Оценка положения пациента. Общее состояние больного. Положение больного

Виды положений пациента относительно постели Активное – пациент может самостоятельно изменять свое положение, легко двигается, обслуживает себя, принимает любую позу. Такое положение характерно для пациентов с легким течением заболевания. Пассивное – пациент не может выполнять активные движения. Причины: угнетение сознания, крайняя слабость, интоксикация, поражение нервной и мышечной систем. Вынужденное – пациент занимает данное положение для облегчения своего состояния (уменьшение одышки, кашля, боли)

Примеры вынужденныхположений При боли в животе, связанной с воспалением брюшины, пациент лежит или сидит, согнув ноги, избегая любого прикосновения к животу. При плеврите пациент лежит на больном боку для уменьшения боли и облегчения экскурсии здорового легкого. При удушье – сидя, упираясь руками в кровать для облегчения дыхания, включения вспомогательной мускулатуры (положение ортопноэ).

У пациентов, не способных самостоятельно изменить положение тела или полностью обездвиженных имеется риск возникновения: пролежней – язвенно-некротические изменения кожи и других мягких тканей, появляющиеся в следствие их длительного сдавливания, сдвига или трения;

Положение Фаулера (полулежа/полусидя) – лежа на спине с приподнятым изголовьем кровати под углом С. Обеспечивается профилактика пролежней, облегчение дыхания, облегчение общения и ухода за пациентом. Виды функциональных положений пациента в постели

Положение Тренделенбурга – лежа горизонтально на спине, без подушки, с приподнятыми ногами. Способствует оттоку крови по венам нижних конечностей и притоку крови к голове. Рекомендуется для профилактики тромбоэмболии, при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс, шок), признаках кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Виды функциональных положений пациента в постели

Для создания комфортного содержания пациента применяют функциональную кровать, снабженную тремя подвижными секциями, боковыми поручнями, бесшумными колесами и ручкой тормоза. В кровать вмонтированы прикроватный столик, гнезда для судна и мочеприемника, другие дополнительные приспособления, облегчающие состояние пациента и уход за ним.

Понятие о биомеханике тела Биомеханика – наука, изучающая правила (законы) механического движения тела в живых системах. Живыми системами могут быть: целостная система - человек; его органы и ткани; совершающая совместные действия группа людей. Правильная биомеханика тела обеспечивает наибольшую эффективность движения с наименьшим напряжением мышц, расходом энергии и нагрузкой на скелет.

Сохранить вертикальное положение тела в пространстве возможно только сохранив равновесие. Это позволит избежать падений, травм, уменьшит нагрузку на позвоночник. Сохранить устойчивое положение возможно при определенном соотношение центра тяжести тела к площади опоры. В положении стоя площадь опоры ограничивается ступнями ног. Центр тяжести находится примерно на уровне второго крестцового позвонка.

Правила биомеханики В положении стоя: Равновесие более устойчиво, если увеличить площадь опоры. В положении стоя расстояние между стопами должно быть 30 см, одну стопу необходимо немного выдвинуть вперед. Более устойчивым равновесие будет при смещении центра тяжести ближе к площади опоры. Это достигается небольшим сгибанием ног в коленях. Сохранить равновесие тела и снизить нагрузку на позвоночник поможет правильная осанка – изгибы позвоночника, положение плечевого пояса, состояние суставов нижних конечностей: плечи и бедра в одной плоскости; спина прямая; суставы и мышцы нижних конечностей выполняют максимальную работу при движении, щадя позвоночник. Поворачиваться всем телом, что предотвратит опасность не физиологичного смещения позвоночника.

В положении сидя: Колени должны быть чуть ниже бедер, что позволит перераспределить массу тела и уменьшит нагрузку на поясничный отдел позвоночника. Спина должна быть прямой, а мышцы живота напряженными. Плечи должны располагаться симметрично бедрам. Поворачиваться, находясь в положении сидя, следует всем корпусом.

Выполняя правила биомеханики необходимо помнить. Что резкое изменение положения тела в пространстве может вызвать неадекватные физиологические реакции в организме: постуральный рефлекс – появление головокружения, шума в ушах, сердцебиения, иногда потеря сознания при перемене положения тела; эффект Вальсальвы – нарушение сердечного ритма и коронарного кровотока в результате натуживания на высоте вдоха. травма в результате падения.

