотрахеальном наркозе. Необходимо в таких случаях быть готовым к проведению реанимационных мероприятий и иметь наготове дыхательную аппаратуру.

Нарушение терморегуляции Нарушение терморегуляции после наркоза может выражаться в резком повышении или снижении температуры тела, сильном ознобе. При необходимости требуется накрыть больного, или же наоборот, создать условия создать условия для улучшенного охлаждения его тела.

При высокой гипертермии применяют внутримышечное введение анальгина с папаверином и димедролом. Если и после введения литической смеси температура тела не снижается, используют физическое охлаждение тела растиранием спиртом. При прогрессировании гипертермии внутримышечно вводят ганглиоблокаторы (пентамин, или бензогексоний)

При значительном снижении температуры тела (ниже 36,0 – 35,5 град) можно применить согревание тела и конечностей больного тёплыми грелками.

Борьба с болью в послеоперационном периоде .

Осложнения, связанные с болью в послеоперационном периоде.

Длительное воздействие боли и боли высокой интенсивности приводят не только к морально-психическим переживаниям, но и к вполне реальным биохимическим обменным нарушениям в организме. Выброс в кровь большого количества адреналина ("стрессгормона", вырабатываемого корой надпочечников) приводит к повышению артериального давления, учащению пульса, психическому и двигательному (моторному) возбуждению. Затем при продолжении боли нарушается проницаемость стенок кровеносных сосудов, и плазма крови постепенно выходит в межклеточное пространство. Развиваются и биохимические сдвиги в составе крови - гиперкапния (повышение концентрации СО 2), гипоксия (снижение концентрации кислорода) , ацидоз (увеличение кислотности крови), происходят изменения в свёртывающей системе крови. Связанные воедино кровеносной системой, поражаются все органы и системы человека. Развивается болевой шок.

Современные методы анестезии позволяют предупредить опасные последствия боли при травмах, хирургических заболеваниях и при проведении хирургических операций.

Задачами медперсонала при купировании болевого синдрома являются:

Снижение интенсивности боли

Уменьшение продолжительности боли

Минимизация тяжести побочных нарушений, связанных с болью.

Стратегия профилактики болей предусматривает:

Ограничение количества пункций, инъекций, взятия анализов.

Использование центральных катетеров для исключения многократных пункций вен.

Болезненные процедуры должен осуществлять только подготовленный медперсонал.

Бережное проведение перевязок, удаления лейкопластыря, дренажей, катетеров.

Обеспечение адекватного обезболивания перед болезненными процедурами

Нефармакологические методы борьбы с болью:

1.Создание комфортных условий для пациента

2. Болезненные процедуры должен выполнять только опытный специалист

3. Создаются максимальные перерывы между болезненными процедурами.

4. Поддержание выгодного (наименее болезненного) положения тела больного.

5.Ограничение внешних раздражителей (свет, звук, музыка, громкий разговор, быстрые движения персонала).

Кроме этого целесообразно применение холода с целью уменьшения боли в области операционной раны. При местном применении холода снижается чувствительность болевых рецепторов. На операционную рану накладывают пузырь со льдом, либо с холодной водой.

Фармакологические методы борьбы с болью:

Применение наркотических анестетиков;

Промедол – используется как универсальный наркотический анальгетик после большинства хирургических операций

Фентанил - в послеоперационном периоде применяется в дозе 0,5 – 0,1 мг при интенсивных болях. Используется также в сочетании дроперидолом (нейролептанальгезия)

Трамадол – обладает менее выраженными наркотическими свойствами, т.е. вызывает эйфорию, привыкание и синдром отмены заметно меньше, чем наркотики. Применяется в виде раствора подкожно, внутримышечно и внутривенно капельно по 50мг в 1 мл (ампулы 1 и 2 мл).

Применение ненаркотических анестетиков.

Барбитураты – фенобарбитал и тиопентал натрия обладают снотворным и обезболивающим эффектом

Ибупрофен

Метамизол натрия (анальгин) наиболее часто применяется в послеоперационном периоде для снижения интенсивности болей внутримышечно и подкожно, (а иногда и внутривенно) в инъекциях. Используются также таблетированные формы, в состав которых входит метамизол натрия – седалгин, пенталгин, баралгин.

Применение местных анестетиков

Кроме используемых для местной инфильтрационной и проводниковой анестезии растворов для обезболивания инъекций, пункций и других болезненных процедур применяются анестетики контактного действия, такие как: тетракаиновый крем, инстиллагель, крем EMLA, лидокаин.

Виды режимов двигательной (физической) активности

Строгий постельный режим - пациенту запрещается не только вставать, но в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели.