Сестринский персонал подвергается значительным физическим нагрузкам при уходе за тяжелобольными пациентами - перемещая их в постели, подкладывая судно, передвигая каталки и тяжелую аппаратуру. Безопасность на рабочем месте должна обеспечить профилактику повреждений опорно-двигательного аппарата

Остеопороз – системное заболевание, повреждающее кости, снижая их плотность и прочность. Связан с потерей организмом минералов, особенно кальция. Физические нагрузки на позвоночник и суставы вызывают их компрессию, появление боли. Прогрессирование заболевания приводит к переломам, деформациям. Остеохондроз – дистрофический процесс в костной и хрящевой тканях. Остеохондроз позвоночника обусловлен истончением и дистрофией межпозвоночных дисков. Постоянные физические нагрузки приводят к их уплотнению и истончению, к образованию костных разрастаний и, как следствие, к сдавливанию кровеносных сосудов и корешков спинного мозга.

Эргономика – наука о взаимосвязи людей и окружающей среды в целях безопасного труда. При выборе стула необходимо учитывать: уровень верхней планки спинки расположен под лопатками; 2/3 бедра должны располагаться на сидении; ноги должны доставать до пола, стопы свободны, при необходимости использовать подставку.

При поднятии тяжести следует: располагать ноги на ширине плеч, одну ногу выдвинуть вперед; сгибать ноги в коленях; держать спину прямо; при повороте сначала поднять груз, затем плавно повернуться, не сгибая туловище; поворачиваться всем телом; не делать резких движений; использовать эргономические приспособления; по возможности подъем тяжести заменять перекатыванием, поворотом – это уменьшит мышечную работу и нагрузку на позвоночник.

При перемещении пациента следует: убедиться каково состояние и масса тела пациента, сможет ли оно помочь, имеются ли у пациента дренажи или капельницы, нужен ли помощник; создать безопасную обстановку – убрать лишние предметы, поставить кровать или каталку на тормоз, поднять или опустить кровать; выбрать самый лучший способ удерживания пациента; выбрать вспомогательные средства поднятия; подойти к пациенту как можно ближе; держать спину прямо; убедиться, что бригада и пациент выполняют движения в одном ритме.

Виды и правила транспортировки пациента: На каталке – самый оптимальный вариант – сестра испытывает минимальные физические нагрузки, пациент – максимальное расслабление мускулатуры. Необходимо, установив тормоз, осторожно уложить пациента на каталку, застеленную простыней. Пациента без сознания уложить на бок и зафиксировать или придерживать при перемещении. На кресле-каталке – необходимо следить, чтобы руки и ноги пациента не свисали при перемещении. На носилках – необходимо идти не в ногу, короткими шагами, слегка сгибая ноги в коленях и удерживая носилки на одном уровне. На руках. Пешком с сопровождением – необходимо придерживать пациента под руку, контролировать его самочувствие.

Даётся оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное. Положение больного: активное, пассивное и вынужденное. Активное положение - это такое, при котором больной может принять любое положение6 любую позу.

При пассивном положении больной находится в том положении, которое ему придали и не может его изменить самостоятельно. При этом больные могут находиться в различных, даже неудобных позах. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного, а также у крайне истощённых больных или больных, погибающих от тяжёлых заболеваний.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения своего состояния, в этом положении у него исчезают или уменьшаются боли и ослабевает одышка. Так, вынужденное положение лёжа на боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой - положение "лягавой собаки" при менингите. Положение на животе наблюдается при болях, вызываемых давлением на солнечное сплетение, например, при опухолях поджелудочной железы, при туберкулёзе позвоночника. Больные лежат на больном боку при бронхоэктазах, потому что в этом положении их меньше беспокоит кашель. Если больной занимает сидячее положение, то это обусловлено одышкой, от какой бы причины она не зависела. Orthopnoe - одышка, облегчаемая в положении сидя. Сначала больной подкладывает 2-3 подушки, принимая всё более и более возвышенное положение, затем он полусидит в постели, а при появлении отёков вынужден сидеть со спущенными ногами и затем постоянно сидит в кресле. Может быть вынужденное беспокойное положение.

При менингите голова запрокинута назад, уходит в подушку, если больной в сознании, он старается избегать движений головой. Колени согнуты, но опистотонус выражен редко.

Резкий опистотонус (аrc de cercle) в виде дуги типичен для эпилепсии.

Осанка больного. При паркинсонизме имеется слегка наклонённое вперёд, как бы застывшее положение туловища, с замедленными дрожащими движениями. При поражениях позвоночника, в частности, при болезни Бехтерева, наблюдается "поза просителя".

Походка больного. Походка мелкими притаптывающими шагами указывает на паркинсонизм. Походка при гемипарезе - имеются полукруговые движения носка, при истерии вытянутая нога, как палка, волочится по полу.

При болезни Литтля (спастическая диплегия) колени приведены и при ходьбе перекрещиваются как бранши ножниц.

Речь изменяется при нарушениях мозгового кровообращения. Речь становится скандированной, как бы разруленной на отдельные слова и буквы при рассеянном склерозе.

Охриплость указывает на паралич n. recurrens, что наблюдается при аневризме аорты, медиастинальных и бронхогенных опухолях, митральном стенозе, при полиневрите после дифтерии, бульбарном параличе. Гнусавая речь указывает на поражение носоглотки и особенно при параличе мягкого нёба после перенесённой дифтерии.

Выражение лица - facies, от греч. fare - говорить, т.е. лицо больного говорит о многом. Один французский философ сказал, что лицо человека важнее того, что он говорит, поскольку то, что он говорит, он сам придумал, а лицо - замысел Бога. Из древней Греции до нас дошло лицо Гиппократа. Это мертвенно-бледное лицо, покрытое холодным потом, с запавшими глазными яблоками, нос истончается, и его заострённый кончие резко очерчен. При Базедовой болезни лицо выражает состояние тревоги, наблюдается экзофтальм, кожа лица влажная, потная, нередко блестит. Лицо при акромегалии характеризуется выступающей нижней челюстью, большим носом, надбровными дугами. Митральное лицо - одутловатое, цианотичное, с застойным румянцем на щеках, с яркими вишнёвыми губами.

Лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

И. С. Тургенев в своём рассказе "Живые мощи" описывает внешний вид больной склеродермией: " Голова совершенно высохшая, одноцветная, бронзовая - ни дать, ни взять икона старинного письма, нос как лезвие, губ почти не видать, только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди жёлтых волос. У подбородка, на складке одеяла движутся, медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки, тоже бронзового цвета ". Далее он продолжает: " Бедняжка всё силилась улыбнуться, но не могла - рот был стянут, губы не слушались... ".

При паркинсонизме имеется застывшая мимика, создающая впечатление маскообразности лица. При столбняке отмечается risus sardonicus (risus - смех, sardonicus - язвительный, злобно-насмешливый), сардонический смех, с судорогами мышц смеха, что типично для тетануса. Имеется тризм - уменьшение отверстия рта.

Facies rubra имеется при гипертонической болезни и эритремии.

При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее с расширением вен на щеках и носу, с пустым, ничего не выражающим взглядом и мелким дрожанием кистей рук.

При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, сухая, пастозная.

Глаза. Экзофтальм и широкие глазные щели типичны для Базедовой болезни.

Цвет кожи. При анемии кожа бледная, также как при болезнях почек.

Возможен красный цвет кожи, синюшный, различные оттенки жёлтого цвета.

Состояние сознания больного. Сознание может быть ясным или отмечаются различные степени нарушения сознания. Первая степень - наиболее слабая, это неясность или помрачение сознания. Больной разговаривает, отвечает на поставленные вопросы, но несколько замедленно, он равнодушен к своему состоянию.

Вторя степень - оцепенение или ступор (Stupor). Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, его с трудом можно вывести из этого состояния, на вопросы больной отвечает, но неправильно и снова впадает в состояние сна. На уколы и внешние раздражители больной реагирует.