Постельный режим - под наблюдением медсестры или специалиста по ЛФК разрешается поворачиваться в постели, при постепенном расширении режима - садиться в постели, опускать ноги.

Палатный режим - разрешается сидеть на стуле возле кровати, вставать, недолго ходить по палате. Кормление, физиологические отправления осуществляются в палате.

Общий режим - пациент самостоятельно обслуживает себя, ему разрешается ходьба по коридору, кабинетам, прогулки по территории больницы.

Нарушения двигательного режима (двигательной активности) может повлечь за собой тяжелые изменения в состоянии пациента, из-за нарушений функции органов, вплоть до смертельного исхода.

Цели назначения постельного режима.

1.Ограничение физической активности пациента. Адаптация организма к условиям гипоксии при нарушении потребности дышать, при уменьшении потребности клеток в кислороде.

2.Уменьшение боли, что позволит снизить дозу обезболивающих препаратов.

3.Восстановление сил у ослабленного пациента.

Для придания пациенту удобного физиологичного положения необходимы функциональная кровать с противопролежневым матрацем и специальные приспособления: подушки различных размеров, валики, пеленки, одеяла, подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание.

Положение пациента в постели:

Положение «на спине».

Положение «на животе».

Положение «на боку».

Положение Фоулера (полулежа и полусидя) с приподнятым на 45-60 о изголовьем кровати.

Положение Симса - промежуточное между положением «на боку» и «на животе».

2. Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика.

РАННИЕ:

Кровотечения;

Гнойно-септические осложнения со стороны послеоперационной могущие закончиться свищами и даже эвентрацией;

Перитонит;

Гипостатическая пневмония;

Сердечно-сосудистая недостаточность;

Паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;

Тромбоэмболии и тромбофлебиты;

ПОЗДНИЕ:

Послеоперационные грыжи;

Спаечная кишечная непроходимость

Профилактика послеоперационных осложнений и составляют задачи предоперационного и послеоперационного периода.

Послеоперационные осложнения (ранние и поздние), их профилактика. Организация сестринского процесса.

Частота послеоперационных осложнений пропорциональна объему хирургических вмешательств и колеблется (или варьирует) в большом диапазоне (6-20%), что связано с особенностями их учета.

Послеоперационными осложнениями следует считать вновь возникшие патологические состояния, не являющиеся продолжением основного заболевания и нехарактерные для нормального течения послеоперационного периода.

Классификации:

1. по срокам возникновения (ранние - кровотечение, перитонит, нагноение операционной раны и поздние - спаечные процессы, свищи, бесплодие и др.);

2. по степени тяжести (легкие - частичное расхождение операционной раны; тяжелые - внутрибрюшное кровотечение, эвентрация;средней степени - бронхит, парез кишечника);

3. по срокам возникновения : ранние (по поводу перитонита, кровотечения) и отсроченные , а так же - повторные операции (в раннем послеоперационном периоде). Все повторные операции выполняются в условиях повышенного операционного риска.

Причины послеоперационных осложнений разделяются на группы:

1. исходящие от больных: общие для всех пациентов -

Длительное вынужденное положение больного в постели;

Высокие факторы риска по исходному состоянию (возраст);

Нарушение функции внешнего дыхания у большинства больных, связанные с наркозом и ухудшением дренажной функции бронхов;

2. организационные (неправильная подборка и подготовка медицинских кадров, нарушение правил асептики и антисептики);

3. связанные с техникой хирургических вмешательств (погрешности, зависящие от квалификации хирургов);

Частота послеоперационных осложнений по различным данным составляет от 6 до 20%.

Наиболее частые осложнения раннего послеоперационного периода для любых операций без исключения:

1. кровотечения;

2. легочные осложнения (бронхит бронхопневмония, гипостатическая пневмония)

3. гнойно-воспалительные заболевания и, как следствие их, - эвентрация, перитонит;

4. паралитическая непроходимость кишечника вследствие его пареза;

5. тромбоэмболии и тромбофлебиты;

Осложнения вследствие ошибок хирурга встречаются нередко и разделяются на

Диагностические (ошибки в диагнозе изменяют сроки и тактику операции);

Организационные (неправильная оценка профессионализма врачей);

Технические (низкая квалификация хирурга);

Тактические (не прогнозированые всевозможные, нередко очевидные осложнения операции).

Каждое осложнение должно быть оценено со всех позиций, особенно по возникновению причин (объективные и субъективные).

Диагностика послеоперационных осложнений основана на выявлении патологических изменений в показателях гомеостаза по сравнению с таковыми при нормальном течении послеоперационного периода. Для каждого осложнения характерны специфические симптомы, но имеется и ряд общих признаков. К ним относятся следующие:

Ухудшение самочувствия

Беспокойство

Бледность кожных покровов

Тревога в глазах, депрессия и др.