Третья степень - отупение, сопор (Sopor). Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с ним невозможен. От комы его отличает то, что рефлексы у больного сохранены, кроме того больной может самостоятельно повернуться в постели, глотание не нарушено.

Кома - глубокий сон (Coma - глубокая спячка), наиболее выраженная степень торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Никакие раздражения не могут вывести больного из бессознательного состояния. Произвольные движения отсутствуют, т.е. положение больного оценивается как пассивное. Рефлексы угасают, брюшные, сухожильные, корнеальные и зрачковые рефлексы не вызываются. Влитая в рот жидкость выливается обратно, частично скапливаясь вместе со слюной в глотке.

Мочеиспускание и акт дефекации совершаются непроизвольно.

В настоящее время выделяют около 30 ком. Комы могут быть обусловлены первичным поражением центральной нервной системы - неврологические комы. К ним относят апоплектическую кому, эпилептическую, травматическую. Комы при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов (диабетическая, кортикоидная, гипотиреоидная) или при избытке гормонов, а также при передозировке лечебных гормональных препаратов (тиреотоксическая, гипогликемическая). Комы могут быть связаны с потерей электролитов, воды и энергетических веществ. Из них самостоятельное значение имеет хлоргидропеническая кома, которая развивается при упорной рвоте, алиментарной дистрофии. Комы, обусловленные нарушением газообмена, включают гипоксическую - при анемии и респираторную - при дыхательной недостаточности. Токсические комы обусловлены эндогенной интоксикацией при воздействии различных ядов, они встречаются при инфекционных заболеваниях. Общим в патогенезе всех видов ком является связь её развития с нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, что приводит к нарушению сознания.

При глубокой коме отмечается арефлексия, тяжёлое расслабление и расстройство вегетативных функций, резкое ослабление биоэлектрической активности по данным ЭЭГ.

Апоплектическая кома возникает при острых нарушениях мозгового кровообращения. Начало комы внезапное, хотя ей может предшествовать головная боль. Лицо багровое, красное, плавающие движения глазных яблок, рот полуоткрыт, симптом "паруса". Кожа влажная, атония мышц конечностей, брадикардия, менингеальные симптомы.

Алкогольная кома наблюдается при значительной интоксикации алкоголем, обычно после приёма однократно более 200 мл в пересчёте на 96 сприт. Она обусловлена прямым действием алкоголя на ЦНС и развитием ацидоза. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы, пульс напряжён. Рвотные массы и выдыхаемый воздух с резким запахом алкоголя. Затем кожа становится бледной с сероватым оттенком, отмечается холодный липкий пот, гипотермия. Пульс учащается, давление снижено.

Непроизвольное отхождение мочи и кала. Иногда наблюдаются судороги.

Диабетическая кома связана с инсулиновой недостаточностью при сахарном диабете и развитием метаболического ацидоза, кетоза, снижением усвоения глюкозы. Начало постепенное: полидипсия, полиурия, слабость, сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость. Отмечается большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение тонуса глазных яблок, зрачки узкие. Кожа сухая, чаще бледная. Понижение тонуса мышц, тахикардия, снижение артериального давления. В анализе крови - гипергликемия, гиперкетонемия, гипонатриемия, гипогликемия, сахар и ацетон в моче.

Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих препаратов или гиперинсулинизмом. Начало острое, чувство голода, страха, слабость, потливость, сердцебиения, дрожь во всём теле, психомоторное возбуждение. Кожа бледня, влажная, тонико-клонические судороги, гипертония мышц, тахикардия, аритмия, АД чаще снижено. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.

Печёночная кома. Тяжёлая форма печёночной недостаточности с нарушением антитоксической функции печени, со скоплением в организме аммиака, фенолов, тирамина. Начало может быть внезапным, нарастают диспептические расстройства, желтуха, геморрагический синдром. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния, расчёсы. Дыхание типа Куссмауля или Чейн-Стокса. Наблюдается брадикардия, снижение АД.

Уремическая кома. Причиной уремической комы является почечная недостаточность при хронических заболеваниях почек, приводящая к нарушению кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, а также к интоксикации соединениями, образующимися в кишечнике при распаде белка. Начало постепенное, развитию комы предшествуют головные боли, ухудшение зрения, кожный зуд, рвота, судороги, сонливость. Кожа бледная, сухая, часто отёки, точечные кровоизлияния, мышечные подёргивания, дыхание типа Чейн-Стокса, запах аммиака изо рта. Давление повышено, шум трения перикарда, анурия. Вот как описывает таких больных М. П. Кончаловский: " Глаза их тусклы, они находятся как бы под влиянием наркоза. Больные работают как автоматы - без подъёма и инициативы, они скованы психически и физически".

Кожа. Может быть гиперемия кожи активная (артериальная) и пассивная (венозная). При активной гиперемии кожа яркокрасная, горячая. Такая гиперемия называется эритемой. При пассивной гиперемии отмечается цианоз - кожа синюшная, холодная.

Кровоизлияние - это скопление крови в коже вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. Обильные мелкие кровоизлияния называются петехиями, более крупные - экхимозами. На коже отмечаются пятна (макулы), узелки (папулы), пузырьки (везикулы), пустулы, бугорки. Розеолами называются круглые светлорозовые или ярко-красные пятна, 2-3 мм в диаметре. В их основе лежит местное расширение сосудов, поэтому при растяжении кожи пальцами или при надавливании пальцем резеолы исчезают. Розеолы являются характерным симптомом брюшного тифа, паратифа, сыпного тифа и сифилиса.

Пузырьковые высыпания имеют характерный вид. Группы тесно расположенных мелких пузырьков чаще появляются на крыльях носа или губах heгрes nasalis et labialis. Если подобная сыпь располагается по ходу межрёберных нервов, то это называется опоясывющим лишаём - heгрes zoster. Бледность кожи может быть связана со спазмом кожных сосудов или с анемией. Желтушный оттенок кожи отмечается при желтухах (icterus). Багровый цвет кожи наблюдается при эритремии.

Телосложение больного. Отмечают наличие искривлений позвоночника: вбок - сколиз, кзади - кифоз, кпереди - лордоз, наличие горба - gibbus cordis.

Конституция. Как определяет её основоположние учения о конституциональных типах М. В. Черноруцкий: " Это совокупность всех свойств организма, тесно связанных и взаимодействующих друг с другом и обуславливающих его структурно-функциональное единство и целостность. Говорят о нормостенической, гиперстенической и астенической конституции. У гиперстеников создаётся впечатление преимущественного роста в ширину, массивности, тяжести и упитанности тела. Широкое лицо, короткая толстая шея, широкие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие и толстые конечности, сильно развитая подкожная клетчатка.

Астеники производят впечатление преимущественного роста в длину.

Конечности длинные, лицо узкое и длинное, шея тонкая и длинная, плечи узкие и покатые, грудная клетка узкая, плоская и длинная. Эпигастральный угол острый. Подкожная клетчатка развита слабо.

Безусловно, существуют и переходнын формы. Различие по конституциональным типам очень важно, в связи с тем, что они имеют определённые особенности внутреннего строения. Как правило, у гиперстеников сердце расположено горизонтально в связи с высоким стоянием диафрагмы, у астеников - наоборот, вертикально. Все органы больше у гиперстеников, кроме лёгких. Интерпретируя данные объективного исследования, всегда надо учитывать тип конституции. Так, органы брюшной полости значительно чаще и легче прощупываются у астеников, на ребро ниже располагаются границы лёгких. У гиперстеников чаще отмечаются заболевания обмена веществ, ИБС, желчно-каменная болезнь, у астеников - заболевания системы органов дыхания, туберкулёз, висцероптоз.

Наиболее простая формула, определящая соотношение роста и веса, также зависит от констициональных типов. Так, при росте в 160 см нормальный рост нормостеника - 60 кг, гиперстеника - 66 кг и астеника 54 кг (160 - 100 10% от 60).