Высокая температура через 3-4 дня после операции, ознобы, уменьшение диуреза характерны для гнойно-воспалительных заболеваний; тошнота, рвота, вздутие живота, снижение артериального давления, не отхождение газов и задержка стула - для заболеваний желудочно-кишечного тракта и т.д.

Появление одного или нескольких нетипичных для нормы послеоперационного периода симптомов является основанием для проведения дополнительных диагностических тестов. Пассивная тактика выжидания и наблюдения в таких ситуациях является грубейшей тактической ошибкой.

Профилактика послеоперационных осложнений:

РАННИХ

Послеоперационные кровотечения

Кровотечения в могут возникнуть в раннем послеоперационном периоде из за соскальзывания лигатуры (узла) с перевязанного сосуда, из за отрыва тромба с сосуда в ране. При небольших кровотечениях бывает достаточным применение холода местно, гемостатической губки, тугой повязки. При обильных кровотечениях требуется их остановка. Так: при кровотечениях из операционной раны требуется наложение повторно лигатуры, либо дополнительное ушивание раны. Обильные внутренние кровотечения в раннем послеоперационном периоде смертельно опасны. Они часто связаны с недостаточным интраоперационным гемостазом и соскальзыванием лигатуры с кровеносного сосуда.

Кровотечения в позднем послеоперационном периоде чаще развиваются из за гнойного расплавления тканей в ране, распада опухолевой ткани, несостоятельности швов. Остановка поздних послеоперационных кровотечений нередко требует повторной экстренной операции.

В позднем послеоперационном периоде развиваются такие осложнения, как нагноение послеоперационной раны, развитие пролежней, развитие спаечной кишечной непроходимости, рецидивы заболевания (грыж, опухолей, варикоцеле, свищи.

Профилактика послеоперационной пневмонии

Риск развития послеоперационной пневмонии наиболее высок у оперированных больных, находящихся длительное время в неподвижном состоянии, а также у больных, находящихся на искусственной вентиляции лёгких и у больных с трахеостомой. Наличие у больного назогастрального зонда также может привести к инфицированию дыхательных путей. Поэтому при длительной искусственной вентиляции лёгких приходится регулярно проводить санацию дыхательных путей, промывая их растворами соды, ферментов, или антисептиков и удаляя скопившуюся мокроту электроаспиратором.

При наличии у больного трахеостомы также периодически проводят санацию дыхательных путей с удалением мокроты электроаспиратором, а также регулярно заменяют загрязнённую канюлю трахеостомической трубки новой стерилизованной.

Для профилактики застойной пневмонии необходима регулярная смена положения больного в постели. По возможности больного необходимо как можно раньше поднимать в кровати, сажать, проводить с ним занятия лечебной физкультурой. По возможности рекомендуется также раннее вставание больного и ходьба.

Дыхательная гимнастика у послеоперационных больных включает в себя периодические глубокие вдохи, надувание пластиковых или резиновых баллонов, или игрушек.

Нагноение послеоперационной раны

К развитию гнойного воспаления послеоперационной раны могу привести такие факторы, как:

1. Микробная контаминация операционной раны.

2. Массивное разрушение тканей в районе операционной раны.

3. Нарушение трофики тканей в области операционной раны.

4. Наличие у оперированного больного сопутствующих воспалительных заболеваний (ангины, фурункулы, пневмония ит.п.)

Клинически нагноение послеоперационной раны проявляется развитием покраснения, нарастанием болезненности, припухлостью, местным повышением температуры в области раны. Иногда определяется флюктуация (зыбление, размягчение) в области раны.

Необходимо снять швы, выпустив гной, провести дренирование раны. Проводятся перевязки, антибактериальная терапия, промывание раны антисептиками.

Тромбоэмболии

Очень грозным осложнением операций у больных пожилого возраста являются тромбоэмболии сосудов сердца, лёгких, мозга. Эти осложнения могут привести к смертельному исходу в кратчайшие сроки. Тромбоэмболиям способствуют нарушения свёртывающей системы крови у пожилых людей, повышение вязкости крови. Необходим постоянный контроль за коагулограммой в послеоперационном периоде у пожилых больных. При возникновении тромбозов и эмболий необходимо быть готовым к введению тромболитиков – фибринолизина, стрептокиназы, гепарина. При тромбоэмболиях периферических сосудов применяют зондирование сосудов с удалением тромба, либо оперативное удаление тромба. При развитии тромбофлебитов применяют местно гепариновую мазь, трокснвазин, троксерутин.