Объективное исследование больного, или определение «состояния в настоящее время» (status

praesens), позволяет судить об общем состоянии организма и состоянии отдельных внутренних

органов и систем. Об общем состоянии больного можно составить представление, изучая его жа-

лобы (неустойчивое психическое состояние, слабость, похудание, повышение температуры тела и

др.). О состоянии отдельных органов мы часто узнаем также из жалоб больного. Более точные

данные получают, применяя специальные методы исследования. При распознавании заболевания

необходимо помнить, что заболевание какого-либо органа всегда вызывает нарушения во всем организме. Для того чтобы объективное исследование больного было полным и систематическим,

его проводят по определенному плану. Сначала производят общий осмотр больного, затем, применяя ощупывание, выстукивание, выслушивание и другие методы исследования, изучают состояние систем дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, движения, лимфатических узлов, эндокринных желез, нервной системы. К числу объективных методов клинического исследования относятся также лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и др. Общее состояние может быть хорошее, удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агональное.

Оценка положения больного. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями либо в

начальной стадии тяжелых заболеваний. Больной легко изменяет свое положение в зависимости

от обстоятельств. Однако следует иметь в виду, что излишне осторожные либо мнительные больные часто ложатся в постель без назначения врача, считая себя при появлении даже незначительных неприятных ощущений серьезно больными.

Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного и, реже, в

случаях крайней слабости. Больные неподвижны, голова и конечности свешиваются в силу их тяжести, тело сползает с подушек к ножному концу кровати.

Вынужденное положение больной принимает для ослабления или прекращения имеющихся

у него болезненных ощущений (боль, кашель, одышка). Например, вынужденное сидячее положение (ортопноэ) уменьшает тяжесть одышки при недостаточности кровообращения. Ослабление одышки связано в этом случае с уменьшением массы циркулирующей крови (депонирование части крови в венах нижних конечностей) и улучшением кровообращения в головном мозге. При сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктазах больной предпочитает лежать на больном боку. Уменьшение болей при сухом плеврите связано с ограничением движения плевральных листков в положении лежа на больной стороне; при абсцессе легкого и бронхоэктазах лежание на здоровом боку вызывает усиление кашля в связи с попаданием содержимого полости (мокрота, гной) в бронхиальное дерево. В случае перелома ребер пациент, наоборот, лежит на здоровом боку, так как прижатие больной стороны к койке усиливает боли. Положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми в коленных суставах ногами наблюдается при цереброспинальном менингите. Вынужденное положение стоя отмечается в случаях приступов так называемой перемежающейся хромоты и стенокардии. Во время приступа бронхиальной астмы больной стоит или сидит, крепко опираясь руками в край стола или стула со слегка наклоненной

вперед верхней половиной туловища. В таком положении лучше мобилизуются вспомогательные

дыхательные мышцы. Положение лежа на спине встречается при сильных болях в животе (острый

аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки). Вынужденное положение

лежа на животе характерно для больных, страдающих опухолью поджелудочной железы, язвенной болезнью (при локализации язвы на задней стенке желудка). При этом положении уменьшается давление железы на чревное («солнечное») сплетение.

При различных заболеваниях человек, чтобы облегчить свои страдания, зачастую придает своему телу вынужденное положение. Наблюдая за ним, мы можем получить весьма важную информацию, вплоть до определения локализации боли. Вот некоторые примеры:
“поза плода” – часто можно видеть при панкреатите. Больной лежит на боку, притянув ноги к животу.

больной согнут в сторону боли – при почечном и околопупочном абсцессе.

замершее положение – при перитоните (любое движение усиливает боль), стенокардии.

выраженное беспокойство – кишечная непроходимость, инфаркт миокарда.

больной лежит на спине с ногой согнутой в колене и отведенным бедром (симптом поясничной мышцы) – наблюдается в случае локального поражения зоны, располагающейся около подвздошо-поясничной мышцы. Это может быть при локальном воспалительном процессе вблизи подвздошно-поясничной мышцы (в аппендиксе, терминальном отделе подвздошной кишки при болезни Крона, а так же при кишечном дивертикуле), а так же если воспалена сама мышца. До недавнего времени с-м поясничной мышцы можно было наблюдать при “холодном” туберкулезном абсцессе позвоночника, который распространялся вниз по ходу этой мышцы и протекал без повышения температуры и иных признаков воспаления. Сейчас поражение подвздошно-поясничной мышцы можно встретить при внутримышечной гематоме, провоцировать которую может антикоагулянтная терапия.

“поза молящегося мусульманина” (сидя в постели, наклонившись вперед) – наблюдается при перикардиальном выпоте (особенно при тампонаде сердца). При этом зачастую можно увидеть значительно набухшие шейные вены.

Позиционные изменения при дыхательных расстройствах.

Платипноэ – затруднение дыхания, возникающее в вертикальном положении. Больной чувствует себя лучше в положении лежа на спине. Часто сочетается с ортодеоксией – состоянием, при котором происходит ухудшение в вертикальном положении насыщения гемоглобина кислородом.

Платипноэ может встречаться при:

рецидивирующей эмболии легких (сила тяжести провоцирует поражение в основном базальных отделов легких)

плевральном выпоте, двусторонней нижнедолевой пневмонии (происходит накопление жидкости в нижних отделах легких, что провоцирует появление двустороннего нижнедолевого ателектаза).

циррозе печени (при двустороннем нижнедолевом артериовенозном шунтировании)

деффекте межпредсердной перегородки (для этого должно так же иметь место повышение давления в легочных сосудах (например, при лобэктомии, пневмонэктомия) или появиться плевральный выпот)

Ортопноэ – состояние, при котором появляется или усиливается затруднение дыхания в положении лежа, исчезающее в положении сидя. В 95% случаев причиной его являются заболевания сердца. Дело в том, что когда человек сидит, происходит перераспределение крови в нижерасположенные области. Это приводит к уменьшению венозного возврата, и преднагрузка на желудочки сердца уменьшаются. Таким образом, ортопноэ – это довольно эффективный и быстрый механизм устранения застоя крови в малом круге кровообращения (МКК). Но надо помнить, что длительно текущая левожелудочковая недостаточность может осложниться тем, что к ней присоединится и недостаточность правого желудочка. В таком случае, если левый желудочек разгрузится, и уменьшатся застойные явления в МКК, больному станет легче дышать лежа, чем стоя или сидя.

Ортопноэ при заболевании легких. Причины:

двустороннее поражение верхушек легких, особенно при образовании булл. При этом в сидячем положении происходит улучшение перфузии нижних отделов легких, что приводит к уменьшению одышки.

ХОБЛ . Занимая положение ортопноэ, больной обеспечивает себе не только улучшение газообмена, но так же и механики дыхания, т.к. наблюдается растяжение дополнительной дыхательной мускулатуры. Пациент бессознательно выбирает положение, при котором он упирается предплечьями, фиксирует плечи и шейные мышцы, облегчая работу мышц дыхательных (руки при этом обхватывают край кровати или упираются в бедра – С-м Даля).

при бронхиальной астме, ортопноэ способствует оценке ее тяжести. Считается неблагоприятным прогностическим признаком. И если больной не может занять горизонтальное положение, это, наряду с потливостью, свидетельствует об ухудшении функции легких и является показанием к госпитализации.

Такое же вынужденное положение может занимать пациент со стенозом гортани.

Трепноэ – состояние, при котором больной лежанию на сине или сидению предпочитает положение лежа на боку.

Положение лежа на “здоровом боку” – наблюдается при заболеваниях с поражением одного легкого:

односторонний коллапс легкого при бронхиальной обструкции; массивный плевральный выпот , который сдавливает легкое снаружи.

сухой плеврит – перекладывание на больной бок приводит к резкому усилению боли.

Но в некоторых ситуациях положение на “здоровом боку” может быть очень опасным . Например, если речь идет об односторонней пневмонии или геморрагическом поражении легких, т.к. есть опасность затекания гноя/крови из пораженного легкого в здоровое. В таких случаях больному следует лечь на “больной бок”.

Положение на “больном боку”.

абсцесс или гангрена легкого, легочная форма туберкулеза, выпотной и сухой плеврит – при этом непораженное легкое более полно используется в акте дыхания и меньше беспокоит кашель.

приступ аппендицита.

Другие позы

коленно-локтевая – можно наблюдать при обострении язвенной болезни, выпотном перикардите.

“взведенный курок ” – (больной находится на боку. Ноги приведены к животу, голова запрокинута назад) – при воспалении в оболочках спинного и головного мозга.

сидя, склонившись вперед (в основном на подушку) – можно заподозрить выпотной перикардит, аневризму аорты, рак поджелудочной железы при поражении солнечного сплетения.

Активное положение - это положение, которое больной может произвольно изменить, хотя и испытывает при этом болезненные или неприятные ощущения. Активное положение свойственно больным с легким течением заболевания.

В пассивном положении больной находится при определенных тяжелых заболеваниях. Иногда оно может быть очень неудобным для него (свешена голова, подвернуты ноги), но из-за сильной слабости или утраты сознания, либо вследствие большой потери крови изменить его не может.

Вынужденное положение - это поза, которая облегчает боль и улучшает состояние больного. К такой позе его вынуждает та или иная особенность заболевания. К примеру, в случае приступа удушья больной бронхиальной астмой сидит в постели, наклонившись вперед, упирается в кровать, стол, включая тем самым вспомогательные мышцы в акт вдоха (рис. 1, а). Во время приступа кардиальной астмы больной сидит, несколько откинувшись назад, и опирается руками о постель, ноги у него опущены. В такой позе уменьшается масса циркулирующей крови (часть ее задерживается в нижних конечностях), несколько опускается диафрагма, снижается давление в грудной клетке, увеличивается экскурсия легких, улучшается газообмен и отток венозной крови от головного мозга.

Рис. 1. Вынужденное положение больного при:
а – приступе бронхиальной астмы;
б – экссудативном перикардите;
в – сильных болях, вызванных язвенной болезнью;
г – паранефрите или приступе аппендицита;
д – столбняке;
е – менингите.

Сидячее или полусидячее положение больного в постели, которое он принимает для уменьшения одышки (ортопноэ), указывает на застой крови в малом круге кровообращения. Это может наблюдаться при слабости левого желудочка (при кардиосклерозе, инфаркте миокарда, воспалении сердечной мышцы - миокардите), а также при стенозе (сужении) левого предсердно-желудочкового отверстия.

При увеличении размеров сердца больные стараются лежать на правом боку, так как в положении на левом боку они испытывают стеснение, сердцебиение, усиление одышки.

В случае экссудативного перикардита (воспалительный выпот в сердечную сорочку) больные сидят в постели, наклонившись вперед (в таком положении уменьшается одышка; рис. 1, б).

При выпотном плеврите (воспалительная жидкость в полости плевры), крупозной пневмонии, пневмотораксе (воздух в полости плевры) больные лежат на больном боку, облегчая тем самым дыхательную экскурсию здорового легкого. Чаще на больном боку лежат также больные сухим плевритом, уменьшая этим экскурсию больной половины, а следовательно, и боль. На больном боку лежат и больные в случае развития у них бронхоуктазов, гангрены, абсцессов легких (нагноительные заболевания легких), так как в этом положении уменьшается кашель вследствие задержки оттока мокроты из полостей.

Когда больных беспокоят боли, вызванные воспалительным поражением брюшины, они стараются избегать всяких движений, особенно прикосновения к животу.

При обострении язвенной болезни больные принимают коленно-локтевое положение (рис. 1, в). Иногда облегчает боль положение на животе или, наоборот, на спине, что зависит от локализации язвы (соответственно на передней или задней стенке желудка).

Во время приступа аппендицита, при паранефрите (воспаление околопочечной клетчатки) больные лежат с согнутой в тазобедренном и коленном суставах ногой (рис. 1, г).

При коликах в животе, обусловленных поражением органов брюшной полости, больной беспокоен, мечется в постели, скрючен.

При столбняке (инфекционное заболевание с поражением нервной системы) во время приступа судорог больной упирается затылком и пятками в постель, туловище его изогнуто дугой (рис. 1, д).

Положение на боку с запрокинутой назад головой и приведенными к животу ногами, согнутыми в коленных суставах, характерно для больного, страдающего цереброспинальным менингитом (воспаление оболочек спинного и головного мозга). Это так называемое положение «вопросительного знака», «лягавой собаки» (рис. 1, е).